lectura crítica y síntesis de la evidencia científica en ... · lectura crítica y síntesis de...

FORMACIÓN EN METODOLOGÍA PARA LA EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS SANITARIAS Y SERVICIOS DE SALUD

Lectura crítica y síntesis de la evidencia científica en las revisiones sistemáticas

Marta López de Argumedo

1 de octubre 2010

EDALIA Creando Capacidad para el cambio Aldakeatrako Gaitasuna Eraikitzen

Equipo de Apoyo a la Investigación acción

EDALIACreando Capacidad para el cambio Aldakeatrako Gaitasuna Eraikitzen

Equipo de Apoyo a la Investigación acciónGuión de la presentaciónGuión de la presentación

Revisiones sistemáticas

¿Lectura crítica? ¿Para qué?

Síntesis de la evidencia ¿por qué es importante?

Diseños de estudios

Lectura crítica para diferentes diseños de estudios

Lectura crítica mediante la aplicación informática FLC

Establecimiento de recomendaciones



¿Qué quiero saber?

¿Qué información necesito?

¿Dónde la encuentro?

¿Qué estudios me pueden valer?

¿De qué evidencia dispongo?

Tablas de evidencia +/- meta-análisis

¿Qué se concluye?¿Cómo se puede llevar a la

práctica?

Formulación de recomendaciones

04

¿Qué estudios son creíbles?Lectura Crítica

Taller Madrid 14/12/2009

REVISIONES SISTEMÁTICASETAPAS

Elaboración pregunta PICOElaboración pregunta PICO Definición de criterios de inclusión y exclusiónDefinición de criterios

de inclusión y exclusión



NUESTRA EXPERIENCIANUESTRA EXPERIENCIA

A menudo este proceso no se realiza

de forma completa

¡Se ataja!






¿Qué estudios me podrían valer?

¿Qué se concluye?

FORMULACIÓN DE RECOMENDACIONES

04Taller Madrid 14/12/2009



Equipo de Apoyo a la Investigación acción¿La lectura crítica?¿Para qué?

¿La lectura crítica?¿Para qué?

¡Para trabajar con datos válidos y creíbles!

Los estudios de baja calidad metodológica no permiten un adecuado control de los sesgos por lo pierden validez (en general exageran los efectos de las intervenciones)



IMPORTANCIA 11

¿Por qué es importante la Síntesis de la

evidencia?

Taller Basurto 24/03/2009



Más fácil manejar gran volumen de información

Más fácil comparar los estudios y sus resultados

VENTAJAS 12

Ventajas de la Síntesis de la EvidenciaTablas de Evidencia


Aporta transparencia


Equipo de Apoyo a la Investigación acción¿Por qué es importante la Síntesis de la evidencia?¿Por qué es importante la Síntesis de la evidencia?

REVISIÓN SISTEMÁTICA ASOCIACIÓN ENTRE EXPLORACIONES RADIOLOÓGICAS EN LA INFANCIA Y NEOPLASIAS

3047 ARTÍCULOS

Leucemia Tiroides Mama

8 cohortes 4 caso-control 5 cohortes 3 estudios cohortes 2 caso-control



VENTAJAS 13

Tablas de Evidencia



Equipo de Apoyo a la Investigación acciónLectura crítica para diferentesdiseños de estudios

Lectura crítica para diferentesdiseños de estudios

Los criterios para valorar la calidad metodológica de los estudios varían en función del diseño:


Ensayos clínicos

Estudios de cohortes

Estudios caso-control

Series de casos

Estudios de pruebas diagnósticas

Tipos de estudios más utilizados

en las revisiones sistemáticas





Jerarquía de la evidenciaJerarquía de la evidencia

ALTA

BAJA

Pode

r de

infe

renc

ia c

ausa

l

Ensayos Clínicos AleatorizadosEnsayos Clínicos Aleatorizados

Estudios de cohorteEstudios de cohorte

Casos-controlesCasos-controles

Serie de casosSerie de casos

Meta-análisis de ECAMeta-análisis de ECA


Equipo de Apoyo a la Investigación acciónEstudios analíticos experimentales Estudios analíticos experimentales

Valoran y comparan la eficacia y seguridad de un procedimiento sanitario.Valoran y comparan la eficacia y seguridad de un procedimiento sanitario.

2 grupos

absolutamente

comparables

excepto en la

intervención.

Asignación por

azar

(aleatorizada)

2 grupos

absolutamente

comparables

excepto en la

intervención.

