¿por qué el enfoque en grupos?. intervenciones sobre el paciente fumador: síntesis de la...

¿Por qué el enfoque en

grupos?

Intervenciones sobre el paciente fumador:

Síntesis de la evidencia

• Autoadministración de terapias conductuales.

• No aumentan el efecto del consejo si se dan en combinación, pero…

• Son mas efectivos que no hacer nada (12 ECA; n=15.711; OR: 1.24; IC95%:1.07-1.39).

• Cubren en parte la falta de intervención.• Aumentan su efectividad con un diseño

individualizado (25 ECA; N = 28.189; OR: 1.31; IC 95%: 1.20-1.42).

1. Materiales de autoayuda

Lancaster T, Stead LF. Intervenciones de autoayuda para el abandono del hábito de fumar (Revisión Cochrane). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com.

• Aumenta notablemente las tasas de abstinencia (OR 1,69;IC 95%: 1,45-1,98)

• Es más eficaz aumentando intensidad y duración.

• Es más eficaz adaptado a la fase de cambio del paciente.

(Fuerza de recomendación C)

2. El consejo sanitario para dejar de fumar:

Lancaster T, Stead L. Physician advice for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2004:CD000165

• Más eficaz que el consejo si es dado por personal formado para ello (1,62; IC95%: 1,35-1,94)**

• El enfoque grupal es superior a los materiales de autoayuda, pero no mejor que otras intervenciones “cara a cara” de igual intensidad. Sin embargo, es teóricamente más coste-efectivo.

3.El asesoramiento (counseling)

Lancaster T, Stead L “Individual behavioral counselling for smoking cessation” (Cochrane review). The Cochrane Library, 2003. Disponible en www.cochrane.org.

• La mayoría de las intervenciones estudiadas son combinaciones de múltiples técnicas , por lo que todavía hay insuficiente evidencia de la eficacia relativa de cada una.

• Además, en éste tipo de tratamientos es difícil elegir una condición de control similar al placebo.

• Son eficaces por sí mismas y mejoran los resultados de la farmacoterapia cuando se combinan con ésta.

5. Técnicas psicológicas:

• En general, duplican la probabilidad de abandono a largo plazo respecto a placebo y la triplican frente a la no intervención.

(Fuerza de recomendación A)

De 1ª Elección : Bupropion, Terapia Sustitutiva con Nicotina y Vareniclina

6. Tratamiento farmacológico:

Todos los tratamientos expuestos son, además de clínicamente efectivos, muy coste-eficaces frente a otras intervenciones preventivas o terapéuticas que hoy nadie discutiría, como las citologías periódicas, las mamografías o los tratamientos de la HTA y de la Hipercolesterolemia.

Hay además en todos ellos, una evidencia indirecta de que una mayor intensidad en términos de frecuencia y duración de los contactos conlleva una mayor tasa de éxitos, es decir, una relación dosis-respuesta.

Lancaster T, Stead L “Individual behavioral counselling for smoking cessation” (Cochrane review). The Cochrane Library, 2003. Disponible en www.cochrane.org.

Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, et al. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. May 2008) Disponible en www.ahrq.gov/path/tobacco.htm#Clinic

Tipos de intervenciones

Tipos de intervenciones (según duración)Las Guías de práctica clínica definen:• 1. Intervenciones breves: las “cinco aes”

(menos de 30` o de tres contactos de menos de 10`)

(Fuerza de recomendación A)

• 2. Intervenciones Intensivas (más de 30 minutos o más de 3 contactos de

más de 10 minutos por contacto).(Fuerza de recomendación A)


Tipos de Intervenciones (según ubicación preferente)

• 1. Consejo SanitarioUbicación: cualquier profesional del SNS.

• 2. Intervenciones Breves Ubicación Preferente: APS.

• 3.Intervenciones Intensivas Ubicación Preferente: Unidades Especializadas.

(¿APS?:La oportunidad del abordaje grupal)

El enfoque grupal:

VENTAJAS

1.Efectividad equivalente a intervención individual de igual duración.

