la presentación clínica

8/17/2019 La Presentación Clínica

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La presentación clínica, evaluación y diagnóstico de los adultos consospecha de embolia pulmonar aguda

INTRODUI!N " embolia pulmonar aguda #$%& es una en'ermedad com(n yalgunas veces 'atal) %s necesario antes de iniciar la anticoagulación, *ue esel pilar de la terapia para el $% evaluación clínica y las pruebas dediagnóstico) %l en'o*ue de la evaluación debe ser e+ciente por*ue evitaretrasos en el inicio de la terapia reduce la morbilidad y la mortalidad por $%-,./)

%l cuadro clínico, la evaluación y diagnóstico de %$ se discuten en estetema) La +siopatología, tratamiento y pronóstico de la $%, así como eldiagnóstico de $% durante el embara0o se revisan por separado) #1er2Descripción de la embolia pulmonar aguda en adultos2 y 21isión general deltratamiento, pronóstico y seguimiento de la embolia pulmonar aguda enadultos2 y 2La anticoagulación en la embolia pulmonar aguda2 y 2+brinolíticoterapia #trombolítico& en la embolia pulmonar aguda y las e3tremidades

in'eriores trombosis venosa pro'unda 2y2 La embolia pulmonar en elembara0o4 %pidemiología, patogenia y diagnóstico 2&)

$R%5%NT6I!N L7NI6 " La embolia pulmonar #$%& tiene una ampliavariedad de presentar características, *ue van desde la ausencia desíntomas de shoc8 o muerte s(bita 9":/) %l síntoma de presentación m;s'recuente es la disnea seguida de dolor pleurítico y tos) 5in embargo,muchos pacientes, incluyendo a*uellos con gran $%, tienen síntomas leves ono especí+cos o son asintom;ticos) $or lo tanto, es 'undamental *ue un altonivel de sospecha mantenerse de tal manera *ue los casos clínicamenterelevantes no se pierden)


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principales o lobulares vasos) 5in embargo, gran $% como estos son menoscomunes *ue los $% se encuentra en el segmental o vasos subsegmentarias#9B 'rente a :B por ciento&)

6pro3imadamente el -C por ciento de los pacientes presentan los síntomasde un pulmón in'artado, por lo general debido a la m;s pe*uea, emboliasm;s peri'Erica) Dolor pleurítico es típico en esta población debido a lainFamación *ue involucra la membrana pleural visceral) Una intensarespuesta inFamatoria del pulmón in'artado tambiEn se cree *ue esresponsable de hemoptisis) #1er 2Descripción de la embolia pulmonar agudaen los adultos2, sección 2$atogenia y +siopatología G)&

6lgunos pacientes tienen una presentación retrasada durante semanas odías) Un estudio prospectivo de ?C?? pacientes comparó pacientes *ue sepresentaron dentro de los siete días con a*uellos cuya presentación seretrasó m;s de una semana >/) Los pacientes con una presentaciónretardada tendían a tener, $% m;s grande situado m;s centralmente #?-'rente a .: por ciento&, lo *ue probablemente indica un período prolongadode emboli0ación continuado durante un tiempo en *ue no se anticoaguladadel paciente)

%s importante destacar *ue los síntomas pueden ser leves o ine3istentes,incluso en grandes $% 9,:,@/) 6un*ue la verdadera incidencia de %$

asintom;tica es desconocida, una revisión sistem;tica de .@ estudiosencontró *ue, entre los B.99 pacientes *ue tuvieron una trombosis venosapro'unda #T1$&, un tercio tenía $% asintom;tica @/)

5ignos de presentación com(n en el e3amen incluir; :/4

= La ta*uipnea #B? por ciento&

= pantorrilla o hincha0ón muslo, eritema, edema, sensibilidad, cordones

palpables #?> por ciento&= Ta*uicardia #.? por ciento&

= %stertores #-@ por ciento&

= Disminución de los ruidos respiratorios #-> por ciento&

= Un componente pulmonar acentuada del segundo ruido cardíaco #-B porciento&

= distensión venosa yugular #-? por ciento&

= Hever, imitando la neumonía #9 por ciento&


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olapso circulatorio es in'recuente #@ por ciento& :/) %ntre estos pacientes,ya sea disnea o ta*uipnea est; presente en el - por ciento) Jassive $%puede ir acompaada de insu+ciencia ventricular derecha aguda, *ue semani+esta por un aumento de la presión venosa yugular, un sonido del ladoderecho tercero cora0ón, un ascensor paraesternal, cianosis y shoc8

obstructivo) 5in embargo, el cho*ue tambiEn puede desarrollarse enpacientes con pe*uea $% *ue tienen hipertensión pulmonar subyacentegrave) Una transición de la ta*uicardia de bradicardia, o de un compleKoestrecho para un amplio compleKo ta*uicardia #es decir, blo*ueo de ramaderecha&, es un signo ominoso de la cepa del ventrículo derecho y cho*ueinminente) $% debe sospechar en cual*uier momento hay hipotensiónacompaada de una presión venosa central elevada *ue no se e3plica deotra manera por in'arto agudo de miocardio, neumotóra3 a tensión,taponamiento peric;rdico, o una nueva arritmia ,-C/) #onsulte2De+nición, clasi+cación, etiología y la +siopatología del shoc8 en losadultos2)&

6un*ue T1$ de la e3tremidad superior #T1$%5& emboli0a con menos'recuencia *ue la e3tremidad in'erior del pulmón, síntomas de T1$%5pueden estar presentes en este tipo de casos #por eKemplo, dolor de bra0o ode estan*ueidad&, cuyos detalles se tratan por separado)

Los síntomas y signos de la $% pueden evolucionar con el tiempo antes deldiagnóstico de tal manera *ue los pacientes *ue inicialmente se presentan

con síntomas leves pueden llegar a ser hemodin;micamente inestables congran rapide0 #minutos a horas&) Del mismo modo, como un in'arto pulmonarevoluciona, los pacientes pueden desarrollar disnea progresiva, hipo3emia,dolor pleurítico y hemoptisis, *ue, para los pacientes en tratamientoanticoagulante, la necesidad de distinguirse de %$ recurrente) #1er2Descripción de la embolia pulmonar aguda en los adultos2, sección2$atogenia y +siopatología G)&

No hay signos clínicos o síntomas *ue son especí+cos para el $%, por*uemuchas de las características *ue presentan son comunes entre los

pacientes sin %$) %sto 'ue demostrado por un meta"an;lisis de - estudios#.B)9?9 pacientes&, *ue encontró *ue la impresión clínica sola tenía unasensibilidad y especi+cidad del @B y el B- por ciento, respectivamente, parael diagnóstico de la %$ --/)

Las pruebas de laboratorio " Juchas pruebas de laboratorio *ue se reali0ancon 'recuencia en pacientes con sospecha de T%$ ayuda subir o baKar lasospecha clínica gestalt para el $%, pero no son de diagnóstico) 5inembargo, entre los pacientes +nalmente diagnosticados de $%, puedentener valor pronóstico) %stos incluyen los siguientes4


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= conteo sanguíneo completo y suero *uímicas " halla0gos de laboratorio derutina en pacientes con %$ son inespecí+cos e incluyen leucocitosis, unamayor tasa de sedimentación globular #15&, elevado lactatodeshidrogenasa sErica #LD/ " = pEptido natriurEtico cerebral) 6modo de eKemplo, en un estudio caso"control de ..-9 pacienteshemodin;micamente estables con sospecha de T%$ aguda, MN$ tuvo una

sensibilidad y especi+cidad de sólo el :C y el :. por ciento, respectivamente-:/) 5in embargo, la elevación de MN$ o su precursor, N"terminal pro"pEptido natriurEtico cerebral #NT"proMN$& puede ser (til para el pronósticode la estrati+cación del riesgo de los pacientes con diagnóstico de T%$aguda) #1er 2Descripción de la embolia pulmonar aguda en los adultos2,sección 2pronóstico2)&

