Seguridad del paciente y prevención de eventos

adversos relacionados con la asistencia sanitaria

La investigación en seguridad del paciente. Métodos y desafíos.

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Este material es propiedad del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Fue encargado a la Universidad de Zaragoza en el marco del contrato nº 201607CM0015.

Autores: Carlos Aibar-Remón (Universidad de Zaragoza) y Jesús María Aranaz-Andrés (Hospital Ramón y Cajal de Madrid

• ¿Qué nos falta por saber sobre la seguridad del paciente?

• ¿Cuáles son las prioridades de investigación en relación con la seguridad del paciente?

• ¿Se aplica todo lo que se sabe?

• Investigación epidemiológica o cualitativa: ¿cuál es la adecuada?

• Favorece la investigación la formación y la implementación de prácticas seguras?

Cuestiones para el debate

Una frase para la reflexión

• “El secreto para llegar es muy sencillo; se reduce a dos palabras: trabajo y perseverancia”

• “Más que escasez de medios hay miseria de voluntad. El secreto para llegar es muy sencillo; se reduce a dos palabras: trabajo y perseverancia”

S. Ramón y Cajal (1852-1934)

Reglas y consejos de la investigación científica

Determinantes de la seguridad del paciente

• Recursos asistenciales• Contexto institucional• Cultura de la seguridad

Condiciones latentes

• Vulnerabilidad• Edad• Condiciones socioeconómicas• Apoyo familiar

Pacientes

• Determinantes conductuales• Errores activos• Repercusiones legales• Efectos sobre salud

ProfesionalesResultados

• Epidemiología• Estudio individualizado• Indicadores de seguridad

UTIL INUTIL

Con rigor

metodológico

A B

Sin rigor

metodológico

C D

Utilidad y rigor: cualidades de la investigación

Prioridad Países en desarrollo Países en transición Países desarrollados

1 Identificación, desarrollo y

evaluación de soluciones

localmente efectivas y

asequibles

Identificación, desarrollo y

evaluación de soluciones

localmente efectivas y

asequibles

Falta de comunicación y

coordinación

2 Análisis del coste-

efectividad de las

estrategias de reducción

de riesgos

Análisis del coste-efectividad

de las estrategias de

reducción de riesgos

Fallos latentes de la

organización

3 Medicamentos falsificados

y de calidad inferior a la

norma

Falta de conocimientos

apropiados y transferencia de

conocimientos

Escasa cultura de

seguridad y

culpabilización

4 Inadecuada formación,

competencias y

habilidades

Inadecuada formación,

competencias y habilidades

Estrategias costo-

efectivas para reducir el

riesgo

5 Atención a la madre y el

recién nacido

Falta de comunicación y

coordinación

Desarrollo de mejores

indicadores de

seguridad

Prioridades de investigación

Fuente. Bates D, Larizgoitia I, Prasopa N, Jha AK. Global priorities for patient safety research. BMJ.2009: 338: 1242-44

Perspectiva individual y colectiva del estudio de los resultados adversos de la atención sanitaria

COLECTIVA INDIVIDUAL

¿Qué? ¿Dónde? ¿Cuándo? PREGUNTA ¿Por qué? ¿Cómo?

En conjunto: Epidemiología y vigilancia ANÁLISIS Caso a caso: Metodología cualitativa

Historia clínica

Datos clínico-administrativos

Sistemas de vigilancia

Recogida ad hoc

FUENTES DE DATOS Sistemas de notificación y aprendizaje

Observación directa

Eventos centinela y trigger tools

Reclamaciones, quejas y litigios

Autopsias y sesiones de morbimortalidad

Entrevista con profesionales clave

Estudios de cohortes

Estudios transversales

Series temporales de indicadores

MÉTODOS Análisis de causas raiz

Protocolo de Londres

Análisis modal de fallos y efectos

Asociación estadística ATRIBUCIÓN CAUSAL Opinión de expertos

Validez y capacidad de inferencia FORTALEZAS Proximidad a la realidad asistencial concreta

