Introducción

“ jugar” palabra clave para nuestra monografía y es excelente para que todos puedan comprender desde una manera simple esta compleja patología.

El jugar es una de las actividades humanas más importantes , para los niños , el juego representa un autentico proyecto de investigación y , a la vez, una necesidad vital e indispensable para su desarrollo. Cuando los adultos vemos a un niño jugando pensamos que lo hace porque le gusta y le divierte y que tal actividad le proporciona placer. Un análisis más detallado que luego ampliaremos en el desarrollo, nos muestra que además del placer intervienen otros factores .Al lado de la dimensión gratificante del juego se sitúa la dimensión significante del mismo, es decir, el desarrollo de aspectos sociales, simbólicos, capacidades intelectuales, comunicativas, emocionales y motrices. Entonces mediante el juego el niño establece ciertas relaciones con el mundo que lo rodea, el juego es el modo de expresión del niño y atravez del mismo , podemos acercarnos a su mundo interior, de ahí que todos los psicólogos infantiles le concedan una importancia fundamental , tanto en el campo del diagnostico como en le terapéutico.

Los sociólogos insisten en que el factor diversión esta casi omnipresente en todas las facetas de la sociedad y el ocio, coinciden en que los adultos también necesitamos jugar de vez en cuando y que gracias al juego obtenemos enormes dosis de distracción , diversión , emoción e incluso aprendizaje. El juego en el niño equivale al trabajo en el adulto , en el reafirma su personalidad.

No obstante , el juego para nosotros cuando puede resultar conflictivo?

En principio y mas allá de los criterios del DSM 4 o la CIE-10 en relación con las conductas adictivas, podríamos decir que una actividad de juego se ha convertido en patológica cuando aparecen la dependencia psicológica y los efectos perjudiciales. Cabe mencionar que cualquier juego , desde el más inocente al aparentemente más dañino podría llegar a constituirse en objeto de adicción para ciertas

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personas, sin embargo , existe un tipo de juego que los especialistas reconocen potencialmente muy adictivos: el juego de azar con recompensa económica .A Este ultimo o es al que relacionamos con la patología y lo llamamos Juego patológico o ludopatía, y desde aquí partiremos a desarrollarla

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Grupo Patológico

Patologías toxicas y traumáticas

Son el límite entre lo biológico y lo psicológico ,la fijación de esta seria anterior al narcisismo , en los momentos de la constitución del psiquismo(entre el nacimiento y el mes de vida)en el momento en que la libido inviste los órganos internos del cuerpo y donde comienzan a formarse las funciones básicas(sueño ,respiración)

Se dice que ellos tiene “ la llaga al rojo vivo “ el afecto preponderante es el dolor, dolor extremo, sin posibilidad de cualificarlo, de darle una cualidad, el mismo es percibido como pura cantidad.

Su forma de percibir es captando los estímulos sensoriales al modo de golpes, o registran frecuencias más que cualidades, en ocasiones perciben el interior de los cuerpos a modo de radiografías, pero la percepción no va acompañada de conciencia, se capta , se percibe, pero no hay cualidad de aquello que se esta percibiendo, esta suele ir acompañada de apatía.

La lógica de estas patologías, es la irrupción de un goce sin medida que tiende a una descomplejizacion vital, el poner término a la vida , el perder toda subjetividad y desconectados de sus vínculos con el mundo, implica muchas veces una escala suicida.

Ellos sientes tención y deben descargarla, pero lo hacen en el propio cuerpo .Su defensa es la desestimación de los afectos , del propio sentir, ellos sienten que el contexto no les devuelve nada, los abruma.

Se suele observar la importancia identificadora de números (referencia constante a cifras sin una intencionalidad simbólica o ritmos puros en estos pacientes, sin simbolización o con ella muy pobre .Por lo general no asocian , no discriminan entre distintos estados afectivos, no perciben el cansancio y su pensamiento está al servicio de la realización de operaciones eficaces y suman rendimientos.

Adicciones

La definición clásica implicaba la incorporación compulsiva al organismo de sustancias (como cocaína, el alcohol o la marihuana, que generaban una sintomatología especifica, la medicina legal las consideraba toxicomanías .Actualmente el concepto se ha ampliado incluyendo otras formas de sustancias , por ejemplo la ingesta de dulces y te .También se procura que abarque ciertas modalidades de funcionamiento o de conducta, como la adicción al juego .algunos autores hablan de adicción a formas de vínculos entre personas e incluyen a los trastornos

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alimentarios entre las adicciones .Es importante no quedarse solo con lo descriptivo sino indagar en el mundo internos de los sujetos.

La intoxicación con algunos de estos elementos, es el recurso “ quita-pena” más descarnado y efectivo con que se cuenta para aliviar el sufrimiento del cuerpo propio.

Ludopatía

En 1980 en el DSM 3 se reconoce al juego como un trastorno mental. Este se incluye en la categoría de los trastornos del control de los impulsos no calificados.

Tanto la Asociación Americana de Psiquiatría ( APA) y la Organización Mundial de la Salud (OMS CIE -10) y el DSM 4 definen al jugador patológico como un individuo que se va haciendo crónica y progresivamente incapaz de resistir los impulsos de jugar y aparición de una conducta de juego que compromete , rompe o lesiona los objetivos personales, familiares y vocacionales.

Los criterios diagnósticos del Juego Patológico en el DSM-IV-TR F63.0 (312.31) son:

A. Comportamiento de juego desadaptativo, persistente y recurrente, como indicanpor lo menos cinco (o más) de los siguientes items:

1 - Preocupación por el juego (p.ej., preocupación por revivir experiencias pasadasde juego, compensar ventajas entre competidores o planificar la próximaaventura, o pensar formas de conseguir dinero con el que jugar).

2- Características del juego patológico y diagnóstico

2 - Necesidad de jugar con cantidades crecientes de dinero para conseguir elgrado de excitación deseado.

3 - Fracaso repetido de los esfuerzos para controlar, interrumpir o detener eljuego.

4 - Inquietud o irritabilidad cuando intenta interrumpir o detener el juego.

5 - El juego se utiliza como estrategia para escapar de los problemas o paraaliviar la disforia (p.ej., sentimiento de desesperanza, culpa, ansiedad, depresión).

6 - Después de perder dinero en el juego, se vuelve otro día para intentar recuperarlo(tratando de “cazar” las propias pérdidas).

7 - Se engaña a los miembros de la familia, terapeutas u otras personas paraocultar el grado de implicación con el juego.

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8- Se cometen actos ilegales, como falsificación, fraude, robo o abuso de confianza, para financiar el juego.

9 - Se han arriesgado o perdido relaciones interpersonales significativas, trabajoy oportunidades educativas o profesionales debido al juego.

10 - Se confía en que los demás proporcionen dinero que alivie la desesperadasituación financiera causada por el juego.

B - El comportamiento de juego no se explica mejor por la presencia de un episodioManíaco

La clasificación de los trastornos mentales realizados por la organización Mundial de la Salud (CIE -10) difiere en el diagnostico de esta patología de los criterios vertidos por la Asociación de Psiquiatría americana

Criterios diagnósticos de Ludopatía en la C.I.E.-10 (F 63.0):

A - Presencia de dos o más episodios de juego en el periodo de, al menos, un año.

B - continuación de estos episodios a pesar del malestar emocional personal y la interferencia con el funcionamiento personal en la vida cotidiana

C - incapacidad para controlar las urgencias de jugar , combinando con una incapacidad de parar

D - Preocupación mental con el juego o las circunstancias que lo rodean

También menciona tres criterios para realizar un diagnostico diferencial

- Un juego social habitual- Un juego excesivo en enfermos maniacos- El juego en el trastorno disocial de la personalidad.

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Desarrollo

La ludopatía o ludo manía etimológicamente viene del latín lodus, significa juego y del griego NADELA , PATHEIA significa afección padecimiento

Sería un impulso irreversible de jugar y a pesar de ser consciente de sus consecuencias y del deseo de detenerse se considera como un trastorno del control de los impulsos.

Aunque la ludopatía es una enfermedad muy antigua ,solo en 1975 comenzó a estudiarse como tal. En 1979 Moran fue el primero en incorporar el término “ juego patológico “ y fue solo en 1980 cuando se produjo su reconocimiento oficial, y con su inclusión por parte de La Asociación Psiquiátrica Americana en la Tercera edición del Manual de Estadísticas de los Trastornos Mentales (DSM 3)

Como ya mencionamos la ludopatía es una adicción y desde allí partiremos para entenderla ,pero daremos como dos características iniciales ,que por un lado es una adicción nueva , no hace mucho tiempo abordada por la salud mental, esto es complejo ,es de las adicciones que menos se habla y sin embargo es una de las que más afecta a la sociedad y por otro lado es la única adicción que no tiene dependencia de sustancias .

La toxicología ,farmacología ,psicopatología y medicina legal, hacen referencia a la adicción relacionada al consumo de drogas , de sustancias psicoactivas que al ingresar al organismo generan alteraciones físicas y/o psíquicas .Pero en esta oportunidad tendremos que incorporar definiciones que no se refieran solo a sustancias sino también a conductas ya que una de las características del juego compulsivo en su trastorno conductual.

Farre Marti en el diccionario de psicología , define la adicción como “ la tendencia imperiosa de la persona que pierde su capacidad de dominio en relación al consumo de drogas , al uso de objetos (computadoras ,tv , etc. ) a la repetición de actividades (juego compulsivo ) hasta el punto de dañarse a sí mismo o a la sociedad “

Otra definición la tenemos del Manual de Psicopatologías Volumen 1 Belloch ,hace referencia a la adicción no toxica dice “ es la dependencia hacia un objeto o actividad donde no existe ingesta de ningún compuesto químico ocasione cambios biológicos nocivos al organismo”

Estas definiciones nos van permitiendo elaborar un concepto más concreto de ludopatía seria : una conducta persistente donde el sujeto pierde el control voluntario , incrementa la frecuencia o cantidad de la actividad a medida que pasa el tiempo , es progresivo.

Lo paradojal de lo recién mencionado es que por un lado se busca efectos placenteros y por otro se observa en esta patología el efecto negativo sobre el individuo y la sociedad

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Modelo psicoanalítico

Abordaremos esta Patología desde el modelo Psicoanalítico

La función materna surge como sobreprotectora frente a una carencia de amor paterno a partir de lo cual se desarrolla una fijación en la que el niño todo lo puede ,fantasía omnipotente hasta ser y creerse único para la madre negando al padre, no estando como figura que puede provocar un corte en este vinculo privilegiado: consecuencia de esto: sentimientos de culpa e igual que la toxicomanía , el juego como una desviación del autoerotismo , necesidad de auto castigo en relación a la figura paterna. Busca que el afuera le ponga límites a través del perder, el fracaso, el encierro y hasta la muerte.

La omnipotencia en realidad termina siendo la máscara de la impotencia .El sentimiento real es sentirse inferior , minusválido, es frecuente la disminución o interrupción de la a lívido sexual y todo es disfrazado con prepotencia, vanidad, soberbia.

El juego permite de forma compulsiva la fantasía de acceder a sensaciones “ maravillosas” que constituyen el fin idealizado de sus pulsiones. No hay jugador que no hable de la adrenalina que se genera en el momento de apostar y del resultado de la apuesta .Pero a su vez y en un segundo momento el deterioro psicosocial al que lo lleva el juego, constituye el otro par del castigo( jugar para perder ) por sentimiento de culpa y que sería el fin de la pulsión de muerte.

Las vicisitudes de la novela familiar no terminan de explicar como el juego se transforma en su expresión : debe aparecer alguna figura significativa que sea jugador , en muchos casos es un familiar y que provee la posibilidad de una identificación significativa” el ser como “esto constituye una marca poderosa.

A esto se le suma :

- La abundancia y cercanía de las ofertas

- La no existencia del valor del trabajo como modo de progreso, el dinero fácil .sin esfuerzos es lo que aparece como promocionado. El “ nadie hizo plata trabajando “ aun tiene vigencia .

- El consumismo como modelo de inclusión o diferenciación social

- La falta de ideales y proyecto de vida” el viví el presente”

- Las transgresiones a las leyes justificadas por el lema : “si el otro las hace ( y en la mayoría de los casos sin consecuencias ) porque yo no “.Estos elementos que conforman junto con otros las características de la cultura post moderna cierran el circulo que da sustento al jugador patológico.

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La niñez y el juego

No podemos pensar que el juego en sí mismo es productor de la patología. El desarrollo psicofísico normal de todo niño requiere la realización de programas de juego suficientes y adecuados a su edad .Desde la lactancia el niño inicia sus juegos llevado por los distintos impulsos atravez de las etapas de crecimiento.

El déficit en la actividad lúdica impone sobre todo el retraso en el desarrollo psicomotor y la acumulación de potenciales agresivos en parte exteriorizados en forma de una conducta alterada.

Entre sus funciones psicológicas desempeñadas por el juego infantil sobresalen las de ejercitar la psicomotricidad, estimular la comunicación con los demás y preparar al niño para aceptar las normas de la sociedad .

Para Freud el niño en el juego hace activo lo sufrido pasivamente .Espacio como construir como función elaborativa que consiste en la ligazón de las excitaciones recibidas.

Para Klein , el juego lo consideraba como lenguaje desde el niño para expresar sus fantasías , deseos y experiencias simbólicas por medio de sus juguetes y juegos . En el juego el niño logra la representación y abre acción a sus fantasías masturbadoras.

Entonces tanto para Klein como Freud coinciden en que el niño calma sus ansiedades con el juego , donde lo sufrido pasivamente se hace activo y cambia el dolor por placer.

Por ello el juego en el niño ayuda a elaborar situaciones traumáticas y a expresarse , en el adulto que padece de ludopatía en cambio aparece una compulsión a repetir situaciones de juego sin elaborar nada .Entonces porque una persona va a jugar una y otra vez si allí no resuelve nada , la respuesta es simple “escapar”.

. La inversión de tiempo, energía y dinero en las actividades de juego aumenta con el tiempo y la persona se va haciendo más dependiente del juego para enfrentar la vida diaria lo va utilizando como una especie de tapón , que imposibilita para el momentáneamente el sufrimiento de enfrentarse con la realidad y cumplir con sus roles y obligaciones.

