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Guías ACORL para el manejo de las patologias más frecuentes en Otorrinolaringología

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Guía para el diagnóstico y tratamiento del síndrome de apnea hipopnea obstructiva

del sueñoObjetivos• Identificaralpacienteenriesgodesufrirdeapnea

obstructiva del sueño. • Realizar el diagnóstico en pacientes adultos que

sufrandeapneasdel sueño,medianteelestudiopolisomnográfico.

• Incrementar el porcentaje de pacientes tratados de manera apropiada según la guía de tratamiento.

Grupo que elabora la guíaEn la elaboración, redacción y revisión de esta

guíaparticiparonlosdoctoresSteveAmadoGaleano,JuanFernandoGómezLopera,JuanCarlosAvellane-da Hernández y Diana Quijano García.

Búsqueda en la literatura y evaluación de guías encontradas por el método AGREE: realizadas por ACORLylosdoctoresSteveAmadoGaleano,JuanFernando Gómez Lopera, Juan Carlos AvellanedaHernández, Lilian Andrea Ballesteros Rodríguez,MaryEugeniaPosadaÁlvarez,DiegoAndrésCorre-dor Zuluaga y Diana Quijano García.

Fecha de elaboraciónFueelaboradaentre juliodel2015yfebrerodel

2016,ysesugierelarevisióndeestaguíaenelsegun-do semestre del 2021.

Conflicto de interésEl doctor SteveAmadoGaleano ha sido confe-

rencista en jornadas aisladas con algunos laboratorios farmacéuticos nacionales e internacionales. ComosecretariodelaJuntaDirectivadelaAsociaciónCo-lombianadeOtorrinolaringología,CirugíadeCabezayCuello,MaxilofacialyEstéticaFacialACORLnoha sostenido negociaciones con la industria farma-céutica ni casas comerciales. No se declaran otros.

Lasdoctoras:MaryEugeniaPosadaÁlvarez,Li-lian Andrea Ballesteros Rodríguez y Diana Quijano García, declaran que no ha tenido ningún conflictode interés.

Losdoctores,JuanFernandoGómezLopera,JuanCarlosAvellanedaHernándezyDiegoAndrésCorre-dorZuluaga,declaranquenohatenidoningúncon-flictodeinterés.

ElcostodeelaboracióndelaguíafueasumidoenparteporlaACORLyeltiempodelaUniversidaddelRosario.

Calidad de la evidenciaRECOMENDACIONES CON BASE EN LACALIDADDELAEVIDENCIAGRADO A. Condiciones para las cuales hay

evidenciacontundenteydefinitivaparafavorecerlapráctica de una intervención.

GRADO B. Condicionesparalascualeshayevi-dencia que sugiere la práctica de una intervención.

GRADO C. Condicionesparalascualesnohayevidenciaclínicasuficienteparafavoreceroevitarlapráctica de una intervención.

GRADO D.Condicionespara las cualeshayevi-dencia que sugiere evitar la práctica de una intervención.

GRADO E.Condicionesparalascualeshayevi-denciacontundenteydefinitivaparaevitarlaprácticade una intervención.

CLASIFICACIÓNDELACALIDADDELAEVIDENCIAENCONTRADANIVEL I.Experimentoclínicoaleatorizado,con

adecuadocontroldeerrores, con intervalosdecon-fianzaaceptablesy/ounmetaanálisisdecalidad,conestudios homogéneos.

NIVEL II.Experimentoclínicoaleatorizado,sinadecuado control de errores o sin intervalos de con-fianzaaceptablesy/ounmetaanálisisconestudioshe-terogéneos o que no sean de alta calidad.

NIVEL III. Experimento clínico controlado noaleatorizado ·Estudios de casos y controles o co-hortes·Cohortesconcontroleshistóricososeriesdetiempo (antes y después)

NIVEL IV.Opinionesdeautoridadesconexpe-rienciaclínicanocuantificada, informesdecomitésdeexpertosyseriesdecasos.

Síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño


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Estrategia de búsquedaSe realizó una búsqueda inicial de las mejores

guías disponibles para el diagnóstico y tratamiento del síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sue-ño en diversas bases de datos, dentro de las cualesse encuentra Tripdatabase, Pubmed, Sciencedirect,Cochraneentreel2008y2015,fueroncalificadasyse escogieron las mejores teniendo en cuenta el do-cumento AGREE para evaluación de la calidad de guías.SeconsultóamiembrosdeACORLsobreas-pectos del síndrome de apnea hipopnea obstructiva delsueño,quedeberíanserresueltosporunaguíadediagnósticoytratamiento.Estaevaluación,lasguíasseleccionadas y las preguntas realizadas fueron en-viadasalServiciodeOtorrinolaringologíadelaUni-versidaddelRosarioenelHospitalUniversitariodelaSamaritanaparasuredacciónfinal,búsquedaba-sada en la evidencia de aspectos no cubiertos por las guíasdereferenciaypreguntadosporlosexpertos.

Población blancoEsta guía está elaborada para pacientes adultos

con sospecha diagnóstica de apnea del sueño.

Usuario dianaMédicosgenerales,médicosfamiliares,otorrino-

laringólogos,somnólogos,neumólogos.

DefiniciónRecientementesehapublicadolaclasificaciónin-

ternacionaldedesórdenesdelsueño(ICSD-3:Inter-nationalClassificationofSleepDisorders),referenciaactualparaeldiagnósticodelosmismos.Este,esta-blece las siguientes categorías: (1)• Insomnia• Desordenes del sueño asociados a la respiración • Desordenes centrales con hipersomnolencia• Desordenes del ciclo circadiano sueno-vigilia• Parasomnias• Desordenes del movimiento relacionado con el

sueño.• Otrosdesordenesdelsueño. Los desórdenes del sueño asociados a la respira-

ción,sedividenasuvezen4grandesgrupos:• Desordenes de apnea obstructiva del sueño

• Síndromes centrales de apnea del sueño• Desordenes de hipoventilación relacionados con

el sueño.• Desordeneshipoxémicosrelacionadosconelsueño.