= La troponina " %n los pacientes con sospecha de T%$, la troponina sErica Iy niveles T son sensibles ni especí+cos para el diagnóstico -@"../) 5inembargo, como marcadores de dis'unción ventricular derecha, los nivelesde troponina son elevados en el 9C a BC por ciento de los pacientes *uetienen un moderado a grande $% -@,.9/) %n consecuencia, pueden serutili0ados para evaluar el pronóstico en pacientes con diagnóstico de $%)%levaciones de troponina generalmente se resuelven dentro de ?C horas


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siguientes $%, en contraste con la elevación m;s prolongado despuEs de lalesión mioc;rdica aguda .?/) #1er Gdímero DG abaKo y 21isión general de laembolia pulmonar aguda en los adultos2, sección 2pronóstico2)&

= dímero D " dímero"D es una herramienta de diagnóstico sensible peropoco especí+co para los pacientes con sospecha de T%$) Niveles de dímeroD son m;s (tiles cuando se utili0a Kunto con la sospecha clínica para 'acilitarla decisión de proceder a nuevas pruebas) La utilidad de la prueba deldímero D en la evaluación de pacientes con sospecha de T%$ se discute acontinuación) #1er Gdímero DG a continuación)&

%lectrocardiogra'ía " %lectrocardiograma #%& anomalías son comunes enpacientes con sospecha de T%$) 5in embargo, ellos no son especí+cos conun valor limitado para el diagnóstico .B".@/) Los halla0gos m;s comunesson la ta*uicardia y no especí+ca del segmento 5T y los cambios en la onda

T #>C por ciento& B/)

6nomalías históricamente considerados como sugerente de $% #patrón5-P9T9, la tensión del ventrículo derecho, nuevo blo*ueo incompleto derama derecha& son poco 'recuentes #menos del -C por ciento& .,9C/)6nomalías en el % *ue est;n asociados con un mal pronóstico enpacientes con diagnóstico de $% incluyen .B,.:,.@/4

= Las arritmias auriculares #por eKemplo, la +brilación auricular&

= La bradicardia #BC latidos por minuto& o ta*uicardia #Q -CC latidos porminuto&

= Nuevo blo*ueo de rama derecha

= ondas P in'eriores #derivaciones II, III y a1H&

= cambios anterior del segmento 5T y la inversión de la onda T

= patrón 5-P9T9

Radiogra'ía de tóra3 " 6 pesar de las anomalías en la radiogra'ía de tóra3son comunes, sobre todo en pacientes de mayor edad con sospecha de T%$,los resultados no son sensibles ni especí+cos para el diagnóstico ?,B,9-/)Una radiogra'ía de tóra3 se reali0a normalmente en la mayoría de pacientescon sospecha de $% para buscar una causa alternativa de los síntomas delpaciente) TambiEn se lleva a cabo en los sometidos a ventilación per'usión#1 A P& de e3ploración para la interpretación e3acta de la e3ploración) 5inembargo, no es necesario si se planea una angiogra'ía pulmonar portomogra'ía computari0ada #6$T&)


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= Derrame pleural #?> por ciento&

= cardiomegalia #hasta un BC por ciento&

Una radiogra'ía de tóra3 normal puede ser visto en el -. a .. por ciento delos pacientes con %$)

oroba de un


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intubación y ventilación mec;nica) reemos *ue el siguiente en'o*ue esadecuado #vea 2In'ormación general sobre el tratamiento, pronóstico yseguimiento de la embolia pulmonar aguda en los adultos2, sección sobre2en'o*ue inicial y reanimación2 y 2De+nición, clasi+cación, etiología y+siopatología del shoc8 en adultos 2&4

= $ara los pacientes *ue llegan a ser hemodin;micamente estable despuEsde la reanimación y en los *ue la sospecha de %$ es alta, pre'erimosanticoagulación inmediata y de+nitiva de diagnóstico por imagen,generalmente calculados angiogra'ía pulmonar por tomogra'ía #6$T&) %steen'o*ue est; supeditado a un acceso r;pido a una modalidad de imagen yla presencia de personal *ue puede administrar reanimacióncardiopulmonar y A o terapia trombolítica empírica en el caso de *ue elpaciente se descompensa durante la prueba) #1er 2probabilidad probable deembolia pulmonar Ga continuación)&

= $ara los pacientes *ue permanecen hemodin;micamente inestable #poreKemplo, la presión sistólica C mm


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uando sea posible, las im;genes antes se debe obtener en los pacientescon sospecha de recurrencia, pero no debe retrasar la anticoagulaciónempírica, cuando estE indicado) La interpretación de las im;genes derepetición puede ser di'ícil, ya *ue el trombo puede migrar con el tiempo ylas tasas de resolución de co;gulos son variables 99,9?/) omo eKemplos4

= %n una cohorte de > pacientes con T%$ aguda *ue reciben terapiaanticoagulante, la resolución de co;gulos completa se produKo en el ?C porciento de los pacientes dentro de una semana, el BC por ciento dentro dedos semanas, el >9 por ciento dentro de cuatro semanas, y el @- por cientoen cuatro semanas o m;s 99/ ) Resolución 'ue m;s r;pido en las arteriasm;s grandes #principales y lobulares& pulmonar en comparación con losvasos m;s pe*ueos #segmental y subsegmentarios&, especialmente

durante la primera semana)= Otra cohorte de --- pacientes con %$ agudo reportó resultados similares,pero trombo resuelto m;s r;pidamente en comparación con peri'Ericaarterias pulmonares mayores 9?/)

6LORITJO5 D% DI6N!5TIO $6R6 pacientes estableshemodin;micamente

5e han propuesto varios algoritmos de diagnóstico para pacienteshemodin;micamente estables con sospecha de embolia pulmonar #$%&,ninguno de los cuales son a prueba de tontos 9B"?./ " In'ormación general)5u propósito es diagnosticar e+ca0mente $%, evitando al mismo tiempopruebas innecesarias y reduciendo al mínimo el riesgo de perder los casosclínicamente importantes) %stos algoritmos se describen a continuación seaplican a los pacientes no embara0adas) %l acercamiento a las muKeresembara0adas con sospecha de %$ se discute por separado #algoritmo -&)#1er 2La embolia pulmonar en el embara0o4 %pidemiología, patogenia ydiagnóstico2)&

JeKor estudiados son algoritmos *ue combinan la evaluación clínica y delaboratorio con las pruebas de dímero"D y de imagen) $re'erimos algoritmos*ue incorporan la angiogra'ía por tomogra'ía computari0ada pulmonar#6$T& como la prueba diagnóstica de+nitiva #algoritmo .&) 5in embargo, losalgoritmos *ue utili0an la e3ploración de ventilación per'usión #1 A P&#algoritmo 9& u otras modalidades son alternativas adecuadas) #1erGcomputari0ada algoritmos basados en la angiogra'ía pulmonartomogr;+casG abaKo y Gde im;genes alternativo se acerca 2a continuación)&

La determinación de la probabilidad clínica de embolia pulmonar " $ara los

pacientes no embara0adas con sospecha de $%, a raí0 de la evaluaciónclínica y de laboratorio #ver 2La presentación clínica2 m;s arriba&, la


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probabilidad pretest #$T$& para el $% debe ser estimado por gestalt o secalcula utili0ando el Sells modi+cado o marcar inebra --,9B,9:,?9"?>/)6un*ue las estimaciones de la estalt y las puntuaciones de probabilidad dec;lculo tienen una sensibilidad comparable cuando se combina con laprueba del dímero D, los meta"an;lisis sugieren *ue las estimaciones de la

estalt pueden tener menor especi+cidad --/)

5obre la base de una amplia validación y nuestra e3periencia clínica,pre'erimos *ue se aplicar;n los criterios de Sells y la puntuación calculados#tabla .& #calculadora -& para determinar si es o $%4

= Improbable #puntuación ?& #ver 2probabilidad Improbable de la emboliapulmonar2 a continuación&

= $robablemente #puntuaciónQ ?& #vEase probabilidad probable deembolia pulmonar2 a continuación&

Imagen posterior depende de la probabilidad de $%, *ue se discute en lassiguientes secciones) #1er Gcomputari0ada algoritmos basados en laangiogra'ía pulmonar tomogr;+casG abaKo y Gde im;genes alternativo seacerca 2a continuación)&