El niño y la madre

La madre es el primer amor de todo el mundo es la madre, tanto el niño como la niña toman como primer objeto amoroso a la madre, que es percibida desde la indefensión inicial del bebe como omnipotente capaz de subvenir cualquier necesidad . al primer amor de esta madre mítica , que jamás existió el ser humano nunca renuncia del todo , mas tarde con la llegada de un tercero , que como sabemos es el deseo de la madre por otra cosa que no sea su bebe , el niño siempre atento a la mirada de la madre , que ahora debía su atención hacia otro lugar que no es el , descubre el mundo. Aquel amor , que se vivió como único y exclusivo sufre la decepción de ver

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que hay otros , que su madre no solo lo desea a el , es por medio de una decepción amorosa que ingresamos al mundo , cuando el niño le quita a la madre esa grandiosidad que el mismo le atribuyo, se transforma en un ser normal, mortal y su falta de inmortalidad viene a develar la propia muerte del sujeto, que para seguir gozando de la relación con esa madre mítica (madre fálica) la reprime y la hace inconsciente

La perdida nos constituye como sujetos psíquicos y toda perdida implica una ganancia , el niño se ve obligado por la prohibición de lo social a renunciar al padre o a la madre como objetos de amor y a cambio gana el mundo , en ese aceptar con papa con pudo acceder a todos los otros hombres .En la ludopatía el sujeto pierde su vida familiar , el trabajo , las relaciones , le entrega todo y ” que gana” los brazos de aquella madre mítica en la que todos caemos cada vez que nos vemos decepcionados por la realidad .

El juego se transforma en el único lugar donde siente que esa angustia que experimente en todos las demás situaciones se calma .El ser humano siempre se mueve por un paso en falta , esto es así , salvo después sabremos y aprendemos a tolerar cierta cuota de angustia , que es constitutiva del psiquismo humano para poder con algún proyecto, ante lo nuevo siempre hay una angustia y sumarse a lo nuevo es aprender a ganar , si bien la diferencia es algo que el sujeto no acepta de buen grado, pues esta siempre remite a las diferencias sexuales que le recuerdan al hombre su procedencia mortal.

Jugador patológico y la familia

Para ser jugador compulsivo se requieren ciertos factores psicológicos , estos se pueden dividir en internos o personales y en externos. Los personales :Los propios conflictos de la adolescencia , ansiedad, angustia, soledad, duelos no elaborados, ruptura de pareja, asociación con cuadros depresivos, obsesivos compulsivos, bipolares, dentro de los externos ocupan un lugar importante la familia y el estado.La familia cada vez mas abandonica y por consiguiente con menos capacidades para la puesta de limites ya desde la infancia .También la familia como modelo adictivo , con eso se hace puntual referencia de todo adicto , hay otros adictos . En el caso de los jugadores es irrelevante el antecedente y modelo familiar referente al juego y hasta en muchos casos son iniciadores .Ya en el periodo de jugador compulsivo la familia aprueba el juego cada vez que gana y castiga y amenaza de abandono cuando llega al estadio final de la enfermedad.

O bien , otras familias tienen aptitudes agobiantes de insistir sobre el tema de forma histérica, en malos momentos, sin coordinación entre los miembros de la familia , y llegan a convertirse para el adicto , en monólogos que el escucha en el mejor de los casos como el que escucha llover. El entorno tiene que enfrentarse a un adicto que o bien reconoce el problema o se niega a ponerse en tratamiento.

Se da mucho en estos casos , del enfrentamiento entre el cónyuge/compañero y la madre del adicto ..esta ultima le reclama “ es que no lo sabes llevar “ “ no lo entendes “ o al revés “ la culpa es de su madre que siempre lo mimo y le quito la responsabilidad de los propios actos “ con bastante frecuencia un ludópata no empieza a cambiar o a dejar de jugar hasta que no ocurre un cambio radical en la aptitud y comportamiento de sus allegados.

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Al convivir un largo periodo con el conyugue adicto no se sabe cómo reaccionar ante los continuos cambios de carácter o indiferencia de este ante las obligaciones familiares o de otra índole, incluso termina por tenerlos la compañera o compañero , sobre todo cuando durante años se ha intentado hacerle ver a esta , que solo son “ imaginaciones tuyas “ , “estás loca/o “ ella o el llegan a dudar de du propia capacidad , sigue el juego que la enfermedad obliga a inventarse al ludópata y creyendo que los ayuda , llegan a ser tan victimas como ellos del juego, porque va minando sus vidas , ya que comparten “ esa vida” mañana tarde y noche.

Pueden aparecer celos infundados por parte del ludópata , que dificultan mas la relación , desde la comunicación , hasta las relaciones sexuales. La pareja generalmente va caminando hacia la pérdida de valores y estima, se va sembrando el distanciamiento afectivo, el cual se ve reforzado por la aptitud de rechazo del conyugue que al aumentar las distancias , hace que el acto de sincerarse por parte del ludópata se va dificultando cada vez más, por esa falta de unión y confianza.

La transformación en el jugador patológico

Los jugadores antes de llegar a ser patológicos atraviesan otras etapas :Clasificación:

Jugador social u ocasional : la persona comenzaría por curiosidad , para conocer lugares nuevos , tan promocionados por las publicidades.

Jugador habitual : El lugar ya se conoce , brindo un espacio de placer , confort, permitió ocupar un tiempo libre , no genero riesgo porque hubo control del gasto en apuesta y se deja la posibilidad de ganar, no implica abandonar las obligaciones de trabajo o familiares .Se invierte un tiempo limitado pero se empiezan a reiterar las visitas al lugar de juego.

Jugadores habituales excesivo : Aumenta la frecuencia y en las relaciones sociales que se generan en el lugar aumentan .Se crea un nuevo grupo, en esta etapa es cuando se invierte más tiempo, dejando de lado las actividades que habitualmente realizaba, la cantidad en apuestas aumenta y se empieza a mentir a ocultar a la familia esta visita habitual , se empieza a hablar aunque en bajas dosis de sentir “ que te sube la adrenalina “

Juego compulsivo: se pierde el sentido del dinero o el valor del mismo, la idea de ganar esta siempre presente , pero si no gana no importa mientras tenga resto o dinero no se retira y si tiene a alguien le pide prestado y sigue jugando .No es poco común que el jugador refiera que fue a su casa 6 o7 veces para buscar más dinero y jugarlo. En estos casos ese dinero ya puede no ser propio. Comienza el descontrol el problema familiar y social .El juego se convierte en un

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trastorno y puede generar problemas legales la patología emocional ya existe el juego lo domina .La adicción está instalada , el individuo perdió su libertad , la persona juega en forma obsesiva sin control de sus impulsos aunque con distintos connotación es según los casos.

Es en los tres primeros casos donde el paciente debería ser detectado para evitar llegar a al juego compulsivo.

En cuanto a la última etapa , cuando ya estamos en presencia de la enfermedad , nos gustaría desarrollar dos características mencionadas allí.

Problemas legales : A medida que se aumentan las deudas , los afectados a otras fuentes de dinero como el robo o el trafico de drogas . los prestamos con usura pueden añadir presión en la medida en la que confían en estas fuentes de adquisición de capital. El afectado puede tener tendencias suicidas por desesperación si no se recibe tratamiento. Ellos dicen “ cuando estoy adentro me olvido de todo , me olvido de mí, no soy , no sé quién soy , el tiempo y el dinero dejan de tener sentido , es algo que me lleva y no puedo controlar.

A ese algo lo llamamos “ la impulsión “ lo cual no es domesticable y no puede torcerse o convencerse mediante la razón o la voluntad. El jugador sabe que jugar lo conduce a perder pero reniega de lo que sabe y sigue creyendo en la magia.

Es importante saber que una vez que se instala este circuito repetitivo el jugador no puede parar aunque quisiera. Ya no jugara porque quiere o por placer, sino que necesita jugar y necesita perder.

En este sentido estamos en contra de la opinión popular que considera al jugador como un vicioso, se trata de una enfermedad y hay que tratarla como tal.

Tipología de Jugadores Patológicos

1- Jugador “Puro”. Es la persona que padece juego patológico y la mayor parte dela sintomatología que pueda presentar (ansioso-depresiva, mentiras patológicas, problemas de pareja, autoestima, etc) está íntimamente relacionada con la conducta de juego, no apreciándosele otra característica significativa más que aquella propia que pueden mostrar la mayoría de jugadores patológicos.

2- Jugador con alta vulnerabilidad emocional. Presenta un comportamiento dejuego en muchos casos más problemático, destacando algunos factores de su personalidad que lo hacen más vulnerables, más inestable y en ocasiones con mayores dificultades de adaptación social. Puede tener otro diagnóstico de otra dependencia, o haberla padecido.

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3- Jugador multiimpulsivo con otras patologías asociadas. El juego que realiza esmucho más importante en cuanto a cantidad de dinero gastado, tiempo dedicado y perdidas personales y familiares causadas por el mismo. El diagnóstico de patología dual es lo usual. Tiene una mayor resistencia a abandonar el juego y es importante en estos casos una coordinación con otros recursos sanitarios y/o sociales. Algunos autores indican que el programa de tratamiento debería ser individualizado, pero entendemos que en grupos pequeños y en coordinación con otros recursos, ajustando los objetivos individualizados, es posible su tratamiento en grupo.

4- Enfermo Mental que presenta Juego Patológico. Estaríamos ante una personaque padece juego patológico y que presenta otro trastorno mental grave, comopuede ser esquizofrenia, trastorno bipolar, trastorno de personalidad muy grave, etc. En trastorno bipolar, si el juego sólo se presenta en la fase maníaca, sería un criterio de exclusión y no se daría el diagnóstico de Juego Patológico. Exponemos esta tipología indicando que aún son escasos los estudios y se necesita más evidencia para conceptualizar estos u otros tipos de Jugadores Patológicos. Prieto (2003) hace otro tipo de clasificación: Jugadores buscadores de activación, jugadores buscadores de dinero y jugadores de alivio o escape.

Personalidad del jugador patológico

Se ha intentado descubrir el tipo de personalidad que definiría al jugador pero hasta ahora no se ha encontrado, como tampoco se ha encontrado la personalidad que define al adicto a determinada sustancia. La literatura especializada ha descrito una serie de características de personalidad en los jugadores:

• Mayor grado de psicopatía, padecer baja autoestima y/o depresión.• Ser altamente competitivos, enérgicos, inquietos.• Tener bajo nivel de activación, facilidad para el aburrimiento y gusto por el riesgo.• Ser generosos hasta la extravagancia.• Tener limitada capacidad de enfrentamiento a la realidad.• Mantener sueños de grandeza y deseos de éxito.• Necesidad de excitación.• Presentar distorsiones cognitivas.

Pero estas características de la personalidad no aparecen de modo concluyente en los estudios, hay mucha diversidad. No ha llegado a definirse claramente si son características de la personalidad existentes en el jugador ya antes del juego o aparecen junto con el juego, ni tampoco si existe variabilidad en la presencia de dichas características dependiendo del tipo de juego.

Discurso del jugador patológico

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A todo esto el ludópata tiene su propio discurso, tal vez amenazante pero propio.

“ yo en la vida me juego entero “

“ si es necesario no vacilo en jugarlo todo a una carta “

“ hay muchos que son cobardes y no se juegan “

“ el que no juega a todo o nada es un cobarde “

Hay evidentemente un exceso de confianza, que consiste en la creencia desproporcionada en las propias capacidades como estrategia del juego ,La idea central es “ tengo todo resuelto “

Esta lleva a situaciones de riesgo debido a que juegan con demasiada frecuencia o juegan un volumen superior al original buscando la jugada “ más exitosa “ que no existe ,porque juegan para perder.

Inevitablemente, acabaran entrando y saliendo una y otra vez de apuestas , contando perdidas mayores .

Los jugadores compulsivos , son aquellos que tiene bajo control de sus impulsos , reproducen además de algunos patrones cognitivos y un tono emocional que suele estar siempre , necesitan demostrarse a cada paso que saben lo que están haciendo , que controlan y que son capases de cuidar de ellos mismos

En el juego con apuestas en las que se gana y se pierde, los jugadores compiten contra las maquinas , nosotros jugadores y principalmente contra ellos mismos.

Fases del jugador Patológico

En 1982 Custer desarrolla cuatro fases en la evolución hacia el juego patológico que en 1991 Lesieur y Rosenthal lo amplían .Veamos:

Fase de ganancia: donde el jugador gana y las apuestas van aumentando progresivamente.

Fase de perdida: donde el juego utilizado para recuperar las perdidas , comenzaran los prestamos pedidos a familiares, amigos , compañeros de trabajo , bancos , tarjetas de crédito, prestamistas, fuentes legales e ilegales.

Fase de desesperación: es la continuación del cumulo de pérdidas y deudas .Continuara perdiendo con dinero prestado, y no habrá devolución de su parte, se incrementa el tiempo y

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dinero jugando pero el optimismo se desvanece por primera vez debido a la situación en que esta.

Fase de desesperanza : el jugador ya sabe que va a perder, pero este pensamiento no le impide seguir jugando.

El Ludópata y el medio

Si intentamos establecer una tipología de juegos , podemos distinguir entre los recreativos PLAYING( de destreza de suerte, o que combinan ambos factores) y los de azar GAMBLING, donde suele existir una recompensa económica que depende completamente del azar incluyen todos los juegos de azar y apuestas: máquinas recreativas maquinas tragaperras , las que están en salas especiales), bingos, casinos, todas las apuestas que incluye la ONLAE (Organización Nacional de Loterías y Apuestas del Estado), los cupones, los juegos de apuestas no regulados o ilegales (cartas, dominó, peleas de gallos, etc), y más recientemente, y no por ello menos importantepara un futuro próximo, las apuestas por Internet.. Difícilmente podemos convertirnos en adictos al Parchin, pero el juego de azar tiene un cierto potencial adictivo : la ruleta es el ejemplo clásico(hoy con la llegada de la tecnología existe la posibilidad de jugar este tipo de juegos ON LINE , lo cual multiplica el número de jugadores patológicos potenciales. A continuación nos gustaría hacer un breve análisis del medio en donde se ven atraídos y atrapados los jugadores patológicos en el cual nos atreveríamos a decir …”todo es un comercio en el cual el ludópata está invitado a perder”

El juego es una suma de estímulos recibidos desde el medio externo. Para incrementar ,las conductas que se generan en las personas , a acepción de los locales de apuestas de loterías , quinielas , loto ,etc. Donde no se ofrece ningún confort, más que una ventanilla con rejas , en un espacio generalmente pequeño .El resto de los espacios dedicados al juego ofrece una cantidad significativa de estímulos , las amplias salas si se presentan finalmente decoradas con la privacidad y el confort que algunos jugadores requieren con destacado trabajo arquitectónico y de avanzada tecnología , brindando el mejor servicio , esto fue estudiado atravez de las leyes de marketing para generar mayor afluencia de público .Estas salas alfombradas con ambientes climatizados, convenientemente iluminados, con posibilidad de generar severidad o aumentar los estímulos , también las luces hacen su juego de estimulación motivacional. Se gratifican a los visitantes con gastronomías y otras ofertas como show, el personal con uniformes acordes a la distinción del lugar está dispuesto a satisfacer de inmediato el pedido del cliente.