Stead LF, Lancaster T. Programas de terapia conductual grupal para el abandono del hábito de fumar (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Número 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com.

Biblioteca Cochrane

Metaanálisis de 55 ensayos clínicos • 28 comparan programa grupal con

otro método de tratamiento pera el abandono o ninguna intervención.

• 27 estudios comparaciones entre diferentes programas grupales.


Biblioteca Cochrane • Más efectivos que ninguna

intervencion (OR 2,17; de 1,37 a 2,45).• No hay pruebas de una mayor

efectividad respecto a una intervención individual de intensidad similar.

• Hubo pruebas limitadas de que si se añade a TSN o asesoramiento aumenta su efectividad.

• No pruebas definitivas de mayor eficiencia (falta opinión proveedores)


• Las terapias grupales son mejores que la auto-ayuda y otras intervenciones menos intensivas.

• No hay pruebas suficientes para determinar cuan efectivas són estas terapias comparadas con el tratamiento individual intensivo.

Implicaciones para la práctica

Substance abuse treatment: Group Therapy. US. Dep Health and Hum Serv. 2005

• Si la persona está motivado/a a intentar abandonar, la ayuda grupal aumentarà la probabilidad de éxito

• La terápia grupal también puede ser valiosa como parte de una intervención integral con terápia sustitutiva de nicotina (TSN).

• Desde la perspectiva de salud pública, la repercusión de los grupos sobre la prevalencia dependerà de la captación.

Implicaciones para la práctica


2. Beneficio adicional no cuantificado y específico (…)

• Se reduce la relación coste/efectividad del tratamiento

• Se comparte la información con otros fumadores• Da sentido de universalidad (uno no esta sólo)• Desarrolla deseos de altruismo, con la

connotación de refuerzo propio.• Anima a la imitación.• Se desarrolla cohesión y solidaridad.• Presión y soporte del grupo

Ventajas tratamiento en grupo

Según Sutherland, 1994

• Universalidad.• Refuerzo y Compromiso. • Socialización de experiencias.• Más información y oportunidades de aprender.• Una família “suplente” que puede ser más

saludable que la original.• Imitación , aprendizaje y entrenamiento en

habilidades sociales• Una manera de ayudar a varios a la vez.• Estructura y disciplina.• Esperanza y estímulo.• Altruismo.• Catarsis.

Ventajas tratamiento en grupo


3. Mayor coste-efectividad:

DEPENDE

4. Relación dosis-respuesta


• Estimación para atención individual: 72 minutos por paciente (Programa de 3 citas programadas y dos llamadas de seguimiento)(Para quince pacientes: 18 horas)

G. Grandes et al. Gac Sanit 2001;15(4): 312-319

• En grupo: 15 pacientes en 8 horas.• …y reciben cada uno 7 veces más tiempo

de intervención.• Comparar efectividad.• (Peros: se necesitan dos terapeutas, y una

valoración previa individual).

• Más flexible (horario)• Inmediato.• Mayor adherencia (¿?)

Ventajas tratamiento individual

Guía NICE 2008 Public Health Guidance 10 www.nice.org.uk/PH010

El enfoque grupal:

INCONVENIENTES

• Dificultades de reclutamiento.• Personal formado. • Abandonos.• Criterios de exclusión.

El enfoque grupal:

RECURSOS

• Sala adecuada.• (Material audiovisual).• Fotocopiadora y folios.• Bolígrafos.• Pizarra o rotafolios.• Línea telefónica.

Recursos inespecíficos

• Tiempo disponible para profesionales.• Habilidades específicas: 1.Formación en tabaquismo…2.… y en técnicas de dinámica grupal.3.Empatía.4.Asertividad.5.Capacidad de comunicación.6.Capacidad didáctica.7.Capacidad de mediación y resolución de

conflictos.

Recursos específicos

• Al menos tres profesionales.• Al menos dos presentes .• Al menos uno médico.• Cooxímetro (conveniente).

Recursos específicos

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