Sells criterios incluyen los siguientes #tabla .& #calculadora -&4

= Los síntomas clínicos de la trombosis venosa pro'unda #T1$& #9 puntos&

= Otros diagnósticos son menos propensos *ue los $% #9 puntos&

= La 'recuencia cardíacaQ -CC #-,B puntos&

= Inmovili0ación tres o m;s días o cirugía en las cuatro semanas anteriores#-,B puntos&

= T1$ anterior A $% #-,B puntos&

= La hemoptisis #- punto&

= malignidad #- punto&

6 pesar de la validación de los criterios de Sells, los mEdicos no utili0anestos criterios o los utili0an de 'orma incorrecta en el BC por ciento de lospacientes ?@/) 6dem;s, es posible *ue no sean tan precisos en lospacientes de m;s edad ?:/)

Improbable probabilidad de embolia pulmonar " Los pacientes en este grupodeben someterse a pruebas de dímero D sensibles, o, en su de'ecto, los

criterios de la regla de salida $% #$%R& se pueden aplicar con el +n dedeterminar si es o no el diagnóstico por imagen se indica) 6un*ue el valor


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de las pruebas de dímero D sensible y $%R no han sido comparados,pre'erimos dímero"D sensible por*ue est; meKor validada para la e3clusiónde $%) No todos los ensayos de dímero"D son sensiblesV detalles sobre laspruebas de dímero D sensibles se tratan por separado) #1er Gdímero DG acontinuación)&

uando se elige el dímero D, se aplica lo siguiente #ver Gdímero DG acontinuación&4

= $ara los pacientes en los *ue la $% es poco probable y el nivel de dímeroD es BCC ng ml, se re*uiere A no m;s pruebas

= $ara los pacientes en los *ue la $% es improbable y el dímero D es WBCCng A ml, se debe reali0ar el diagnóstico por imagen

uando se escoge la regla $%R, se aplica lo siguiente #ver 2regla $%R Gacontinuación&4

= $ara los pacientes en los *ue la $% es poco probable *ue cumplan losocho criterios de la regla $%R, no se re*uiere m;s pruebas

= $ara los pacientes en los *ue la $% es poco probable *ue no cumplentodos los ocho criterios, las pruebas a(n m;s con la medición del dímero Dsensible o de imagen se debe reali0ar

$ara pacientes en los *ue est; indicado el diagnóstico por imagen,pre'erimos T$6, cuando sea 'actible) #1er 2probabilidad probable deembolia pulmonar Ga continuación)&

Dímero D " Un solo dímero D elevado es insu+ciente para el diagnóstico de$%) %n los pacientes con sospecha de $%, dímero"D son m;s (tiles cuando seutili0a Kunto con la sospecha clínica para 'acilitar la toma para pruebasadicionales de decisiones clínicas) %n general, para pacientes en los *ue sepiensa $% ser poco probable #tabla .& #calculadora -&, un dímero D normal#BCC ng A ml& e3cluye e'ectivamente $%, y, por tanto, no es necesarioreali0ar m;s pruebas, incluso en pacientes *ue han tenido una $% antes, los*ue tienen una presentación con retraso, y las muKeres *ue est;nembara0adas >,?/) $or el contrario, una elevada dímero D #Q BCC ng A ml&debe plantear la sospecha de $% y m;s pruebas r;pido en los pacientes *uetienen una baKa probabilidad clínica de T%$)

%s importante destacar *ue, en los pacientes en los *ue la $% se piensa *uees probable, un dímero D normal no es su+ciente para con+rmar o descartar$%) omo eKemplo, en pacientes con moderada a alta sospecha clínica de $%

y una D"dímero normal, la prevalencia de $% es de B a : y - a .@ porciento, respectivamente de BC"B./) $or lo tanto, este tipo de pacientes *ue


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tienen una probabilidad probable de $% deben someterse a diagnóstico porimagen y no necesitan someterse a pruebas de dímero"D) #1er 2probabilidadprobable de embolia pulmonar Ga continuación)&

$re'erimos dímero"D mediante ensayos cuantitativos y semicuantitativosr;pidos inmunoen0im;tico #%LI56& #2la prueba del dímero D sensibles2&) 5epre+eren estos ensayos por*ue los resultados e3actos est;n disponiblesr;pidamente #-C a 9C minutos&, de modo *ue las decisiones r;pidas parareali0ar m;s pruebas se pueden hacer) $ara estos ensayos, un ng nivel WBCCA ml se considera generalmente positiva, y BCC ng A ml se consideranegativa BC/)

%n contraste, otros ensayos de D"dímero #cualitativa r;pida %LI56,aglutinación en l;te3 y eritrocitos& son menos e3actos) %n un meta"an;lisisde -C@ estudios, en comparación con otros ensayos para la prueba deldímero D, los ensayos pre'eridos #%LI56 r;pidos semicuantitativos& seasociaron con una mayor sensibilidad #: 'rente a C por ciento& yespeci+cidad #@ 'rente a B por ciento&)

Incluso con ensayos pre'eridas, dímero"D puede producir una mayor tasa deresultados 'alsos positivos en ciertas poblaciones #por eKemplo, lospacientes con en'ermedad aguda #tabla 9&, de mayor edad de lospacientesQ BC aos, las muKeres embara0adas, las personas con dis'unción

renal glomerular estimado tasa de +ltración :C ml A min A -,>9 m./& ,B9"B:/) Niveles aKustados de D"dímero #por eKemplo, edad aKustada& han sidopropuestos, pero los valores óptimos de corte son de validación claro yadecuado en las poblaciones individuales es necesario antes de *ue puedanser utili0ados de 'orma rutinaria ?C,?.,B>,B@/) #onsulte 2trombosis venosapro'unda en el embara0o4 %pidemiología, patogenia y diagnóstico2), 5ecciónsobre Gdímero D 2y2 %l diagnóstico de sospecha de trombosis venosapro'unda de la e3tremidad in'erior 2&

%n contraste, la sensibilidad del dímero"D es menor en pacientes con

pe*uea $% subsegmentarios, en comparación con los pacientes *ue tienengran principal, lobar o segmentaria $% #B9 'rente a 9 por ciento& B/)

Regla $%R " Los criterios de la regla de salida $% #2regla $%R2& es unaalternativa a las pruebas sensibles dímero"D en pacientes con unaevaluación de baKa probabilidad para el $% #tabla ?& ?.,:C":./) La regla$%R se utili0a meKor en los pacientes *ue presentan al departamento deemergencia #%D& con disnea o dolor en el pecho, en los *ue la estimacióngestalt para el $% es menos de -B por ciento)


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La regla $%R tiene ocho criterios4

%dad BC aos

La 'recuencia cardíaca -CC latidos A minuto saturación de o3ihemoglobina WB por ciento

No hemoptisis

5in el uso de estrógenos

No T1$ previa o $%

No hincha0ón unilateral de la pierna

Ninguna cirugía A trauma *ue re*uiera hospitali0ación dentro de losanteriores cuatro semanas

%n los pacientes con una baKa probabilidad de $% *ue cumplen los ochocriterios, la probabilidad de T%$ es baKa y no se re*uiere m;s pruebas) %lresto de los pacientes deben ser considerados para la reali0ación de nuevosensayos con sensibles dímero D o im;genes) #1er 2probabilidad probable deembolia pulmonar Ga continuación)&

%n apoyo del en'o*ue $%R, uno estudio multicEntrico, prospectivo decohorte de @-9@ pacientes *ue acudieron al servicio de urgencias condisnea o dolor de pecho in'ormó el valor de la regla de $%R en pacientescon sospecha clínica baKa para el $% :C/) %ntre los -::: pacientes con una

estimación baKa gestalt para el $% #es decir, -B por ciento de probabilidad&*ue tambiEn cumplió los ocho criterios, solamente -B #menos de - porciento& desarrollaron una T1$ o %$ dentro de los siguientes ?B días) Otroestudio evaluó la regla $%R en pacientes con una menor probabilidad de $%basado en los criterios Sells #puntuación .& #tabla .& #calculadora -&, enlugar de una estimación de la gestalt, y halló una manera similar alto valorpredictivo negativo y sensibilidad :9/)