Estaclasificación,buscaquelosprofesionalesdelasalud,identifiqueycategoricenadecuadamentelosdiversostiposdedesórdenesdelsueñoqueexistenenla actualidad.

ElSíndromedeApneaHipopneaObstructivadelSueño(SAHOS),consisteenaumentodelaresisten-ciadelavíaaéreasuperior,asociadoacolapsorecu-rrente de la vía aérea superior durante el sueño re-sultando en una reducción importante o completa del flujoaéreoapesardelosesfuerzosrespiratorios.(1,2)

Comprendediversasmanifestacionesclínicasquevarían desde el ronquido hasta consecuencias car-diovasculares importantes, secundarias a episodiosrepetidos de obstrucción de la vía aérea superior,que provoca constantes desaturaciones y despertares transitorios, dando lugar a un sueño fragmentado ypocoreparador,alteracionesenlafuncióndiurnaporsomnolenciaexcesiva,importantesefectosmetaboli-cos,unmayorriesgocardiovascularyaumentoenlamortalidad. (2,3,4)

Lacorrectainterpretacióndelasiguienteguía,re-quieretenerclaridadenlassiguientesdefinicionesse-gún la Academia americana de medicina del sueño:(2)• Apnea: Disminucióndemásdel90%delflujodel

aire con respecto a la línea base por más de 10 segundos de duración asociado a desaturación.

Se distinguen tres tipos de apneas según la presen-cia o no de movimientos respiratorios que pueden ser detectados mediante bandas tóraco-abdomina-les. En un mismo paciente raramente se presenta un solo tipode apnea, por lo que es habitual lacoexistenciadelostrestiposduranteelsueño.Elpredominiodeunadeellas(>50%)lodefinirá.o Apnea obstructiva: Interrupción del flujo

aéreo nasobucal por colapso de la vía aérea superior en presencia de movimientos respira-torios toracoabdominales que tratan de vencer la obstrucción.

o Apnea central:Cesedelflujoaéreonasobu-cal en ausencia de actividad de la musculatura respiratoria,porabolicióndelosimpulsosex-



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citatorios centrales hacia los músculos inter-costalesydiafragmáticos.

o Apnea mixta: Interrupción del flujo aéreonasobucal por abolición central de la respira-ción,seguidodeunaapneaobstructiva,porloque un mismo evento respiratorio comienza con un componente central y termina con un componente obstructivo.

• Hipopnea: Disminucióndelflujoaéreoaungra-do insuficientequecubra los criteriosde apnea,para que se pueda catalogar como hipopnea debe cumplir los siguientes requisitos: o Disminucióndelflujoaéreoalmenosdel30

% con respecto a la línea de base previa al evento pero no mayor del 90%.

o Disminucióndelflujoporalmenos10segundoso Desaturacióndemásdel3%asociadoaleven-

to,omásdel4%asociadoamicrodespertares.• RERAs:Esfuerzosrespiratoriosrelacionadoscon

microdespertares(RERA,RespiratoryEffortRe-lated Arousal): Los RERA engloban los eventos respiratorios obstructivos que provocan un micro-despertar pero que no cumplen con los criterios deapneanidehipopnea.Estosformanpartedelconcepto denominado SRAVAS (Síndrome deresistencias aumentadas de las vías aéreas supe-riores).ElConsensoNacionalsobreelSíndromedeApneas-HipopneasdelSueño(SAHOS)defineun RERA como aquel período de más de 10 se-gundos de duración de incremento progresivo del esfuerzorespiratorio(detectadopormedicióndepresiónesofágica)queacabaconunmicrodesper-tar.Tambiénpuedeserdetectadomediantecánu-lasnasalesy/obandastoraco-abdominalescuandohayunperíododelimitaciónalflujoaéreodemásde10segundosymenora2minutosdeduración,sinreducciónmarcadadelaamplituddelflujoyque termina con un microdespertar.

Paradefinirlaseveridaddecadaunodelosante-riores,sehandiseñadounaseriedeíndicespoli-somnográficosparaestadificarlaenfermedad.

• IAH: Es el número de apneas e hipopneas por hora de sueño y se calcula dividiendo el número total de apneas e hipopneas registradas en el estudio poli-somnográficoporeltiempodesueñoenminutos.

Se considera normal para el índice apnea hipop-neamenosde5episodiosporhora,Leve:entre5-14episodios.SAHOSModeradoIAHentre15-30,ySAHOSSevero:IAH>30.(6)

• IDR: Índice de disturbio respiratorio; Suma de apneas,hipopneasyRERAs.

• IER: Índice de eventos respiratorios; Índice de eventos respiratorios en 1 hora reportado por un equipo ambulatorio.(2)

Alteración en la saturación de oxígeno• Leve: La saturación media durante el sueño per-

manece mayor o igual que 90% o la saturación mínimamayorque85%.

• Moderada: Saturaciónmediadeoxigenoduranteelsueñomayoroigualque78%

• Severa: Saturaciónmediadeoxígenoduranteelsueñomenora78%.

EpidemiologíaDentro de los trastornos del sueño asociados a la

respiración,elsíndromedeapneahipopneaobstruc-tivadelsueñoesunodelosdesórdenesmásfrecuen-tes (International Classification of Sleep Disorders-ThirdEdition,ICSD-3).(1)

La apnea obstructiva del sueño es el desorden res-piratoriodel sueñomás común, la prevalencia esti-mada es del 22% en la población general, con unaprevalenciadel9al37%enhombresydel4al50%mujeres.Otrosestudiosestimanquealrededorde40millones de personas pueden padecer un trastorno del sueño; La Asociación Americana de Apnea del sueño considera que alrededor de 12 millones de pacientes padecenlaenfermedadyqueen10millonesnosehadiagnosticado de manera segura.(7,8)

Los que padecen esta patología son propensos a sufrir accidentes de tránsito y accidentes laborales,riesgo que puede disminuir mediante el uso de dispo-sitivos de presión positiva continua. (7,16)

La prevalencia también varía de acuerdo a la raza y laetnia.Esmás frecuenteenafroamericanosme-nores de 35 años comparados con caucásicos de lamismaedad,independientedelpesodelosmismos.LaprevalenciadeapneaenAsiayEstadosUnidosessimilar a pesar de las bajas tasas de obesidad en Asia.



