la presión arterial en el envejecimiento y la menopausia

7/23/2019 La Presin Arterial en El Envejecimiento y La Menopausia

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79Revista del climaterio Volumen 13, Nm. 74, enero-febrero, 2010

Artculo de revisin

Revista del climaterio 2010;13(74):79-84

La presin arterial en el envejecimiento y la menopausia*

S Taddei

RESUMEN

Junto con el proceso de envejecimiento, la hipertensin es el principal factor de riesgo que contribuye al

aumento en la morbilidad y la mortalidad cardiovascular en mujeres posmenopusicas, con una prevalencia

aproximada de 60% en mujeres mayores de 65 aos de edad. Si se considera que la hipertensin es un

factor de riesgo modicable, la comprensin de su epidemiologa y siopatologa y el desarrollo de las es-

trategias teraputicas apropiadas, posiblemente son decisivas en la reduccin del riesgo cardiovascular. La

alta prevalencia de la hipertensin en mujeres mayores se debe principalmente al endurecimiento progresivode la estructura arterial, lo cual acompaa al proceso del envejecimiento en ambos sexos. Sin embargo, la

cada abrupta en las concentraciones circulantes de estrgenos puede contribuir de forma independiente a

la elevacin de la presin arterial, a travs de mecanismos parcialmente desconocidos, como un efecto di -

recto sobre la pared arterial, la activacin del sistema renina-angiotensina y del sistema nervioso simptico.

La hipertensin en la posmenopausia fomenta la hipertroa ventricular izquierda y es el principal factor que

contribuye a la arteriopata coronaria, insuciencia cardiaca crnica y accidente cerebrovascular en mujeres

mayores. Un anlisis reciente demostr que los hombres y las mujeres reciben un benecio similar del tra-

tamiento antihipertensivo en trminos de reduccin de la morbilidad y la mortalidad cardiovascular y, si se

considera que generalmente la respuesta a los distintos medicamentos no es diferente entre los sexos, en

la actualidad no es necesario prescribir frmacos antihipertensivos especcos despus de la menopausia.

Finalmente, aunque los estudios observacionales han demostrado que la terapia de reemplazo hormonal se

relaciona con un menor riesgo cardiovascular y valores ms bajos de la presin arterial, los estudios clnicos

aleatorios han desmentido este benecio y han demostrado que este abordaje teraputico aumenta el riesgo

de eventos cardiovasculares.

Palabras clave: hipertensin, menopausia, envejecimiento, endurecimiento arterial.

ABSTRACT

Together with the aging process, hypertension is the main risk factor contributing to the increase in cardiovas-

cular morbidity and mortality in postmenopausal women, with a prevalence of around 60% in women older

than 65 years. Considering that hypertension is a modiable risk factor, the understanding of its epidemiology

and pathophysiology and the development of appropriate therapeutic strategies are conceivable crucial in

reducing cardiovascular risk. The high prevalence of hypertension in older women is largely due to the pro-gressive stiffening of the arterial structure which accompanies the aging process in both sexes. However, the

abrupt fall in circulating estrogen levels might independently contribute to the rise in blood pressure, through

partly unknown mechanisms, such as a direct effect on the arterial wall, the activation of the renin angiotensin

system and of the sympathetic nervous system. Postmenopausal hypertension fosters the development of

left ventricular hypertrophy and is the main factor contributing to coronary artery disease, chronic heart failure

and stroke in older women. Recent analysis demonstrates that men and women receive a similar benet from

antihypertensive therapy in terms of reduction of cardiovascular morbidity and mortality and, considering that


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80 Revista del climaterio Volumen 13, Nm. 74, enero-febrero, 2010

* Traducido de: Taddei S. Blood pressure through agingand menopause. Climacteric 2009;12(Suppl I):36-40.

La versin completa de este artculo tambin est disponi-ble en: www.nietoeditores.com.mx

generally the response to different drugs is not different between the sexes, currently there is no need to use

specic antihypertensive drug classes after menopause. Finally, although observational studies have shown

that hormone replacement therapy is associated with lower cardiovascular risk and lower blood pressure val -

ues, randomized clinical trials have conversely denied this benet and demonstrated rather that this therapeu-

tical approach increases the risk of cardiovascular events.

Key words: hypertension, menopause, aging, arterial stiffening.