La principal desventaKa de la regla $%R es *ue la valide0 de 'ormación deim;genes cuando uno o m;s de los criterios est;n presentes no se ha

evaluado 'ormalmente en el conte3to de un algoritmo) 6dem;s, estemEtodo sólo es v;lido en la pr;ctica clínica con una baKa prevalencia de $%#.C por ciento& :-/) %n el ;mbito clínico con una mayor prevalencia de $%#Q .C por ciento&, el en'o*ue basado en $%R ha demostrado tener un valorpredictivo sustancialmente m;s pobres :-/)

$robabilidad probable de embolia pulmonar " %sta población de pacientesincluye a a*uellos con una probabilidad probabilidad clínica de $%, así comoa*uellos con una probabilidad clínica poco probable *ue tenga un nivel dedímero D WBCC ng A ml o *ue no cumplen los ocho criterios de la regla$%R )


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$ara la mayoría de los pacientes no embara0adas, T$6 es la tEcnica deimagen de primera elección #algoritmo .&) %3ploración 1 A P se reserva parapacientes en los *ue el T$6 est; contraindicado #por eKemplo, no se hagadi;lisis grave *ue re*uiere la en'ermedad renal crónica, contrastar alergia, uobesidad mórbida&, no es concluyente, o es negativo pero discordante, conuna alta sospecha clínica #6lgoritmo 9& ) 6dem;s, la e3ploración 1 A P estípicamente la prueba de primera elección en pacientes con sospecha de $%*ue est;n embara0adas, siempre *ue la radiogra'ía de tóra3 es normal#algoritmo -&) #1er 2La embolia pulmonar en el embara0o4 %pidemiología,patogenia y diagnóstico2)&

$ara pacientes en los *ue se reali0a T$6, se aplica lo siguiente #verGalgoritmos basados en la angiogra'ía pulmonar por tomogra'ía

computari0adaG a continuación&4

= Un T$6 positivo con+rma el diagnóstico de $%, y los pacientes deben sertratados de inmediato, por lo general con la anticoagulación) #onsulte lasección 2In'ormación general sobre el tratamiento, pronóstico y seguimientode la embolia pulmonar aguda en adultos2)&

= Un T$6 negativo indica *ue la probabilidad de $% es baKo) $or lo general,no se re*uiere m;s pruebas, a menos *ue la sospecha clínica para el $% esalta, en la *ue se indica el caso m;s im;genes) #1er Gde im;genes

alternativo se acerca 2a continuación)&= Un resultado 6$T *ue no es concluyente re*uiere im;genes alternas, porlo general de e3ploración 1 A P o menos com(nmente, angiogra'ía pulmonarcon contraste) #1er Gde im;genes alternativo se acerca 2a continuación)&

$ara pacientes en los *ue se reali0a una e3ploración 1 A P, la gestióndepende de la interpretación de la e3ploración en el conte3to de laprobabilidad clínica pretest para el $% #ver G1entilación e3ploración Aper'usiónG a continuación&4

= %n los pacientes con una e3ploración de 1 A P normal y ningunaprobabilidad clínica, sin m;s pruebas es necesario)

= %n los pacientes con una baKa probabilidad 1 A P de e3ploración y baKaprobabilidad clínica #puntuación Sells . #tabla .& #calculadora -&&, no haym;s pruebas es necesario)

= %n los pacientes con una alta probabilidad de 1 A P de e3ploración y altaprobabilidad clínica #Sells puntuaciónQ : #tabla .& #calculadora -&&, est;indicado un tratamiento inmediato) #onsulte la sección 2In'ormacióngeneral sobre el tratamiento, pronóstico y seguimiento de la embolia

pulmonar aguda en adultos2)&


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= Todas las dem;s combinaciones de resultados de la e3ploración 1 A P yprobabilidades pretest clínicos son indeterminados #inconclusa&, y sere*uiere m;s pruebas) #1er 2Otras im;genes Ga continuación)&

uando se indica la reali0ación de nuevos ensayos, pruebas adicionalesincluyen T$6 #si no est; ya reali0ado& o angiogra'ía pulmonar concontraste) %n raras ocasiones, la resonancia magnEtica angiogra'íapulmonar #JR$6&, e3tremidades in'eriores ecogra'ía venosa compresiva#U5&, y A o ecocardiograma se puede reali0arV 5in embargo, estas pruebasse consideran generalmente ser menos sensibles y A o especí+co *ue T$6 yescaneo 1 A P #JR$6& o no son diagnósticos de $% #U5, la ecocardiogra'ía&)#1er Gde im;genes alternativo se acerca 2a continuación)&

6lgoritmos basados en la angiogra'ía pulmonar por tomogra'íacomputari0ada " $ara la mayoría de los pacientes con sospecha de T%$,

T$6 es la primera elección modalidad de diagnóstico por im;genes, ya *uees sensible y especí+ca para el diagnóstico de $%) Un en'o*ue algorítmico*ue combina T$6 con la evaluación clínica y la medición de los niveles deDímero"D meKora a(n m;s la sensibilidad y especi+cidad en esta población#algoritmo .&)

%l apoyo a nuestra pre'erencia por los algoritmos basados en 6$T se derivade un estudio de cohortes multicEntrico #estudio de hristopher&prospectivo de 99C: pacientes con sospecha clínica de $% 9B/) Lospacientes procedían de un entorno paciente interno o e3terno y se clasi+can

de acuerdo a la puntuación de Sells modi+cado como $% 2probable2#puntuaciónQ ?& o $% 2poco probable2 #puntuación ?& #tabla .& #calculadora-&) Los pacientes clasi+cados como $% poco probable se sometieron apruebas de dímero D sensible cuantitativo r;pido %LI56) $% se considerae3cluido en a*uellos con nivel de dímero D BCC ng A mL) Los pacientes *ue'ueron clasi+cados como $% probable o como $% poco probable *ue tambiEntenían un dímero D WBCC nivel ng A ml se sometieron T$6) uando el T$6con+rmó $%, los pacientes 'ueron anticoaguladosV cuando se e3cluye $% ono 'ue concluyente #rara ve0&, los pacientes no 'ueron tratados) 6 los tresmeses de seguimiento, las tasas de tromboembolismo venoso eran baKos,como lo demuestra el siguiente4

= %ntre -C.@ pacientes no tratados en los *ue la $% 'ue e3cluida medianteuna evaluación m;s D"dímero ensayos clínicos, hubo una T1$ #C,- porciento&, cuatro $% no 'atal #C,? por ciento&, y ning(n %$ 'atal)

= %ntre -?9: pacientes no tratados en los *ue la $% 'ue e3cluido por T$6,había ocho T1$ #C,: por ciento&, tres %$ no 'atal #C,. por ciento&, y siete de%$ 'atal #C,B por ciento&)

= %ntre :>? pacientes tratados en los *ue la $% 'ue detectado por T$6,

había seis T1$ #C, por ciento&, tres %$ no 'atal #C,? por ciento&, y el -- de%$ 'atal #-,: por ciento&)


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Un estudio multicEntrico prospectivo de diseo similar, de 99?: pacientescon sospecha de T%$ en un servicio de urgencias in'ormó resultadoscomparables utili0ando los puntos de corte de dímero D aKustadas por edad#6U5T6R"$%& ?C/) Niveles de dímero D aumentan con la edad de 'orma *ueutili0ando el valor de corte tradicional de BCC ng A ml en los resultados de

especi+cidad reducida de dímero"D en pacientes de edad avan0ada #Q BCaos&, una población en la *ue la %$ es com(n) %n 6U5T6R"$%, los pacientes'ueron clasi+cados como $% improbable o probable) Los *ue 'ueron $% pocoprobable se sometió a pruebas de dímero D aKustada por edad apropiada#edad multiplicado por -C por eKemplo, dímero D normal en :C aos es:CC mg A ml/&) uando el valor aKustado por edad 'ue negativa, no sereali0ó m;s pruebas) Todos los dem;s pacientes se sometieron a T$6, *ue,cuando es positivo, con+rmó $% y, cuando es negativo, e3cluidos $%) Lospacientes con resultados no concluyentes T$6 o en *uienes T$6 no pudoreali0arse tenían im;genes adicionales #por eKemplo, la e3ploración 1 A P,ultrasonido serie, angiograma pulmonar& para diagnosticar o e3cluir $%) 6

los tres meses de seguimiento, las tasas de tromboembolismo venoso eranbaKos, como lo demuestra el siguiente4

