la guia sanford para el tratamiento antimicrobiano 2013

S A N F O R D G U I D E ®

®

43a Edición

Aplicaciones móviles y edición

para internet sanfordguide.com

La Guía Sanfordpara el tratamientoantimicrobiano2013

David N. Gilbert, M.D.Robert C. Moellering, Jr., M.D.George M. Eliopoulos, M.D.Henry F. Chambers, M.D.Michael S. Saag, M.D.

ISBN

978-1-930808-74-4

9781930808744

90000

Referencia rápida

Abreviaturas, pág. 2

Selección inicial del tratamiento antimicrobiano, pág. 5

Agentes antibacterianos recomendados, pág. 128

Espectro antimicrobiano, pág. 136

Las bacterias altamente resistentes y SARM, pág. 147

Características farmacológicas, pág. 157

Dosificación/efectos secundarios de los medicamentos antibacterianos, pág. 176

Tratamiento fúngico, pág. 209

Tratamiento antimicobacteriano, pág. 240

Tratamiento antiparasitario, pág. 265

Tratamiento antiviral, pág. 293

Tratamiento antirretroviral, pág. 328

Profilaxis antimicrobiana, pág. 363

Dosis pediátricas, pág. 385

Ajustes por insuficiencia renal, pág. 387

Directorio de recursos, pág. 409

Interacciones medicamentosas, pág. 411

Nombres genéricos y comerciales, pág. 426

Índice, pág. 430

La Guía Sanford para el tratamiento antimicrobiano 2013 (Edición 43)Disponible en una amplia gama de formatos

Ediciones impresasEdición de bolsillo (4.5 x 6.5 pulgadas)Edición engargolada (5 x 8 pulgadas)

Edición de biblioteca (7.5 x 11 pulgadas)

Ediciones digitalesEdición para internet

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También están disponiblesLa Guía Sanford para el tratamiento del VIH/SIDA 2013 (21a edición)

La Guía Sanford para la Hepatitis

Para más información o compras:Antimicrobial Therapy, Inc.Editor de las Guías Sanford

P.O. Box 27611771 Lee Hwy

Sperryville, VA 22740, EUA

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y tabletas

Nota EditorialLa 43a edición de la Guía Sanford para el tratamiento antimicrobiano está disponible en una amplia gama de formatos: la edición de bolsillo, la edición engargolada un poco más grande, y ediciones de biblioteca aún mayores en soporte impreso, aplicaciones para dispositivos iOS y Android, y la edición electrónica para internet. Las ediciones digitales nos proporcionan una plataforma para actualizar el contenido mensualmente o conforme los acontecimientos lo exijan. Las ediciones impresas siguen siendo nuestra "fotografía instantánea" anual sobre el estado actual del campo del tratamiento antimicrobiano.

El contenido ha sido actualizado para re!ejar las recomendaciones actuales que cuentan con mejor evidencia para el tratamiento de las infecciones bacterianas, micóticas, micobacterianas, parasitarias y virales, medicamentos recientemente aprobados, nuevas indicaciones para los ya existentes y las referencias a los nuevos reportes de la literatura. Los aspectos destacados de la edición 43a incluyen las siguientes áreas:

La resistencia a los agentes antibacterianos está aumentando a un ritmo alarmante. Los materiales sobre el manejo de microorganismos gram-positivos resistentes, como el SARM, y bacilos gram-negativos resistentes a múltiples fármacos, tales como Escherichia coli, (Tablas 2, 5 y 6 en el impreso) han sido ampliamente actualizados y aumentados.

Colistina

Dosi"cación en la obesidad

Alergia a beta lactámicos y desensibilización a fármacos ampliada o actualizada

TBMR: bedaquiline

ARV: Stribild (elvitegravir cobicistat + emtricitabina + tenofovir)

Nuestro agradecimiento al editor colaborador, Douglas Black, Pharm. D., por su ayuda con las secciones de farmacología, a David O. Freedman, M.D., por su revisión y actualización del material sobre infecciones parasitarias, al Área de Enfermedades Parasitarias y de la Malaria del CDC por la revisión y comentarios acerca del material sobre enfermedades parasitarias y para nuestro nuevo colaborador, Brian Schwartz, M.D. por sus actualizaciones a las secciones de infecciones micóticas y por trasplante.

Algunas de las recomendaciones de la Guía Sanford para el Tratamiento Antimicrobiano sugieren el uso de agentes para "nes distintos o en dosis diferentes a las recomendadas en la etiqueta del producto. Tales recomendaciones se basan en reportes y revistas o publicaciones arbitradas, no están basadas en información suministrada directamente por algún fabricante farmacéutico. Se efectúan sólo con la consideración debida a las preocupaciones de la Agencia Reguladora de Alimentos y Medicamentos (FDA – Food and Drug Administration) de EUA con respecto a la utilización "fuera de etiqueta". Identi"camos algunas recomendaciones, pero no todas, con la anotación "NAFDA"; es decir, " indicación no aprobada por la FDA".

Agradecemos las opiniones de nuestros lectores. Sus sugerencias, comentarios y otras observaciones, todas son revisadas, consideradas y dan lugar a mejoras anuales de La Guía Sanford para el Tratamiento Antimicrobiano.

Los EditoresEnero, 2013

Disponible en la Disponible en

Android Market

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La Guía SanfordPara el TratamientoAntimicrobiano201343a Edición

GUÍA SANFORD PARA EL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO 201343a EDICIÓN

Robert C. Moellering, Jr., M.D.Shields Warren-Mallinckrodt Professor

of Medical Research, Harvard Medical School, Boston,

Massachusetts, EUA.

Henry F. Chambers, M.D.Chief of Infectious Diseases,

San Francisco General Hospital,Professor of Medicine,

University of California at San Francisco, California, EUA.

Michael S. Saag, M.D.Director, UAB Center for AIDS Research, Professor of Medicine and Director,

Division of Infectious Diseases, University of Alabama, Birmingham, Alabama, EUA.

Director EditorialJeb C. Sanford

Eméritos Jay P. Sanford, M.D.

1928-1996

Merle A. Sande, M.D.1935-2007

EditorialAntimicrobial Therapy, Inc.

David N. Gilbert, M.D.Chief of Infectious Diseases and Director,

Earl A. Chiles Research InstituteProvidence Portland Medical Center,

Oregon, Portland, EUA.

George M. Eliopoulos, M.D.Chief, James L. Tullis Firm,

Beth Israel Deaconess Hospital,Professor of Medicine,

Harvard Medical School,Boston, Massachusetts, EUA.

Editores

Editores contribuyentesDouglas Black, Pharm. D.

Professor of Pharmacy,University of Washington, Seattle, Washington, EUA.

David O. Freedman, M.D.Director, Travelers Health Clinic,

Professor of Medicine,University of Alabama,

Birmingham, Alabama, EUA.

Brian Schwartz, M.D.Assistant Professor

of MedicineUniversity of California

at San Francisco, California. EUA.

Las Guías Sanford se actualizan anualmente y son publicadas por:

ANTIMICROBIAL THERAPY, INC.P.O. Box 276, 11771 Lee Highway,Sperryville, VA 22740-0276 EUA

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Copyright © 1969-2013 para Antimicrobial Therapy, Inc.

Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, almacenada en un sistema de recuperación o transmitida en ninguna forma o por cualquier

medio -digital, electrónico, mecánico, óptico, fotocopia, grabación, o de otra manera-, sin el permiso previo por escrito de Antimicrobial Therapy, Inc., 11771 Lee Hwy, P.O. Box 276,

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AgradecimientosGracias a Ushuaia Solutions, SA, Argentina; Alcom Printing, Harleysville, PA y Fox Bindery,

Quakertown, PA por el diseño y producción de esta edición de la GUÍA SANFORD.

Nota a los lectoresDesde 1969, la GUÍA SANFORD ha sido preparada y publicada de manera independiente. Las

decisiones en cuanto al contenido de la GUÍA SANFORD son únicamente de los editores y la editorial. Son bienvenidas las preguntas, comentarios y sugerencias acerca de la GUÍA SANFORD. Todas sus

opiniones son revisadas y tomadas en cuenta en la actualización del contenido de la GUÍA SANFORD.

Se hace todo lo posible para garantizar la exactitud de los contenidos de esta guía. Sin embargo, debe consultarse la información para prescribir completa disponible en el inserto del paquete de cada medicamento antes de recetar cualquier producto. Los editores y la editorial no se

responsabilizan por los errores u omisiones o por cualquier consecuencia de la aplicación de la información de este libro y no ofrecen garantía, expresa o implícita, con respecto a la vigencia,

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Impreso en MéxicoISBN

Edición de bolsillo (español)

ÍNDICE BREVE DE CONTENIDO PARA LA GUÍA SANFORD *

TRATAMIENTO RECOMENDADO – DIFERENTES SITIOS/MICROORGANISMOSPOR SISTEMA DE ÓRGANOS:

Peritonitis DPAC 5 - 127406

POR MICROORGANISMO:Bacteria

Bacterias altamente resistentes SARM-AC

Hongos Micobacterias Parásitos Virus no-VIH VIH/SIDA Influenza

128-132147149209-232242-259265-285293-315327-348309-311

DURACION DEL TRATAMIENTO: 134PROFILAXIS ANTIMICROBIANA:

Embarazo/Parto Post-esplenectomía Exposición Sexual Enfermedad de células falciformes Quirúrgico Endocarditis Exposición al VIH/VHB/VHC Pacientes de trasplante

363363365

365365373375381

INMUNIZACIONESAntitetánica Rabia, después de la exposición

406407

ANTIBIOTICOSEspectro Efectos

AdversosDosis/

Segura y EfectivaAntibióticos AG- Dosis una vez al día Desensibilización (Pen, TMP-SMX, ceftriaxona) Categorías de riesgo del embarazo Antifúngicos Antimicóticobacterianos Antiparasitarios Antivirales (no- VIH) Antirretrovirales

136-145

240

176-103

154

205206152

234 - 238260 - 264286 - 292317 - 325350 - 356

AJUSTE DE DOSISRenalHepáticaPediátrica

387 - 402406385

INFORMACIÓN DE LOS MEDICAMENTOSCaracterísticas farmacológicas Farmacodinámica Interacciones medicamentosas Nombres genérico/comercial

157174

411-423 (425 medicamentos ARV) 426

MISCELÁNEOSAbreviaturas Parásitos que causan eosinofiliaDirectorio de recursos

2

292409

* Adaptado de materiales proporcionados por Stephanie Troy, M.D., de Stanford University. Med. Ctr.

1

–TABLA DE CONTENIDOS–

ABREVIATURAS............................................................................................................................................................ 2

TABLA 1 Enfoque clínico de Elección inicial de tratamiento antimicrobiano................................................... 5

TABLA 2 Medicamentos antimicrobianos recomendados contra Bacterias Seleccionadas......................... 128

TABLA 3 Duración sugerida del tratamiento antimicrobiano en pacientes inmunocompetentes..................... 134

TABLA 4 Comparación de los espectros antibacterianos................................................................................... 136TABLA 5A Opciones terapéuticas para la infección sistémica debida a Bacterias Gram-Positivas Resistentes Seleccionadas................................................................................................................. 147 5B Opciones de tratamiento para la infección sistémica debida a bacilos Gram-negativos resistentes a múltiples medicamentos seleccionados................................................................... 148

TABLA 6 Manejo sugerido de las Infecciones sospechosas o con cultivo positivo a S. aureus resistente a meticilina adquiridas en la comunidad..................................................................... 149

TABLA 7 Métodos de desensibilización a los medicamentos....................................................................... 152

TABLA 8A Categorías de riesgo de los antimicrobianos en el embarazo......................................................... 154 8B Dosificación de antimicrobianos en la obesidad.......................................................................... 155

TABLA 9A Características farmacológicas de medicamentos antimicrobianos seleccionados...................... 157 9B Farmacodinámica de antibacterianos............................................................................................. 174 9C Interacciones del citocromo P450 de antimicrobianos................................................................... 174

TABLA 10A Dosis de antimicrobianos y efectos secundarios......................................................................... 176 10B Medicamentos antibacterianos seleccionados–reacciones adversas–Panorama General.............. 197 10C Medicamentos antimicrobianos asociados con fotosensibilidad...................................................... 205 10D Regímenes de dosificación de aminoglucósidos una vez al día y de múltiples tomas.......... 206 10E Infusión de dosificación prolongada o continua de betalactámicos seleccionados.............. 208

TABLA 11A Tratamiento de las infecciones fúngicas –medicamentos antimicrobianos de elección–............. 209 11B Medicamentos antifúngicos: dosificación, efectos adversos, comentarios.................................... 234 11C Breve resumen de los medicamentos antifúngicos sugeridos contra el hongo patógeno tratable................................................................................................................................ 240

TABLA 12A Tratamiento de infecciones por micobacterias................................................................................ 242 12B Dosis y efectos adversos de los medicamentos antimicobacterianos................................................ 260

TABLA 13A Tratamiento de las infecciones parasitarias...................................................................................... 265 13B Dosis y efectos adversos seleccionados de medicamentos antiparasitarios..................................... 286 13C Parásitos que causan eosinofilia (eosinofilia del viajero)............................................................... 292 13D Fuentes de medicamentos antiparasitarios difíciles de encontrar.............................................. 292

TABLA 14A Tratamiento antiviral........................................................................................................................... 293 14B Medicamentos antivirales (No-VIH)................................................................................................ 317 14C Breve resumen de los medicamentos antivirales sugeridos contra virus patógenos tratables..... 326 14D Tratamiento antirretroviral (TAR) en adultos no tratados previamente (VIH/SIDA)................... 327 14E Medicamentos antirretrovirales y efectos adversos........................................................................ 350 14F Tratamiento de Hepatitis A y VHB.................................................................................................... 358 14G Regímenes de tratamiento del VHC y respuesta........................................................................... 359

TABLA 15A Profilaxis antimicrobiana para infecciones bacterianas seleccionadas........................................... 363 15B Profilaxis antimicrobiana para prevenir infecciones quirúrgicas en adultos............................. 366 15C Profilaxis antimicrobiana para la prevención de la endocarditis bacteriana en pacientes con alteraciones cardiacas subyacentes............................................................................................. 373 15D Manejo de la exposición al VIH-1 y a la hepatitis B y C.................................................................. 375 15E Prevención de infecciones oportunistas seleccionadas en trasplante de células progenitoras hematopoyéticas humanas (TCPH) o trasplante de órgano sólido (TOS) en adultos con función renal normal..................................................................................................... 381

TABLA 16 Dosis pediátricas de medicamentos antibacterianos seleccionados................................................ 385

TABLA 17A Dosis de medicamentos antimicrobianos en pacientes adultos con insuficiencia renal................. 387 17B Sin ajuste de dosis con insuficiencia renal por categoría................................................................. 404

TABLA 18 Antimicrobianos y enfermedad hepática: Ajuste de dosis............................................................. 404TABLA 19 Tratamiento de la peritonitis en DPCA en adultos............................................................................. 405

TABLA 20A Profilaxis antitetánica, clasificación de las heridas, inmunización...................................................... 406 20B Profilaxis contra la rabia posterior a la exposición....................................................................... 407

TABLA 21 Directorio de recursos seleccionados............................................................................................... 409

TABLA 22A Interacciones medicamentosas de los antiinfecciosos................................................................... 411 22B Interacciones medicamentosas entre inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (INNTR) e inhibidores de proteasa........................................................... 425

TABLA 23 Lista de nombres genéricos y comerciales comunes....................................................................... 426

ÍNDICE DE TEMAS PRINCIPALES............................................................................................................................ 430

2

3TC = lamivudinaAB, % = porcentaje absorbidoABC = área bajo la curvaABCa = abacavirABCL = anfotericina B en complejo lipídicoABDC = anfotericina B dispersión coloidalADF = adefovirAG = aminoglucósidoAGAP = aminoglucósido antipseudomona (Tobra, gent, amikacina)AINE = antiinflamatorio no esteroideoAM-CL = amoxicilina-clavulánicoAM-CL-LP = amoxicilina-clavulanato de liberación prolongada AMK = amikacinaAmox = amoxicilinaAMP = ampicilinaAM-SB = ampicilina-sulbactamAnfo B = anfotericina BAnfoBL = anfo B liposomalAP = atovacuona proguanilASA = aspirinaATV = atazanavirAzitro = azitromicinaBGN = bacilos gramnegativosbid = dos veces al díaBLEE = -lactamasas de espectro extendido BL/I BL = beta-lactam/ inhibidor de beta-lactamasaCAPI = Comité Asesor sobre Prácticas de InmunizaciónCARB = carbapenemes (DORI, AERT, IMIP, MER)CDC = Centros de Control de EnfermedadesCefa = cefalosporinaCef O 1, 2, 3 = Tabla de cefalosporinas orales–ver Tabla 10ACef P 1, 2, 3, 4 = cefalosporinas parenterales–véase la Tabla 10ACef P 3 AA = cefalosporinas parenterales con actividad antipseudomónica -ver Tabla 10ACefpodox = cefpodoxime proxetilCeftaz = ceftazidima

CFB = ceftobiproleCFP = cefepimeCID = coagulación intravascular diseminadaCIP = ciprofloxacina; CIP-LP = CIPRO de liberación prolongadaClaritro = claritromicina; LP = liberación prolongadaClav = clavulanatoClinda = clindamicinaCLO = clofaziminaCloran = cloranfenicolClot = clotrimazolCMV = citomegalovirusCobi = cobicistatCV = carga viralC y S = cultura y sensibilidadd4T = estavudinaDapto = daptomicinaDCr = depuración de creatininaDCrn = DCr normalizada para la superficie corporal (SC)DD = después de la diálisisddc = zalcitabinaddl= didanosina DF = doble fuerzadiv = divididoDLV = delavirdinaDori = doripenemDoxy = doxiciclinaDPAC = diálisis peritoneal ambulatoria continuaDRSP = S. pneumoniae farmacorresistenteEAG = enfermedad del arañazo de gatoECPDC = estudio controlado con placebo, doble ciegoEES = eritromicina etilsuccinatoEFZ = efavirenzEGA = estreptococos del grupo AELPT = enfermedad linfoproliferativa post-trasplanteELV = elvitegravirENT = entecavir

EPCDA = estudios prospectivos, controlados, con distribución aleatoriaEritro = eritromicinaERT = Enfermedad renal terminalERTA = ertapenemEtam = etambutolETE = ecocardiografía transesofágicaETS = enfermedad de transmisión sexualFCQ = fosfato de cloroquinaFI = fármaco inyectable/anti-inflamatoriosFlu = fluconazolFluci = flucitosinaFOSapb = fosamprenavirFQ = fluoroquinolona (CIP, Oflox, Lome, Peflox, Levo, Gati, Moxi, Gemi)FRA = fiebre reumática agudaFTC = emtricitabinaG = genéricog = gramoGati = gatifloxacinaGemi = gemifloxacinGenta = gentamicinagm = gram Gn = gonorreaGriseo = griseofulvinaGrupo TOD = B. distasonis, B. ovatus, B. thetaiotaomicronH/d = historia deHEMO = hemodiálisisICAAC = Conferencia intercientífica sobre agentes antimicrobianos y quimioterapiaIDSA = Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas IDV = indinavirIFN = Interferón IgIV = inmunoglobulina intravenosaIMP= imipenem-cilastatinaINH = isoniazidaINNTR = inhibidor no nucleósido de la transcriptasa inversa

ABREVIATURAS

3

int = interrumpirINTI = inhibidor nucleósido de la transcriptasa inversaInv = experimental IP = inhibidor de proteasaIPer = intraperitonealIT = intratecalItra = itraconazolITU = infección del tracto urinarioIVR= infección de las vías respiratoriasKeto = ketoconazolLCR = líquido cefalorraquídeoLevo = levofloxacinaLP = liberación prolongadaLP/r = lopinavir/ritonavirLR = liberación retardadaM = marcaMacrólidos = azitro, claritromicina, diritro, eritro, roxitromcg = microgramosMER = meropenemMetro = metronidazolmg = miligramoMino = minociclinaMoxi = moxifloxacinaMQ = mefloquinaMTB = Mycobacterium tuberculosisNAFDA = no aprobado por la FDA (indicación o dosis)NDEUA = no disponible en los EUANF = nitrofurantoínaNFR = nelfinavirNSDUD = nivel de fármaco en suero después de una sola dosisNSEC = nivel sérico en estado estableNVP = nevirapinaOflox = ofloxacinaOMS = Organización Mundial de la Salud

PC = peso corporalPEN AP = penicilina antipseudomonaPEP = profilaxis post-exposiciónPIP = piperacilinaPIP-TZ = piperacilina-tazobactamPiri = pirimetaminapo = vía oral (por la boca)PPD = prueba cutánea de la tuberculinaPQ = primaquinaPts = pacientesPZA = pirazinamidaqid = 4 veces al díaQuinu-Dalfo = Q-D = quinupristina-dalfopristinaR = resistenteRAN = resistencia de alto nivelRCL = reacción en cadena de la ligasaRCP = reacción en cadena de la polimerasaRFB = rifabutinaRFP = rifapentinaRick = RickettsiaRIF = rifampicinaRTV = ritonavirS = sinergia potencial en combinación con penicilina, AMP, vancomicina, teicoSA = Staph. aureusSASM/SARM = S. aureus -sensible/resistente a meticilinaSC =superficie corporal sc = subcutáneaSDRA = síndrome de dificultad respiratoria agudaSens = sensible (susceptible)SIDA = Síndrome de Inmunodeficiencia AdquiridaSM = estreptomicinaSQ = sulfato de quininaSQV = saquinavir

STA = Sociedad Torácica AmericanaSulb = sulbactamSx = síntomasTazo = tazobactamTB = tuberculosisTC = ticarcilinaTC-CL = ticarcilina-ácido ClavulánicoTCPH = trasplante de células progenitoras hematopoyéticasTDF = tenofovirTDO = tratamiento directamente observadoTeico = teicoplaninaTelitro = telitromicinaTetra = tetraciclinatid = tres veces al díaTMP-SMX = trimetoprim-sulfametoxazolTNF = factor de necrosis tumoralTobra = tobramicinaTPV = tipranavirTRRC = terapia de reemplazo renal continuoTRT = teleradiografía de tóraxTx = tratamientoUDI = usuarios de drogas por vía intravenosaVanco = vancomicinaVCML = virus de la coriomeningitis linfocitariaVEB = virus de Epstein-BarrVHH = virus del herpes humanoVHS = virus del herpes simpleVIH = virus de la inmunodeficiencia humanaVori = voriconazolVRS = virus respiratorio sincitialVRSA = S. aureus con resistencia intermedia a vancomicina VSG = velocidad de sedimentación globularVVZ = virus de la varicela-zosterZDV= zidovudina

ABREVIATURAS (2)

4

AAC: Antimicrobial Agents & ChemotherapyAdv PID: Advances in Pediatric Infectious Diseases.AHJ: American Heart Journal; AIDS Res Hum Retrovir: AIDS Research & Human RetrovirusesAJG: American Journal of GastroenterologyAJM: American Journal of MedicineAJRCCM: American Journal of Respiratory Critical Care MedicineAJTMH: American Journal of Tropical Medicine & HygieneAliment Pharmacol Ther: Alimentary Pharmacology & TherapeuticsAm J Hlth Pharm: American Journal of Health-System PharmacyAmer J Transpl: American Journal of TransplantationAnEM: Annals of Emergency MedicineAnIM: Annals of Internal MedicineAnn Pharmacother: Annals of PharmacotherapyAnSurg: Annals of SurgeryAntivir Ther: Antiviral TherapyArDerm: Archives of DermatologyArIM: Archives of Internal MedicineARRD: American Review of Respiratory DiseaseBMJ: British Medical JournalBMT: Bone Marrow TransplantationBrit J Derm: British Journal of DermatologyCan JID: Canadian Journal of Infectious DiseasesCanad Med J: Canadian Medical JournalCCM: Critical Care MedicineCCTID: Current Clinical Topics in Infectious DiseaseCDBSR: Cochrane Database of Systematic ReviewsCID: Clinical Infectious DiseasesClin Micro Inf: Clinical Microbiology and InfectionCMN: Clinical Microbiology NewsletterClin Micro Rev: Clinical Microbiology Reviews

CMAJ: Canadian Medical Association Journal COID: Current Opinion in Infectious DiseaseCurr Med Res Opin: Current Medical Research and OpinionDerm Ther: Dermatologic TherapyDermatol Clin: Dermatologic ClinicsDig Dis Sci: Digestive Diseases and SciencesDMID: Diagnostic Microbiology and Infectious DiseaseEID: Emerging Infectious DiseasesEJCMID: European Journal of Clin. Micro. & Infectious DiseasesEur J Neurol: European Journal of NeurologyExp Mol Path: Experimental & Molecular PathologyExp Rev Anti Infect Ther: Expert Review of Anti-Infective TherapyGastro: GastroenterologyHpt: HepatologyICHE: Infection Control and Hospital EpidemiologyIDC No. Amer: Infectious Disease Clinics of North AmericaIDCP: Infectious Diseases in Clinical PracticeIJAA: International Journal of Antimicrobial AgentsInf Med: Infections in MedicineJ AIDS & HR: Journal of AIDS and Human RetrovirologyJ All Clin Immun: Journal of Allergy and Clinical ImmunologyJ Am Ger Soc: Journal of the American Geriatrics SocietyJ Chemother: Journal of ChemotherapyJ Clin Micro: Journal of Clinical MicrobiologyJ Clin Virol: Journal of Clinical VirologyJ Derm Treat: Journal of Dermatological TreatmentJ Hpt: Journal of HepatologyJ Inf: Journal of InfectionJ Med Micro: Journal of Medical MicrobiologyJ Micro Immunol Inf: Journal of Microbiology, Immunology, & InfectionJ Ped: Journal of PediatricsJ Viral Hep: Journal of Viral Hepatitis

JAC: Journal of Antimicrobial ChemotherapyJACC: Journal of American College of CardiologyJAIDS: JAIDS Journal of Acquired Immune Deficiency SyndromesJAMA: Journal of the American Medical AssociationJAVMA: Journal of the Veterinary Medicine AssociationJCI: Journal of Clinical InvestigationJCM: Journal of Clinical MicrobiologyJIC: Journal of Infection and ChemotherapyJID: Journal of Infectious DiseasesJNS: Journal of NeurosurgeryJTMH: Journal of Tropical Medicine and HygieneLn: LancetLnID: Lancet Infectious DiseaseMayo Clin Proc: Mayo Clinic ProceedingsMed Lett: Medical LetterMed Mycol: Medical MycologyMMWR: Morbidity & Mortality Weekly ReportNEJM: New England Journal of MedicineNeph Dial Transpl: Nephrology Dialysis TransplantationPed Ann: Pediatric AnnalsPeds: PediatricsPharmacother: PharmacotherapyPIDJ: Pediatric Infectious Disease JournalQJM: Quarterly Journal of MedicineScand J Inf Dis: Scandinavian Journal of Infectious DiseasesSem Resp Inf: Seminars in Respiratory InfectionsSGO: Surgery Gynecology and ObstetricsSMJ: Southern Medical JournalSurg Neurol: Surgical NeurologyTranspl Inf Dis: Transplant Infectious DiseasesTranspl: TransplantationTRSM: Transactions of the Royal Society of Medicine

ABREVIATURAS DE LOS TÍTULOS DE LAS REVISTAS

5

Abreviaturas en la página 2. *NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 1 - ENFOQUE CLÍNICO DE LA ELECCIÓN INICIAL DEL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO*Tratamiento basado en el supuesto sitio o tipo de infección. En casos seleccionados, tratamiento y profilaxis basados en la identificación de los patógenos.

Los regímenes deben ser revaluados con base en el patógeno aislado, a la determinación de la susceptibilidad antimicrobiana y a las características individuales del huésped. (Abreviaturas en la página 2)

SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

Etiologías(usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOSPrimario Alternativo§

ABDOMEN: Ver peritoneo, página 90, vesícula biliar, en la página 32, y enfermedad pélvica inflamatoria, página 48

HUESO: Osteomielitis. Diagnóstico microbiológico fundamental. Si hemocultivo negativo, necesario cultivo de hueso. El cultivo del drenaje del tracto sinusal no es predictivo del cultivo de hueso. Revisión: Ln 364:369, 2004.

Para una revisión completa de la penetración de los antibióticos en el hueso, ver Clinical Pharmacokinetics 48:89, 2009

Osteomielitis hematógenaTratamiento empírico-recolectar los cultivos de hueso y sangre antes del tratamiento empíricoRecién nacido (< 4 meses). Ver Tabla 16 para la dosis

S. aureus, bacilos gm-neg. Estreptococo del grupo B

Posible SARM: Vanco + (Ceftaz o CFP)

SARM poco probable: (Nafcilina u oxacilina) + (Ceftaz o CFP)

Tabla 16 para la dosis. Alergia grave o toxicidad: (LinezolidNAFDA 10 mg/kg IV/po c/8 hrs + aztreonam). Se podría sustituir clindamicina por linezolid

Niños (> 4 meses). - Adulto: Osteo de extremidad

S. aureus, estreptococo del grupo A, bacilos gm-neg. raros

Posible SARM: Vanco SARM improbable: Nafcilina u oxacilina

Alergia grave o toxicidad: Clinda o TMP-SMX o linezolidNAFDA. Adultos: ceftaz 2 g IV c/8 hrs, CFP 2 g IV c/12 hrs.

Dosis pediátricas en la Tabla 16. Ver Tabla 10B para las reacciones adversas a los medicamentos

Agregar Ceftaz o CFP si hay bacilos gm-neg. en la tinción de GramDosis de adultos abajo. Dosis Pediátricas: Tabla 16

Adultos (> 21 años) Osteo vertebral ± absceso epidural; otros sitios (NEJM 355:2012, 2006)

S. aureus más común, pero variedad de otros organismos. Esencial cultivos de sangre y hueso.

Posible SARM: Vanco 15-30 mg/kg IV c/8-12 hrs. para concentración valle de 15-20 mcg/ml

SARM improbable: Nafcilina u oxacilina 2 g IV c/4 hrs.

Dx: IRM temprana para buscar absceso epidural.Para una revisión completa de vertebral ver NEJM 362:11, 2010.

Tratamiento específico - Resultados conocidos de cultivo y sensibilidad in vitro

SASM Nafcilina u oxacilina 2 g IV c/4 hrs. o cefazolina 2 g IV c/8 hrs.

Vanco 15-30 mg/kg IV c/8–12 hrs. para concentración valle de 15-20 mcg/ml o Dapto 6 mg/kg c/24 hrs. IV ± RIF 300 - 450 mg po/IV bid

Otras opciones en caso de susceptibilidad in vitro y problemas de alergia/toxicidad (ver NEJM 362:11, 2010): 1) TMP-SMX 8-10 mg/kg/día po/IV div c/8 hrs. + RIF 300-450 mg bid: datos limitados, en particular para SARM (ver AAC 53:2672, 2009); 2) [(CIP 750 mg po bid o Levo 750 mg po c/24 hrs.) + RIF 300 mg po, bid]; 3) Linezolid asoc. con neuropatía óptica y periférica con el uso a largo plazo (Neurology 64:926, 2005); 4) Acido fusídicoNDEUA 500 mg IV c/8hrs. + RIF 300 mg po bid. (CID 42:394, 2006). Ceftriaxona 2 g IV c/24 hrs. (CID 54:585, 2012)

SARM-Ver Tabla 6, página 149; Guías IDSA CID 52: E18-55 de 2011; CID 52:285-92, 2011

Vanco 15-30 mg/kg IV c/8 -12 hrs. a concentración valle de 15 a 20 mcg/ml ± RIF 300-450 mg bid.

Linezolid 600 mg c/12 hrs IV/po ± RIF 300 mg po/IV bid o Dapto 6 mg/kg IV 2 c/24 hrs. ± RIF 300-450 mg po/IV bid


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Hemoglobinopatía: Enfermedad de células falciformes/talasemia

Salmonella; otros bacilos Gm-neg.

CIP 400 mg IV c/12 hrs Levo 750 mg IV c/24 hrs Talasemia: transfusión y factores de riesgo de quelación de hierro. Debido a la disminución de los niveles de susceptibilidad a las fluoroquinolonas entre las spp. Salmonella y a la creciente resistencia entre otros bacilos gram-negativos, se agregaría un segundo agente (por ejemplo, cefalosporina de tercera generación) hasta que estén disponibles los resultados de las pruebas de susceptibilidad.

Osteomielitis por foco contiguo sin insuficiencia vascular Tratamiento empírico: ¡Obtener los cultivos!Osteomielitis del hueso del pie debido a las uñas a través de los tenis.

P. aeruginosa CIP 750 mg po bid o Levo 750 mg po c/24 hrs

Ceftaz 2 g IV c/8 hrso CFP 2 g IV c/12 hrs

Ver Piel - punción de uñas, página107. Necesario desbridamiento para eliminar el cuerpo extraño

* Las dosis sugeridas son para adultos (a menos que se indique otra cosa) con infecciones clínicamente graves (a menudo amenazan la vida). Las dosis también asumen una función renal normal, y sin insuficiencia hepática grave.

§ EL TRATAMIENTO ALTERNATIVO INCLUYE estas consideraciones: alergia, farmacología/farmacocinética, cumplimiento, costos, perfiles locales de resistencia.

TABLA 1

SITIO ANATÓMICO/ DIAGNÓSTICO/CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS



HUESO: Tratamiento específico (continuación)

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TABLA 1 (2)




HUESO/osteomielitis por foco contiguo sin insuficiencia vascular/tratamiento empírico (continuación)

Huesos largos fijación post-interna de fractura

S. aureus, bacilos gm-neg., P. aeruginosa

Vanco 15-30 mg/kg IV c/8-12 hrs. para concentración valle de 15-20 mcg/ml + [ceftaz o CFP].Ver comentario

Linezolid 600 mg IV/ po bidNAFDA + (ceftaz o CFP). Ver comentario

A menudo es necesario remover los dispositivos después de la unión para lograr la erradicación.Puede ser necesaria la revascularización.Los regímenes indicados son empíricos. Ajustar después de que los datos del cultivo estén disponibles. Si bacilos gm-neg. susceptibles, CIP 750 mg po bid o Levo 750 mg po c/24 hrs.Para otras opciones de S. aureus: Ver Hem. Osteo. Tratamiento específico, página 5

Osteonecrosis de la mandíbula Probablemente reacción adversa rara a bisfosfonatos

La infección puede ser secundaria a la necrosis del hueso y a la pérdida de la mucosa superpuesta.Tratamiento: desbridamiento quirúrgico mínimo, enjuagues con clorhexidina, antibióticos (por ejemplo, PIP-TZ). NEJM 355:2278, 2006. Evaluar la actinomicosis concomitante, para lo cual se justifica el tratamiento antibiótico específico a largo plazo (CID 49:1729, 2009).

Articulación protésica Ver articulación protésica, página 63

Infección del implante de médula espinal

S. aureus, estafilococos coag-neg, bacilos gram-negativos

Inicio dentro de 30 días: cultivo, tratamiento por 3 meses (CID 55:1481, 2012).

Inicio después de 30 días de remover el implante, cultivo y tratamiento

Ver CID 55:1481, 2012

Esternón, post-operación S. aureus, S. epidermidis, ocasionalmente, bacilos gram-negativos

Vanco 15-30 mg/kg IV c/8-12 hrs. para concentración valle de 15-20 mcg/ml recomendado para infecciones graves.

Linezolid 600 mg po/IVNAFDA bid

Desbridamiento esternal para cultivo y eliminación de hueso necrótico.Para opciones de S. aureus: Hem. Osteo. Tratamiento específico, página 5. Si el entorno o la tinción de Gram sugieren la posibilidad de bacilos gram-negativos, agregar la cobertura adecuada basada en los perfiles locales de susceptibilidad antimicrobiana (por ejemplo, cefepime, pip-tazo)


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Osteomielitis por foco contiguo con insuficiencia vascularLa mayoría de los pts son diabéticos con neuropatía periférica y úlceras cutáneas infectadas (ver Pié diabético, página 29)

Polimicrobianas (cocos gm+ [incluyendo SARM] [aerobio y anaerobio] y bacilos gm-neg. [aerobios y anaerobios])

Desbridar la úlcera superpuesta y enviar el hueso para histología y cultivo. Seleccionar el antibiótico con base en los resultados del cultivo y administrar tratamiento por seis semanas. No administrar tratamiento empírico a menos que esté gravemente enfermo. Si la enfermedad es aguda, ver sugerencias, Pie diabético, en la página 29. Revascularizar si es posible.

Diagnóstico de osteomielitis: cultivo de biopsia ósea (estándar de oro). Pobre concordancia de los resultados de los cultivos entre el hisopo de la úlcera y el hueso - necesario hueso. (CID 42:57, 63, 2006). Muestra mediante punción con aguja es inferior a la biopsia (CID 48:888, 2009). Osteo. más probable si la úlcera > 2 cm2, positivo a prueba de contacto óseo (PTB), VSG > 70 y radiografía simple anormal (JAMA 299:806, 2008). Tratamiento: (1) Revascularizar si es posible, (2) Cultivo de hueso, (3) Antimicrobiano(s) específico(s). Revisiones: BMJ 339: b4905, 2006; Plast Reconstr Surg 117: (7 Suppl) 2125, 2006.

Osteomielitis crónica: Tratamiento específico Por definición, implica la presencia de hueso muerto. Necesarios cultivos válidos

S. aureus, Enterobacteriae, P. aeruginosa

Tx empírico no indicado. Basar tx sistémico en los resultados del cultivo, pruebas de sensibilidad. Si hay exacerbación aguda de la osteo crónica, tx como osteo hematógena aguda. Importante el desbridamiento quirúrgico.

Auxiliares importantes: eliminación de los dispositivos ortopédicos, desbridamiento quirúrgico; colgajos musculares vascularizados, técnicas de distracción osteogénica (Ilizarov). Cemento impregnado con antibiótico y oxígeno hiperbárico adyuvante. NOTA: RIF + (vanco o -lactámicos) eficaces en modelos animales y en un estudio clínico de osteo crónica por S. aureus. Sin embargo, en este escenario, la contribución de regímenes que contienen rifampina no está claro, (AAC 53:2672, 2009).

TABLA 1 (2)




HUESO/osteomielitis por foco contiguo sin insuficiencia vascular/tratamiento empírico (continuación)

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TABLA 1 (3)




MAMA: Mastitis-Obtener cultivo; necesario saber si SARM está presente. Revisión con definiciones: Ob & Gyn Clin No Amer 29:89, 2002. Revisión de infecciones de mama: BMJ 342: d396, 2011. Mastitis postparto (CID 54:71, 2012)

Mastitis sin absceso S. aureus; con menos frecuencia S. pyogenes (Gp A o B), E. coli, especies de bacteroides, tal vez Corynebacterium sp., y estafilococos coagulasa negativos seleccionados (por ejemplo, S. lugdunensis)

NO SARM: Paciente ambulatorio: Dicloxacilina 500 mg po qid o cefalexina 500 mg po qid. Paciente hospitalizado: Nafcilina / oxacilina 2 g IV c/4 hrs.

Posible SARM: Paciente ambulatorio: TMP-SMX-DF tabs 1-2 po bid o, si susceptible, clinda 300 mg po qid. Paciente hospitalizado: Vanco 1 g IV c/12 hrs, si más de 100 kg, 1.5 g IV c/12 hrs.