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Estosedebeposiblementealaanatomíacraneofacial.Sehancomprobadomuchos factoresde riesgoaso-ciados a la apnea del sueño dentro de los cuales se encuentran:Edadavanzada,géneromasculino,obe-sidad,comorbilidadesmetabólicas,trastornosneuro-lógicosy anormalidadescraneofacialesode tejidosblandos dentro de la vía aérea superior. (8,9,10)

Laobesidadcontinuasiendounodelosfactoresde riesgomejor documentados para el SAHOS.LaprevalenciadelSAHOSsesabequeaumentaprogre-sivamente conel aumentodel ÍndicedeMasaCor-poral(IMC),encontrandounarelacióndirectamenteproporcionalentreSAHOSyobesidad.Asípues,seencuentraqueentreel60a70%delosenfermosconSAHOSsonobesosyel3%delaspersonasquesu-frenobesidadmórbidapadecenlaenfermedad.(3,11)

LostrastornosNeurológicosquefavorecenlade-bilidaddelamusculaturafaríngea,lasenfermedadesneuromusculares,trastornosquecursancondisartriaydisfagiaylaincoordinaciónfuncionalconlaacti-vidadmusculardeldiafragmaylasvíasrespiratoriasfacilitan la enfermedad. Las patologíasmetabólicascomoelhipotiroidismo,otrasenfermedadescomolaacromegalia,elreflujogastroesofágico,laartritisreu-matoidea,entreotras,serelacionandirectamenteconla presencia de apneas durante el sueño. (12)

Asímismoexistenotrascondicionesmédicasqueincrementanlaprevalenciadeestaenfermedad:Em-barazo, falla cardiaca congestiva, enfermedad renalterminal,enfermedadpulmonarcrónica. (10)

La fisiopatología de la enfermedad está dada porobstrucción y colapso en diferentes niveles de la víaaérea superior que lleva alteraciones intermitentes en el intercambiogaseosoyafragmentaciónenelsueño.(3,6,7)

El síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño, traegraves consecuenciaspara el enfermoadistintosniveles,ocasionadesestructuracióndelsue-ñofisiológicoquesevuelveinestableyligero,conunsueño REM escaso o ausente. Dentro de la gasome-tría,ocasionahipoxemia,hipercapniayacidosis;enel sistema cardiovascular y hemodinámico causa de-teriorode larelajaciónventricular,vasoconstricciónyaumentodelademandadeoxígeno,aumentodelapresión negativa intratorácica que lleva a colapso ve-noso y disminución de la precarga con disminución

delafrecuenciacardiacadurantelasapneas,seguidadetaquicardiadurantelafaseventilatoria,ocasionan-dounritmocardiacoarrítmico,Hipertensiónarterialy pulmonar, además de consecuencias endocrinas,entre otras. (3,6,12)

Signos y síntomas en síndrome de apnea hipop-nea obstructiva del sueño

La primera aproximación diagnostica se realizacuando el paciente presenta la triada clásica com-puesta por hipersomnia diurna, ronquido y pausasrespiratoriasduranteelsueño,quegeneralmentesonreferidasporlosacompañantes.Tambiénpuedepre-sentarse sueño no reparador, fatiga, pobre concen-tración, angina nocturna, nicturia, cefaleamatutina,entre otras. (14,15,16)

Los pacientes son usualmente obesos y tiene una elevadaprevalenciadefactoresderiesgocardiovas-culares,dentrodelosqueencontramoshipertensiónarterial y diabetes mellitus. (17)

Los siguientes síntomas clínicos sugieren un ries-go de apnea obstructiva del sueño. A mayor cantidad desíntomasyseveridaddelosmismos,mayorlapro-babilidaddepadecerestaenfermedad.(18) (Nivel evi-dencia I – Grado de recomendación A)o Despertar súbito con sensación de ahogoo Ronquido severoo Reporte de apneas por el compañero o Somnolenciadiurnaexcesivao Sueño no reparador o Cefaleamatutinao Disminución de la libidoo Alteración de la memoriao Nicturiao Depresióno Síntomasdefibromialgiao Reflujogastroesofágico

La somnolencia diurna puede evaluarse mediante la escala de Epworth (Anexo 1),diseñadaparamedirla somnolencia en situaciones habituales de la vida. Esta puede ser usada para tamizar un individuo para somnolencia diurna o para el seguimiento de un in-dividuo condiagnóstico previo deSAHOSque fuesometidoaalgunaintervenciónespecifica.Laesca-lasemidede0-24,enlasquelaspuntuacionesmás



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elevadas se correlacionan con mayores grados de somnolencia.Unpuntajemayora13correspondeaexcesivasomnolenciadiurna.(19) (Nivel II Evidencia -Recomendación Grado B )

OtrocuestionarioampliamenteusadoeselSTOP-BANG(Anexo2),elcualsehademostradoquetie-neunasensibilidaddel84%yunaespecificidaddel56%paraIAH>5/horayaumentalasensibilidad93%ylaespecificidaddel43%IAH>15/hora.(20) (Nivel II Evidencia – Recomendación Grado B)

