seminario ges en salud mental, nuevos desafíos: “estamos enfermando las ges,

Seminario GES en Salud Mental, nuevos desafíos:“Estamos enfermando las GES,

espero no sea culpa del Trastorno Bipolar”Dr. Manuel Inostroza Palma

Pdte. Consejo Académico del ISPAB21 de Junio de 2013

Una breve referencia conceptual para entender nuestros desafíos en la función

de Aseguramiento

Rectoría oAutoridad Sanitaria

•Regulación y marco legal•Sistema de Gobernanza

Demanda de servicios

PRESTACIÓN

Mercado de Insumos:

•Personal•Medicamentos•Equipamiento Médico

Prestadores de Servicios:

Prestadores públicos o privados

Modelo de funciones del Sistema de Salud

Para Cualquier gobierno de Chile el desafío es el mismo

Definición del Plan de Salud o Beneficios:

Oportunidad y Protección financiera

ASEGURAMIENTO•Recaudación de ingresos•Agregación de Riesgos•Compra estratégica

Pacientes y Población:

•Frecuencia de enfermedades•Factores ambientales•Determinación de demanda

La Regulación de la función de aseguramiento:

• Las razones de la demanda de seguros (costos esperados, capacidad de pago y valor de la prima).

Prima: costo técnico + costo Adm. + U (Frecuencia P * Precio P)

Promoción y Prevención

Regulación Gestión del Riesgo:Modelo de atención en redes de complejidad creciente, mecanismos de pago costo efectivos y Gestión Clínica.

¿y que ha pasado con el Plan AUGE o GES?

Casos GES acumulados por FONASA e ISAPRES

Evolución anual de casos GES por FONASA e ISAPRES, según Decretos AUGE (4)

GES/AUGESistema de Priorización y Gradualidad

Lo más frecuente Lo más grave Lo más caro Lo que daña más

la calidad de vida

Efectivas Promoción Prevención Curación Rehabilitación

Problemas Priorizados

Intervenciones Garantizadas

Factibilidad del Plan

Capacidad de oferta del país

Recursos disponibles

Implementación Gradual y en Régimen a junio 2010

GES - 25 GES - 40 GES - 56

D.S. N°170Julio 2005



Si bien el guarismo legal para 56 problemas fijo una Prima Universal en 3.06 UF, de acuerdo

a información de Hacienda, a la fecha y

por índice de remuneraciones sector privado del INE, es de

3.82 UF para los mismos 56 problemas de salud

GES/AUGESistema de Priorización y reajustes legales de Prima


la calidad de vida







Implementación Gradual y en Régimen

GES - 25GES - 40

GES - 56GES - 69

D.S. N°170Julio 2005 D.S. N°228

Julio 2006 D.S. N°44Julio 2007

D.S. N°1Julio 2010

Prima Universal1.02 UF UF

Prima Universal2.04/ UF Prima Universal

3.06 UFPrima Universal

3.06 UF / 3.47 UF

Adicional sin financiamiento legal adicional solo con el

reajusteD.S. N° XXJulio 2013

GES - 80

Prima Universal3.06 UF / 3.86 UF

GES/AUGESistema de Priorización para el 2013-2016


la calidad de vida







GES 69:

56 + 2 + 11

Sosteniendo un D.S. N°1Julio 2010

Prima Universal3.06 UF / 2,62 UF: Aquí no hay déficit pero un menor uso

de prima.

D.S. Nº “XX”Julio 2013

GES 69 mejoradoo

GES 80:69 + 11

Tenemos un Financiamiento

GES 56

Prima Universal3.06 UF / 3.47 UF

Si bien se mantiene un menor uso de prima, se

agregan 11 nuevos problemas 0,4 UF y por

ende se proyecta un déficit de a lo menos

U$ 200 millones

Prima Universal 3.86 UF / 4.5 UF

Déficit de U$ 400 millones proyectado de

NO cambiar la LEY

Evolución de la evaluación del GES o AUGE Questions

Base: Those who have received or whose family members have received medical services provided by AUGE

Fuente: Superintendencia de Salud

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Evolución de la evaluación general del Plan AUGE-GESB7a. Según lo que usted sabe o se imagina, usando una escala de notas de 1 a 7, ¿qué nota le pondría al AUGE-GES?Base 1: Total Entrevistados (2286)Base 2: Solo usuarios del AUGE-GES, personal o familiar (533)

MUESTRA TOTALUSUARIOS DE AUGE-GES

(1728) (2286) (413) (493)(138)

* En la medición 2007, la pregunta sólo se aplicó a quienes habían usado personalmente el AUGE-GES

** En la medición 2010 se encuestó proporcionalmente a más usuarios de FONASA en relación a la muestras del 2009 y 2010.

(822) (533)(2317) (2286)

La evaluación de AUGE muestra una baja en concordancia con las evaluaciones generales del sistema de salud

La evaluación de AUGE muestra una baja en concordancia con las evaluaciones generales del sistema de salud

PROM 5,5 5,5 5,3 5,3 5,8 5,7 5,8 5,5 5,4

Evolución de la evaluación global del plan AUGE-GES

SISTEMA PRIVADO 2007 2008 2009 2010 2011

Bases 39 108 91 * 169 135

% notas 6 y 7 41 65 70 47 37

% notas 1 a 4 27 19 4 20 18

SISTEMA PÚBLICO 2007 2008 2009 2010 2011

Bases 99 311 402 * 653 398

% notas 6 y 7 66 66 64 58 48

% notas 1 a 4 12 12 14 14 20

TOTAL 2007 2008 2009 2010 2011

Bases 138 419 493 * 822 533

% notas 6 y 7 62 66 65 56 46

% notas 1 a 4 14 13 13 15 20

Valores estadísticamente superiores a la medición anterior

Valores estadísticamente inferiores a la medición anterior

B7a. Según lo que usted sabe o se imagina, usando una escala de notas de 1 a 7, ¿qué nota le pondría al AUGE-GES? Base: Quienes se atendieron personalmente o algún familiar.

* En la medición 2010 se encuestó proporcionalmente a más usuarios de FONASA en relación a la muestras del 2009 y 2010.

INDICES DE SALUD

Indicador de Experiencia de Calidad

Base total entrevistas 2012 (RM-V-VIII)(n=800)Base total entrevistas 2011 (RM-V-VIII)(n=800)Base total entrevistas 2010 (RM-V)(n=600)

Indicador de Expectativas

Indicador de Percepción de Calidad

Los desafíos del AUGE 80

•Continuar implementando aspectos pendientes de la Reforma 2003-05 como la acreditación de calidad de los prestadores.•Una Superintendencia de Salud con plena autonomía política de las autoridades sectoriales para garantizar equidad fiscalizadora. •Una nueva institucionalidad regulatoria con lógica ETESA para la definición del plan de beneficios. NICE Chileno.•Modificar la ley AUGE para subir la prima a 4,5 UF•Mejorar las canastas de prestaciones y ajustar sus respectivas Guías Clínicas

Muchas Gracias

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