Hasta la dcada de 1980, la mortalidad por

enfermedad cardiovascular era signica-

tivamente ms alta en hombres que en

mujeres. Sin embargo, desde entonces

se ha experimentado una reduccin progresiva en los

hombres, mientras que en las mujeres la tendencia

ha sido lo opuesto y ahora la tasa de mortalidad por

enfermedad cardiovascular es ms alta en mujeres. Enparticular, en Italia las enfermedades cardiovasculares

son responsables de 48.4% de las muertes en mujeres y

38.7% en hombres.1Se piensa que las razones de este

cambio reciente, aunque no bien entendidas, deben

buscarse en la tendencia de las mujeres a adquirir un

estilo de vida ms riesgoso, como lo apoya el aumento

en la incidencia de obesidad y tabaquismo. Adems, la

prolongacin progresiva de la esperanza de vida tiene

un papel clave, lo cual desenmascara las consecuencias

negativas de la posmenopausia.

Los datos epidemiolgicos demuestran una dife-

rencia relacionada con el gnero en el patrn de la

hipertensin al aumentar la edad. De hecho, hasta

los 45 aos de edad, la prevalencia de hipertensin

es ms alta en hombres; en el rango de mayor edad

(45 a 54 aos), la diferencia tiende a desaparecer e

incluso se invierte en los adultos mayores.2De acuer-

do con la Encuenta Nacional de Salud y Nutricin

(NHANES, por su siglas en ingls), la prevalencia

total de la hipertensin (denida como una presin

arterial sistlica

140 mmHg, una presin arterialdiastlica 90 mmHg, o ambas) en mujeres esta-

dounidenses de 65 a 74 aos de edad es de 74%,

lo que aumenta a 83.8% en las mayores de 75 aos

(gura 1). Esto se traduce en una prevalencia to-

tal de la hipertensin ms alta en mujeres que en

hombres,2 principalmente en los rangos de edad

que comprenden la posmenopausia. Este fenmeno

juega un papel clave en la determinacin del perl

de riesgo cardiovascular en mujeres mayores, dadoque los datos epidemiolgicos sugieren que, entre

los factores de riesgo cardiovascular, la hipertensin

tiene mayor impacto: es responsable del 11% de la

mortalidad, 50% de la arteriopata coronaria y 75%

de la enfermedad vascular cerebral en pases occi-

dentalizados.3Sin embargo, aunque la hipertensin

es el principal factor que contribuye a la morbilidad

y la mortalidad en mujeres posmenopusicas, los

datos de la Iniciativa para la Salud de las Mujeres

(WHI, por sus siglas en ingls) demuestran que slo

64.3% de las mujeres posmenopusicas hipertensas

se encuentran bajo tratamiento y slo 36.1% tienen

la presin arterial en cifras de control.4

Si se considera el supuesto que la hipertensin

es un factor de riesgo modicable, una mejor com-

Figura 1. Prevalencia de hipertensin en la poblacin

estadounidense de acuerdo con la edad y gnero. Datos

obtenidos de NHANES 1999-2002.

908070605040

302010

0Poblaci

n

de

pacientes Hombres

Mujeres

20-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75+

Edad (aos)

11.15.8

21.318.1

34.1 34

46.655.5

60.9

7469.2

83.4

Taddei S


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La presin arterial en el envejecimiento y la menopausia

prensin de su epidemiologa y siopatologa en

el periodo de la menopausia es fundamental para

mejorar el abordaje teraputico y, por tanto, la su-

pervivencia y la calidad de vida.

FISIOPATOLOGA DEL AUMENTO DE LA

PRESIN ARTERIAL RELACIONADO

CON LA MENOPAUSIA

Tanto en hombres como mujeres, el proceso de

envejecimiento se relaciona con un endurecimiento

progresivo de la estructura arterial y el espesor de la

ntima-media, un sucedneo de la lesin ateroscle-

rosa, que aumenta signicativamente con la edad.5

Debido a esto, las grandes arterias tienen una menorcapacidad de expansin durante la sstole, reduciendo

as su accin amortiguadora en la porcin del volu-

men de eyeccin dependiente de la presin sistlica y,

consecuentemente, liberan menos energa durante la

distole. Como resultado, el endurecimiento arterial

relacionado con la edad induce una cada en la pre-

sin arterial diastlica y una elevacin en la presin

arterial sistlica y la presin de pulso,6 lo que causa

un perl de presin arterial de alto riesgo. En una

poblacin de ms de 300 mujeres y 300 hombres, las

mujeres posmenopusicas demostraron una velocidad

de la onda de pulso carotdeo-femoral ms alta, un

ndice de endurecimiento arterial, aun despus de

ajustar para la edad, ndice de masa corporal y taba-

quismo y esto puede explicar la mayor elevacin en

la presin arterial sistlica despus de la menopausia.