Si no hay absceso, frecuencia del cuidado puede acelerar la respuesta; discutir con el pediatra los riesgos específicos de la edad y de la exposición del infante al medicamento mediante la leche materna. Corynebacterium sp asoc. con mastitis granulomatosa crónica (CID 35:1434, 2002)

Mastitis con absceso Con absceso, d/c cuidados de enfermería. I y D estándar; aspiración con aguja reportada como exitosa (Am J Surg 182:117, 2001). Continuar la lactancia materna con la mama afectada tan pronto como el dolor lo permita.

Mastitis no puerperal con absceso S. aureus; con menos frecuencia Bacteroides sp., peptostreptococcus, y estafilococos coagulasa negativos seleccionados.

Ver regímenes para mastitis postparto, página 9.

El tabaquismo y la diabetes pueden ser factores de riesgo (BMJ 342: d396, 2011). Si es subareolar y oloroso, muy probablemente sean anaerobios; necesario agregar metro 500 mg IV/po tid. Si no es subareolar, estafilococos. Necesarios cultivos aerobios/anaerobios previos al tratamiento. Drenaje quirúrgico del absceso

Infección de implantes mamarios. Aguda: S. aureus, S. pyogenes. SST reportado. Crónica: Buscar micobacterias de rápido crecimiento

Aguda: Vanco 1 g IV c/12 hrs., si más de 100 kg, 1.5 g c/12 hrs.

Crónica: esperar los resultados del cultivo.Ver Tabla 12A para tratamiento de micobacterias.

Lancet Infect Dis 5:94, 462, 2005. Estafilococos Coag-negativos también son comunes (Aesthetic Plastic Surg 31:325, 2007).

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Absceso cerebralFuente primaria o contigua. En 51 pts,

30 positivos por cultivo estándar; utilizando diagnóstico molecular, 80 taxones bacterianos y muchos polimicrobianos (CID 54:202, 2012)

Estreptococos (60-70%), bacteroides (20-40%), Enterobacteriaceae (25-33%), S. aureus (10-15%), grp. S. anginosus Raro: Nocardia (más abajo) Listeria (CID 40:907, 2005). Véase comentario de S. aureus

Cef P 3 ([cefotaxime2 g IV c/4 hrs o ceftriaxone2 g IV c/12 hrs.] + [metro 7.5 mg/kg c/6 hrs. o 15 mg/kg IV c/12 hrs.])

Pen G 3-4 millones de unidades IV c/4 hrs. + metro 7.5 mg/kg c/6 hrs. o 15 mg/kg IV c/12 hrs.

Si la TAC sugiere cerebritis o abscesos < 2.5 cm y el pt está neurológicamente estable y consciente, comenzar antibióticos y observar. De lo contrario, es necesario el drenaje quirúrgico. Si los hemocultivos u otros datos clínicos no conducen a un probable agente etiológico, aspirar incluso abscesos pequeños para el diagnóstico si esto se puede realizar de forma segura. La experiencia con la Pen G (HD) + metro sin ceftriaxona o nafcilina/oxacilina ha sido buena. Se utiliza ceftriaxona debido a la frecuencia del aislamiento de Enterobacteriaceae. S. aureus raro sin hemocultivo positivo; si S. aureus, utilizar vanco hasta conocer susceptibilidad. Grupo esp Strep. Anginosus propensos a producir abscesos. Cef/metro no cubren listeria.

La duración del tx no está claro; tratar hasta ver respuesta por neuroimagen (TC/IRM)


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TABLA 1 (3)




SISTEMA NERVIOSO CENTRAL/Absceso cerebral (continuación)

Post-quirúrgico, post-traumático S. aureus, Enterobacteriaceae

Para SASM: (Nafcilina u oxacilina) 2 g IV c/4 hrs. + (ceftriaxona o cefotaxima)

Para SARM: Vanco 15-30 mg/kg IV c/8-12 hrs. para concentración valle de 15-20 mcg/ml + (ceftriaxona o cefotaxima)

Por lo general es necesaria la aspiración del absceso para dx y tx. Si se sospecha P. aeruginosa, sustituir (cefepima o ceftazidima) por (ceftriaxona o cefotaxima)

VIH-1 infectado (SIDA) Toxoplasma gondii Ver Tabla 13, A, página 265

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TABLA 1 (4)




SISTEMA NERVIOSO CENTRAL/Absceso cerebral (continuación)

Nocardia: absceso hematógeno N. farcinica, N. asteroides y N. brasiliensis

TMP-SMX: 15 mg/kg/día de TMP y 75 mg/kg/día de SMX, IV/po div en 2-4 dosis + Imipenem 500 mg c/6 hrs. IV. Si afectación multiorgánica algunos agregan amikacina 7.5 mg/kg c/12 hrs.

Linezolid 600 mg IV o po c/12 hrs. + meropenem 2 g c/8 hrs.

Medición de los niveles pico de sulfonamida: objetivo 100-150 mcg/ml 2 hrs. después de la dosis. Linezolid 600 mg po bid se ha reportado efectivo (Ann Pharmacother 41:1694, 2007). Para pruebas de sensibilidad in vitro: Wallace (+1) 903-877-7680 o CDC de EUA (+1) 404-639-3158. La resistencia in vitro a TMP-SMX puede estar aumentando (Clin Infect Dis 51:1445, 2010), pero no se sabe si esto se asocia con peores resultados; TMP-SMX siguen siendo medicamentos de elección para las infecciones del SNC por nocardia. Si es resistente a sulfonamida o alérgico a sulfas, amikacina, más uno de: IMP, MER, ceftriaxona o cefotaxima. N. farcinica es resistente a cefalosporinas de tercera generación, que no deben ser utilizados para el tratamiento de la infección causada por este microorganismo.

Después de 3-6 semanas de tratamiento IV cambiar a tx po.Pts inmunocompetentes: TMP-SMX, minociclina o AM-CL x 3 + meses. Pts inmunocomprometidos: Tratar con 2 medicamentos durante al menos un año.

Empiema subdural: En adultos, 60-90% es extensión de sinusitis u otitis media. Tx como absceso cerebral primario. Emergencia quirúrgica: se debe drenar. Revisión en LnID 7:62, 2007.

Encefalitis/encefalopatíaGuía IDSA: CID 47:303, 2008. (Para herpes véase Tabla 14A, página 293 y para rabia, Tabla 20B, página 407).

En 253 pts, etiol. en el 52%: H. simplex (42%), VZV (15%), M. tuberculosis (15%), Listeria (10%) (CID 49:1838, 2009). Otros: arbovirus, virus del Nilo Occidental, rabia, Lyme, Parvo B19, Enfermedad del arañazo de gato, Mycoplasma, paperas, VEB, VHH-6, y otros.

Comenzar aciclovir IV mientras espera resultados de RCP en LCR para H. simplex. Para la encefalitis amebiana ver Tabla 13A. Iniciar Doxy si el entorno sugiere R. rickettsii, Anaplasma, Ehrlichia, Mycoplasma.

Revisión de todas las etiologías: LnID 10:835, 2010. Anti-NMDA (receptor de N-metil-D-aspartato) encefalitis, encefalitis autoinmune, más común que etiologías virales individuales como causa de encefalitis en la cohorte del Proyecto Encefalitis de California (CID 54:899, 2012).


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Meningitis, “aséptica”: Pleocitosis de hasta 100s de las células, glucosa en LCR normal, cultivo neg. de bacterias (véase Tabla 14A, página 293)Ref: CID 47:783, 2008

Los enterovirus, VHS-2, VCML, VIH, otros virus, fármacos (AINE, metronidazol, carbamazepina, TMP-SMX, IgIV), rara vez leptospirosis

Para todos, menos leptospirosis, líquidos IV y analgésicos. Medicamentos D/C que pueden ser etiológicos. Para lepto (doxy 100 mg IV/po c/12 hrs.) o (Pen G 5 millones de unidades IV c/6 hrs.) o (AMP 0.5-1g IV c/6 hrs.). Repetir LP si sospecha de meningitis bacteriana parcialmente tratada. Aciclovir 5-10 mg/kg IV c/8 hrs. alguna administrada para la meningitis por VHS-2 (Nota: esta entidad es distinta de la encefalitis por VHS donde el tx temprano es obligatorio)

Si está disponible, RCP de LCR para enterovirus. VHS-2 inusual sin herpes genital concomitante.Para lepto, historia epidemiológica positiva y hepatitis concomitante, conjuntivitis, dermatitis, nefritis. Para obtener una lista de los medicamentos implicados: Inf Med. 25:331, 2008.




SISTEMA NERVIOSO CENTRAL/Empiema subdural (continuación)

TABLA 1 (4)

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TABLA 1 (5)SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/

CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS



Meningitis bacteriana aguda: El objetivo es el tratamiento empírico, después examen del LCR a los 30 minutos. Si hay déficit neurológico focal, administrar tratamiento empírico, después tomografía computarizada de cabeza, y posteriormente LP. (NEJM 354:44, 2006; Ln ID, 10:32, 2010; Guías pract. IDSA, CID 39:1267, 2004) Nota: En los niños, el tratamiento causó que cultivos de LCR se convirtieron en neg. en 2 hrs. con meningococo y con respuesta parcial a neumococos en 4 hrs. (Peds 108:1169, 2001). Para la distribución de los patógenos por grupo de edad, ver NEJM 364:2016, 2011.

Tratamiento empírico - tinción de Gram de LCR negativa - inmunocompetenteEdad: prematuro a < 1 mes LnID 10:32, 2010

Estreptococo del grupo B 49%, E. coli 18%, listeria 7%, misc. gm-neg. 10%, misc. gm-pos. 10%

AMP 100 mg/kg IV c/6 hrs. + cefotaxime 50 mg/kg IV c/6 hrs.

AMP 100 mg/kg IV c/6 hrs. + gentamicina 2.5 mg/kg IV c/8 hrs.

Regímenes activos contra estreptococo del grupo B, la mayoría de los coliformes y listeria.Si el recién nacido es prematuro con larga estancia en cunero, S. aureus, enterococos y potenciales patógenos coliformes resistentes. Regímenes empíricos opcionales (excepto para listeria): (nafcilina + [ceftazidima o cefotaxima]). Si alto riesgo de SARM, utilizar vanco + cefotaxima. Cambiar el régimen después de que estén disponibles los datos del cultivo/sensibilidad.

No se recomienda el tratamiento intraventricular. Repetir el examen de LCR/cultivo 24-36 hrs. después de iniciar tratamiento

Edad: 1 mes-50 años La pérdida de audición es la secuela neurológica más común (LnID 10:32, 2010).

S. pneumo, meningococos, H. influenzae ahora son raros, listeria poco probable si adulto joven e inmunocompetente (agregar ampicilina si se sospecha listeria: 2 g IV c/4 hrs.)

Dosis de adultos: ([cefotaxima 2 g IV c/4-6 hrs. o ceftriaxona 2 g IV c/12 hrs.]) + (dexametasona) + vanco1

([MER 2 g IV c/8 hrs.] [Peds: 40 mg/kg IV c/8 hrs.]) + dexametasona IV + vanco1

Valor de dexametasona demostrado en niños con H. influenzae y adultos con S. pneumoniae en algunos estudios (NEJM 357:2431 y 2441 2007; LnID 4:139, 2004). Disminuye los marcadores de inflamación en adultos (CID 49:1387, 2009). En los Países Bajos, la adopción del tratamiento con dexametasona en pacientes adultos con meningitis neumocócica condujo a reducción de mortalidad y de pérdida de audición en comparación con el grupo histórico de control (Neurology 75:1533, 2010). Un metanálisis que incluyó todos los grupos de edad, pero sobre todo de países en desarrollo, no demostró ningún beneficio general en la meningitis bacteriana, salvo posiblemente en los adultos de más de 55 años (Lancet Neurology 9:254, 2010). Para los pacientes con alergia grave a -lactámicos, ver más abajo (Tratamiento empírico - tinción de

Gram positiva y tratamiento específico) para los agentes alternativos que pueden ser sustituidos para cubrir patógenos probables.

Dexametasona: 0.15 mg/kg IV c/6 hrs. x 2-4 días. Administrar con, o justo antes de la 1a dosis de antibiótico para bloquear la producción del FNT (ver Comentario)Ver nota1 al pié de la página para dosis de Adulto Vanco y2

para dosificación ped.


14


Edad: > 50 años o alcoholismo u otra enfermedad debilitante asoc. o inmunidad celular deteriorada

S. pneumo, listeria, bacilos gr-neg. Nótese la ausencia de meningococo.

(AMP 2 g IV c/4 hrs.) + (ceftriaxona 2 g IV c/12 hrs. o cefotaxima 2 g IV c/4-6 hrs.) + vanco + dexametasona IV

MER 2 g IV c/8 hrs. + vanco + dexametasona IV. Para Alergia grave a pen.,Ver el comentario

Para pacientes con alergia severa a -lactámicos, ver más abajo (Tratamiento empírico - tinción de Gram positiva y tratamiento específico) para los agentes alternativos que pueden ser sustituidos para cubrir probables patógenos.

Para la dosis de vanco, ver nota1 a pie de página. Dosis de dexametasona: 0.15 mg/kg IV c/6 hrs. x 2-4 días; 1a dosis antes, o junto con la primera dosis de antibiótico.

Posneurocirugía Ventriculostomía/ catéter lumbar; derivación ventriculoperitoneal (auricular) o Trauma penetrante con/sin fractura de base de cráneo

S. epidermidis, S. aureus, P. acnes. bacilos aerobios facultativos gram-negativos, incluyendo: P. aeruginosa y A. baumannii (puede ser resistente a múltiples fármacos)

Vanco 15 mg/kg IV c/8 hrs. (para conseguir concentración valle 15-20 µg/ml) + (cefepima o Ceftaz 2 g IV c/8 hrs.)

Vanco 15 mg/kg IV c/8 hrs. (para conseguir nivel de concentración valle de 15-20 µg/ml) + (MER 2 g IV c/8 hrs.)

Si es posible, retirar la derivación o el catéter infectado. Justificación para tratamiento intraventricular: el objetivo es conseguir una relación 10-20 de concentración del LCR a CMI para las bacterias infectantes. Para posibles efectos tóxicos del tratamiento intraventricular, ver CMR 23:858, 2010. Utilizar únicamente fármacos sin conservadores. Pinza/cerrar el catéter por 1 hora después de la 1ª dosis.Tiempo de la nueva derivación V-P (CID 39:1267, 2004). Acinetobacter meningitis (LnID 9:245, 2009; JAC 61:908, 2008). Revisión de la meningitis bacteriana nosocomial (NEJM 362, 146, 2010).

Si alergia severa a Pen/Cef, para posible gram-negativo, sustituir: aztreonam 2 g IV c/6-8 hrs. o CIP 400 mg IV c/8-12 hrs.Si el tratamiento IV es inadecuado, se puede necesitar tratamiento intraventricular: dosis intraventriculares diarias (CID 39:1267, 2004; CMR 23:858, 2010): Adulto: vanco 10-20 mg; amikacina 30 mg; tobra 5-20 mg; gent 4-8 mg; colistina 10 mg (o 5 mg c/12 hrs.), polimixina B 5 mg; Peds: gent 1-2 mg, polimixina B 2 mg

Trauma con fractura de la base del cráneo

S. pneumoniae,H. influenzae, S. pyogenes

Vanco 15 mg/kg IV c/8 hrs. (para conseguir un nivel concentración valle de 15 a 20 µg/ml) + (ceftriaxona 2 g IV c/12 hrs. o Cefotax 2 g IV c/6 hrs.) + [Dexametasona 0.15 mg/kg IV c/6 hrs. x 2-4 días (1a dosis con o antes de la 1a dosis de antibiótico)]

1 Vanco dosis para adultos: 15 mg/kg IV c/8 hrs. para alcanzar niveles de concentración valle de 15-20 µg/ml.2 Dosis de los medicamentos utilizados para tratar a niños 1 mes de edad: cefotaxima 50 mg/kg por día IV c/6 hrs.; ceftriaxona 50 mg/kg IV c/12 hrs.; vanco 15 mg/kg IV c/6 hrs. para conseguir

un nivel de concentración valle de 15 a 20 µg/ml.

TABLA 1 (5)




Meningitis bacteriana aguda/Tratamiento empírico - tinción de Gram de LCR negativa - inmunocompetente (continuación)

15


TABLA 1 (6)




SISTEMA NERVIOSO CENTRAL/Meningitis bacteriana aguda (continuación)

Tratamiento empírico - tinción de Gram del LCR, positivaDiplococos gram-positivos S. pneumoniae (ceftriaxona 2 g IV c/12 hrs. o cefotaxima 2 g IV

c/4-6 hrs.)+ vanco 15 mg/kg IV c/8 hrs. (para lograr concentración valle de 15-20 µg/ml) + dexametasona cronometrada 0.15 mg/kg IV c/6 hrs. x 2-4 días

Alternativas: MER 2 g IV c/8 hrs. o Moxi 400 mg IV c/24 hrs.Dexametasona no bloquea la penetración de vanco en el LCR (CID 44:250, 2007)

Diplococos gram-negativos N. meningitidis (Cefotaxima 2 g IV c/4-6 hrs. o ceftriaxona 2 g IV c/12 hrs.)

Alternativas: Pen G 4 millones de unidades IV c/4 hrs. o AMP 2 g c/4 hrs. o Moxi 400 mg IV c/24 hrs. o cloran 1 g IV c/6 hrs.

Bacilos gram-positivos o cocobacilos Listeria monocytogenes AMP 2 g IV c/4 hrs. ± gentamicina 2 mg/kg IV de dosis de carga y después 1.7 mg/kg IV c/8 hrs.

Si alergia a pen-, utilizar TMP-SMX 5 mg/kg c/6-8 hrs. o MER 2 g IV c/8 hrs.

Bacilos gram-negativos H. influenzae, coliformes, P. aeruginosa

(Ceftazidima o cefepima 2 g IV c/8 hrs.) ± gentamicina 2 mg/kg IV 1a dosis y luego 1.7 mg/kg IV c/8 hrs. (ver Comentario)

Alternativas: CIP 400 mg IV c/8-12 hrs.; MER 2 g IV c/8 hrs.; aztreonam 2 g IV c/6-8 hrs. Considerar la adición de gentamicina intravenosa al -lactámico o CIP si la tinción de Gram y el escenario clínico sugieren P. aeruginosa o coliformes resistentes.

Tratamiento específico–Cultivo positivo de LCR con resultados disponibles de susceptibilidad in vitro. Interés en el seguimiento/reducción de la presión intracraneal: CID 38:384, 2004H. influenzae -lactamasa positivo Ceftriaxona 2 g IV c/12 hrs. (adultos), 50 mg/kg IV

c/12 hrs. (peds)Alergia a Pen.: Cloran 12.5 mg/kg IV c/6 hrs. (máx. 4 g/día.); CIP 400 mg IV c/8-12 hrs.; aztreonam 2 g c/6-8 hrs.

Listeria monocytogenes (CID 43:1233, 2006)

AMP 2 g IV c/4 hrs. ± gentamicina 2 mg/kg IV dosis de carga, luego 1.7 mg/kg IV c/8 hrs.

Alergia a Pen.: TMP-SMX 20 mg/kg por día div. c/6-12 hrs. Alternativa: MER 2 g IV c/8 hrs. Éxito reportado con linezolid + RIF (CID 40:907, 2005), después de tx con AMP para absceso cerebral con meningitis

N. meningitidis Pen CMI 0.1-1 mcg por ml Ceftriaxona 2 g IV c/12 hrs. x 7 días (ver comentario), si alergia a -lactámicos, cloran 12.5 mg/kg (hasta 1 g) IV c/6 hrs.

Aislamientos raros cloran-resistentes. Aislamientos resistentes a FQ encontrados.Alternativas: MER 2 g IV c/8 hrs. o Moxi 400 mg c/24 hrs.


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S. pneumoniaeNOTAS:1. Asume dexametasona justo antes de

la 1a dosis y x 4 días.2. Si CMI 1, repetir examen de LCR

después de 24-48 hrs.3. Tratar de 10-14 días.

Pen G CMI< 0.1 mcg/ml

Pen G 4 millones de unidades IV c/4 hrs. o AMP 2 g IV c/4 hrs.

Alternativas: Ceftriaxona 2 g IV c/12 hrs. cloran 1 g IV c/6 hrs.

0.1–1 mcg/ml Ceftriaxona 2 g IV c/12 hrs. o cefotaxima 2 g IV c/4-6 hrs.

Alternativas: Cefepime 2 g IV c/8 hrs. o MER 2 g IV c/8 hrs.

2 mcg/ml Vanco de 15 mg/kg IV c/8 hrs. (15-20 µg/ml objetivo de concentración en el valle) + (ceftriaxona o cefotaxima como arriba)

Alternativas: Moxi 400 mg IV c/24 hrs.

Ceftriaxona CMI 1 mcg/ml

Vanco 15 mg/kg IV c/8 hrs. (15-20 µg/ml objetivo de concentración en el valle) + (ceftriaxona o cefotaxima como arriba)

Alternativas: Moxi 400 mg IV c/24 hrs. Si CMI a ceftriaxona > 2 mcg/ml, agregar RIF 600 mg po/IV 1 vez al día a vanco + (ceftriaxona o cefotaxima).

E. coli, otros coliformes, o P. aeruginosa Consulta aconsejada - necesarios resultados de sensibilidad

(Ceftazidima o cefepima 2 g IV c/8 hrs.) ± gentamicina

Alternativas: CIP 400 mg IV c/8-12 hrs.; MER 2 g IV c/8 hrs.Para el tratamiento intraventricular: dosificación de fármacos, ver meningitis, posneurocirugía, página 14

Profilaxis para H. influenzae y N. meningitidisHaemophilus influenzae tipo b Doméstica y/o contacto en guardería: residiendo con el caso índice por 4 hrs. en un día. Contacto de guardería o clínica de consulta inmediata como caso índice durante 5-7 días antes del inicio.

Niños: RIF 20 mg/kg po (no más de 600 mg) c/24 hrs. x 4 dosis.Adultos (no embarazadas): RIF 600 mg c/24 hrs. x 4 días

Doméstico: Si hay un contacto no vacunado 4 años en el hogar, administrar RIF a todos los contactos en el hogar, excepto mujeres embarazadas. Instalaciones de Guarderías: Con 1 caso, si asistieron niños no vacunados de 2 años, considerar profilaxis + vacunar susceptibles. Si todos los contactos > 2 años: sin profilaxis. Si 2 casos en 60 días y asisten los niños no vacunados, profilaxis recomendada para niños y personal (Am Acad Ped Red Book 2006, página 313)




SISTEMA NERVIOSO CENTRAL/ Tratamiento específico–Cultivo positivo de LCR con resultados disponibles de susceptibilidad in vitro. Interés en el seguimiento/reducción de la presión intracraneal (continuación).

TABLA 1 (6)

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TABLA 1 (7)




SISTEMA NERVIOSO CENTRAL/Meningitis, bacteriana, aguda/profilaxis para H. influenzae y N. meningitidis (continuación)

Profilaxis para la exposición a Neisseria meningitidis (contacto cercano)NOTA: CDC reporta meningococo del grupo B resistente a CIP de condados seleccionados en Dakota del Norte y Minnesota. Evitar CIP. Utilizar ceftriaxona, RIF, o una sola dosis de 500 mg de azitro (MMWR 57:173, 2008).

(Ceftriaxona 250 mg IM x 1 dosis [niños <15 años 125 mg IM x 1]) o (RIF 600 mg po c/12 hrs. x 4 dosis. [Niños 1 mes 10 mg/kg po c/12 hrs. x 4 dosis, < 1 mes 5 mg/kg c/12 hrs. x 4 dosis]) o, si no resistente a CIP, CIP 500 mg po x 1 dosis (adulto)

Diseminación a través de gotitas respiratorias, no pulverizadas, por lo tanto requiere de contacto cercano riesgo si hay contacto durante al menos 4 hrs. durante semana antes del inicio de la enfermedad (por ejemplo, habitantes de casa, contactos en guardería, compañeros de celda) o la exposición a las secreciones nasofaríngeas de pts (por ejemplo, besos, resucitación boca a boca, intubación, aspiración nasotraqueal).

Meningitis crónica Definida como síntomas + pleocitosis

en LCR por 4 semanas

MTB 40%, criptococosis 7%, neoplásica 8%, enfermedad de Lyme, sífilis, enfermedad de Whipple

El tratamiento depende de la etiología. No hay necesidad urgente de tratamiento empírico, pero cuando se sospecha TB el tratamiento debe ser expedito.

Larga lista de posibilidades: bacterias, parásitos, hongos, virus, neoplasias, vasculitis, y otras etiologías varias - ver Neurol Clin 28:1061, 2010; Curr Neurol Neurosci Rep 5:429, 2005; Whipple: JID 188:797 y 801, 2003.

Meningitis, eosinofílica LnID 8:621, 2008

Angioestrongiliasis, gnatostomiasis, Baylisascaris

Corticoesteroides No hay seguridad de que tratamiento antihelmíntico funcione

Falta eosinofilia periférica en 1/3. Necesaria la serología para confirmar el diagnóstico. Ref. de esteroides: LnID 8:621, 2008. El recuento automático del LCR puede no identificar correctamente a los eosinófilos (CID 48: 322, 2009)

Meningitis, infectada por VIH-1 (SIDA)

Ver Tabla 11, Guía Sanford para tratamiento de VIH/SIDA

Al igual que en adultos > 50 años: también considerar criptococos, M. tuberculosis, sífilis, meningitis aséptica por VIH, Listeria monocytogenes

Si no se identifica la etiología: tratar como adulto > 50 años + obtener LCR/antígeno criptocócico en suero (ver comentarios)

Para tx de cripto, consultar Tabla 11A, página 222

C. neoformans etiología más común en pacientes con SIDA. H. influenzae, neumococo, TB, sífilis, viral, histoplasma y coccidioides también necesitan ser considerados. Obtener hemocultivo. Riesgo de L. monocytogenes > 60x , presente en ! como meningitis (CID 17:224, 1993).

OÍDO Otitis externaCrónica En general secundaria a

seborreaGotas para el oído: ([polimixina B + neomicina + hidrocortisona qid] + champú de sulfuro de selenio)

Control de la seborrea con champú para caspa que contiene sulfuro de selenio (Selsun) o ([champú de ketoconazol] + [solución de esteroides de mediana potencia, triamcinolona 0.1%]).

Fúngica Especies de Candida Fluconazol 200 mg po x 1 dosis y luego 100 mg po x 3-5 días.


18


“Otitis externa maligna”Grupos de riesgo: Diabetes mellitus, SIDA, quimioterapia. Ref.: Oto Clinics N Amer 41:537, 2008

Pseudomonas aeruginosa en > 90%

(IMP 0.5 g IV c/6 hrs.) o (MER 1 g IV c/8 hrs.) o (CIP 400 mg IV c/12 hrs. [o 750 mg po c/12 hrs.]) o (ceftaz 2 g IV c/8 hrs.) o (CFP 2 g c/12 hrs.) o (PIP 4 g IV c/4-6 hrs. + tobra) o (TC 3 g IV c/4 hrs. + tobra) (Ver dosis de tobra Tabla 10D)

CIP po para el tratamiento de la enfermedad temprana. Normalmente se requiere desbridamiento. Descartar osteomielitis: TC o IRM. Si el hueso está implicado, tratar por 4-6 semanas. PIP sin Tazo puede ser difícil de encontrar: infusión prolongada de PIP-TZ (infusión en 4 hrs. de 3.375 g c/8 hrs.) puede mejorar la eficacia (CID 44:357, 2007).

“Oído de nadador” PIDJ 22:299, 2003

Pseudomonas sp., Enterobacteriaceae, Proteus sp. (Los hongos son raros), Infección aguda por lo general secundaria a S. aureus

Gotas para el oído: Oflox 0.3% soln bid o ([polimixina B + neomicina + hidrocortisona] qid) o (CIP + hidrocortisona bid) - activa vs. bacilos gm-neg.Para la enfermedad aguda: dicloxacilina 500 mg po 4x/día. Si SARM es una preocupación, utilizar TMP-SMX, doxy o clinda

Tx incluye limpieza suave. Prevenir recurrencias (o disminuir) mediante secado con gotas alcohol (1/3 de vinagre blanco, 2/3 alcohol isopropílico) después de nadar, después gotas antibióticas o solución de ácido acético al 2%. No utilizar pomadas en el oído. No utilizar gotas de neomicina si membrana timpánica perforada.




OÍDO/Otitis externa (continuación)

TABLA 1 (7)

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TABLA 1 (8)




OÍDO (continuación)

Otitis media-lactantes, niños, adultosAguda dos estudios prospectivos con asignación aleatoria y doble ciegos indican eficacia del tx antibiótico si la edad < 36 meses y OMA definitiva (NEJM 364:105, 116 y 168, 2011)

Tratamiento empírico inicial de la otitis media aguda (OMA) Nota: Tratar niños < 2 añosedad. Si > 2 Años, afebril, sin dolor de oído, examen neg./cuestionable, considerar tratamiento analgésico sin antibióticos.Resultados favorables en la mayoría de pts afebriles con espera de 48 hrs. antes de decidir el uso de antibióticos (JAMA 296:1235,1290, 2006)

Detección general en el líquido del oído medio:

Sin patógeno 4%Virus 70%Bact. + virus 66% Bacterias 92%

Bacterias patógenas del oído medio: S. pneumo 49%, H. influenzae 29%, M. catarrhalis 28%. Ref.: CID 43:1417 y 1423, 2006. Niños de 6 meses-3 años, 2 episodios de OMA/año y 63% son positivos a virus (CID 46:815 y 824 de 2008).

Sin antibióticos en mes anterior: Amox po DA3

Antibióticos recibidos en el mes anterior: Amox DA3 o AM-CL extra-fuerte3 o cefdinir o cefpodoxima o cefprozil o cefuroxima axetil

¿Si hay alergia a medicamentos -lactámicos? Si hay antecedentes poco claros o sarpullido, cefa oral eficaz OK; evitar cefa si hay alergia mediada por IgE, por ej., anafilaxis. Alta tasa de fracaso con TMP-SMX si etiología es DRSP o H. influenzae; azitro x 5 días o claritro x 10 días (ambos tienen actividad contra DRSP).Hasta 50% de S. pneumo resistente a macrólidos. Justificación y datos para dosis única de azitro, 30 mg por kg: PIDJ 23: S102 y S108, 2004. Resolución espontánea se produjo en: 90% pacientes infectados con M. catarrhalis, 50% con H. influenzae, 10% con S. pneumoniae; globalmente, 80% se resuelve en 2-14 días (Ln 363:465, 2004). Riesgo de DRSP si edad < 2 años, antibióticos 3 últimos meses, y/o asistencia a guardería. Selección de medicamento basado en (1) eficacia contra H. influenzae productor de -lactamasa y M. catarrhalis y (2) efectividad vs. S. pneumo, incluyendo DRSP. Cefaclor, loracarbef, y ceftibuteno menos activos vs. S. pneumo resistente que otros agentes enlistados.

Para dosis, ver nota4 a pie de página.Todas las dosis son pediátricas

Duración de tx: < 2 años x 10 días; 2 años x 5-7 días.No está clara la duración adecuada. Cinco días pueden

ser inadecuados para la enfermedad grave (NEJM 347:1169, 2002)

Para las dosis de adultos, vea Sinusitis, página 95, y la Tabla 10A

Tratamiento para el fracaso clínico después de 3 días

Principal preocupación S. pneumoniae resistente a los fármacos

Sin antibióticos en mes anterior a los 3 últimos días: altas dosis de AM-CL o cefdinir o cefpodoxima o cefprozil o cefuroxima axetilo o ceftriaxona IM x 3 días.

Antibióticos en el mes previo a los últimos 3 días: ([Ceftriaxona IM] o [clindamicina] y/o timpanocentesis) Ver comentarios de clindamicina

Clindamicina sin actividad vs. H. influenzae o M. catarrhalis. S. pneumo resistentes a macrólidos son por lo general también resistentes a clindamicina. Definición de fracaso: ningún cambio en el dolor de oído, fiebre, abultamiento de la membrana del tímpano u otorrea tras 3 días de tratamiento. La timpanocentesis permitirá el cultivo. Nuevas FQ activas vs. S. pneumo farmacorresistente (DRSP), pero no aprobadas para su uso en niños (PIDJ 23:390, 2004). Vanco es activo vs. DRSP. Ceftriaxona IM x 3 días superior a 1 día de tratamiento vs. DRSP (PIDJ 19:1040, 2000). AM-CL DA reportada exitosa en OMA por S. pneumo resistente a pen (PIDJ 20:829, 2001).

Para las dosis, ver nota al pie4

Todas las dosis son pediátricasDuración de tx como arriba


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Después de > 48 hrs. de intubación nasotraqueal

Pseudomonas sp., Klebsiella, Enterobacter

Ceftazidima o CFP o IMP o MER o (PIP-TZ) o TC-CL o CIP. (Para dosis, consultar Oído, Otitis externa maligna, en la página 18)

Con la intubación nasotraqueal > 48 hrs., aproximadamente " pts tendrá otitis media con derrame.

Profilaxis: otitis media aguda PIDJ 22:10, 2003

Neumococos, H. influenzae, M. catarrhalis, S. aureus, Estreptococos del grupo A (ver Comentarios)

Sulfisoxazol 50 mg/kg po al acostarse o amoxicilina 20 mg/kg po c/24 hrs.

¡El uso de antibióticos para prevenir la otitis media es un importante factor contribuyente de la aparición de S. pneumo resistente a antibióticos!Vacuna conjugada antineumocócica proteica disminuye la frec.de OMA debida a los serotipos vacunales. La adenoidectomía en el drenaje transtimpánico necesidad de futura hospitalización por OMA (NEJM 344:1188, 2001).

3 Amoxicilina DI o DA = amoxicilina dosis indicada o dosis alta, AM-CL DA = dosis alta de amoxicilina-ácido clavulánico. Dosis en nota4 a pie de página. Datos que apoyan amoxicilina DA: PIDJ 22:405, 2003.

4 Medicamentos y dosis peds (todos po a menos que se especifique otra cosa) para la otitis media aguda: Amoxicilina DI = 40 mg/kg por día div. c/12 hrs. o c/8 hrs. Amoxicilina DA = 90 mg/kg por día div c/12 hrs. o c/8 hrs. AM-CL DA = 90 mg/kg por día del componente amoxicilina. Suspensión oral extra fuerte de AM-CL (Augmentin ES-600) disponible con 600 mg de AM y 42.9 mg de CL/ 5 ml - dosis: 90/6.4 mg/kg por día div bid. Cefuroxima axetilo 30 mg/kg por día div c/12 hrs. Ceftriaxona 50 mg/kg IM x 3 días. Clindamicina 20-30 mg/kg por día div qid (puede ser eficaz vs. DRSP, pero sin actividad vs. H. influenzae).

Otros agentes adecuados para S. pneumo sensible a los fármacos (por ejemplo, penicilina): TMP-SMX 4 mg/kg de TMP c/12 hrs. Eritro-sulfisoxazol 50 mg/kg por día de eritro div c/6-8hrs. Claritro 15 mg/kg por día div c/12 hrs.; azitro 10 mg/kg por día x 1 y luego 5 mg/kg c/24 hrs. en los días 2-5. Otros regímenes aprobados por la FDA: 10 mg/kg c/24 hrs. x 3 días y 30 mg/kg x 1. Cefprozil 15 mg/kg c/12 hrs.; cefpodoxima proxetilo 10 mg/kg por día como dosis única; cefaclor 40 mg/kg por día div c/8 hrs.; loracarbef 15 mg/kg c/12 hrs. Cefdinir 7 mg/kg c/12 hrs. o 14 mg/kg c/24 hrs.




OÍDO/Otitis media-lactantes, niños, adultos (continuación)

TABLA 1 (8)

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TABLA 1 (9)



REGÍMENES SUGERIDOS*ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS

AUXILIARES Y COMENTARIOSPrimario Alternativo§

OÍDO (continuación)

MastoiditisAguda

Ambulatoria Strep. pneumoniae 22%, S. pyogenes 16%, Staph. aureus 7%, H. influenzae 4%, P. aeruginosa 4%, otros < 1%

Empíricamente, igual que otitis media aguda, mencionada arriba; necesario vanco o nafcilina/oxacilina si cultivo + para S. aureus

Se ha convertido en una entidad rara, probablemente como consecuencia del tratamiento agresivo de la otitis media aguda. Pequeño incidencia en Países Bajos, donde el uso de antibióticos se limita a niños con curso complicado o alto riesgo (PIDJ 20:140, 2001). EUA también reportó incidencia. (Arch Otolaryngol Head Neck Surg 135: 638, 2009).Causas poco comunes de mastoiditis aguda: nocardia (AIDS Reader 17: 402, 2007), TB, actinomices (Ear Nose Throat Journal 79: 884, 2000)

Hospitalizado

Cefotaxima 1-2 g IV c/4-8 hrs. (depende de la gravedad) o (ceftriaxona 1 g IV c/24 hrs.)

Crónica A menudo polimicrobianas: anaerobios, S. aureus, Enterobacteriaceae, P. aeruginosa

Tratamiento para las exacerbaciones agudas o perioperatoriamente. No hay un tratamiento hasta la obtención de los cultivos quirúrgicos. Regímenes empíricos: IMP 0.5 g IV c/6 hrs., TC-CL 3.1 g IV c/6 hrs., PIP-TZ 3.375 g IV c/4-6 hrs. o 4.5 g c/8 hrs., o 4 hrs. de infusión de 3.375 g c/8 hrs., MER 1 g IV c/8 hrs. Si SARM, agregar vanco a cualquiera de los agentes enlistados.

Puede o no estar asociada con otitis media crónica con drenaje a través de la ruptura de la membrana timpánica. Antimicrobianos administrados en asociación con cirugía. Indicaciones de mastoidectomía: drenaje crónico y evidencia de osteomielitis por IRM o CT, evidencia de diseminación a SNC (absceso epidural, flebitis supurativa, abscesos cerebrales).

OJOPárpados: Poca experiencia reportada con SARM-AC (Ver base de datos Cochrane Syst Rev. 5: CD005556, 2012)

Blefaritis Etiol. no clara. Los factores incluyen S. aureus y S. epidermidis, seborrea, rosácea, y xeroftalmia

Cuidado del margen del párpado con champú de bebé y compresas calientes c/24 hrs. Lágrimas artificiales si asoc. xeroftalmia (ver Comentario).

Por lo general, los ungüentos tópicos carecen de beneficio.Si rosácea asociada, agregar doxy 100 mg po bid por 2 semanas y luego c/24 hrs.


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Orzuelo (chalazión) Externo (folículo de pestañas)

S. aureus Sólo compresas calientes. Drenará espontáneamente Infección de la glándula sebácea superficial.

Interna (glándulas de Meibomio): Puede ser aguda, subaguda o crónica

S. aureus Sólo compresas calientes. Drenará espontáneamente Infección superficial de la glándula sebácea

S. aureus, SASM Dicloxacilina oral + compresas calientes También se llama meibomianitis aguda. Rara vez drena espontáneamente, puede ser necesario I y D, y cultivo. No es claro el papel de las gotas de fluoroquinolona para los ojos: SARM a menudo resistente a baja conc.; puede ser susceptible a concentración más alta de FQ en soluciones oftalmológicas de gati, levo o moxi.

