la reforma auge (ges) en chile preparado para caja costarricense de seguridad social y world bank...
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La reforma AUGE (GES) en ChilePreparado para
Caja Costarricense de Seguridad Socialy
World Bank Institutepor
Ricardo Bitran, Ph.D.
19 octubre 2012
Contenidos
1. Antecedentes sobre Chile, Costa Rica y otros países de América Latina
2. Aseguramiento y financiamiento de la salud en Chile
3. Motivación de la reforma AUGE
4. Economía política de la reforma AUGE
5. Construcción del plan de beneficios de salud AUGE
6. Las garantías explícitas del AUGE
7. Administración de las garantías AUGE
8. Impacto fiscal del AUGE
9. El presente y futuro del AUGE
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Antecedentes sobre Chile, Costa Rica y otros países de América Latina
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Varios indicadores de desarrollo de 10 países latinoamericanos más ricos
Varios indicadores de desarrollo de 10 países latinoamericanos más ricos, 2011Argentina Chile México Panama Uruguay Venezuela Costa Rica Brazil Perú Colombia
PIB per cápita, PPP (dólares internacionales) 17,250 16,330 15,060 14,740 14,740 12,620 11,950 11,500 10,160 9,640
Población bajo línea de pobreza (% de población) - 15.1 51.3 32.7 18.6 28.5 24.2 21.4 31.3 37.2
Gasto en salud per cápita (dólares) 741.8 947.2 603.7 616.4 998.3 663.4 811.4 990.4 268.8 472.2 Gasto en salud (% del PBG) 8.1% 7.9% 6.3% 8.1% 8.4% 4.9% 10.9% 9.0% 5.0% 7.6% Gasto privado en salud (% del PBG) 46% 52% 51% 25% 33% 65% 32% 53% 46% 28% Gasto público en salud (% del PBG) 54% 48% 49% 75% 67% 35% 68% 47% 54% 72%
Gasto de bolsillo en salud (% gasto total en salud) 29.9 33.3 47.1 19.9 13.0 59.0 27.8 30.6 39.5 19.5
Población total 40.8 17.3 114.8 3.6 3.4 29.3 4.7 196.7 29.4 46.9
Población urbana (% del total) 92.5 89.1 78.1 75.2 92.5 93.5 64.6 84.6 77.2 75.3
Esperanza de vida al nacer (años) 75.8 79.0 76.7 76.1 76.2 74.1 79.3 73.4 74.0 73.6
Tasa de fertilidad total (nacimientos por mujer) 2.2 1.8 2.3 2.5 2.0 2.5 1.8 1.8 2.5 2.1
Tasa bruta de natalidad (por 1.000 habitantes) 17.0 14.2 19.5 19.6 14.4 20.6 15.5 15.2 20.1 19.4
Tasa mortalidad materna (por 100.000 nacidos vivos) 77.0 25.0 50.0 92.0 29.0 92.0 40.0 56.0 67.0 92.0
Tasa mortalidad infantil (por 1.000 nacidos vivos) 12.6 7.7 13.4 16.7 8.7 12.9 8.6 13.9 14.1 15.4
Tasa mortalidad < 5 años (por 1.000 nacidos vivos) 12.7 7.8 14.0 17.7 9.2 13.1 9.1 14.1 16.7 15.8
Camas hospitalarias (por 1.000 habitantes) 4.5 2.1 1.6 2.2 1.2 1.1 1.2 2.4 1.5 1.0
Médicos (por 1.000 habitantes) 3.2 1.0 2.0 - 3.7 - - 1.8 0.9 0.1
Prevalencia de diabetes (% de población 20-79 años) 5.7 9.8 15.9 9.8 5.9 10.5 9.9 10.4 6.1 10.0
Fuente: Autor con datos de World Databank en http://databank.worldbank.org/ddp/home.do
Varios indicadores de desarrollo para Chile y Costa Rica
Chile Costa Rica Chile comparado con Costa Rica PIB per cápita, PPP (dólares internacionales) 16,330 11,950 Chile con ingreso per cápita 36% superior a Costa Rica Población bajo línea de pobreza (% de población) 15.1 24.2 • con menor prevalencia de la pobreza Gasto en salud per cápita (dólares) 947.2 811.4 • Ambos países con gasto en salud semejanteGasto en salud (% del PGB) 7.9% 10.9% • con menor gasto en salud como % del PIB Gasto privado en salud (% del PBG) 52% 32% • con mayor gasto privado Gasto público en salud (% del PBG) 48% 68% • con menor gasto público Gasto de bolsillo en salud (% gasto total en salud) 33.3 27.8 • con mayor gasto de bolsillo Población total 17.3 4.7 • con población casi 4 veces mayor Población urbana (% del total) 89.1 64.6 • con población bastante más urbana
Esperanza de vida al nacer (años) 79.0 79.3