Resultados similares se obtuvieron en poblaciones

ms grandes, pero otros investigadores no pudieron

detectar diferencias de gnero en las propiedades de

la pared arterial con el envejecimiento.6

De forma similar a lo que se ha observado para laprevalencia de la hipertensin, hasta la sexta dcada

de la vida, los hombres tienen una presin sistlica

6 a 7 mmHg ms alta y una presin diastlica 3 a

5 mmHg ms alta que las mujeres. En los grupos

de mayor edad, la diferencia se hace mnima y, en

algunos estudios, incluso se invierte.7Las razones

exactas de este fenmeno an no son claras. Una

hiptesis plausible se reere a los efectos negativos

de una cada sbita de las concentraciones de estr-

genos en la presin arterial. De hecho, las mujeres

posmenopusicas tienen una presin arterial sistlicay diastlica ms alta en comparacin con las mujeres

premenopusicas, incluso despus de ajustar para la

edad.8No obstante, an no es claro si esto es conse-

cuencia directa de la cada en las concentraciones de

estrgenos, dado que no hay una aceleracin sbita

en la elevacin de los valores de la presin arterial

en los aos inmediatos despus de la menopausia6

y la relacin entre las uctuaciones en la presin

arterial durante el ciclo menstrual o el embarazo y

las correspondientes concentraciones de hormonas

sexuales no se ha denido bien.9Es notable que elaumento en la presin arterial relacionado con la edad

se hace mayor despus de la edad de 40 aos, lo que

sugiere que la privacin de estrgenos podra no ser

el nico mecanismo. Recientemente, el estudio SI-

MON ayud a aclarar la compleja interaccin entre la

edad, la presin arterial y el ndice de masa corporal

en la transicin de la pre a la posmenopausia.10El

estudio demostr que un efecto neutro nocivo de la

menopausia en la presin arterial est presente slo

en las mujeres de los grupos ms jvenes (46 a 47 y

48 a 49 aos), en las cuales se observ una diferencia

signicativa en los valores de presin arterial entre

las pre y las posmenopusicas. Estos datos sugieren

que ms tarde el proceso de envejecimiento en s

mismo podra enmascarar los efectos directos de una

disminucin en las concentraciones de estrgenos.

Sin embargo, es digno de atencin que el poder del

estudio no fue suciente en los grupos de mayor

edad, en los cuales el porcentaje de mujeres preme-

nopusicas fue, como se esperaba, muy bajo. Los

estudios epidemiolgicos recientes tampoco pudierondemostrar un efecto directo de la menopausia en las

cifras de presin arterial,6dejando as el tema abierto

para debate.6

Se han implicado diversos mecanismos bioqumi-

cos para explicar la regulacin de la presin arterial

de acuerdo con el gnero y la menopausia.6El sistema

renina-angiotensina (SRA) es uno de los principales


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reguladores de la presin arterial, a travs de la mo-

dulacin de la resistencia perifrica y del volumen

plasmtico.6Se sabe que la exposicin a los estr-

genos aumenta las concentraciones circulantes deangiotensina, renina y angiotensina I;6sin embargo,

estas modicaciones no se relacionan con un aumento

en la presin arterial, dado que los estrgenos inhiben

la conversin de angiotensina I a angiotensina II e

inhiben la expresin y la sensibilidad de los recepto-

res de angiotensina II.6Adems, es interesante notar

que, mientras en la poblacin general la actividad

de la renina plasmtica tiende a reducirse con la

edad, en las mujeres posmenopusicas es ms alta

que en mujeres premenopusicas.11El aumento en la

actividad del SRA tambin podra estar relacionadocon la actividad del SRA en el tejido ovrico, dado

que despus de la menopausia la conversin de la

angioteinsina I aumenta a este nivel y se revierte

con la ooforectoma.6Una de las consecuencias de la

prdida de la regulacin del SRA es un aumento en la

sensibilidad a la sal, la cual en realidad aumenta con

la edad en ambos sexos, en parte, como consecuencia

de una vasodilatacin renal deteriorada.6Sin embar-

go, las mujeres posmenopusicas parecen ser ms

sensibles a la sal que las mujeres premenopusicas

y la ooforectoma se relaciona con un aumento en

la sensibilidad a la sal,6mientras el tratamiento con

estradiol transdrmico la reduce.6

Adems del SRA, el sistema nervioso simptico

(SNS) tambin es uno de los principales reguladores

de la presin arterial. De hecho, la actividad del SNS

aumenta progresivamente con el proceso de envejeci-

miento, tanto en hombres como en mujeres. Adems,

mientras que antes de la menopausia la actividad

del SNS en el msculo es menor en mujeres que en

hombres, en el periodo de la posmenopausia estadiferencia se desvanece.12Este fenmeno, en parte