Asignación por

azar

(aleatorizada)


Equipo de Apoyo a la Investigación acciónPasado un tiempo / seguimientoPasado un tiempo / seguimiento

Ia=5/10 Ia=8/13

Valoración de cambios clínicos

y aparición de efectos adversos

Valoración de cambios clínicos

y aparición de efectos adversos

Ensayo clínico


Equipo de Apoyo a la Investigación acción¿Este factor se asocia a la enfermedad?¿Este factor se asocia a la enfermedad?

ExpuestosExpuestos No expuestosNo expuestos

Asignación no randomizadaen función de la exposición

Asignación no randomizadaen función de la exposición



Tras un periodo de seguimiento……Tras un periodo de seguimiento……

5/11 1/13

ExpuestosExpuestos No-expuestosNo-expuestos

….valoramos el efecto de la exposición

….valoramos el efecto de la exposición

Estudio cohortes

¿Este factor se asocia a la enfermedad?¿Este factor se asocia a la enfermedad?



¿Por qué enfermaron?¿Por qué enfermaron?

CasosCasos ControlesControles



Comparamos a qué factores estuvieron expuestos ambos grupos

Comparamos a qué factores estuvieron expuestos ambos grupos

¿Por qué enfermaron?¿Por qué enfermaron?

Estudio casos y controles



Un solo grupo de pacientes que sigue un tratamiento

Asignación sin aleatorización

Un solo grupo de pacientes que sigue un tratamiento

Asignación sin aleatorización

¿Cómo evolucionarán estos pacientes?

¿Cómo evolucionarán estos pacientes?



Se sigue a estos pacientes durante un tiempo para describir su evolución.

Se sigue a estos pacientes durante un tiempo para describir su evolución.

Serie de casos

¿Cómo evolucionarán estos pacientes?¿Cómo evolucionarán estos pacientes?

Objetivo: describirObjetivo: describir


Equipo de Apoyo a la Investigación acciónEstudios de pruebas diagnósticasEstudios de pruebas diagnósticas

Personas sin enfermedadPersonas con enfermedadPersonas con prueba positivaPersonas con prueba negativaVerdadero positivoFalso positivoVerdadero negativoFalso negativo

Prevalencia del 4%


Equipo de Apoyo a la Investigación acciónHacemos la prueba que estudiamos+ prueba de verificación (gold standard)

Hacemos la prueba que estudiamos+ prueba de verificación (gold standard)

Personas sin enfermedadPersonas con la enfermedadPersonas con prueba positivaPersonas con prueba negativaVerdadero positivoFalso positivoVerdadero negativoFalso negativo



SENSIBILIDADSENSIBILIDAD

In this case, sensitivity is ¾or 75%


SENSIBILIDAD es la proporción de personas con la enfermedad que ha sido correctamente clasificada por la prueba. En este caso, 75%

SENSIBILIDAD es la proporción de personas con la enfermedad que ha sido correctamente clasificada por la prueba. En este caso, 75%


Equipo de Apoyo a la Investigación acciónESPECIFICIDADESPECIFICIDAD

ESPECIFICIDAD es la proporción de personas sin la enfermedad correctamente identificadas por la prueba. En este caso, (96-7/96= 93%)



Equipo de Apoyo a la Investigación acciónY, si a alguien le da la prueba positiva, cual es la probabilidad de que tenga la enfermedad?

Y, si a alguien le da la prueba positiva, cual es la probabilidad de que tenga la enfermedad?

• VALOR PREDICTIVO POSITIVO: capacidad de predecir un resultado positivo = 3/10 = 30%

Personas sin enfermedad

Personas con la enfermedad

Personas con prueba positiva

Personas con pruebanegativaVerdadero positivo

Falso positivo

Verdadero negativo

Falso negativo


Equipo de Apoyo a la Investigación acciónSi a alguien le da esta prueba negativa, ¿cual es la probabilidadde que no tenga la enferemedad?

Si a alguien le da esta prueba negativa, ¿cual es la probabilidadde que no tenga la enferemedad?

VALOR PREDICTIVO NEGATIVO: capacidad de predecir un resultado negativo = 89/90 = 99%

Personas sin enfermedad

Personas con la enfermedad

Personas con prueba positiva

Personas con prueba negativa

Verdadero positivo

Falso positivo

Verdadero negativo

Falso negativo


Equipo de Apoyo a la Investigación acciónLectura crítica para diferentesdiseños de estudios

Lectura crítica para diferentesdiseños de estudios

Los criterios para valorar la calidad metodológica de los estudios varían en función del diseño:


Ensayo clínico

Estudios de cohortes

Estudios caso-control

Series de casos

Estudios de pruebas diagnósticas







Un ensayo de buena calidad exige unas reglas

Un ensayo de buena calidad exige unas reglas

2 grupos absolutamente comparables

excepto en la intervención: Aleatorización

Criterios específicos de calidad metodológica: Ejemplo para ensayo clínico

Criterios específicos de calidad metodológica: Ejemplo para ensayo clínico


Equipo de Apoyo a la Investigación acción¿En qué nos debemos fijar al evaluar

un ensayo clínico?¿En qué nos debemos fijar al evaluar

un ensayo clínico?