S. aureus, SARM-AC TMP-SMX-DS, tabs ii po bid

S. aureus, SARM-HA (asociado a la atención médica)

Linezolid 600 mg po bid posible tratamiento si multirresistente.

Conjuntiva: NEJM 343:345, 2000Conjuntivitis del recién nacido (oftalmia neonatal): por día de inicio después del parto, todas las dosis pediátricas

Inicio primer día Químico debido a profilaxis con nitrato de plata

Ninguno Profilaxis habitual es pomada de eritro, por lo que irritación por nitrato de plata es rara.

Inicio de 2-4 días N. gonorrhoeae Ceftriaxona 25-50 mg/kg IV x 1 dosis (ver Comentario), no exceder de 125 mg

Tratar a la madre y sus parejas sexuales. Hiperpurulenta. Tx tópico inadecuado. Tratar neonato para Chlamydia trachomatis concomitante.

Inicio de 3-10 días Chlamydia trachomatis Eritro base o etilsuccinato jarabe 12.5 mg/kg c/6 hrs. x 14 días. No necesario tx tópico.

El diagnóstico por detección de antígeno. Alternativa: Suspensión de azitro 20 mg/kg po c/24 hrs. x 3 días. Tratar a la madre y pareja sexual.

Inicio 2-16 días Tipos 1, 2 del Herpes simplex

Tx anti-viral tópico bajo la dirección del oftalmólogo. También administrar aciclovir 60 mg/kg/día IV div 3 dosis (Red Book online, visitado ene 2011).

Oftalmia neonatal profilaxis: eritro 0.5% pomada x 1 o tetra 1% pomadaNAFDA x 1 aplicación

Conjuntivitis, ojo rojo (conjuntivitis viral) Por lo general, unilateral

Adenovirus (tipos 3 y 7 en niños, 8, 11 y 19 en adultos)

No tratar. Si hay síntomas, lágrimas artificiales frías pueden ayudar.

Altamente contagiosa. Inicio de dolor ocular y fotofobia en adultos sugiere queratitis asociada –rara.




OJO/Párpados: Poca experiencia reportada con SARM-AC (continuación)

TABLA 1 (9)

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TABLA 1 (10)




OJO/conjuntiva (continuación)

Conjuntivitis de inclusión (adulto)Por lo general, unilateral

Chlamydia trachomatis Azitro 1 g una o dos veces semana (Eye 24:985, 2010 y Am J Ophthal 135:447, 2003)

Eritro 250 mg po qid x 1-3 semanas

Enfermedad óculo-genital. Diagnóstico por cultivo o detección de antígeno o RCP-disponibilidad varía por región e institución. Tratar pareja sexual. Puede ser necesario repetir la dosis de azitro.

Tracoma - queratoconjuntivitis bacteriana crónica vinculada a la pobreza

Chlamydia trachomatis Azitro 20 mg/kg po dosis única - 78% de efectividad en niños; Adultos: 1 g po.

Doxy 100 mg po bid x mínimo de 21 días o tetraciclina 250 mg po qid x 14 días.

Inicia en la infancia y puede persistir por años con el consiguiente daño a la córnea. El tratamiento tópico es de beneficio marginal. Evitar doxy/tetraciclina en niños pequeños. Tratamiento masivo funciona (NEJM 358:1777 y 1870 de 2008; JAMA 299:778, 2008).

Conjuntivitis supurativa: Niños y Adultos

No gonocócica; no por clamidia Med Lett 50:11, 2008

S. aureus, S. pneumoniae, H. influenzae, y otros.

Solución oftálmica: Gati 0.3%, Levo 0.5%, o Moxi 0.5%. Todos 1-2 gts c/2 hrs. en vigilia primeros 2 días, luego c/4-8 hrs. hasta 7 días.

Polimixina B + trimetoprim solución 1-2 gts c/3-6 hrs. x 7-10 días. Azitro 1%, 1 gt bid x 2 días, luego 1 gt diaria x 5 días.

FQ mejor espectro para tratamiento empírico, pero caro: $ 40-50 USD por 5 ml. Altas concentraciones probabilidad de actividad vs. S. aureus, incluso SARM. Espectro de TMP puede incluir SARM. Espectro Polimixina B sólo bacilos gr-neg., pero no preparación oftalmológica de TMP solo. La mayoría de S. pneumo resistente a genta y tobra. Azitro activo vs. patógenos comunes gm+.

Gonocócica (peds/adultos) N. gonorrhoeae Ceftriaxona 25-50 mg/kg IV/IM (no exceder 125 mg) como una dosis en niños; 1 g IM/IV como una dosis en adultos

Córnea (queratitis): Por lo general grave y a menudo amenaza la vista. ¡Pronta consulta oftalmológica esencial para el diagnóstico, antimicrobianos y tratamiento adyuvante! Herpes simplex etiología más común en países desarrollados; infecciones bacterianas y fúngicas más comunes en países en desarrollo.Viral H. simplex H. simplex, tipos 1 y 2 Trifluridina soluc oftálmica,

una gt c/2 hrs. hasta 9 gts/día hasta reepitelización, después, una gota c/4 hrs. hasta 5x/día, para que no exceda total de 21 días.

Ganciclovir 0.15% gel oftálmico: indicado para queratitis herpética aguda. Una gt 5 veces al día, en vigilia hasta la curación de la úlcera corneal, después, una gt tres veces al día por 7 días. Vidarabina pomada –útil en niños. Utilizar 5x/día hasta 21 días (actualmente aparece discontinuada en EUA).

Aproximadamente 30% de tasa de recurrencia a un año; considerar profilaxis con aciclovir 400 mg bid por 12 meses para prevenir recurrencias (Arch Ophthal 130:108, 2012).


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OJO/Córnea (queratitis) (continuación)

TABLA 1 (10)

Varicela-zóster oftálmica Virus de la varicela-zóster Famciclovir 500 mg po tid o valaciclovir 1 g po tid x 10 días

Aciclovir 800 mg po 5x/día x 10 días

Diagnóstico clínico más común: figuras dendríticas con tinción con fluoresceína en pacientes con varicela zóster de la rama oftálmica del nervio trigémino.

Bacteriana Todo tratamiento enlistado para bacterias, hongos y protozoarios es tópico a menos que se indique otra cosa Aguda: Sin comorbilidad S. aureus, S. pneumo.,

S. pyogenes, Haemophilus sp.

Moxi: oftálmico 0.5%: 1 gt c/hora por las primeras 48 hrs., luego disminuir según la respuesta

Gati: oftálmico 0.3%: 1 gt c/hora durante las primeras 48 hrs., luego disminuir según la respuesta

Moxi puede ser preferible a causa de una mayor lipofilicidad y penetración en medio acuoso (Survey of Ophthal 50 (Suppl 1): 1, noviembre 2005). Los regímenes varían: algunos comienzan tx aplicando gts c/5 min durante 5 dosis, algunos aplican gts c/15-30 min durante varias hrs., y algunos extienden intervalo a c/2 hrs. durante el sueño. En un estudio clínico, las gts se aplicaron c/hora por 48-72 hrs., después c/2 hrs. hasta el día 6, después c/2 hrs. durante la vigilia en los días 7-9, y luego c/6 hrs. hasta la curación (Cornea 29:751, 2010). Nota: a pesar de las altas concentraciones, puede fallar contra SARM.

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TABLA 1 (11)


ETIOLOGIAS(usuales)

REGÍMENES SUGERIDOS* ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS AUXILIARES Y COMENTARIOSPRIMARIO ALTERNATIVO§


Usuarios de lentes de contacto P. aeruginosa (Tobra o gentamicina [14 mg/ml]) + (piperacilina o ticarcilina gts [6-12 mg/ml]) cada15-60 min durante todo el día por 24-72 hrs., luego reducir lentamente la frecuencia según respuesta.

(CIP oftálmico 0.3% o Levo oftálmico 0.5%): 1 gt cada 15-60 min durante todo el día por 24-72 hrs. y después disminuir lentamente según respuesta.

Recomendar cultivo de hisopo con alginato y pruebas de sensibilidad.

Xeroftalmia, diabetes inmunosupresión

S. aureus, S. epidermidis, S. pneumoniae, S. pyogenes, Enterobacteriaceae, listeria

(Cefazolina [50 mg/ml] + Gent o Tobra [14 mg/ml]) cada 15-60 min durante todo el día por 24-72 hrs., luego, reducir lentamente la frecuencia según la respuesta.

Vanco (50 mg/ml) + Ceftaz (50 mg/ml) cada 15-60 min durante todo el día por 24-72 hrs., después reducir lentamente la frecuencia según la respuesta. Véase el Comentario.

Tratamiento específico guiado por los resultados del cultivo del hisopo con alginato.

Fúngico Aspergillus, Fusarium, Candida y otros.

Natamicina (5%): 1 gt cada 1-2 hrs. durante varios días; después cada 3-4 hrs. por varios días; se puede reducir la frecuencia según la respuesta.

Anfotericina B (0.15%): 1 gt cada 1-2 hrs. por varios días; se puede reducir la frecuencia según la respuesta.

Obtener muestras para el frotis en fresco y cultivos fúngicos. Muchas otras varias opciones de tratamiento (1% Itra tópico por 6 semanas, Itra oral de 100 mg bid por 3 semanas, voriconazol tópico 1% cada hora por 2 semanas, miconazol tópico 1% 5 x día, sulfadiazina de plata tópica 0.5-1.0% 5 x día) muestran eficacia similar (Cochrane Database Syst Rev. 2:004241, 2012).

Micobacterias: Cirugía ocular Pos-refractiva

Mycobacterium chelonae Gati o Moxi gts para los ojos: 1 gt qid, probablemente en conjunción con otros antimicrobianos activos

Se utiliza en conjunción con otros agentes antimicobacterianos tópicos y/o sistémicos (J Cataract Refract Surg 33:1978, 2007; Oftalmología 113:950, 2006).

ProtozoarioUsuarios de lentes de contacto blandos. Ref.: CID 35:434, 2002.

Acanthamoeba, sp. Régimen óptimo incierto. Régimen sugerido: ([Clorhexidina 0.02% o polihexametileno biguanida 0.02%] + [isetionato de propamidina 0.1% o hexamidina 0.1%]) gts. Aplicar una gota cada hora por 48 hrs., luego, una gota cada hora sólo en la vigilia por 72 hrs., a continuación, una gota cada dos hrs. En la vigilia por 3-4 semanas y luego reducir la frecuencia según la respuesta (Ref: Am J Ophthalmol 148:487, 2009, Curr Op Infect Dis 23:590, 2010).

Poco frecuentes. Los lentes de contacto suaves y el trauma son factores de riesgo. Para obtener gotas sugeridas: Leiter´s Park Ave Pharmacy (800-292-6773; www.leiterrx.com). Solución para limpieza de brote: MMWR 56: 532, 2007


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Aparato LagrimalCanaliculitis Actinomyces más

común. Rara, Arachnia, Fusobacterium, Nocardia, Candida

Eliminar gránulos e irrigar con penG (100,000 mcg/ml)

Si hongos, irrigar con nistatina aprox. 5 mcg/ml: 1 gt tid

Presión digital produce exudado en poro, tinción de Gram confirma diagnóstico. Las compresas calientes en poro qid. M. chelonae reportado tras uso de tapones intracanaliculares (Ophth Plast Reconstr Surg 24: 241, 2008)Niños: AM-CL o cefprozil

o cefuroxima (Ver dosis en la Tabla 16)

Dacriocistitis (saco lagrimal) S. pneumo., S. aureus,H. influenzae, S. pyogenes,P. aeruginosa

A menudo consecuencia de la obstrucción del conducto lagrimal. Tratamiento sistémico antimicrobiano empírico basado en la tinción de Gram del aspirado-ver el Comentario

Necesaria consulta oftalmológica. Puede requerir cirugía. Puede ser aguda o crónica. Cultivo para detectar SARM.

TABLA 1 (11)


ETIOLOGIAS(usuales)



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TABLA 1 (12)


ETIOLOGIAS(usuales)



Endoftalmitis: Tipos endógeno (secundaria a bacteremia o fungemia) y exógeno (después de inyección, postoperatoria) Bacteriana: Vítreo turbio clave del diagnóstico. Aspiración con aguja del humor vítreo y acuoso, para cultivo antes del tratamiento. Esencial administración intravítrea de antibióticos.

Cirugía post-ocular (cataratas)

Inicio temprano y agudo (incidencia 0.05%)

S. epidermidis 60%, S. aureus, estreptococos y enterococos, cada uno 5-10%, bacilos gm-neg. 6%

Consulta oftalmológica inmediata. Si sólo percepción de luz o peor, vitrectomía inmediata + vanco intravítreo 1 mg y ceftazidima intravítrea 2.25 mg. No hay datos claros sobre esteroides intravítreos. Puede ser necesario repetir antibióticos intravítreos en 2-3 días. Generalmente se pueden dejar los lentes puestos. Antibióticos sistémicos adyuvantes (por ejemplo, vancomicina, ceftazidima, moxifloxacina o gatifloxacinNDEUA) no han probado su valía, pero se recomienda en la infección endógena

Grado bajo, crónica Propionibacterium acnes, S. epidermidis, S. aureus (raro)

Vanco intraocular. Por lo general, se requiere vitrectomía, extracción de lente.

Tras ampollas de filtración para glaucoma

Strep. especies (viridans y otros), H. influenzae

Agente intravítreo (por ejemplo, Vanco de 1 mg + Ceftaz 2.25 mg) y un agente tópico. Considerar un agente sistémico como Amp-Sulb o cefuroxima o Ceftaz (agregar Vanco si se sospecha de SARM).

Tras trauma penetrante Bacillus sp., S. epidermis. Agente intravítreo como arriba + clinda sistémica o Vanco. Usar antibióticos tópicos después de la cirugía (tobra y cefazolina gotas).

Ninguno, sospecha hematógeno S. pneumoniae, N. meningitidis, S. aureus, Strep gpo. B, K. pneumo

(cefotaxima 2 g IV cada 4 hrs. o ceftriaxona 2 g IV cada 24 hrs.) + vanco 30 a 60 mg/kg/día div en 2-3 dosis para alcanzar concentración valle en suero de 15-20 mcg/ml en espera de cultivos. Antibióticos intravítreos como el postoperatorio temprano.

Abuso IV de heroína. Bacillus cereus, Candida sp

Agente intravítreo + agente sistémico basado en la etiología y la susceptibilidad antimicrobiana.

Micótico (fúngico) Antibióticos de amplio espectro, a menudo corticoesteroides, catéteres venosos permanentes

Candida sp., Aspergillus sp Anfo B Intravítrea 0.005 a 0.01 mg en 0.1 ml. Ver también Tabla 11A, página 220 para el tratamiento sistémico concomitante. Ver Comentario.

Los pacientes con Candida spp. coriorretinitis suelen responder a antimicóticos administrados sistémicamente (Clin Infect Dis 53:262, 2011). La anfotericina B intravítrea y/o vitrectomía pueden ser necesarias para las personas con vitritis o endoftalmitis (Br J Ophthalmol 92:466, 2008; Farmacotherapy 27:1711, 2007).

RetinitisNecrosis retiniana aguda Varicela zóster, Herpes

simplexAciclovir IV 10-12 mg/kg cada 8 hrs. x 5-7 días, luego 800 mg po 5x/día x 6 semanas

Fuerte asociación del virus VZ con retinopatía herpética necrotizante atípica.

VIH + (SIDA) CD4 usualmente < 100/mm3

Citomegalovirus Ver Tabla 14, página 297 Se presenta en el 5-10% de los pacientes con SIDA.


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Necrosis retiniana externa progresiva VZV, H. simplex, CMV (raro) Aciclovir 10-12 mg/kg IV cada 8 hrs. por 1-2 semanas y luego (valaciclovir 1,000 mg po tid, o famciclovir 500 mg po tid, o aciclovir 800 mg po tid). Consulta oftalmológica imprescindible: Las estrategias también han incluido inyección intravítrea de antivirales (foscarnet, implante de ganciclovir).En casos poco frecuentes debidos a CMV usar ganciclovir/valganciclovir (ver retinitis por CMV, Tabla 14A).

La mayoría de los pacientes están altamente inmunocomprometidos (VIH con CD4 bajos o trasplante). Por contraste con la necrosis retiniana aguda, falta de inflamación intraocular o arteritis. Pudiese dejar antivirales orales cuando CD4 se recupera con TAR (Ocul Immunol 15:425 inflammation, 2007).

Celulitis orbitaria (véase página 104 para la erisipela, facial)

S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, S. aureus, anaerobios, estreptococos del grupo A, occ. bacilos postraumáticos gm-neg.

Nafcilina 2 g IV cada 4 hrs. (o si SARM-vanco 30 a 60 mg/kg/día div en 2-3 dosis para alcanzar la concentración sérica en valle de 15 a 20 mcg/ml) + ceftriaxona 2 g IV cada 24 hrs. + metro 1 g IV cada 12 hrs.

Si alergia a penicilina/cef: Vanco + levo 750 mg IV una vez al día + metro IV. El problema es la frecuente incapacidad de hacer el diagnóstico microbiológico. Imagen órbita (CT o IRM). Riesgo de trombosis del seno cavernoso. Si intolerante a vanco, otra opción para S. aureus es dapto 6 mg/kg IV cada 24 hrs.

TABLA 1 (12)


ETIOLOGIAS(usuales)


OJO/Córnea (queratitis)/Retinitis (continuación)

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TABLA 1 (13)


ETIOLOGIAS(usuales)


PIE“Diabético”-Dos tercios de los pacientes tienen la tríada neuropatía, deformidad y trauma inducido por presión. Guías IDSA CID 54: e132, 2012.

Úlcera sin inflamación Flora colonizadora cutánea Ningún tratamiento antibacteriano General:1. Control de la glucosa, eliminar la presión sobre la úlcera.2. Evaluar enfermedad vascular periférica.3. Precaución en el uso de TMP-SMX en pacientes con diabetes,

ya que muchos tienen factores de riesgo de hiperpotasemia (por ejemplo, edad avanzada, reducción de la función renal, medicaciones concomitantes) (Arch Intern Med 170:1045, 2010).

Principios del tratamiento antibacteriano empírico:1 Obtener cultivo; cobertura para SARM en infecciones

moderadas y más graves en espera del cultivo, epidemiología local.

2. Infecciones graves de las extremidades y/o que amenazan la vida requieren tratamiento parenteral inicial con actividad predecible vs. cocos gm-positivos, coliformes y otros bastones aeróbicos gm-neg., y bacilos anaeróbicos gm-neg.

3. NOTA: Los regímenes mencionados son sugerencias acordes con los principios arriba mencionados. Existen otras alternativas y pueden ser apropiadas para algunos pacientes en lo particular.

4. ¿Hay una osteomielitis asociada? Mayor riesgo si área de úlcera > 2 cm2, positivo a prueba de contacto óseo (PTB), VSG > 70 y radiografía simple anormal. IRM negativa reduce la probabilidad de osteomielitis (JAMA 299:806, 2008). La IRM es la mejor técnica de imagen (CID 47:519 y 528 de 2008).

Infección leve S. aureus (suponer SARM), S. agalactiae (Gp B), Predomina S. pyogenes

Tratamiento oral: Diclox o cefalexina o AM-CL (no SARM) Doxy o TMP-SMX-DS (SARM, puede no cubrir estreptococo)Clinda (cubre SASM, SARM)

Dosis en nota de píe de página5

Infección moderada.Osteomielitis Ver Comentario.

Como el anterior, además de posibles coliformes

Oral: Igual que antesTratamiento parenteral: (basado en sensibilidades dominantes: [AM-SB o TC-CL o PIP-TZ o AETR u otro carbapenem]) más (Vanco [o fármaco anti-SARM alternativo como abajo] hasta excluir SARM).

Dosis en nota a pie de página6, 7

Inflamación local extensa, más toxicidad sistémica.

Como arriba, más bacterias anaerobias. Papel de enterococos no está claro.

Tratamiento parenteral: (Vanco más inhibidor -lactam/ -lactamasa) o (vanco más [Dori o IMP

o MER]). Otras alternativas:1. Dapto o linezolid por vanco2. (CIP o Levo o Moxi o aztreonam) más metronidazol

para inhibidor de -lactam/ -lactamasaDosis a pie de página7

¡Valorar insuficiencia arterial!


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Onicomicosis: Véase la Tabla 11, página 226, infecciones fúngicas

Herida punzante: Uña/Palillo de dientes.

P. aeruginosa Limpiar. Refuerzo de tétanos. Observar Consultar la página 5. 1-2% evoluciona a osteomielitis. Después de lesión con palillo de dientes (PIDJ 23:80, 2004): S. aureus, Strep sp y flora mixta.

5 TMP-SMX-DS 1-2 tabs po bid, minociclina 100 mg po bid, Pen VK 500 mg po qid, (O Ceph 2, 3: cefprozil 500 mg po cada 12 hrs., cefuroxima axetilo 500 mg po cada 12 hrs., cefdinir 300 mg po cada 12 hrs. o 600 mg po cada 24 hrs., cefpodoxima 200 mg po cada 12 hrs.), CIP 750 mg po bid. Levo 750 mg po cada 24 hrs. Diclox 500 mg qid. Cefalexina 500 mg qid. AM-CL 875/125 bid. Doxy 100 mg bid. Clinda 300 a 450 mg tid.

6 AM-CL-ER 2,000/125 mg po bid, TMP-SMX-DS 1-2 tabs. po bid, CIP 750 mg po bid, Levo 750 mg po cada 24 hrs., Moxi 400 mg po cada 24 hrs., linezolid 600 mg po bid.7 Vanco 1 g IV cada 12 hrs., (inhibidores -lactam/ -lactamasas parenterales, AM-SB 3 g IV cada 6 hrs., PIP-TZ 3.375 g IV cada 6 hrs. o 4.5 g IV cada 8 hrs. o infusión de 4 hrs. de 3.375 g cada

8 hrs.; TC-CL 3.1 g IV cada 6 hrs.); carbapenemes: Doripenem 500 mg (infusión una hora) cada 8 hrs., ERTA 1 g IV cada 24 hrs., IMP 0.5 g IV cada 6 hrs., MER 1 g IV cada 8 hrs., daptomicina 6 mg por kg IV cada 24 hrs., linezolid 600 mg IV cada 12 hrs., aztreonam 2 g IV cada 8 hrs. CIP 400 mg IV cada 12 hrs., Levo 750 mg IV cada 24 hrs., Moxi 400 mg IV cada 24 hrs., metro 1 g IV dosis de carga y luego 0.5 g IV cada 6 hrs. o 1 g IV cada 12 hrs.

TABLA 1 (13)


ETIOLOGIAS(usuales)


PIE

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TABLA 1 (14)


ETIOLOGIAS(usuales)


VESÍCULAColecistitis, colangitis, sepsis biliar o la obstrucción del conducto común(parcial: secundaria a tumor, cálculos, estenosis). Colecystitis Ref: NEJM 358:2804, 2008.

Enterobacteriaceae 68%, enterococos 14%, bacteroides 10%, Clostridium sp. 7%, rara vez cándida

PIP-TZ o AM-SB o TC-CL o ERTA Si peligra la vida: IMP o MER o Dori

P Cef 3 + metro o Aztreonam* + metro o CIP* + metro o Moxi

En pts gravemente enfermos, el tratamiento con antibióticos complementa el drenaje biliar adecuado. 15-30% pts requerirá descompresión: quirúrgica, percutánea o derivación colocada por CPRE.

Dosis en nota7 a pie de página 29.* Agregar vanco a estos regímenes para cubrir gram-positivos.

GASTROINTESTINALGastroenteritis- tratamiento empírico (estudios de laboratorio no realizados o cultivo, microscopia, resultados de toxina no disponibles) (Ref.: NEJM 350:38, 2004)

Bebé prematuro con enterocolitis necrotizante

Asociado con flora intestinal

El tratamiento antibiótico debe cubrir una amplia gama de organismos intestinales, mediante regímenes adecuados a la edad y a patrones de susceptibilidad locales, fundamentos como en diverticulitis/peritonitis, página 49. Véase Tabla 16, página 385 para las dosis pediátricas.

Neumatosis intestinal, si está en la radiografía confirma el diagnóstico. Bacteriemia-peritonitis en un 30-50%. Si se aísla S. epidermidis, agregar vanco (IV). Para la revisión y manejo general, ver NEJM 364:255, 2011.

Diarrea leve ( 3 deposiciones no formadas/día, mínima sintomatología asociada)

Bacteriana (véase abajo Grave), viral (norovirus), parasitaria. La viral en general causa enfermedad de leve a moderada. Para la diarrea del viajero consulte la página 37

Sólo líquidos + dieta sin lactosa, evite la cafeína Rehidratación: Para el reemplazo de líquidos po, ver cólera, en la página 35.Antiespasmódicos (No utilizar si hay fiebre, sangre en las heces, o sospecha de SUH): Loperamida (Imodium) 4 mg po, luego 2 mg después de cada evacuación suelta hasta máx. de 16 mg por día. Salicilato de bismuto (Pepto-Bismol) 2 tabs. (262 mg) po qid.Síndrome urémico hemolítico (SUH): Riesgo en niños infectados con E. coli 0157:H7 es de 8-10%. El tratamiento temprano con TMP-SMX o FQ riesgo de SUH (NEJM 342:1930 y 1990, 2000). Metanálisis controvertido: JAMA 288:996 y 3110 de 2002.Norovirus: Etiología de más del 90% de la diarrea no bacteriana (± náusea/emesis). Dura 12 a 60 hrs. Hidratación. Antiviral no es eficaz.Otras etiologías posibles: Cryptosporidia-ningún tratamiento en huésped inmunocompetente (consultar Tabla 13 A y JID 170:272, 1994). Cyclospora-generalmente diarrea crónica,- responde a TMP-SMX (ver Tabla 13A, página 265 y AIM 123:409, 1995). Klebsiella oxytoca identificada como causa de colitis hemorrágica asociada a antibióticos (citotoxina positivo): NEJM 355:2418, 2006.

Diarrea moderada ( 4 deposiciones no formadas/día y/o síntomas sistémicos)

Agentes antiespasmódicos (ver Comentarios) + fluidos

Diarrea severa ( 6 heces no formadas/día, y/o temperatura

101 ° F, tenesmo, sangre o leucocitos fecales)NOTA: Diarrea severa, sanguinolenta, afebril debe sospecha de toxina Shiga de E. coli 0157: H7 y otros (MMWR 58 (RR-12): 1, 2009).

Shigella, Salmonella, C. jejuni, toxina Shiga + E. coli, positivo a toxina de C. difficile, Klebsiella oxytoca, E. histolytica. Para fiebre tifoidea, ver página 117

FQ (CIP 500 mg po cada 12 hrs. o Levo 500 mg po cada 24 hrs.) x 3-5 días

TMP-SMX-DS po bid por 3 a 5 días. Campylobacter resistente a TMP-SMX común en los trópicos

Si tratamiento antibiótico reciente (posible colitis por toxina C. difficile) agregar:Metro 500 mg po tid por 10-14 días

Vanco 125 mg po qid por 10-14 días


32


Gastroenteritis Tratamiento-específico (resultados del cultivo, microscopia, prueba de toxina DISPONIBLE) (Ref.: NEJM 361:1560, 2009)

Si cultivo negativo, probablementeNorovirus (Norwalk) otros virus (EID 17:1381, 2011) – ver Norovirus, página 311

NOTA: En 60 pts hospitalizados con RGB inexplicables 15,000, 35% tenían la toxina de C. difficile presente (AJM 115:543, 2003; CID 34:1585, 2002)

Aeromonas/Plesiomonas CIP 750 mg po bid x 3 días Azitro 500 mg po una vez/día x 3 días

Aunque no hay pruebas absolutas, cada vez más evidencia de Plesiomonas como causa de enfermedades diarreicas (NEJM 361:1560, 2009).

Amebiasis (Entamoeba histolytica, Cyclospora, Cryptosporidia y Giardia), ver Tabla 13A

Campylobacter jejuni Antecedente de fiebre en 53-83%. Diarrea autolimitada en huésped normal.

Azitro 500 mg po cada 24 hrs. x 3 días

Eritro estearato 500 mg po qid x 5 días o CIP 500 mg po bid (resistencia a CIP aumentando).

Guillain-Barré tras Campylobacter; asoc. 15% de los casos (Ln 366:1653, 2005). Assoc. con trastorno linfoproliferativo del intestino delgado; puede responder a los antimicrobianos (NEJM 350:239, 2004). Artritis reactiva es otra secuela potencial. Ver diarrea del viajero página 37.

Campylobacter fetus Diarrea poco común. Más enfermedad sistémica en huéspedes debilitados

Gentamicina (ver Tabla 10D)

AMP 100 mg/kg/día IV div cada 6 hrs. o IMP 500 mg IV cada 6 hrs.

Extraer hemocultivo. En pts bacteriémicos, 32% de C. fetus resistente a FQ (CID 47:790, 2008). Meropenem inhibe C. fetus en bajas concentraciones in vitro

TABLA 1 (14)


ETIOLOGIAS(usuales)


GASTROINTESTINAL

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TABLA 1 (15)


ETIOLOGIAS(usuales)


GASTROINTESTINAL/Gastroenteritis ! Tratamiento-específico (continuación)

Diagnóstico diferencial de toxina productora de diarrea:

C. difficileKlebsiella oxytocaS. aureusE. coli productora de toxina Shiga (STEC) B. fragilis enterotoxigénica (CID 47:797, 2008)

Más sobre C. difficile:Revisión del tratamiento: CID 51:1306, 2010. Guías de Tratamiento Shea/IDSA: ICHE 31:431, 2010; Guías ESCMID: Clin Microbiol Infect 15:1067, 2009, AnIM 155:839, 2011.

C. difficile colitis asociada a antibióticos toxina positiva. Probióticos (Lactobacillus o Saccharomyces) inconsistentes en la prevención de C. difficile (NEJM 359:1932, 2008).

Medicamentos po OK; RGB < 15,000; sin aumento en la creatinina sérica.

Metro 500 mg po tid o 250 mg qid x 10 a 14 días

Vanco 125 mg po qid x 10 a 14 díasTeicoplaninNDEUA 400 mg po bid x 10 días

D/C antibióticos si es posible, evitando agentes antidiarreicos, hidratación, aislamiento entérico. Revisión reciente sugiere que antidiarreicos pueden utilizarse con cautela en ciertos pts con enfermedad leve que reciben tx (CID 48: 598, 2009), pero otros creen que no hay datos suficientes de la seguridad de este enfoque (CID 48: 606, 2009). Recaída en 10-20%.Nitazoxanida 500 mg po bid x 7-10 días equivalentes a Metro po en estudioNAFDA fase 3 (CID 43:421, 2006).

po meds ok; Más enfermo; RGB > 15,000; 50% de incremento en creatinina basal.

Vanco 125 mg po qid x 10 a 14 días. Para utilizar vanco IV po, consultar Tabla 10A, página 184

Fidaxomicina 200 mg po bid x 10 días

Vanco superior a metro en pts más enfermos. Recaída en 10-20% (no por resistencia: JAC 56:988, 2005). Fidaxomicina tuvo una menor tasa de recurrencia que Vanco en diarrea con cepas no NAP1 (N Engl J Med 364:422, 2011).

Recaída tras tratamiento 1a recaída Metro 500 mg po tid x 10 días

2a recaída Vanco 125 mg po qid x 10-14 días, después, inmediatamente comenzar con disminución (ver Comentarios)

Vanco, reducción (todas las dosis 125 mg po): Semana 1 - bid, semana 2 - cada 24 hrs.; semana 3 - qod, después, cada 3 días por 5 dosis (NEJM 359, 1932, 2008).Otras opciones: 1) Después de vanco inicial, rifaximinaNAFDA 400-800 mg po al día dividida bid o tid x 2 semanas (CID 44:846, 2007, se reportó C. diff. resistente a rifaximina), 2) nitazoxanidaNAFDA 500 mg bid x 10 días (JAC 59:705, 2007). Último recurso: Trasplante de microbiota fecal (CID 53:994, 2011).

Ileo post-op, enfermedad grave con megacolon tóxico (NEJM 359:1932, 2008).

Metro 500 mg IV cada 6 hrs. + vanco 500 mg cada 6 hrs. por sonda nasogástrica (o sonda naso- enteral) ± catéter retrógrado en ciego. Véase el comentario para la dosificación.

Para la instilación de vanco en intestino, agregar 500 mg de vanco a 1 litro de solución salina y perfundir en 1-3 ml/min a un máximo de 2 g en 24 hrs. (CID 690, 2002).Nota:Vanco IV no eficaz. IgIV: Informes de beneficio de 400 mg/kg x 1-3 dosis (JAC 53:882, 2004) y falta de beneficio (Am J Inf Cont 35:131, 2007). Indicaciones para colectomía, ver ICHE 31:431, 2010. Éxito reportado en uso de tigeciclinaNAFDA IV para el tratamiento de C. diff severa refractaria al tx convencional (CID 48:1732, 2009).


34


(Continúa en próxima página)

E. coli 0157: H7Antecedentes de E. Coli productora de toxina Shiga con evacuaciones sanguinolentas 63% (STEC)

No tratar con antimicrobianos o medicamentos antiespasmódicos, puede fomentar la liberación de toxinas y pueden riesgo de síndrome urémico hemolítico (SUH) (NEJM 342:1930 y 1990, 2000). Hidratación importante (Ln 365:1073, 2005).

5-10% de los pts desarrollan SUH (aprox. 10% con SUH muere o tiene insuficiencia renal permanente; 50% de pts con SUH tiene algún grado de insuficiencia renal) (CID 38:1298, 2004). Surgimiento de STEC no O157: H7: para diagnóstico de laboratorio, consultar MMWR 58 (RR-12), 2009. En EUA., la infección con E. coli productora de toxina Shiga no O157 se asoció con viajes internacionales (CID 53: 269, 2011). En 2011, gran brote en Alemania de SUH por E. coli O104: H4 una cepa enteroagregativa que adquirió toxina Shiga 2 que media profago (NEJM 365:709, 2011; NEJM 365:718, 2011).

Diarrea por Klebsiella oxytoca asociada a antibióticos

Responde a interrupción de antibiótico Se sugiere que ayuda el interrumpir AINE. Ref: NEJM 355:2418, 2006.

Listeria monocytogenes Por lo general autolimitada. Valor de antibióticos orales desconocido (por ejemplo, ampicilina o TMP-SMX), pero su uso podría ser razonable en poblaciones en riesgo de infecciones graves por listeria (CID 40:1327, 2005, Wien Klin Wochenschr 121:149, 2009). Aquellos con bacteriemia/meningitis requieren tratamiento parenteral: ver páginas 15 y 115.

Reconocida como una de las causas de gastroenteritis febril asociada con alimentos. No se detecta en cultivos convencionales de heces (NEJM 336:100 y 130, 1997). Porcentaje desconocido de complicación con bacteriemia/meningitis. Entre 292 niños hospitalizados durante un brote, ninguno desarrolló sepsis (NEJM 342:1236, 2000). Poblaciones en riesgo de enfermedad sistémica grave: mujeres embarazadas, recién nacidos, ancianos y huéspedes inmunocomprometidos (MMWR 57:1097, 2008).

TABLA 1 (15)


ETIOLOGIAS(usuales)


GASTROINTESTINAL/Gastroenteritis ! Tratamiento-específico (continuación)

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TABLA 1 (16)


ETIOLOGIAS(usuales)


GASTROINTESTINAL/Gastroenteritis Tratamiento-específico (continuación)

(Viene de página anterior) Salmonella, no typhi- Para la fiebre tifoidea (entérica), véase página 117Fiebre en 71-91%, antecedentes de heces sanguinolentas en 34%

Si pt asintomático o enfermedad leve, no se indica tratamiento antimicrobiano, Tratar si < 1 ó > 50 años de edad, si inmunocomprometido, si hay injertos vasculares o prótesis articulares, bacteriemia, hemoglobinopatía, u hospitalizado con fiebre y diarrea grave (véase fiebre tifoidea, página 117).

(CIP 500 mg bid) o (Levo 500 mg cada 24 hrs.) x 7 a 10 días (14 días si inmunocompromiso).

Azitro 500 mg po una vez al día x 7 días (14 días si inmunocompromiso).

resistencia a TMP-SMX y cloran. Ceftriaxona, cefotaxima habitualmente activas si requiere tratamiento IV (véase la nota en la página 46, para dosis), resistencia a ceftriaxona y FQ en Asia (AAC 53:2696, 2009). El tratamiento primario de la enteritis es el reemplazo de líquidos y electrolitos

Shigella Fiebre en 58%, antecedentes de evacuaciones sanguinolentas 51%

CIP 750 mg po bid x 3 días Azitro 500 mg po una vez al día x 3 días

Una reciente revisión de expertos recomienda la dosis de adulto de CIP de 750 mg una vez al día por 3 días (NEJM 361:1560, 2009).Se ha reportado infección por S. flexneri resistente a CIP, ceftriaxona y cefotaxima (MMWR 59:1619, 2010). Dosis peds: Azitro10 mg/kg/día x 3 días. Para enfermedad grave, ceftriaxona 50 - 75 mg/kg bid x 2-5 días. CIP en suspensión 10 mg/kg bid x 5 días. CIP superior a ceftriaxona en niños (LnID 3:537, 2003).Niños y adultos inmunocomprometidos: Tratar de 7-10 días.Azitro superior a cefixima en estudio en niños (PIDJ 22:374, 2003).

Véase el comentario de rx pediátrico para dosis

Espiroquetosis (Brachyspira pilosicoli)

Beneficio del tratamiento poco claro. Susceptible a metro, ceftriaxona y Moxi (AAC 47:2354, 2003).

Espiroqueta intestinal anaerobia coloniza colon de animales domésticos y salvajes más seres humanos. Casos de diarrea reportados con grandes cantidades del microorganismo presente (JCM 39:347, 2001; Am J Clin Path 120:828, 2003). En raras ocasiones, B. pilosicoli se ha aislado de hemocultivo (Ann Clin Micro Antimicrob 7:19, 2008).


36


Vibrio choleraeEl tratamiento disminuye duración de la enfermedad, pérdidas de volumen y la duración de la excreción (CID 37:272, 2003; Ln 363:223, 2004).

El tratamiento primario es rehidratación. Seleccionar antibióticos basados en susceptibilidad de aislamientos que prevalecen localmente. Las opciones incluyen: doxiciclina 300 mg po dosis única o azitromicina 1 g po dosis única o tetraciclina 500 mg po qid x 3 días o eritromicina 500 mg po qid x 3 días (estas opciones se basan en las recomendaciones del CDC para la epidemia de Haití en 2010)

Para mujeres embarazadas: azitromicina 1 g po dosis única o eritromicina 500 mg po qid x 3 días Para niños: azitromicina 20 mg/kg po en dosis única; para otras alternativas específicas a la edad, véase el sitio web del CDC http://www.cdc.gov/haiticholera/hcp_goingtohaiti.htm

El tratamiento antimicrobiano acorta la duración de la enfermedad, pero la rehidratación es primordial. Cuando se necesita una hidratación IV, utilizar lactato de Ringer. Cambiar a reposición po con sales de rehidratación oral (SRO) tan pronto como sea posible tomar líquidos. Las SRO están disponibles comercialmente para reconstitución en agua potable. Si no están disponibles, la OMS sugiere un sustituto que puede hacerse disolviendo " cucharadita de sal y 6 cucharaditas rasas de azúcar por litro de agua potable (http://www.who.int/cholera/technical/en/). Para consideraciones prácticas adicionales ver Lancet 363:223, 2004. Las recomendaciones del CDC para otros aspectos del manejo desarrollados para el brote de Haití se pueden encontrar en: http://www.cdc.gov/haiticholera/hcp_goingtohaiti.htm Los aislados de este brote demuestran una sensibilidad reducida a ciprofloxacino y resistencia a sulfisoxazole, ácido nalidíxico y furazolidona.