El ruido de las fichas al caer, las luces que se prenden y apagan y incitan a seguir jugando ,, todo esto sumado a los premios , jugadas y sorteos especiales hacen que el visitante reciba la cantidad de estímulos mas que suficiente para encontrar lugar donde concurrir para sentirse en el mejor de los mundos , según refieren los adictos al juego , es allí donde pueden ir a olvidarse de los problemas habituales que los agobian y encuentran tranquilidad como expresas los

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jugadores , no los deja pensar en otra cosa que no sea apostar rápidamente en las distintas opciones que se brindan.

Podemos evaluar otro juego “ carrera de caballos “ el silencio en la largada , el aumento del murmullo de los jugadores cuando los animales toman la recta final para terminar en el criterio eufórico elevando al jockey ganador , al acercarse al disco, todos son estímulos que permitirán que los que se inician vuelvan y los que ya son jugadores habituales se conviertan en patológicos de tener las características personales mencionadas para serlo .Ya que se señala los estímulos son motivadores de conducta y es evidente que en el mundo del juego de azar los estímulos están sumamente logrados.

Conductas del ludópata en juego

Ladouceur 1993 , hablo de tres conductas que se dan en los jugadores patológicos de acuerdo a estudios realizados.

Las conductas motoras : se relacionan con las apuestas que van aumentando a medida que el tiempo de juego avanza.

Las conductas cognitivas : se refieren a pensamientos de estos pacientes , estos suelen murmurar hablan en voz baja mientras piensan y razonan su “ lógica” , no olvidemos que ellos creen influir sobre los resultados y aquí aparecen las distorsiones

Se señalan también conductas fisiológicas , las mas estudiadas fueron las modificaciones cardiológicas , por ejemplo ,la frecuencia cardiaca que generalmente se incrementa sobre todo en los momentos del juego de mayor estimulación o excitación .En realidad el aumento de la frecuencia cardiaca se produce también en el jugador ocasional.

LA ENTREVISTA CLÍNICA EN JUEGO PATOLÓGICO

En la evaluación del Juego Patológico, al igual que en la evaluación de otras adicciones,la entrevista es el método más potente, sobre todo si se realiza al jugadoracompañado de algún familiar. Además, se cuenta con una serie de instrumentos deapoyo a la evaluación que se detallan más adelante. Junto con la evaluación de la conductade juego se requerirá, sobre todo en determinados casos, una evaluación socialy una evaluación médica en profundidad.

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El tipo de entrevista no difiere básicamente de la que se puede realizar en el casode otras adicciones. Pensamos que es útil aplicar el estilo de la entrevista motivacional,considerando que la función del profesional es acompañar, motivar y ayudardurante el proceso de cambio. Poca efectividad tendría un buen diagnóstico y un buentratamiento si la persona no quiere o no está dispuesta a cambiar; es preciso tener encuenta el grado de disponibilidad de cambio del paciente o usuario, prestándole ayudaen relación a la fase en la que se encuentra, con el objetivo de progresar en la ruedadel cambio. En la entrevista motivacional se entiende a la persona entrevistada como protagonistaen el cambio de aquello que está interesado en modificar. El profesional acompañaa la persona en el planteamiento de la ambivalencia (pensamientos y sentimientoscontrapuestos) y en su resolución, sin adelantarse más allá de lo que la persona estédispuesta a hacer. Generalmente hay que ir despacio; es el paciente o usuario el quetiene mayor interés en cambiar. No imponemos nuestros criterios pues creemos en lasposibilidades o recursos de las personas para cambiar cuando quieren.Destacamos la importancia de las habilidades terapéuticas. La persona ha de sentirsecomprendida en lugar de interrogada y aceptada, incluso mostrando aspectosnegativos. Es importante practicar la escucha activa, aunque en muchos casos eljugador no se mostrará muy proclive a hablar en la primera entrevista. La empatíase transmite verbal y no verbalmente, cuidando nuestras posturas y gestos, nuestramirada y nuestro lenguaje, incluyendo aspectos como el tono y volumen de voz. Esmuy útil utilizar las propias palabras de la persona, hacer resúmenes de lo que nosexpone, comentarios empáticos y, por supuesto, aclaraciones y preguntas, resaltandoy relacionando información. En ocasiones viene bien el sentido del humor y la sorpresapositiva.Cuando tenemos en la consulta dos o más personas con puntos de vista diferenteses necesario hacer que todos se sientan escuchados y comprendidos, y buscar puntosen común que interesen a todos y por los que estén dispuestos a trabajar.Algunas recomendaciones para conseguir un mejor rapport en la entrevista:Facilitar “hablar del problema”.Hay que tener presente que en la primera entrevista el jugador no suele expresarabiertamente su problema; en este primer encuentro se parece más al alcohólicoque al heroinómano. Mecanismos de negación, minimización, justificacióny culpabilización de sus problemas a los familiares pueden estar presentes. Enotros casos, el silencio puede ser la tónica.Cuando aprecia que se le trata como una persona que tiene un problema y queno se le culpabiliza por su conducta sino que “entendemos” lo que le ha podidoocurrir para llegar a abusar o depender del juego se consigue mejor acercamiento.Conducta circular”.

Suele también ser beneficioso comentarle que su conducta tiene un recorridocircular en dos fases: Fase 1 (OFF): de baja autoestima y de sentimientos deculpa. Fase 2 (ON): de excitación o búsqueda. Ejemplo didáctico: veamos

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Fase 1 – “Te suele ocurrir que una vez que pierdes el dinero en el juego te maldices,maldices el juego, te consideras mal padre, marido o hijo, tu estado emocionales negativo, mostrando sentimientos de autoestima muy bajos, encontrándotenervioso e intranquilo y con dificultades para conciliar el sueño y te dicesque ya no vas a jugar más”. Esta fase finalizará pasadas unas horas o días.

Fase 2: - “Inicias la búsqueda de dinero para jugar, con la idea (excusa) de recuperarlo perdido, pagar las deudas y dejar de jugar..; el inicio y mantenimientodel juego, mientras tienes dinero disponible, te produce un estado emocionalpositivo, de relax o de evasión con pensamientos mágicos sobre la posibilidadde obtener premio”.Pasará de una fase a otra formando un circuito de retroalimentación que leafectará emocionalmente en todas las actividades cotidianas.Una vez se le expone abiertamente lo descrito ayudamos al jugador a giraren la rueda de cambio para aceptar su problema y empezará a ver al profesionalcomo alguien que le entiende y que le puede ayudar.

Mantener “el baile motivacional”.

Este acercamiento se mantiene por momentos, dado que ante cualquier peticióno pregunta de otro tipo para declarar su problema retomará los mecanismosdefensivos de negación, racionalización o minimización.

Comentarios sobre “la trama de mentiras”.

También mencionaremos que la habilidad de camuflar la verdad forma parteesencial del juego patológico, con ello le hacemos participe de que el profesionalconoce esta conducta, tan habitual en el jugador como preocupante ydesestructurante para el familiar.

Abrir posibilidades”.

Cuando no se hace hincapié en rescatar información, sino que se abren posibilidadesde ayuda para abordar su problema de juego, es más fácil el acercamiento.

Aportaciones de “la familia”.

Los comentarios del familiar del jugador nos ayudan a situarnos en la gravedad de laludopatía, y en hacer una aproximación a los años de evolución del trastorno, aunqueen la mayor parte de los casos desconozcan los familiares el número de años que aquelse ha mantenido jugando. Las conductas asociadas al juego (mentiras, falta de dinero,disfunción conyugal-familiar, despreocupación de la familia, etc.) son las que puedenayudarnos para estimar los años de evolución de la problemática de juego.Por la familia conoceremos el grado de desestructuración producido en el núcleofamiliar y la disposición de su entorno para servir de apoyo.

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CUESTIONARIOS, INVENTARIOS Y OTROS INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN:

Cuestionario de Evaluación del DSM-IV para el Juego Patológico

Nombre y apellidos: Fecha:

EN EL ÚLTIMO AÑO: SÍ NO1 - a.- ¿Ha pasado mucho tiempo pensando en experiencias pasadas de juegoo planeando las siguientes jugadas?b. - ¿Piensa frecuentemente en la forma de conseguir dinero para jugar?2 a.- ¿Ha tenido momentos en los que ha necesitado jugar más para obtenerel grado de excitación deseado?b.- ¿Ha tenido que jugar con mayores cantidades de dinero o apostar máspara obtener el grado de excitación deseado?3 - a.- ¿Ha intentado disminuir o controlar el juego repetidas veces en elpasado y le ha resultado difícil?b.- ¿Ha intentado interrumpir su conducta de juego repetidas veces en elpasado y no lo ha conseguido?4 - a.- Después de intentar interrumpir o detener el juego, ¿se ha sentidoinquieto o irritable?5- a.- ¿Siente que el jugar es una forma de escapar de sus problemas?b.- ¿Percibe que el juego alivia emociones desagradables como la ansiedady la depresión?6 - a.- Cuando pierde dinero en un día ¿generalmente vuelve para recuperar loperdido?b.- ¿Cuando ha tenido una importante deuda por el juego, ha continuadojugando con la esperanza de recuperar su dinero?7 - a.- ¿Ha mentido con mucha frecuencia a los miembros de su familia,amigos, compañeros de trabajo o profesores acerca de su grado deimplicación o de sus deudas de juego?b.- ¿Ha ocultado o intentado ocultar su conducta de juego a otraspersonas (p.ej.: miembros de la familia)?8 - a.- ¿Ha hecho falsificaciones o robado con la finalidad de financiar el juego?b.-¿Ha cometido algún tipo de acto ilegal como un asalto o actofraudulento para poder mantener su conducta de juego?9 - a.- ¿Ha habido momentos en los que el juego ha generado problemas ensus relaciones con amigos, familia, compañeros de trabajo o profesores?b.- ¿Ha faltado al trabajo, escuela u otra actividad social o familiarimportante debido al juego?10 - a.- ¿Ha pedido dinero prestado debido a que el juego le ha causadoproblemas económicos?b.- Cuando se ha sentido desesperado por su situación económica, ¿haconseguido que otras personas paguen sus deudas de juego?

Para completar la historia clínica, y dependiendo de la sintomatología que se presente,se ampliará la evaluación de los usuarios con los instrumentos específicos y comúnmente

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utilizados por los profesionales para evaluar ansiedad, depresión, trastornosde la personalidad, impulsividad, otras adicciones, etc.

Evaluación social:Determinados jugadores pueden presentar problemas sociales asociados a suconducta de juego como deudas, dificultad en satisfacer las necesidades básicasde la familia, pérdida de la vivienda o riesgo de perder la vivienda, pérdida deltrabajo, problemas judiciales o aislamiento del entorno social. En estos casos esnecesaria una evaluación social amplia para coordinar durante la intervenciónen la conducta de juego las actuaciones pertinentes, dado que la resolución dealgunas cuestiones sociales puede ser prioritaria.

Evaluación médico-psiquiátrica:En ciertos casos se procederá a una evaluación médica, especialmente cuandoel paciente manifiesta una alta impulsividad, tiene asociadas otras adicciones,o mantiene sintomatología ansioso-depresiva que no desaparece pasadas 2-4 semanas desde que abandona el juego.Aquellos jugadores patológicos que presenten parkinson deben ser especialmenteevaluados dado que puede existir relación entre un aumento del impulsode juego y ciertos fármacos indicados para esta enfermedad.Cuando existan indicios de un trastorno mental de alto nivel de complejidad se requeriráevaluación por Equipos de Salud Mental,

HOJA INFORMATIVALa siguiente hoja se entregará a los usuarios que acuden demandando ayuda por su problemade juego, pero también es interesante entregarla tras la primera consulta.¿PROBLEMAS CON EL JUEGO?Si ha llegado hasta aquí es que al menos se está planteando que el jugar dinero estáperjudicando su vida y afectando a personas que a Vd. le importan.El juego en sí mismo es algo bueno, nos puede divertir, emocionar, nos puede reportardinero, pero en algunas personas y circunstancias se convierte en algo dañino. Seestima que hay entre un 0,5 y un 2,5 % de la población con serios problemas debidos aljuego. Principalmente son las máquinas tragaperras las que más problemas producen,seguido después de los bingos y otros juegos de azar.Cuando se empieza a jugar las ganancias que se obtienen por puro azar favorecenen algunos casos que poco a poco se aumenten las apuestas y el tiempo dedicado aljuego. El jugar produce un placer especial, alivia el aburrimiento o el malhumor, ayudaa evadirse de los problemas. La persona piensa que tiene suerte, cree que puede sacarmucho dinero a esas máquinas en determinadas circunstancias, en definitiva cree quepuede controlar el puro azar. A veces se gana pero muchas veces se pierde. Se llega ajugar a la desesperada con la idea de pagar deudas. Las mentiras son muy frecuentespues la persona tiene ya la necesidad de jugar. Cuando se pierde el dinero en el juego,el estado emocional es muy negativo, la persona se considera mal padre, mal maridoo mal hijo, se siente muy nervioso, con dificultades para dormir; pero al cabo de unashoras o días la persona piensa que puede recuperar lo perdido jugando y si consigue