Loshallazgosalexamenfísicoquesugierenpre-sencia de trastornos de sueño asociado a la respira-ción son variables y su ocurrencia no aseguran la pre-senciaolaseveridaddelaenfermedad,sinembargo,si se encuentra asociación entre los mismos y la en-fermedad,entreellosseencuentran:(21) (Nivel evidencia II – Grado de recomendación B)

o Obesidad(IMC>30)o Vía aérea estrecha (Retrognatia, microg-

natia, hipertrofia amigdalina, macroglosia,trastornos dentofaciales, Alteraciones cra-neofaciales,etc.)

o No está claramente demostrado que la clasi-ficacióndeMallampatimodificada (III-IV)yposicióndelenguadeFriedman(III-IV)sere-lacionan con el grado de severidad de la apnea.

o Estádemostradoquelacircunferenciadecue-lloenhombres>43,1cmyenmujeres>41cm se encuentra relacionado con la ocurren-ciadelaenfermedad.

o Circunferencia cintura > 102 cm tanto enhombres como en mujeres

o Enfermedadcoronariao Fibrilación auricularo Falla cardiacao Género masculino o mujer postmenopáusicao Hipertensiónarterialresistentey/ofibrilación

auricularo Historia de síndrome de ovario poliquístico o Hipertensiónpulmonary/ocorpulmonale

DiagnósticoDentro del arsenal paraclínico se cuenta con va-

rios métodos diagnósticos dentro de los cuales la Po-lisomnografíaeselgoldstandardparaeldiagnóstico

de SAHOS, pues permite identificar, cuantificar yevaluarlosestadiosdelsueñoylasdiferentesvaria-bles fisiológicas, pormedio del registro simultaneodelasvariablesneurofisiológicasycardiorrespirato-ria monitorizando la actividad cardiorrespiratoria,flujoaéreonasobucal,movimientostorácicosyabdo-minales,saturacióndeoxígeno,electrocardiograma,posición corporal y opcionalmente la presión intrae-sofágica,porlotantoexigealmenoscuatrocanalesde registro.(6,11)

• PolisomnografíaLapolisomnografíaeslapruebaestándaracepta-

daparaeldiagnósticodelSAHOS.Estemétodoper-mitediferenciarentreunaapneacentral,obstructivaymixta,segúnelíndicedeapneas(IAH)informaacer-cadelaseveridaddelaenfermedadypermitereali-zarlatitulacióndelCPAPparainiciodelmanejo.Lagran desventaja que posee este método diagnóstico es quenoofrece informaciónacercade laetiologíadelasapneasdetipoobstructivoydelsitioexactodelaobstrucción.(11)

El estudio y su interpretación deben ser realizados porunespecialistaenmedicinadelsueño.Existen4niveles de polisomnografía que permiten el estudiode los trastornos respiratorios del sueño siendo el más completoyespecíficoelnivelI.(2) (Nivel I Evidencia – Recomendación Grado A)

• Nivel I: Estudio durante toda la noche en un laboratoriodesueño,conuntécnicopresentedurantetodoelexamen,endondeseevalúanal menos 7 canales.

• Nivel II:Serealizadeformaambulatoriaconla medición de los mismos canales que en el anterior.

• Nivel III:Mínimo4canales,usualmenteeneldomicilio y no requiere presencia de técnico. Delos4almenos2canalesdebenserrespira-torios

• Nivel IV:1o2canales,deloscualesunodebeseroximetría,usualmenteeneldomicilioynorequiere presencia de técnico. Este tipo de polisomnografíaesutilizadacomométododetamizaje.

• Nasofibrolaringoscopia Método diagnóstico que es ampliamente utilizado



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por los otorrinolaringólogos para valorar la vía aérea superioreslaNasofibrolaringoscopia,lacualpermitevisualizardirectamentelavíaaéreasuperiordeformadinámica para buscar el nivel de la obstrucción y rea-lizandounamaniobradeinspiraciónforzadadondesesimula un posible colapso de la vía aérea superior con lafinalidaddecrearunapresiónnegativaaniveldelafaringesevaloranlasparedesinvolucradasyelgradode colapso de la misma. (6,22)

Este examen puede realizarse con el pacientedespiertoobajoel efectodeanestésicosendoveno-sos (DISE – Drug Induced Sleep Endoscopy) con los cuales se busca simular el patrón del sueño del pa-ciente para valorar los sitios de la vía aérea superior contendenciaalcolapsoyqueserían,enocasiones,susceptibles de manejo quirúrgico.(23,24,25)(Nivel II Evidencia – Recomendación Grado B)

Otrosmétodosdiagnósticosutilizadosennuestromedioson,laresonanciamagnéticanuclearinducidapormedicamentoshipnóticos,lacualtienelaventajade la evaluación de la vía aérea superior sin la presen-ciadeinstrumentosdentrodesulumen,loquepermi-te una caracterización dinámica de los niveles de obs-trucción,yaquecapturaimágenesentiemporealquecrean una reconstrucción de la vía aérea del paciente.

TantolaNasofibrolaringoscopiainducidaporme-dicamentos como la Resonancia Magnética se utili-zanhabitualmenteparaevaluarlosfracasosquirúrgi-cosyparaidentificarlospotencialessitiosresidualesdeobstrucción,o seutilizanencasoscomplejosenlos que la historia y/o polisomnograma no parecencoincidir con los síntomas del paciente. (26)

Estospacientesrequierenademásunperfilmeta-bólicocompletoyTSHparavalorar lasconsecuen-ciassistémicas, incluyendoRayosXde tórax,espi-rometría y gases arteriales. Para la evaluación de la vía aérea superior, se cuenta también con los rayosXlateralesdecabezaycuelloconloscualesesposi-blerealizarunacefalometríaen2dimensiones.Estemétodo diagnóstico permite valorar tejidos blandos y duros,asícomoladeterminaciónvolumétricadeles-pacio aéreo posterior. Sin embargo es una evaluación engorrosaderealizar,pocosensibleynodinámica.(22)

Tratamiento del síndrome de apnea hipopnea del sueño

Eltratamientodeestaenfermedadestáenfocadoa

reduciroeliminarlasapneas,hipopneasyladesatura-cióndeoxihemoglobinaduranteelsueño.Loanteriorllevaaunamejoríadelacalidaddevidaydelsueño,mejoralafuncionalidaddiurna,disminuciónderiesgocardiovascular y reducción en la mortalidad.(28)

Lainformaciónalpacienteacercadeltratamien-todebeincluirmodificacionesdelcomportamientoycambiosenelestilodevida,talescomo,pérdidadepeso, dieta, ejercicio físico, terapia posicional, y laevitacióndefármacossedantes,independientementede la opción de tratamiento elegido.