TABLA 1 (16)


ETIOLOGIAS(usuales)


GASTROINTESTINAL/Gastroenteritis Tratamiento-específico (continuación)

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TABLA 1 (17)


ETIOLOGIAS(usuales)


GASTROINTESTINAL/Gastroenteritis ! tratamiento-específico (continuación)Vibrio parahaemolyticus Tratamiento antimicrobiano no abrevia el curso.

Hidratación.Exposición común a mariscos. Tratar la enfermedad grave: FQ, doxy, P Ceph 3

Vibrio vulnificus Presentación habitual: lesiones cutáneas y bacteriemia; amenazan la vida, Tratar precozmente: ceftaz + doxy-ver pág 104; levo (AAC 46:3580, 2002)

Yersinia enterocolitica Fiebre en 68%, heces sanguinolentas en 26%

No tratar a menos que sea severa. Si es grave, se combina Doxy 100 mg IV bid + (tobra o gent o 5 mg/kg una vez por día cada 24 hrs.). Alternativamente: TMP-SMX o FQ.

El dolor por adenitis mesentérica puede simular una apendicitis aguda. Diagnóstico de laboratorio es difícil: requiere “enriquecimiento en frío” y/o agar selectivo para Yersinia.El tratamiento con deferrioxamina aumenta la gravedad, descontinuar si pt lo recibe. Los estados de sobrecarga de hierro predisponen a Yersinia (CID 27:1362 y 1367, 1998).

Gastroenteritis de los grupos específicos de riesgo– Tratamiento empíricoRelaciones ano-receptivas

Proctitis (distal sólo 15 cm) Virus del herpes, gonococos, clamidia, sífilis Ver tracto genital, en página 42

Colitis Shigella, Salmonella, Campylobacter, E. histolytica (véase la Tabla 13A) Ver patógenos gastrointestinales específicos, Gastroenteritis, arriba.

VIH-1 infectado (SIDA): > 10 días con diarrea

Microorganismos ácido-alcohol resistentes:Otros:

G. lamblia

Cryptosporidium parvum, Cyclospora cayetanensisIsospora belli, microsporidios (Enterocytozoon bieneusi, Septata intestinalis)

Véase Tabla 13A

Enterocolitis neutropénica o “tiflitis” (CID 27:695 y 700, 1998)

Invasión de la mucosa por Clostridium septicum. Ocasionalmente causada por C. sordellii o P. aeruginosa

Como para absceso perirrectal, diverticulitis, página 41. Asegurarse que régimen empírico incluye fármaco activo vs. especies de Clostridia.El régimen empírico debería tener también actividad predictiva vs. P. aeruginosa.

El cuadrante inferior derecho sensible puede ser clave, pero la sensibilidad puede ser difusa o estar ausente en huéspedes inmunocomprometidos. Necesita consulta quirúrgica. La resección quirúrgica es controvertida, pero puede ser necesaria.NOTA: La resistencia de clostridios a clindamicina ha sido reportada. Los agentes de amplio espectro como PIP-TZ, IMP, MER, DORI deben cubrir la mayoría de los patógenos.


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Diarrea del viajero, automedicación. Por lo general, paciente afebril (CID 44:338 y 347, 2007)

Aguda: 60% debido a E. coli diarreogénica; Shigella, Salmonella o Campylobacter. Amibiasis por C. difficile, (véase Tabla 13A). Si es crónica: Cyclospora, Criptosporidia, Giardia, Isospora

CIP 500 mg po bid por 1-3 días o Levo 500 mg po cada 24 hrs. por 1-3 días o Oflox 300 mg po tid por 3 días oRifaximina 200 mg po tid por 3 días o Azitro 1,000 mg po una vez o 500 mg po cada 24 hrs. por 3 días.

Para pediatría: azitro 10 mg/kg/día como dosis única por 3 días o ceftriaxona 50 mg/kg/día como dosis única por 3 días. Evitar FQ.Durante el embarazo: Usar Azitro. Evitar FQ.Agente antiespasmódico: Para adultos y mujeres no embarazadas sin fiebre o sangre en heces, agregar loperamida 4 mg po x 1, luego 2 mg po después de cada evacuación suelta hasta un máximo de 16 mg por día.Comentarios: rifaximina aprobado sólo para mayores de 12 años. Sólo funciona para la diarrea debida a E. coli no invasiva; no utilizar si hay fiebre o heces sanguinolentas.Referencias: NEJM 361:1560, 2009, BMJ 337: a 1746, 2008; http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2012/chapter-2-the-pre-travelconsultation/travelers-diarrhea.htm.

Prevención de la diarrea del viajero No indicada rutinariamente. Recomendación actual es tomar FQ + Imodium con la 1a evacuación suelta.

Alternativa durante las primeras 3 semanas y sólo si las actividades son esenciales: Rifaximina 200 mg po bidNAFDA (AnIM 142:805 y 861, 2005).

TABLA 1 (17)


ETIOLOGIAS(usuales)


GASTROINTESTINAL/Gastroenteritis de los grupos específicos de riesgo– Tratamiento empírico/Relaciones ano-receptivas (continuación)

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TABLA 1 (18)


ETIOLOGIAS(usuales)


GASTROINTESTINAL (continuación):

Infecciones gastrointestinales por sitio anatómico: esófago a rectoEsofagitis Candida albicans, VHS,

CMVVer GUÍA SANFORD para tratamiento DE VIH/SIDA y Tabla 11A.

Úlcera duodenal/gástrica; cáncer gástrico, linfomas MALT (no 2a a AINE)

Helicobacter pyloriVéase el Comentario Crece prevalencia de resistencia pretratamiento

Tratamiento secuencial: (rabeprazol 20 mg + amox 1 g) bid x 5 días, después, (rabeprazol 20 mg + claritro 500 mg + tinidazol 500 mg) bid por otros 5 días. Véase nota a pie de página.8

Tratamiento cuádruple (10-14 días): Bismuto (ver nota a pie de página) 9, bismuto subsalicilato 2 tabs. qid + tetraciclina 500 mg qid + metro 500 mg tid + omeprazol 20 mg bid.

Comentario: En muchos lugares, las tasas de fracaso con regímenes triples recomendados anteriormente (PPI + Amox + Claritro) ya no son aceptables (20%). Con 10 días de tratamiento cuádruple ([omeprazol 20 mg po dos veces al día] + [3 cápsulas po cuatro veces al día, cada una conteniendo Bismuto subcitrato de potasio 140 mg + 125 mg de Metro + Tetraciclina 125 mg]), las tasas de erradicación fueron del 93% en la población por protocolo y 80% en la población de intención de tratamiento, ambos significativamente mejores que 7-días con régimen de tratamiento triple (PPI + Amox + Claritro) (Lancet 377:905, 2011).Tener precaución con respecto a las posibles interacciones con otros fármacos, contraindicaciones en el embarazo y advertencias para otras poblaciones especiales.Para una revisión general, véase NEJM 362:1597, 2010.Dx: Antígeno en heces- ELISA monoclonal > 90% de sensibilidad y 92% de especificidad. (Amer. J. Gastro 101:921, 2006) Otras pruebas: si se hizo endoscopia, ureasa rápida y/o histología y/o cultivo, prueba de urea en aliento, pero algunas pruebas realizadas en consultorio tienen desempeño inferior (CID 48:1385, 2009).Prueba de curación: Repita antígenos en heces y/o prueba de urea en aliento > 8 semanas postratamiento.Resultado del tratamiento: Tasa de fracaso del tratamiento triple de 20% debido a resistencia a claritro. Tasa de curación con tratamiento secuencial de 90%.


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Intestino delgado: Enfermedad de Whipple(NEJM 356:55, 2007; LnID 8:179, 2008)

Ver endocarditis infecciosa, cultivo-negativo, página 56.

Tropheryma whippleiInicial 10 a 14 días: Tratamiento basado en empirismo y en análisis retrospectivos.

Estudio con distribución aleatoria informó que el tratamiento inicial con meropenem 1 g cada 8 hrs. fue comparable a ceftriaxona 2 g cada 24 hrs., cada uno administrado por 14 días y seguido de TMP-SMX por 12 meses, en el mantenimiento de la remisión de la enfermedad de Whipple por lo menos 3 años (Gastroenterology 138:478, 2010; editorial ibid 138:422, 2010). TMP-SMX: Se han reportado recaídas del SNC durante el tratamiento. Se han descrito recidivas tardías con resistencia al TMP-SMX (J Antimicrobial Chemother 65:2005, 2010). Cultivado en LCR de pacientes con enfermedad intestinal y sin hallazgos neurológicos. Para revisión de la patogénesis de Whipple, véase Lancet Infect Dis 8:179, 2008.

Ceftriaxona 2 g IV cada 24 hrs. o Pen G 2 millones de unidades IV cada 4 hrs.

Alergia Pen/Cef:TMP-SMX-DS 1 tab. po tid + estreptomicina 1 g IM/IV cada 24 hrs.

Después, durante aprox. 1 año:TMP-SMX-DS 1 tab po bid Si alergia a sulfa-:

Doxy 100 mg po bid + hidroxicloroquina 200 mg po tid.

8 Se pueden sustituir otros inhibidores de la bomba de protones por omeprazol o rabeprazol – todos bid: esomeprazol 20 mg (aprobado por la FDA), lansoprazol 30 mg (aprobado por la FDA), pantoprazol 40 mg (no aprobado por la FDA para esta indicación).

9 Preparaciones de bismuto: (1) En EUA, salicilato de bismuto (Pepto-Bismol) tabs 262 mg; dosis de adultos de Helicobacter es de 2 tabletas (524 mg) qid. (2) Fuera de EUA, subcitrato de bisuto coloidal (De-Nol) 120 mg comprimidos masticables; dosis es 1 tab qid. En los EUA, subcitrato de bismuto sólo está disponible en cap combinada (Pylera: cada cap contiene subcitrato de bismuto 140 mg + Metro 125 mg + tetraciclina 125 mg), administrada como 3 caps po 4 x día durante 10 días junto con un IBP dos veces al día.

TABLA 1 (18)


ETIOLOGIAS(usuales)


GASTROINTESTINAL/Infecciones gastrointestinales por sitio anatómico: esófago a recto (continuación)

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TABLA 1 (19)


ETIOLOGIAS(usuales)


GASTROINTESTINAL/Infecciones gastrointestinales por sitio anatómico: esófago a recto (continuación)

Diverticulitis, absceso perirrectal, peritonitis

Véase también Peritonitis, página 90

Enterobacteriaceae, ocasionalmente P. aeruginosa Bacteroides sp., Enterococcus

Tx ambulatorio -diverticulitis leve, absceso perirrectal drenado:

Debe “cubrir” tanto bacterias aeróbicas gm-neg. como anaerobias gm-neg. Medicamentos activos sólo vs. bacilos anaeróbicos gm-neg.: Clinda, metro. Medicamentos activos sólo contra bacilos aeróbicos gm-neg.: APAG10, P Cef 2/3/4 (véase la Tabla 10A, página176), aztreonam, AP Pen, CIP, Levo. Medicamentos activos contra ambas bacterias gm-neg aeróbicas/anaeróbicas: cefoxitina, cefotetan, TC-CL, PIP-TZ, AM-SB, ERTA, Dori, IMP, MER, Moxi, y tigeciclina.Aumento de la resistencia de las especies de Bacteroides (AAC 51:1649, 2007): Cefoxitin Cefotetan Clindamicina % resistente: 5-30 17-87 19-35 Resistencia: La resistencia a metro y PIP-TZ es rara. Aumento de la resistencia a FQ en bacterias entéricas, en particular si fue utilizado cualquier FQ recientemente.Ertapenem poco activo vs. P. aeruginosa/Acinetobacter sp.El manejo quirúrgico concomitante es importante, esp. con enfermedad moderada-severa. El papel de enterococos aún es discutible. Probablemente patógenico en infecciones del tracto biliar. Probablemente necesite agente activo contra enterococos en pts con valvulopatía cardiaca.Alergia grave a penicilina/cefalosporina: (aztreonam 2 g IV cada 6 hrs. a 8 hrs.) + (metro [500 mg IV cada 6 hrs.] o [1 g IV cada 12 hrs.]) o ([CIP 400 mg IV cada 12 hrs.] o [Levo 750 mg IV cada 24 hrs.] + metro).

([TMP-SMX-DS bid] o [CIP 750 mg bid o Levo 750 mg cada 24 hrs.]) + Metro 500 mg cada 6 hrs. Todos po x 7-10 días.

AM-CL-ER 1,000/62.5 mg 2 tabs po bid x 7-10 días o Moxi 400 mg po cada 24 hrs. x 7 -10 días.

Enfermedad leve—moderada—hospitalizados—Tx parenteral:(Por ejemplo, peritonitis periapendicular focal, absceso peridiverticular, endomiometritis)

PIP-TZ 3.375 g IV cada 6 hrs. o 4.5 g IV cada 8 hrs. o AM-SB 3 g IV cada 6 hrs., o TC-CL 3.1 g IV cada 6 hrs. o ERTA 1 g IV cada 24 hrs. o Moxi 400 mg IV cada 24 hrs.

([CIP 400 mg IV cada 12 hrs.] o [Levo 750 mg IV cada 24 hrs.]) + (metro 500 mg IV cada 6 hrs. o 1 g IV cada 12 hrs.) o tigeciclina 100 mg IV 1a dosis y luego 50 mg IV cada 12 hrs. o Moxi 400 mg IV cada 24 hrs.

Enfermedad grave que pone la vida en peligro, paciente de UCI:IMP 500 mg IV cada 6 hrs. o MER 1 g IV cada 8 hrs. o Dori 500 mgcada 8 hrs. (infusión de 1hr.).

AMP + metro + (CIP 400 mg IV cada 12 hrs. o Levo 750 mg IV cada 24 hrs.) o [AMP 2 g IV cada 6 hrs. + metro 500 mg IV cada 6 hrs. + aminoglucósido10

(Véase Tabla 10D, página 206)]

10 Aminoglucóside = aminoglucósido aminoglucosídico antipseudomónico; por ejemplo, amikacina, gentamicina, tobramicina


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TABLA 1 (20)


ETIOLOGIAS(usuales)


TRACTO GENITAL: Mezcla de tratamiento empírico y específico. Dividido por sexo del paciente. Para asalto sexual (violación), ver Tabla 15A, página 363 y MMWR 59 (RR-12), 2010.Véase Guías para Dx de enfermedades de transmisión sexual, MMWR 59 (RR-12), 2010.

Mujeres y hombres:Chancroide

H. ducreyi Ceftriaxona 250 mg IM dosis única o azitro 1 g po dosis única.

CIP 500 po bid x 3 días O eritro base de 500 mg qid po x 7 días.

En pts VIH +, se han reportado fallas con dosis única de azitro (CID 21:409, 1995).Evaluar tras 7 días, la úlcera debe mejorar objetivamente. Síntomas mejoran en 7 días. Todos los Pacientes tratados por chancroide deben hacerse prueba de VIH y sífilis. Todos los compañeros sexuales de los pts con chancroide deben ser examinados y tratados si tienen evidencia de enfermedad o han tenido sexo con el pt. Índice en los últimos 10 días.

Chlamydia et al. no gonocócica o uretritis post-gonocócica, cervicitisNOTA: Suponer N. gonorrhoeae concomitanteConjuntivitis por Chlamydia, véase la página 21.

Chlamydia 50%, Mycoplasma hominis. Otras etiologías conocidas (10-15%): Trichomonas, virus del herpes simple, Mycoplasma genitalium. Ref: JID 193:333, 336, 2006.

(Doxy 100 mg po bid x 7 días) o (azitro 1 g po dosis única). Evaluar y tratar a compañero sexual.

(Eritro base 500 mg qid po x 7 días) u (Oflox 300 mg po cada 12 hrs. x 7 días) o (Levo 500 mg cada 24 hrs. x 7 días)

Diagnóstico: Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos para C. trachomatis y N. gonorrhoeae en muestras de orina equivalentes a especímenes de cuello uterino o uretra (AnIm 142:914, 2005). Escrutinio a todos los pts con uretritis/cervicitis para VIH y sífilis.Para regímenes adicionales de eritromicina, véase MMWR (RR-11), 2006.Evaluar y tratar a las parejas sexuales. Reitere análisis para la cura durante el embarazo. Azitromicina 1 g fue superior a doxiciclina para uretritis masculina por M. genitalium (CID 48:1649, 2009), pero puede seleccionarse una resistencia que conduzca a del fracaso de regímenes de tratamiento reiterado con azitromicina a múltiples dosis (CID 48:1655, 2009).

En embarazo: azitromicina 1 g dosis única po o amox 500 mg po tid x 7 días.

En el embarazo: Eritro base 500 mg po qid por 7 díasDoxy y FQ contraindicados

Uretritis recurrente / persistente Trichomona oculta, U. urealyticum tetraresistente

Metro 2 g po x 1 Tinidazol 2 g po X 1 + Azitromicina 1 g po X 1(si no se usó para el episodio inicial)

En hombres con uretritis no gonocócica, 20% infectados por Trichomonas (JID 188:465, 2003).Véase más arriba re M. genitalium.

Gonorrea (MMWR 59 (RR-12): 49, 2010). FQ ya no se recomienda para el tratamiento de infecciones gonocócicas (MMWR 59 (RR-12): 49, 2010). Resistencia a cefalosporinas: JAMA 309:163 y 185, 2013.

Conjuntivitis (adulto) N. gonorrhoeae Ceftriaxona 1 g IV o IM dosis única Considerar la posibilidad de lavado de ojo con solución salina en una sola ocasión.

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Infección gonocócica diseminada (IGD, Síndrome dermatitis-artritis)

N. gonorrhoeae Ceftriaxona 1 g IV cada 24 hrs.Véase el Comentario

(Cefotaxima 1 g IV cada 8 hrs.) o(ceftizoxima 1 g IV cada 8 hrs.)Véase el Comentario. FQ pueden ser efectivas si el microorganismo es susceptible.

Continuar régimen IM o IV por 24 hrs. después síntomas; pts fiables puedes ser dados de alta después de 24 hrs. de resolución de sx para completar 7 días con Tx cefixime11 400 mg po bid. Descartar meningitis/endocarditis. Tratar por presunta C. trachomatis concomitante.

Endocarditis N. gonorrhoeae Ceftriaxona 1-2 g IV cada 24 hrs. x 4 semanas Ref: JID 157:1281, 1988.

Faringitis N. gonorrhoeae Ceftriaxona 250 mg IM x 1 MÁS (Azitro 1 g po x 1) o (doxy 100 mg po bid x 7 días).

Debido a las preocupaciones de resistencia, no utilizar FQ

GC faríngea más difícil de erradicar. Algunos sugieren que la prueba de curación con cultivo después de 1 semana. Espectinomicina, cefixima, cefpodoxima y cefuroxima no son eficaces.

Uretritis, cervicitis, proctitis (no complicada) Para prostatitis, véase página 50.Diagnóstico: prueba de amplificación de ácido nucleico (PAAN) en orina o frotis uretral—véase AnIm 142:914, 2005. NO FQ: MMWR 59 (RR-12): 49, 2010.

N. gonorrhoeae (50% de los pts con uretritis, cervicitis tienen C. trachomatis concomitante—Tratar ambas a menos que PAAN indique un solo patógeno).

(Ceftriaxona 250 mg IM x 1) MÁS – ([Azitro 1 g po x 1] o [doxy 100 mg po bid x 7 días]) ¿Alergia grave a pen/cef? Quizás azitro-véase comentario de azitro. Bajo el entendido del riesgo de resistencia a FQ, podría administrarse tratamiento con FQ con seguimiento cercano.

Escrutinio para sífilis.Otras alternativas para GC (prueba de curación recomendada una semana después de tx para todas las estrategias enumeradas a continuación):

no eficaz para la enfermedad faríngea); el uso de cefalosporina oral ya no está recomendado como tratamiento primario por la aparición de resistencia, MMWR 61:590, 2012.

cefotaxima 500 mg IM, cefoxitina 2 g IM + probenecid 1 g po.Azitro 1 g po x 1 eficaz para clamidia, pero se necesitan

2 g po para GC; no se recomienda en GC debido a los efectos gastrointestinales secundarios, costos y rápida aparición de resistencia.

11 Preparaciones de cefixima ahora disponibles como suspensión oral, 200 mg/5 ml, y tabletas de 400 mg (Lupine Pharmaceuticals, (1+) 866-587-4617). (MMWR 57:435, 2008).

TABLA 1 (20)


ETIOLOGIAS(usuales)


TRACTO GENITAL/Mujeres y hombres (continuación)


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TABLA 1 (21)


ETIOLOGÍAS(usuales)



Granuloma inguinal(Donovanosis)

Klebsiella (antes Calymmatobacterium) granulomatis

Doxy 100 mg po bid x 3-4 semanas

TMP-SMX una tab DF bid x 3 semanas o Eritro 500 mg po qid x 3 semanas o CIP 750 mg po bid x 3 semanas o azitro 1 g po cada semana x 3 semanas

Respuesta clínica generalmente se observa en 1 sem. Tx hasta que todas las lesiones curen, puede tomar 4 semanas. Fracasos del tratamiento y recurrencia registrados con doxy y TMP-SMX. Reporte de eficacia con FQ y cloran. Ref:. CID 25:24, 1997. Puede ocurrir recaída de 6-18 meses después de Tx aparentemente eficaz. Si la mejoría no es evidente en primeros días, algunos expertos agregan gentamicina 1 mg/kg IV cada 8 hrs.

Virus del herpes simple Ver Tabla 14A, página 301

Virus del papiloma humano (VPH) Ver Tabla 14A, página 313

Linfogranuloma venéreo Chlamydia trachomatis, serotipos. L1, L2, L3

Doxy 100 mg po bid x 21 días

Eritro 0.5 g po qid x 21 días o Azitro 1 g po semanal x 3 semanas (faltan datos clínicos)

Dx basado en serología, biopsia contraindicada debido a que se desarrollan tractos sinusales. Pruebas de amplificación de ácidos nucleicos para C. trachomatis serán positivas. En MSM, se presenta como fiebre, úlcera rectal, secreción anal (CID 39:996, 2004; Dis Colon Rectum 52:507, 2009).

Phthirus pubis (ladillas, “cangrejos”) y sarna

Phthirus pubis y Sarcoptes scabiei Ver Tabla 13 A, página 285

Sífilis (JAMA 290:1510, 2003), Sífilis y VIH: MMWR 59 (RR-12): 26, 2010, Revisión JCI 121:4584, 2011

Temprana: primaria, secundaria o latente < 1 año. Escrutinio con anticuerpos específicos contra treponema o prueba RPR/VDRL, véase JCM 50:2 y 148, 2012.

T. pallidum

NOTA: Analizar a todos los pts con sífilis para VIH, analizar a todos los pts con VIH para sífilis latente.

Pen G Benzatinica (Bicillin L-A) 2.4 millones de unidades IM x 1 o Azitro 2 g po x 1 dosis (Véase el Comentario)

(Doxy 100 mg po bid x 14 días) o (tetraciclina 500 mg po qid x 14 días) o (ceftriaxona 1 g IM/IV cada 24 hrs. x 10 a 14 días). Seguimiento obligatorio.

Si la sífilis es temprana o congénita, VDRL cuantitativo a los 0, 3, 6, 12 y 24 meses después del tx. Si es sífilis 1a o 2a, VDRL debe

2 tubos a 6 meses, 3 tubos a 12 meses y 4 tubos a 24 meses. Actualización en sífilis congénita (MMWR 59:413, 2010). Temprana latente: 2 tubos a los 12 meses. Con 1a, 50% será seronegativo a RPR a los 12 meses, 24% neg. FTA/ABS a los 2-3 años (AnIM 114:1005, 1991). Si los títulos no caen, examinar LCR, si (+), tratar como neurosífilis, si LCR es negativo, administrar otra vez Pen benzatinica G 2.4 millones de unidades IM semanal x 3 semanas. Azitro 2 g po x 1 dosis (equivalente a Pen benzatinica 2.4 millones de unidades x 1 dosis en sífilis temprana (J Infect Dis 201:1729, 2010), Sífilis resistente a azitro documentada en California, Irlanda y otros lugares (CID 44:. S130, 2007; AAC 54:583, 2010). NOTA: ¡El uso de penicilina benzatinica procaína es inapropiado!

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TABLA 1 (21)




TRACTO GENITAL/Mujeres y hombres/sifilis (continuación)

Más de 1 año de duración (latente de duración indeterminada, cardiovascular, goma benigna tardía)

Método para desensibilización a penicilina, véase Tabla 7, página 80 y MMWR 59 (RR-12): 26, 2010

Pen G benzatina (Bicillin L-A) 2.4 millones de unidades IM cada semana x 3 = total de 7.2 millones de unidades

Doxy 100 mg po bid x 28 días o tetraciclina 500 mg po qid x 28 días; ceftriazone 1 g IV o IM al día por 10 a 14 días PUEDE ser una alternativa (No hay datos clínicos; consultar a un especialista EI)

No hay datos publicados sobre la eficacia de las alternativas. Indicaciones para punción lumbar (CDC): síntomas neurológicos, fracaso del tratamiento, cualquier compromiso de la vista o el oído, otras evidencias de sífilis activa (aortitis, gomas, iritis).

Neurosífilis-Muy difícil de tratar. Incluye sífilis ocular (neuritis retrobulbar) Todos necesitan examen del LCR

Pen G 18-24 millones de unidades por día, ya sea como infusión continua o 3-4 millones unidades IV cada 4 hrs. x 10 a 14 días.

(Pen G Procaína 2.4 millones de unidades IM cada 24 hrs. + probenecid 0.5 g po qid) ambos x 10 - 14 días-Véase el Comentario

Ceftriaxona 2 g (IV o IM) cada 24 hrs. x 14 días. Tasa reportada de fracaso de 23% (AJM 93:481, 1992). Para alergia a penicilina: desensibilizar a penicilina u obtener consulta de enfermedades infecciosas. Criterios serológicos para la respuesta a tx: 4 veces o mayor en título del VDRL en 6-12 meses. (CID 28 [Supl. 1]: S21, 1999).

Infección por VIH (SIDA) CID 44:S130, 2007.

Mismo tratamiento que VIH no infectado con seguimiento más estrecho. Tratar la neurosífilis temprana por 10-14 días, independientemente del recuento de CD4: MMWR 56:625, 2007.

Véase análisis de Sífilis en MMWR 59 (RR-12), 2010.


46


TABLA 1 (22)





Embarazo y sífilis Igual que para no embarazadas, algunos recomiendan 2a dosis (2.4 millones de unidades) Pen G benzatina 1 semana tras la dosis inicial esp. en el 3er trimestre o con sífilis 2a

Prueba cutánea para alergia a penicilina.¡Desensibilizar si es necesario, ya que pen G parenteral es el único tratamiento con eficacia documentada!

VDRL cuantitativo mensual o equivalente. Si 4 veces , reiterar tratamiento. Doxy, tetraciclina contraindicados. Eritro no se recomienda debido al alto riesgo de no curar al feto.

Sífilis congénita(Actualización de sífilis congénita: MMWR 59 (RR-12): 36, 2010)

T. pallidum Pen G cristalina acuosa 50,000 unidades/kg por dosis IV cada 12 hrs. x 7 días, luego cada 8 hrs. para total de 10 días.

Pen G procaína 50,000 unidades/kg IM cada 24 hrs. por 10 días

Otra alternativa: Ceftriaxona 30 días de nacido, 75 mg/kg IV/IM cada 24 hrs. (usar con precaución en bebés con ictericia) ó > 30 días de nacido 100 mg/kg IV/IM cada 24 hrs. Tratar 10-14 días. Si hay síntomas, indicado examen oftalmológico. Si se perdió más de 1 día de tx, reiniciar todo el esquema. ¡Requiere seguimiento serológico!

Verrugas, ano-genitales Véase Tabla 14A, página 313

Mujeres:Amnionitis, abortos sépticos. Bacteroides, esp.

Prevotella bivius; estreptococos grupos B, A; Enterobacteriaceae; C. trachomatis

([Cefoxitina o TC-CL o DoriNAFDA o IMP o MER o AM-SB o ERTA o PIP-TZ] + doxy) o (Clinda + [aminoglucósidos o ceftriaxona])

Dosis: véase la nota12 a pie de página.Nota: en EUA y Europa, 1/3 del Strep Grupo B resistente a clindamicina.

D y C del útero. En aborto séptico, Clostridium perfringens puede causar hemólisis intravascular fulminante. En las pacientes posparto con fiebre enigmática y/o embolia pulmonar, considerar tromboflebitis venosa pélvica séptica (véase Vascular, tromboflebitis venosa pélvica séptica, página127). Después del alta: doxy o clinda para C. trachomatis.

Cervicitis, mucopurulenta Tratamiento basado en los resultados de prueba de amplificación de ácidos nucleicos.

N. gonorrhoeae Tratamiento para gonorrea, página 42 Criterios para el diagnóstico: 1) (moco) exudado endocervical purulento y/o 2) sangrado endocervical sostenido tras el paso de un hisopo, > 10 RCB/campo de flujo vaginal es sugestivo. Diplococos gram-negativos intracelulares son específicos, pero sin sensibilidad. En caso de duda, enviar el hisopo u orina para cultivo, ELISA o prueba de amplificación de ácido nucleico y administrar tratamiento para ambos.

Chlamydia trachomatis Tratar uretritis no gonocócica, página42

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Endomiometritis/flebitis pélvica séptica Posparto temprano (primeras 48 hrs.) (por lo general después de una cesárea)

Bacteroides, esp. Prevotella bivius; estreptococos Grupo A, B; Enterobacteriaceae; C. trachomatis

([Cefoxitin o TC-CL o ERTA o IMP o MER o AM-SB o PIP-TZ] + doxy) o (Clinda + [aminoglucósidos o ceftriaxona])

Dosis: véase la nota12 a pie de página

Véanse los Comentarios en Amnionitis, aborto séptico, arriba.

Posparto tardío (48 hrs. a 6 semanas) (por lo general tras parto vaginal)

Chlamydia trachomatis, M. hominis

Doxy 100 mg IV o po cada 12 hrs. x 14 días

No se recomiendan tetraciclinas en madres en lactancia; suspender lactancia. M. hominis sensible a tetra, clinda, no a eritro.

Síndrome de Fitzhugh-Curtis C. trachomatis, N. gonorrhoeae

Tratar como la enfermedad inflamatoria pélvica inmediatamente abajo.

Perihepatitis (adherencias en cuerda de violín)

Actinomicosis pélvica; por lo general absceso tubo ovárico

A. israelii más común AMP de 50 mg/kg/día IV div 3-4 dosis x 4-6 semanas, luego Pen VK 2-4 g/día po x 3-6 meses.

Doxy o ceftriaxona o clinda o eritro

Complicación de dispositivo intrauterino (DIU). Retirar DIU. Puede utilizase Pen G 10 - 20 millones de unidades/día IV en lugar de AMP x 4-6 semanas.

12 Cef P 2 (cefoxitina 2 g IV cada 6-8 hrs., cefotetan 2 g IV cada 12 hrs., cefuroxima 750 mg IV cada 8 hrs.); TC-CL 3.1 g IV cada 4-6 hrs., AM-SB 3 g IV cada 6 hrs.; PIP-TZ 3.375 g cada 6 hrs. o para neumonía nosocomial: 4.5 g IV cada 6 hrs. o 4 hrs. de infusión de 3.375 g cada 8 hrs.; doxy 100 mg IV/po cada 12 hrs.; clinda 450-900 mg IV cada 8 hrs.; aminoglucósidos (gentamicina, Véase Tabla 10D, página 206); Cef P 3 (cefotaxima 2 g IV cada 8 hrs., ceftriaxona 2 g IV cada 24 hrs.); doripenem 500 mg IV cada 8 hrs. (1 hora de infusión); ertapenem 1 g IV cada 24 hrs.; IMP 0.5 g IV cada 6 hrs.; MER 1 g IV cada 8 hrs.; azitro 500 mg IV cada 24 hrs.; linezolid 600 mg IV/po cada 12 hrs.; vanco 1 g IV cada 12 hrs.

TABLA 1 (22)




TRACTO GENITAL/Mujeres (continuación)


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TABLA 1 (23)




TRACTO GENITAL/Mujeres (continuación)

Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), salpingitis, absceso tubo-ovárico

Tx ambulatorio: limitado a pts con temperatura < 38 °C, RGB < 11.000 por mm3, evidencia mínima de peritonitis, peristaltismo intestinal activo y capaces de tolerar nutrición oral.

CID 44:953 & 961, 2007;MMWR 59 (RR-12):63, 2010y www.cdc.gov/std/treatment

N. gonorrhoeae, Chlamydia, Bacteroides, Enterobacteriaceae, estreptococos, especialmente S. agalactiae. Menos comúnmente: G. vaginalis, Haemophilus influenzae, citomegalovirus (CMV), M. hominis, U. urealyticum, y M. genitalium

Tx ambulatorio: ([ceftriaxona 250 mg IV o IM x 1] [± metro 500 mg po bid x 14 días] + [Doxy 100 mg po bid x 14 días]) o (cefoxitina 2 g IM con probenecid 1 g po ambos como dosis única) más (doxy 100 mg po bid con metro 500 mg bid- 14 días en ambas ocasiones)

Regímenes en hospital:([Cefotetan 2 g IV cada 12 hrs. o cefoxitina 2 g IV cada 6 hrs.] + [doxy 100 mg IV/po c/12 hrs.])

Otro régimen parenteral alternativo:AM-SB 3 g IV cada 6 hrs. + doxy 100 mg IV/po cada 12 hrs.

Recordar: Evaluar y tratar al compañero sexual. FQ no recomendado debido a la resistencia en aumento (MMWR 59 (RR-12), 2010 y www.cdc.gov/std/treatment).

Sugerir evaluación hospitalaria inicial/tratamiento para las pts con absceso de tubo-ovárico.

Para los regímenes de los tratamientos de pacientes hospitalizadas, continuar el tratamiento hasta respuesta satisfactoria por 24 hrs. antes de pasar al régimen ambulatorio.

(Clinda 900 mg IV cada 8 hrs.) + (dosis de carga de gentamicina de 2 mg/kg, después 1.5 mg/kg cada 8 hrs. o 4.5 mg/kg una vez por día), luego doxy 100 mg po bid x 14 días

Vaginitis-MMWR 59 (RR-12): 63, 2010 o CID 35 (Suppl.2) S135, 2002

CandidiasisPrurito, flujo con olor a queso, pH < 4.5 Véase Tabla 11A, página 220

Candida albicans 80-90%. C. glabrata, C. tropicalis puede estar aumentando; son menos susceptibles a los azoles

Azoles orales: Fluconazol 150 mg po x 1, itraconazol 200 mg po bid x 1 día. Para casos más leves, tratamiento tópico con una de las preparaciones de libre venta es usualmente exitoso (por ejemplo, clotrimazol, butoconazol, miconazol, o tioconazol) como cremas o supositorios vaginales.

Azoles intravaginales: variedad de potencias, desde 1 dosis a 7-14 días. Medicamentos disponibles (todos terminan en -azol): butocon, clotrim, micon, tiocon, tercon (Dosis: Tabla 11A)

Nistatina tabs vag. 14 días menos efectivo. Otros tx para cepas resistentes a azoles: violeta de genciana, ácido bórico.Si candidiasis recurrente (4 o más episodios por año): supresión a 6 meses con: fluconazol 150 mg po cada semana o itraconazol 100 mg po cada 24 hrs. o clotrimazol supositorios vag. de 500 mg cada semana.

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TricomoniasisSecreción espumosa copiosa, pH > 4.5Tratar a parejas sexuales-ver Comentario

Trichomonas vaginalis Metro 2 g dosis única o 500 mg po bid x 7 díasoTinidazol 2 g po dosis únicaEmbarazo: Veáse el Comentario

Por fracaso de tx: Tratar nuevamente con metro 500 mg po bid x 7 días, si 2o fracaso: metro 2 g po cada 24 hrs. x 3-5 días.Si persiste el fracaso se sugiere consulta y/o contactar a CDC: 770-488-4115 o www.cdc.gov/std

Tratar a las parejas sexuales masculinas (2 g de metronidazol dosis única). Casi 20% de los hombres con uretritis no gonocócica está infectado con Trichomona (JID 188:465, 2003). Para la opción alternativa en casos refractarios, ver CID, 33:1341, 2001. Embarazo: No hay datos que indiquen que metro es teratogénico o mutagénico [MMWR 51 (RR-6), 2002]. Para análisis sobre el tratamiento de Trichomonas, incluyendo problemas en el embarazo, ver MMWR 59 (RR-12), 2010; CID 44: S123, 2007

Vaginosis bacterianaFlujo vaginal maloliente, pH > 4.5 Datos sobre recurrencia y revisión:JID 193:1475, 2006

Etiología incierta: asociada con Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, Mycoplasma hominis, Prevotella sp., y Atopobium vaginae y otros.

Metro 0.5 g po bid x 7 días o metro gel vaginal13

(1 aplicador intravaginal) 1 vez al día x 5 días oTinidazol (2 g po una vez al día x 3 días o 1 g po una vez al día x 5 días) Clinda crema vaginal 2%, 5 g intravaginales al acostarse x 7 días

Clinda 0.3 g po bid x 7 días u óvulos de clinda 100 mg intravaginalmente antes de acostarse x 3 días.

Reportado 50% en tasa de curación si abstención de sexo o uso de condones: CID 44:213 y 220 de 2007. El tratamiento de la pareja masculina no indicado a menos que presente balanitis. Disponible tabs de metro de liberación prolongada de 750 mg po cada 24 hrs. x 7 días, datos no publicados. Embarazo: metro oral o clinda oral regímenes de 7 días (véase Guías Canadienses de práctica de OB GYN en JObstetGynCan 30:702, 2008). Atopobium resistente a metro in vitro; susceptibles a clinda (BMC Inf Dis 06:51, 2006); importancia incierta.

13 1 aplicador contiene 5 g de gel con 37.5 mg de metronidazol

TABLA 1 (23)




TRACTO GENITAL/Mujeres/vaginitis (continuación)


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TABLA 1 (24)




TRACTO GENITAL/ (continuación)

Hombres:Balanitis Candida 40%,

estreptococo del Grupo B, Gardnerella

Metro 2 g po como dosis única o Fluc 150 mg po x 1 o itraconazol 200 mg po bid x 1 día

Ocurre en un cuarto de parejas masculinas de mujeres infectadas por Candida.Eliminar balanitis circinada (síndrome de Reiter). Células plasmáticas de balanitis (no infecciosa) responden a la crema de hidrocortisona.

OrquiepididimitisRevisiones en Brit J Urol Int 87:747, 2001; Andrologia 40:76, 2008.