• Ambos países con semejante esperanza de vida al nacer y las mayores de América Latina, junto con Cuba
Tasa de fertilidad total (nacimientos por mujer) 1.8 1.8 • Ambos países con igual tasa de fertilidad Tasa bruta de natalidad (por 1.000 habitantes) 14.2 15.5 • con tasa bruta de natalidad ligeramente inferior Tasa mortalidad materna (por 100.000 nacidos vivos) 25.0 40.0 • con menor TMM
Tasa mortalidad infantil (por 1.000 nacidos vivos) 7.7 8.6
• con TMI algo menor que Costa Rica y ambos, junto con Cuba, con las menores tasas de América Latina
Tasa mortalidad < 5 años (por 1.000 nacidos vivos) 7.8 9.1 • con TMM5 algo menor Camas hospitalarias (por 1.000 habitantes) 2.1 1.2 • con casi el doble de camas hospitalarias por habitante Médicos (por 1.000 habitantes) 1.0 - • ? Prevalencia de diabetes (% de población 20-79 años) 9.8 9.9 • Ambos países con igual prevalencia de la diabetes
5
Varios indicadores de desarrollo para Chile y Costa Rica, 2011
Fuente: Autor con datos de World Databank en http://databank.worldbank.org/ddp/home.do
Desempeño en salud: Resultado versus gasto
• Chile está entre los países con un buen desempeño en salud, al comparar lo que gasto con lo que consigue.
• Costa Rica también tiene mejor desempeño que lo esperado, aunque gasta más que lo esperado.
6
-9.00 -7.00 -5.00 -3.00 -1.00 1.00 3.00 5.00 7.00 9.00-26.00
-16.00
-6.00
4.00
14.00
24.00
MoroccoBelize
NicaraguaCosta Rica
Timor-Leste
ChileChina
IrelandKuwait United States
BurundiRwanda
Angola
South Africa
Lesotho
Equatorial Guinea
Esperanza de vida al nacer y gasto en salud en países del mundo: Desviaciones de estimaciones basadas en ingreso per cápita ( US$
PPP) y tasa de alfabetismo, 2008
Desviaciones respecto de gasto en salud esperado
De
sv
iac
ion
es
re
sp
ec
to d
e E
VN
es
pe
rad
a
Mejor resultado,mejor gasto Mejor resultado,
mayor gasto
Pero resultado,menor gasto Peor resultado,
mayor gasto
Fuente: Berman y Bitrán (2011).
Aseguramiento y financiamiento de la salud en Chile
7
Aseguramiento de salud en Chile
• Chile tiene modelo de
seguridad social en
salud (SSS) y cobertura
universal, al igual que
Costa Rica.
• 3 de cada 4 chilenos
están asegurados con el
asegurador público de la
SSS, Fonasa (Fondo
Nacional de Salud)
• 1 de cada 6 están
asegurados con
aseguradores privados
de la SSS, Isapres
(Instituciones de Salud
Previsional).
8
Fonasa Grupo A (los "Indigentes")
454322826%
Fonasa Grupo B3975419
23%Fonasa Grupo C2044919
12%
Fonasa Grupo D2167940
13%
Isapres2715809
16%
Otros seguros o sin seguro1752685
10%
Aseguramiento en salud de la población chilena, 2011
Fuente: Autor con información de Superintendencia de Salud (http://www.supersalud.gob.cl/portal/w3-channel.html y Fonasa, Boletín Estadístico, www.fonasa.cl
Financiamiento de la salud en Chile
• Chile presenta un gasto de
bolsillo en salud relativamente
alto: casi un tercio del total; se
ha mantenido constante en
última década.
• La seguridad social canaliza
un poco más de la mitad del
financiamiento.
• Un 40% del gasto público en
salud subsidia a la seguridad
social; un 60% financia bienes
y servicios fuera de ella.
• Casi la mitad del
financiamiento de la seguridad
social es vía Fonasa (12,8
millones de beneficiarios) y la
otra mitad vía Isapres (2,7
millones de beneficiarios)
9
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30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Financiamiento de la salud en Chile, 2000-2011 (%)
Gasto hogares en seguros salud fuera de SSGasto gobierno fuera de SSGasto gobierno en SS (Fonasa)Gasto hogares en SS pública (Fonasa)Gasto hogares en SS privada (Isapres)Gasto de bolsillo de los hogares
Fuente: Autor con información de múltiples fuentes, incluyendo Dirección de Presupuestos y Encuesta de Satisfacción y Gasto en Salud.