Sesgos de selección, confusión, mala

clasificación

LIMITACIONES Sesgos de información, distorsión retrospectiva

Cuantificarlos y monitorizarlos OBJETIVO Comprenderlos

Cuantificarlos Monitorizarlos Comprenderlos

Prevalencia ++ - -

Prevalencia en panel o seriada

++ + +

Longitudinales +++ ++ ++

Indicadores de resultados

+ + -

Fines y métodos del estudio epidemiológico de los resultados adversos de la asistencia sanitaria

Fuente de datos Ventajas Desventajas

Historia clínica Utiliza datos disponiblesReferencia para el estudio de daños relacionados con la atención sanitaria y complicaciones

Fiabilidad de la valoraciónDatos incompletosHindsght bias

Análisis de datos clínico-administrativos

Utiliza datos disponiblesBajo coste

En ocasiones ajenos al contexto clínico.

Sistemas de vigilancia epidemiológica periódica (infecciones, caídas, errores de medicación,…)

Permiten evaluar tendencias temporales

Pueden ser incompletos en cobertura y datos recogidos

Recogida de datos ad hoc Alto coste puntual Generalmente retrospectiva ante la aparición de un evento

Sistemas de notificación y aprendizaje de incidentes y eventos adversos

Útiles para el aprendizajePermiten detectar errores latentesAportan perspectivas diversas en el tiempoPueden ser rutinarios

Sesgo de notificaciónSesgo de informaciónHindsight biasRequieren respuesta puntual para su mantenimiento efectivo

Fuentes de datos para el estudio de los eventos adversos. 1

Fuente de datos Ventajas Desventajas

Observación directa de la atención al paciente

Potencialmente precisa y exactaAporta información no disponible por otras víasDetecta mejor errores activos que fallos del sistema

CostosoDificultad de entrenar observadoresEfecto HawtorneProblemas de confidencialidadExceso de informaciónHindsight biasPoco útil para fallos latentes

Análisis de reclamaciones y demandas

Aportan otras perspectivas: pacientes, abogados,…Pueden detectar fallos latentes

Hindsight biasSesgo de notificaciónFuente de datos poco estandarizadaFalsos positivos y negativosVariabilidad judicial

AutopsiasSesiones anatomoclínicas

Bien aceptados por los profesionalesRequeridos por normas de acreditación

Hindsight biasCentradas en errores diagnósticosSe utilizan poco y sin selección al azar

Entrevistas con profesionales clave

Facilita el conocimiento de fallos latentes.Datos no disponibles de otro modo Incorpora la experiencia y conocimiento de los profesionalesExhaustividad

Hindsight biasFalta de representatividad

Fuentes de datos para el estudio de los eventos adversos. 2

El ciclo de investigación en seguridad del paciente

Cuantificar el daño

Comprender las causas

Identificar soluciones

Evaluarresultados e impacto

Trasladar la evidencia a la

práctica

Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente. La investigación en Seguridad del Paciente.

Ginebra: Organización Mundial de la Salud, 2008 (modif)

Modelo de mejoraInstitute for Healthcare Improvement (IHI) y ciclo de Deming

TRES CLAVES

1. ¿Qué estamos tratando de lograr

2. ¿Cómo sabremos que el cambio supone una mejora

3. ¿Qué cambios debemos hacer para lograr mejoras

UN METODO

http://www.ihi.org/knowledge/Pages/HowtoImprove/default.aspx

PLANIFICARPlan

HACERDo

COMPROBARCheck

ACTUARAct

Estrategia para una práctica segura: de la teoría a la práctica

Pronovost P. Translating evidence into practice: a model for large scale knowledge translation BMJ. 2008; 337: 963-5

Revisar y sintetizar la evidencia

Identificar barreras para su adaptación e implementación a nivel local

Medir su funcionamiento

Asegurarse de que se aplica la práctica

Involucrar

Formar

Realizar

Evaluar

Escalera de Nuffield: estrategias de intervención para modificación de conductas

No hacer nada o sólo vigilar la situación actual

Facilitar información a pacientes y profesionales

Facilitar opciones seguras y cambios de conducta

Poner barreras a conductas y prácticas inseguras

Incentivos económicos y/o de prestigio

Desincentivar conductas y prácticas inseguras

Restringir la posibilidad de realizar acciones poco seguras

Eliminar la posibilidad de realizar determinadas prácticas

Nuffield Council on Bioethics. Public Health ethical issues., 2006Disponible en: http://nuffieldbioethics.org/wp-content/uploads/2014/07/Public-health-ethical-issues.pdf