= %ntre los --?- pacientes no tratados en los *ue la $% 'ue e3cluido por laevaluación clínica, m;s pruebas de dímero D aKustado por edad, sólo habíados casos #C). por ciento& de $% no 'atal) %n comparación con el uso de unnivel de dímero D +Ka de BCC mg A ml, el uso de puntos de corte aKustadaspor edad resultó en un aumento del -. por ciento en el n(mero depacientes en los *ue el diagnóstico de la %$ se puede e3cluir con seguridadsin m;s pruebas)

= %ntre los :>9 pacientes no tratados W >B aos en los *ue la $% 'uee3cluido por la evaluación clínica, m;s pruebas de dímero D aKustado poredad, no hubo eventos tromboembólicos)

= %ntre los -?@- pacientes no tratados en los *ue la $% 'ue e3cluido porT$6, había una T1$ #C,- por ciento&, cuatro casos de $% no 'atal #C,. porciento&, y dos eventos indeterminados)

%ste estudio es una promesa para el uso de la evaluación del dímero DaKustada por edad en los algoritmos de diagnóstico de la %$) 5e re*uierem;s validación de su uso antes de *ue pueda ser aplicado de 'ormarutinaria en la pr;ctica clínica)

%n consonancia, la mayoría de los estudios reportan sensibilidades de 6$T*ue sonQ C por ciento para el diagnóstico de %$) Las sensibilidades m;saltas se registran cuando 6$T se combina con una moderada a altaevaluación probabilidad clínica para el $% #W: por ciento&, pero menor paraa*uellos con una sospecha de baKa para el $% :?":/) omo eKemplos4

= %n el estudio prospectivo de la embolia pulmonar Diagnóstico II estudio#$IO$%D II&, en comparación con la angiogra'ía pulmonar con contraste, la


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sensibilidad y la especi+cidad de multidetector T$6 con im;genes venosa'ase 'ue de : y B por ciento, respectivamente :/) %n los pacientes conuna evaluación pretest clínico #calculadora -& #tabla .& de baKa #puntuaciónde Sells .&, intermedio #puntuación Sells . a :&, o alta probabilidad#puntuación SellsQ :& para el $%, T$6 dio lugar a un positivo valor

predictivo de B@, ., y : por ciento, respectivamente)= Desde $IO$%D II, numerosos estudios de cohorte *ue utili0an esc;neresde tecnología avan0ada y protocolos especí+cos T$6 han reportadoconsistentemente una incidencia m;s baKa #. por ciento& de la educación'ísica en los pacientes con una T$6 negativo y baKa sospecha clínica de %$>C">?/) 5in embargo, el riesgo de perder $% sigue siendo mayor en a*uelloscon un T$6 negativa y una alta sospecha clínica para el $% #B por ciento&>B/) $or lo tanto, los resultados negativos T$6 deben interpretarse conprecaución si la sospecha clínica sigue siendo alta)

T$6 es tradicionalmente considerado m;s preciso para la detección de

grande, principal, lobar, segmentaria y $%, y menos preciso para ladetección de m;s pe*ueo, subsegmentarios peri'Erica $%) 5in embargo, losprotocolos meKorados y nuevos esc;neres se han traducido en el aumentode la detección de Embolos m;s pe*ueos, se desconoce la relevanciaclínica de los cuales >:">/) omo eKemplo, una revisión sistem;tica *ueincluyó .:B> pacientes in'ormaron de una meKor detección de $%subsegmentarios por multidetector T$6, en comparación con un solodetector T$6 #,? 'rente a ?,> por ciento& >:/)

Uno de los bene+cios m;s com(nmente citadas de T$6 es su capacidadpara detectar anomalías pulmonares alternativas *ue pueden e3plicar *uepresentan los síntomas del paciente y los signos #imagen 9& @C"@9/) %n unestudio transversal, el por ciento de los e3;menes T$6 con+rmó $%,mientras *ue el 99 por ciento se identi+có una causa alternativa de lossíntomas del paciente @./) %n otra revisión retrospectiva de :?- pacientes*ue se sometieron a T$6 por sospecha de T%$, un diagnóstico alternativo'ue descubierto en el -? por ciento de los pacientes *ue no tenían $%, el -Bpor ciento de los cuales re*uiere atención inmediata @9/) 1entaKas ydesventaKas de T$6 #por eKemplo, la disponibilidad& adicionales sedescriben en la tabla #Tabla B&)

%n'o*ues alternativos de im;genes

ammagra'ía de ventilación A per'usión " $ara la mayoría de los pacientesno embara0adas de e3ploración 1 A P est; reservado para a*uellos consospecha de T%$ en *uien T$6 est; contraindicado #por eKemplo,insu+ciencia renal la tasa de +ltración glomerular estimada :C ml A min A-,>9 m./, contrastar la alergia, o mórbida obesidad&, no es concluyente, oes negativo pero discordante con una sospecha clínica alta #6lgoritmo 9&) %ngeneral, la e3ploración 1 A P es una prueba sensible para el diagnóstico de$%, pero es poco especí+ca debido al alto n(mero de resultados 'alsos


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positivos) %s el m;s utili0ado en a*uellos *ue tienen una radiogra'ía detóra3 normal)

La e3ploración 1 A P es a menudo la prueba de elección para el diagnóstico

de %$ en el embara0o, cuyos detalles se discuten por separado) #1er 2Laembolia pulmonar en el embara0o4 %pidemiología, patogenia y diagnóstico2,apartado de G1 A P scanG)&

%l apoyo a nuestro en'o*ue utili0ando el escaneo 1 A P se basa en losresultados de la Investigación $rospectiva de la embolia pulmonarDiagnóstico II #$IO$%D II& estudio y una revisión sistem;tica de 1 A Palgoritmos *ue incluyeron $IO$%D II scan"basa4

= %n $IO$%D II, se in'ormó de e3ploraciones 1 A P de acuerdo con laprobabilidad de un $% estar presente como uno de los siguientes #tabla :&9/4

Normal

$% de baKa probabilidad

$% intermedio de probabilidad

$% de alta probabilidad

La precisión diagnóstica 'ue mayor cuando la e3ploración 1 A P se combinócon probabilidad clínica previa, seg(n lo determinado por los criterios deSells #tablas . y :&4

Los pacientes con una baKa probabilidad pretest #puntuación Sells .& yuna gammagra'ía 1 A P normal o baKa probabilidad casi consigue menos del? por ciento de tener un $%)

Los pacientes con una alta probabilidad clínica #puntuación SellsQ :& yuna gammagra'ía de alta probabilidad tuvieron la oportunidad del : porciento de tener un $%)

Los pacientes con todas las dem;s combinaciones se consideraindeterminada y tenía probabilidad de $% *ue oscilaba entre el : al @@ porciento)

La mayoría de los e3pertos consideran de alta probabilidad y e3ploracionesnormales como su+ciente para con+rmar y e3cluir $%, respectivamente,sobre todo cuando la sospecha clínica es concordante con el resultado) 5inembargo, similar a la observada en la pr;ctica clínica, la mayoría de lospacientes en $IO$%D II tenían e3ploraciones indeterminados, destacando laprincipal desventaKa de la e3ploración 1 A P, por*ue este resultado esinsu+ciente para con+rmar o descartar el diagnóstico de %$, de tal manera*ue se re*uiere una prueba adicional)


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= Una revisión sistem;tica evaluó m;s de >)CCC pacientes de .B estudiosprospectivos, .9 de los cuales incluyen algoritmos basados en escaneo de 1A P @?/) Tres estrategias diagnósticas 'ueron identi+cados como segurae3cluir a los pacientes con %$ durante un período de tres meses deseguimiento4