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dinero se siente bien con ideas poco realistas sobre la posibilidad de obtener premio.Abandonar totalmente el juego es la medida más utilizada para que la persona conadicción al juego comience a solucionar la mayor parte de sus problemas. Si consideraque no va a ser capaz de conseguir este objetivo en este momento, intentaremos ayudarleen otras cuestiones que usted nos pida.En este centro atendemos a personas con problemas relacionados con el juego. Entendemosque cada persona y familia tiene sus intereses u objetivos, por los que estádispuesta a esforzarse, y también tiene sus recursos o capacidades para resolver susproblemas. Los profesionales del centro favorecen la utilización de esos recursos, guían,refuerzan, apoyan … pero el trabajo lo tiene que hacer la persona y sus allegados.La duración del tratamiento es variable teniéndose en cuenta las circunstancias queconcurren en cada caso. Pueden venir a las sesiones los familiares o personas allegadasque estén interesados en colaborar; se agradece su participación que es muchas vecesManual de Intervención en Juego Patológico[ 98 ]importantísima. En ocasiones es útil atender a algunas personas individualmente, enciertas sesiones o en parte de las sesiones. Trabajamos en equipo, por lo que los profesionalesdel centro compartimos la necesaria información para la mejor atenciónterapéutica. De lo hablado en las sesiones guardamos confidencialidad ante personasajenas al equipo, con los límites legales a los que estamos obligados todos. Si hay algode lo que no quiere hablar no está obligado a hacerlo.En ocasiones es recomendable el tratamiento con medicamentos para aliviar síntomasde tipo ansioso-depresivo y especialmente para controlar la impulsividad.El control de estímulos es una técnica muy utilizada siempre en combinación conotras, siendo muy efectiva al principio para la abstinencia del juego si se realiza correctamente.Se refiere a la limitación estricta del dinero, tarjetas de crédito, acceso acuentas bancarias y lugares de juego. Posteriormente ya se le explicarán otras técnicas,dado que limitar el acceso a bingos y casinos es posible, pero acceder a bares es algoque antes o después ocurrirá. Se abordarán los problemas específicos que presentacada jugador, y se favorecerá un cambio en el estilo de vida, para saber afrontar lasemociones o circunstancias que llevan a jugar, atender a la familia y al trabajo, realizaractividades gratificantes en el tiempo libre, e incluso aprender a tolerar el aburrimientoo rutina que sentimos todos en ocasiones.Es importante que el jugador haga un listado de deudas y organice, junto al familiar,un proceso a largo plazo para abonarlas. Le suele costar mucho a los jugadorescontarle a los familiares todas sus deudas, pero es importante conocerlas cuanto antes,para que éstas no lleven a estrés e intentos de pagarlas de cualquier forma.Una vez alcanzados los objetivos del tratamiento se acuerda Alta Terapéutica estableciéndosegeneralmente sesiones de seguimiento para comprobar el mantenimientode los logros, quedando a disposición de la persona y su familia en caso necesario.(Firma del Equipo Terapéutico y sello del centro

TRATAMIENTOS

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A efecto didáctico vamos a exponer los distintos tipos de tratamiento, aunquedesde el principio comentamos que lo usual será utilizar varios tratamientos en cadacaso según las circunstancias particulares del paciente.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO. A partir del año 2000 existe un amplio número de publicaciones que dan cuentade ensayos clínicos acerca del uso de diversos psicofármacos en el abordaje terapéuticodel juego patológico. Hasta ese momento se conocía poco sobre la eficacia deltratamiento farmacológico del juego patológico, con escasos estudios, muestras cortascuando no referencias de caso único y con resultados poco concluyentes, tendenciaque ha cambiado en la última década, cuando los estudios bien diseñados (randomizados,doble ciego, etc.) y con muestras mucho más amplias, en algunos de ellos de másde 200 pacientes, son numerosos. Diferentes grupos de psicofármacos han mostrado laeficacia del tratamiento farmacológico en el abordaje, siempre multimodal, del ludópata.En todo caso es obvio que la farmacoterapia cumpliría un papel limitado y secundarioen el tratamiento global del juego patológico genuino (primario o no secundarioa otra enfermedad psiquiátrica), teniendo un protagonismo mucho mayor en los casosde comorbilidad psiquiátrica (con trastornos afectivos, trastornos psicóticos, otrasdependencias de tipo tóxico, etc.). Los diversos autores nacionales e internacionalesconcuerdan que este enfoque psicofarmacológico tiene absolutamente que ver con laconcepción del juego patológico como un trastorno del espectro obsesivo-compulsivo,o bien como un trastorno del control de los impulsos o, por último, como una dependenciaasimilable, prácticamente en todo, a las de tipo tóxico.Igualmente existe un amplio consenso según el cual sería importante definir subgruposde jugadores patológicos de cara a perfilar mejor el tratamiento de los mismos.A continuación detallamos la utilidad en este problema de los distintos gruposterapéuticos de psicofármacos.

1. Existen suficientes evidencias clínicas y ensayos clínicos que avalan la eficaciadel tratamiento farmacológico como parte del abordaje multimodal del juegopatológico.2. De todos los grupos psicofarmacológicos se han revelado como más eficaceslos antidepresivos, los estabilizadores del estado de ánimo y los antagonistasopioides.

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO

.. Desensibilización Imaginada (Desensibilización sistemática sin orden depresentación de escenas) y relajación

La utilización de la desensibilización imaginada y la relajación se cita en variosestudios.McConaghy et al. (1983) utilizando desensibilización imaginada con 20 sujetos

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obtuvieron un 70% de éxito (no jugar, o hacerlo moderadamente), frente a un 20% delas terapias aversivas.( muy extremo, son pequeñas descargas eléctricas)

Los sujetos tenían que describir cuatro situaciones que les impulsaban a jugar, perosin culminar la conducta de juego. A continuación se les enseñaba a relajarse con unmétodo breve de relajación. Luego los usuarios en estado de relajación van exponiendouna a una todas las escenas.

.Control de estímulosConsiste en limitar estrictamente el acceso a dinero, tarjetas de crédito y comerciales,cuentas bancarias, etc. Se puede ampliar el control de estímulos eliminando la relación conamigos jugadores y evitando lugares de juego (esta evitación de lugares de juego hay queconjugarla con la exposición que se recoge en el siguiente apartado). Para los bingos y casinoses útil la autoprohibición en la que el usuario pide que se le prohíba la entrada a dichoslocales. Un modelo para la auto prohibición de entrada a bingos y casinos en la que la persona puede indicar que se auto prohíbe la entrada a estos establecimientospor un período determinado de años o indefinidamente. Pasará a formar parte deun listado sólo a los efectos de prohibirle la entrada a bingos y casinos. Esto es posible dadoque para acceder a estos establecimientos es necesario presentar el DNI.El control de estímulos es una técnica ampliamente utilizada siempre en combinacióncon otras. Es muy efectiva al principio, para la abstinencia del juego, si se realizacorrectamente.Un familiar o amigo será quien controle todos los ingresos económicos del jugador,supervisará los pagos y le proporcionará el dinero de bolsillo diario, que no debeser más del estrictamente necesario de cada usuario, el llevar una u otra cantidadde dinero puede o no ser significativo, dado que algunos jugadores refieren que si notienen una cierta cantidad no les aparece deseo de jugar, mientras que otros con pocasmonedas pueden apreciar riesgos para jugar.De los gastos realizados se rinden cuentas con tique o factura a la persona o familiar que lo ayuda a el control del dinero. Las tarjetas de bancos, supermercados, etc, deben eliminarse completamente. Enlas entidades bancarias es procedente mancomunar las cuentas para que el jugadorsolo no pueda tener acceso a retirar dinero. Para un correcto desarrollo de esta técnicaes imprescindible que el jugador la acepte, algo que al principio puede ser difícil, dadoque está habituado a manejar dinero. Prestamos y pago de deudas. La mayor parte de las personas que han tenido problemasde juego han solicitado préstamos económicos en distintos lugares, bancos,tarjetas de créditos, tarjetas de supermercados y grandes superficies, en los bares alcamarero, a amigos, a familiares, etc. Es importante concienciar al jugador y a la familiade que no deben solicitarse más préstamos aunque su planteamiento fuera el dereunificar deudas. El jugador refiere encontrarse más tranquilo si reunifica deudas y notiene la presión de los acreedores, pero esta conducta vuelve a aumentar la deuda conlo que se continúan realizando las mismas estrategias que hasta ese momento. Es preferiblehacer un plan de pagos a largo plazo, comentando a los acreedores la situacióny que cobrarán progresivamente. El jugador deberá advertir a familiares y amigos deque no le faciliten a él personalmente dinero. Si consiguiera dinero por familiares o por]

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otros medios y pagara las deudas, podría considerar que su problema se ha solucionadoy podría no encontrarse motivado para iniciar tratamiento. El pago progresivo dedeudas además de ajustarse más a la realidad económica del jugador al no aumentarlas deudas con reunificaciones, puede tener un efecto terapéutico dado que suponeafrontar los problemas con soluciones reales y ajustadas a la situación personal. Sicontinúa trabajando, que es lo común en la mayor parte de los jugadores, y no gasta eldinero en juego, podrá afrontar sus deudas. Sólo es cuestión de tiempo el que se tardemás o menos meses o años en pagarlas.Exposición en vivo con prevención de respuestasEstudiada por un grupo español de la universidad del País Vasco. Se encuentraperfectamente descrita en el “Manual Práctico del Juego Patológico. Ayuda para elpaciente y guía para el terapeuta” de Javier Fernández-Montalvo y Enrique Echeburúa,publicado en 1997 por Pirámide. Dicho grupo considera que debe aplicarse elcontrol de estímulos, la exposición con prevención de respuestas y la prevención derecaídas.Pasamos a exponer resumidamente la técnica de exposición con prevención de respuestaen varias fases. Esta técnica esta especialmente diseñada para jugadores de lasmáquinas “tragaperras” que se encuentran en bares y restaurantes.Según el modelo de Echeburúa y Fernández-Montalvo, el control de estímulos seríaprevio a la exposición y se aplicaría durante una semana, antes de iniciar la técnica deexposición.

Primera fase:El jugador acompañado de un AT , familiar o amigo irá a un bar a realizarla técnica de exposición, que consiste en mantenerse en el local, tomandoalguna consumición, a ser posible sin alcohol y sin abusar del café. El jugadorllevará sólo el dinero necesario para pagar la consumición. En esta situación eljugador puede experimentar mayor o menor deseo de jugar, (intranquilidad oexcitación son las palabras que suelen referir). Es fácil entrenarlo a que valoresu estado de deseo de 0 a 10 (0 ausencia, 10 deseo muy intenso). Se mantendráen el bar hasta que su deseo haya descendido unos puntos en la escala subjetiva.Por mucha excitación que se produzca, esta excitación llega a un punto dondecomienza a descender por puro funcionamientode nuestro organismo. Lo importante es que la persona no salga del barhasta que no haya notado el descenso en su deseo-excitación en unos puntosde la escala subjetiva. Para la realización de la técnica, en la mayor parte de lasocasiones, basta con estar en el bar entre 20 y 40 minutos. En algunos ensayosexperimentarán deseos y en otros no, pero lo importante es permanecer en elbar hasta que descienda el deseo o la intranquilidad cuando se produzca y nojugar, algo que se controlado con el apoyo de la persona que lo acompañe con la limitación económica.Algunos jugadores sí que experimentan un fuerte deseo de jugar, intranquilidad,ansiedad, y bajo estado de ánimo cuando abandonan el juego, estén o no entratamiento.Segunda fase:Se realiza ahora la exposición con el At , familiar o amigo semi-presente. No estará en elbar, estará por allí cerca, en una tienda próxima, en un parque. Mientras el

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hace alguna compra el jugador realiza la tarea de exposición en un barpróximo, así se encuentra semi-vigilado y comienza a tener mayor autonomía,existiendo siempre la posibilidad de que el acompañante pueda ir en cualquiermomento al bar. Cuando se empiezan a realizar las exposiciones en esta segundafase el jugador llevará la cantidad económica justa para la consumición.Posteriormente se irá aumentando dicha cantidad.

Tercera fase:

La persona realiza la exposición sola; el acompañante se mantiene en casa. Las primerasexposiciones se realizarán llevando muy poco dinero, lo necesario para la consumición.Posteriormente va aumentando un poco la cantidad de dinero que lleva, enbilletes. A su vuelta comenta con el acompañante y muestra el dinero de vuelta.En el manual referido, donde se expone este programa, se indica para la realizaciónde la técnica unas pocas semanas, incluyendo todas sus fases. En la realidad es más compleja y muchos de los jugadores patológicos tienen otros trastornos asociados, por lo queesta técnica se realiza alargándola más en el tiempo además de atender las otrasproblemáticas que pueda presentar el jugador y su entorno familiar próximo.En cuanto a la explicación de porqué funciona esta técnica para abandonar eljuego se comentan varias posibilidades:

1. Que se produce habituación a los estímulos de las “maquinas tragaperras”, de tal forma que ya no sean estímulos discriminativos tan potentes para incitar al juego. 2. Que mientras se realiza la exposición la persona pueda observar como otros “tontamente” se gastan el dinero en la máquina, que la máquina a la larga siempre gana, y constatar cómola persona realiza un tipo de comportamiento desadaptado, produciéndose unareestructuración cognitiva. 3. Que la persona durante las exposiciones desarrolle estrategias de afrontamiento para los deseos de juego y ponga en práctica conductas alternativas que incorpore en su repertorio.. Prevención de recaídasLa intervención en prevención de recaídas sería similar a la que está descrita paraadictos a sustancias..

- Es importante que la persona aprenda a detectar cuáles son las situaciones deriesgo y se entrenen en su afrontamiento.- Puede ser interesante enseñar técnicas de relajación para su utilización en determinadassituaciones, tipo Jacobson u otras.- Practicar actividades reforzantes alternativas al juego, dado que al abandonarlose dispone de un tiempo extra cuya ocupación en otras actividades es beneficioso para el jugador. Al principio serán pequeñas actividades que antes no realizaba y que ahora puede y desea realizar, como estar más tiempo con los hijos y con la familia, hacer algunas tarea del entorno familiar que no le supongan una carga, etc. Pero a largo plazo lo interesante sería instaurar una o varias aficiones que puedan ir ocupando el tiempo, las relaciones, los pensamientos y las emociones, y que ahora, al abandonar el juego, hay posibilidad de practicar.- Reestructurar los pensamientos erróneos sobre los efectos negativos del juego.Con el paso del tiempo el jugador minimiza las consecuencias de volver a jugar.

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Es importante hacer el ejercicio de plasmar lo que ocurriría a distintos nivelessi reinicia el juego, teniendo presente que las consecuencias serían mucho másnegativas que mantenerse abstinente, y minimizar los supuestos efectos positivosque produciría el volver a jugar. Es importante que evalúe las posiblespérdidas personales, familiares, sociales, económicas, etc. que podría originar elreiniciar nuevamente su conducta de juego.

