Laringitis AgudaDra. Andrea Salgado U.Becada PediatríaUnidad AislamientoHospital Hernán Henríquez AravenaTemuco, abril 2009

Generalidades

• Patología frecuente

• Condición inflamatoria de la subglotis secundaria a infección viral, que origina obstrucción de vía respiratoria con severidad variable

• Históricamente alta tasa de morbilidad y mortalidad

• Evolución natural ha cambiado con uso de nuevas terapias

• Mayoría son de manejo ambulatorio

• 10% hospitalización▫ 1-3% intubación

Epidemiología • Causa más común de estridor en niños

▫ Responsable de hasta 15% de consultas urgencia y atención primaria por IRA en USA (1)

• Niños entre 6 meses y 3 años▫Peak: 2 años de edad▫Varones más afectados (3:2)

• Más frecuente en otoño e inicios de invierno

• Más frecuente en años pares que impares

Etiología

• Clásicamente algunos virus se asocian a fenotipos de enfermedad▫ VRS a bronquiolitis▫ PI a laringitis

• Detección de nuevos patógenos respiratorios y técnicas de RPC… cambio del paradigma? ▫ MPV, HCoV

Everard M. Acute Bronchiolitis and Croup. Pediatr Clin N Am 56 (2009) 119- 133

Respiratory Viruses in Laryngeal Croup of Young Children• Estudio prospectivo,

multicéntrico (centros pediátricos de referencia) caso control

• 2 grupos (n° 220)▫ Estridor, disfonía, tos

perruna (144)▫ Sibilancias (controles)

• ANF para RPC▫ Rinovirus y Enterovirus▫ Coronavirus▫ Influenza, VRS, PI▫ Bocavirus humano▫ Metapneumovirus

humano▫ ADV▫ Mycoplasma

pneumoniae

Rihkanen MD et al. Respiratory Viruses in Laryngeal croup of Young Children. J Pediatr 2008:152:661-5

Virus findings among children with laryngeal croup

Agente aislado Laringitis (n= 144)

Parainlfuenza 1 44 30.6%

Parainfluenza 2 7 4.9%

Parainfluenza 3 9 6.3%

VRS 21 14.6%

Bocavirus Humano 18 12.5%

Rhinovirus 17 11.8%

Enterovirus 13 9%

Influenza A 13 9%

Coronavirus 3 2.1%

Adenovirus 2 1.4%

Metapneumovirus 0 0%

M. Pneumoniae 1 0.7%

Virus (+) 115 79.9%

41.8%

• Coinfección rhinovirus y enterovirus en 22%

• HBoH acompañó a otro virus en 12.5%

Patogenia • ¿Porqué la inflamación a

este nivel origina obstrucción de VA?

1. Única región circundada por anillo cartilaginoso completo

▫ Impide expansión hacia afuera si existe edema

• Epitelio respiratorio está menos adherido al pericondrio

▫ Colapso lumen por necrosis

• Mayor número de glándulas mucosas

Sobol S, Zapata S. Epiglottitis and Croup. Otolaryngol Clin N Am 41 (2008) 551- 556

Laringe – fibroscopía Laringe normal Laringitis aguda

Diagnóstico es clínico

• Inicio súbito de tos “perruna”, disfonía y estridor inspiratorio (1)

▫ Empeoran de noche Ciclo circadiano cortisol

endógeno▫ Pródromo IRA alta 1-2

días

• Retracción de partes blandas, asincronía toracoabdominal, fatiga, hipercapnia y eventual falla respiratoria.

• ¿Qué determina la severidad del cuadro? (2)

▫ Hermanos o padres croup (+) Anatomía subglotis Respuesta inmune?

▫ Niños con patología pre-existente que condicione estrechez de VAS : sd. Down

(1)Bjornson C. Croup. Lancet 2008; 371: 329-39(2)Pruikkonen H et al. Croup: Wich Children are Most Likely to Get it?. Pediatric and

Perinatal Epidemiology 2008, pp 153.159

Diagnóstico diferencial

• Congénitas▫ Laringomalacia▫ Parálisis C vocal▫ Hemangioma subglótico

• Inflamatoria/infecciosa▫ Epiglotitis▫ Angioedema▫ Traqueítis bacteriana▫ Absceso peritonsilar

• Traumáticas/tóxicas▫ Estenosis subglótica

adquirida▫ Injuria por inhalación▫ Cuerpo extraño

• Vasculares▫ Doble arco aórtico

Sobol S, Zapata S. Epiglottitis and Croup. Otolaryngol Clin N Am 41 (2008) 551- 556

Evaluación • Niño lo más confortable

posible• Scores para laringitis• Ex físico cuidadoso• Oximetría • Radiología • ANF

• Sospechar otra patología

• Menores de 6 meses▫ Historia intubación▫ Hemangiomas

• Aspecto tóxico o fiebre alta

• Salivación, dificultad para deglutir

• Pobre respuesta a tratamiento (síntomas > 3 días)

• Laringitis recurrente• Inicio súbito

Score de Westley

Score < 3: leve

Score 3-8: moderadoEstridor y retracción en reposo, sin

agitación

Minimizar intervenciones• Regazo cuidador y confort

Observar evolución

Mejoría evidenciada al desaparecer:•Retracción•Estridor en reposo

Sin mejoría o muy poca en 4 horas

Alta y educación

Considerar hospitalización y

adrenalina racémica

Score >8: severo

Estridor y retracción en reposo asociado a alteración de conciencia

Minimizar intervención y dar oxígeno “blow by”