Motivación de la reforma AUGE
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Economía política de la reforma AUGE
• Durante su campaña presidencial en 1999 el candidato de izquierda Ricardo Lagos (abogado y PhD en economía) visitó un puesto de salud rural en lugar remota del sur del país.
• Los aldeanos le preguntaron si como presidente su gobierno cofinanciaría una estufa para calentar el puesto de salud durante el invierno frío.
• Golpeado por la modesta solicitud, Lagos mencionó el incidente a su amigo y experto en salud pública, Dr. Hernán Sandoval.
"¿Qué tipo de sistema de salud tenemos donde los ciudadanos tienen tan modestas
expectativas y tan poco empoderamiento?"
11
Fuente: Bitrán y Asociados (2008). The Politics of the AUGE Health Reform in Chile. A Case Study prepared for the Results for Development Institute
El sistema chileno: Seguridad Social, Cobertura universal Continúa siendo segregado
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Subsidios
Público
Fondo Nacional de Salud
Beneficiarios Fondo Nacional de SaludA B C D
Prestadores Públicos
7%Subsidios
Privado
Primas voluntarias
Isapres
Gobierno: Tesoro de la Nación
Beneficiarios Isapres
Prestadores Privados
7%+AUGE
Impuestos
Seguros Complementarios
Beneficiarios Seguros Complementarios
Prestadores Privados
Impuestos
Fuente: Bitrán, R. (2011). Financiamiento de la Salud y Modernización de la Prestación de Servicio en el Sector Público. Presentación realizada en Seminario: “Propuestas de la Comisión Presidencial de Salud: Un análisis desde las Universidades y Centros de Estudios”
75% de población
Problemas del sistema de salud chileno
1. Continúa siendo inequitativoUn sistema mejor (calidad y acceso) para personas de ingresos medios altos y altos; otro sistema menos bueno (calidad y acceso) para personas de ingresos medios bajos y bajos.
2. Competencia limitada por aseguramiento2/3 de población del país con facultad limitada o sin facultad de seleccionar asegurador o prestador hospitalario.
3. Concentración del riesgo en FonasaEs producto de que el sistema permite que Isapres ejerzan selección de riesgo y cobro de primas según riesgo individual.
13
El sistema chileno: Cómo reducir las diferencias entre “lo público” y “lo privado”?
14
Fuente: Bitrán, R. (2011). Financiamiento de la Salud y Modernización de la Prestación de Servicio en el Sector Público. Presentación realizada en Seminario: “Propuestas de la Comisión Presidencial de Salud: Un análisis desde las Universidades y Centros de Estudios”
Público
Fondo Nacional de Salud
Beneficiarios Fondo Nacional de SaludA B C D
Prestadores Públicos
7%Subsidios
Privado
Primas voluntarias
Isapres
Gobierno: Tesoro de la Nación
Beneficiarios Isapres
Prestadores Privados
7%+GES
Impuestos
Seguros Complementarios
Beneficiarios Seguros Complementarios
Prestadores Privados
Impuestos
CalidadAccesso
CalidadAccesso
El sistema chileno: Cómo reducir las diferencias entre “lo público” y “lo privado”?
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Público
Fondo Nacional de Salud
Beneficiarios Fondo Nacional de SaludA B C D
Prestadores Públicos
7%Subsidios
GES
Privado
Primas voluntarias
Isapres
Gobierno: Tesoro de la Nación
Beneficiarios Isapres
Prestadores Privados
7%+GES
Impuestos
GES
Seguros Complementarios
Beneficiarios Seguros Complementarios
Prestadores Privados
Impuestos
AUGE
Fuente: Bitrán, R. (2011). Financiamiento de la Salud y Modernización de la Prestación de Servicio en el Sector Público. Presentación realizada en Seminario: “Propuestas de la Comisión Presidencial de Salud: Un análisis desde las Universidades y Centros de Estudios”
Equidad en salud
Hay quiene piensan que:Hay inequidad si algunos ciudadanos acceden a menos que el mínimo socialmente aceptable
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= Atención de salud
Mínimo socialmente
aceptable = Brecha de equidad
Fuente: Bitrán, R. (2008). Flagship Program in Health Sector Reform and Sustainable Financing. World Bank Institute.
Equidad en salud
Por lo tanto:En la medida que todos accedan a ese mínimo socialmente aceptable, habrá equidad aún si algunos obtienen más que el mínimo.
