Lcda: Luz Henao

Los Teques, Enero de 2015

Programa

Salud Renal

Estado Miranda

OBJETIVO GENERAL

Contribuir a mejorar la calidad de vida de la población(tanto sana como enferma), a través de acciones depromoción de la salud y de prevención de laenfermedades renales, agudas y crónicas, por medio dela modificación de sus factores de riesgo y sucomportamiento como factores de riesgo de otrasenfermedades relacionadas, con el diagnóstico precoz,el tratamiento oportuno y la rehabilitación, con énfasisen la Atención Primaria de Salud.

OBJETIVO ESPECÍFICOSFortalecer las políticas de promoción de la salud renal,actuando sobre las condiciones y estilos de vida, en el granmarco de Política Pública Sana denominado “SupremaFelicidad Social”.

Implementar acciones de difusión, educación y comunicaciónmasivas, en conjunto con las organizaciones del PoderPopular, el resto del equipo de salud y los otros sectores de lapolítica pública, de manera de construir con la población elconocimiento sobre las principales enfermedades renales, susco-morbilidades y discapacidades, cómo prevenirlas y dónderecibir la atención médica idónea, con la corresponsabilidadde todos, en el contexto de la estrategia CAREM.

Concertar con los entes de educación universitaria laformación de médicos y personal técnico de salud, así como elPrograma de formación de ACAPS, en sintonía con la normadel este Programa y con las capacidades operativas requeridas;así como, el desarrollo de la educación y capacitación continua

OBJETIVO ESPECÍFICOS

Brindar atención médica integral, en sus diferentesniveles, con la cooperación del Poder Popular, con loscuidados primarios a la población (específica y masiva) yla atención médica especializada hasta la rehabilitación,así como el beneficio de la atención de urgencia, para lasenfermedades renales.

Consolidar un Sistema de Información oportuno,confiable, y sencillo, que brinde la información generadapor todos los actores, públicos como privados, y sirva deinstrumento para elevar la conciencia colectiva, definircorresponsabilidades y evaluar la marcha del programade Salud Renal.

Impulsar la investigación clínica, epidemiológica yoperativa específica para cada nivel de atención y en losdistintos territorios sociales.

Población Objeto

Población General

Mayores de 18 años con riesgo a desarrollar la ERC

Individuos con ERC

MEDIDAS PROGRESIVAS DE CARÁCTER PREVENTIVO

Eliminar los factores de riesgo

Limitar el daño

Retardar la progresión hacia fases terminales de la enfermedad

Preparación para ingreso a los programas de sustitución de función renal

Aplicación del tratamiento sustitutivo

Limitación de la morbilidad

Rehabilitación

Realizar encuestas poblacionales para

detectar los factores de riesgo de susceptibilidad

e iniciación de ERC

Realizar las exploraciones clínicas necesarias para

detectar factores riesgo de iniciación y progresión de

ERC

Detectar hipertensión arterial como factor de riesgo de iniciación y

progresión de ERC

Detectar causas secundarias de

hipertensión arterial y referir al especialista

correspondiente

Detectar la presencia de diabetes mellitus como

factor de riesgo de iniciación y progresión de

ERC

Establecer la presencia de ERC en base la presencia de daño renal y al

nivel de función renal independientemente del diagnóstico

Recomendar los exámenes de laboratorio necesarios para

detectar las etapas iníciales y tardías de la ERC

Catalogar en los pacientes con ERC el estadio correspondiente de

acuerdo a la Tasa de Filtración Glomerular (TFG)

independientemente del diagnóstico

Educar al personal de salud en general, incluyendo estudiantes de

Medicina y de Enfermería en forma continua sobre la

modificación de los factores de riesgo de ERC y los cambios

necesarios en el estilo de vida

Educar a la población general en forma continua sobre la modificación de los factores de riesgo de ERC y los cambios necesarios en

el estilo de vida

Informar al paciente y a sus familiares acerca de la

condición actual y la forma de evitar la

progresión de la ERC

Indicar dieta acorde con el grado de función renal

Indicar el tratamiento farmacológico adecuado para evitar y retardar la

progresión del daño renal

Indicar el tratamiento

farmacológico adecuado para tratar

la comorbilidad.

Evaluar el efecto del tratamiento indicado para

disminuir la progresión de la ERC o prevención de

complicaciones

Referir en forma temprana al nefrólogo

FACTORES DE RIESGO

Un factor de riesgo es una particularidad que se asociacon un aumento en el riesgo de padecer una condición.La identificación de los factores de riesgo asociadoscon la progresión del daño renal, permite reconocer losindividuos en alto riesgo de desarrollar ERC y lasubsiguiente perdida de la función renal.