Edad < 35 años N. gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis

Ceftriaxona 250 mg IM x 1 + doxy 100 mg po bid x 10 días

También: reposo en cama, elevación escrotal y analgésicos. Enterobacteriaceae ocasionalmente encontrado. Todos los pacientes tratados por orquiepididimitis < 35 años de edad deben hacerse la prueba de VIH y sífilis.

Edad > 35 años u hombres homosexuales (parejas que penetran en relaciones sexuales anales)

Enterobacteriaceae (coliformes)

(Levo 500-750 mg IV/po una vez al día) o ([cipro 500 mg po bid] o [400 mg IV dos veces al día]) por 10-14 días

AM-SB, Cef P 3, TC-CL , PIP-TZ (Dosis: véase nota al pie en página 46)

Piuria del chorro medio, dolor y edema escrotal.También: reposo en cama, elevación escrotal y analgésicos.NOTA: Realizar NAAT (prueba de amplificación de ácido nucleico) en orina para comprobar la ausencia de N. gonorrhoeae con el riesgo concomitante de gonorrhoeae resistente a FQ- o de Clamidia si se usan agentes sin actividad fiable.Otras causas incluyen: paperas, brucelosis, TB, BCG intravesicular, B. pseudomallei, Coccidioides, enfermedad de Behcet (Véase Brit J Urol Int 87:747, 2001).

Uretritis no gonocócica Véase Chlamydia y otros, uretritis no gonocócica, Tabla 1 (20), página 42

Prostatitis—Revisión: CID 50:1641, 2010.

AgudaNo complicada (con riesgo de ETS, edad < 35 años)

N. gonorrhoeae, C. trachomatis

(ceftriaxona 250 mg IM x 1 o cefixima 400 mg po x 1) después doxy 100 mg bid x 10 días.

FQ ya no se recomienda para infecciones gonocócicas. Analizar para VIH.En pts con SIDA, próstata puede ser foco de Cryptococcus neoformans.

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TABLA 1 (24)




TRACTO GENITAL/Hombres/Prostatitis (continuación)

No complicada con bajo riesgo de ETS

Enterobacteriaceae (coliformes)

FQ (dosis: ver orquiepididimitis, > 35 años, arriba) o TMP-SMX DF 1 tab (160 mg TMP) po bid x 10 a 14 días (mínimo). Algunas autoridades recomiendan 4 semanas de tratamiento.

Tratar como infección urinaria aguda, 14 días (no régimen de dosis única). Algunas autoridades recomiendan 3-4 semanas de tratamiento. Sin certeza, hacer prueba de orina para detectar C. trachomatis y N. gonorrhoeae. Si Enterobacteriaceae resistentes, usar ERTA 1 g IV diario. Si pseudomonas resistentes, usar IMP o MER (500 mg IV cada 6 u 8 hrs. respectivamente)

Crónica bacteriana Enterobacteriaceae 80%, enterococos 15%, P. aeruginosa

FQ (CIP 500 mg po bid x 4-6 semanas, Levo 750 mg po cada 24 hrs. x 4 semanas–ver Comentario)

TMP-SMX-DS tab 1 po bid x 1-3 meses.

Con los fracasos del tratamiento considerar cálculos prostáticos infectados. Dosis aprobada por la FDA para Levo es 500 mg, los editores prefieren dosis más altas.

Prostatitis crónica/síndrome de dolor crónico (Nueva clasificación NIH, JAMA 282:236, 1999)

El síndrome más común de prostatitis. La etiología es desconocida, datos de sonda molecular sugieren etiología infecciosa (Clin Micro Rev 11: 604, 1998).

Agentes bloqueadores -adrenérgicos bajo controversia(AnIM 133:367, 2000).

Pt tiene Sx de prostatitis, pero cultivo negativo y no hay células en las secreciones prostáticas.Rev.: JAC 46:157, 2000. En un estudio con distribución aleatoria, doble ciego, CIP y un alfa-bloqueador no mostraron beneficio (AnIM 141:581 y 639, 2004).


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TABLA 1 (25)




MANO (Picaduras: Véase Piel)

Paroniquia

Morderse las uñas, manicura S. aureus (quizás SARM) Incisión y drenaje; hacer cultivo

TMP-SMX-DF 1-2 tabs po bid mientras se espera resultado del cultivo.

Véase Tabla 6 para las alternativas. De vez en cuando - Candida, bacilos gram-negativos.

Contacto con la mucosa bucal-dentistas, anestesiólogos, luchadores.

Herpes simplex (Whitlow) Aciclovir 400 mg tid po x 10 días

Famciclovir o valaciclovir deben funcionar, ver Comentario.

Tinción de Gram y cultivo de rutina negativo.Dosis de famciclovir/valaciclovir utilizadas para el herpes genital primario deberían funcionar; véase la Tabla 14A, página 301

Lavado de trastes (inmersión prolongada en agua)

Candida sp. Clotrimazol (tópico) Evitar la inmersión de las manos en agua tanto como sea posible.

CORAZÓN Endocarditis infecciosa – válvula nativa – tx empírico en espera de cultivos – no drogas IV ilícitas.

NOTA: Criterios diagnósticos incluyen evidencia de bacteremia continua (múltiples hemocultivos positivos), nuevo soplo de la insuficiencia valvular (deterioro de soplo antiguo), embolismo definido y evidencia ecocardiográfica (transtorácica o transesofágica) de vegetaciones valvulares. Refs: Circulation 111:3167, 2005, Eur J Heart J30:2369, 2009. Para profilaxis antimicrobiana, véase la Tabla 15C, en la página 373.

Cardiopatía valvular o congénita, pero sin circunstancias modificadorasVer Tabla 15C, página 373 para profilaxis.

S. viridans 30-40%, otros estreptococos 15-25%, enterococos 5-18%, estafilococos 20-35% (incluyendo estafilococos coag-neg - CID 46:232, 2008).

([Pen G 20 millones de unidades IV cada 24 hrs., continuas o div. cada 4 hrs.] o [AMP 12 g IV cada 24 hrs., continua o div. cada 4 hrs.] + [nafcilina u oxacilina 2 g IV cada 4 hrs.] + gentamicina 1 mg/kg IM o IV cada 8 hrs. [ver Comentario])

(Vanco 30-60 mg/kg/d divididos en 2-3 dosis para lograr concentración valle de 15-20 mcg/ml + gentamicina 1 mg/kg14 IM o IV cada 8 hrs.) o dapto 6 mg/kg IV cada 24 hrs.

Si el paciente no está gravemente enfermo y no tiene insuficiencia cardíaca, esperar a los resultados del hemocultivo. Si 3 hemocultivos iniciales neg. después de 24-48 hrs., obtener 2-3 hemocultivos más antes de iniciar el tratamiento empírico. Nafcilina/oxacilina + gentamicina pueden no cubrir enterococos, por tanto, añadir penicilina G al esperar los cultivos pendientes. Cuándo hemocultivo +, modificar régimen de tratamiento específico para el microorganismo.Gentamicina utilizada para sinergia, los niveles máximos necesitan no superar los 4 mcg por ml.Indicaciones de cirugía: Véase Ann Thorac Surg 91:2012, 2011.

Endocarditis infecciosa – válvula nativa – consumo IV de drogas ilícitas ± evidencia de endocarditis derecha – tratamiento empírico.

S. aureus (SASM/SARM)Todos los demás raros

Vanco de 30-60 mg/kg por día divididas en 2-3 dosis hasta conseguir la meta de concentración valle de 15 -20 mcg/ml recomendado para infecciones graves.

Dapto 6 mg/kg IV cada 24 hrs.Aprobado para endocarditis del lado derecho.

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Endocarditis infecciosa- válvula nativa - cultivo positivoStreptococcus viridans, S. bovis (S. gallolyticus) con Penicilina G CMI 0.12 mcg/ml

S. viridans, S. bovis (S. gallolyticus subesp. gallolyticus)

([Pen G 12-18 millones de unidades/día IV, divididas cada 4 hrs. x 2 sem] MÁS [gentamicina IV 1 mg/kg cada 8 hrs. x 2 semanas]) o (Pen G 12-18 millones de unidades/día IV, divididos - cada 4 hrs. x 4 semanas) o (ceftriaxona 2 g IV cada 24 hrs. x 4 semanas)

(Ceftriaxona 2 g IV cada 24 hrs. + gentamicina 1 mg/kg IV cada 8 hrs. ambos x 2 semanas). En caso de alergia a pen G o ceftriaxona, usar vanco 15 mg/kg IV cada 12 hrs. a 2 g/día máximo a menos que medición de niveles en suero x 4 sem

Niveles objetivo para genta: concentración pico 3 mcg/ml, valle < 1 mcg/ml. Si pt muy obeso, recomendar consulta para ajuste de dosis.Administrar vanco durante 1 hora para evitar el síndrome del “hombre rojo”.S. bovis sugiere patología intestinal oculta (nuevo nombre: S. gallolyticus).Dado que la tasa de recaída puede ser mayor en pts enfermos durante > 3 meses, antes del inicio del tx, el sinergismo penicilina-gentamicina teóricamente puede ser ventajoso en este grupo.

TABLA 1 (25)




CORAZÓN (continuación)


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TABLA 1 (26)




CORAZÓN/Endocarditis infecciosa – Válvula nativa – cultivo positivo (continuación)

S. viridans, S. bovis (S. gallolyticus) con penicilina G CMI > 0.12 a 0.5 mcg/ml

S. viridans, S. bovis, variantes nutricionales de estreptococo (por ejemplo S. Abiotrophia) estreptoccoco14 tolerante

Pen G 18 millones de unidades/día IV (dividida cada 4 hrs.) x 4 sem. MÁS Genta 1 mg/kg IV cada 8 hrs. x 2 semanas NOTA: dosis baja de Genta

Vanco 15 mg/kg IV cada 12 hrs. a un máx. 2 g/día a menos que se documenten niveles séricos x 4 semanas

Se puede utilizar cefazolina por pen G en pt con alergia que no está mediada por IgE (por ejemplo, anafilaxis). Alternativamente, se puede utilizar vanco. (Véase el Comentario anterior sobre genta y vanco).NOTA: Si es necesario remover la válvula infectada y el cultivo de la válvula es neg, 2 semanas de tratamiento con antibióticos después de la operación son suficientes (CID 41:187, 2005).

Para estreptococo viridans o S. bovis con pen G CMI > 0.5 y enterococo susceptible a AMP/pen G, vanco, gentamicina

NOTA: Consulta sugerida a infecto.

Enterococos “susceptibles”, S. viridans, S. bovis, variantes nutricionales de estreptococo (nuevos nombres son: Abiotrophia sp. y Granulicatella sp.)

([Pen G 18-30 millones de unidades IV cada 24 hrs., divididas cada 4 hrs. x 4-6 semanas] MÁS [gentamicina 1 – 1.5 mg/kg cada 8 hrs. IV x 4-6 semanas]) o (AMP 12 g/día IV, dividida cada 4 hrs. + genta como anteriormente x 4-6 semanas)

Vanco 15 mg/kg IV cada 12 hrs. a máximo de 2 g/día, a menos que niveles séricos sean medidos MÁS gentamicina 1-1.5 mg/kg IV cada 8 hrs. x 4-6 semanas NOTA: Dosis baja de genta

4 semanas de tx si síntomas < 3 meses; 6 semanas de tx si síntomas > 3 meses.Vanco para pts alérgicos a pen G y no utilizar cefalosporinas.No administrar genta una vez cada 24 hrs. para endocarditis por enterococos. Niveles objetivo para genta: pico de 3 mcg/ml, valle de < 1 mcg/ml. Niveles séricos objetivo de vanco: pico de 20-50 mcg/ml, valle de 5-12 mcg/ml.NOTA: Debido a frecuencia a resistencia (véase más adelante), todos los enterococos que provocan endocarditis deben ser analizados in vitro para susceptibilidad a penicilina, gentamicina y vancomicina más producción de lactamasa .

Enterococos:CMI de estreptomicina> 2,000 mcg/ml;CMI de gentamicina > 500-2,000 mcg/ml;sin resistencia a penicilina

Enterococos, resistencia a altos niveles de aminoglucósidos.

Pen G o AMP IV como arriba x 8-12 semanas (aprox. 50% de curación)

Si pen G o AMP prolongada falla, considerar remoción quirúrgica de la válvula infectada.Véase el Comentario

10-25% de E. faecalis y 45-50% de E. faecium resistentes a altos niveles de genta. Pueden ser sensibles a estreptomicina, comprobar CMI. AMP + Dapto puede ser otra opción (Eur J Micro Infect Dis 30:807, 2011).Reporte de caso exitoso con la combinación de AMP, IMP y vanco (Scand J Inf. Dis 29:628, 1997). Tasa de curación del 67% con AMP 2 g IV cada 4 hrs. más ceftriaxona 2 g c/12 x 6 semanas (AnIM 146:574, 2007). La teoría es bloqueo secuencial de PBP 4 y 5 (Amp) y 2 y 3 (ceftriaxona).

Enterococos:Pen G CMI > 16 mcg/ml; sin resistencia a gentamicina

Enterococos, resistencia a pen G/AMP intrínseca

Vanco 15 mg/kg IV cada 12 hrs. (verificar niveles si > 2 g) MÁS genta 1-1.5 mg/kg cada 8 hrs. x 4-6 semanas (ver Comentario)

Niveles séricos deseados de vanco: valle 5-12 mcg/ml.Gentamicina utilizada para sinergia, necesario que niveles máximos no superen los 4 mcg/ml.

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Enterococos:Pen/AMP resistente + resistente a altos niveles de Genta/estreptomicina + resistente a vanco, por lo general VRESe sugiere consulta

Enterococos, vanco resistentes, por lo general E. faecium

No tx efectivo confiable. Se puede tratar con quinupristina/dalfopristina (Synercid) o linezolid -véase Comentario y Tabla 5A

Teicoplanina activa contra un subconjunto de enterococos resistentes a vanco. Teicoplanina no disponible en EUA. Dapto es una opción.

La actividad de Synercid se limita a E. faecium y por lo general es bacteriostática, por lo tanto, esperar alta tasa de recaída. Dosis: 7.5 mg por kg IV (a través de línea central) cada 8 hrs. Linezolid activo contra la mayoría de enterococos, pero bacteriostático. Dosis: 600 mg IV o po cada 12 hrs. Linezolid falló en pt con endocarditis por E. faecalis (CID 37:e29, 2003). Dapto es bactericida in vitro, experiencia clínica en CID 41:1134, 2005. Evitar la dosis menores a lo óptimo (considerar 8-10 mg/kg) ya que puede surgir resistencia durante el tratamiento (CID 52:228, 2011, véase también, JAC 65:1126, 2010).

Endocarditis estafilocócica infección aórtica y/o de válvula mitral por SASM

Indicaciones de cirugía: véase Comentario en página 52

S. aureus, sensible a meticilina

Nota: dosis baja de gentamicina sólo por 3 a 5 días.

Nafcilina (oxacilina) 2 g IV cada 4 hrs. x 4-6 semanas

(Cefazolina 2 g IV cada 8 hrs. x 4-6 semanas) o Vanco 30-60 mg/kg/día divididos en 2-3 dosis para lograr concentración valle de 15-20 mcg/ml x 4-6 semanas

Si alergia a penicilina mediada por IgE, 10% de reactividad cruzada a cefalosporinas (AnIM 141:16, 2004). Gentamicina opcional. El beneficio de la dosis baja de gentamicina para mejorar el resultado no está comprobado y gentamicina incluso en dosis bajas y por pocos días es nefrotóxico (CID 48:713, 2009), si acaso se utiliza debe administrarse por no más de 3-5 días. Cefazolina y Nafcilina probablemente similares en eficacia y cefazolina mejor tolerado (AAC 55:5122, 2011)

Válvula aórtica y/o mitral- SARM S. aureus, resistente a la meticilina

Vanco 30-60 mg/kg al día divididos en 2-3 dosis para lograr objetivos de concentración valle de 15-20 mcg/ml recomendadas para las infecciones graves.

Dapto 8-10 mg/kg IV cada 24 hrs. (NO aprobado por la FDA para esta indicación o dosis)

En un estudio clínico (NEJM 355:653, 2006), alta tasa de fracaso tanto con vanco como con dapto en un pequeño número de pts. Para alternativas, véase la Tabla 6, pág 149. Referencias de daptomicina: JAC 65:1126, 2010, Eur J Clin Infect Dis Micro 30:807, 2011. Reportes de caso exitosos con Telavancina (JAC 65:1315, 2010, AAC 54 5376, 2010, JAC (8 de junio), 2011) y ceftaroline (JAC 67:1267, 2012, J Infect Chemo online 14/07/12).

14 Estreptococos tolerantes = CMB-32 veces mayor que la CMI

TABLA 1 (26)




CORAZÓN/Endocarditis infecciosa – Válvula nativa – cultivo positivo (continuación)


56


TABLA 1 (27)




CORAZÓN/Endocarditis infecciosa- Válvula nativa – cultivo positivo (continuación)

Infección de la válvula tricúspide (por lo general UDVP): SASM

S. aureus, sensible a meticilina

Nafcilina (oxacilina) 2 g IV cada 4 hrs. MÁS gentamicina 1 mg/kg IV cada 8 hrs. x 2 semanas. NOTA: dosis baja de genta

Si alergia a penicilina: Vanco 30-60 mg/kg/día divididos en 2-3 dosis para lograr concentración valle de 15-20 mcg/ml x 4 semanas o Dapto 6 mg/kg IV cada 24 hrs. (evitar si hay endocarditis izquierda concomitante). 8-12 mg/kg IV cada 24 hrs. utilizada en algunos casos, pero no aprobado por FDA.

Régimen de 2 semanas no es tiempo suficiente si hay infección metastásica (por ejemplo, osteo) o endocarditis izquierda. Si se utiliza Dapto tratar al menos por 4 semanas. Resistencia a Dapto puede ocurrir de novo, después o durante tx con vanco, o durante/después de tratar con Dapto. SARM resistente a Dapto eliminado por combinación de Dapto + TMP/SMX o nafcilina (AAC 54:5187, 2010, AAC 56:6192, 2012, funcionó en 7 pts, CID 53:158, 2011).

Válvula tricúspide - SARM S. aureus, resistente a meticilina

Vanco 30-60 mg/kg al día divididos en 2-3 dosis para lograr objetivo de concentración en valle de 15-20 mcg/ml recomendado para infecciones graves x 4-6 semanas

Dapto 6 mg/kg IV cada 24 hrs. x 4-6 semanas equivalente a vanco para endocarditis derecha, ambos vanco y dapto fracasaron si endocarditis izquierda (NEJM 355:653, 2006). (Ver Comentarios y Tabla 6, página 149)

Linezolid: Experiencia limitada (ver JAC 58:273, 2006) en pacientes con pocas opciones de tratamiento; tasa de curación del 64%, claro fracaso en 21%; trombocitopenia en 31%. Dapto dosis de 8-12 mg/kg puede ayudar en casos seleccionados, pero no aprobado por FDA.

Bacilos fastidiosos gm-neg. de lento crecimiento - cualquier válvula

Grupo HABCEK (ver Comentarios).

Ceftriaxona 2 g IV cada 24 hrs. x 4 semanas (Bartonella resistente - ver abajo).

AMP 12 g cada 24 hrs. (continua o div. cada 4 hrs.) x 4 semanas + gentamicina 1 mg/kg IV/IM cada 8 hrs. x 4 semanas.

HABCEK (acrónimo para Haemophilus parainfluenza, H. [aphrophilus] Aggregatibacter, Actinobacillus, Bartonella, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella).H. aphrophilus resistente a vanco, clinda y meticilina. Microorganismos HABCEK Penicilinasa positiva deben ser susceptibles a AM-SB + gentamicina.

Especies de Bartonella - cualquier válvula

B. henselae, B. quintana (Ceftriaxona 2 g IV cada 24 hrs. x 6 semanas + gentamicina 1 mg/kg IV cada 8 hrs. x 14 días) + doxy 100 mg IV/po bid x 6 semanas. Si la toxicidad de genta impide su uso, sustituir con rifampicina 300 mg IV/po bid.

Dx: Titulación de anticuerpos por inmunofluorescencia 1:800; hemocultivos sólo ocasionalmente positivos, o RCP de tejido de cirugía.Cirugía: Más de " de los pts requiere cirugía de la válvula; relación con curación incierta. B. quintana transmitida por piojos entre los indigentes.

57


Endocarditis infecciosa- “cultivo negativo”Fiebre, enfermedad valvular, y vegetaciones en el ecocard. ± embolia y cultivos neg.

Etiología en 348 casos estudiados por serología, cultivo, histopat, y detección molecular: C. burnetii 48%, Bartonella sp. 28% y rara vez (Abiotrophia elegans [variantes nutricionales de estreptococo], Mycoplasma hominis, Legionella pneumophila, Tropheryma whipplei; juntos 1%), y resto sin etiología identificada (mayoría con antibióticos). Ver CID 51:131, 2010 para abordaje de diagnóstico.

Endocarditis infecciosa- protésis valvular-tratamiento empírico (cultivos pendientes) S. aureus actual etiología más frecuente (JAMA 297:1354, 2007).

Temprana (< 2 meses después de cirugía)

S. epidermidis, S. aureus. En raras ocasiones, enterobacterias, difteroides, hongos

Vanco 15 mg/kg IV cada 12 hrs. + gentamicina 1 mg/kg IV cada 8 hrs. + RIF 600 mg po cada 24 hrs.

Se aconseja consulta quirúrgica temprana especialmente si la etiología es S. aureus, evidencia de insuficiencia cardiaca, presencia de diabetes y/o insuficiencia renal, o preocupación por absceso del anillo valvular (JAMA 297:1354, 2007; CID 44:364, 2007).Tardía (> 2 meses tras la operación) S. epidermidis,

Streptococcus viridans, enterococos, S. aureus

TABLA 1 (27)




CORAZÓN/Endocarditis infecciosa (continuación)


58


TABLA 1 (28)





Endocarditis infecciosa- válvula protésica-hemocultivo-positivo Tratar x 6 semanas, aunque se sospeche Strep. viridans.Se recomienda consulta a cirugía:

Indicaciones para cirugía: insuficiencia cardiaca grave, infección por S. aureus, dehiscencia protésica, microorganismo resistente, embolia debida a gran vegetación (JACC 48:e1, 2006).Ver también, Eur J Clin Micro Infect Dis 38:528, 2010.

S. epidermidis (Vanco 15 mg/kg IV cada 12 hrs. + RIF 300 mg po cada 8 hrs.) x 6 semanas + gentamicina 1 mg/kg IV cada 8 hrs. x 14 días.

Si S. epidermidis es susceptible a nafcilina/oxacilina in vitro (no es común), entonces sustituir nafcilina (u oxacilina) por vanco.

S. aureus Sensible a meticilina: (Nafcilina 2 g IV cada 4 hrs. + RIF 300 mg po cada 8 hrs.) x 6 semanas + gentamicina 1 mg por kg IV cada 8 hrs. x 14 días.Resistente a meticilina: (Vanco 1 g IV cada 12 hrs. + RIF 300 mg po cada 8 hrs.) x 6 semanas + gentamicina 1 mg por kg IV cada 8 hrs. x 14 días.

Streptococcus viridans, enterococos

Ver endocarditis infecciosa, válvula nativa, cultivo positivo, en la página 52. Tratar durante 6 semanas.

Enterobacteriaceae oP. aeruginosa

Aminoglucósidos (Tobra si P. aeruginosa) + (Pen AP o Cef P 3 AP o Cef P 4)

En teoría, podría sustituir CIP por aminoglucósidos, pero no hay datos clínicos.

Candida, Aspergillus Tabla 11, página 213 Alta mortalidad. Reemplazo valvular más tratamiento antimicótico convencional, pero algún éxito con el tratamiento antimicótico solo.

Endocarditis infecciosa fiebre-QLnID 10:527, 2010; NEJM 356:715, 2007.

Coxiella burnetii Doxy 100 mg po bid + hidroxicloroquina 600 mg/día por al menos 18 meses (Mayo Clin Proc 83:574, 2008).Embarazo: Necesario TMP-SMX a largo plazo (ver CID 45:548, 2007).

Dx: Título de IgG fase I > 800 más evidencia clínica de endocarditis. Duración del tratamiento: 18 meses para válvula nativa, 24 meses para válvula protésica. Controlar serológicamente por 5 años.

Infecciones de marcapasos/desfibrilador

S. aureus (40%), S. epidermidis (40%), bacilos Gram negativos (5%), hongos (5%).

Extracción del dispositivo + vanco 1 g IV cada 12 hrs. + RIF 300 mg po bid

Eliminación del dispositivo + dapto 6 mg por kg IV cada 24 hrs.NAFDA

± RIF (no hay datos) 300 mg po bid

Duración del Tx después de la remoción del dispositivo: Para la infección en “bolsillo” o subcutánea, 10-14 días; si endocarditis asoc. con plomo, 4-6 semanas dependiendo del microorganismo. Remoción del dispositivo y ausencia de vegetación valvular asoc. con una supervivencia significativamente mayor a 1 año (JAMA 307:1727, 2012).

Pericarditis purulenta-tratamiento empírico

Ref: Medicine 88: 52, 2009.

S. aureus, S. pneumoniae, Estreptococos del grupo A, Enterobacteriaceae

Vanco + CIP (Dosis, ver nota15 a pie de página)

Vanco + CFP (ver nota15 a pie de página)

Drenaje requerido si hay signos de taponamiento. Obligado a utilizar vanco empírico debido a la elevada prevalencia de SARM.

Fiebre reumática con carditisRef.: Ln 366:155, 2005.

Secuelas post-infecciosa de la infección por estreptococo del Grupo A, (por lo general faringitis)

ASA, y por lo general prednisona 2 mg/kg po cada 24 hrs. para tratamiento sintomático de la fiebre, artritis, artralgia. Puede no influir en la carditis.

Características clínicas: carditis, poliartritis, corea, nódulos subcutáneos, eritema marginal. Profilaxis: ver página 117.

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Infección relacionada con el dispositivo de asistencia ventricular Ref.: LnID 6:426, 2006

S. aureus, S. epidermidis, bacilos aerobios gm-neg, Candida sp.

Después del hemocultivo, heridas, línea de transmisión, bolsa del dispositivo y tal vez la bomba: Vanco 15-20 mg/kg IV cada 8-12 hrs. + (Cip 400 mg IV cada 12 hrs. o levo 750 mg IV cada 24 hrs.) + fluconazol 800 mg IV cada 24 hrs.

Se puede sustituir daptomicina 10 mg/kg/díaNAFDA por vanco, cefepima 2 g IV cada 12 hrs. por FQ, y (vori, caspo, micafungina y anidulafungina) por fluconazol. Modificar régimen basado en los resultados del cultivo y pruebas de susceptibilidad. Dosis más alta que la aprobada por la FDA para Dapto debido a la potencial aparición de resistencia.

ARTICULACIONES- Véase también Enfermedad de Lyme, en la página 111 Artritis reactiva

Síndrome de Reiter (Véase el Comentario para la definición)

Se produce semanas después de la infección con C. trachomatis, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica, Shigella/Salmonella sp.

El único tratamiento es con fármacos anti-inflamatorios no-esteroideos

Definición: Uretritis, conjuntivitis, artritis y, a veces, uveítis y erupción cutánea. Artritis: oligoartritis asimétrica de los tobillos, rodillas, pies, sacroileítis. Erupción: palmas y plantas de los pies, queratoderma blenorrágica; balanitis circinada del glande del pene. HLA-B27 positivo predispone a Reiter

15 Aminoglucósidos (ver Tabla 10D, página 206), IMP 0.5 g IV cada 6 hrs., MER 1 g IV cada 8 hrs., nafcilina u oxacilina 2 g IV cada 4 hrs., TC-CL 3.1 g IV cada 6 hrs., PIP-TZ 3.375 g IV cada 6 hrs. o 4.5 g cada 8 hrs. , AM-SB 3 g IV cada 6 hrs., Cef P 1 (cefalotina 2 g IV cada 4 hrs. o cefazolina 2 g IV cada 8 hrs.), CIP 750 mg po bid o 400 mg IV bid, vanco 1 g IV cada 12 hrs., RIF 600 mg po cada 24 hrs., aztreonam 2 g IV cada 8 hrs., CFP 2 g IV cada 12 hrs.

TABLA 1 (28)






60


TABLA 1 (29)




ARTICULACIÓN/Artritis reactiva (continuación)

Artritis reactiva postestreptocócica (Ver fiebre reumática, arriba)

Reacción inmunológica después de faringitis estreptocócica: (1) inicio de artritis en < 10 días, (2) tiene una duración de meses, (3) no responde a ASA

Tratar la faringitis estreptocócica y luego AINE (prednisona necesaria en algunos pts)

Artritis reactiva después de una infección por estreptococo -hemolítico en ausencia de suficientes criterios de Jones para

fiebre reumática aguda. Ref.: Mayo Clin Proc 75:144, 2000.

Artritis séptica: El tratamiento requiere tanto de un adecuado drenaje del líquido articular purulento y de tratamiento antimicrobiano apropiado. No hay necesidad de inyectar antimicrobianos dentro de las articulaciones. Tratamiento empírico después de recolección de sangre y líquido articular para cultivo; revisar tinción de Gram del líquido articular.

Lactantes < 3 meses (neonato)

Falta Traduccion MMG

Si SARM no es preocupación: (Nafcilina u oxacilina) + Cef P 3

Si SARM es preocupación: Vanco + Cef P 3

Hemocultivos frecuentemente positivos. Hueso adyacente involucrado en 2/3 pts.Etiologías más comunes: estreptococo del grupo B y gonococo adquiridos en la comunidad.(Dosis, consulte la Tabla 16, página 385)

Niños (3 meses-14 años) S. aureus 27%, S. pyogenes y S. pneumoniae 14%, H. influenzae 3%, bacilos gm-neg. 6%, otros (GC, N. meningitidis) 14%, desconocido 36%

Vanco + (cefotaxima, ceftizoxima o ceftriaxona) hasta que los resultados del cultivo estén disponibles

Ver Tabla 16 para la dosificaciónEsteroides- ver Comentario

Marcado en H. influenzae desde el uso de la vacuna conjugada.NOTA: La artritis séptica debida a Salmonella no tiene asociación con la enfermedad de células falciformes, a diferencia de la osteomielitis por Salmonella.10 días de tratamiento tan eficaz como un esquema de 30 días si hay una buena respuesta clínica y los niveles de RCP se normalizan rápidamente (CID 48:1201, 2009).

Adultos (revisar tinción de Gram): Ver página 111 para enfermedad de Lyme y página 111 para artritis gonocócica

Aguda monoarticular

En riesgo por enfermedad de transmisión sexual

N. gonorrhoeae (ver página 42), S. aureus, estreptococo, rara vez bacilos aerobios gm-neg.

Tinción de Gram negativa:Ceftriaxona 1 g IV cada 24 hrs. o cefotaxima 1 g IV cada 8 hrs. o ceftizoxima 1 g IV cada 8 hrs.

Si la tinción de Gram muestra grupos de cocos gm+: vanco 1 g IV cada 12 hrs.; si > 100 kg, 1.5 g IV cada 12 hrs.

Para comentarios del tratamiento, ver GC diseminada, en la página 42

61


No en riesgo por enfermedad de transmisión sexual

S. aureus, estreptococos, bacilos gm-neg.

Todas las opciones empíricas guiadas por la tinción de Gram

Dx diferencial incluye gota y condrocalcinosis (pseudogota). Buscar cristales en el líquido articular.NOTA: Ver Tabla 6 para el tratamiento de SARM.Vanco + Cef P 3 Vanco + (CIP o Levo)

Para duración del tratamiento, véase Tabla 3, página 134 Para dosis, consulte nota a pie de página 65.

Crónica, monoarticular Brucella, Nocardia, micobacterias, hongos

Ver Tabla 2 y Tabla 12

Poliarticular, generalmente aguda. Gonococos, B. burgdorferi, fiebre reumática aguda; virus, por ejemplo, hepatitis B, vacuna contra rubeola, parvo B19.

Tinción de Gram generalmente negativa para GC. Si es sexualmente activo cultivo de uretra, cérvix, canal anal, garganta, sangre, líquido articular, y luego: ceftriaxona 1 g IV cada 24 hrs.

Si GC, por lo general petequias y/o lesiones cutáneas pustulosas asociadas y tenosinovitis. Considerar enfermedad de Lyme si áreas de exposición conocidas por albergar garrapatas infectadas. Ver página 111.El dx diferencial ampliado incluye gota, seudogota, artritis reactiva (HLA-B27 +.)

Artritis séptica, posterior a inyección intraarticular

SASM/SARM 40%, SASM/SARM 20%, P. aeruginosa, Propionibacterium, micobacterias

SIN tratamiento empírico. Artroscopia para cultivo/sensibilidad, cristales, lavado.

Tratar con base en resultados del cultivo x 14 días (se asume que no hay ningún cuerpo extraño presente).

TABLA 1 (29)




ARTICULACIÓN/Adultos/Aguda monoarticular (continuación)


62


TABLA 1 (30)

SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS



ARTICULACIÓN (continuación)

Prótesis articular infectada (PAI)

tracto sinusal o la herida; dolor agudo en prótesis; prótesis crónicamente dolorosa, o VSG/PCR elevadas asoc. con prótesis dolorosa.No se recomienda tratamiento empírico. Tratar con base en cultivo y resultados de sensibilidad.3 opciones quirúrgicas:

1) desbridamiento y retención de prótesis (si sx < 3 semanas o implantación < 30 días);

2) 1a etapa, cambio directo; 3) 2a etapa: desbridamiento,

remoción, reimplantación Guías IDSA: CID 56:e1, 2013.

SASM/MSSE Desbridamiento/retención: ([Nafcilina 2 g IV cada 4 hrs. u Oxacilina 2 g IV cada 4 hrs.] + Rifampicina 300 mg po bid) o (Cefazolina 2 g IV cada 8 hrs. + Rifampicina 300 mg po bid) x 2-6 semanas seguido de ([Ciprofloxacina 750 mg po bid o Levofloxacina 750 mg po cada 24 hrs.] + Rifampicina 300 mg po bid) por 3-6 meses (duración más corta para la artroplastia total de cadera) Etapa 1 del cambio: régimen IV/po como el anterior por 3 mesesEtapa 2 del cambio: régimen como anterior durante 4-6 semanas

(Daptomicina 6-8 mg/kg IV cada 24 hrs. o Linezolid 600 mg po/IV bid)

Rifampicina 300 mg po bid

Confirmar susceptibilidad del aislado a fluoroquinolonas y rifampicina: para aislado resistente a fluoroquinolonas considerar el uso de otro agente activo altamente biodisponible, por ejemplo, TMP-SMX, Doxy Minociclina, Amoxicilina-Clavulanato, Clindamicina o Linezolid

aminoglucósido opcional.P. aeruginosa: considerar la

adición de aminoglucósidos si el aislado es susceptible, (pero si esto mejora el resultado es incierto).

importante para el fracaso terapéutico (Clin Microbiol Infect 16:1789, 2010). (Linezolid 600 mg + Rifampicina 300 mg)

puede ser eficaz como tratamiento de rescate si la remoción del dispositivo no es posible (Antimicrob Agents Chemother 55:4308, 2011).

tratamiento de supresión a largo plazo, en particular para infección por estafilococo: dependiendo de la susceptibilidad in vitro, las opciones incluyen TMP-SMX, Doxiciclina, Minociclina, Amoxicilina, Ciprofloxacino, Cefalexina.

por sonicación de prótesis (N Engl J Med 357:654, 2007).

SARM/SARM Desbridamiento/Retención: (Vancomicina 15 a 20 mg/kg IV cada 8-12 hrs. + Rifampicina 300 mg po bid) x 2-6 semanas, seguido de ([Ciprofloxacina 750 mg po bid o Levofloxacina 750 mg po cada 24 hrs.] + Rifampicina 300 mg po bid) por 3-6 meses (duración más corta para la artroplastia total de cadera) Etapa 1 del cambio: régimen IV/po como arriba por 3 mesesEtapa 2 del cambio: régimen como arriba por 4-6 semanas

(Daptomicina 6-8 mg/kg IV cada 24 hrs. o Linezolid 600 mg po/IV bid)

Rifampicina 300 mg po bid

Estreptococos (Grps. A, B, C, D, viridans, otros)

Desbridamiento/retención: Penicilina G 20 millones de unidades IV en infusión continua cada 24 hrs. o dividida en 6 dosis o Ceftriaxona 2 g IV cada 24 hrs. x 4-6 semanas. Etapas 1 ó 2 del cambio: régimen como arriba por 4-6 semanas

Vancomicina 15 mg/kg IV cada 12 hrs.

Enterococos Desbridamiento/retención: Susceptible a Pen: Ampicilina 12 g IV o Penicilina G 20 millones de unidades IV en infusión continua cada 24 hrs. o dividido en 6 dosis x 4-6 semanas Resistente a pen: Vancomicina 15 mg/kg IV cada 12 hrs. x 4 a 6 semanasEtapas 1 ó 2 del cambio: régimen como arriba por 4-6 semanas

Daptomicina 6-8 mg/kg IV cada 24 hrs. o Linezolid 600 mg po/IV bid

63


Propionibacterium acnes Desbridamiento/retención: Penicilina G 20 millones de unidades IV en infusión continua o dividida en 6 dosis o Ceftriaxona 2 g IV cada 24 hrs. x 4-6 semanasEtapas 1 o 2 del cambio: régimen como arriba por 4-6 semanas.

Vancomicina 15 mg/kg IV cada 12 hrs. o Clindamicina 300-450 mg po qid

rifampicina es bactericida contra bacterias productoras de biofilm. Nunca utilizar rifampicina solo debido al rápido desarrollo de resistencia.

Rifampicina 300 mg po/IV + bid Ácido fusídicoNDEUA 500 mg po/IV tid es otra opción (Clin Micro Inf. 12 [S3]: 93, 2006).

de 2 semanas de terapia.

Bacilos entéricos gm-neg Desbridamiento/retención: Ertapenem 1 g IV cada 24 hrs. u otros beta-lactámicos (por ejemplo, Ceftriaxona 2 g IV cada 24 hrs. o Cefepime 2 g IV cada 12 hrs. con base en susceptibilidad) x 4-6 semanasEtapas 1 ó 2 del cambio: régimen como arriba por 4-6 semanas

Ciprofloxacina 750 mg po bid

P. aeruginosa Desbridamiento/retención: Cefepime 2 g IV cada 12 hrs. o Meropenem 1 g IV cada 8 hrs. + Tobramicina 5.1 mg/kg IV una vez al día Etapas 1 ó 2 del cambio: régimen como arriba por 4-6 semanas

Ciprofloxacina 750 mg po bid o 400 mg IV cada 8 hrs.

Artritis reumatoide Inhibidores del TNF (adalimumab, certolizumab, etanercept, golimumab, infliximab) riesgo de TB, infección fúngica, Legionella, Listeria y tumores neoplásicos malignos. (LnID 8:601, 2008; Med Lett 51:55, 2009). Tratar TB latente primero. Tocilizumab (inhibidor del receptor de IL-6) e inhibidor Janus de cinasa (tofacitinib) también aumentan el riesgo de infección (Cell Microbiol 12:301, 2010; Expert Rev Clin Immunol 7:329, 2011).