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Consumo por encima del mínimo
= Ateción de salud
Mínimo socialmente aceptable
Consumo por encima del mínimo
Fuente: Bitrán, R. (2008). Flagship Program in Health Sector Reform and Sustainable Financing. World Bank Institute.
Economía política de la reforma AUGE
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Hitos políticos relevantes
Gobierno de
Pinochet
President Aylwin es elegido
Elección de Presidente
Frei. Reforma al sistema de
educación
Candidato presiden-cial Lagos decidido a reformar
salud
President Lagos electo
Lagos saca Ministra de salud, Dra. Bachelet y
nombra al Dr. Artaza
Lagos saca al Ministro de salud, Dr. Artaza y nombra
al Dr. García
Presidenta
Bachelet es elegida
Nombra al Dr. Sandoval como
Secretario Técnico de la Comisión de reforma de salud
AUGE
Nombra al Dr. Bachelet como
Ministra de Salud
1973-1989
1994 1999 2000 2002 2003 20061989
Fuente: Bitrán y Asociados (2008). The Politics of the AUGE Health Reform in Chile. A Case Study prepared for the Results for Development Institute
Principalmente a favor del
AUGE
Principalmente en contra del
AUGE
Las fuerzas políticas en torno al AUGE
Dr. Sandoval y su Comisión de Reforma de
Salud
Sindicatos de trabajadores de la
salud
Se oponen a la reforma porque puede conducir a la pérdida de privilegios
de trabajo
Médicos izquierdistas
políticos
Se oponen a la reforma, preservando así los intereses de la
Asociación médica
Partidos políticos de oposición (derecha)
Suspicaces de la reforma debido a
posibles consecuencias perjudiciales en
Isapres
Partidos políticos de gobierno (izquierda)
Posiciones mixtas pero sobre todo a favor de la reforma
Ciudadanos
Descontentos con el sistema existente: largas esperas y baja calidad en
Fonasa; aumento de prima, selección de
riesgos y gastos catastróficos en Isapres
Isapres (seguros privados)
Opuestas a reforma para evitar caída de utilidades por aumento de costos y posible subsidio cruzado
a Fonasa
Colegio Médico Se oponen a la
reforma por todos los medios para
preservar los niveles de ingresos
1er Ministro de Salud, Dra. Bachelet
Se opone a la reforma para preservar el statu quo;
promover el aumento del gasto público a través del
sistema existente
Presidente Lagos
Conseguir aprobación de la reforma y resistir
sus costos políticos
2o Ministro de Salud, Dr. Artaza
Trabaja con el Congreso para
avanzar lo más rápido posible con la reforma
3er Ministro de Salud, Dr. Garcia
Mandato presidencial para conseguir la
reforma aprobada en el plazo de 3 meses
Fuente: Bitrán y Asociados (2008). The Politics of the AUGE Health Reform in Chile. A Case Study prepared for the Results for Development Institute.
Construcción del plan de beneficios de salud AUGE
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AUGE: Criterios de formulación o estructuración del plan de beneficios
• Un plan de beneficios de salud puede ser formulado de al menos dos maneras diferentes:
▫ Garantizando la prevención y el tratamiento de ciertas patologías.
▫ Garantizando ciertas prestaciones que pueden ser comunes para la prevención o el tratamiento de muchas patologías.
22
Prestaciones
ConsultaHospita-lización Cirugía Examen Etc.
Patologías
Hipertensión
Diabetes
Cáncer de cérvix
VIH/SIDA
Etc.
Los responsables de formular el plan de beneficios AUGE escogieron este enfoque
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AUGE: Criterios de priorización
• Los criterios fueron múltiples.
• No había fórmula matemática con ponderadores según criterio.
Problema de salud
1. Importancia según carga de
enfermedad
2. Disponibi-lidad de
tratamientos costo-efectivos
3. Importancia de la carga
financiera para los hogares
4. Consenso social sobre
las prioridades
Incluido en el plan de
beneficios AUGE
Fuente: Giedion, U. and Bitrán, R. (2008). Flagship Program in Health Sector Reform and Sustainable Financing. World Bank Institute.
Criterios de priorización: ¿Qué se busca mejorar con las políticas de salud?
• Proporcionar protección financiera y mantener contentos con su cobertura a los beneficiarios son dos objetivos fundamentales de los PBS.
• A menudo, sin embargo, mejorar el estado de salud es sólo el objetivo buscado.
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¿Cuánto $ en esto?
¿Cuánto $ en esto?
¿Cuánto $ en esto?
