La hemorragia uterina anormal es la segunda causa de consulta ginecolgica, despus de las infecciones cervicovaginales, por su origen puede ser de tipo anatmica o disfuncional.La hemorragia uterina disfuncional o anovulatoria es la principal causa de hemorragia en la mujer adulta, su diagnstico es de exclusin. Se estima que alrededor de 10 millones de mujeres en Mxico sufren de hemorragia uterina y anualmente solo 6 millones de ellas buscan atencin mdica: el diagnostico se sospecha mediante el interrogatorio y examen fsico y posteriormente confirmacin mediante estudios de laboratorio y gabinete.La anovulacin es parte de la fisiopatologa, la cual se presenta en dos grupos principalmente:-las mujeres en edad reproductiva (19-39 aos)-mujeres en edad reproductiva tarda (de los 40 aos a la menopausia)En el primer grupo del 6 al 10% de las mujeres con HUD tiene hiperandrogenismo con anovulacin crnica (ovarios poliqusticos) acompandose de trastornos en el ciclo menstrual, hirsutismo y obesidad. La anovulacin es la causa ms frecuente de amenorrea secundaria La anovulacin crnica resulta de una disfuncin hipotalmica, diagnosticndose con niveles bajos o normales de hormona folculo estimulante, pudiendo ser resultado de estrs fisiolgico, ejercicio, prdida de peso. Como factores de riesgo conocido son la edad (menores o mayores de 40 aos, y el peso.En la hemorragia uterina disfuncional se producen cambios en la frecuencia del ciclo menstrual, en su duracin o en la cantidad de la prdida sangunea. En un ciclo anovulatorio el cuerpo amarillo no se desarrolla, el ovario pierde su capacidad para producir progesterona, pero la produccin estrognica contina, esta situacin trae como consecuencia una proliferacin endometrial sin una descamacin inducida por progesterona que culmine en una menstruacin, el resultado clnico es una hemorragia no cclica, impredecible e inconsistente en cuanto a volumen.Estudios clnicos determinaron que la duracin de la menstruacin normal es de 2 7 das, con un promedio de 4. El intervalo menstrual normal tiene un rango de 25 a 35 das, con un promedio de 31. La cantidad normal de prdida sangunea se encuentra en un rango de 40 a 80ml con un promedio de 60ml. Es importante conocer las caractersticas de la menstruacin consideradas como normales y tomarlas como marco de referencia, para determinar si una paciente se encuentra con menstruaciones normales o bien con alteracin en el patrn menstrual.A toda paciente se debe interrogar su historia menstrual habitual considerando duracin, intervalo y cantidad ya que dentro de los patrones normales de la menstruacin existen variaciones individuales consideradas como habituales en cada paciente. La edad influye en la prdida hemtica, en mujeres de 15 aos sangran 33.8ml comparados con 49.7ml en mujeres de 30 aos. En los extremos de la vida reproductiva sin ms frecuentes los ciclos anovulatorios como causa de hemorragia uterina disfuncional.Para el abordaje diagnostico del sangrado uterino disfuncional se deben considerar las alteraciones gestacionales como AA, embarazo ectpico, enfermedades del trofoblasto o complicaciones puerperales. Una historia clnica es fundamental para el diagnostico, con un interrogatorio orientado, adecuado examen fsico, en pacientes que ya iniciaron vida sexual debe incluir exploracin bimanual y especuloscopia. Investigar caractersticas del sangrado, sntomas relacionados que puedan orientar a anomalas anatmicas o histolgicas, impacto en la calidad de vida y presencia de enfermedades concomitantes. Tratamientos farmacolgicos (anticoagulantes, anticonceptivos hormonales o utilizacin de dispositivos intrauterinos. Si existen sntomas como sangrado intermenstrual, poscoital. Presin y/o dolor plvico, debern efectuare otros estudios como ultrasonido.Aproximadamente 6 a 10% de las mujeres con hemorragia uterina disfuncional tiene hiperandorgenismo con anovulacin crnica, lo cual incluye trastornos del ciclo menstrual, hirsutismo y obesidad. En mujeres de 19 a 39 aos con estos datos buscar sx de ovarios poliqusticos. La rpida progresin de hirsutismo y virilizacin puede ser secundaria a tumor suprarrenal (en este caso interrogar tiempo de evolucin del hirsutismo y virilizacin).Existen mtodos directos e indirectos y subjetivos para calcular el volumen de la prdida hemtica durante la menstruacin. La determinacin de hematina alcalina es un mtodo directo que cuantifica entre un 95 y 100% de la prdida. Los mtodos subjetivos como la anamnesis puede orientar el diagnstico de hemorragia uterina, sin embargo la percepcin de la paciente puede no corresponder a la realidad.Mtodos indirectos como el de Higham que otorga una puntuacin de acuerdo a nmero de toallas tampones o si la paciente refiere presencia de cogulos. puntosIndicador