- Abuso de alcohol. En la evaluación se habrá detectado el consumo de alcoholque presenta el jugador. Para los que no tienen problemas con el alcohol, larecomendación es el consumo moderado, planteando abiertamente los riesgosque podría suponer el abuso de alcohol, en cuanto a encontrarse en una situaciónde riesgo para jugar, y por otro lado que el consumo de alcohol no se convierta en la actividad alternativa al juego a corto y largo plazo.- Afrontamiento de la presión social. Es interesante entrenar habilidades de rechazoante una invitación al juego, así como desdramatizar su problema, detal forma que las personas más próximas, según el deseo del jugador, puedanconocer su situación de abstinencia para evitar futuras invitaciones a jugar.- Conflictos personales e interpersonales. Se plantea enseñar técnicas de soluciónde problemas para afrontar los diversos conflictos que pudieran sufrirse, de talforma que no se utilice como estrategia inadecuada de solución jugar para evadirlos conflictos.- Estados emocionales negativos: qué hacer cuando uno está decaído. Se proponela intervención cognitiva, detección de pensamientos automáticos, entrenamientocognitivo para su discusión y desarrollo de pensamientos alternativos. Asu vez la realización de actividades de dominio y agrado.- Caída aislada en el juego. Informar de lo que es una caída y una recaída, el efectode violación de la abstinencia y las posibilidades de encauzar la conducta unavez se produce una caída en el juego.Estrategias de afrontamiento recomendadas después de un episodio de juego:1. Párese, observe y escuche. 2. Cálmese. 3. Renueve su compromiso. 4. Revisela situación que le ha llevado a jugar. 5. Prepare un plan para recuperarse inmediatamente.6. Pida ayuda.Para prevenir las recaídas a largo plazo es importante:- Abordar los problemas específicos que presenta cada jugador.En la mayor parte de los casos además de juego patológico puede coexistir ansiedadelevada, estado de ánimo deprimido, discusiones familiares y de pareja,abuso de alcohol, problemas laborales, etc.- Cambio en el estilo de vida.Como ya apuntábamos en el desarrollo de actividades alternativas que refuercen, para que la persona no retome conductas abusivas de juego es importante que el vacío producido al abandonarlo tenga alguna respuesta. Este vacío se produce por no existir ya una actividad, unas emociones y unos pensamientos que antes se producían. En la etapa de jugador mucho tiempo era dedicado a jugar, se recibían emociones positivas cuando se jugaba, emociones y pensamientos negativos cuando se perdía, lo que producía una bajada en el estado de ánimo, justificado con la idea de pagar las deudas. Al abandonar el juego y desaparecer el correlato conductual y cognitivo se produce un vacío importante que debe completarse con actividades gratificantes. Parte se completará con el trabajo y la familia, dado que estas facetas de la vida

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estarían desatendidas, pero otra parte importante debe completarse con actividades que refuerzan el ocio y tiempo libre, aficiones que ya existieran y se retomen o aficiones nuevas enpersonas que refieren no haberlas tenido previamente. Para ello deberá ir probando distintas alternativas hasta mantener aquella que pueda ser de su agrado. Este cambio en el estilo de vida consiguiendo practicar actividades de ocio saludables es difícil que se produzca a corto plazo, pero es importante que llegue a conseguirse para facilitar que la persona no retorne a conductas de juego anteriores. Y todo esto estará conjugado con tolerar el aburrimiento y la rutina que se puede producir cotidianamente, así como manejar situaciones de bajo nivel de activación.

Terapia cognitivo-conductual (Programas Multicomponentes)

Vamos a exponer resumidamente el programa de terapia cognitivo-comportamentaldesarrollado por Ladoucer (1994) que comprende 5 elementos:

1. Información sobre el juego.Informar al jugador de lo que es un juego de azar y de apuestas. Eso puedesorprender a algunos clínicos, pero la mayoría de los jugadores conocen mal loque determina estos juegos. Se pretende con ello hacer ver que el único determinantedel juego es el azar, las rondas son independientes, no existe ninguna estrategia que favorezca al jugador a largo plazo, el juego suscita unas percepciones ilusorias de control y está concebido para ser ventajoso siempre a favor del dueño del negocio, de la empresa distribuidora y también de la hacienda pública, con lo que el único perdedor tiene que ser el jugador.2. Corrección de creencias erróneas.La terapia de reestructuración cognitiva se centra en la identificación de las creenciaserróneas sobre el juego y su sustitución por pensamientos más realistas.Comienza entrenando al jugador a verbalizar su propio pensamiento, para posteriormenteacompañar el clínico al sujeto a una sesión de juego y grabar sus verbalizaciones, con el objetivo de que detecte al menos el 80% de sus verbalizaciones inadecuadas. En Canadá lo realizan en el propio laboratorio, que contiene diversidad de juegos.En otros casos, después de entrenar al jugador en verbalizar sus propios pensamientos,se analiza en imaginación sesiones de juego recientes para detectar ideas erróneas sobre el juego, con atención especial a las verbalizaciones inadecuadas.Una vez detectadas, se someten a discusión socrática para que el jugador pueda desmontar estas ideas, se motive hacia el cambio, comprenda el concepto de azar, desmonte la ilusión de control, comprenda los errores de pensamiento y las consecuencias que tienen en la toma de decisiones, y aprenda a modificar sus pensamiento por otros más acordes con la realidad del juego y que estén en consonancia con el objetivo de dejar de jugar

3. Entrenamiento en la solución de problemas respecto al juego.El entrenamiento en la solución de problemas será a menudo una fase importante.Recomiendan la aplicación 5 etapas: 1)orientación general del problema; 2) definición y formulación del problemas; 3)enumeración de soluciones; 4) aplicación de una solución, y 5) verificación de la eficacia. El paciente debe aprender a aplicar este procedimiento cuando se encuentra ante la situación conflictiva.4. Entrenamiento en habilidades sociales.El jugador aprende en forma de representación de rol a rechazar las peticionesque se le hacen, a aceptar los comentarios negativos y desagradables de sus

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semejantes y a desarrollar una red social que le convenga.5. Prevención de recaídas.La fase de mantenimiento es la más importante en el proceso de cambio. El paciente es informado de las posibilidades de un retorno al juego excesivo. El terapeuta le enseñará a reconocer las situaciones de riesgo y que una recaída no representa un error irreparable, siendo una dificultad remontable. No abundamos más dado que en el apartado anterior tratamos este tema por extenso. En general, parece que los jugadores que reciben una intervención cognitiva, en solitario o junto con otras técnicas conductuales, muestran una disminución de la frecuencia y el deseo de jugar y un incremento de la percepción de control y de laauto-eficacia

Terapia de GrupoCuando hablamos de grupos tenemos que especificar algunas variantes de losmismos:Grupos de autoayuda en sentido estricto serían aquellos coordinados por una personano profesional, que puede estar formada y entrenada, que ha padecido el mismoproblema y que actúa como dinamizador y coordinador. Lo que se viene a llamar Terapiaen grupo o más conocido por grupos de autoayuda.Si hablamos de que el coordinador o dinamizador es un profesional puede desarrollarterapia de grupo, o psicoterapia de grupo (si el profesional es psicólogo o psiquiatra) partiendo de un marco teórico y utilizando unas técnicas psicológicas determinadas que las aplica al grupo (p. ej., reestructuración cognitiva en grupo, entrenamiento en habilidades sociales, entrenamiento en solución de problemas, programa de prevención de recaídas, etc). En otros casos puede que un profesional siga el modelo de autoayuda y coordine o dinamice el grupo en esta línea, o puede que utilice ambas posibilidades, modelo de autoayuda y psicoterapia de grupo segúnconvenga. Por otro lado, también existe una corriente de tratamiento con grupospsicodinámicos.“En relación a los grupos de terapia nadie pone en duda su eficacia para el tratamientode las drogodependencias en general. Durante el proceso de deshabituación posiblemente nos plantearemos la derivación del paciente a un grupo de terapia. La terapia de grupo es una modalidad de tratamiento ampliamente utilizada y eficaz en un gran número de ámbitos clínicos. Incluye una gran variedad de elementos terapéuticos o mecanismos de cambio, muchos de los cuales son exclusivos de la terapia de grupo, que van desde los factores terapéuticos comunesa muchos tipos de grupos (como la universalidad, el altruismo, la catarsis y la provisión de información) a la variable de aprendizaje interpersonal. Varios de estos factores terapéuticos pueden operar en cada tipo de grupos en un momento dado. Los terapeutas deben entender los mecanismos particulares de cambio que actúan a fin de facilitar su acción y completar la labor del grupo”. Y continúa:“En el abordaje grupal, se utilizan técnicas e intervenciones comunes a otros niveles de intervención y otras muy específicas. Todos los clínicos deberían estar familiarizados con la tecnología utilizada en este tipo de terapia. Algunas de estas intervenciones singulares incluyen trabajar el aquí y ahora, la transparencia del terapeuta y la utilización de varios recursos de procedimiento. Estas técnicas pueden ser modificadas para adaptarse a cualquier entorno especializado, desde el grupo de pacientes hospitalizados hasta el de pacientes ambulatorios orientado al tratamiento de los síntomas. De hecho, el poder de la terapia de grupo radica en su

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adaptabilidad. Es tan flexible y eficiente que probablemente es la única psicoterapia que puede adaptarse a una variedad casi infinita de ámbitos, objetivos y pacientes”.En qué puede ayudar el grupo al jugador patológico:- Facilitar el afrontar las condiciones emocionales que a menudo acompañan a laadicción.- Dar respuesta a la necesidad de sentirse aceptado.- Aumentar la capacidad de reconocer, anticipar y encontrar alternativas a situacionesque pueden precipitar una recaída.- A partir de las vivencias de sentimientos y reacciones de los demás, aceptar másfácilmente sentimientos similares en ellos mismos.- Facilitar la introspección al verse reflejado en los demás.

- Facilitar alivio de la tensión que presenta el jugador, al no sentirse único, extrañoy raro.- Motivación al tratamiento producida, entre otras cosas, al comprobar que otraspersonas con un problema similar han conseguido superarlo o lo están superando.- Aceptar técnicas propuestas que parecerían difícil de conseguir si no observa cómo otras personas pueden realizarlas, p. ej., la técnica de control de estímulos (control de acceso a dinero).- Recordar las emociones negativas producidas por el juego al percibir la afectación de una persona que llega a tratamiento, en comparación con su situación actual más estable emocionalmente tras un período sin juego.- Aprender de errores cometidos por otros miembros del grupo ayuda a entender las recaídas. El individuo que comete errores y los comenta en el grupo sirve al grupo como ejemplo de una actuación que lleva a resultados no deseados. Se vive en directo lo que podría ocurrirle a uno mismo si vuelve a jugar.- Reorganización del estilo de vida, modificación de hábitos, planteamiento de otras actividades alternativas.- Aprendizaje grupal. Posiblemente los comentarios realizados en grupo por uno de los miembros del mismo, sobre todo si estos comentarios son corroborados por otros compañeros de grupo, tenga mayor peso para realizar cambios en los sujetos que las indicaciones que le transmita el coordinador del grupo aunque éste sea un profesional.

Factores que pueden estar influyendo:- El aprendizaje observacional que actúa en el grupo en multitud de situaciones, como por ejemplo cuando ante una recaída de un miembro del grupo se visualizan los problemas que le acarrea volver a la conducta de juego, por lo que la persona puede aprender con lo que observa y plantearse no realizar esa conducta.- La reestructuración cognitiva. Se modifican en el grupo muchos pensamientos distorsionados, como los referidos al azar, a dominar la máquina, a tener un golpe de suerte y solucionar todos sus problemas pagando las deudas, etc. A través de las discusiones en grupo se van desmontando los pensamientos distorsionados, aunque no se establezca una estrategia específica para hacerlo. Aquellos que ya lo han modificado expresan sus pensamientos y el proceso de discusión a largo plazo va haciendo el resto.- Ensayar técnicas de afrontamiento. En el grupo es usual que una persona comente una dificultad o contratiempo que ha padecido y la actuación que ha realizado, opinándose posteriormente al respecto. Estas dificultades pueden o no estar relacionadas con el juego pero suelen referirse dado que anteriormente podían ser detonantes de episodios de juego. La

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discusión sobre cómo se ha afrontado puede servir de modelo para situaciones similares que puedan vivir otros miembros del grupo.- Afrontamiento específico de situaciones de riesgo. Es usual que se comenten, bien porque se han conseguido superar o porque no se superaron. En cualquier caso, la discusión razonada de las mismas y el facilitar diversidad de respuestas facilita estrategias a los miembros del grupo que pudieran encontrarse en situaciones similares.- Entrenamiento en habilidades. Es común que se refieran ofrecimientos de juego o situaciones donde se ha producido deseo de jugar y los tipos de respuesta y estrategias que se realizaron para no jugar. Posteriormente otros miembros del grupo comentarán situaciones semejantes y cómo las afrontaron, con lo que se facilitarán una serie de conductas alternativas para no jugar que puede poner en práctica un individuo en su medio, llegado el caso.Estructura y marco del grupo:- El Clima del grupo. Es prioritario que exista confianza y respeto para que cada miembro pueda expresar sus emociones, deseos, temores y la conducta que realiza.- Aceptación de normas. En cada grupo se establecen unas normas mínimas de funcionamiento que deben ser aceptadas por los componentes del mismo.- Estabilidad en las sesiones. Es muy importante mantener día y hora semanal para la realización de las sesiones y tener previsto otro coordinador-dinamizadordel grupo en caso de ausencias. Es importante que al menos dos profesionales conozcan el grupo.- La frecuencia de las sesiones suele ser semanal.- La duración de las sesiones se establece entre 60 y 120 minutos.- La duración del programa es muy variable, desde programas publicados de pocas sesiones, hasta programas continuados de sesiones durante un período de entre 1 y 2 años. En algunos casos puede que se mantenga el programa grupal durante más tiempo debido a circunstancias personales y a la evolución del usuario. Y en determinados casos con patología dual, larga evolución de juego y fracasos previos en programas de tratamiento se plantearían programas de reducción de riesgos y daños más largos con temporadas de abandono y de retorno, programasque aún no están definidos claramente pero que se están ensayando en determinados casos con resultados satisfactorios en la retención de pacientes que abandonaban otros programas estándar.JUGADORES ANÓNIMOSEl modelo de grupos de autoayuda procede de jugadores anónimos. Surgió en Los Ángeles en 1957 inspirado en Alcohólicos Anónimos, siguiendo la regla de los 12 pasos en el proceso de tratamiento .En la mayoría de los países en los que el juego se ha legalizado y, por lo tanto, se enfrentan a la necesidad de tratamiento de los jugadores patológicos, han surgido este tipo de grupos de autoayuda que se basan en la conceptualización del trastorno como una enfermedad crónica progresiva que puede detenerse pero no curarse. En el proceso terapéutico se enfatiza la necesidad de llevar a cabo una confesión pública, en el marco del grupo, de la condición de jugador de cada uno de los integrantes. En la composición de este tipo de grupos sólo se contemplan jugadores y ex jugadores, con exclusión de otro tipo de personal sanitario o del ámbito psicosocial). En Extremadura noconocemos la existencia de grupos de jugadores anónimos, algo que si es relativamente común en otras comunidades autónomas.JUEGO CONTROLADOExiste un debate en el mundo científico y en el mundo asociativo en cuanto al objetivo de la abstinencia versus juego controlado. El modelo de abstinencia ha sido el mayoritario en adicciones y por tanto también en el juego patológico. El juego controlado para determinados