La pérdida de peso y la terapia con presión positi-va son los pilares de la terapia de la apnea obstructiva del sueño. (29)(Nivel I de evidencia - Recomendación Grado A).

Educación al pacienteUnavezseestableceelgradodeseveridaddela

enfermedad,elpacientedebesereducadosobre losfactores de riesgo, historia natural y consecuenciasdelSAHOS.(29) (Nivel evidencia grado I – Recomendación grado A)

Modificaciones del estilo de vidaLasmodificacionesenelestilodevidaestánindi-

cadasentodoslospacientesconSAHOSyaquepue-den llevar reducción de la severidad de los síntomas de la apnea del sueño. (29)(Nivel evidencia grado I – Recomendación grado A)

Disminución de pesoDisminución de peso y ejercicio debe ser reco-

mendadoatodoslospacientesconSAHOSqueestánen sobrepeso u obesos. Si bien no logra la remisión delaenfermedad,lapérdidadepesomejoralasaludylosparámetrosmetabólicos,reduceelIAH,presiónsanguínea,mejoralacalidaddevidaydisminuyelasomnolencia diurna.(27) (Nivel I de evidencia – Recomendación grado A)

Posición durante el sueñoSe ha visto que los pacientes tienden a empeorar

elSAHOSdurantelaposiciónsupina.Dormirenunaposición no supina (lateral) puede corregir o mejorar elSAHOSenestospacientesydebeserrecomendado



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a lospacientes,aunquenopuedeser implementadocomo única terapia. (30)(Nivel II Evidencia – Recomendación Grado B) Nota: Este grado de recomendación solo aplica para apneas obstructivas que demostraron exclu-sividad en decúbito supino en la polisomnografía.

Evitar el consumo de alcohol y sustancias depre-soras del sistema nervioso central

TodoslospacientesconSAHOSdebenevitarelconsumode alcohol, debidoal efectodepresor delSNC,loqueexacerbalaapnea,empeoraelsueñoypromueve la ganancia de peso. El alcohol empeora elronquido,laduraciónyfrecuenciadeloseventosrespiratoriosduranteelsueño,asícomoelgradodedesaturacióndeoxihemoglobina.(31)(Nivel de evidencia III - Recomendación grado B)

Medicamentos concomitantesMuchos medicamentos tienen efecto inhibitorio

sobre el sistema nervioso central y deben ser evitados cuandoseaposible,yaquepuedenexacerbarlaapneaobstructiva y empeorar la somnolencia diurna. (32)

(Nivel III Evidencia – Recomendación Grado B)Nota:Debentenerseencuentalosefectossecun-

darios de los medicamentos y las contraindicaciones de losmismos, existiendo una lista demás de 200medicamentos que pueden alterar el índice de apnea hipopnea.

Dispositivos de presión positivaSullivan&colaboradoresen1981,describieronel

DispositivodePresiónPositivaContinuasobrelavíaaérea(CPAP)comountratamientoaltamenteeficazparaSAHOS.Desdeentonces,eltratamientomédicoconCPAP se considera como la terapia de primeralíneaypiedraangulardeltratamiento,porlotanto,acadapacientesiempreseledebeofrecereltratamien-toconCPAPantesdelacirugía.(32)

Estos dispositivos favorecen el mantenimientodeunapresiónfaríngeapositivaquepermiteque lapresión intraluminal supere lapresiónque la rodea,evitando el colapso de la vía aérea superior.

Existesuficienteevidenciaquedemuestraquelapresión positiva sobre la vía aérea superior reduce la

frecuenciadeeventosrespiratoriosduranteelsueño,disminuye lasomnolenciadiurna,mejora la tensiónarterial y el control de la glucosa y mejora la calidad de vida de los pacientes. (33,34,35)(Nivel evidencia I – Recomendación grado A)

El correcto uso de estos dispositivos requiere se-leccióndelmododepresiónpositivaaérea,configura-ción de la consola y la adaptación de máscaras e inter-facesalpaciente.Lostiposdedispositivosdepresiónpositiva de la vía aérea que son usados principalmen-teenlospacientesconapnea:CPAP(dispositivosdepresión positiva continua de la vía aérea superior),BiPAP (dispositivos de presión positiva binivel de la vía aérea superior) y A-PAP (dispositivos de presión positivo autotitulables de presión variable).

El CPAP es el dispositivo de elección para lamayoría de los pacientes, en este la inspiración afavordelapresiónpositivaesfácildetolerarperolaespiraciónpuedesermolesta,poresoenpacientescon requerimiento de presiones mayores a 15 cms de H2Oenquienesserealizaunesfuerzomayorpores-pirardebedarseunapresióndiferencialpordebajode15cmdeH2Oparamejorarlatoleranciaysentirun diferencial entre inspiración y espiración. Paraeste tipo de pacientes el sistema Bi-PAP puede ser la opciónindicada,debidoaqueestemétodoofrecelavariante de presión inspiratoria IPAP y presión espi-ratoria EPAP.

La cantidad de presión positiva que debe recibir cada paciente se determina por polisomnografía detitulación. El objetivo de la titulación es identificarla presión positiva sobre la vía aérea que es tolerada por el paciente y a su vez controla la obstrucción de lavíaaéreasuperioryelronquidoduranteelsueño,para mantener tanto la continuidad del sueño como unvaloraceptabledesaturacióndeoxihemoglobinaen sangre durante el mismo. Esta presión es medida encentímetrosdeagua(cmH2O)yesajustadasegúnlos requerimientos del paciente.