Bienestar social = función de( Estado
de salud
Protección financiera en salud
Satisfacción del
consumidor )Esto es lo que deberíamos
intentar maximizar a
través de políticas públicas
Prestación de servicios de salud costo-
efectivos
Provisión de seguro de salud
para proteger a las personas de la
pobreza causada por las crisis de
salud
Prestación de los servicios de salud
que la gente quiere (no necesariamente
aquellos que maximizan el estado
de salud por cada dólar gastado)
Fuente: Bitrán, R. (2008). Flagship Program in Health Sector Reform and Sustainable Financing. World Bank Institute.
Criterios de priorización
• Hay una tensión difícil de resolver entre esas 3 dimensiones.
• Considere las tensiones entre 2 de esas 3 dimensiones▫ Protección
financiera.▫ Mejoría del
estado de salud.
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Mejorar el estado de salud (costo-efectividad)
Pro
tecc
ión
fin
anci
era
(pre
ven
ir g
asto
s ca
tast
rófi
cos
y em
po
bre
cim
ien
to)
Énfasis en conferir protección financiera
Énfasis en mejorar el estado de salud
Sales de rehidratación
oral
Trasplante de médula ósea
Fuente: Bitrán, R. (2008). Flagship Program in Health Sector Reform and Sustainable Financing. World Bank Institute.
Problemas de salud en las actuales garantías GES
1. Insuficiencia renal crónica terminal.2. Cardiopatías congénitas operables en ≤ 15 años.3. Cáncer cervicouterino.4. Alivio del dolor por cáncer avanzado y cuidados paliativos.5. Infarto agudo del miocardio.6. Diabetes Mellitus tipo 1.7. Diabetes Mellitus tipo 2.8. Cáncer de mama en personas ≥ 15 años.9. Disrafias espinales.10. Tratamiento quirúrgico de escoliosis en ≤ 25 años.11. Tratamiento quirúrgico de cataratas.12. Endoprótesis total cadera pers. ≥ 65 años c/ artrosis y limitación funcional severa.13. Fisura labiopalatina.14. Cáncer en ≤ 15 años.15. Esquizofrenia.16. Cáncer de testículo en personas ≥ 15 años.17. Linfomas en personas ≥ 15 años.18. Síndrome de la inmunodeficiencia adquirida VIH / SIDA.19. Infección respiratoria aguda (IRA) baja de manejo ambulatorio en ≤ 5 años.20. Neumonía adquirida en comunidad, manejo ambulatorio personas ≥ 65 años21. Hipertensión arterial primaria o esencial en personas ≥ 15 años.22. Epilepsia no refractaria en personas desde 1 año y menores de 15 años,23. Salud oral integral para niños de 6 años, prevención y educación. .24. Prevención del Parto Prematuro25. Trastornos generación impulso/conducción ≥ 15 años que necesitan marcapaso.26. Colecistectomía preventiva cáncer vesícula, adultos de 35-49 años sintomáticos.27. Cáncer gástrico.28. Cáncer de próstata en personas ≥15 años.29. Vicios de refracción en personas ≥ 65 años.30. Estrabismo en ≤ 9 años.31. Retinopatía Diabética.32. Desprendimiento de Retina regmatógeno no traumático.33. Hemofilia.
34. Depresión en personas ≥ 15 años.35. Tratamiento quirúrgico Hiperplasia Benigna Próstata en personas sintomáticas.36. Órtesis (o ayudas técnicas) para personas ≥ 65 años.37. Accidente cerebro vascular isquémico en personas ≥ 15 años.38. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica de tratamiento ambulatorio.39. Asma Bronquial moderada y grave ≤ 15 años.40. Síndrome de Dificultad Respiratoria en el Recién Nacido.41. Tratamiento médico ≥ 55 años c/ artrosis cadera y/o rodilla, leve o moderada.42. Hemorragia subaracnoidea secundaria a ruptura de aneurismas cerebrales.43. Tumores primarios del sistema nervioso central en personas ≥15 años.44. Tratamiento quirúrgico de hernia al núcleo pulposo lumbar.45. Leucemia en personas ≥ 45 años.46. Urgencia odontológica ambulatoria.47. Salud oral integral del adulto de 60 años.48. Poli traumatizado grave.49. Atención de urgencia del traumatismo cráneo encefálico moderado ~rave.50. Trauma Ocular Grave. .51. Fibrosis Quística.52. Artritis Reumatoide.53. Consumo Perjudicial o dependencia de riesgo bajo-moderado alcohol y drogasen personas ≤ 20 años.54. Analgesia del Parto.55. Gran quemado.56. Hipoacusia bilateral en personas ≥ 65 años y que requieren audífono.57. Retinopatía del Prematuro.58. Displasia Broncopulmonar del Prematuro.59. Hipoacusia neurosensorial bilateral del Prematuro.60. Epilepsia no refractaria en personas ≥ 15 años.61. Asma Bronquial en personas ≥ 15 años.62. Enfermedad de Parkinson63. Artritis Idiopática Juvenil64. Prevención Secundaria Insuficiencia Renal Crónica Terminal65. Displasia luxante de caderas66. Salud Oral integral de la embarazada67. Esclerosis Múltiple Remitente Recurrente68. Hepatitis B69. Hepatitis C
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• La formulación de un
PBS basado en
tratamientos
requiere de guías
clínicas.