1Por cada tampn vaginal ligeramente manchado

5Por cada tampn vaginal moderadamente manchado

10Por cada tampn vaginal completamente manchado

1Por cada compresa ligeramente coloreada

5Por cada compresa moderadamente manchada

20Por cada compresa completamente empapada

1Por un pequeo cogulo

5Por un gran cogulo

Con un punto de corte de 100 tiene una sensibilidad de 86% y una especificidad de 89% para el diagnostico de hemorragia. Se debe realizar una BH en todas las pacientes que tengan hemorragia uterina, pruebas de trastornos de coagulacin. La realizacin de pruebas inmunolgicas de gonadotropinas corinicas deben ser realizadas en toda mujer con sangrado uterino anormal.USG: nos permite valorar la lnea endometrial, estableciendo una conducta en funcin del grosor de dicha lnea. Es conveniente realizarla en la primera mitad del ciclo, despus de la menstruacin. El USG transvaginal es til para el diagnostico de lesiones focales como leiomiomas ya que detecta alteraciones en mujeres premenopusicas hasta en un 97% de los casos. El lmite superior considerado normal para el espesor del endometrio en el USG TV, depende de la etapa del ciclo menstrual. En mujeres premenopasicas con sangrado, un espesor mayor de 16mm, tiene una sensibilidad de 67%, una especificidad del 75% y valor predictivo positivo de 14% para demostrar patologa relevante. Para las mujeres posmenopasicas con sangrado un espesor mayor de 5mm tiene una sensibilidad de al menos 82% para la deteccin de anormalidades del endometrio, y para detectar el cncer de endometrio tiene una sensibilidad del 80-100% y una especificidad del 60%.BIOPSIA: indicaciones-lnea endometrial igual o mayor de 12mm por USG.-hemorragia uterina persistente principalmente en mayores de 40 aos o con peso igual o mayor de 90kg.-mujeres menores de 35 aos sin respuesta al tratamiento medico- en general no es necesaria si el espesor es menos de 5mmSe debe realizar para excluir el cncer endometrial o la hiperplasia anormal, excepto en mujeres que no han iniciado vida sexual activa. Tiene una sensibilidad de 60-90% y una especificidad de 98%. Se ha determinado que para la toma de biopsia, la cnula de Novak tiene 9.55 de falla y la de Pipelle 12.8%. Cuando la toma de biopsia no sea posible el LUI es la ltima instancia debido al riesgo de eventos adversos y mayor costo.HISTEROSCOPIA Y DETERMINACIONES HORMONALES: puede identificar cncer endometrial con una sensibilidad de 86.4% y una especificidad de 99.2% disminuye para identificar la enfermedad endometrial benigna con una sensibilidad de 78% y especificidad de 98.7%. no se ha evaluado su costo beneficio y requiere de entrenamiento y equipo especial. Las mujeres con enfermedad tiroidea en un estudio de casos y controles demostr que el 78.5% tiene ciclos menstruales irregulares y 21.5% ciclos irregulares. Solo se realizar pruebas de funcin tiroidea si hay signos y sntomas de enfermedad.La determinacin de niveles de testosterona-sulfato de dehidroepiandorsterona y 17-hidroxiprogesterona est indicada en mujeres con hirsutismo acompaada de virilizacin. El tumor ovrico de Sertoli o tumor de clulas de Leydig tambin conocido como arrenoblastoma, se