LossistemasA-PAP,porserdepresiónvariableotorgan diferentes presiones, útil en pacientes conpoca tolerancia a presiones cercanas o superiores a 10 cm de H2Osinexcederlos15cmdeH2O,porme-



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diodeunsensordeflujoporlogeneraltipotermistorse da una lectura independiente de cada evento y la presiónseajustadeigualformaalasnecesidadesdelpaciente,sonautoajustablesypermitenmantenerper-meable la vía aérea constantemente.

El principal problema que se presenta con esta terapia es la pobre adherencia que se presenta a la misma.Seestimaqueun20-40%delospacientesnousanonotoleranlosdispositivos.Porello,esnece-sario identificar la falta de adherencia para realizarintervencionesqueestimulenelusodelC-PAP.Asímismo, los usuarios de dispositivos de presión po-sitivadebenservalorados frecuentementeparamo-nitorizarlabajaadherenciaeidentificarlosefectosadversos que se pueden estar presentado y promover hábitos,situacioneseintervencionesqueaumentenlaadherencia al mismo. (4,36,37)

Dispositivos oralesSe recomiendan en el tratamiento de los pacientes

conSAHOSleveomoderadoquenohayanrespon-dido a terapia de cambio en el estilo de vida o que fueranadaptadosadispositivosdepresiónpositivayno los toleraron.

Pacientesconapneaseveraohipoxemiasignifica-tiva no son candidatos para este tipo de dispositivos como primera línea de tratamiento.(40,41,42)(Nivel de evidencia I – Grado recomendación A)Nota: Los pacientes deben cumplir con un adecua-do estado periodontal y sin alteración en articula-ción temporomandibular.

Hay dos tipos diversos de dispositivos orales: • Dispositivos de avance mandibular (DAM) y

los retenedores de lengua. Los dispositivos de reposicionamiento de la man-

díbulapuedenserexitososcuandoexisteobstrucciónaniveldelabasedela lengua.Sehainformadodeque losdispositivosde avancemandibular, reducenlagravedaddeSAHOSenmenorogradosimilaralCPAP, sin embargo, se hademostradoque la tera-pia reposicionamiento mandibular tiene una tasa de adherencia más elevada de auto-reporte y una mayor preferenciaporpartedelpacientecuandosecomparaconlaterapiadeCPAP.Existeunacrecienteeviden-

ciadequelosDAMtambiénpodríansereficacesenla mejoría de las consecuencias adversas para la salud deSAHOS.

Los retenedores de lengua buscan halar la lengua fueradelaboca,ampliandolasdimensionesintralin-guales. Son útiles en pacientes edéntulos o con alte-raciónenlafuncióndelaarticulacióntemporoman-dibular.(38,39,40)(Nivel III Evidencia – Recomendación Grado C)

Procedimientos quirúrgicosLosprocedimientosquirúrgicosenelSAHOSes-

tán orientados a estabilizar o aumentar el tamaño de la vía aérea superior. Pueden ser categorizados como nasales, faríngeos superiores, faríngeos inferioresy generalizados de la vía aérea. Los procedimientos quirúrgicos son reservados como terapias de segunda línea,enpacientesquenosehanpodidoadaptaralusodelCPAPocomoterapiaadyuvantejuntoconelusodeCPAPydispositivosorales.

Esnecesarioidentificarlossegmentosdelavíaaéreasuperiorquepredisponenalcolapso,yqueporconsiguiente serían susceptibles de manejo quirúr-gico.Loanterior,seevalúamediantelaEvaluacióndinámica de la vía aérea con el paciente despierto o con el paciente sedado (DISE: Drug Induced Sleep Endoscopy) siendo este procedimiento el más acep-tado como diagnóstico para seleccionar el tipo de intervención.

Procedimientos nasalesLa cirugía de la cavidad nasal incluye la correc-

ción de un septum nasal desviado, reducción deltamaño de cornetes inferiores, reconstrucción de laválvulanasal internay externa, así como la cirugíaendoscópica funcional de los senos paranasales. Elobjetivodeestascirugíasesmejorarelflujodeairenasal.Hastaelmomento,laliteraturahademostradoquelacirugíanasalporsísolararaveztrataconéxitoelSAHOS.(43)(Nivel II Evidencia – Recomendación Grado B)

Sinembargo, éste tipode intervenciónquirúrgi-capuedeayudaramejorarlatolerancia,adherenciaycumplimientodeltratamientoconCPAPmediantela



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reducción de la presión necesaria y el aumento de las horas de uso del dispositivo. (22,26)

Se ha visto que estas intervenciones mejoran la adherenciaalusodelCPAPydisminuyenlaspresio-nes de titulación del mismo. (Nivel II Evidencia – Recomendación Grado B)

Procedimientos faríngeos superioresEstos procedimientos tienen como objetivo aliviar

laobstrucciónfaríngeasuperior.

• Cirugías de la orofaringeLa cirugía orofaríngea está dirigida a disminuir

el tejido redundante y ayudar a endurecer los tejidos flácidos.

• Uvulopalatofaringoplastia En la actualidad, la Uvulopalatofaringoplastia

(UPPP)eslacirugíamásampliamenterealizadaparaeltratamientodelaSAHOSenadultos.(45)Las tasas deéxitodelaUPPPeneltratamientodelSAHOSsonmuy variables. Existen diversas variaciones en lastécnicas que se han propuesto con resultados simila-res. (46)LaUPPPhasidotambiéndemostradoserútilparareducirlosrequisitosdepresióndeCPAPyme-jorarelcumplimientodeCPAPenciertospacientes.