¿Cómo se ha hecho la asignación de las personas en los grupos? (Ver método de asignación, si es aleatorio, cómo se hizo)

Debe de demostrarse que se desconoce el orden de asignación.

Distribución de los factores pronósticos entre los grupos que se comparan (edad, sexo, etc.)

Criterios sobre AleatorizaciónCriterios sobre Aleatorización



Se deben de evitar evaluaciones subjetivas del efecto (neutralizar la subjetividad al conocer el tratamiento que siguen las personas):

Enmascaramiento o ciego

Un ensayo de buena calidad exige..Un ensayo de buena calidad exige..


Equipo de Apoyo a la Investigación acción¿En qué nos debemos fijar al evaluar un

ensayo clínico?¿En qué nos debemos fijar al evaluar un

ensayo clínico?

Establecer si los pacientes conocen el grupo al que pertenecen: Ciego simple (paciente)

Establecer si los evaluadores conocen la distribución de la intervención: Doble ciego (+ intervención)

Establecer si el análisis era ciego: Triple ciego (+ análisis)

Criterios sobre EnmascaramientoCriterios sobre Enmascaramiento


Equipo de Apoyo a la Investigación acciónUn ensayo de calidad exigeUn ensayo de calidad exige

Valorar durante el tiempo suficiente y a suficientes sujetos el efecto de la intervención:

Periodo de seguimiento y pérdidas



Establecer claramente la duración del ensayo

Informar claramente de las razones de las perdidas de sujetos (muerte, abandono, curación) y si hay diferencias entre los grupos.

Describir el flujo de pacientes a lo largo del estudio (rechazo, no cumplimiento, pérdidas)

¿En qué nos debemos fijar al evaluar un ensayo clínico?

¿En qué nos debemos fijar al evaluar un ensayo clínico?

Criterios sobre seguimiento y pérdidasCriterios sobre seguimiento y pérdidas


Equipo de Apoyo a la Investigación acciónUn ensayo de calidad exigeUn ensayo de calidad exige

La información recogida debe ser suficiente y relevante:

Criterios sobre resultados y análisis


Equipo de Apoyo a la Investigación acción¿En qué nos debemos fijar al evaluar un

ensayo clínico?¿En qué nos debemos fijar al evaluar un

ensayo clínico?

¿Se presentan suficientes datos?

¿Cuál es la magnitud del efecto?

¿Se presentan medidas de variabilidad?

¿Se tuvieron en cuenta los desenlaces clínicamente importantes?

¿Se hizo el análisis adecuado?

Criterios sobre resultados y análisisCriterios sobre resultados y análisis


Equipo de Apoyo a la Investigación acciónLectura crítica para los diferentes

diseños de estudiosLectura crítica para los diferentes

diseños de estudios

Cada diseño de estudio requiere unos criterios específicos para valorar su calidad metodológica…

Es útil utilizar instrumento diseñados para facilitar la lectura críticaEs útil utilizar instrumento diseñados para facilitar la lectura crítica

http://www.redcaspe.org/http://www.redcaspe.org/

http://www.sign.ac.uk/methodology/checklists.htmlhttp://www.sign.ac.uk/methodology/checklists.html



Son necesarios conocimientos epidemiológicos para interpretar los criterios:

“¿El método para generar la secuencia de aleatorización / las condiciones de

enmascaramiento son descritas y son apropiadas? ”

“¿Cómo es la precisión de la estimación del efecto del tratamiento? ”

Determinados diseños no tienen instrumentos para valorar la calidad

(series de casos)

“La elaboración de tablas de evidencia es laborioso y consume mucho tiempo”

“La elaboración de tablas de evidencia es laborioso y consume mucho tiempo”

Lectura crítica y síntesis

Dificultades detectadas

Lectura crítica y síntesis

Dificultades detectadas



16Taller Basurto 24/03/2009

Lectura crítica y Tablas de evidencia en las revisiones sistemáticas

¿Misión imposible?

Lectura crítica y Tablas de evidencia en las revisiones sistemáticas

¿Misión imposible?