ubica dentro de los tumores ovricos de los cordones sexuales en donde la produccin excesiva de testosterona se manifiesta con alto grado de virilizacin y distencin abdominal.DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Inicialmente se debe descartar cualquier enfermedad orgnica o endocrina.Plipos uterinos, miomas, trastornos de la coagulacin, atrofia genital, endometritis, hiperplasia endometrial, cncer endometrial, endometrio atrfico.TRATAMIENTO (copiar pagina 45 y 46 de la gua)Con DIU-L mejora la calidad de vida de las mujeres con menorragia tan efectivamente como tratamiento quirrgico. El tratamiento de primera eleccin es el manejo medico, su finalidad es evitar episodios agudos de hemorragia, prevenir la anemia, mejorar la calidad de vida de las pacientes. El DIU-L reduce el sangrado en ms de 95% de los casos tratados con beneficio mximo a los 6 meses. Sin embargo las mujeres experimentan sangrado intermenstrual y sensibilidad mamaria.Noretisterona oral dosis de 15mg por da, del 5 al 16 da del ciclo menstrual reduce el sagrado en ms de 83% de los casos. El uso de progesterona cclica en la 2 fase del ciclo menstrual (a partir del da 15 del ciclo durante 1 das) parece ser igual de eficaz que los AINEs, danazol.Anlogos de G Rh subcutneamente mensual de 3 a 6 meses reduce el sangrado en ms de 89%. Sin embargo se asocia con importantes efectos adversos incluyendo sntomas perimenopasicos.Acido tranexmico (inhibidor competitivo de la activacin del plasmingeno actuando como un agente antifibrinoltico, no tiene efecto sobre la coagulacin en los vasos sanguneo sanos, sin efectos sobre el nmero y agregacin plaquetaria) reduce el sangrado en el 88% de los casos, mejora las hemorragias, las manchas y la vida sexual. AINEs reducen el sangrado en el 49% de los casos. Efectos gastrointestinales. Se deben retirar si no se observa mejora dentro de los 3 primeros ciclos de tratamientoEl DANAZOL es un esteroide sinttico que suprime a los receptores endometriales de estrgeno-progesterona produciendo atrofia endometrial, lo cual reduce la cantidad de prdida sangunea en mujeres con HUD hasta 70%, y ocasiona amenorrea en 20% de los casos, sin embargo presenta efectos adversos con gran frecuencia. No se debe utilizar rutinariamente, reduce los das de sangrado pero causa mayor frecuencia de eventos adversos comparados con los AINEs.TRATAMIENTO QUIRURGICO: el 58% de mujeres requieren este tratamiento a los 2 aos, la reseccin endometrial fue ms efectiva significativamente que el tratamiento medico para el control de sangrado. Debe ser considerado cuando el sangrado uterino tiene impacto severo en la calidad de vida de la mujer que no desea embarazo en el futuro.CRITERIOS DE REFERENCIA A TERCER NIVEL DE ATENCION: Mujeres con fibromas a la palpacin abdominal o quienes tienen fibromas y/o tero mayor de 12cm detectado por USG o histeroscopa, debern referirse inmediatamente a ginecologa. Sospecha de cncer, Persistencia del sangrado despus e 3 meses de tratamiento regular .Envi por riesgo elevado para tratamiento quirrgico .Anemia severa refractaria al tratamiento quirrgico. Pacientes con sospecha de dao en rganos subyacentes