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casos puede ser una terapia más realista, con mayor retención y puede facilitar que mayor número de personas soliciten ayuda profesional.En cuanto al Juego Controlado, la bibliografía refleja que los resultados son muy inciertosSe ha probado el control de estímulos con apoyo del cónyuge y las técnicas de autocontrol con el apoyo de jugadores activos no problemáticos se propone un programa alternativo al utilizado convencionalmente en Jugadores Anónimos, en el que el objetivo sea conseguir un juego controlado y recomienda la participación de jugadores activos como consejeros en el grupo de autoayuda. Se estudiaron después de 5 años a un grupo importante de jugadores que se había sometido a tratamiento. Concluyeron que tanto los que habían conseguido la abstinencia total, como los que habían conseguido un juego controlado mostraban una mejoría progresiva, tanto subjetiva como en la psicopatología que presentaban al inicio del tratamiento y en los índices de funcionamiento psicológico y social, comparado con los jugadores que seguían jugando de forma descontrolada. Otros autores que apoyan la abstinencia indican que en el marco terapéutico es deseable y necesario mantener una actitud flexible y comprensiva ante las posibles recaídas o conductas de juego que mantenga el paciente a lo largo de su evolución. En opinión es preferible marcar el objetivo terapéutico de la abstinencia total, encuadrar estas eventualidades y utilizarlas como situaciones que permiten aprender estrategias de afrontamiento en el contexto de un abordaje individualizado de tratamiento. Hay un interés actual por analizar la viabilidad del juego controlado como objetivo terapéutico en el tratamiento de la ludopatía Quizás sea este un objetivo válido para ciertos pacientes (los jugadores problemáticos) pero no para otros (los ludópatas propiamente dichos). Se requieren nuevos estudios en esta materia cuando la meta del tratamiento sea el juego controlado . Entendemos que un abordaje individualizado, tanto en tratamiento individual como grupal, debe estar abierto a todos los objetivos posibles. De poco nos sirve un objetivo considerado muy importante (abstinencia) si se pierden muchos pacientes o usuarios que podían beneficiarse de otro objetivo (juego controlado). Aquella persona que presenta un juego abusivo puede ser candidato al objetivo del juego controlado, especialmente los más jóvenes, como se ha comentado anteriormente. En aquellos jugadores patológicos que se prevé riesgo de abandono del programa por no aceptar el objetivo de la abstinencia sería planteable trabajar el objetivo del juego controlado aunque entendemos que será muy complicado conseguirlo, pero esa imposibilidad podrá ayudar al jugador a plantearse el objetivo de la abstinencia a medio o largo plazo. Y siempre será preferible retenerlo en el recurso asistencial, para posibilitar cambios, que perderlo al no habernos ajustado a su demanda inicial.

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Datos estadísticos

Según la experiencia de los profesionales que se dedican a este campo, los adolescentes son cada vez más adictos ( no solo al juego ) pero también crece en los adultos y esos adultos cuyas economías se destruyen , pronto serán jubilados y jubilados adictos al juego, ya que la tercera edad es frágil desde el punto de vista médico, tendremos jubilados con menos recursos , en peor situación física y psíquica-

El problema en la mujer está creciendo en los últimos años , similar a lo que se observa en el alcohol, el tabaco y la adicción a las drogas .Hay reportes que muestran como a mujeres que consultan por problemas emocionales y de relación , nose les pregunta sobre adicciones y menos sobre ludopatía y consecuentemente no reciben el tratamiento adecuado, se puede agregar como significativo que el 10% de las mujeres que padece de este problema, incurrió al menos una vez en la prostitución para solventar sus gastos al juego.

En argentina no existen registros estadísticos, ni lugares de asistencia .en el hospital Álvarez existen desde hace 6 años el primer servicio de asistencia al ludópata, en dicho servicio se realizo el siguiente relevamiento estadístico.

Los pacientes que concurren voluntariamente, derivados o traídos por las familias se realizo un estudio retrospectivo observacional y se tomaron los últimos 200 historia clínicas de pacientes ludópatas que iniciaron asistencia en este servicio desde el 1 de marzo de 2004.

Resultados:

- El 75 % de los pacientes en tratamiento son hombres y el 25% son mujeres.(Grafico 1)

- El 80% de los pacientes tanto hombres como mujeres tiene entre 40-65 y el 20% se sitúa entre 20-40 años.(Grafico 2)- Con respecto a la población masculina los lugares de azar más concurridos son el casino y el hipódromo. En cambio en la población femenina el lugar más frecuentado es el bingo y las maquinas tragamonedas.

- El nivel socioeconómico al que pertenecen los pacientes tanto mujeres como hombres es de clase media.

- Con respecto al nivel educativo el 80% ha terminado el secundario el 50% ha estudia do una carrera universitaria(Grafico 3)

- El 75% son casados , el 10% están separados , el 5% viudo y el otro 5% viven en pareja.(Grafico 4)

- El 10% de mujeres se intentan suicidar y un 15% de hombre lo intentan y el 22% en ambos sexos.(Grafico 5 )

- Otras adicciones : el 90% son fumadores activos , 5% de las mujeres han tenido problemas con el alcohol mientras que en la población masculina es del 15%. Y a su vez

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el 10% de los hombres y el 26% de las mujeres manifestaron compras compulsivas y el 10% consumió drogas en la juventud.

- En los hombres la edad de inicio al juego oscila entre los 15 y 29 y en cambio en las mujeres empezaron mas tardíamente entre los 30 y 40 años.Grafico 1

HombresMujeres

Grafico 2

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40-65 Años20-40

Grafico 3

Secundario CompletoCarrera universitaria o terciaria

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Grafico 4

ConcubinatoViudoSeparadoscasadosSolteros

Grafico 5

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Hombres Mujeres0

5

10

15

20

25

Serie 1Serie 2

Grafico 6

tabaco Alcohol Comprador Drogas ilegales Juventud0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

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Prevención

La intervención ante los primeros signos de ludopatía puede prevenir el empeoramiento de este trastorno.

Toda medida debe guardar los mismos principios que para desarrollar un programa de prevención de adicciones: lograr cambios en conductas, creencias y hábitos a través de la participación comunitaria. El jugar tiene algunas particularidades:

Diferencias entre los distintos tipos de jugadores están dadas por lo que juegan en dinero o el control sobre el mismo. Pensar en prevención es pensar más que nada en jugadores sociales o jugadores problema, en los patológicos se debe pensar en un nivel terciario de prevención. En los profesionales nada de esto sería necesario.

Los abusadores están dando los primeros pasos hay reiteradas pérdidas de control. Y de dinero se estimulan con las ganancias que ayudarían a recuperar lo perdido, el desarrollar estrategias de información, debates, el incluir estos temas dentro de los programas preventivos de otras sustancias no solo con jóvenes sino con padres ayudaría mucho.

No debemos olvidar que la mayoría de los jugadores comienzan: hombres entre los 15 y los 20 años y mujeres de 30 a 40 años. La edad de consulta es un 80% des pues de los 40 años y el nivel educativo no es bajo, el 50% tiene título universitario y el 90, secundario (estadísticas del Htal Álvarez sobre población atendida).

Medidas legales como el control del juego clandestino; el aumento transcurrido entre la apuesta y el resultado serian útiles a la hora de disminuir la compulsión, la superestimulacion con luces, sonidos, obsequios serian algunas medidas posibles desde un marco legal.

Acompañante terapéutico y su rol como asistente de salud

Esta primera nominación que ponía el acento en el componente amistoso del vínculo, fue luego reemplazada por la de "acompañante terapéutico" (A.T.) remarcando lo terapéutico y la función asistencial.

Con el devenir de los años, el A.T. se fue ampliando, expandiendo y consolidando llegando a ser agente de salud entrenado para realizar, básicamente, una tarea de contención a pacientes crónicos y agudos, en un nivel vivencial, no interpretativo, y para el cual debe poner el cuerpo y constituir una presencia receptiva, cálida y confiable.

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Trabaja insertado en un equipo terapéutico interdisciplinario o transdiciplinario siguiendo las consignas del terapeuta de cabecera

El lugar de trabajo del A.T. es donde se encuentre el paciente, ya sea su domicilio, una institución, puede desarrollar actividades en la calle, parques, etc. es decir del el A.T. se inserta en la cotidianidad del paciente donde este se encuentre, es el único agente que esta en las vivencias del paciente y tiene que asumir esa responsabilidad con todo lo que ello implica.

Entonces vemos, el A.T. como agente de salud va a ingresar a un equipo para realizar una función de contención, en un lugar limite, bisagra, entre lo que sería un amigo y un terapeuta la relación es a sistémica donde el At esta para el paciente y el paciente para si mismo .La base es la psicoterapia ,luego el AT entra como dispositivo . El rol a nuestro entender debe ser claro y estricto en su encuadre. Como ya dijimos , No va a desarrollar una relación de amistad aunque compartan muchas horas al día y realicen actividades conjuntas. Pero tampoco debe confundirse con el rol del terapeuta. El A.T. como dice la definición no interpreta, trabaja con el yo del paciente, con sus aspectos conscientes.

El A.T. surge del área de la psicopatología, como un intento de buscar eficacia terapéutica con pacientes difíciles, no abordables desde una sola disciplina.

Así se ha constituido el ámbito de trabajo del A.T. en el campo de los casos que desbordan los límites del consultorio o institución, las psicosis, crisis neuróticas graves, debilidad mental, síndrome de Down, etc.

La demanda se fue ampliando de acuerdo a los tiempos presentes y ahora también incluye la anorexia, bulimia, adicciones, niños, como así también el trabajo con ancianos es cada vez más frecuente. Actualmente se está aplicando con éxito en el trabajo con personas con enfermedades como cáncer o SIDA.

Otra particularidad del A.T. es acerca de quién demanda, ya que ésta difícilmente provenga del paciente como en la psicoterapia, aquí la demanda puede venir tanto de la familia del paciente, como del terapeuta, el psiquiatra o la institución, inclusive puede ser múltiple.

En todos los casos debe trabajarse la inclusión del A.T. con el paciente y el equipo. Puesto que el A.T. se va a incorporar a un tratamiento en curso, debe conocer previamente quienes conforman el equipo y como ha ido evolucionando el proceso terapéutico. Así mismo se debe tener cuidado en aclarar al paciente y a su familia las razones de la inclusión del A.T. y los objetivos del trabajo.

El A.T. debe tener claros sus límites y sus objetivos, ya que en el trabajo se verá enfrentado con mensajes tanto de descalificación, como de idealización y expectativas excesivas. Esta claridad facilitará el trabajo ya que intenta también disolver expectativas o demandas no explicitadas o inclusive Inconscientes, sobre todo de la familia y del paciente.

A partir del esclarecimiento de la demanda el A.T. hará la planificación de una estrategia de trabajo de acuerdo a cada paciente. Por ello decimos que no existen fórmulas ni recetas, el trabajo debe pensarse desde la particularidad de cada paciente y cada A.T. y su encuentro que será único e irrepetible. Resulta difícil entonces pensar la función del A.T. si no es a partir de un caso en particular.

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Trabajo en equipo

La existencia del A.T. presupone la existencia del equipo terapéutico, es su ámbito natural de trabajo. Es en este lugar donde se planifica la estrategia del tratamiento y del acompañamiento en un trabajo conjunto con objetivos unificados.

Se intenta crear un espacio confiable donde cada uno pueda poner de manifiesto lo que siente y piensa, para que allí pueda circular y ser trabajado en función del paciente. (Un ejemplo de esto pueden ser las proyecciones masivas de un paciente sobre distintos A.T. que produzca desencuentros entre ellos.)

Idealmente el equipo estaría constituido por un terapeuta, un terapeuta familiar, un médico administrador y uno o más A.T. Las reuniones del mismo deberían ser frecuentes, semanales por ejemplo y en ellas deberían plantearse y resolverse los problemas, las cuestiones administrativas, el contacto con la familia, entre otros. La comunicación permanente del equipo es fundamental, para no dar lugar de fracturas rente al paciente y resistir como una unidad a sus embates.

Aunque desde la realidad no puedan realizarse las reuniones, creemos que es función del A.T. tender a posibilitarlas; en su defecto mantener este espíritu a través de conversaciones periódicas con sus miembros.

Herramientas del A.T.

Como mencionamos anteriormente el A.T. se inserta en la vida cotidiana del enfermo, ya sea en su domicilio, la institución donde se halle internado o en forma ambulatoria. Trabaja en un nivel vivencial, no interpretativo, dentro de un equipo interdisciplinario, siguiendo las consignas del terapeuta de cabecera.

Trabajar en el nivel vivencial le permite al A.T. ser testigo, escuchar, y asistir en el hacer cotidiano posibilitando un espacio de confianza ante las necesidades, dificultades, deseos y proyectos del paciente y, ese “estar con el otro” le posibilita contenerlo en sus angustias, ansiedades, y otros estados de manifestación aguda.

A su vez trabajar con el paciente en un nivel vivencial implica una integración y una convivencia con el entorno más cercano al paciente. Para ello el A.T. tendrá que investigar las potencialidades del paciente para proponerle tareas acorde con los intereses del mismo a fin de recomponer su realidad y elaborar un proyecto de vida. En ese mismo sentido la convivencia ubica al A.T como un agente catalizadores de las relaciones familiares, funcionando, gracias a su neutralidad, como una especie de árbitro ante situaciones conflictivas.

La contención física y emocional del paciente, el análisis de su conducta, su estimulación y su fortalecimiento psíquico también son tareas inherentes al acompañamiento terapéutico.

Esto significa que el A.T. Hace las veces de un soporte o continente de la ansiedad, angustia, miedo, desesperación, alegría, gratitud, etc. del paciente, logrando una contención a lo largo del tratamiento.

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Por otra parte cuando hablamos de estimulación hacemos referencia a impulsar al paciente a planificar y a decidir sobre asuntos que aun no es capaz de hacer, ayudándolo a mejorar su calidad de vida logrando un ordenamiento de la misma y desarrollando su fortalecimiento psíquico.

Esta estimulación busca promover la utilización de recursos del paciente con el fin de lograr un proceso de integración social, reinserción laboral, mediando vínculos mediante el paciente y su familia, e instituciones educativas y recreativas.

También, el A.T funciona como modelo de identificación para con el paciente, será una muestra de cómo actuar y cómo reaccionar ante situaciones de la vida diaria dicha conducta resulta terapéutica por que el paciente encuentra otras formas de vinculación a las que había experimentado anteriormente.