1. No es posible dedicar el suficiente tiempo o recursos humanos.

2. La calidad de la documentación no es buena.

3. No está claro el compromiso y el apoyo por parte de la dirección.

4. No hay profesionales capacitados ni existe suficiente apoyo técnico.

5. Hay resistencia por parte del personal a que se evalúe su trabajo.

6. No se percibe cuál va a ser el beneficio para el hospital.

7. Los resultados de la investigación pueden comprometer los intereses

del centro.

8. Escepticismo sobre la eficacia de la investigación en la práctica clínica.

9. No se comparte o se cuestiona la metodología.

10. La coyuntura política o institucional no es la adecuada.

Diez excusas para no investigar en seguridad del paciente

1. El estudio aportará áreas de mejora que beneficiarán a los pacientes.2. Permitirá conocer la magnitud del problema y priorizar las acciones a tomar.3. Respuesta a las exigencias de una mejor atención por parte de los pacientes.4. Permitirá disminuir los sobrecostes de la atención.5. Punto de partida para la implementación de programas de mejora continua.6. Permitirá conocer la naturaleza y las causas de los eventos adversos locales.7. Permitirá formar parte de un movimiento mundial de mejora de la atención.8. Conoceremos la epidemiología de los eventos adversos.9. Es una oportunidad para sensibilizar al personal hacia el cambio y la seguridad.10. Es una prioridad de la política sanitaria y permitirá justificar cambios en la misma11. Favorecerá la comunicación con el paciente y su familia12. Permitirá que la atención esté centrada en el paciente.13. Generará evidencias y argumentos para la dedicación de recursos a la mejora de la seguridad.14. Oportunidad de estar en vanguardia, contribuyendo al prestigio profesional.15. Generar instrumentos de análisis y aplicar una metodología científica y sistemática.16. El conocimiento de las debilidades de la organización facilitará los cambios necesarios.17. Es una actividad relacionada con el compromiso docente de los centros.18. Promoverá la protección de los propios trabajadores sanitarios.19. Ampliará la visión de los profesionales más allá de los propios intereses.20. Facilitará el cambio de cultura de seguridad.

Veinte razones para intentarlo

• La investigación aplicada en general y la relacionada con la seguridad del paciente en particular requiere dos condiciones utilidad y rigor metodológico.

• Los criterios que determinan la prioridad de un problema de salud son la importancia de los daños causados por el mismo, las consecuencias económicas y sociales y la eficacia y factibilidad de las actuaciones encaminadas a resolverlo. En seguridad del paciente se cumplen los tres.

• Existen dos perspectivas complementarias de análisis: una colectiva, orientada a cuantificar los riesgos de la atención sanitaria y otra individual, encaminada a analizar las causas y factores contribuyentes .

• Todas las fuentes de datos y métodos de análisis tienen fortalezas y limitaciones. La elección de uno u otro depende de la pregunta de investigación y los recursos disponibles.

Puntos clave.1

• El ciclo de investigación en seguridad del paciente diferencia cinco grandes

áreas: cuantificación del daño, análisis de las causas, identificación de

soluciones, evaluación del impacto e implementación de la evidencia en la

práctica diaria.

• Existen importantes carencias de conocimiento y de esfuerzos de investigación

en relación con la evaluación de los resultados e impacto de las mismas y la

traslación de las mismas a la práctica asistencial.

• La naturaleza de los problemas de seguridad del paciente requiere esfuerzos

colaborativos con disciplinas como la psicología, la antropología y la ingeniería

del factor humano.

• Por necesidad, utilidad y ética profesional e institucional, merece la pena

invertir tiempo, recursos y esfuerzo en la tarea.

Puntos clave.2