La prevención de fracturas osteporóticas un buen reto para la

rehabilitación

Juan A Olmo Fernández-Delgado Jefe de Servicio de Rehabilitación del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca

(Murcia)

UNIDAD DE OSTEOPOROSIS

HOSPITAL DEL NOROESTE

Composición de la Unidad de Osteoporosis

• Ginecólogo

• Internista.

• Rehabilitador

• Traumatólogo

• Analista.

• Radiólogo

• Ginecólogo

• Internista.

• Rehabilitador

• Traumatólogo

• Analista.

• Radiólogo

Escuela de Osteoporosis y Prevención de caídas

Escuela de Osteoporosis

Consulta de RHB

Fisioterapia

Nutrición

Terapia Ocupacional

La RHB de las fracturas es parte

importante de nuestra actividad

Muchas de estas fracturas son por

fragilidad:

Osteoporoticas

Prevención Secundaria

Fracturas por fragilidad

• Cadera

• Colles

• Vertebras

• Costillas

• Pelvis

• Humero

• Tobillo

Localizaciones mas frecuentes

Washich RD. En: Primer on the metabolic bone diseases and disorders of Fourth Edition. Lippincott Williams and Wilkins 1999.

La existencia de una fractura previa duplica el riesgo de nuevas fracturas1,2

1. Kanis JA et al. Bone 2004;35:375–382. 2. Klotzbuecher CM et al. J Bone Min Res 2000;15:721–739.

• Una fractura previa puede duplicar el riesgo de nuevas fracturas1

• Una fractura vertebral previa cuadruplica el riesgo de nuevas fracturas vertebrales2

Aumento relativo del riesgo de fractura en pacientes que han experimentado una fractura previa1

10

En la Comunidad Valenciana

El 21,6% de los pacientes con una fractura por fragilidad tenían antecedentes de una fractura osteoporotica

Fracturas vertebrales

• Son las fracturas mas prevalentes

• Estudio FRAVOS: 29,3% de las mujeres mayores de 50 años.

• La mayoría pasan desapercibidas.

Muñeca Vertebra Cadera Todas la FNV

Riesgo relativo

1,4 4,4 1,8 2,3

Fractura de EDR

• El 15% de las mujeres la pueden sufrir a lo largo de su ida

• Incidencia 1,5 casos/1000 varones

7,3 casos/1000 mujeres

• En 2/3 de los casos se asocia a baja DMO

Muñeca Vertebra Cadera Todas las FNV

Riesgo relativo

3,3 1,7 1,9 2,4

Fracturas de cadera

• Son las mas importantes por su mortalidad y riesgo de incapacidad.

• La incidencia para la Comunidad Valenciana se estima en 614/100.000

Muñeca Vertebra Cadera Todas la FNV

Riesgo relativo

2,5 2,3 1,9

Fracturas de humero

• Incidencia 0,8 /1000 varones

2,6/1000 mujeres

• La incidencia aumenta con la edad (6,6/1000 en mayores de 80 años).

• El 50% de los pacientes presentan DMO baja

El riesgo es más elevado

inmediatamente después de la fractura mujeres de 60 años

El riesgo es más alto durante el primer año tras la

fractura, luego desciende pero no se normaliza,

siempre es superior a población sin fractura previa Johnell O et al. Osteoporos Int 2001

La realidad….

✦ Antes de la fractura de cadera, sólo un 18% de los pacientes reciben tratamiento farmacológico para prevenir la fractura osteoporótica.

✦ En España, se estima que solo un 25% de los pacientes recibien tratamiento osteoporótico 3 meses después de la fractura.

✦ El tratamiento osteoporótico debe iniciarse, con o sin pruebas de DMO, en pacientes con fractura de cadera por incidente

traumático de bajo impacto.

ROMOS0ZUMAB BLOS BLOSOZUMAB

• Ac Monoclonar

• Inhibe la esclerostina

La esclerostina es una proteína

producida por el osteocito que inhibe la via Wnt (via fundamental para la osteoformación)

• Estudio Fase III (inyección mensual)

Radio (99) 51,30%

Húmero(76) 39,38%

Vertebral (1) 0,52%Fémur (17) 8,81%

n= 193 pacientes

Radio (99)

Húmero(76)

Vertebral (1)

Fémur (17)

Localización de las fracturas

Osteoporosis (19) 50,00%

Osteopenia (16) 42,11%

Normal (3) 7,89%

n= 38 pacientes con DMO previa (19,7% de la muestra)

Osteoporosis (19)

Osteopenia (16)