CLASIFICACIÓN FACTORES DE RIESGO

FACTOR DE RIESGO DEFINICION EJEMPLO

Susceptibilidad

Factores que aumentan la

susceptibilidad para

desarrollar daño renal

Edad, antecedentes

familiares, condiciones

socioeconómicas,

reducción de la masa

renal congénita o

adquirida (prematuridad),

nefrectomía, agenesia

renal, atrofia renal)

Iniciación

Factores que inician

directamente el daño

renal

Diabetes, HTA,

enfermedades

autoinmunes, infecciones

sistémicas, infecciones

del tracto urinario, litiasis

renal, obstrucción

urinaria, nefrotoxicidad

por drogas

CLASIFICACIÓN FACTORES DE RIESGO

FACTOR DE RIESGO DEFINICION EJEMPLO

Progresión

Factores que empeoran

el daño renal y aceleran

la progresión del daño

renal después de

iniciado el daño renal

Proteinuria,

hiperglicemia,

hipertensión no

controlada, cigarrillo,

dislipidemia, hábitos

dietéticos

Terminales

Factores que aumentan

la mortalidad y

morbilidad en

insuficiencia renal

Dosis inadecuadada de

Kt/V, accesos

vasculares temporales,

anemia,

hipoalbuminemia,

referencia tardía al

nefrólogo

FACTORES DE RIESGO CLINICOS FACTORES DE RIESGO

SOCIODEMOGRAFICOS

Diabetes

Hipertensión

Enfermedades auto inmunes

Infecciones sistémicas

Infecciones del tracto urinario

Litiasis renal

Obstrucción urinaria baja

Cáncer

Historia familiar de enfermedad renal

Episodio reciente de insuficiencia renal

aguda

Reducción de la masa renal

Exposición a ciertas drogas

Bajo peso al nacer

Edad adulta

Raza

Exposición a ciertos químicos y

condiciones ambientales

Bajo ingreso económico

FACTORES DE RIESGO

MODIFICABLES

FACTORES DE RIESGO NO

MODIFICABLES

Malos Hábitos Alimentarios

Sedentarismo

Cigarrillo

Estrés

Alcoholismo

Hipertensión Arterial

Factores Ambientales y/o

Ocupacionales,

Drogas Ilícitas,

AINES,

Diabetes Mellitus

Obesidad,

Dislipidemia

Anemia

Infecciones

Proteinuria

Herencia

Edad

Sexo

Raza

Prematuridad

CLASIFICACIÓN DE LA ERC

ESTADIO DESCRIPCION TFG (ml/min/1.73m2)

1 Daño renal con TFG

normal o aumentada90

2 Daño renal con

disminución leve de la TFG60 – 89

3 Disminución moderada de

la TFG30 – 59

4 Disminución severa de la

TFG15 – 29

5 Falla renal<15 o diálisis

EVALUACION CLINICA Y DE LABORATORIO EN PACIENTES CON FACTORES DE RIESGO DE ERC

TODOS LOS PACIENTES

(ATENCIÓN PRIMARIA)

CONSULTORIO POPULAR

PACIENTES SELECCIONADOS DEPENDIENDO DE LOS

FACTORES DE RIESGO

(ATENCIÓN SECUNDARIA)

CLINICAS POPULARES O CENTROS DIAGNOSTICOS

Medición de la presión sanguínea

Medición de Peso y Talla

Medición de Circunferencia Abdominal a nivel de la cicatriz

umbilical.

**Cinta reactiva para orina (proteinuria cualitativa y

sedimento cualitativo)

**Cinta reactiva para orina (microalbuminuria)

Creatinina sérica para estimar

Relación proteinuria/ creatinuria en la segunda orina de la

mañana o en una muestra aislada

Examen de orina (proteinuria cualitativa y sedimento

urinario)

Ultrasonido renal

**Depende de la garantía de suministro

PLAN DE ACCION

ESTADIO DE ERC GFR mL/min/1.73 m2 ACCION

Sin ERC >90 con factores de riesgoEvaluar, reducir factores de riesgo

cardiovascular

1

ERC con TFG normal90

Diagnosticar y tratar, tratar la

comorbilidad, retardar la progresión,

reducir del riesgo cardiovascular

2

ERC Leve60-89

Estimar la progresión. Tratar la

comorbilidad. Retardar la progresión.

Referir al nefrólogo

3

ERC Moderada30-59

Evaluar y tratar complicaciones. Referir al

nefrólogo

4

ERC Severa15-29

Referir al nefrólogo.

Preparar para tratamiento sustitutivo

renal. (Diálisis programada)

5

Falla Renal< 15

Referir al nefrólogo.

Diálisis

PLAN DE ACCION POR NIVELES DE ATENCIÓN

Niveles de atención

I

Población sana y con

factores de riesgo

II

Población enferma

III

Población enferma con

complicaciones y

discapacidad

Promoción

-Informar y educar -Captar

líderes comunitarios para

promover calidad de vida

-Detectar precozmente

factores de riesgo de ERC

-Referir tempranamente al

nefrólogo para su evaluación

-Informar y educar

-Promover calidad de vida

-Detectar precozmente

factores de riesgo de ERC

-Decidir el plan de acción a

seguir en conjunto con el

Nivel I

-Informar la condición del

paciente a los familiares.