Como hemos mencionado, el A.T trabaja interdisciplinariamente con otros profesionales, por ende deberá brindar información fidedigna sobre el comportamiento del paciente fuera del espacio terapéutico normal, detallando como éste se vincula socialmente, que tipo de emociones predominan en su relaciones y reacciones.

No nos olvidemos que la principal herramienta es el mismo acompañante terapéutico y debe implementar las siguientes funciones básicas.

- Acompañar (Activamente)

- Ayudar (a ubicarse en tiempo y espacio, a socializar )

- Contener

- Escuchar

- Proteger

- Transmitir

- Estimular

- Motivar

- Compartir

Empatía: Poder ponerse en el lugar del otro ,sentir lo que siente y a partir de allí ,tratar de modificar lo que al paciente le afecta ,duele ,molesta.

Palabra: En realidad es el lenguaje , los gestos como lenguaje , imagen , olores , colores , timbre de voz, todo esto se utiliza con todo menos con la neurosis ya que ellos tiene un mundo simbólico pobre.

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Escucha: Cuando uno oye, en realidad no registra del todo , pero cuando uno escucha presta su atención , pero en realidad también se capta con el afecto, por los poros.

Mirada : La utilizamos como observación para con el , su contexto , su familia y todo lo que el también perciba

Cuerpo : El AT le pone el cuerpo en lo cotidiano, pero no olvidemos que somos una función entre cuerpo y mente , y indudablemente aquí deben funcionar las dos.

Técnicas

Las técnicas pueden ser infinitas , juego , dibujo , lectura , música , actividad física , actividades practicas, psicodrama, fotos , zooterapia, paseo , recreación , actividades artísticas En realidad estas van siendo programadas según el patología a abordar y el abordaje que le el equipo a la misma, es decir se trabaja en conjunto y hay pautas a seguir por parte del AT , pero en la practica influye el paciente en el acompañante , no la patología ya que el predeterminar las funciones del At , a priori , implicaría tomar al paciente como un objeto. Es decir que además de las estrategias a seguir , las tácticas dependerán del acompañante y la empatía que logre con su paciente ya que cada persona posee una subjetividad propia y además se debe poner énfasis en las capacidades de ambos, ya que como mensionamos antes la principal herramienta es el mismo acompañante terapéutico y la responsabilidad con la que enfrente las particularidades del caso.

ABORDAJE DE LUDOPATÍA

Desde el psicoanálisis se establece un tratamiento de trabajo sobre las cuestiones inconscientes que subyacen al síntoma, perdidas infantiles que se repiten, relaciones familiares que se actualizan, modificando lo inconsciente es que se modifica el síntoma, si solo atacamos el síntoma con técnicas conductivas o psicofarmacológicas reaparecerá nuevamente el síntoma o se transformara en otra adicción.

Tratamiento:

El tratamiento para las personas con ludopatía comenzaría con el reconocimiento del problema, y con frecuencia niegan que tengan un problema o que necesitan tratamiento.

la mayoría reciben los tratamientos por que otras personas lo presionan.

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Se debe de tratar al adicto como un paciente, no como un vicioso. Demostrarle que el equipo terapéutico del cual depende del A.T le ofrecerá toda la ayuda

posible para solucionar el problema.

Las opciones de tratamiento abarcan:

terapia conductual (TCC) abordar el tema con tranquilidad. Terapia familiar. Terapia individual. Trabajo en red que le permita al paciente tener contención por parte de su entorno. grupos de apoyo y de autoayuda, como los J.A las prácticas empleadas de otros tipos de adicción también pueden funcionar para este

tipo de adicción. (ludopatía).

En todos los casos el tratamiento es de recuperación y pasa por no jugar más.

Las terapias cognitivo conductuales haciendo eje en lo psicoeducativo logran que el sujeto pueda aprender a manejar sus impulsos a jugar y hasta prevenir recaídas.

El control de estímulos es una técnica ampliamente utilizada siempre en combinación con otras. Es muy efectiva al principio, para la abstinencia del juego, si se realiza correctamente.

Un familiar o amigo es quien será el que controle todos los ingresos económicos del jugador, supervisará los pagos y le proporcionará el dinero justo de bolsillo diario, que no debe ser más del estrictamente necesario. Mientras menos dinero lleve, más fácil será parar el juego.

Puede o no ser significativo, dado que algunos jugadores refieren que si no tienen una cierta cantidad no les aparece deseo de jugar, mientras que otros con pocas monedas pueden apreciar riesgos para jugar.

El trabajo desde un modelo sistémico con la familia logra modificaciones en la misma que debe acompañar el cambio individual.

Sin perder de vista la responsabilidad del sujeto en su conducta para sostener la abstinencia, comprender que se trata de una enfermedad. Ayudarlo, organizar y pautar límites en el manejo de dinero son necesarios de trabajar con la familia.

El tratamiento farmacológico se hace necesario en algunos casos como modo de ayuda para resolver el trastorno depresivo o la conducta compulsiva y para sostener la abstinencia.

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Cuando el contexto familiar es de riesgo y no puede contarse con este recurso de contención y puesta de limites se debe recurrir al Acompañamiento Terapéutico que pueda constituirse en un YO auxiliar del paciente.

Dada la gravedad de algunos casos en los que los límites no pueden ser sostenidos por el sujeto llevando una vida ambulatoria se hace necesario una internación en Comunidad Terapéutica en los que los límites sean estrictos y el tratamiento terapéutico sea intensivo.

Dejo para el final el Trabajo Terapéutico que considero esencial en la recuperación del sujeto. Lograr un cambio subjetivo en la persona, vincular su conducta de juego con su propia historia, desanudar los ideales, las identificaciones hará posible que la recuperación sea más sostenible que si el cambio lo es en la conducta nada más.

Trabajo del Acompañante terapéutico con la familia del ludópata.

En la patología en cuestión se ve ampliamente afectado el vínculo familiar, las personas que padecen ludopatía mienten de manera recurrente, abandonan su rol en el funcionamiento del núcleo y existen casos en los que hasta se oculta esta vida paralela, se pierde así la confianza, se destruyen los lazos y es trabajo del acompañante lograr, terapéuticamente, restablecer todo lo perdido.

Teniendo en cuenta la importancia de la familia en la formación de la persona es preciso que los miembros de la misma también sean intervenidos terapéuticamente y se pueda encontrar, por medio del análisis al ludópata, en que momento existió la falla que da origen a la tendencia de la adicción al juego. Suele suceder que en algún miembro de la familia o en la dinámica en general de la misma existan tendencias de adicción a algún objeto (fármacos, etc) o a algún comportamiento, es aquí donde el acompañante haciendo uso de su favorable lugar en constante trato con el núcleo logre descifrar estas conductas y pueda ir revirtiéndolas con intervenciones terapéuticas.

Es normal que los miembros de la familia generen una resistencia a asumir el problema en cuestión y que sufran un shock por tener que hacerse cargo de dicha situación y verse expuestos ante la sociedad con algo que es políticamente incorrecto. Por eso es necesario desde un primer momento que el acompañante intervenga también a nivel familiar.

En primera instancias puede ser incluso la familia quien recurra en busca de ayuda y desde ahí se dispone un tratamiento acorde, también sucede que el rechazo que esta le haga al jugador sirva como disparador para q este asuma su inconveniente y solicite ayuda profesional. Se debe evaluar la capacidad de relación del paciente con su familia y procurar fortalecer estos lazos,

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desarrollar nuevos patrones de relación más sanos, trabajando terapéuticamente sobre la patología en cuestión.

Los tratamientos surgen de un grupo interdisciplinario y el AT lo lleva adelante, en el seno familiar y desde el vínculo que establece con el paciente, considérese que el AT se encuentra trabajando en el ambiente más intimo y el primer grupo de contención del paciente con lo cual debe ejercer también un trabajo de concientización del problema y brindar a la familia las herramientas necesarias para poder llevar adelante el tratamiento de recuperación de manera conjunta. En aquellas situaciones que fuera oportuno puede ejercer de mediador entre la familia y el paciente.

Es preciso que logre identificar el contexto familiar para poder saber con lo que cuenta a nivel de recursos emocionales, patrones de comunicación y funcionalidad de dicho grupo. Otro objetivo del acompañante es identificar los probables factores inductores de la dependencia y utilizar las herramientas necesarias para evitar así las recaídas. EL nivel de compromiso, si existe, de parte de la familia es el que determinará el alcance del trabajo terapéutico y la rehabilitación del jugador, son ellos los encargados de contener emocionalmente al ludópata, sobre todo en los episodios de recaídas. A medida que el tratamiento avanza debe aumentar el compromiso entre ambas partes con respecto al objetivo y de esta manera evitar la internación del paciente.

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Caso hipotético

Paciente de sexo femenino de 46 años , docente de la Provincia de Buenos Aires , vive con sus dos hijos : varón de 17 y una mujer de 15 años. El esposo se fue de la casa hace nueve meses por no poder soportar la situación del juego, el tiene una pequeña industria que armo siendo obrero de una fabrica para brindar mejor bienestar a su familia .Ella comenzó a jugar al Bingo llevada por las compañeras de la escuela donde trabajaba e iban al mediodía almorzaban y jugaban después empezó a ir todos los días a cualquier hora . Refirió que en ese momento el marido trabajaba mucho hasta los fines de semana y ella se sentía sola y deprimida .Se atendía en forma particular con una psiquiatra y un psicólogo y además iba a los grupos de jugadores anónimos pero decía que no le daba resultado. Estaba con licencia en el trabajo. Concurre al servicio acompañada por el esposo, con un cuadro depresivo e ideas de suicidio , irritabilidad e impulsividad. En la entrevista el esposo manifiesta que se fue por desesperación, que no dejo de quererla, que ella se había jugado gran parte del dinero que el guardo para armar la empresa y comprar un pequeño vehículo . También hizo referencia a que el sueldo de ella no se utilizaba para la casa , sino para ella y que aun así nunca tenía dinero, hecho que ella reconoció, por ello su idea de desaparecer para no causar más daños .Su esposo se comprometió a colaborar en todo momento y sus hijos que ya estaban al tanto ya que la situación desbordaba a toda la familia , también se mostraron atentos al tratamiento , pero a su vez se los veía muy angustiados y preocupados por su mama y por su futuro.

El equipo interdisciplinario que se encargo del caso me convoco como Asistente Terapéutico y coordino con ella una serie de estrategias a seguir:

- Mantener la abstinencia

- suministrar los medicamentos recetados

- Trabajar con el autoestima

- Reforzar los lazos familiares

- Cambiar el estilo de vida

- Acompañarla a las sesiones con el psicólogo y el psiquiatra

El acompañamiento seria de 6 horas diarias de lunes a viernes ya que su esposo propuso hacerse cargo los fines de semana y dedicarle más tiempo a ella y a sus hijos, siempre y cuando ella preste colaboración con el tratamiento a seguir. La Paciente esta medicada por un psiquiatra y además recibiría un tratamiento psicológico en principio de dos sesiones semanales a las cuales el AT la acompañaría.

En el primer encuentro se produjo una excelente transferencia y contratransferencia entre nosotras ; pero pese a ello sus hijos no se vieron muy cómodos con mi presencia en la casa, es normal que esto suceda pues se sienten invadidos en su intimidad , observados en una primera instancia hasta que se les hace familiar la presencia.

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En ese momento mi paciente estaba en abstinencia, no estaba trabajando, no tenía contacto con sus compañeras pero ella sabía que seguían concurriendo a almorzar al mismo lugar y también me conto que una de ellas estaba en la misma situación que ella, fue bueno ese comentario , ya que hay un reconocimiento de su parte de que tiene un problema con el juego, es clave el reconocimiento en este tipo de patologías.

Ella no manejaba dinero por recomendación del equipo y por decisión propia, sus hijos se encargaban de la administración del dinero que les proveía su padre para los gastos de la casa. Este tema lo manejaba bien , realmente se la veía comprometida con el cambio y expectante todo el tiempo de los demás para con ella, es decir ella observaba como sus hijos la miraban y me preguntaba si yo veía que ellos la querían y si se preocupaban por ella . Realmente se sentía muy sola, olvidada, como un “mueble de la casa” me decía “ como una carga” evidentemente no había roles bien definidos , o al menos estaban cambiados ya que sus hijos se preocupaban por ellos mismos y por su madre como si ella fuese su hermana no su mama .Estas situaciones se las fui mostrando con ejemplos claros , horas enteras charlando sobre esta situación en particular , que era muy importante que ella retome su rol en la casa; una de las formas que propuse fue que empezara con los quehaceres dementicos, quiso hacerse cargo de los almuerzos y las cenas(hacía tiempo que de esto se ocupaban sus hijos) , pero decía sentirse incomoda pidiendo a sus hijos que le traigan los productos para cocinar , el problema era el dinero, ella debía dar un paso importantísimo, si quería hacer las compras debía manejar dinero y debía atreverse a ello con todo lo que eso implicaba. Confianza en sí misma y confianza de sus hijos hacia ella también.

Luego de un tiempo trabajando en ello y con la aceptación del equipo comenzó a hacer las compras acompañada por mí , cuando yo llegaba a su domicilio ella ya tenía la lista de los productos que necesitaba y era lo primero que realizábamos en el día. Sus hijos el primer día querían acompañarnos por miedo a la reacción de su madre o por miedo a que ella vuelva a jugar el dinero de sus alimentos. Al darme cuenta de esa situación trate de explicarles a ellos que su mama necesitaba un poquito de confianza y que si la acompañan debía ser desde un lugar de compañía realmente como contención y apoyo, no acompañarla para controlarla .Los chicos aceptaron , en principio y me di cuenta que al tiempo recién lo entendieron.

Pese a la buena predisposición que había de parte de la paciente , ella llevaba una angustia en su mirada .Además aunque se notara amable en todo momento le costaba mucho seguir el hilo de las conversaciones que se daban, estaba desorientada y un poco desconectada, esto perduro en las primeras semanas , hasta que nos manifiesta sentirse muy cansada, ella misma se daba cuenta de estas desconexiones momentáneas y me confiesa que cree que se debía a la medicación .Le comunique esto a mi equipo y ella se animo y también lo manifestó en su cita con el psiquiatra, y le pidió que le retire la medicación provisoriamente y tanto este como el equipo decidió darle acceso a su pedido .Luego de esto me di cuenta que ella se sintió mejor , menos cargada , “ más normal “ como ella solía decirme .