Normal (3)

Osteoporosis diagnosticada antes de la fractura

Calcio (11) 30,56%

Antirresortivos(8) 22,22%

Ambos (13) 36,11%

Otros (4) 11,11%

n = 36 pacientes. 18,65% de la muestra

Calcio (11)

Antirresortivos(8)

Ambos (13)

Otros (4)

Pacientes en tratamiento antes de la fractura actual

RHB (16) 35,56%

MC(16) 35,56%

REU (3) 6,67%

COT (5) 11,11%

OTROS(1) 2,22%

NO REGISTR(4) 8,89%

n= 45 pacientes

RHB (16)

MC(16)

REU (3)

COT (5)

OTROS(1)

NO REGISTR(4)

Solicitud de la DMO postfractura

Osteoporosis (19) 42,22%

Osteopenia (21) 46,67%

Normal (2) 4,44%NS (3) 6,67%

n= 45 pacientes

Osteoporosis (19)

Osteopenia (21)

Normal (2)

NS (3)

Resultados de la DMO postfractura

¿Estamos haciendo bien las cosas?

¿Debemos cambiar ?

Unidades de Coordinación de Fracturas (FLS)

Identificación de paciente

• Mecanismo en el ámbito hospitalario/ ambulatorio

• Evaluación del riesgo de nuevas Fx

• Se establece en tiempo adecuado

Tratamiento

• Se realiza siguiendo Guias reconocidas.

• El Tto se instaura en un tiempo adecuado .

• Seguimiento a largo plazo

Prevención de caídas

Estrategia de comunicación

• MAP

• Especializada

• Pueden detectar casos nuevos en pacientes sin patología de Aparato Locomotor

•Se valora el riesgo de caídas . •Programa de prevención

COORDINADOR

FLS coordinadas por rehabilitación

Procedimiento “normalizado” en una consulta de RHB

Detección

• Fracturas por fragilidad.

• Numero de fracturas anteriores.

• Numero de caídas

Establecer el riesgo

• FRAX

• DMO

• Niveles de Vitamina D

• Riesgo de caídas

Prevención secundaria

• Tratamiento farmacológico.

• Prevención nuevas de caídas

ALN

RIS

ELCT

BAZX

RAL PTH

DMAB

1-34 PTH

CT

IBN

r Sr

ETD

ROMOS0ZUMAB

• Ac Monoclonar

• Inhibe la esclerostina

La esclerostina es una proteína

producida por el osteocito que inhibe la via Wnt (via fundamental para la osteoformación)

• Estudio Fase III (inyección mensual)

Mujer con riesgo moderado de Fx vertebral y escaso riesgo de Fx de caderas

Raloxoxifeno

Bazodoxifeno

Ibandronato

Aledronato

Risedronato

Paciente con riesgo de fractura vertebral elevado:

-Dos o mas fracturas vertebrales

-T score <-4 y factores asociados

-

Teriparatide

24 meses

Denosumab

Alendronato

Risedronato

Zolendronato

Mujer / hombre con

Riesgo elevado de fractura de cadera

Alendronato

Risedronato

-Factores restrictivos para la administración oral

-Alto riesgo de fractura de cadera (mayores de 75 años)

Denosumab Zolendronato

2ª Eleccion

Ranelato Sr

Ibandronato

Ligando del RANK

RANK

1. Ficha técnica de Prolia® (denosumab), Laboratorios Amgen 2. Boyle WJ et al. Nature 2003;423:337–342.

35

OPG

MECANISMO DE ACCION DEL DENOSUMAB

FREEDOM: DENOSUMAB aumentó significativamente la DMO en todas las localizaciones evaluadas1,2

1. Ficha técnica de Prolia® (denosumab), Laboratorios Amgen 2. Cummings SR et al. N Engl J Med 2009;361:756–765.

FREEDOM: aumento porcentual de la DMO vs. placebo a los 36 meses1,2

36

FREEDOM Extension

-2

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

22

24

b

21.7%c

b

b

a

a

a

a

b

b

b

16.5%c

Lumbar Spine

Pe

rcen

tage

Ch

ange

Fro

m B

ase

line

b

b

BMD data are LS means and 95% confidence intervals. aP < 0.05 vs FREEDOM baseline. bP < 0.05 vs FREEDOM and Extension baselines. cPercentage change while on denosumab treatment. dAnnualized incidence: (2-year incidence) / 2. Lateral radiographs (lumbar and thoracic) were not obtained at years 4, 7, and 9 (years 1, 4, and 6 of the Extension).