%ntre los pacientes con una baKa probabilidad clínica de T%$ en *uien $%'ue e3cluido por los niveles normales de dímero D, $% ocurrieron en menosdel 9 por ciento)

%ntre los pacientes en los *ue la probabilidad clínica combinada con laevaluación del dímero D no 'ue concluyente, una gammagra'ía de per'usiónnormal #e3ploración P& e3cluye de 'orma segura $%)

%ntre los pacientes con una e3ploración de 1 A P intermedio probabilidad,la celebración de la terapia era seguro hasta *ue se reali0ó m;s pruebas#por eKemplo, contrastar la angiogra'ía pulmonar o ecogra'ía venosa de las

e3tremidades in'eriores de serie&)Otras im;genes " con contraste y la angiogra'ía pulmonar por resonanciamagnEtica #JR$6& se puede utili0ar para diagnosticar $% y por lo general sehan incorporado a los algoritmos de diagnóstico cuando T$6 y A oe3ploración 1 A P no son concluyentes) La elección de uno sobre el otro debeser individuali0ado y es típicamente depende de la condición clínica y ladisponibilidad del procedimiento) 6un*ue se pre+ere un diagnósticode+nitivo de $%, las estrategias *ue incorporan la ecogra'ía de lase3tremidades in'eriores o la ecocardiogra'ía tambiEn se puede utili0ar parahacer un diagnóstico presuntivo)

on contraste angiogra'ía pulmonar " angiogra'ía pulmonar con contraste#es decir, la angiogra'ía por sustracción digital& 'ue el patrón oro históricopara el diagnóstico de %$) on la aparición de T$6, generalmente sereserva para pacientes con sospecha de T%$ en *uien T$6 o 1 A P dee3ploración es no diagnóstico #imagen ?&)

omo el patrón oro histórico, la sensibilidad y la especi+cidad de laangiogra'ía pulmonar con contraste para el diagnóstico de la %$ no se ha

evaluado 'ormalmente) 5in embargo, un an;lisis retrospectivo de .C casosde $IO$%D II sugiere *ue puede ser menos sensible *ue T$6 para ladetección de pe*ueos Embolos @B,@:/) 5in embargo, en pacientes con unangiograma negativo, el riesgo de posterior emboli0ación sintom;tica ese3tremadamente baKa #. por ciento& 9,@?/)

La angiogra'ía pulmonar es generalmente seguro y bien tolerado en laausencia de inestabilidad hemodin;mica @>,@@/) La mortalidad delprocedimiento es menos de . por ciento) La morbilidad se presenta en

apro3imadamente el B por ciento de los pacientes y por lo general serelaciona con la inserción del catEter, el contraste reacciones, arritmiacardiaca, o insu+ciencia respiratoria ,@>,@/) %3posición a la radiación


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depende de la duración y la compleKidad del procedimiento, pero estípicamente mayor *ue la de T$6 C,-/)

Una ventaKa teórica de la angiogra'ía pulmonar con contraste es la

capacidad de combinar el procedimiento con las intervenciones dirigidas ala lisis del co;gulo #por eKemplo, embolectomía catEter dirigido y A o latrombolisis& para pacientes en los *ue est; indicada la terapia emergente oen el cual no es una contraindicación para anticoagulación) 5u uso en esteconte3to es el m;s dictado por e3pertos locales) #onsulte la sección2In'ormación general sobre el tratamiento, pronóstico y seguimiento de laembolia pulmonar aguda en los adultos2, sección 2%mbolectomía G)&

Resonancia magnEtica angiogra'ía pulmonar " angiogra'ía pulmonar porresonancia magnEtica #JR$6& se reali0a con poca 'recuencia, ya *ue espoco sensible #>> a @? por ciento&, probablemente debido a problemastEcnicos, incluyendo arte'actos de movimiento, la resolución subóptima, ycomplicados patrones de FuKo sanguíneo ."B/) %n consecuencia, nosreservamos JR$6 para los pacientes con sospecha de una empresa p(blica,en *uien T$6 y escaneo 1 A P no se pueden reali0ar)

%n dos estudios prospectivos de --@ y 9CC pacientes con sospecha de T%$,JR$6 tuvo una sensibilidad del >> a @? por ciento ?,:/) La sensibilidad'ue mayor para los Embolos se encuentra en los principales vasos A lobares

y segmentarias #-CC y @? por ciento, respectivamente&, en comparación conlos vasos subsegmentarias #?C por ciento&)

Las e3tremidades in'eriores de ultrasonido " vena pro3imal a la compresiónde ultrasonido de las e3tremidades in'eriores #U5& detecta T1$ de lae3tremidad in'erior #o e3tremidad superior&, *ue, si lo encuentra, le pide eltratamiento, por lo general la anticoagulación) 5in embargo, U5 no esde+nitivamente el diagnóstico de la %$ y, como tal, no debe ser reali0adocomo una prueba de diagnóstico inicial para la evaluación de pacientes consospecha de T%$) Nos reservamos U5 para los pacientes con sospecha de

una empresa p(blica, en los *ue la imagen de+nitiva #por eKemplo, T$6, 1de barrido A P& es indeterminado o contraindicados) %n esta población, U5se puede utili0ar para decidir si debe o no continuar con la anticoagulaciónempírica) @?,>,@/) $ara estos pacientes, las limitaciones de las pruebasno diagnóstico, así como el riesgo de muerte por una $% sin tratar osangrado de la anticoagulación empírica deben ser discutidos para 'acilitarla toma de decisiones compartida) #1er 2%l diagnóstico de sospecha detrombosis venosa pro'unda de la e3tremidad in'erior2)&

reemos *ue el uso rutinario de la vena pro3imal U5 como una prueba dediagnóstico inicial en pacientes con sospecha de $% no se Kusti+ca) La Kusti+cación de este en'o*ue se basa en la baKa prevalencia de T1$ en


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pacientes con sospecha de $% #del al -. por ciento&, estima *ue --pacientes con sospecha de %$ deben ser probados antes de *ue se detecteun caso de T1$ y la baKa sensibilidad de la U5 en a*uellos con T1$asintom;tica -CC/) 5in embargo, el valor de la U5 puede ser mayor enpacientes con signos y síntomas de la T1$)

%n los pacientes *ue tienen indeterminada y T$6 1 A P de e3ploración, ocontraindicaciones a estos estudios de imagen, la vena pro3imal U5 puedeser (til para guiar el maneKo en pacientes con sospecha de %$4

= 5i U5 e3tremidades in'eriores vena pro3imal es positivo, los pacientespueden recibir anticoagulación sin con+rmar el diagnóstico de %$)

= 5i U5 vena pro3imal es negativa y la sospecha clínica de %$ es

moderada #calculadora -& #tabla .&, se considera seguro para reteneranticoagulación y seguimiento para la T1$ con U5 serie @?,>,@/) %sto seilustra meKor en un estudio prospectivo de cohorte de @>? pacientes consospecha de T%$, *ue tenían reserva cardiopulmonar adecuada y unae3ploración no son de alta probabilidad de 1 A P #es decir, baKa o intermedia&@/) 5eis ecogra'ías venosas de las e3tremidades in'eriores de serie sereali0aron durante un período de dos semanas, y la anticoagulación seadministró sólo si el U5 'ue positiva) 6 los tres meses, menos del 9 porciento de los pacientes desarrollaron $%) 6un*ue la 'recuencia óptima de lose3;menes de serie es desconocida, le sugerimos U5 dos veces por semanadurante dos semanas, seg(n el caso) 5e desconoce si el mismo en'o*ue

puede ser utili0ado en pacientes con pobre reserva cardiopulmonar #esdecir, los pacientes *ue no toleran un %$ recurrente&, en los *ue puede serprudente considerar la anticoagulación empírica sobre una base de caso porcaso)

= 5i U5 vena pro3imal es negativa y la sospecha de %$ es alta, m;sim;genes o anticoagulación empírica se debe intentar, si cual*uiera de lasopciones es viable) La Kusti+cación de este en'o*ue es *ue la vena pro3imalU5 puede ser negativo en el entorno de educación 'ísica, ya sea por*uetrombo ha viaKado al pulmón o por co;gulos en la pantorrilla y A o venas dela pelvis no se detectan ';cilmente por U5 -C-,-C./)