Bursitis séptica: Bursitis olecraniana; bursitis prerrotuliana

S. aureus > 80%, M. tuberculosis (raro), M. marinum (raro)

Si SASM, (Nafcilina u oxacilina 2 g IV cada 4 hrs. o dicloxacilina 500 mg po qid)

Si SARM, (Vanco 15-20 mg/kg IV cada 8-12 hrs. o linezolid 600 mg po bid)

Inmunosupresión, no la duración del tratamiento, es un factor de riesgo para recurrencia; 7 días de tratamiento pueden ser suficientes para pacientes inmunocompetentes sometidos a bursectomía de una etapa (JAC 65:1008, 2010).

Otras dosis, ver nota a pie de página 65

TABLA 1 (30)

SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS



ARTICULACIÓN/Prótesis articular infectada (PAI) (continuación)


64


TABLA 1 (31)




RIÑÓN, VEJIGA Y PRÓSTATAInfección aguda no complicada del tracto urinario (cistitis - uretritis) en mujeresNOTA: La resistencia de E. coli a TMP-SMX aprox. 15-20% y se correlaciona con fracaso clínico/microbiológico. También reportes recientes de E. coli resistente a FQ. Cinco días de nitrofurantoína: Guías de tratamiento IDSA:CID 52: e103, 2011.

Enterobacteriaceae (E. coli), S. saprophyticus, enterococos

< 20% de E. coli local resistente a TMP-SMX y sin alergia: TMP-SMX-DF bid x 3 días, si alergia a sulfas, nitrofurantoína 100 mg po bid x 5 días o fosfomicina 3 g po x dosis única. Todos más Pyridium

> 20% de E. coli local resistente a TMP-SMX o alergia a sulfas: 3 días de CIP 250 mg bid, CIP-LP 500 mg cada 24 hrs., Levo 250 mg cada 24 hrs. o Moxi 400 mg cada 24 hrs. o ntrofurantoína 100 mg bid o dosis única de 3 g de fosfomicina. Todos más Pyridium.

Siete días de tx recomendado en embarazo (suspender o no utilizar sulfonamidas [TMP-SMX] cerca del nacimiento [2 semanas antes de la FEP], debido a potencial de kernicterus). Si falla el régimen de 3 días, cultivo y Tx 2 semanas.Fosfomicina 3 g po dosis única menos eficaz vs. E. coli que múltiples dosis de TMP-SMX o FQ. Fosfo activo contra E. faecalis; escasa actividad frente a otros coliformes. Moxifloxacina: No aprobado para las infecciones urinarias. Moxi equivalente al fármaco comparador en estudios clínicos no publicados (en los archivos de Bayer).Tratamiento de E. coli y Klebsiella spp productoras de BLEE, problemático debido a las múltiples resistencias a fármacos: productores de BLEE susceptibles a fosfomicina, ertapenem y combinación de amoxicilina-clav + cefdinir in vitro (AAC 53:1278, 2009). Amox-Clav o una cefalosporina oral son opciones, pero generalmente menos eficaces. Fenazopiridina (Pyridium) -de libre venta-puede aliviar la disuria: 200 mg po tid x 2 días. Hemólisis si deficiencia de G6PD.

Factores de riesgo para ETS, Tira reactiva: esterasa leucocitaria positiva o hemoglobina, tinción de Gram neg.

C. trachomatis Azitro 1 g po dosis única Doxy 100 mg po bid x 7 días

Examen pélvico para vaginitis y herpes simple, RCL/RCP en orina para NG y C. trachomatis

Recurrente (3 ó más episodios/año) en mujeres jóvenes

Cualquiera de las bacterias anteriores

Erradicar infección, TMP-SMX 1 tab potencia sencilla por cada 24 hrs. a largo plazo

Una alternativa rentable para la profilaxis continua es la autoadministración de tx de dosis única (TMP-SMX DF, 2 tabs, 320/1,600 mg) al inicio de los síntomas. Otra alternativa: 1 tab TMP-SMX-DF post-coito.

Niños: 5 años y reflujo grado 3-4 Coliformes (TMP-SMX 8-12 mg/kg/día (basado en comp TMP) div cada 12 hrs.] o (nitrofurantoína 2 mg por kg po cada 24 hrs.). CIP aprobado como fármaco alternativo para edades 1-17 años.

65


Infección urinaria recurrente en mujeres postmenopáusicas

E. coli y otras enterobacterias, enterococos, S. saprophyticus

Tratar como infección urinaria no complicada. Evaluar el potencial de factores urológicos corregibles–ver el Comentario. Nitrofurantoína más efectivo que la crema vaginal en disminuir la frecuencia, pero los editores se preocupan por fibrosis pulmonar con el Tx a largo plazo con NF.

Definición: 3 cultivos + IU sintomática en 1 año o 2 IU en 6 meses. Factores urológicos: (1) cistocele, (2) incontinencia, (3) volumen de orina residual ( 50 ml).

Pielonefritis aguda no complicada (por lo general mujeres 18 a 40 años, temperatura > 38.9° C, dolor costovertebral definido) (NOTA: Urocultivo y hemocultivo indicados antes del tratamiento). Si es hombre, buscar uropatía obstructiva u otro tipo de patología complicada.

Moderadamente enfermo (paciente ambulatorio)NOTA: Puede ser necesaria una dosis IV debido a náuseas. Resistencia de E. coli a TMP/SMX 13-45% en estudio en colaboración en Sala de Urgencias (CID 47:1150, 2008).

Enterobacteriaceae (más probable E. coli), enterococo (tinción de gm de orina no centrifugada puede permitir identificación de bacilos gm-neg. vs. cocos gm+)

FQ po x 5-7 días: CIP 500 mg bid o CIP-LP 1,000 mg cada 24 hrs., Levo 750 mg cada 24 hrs., Oflox 400 mg bid, MoxiNAFDA 400 mg cada 24 hrs. posiblemente ok–ver comentario.

AM-CL, Cef O, o TMPSMX-DF po. Tratar por 14 días. Dosificación en nota16 a pie de página.

Beta-lactámicos no tan eficaces como FQ: JAMA 293:949, 2005.

Esquema de 7 días de Cipro 500 mg bid tan eficaz como esquema de 14 días en mujeres (Lancet, 380:484, 2012).Ya que CIP funcionó con tx de 7 días, sospechar otras FQ eficaces con 7 días de tratamiento; Levo 750 mg aprobado por la FDA durante 5 días.Ref: NEJM 366:1028, 2012.

16 AM-CL 875/125 mg po cada 12 hrs. o 500/125 mg po tid o 2,000/125 mg po bid; penicilinas antipseudomónicas: AM-SB 3 g IV cada 6 hrs.; PIP 3 g IV cada 4-6 hrs., PIP-TZ 3.375 g IV cada 4-6 hrs. (4.5 g IV cada 6 hrs. para Pseudomonas pneumoniae); TC-CL 3.1 g IV cada 6 hrs.; cefalosporinas antipseudomónicas: ceftaz 2 g IV cada 8 hrs.; CFP 2 g IV cada 12 hrs.; aztreonam 2 g IV cada 8 hrs.; carbapenemes: DORI 500 mg IV cada 8 hrs. (1 hora de infusión); ERTA 1 g IV cada 24 hrs.; IMP 0.5 g IV cada 12 hrs. (máximo 4 g/día); MER 1 g IV cada 8 hrs.; cefalosporinas parenterales: cefotaxima 1 g IV cada 12 hrs. (2 g IV cada 4 hrs. para infección grave); cefoxitina 2 g IV cada 8 hrs., ceftriaxona 1-2 g IV cada 24 hrs. ; cefalosporinas orales - ver la Tabla 10A página 183; dicloxacilina 500 mg po cada 6 hrs.; FQ: CIP 400 mg IV cada 12 hrs.; GatiNDEUA 400 mg IV cada 24 hrs.; levo 750 mg IV cada 24 hrs.; gentamicina - ver la Tabla 10D, página 206; linezolid 600 mg IV/po cada 12 hrs.; metro 500 mg po cada 6 hrs. o 15 mg/kg IV cada 12 hrs. (máximo 4 g/día); nafcilina/oxacilina 2 g IV cada 4 hrs.; TMP-SMX 2 mg/kg (componente TMP) IV cada 6 hrs.; vanco 1 g IV cada 12 hrs. (si más de 100 kg, 1.5 g IV cada 12 hrs.)

TABLA 1 (31)




RIÑÓN, VEJIGA Y PRÓSTATA/ Infección aguda no complicada del tracto urinario (cistitis - uretritis) en mujeres (continuación)


66


Pielonefritis aguda -Hospitalizado E. coli la más común, enterococos segundos en frecuencia

FQ (IV) o (AMP + gentamicina) o ceftriaxona o PIP-TZ. Tratar por 14 días.

TC-CL o AM-SB o PIP-TZ o ERTA o DORI; 500 mg cada 8 hrs. Tratar por 14 días.

Tratar IV hasta pt afebril 24-48 hrs., luego completar esquema de 2 semanas con fármacos orales (como moderadamente enfermos, arriba). DORI aprobado para tratamiento de 10 días.

Dosis en nota16 a pie de página 65.No utilizar cefalosporinas para sospecha o infección por

enterococos comprobada

Si pt hipotenso, se recomiendan estudios rápidos de imagen (ultrasonido o tomografía) para asegurar la ausencia de uropatía obstructiva.NOTA: Cefalosporinas y ertapenem no activos contra enterococos.

ITU complicada/sondas Obstrucción, reflujo, azotemia,

trasplante, Relacionados con la sonda de Foley, descartar obstrucción; bacilos gram-negativos multirresistentes. Para Guías IDSA:

CID 50:625, 2010.

Enterobacteriaceae,P. aeruginosa, enterococo,muy raro S. aureus

(AMP +gent) o PIP-TZ o TC-CL o DORI o IMP o MER hasta por 2-3 semanas

(FQ IV: CIP, Gati, Levo) o Ceftaz o CFP hasta por 2-3 semanas

No todos los medicamentos enlistados son predeciblemente activos contra enterococos o P. aeruginosa. CIP aprobado en niños (1-17 años) como alternativa. No es 1a elección secundaria a aumento en la incidencia de efectos adversos articulares. Dosis pediátrica: 6-10 mg/kg (400 mg máx) IV cada 8 hrs. o 10-20 mg/kg (750 mg máx) po cada12 hrs.

Cambiar a FQ po o TMP-SMX cuando sea posiblePara dosis, ver nota16 a pie de página 65.

Tratar por 7 días para ITU asociada a sonda si pronta resolución de síntomas y de 10 a 14 días si respuesta tardía, un régimen de 3 días de tratamiento puede ser considerado en mujeres < 65 años de edad (CID 50:625, 2010)

Bacteriuria asintomática. Guías IDSA: CID 40:643, 2005; U.S. Preventive Services Task Force AnIM 149:43, 2008.

Niños preescolares Régimen basado en C Y S, no empírico Diagnóstico requiere 105 UFC por ml de orina de la misma especie bacteriana en 2 muestras obtenidas con 3-7 días de diferencia.

Embarazo Bacilos aerobios gm-neg. y S. haemolyticus

Analizar en 1er trimestre. Si positivo, Tx de 3-7 días con amox, nitrofurantoína, Cef O, TMP-SMX o TMP solo

Analizar mensualmente para recurrencia. Algunas autoridades tratan continuamente hasta el parto (interrumpir TMP-SMX 2 semanas antes de la FEP). resistencia de E. coli a TMP-SMX.

Antes y después de procedimiento urológico invasivo, por ejemplo, sonda de Foley.

Bacilos aerobios gm- neg. Obtener urocultivo y después Tx por 3 días con TMP-SMX DF, bid. Para la prevención de ITU: Considerar la remoción después de 72 hrs. (CID 46:243 y 251, 2008).

El beneficio clínico de las sondas de Foley recubiertas de antimicrobiano es incierto.(AnIM 144:116, 2006). (CID 60:625, 2010).

Vejiga neurogénica – ver “Lesión de la médula espinal” abajo.

No tratar pacientes asintomáticos; cateterismo intermitente, si es posible

Ref:. AJM 113 (1A): 67S, 2002- Bacteriuria en la médula espinal del paciente lesionado.

TABLA 1 (32)




RIÑÓN, VEJIGA Y PRÓSTATA/pielonefritis aguda no complicada (continuación)

67


Asintomático, edad avanzada, mujer u hombre Ref.: CID 40:643, 2005

Tratamiento no indicado salvo que sea en conjunción con cirugía para corregir uropatía obstructiva; medir vol. de orina residual en mujeres, en hombres examen de próstata/APE. No se recomienda el escrutinio en hombres y mujeres no embarazadas (AnIM 149:43, 2008).

Malacoplaquia E. coli Betanecol cloruro + (CIP o TMP-SMX) Pielo crónica con una respuesta inflamatoria anormal.

Absceso perirrenalAsociado con bacteriemia estafilocócica.

S. aureus Si SASM, Nafcilina/oxacilina o cefazolina (Dosis, ver nota al pie de página 65)

Si SARM: Vanco 1 g IV cada 12 hrs. o Dapto 6 mg/kg IV cada 24 hrs.

Drenaje, aspiración quirúrgica o guiada por imagen.

Asociado con pielonefritis Enterobacteriaceae Ver pielonefritis, infección complicada del tracto urinario, arriba

Drenaje, aspiración quirúrgica o guiada por imagen.

Uropatía renal obstructiva posterior a trasplante (CID 46:825, 2008)

Corynebacterium urealyticum

Vanco o TeicoplaninNDEUA Microorganismo puede sintetizar cálculos de estruvita. Requiere de 48 a 72 hrs. de incubación para detectarse en cultivo.

Prostatitis Ver prostatitis, página 50

Pts con lesión de médula espinal con ITU

E. coli, Klebsiella sp., Enterococos

CIP 250 mg po bid x 14 días Si fiebre, sospechar pielonefritis asoc. Cura microbiológica mayor después 14 vs. 3 días de CIP (CID 39:658 y 665 de 2004); para bacteriuria asintomática ver AJM 113 (1A): 675, 2002.

TABLA 1 (32)




RIÑÓN, VEJIGA Y PRÓSTATA/Bacteriuria asintomática (continuación)


68


TABLA 1 (33)




HÍGADO (para peritonitis bacteriana espontánea, consultar página 90)Colangitis Ver vesícula biliar en la página 32

Cirrosis y varices hemorrágicas Flora esofágica (Norfloxacina 400 mg po bid o CIP 400 mg IV cada 12 hrs.) x máx. de 7 días

Ceftriaxona 1 g IV una vez al día por max. de 7 días.

Antibióticos profilácticos a corto plazo en cirróticos con hemorr. GI, con o sin ascitis, disminuye la tasa de infección bacteriana y

la supervivencia (Hepatology 46:922, 2007).

Absceso hepático Absceso hepático por Klebsiella ref.: Ln ID 12:881, 2012

Enterobacteriaceae (esp. Klebsiella sp.), Bacteroides, enterococos, Entamoeba histolytica, Yersinia enterocolitica (rara), Fusobacterium necrophorum (de Lemierre). Para Echinococcus, ver Tabla 13, página 283. Para enfermedad del arañazo de gato (EAG), ver páginas 85 y 109

Metro + (ceftriaxona o cefoxitina o TC-CL o PIP-TZ o AM-SB o CIP o levo. (Dosis, ver nota16 a pie de página 65)

Metro (por amibas) + IMP, MER o Dori(Dosis, ver nota16 a pie de página 65)

Las pruebas serológicas para amibiasis se deben hacer en todos los pacientes;. si neg, drenaje quirúrgico o aspiración percutánea. En absceso piógeno, la " tiene una fuente GI identificada o enfermedad subyacente del tracto biliar. Si serología positiva para amiba, tratar con metro solo sin cirugía. Metro empírico incluido para E. histolytica y Bacteroides.Hemocromatosis asociada con absceso hepático por Yersinia enterocolitica; los regímenes mencionados son eficaces para Yersinia.Klebsiella pneumoniae genotipo K1 asociada a infecciones oculares y del SNC por Klebsiella (CID 45:284, 2007).

Encefalopatía hepática Bacterias intestinales productoras de ureasa

Rifaximina 550 mg po bid (tomar con lactulosa)

Refs: NEJM 362:1071, 2010, Med Lett, 52:87, 2010.

Leptospirosis Leptospirosis, ver página 115

Peliosis hepática en pts con SIDA Bartonella henselae y B. quintana

Ver página 109

“Biloma” postrasplante infectado Enterococos (incluidos ERV), Candida, bacilos gm-neg. (P. aeruginosa 8%), anaerobios 5%

Linezolid 600 mg IV bid + CIP 400 mg IV cada 12 hrs. + fluconazol 400 mg IV cada 24 hrs.

Dapto 6 mg/kg por día + Levo 750 mg IV cada 24 hrs. + fluconazol 400 mg IV cada 24 hrs.

Sospechar si se presenta fiebre y dolor abdominal postrasplante. Excluir trombosis de arteria hepática. La presencia de Candida y/o ERV, de mal pronóstico.

Hepatitis Viral Hepatitis A, B, C, D, E, G Ver Tabla 14F y Tabla 14G

69


PULMÓN/BronquiosBronquiolitis/Bronquitis sibilante (silbido espiratorio)Lactantes/niños ( 5 años) Ver VRS, Tabla 14A página 315 Ref.: Ln 368:312, 2006.

Virus respiratorio sincitial (VRS) 50%, parainfluenza 25%, metapneumovirus humano

Antibióticos no son útiles, pilar del tratamiento es el oxígeno. Ribavirina para la enfermedad grave: vial de 6 g (20 mg/ml) en H2O estéril por el generador SPAG-2 durante 18 a 20 hrs. x 3-5 días.

VRS el más importante. Diagnóstico rápido con métodos de detección de antígenos. Para prevención un anticuerpo monoclonal murino humanizado palivizumab.Ver Tabla 14A, página 315. Globulina inmune VRS ya no está disponible.Revisión: Libro Rojo de Pediatría 2006, 27a Ed.

BronquitisLactantes/niños ( 5 años de edad) Edad < 2 años: Adenovirus, edad 2-5 años:

virus respiratorio sincitial, virus parainfluenza 3, metapneumovirus humano.

Antibióticos indicados sólo con sinusitis asociada o un gran crecimiento en el cultivo faríngeo de S. pneumo., estreptococos del grupo A, H. influenzae o ninguna mejoría en 1 semana. De otra forma, Tx sintomático.

Adolescentes y adultos contraqueobronquitis aguda

(Bronquitis aguda) Ref:. NEJM 355:2125, 2006

Por lo general viral. M. pneumoniae 5%; C. pneumoniae 5%. Ver Tos persistente, a continuación

Antibióticos no indicados.Antitusivo ± broncodilatadores inhalados

El solo esputo purulento no es una indicación para tratamiento con antibióticos. Esperar tos hasta 2 semanas. Si fiebre/escalofríos, obtener radiografía de tórax. Si micoplasma documentado, preferir doxy sobre macrólidos.

TABLA 1 (33)




HÍGADO (para peritonitis bacteriana espontánea, consultar página 90) (continuación)


70


TABLA 1 (34)




PULMÓN/Bronquios/Bronquitis (continuación)

Tos persistente ( > 14 días), afebril durante el bote en la comunidad: Tosferina (coqueluche) 10-20% de los adultos con tos

> 14 días tienen tosferina (MMWR 54 (RR-14), 2005). Revisión: Chest 130:547, 2006

Bordetella pertussis y ocasionalmente. Bordetella parapertussis. También considerar asma, reflujo gastroesofágico, descarga nasal posterior

Dosis peds: Azitro /claritro o eritro estolato17

o eritro base17 o TMP-SMX (dosis en nota17 a pie de página)

Dosis adultos: Azitro po 500 mg día 1,250 mg cada 24 hrs. 2-5 días o eritro estolato 500 mg po qid x 14 días o TMP-SMX-DF 1 tab po bid x 14 días o (claritro 500 mg po bid o 1 g Dx: Exposición a gato. Serología IFA positiva. Rara vez se necesita biopsia. LP cada 24 hrs. por 7 días)

3 etapas de la enfermedad: catarral (1-2 semanas), tos paroxística (2-4 semanas), y convalecencia (1-2 semanas). El tratamiento puede anular o eliminar la tosferina en la etapa catarral, pero no acorta la etapa paroxística. Diagnóstico: RCP en secreciones nasofaríngeas o anticuerpos toxina pertussis. Tx con objetivo erradicación de transporte NF. En el entorno sin brote comunitario, probabilidad de tosferina aumenta si presente emesis posterior a tos o estridor inspiratorio (JAMA 304:890, 2010).

Tosferina: Profilaxis de contactos en el hogar

Medicamentos y dosis de acuerdo con el tratamiento inmediato anterior Recomendadas por Am. Acad. Ped. Red Book de 2006 para todos los familiares o contactos cercanos; la profilaxis de toda la comunidad no se recomienda.

Exacerbación aguda de la bronquitis crónica bacteriana (ABECB), adultos (casi siempre fumadores con EPOC) Ref: NEJM 359:2355, 2008.

Virus 20-50%, C. pneumoniae 5%, M. pneumoniae < 1%; papel de S. pneumo, H. influenzae y M. catarrhalis controvertido. Consumo de tabaco y contaminación contribuyen. H. haemolyticus no patogénico puede ser confundido con H. influenzae (JID 195:81, 2007).

ABECB grave = disnea, viscosidad/purulencia del esputo, volumen de esputo. Para ABECB grave: (1) considerar radiografía de tórax, esp. si hay fiebre y/o baja sat de O2,. (2) broncodilatador anticolinérgico inhalado, (3) corticoesteroides orales; disminución gradual durante 2 semanas (Cochrane Library 3, 2006); (4) descontinuar tabaco, (5) ventilación con presión positiva no invasiva.Papel del tratamiento antimicrobiano debatido incluso para la enfermedad grave. Para la enfermedad leve o moderada, no dar tratamiento antimicrobiano o quizá amox, doxy, TMP-SMX o Cef O. Para enfermedad grave, AM-CL, azitro/claritro o Cef O o FQ con mayor actividad frente a S. pneumo resistente a medicamentos (Gemi, Levo o Moxi).Fármacos y dosis en la nota a pie de página. Duración varía con el medicamento: rango 3-10 días. Limitar Gemi a 5 días para disminuir el riesgo de erupción. Azitro 250 mg día x 1 año redujo modestamente la frecuencia de exacerbaciones agudas en pts con enfermedad leve (NEJM 365:689, 2011).

Fiebre, tos, mialgia durante temporada de influenza(Ver NEJM 360:2605, 2009 para nueva influenza A H1N1)

Influenza A y B Ver Influenza Tabla 14A, página 309. Complicaciones: Influenza, neumonía, neumonía bacteriana secundaria SARM y SASM, S. pneumoniae, H. influenzae. de la comunidad.

71


Bronquiectasia. Ref: Chest 134:815, 2008 Exacerbación aguda

H. influ., P. aeruginosa y raramente S. pneumo.

Gemi, levo o moxi x 7-10 días. Dosificación en nota17 a pie de página.

Muchas posibles etiologías: obstrucción, inmunoglobulinas, fibrosis cística, cilios discinéticos, tabaquismo, bronquitis necrotizante grave o recurrente previa: por ejemplo, tosferina.

Prevención de la exacerbación No aplicable Una opción: Eritro 500 mg po bid o azitro 250 mg cada 24 hrs. x 8 semanas.

Organismos específicos Aspergillus (ver Tabla 11) MAI (Tabla 12) y P. aeruginosa (Tabla 5A).

17 Dosis de adultos: AM-CL 875/125 mg po bid o 500/125 mg po cada 8 hrs. o 2,000/125 mg po bid; azitro 500 mg po x 1 dosis, después 250 mg cada 24 hrs. x 4 días o 500 mg po cada 24 hrs. x 3 días, cefalosporinas orales: cefaclor 500 mg po cada 8 hrs. o 500 mg de liberación prolongada cada 12 hrs.; cefdinir 300 mg po cada 12 hrs. o 600 mg po cada 24 hrs.; cefditoren tabs 200 mg - 2 tabs bid; cefixima 400 mg po cada 24 hrs.; cefpodoxima proxetil 200 mg po cada 12 hrs.; cefprozil 500 mg po cada 12 hrs.; ceftibuteno 400 mg po cada 24 hrs.; cefuroxima axetilo 250 ó 500 mg cada 12 hrs.; loracarbef 400 mg po cada 12 hrs., claritro de liberación prolongada, 1,000 mg po cada 24 hrs.; doxy 100 mg po bid; eritro base 40 mg/kg/día po div cada 6 hrs.; eritro estolato 40 mg/kg/día po div qid; FQ: CIP 750 mg po cada 12 hrs.; gemi 320 mg po cada 24 hrs.; levo 500 mg po cada 24 hrs.; moxi 400 mg po cada 24 hrs.; TMP-SMX 1 tab DF po bid.

Dosis peds: azitro 10 mg/kg/día po en el día 1, a continuación, 5 mg/kg po cada 24 hrs. x 4 días; claritro 7.5 mg/kg po cada 12 hrs.; eritro base de 40 mg/kg/día div cada 6 hrs.; eritro estolato de 40 mg/kg/día div cada 8-12 hrs.; TMP-SMX (>6 meses de edad) 8 mg/kg/día (componente TMP) div bid.

TABLA 1 (34)




PULMÓN/Bronquios/Bronquitis (continuación)


72


TABLA 1 (35)




PULMÓN/Bronquios (continuación)Neumonía: CONSIDERAR TUBERCULOSIS EN TODOS LOS PACIENTES; AISLAR A TODOS LOS PACIENTES SOSPECHOSOSNeonatal: Desde nacimiento hasta 1 mes

Virus: CMV, rubeola, H. simplex Bacterias: Strep. Grupo B, Listeria, coliformes, S. aureus, P. aeruginosa Otros: Chlamydia trachomatis, sífilis

AMP + gentamicina ± cefotaxima. Agregar vanco si SARM es una preocupación. Para el tratamiento de clamidia, eritro 12.5 mg por kg po o IV qid x 14 días.

Hemocultivos indicados. Considerar C. trachomatis si neumonía afebril, tos paroxística entrecortada, IgM > 1:8; tratamiento con eritro o sulfisoxazole.Si SARM documentado, alternativas vanco, TMP-SMX y linezolid.Dosis de linezolid desde el nacimiento hasta 11 años es 10 mg por kg cada 8 hrs.

Edad 1—3 mesesSíndrome de neumonitis.Por lo general, afebril

C. trachomatis, VRS, virus de parainfluenza 3, metapneumovirus humano, Bordetella, S. pneumoniae, S. aureus (raro)

Ambulatorio: po eritro 12.5 mg/kg cada 6 hrs. x 14 días o azitro po 10 mg/kg x dosis, después, 5 mg/kg x 4 días.

Hospitalizados: Si afebril eritro 10 mg/kg IV cada 6 hrs. o azitro 2.5 mg/kg IV cada 12 hrs. (ver Comentarios). Si febril, agregar cefotaxima 200 mg/kg por día div cada 8 hrs.

Síndrome Neumonitis: Tos, taquipnea, disnea, infiltrados difusos, afebril. Por lo general requiere atención hospitalaria. Reportes de estenosis pilórica hipertrófica tras eritro en menores de 6 semanas, no hay certeza de azitro; azitro dosificación bid teóricamente podría riesgo de estenosis pilórica hipertrófica. Si neumonía lobar, administrar AMP 200-300 mg por kg por día para S. pneumoniae. Sin cobertura empírica para S. aureus, ya que es etiología rara.Para VRS, consulte bronquiolitis, página 68

Lactantes y niños, edad > 3 meses a 18 años (Guías de tratamiento IDSA: CID 53:617, 2011).

Paciente ambulatorio VRS, metapneumovirus humano, rinovirus, virus de la infuenza, adenovirus, virus de parainfluenza, Mycoplasma, H. influenzae, S. pneumoniae, S. aureus (raro)

Amox 90 /kg dividido en 2 dosis x 5 días

Azitro 10 mg/kg x 1 dosis (máx 500 mg), después, 5 mg/kg (máx 250 mg) x 4 días o Amox-Clav 90 mg/kg (Amox) dividido en 2 dosis x 5 días

El tratamiento antimicrobiano no se requiere habitualmente para los niños en edad preescolar con NAC ya que la mayoría de las infecciones son de etiología viral.

Paciente hospitalizado Como arriba Totalmente inmunizado: AMP 50 mg/kg IV cada 6 hrs. No totalmente inmunizado: Cefotaxima 150 mg/kg IV divididos cada 8 hrs.

Totalmente inmunizado: cefotaxima 150 mg/kg IV divididos cada 8 hrs.

Si se sospecha infección atípica, agregar Azitro 10 mg/kg x 1 dosis (máx 500 mg), después, 5 mg/kg (máx 250 mg) x 4 días.Si se sospecha SARM de la comunidad, agregar Vanco 40-60 mg/kg/día divididos cada 6-8 hrs. o Clinda 40 mg/kg/día divididos cada 6-8 hrs.Duración del tratamiento: 10-14 días.Dependiendo de la respuesta clínica, puede cambiarse a agentes orales incluso a los 2-3 días.

(Continúa en la página siguiente).

73


TABLA 1 (36)




PULMÓN/Bronquios/Neumonía (continuación)

Adultos (mayores de 18 años) - Guías IDSA/ATS para NAC en adultos: CID 44 (Suppl 2): S27-S72, 2007.Adquirida en la comunidad, no hospitalizados

Predicción de pronóstico: CURB-65(AnIM 118:384, 2005):

C: confusión = 1 pt U. BUN >19 mg/dl =1 pt R. FR > 30 min = 1 pt B. PA < 90/60 = 1 pt Edad 65 = 1 pt

Si puntuación = 1, Ok para tratamiento ambulatorio, si > 1, hospitalizar.

Cuanto mayor sea el puntaje, mayor la mortalidad.

Diagnóstico de laboratorio de enfermedad neumocócica invasiva:CID 46:926, 2008.

Varía según el entorno clínico.Sin comorbilidad:Atípicos - M. pneumoniae y otros18, S. pneumo, viralComorbilidad:

Alcoholismo: S. pneumo, anaerobios, coliformes

Bronquiectasia: ver fibrosis cística, en la página 81

EPOC: H. influenzae, M. catarrhalis, S. pneumo

UDI: S. aureus hematógeno

Aspiración Post-ACV: flora oral, incl. S. pneumo

Post-obstrucción de bronquios: S. pneumo, anaerobios

Post-influenza: S. pneumo. y S. aureus

Sin comorbilidad:Azitro 0.5 g po x 1, después 0.25 g por día o azitro-LP 2 g x 1 oclaritro 500 mg po bid o claritro-LP 1 g po cada 24 hrs. odoxy 100 mg po bid o si antibiótico previo en los 3 meses anteriores: (azitro o claritro) + (amox 1 g po tid) o dosis alta de AM-CL o FQ respiratorias

Comorbilidad presente: FQ respiratorio (ver nota19

al pie de página)o ([Azitro o claritro] + [dosis alta de amox, dosis alta de AM-CL, cefdinir, cefpodoxima, cefprozil])

Dosis en la nota20

Azitro/claritro: Pro: espectro apropiado de actividad, más resistencia in vitro

que fracaso clínico, dosificación cada 24 hrs.; mejor tolerado que eritro.

Contra: Resistencia general de S. pneumo, in vitro 20-30% y puede estar aumentando. Si resistente a pen G, S. pneumo, hasta 50% + resistencia a azitro/claritro.

Aumento del riesgo de resistencia a macrólidos con el uso previo.Amoxicilina: Pro: Activo 90-95% S. pneumo a 3-4 g por día. Contra: Sin actividad contra atípicos u organismos -lactamasa

positivos.AM-CL: Pro: espectro de actividad incluye microorganismos

-lactamasa positivos. Contra: Sin actividad contra atípicos.Cefalosporinas-po: Cefditoren, cefpodoxima, cefprozil,

cefuroxima y otros, ver nota20 al pie de página. Pro: Activo 75-85% sobre S. pneumo y H. influenzae.

Cefuroxima menos activo y mayor tasa de mortalidad cuando S. pneumo resistente.

Con: Inactivo vs. patógenos atípicos.Doxicilina: Pro: Activo vs. S. pneumo pero resistencia puede estar

aumentando. Activo vs. H. influenzae, atípicos y agentes de bioterrorismo (ántrax, peste, tularemia).

Con: Resistencia de S. pneumo 18-20%. Datos clínicos escasos.

Duración del tx: S. pneumo—No bacteriémica: hasta 3 días sin fiebre —Bacteriémica: 10-14 días razonableC. pneumoniae—Incierto. Algunos reportes sugieren

21 días. Algunos pts con bronquitis requieren 5-6 semanas de claritro (J Med Micro 52:265, 2003)

Legionella—10-21 díasNeumonía necrotizante 2a a coliformes, S. aureus,

anaerobios: 2 semanasPrecauciones:

1. Si resistencia local a macrólidos de S. pneumoniae > 25%, usar tratamiento empírico

alternativo.2. Esp. durante temporada de influenza, buscar S. aureus.


74


Adquirida en la comunidad, hospitalizado- NO en UCITratamiento empírico

Tratar mínimo de 5 días, afebril por 48 a 72 hrs., con PA estable, adecuada ingesta oral y saturación de O2 en el cuarto de > 90%(COID 20:177, 2007).

Etiología por comorbilidad y factores de riesgo como arriba.Cultivo de esputo y sangre.S. pneumo, antígeno de orina reportado como útil (CID 40: 1608, 2005). Indicado antígeno de Legionella en orina. En general, cuanto más enfermo el pt, más valiosos datos del cultivo. Buscar S. aureus.

Ceftriaxona 1 g IV cada 24 hrs. + azitro 500 mg IV cada 24 hrs. o Ertapenem 1 g cada

24 hrs. más azitro 500 mg IV cada 24 hrs.

Levo 750 mg IV cada 24 hrs. o Moxi 400 mg IV cada 24 hrs. Gati 400 mg IV cada 24 hrs. (gati ya no es comercializado en EUA debido a reacciones hipo-e hiperglucémicas)

FQ—FQ respiratorias: Moxi, levo y gemi Pro: In vitro y clínicamente eficaz vs. S. neumo resistente y

sensible a pen. NOTA: Dosis de Levo es de 750 mg cada 24 hrs. Dosificación cada 24 hrs. Gemi disponible sólo po.

Con: Áreas geográficas de resistencia con fracaso clínico. Importantes interacciones medicamentosas (ver Tabla 22A, página 411). Erupciones cutáneas reversibles en mujeres jóvenes tratadas con Gemi durante > 7 días.

Ceftriaxona/cefotaxima: Pro: Fármacos de elección para S. pneumo sensible a pen,

activo con H. influenzae, M. catarrhalis y SASM Con: No activo vs. atípicos o neumonía por patógenos de

bioterrorismo. Agregar macrólido para atípicos y tal vez su actividad anti-inflamatoria.

Ceftarolina: (aprobado por FDA a dosis de 600 mg IV cada 12 hrs. por 5-7 días para pacientes hospitalizados con NAC):

Pro: tasas de respuesta clínica en día 4 y tasas de curación clínica en los días 8-15 post-tratamiento fueron similares para ceftarolina y ceftriaxona (ver inserto del paquete de ceftarolina).

Con: Más caros; Aún no hay datos para SARM.

Administración de antibióticos dentro de las 6 hrs. asociada con mejoría en la supervivencia en la neumonía y sepsis grave (Eur Respir J 39:156, 2012), si en urgencias, primera dosis en urgencias. Si diagnóstico de neumonía difusa, OK admitir diagnóstico de “incierta”. (Chest 130:16, 2006).

18 Patógenos atípicos: Chlamydophila pneumoniae, C. psittaci, Legionella sp, M. pneumoniae, C. burnetii (fiebre Q). (Ref.: LnID 3:709, 2003).19 FQ respiratorias con mayor actividad vs. S. pneumo con alto nivel de resistencia a penicilina: GatiNDEUA 400 mg IV/po cada 24 hrs. (no comercializado en EUA debido a las reacciones hipo e

hiperglucémicas), Gemi 320 mg po cada 24 hrs., Levo 750 mg IV/po cada 24 hrs., Moxi 400 mg IV/po cada 24 hrs. Cetólido: telithro 800 mg po cada 24 hrs. (los médicos advirtieron sobre casos raros de hepatotoxicidad).

20 Dosis Cef O: cefdinir 300 mg po cada 12 hrs., cefditoren pivoxil 200 mg, 2 tabs po bid, cefpodoxima proxetil 200 mg po cada 12 hrs., cefprozil 500 mg po cada 12 hrs., dosis altas de amox 1 g po tid, dosis altas AM-CL-utilizar AM-CL-LP 1,000/62.5 mg, 2 tabs po bid

TABLA 1 (36)




PULMÓN/Bronquios/Neumonía (continuación)

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TABLA 1 (37)




PULMÓN/Bronquios/Neumonía/Adultos (mayores de 18 años) (continuación)Adquirida en la comunidad, hospitalizado en la UCI– Tratamiento empírico

NOTA: No todos los ingresos en UCI cumplen los criterios de las Guías IDSA/ATS para NAC grave. No considerar que toda neumonía de pacientes en UCI necesita 2 medicamentos con actividad vs. bacilos gram-negativos. Por tanto, se resumen 4 ejemplos de entornos clínicos:EPOC grave; posinfluenza, sospechar bacilos gm-neg; riesgo de S. pneumo resistente a pen

EPOC grave en pt con neumonía: S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella sp., Legionella sp. Raramente S. aureus.

Cultivo de esputo, sangre y tal vez líquido pleural. Buscar virus respiratorios. Antígeno en orina para Legionella y S. pneumoniae. RCP en esputo para Legionella.

Levo 750 mg IV cada 24 hrs. o Moxi 400 mg IV cada 24 hrs. Gati no disponible en EUA por reacciones de hipo e hiperglucemia.

(Ceftriaxona 1 g IV cada 24 hrs. + azitro 500 mg IV cada 24 hrs.) o ERTA 1 g IV cada 24 hrs. + azitro 500 mg IV cada 24 hrs. (ver Comentario)

Varios estudios indican un mejor resultado cuando se agrega azitro a un -lactámico (CID 36:389 y 1239, 2003; ArIM 164:1837, 2001 y 159:2562, 1999). Resultados similares en estudio prospectivo de pts críticos con bacteriemia neumocócica (AJRCCM 170:440, 2004). Ertapenem puede sustituirse por ceftriaxona, se necesita azitro para patógenos atípicos. No utilizar si se sospecha P. aeruginosa.Legionella: No todas las especies de Legionella se detectan por el antígeno en orina; si hay sospecha, cultivo o RCP en secreciones respiratorias. Valor del diagnóstico específico: CID 46:1356 y 1365, 2008.En los pacientes con ritmo sinusal normal y que no reciben beta-bloqueadores, la bradicardia relativa sugiere Legionella, psitacosis, fiebre Q, o fiebre tifoidea.

La adición de un macrólido a los regímenes empíricos de beta-lactámicos reduce la mortalidad en pacientes con neumonía bacterémica neumocócica (CID 36:389, 2003). Beneficio NO encontrado con el uso de FQ o tetraciclina para “atípicos” (Chest 131:466, 2007). El tratamiento combinado beneficia a pacientes con “Shock” concomitante. (CCM 35:1493 y 1617, 2007).


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Adquirida en la comunidad, hospitalizado en UCI–Tratamiento empírico

Si concomitante con o tras influenza, posible S. aureus y S. pneumoniae.