19

Dificultades Soluciones

Revisores con diferente nivel de experiencia y formación epidemiológica

…creación de instrumentos que ayuden y guíen en el proceso de la valoración de la calidad

Pocos instrumentos para determinados diseños

…que permitan analizar la calidad de los principales tipos estudios

Precisan mucho tiempo …que agilicen la síntesis de la evidencia


Objetivos de las Fichas de Lectura Crítica OstebaObjetivos de las Fichas de Lectura Crítica Osteba


Equipo de Apoyo a la Investigación acciónFichas de Lectura Crítica OSTEBA v 1.0


Equipo de Apoyo a la Investigación acción7 Fichas para 7 diseños

Pruebas diagnósticas

Revisión sistemática

Ensayo clínico

Estudio de cohorte

Estudio de caso-control

Evaluación económica

Serie de casos



Pregunta de investigación

Método

Resultados

Conclusiones

Conflictos de interés

Validez externa

Calidad de la evidencia

7 áreas por Ficha


Equipo de Apoyo a la Investigación acciónMás características

Ayuda a lo largo del proceso de LC (Menús de ayuda)Ayuda a lo largo del proceso de LC (Menús de ayuda)

Generación automática de Tabla de evidenciaGeneración automática de Tabla de evidencia

Generación automática de lista de referencias bibliográficasGeneración automática de lista de referencias bibliográficas

GlosarioGlosario

Calculadora epidemiológicaCalculadora epidemiológica

Información sobre los diseñosInformación sobre los diseños

Bibliografía consultadaBibliografía consultada



02Taller Madrid 21/07/2008


Equipo de Apoyo a la Investigación acciónWEB de Osteba / Métodos y Formación

www.osanet.euskadi.net/osteba/es

Descarga Fichas de Lectura Crítica

versión 1.0


Equipo de Apoyo a la Investigación acciónFichas de Lectura Crítica OSTEBA

v 2.0



FLC OSTEBA – Critical Appraisal

Ventajas versión 2.0.


Equipo de Apoyo a la Investigación acciónVentajas versión 2.0.


Equipo de Apoyo a la Investigación acciónPlataforma bilingüe

Castellano

Inglés




http://www.lecturacritica.com/es

WEB en construcción

En octubre del 2010 se activará:

MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN

Actualmente, se puede consultar:

http://www.lecturacritica.com






¿Qué estudios me pueden valer?

¿De qué evidencia dispongo?

Tablas de evidencia +/- meta-análisis

¿Qué se concluye?¿Cómo se puede llevar a la

práctica?

Formulación de recomendaciones

04

¿Qué estudios son creíbles?Lectura Crítica

Taller Madrid 14/12/2009


Elaboración pregunta PICOElaboración pregunta PICO Definición de criterios de inclusión y exclusiónDefinición de criterios

de inclusión y exclusión


Equipo de Apoyo a la Investigación acciónELABORACION DE RECOMENDACIONES

Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC.

Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008. Guías de Práctica Clínica en el SNS: OSTEBA Nº 2006/08

¿Qué significa esto?



Interpretando las recomendaciones…..

Fuerza de la recomendación: indica hasta qué punto podemos confiar que al poner en práctica la recomendación, ésta conlleva más beneficio que riesgo

Pero, ¿cómo se estima esto?



Interpretando las recomendaciones…..

Nivel de la evidencia

indica hasta qué punto podemos confiar en los resultados de los estudios

De:• El diseño del estudio• Si el estudio está bien desarrollado• Coherencia de resultados• Si la población de estudio es ~ al nuestro

¿y ésto de qué depende?


Equipo de Apoyo a la Investigación acciónElementos a tener en cuenta a la hora de emitir

recomendacionesElementos a tener en cuenta a la hora de emitir

recomendaciones

Evidencia

AplicabilidadValores y preferencias del paciente

Organización


Equipo de Apoyo a la Investigación acciónPasando de la evidencia…..

……a la recomendación

Existen actualmente más de 100 clasificaciones

Las más utilizadas actualmente en nuestro entorno:

SIGNOXFORDGRADE



Sistema SIGN-50: Juicio ponderado

– Volumen de la evidencia– Aplicabilidad y posibilidad de generalización– Consistencia– Relevancia/Impacto clínico– Otros factores (preferencias pacientes, aspectos

económicos, organizativos, éticos, etc.)

Pasando de la evidencia…..

……a la recomendación



EJEMPLO MÉTODO SIGNEJEMPLO MÉTODO SIGN



Para cualquier duda:

[email protected]

945 019248

Para cualquier duda:

[email protected]

945 019248

¡¡MUCHAS G

RACIAS!!!

¡¡MUCHAS G

RACIAS!!!

lectura crítica y síntesis de la evidencia científica en ... · lectura crítica y síntesis de...

Documents