• Formularlas es muy
costoso.
• Verificar el
cumplimiento de
prestadores médicos
con las guías es
difícil.
• Guías clínicas
establecen qué se
cubre en AUGE y
qué no se cubre.
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Cánceres pediátricos
Diabetes
Fibrosis Quística
Enfermedad
de Parkinson
Las guías clínicas
Las garantías explícitas del AUGE
28
Las garantías explícitas del AUGE
•Las 4 garantías (iniciales) explícitas del AUGE1. Acceso al tratamiento para 56 problemas de salud 2. Tratamiento debe proporcionarse según estrictas
directrices clínicas.3. Tratamiento debe estar disponible en plazo máximo
predefinido.4. Copago no debe exceder un determinado porcentaje
de los ingresos mensuales.
29
Los importantes cambios que trajo el del AUGE
• AUGE: beneficiarios de Fonasa e Isapres con igual derecho a tratamientos explícitos
para 56 problemas de salud prioritarios.
• Antes de 2005, Fonasa pretendía cubrir todo, pero en la práctica sus beneficiarios
estaban sometidos a un racionamiento generalizado de a través de largas colas (a
veces obligándoles a esperar meses o años antes de recibir la atención médica
necesaria).
• Antes del AUGE Isapres cubrían mayoría de tratamientos para mayoría de los
problemas de salud, incluyendo los 56 que iban a convertirse en prioridades, aunque
tenían copagos y, por lo tanto, daban limitado acceso efectivo a la atención.
• Con AUGE, los copagos debieran reducirse considerablemente.
• Con AUGE se creó nueva institución, la Superintendencia de salud, en cargada de
acreditar y licenciar a los proveedores de salud públicos y privados y de velar por el
cumplimiento por parte de Fonasa y las Isapres con garantías AUGE.
• Las grandes ganadores de la reforma AUGE serían principalmente los beneficiarios de
Fonasa, que antes de la reforma no tenían garantías similares.
30
Los costos y el financiamiento del AUGE
31
¿Cuánto cuesta el AUGE?
• Fonasa e Isapres debían mantener la cobertura anterior para todos los problemas médicos no incluidos en la lista de 56 condiciones priorizadas del paquete de beneficios.
• Pregunta formulada por el Gobierno: ¿el paquete de beneficios sería asequible? ¿En cuánto tendría el gobierno que aumentar sus subsidios para apoyar el presupuesto de Fonasa para sufragar los costos más elevados de este nuevo PBS?
• Asimismo, ¿en cuánto tendrían que aumentar sus primas las Isapres para solventar los mayores costos de este nuevo PBS?
32
33
¿Cuánto cuesta el AUGE?• Programa piloto GES comenzó en agosto 2002 con 3 problemas de
salud y llegó en el 2004 a incluir 17 problemas
• Cronología de las garantías GES.
• Prima Universal: Instrumento para contener impacto fiscal del AUGE.
25
1º julio 2005
PU=1,02 U.F.
25
15
25
15
16
2006
PU=2,04 U.F.
2007
PU=3,06 U.F.
Prob
lemas de salud
AU
GE
Prima Universal (PU)
25 40 56Prima Universal
$ 17.839
$ 35.678
$ 53.517
0
10.000
20.000
30.000
40.000
50.000
60.000
2005 2006 2007
1,02 U.F. 2,04 U.F. 3,06 U.F.
25 problemas AUGE 40 problemas AUGE 56 problemas AUGE
Pes
os
del
30-
06-0
5
Fuente: Ministerio de Salud (2006). Estudio de Verificación de Costos AUGE. Bitrán y Asociados, Santiago.
Costeo del AUGE• Cada vez que se desea
agregar garantías, se debe recalcular el costo actuarial del AUGE.
• A la fecha, 5 estudios (incluyendo estudio en curso, que evalúa aumentar garantías AUGE a 80 problemas de salud).