Vanco 1 g IV cada 12 hrs. + (Levo 750 mg IV cada 24 hrs. o moxi 400 mg IV cada 24 hrs.)

Linezolid 600 mg IV bid + (levo o moxi) Tinción de gram de esputo puede ayudar. S. aureus posinfluenza ref: EID 12:894, 2006 Tratamiento empírico vs. SARM disminuye el riesgo de mortalidad (CCM 34:2069, 2006).

Adquirida en la comunidad, hospitalizado en la UCI– Tratamiento empírico

Sospechar bacilo aerobio gm-neg: por ejemplo, P. aeruginosa y/o infección potencialmente mortal (ver comentario). Hipóxico y/o hipotenso “Cubrir” S. pneumo y Legionella

Betalactámico21

antipseudomonas + (FQ respiratoria o aminoglucósido). Agregar azitro si no FQ.

Si alergia grave a betalactámico mediada por IgE: aztreonam + FQ o (aztreonam + aminoglucósido + azitro).

En riesgo de neumonía por bacilos gm-neg debido a: alcoholismo con neumonía necrotizante, bronquiectasias crónicas subyacentes (por ejemplo, fibrosis cística), traqueotomía crónica y/o ventilación mecánica, neutropenia febril e infiltrados pulmonares, shock séptico, enfermedad neoplásica maligna subyacente o insuficiencia orgánica.

Medicamentos y dosis en nota21 a pie de página.

Riesgo de S. pneumoniae resistente a Pen G- 2o uso de antibiótico en los 3 últimos meses.

Altas dosis IV de amp (o Pen G) + azitro + FQ respiratoria

Alergia a beta-lactámicos: vanco + FQ respiratoria

Si CMI de pen G > 4 mg/ml, vanco. Caso muy raro.

Neumonía asociada con atención a la salud (NACS) Ref.: CID 46 (Suppl 4): S296, 2008.

NACS utilizada para designar amplia población diversa de pts con muchas comorbilidades que residen en asilos, otras instalaciones de atención a largo plazo, requieren tratamiento IV en el hogar o son pts bajo diálisis. La neumonía en estos pts con frecuencia se asemeja a neumonía nosocomial (ver la sección siguiente).

21 Beta-lactámicos antipseudomona: aztreonam 2 g IV cada 6 hrs.; piperacilina 3 g IV cada 4 hrs.; piperacilina/tazobactam 3.375 g IV cada 4 hrs. o 4.5 g IV cada 6 hrs. o 4 hrs. de infusión de 3.375 g cada 8 hrs. (dosis alta para Pseudomonas); cefepime 2 g IV cada 12 hrs.; ceftazidima 2 g IV cada 8 hrs.; doripenem (NO usar para tratar neumonía), imipenem/cilastatina 500 mg IV cada 6 hrs.; meropenem 1 g IV cada 8 hrs., gentamicina o tobramicina (ver Tabla 10D, página 206). FQ para P. aeruginosa: CIP 400 mg IV cada 8 hrs. o levo 750 mg IV una vez al día. FQ rlevofloxacina 750 mg IV cada 24 hrs. o moxifloxacina 400 mg IV cada 24 hrs., dosis altas de ampicilina 2 g IV cada 6 hrs.; azitromicina 500 mg IV cada 24 hrs.; vanco 1 g IV cada 12 hrs.

TABLA 1 (37)




PULMÓN/Bronquios/Neumonía/Adultos (mayores de 18 años) (continuación)

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TABLA 1 (38)




PULMÓN/Bronquios/Neumonía/Adultos (mayores de 18 años) (continuación)

Adquirida en el hospital—por lo general con ventilación mecánica (VAP) (tratamiento empírico)

Refs:Guías de EUA.: AJRCCM 171:388, 2005; Revisión EUA: JAMA 297:1583, 2007; Guías Canadienses: Can J Inf Dis Med Micro 19:19, 2008; Guías Británicas: JAC 62:5, 2008

Muy variable dependiendo del entorno clínico: S. pneumo, S. aureus, Legionella, coliformes, P. aeruginosa, Stenotrophomonas, Acinetobacter, 22 anaerobios todos posibles.

(IMP 0.5 g IV cada 6 hrs. o MER 1 g IV cada 8 hrs.)22 más, si se sospecha Legionella o bioterrorismo, FQ respiratorio (Levo o Moxi)

Si se sospecha P. aeruginosa, empezar empíricamente 2 anti-P. que son medicamentos para aumentar la probabilidad de que por lo menos uno sea activo, por ejemplo: (IMP o CFP o PIP-TZ23) + (CIP o Tobra). Ref: CCM 35:1888, 2007.

Dx de neumonía asociada a la ventilación asistida: Fiebre e infiltrados pulmonares a menudo no son neumonía. Cultivos cuantitativos son útiles: lavado broncoalveolar (> 104 por ml pos.) o especímenes de cepillo protegido (> 103 por ml pos.) Ref.:AJRCCM 165:867, 2002; AnIM 132:621, 2000.Etiología microbiana: Ningún régimen empírico cubre todas las posibilidades. Regímenes enlistados activos en mayoría de S. pneumo, Legionella, y la mayoría de los coliformes. Regímenes no activos vs. SARM, Stenotrophomonas y otros, ver abajo: tratamiento específico cuando se conocen los resultados del cultivo.Neumonía asociada a la ventilación asistida- Prevención: Mantenga la cabeza de la cama elevada a 30º o más. Retire las sondas NG, endotraqueales, tan pronto como sea posible. Si está disponible, aspiración subglótica continua. Cuidado oral con clorhexidina. Refs Chest 130:251, 2006; AJRCCM 173:1297, 1348, 2006. Misc. claritro acelera la resolución de VAP (CID 46:1157, 2008). Reportado que tubos endotraqueales recubiertos de plata reducen incidencia de VAP (JAMA 300:805 y 842, 2008).

NOTA: Régimen no activo vs. SARM-ver Tx específico abajo

Ver el Comentario sobre diagnósticoDosis: Ver nota al pie21 en página 75.

Duración del tratamiento, ver nota al pie24

Adquirida en el hospital o la comunidad, pt neutropénico (< 500 neutrófilos por mm3)

Cualquiera de los organismos listados bajo “adquiridas en la comunidad” y “nosocomiales” + hongos (Aspergillus). Ver la Tabla 11.

Ver Adquirida en el hospital, inmediatamente arriba. Vanco no incluido en el tratamiento inicial a menos que alta sospecha de acceso IV infectado o S. pneumo fármaco-resistente. Anfo no utilizado a menos que aún febril tras 3 días o alta probabilidad clínica. Ver el Comentario

Ver documento de consenso sobre el manejo del pt neutropénico febril: CID 34:730, 2002.


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Adultos—Tratamiento específico seleccionado después de disponer de los resultados del cultivo (esputo, sangre, líquido pleural, etc.). También ver la Tabla 2, página128

Acinetobacter baumannii (Ver también la Tabla 5A); Ref: NEJM 358:1271, 2008

Pacientes con VAP Usar IMP o MER si es susceptible

Si resistente a IMP: colistina + (IMP o MER). Dosis de colistina: Tabla 10A, página 192.

La porción sulbactam de AM-SB con frecuencia activa, dosis: 3 g IV cada 6 hrs. Agentes en segunda línea: ver Pharmacother 30:1279, 2010; J Inten Care Med. 25:343, 2010

Burkholderia(Pseudomonas) Pseudomallei (etiología de la melioidosis) Puede causar infección cutánea

primaria o secundaria Ver Curr Opin Infect Dis 23:554, 2010.

Gram-negativos Tx parenteral inicial: ceftazidima 30-50 mg por kg IV cada 8 hrs. o IMP 20 mg por kg IV cada 8 hrs. Tx mínimo 10 días y mejoría, después tratamiento po

ver columna Alternativas

Tx posparenteral po: Adultos (ver Comentarios para niños): TMP-SMX 5 mg/kg (Componente TMP) bid + Doxy 2 mg/kg bid x 3 meses.

Niños 8 años y embarazo: Para régimen oral, usar AM-CL-LP 1,000/62.5, 2 tabs po bid x 20 sem.Incluso con cumplimiento, tasa de recaída 10%.Dosis máx. diaria de ceftazidima: 6 g.Tigeciclina: No hay datos clínicos, pero activo in vitro (AAC 50:1555, 2006)

Haemophilus influenzae -lactamasa negativo AMP IV, amox po, TMP-SMX, azitro/claritro, doxy 25-35% de las cepas de -lactamasa positivas. resistencia tanto al TMP-SMX como a doxy. Ver Tabla 11A, página 209 para dosis. Alto % del comensal H. haemolyticus mal identificado como H. influenzae (JID 195:81, 2007).

-lactamasa positivo AM-CL, Cef O 2/3, Cef P 3, FQ Dosis: Tabla 10A

Klebsiella sp—BLEE pos. y otros coliformes25

-lactamasa positivo IMP o MER, si resistente, colistina + (IMP o MER)Por lo general varias semanas de tratamiento.

BLEE25 inactiva todas las cefalosporinas, actividad de fármacos inhibidores de -lactámicos/ -lactamasa no predecible; co-resistencia a todas FQ y con frecuencia aminoglucósidos.

22 Si Acinetobacter sp., susceptibilidad a IMP y MER puede ser discordante (CID 41:758, 2005).23 PIP-TZ para neumonía por P. aeruginosa: 3.375 g IV durante 4 hrs. y repetir cada 8 hrs. (CID 44:357, 2007), más tobra.24 Dogma sobre la duración del tratamiento no es posible con tantas variables: es decir, certeza del diagnóstico, microorganismo infectante, gravedad de la infección y número/gravedad de

comorbilidades. De acuerdo con los esfuerzos para reducir y abreviar el régimen. Tratar por lo menos 7-8 días. Necesaria evidencia clínica de respuesta: resolución de la fiebre, mejoría de la oxigenación, caída del RGB. Refs: AJRCCM 171:388, 2005; CID 43:S75, 2006; COID 19:185, 2006.

25 BLEE = beta-lactamasa de Espectro Extendido

TABLA 1 (38)




PULMÓN/Bronquios/Neumonía/Adultos (continuación)

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TABLA 1 (39)




PULMÓN/Neumonía/Adultos—Tratamiento específico seleccionado después de disponer de los resultados del cultivo (esputo, sangre, líquido pleural, etc.) (continuación)

Especies de LegionellaBradicardia relativa característica común.

Hospitalizado/inmunocomprometido

Azithro 500 mg IV o Levo 750 mg IV o Moxi 400 mg IV.Ver Tabla 10A, páginas 186 y 190 para dosis. Tratar de 7-14 días (CID 39:1734, 2004)

Legionella: página de internet www.legionella.org. Dos estudios apoyan la superioridad de Levo sobre macrólidos (CID 40:794 y 800, 2005), aunque no aprobado por la FDA.

Moraxella catarrhalis 93% -lactamasa positivo AM-CL, Cef O 2/3, Cef P 2/3, macrólido26, FQ, TMP-SMX. Doxy otra opción. Ver Tabla 10 A, página 176 para dosis

Pseudomonas aeruginosa A menudo asociada a ventilación mecánica

(PIP-TZ 3.375 g IV cada 4 hrs. o si se prefiere infusión de 4 hrs. 3.375 g cada 8 hrs.) + tobra 5 mg/kg IV una vez cada 24 hrs. (ver la Tabla 10D, página 206). Podría sustituirse cefalosporina o carbapenémico antipseudomona (IMP, MER) por PIP-TZ si cepa de pt. susceptible.

NOTA: PIP-TZ para P. aeruginosa (CID 44:357, 2007), otras opciones: CFP 2 g IV cada 12 hrs.; CIP 400 mg IV cada 8 hrs. + PIP-TZ; IMP 500 mg IV cada 6 hrs. + CIP 400 mg IV cada 12 hrs.; si multirresistente, Colistina IV + (IMP o MER) + Colistina por inhalación de 80 mg bid.

Staphylococcus aureus Duración del tratamiento: 2-3 semanas si sólo neumonía; 4-6 semanas si endocarditis concomitante y/u osteomielitis.Guías IDSA, CID 52 (1 de febrero): 1, 2011.

Nafcilina/oxacilina susceptible

Nafcilina/oxacilina 2 g IV cada 4 hrs.

Vanco 30-60 mg/kg/día IV divididos en 2 - 3 dosis o linezolid 600 mg IV cada 12 hrs.

Ajustar dosis de vancomicina para alcanzar concentración objetivo de 15-20 mcg/ml. Algunas autoridades recomiendan una dosis de carga de 25-30 mg/kg (peso corporal real en pacientes gravemente enfermos) (CID 49:325, 2009). Un estudio prospectivo comparó Linezolid con Vanco para neumonía por SARM y mostró mayor tasa de curación (p = 0.042) para linezolid (95/165, 57.6%) que para Vancomicina (81/174, 46.6%), pero ninguna diferencia en mortalidad (15.7% para Linezolid vs. 17% para Vanco) (CID 54 < 621, 2012).

SARM Vanco 30-60 mg/kg/día IV divididos en 2-3 dosis o Linezolid 600 mg cada 12 hrs.

Dapto probablemente no es opción, neumonía desarrollada duranteTtx con Dapto (CID 49:1286, 2009).

Stenotrophomonas maltophilia TMP-SMX hasta 20 mg/kg/día div cada 8 hrs.

TC-CL 3.1 g IV cada 4 hrs. Sinergia potencial: TMP-SMX + TC-CL (JAC 62:889, 2008).

Streptococcus pneumoniae Sensible a penicilina AMP 2 g IV cada 6 hrs., amox 1 g po tid, macrólidos,26 pen G IV,27 doxi, Cef O 2, Cef P 2/3. Ver Tabla 11A, página 209 para otras dosis. Tratar hasta afebril, 3-5 días (mínimo de 5 días).

Resistente a penicilina de alto nivel

FQ con mayor actividad: Gemi, Levo, Moxi, Cef P 3 (resistencia poco común); altas dosis IV de AMP; vanco IV- ver Tabla 5A de la página 147 para más datos. Si todas las opciones imposibles (por ejemplo, alergia), linezolid activo: 600 mg IV o po cada 12 hrs. Dosis Tabla 10A. Tratar hasta afebril, 3-5 días (mínimo de 5 días). En el estudio de NAC, ceftarolina 600 mg IV cada 12 hrs. superior a ceftriaxona (CID 51:641, 2010).

Yersinia pestis (peste)CID 49:736, 2009.

Y. pestis pulverizado Gentamicina 5 mg/kg IV cada 24 hrs.

Doxy 200 mg IV x 1, luego 100 mg IV bid.

TMP-SMX utilizado como profilaxis para la peste neumónica (CID 40:1166, 2005). Cloran eficaz, pero potencialmente tóxico. Cefalosporinas y FQ eficaces en modelos animales.


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TABLA 1 (39)




PULMÓN/Neumonía/Adultos—Tratamiento específico seleccionado después de disponer de los resultados del cultivo (esputo, sangre, líquido pleural, etc.) (continuación)

Pulmón—Otras infecciones específicasActinomicosis A. israelii y raramente otras AMP 50 mg/kg/día IV div en

3-4 dosis x 4-6 semanas, luego Pen VK 2-4 g/día po x 3-6 semanas

Doxy o ceftriaxona o clinda o eritro

Se puede utilizar Pen G en lugar de AMP: 10-20 millones de unidades/día IV x 4-6 semanas.

26 Macrólido = azitromicina, claritromicina y eritromicina.27 Dosis Pen G IV: sin meningitis, 2 millones de unidades IV cada 4 hrs. Con meningitis concomitante, 4 millones de unidades IV cada 4 hrs.

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TABLA 1 (40)




PULMÓN—Otras infecciones específicas (continuación)

Ántrax Inhalación (aplica a formas

orofaríngea y gastrointestinal): Tratamiento (Cutáneo: Ver página 97) Ref: www.bt.cdc.gov

Bacillus anthracis Para reportar

posible caso de bioterrorismo: 770-488-7100

Peste, tularemia:Ver página 85.

Rx de tórax: ampliación del mediastino y derrame pleural.

Adultos (incluso en embarazo): (CIP 400 mg IV cada 12 hrs.) o (Levo 500 mg IV cada 24 hrs.) o (doxy 100 mg IV cada 12 hrs.) más (clindamicina 900 mg IV cada 8 hrs. y/o RIF 300 mg IV cada 12 hrs.). Cambiar a po cuando sea posible y disminuir CIP a 500 mg po bid; clinda a 450 mg po cada 8 hrs. y RIF 300 mg po bid. Tratar x 60 días.

Niños: (CIP 10 mg/kg IV cada 12 hrs. o 15 mg/kg po cada 12 hrs.) o (Doxy: > 8 años y > 45 kg: 100 mg IV cada 12 hrs.; > 8 años y

45 kg: 2.2 mg/kg IV cada 12 hrs.; 8 años: 2.2 mg/kg IV cada 12 hrs.) más clindamicina 7.5 mg/kg IV cada 6 hrs. y/o RIF 20 mg/kg (máx. 600 mg) IV cada 24 hrs. Tratar x 60 días. Ver Tabla 16 en página 385 para dosificación oral.

1. Clinda puede bloquear la producción de toxinas.2. Rifampicina penetra LCR y sitios intracelulares.3. Si aislado muestra susceptibilidad a penicilina:a. Adultos: Pen G 4 millones de unidades IV cada 4 hrs.b. Niños: Pen G < 12 años: 50,000 unidades por kg IV cada

6 hrs.; > 12 años: 4 millones de unidades IV cada 4 hrs.c -lactamasas constitutiva e inducible, no utilizar pen o amp solo.4. No utilizar cefalosporinas o TMP-SMX.5. Eritro, azitro actividad marginal; claritro activo.6. No hay propagación persona a persona.7. Anticuerpo monoclonal antitoxina aprobado: raxibacumab

infusión IV única en 2 hrs.8. Moxi debería funcionar, pero no hay datos clínicos9. Reporte de caso de supervivencia con el uso de

inmunoglobulina para ántrax (CID 44:968, 2007; CID 54:1848, 2012).

Ántrax, profilaxis: Info: www.bt.cdc.gov Adultos (incluso en embarazo) o niños > 50 kg: (CIP 500 mg po bid o Levo 500 mg po cada 24 hrs.) x 60 días. Niños < 50 kg: CIP 20 - 30 mg/kg por día div cada 12 hrs. x 60 días o levo 8 mg/kg cada 12 hrs. x 60 días

Adultos (incluso en embarazo): Doxy 100 mg po bid x 60 días. Niños (ver Comentario): Doxy > 8 años y > 45 kg: 100 mg po bid; > 8 años y

45 kg: 2.2 mg/kg po bid; 8años: 2.2 mg/kg po bid.

Todos por 60 días.

1. Una vez que organismo muestra suscept. a penicilina, cambiar a amoxicilina 80 mg por kg por día div. cada 8 hrs. (máx. 500 mg cada 8 hrs.); pt embarazada amoxicilina 500 mg po tid.

2. No utilizar cefalosporinas o TMP-SMX.3. Otros FQ (Gati, Moxi) y claritro deben funcionar, pero no hay

experiencia clínica


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Neumonía por aspiración/infección pulmonar por anaerobios/absceso pulmonar

Cultivo transtorácico en 90 pts—% del total de aislamientos: anaerobios 34%, cocos gm-pos. 26%, S. milleri 16%, Klebsiella pneumoniae 25%, Nocardia 3%

Clindamicina 300-450 mg po tid o Ampicilina-sulbactam 3 g IV cada 6 hrs. o Un carbapenem (por ejemplo, ertapenem 1 g IV cada 24 hrs.).

Ceftriaxona 1 g IV cada 24 hrs. más metro 500 mg IV cada 6 hrs. o 1 g IV cada 12 hrs.

Típicamente una infección del pulmón por aerobios incluyendo neumonitis por aspiración, neumonía necrotizante, absceso pulmonar y empiema (REF: Anaerobe 18:235, 2012)Otras opciones de tratamiento: PIP-TZ 3.325 g IV cada 6 hrs. (para infecciones mixtas con aerobios Gram-negativos resistentes) o Moxi 400 mg IV/po cada 24 hrs. (CID 41:764, 2005).

Neumonía crónica con fiebre, sudores nocturnos y pérdida de peso

M. tuberculosis, coccidioidomicosis, histoplasmosis

Ver Tabla 11, Tabla 12. Para riesgo asociado con inhibidores del TNF, ver CID 41 (suppl.3): S187, 2005.

VIH +, nacido en el extranjero, alcoholismo, contacto con TB, viajes a países en desarrollo

Fibrosis CísticaExacerbación aguda de síntomas pulmonaresRef: AJRCCM 180:802, 2009

(Continúa en la página siguiente)

S. aureus o H. influenzae temprano en la enfermedad; P. aeruginosa más tarde.

Para P. aeruginosa: (dosis Peds) Tobra 3.3 mg/kg cada 8 hrs. o 12 mg/kg IV cada 24 hrs.Combinar tobra con (PIP o ticarcilina 100 mg/kg cada 6 hrs.) o ceftaz 50 mg/kg IV cada 8 hrs. a máx. de 6 g por día. Si resistente a lo anterior, CIP/Levo utilizada si P. aeruginosa susceptible. Ver nota28 a pie de página y Comentarios

Para S. aureus: (1) SASM—oxacilina/nafcilina 2 g IV cada 4 hrs. (Dosis Peds, Tabla 16).(2) SARM-vanco 1 g cada 12 hrs. y comprobar los niveles séricos. Ver Comentario

Guías de la Fundación de Fibrosis Cística:

1. Tratamiento combinado para la infección por P.aeruginosa.2. Una dosis diaria para aminoglucósidos.3. Necesarios más datos sobre tratamiento con

beta-lactámicos en infusión continua.4. No se recomienda usar esteroides rutinariamente.

Para la supresión crónica de P. aeruginosa, tobra inhalado libre de fenol 300 mg bid x 28 días, después sin Tx x 28 días, y luego repetir el ciclo (AJRCCM 167:841, 2003). Aztreonam (Cayston) 75 mg tid inhalado; broncodilatador antes de la dosis(Chest 135:1223, 2009).

28 Otras opciones: (Tobra + aztreonam 50 mg por kg IV cada 8 hrs.); (IMP 15 a 25 mg por kg IV cada 6 hrs. + tobra); CIP de uso común en niños, por ejemplo, CIP IV/po + ceftaz IV (LnID 3:537, 2003).

TABLA 1 (40)





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TABLA 1 (41)





(Viene de página. anterior) Burkholderia (Pseudomonas) cepacia

TMP-SMX 5 mg por kg (TMP) IV c/6 hrs.

Cloran 15-20 mg por kg IV/po c/6 hrs.

B. cepacia se ha convertido en un patógeno importante. Los pacientes desarrollan insuficiencia respiratoria progresiva, 62% de mortalidad a 1 año. No responde a aminoglucósidos, piperacilina, y ceftazidima. Los pacientes con B. cepacia deben estar aislados de otros pacientes con fibrosis cística.

Para otras alternativas, ver Tabla 2

Empiema. Refs: revisión derrame pleural: CID. 45:1480, 2007; Guías IDSA de tratamiento para niños, CID 53:617, 2011.

Neonatal S. aureus Ver Neumonia, neonatal, página 72 Drenaje Indicado

Lactantes/niños (1 mes-5 años) S. aureus, S. pneumoniae, H. influenzae

Ver Neumonía, edad de 1 mes-5 años, en página 72 Drenaje Indicado

Niños > 5 años - a ADULTO - Diagnóstico toracocentesis: sonda torácica para empiemas

Agudo, por lo general paraneumónico Para dosis, ver Tabla 10B o nota a pie de la página 46

Diagnóstico microbiológico: CID 42:1135, 2006.

S. pneumoniae, estreptococo del grupo A

Cefotaxima o ceftriaxona (Dosis, ver nota12 a pie de página 46)

Vanco Activador del plasminógeno tisular (10 mg) + DNasa (5 mg) bid x 3 días vía sonda torácica mejoran el resultado (NEJM 365:518, 2011).

S. aureus: Comprobar SARM

Nafcilina u oxacilina si SASM

Vanco o linezolid si SARM. Por lo general, complicación de neumonía por S. aureus y/o bacteriemia.

H. influenzae Ceftriaxona TMP-SMX o AM-SB Bacilos pleomórficos gm-neg. resistencia a TMP-SMX.

Subaguda/crónica Estreptococos anaerobios, S. milleri, Bacteroides sp., Enterobacteriaceae, M. tuberculosis

Clinda 450–900 mg IV c/8 hrs. + ceftriaxona

Cefoxitina o IMP o TC-CL o PIP-TZ o AM-SB (Dosis, ver nota12 al pie en página 46)

Si no se observan organismos, tratar como subaguda. Drenaje. Descartar tuberculosis o tumor. Biopsia pleural con cultivo para micobacterias e histología si se sospecha TB.


84


Infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH +): Ver Guía Sanford para el tratamiento del VIH/SIDALinfocitos T CD4 < 200 por mm3 o SIDA clínico

Tos seca, disnea progresiva e infiltrado difuso

Prednisona primero si se sospecha neumonía por Pneumocystis (ver Comentario)

Lo más probable P. carinii, también M. TB, hongos, Sarcoma de Kaposi, y linfomaNOTA: pts con SIDA pueden desarrollar neumonía por DRSP u otros patógenos—ver abajo el siguiente cuadro

Tx mencionado aquí es para neumonía grave por Pneumocystis; ver Tabla 13A, página 273 para regímenes po para la enfermedad leve. Prednisona 1o(ver Comentario), después:

Diagnóstico (inducción de esputo o lavado bronquial) para: histología o cepas de anticuerpos monoclonales o RCP. Niveles séricos de beta-glucano (Fungitell) en estudio (CID 46:1928 y 1930, 2008). Prednisona 40 mg po bid x 5 días, luego 40 mg po c/24 hrs. x 5 días, después 20 mg c/24 hrs. po x 11 días está indicado con neumonía por PCP (pO2 < 70 mmHg), debe ser administrado al inicio del Tx de PCP, no esperar a que la condición del pt se deteriore. Si estudios de PCP negativos, considerar neumonía bacteriana, TB, cocos, histo, crypto, sarcoma de Kaposi o linfoma.Pentamidina no activa vs. patógenos bacterianos.NOTA: Pneumocystis resistente a TMP-SMX, aunque poco frecuente, existe

TMP-SMX (IV: 15 mg x kg x día div. c/8 hrs. [componente TMP] o po: 2 tabs DF c/8 hrs.), total de 21 días

(Clinda 600 mg IV c/8 hrs. + primaquina 30 mg po c/24 hrs.) o (isetionato de pentamidina 4 mg por kg por día IV) x 21 días. Ver Comentario

Linfocitos T CD4 normalesInicio agudo, esputo purulento e infiltrado pulmonar ± dolor pleural. Aislar pt hasta excluir TB: Adultos

S. pneumoniae, H. influenzae, bacilos aerobios gm-neg. (incluyendo P. aeruginosa), Legionella raro, M. TB

Ceftriaxona 1 g IV c/24 hrs. (más de 65 años 1 g IV c/24 hrs.) + azitro. Se podría usar Levo o Moxi IV como alternativa (ver Comentario).

Si la tinción de Gram del esputo muestra bacilos gm-neg., las opciones incluyen Cef P 3, AP, TC-CL, PIP-TZ, IMP, o MER.FQ: Levo 750 mg po/IV c/24 hrs., Moxi 400 mg po/IV c/24 hrs. Gati no disponible en EUA debido a las reacciones hipo e hiperglucémicas.

Igual que el anterior: Niños Igual que el adulto con VIH + neumonía intersticial linfoide (LIP)

Como para los adultos VIH + con neumonía. Si el diagnóstico es LIP, Tx con esteroides.

En los niños con SIDA, LIP responsable de un tercio de las complicaciones pulmonares, por lo general, > 1 año de edad vs PCP, que se ve en < 1 año de edad. Clínicamente: dedos en palillo de tambor hepatoesplenomegalia, glándulas salivales agrandadas (toma de galio), linfocitosis.

TABLA 1 (41)





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TABLA 1 (42)





Neumonía por Nocardia Ayuda de expertos: Lab Wallace (+1) 903-877-7680; CDC (+1) 404-639-3158 Ref: Medicine 88:250, 2009.

N. asteroides, N. brasiliensis

TMP-SMX 15 mg/kg/día IV/po div. en 2-4 dosis + Imipenem 500 mg IV c/6 hrs. x primeras 3-4 semanas después TMP-SMX 10 mg/kg/día div. en 2 a 4 dosis x 3-6 meses

IMP 500 mg IV c/6 hrs. + amikacina 7.5 mg/kg IV c/12 hrs. x 3-4 semanas y después TMP-SMX po

Duración: 3 meses si inmunocompetente; 6 meses si inmunocomprometido.Medir los niveles pico de sulfonamida: Objetivo es 100-150 mcg/ml 2 hrs. después de la dosis po.Linezolid activo in vitro (Ann Pharmacother 41:1694, 2007). Resistencia in vitro a TMP-SMX puede estar aumentando (Clin Infect Dis 51:1445, 2010), pero no se sabe si esto se asocia con peores resultados.

TularemiaTularemia por inhalaciónRef: JAMA 285:2763, 2001 y www.bt.cdc.gov

Francisella tularemia Tratamiento

(Estreptomicina 15 mg por kg IV bid) o (gentamicina 5 mg por kg/día IV) x 10 días.

Doxy 100 mg IV o po bid x 14-21 días o CIP 400 mg IV (o 750 mg po) bid x 14-21 días

Para dosis pediátricas, ver Tabla 16, página 385.Embarazo: como para mujeres adultas no embarazadas.Tobramicina debe funcionar.

Profilaxis después de la exposición


CIP 500 mg po bid x 14 días.

Para dosis pediátricas, ver Tabla 16, página385. Embarazo: como mujeres adultas no embarazadas.

Neumonía viral (intersticial) sospechada.Ver Influenza Tabla 14A, página 309.Ref: Chest 133:1221, 2008.

Considerar: Influenza, adenovirus, coronavirus (SARS), hantavirus, metapneumovirus, virus de la parainfluenza, virus respiratorio sincitial.

Oseltamivir 75 mg po bid x 5 días o zanamivir dos inhalaciones de 5 mg dos veces al día x 5 días.

No se conocen medicamentos eficaces para adenovirus, coronavirus (SARS), hantavirus, metapneumovirus, parainfluenza y VRS. Se necesitan antecedentes de viaje (SARS) y de exposición (Hanta). VRS y metapneumovirus humano tan grave como influenza en ancianos (NEJM 352:1749 y 1810, 2005; 44:1152 CID y 1159, 2007).

ADENOPATÍAS (las estrategias siguientes aplican a linfadenitis sin una fuente primaria evidente) Linfadenitis, aguda

Generalizada Etiologías: VEB, infección temprana por VIH, sífilis, toxoplasma, tularemia, enfermedad de Lyme, sarcoidosis, linfoma, lupus sistémico eritematoso y enfermedad de Kikuchi-Fujimoto. Historia clínica completa y exploración física seguida por pruebas serológicas apropiadas. Tratar el/los agente(s) específico(s).

RegionalCervical-ver enfermedad del arañazo de gato (EAG), abajo.

EAG (B. henselae), estrep. Grp A, S. aureus, anaerobios,M. TB (escrófula), M. avium, M. scrofulaceum, M. malmoense, toxo, tularemia

Antecedentes y exploración física dirige la evaluación. Si ganglios fluctuantes, aspirar y basar Tx en tinción de Gram y ácido-alcohol resistentes. La enfermedad de Kikuchi-Fujimoto causa fiebre y adenopatía autolimitada benigna; la etiología es desconocida (CID 39:138, 2004).

Inguinal

Trasmitida sexualmente VHS, chancroide, sífilis, LGV

No transmitida sexualmente EGA, angina de pecho estable, tularemia, LGV, Y. pestis (peste) Considerar peste bubónica y tularemia glandular.


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Axilar EGA, angina de pecho estable, EAG, tularemia, Y. pestis, esporotricosis.

Considerar peste bubónica y tularemia glandular

Extremidades, con linfangitis nodular asociada

Esporotricosis, Leishmania, Nocardia brasiliensis, Mycobacterium marinum, Mycobacterium chelonae, tularemia

Tratamiento varía según la etiología específica.

Forma distintiva de linfangitis caracterizada por inflamación subcutánea a lo largo de los canales linfáticos inflamados. Sitio primario de invasión de la piel por lo general presente, adenopatía regional variable.

Linfadenitis por Nocardia y abscesos cutáneos

N. asteroides,N. brasiliensis

TMP-SMX 5-10 mg/kg/día con base en TMP IV/po div. en 2-4 dosis

Sulfisoxazole 2 g po qid o minociclina 100-200 mg po bid.

Duración: 3 meses, si inmunocompetente; 6 meses, si inmunocomprometido.Linezolid: 600 mg po bid reportado como efectivo (Ann Pharmacother 41:1694, 2007).

Enfermedad por arañazo de gato–Paciente inmunocompetente.

Ganglios axilares/epitrocleares 46%, cuello 26%, inguinal 17%. Ref: Amer Fam Physician 83:152, 2011.

Bartonella henselae Azitro dosificación— Adultos (> 45.5 kg): 500 mg po x 1, después 250 mg/día x 4 días. Niños (< 45.5 kg): azitro líquido 10 mg/kg x 1, luego 5 mg/kg/día x 4 días. Tx es controvertido.

Sin tratamiento; se resuelve en 2-6 meses. Aspiración con aguja alivia dolor en ganglios supurantes. Evitar I y D.

Clínica: Aprox. 10% de ganglios supuran. Presentación atípica en < 5% pts, es decir, nódulos pulmonares, lesiones del hígado/bazo, síndrome oculoglandular de Parinaud, manifestaciones en SNC en 2% de pts (encefalitis, neuropatía periférica, retinitis), FOD. Dx: Exposición a gato. Serología IFA positiva. Rara vez se necesita biopsia.

TABLA 1 (42)




PULMÓN/ADENOPATÍAS/Linfadenitis, aguda/Regional (continuación)

87


TABLA 1 (43)




BOCAEstomatitis aftosa, recurrente Etiología desconocida Esteroides tópicos (Kenalog en orabase) puede dolor e inflamación, si SIDA, ver Guía Sanford para tratamiento de VIH/SIDA.

Celulitis bucal Niños < 5 años

H. influenzae Cefuroxima o ceftriaxona AM-CL o TMP-SMX Con la vacunación contra H. influenzae B, las infecciones invasivas por H. influenzae han en 95%.Ahora ocurre en niños antes de la inmunización.Dosis: ver Tabla 16, página 385

Estomatitis por Candida (“tordo”) C. albicans Fluconazol Equinocandina Ver Tabla 11, página 213

Estomatitis herpética Virus del herpes simple 1 y 2 Véase la Tabla 14

Infección del espacio submandibular, bilateral (angina de Ludwig)

Anaerobios orales, estreptococo facultativo, S. aureus (raro)

(PIP-TZ o TC-CL) o (Pen G IV + Metro IV)

Clinda 600 mg IV c/6-8 hrs. (para pt alérgico a Pen)

Asegurar vía aérea adecuada y desbridamiento quirúrgico temprano. Añadir Vanco IV si cocos gram-positivos en la tinción de Gram

Gingivitis ulcerativa (Angina de Vincent o boca de trinchera)

Anaerobios orales + deficiencia de vitamina

Pen G po/IV + Metro po/IV Clinda Suplemento de vitaminas (A-D). Puede imitar escorbuto. Forma grave es NOMA (cancrum oris) (Ln 368:147, 2006)

MÚSCULO“Gangrena gaseosa”. Herida traumática contaminada. Puede ser espontánea, sin trauma

Cl. perfringens, otras especies de Clostridium citotóxicas

Clinda 900 mg IV c/8 hrs.) + (pen G 24 millones de unidades/día IV div. c/4-6 hrs.)

Ceftriaxona 2 g IV c/12 hrs. o eritro 1 g IV c/6 hrs. (No por bolo)

Tratamiento primario desbridamiento quirúrgico. Oxígeno hiperbárico adyuvante: eficacia debatida, considerar si desbridamiento no completo o posible. Clinda administrado para disminuir producción de toxinas.

Piomiositis S. aureus, estreptococos del grupo A, (rara vez bacilos gm-neg.), variedad de microorganismos anaerobios

(Nafcilina u oxacilina 2 g IV c/4 hrs.) o [Cef P 1 [cefazolina 2 g IV c/8 hrs.)] si SASM

Vanco 1 g IV c/12 hrs. si SARM

Común en trópicos; rara, pero ocurre, en zonas templadas. Sigue a ejercicio o lesión muscular, ver Fascitis necrotizante. Ahora se ve en VIH/SIDA.Agregar metro si anaerobio presunto o comprobado.

PANCREAS: Revisión: NEJM 354:2142, 2006.

Pancreatitis alcohólica aguda (sin necrosis) (idiopática)

No bacteriana Ninguno Sin necrosis en TAC.

1-9% se infecta pero los estudios prospectivos no muestran ventaja de antibióticos profilácticos.Buscar abscesos o necrosis pancreática que requieren tratamiento.

Pancreatitis posnecrotizante; pseudoquiste infectado, absceso pancreático

Enterobacterias, enterococos, S. aureus, S. epidermidis, anaerobios, Candida

Necesario cultivo de absceso/pseudoquiste infectado para dirigir el tratamiento, PIP-TZ es tratamiento empírico razonable.

Con frecuencia se puede obtener muestra por aspiración con aguja fina. Moxi, MER, IMP, ERTA son todas opciones (AAC 56:6434, 2012).


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Profilaxis antimicrobiana, pancreatitis necrotizante

Como anterior > 30% de necrosis pancreática en la TAC (con contraste), iniciar tratamiento antibiótico: IMP 0.5-1 g IV c/6 hrs. o MER 1 g IV c/8 hrs. No hay necesidad de Fluconazol empírico. Si paciente empeora, aspiración guiada por TAC para cultivo y sensibilidad. Controvertido: Cochrane Database Sys Rev 2003: CD 002941; Gastroenterol 126:977, 2004, Ann Surg 245:674, 2007.

GLÁNDULA PARÓTIDAParótida sensible inflamada “caliente”

S. aureus, S. pyogenes, flora bucal, bacilos aerobios gm-neg. (raros), paperas, ocasionalmente enterovirus/influenza: nafcilina u oxacilina 2 g IV c/ 4 hrs. si SASM, Vanco si SARM.

Factores predisponentes: cálculo (s) en el conducto de Stensen, deshidratación. Tratamiento depende de la identificación del microorganismo etiológico específico.

Parótida inflamada “fría” y no sensible

Enfermedad granulomatosa (por ejemplo, micobacterias, hongos, sarcoidosis, síndrome de Sjögren), medicamentos (yoduros y otros), diabetes, cirrosis, tumores.

Historia clínica/resultados de laboratorio pueden reducir el dx diferencial; puede ser necesaria biopsia para el diagnóstico.

TABLA 1 (43)




PANCREAS (continuación)

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TABLA 1 (44)




PERITONEO/PERITONITIS: Referencia-CID 50:133, 2010

Primaria (peritonitis bacteriana espontánea, PBE) Hepatology 49:2087, 2009.

Dx: cultivo pos y 250 neutrófilos/µl de líquido de ascitis.

Enterobacteriaceae 63%, S. pneumo 9%, enterococos 6-10%, anaerobios < 1%.