%cocardiogra'ía " %cocardiogra'ía no puede diagnosticar de+nitivamente $%y no debe ser reali0ada de 'orma rutinaria en la evaluación de pacienteshemodin;micamente estables con sospecha de una empresa p(blica)


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imagen de+nitiva no es seguro) %n pacientes estables, la ecocardiogra'ía deve0 en cuando puede ser usado como (ltimo recurso, cuando se hayanagotado otras pruebas diagnósticas y la sospecha clínica sigue siendo alta)$ara pacientes en los *ue se reali0a la ecocardiogra'ía, las limitaciones delas pruebas no diagnóstico, así como el riesgo de muerte por una $% sin

tratar o sangrado de la anticoagulación empírica deben ser discutidos para'acilitar la toma de decisiones compartida)

La ecocardiogra'ía es m;s (til para los propósitos de pronóstico en laevaluación de la R1 en pacientes con con+rmada $%) #1er 2evaluaciónecocardiogr;+ca del cora0ón derecho2 y 21isión general de la emboliapulmonar aguda en los adultos2, sección 2pronóstico2)&

6pro3imadamente 9C a ?C por ciento de los pacientes con %$ tienenanormalidades ecocardiogr;+cas indicativos de la cepa de R1 o sobrecarga,m;s altos en los pacientes con %$ masiva) %stos incluyen -C9"-CB/4

= %l aumento del tamao del 1D

= Disminución de la 'unción del 1D

= tric(spide regurgitación


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dis'unción valvular aguda&) La Kusti+cación de este en'o*ue se basa en lae3periencia clínica y los estudios pe*ueos, retrospectivo, observacional enpacientes hemodin;micamente estables con T%$ *ue reportaron unacorrelación directa entre el grado de dis'unción del 1D y el grado dede'ectos de per'usión en la tomogra'ía de pulmón) #1Ease m;s arriba

Gpacientes hemodin;micamente inestables)&

Investigación " emisión de 'otón (nico tomogra'ía computari0ada #5$%T& yla ecogra'ía han sido evaluadas como herramientas de diagnóstico para lospacientes con sospecha de T%$)


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disponibles en la 5ociedad de Jedicina Nuclear en la gammagra'íapulmonar -->/) #1er Gscan A per'usión 1entilaciónG arriba)&

= con contraste o resonancia magnEtica angiogra'ía pulmonar " Lamani'estación de un de'ecto de llenado o de corte abrupto de un bu*ue encual*uiera de estas modalidades es diagnóstico de un Embolo #imagen ?&)%3ploraciones indeterminados o no diagnósticos se noti+can cuando elde'ecto de llenado no est; claramente visuali0ado) #1er Gangiogra'íapulmonar con contrasteG arriba y Gangiogra'ía pulmonar por resonanciamagnEtica 2por encima)&

La ecocardiogra'ía no es diagnóstico de la %$) 5in embargo, un diagnósticopresuntivo se puede hacer de ve0 en cuando por ecocardiogra'ía enpacientes con alta sospecha clínica *ue est;n hemodin;micamenteinestable por lo *ue la terapia de salvamento se puede administrar) #1erG%cocardiogra'íaG arriba y por encima de Ginestabilidad hemodin;micapacientesG)&

Del mismo modo, las e3tremidades in'eriores vena pro3imal ecogra'íacompresiva #U5& no es de+nitivamente el diagnóstico de la %$) 5inembargo, las estrategias *ue utili0an U5 se utili0an ocasionalmente enpacientes con sospecha moderada para $% en los *ue la 'ormación deim;genes de+nitiva es indeterminado o contraindicados) #1er Gecogra'íain'erior de las e3tremidades 2arriba)&

%n raras ocasiones, el $% se diagnostica en un meKorado contraste est;ndar T reali0ada por una ra0ón alternativa o descubierto patológicamente en unlóbulo pulmonar resecado)

DI6N!5TIO DIH%R%NI6L " $ara los pacientes *ue se presentan consignos y síntomas de la embolia pulmonar #%$&, los principales diagnósticosde la competencia son el neumotóra3 y neumonía) %l diagnóstico di'erencialde $% depende de los signos y síntomas de presentación, *ue se e3aminanpor separado4

= La disnea " Disnea *ue es abrupto en aparición o desproporcionada enrelación con la 'unción del paciente subyacente pulmonar o disnea *ue seproduce con la hipo3emia, hemoptisis, y A o dolor tor;cico pleurítico puede'avorecer un diagnóstico de %$) #1er 2Descripción de la embolia pulmonaraguda en adultos2 y 26pro3imación al paciente con disnea2 y 2%valuacióndel adulto con disnea en urgencias2, la sección sobre 2La vida en peligrocausas pulmonares G)&

= Dolor en el pecho " dolor tor;cico agudo *ue es pleurítico en la naturale0aes muy sospechoso para el $%, pero tambiEn puede deberse a otras causas,

como pleuritis y costillas 'racturas) #1er 2%l diagnóstico di'erencial del dolortor;cico en los adultos2)&


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= La hemoptisis "


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= ho*ue " La ausencia de signos y síntomas *ue apoyan otras 'ormas deshoc8 puede aumentar la sospecha de obstrucción #es decir, el ventrículoderecho& de cho*ue de %$ agudo) omo eKemplos, la ausencia dehipovolemia #shoc8 hipovolEmico&, hemorragia #shoc8 hemorr;gico& o de un'oco sEptico #shoc8 sEptico& debe llevar al clínico a considerar $% aguda)

6un*ue la presencia de shoc8 y una radiogra'ía de tóra3 normal aumenta lasospecha de $%, estos resultados se pueden encontrar en muchas 'ormas deshoc8 distributivo #por eKemplo, ana+la3is, drogas y to3inas, shoc8neurogEnico, coma mi3edematoso&) 6dem;s, a medida *ue avan0a shoc8,características distintivas se vuelven menos aparente) #onsulte 2De+nición,clasi+cación, etiología y la +siopatología del shoc8 en los adultos2)&

%l diagnóstico di'erencial de las en'ermedades comunes *ue imitan $%incluyen los siguientes4

= Neumotóra3 " La combinación de dolor tor;cico pleurítico y disnea agudadebido a neumotóra3 puede imitar $%) Un neumotóra3 debe ser evidente enlas im;genes pecho) #onsulte 2neumotóra3 espont;neo primario enadultos2 y 2neumotóra3 espont;neo secundaria en adultos2)&

= Neumonía " Hiebre, la consolidación de la imagen del pecho, y leucocitosispuede 'avorecer la in'ección sobre $%, pero tambiEn puede ser lascaracterísticas *ue presentan de un in'arto pulmonar lobar aguda, sobretodo a medida *ue evoluciona durante los primeros días o semanas) Lapresencia de 'actores de riesgo para el $%, síntomas persistentes o malarespuesta a los antibióticos, o aparición repentina de nuevos síntomas

durante el curso de la en'ermedad subaguda debe llevar al mEdico ainvestigar para el $%) #onsulte 2%n'o*ue diagnóstico de la neumoníaad*uirida en la comunidad en adultos2 y 2%pidemiología, patogenia, ymicrobiología de la neumonía ad*uirida en la comunidad en adultos2 y 2noresolutiva neumonía2)&

= La vasculitis " disnea ine3plicada, pleuritis y hemoptisis puede ser lapresentación de síntomas tanto de $% y vasculitis pulmonar) La presencia deun patrón intersticial en la radiogra'ía de pecho en un paciente con unacondición reumatológica subyacente #por eKemplo, esclerodermia& puededistinguir vasculitis de $%) #onsulte la sección 2In'ormación general yen'o*ue de las vasculitis en los adultos2, sección sobre 2diagnósticodi'erencial2)&