• Consejo Consulto del AUGE decide sobre modificaciones de garantías
34
Hipertensión Arterial Primaria o Esencial en Personas de 15 años y más; 8,9%; 9%
Insuficiencia Renal Crónica Terminal; 8,5%; 9%
Depresión en Mayores de 15 años; 8,3%; 8%
Diabetes Mellitus Tipo II; 7,9%; 8%
Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida VIH/SIDA; 5,2%; 5%
Hipoacusia en Adulto Mayor de 65 años; 4,3%; 4%
Traumatismo Encéfalo Craneano; 4,2%; 4%
Hiperplasia Benigna de la Próstata; 3,9%; 4%
Urgencias Odontológicas; 3,6%; 4%
Retinopatía Diabética; 3,1%; 3%
Accidente Vascular Encefálico Agudo; 2,7%; 3%
Artritis Reumatoide; 2,6%; 3%
Tratamiento Quirúrgico de Cataratas; 2,3%; 2%
Colicistectomía Preventiva de Cáncer de Vesícula; 1,9%; 2%
Prematurez - Retinopatía Del Prematuro - Hipoacusia Del Prematuro; 1,9%; 2%
Asma Bronquial; 1,8%; 2%
Artrosis de Cadera Leve y Moderada en Mayores de 60 años; Artrosis de Rodilla
Leve y Moderada en mayores de 55 años; 1,6%; 2%
Síndrome de Dificultad Respiratoria del Recién Nacido; 1,5%; 2%
Trastornos de Conducción Mayores de 15 años que Requieren Marcapaso; 1,5%; 1%
Otros (37 problemas < 1,5% cada uno); 24,2%; 24%
Estructura del costo actuarial del AUGE por problema de salud garantizado, 2005
Fuente: Ministerio de Salud (2006). Estudio de Verificación de Costos AUGE. Bitrán y Asociados, Santiago.
Financiamiento del AUGE
•Fonasa: financiamiento proviene de aumento en 1 punto porcentual en impuesto al valor agregado (IVA).
• Isapres: financiamiento viene de prima adicional AUGE, por encima del 7% legal.
35
Administración de las garantías AUGE
36
Administración del AUGE en Fonasa
• Instrumentos para administrar la demanda AUGE en
Fonasa:
▫Compras por volumen a prestadores públicos y privados
mediante licitaciones competitivas.
▫ El Bono AUGE.
▫Gestión centralizada de camas de los hospitales públicos,
para mejor aprovechamiento, mediante referencia de
pacientes.
• Fonasa ha logrado contener su compra de prestaciones
privadas cuando red pública no logra satisfacer demanda
AUGE cumpliendo “garantías de oportunidad” (plazos).
37
“Bono AUGE”• Bono Auge: Instrumento con el que el asegurado de Fonasa, a quien no le han respetado los
plazos de atención para un problema de salud Auge, puede acceder a la prestación requerida en otro establecimiento asistencial, público o privado, designado por Fonasa.
• ¿Qué debe hacer el asegurado? ▫ Como primer paso, debe acercarse nuestras sucursales a interponer su reclamo o hacerlo a
través de nuestro teléfono 600 360 3000. De esa forma, permitirá a Fonasa verificar el incumplimiento de la garantía, en caso que corresponda.
• ¿Qué pasa si efectivamente hay un incumplimiento? ▫ Al asegurado se le presentarán alternativas de prestadores: de la red pública, si no tienen
listas de espera y poseen capacidad de respuesta, o del sector privado (clínicas, mutuales, hospitales universitarios, etc.), previamente licitados por Fonasa. El asegurado podrá elegir libremente aquel que más le acomode.
• ¿Queda por escrito la elección del segundo prestador? ▫ Sí. Una vez que el asegurado ha escogido el prestador de su preferencia, en la misma
sucursal Fonasa se le entregará un Bono Auge, donde se señala el nombre del nuevo establecimiento.
• ¿En qué plazo se debe producir la atención? ▫ El nuevo prestador tiene un plazo máximo de 10 días para entregar la atención requerida. El
asegurado tiene que comunicarse con el establecimiento y solicitar su hora, advirtiendo que posee un Bono Auge.
• ¿Existe un pago adicional si la atención es en el sector privado? ▫ El Bono Auge mantiene la protección financiera que Fonasa define para cada problema de
salud garantizado, aun cuando se atienda en un prestador de salud privado. Sólo procede el copago en el caso de los beneficiarios de los tramos C y D.
38
Fuente: http://augeenlinea.fonasa.cl/portal/paginas/queEsBonoAuge.jsp
Listas de espera AUGE?• Fonasa,
Ministerio de Salud y gobierno declaran que listas de espera AUGE fueron resueltas durante el año 2001.