-Tratar la comorbilidad

Prevención

-Realizar encuesta

poblacional de detección de

factores de riesgo

-Realizar los exámenes de

laboratorio indicados para

todos los pacientes

-Fomentar cambios en el

estilo de vida

-Referir tempranamente al

nefrólogo para su evaluación

-Realizar exámenes

paraclínicos

complementarios

-Realizar la confirmación

diagnóstica

-Controlar en forma

multidisciplinaria

-Evaluar periódicamente

-Controlar precozmente los

factores de riesgo

-Prevenir las complicaciones

-Disminuir las complicaciones

PLAN DE ACCION POR NIVELES DE ATENCIÓN

Niveles de atención

I

Población sana y con

factores de riesgo

II

Población enferma

III

Población enferma con

complicaciones y

discapacidad

Atención

-Atender en forma integral a

la población para retrasar la

progresión de la enfermedad

renal

-Tratar las situaciones de

emergencia

-Referir tempranamente a de

Atención Especializada

-Realizar el seguimiento de

los casos

-Detectar precozmente las

complicaciones

-Realizar estudios

complementarios indicados

en pacientes seleccionados

-Tratar en forma específica la

alteración presente para

disminuir la progresión de la

enfermedad renal

-Referir oportunamente en

caso de situaciones agudas

o de complicaciones a de

Hospitalización y

Emergencias

-Realizar estudios

complementarios mas

complejos que estén

indicados

-Resolver en forma médica o

quirúrgica los episodios

agudos o de complicaciones

-Evaluar en forma

multidisciplinaria

Rehabilitación

-Fomentar cambios en el

estilo de vida

-Implementar un programa

de información para elegir la

modalidad de tratamiento

sustitutivo de la función renal

-Programar el inicio de

tratamiento sustitutivo de la

función renal

-Tratar la comorbilidad

-Realizar el acceso para

tratamiento sustitutivo de la

función renal dependiendo

de la modalidad elegida por

el paciente

-Tratar la comorbilidad

ESTRATEGIAS DE PREVENCION

PREVENCION SECUNDARIA:

Se realizara en la población afectada mediante medidas terapéuticasfarmacológicas y no farmacológicas, instauradas en forma precoz yefectiva, continuadas en el tiempo y supervisadas por el personal desalud de acuerdo a los procedimientos establecidos por el MSDS,sociedades y comités científicos.

PREVENCION PRIMARIA:Se realizara promoviendo un estilo de vida saludable en la población general,mediante la información y educación, con la finalidad de actuar sobre losfactores de riesgo modificables involucrados en la progresión de la ERC

PREVENCION TERCIARIA:

Se realizará en la población afectada con el objetivo de disminuir lassecuelas propias de las complicaciones y rehabilitar al individuo enforma integral para ser reinsertado en su ámbito social.

FICHA EPIDEMIOLOGICA DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO 1 – 4 No para pacientes en diálisis

Nº Historia: _________

Fecha: ____________ Establecimiento: _______________________ Ciudad____________________________Estado: ______________________

Apellidos: Nombres Edad: Sexo: M F CI : V E N°

Fecha y Lugar de Nacimiento: Ocupaci

ón

Dirección de habitación:

Municipio: Estado: Fecha Diagnostico ERC:Antecedentes

Familiares de ERC:SI NO

Fecha Diagnostico ERC: Antecedentes familiares de ERC: SI NO

Factores de riesgo: Obesidad Dislipi

demia Cigarrillo

Sedentaris

moMedicamentos

Bx Renal SI NO Peso Talla Índice de masa corporal

Diagnostico de ERC: Morfológico (biopsia) Diagnostico Clínico Clasificación ERC

Anomalía glomerular mínima N00.0 Enfermedad renal hipertensiva I 12 Estadio 1

Glomérulo esclerosis Focal y

segmentaríaN00.1 Síndrome nefrítico agudo o crónico N00 N03 Estadio 2

Glomérulo nefritis membranosa difusa N00.2 Síndrome nefrítico rápidamente progresivo N 01 Estadio 3

Glomérulo nefritis proliferativa

mesangial difusaN00.3 Síndrome nefrótico N04 Estadio 4

Glomérulo nefritis proliferativa

endocapilar difusaN00.4 Nefritis tubulointersticial aguda o crónica N10 N11

RazaGlomérulo nefritis mesangiocapilar

difusaN00.5

Uropatia obstructiva y por reflujo

N13

Glomérulo nefritis por depósitos densos N00.6

Enfermedad renal crónica no especificada N 19 Blanca

Calculo del riñón y del uréter N20 Negra

Enfermedades AsociadasEnfermedad quistica del riñón Q61 Mestiza

Diabetes

H

T

A

Pre-eclampsia O14TFGe (ml/min)=

(140-edad(años) x Peso(Kg) / 72 x Cr serica x(085 si es mujer)

Eclampsia O15

Lupus eritematoso sistémico M32.1

Diabetes E10.2

Desconocida

Otras

Dieta IECA BRA II B bloqueantes Quelantes Diuréticos Acido fólico Bloqueante de calcio

Vacuna hepatitis “B” 1ra 2da 3ra RNo

vacunado

Tratamiento (marque con una X una o todas las opciones)