a a

Evolución de la DMO y nuevas Fx Vertebrales en pacientes tratados con Denosumab

b

b

FREEDOM Extension

FREEDOM Extension

2,2

3,1 3,1

0,9

1,5

1,9 1,6

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

2,2

3,1 3,1

0,9 0,7

1,1

1,5 1,2

1,4 1,3

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

Years of Denosumab Treatment 1/2d 4/5d 3

1 2 3 4/5d 7/8d 6 9/10d

6/7d

Years of Denosumab Treatment Y

ear

ly In

cid

ence

of

Ne

w V

erte

bra

l Fra

ctu

res

(%)

Ye

arly

Inci

de

nce

of

Ne

w V

ert

eb

ral F

ract

ure

s (%

)

Study Year

1 2 3 4 5 0 6 7 8 9 10

Placebo Cross-over Denosumab Long-term Denosumab

a

FREEDOM Extension

-2

-1

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

BMD data are LS means and 95% confidence intervals. aP < 0.05 vs FREEDOM baseline. bP < 0.05 vs FREEDOM and Extension baselines. cPercentage change while on denosumab treatment. Percentages for nonvertebral fractures are Kaplan-Meier estimates.

Efecto del Denosumab en la DMO y en las Fracturas Novertebrales

b

b b

b

b

b

b

b

a

a

a

a

a

a

a

a

9.2%c

7.4%c

b

b

Pe

rcen

tage

Ch

ange

Fro

m B

ase

line

Study Year

1 2 3 4 5 0 6 7 8 9 10

Total Hip FREEDOM Extension

3,1 2,9

2,5 2,6

2,1 2,2

1,5 1,2

1,8 1,6

0,8 1,1

1,9

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

FREEDOM Extension 3,1

2,9

2,5 2,5

2,0

2,6

1,2

1,8 1,5

1,7

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0 Y

ear

ly In

cid

ence

of

No

nve

rte

bra

l Fra

ctu

res

(%)

Ye

arly

Inci

de

nce

of

No

nve

rte

bra

l Fra

ctu

res

(%)

1 5 3 2 4

1 2 3 4 8 6 5 7 9 10

6 7

Years of Denosumab Treatment

Years of Denosumab Treatment

Placebo Cross-over Denosumab Long-term Denosumab

a

Evolucion cuando se abandona Denosumab.

Lumbar Spine Total Hip Distal 1/3 Radius

10

-5

-4

8

7

6

5

4

3

2

1

0

-1

-2

-3

BL 1 6 12 24 30 36 42 48 BL 1 6 12 24 30 36 42 48 BL 1 6 12 24 30 36 42 48

Placebo (N=128) Placebo (N=128) Placebo (N=128) Denosumab (N=128) Denosumab (N=128) Denosumab (N=127)

Pe

rce

nt

Ch

ange

fro

m B

ase

line

Me

an (

95

% C

I)

Bone HG et al., J Clin Endocrinol Metab 2011; 96(4): 972-980.

Test de equilibrio y fragilidad

• TUG (test timed and go): se cronometra el tiempo que el anciano se levante de una silla con apoyabrazos, camina tres metros da la vuelta y se vuelve a sentar: los pacientes que tardan entre 20-29 seg. tienen riesgo de caídas y si mas de 29 seg. gran riesgo.

• Test del alcance funcional: mide la distancia que un individuo puede alcanzar con su brazo extendido hacia adelante mientras permanece de pie. Los individuos que no son capaces de superar los 25 cm son muy frágiles y limitados para las AVD.

Ejercicios básicos

1- Levantarse y

sentarse con apoyo

2- Llevar rodillas

al pecho con apoyo

3- Abd- ext con apoyo

Ejercicios aeróbicos y con carga moderada

• Se prescribirán en

todos los pacientes.

• Marcha o trote 30-60

minutos 3 veces

semana.

• Ejercicios de

levantamiento de

peso con pesas 1-2.5

Kgr.

Ejercicios para potenciar musculatura especifica

Efectos de estos programas

Mejoría del test de equilibrio con ojos cerrados p<0,001 Disminución de caidas: 44% p<0,001 Disminución de fracturas de cadera 47% p<0,005

Conclusiones

• En los servicios de rehabilitación se asisten los pacientes con mayor riesgo de sufrir fracturas osteoporóticas.

• Hacer una correcta prevención secundaria de nuevas fracturas debe formar parte de la tarea diaria del rehabilitador.

• Para eso es necesario un buen manejo de los fármacos y de las guías terapéuticas.