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Otra cuestión era el tiempo , ella no sabía en que ocuparlo , se aburría todo el tiempo y se notaba que observaba todo el tiempo a su hijos pero no se les acercaba , más que para cumplir con los cuidados necesarios, pues esa relación entre madre e hijos estaba muy debilitada, si bien sus hijos sabían que su madre los amaba, quizás no lo sentían todo el tiempo. Empecé a trabajar en eso a preguntarle cuáles eran sus gustos a razón de sabes si existía alguna coincidencia con los gustos de sus hijos para poder acercarlos desde ese lugar. Ella me conto que su hijo tocaba el piano y que ese había sido su instrumento preferido de pequeña, pero que desde que había fallecido su madre nunca más había tocado y es más le irritaba escuchar el piano , por eso su hijo jamás tocaba en casa. Pero no me pareció un impedimento y trabaje durante varias semanas tratándole de explicar que si a ella le gustaba tocar para su mama , a su hijo también para ella y pude reunirlos desde este lado. En cuanto a su hija no había gustos en común pero a su vez , es normal que las niñas se quieran parecer a su mama y fuimos trabajando desde lo cotidiano, con los quehaceres domésticos , ayudándose , cocinando juntas y así empezó a pasar tiempo con sus hijos tanto que ya no se aburría sino que se cansaba , pero se daba cuenta que podía diferenciar este cansancio , del cansancio que sintió durante años producto de su depresión, este era un cansancio reconfortante.

En cuanto a su esposo que el mismo reconoce empezar a dedicarle más tiempo a ella, me di cuenta que era muy importante para ella, que realmente se sentía sola y abandonada cuando su esposo trabajaba y ahora ante el cambio que él propuso , ella se sentía importante , en un momento manifestó sentirse como una novia y comenzó a prestarse atención de nuevo como mujer y prepararse durante toda la semana ya que su esposo llegaba los fines de semana y la sacaba a cenar .Su esposo me comento que retomaron el dialogo , de apoco empezaron a conectarse nuevamente.

Actualmente hace 5 meses en el que llevamos trabajando con ella no ha tenido ninguna recaída, aun continua con licencia laboral. Manifiesta sentirse muy contenía ahora y dice “ no nesecito nada más que a ellos (esposo e hijos) para salir adelante” es un paso importantísimo que ella haya podido reforzar los lazos y conectarse con ellos, pero aun tenemos que seguir trabajando con su autoestima ya que la mínima pelea con sus hijos o esposo podría producir en ella el no sentirse acompañada y comprendida como como siente que esta ahora y esto podría llevarla a una crisis y que podría desembocar en una futura recaída.

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NOTAS DEL DIARIO CLARIN

NOTA 1

LAS REGLAS DEL JUEGO

La nota refiere al incremento del número de jóvenes en el mundo del juego, entrevista a varios de ellos que, incluso en situación de vacaciones, no pueden dejar el juego de lado. Inventando excusas para escaparse a jugar y hasta viéndose obligados a volver a sus lugares de orígenes por haber perdido todo su dinero en casinos.

Al final de la nota repara en el hecho de que la ludopatía no tiene cura que solo se mantiene controlada.

FECHA 28.01.2005

NOTA 2

LA ADICCION AL JUEGO NO ES UN VICIO, SINO UNA PELIGROSA ENFERMEDAD.

La nota trata de explicar que las personas con ludopatía intentan continuamente tapar angustias o sentimientos no resueltos, por medio del juego con la fantasía constante de que le van a ganar al azar y la imposibilidad de frenar el impulso. Hace alusión a lo necesario que es empezar a tiempo con una rehabilitación, antes de que la persona pierda su economía y sus vínculos, ya que cuando se ven muy desbordado aparece el suicidio como opción para terminar con todo.

Relata, incluso con números, el incremento que se da en los casos y expone las vías por las cuales una persona puede pedir ayuda, entre las que nombra el programa de autoexclusión por propia voluntad de parte del jugador.

FECHA 05.09.2011

CONCLUSION

En las dos notas, aún con la diferencia en el tiempo, se puede observar el incremento de personas que sufren de ludopatía y ambas nombran vías de ayuda..En cuanto al punto de vista de cada nota, ambas son del tipo del criterio de las ciencias de la subjetividad , haciendo hincapié en que es una patología que no se cura, dependiendo del tratamiento para mantenerla detenida y a la elaboración de angustias y etapas evolutivas (desde lo psíquico) no resueltas.

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Conclusión

Como ya expusimos en la primer parte del trabajo, la Ludopatía es una Adicción , es decir , de una dependencia y por tanto , una relación de esclavitud. Veamos

En la dialéctica del amo y el esclavo, se plantea que , para que el amo sea amo debe existir un esclavo y viceversa. En este caso es el sujeto adicto quien depende de esta práctica, sería el esclavo. Es quien sacrifica su libertad , deja de controlar su vida por tanto es el amo la practica adictiva quien maneja toda conducta del esclavo adicto.

El juego Patológico es la adicción de la que menos se habla en general y por ello ocupa un lugar solapado en nuestra sociedad. En la información que fuimos recogiendo siempre se hacía referencia a que en este tipo de adicción , el adicto no se reconoce como tal aun cuando la adicción se encuentre en estado avanzado y además es una de las adicciones que más afecta al entorno familiar ya que ante una situación límite como es el suicidio por parte del adicto, pueden sus allegados verse inmersos en deudas económicas que por su excesivo monto pueden perdurar años .

La situación de juego produce una escena para ellos de placer por las cuales se evaden las frustraciones cotidianas o de vida, allí la persona que padece de ludopatía encuentra una serie de estímulos que lo distraen completamente de las angustias que dejan sin resolver, evidentemente y a lo largo de la monografía se puede ver como ellos en ese mundo que crean buscan emociones positivas para evadir las negativas y no solo se olvidan de los problemas que padecen sino que creen encontrar la paz, siendo esta momentánea, ya que al terminarse el dinero comienza el sentimiento de culpa , dando lugar a la tortura que ellos mismos se procuran.

En definitiva evitan poner manos a la obra y tomar contacto con el displacer , con la tención que les produce sentir, el no generar desnudar sus problemas y frustraciones , prefieren tapar temporalmente ese agujero y en vano escapar. Su anhelo es que el juego haga desaparecer lo que molesta del mundo , lo que los pincha, lo que los lastima tal como la droga adormece y anestesia y el alcohol hace olvidar las penas.

Nuestro trabajo lo basamos en el psicoanálisis y planteándolo así pudimos entender que la adicción es la formación de la ruptura con el goce fálico y según los psicoanalista sobre los cuales investigamos la ludopatía vive ocultando el síntoma ,se dice que saltan a la norma para producir un síntoma que expresa lo más profunda situación de la naturaleza psíquica. La escisión o división del sujeto entre consiente e inconsciente , aspecto que hace complejo el psiquismo humano.

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Planteándolo así , la mejor terapia de rehabilitación de conducta es entrenarlos en el acatamiento en la norma y el psicoanálisis le ayudara a ver esa división , pues la combinación de ambos es el encuadre más eficaz de tratamiento. Este es el tratamiento de Re educación de conducta sostenido en forma exclusiva , remite el síntoma y lo combina con el psicoanálisis .

Todo esto planteado técnicamente , ahora para nosotras que no coincidimos con la opinión popular que se encarga cruelmente de estigmatizar al adicto como un “vicioso” “un perdido sin causa “ “ alguien a quien no le importa nada “ excluyéndolo de la sociedad y agudizando su situación otros menos crueles les tiene lastima o miedo , pero la consecuencia es la misma “ los aíslan. No logran ver a la persona, ven su problema, no ven solución en ellos y los alejan.

Analizando esta frases como “ perdidos sin causa “ le damos la razón en que están perdidos pero no coincidimos en que esto no tenga una causa, por el contrario la hay, es el dolor. Ellos están desconectados de ellos mismos, pues su mecanismo de defensa es la desestimación de los afectos son extremadamente sensibles, no quieren conectarse con su dolor y intentan taparlo o al menos calmarlo y eso los aleja mas no solo de su realidad sino también de la realidad de la gente que está a su alrededor , tienen además falla en la empatía, un superyó cruel predominante y un yo muy débil . Todo esto en conjunción forma un circulo en el cual están inmersos y del cual creen escapar con su adicción , pero en definitiva de lo que terminan escapando es a su propia vida, llegando incluso a la muerte.

Por lo general y como hemos mencionado en nuestro trabajo estas personas, las llamamos así y no pacientes, porque si bien tienen una patología, no dejan de serlo y entendimos desde el momento que llegamos al curso que primero vemos a la persona y luego la patología , además hay muchos de ellos que no están abordados terapéuticamente como para llamarlos pacientes.

Retomando mencionábamos que en el trabajo que la mayoría de estas personas sufren depresiones agudas, tienen un vacio para ellos interminable y lo que ellos no saben es que este se va agrandando con cada bajos, en el momento de la abstinencia.

El contexto social es muy importante e influyente, en principio si hablamos de sus familias en el 90% de los casos son familias abandonica, o violentas o parcialmente ausentes y en otros casos si bien están con ellos son muy exigentes sobreprotectores, demandantes y agobiantes y otra de las características de las personas que sufren esta patología tienden a sobre adaptarse a su medio a y luego canalizan o descargan su tención en la adicción. Eso por un lado y por otro su entorno social , amigos, compañeros de trabajo , conocidos que tampoco ayudan. Puede ser que en su familia halla un antecedente de ludopatía o se van dejando llevar por dicho entorno conocido o por gente desconocida que les muestra una manera diferente de pasar el tiempo y luego en el transcurrir del mismo sienten tanta excitación en ese acto y que tienden a repetirlo compulsivamente y sin darse cuenta se ven inmersos y atrapados en las redes de su amo ( Adicción ) y sin que ellos lo sepan su vida pasa a depender de la adicción.

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Como ultima mención al contexto en el cual se desenvuelven podemos recordar cómo hemos marcado en estos texto que todo está preparado para que ellos pierdan sin importar la persona , su fracasos, los ludópatas dentro de su fantasía creen manejar las fichas de su tablero y en realidad ellos mismos son fichas que el comercio maneja a su antojo , tomándolos como objetos circulantes. Es muy triste verlo desde cualquier punto de vista tanto familiar o social o desde el estado como tal , que se maneja en este comercio y trata de engañar a la gente con publicidades erróneas haciéndoles creer que trabajan para ellos dándole este tipo de establecimiento para divertirse, sin importar las consecuencias que pueden lograr en estas personas. Pero claro se amparan en las leyes, que exigen programas públicos de prevención , que no abarcan el simple cartelito pintoresco y colorido que se encuentra en las paredes que dice “ el jugar compulsivamente es perjudicial para la salud “ , o la exclucion de estos lugares que tiene que tramitar el mismo ludópata o una institución si es que lo tiene a su cuidado en forma legal o estos establecimiento que el poder Legislativo por medio de leyes les hace instalar obligatoriamente. Nosotros tenemos uno ubicado en Diagonal 74 N º 1627, que poca información nos brindo y por lo que pudimos ver , si bien es público y gratuito , por lo que notamos es un sistema semi-abierto ya que se manejan por medio de turnos a largo plazo , esto nos hace suponer que no atienden las urgencias , el aquí y ahora que en este tipo de patologías es clave.

Hemos mencionado en el desarrollo varios tratamiento que se pueden aplicar , pero generalmente no son específicos , salvo algunos ya que hace poco que este tipo de adicción es abordada por profesionales, aunque aún no ha alcanzado la dimensión que merece y creemos que es por el gran comercio que genera, es decir no conviene solucionar y abordar este tipo de patologías, ni la ludopatía, ni el tabaco , ni el alcohol, ni mucho menos la droga especialmente la cocaína por la cantidad de efectivo que genera al país.

Pensamos que el mejor tratamiento que se le pude brindar aparte del psicoanalítico, desde nuestra humilde postura es del de nosotros como Asistentes Terapéutico, porque pese a ser un simple asiste de salud no podemos no reconocer que somos el ultimo eslabón de la cadena y el más importante, ya que abordamos desde las vivencias cotidianas y además del tratamiento con lo que ello implica , nosotros podemos aportar no solo un granito de arena sino una montaña enorme. Sentimos después de haber leído y comprendido la patología que el segundo mejor lugar es el de nosotros. A saber:

El psicoanálisis es la cura por medio de la palabra y nosotros si bien no somos psicoanalistas trabajamos de refuerzo sobre esto. Es importantísimo que podamos escucharlos, sentir lo que ellos sienten , meternos en su mundo, tratar de construir o reconstruir los lazos familiares , ayudarlo a comprenderse que pueda entender lo que le sucede y el porqué de sus actos y de los de la gente de su alrededor, enseñarle a valorarse , demostrarles que son importante, que su vida vale primero para él y luego para los demás , procurarle comprensión a modo de modelo a seguir es decir que el la incorpore y utilice para con sus allegados y enseñarle a que aprenda que la tolerancia , la escucha , la espera son ejes importantes en la vida de una persona. Todo esto para mostrarle que hay otra forma de vida y no es la que el tomo , desde la diferencia ,creemos que la diferencias son fundamentales , hay personas como ellos que no

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entienden de soluciones y siempre recaen sobre la misma, es cuestión de mostrarles otro horizonte otra forma y darle lugar a la comparación para que con el tiempo al hacerla pueda darse cuenta de lo que se gana y de lo que se pierde con cada elección .Pasa por ahí todo está relacionado con todo si logra elegir es porque aprendió a diferenciar, si aprendió la diferencia es porque incorporo el relacionar, si aprende a relacionarse con los demás es porque empezó a relacionarse con el mismo , y si logra esto es porque logro valorarse como persona..

Creemos profundamente en las rehabilitaciones en todas las patologías , siempre tomando al ser humano como tal, penetrando en lo más profundo de su mente para `poder lograr un cambio verdadero ,siempre desde nuestro lugar , con toda la responsabilidad que ello implica para poder mostrarles que realmente hay otro camino en donde si bien el sufrimiento existe porque es parte de esta vida , hay gente como nosotros que está dispuesta a darles un respiro en esos momentos agobiantes y ayudarlos a rearmarse y reafirmarse hasta que un día el sofocón los encuentre bien parados en la vida , porque al hacerlo ellos crecen y se superan como personas , también nosotros y con nosotros la sociedad.

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Bibliografía

Manual de intervención en el juego patológico, PIDCA 2008-2012 (Plan integral de drogadependencia y otras adicciones.

Alcmeon-Revista Argentina de clínica Neuropsiquiatría

Psicólogos, psiquiatras y Acompañantes terapéuticos-Redba (asistencia y docencia en salud mental)

Entrelazar-¿Qué es la adicción ?

Echeburrua, Adicciones sin droga .Bilbao 1999

Sigmund Freud “Mas allá del principio del placer”.

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