• Cabe mencionar que esto fue objeto de controversia en el país.
39
Listas de espera no AUGE
• En Fonasa, las atenciones de salud no garantizadas en el AUGE reciben menor prioridad que las del AUGE.
• Eso es lógico porque los recursos públicos para la salud (y también los privados) son limitados.
• Ministerio de Salud tiene sistema de información que registra listas de espera al nivel nacional, por especialidad.
• Ministro de Salud ha dicho que disminuir esas listas de espera tomará muchos años.
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AUGE: Evolución de la utilización para algunos problemas de salud garantizados, 2001-2009
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=1,
0)
1103042 - Biopsia 1502052 - Reconstrucción mamaria
Cáncer de mama
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Ind
ice
pro
du
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n (
2005
=1,
0)
2104213 - Escoliosis, trat. quir., cualquier vía de abordaje, con instrumentación(incluye elementos de osteosíntesis)
Tratamiento quirúrgico de la escoliosis
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Ind
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pro
du
cció
n (
2005
=1,
0)
305046 - Linfocitos T totales (OKT3 y/o OKT11) con antisuero monoclonal o inmunofenotipificación depoblaciones y subpoblaciones celulares (antígenos o marcadores inmunocelulares)
BE - Base de egresos-VIH/SIDA
VIH/SIDA
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Ind
ice
pro
du
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n (
2005
=1,
0)
1802028 - Colecistectomía c/s colangiografía operatoria
1802081 - Colecistectomía por video laparoscopia
Colecistectomía
Fuente: Ministerio de Salud (2012). Estudio de Impacto GES. Bitrán y Asociados, Santiago.
Impacto fiscal del AUGE
42
Evolución del gasto total en salud
• El gasto por habitante en salud en Chile se ha triplicado en la última década; en moneda real, ha crecido desde Ch$ 283 mil a Ch$ 721 mil.
• También ha crecido como % del PIB, desde un 6% a un 8%.
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1,600
Ch$ 282,880 (US$ 542)
Ch$ 721,464 (US$ 1384)
Gasto total en salud por habitante, 2000-2011 (Pesos de dic. 2011 y US$)
$ r
ea
les
de
dic
. 20
11
US
$
Fuente: Bitrán, R. (2012). UNICO Project. Explicit Health Guarantees For Chile’s Poor. Bitrán y Asociados, Santiago.
Evolución del gasto público en salud
• El gasto público total ha crecido, pasando de un 7,6% del PIB a un 10,4%.
• El gasto público en salud también ha crecido: como proporción del gasto público total, pasó de 12,2% a 13,9%.
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12.2%
13.9%
7.6%
10.4%
Gobierno de Chile: Gasto total y en salud, 2000-2011 (%)
Gasto público en salud como % del gasto público totalGasto público total (% del PIB)
Fuente: Bitrán, R. (2012). UNICO Project. Explicit Health Guarantees For Chile’s Poor. Bitrán y Asociados, Santiago.
Gasto del Fonasa en prestaciones de salud AUGE y no AUGE
• Las prestaciones que pertenecen al AUGE existían antes de esa reforma, pero no se denominaban como tales.
• Se estima que
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2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 -
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7
Fonasa: Gasto por beneficiario en servicios AUGE y no-AUGE, 2001-2009 (US$ de junio 2009)
Servicios AUGE Servicios No AUGE
US
$ d
e ju
nio
20
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Período Post-AUGE Período Pre-AUGE
Fuente: Ministerio de Salud (2012). Estudio de Impacto GES. Bitrán y Asociados, Santiago.
El presente y futuro del AUGE
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Presente y futuro del AUGE
• Estudio en curso evalúa costo de agregar otros 11 problemas de salud, para
completar 80 en el PBS AUGE.
• Siempre hay presiones políticas para aumentar contenidos del AUGE, pero Ministerio
de Hacienda (Finanzas) se opone con enfoque conservador.
• Si AUGE cubriera todo, entonces terminaría la priorización y se volvería atrás:
cuando se intenta garantizar todo, entonces no se logra garantizar nada.
• Problema: siguen habiendo diferencias de acceso a AUGE y no AUGE entre
beneficiarios del Fonasa y las Isapres Hay quienes han propuesto adopción de
plan de beneficios mayor y único.
• Motivaciones de esa propuesta:
1. En Fonasa hay acceso principalmente a prestadores públicos, mientras que en Isapres
a prestadores privados.
2. Isapres ejercen selección de riesgo, dejando mayores riesgos al Fonasa.
3. En Fonasa, las prestaciones no AUGE están sujetas a listas de espera; no así en
Isapres.
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