= La e3acerbación de en'ermedades subyacentes " $% puede complicarotros aguda #neumonía, las hospitali0aciones por en'ermedad mEdica y*uir(rgica aguda& y en'ermedades crónicas #por eKemplo, en+sema&) 6sí, lapresencia de una de las condiciones mencionadas anteriormente no e3cluyela posibilidad de $%) 6 modo de eKemplo, un paciente con en+semasubyacente o la hipertensión pulmonar idiop;tica puede presentarse con lossignos y síntomas de una e3acerbación aguda debido a la $%) %l diagnósticode %$ se debe sospechar cuando no hay otra causa obvia para lae3acerbación es evidente) #onsulte la sección 2estión de las

e3acerbaciones de la en'ermedad pulmonar obstructiva crónica2)&


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INHORJ6I!N $6R6 $6I%NT%5 " Dia o'rece dos tipos de materialeseducativos para pacientes, 2onceptos b;sicos2 y 2J;s all; de lo b;sico)2Los Hundamentos pie0as de educación paciente est;n escritos en unlenguaKe sencillo, en el *uinto"se3to grado de lectura, y responden a loscuatro o cinco preguntas clave *ue un paciente podría tener sobre una

condición dada) %stos artículos son los meKores para los pacientes *ue*uieren una visión general y *ue pre+eren, materiales ';ciles de leer cortos)J;s all; de *ue el paciente Hundamentos peda0os de educación son m;slargos, m;s so+sticado y m;s detallada) %stos artículos est;n escritos en eldEcimo a nivel de lectura de grado -. y son los meKores para los pacientes*ue *uieren in'ormación en pro'undidad y se sienten cómodos con un pocode Kerga mEdica)

6*uí est;n los artículos de educación del paciente *ue son relevantes paraeste tema) Le animamos a imprimir o correo electrónico estos temas para

sus pacientes) #TambiEn puede locali0ar artículos de educación del pacientesobre una variedad de temas mediante la b(s*ueda en 2In'ormación delpaciente2 y la palabra clave #s& de interEs)&

= Hundamentos temas #ver 2In'ormación para el paciente4 la emboliapulmonar #co;gulo de sangre en los pulmones& #The Masics&2&

= J;s all; de los temas Masics #consulte la sección 2In'ormación para elpaciente4 la embolia pulmonar #aparte de las b;sicas&2&

R%5UJ%N Y R%OJ%ND6ION%5

= La embolia pulmonar #$%& tiene una amplia variedad de presentarcaracterísticas, *ue van desde la ausencia de síntomas a golpes o muertes(bita) %l síntoma de presentación m;s 'recuente es la disnea seguida dedolor pleurítico y tos) 5in embargo, muchos pacientes, incluyendo a*uelloscon gran $%, tienen síntomas leves o asintom;ticos) #1er 2La presentaciónclínica Garriba y2 1isión general de la embolia pulmonar aguda en los adultos2, sección2 La presentación clínica, evaluación y diagnóstico 2)&

= %n los pacientes con sospecha de T%$, gases arteriales sanguíneos #6M&,pEptido natriurEtico cerebral #MN$& y la troponina y dímero"D, así como elelectrocardiograma #%& y la radiogra'ía de tóra3 se debe reali0ar) %staspruebas no son sensibles ni especí+cos para el diagnóstico de la %$, peropueden ayudar a determinar el pronóstico una ve0 *ue se hace eldiagnóstico) D"dímero es m;s (til cuando se utili0a Kunto con sospechaclínica para 'acilitar la toma de decisiones clínicas para 'ormación deim;genes) #onsulte 2$ruebas de laboratorio2 por encima y2%lectrocardiogra'ía Ganteriores yG La radiogra'ía de tóra32 arriba)&

= $ara los pacientes con alta sospecha clínica para el $% *ue est;n

hemodin;micamente estables o hemodin;micamente inestable y con E3itoresucitado, por lo general se pre+ere el diagnóstico por imagen de+nitiva)$ara los pacientes *ue permanecen inestables pesar de la reanimación, la


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ecocardiogra'ía de cabecera se puede utili0ar para obtener un diagnósticopresuntivo de $% para Kusti+car la administración de terapias *ue puedensalvar vidas, incluyendo la trombolisis) #1er 2en'o*ue inicial Garriba)&

= $ara los pacientes con sospecha de %$ *ue est;n hemodin;micamenteestable, se sugiere un en'o*ue *ue combina la evaluación clínica, pruebasde probabilidad pretest utili0ando los criterios modi+cados Sells#calculadora -& #tabla .&, y la prueba del dímero D, con o sin diagnóstico porimagen #algoritmo .& #ver 26lgoritmos de diagnóstico para pacienteshemodin;micamente estables Garriba&4

#Sells modi+cado ?& %n pacientes en los *ue es poco probable $%,pre'erimos dímero"D sensibles para determinar si es o no el diagnóstico porimagen se indica) Los pacientes con un dímero D negativo no necesitanpruebas adicionales) $or otra parte, los criterios de la regla de salida $%#$%R& se pueden aplicar en la pr;ctica clínica *ue tienen una baKaprevalencia de la %$ #por eKemplo, los departamentos de emergencia&V

pacientes *ue cumplen los ocho criterios no necesitan pruebas adicionales)#1er 2probabilidad Improbable de embolia pulmonar Garriba)&

Los pacientes en los *ue la $% es probable deben ser sometidos adiagnóstico por imagen, de pre'erencia con la angiogra'ía pulmonar portomogra'ía computari0ada #6$T&) Los pacientes con una alta probabilidadde $% incluyen los *ue tienen una Sells modi+cadoQ ? o a*uellos con unaSells ? modi+cado, pero *ue tienen ya sea un sensible dímero D WBCCng A ml o *ue no cumplen los criterios de $%R) #1er 2probabilidad probablede embolia pulmonar GG arriba y algoritmos pulmonar por tomogra'íacomputari0ada basada en la angiogra'ía Ganteriores)&

$ara los pacientes con sospecha de T%$ en *uien T$6 est; contraindicadoo no concluyentes, o es negativo pero discordante con una alta sospechaclínica, se sugiere un en'o*ue similar *ue combina la evaluación clínica, laevaluación de la probabilidad pretest, dímero"D y ventilación per'usión #1 AP& de barrido #algoritmo 9&) #1er Galgoritmos de diagnóstico para pacienteshemodin;micamente establesG arriba y Ggammagra'ía de ventilación Aper'usiónG arriba)&

$ara los pacientes en los *ue T$6 y 1 A P de e3ploración est;contraindicada o los resultados no son concluyentes, la angiogra'ía concontraste se puede utili0ar para diagnosticar de+nitivamente $%) 6ngiogra'íapulmonar por resonancia magnEtica #JR$6& se puede usar en pacientes concontraindicaciones para la 6$T, 1 A P de e3ploración, y la angiogra'ía decontraste, pero la sensibilidad y la especi+cidad son baKas) La e3tremidadin'erior de la vena pro3imal de ultrasonido a la compresión #U5& y laecocardiogra'ía no son diagnósticos de $%, pero tambiEn se pueden usarpara 'acilitar la decisión de tratar empíricamente para $% cuando la pruebade+nitiva no es concluyente) #1er Gecogra'ía in'erior de las e3tremidadesGarriba y G%cocardiogra'íaG arriba y GOtras im;genesG arriba)&

= %l diagnóstico de+nitivo del $% se hace radiogr;+camente el T$6,angiogra'ía pulmonar con contraste o JR$6 por la demostración de un

de'ecto de llenado en cual*uier rama de la arteria pulmonar) on la


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e3ploración 1 A P, una e3ploración de alta probabilidad es su+ciente paracon+rmar $%) #1er GDiagnósticoG arriba)&

= %l diagnóstico di'erencial del $% incluye muchas otras entidades *ue sepresentan de manera similar con disnea, dolor tor;cico pleurítico, derramepleural, hipo3emia y el shoc8) 6un*ue algunas condiciones, comoneumotóra3 y neumonía, se pueden identi+car por la radiogra'ía de tóra3 ouna tomogra'ía computari0ada, $% puede coe3istir con otras condiciones, y,por tanto, la presencia de un diagnóstico alternativo no e3cluir por completoel diagnóstico de $%) #1er 2diagnóstico di'erencial2 por encima)&

la presentación clínica

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