Nebulizar con adrenalina:•Racémica : 0.5 ml en 2-5 ml de SF o •Común 1:1000 (5ml)

Dexametasona •0.6mg/kg . •Puede repetirse 1 vez

Considerar Budesonida NBZ 2mg•Agregar adrenalina si muy comprometido

Buena respuesta a NBZ con

adrenalina

Observar por 2 horas

Síntomas persistentes leves pero

SIN estridor reposo o

retracción

Alta y Educación

Recurrencia de distress respiratorio

severo

Repetir NBZ adrenalina y

observar

Considerar admisión si:• Recibió corticoides hace

>4hrs•Estridor reposo y/o retracción

Mala respuesta a NBZ con

adrenalina

Repetir NBZ

Hospitalización y considerar UCIP

Revisión de la evidenciaTratamiento de laringitis aguda viral

Bjornson C. Croup. Lancet 2008; 371: 329-39

Health for Kids in the South East Croup Guideline Development Group.Evidence-based practice guideline for the management of croup in children.

Clayton, Victoria, Australia: Monash Institute of Health Services Research, 2006. Accessed april 14, 2009, at:

http://www.mihsr.monash.org/hfk/pdf/hfkcroupguidelinefinalweb.pdf

Medidas de apoyoAire humidificado Heliox

• Larga tradición apoya su uso

• Revisión sistemática Cochrane de 3 ERC: no hay utilidad

• Dificultades: ▫ Tiendas: hongos,

ansiedad del paciente y cuidadores, heladas y húmedas.

• Mezcla 70/30 de helio/oxígeno

• Gas de baja densidad, disminuye la turbulencia del flujo a través de VA estrecha

• ERC comparan heliox con adrenalina y dexametasona:▫ No sería mejor que

adrenalina ni corticoides

• No existe evidencia que apoye su uso

Corticoides Laringitis severa Leve a moderada

• Múltiples meta-análisis demuestran que disminuye:▫ Riesgo de intubación en

5 veces▫ Si son intubados:

Permanecen en VM 1/3 del tiempo v/s cort (-)

Riesgo de reintubación 7 veces menor

• Múltiples metanálisis demuestran reducción en ▫ Estadía hospitalaria

Promedio 12 horas ▫ 10% reducción necesidad

de tratamiento con adrenalina

▫ 50% hospitalizaciones▫ 50% nuevas consultas

• Menor ansiedad paterna• Beneficios socioeconómicos

Metanálisis de la efectividad de corticoides versus placebo en el tratamiento de laringitis aguda

Autor Estudios (n)

Pacientes (n)

Tratamiento Outcomes Resultados

Griffin 2000

8 574 Corticoides NBZ 1° :cambio en score a las 5 horas2°: hospitalización

Mejoría RR 1.48

Reducción RR0.56

Kayris1989

20 1286 Corticoides orales o ev

1°: proporción de pacientes c/mejoría a las 12 y 24 hrs post tto2° incidencia intubación

Mejoría 12 h: OR 2.2525 hr: OR 3.19

Reducción OR 0.21

Russell2004

31 3736 Corticoides orales, ev, NBZ

1°: cambio en score luego de 6 horas2° nueva consulta, tiempo hospitalización, uso NBZ adrenalina

Corticoides Ruta y tipo de fármaco Dosis

• Ruta de administración▫ Oral o i.m. o e.v. son

equivalentes o superiores a inhalada

• Comparación de dexametasona im versus betametasona vo▫ Sin diferencias

• Comparación dexametasona y prednisolona orales▫ Sin diferencias

• Una o varias?• 0.15-0.30-0.60mg/kg?• No hay ERC que

comparen dosis únicas con múltiples

• Teóricamente, síntomas resuelven dentro de 72 hrs y efecto anti-inflamatorio de dexametasona es 2 a 4 días

Adrenalina • En laringitis moderada a

severa hay años de experiencia y ERC que apoyan su uso

• 3ERC de a. racémica comparada con placebo :▫ Mejora scores en 10 -30

minutos en 3ERC▫ Efecto clínico se

mantiene al menos por 1 hora, y desaparece a las 2 horas Síntomas regresan al

basal sin empeorar

• 7 ERC (n=238) uso de adrenalina▫ RAM leves: taquicardia y

palidez• 1 reporte de IAM con

adrenalina▫ NBZ cada 20´por 1 hora

¿Adrenalina tradicional o racémica?

•1 ERC compara forma racémica y tradicional▫Adrenalina común es tan efectiva como

racémica•Dosis sin importar peso

▫Adrenalina racémica 2.25% : 0.5 ml ▫Adrenalina tradicional 1/1000: 5ml sin

diluir

Otros fármacos• Analgésicos,

antitusivos, antipiréticos, descongestionantes y agonistas B2 de acción corta▫ No es posible encontrar

ERC.

• Antipiréticos y analgésicos son razonables

• Antitusivos o descongestionantes sin base fisiológica racional

• Beta 2 agonistas no tendrían rol dado la fisiopatología del cuadro