amplicado por la alta incidencia de la obesidad con

la menopausia, tambin puede estar relacionado con

los efectos directos de los estrgenos en los recepto-

res en las reas del sistema nervioso central que estn

sujetas a la activacin del SNS y la modulacin de

la presin arterial.13Adems, se ha demostrado que

la terapia estrognica crnica transdrmica, pero no

la oral, es capaz de reducir la actividad del SNS en

mujeres posmenopusicas.13

Un tercer factor potencialmente implicado enlos valores elevados de la presin arterial en la

menopausia es la endotelina, cuyas concentracio-

nes circulantes tienden a elevarse en este grupo de

mujeres,14 en parte como consecuencia de la falta

de inhibicin de su produccin a travs de los es-

trgenos e indirectamente como consecuencia de la

activacin del SRA. En conclusin, la privacin de

estrgenos en la menopausia, directa e indirectamen-

te, es responsable de las alteraciones bioqumicas y

mecnicas que contribuyen al aumento de las cifras

de presin arterial y de la incidencia y la prevalenciade la hipertensin, en comparacin con el periodo

de la premenopausia. Adems, este fenmeno puede

amplicarse con la ganancia de peso y la obesidad,

as como otros factores, como un aumento en la

viscosidad sangunea, la cual acompaa a la me-

nopausia.

CONCLUSIN

La hipertensin es el principal factor de riesgo car-

diovascular en mujeres posmenopusicas. Aunque

el endurecimiento arterial progresivo relacionado

con la edad est presente en ambos sexos, los datos

clnicos sugieren que este proceso podra acelerarse

en las mujeres despus de la menopausia. Como con-

secuencia, en mujeres posmenopusicas se observa

un marcado aumento en la presin arterial en diversas

poblaciones, aunque no de forma invariable. Esto

conduce a un aumento progresivo en la incidencia y

la prevalencia de la hipertensin y consecuentemente

a un aumento importante del riesgo cardiovascular.Por tanto, el inicio de la menopausia se debe consi-

derar un momento clave despus del cual una mujer

se encuentra en un riesgo cardiovascular ms alto,

no slo debido al proceso de envejecimiento en s

mismo, sino probablemente como consecuencia de

la cada de las concentraciones de estrgenos. Por

esto es fundamental implementar todos los aborda-

Taddei S


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La presin arterial en el envejecimiento y la menopausia

jes teraputicos disponibles para controlar de forma

adecuada, no slo la presin arterial, sino tambin

el perfl lipdico y el peso corporal. Los datos dis-

ponibles no apoyan la eleccin de alguna clase de

antihipertensivo en particular durante la menopausia,

sino que resaltan la reduccin de la presin arterialcomo el principal objetivo para reducir el riesgo

cardiovascular. Aunado a esto, no se recomienda el

reemplazo de las decrecientes concentraciones de

estrgenos naturales con hormonas exgenas, lo cual

podra ser perjudicial (cuadro 1). Las mujeres que

reciben terapia de reemplazo hormonal deben, por

tanto, llevar una vigilancia cuidadosa de los factores

de riesgo cardiovascular.

Traduccin: Delia Bernal Cerrillo

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1. Estimates of blood pressure levels. J Hypertens

2006;24:413-422.

Cuadro 1.Resumen de los principales estudios clnicos aleatorios que evaluaron el efecto de la terapia de reemplazo

hormonal en las cifras de presin arterial

Estudio Ao N Estrgenos

(mg)

Progestinas PAS vs

placebo(mmHg)

PAD vs

placebo(mmHg)

Valor de p

para la PAS

PEPI 1995 175

174

174

178

EEC 0.625

EEC 0.625

EEC 0.625

EEC 0.625

Ninguna

MPA cclico 10 mg

MPA cclico 2.5 mg

Progesterona cclica 200

mg

-1.7

-1.3

0.4

-2.5

-1.5

-1.4

-0.2

-2.2

NS

HERS 1998 1,380 EEC 0.625 MPA 2.5 mg 1 =


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11. James GD, Sealey JE, Muller F, et al. Renin relation-

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Taddei S


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