La uvulopalatofaringoplastia y variantes de lasmismas son los procedimientos más comunes para el SAHOSteniendoencuentaquelaobstrucciónfarín-gea superior es la anormalidad anatómica más común de la vía aérea. Esta intervención quirúrgica involucra lareducción,tensiónyreposicionamientodelpaladarblandoyestructurasorofaringeasconelfindeaumen-tarlavíaaéreaduranteelsueño.Actualmente,laciru-gíaestáenfocadaenmenormedidaalareseccióndeestructuras,yenmayormedidaalareconstruccióndelas mismas. Este procedimiento usualmente mejora las anormalidadesfisiológicasdelSAHOS,peroelgradode beneficio es variable, y eliminación completa delSAHOSesraro.EléxitodespuésdelaUPFPesapro-ximadamentedel50%,definiendoéxitocomo>50%reducción en el IAH y un IAH post quirúrgico < 20 por hora. Se ha visto también que este procedimiento presentamejoríaenelronquido,somnolenciadiurna,calidaddevidayfuncionalidadydesempeño.(44)(Nivel III Evidencia – Recomendación Grado C)

Enlauvulopalatofaringoplastiaasistidaporláser,unláserdedióxidodecarbonoseutilizaparahacerpequeños cortes de la mucosa a lo largo de la cara lateral del velo del paladar. Este procedimiento tiene muchoéxitoenlareduccióndelosronquidossimples(aproximadamente90%),sinembrago,esteprocedi-miento no está recomendado para el tratamiento de SAHOS,debidoalosresultadosimpredeciblesein-cluso empeoramiento de los síntomas. (47)(Nivel II Evidencia – Recomendación Grado D)

• Ablación del paladar por radiofrecuenciaLaablaciónporradiofrecuenciadelpaladarindu-

ce cicatrización submucosadel paladarblando,queayuda a endurecer el paladar.

Este procedimiento se ha demostrado que mejora los ronquidos,pero laevidenciaparael tratamientodeSAHOStodavíasecarece.(47) (Nivel III Evidencia – Recomendación Grado C)

• Implantes de pilares palatinosLos implantes de pilares palatinos es un procedi-

miento mínimamente invasivo basado en la inserción de implantesdepoliésterenelvelodelpaladar, in-duciendo rigidez local. Mejora los ronquidos y se ha utilizadoparatratarelSAHOSleve.(48)(Nivel III Evidencia – Recomendación Grado C)

• Amigdalectomía y adenoamigdalectomía como monoterapia

Muchos pacientes con hipertrofia amigdalina yanatomíafavorablepuedecurarseconlaamigdaloto-mía,almenosenelcortoplazo.Sinosecuran,usual-mente presenta disminución importante en las presio-nesdelC-PAPpuedesercurativodeformasosteniblesolo en población pediátrica. (49)(Nivel I de Evidencia- Recomendación Grado A)

Procedimientos faríngeos inferiores y laríngeos - cirugía multinivel

Objetivoprincipaldeestosprocedimientoseseli-minar los diversos tipos de colapso que se pueden presentar a este nivel. Los procedimientos se pueden agruparen3grupos:reduccióndelalengua,avancede la lengua o estabilización y corrección de la epi-



158

glotis. Gran número de estudios muestran que en los pacientescorrectos,estos procedimientosmuestranmejoríaenlosresultadospolisomnográficosylossín-tomas clínicos todo en el ámbito de la cirugía multini-vel individualizando cada caso. La cirugía multinivel es un procedimiento en el cual se buscan corregir los lugaresdondesehanidentificadozonassusceptiblesde colapso de la vía aérea superior en los diversos sitios donde se presenten. Es un procedimiento que busca mejorar considerablemente la adherencia a la terapiadepresiónpositiva,disminuirlapresióndelosdispositivos y mejorar los parámetros respiratorios de los pacientes durante el sueño. (50) (Nivel II Evidencia – Recomendación Grado B)

• Cirugía de la lenguaLos procedimientos quirúrgicos de la lengua con-

sisten en cualquiera de los procedimientos de reduc-ción del tamaño de la lengua o de los procedimientos de suspensión del músculo geniogloso.

La glosectomía línea media posterior consiste en laextirpaciónquirúrgicade laporcióncentralde labasedelalengua.Latasadeéxitoesvariable,de25a83% (54)(Nivel III Evidencia – Recomendación Grado B)

Laablaciónporradiofrecuenciadelalenguauti-liza ondas de radio con energía de baja temperatura para coagular tejidos sin dañar los tejidos circundan-tes.Esexitosoenmejorarelronquido,perosólotie-neunatasadeéxitodelacirugíadeaproximadamente36%enrelaciónconSAHOS.(51)(Nivel III Evidencia – Recomendación Grado B)

En el avance geniogloso, una osteotomía man-dibular parasagital se hace alrededor del tubérculo genio. El músculo geniogloso concede al tubérculo genioysetirahaciadelante.Latasadeéxitopuedevariardesde39hasta78%.(55) (Nivel III Evidencia – Recomendación Grado C)

La suspensión del hioides también se puede uti-lizar para mejorar el espacio retrolingual . El avance del hioides avanza hacia adelante la epiglotis. Hay avancevariabledelabasedelalengua,conresulta-

dos quirúrgicos variables. Este procedimiento es ge-neralmente presentado como una cirugía adyuvante paraeltratamientodelaSAHOS.(51)(Nivel III Evidencia – Recomendación Grado C)

Procedimientos globales de la vía aéreaEstosprocedimientosincluyen3procedimientos

cada uno con indicaciones específicas que puedenmejorarlavíaaéreasuperioreinferiorglobalmenteo derivar la vía aérea superior. Estos procedimien-tos son:

• Avance maxilomandibularEsta intervención proyecta la totalidad del esque-

letofacialinferiorylostejidosblandosunidosaestelos desplaza hacia adelante. Este procedimiento es-tabiliza y mejora el calibre de la vía aérea superior y lavíaaérea faríngea inferior.Tienealtas tasasdeéxitoencuentolamejoríadelIAHlascualesaumen-tan en pacientes seleccionados con alteraciones den-tofacialeseinclusoenlosquenolastienenperoconcambios estéticos que deben tenerse en cuenta por el paciente,ydisminuyendoenpacientescontrastornoscraneofacialesymalformacionesmayores.(13,56)(Nivel I Evidencia – Recomendación Grado A)

• Traqueostomía Por medio de esta técnica se obtiene una mejoría

del 100% de las apneas; sin embargo, estemétodotiene un impacto social relacionado con la presencia de la cánula y los cuidados de la misma. Este se con-sidera el último recurso en el tratamiento de la apnea del sueño. (57) (Nivel evidencia grado I - Recomendación Grado A)

• Estimulación de la vía aérea superiorLa estimulación de la vía aérea superior por me-

dio de un neuroestimulador implantable activa la pro-trusión de los músculos de la lengua por estimulación delnerviohipoglosoparaabrirlavíaaéreainferior.Tambiénmejoralavíaaéreafaríngeasuperiorporlaunión de la lengua al paladar blando siempre y cuan-dolafaringenotengauncolapsoconcéntrico,lomásvalioso de esta terapia es la posibilidad de mejoría del tono muscular aun con el dispositivo apagado tenien-



159

do la posibilidad de una rehabilitación neuromuscular de la vía aérea.(58)(Nivel evidencia II – Recomendación grado B)

La cirugía multinivel es un procedimiento en el cual se buscan corregir los lugares donde se han identi-ficadozonassusceptiblesdecolapsodelavíaaéreasu-perior en los diversos sitios donde se presenten. Es un procedimiento que busca mejorar considerablemente laadherenciaalaterapiadepresiónpositiva,disminuirla presión de los dispositivos y mejorar los parámetros respiratorios de los pacientes durante el sueño.

Seguimiento posterapéuticoEl seguimiento para cada paciente debe ser indivi-

dualizado,razónporlacualsedebentenerencuentalasmetas de trabajo, la respuesta a la terapia o lasmolestias ocasionadas por ella.

Sedebereevaluarelronquido, lasomnolenciaylos otros síntomas que resultaron positivos al inicio delaterapia;sicontinúan,esnecesarioconsiderarlaposibilidad de otros métodos de tratamiento.

Determinantesdeéxitoenlaterapiadeintervención:o Satisfaccióndelapareja.o Respuesta al tratamiento. o Disminución de la somnolencia.o Disminución del índice de apneas. o Incremento en la calidad de vida.

Los pacientes con síntomas persistentes se de-benrevaluar,enbúsquedadetrastornosdelsueñonodiagnosticados o de pérdida de sueño.

En los casos en el que se realizó intervención qui-rúrgica,sedebevalorarelnuevoestado

del sueño para determinar el grado residual de SAHOS. Usualmente, se requiere de 4 meses paraque la curación completa de los sitios intervenidos en lacirugía,sinembargo,estodependedelainterven-ción realizada.

Herramientas para evaluar la terapiaElseguimientodelpacienteconrespuestaexitosa

a la terapia debe hacerse durante un año o más y con-siderar aspectos como:

o Evaluación de los equipos que utiliza el pa-ciente(C-PAP,Bi-PAP,A-PAP).

o Historiaclínica,síntomasdelpaciente,incluirla opinión del compañero(a).

o Oximetría.o Polisomnografía.o TitulacióndeCPAP.o Controldepesoydetensiónarterial.o Expectativasalargoplazo.o Control sobre consumo de medicamentos y

alcohol. o Higiene del sueño.



160

Con que frecuencia esta somnoliento o se queda dormido en cada una de las siguientes situaciones. Aplique la siguiente escala: 0= nunca, 1=baja, 2=moderada frecuencia, 3=alta frecuencia

Situación PuntajeSentado leyendo 0 1 2 3Viendo televisión 0 1 2 3Sentado en un lugar público (ejemplos: cine o reunión) 0 1 2 3Viajando como pasajero en un auto durante una hora 0 1 2 3Descansando en la tarde cuando las circunstancias lo permiten 0 1 2 3Sentado y conversando con alguien 0 1 2 3Sentado en un ambiente tranquilo después de almuerzo (sin alcohol) 0 1 2 3En un auto, mientras se encuentra detenido por algunos minutos en el trafico 0 1 2 3Puntuación:• < 10 = probablemente normal• 10-12 = somnolencia leve• 13-17 = somnolencia moderada• 18-24 = somnolencia severa

Anexo 1CUESTIONARIO ESCALA EPWORTH – VALIDACIÓN PARA COLOMBIA (19)

Chica-Urzola, H, Escobar-Córdoba F, Eslava-Schmalbach J. Validación de la Escala de Somnolencia de Epworth; Rev. saludRpEúbVliIcSaT. A9 (D4)E:5S5A8-L56U7D, 2P0Ú07B



161

Cuestionario STOP BANG

S Snoring. Ronca?

T Tiredness. Se siente cansado o somnoliento durante el día?

O Observed. Alguien ha observado o presenciado una pausa respiratoria suya durante el sueño?

P Blood pressure. Sufre de tension arterial alta?

B Body masss index. IMC > 35?

A Age. Edad > 50 años?

N Neck. Circunferencia cuello > 40 cm?

G Gender. Sexo masculine?

Bajo riesgo = Si a 0-2 respuestasRiesgo intermedio = Si a 3-4 respuestasAlto riesgo = Si a 5-8 respuestas

Anexo 2CUESTIONARIO STOP - BANG

Chung F, Yegneswaran B, Liao P, et al. STOP questionnaire: a tool to screen patients for obstructive sleep apnea. Anesthesiology 2008; 108:812.



162A

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RIT

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A



163

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las doctoras: mary eugenia posada Álvarez, li guía para el ......riesgo que puede disminuir...

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