-lactamasa de espectro extendido (BLEE) para especies de Klebsiella positivas

(Cefotaxima 2 g IV c/8 hrs. [en caso de vida o muerte, c/4 hrs.] o (TC-CL o PIP-TZ) o (ceftriaxona 2 g IV c/24 hrs.) o (ERTA 1 g IV c/24 hrs.) Si especies resistentes de E. coli/Klebsiella (BLEE +), entonces: (DORI, ERTA, IMP o MER) o (FQ: CIP, Levo, Moxi) (Dosis en nota29 a pie de página). Comprobar sensibilidad in vitro.

Riesgo a un año de la PBE en pts con ascitis y cirrosis incluso hasta de 29% (Gastro 104: 1133, 1993). Diagnóstico de PBE: 30-40% de los pts tiene cultivos de sangre y líquido ascítico neg. El % de cultivos pos si se agregan 10 ml de líquido de ascitis del pt al frasco del hemocultivo (JAMA 299:1166, 2008).Duración de Tx no es claro. Tratar al menos 5 días, tal vez más si pt bacteriémico (Pharm y Therapeutics 34:204, 2009).Albúmina IV (1.5 g/kg al dx y 1 g/kg el día 3) puede frecuencia de insuficiencia renal (p 0.002) y mortalidad hospitalaria (p 0:01) (NEJM 341:403, 1999).

Prevención de PBE (Amer J Gastro 104:993, 2009):

Cirrosis y ascitis Para prevención después de hemorragia GI superior, ver Hígado,

página 68

TMP-SMX-DF 1 tab po 5 días/semana o CIP 750 mg po semanal

TMP-SMX peritonitis o bacteriemia espontánea de 27% a 3% (AnIM 122:595, 1995). Ref para CIP: Hepatology 22:1171, 1995.

Secundaria (perforación intestinal, ruptura de apéndice, ruptura de divertículos) Ref: CID 50:133, 2010. (Guías IDSA)¿Tx antifúngico? No necesario de tener éxito primera cirugía no complicada de perforación de víscera. Tratar por Candida si: perforación(es) por cirugía recurrentes, fugas anastomóticas, pancreatitis necrotizante, trasplante de hígado /páncreas, cultivo peritoneal puro, candidemia (Ln 2:1437, 1989; Am Surg 76:197, 2010).

Enterobacteriaceae, Bacteroides sp., enterococos, P. aeruginosa (3-15%). C. albicans (puede contribuir con perforación recurrente/ múltiples cirugías).Si ERV documentado, Dapto puede funcionar (Int J Antimicrob Agents 32:369, 2008).

Enfermedad leve-moderada- paciente hospitalizado-Tx parenteral: (por ejemplo, peritonitis periapendicular focal, absceso peridiverticular).Por lo general, se necesitará cirugía para control de la fuente.

Debe “cubrir” tanto bacterias aerobias como anaerobias gm-neg. Cobertura empírica de SARM, enterococo y Candida no necesaria a menos que cultivo indique infección. Cubrir enterococos si cardiopatía valvular. Medicamentos activos sólo vs. bacilos anaerobios gm-neg.: metro.Medicamentos activos sólo vs. bacilos aerobios gm-neg.: aminoglucósidos, Cef P 2/3/4, aztreonam, Pen AP, CIP, Levo.Medicamentos activos contra bacterias aerobias/anaerobias gm-neg.: cefoxitina, TC-CL, PIP-TZ, Dori, IMP, MER, Moxi.Aumento de la resistencia (R) de especies de Bacteroides (AAC 51:1649, 2007; AAC 56:1247, 2012):

Cefoxitin Cefotetan ClindamicinaR % 5-30 17-87 19-35

PIP-TZ 3.375 g IV c/6 hrs. o 4.5 g IV c/8 hrs. o infusión de 4 hrs. de 3.375 g c/8 hrs. o TC-CL 3.1 g IV c/ 6 hrs. o ERTA 1 g IV c/24 hrs. o Moxi 400 mg IV c/ 24 hrs.

([CIP 400 mg IV c/12 hrs. o Levo 750 mg IV c/ 24 hrs.] + [Metro 1 g IV c/12 hrs.]) o (CFP 2 g c/12 hrs. + metro) o tigeciclina 100 mg IV x 1 dosis, después 50 mg c/12 hrs.


90


Enfermedad grave que amenaza la vida - paciente en UCI:Cirugía para control de la fuente +

Esencialmente, no hay resistencia de Bacteroides a: metro, PIP-TZ. Reportes de caso de resistencia a metro: CID 40: e67, 2005; JCM 42:4127, 2004. Ertapenem no activo vs. P. aeruginosa/Acinetobacter spp.Si ausencia de contaminación fecal en curso, cultivo de aerobios/anaerobios de exudado/absceso peritoneal puede ser de ayuda para guiar el tratamiento específico. Menor necesidad de aminoglucósidos. Con alergia severa a pen, se pueden “cubrir” aerobios gm-neg. con CIP o aztreonam. Recordar que DORI/IMP/MER son -lactámicos.Aumento de la dosis de IMP a 1 g c/ 6 hrs. si se sospecha P. aeruginosa y pt. en estado crítico. Si ERV documentado, daptomicina puede funcionar (Int J Antimicrobial Agents 32:369, 2008).

IMP 500 mg IV c/6 hrs. o MER 1 g IV c/8 hrs. o DORI 500 mg IV c/8 hrs. (infusión de 1 hora). Ver Comentarios

(AMP + metro + [CIP 400 mg IV c/ 8 hrs. o Levo 750 mg IV c/ 24 hrs.]) o (AMP 2 g IV c/6 hrs. + metro 500 mg IV c/ 6 hrs. + aminoglucósido (Ver Tabla 10D, página 206)

Importante manejo quirúrgico concomitante.

Actinomicosis abdominal A. israelii y rara vez otros. AMP 50 mg/kg/día IV div. en 3-4 dosis x 4-6 semanas, luego Pen VK 2-4 g/día po x 3-6 meses

Doxy o ceftriaxona o clinda

Se presenta como masa +/- trayecto fistuloso después de cirugía abdominal, por ejemplo, por ruptura del apéndice. Se puede utilizar pen G IV en lugar de AMP: 10-20 millones de unidades/día IV x 4-6 semanas.

29 Tratamiento parenteral IV para peritonitis: TC-CL 3.1 g c/ 6 hrs., PIP-TZ 3.375 g c/6 hrs. o 4.5 g c/8 hrs. o 4 hrs. de infusión de 3.375 g c/8 hrs. (ver Tabla 10), Dori 500 mg IV c/ 8 hrs. (infusión de 1 hora) , IMP 0.5-1 g c/6 hrs., MER 1 g c/8 hrs., FQ (CIP 400 mg c/12 hrs., Oflox 400 mg c/12 hrs., Levo 750 mg c/24 hrs., Moxi 400 mg c/24 hrs.), AMP 1 g c/6 hrs., aminoglucósidos (ver Tabla 10D, página 206), cefotetan 2 g c/12 hrs., cefoxitina 2 g c/8 h, Cef P 3 (cefotaxima 2 g c/4-8 hrs., ceftriaxona 1-2 g c/24 hrs., ceftizoxima 2 g c/4-8 hrs.), Cef P 4 (CFP 2 g c/12 hrs., cefpiromeNDEUA 2 g c/12 hrs.), clinda 600-900 mg c/8 hrs., metronidazol 1 g (15 mg/kg) dosis de carga IV, después 1 g IV c/12 hrs. (algunos datos apoyan la administración una vez al día, ver Tabla 10A, página 194), Pen AP (ticarcilina 4 g c/ 6 hrs., PIP 4 g c/6 hrs., aztreonam 2 g c/8 hrs.).

TABLA 1 (44)




PERITONEO/PERITONITIS/ Prevención de PBE (continuación)

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TABLA 1 (45)




PERITONEO/PERITONITIS (continuación)

Asociada con diálisis peritoneal ambulatoria crónica(Dolor abdominal, dializado turbio, dializado RGB > 100 células/µl con > 50% de neutrófilos; normal = < 8 células/µl. Ref.: Perit Dial Int 30:393, 2010).

Gm+ 45%, gm- 15%, Múltiples 1%, Hongos 2%, M. TB 0.1% (Perit Dial Int 24:424, 2004).

Tratamiento empírico: Necesaria actividad vs. SARM (Vanco) y bacilos aerobios gram-negativos (Ceftaz, CFP, carbapenem, CIP, aztreonam, Genta). Agregar fluconazol si tinción de gran muestra levaduras. Utilizar dosificación intraperitoneal, a menos que haya bacteriemia (rara). Para bacteriemia, dosificación IV. Para detalles de dosificación, ver Tabla 19, página 406.

Para diagnóstico: concentrar por centrifugación varios cientos de ml de líquido de diálisis eliminado. Tinción de Gram al concentrado y después se inyecta en los frascos de hemocultivo de aeróbicos/anaerobios. Una tinción de Gram positiva guiará el tratamiento inicial. Si el cultivo muestra S. epidermidis y no S. aureus, hay buena oportunidad de “salvar” catéter de diálisis: si múltiples bacilos gm-neg. cultivados, considerar perforación intestinal inducida por el catéter y necesario retirarlo. Ver Perit Dialysis Int. 29:5, 2009. Otras indicaciones para retirar el catéter: peritonitis recaída/refractaria, peritonitis fúngica, infección del túnel del catéter.

FARINGE Faringitis/amigdalitis Eritema exudativo o difuso

Tos, rinorrea, ronquera y/o úlceras orales asociadas sugieren etiología viral. Guías IDSA en el Strep. del Grupo A: CID 55:1279, 2012.

Strep. Grupos A, C, G.; Fusobacterium (en estudios de investigación), Mono Infecciosa; VIH Primario; N. gonorrhea; Virus respiratorios

Para faringitis estreptocócica: (Pen V po x 10 días o Pen Benzatina 1.2 millones de unidades IM x 1 dosis) o (Cefdinir o cefpodoxima) x 5 días. Dosis de Cefalosporina en nota30

a pie de página (adultos y pediátricas) (Duraciones aprobadas por FDA).

Para faringitis estreptocócica: alergia a pen: Clinda 300-450 mg po c/8 hrs. x 10 días. Azitro, Claritro son alternativas, pero se ha reportado resistencia a S. pyogenes (JAC 63:42, 2009).Sulfonamidas y tetraciclinas tienen eficacia cuestionable.

Dx: prueba rápida de estreptococo. No hay necesidad de prueba rápida de cura estreptocócica postratamiento o cultivo. Complicaciones de faringitis por estreptococo:1) Fiebre reumática aguda – sigue a la infección por S. pyogenes

del Gpo A, raro después de la infección por Gpo C/G. Ver nota31

al pie de página. Para prevención, iniciar tratamiento dentro de los 9 días del comienzo de los síntomas.

2) Niños < 7 años de edad en riesgo de glomerulonefritis posestreptocócica.

3) Trastorno neuropsiquiátrico autoinmune pediátrico asociado con la infección por estreptococo del Grupo A (PANDAS).

4) Absceso periamigdalino; flebitis supurativa son posibles complicaciones.

Faringitis gonocócica Ceftriaxona 250 mg IM x 1 dosis + (Azitro 1 g po x 1 dosis) o Doxy 100 mg po bid x 7 días

FQ no se recomiendan debido a la resistencia

No efectivo para GC faríngea: espectinomicina, cefixima, cefpodoxima y cefuroxima. Ref: MMWR 61:590, 2012.

Recurrencia Probada de S. pyogenes

Cefdinir o cefpodoxima AM-CL o Clinda

Infecciones del Grupo A: 6 en 1 año; 4 en 2 años consecutivos

Amigdalectomía no recomendada para disminuir infecciones por estreptococos

Difícil distinguir la verdadera infección por estreptococo del Grupo A del transporte crónico de estreptococo del Gpo A y/o repetidas infecciones virales


92


Absceso periamigdalino – Complicaciones graves de faringitis exudativa

F. necrophorum (44%) Strep. Grupo A (33%) Strep. Gpo. C/G (9%) (CID 49:1467, 2009)

Drenaje quirúrgico más Evitar macrólidos: Fusobacterium es resistente. Reportes de producción de beta-lactamasa por anaerobios orales (Anaerobe 9:105, 2003).Ver flebitis supurativa de vena yugular, página 93.

PIP-TZ o TC-CL o (Metro + Ceftriaxona).

Alergia a Pen: Clinda IV

Otras complicaciones Ver Infección del espacio parafaríngeo y flebitis supurativa de vena yugular (abajo)30 Tratamiento del estreptococo de los grupos A, C y G: las duraciones del tratamiento son de los insertos aprobados del producto. Estudios posteriores indican la eficacia de cursos

terapéuticos más cortos. Todos po a menos que se indique otra cosa. DOSIS PEDIÁTRICA; Penicilina benzatina 25,000 unidades por kg IM a máx. 1.2 millones de unidades; Pen V 25-50 mg por kg/día div. c/ 6 hrs. x 10 días; amoxi 1,000 mg po una vez al día x 10 días; AM-CL 45 mg por kg/día div. c/12 hrs. x 10 días; cefalexina 20 mg/kg/dosis bid (máx. 500 mg/dosis) x 10 días; cefuroxima axetilo 20 mg por kg/día div. bid x 10 días; cefpodoxima proxetil 10 mg por kg div. bid x 10 días, cefdinir 7 mg por kg c/12 hrs. x 5-10 días o 14 mg por kg c/ 24 hrs. x 10 días; cefprozil 15 mg por kg/día div. bid x 10 días; cefadroxilo 30 mg/kg una vez al día (máx 1 g/día) x 10 días; claritro 15 mg por kg/día div. bid x bid o 250 mg qid x 10 días; azitro 12 mg por kg una vez al día x 5 días; clinda 20 a 30 mg/kg/día div. c/8 hrs. x 10 días. DOSIS DE ADULTOS; Penicilina benzatina 1.2 millones de unidades IM x 1; Pen V 500 mg bid o 250 mg qid x 10 días; cefditoren 200 mg bid x 10 días; cefuroxima axetilo 250 mg bid x 4 días; cefpodoxima proxetil 100 mg bid x 5 días; cefdinir 300 mg c/12 hrs. x 5-10 días o 600 mg c/ 24 hrs. x 10 días, cefditoren 200 mg bid; cefprozil 500 mg c/24 hrs. x 10 días; NOTA: Todos los medicamentos Cef O 2 aprobados para Tx por 10 días de la faringitis por estreptococo; creciente número de estudios muestran eficacia de 4-6 días; claritro 250 mg bid x 10 días; azitro 500 mg x 1 y luego 250 mg c/24 hrs. x 4 días o 500 mg c/24 hrs. x 3 días.

31 Justificación primaria para el tratamiento es la erradicación de estreptococos del grupo A (EGA) y la prevención de la fiebre reumática aguda (FRA). Penicilina benzatina G ha demostrado en estudios clínicos tasa de FRA de 2.8 a 0.2%.

Esto se asoció con una depuración de EGA en cultivos faríngeos (CID 19:1110, 1994). Estudios posteriores se han basado en los cultivos, no en la prevención real de FRA. El tratamiento disminuye la duración de los síntomas.

TABLA 1 (45)




FARINGE/ Faringitis/Amigdalitis/Eritema exudativo o difuso (continuación)

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TABLA 1 (46)




FARINGE/Faringitis/Amigdalitis/eritema exudativo o difuso (continuación)Faringitis membranosa: debida a Difteria Aislamiento respiratorio, cultivos nasal y faríngeo, obtener antitoxina.

C. diphtheriae (humano a humano), C. ulcerans y C. pseudotuberculosis (animal a humano) (raro)

Tratamiento: antibióticos + antitoxinaTratamiento con antibióticos: Eritro 500 mg IV qid o Pen G 50,000 unidades/kg (máx. 1.2 millones de unidades) IV c/12. Puede cambiar a Pen VK 250 mg po qid cuando sea posible.Tratar por 14 días.

Antitoxina diftérica: suero de caballo. Obtener del CDC, +1 404-639-2889. Realizar prueba del rasguño antes de tratamiento IV. Dosis depende de la etapa de la enfermedad: < 48 hrs.: 20,000-40,000 unidades; si membranas NF: 40,000 – 60,000 unidades; > 3 días y cuello de toro: 80,000 a 120,000 unidades.

Asegurar vía aérea adecuada. ECG y enzimas cardíacas. Cultivos de seguimiento postratamiento para documentar la cura. Después, inmunización con toxoide diftérico. Cultivo de contactos, tratar a los contactos con dosis única de Pen G IM: 600,000 unidades si edad < 6 años, 1.2 millones de unidades si edad 6 años. Si alergia a Pen G, Eritro 500 mg po qid x 7-10 días.

Faringitis vesicular, ulcerosa (viral) Coxsackie A9, B1-5, ECHO (múltiples tipos), Enterovirus 71, Herpes simple 1,2

Agentes antibacterianos no indicados. Para VHS-1, 2: aciclovir 400 mg po tid x 10 días.

Pequeñas vesículas en faringe posterior sugieren enterovirus. Los virus son la etiología más común de faringitis aguda. Presumir viral si conjuntivitis, coriza, tos, erupciones cutáneas, ronquera concurrentes.

Epiglotitis (Supraglotis)Niños H. influenzae (raro),

S. pyogenes, S. pneumoniae, S. aureus (incluye SARM)

Dosis Ped: (cefotaxima IV 50 mg por kg c/8 hrs. o ceftriaxona 50 mg por kg IV c/ 24 hrs.) + Vanco

Dosis Ped: Levo 10 mg/kg c/24 hrs. IV + Clinda 7.5 mg/kg IV c/6 hrs.

Tener equipo de traqueotomía “en la cabecera”. Uso de Levo en niños justificado como tratamiento empírico de emergencia en pts con alergia severa a beta-lactámicos. Ref.: Ped Clin No Amer 53:215, 2006.

Adultos Estreptococos del grupo A, H. influenzae (raro) y muchos otros

Mismos regímenes que en niños. Dosis de adultos: Ver nota32 a pie de página.

Infección del espacio parafaríngeo, absceso periamigdalino (Espacios incluyen: sublingual, submandibular (angina de Ludwig), faríngeo lateral, retrofaríngeo, pretraqueal)

Mala higiene dental, extracciones dentales, cuerpos extraños (por ejemplo, palillos de dientes, espinas de pescado)Ref: CID 49:1467, 2009

Polimicrobianos: Strep. sp, anaerobios, Eikenella corrodens. Numéricamente anaerobios superan a aerobios 10:1.

([Clinda 600-900 mg IV c/8 hrs.] o [Pen G 24 millones de unidades/día por infusión continua o div. c/4-6 hrs. IV] + metro 1 g dosis de carga y luego 0.5 g IV c/6 hrs.).

Cefoxitin 2 g IV c/8 hrs. o Clinda 600-900 mg IV c/8 hrs. o TC-CL o PIP-TZ (Dosificación, ver nota32 a pie de página.)

Vigilancia estrecha de las vías aéreas, 1/3 requiere intubación. IRM o TAC para identificar absceso, drenaje quirúrgico. Metro se puede administrarse 1 g IV c/12 hrs.Complicaciones: infección de la carótida (posible ruptura) y flebitis yugular venosa.


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Flebitis supurativa de vena yugular (síndrome de Lemierre) LnID 12:808, 2012.

Fusobacterium necrophorum en la gran mayoría

PIP-TZ 4.5 g IV c/8 hrs. o IMP 500 mg IV c/6 hrs. o (Metro 500 mg po/IV c/8 hrs. + ceftriaxona 2 g IV una vez al día)

Clinda 600-900 mg IV c/8 hrs.Evitar macrólidos: Fusobacterium resistentes

Émbolos: común pulmonar y sistémico. Puede ocurrir erosión en la arteria carótida. Lemierre describió F. necrophorum en 1936; otros anaerobios y cocos gm-positivos son etiologías menos comunes de flebitis supurativa después de la faringitis.

Laryngitis (ronquera) Viral (90%) No Indicado32 Infección del espacio parafaríngeo: Ceftriaxona 2 g IV c/24 hrs.; cefotaxima 2 g IV c/4-8 hrs., PIP-TZ 3.375 g IV c/6 hrs. o 4 hrs. de infusión de 3.375 g c/8 hrs., TC-CL 3.1 g IV c/4-6 hrs.; TMP-SMX

8-10 mg por kg por día (basado en el componente TMP) div. c/6, c/8, o c/12 hrs.; Clinda 600-900 mg IV c/6-8 hrs.; Levo 750 mg IV c/24 hrs.

TABLA 1 (46)




FARINGE/Infección del espacio parafaríngeo, absceso periamigdalino (continuación)

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TABLA 1 (47)




SENOS, PARANASALES Sinusitis aguda; terminología actual: rinosinusitis aguda

Obstrucción del orificio sinusal, infección viral, alergenos.

Refs:. Otolaryn-Head and Neck Surgery 130: S1, 2004; JAMA 301:1798, 2009; JAMA 307:655, 2012.Para infecciones por rinovirus (resfriado común), ver Tabla 14 A, página 315

S. pneumoniae 33%, H. influenzae 32%, M. catarrhalis 9%, estreptococos Grupo A 2%, anaerobios 6%, virus 15% Por TAC, mucosa de seno nasal inflamada en 87% de ITRS viral, sólo 2% desarrolla rinosinusitis bacteriana

Reservar tratamiento antibiótico para pts que reciben descongestionantes/analgésicos x 10 días que tienen (1) dolor facial/maxilar y (2) descarga nasal purulenta; si enfermedad grave (dolor, fiebre), tratar cuanto antes, generalmente requiere hospitalización. Las infecciones virales deben resolverse dentro de 10 días.Para enfermedad leve/moderada: Preguntar uso reciente de antibióticos (reciente = en el último mes).

Objetivos del Tx: (1) Resolver la infección, (2) evitar complicaciones bacterianas; por ejemplo, empiema subdural, absceso epidural, absceso cerebral, meningitis y trombosis del seno cavernoso (LnID 7:62, 2007), (3) evitar enfermedad sinusal crónica, (4) evitar Tx antibiótico innecesario. Tasa de resolución espontánea, 40-60%. Para pts con alergia a pen/cefalosporina, esp. severa mediada por IgE, por ejemplo, urticaria, anafilaxia, las opciones de tratamiento son: claritro, azitro, TMP-SMX, doxy o FQ. Evitar FQ si menores de 18 años. No utilizar Clinda - sin actividad vs. Haemophilus o Moraxella sp. Dosis en notas al pie33, 34 en página 95. En caso de alergia con erupciones cutáneas solamente, cefalosporina po OK. Tx usual 10 días, pero misma eficacia con 3-7 días vs. 6-10 días (LnID 8:543, 2008) (metanálisis).S. aureus no se considera una etiología de la sinusitis aguda no complicada. Aislamiento de S. aureus en pts con misma incidencia que en controles sanos. Por tanto, tratamiento empírico no está dirigido a S. aureus. NOTA: Levo 750 mg c/ 24 hrs. x 5 días vs. levo 500 mg c/24 hrs. x 10 días tiene eficacia microbiológica y clínica equivalente (Otolaryngol Head Neck Surg 134:10, 2006).Complicaciones: De rinosinusitis viral aguda - hiposmia transitoria. De rinosinusitis bacteriana aguda - infección orbital, meningitis, absceso epidural, absceso cerebral y trombosis del seno cavernoso.Tratamiento adyuvante para la trombosis del seno cavernoso: descongestionante tópico (oximetazolina) x < 3 días; esteroides nasales posiblemente benéficos; antihistamínicos (papel secundario), irrigación con solución salina puede ayudar.

Metanálisis de 9 estudiosa doble ciego no encontraron signos/síntomas clínicos que justifiquen tratamiento - incluso después de 7-10 días de síntomas (Ln 371:908, 2008).

S. pneumoniae 33%, H. influenzae 32%, M. catarrhalis 9%, estreptococo del Grupo A 2%, anaerobios 6%, virus 15%, S. aureus 10%: CID 45: e121, 2007.

Sin uso reciente de antibióticos: Amox-DA o AM-CL-LP o cefdinir o cefpodoxima o cefprozil.

Uso recientes de antibióticos: AM-CL-LP (adultos) o FQ resp. (adultos). Para alergia a pen, ver Comentarios, página anterior. Usar AM-CL susp. en pediatría.

En general, tratar 10 días (ver Comentario); dosis adultos y pediátricas, notas al pie33,34 y nota4, página 19 (Otitis).

Tx adyuvante, ver Comentario

Fracaso clínico al cabo de 3 días Como anteriormente, considerar punción/aspiración diagnóstica

Enfermedad leve/mod.: AMCL-LP o (cefpodoxima, cefprozil o cefdinir)

Enfermedad grave: GatiNDEUA, Gemi, Levo, Moxi

Tratar 5-10 días. Dosis de adultos en nota al pie34 y Comentarios


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TABLA 1 (47)




SENOS, PARANASALES/Sinusitis aguda; terminología actual: rinosinusitis aguda (continuación)

Diabetes mellitus con cetoacidosis aguda; neutropenia; Tx deferoxamina: mucormicosis

Rhizopus sp., (mucor), Aspergillus

Ver Tabla 11, páginas 209 y 230.

Hospitalizado + intubación nasotraqueal onasogástrica

Bacilos Gg-neg. 47% (pseudomonas, Acinetobacter, E. coli común), Gm+ (S. aureus) 35%, levaduras, 18%. Polimicrobiana en 80%

Retirar cánula nasotraqueal: si fiebre persiste y ORL disponible, recomendar aspiración del seno para cultivo y sensibilidad antes del tratamiento empírico.

Después de 7 días de sondas nasogástrica o nasotraqueal, 95% tiene “sinusitis” (líquido en los senos) en rayos x, pero en la punción transnasal sólo 38% con cultivo + (AJRCCM 150:776, 1994). Para pts que requieren ventilación mecánica con sonda nasotraqueal por 1 sem., se produce sinusitis bacteriana en < 10% (CID 27:851, 1998).Puede necesitarse fluconazol si levadura en la tinción de Gram del aspirado sinusal.

IMP 0.5 g IV c/6 hrs. o MER 1 g IV c/8 hrs.Agregar vanco para SARM si tinción Gram sugerente.

(Ceftaz 2 g IV c/8 hrs. + vanco) o (CFP 2 g IV c/12 hrs. + vanco).

33 Dosis pediátricas para sinusitis (todo oral): Amox HD dosis alta de 90 mg por kg por día div. c/8 o cada 12 hrs., AM-CL-ES (fuerza extra) susp. pediátrica: 90 mg componente amox por kg por día div. c/12 hrs., azitro 10 mg por kg x 1, después 5 mg por kg por día x 3 días, claritro 15 mg por kg por día div. c/12 hrs., cefpodoxima 10 mg por kg por día (máx. 400 mg) div. c/12-24 hrs., cefuroxima axetil 30 mg por kg por día div. c/12 hrs., cefdinir 14 mg por kg por día c/24 hrs. o dividido bid, cefprozil 15 mg/kg/día div. bid (máx. 1 g/día), TMP-SMX 8-12 mg TMP/40-60 mg SMX por kg por día div. c/12 hrs.

34 Dosis de adulto para sinusitis (todo oral): AM-CL-LP 2,000/125 mg bid, amox en dosis altas (HD) 1 g tid, claritro 500 mg bid claritro liberación prolongada 1 g c/24 hrs., doxy 100 mg bid, FQ respiratorias (Gati 400 mg c/24 hrs. NDEUA debido a hipo/hiperglucemia; Gemi 320 mg c/24 hrs. (no es indicación de FDA, pero debería funcionar), Levo 750 mg c/24 hrs. x 5 días, Moxi 400 mg c/24 hrs.), CeF O (cefdinir 300 mg c/12 hrs. o 600 mg c/24 hrs., cefpodoxima 200 mg bid, cefprozil 250-500 mg bid, cefuroxima 250 mg bid), TMP-SMX 1 doble fuerza (TMP 160 mg) bid (resultado similar después de 3 y 10 días de Tx).

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TABLA 1 (48)




SENOS, PARANASALES (continuación)

Sinusitis crónicaAdultos

Prevotella, estreptococos anaerobios,y Fusobacterium—común anaerobios. Estreptococos,Haemophilus, P. aeruginosa,S. aureus y Moraxella—aerobios. (CID 35:428, 2002)

Antibióticos generalmente no efectivos

Consulta a otorrinolaringología. Si exacerbación aguda, tratar como sinusitis aguda.

Patogénesis poco clara y puede ser polifactorial: daños en complejo ostiomeatal durante la enfermedad bacteriana aguda, alergia ± pólipos, inmunodeficiencia oculta, y/o enfermedad odontogénica (periodontitis en dientes maxilares).

PIEL Acné vulgar (Med Lett Treatment Guidelines 11 [Edición 125]: 1, 2013)

Acné comedoniano, “puntos negros”, “blancos”, forma más temprana, sin inflamación

Producción excesiva de sebo y obstrucción glandular. No Propionibacterium acnes

Una vez c/24 hrs.: tretinoína tópica (crema 0.025 o 0.05%) o (gel 0.01 o 0.025%).

Todos una vez cada 24 hrs.: adapaleno gel tópico al 0.1% o ácido azelaico crema al 20% o tazaroteno crema al 0.1%.

El objetivo es la prevención, número de nuevos comedones y crear un ambiente desfavorable a P. acnes. Adapaleno causa menos irritación que tretinoína. Acido azelaico menos potente, pero menos irritante que retinoides. Tazaroteno: No utilizar durante el embarazo.

Acné inflamatorio leve: pequeñas pápulas o pústulas

Producción excesiva de sebo y obstrucción glandular. No Propionibacterium acnes

Eritro tópica al 3% + peróxido de benzoilo al 5%, bid

Puede sustituir eritro por clinda gel 1%

En estudio controlado con distribución aleatoria, peróxido de benzoilo tópico + eritro de igual eficacia que minociclina y tetraciclina orales, y no se ven afectados por resistencia de propionibacterias a antibióticos (Ln 364:2188, 2004).

Acné inflamatorio: comedones, pápulas y pústulas. Menos comunes: nódulos profundos (quistes).

Progresión de los eventos anteriores. También, inducido por medicamentos, por ejemplo, glucocorticoides, fenitoína, litio, INH y otros.

(Eritro tópica al 3% + peróxido de benzoilo al 5% bid) ± antibiótico oral. Ver el Comentario para el acné leve.

Medicamentos orales: (doxy 50 mg bid) o (minociclina 50 mg bid).Otros: tetraciclina, eritro, TMP-SMX, clinda. Minociclina una vez al día (Solodyn) 1 mg/kg/d liberación prolongada es caro.

Isotretinoína sistémico reservado para pts con graves lesiones císticas nodulares generalizadas que fracasan con el Tx antibiótico oral; 4-5 meses esquema de 0.1-1 mg por kg/día. Se informó de comportamiento agresivo/violento.Tetraciclinas manchan los dientes en desarrollo. Doxy puede causar fotosensibilidad.Minociclina, efectos secundarios: urticaria, vértigo, deposición pigmentaria en la piel o mucosa oral. Autoinmunidad inducida rara en niños: fiebre; poliartralgia, ANCA positivos (J Peds 153:314, 2008).


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Acné rosácea Ref: NEJM 352:793, 2005.

Ácaros de la piel: Demadex folliculorum

Ácido azelaico gel tópico bid o Metro crema tópica una vez al día o cada 24 hrs.

Doxy 50 mg po una vez al día.

Evitar actividades que provocan enrojecimiento, por ejemplo, alcohol, comida picante, luz del sol.Ref: Med Lett 49:5, 2007.

Ántrax, cutáneo, inhalación. Para reportar caso de bioterrorismo: 770-488-7100; Para información: www.bt.cdc.gov

Ver JAMA 281:1735, 1999; MMWR 50:909, 2001. Tratar como inhalación de ántrax si enfermedad sistémica.

B. anthracis Las esporas se introducen en/bajo la piel por el contacto con animales/productos infectados de origen animal. Ver Pulmón, en la página 81.

Adultos (incluyendo el embarazo) y niños > 50 kg: (CIP 500 mg po bid o Levo 500 mg IV/po c/24 hrs.) x 60 días. Niños < 50 kg: (CIP 30 mg/kg/día po div. c/12 hrs. [hasta máx 1 g por día] o levo 8 mg/kg po c/12 hrs.) x 60 días.

Adultos (incluso embarazo): Doxy 100 mg po bid x 60 días.Niños: Doxy > 8 años y > 45 kg: 100 mg po bid; > 8 años y 45 kg: 2.2 mg/kg po bid; 8 y/o: 2.2 mg/kg po bidTodos por 60 días.

1. Si sensibles a penicilina, entonces: Adultos: Amox 500 mg po c/8 hrs. x 60 días. Niños: Amox 80 mg por kg por día div. c/8 hrs.

(máx 500 mg c/8 hrs.).2. Tratamiento habitual de ántrax cutáneo es de 7-10 días;

60 días el entorno de bioterrorismo con presunta exposición a aerosoles.

3. Otros FQs (Levo, Moxi) deben funcionar con base en datos de susceptibilidad in vitro.

4. Ántrax intestinal también puede ocurrir (NEJM 363:766, 2010).5. Vacuna contra ántrax absorbida recomendada a las

0, 2, 4 semanas tras exposición para profilaxis posterior a ella.

Angiomatosis bacilar: Para otras infecciones por Bartonella, ver Llinfadenitis por enfermedad de arañazo de gato, página 85, y las Infecciones sistémicas por Bartonella, página 109

En pacientes inmunocomprometidos (VIH-1, trasplante de médula ósea) También ver GUÍA SANFORD PARA TRATAMIENTO DE VIH/SIDA

Bartonella henselae y quintana

Claritro 500 mg po bid o liberación prolongada 1 g po c/24 hrs. o azitro 250 mg po c/24 hrs. (ver Comentario)

Eritro 500 mg po qid o doxy 100 mg po bid o (Doxy 100 mg po bid + RIF 300 mg po bid)

Para pts con SIDA, continuar con el tratamiento supresivo hasta tratar el VIH y CD > 200 células/µl por 6 meses.

TABLA 1 (48)




PIEL (continuación)

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TABLA 1 (49)





Mordida: Recordar profilaxis antitetánica—Ver tabla 20B en la página 407 para la profilaxis de rabia. Para revisión extensa de la microbiología de las infecciones causadas por mordeduras de animales, ver CMR 24:231, 2011

Murciélago, mapache, zorrillo Strep. y estafilococo de la piel; rabia

AM-CL 875/125 mg po bid o 500/125 mg po tid

Doxy 100 mg po bid En América, Tx antirrábico indicado: inmunoglobulina antirrábica + vacuna antirrábica. (Ver Tabla 20B, en la página 407)

Camello S. aureus, P. aeruginosa Otros bacilos gm-neg

Diclox 250-500 mg po c/6 hrs. + CIP 750 mg po bid

Cefalexina 500 mg po qid + CIP 750 mg po bid

Ver EJCMID 18:918, 1999.

Gato: 80% se infectan, cultivo y tratamiento empírico.

Enfermedad del arañazo de gato: Página 85

Pasteurella multocida Estreptococos, S. aureus, Neisseria, Moraxella


Cefuroxima axetil 0.5 g po c/12 hrs. o doxy 100 mg po bid. No utilizar cefalexina. Sens a FQ a in vitro.

P. multocida resistente a dicloxacilina, cefalexina, clinda; muchas cepas resistentes a eritro (la mayoría sensibles a azitro, pero no hay datos clínicos). La infección por P. multocida se desarrolla dentro de las 24 hrs. Buscar osteomielitis. Si cultivo + sólo para P. multocida, se puede cambiar a pen G IV o pen VK po. Ver Mordedura de perro.

Picadura de bagre. Toxinas Ver Comentarios Se presenta como dolor inmediato, eritema y edema. Se asemeja a la celulitis por Strep. Puede infectarse secundariamente; AM-CL es una opción razonable para profilaxis

Perro: Sólo 5% se infecta; tratar sólo si mordedura grave o mala comorbilidad (por ejemplo, diabetes).

Pasteurella canis, S. aureus, estreptococos, Fusobacterium sp., Capnocitophaga canimorsus


Clinda 300 mg po qid + FQ (adultos) o Clinda + TMP-SMX (niños)

Considerar profilaxis antirrábica: inmunoglobulina + vacuna antirrábicas (ver Tabla 20B). Capnocytophaga en pts esplenectomizados puede causar escara local, sepsis con CID. P. canis resistente a diclox, cefalexina, clinda y eritro; sensible a ceftriaxona, cefuroxima, cefpodoxima y FQ.

HumanaPara bacteriología, ver CID 37:1481, 2003.

S. viridans 100%, S. epidermidis 53%, Corynebacterium 41%, S. aureus 29%, Eikenella 15% Bacteroides 82%, Peptostrep. 26%.

Temprana (todavía no infectada): AM-CL 875/125 mg po bid x 5 días. Tardía: Signos de infección (por lo general en 3-24 hrs): (AM-SB 1.5 g IV c/6 hrs. o cefoxitina 2 g IV c/8 hrs.) o (TC-CL 3.1 g IV c/6 hrs.) o (PIP-TZ 3.375 g IV c/6 hrs. o 4.5 g c/8 hrs. o 4 hrs. de infusión de 3.375 g c/8 hrs.). Alergia a Pen: Clinda + (CIP o TMP-SMX)

Limpieza, irrigación y desbridamiento, lo más importante. Para lesiones a puño cerrado, se deben obtener radiografías. Mordeduras infligidas por pts hospitalizados, considerar bacilo aerobio gm-neg. Eikenella resistente a clinda, nafcilina/oxacilina, metro, Cef P 1 y eritro; susceptibles a FQ y TMP-SMX.

Sanguijuela (Medicinal) Aeromonas hydrophila CIP (400 mg IV o 750 mg po) bid

TMP-SMX DF 1 tab po bid Aeromonas se encuentran en el tracto GI de las sanguijuelas. Algunos utilizan antibióticos profilácticos cuando usan sanguijuelas con fines medicinales, pero no universalmente aceptado o necesario (IDCP 10:211, 2001). Evitar Amp o cefalosporinas de 1a generación (CID 35: e1, 2002).


100Abreviaturas en la página 2. *NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Cerdo (puerco) Polimicrobianas: cocos gm +, bacilos gm-neg. anaerobios, Pasteurella sp.

AM-CL 875/125 po mg bid Cef P-3 o TC-CL o AM-SB o IMP

Información limitada, pero la infección es común y grave (Ln 348:888, 1996).

Perro de la pradera Viruela del simio Ver Tabla 14A, página 311. No se recomienda Tx

Primate, no humano Microbiología. Herpesvirus simiae

Aciclovir: Ver Tabla 14B, en la página 317 CID 20:421, 1995

Rata Spirillum minus y Streptobacillus moniliformis

AM-CL 875/125 mg bid po Doxy Tx contra rabia no indicado. Causa fiebre por mordedura de rata (Streptobacillus moniliformis): Pen G o doxi, alternativamente eritro o clinda.

Foca Marine mycoplasma Tetraciclina x 4 semanas Puede tardar semanas en aparecer tras la mordida (Ln 364:448, 2004).

Serpiente: cascabel(Ref: NEJM 347:347, 2002).

Pseudomonas sp. Enterobacteriaceae, Staph. epidermidisK, Clostridium sp.

Tratamiento primario es antídoto. Penicilina se usa generalmente, pero no sería eficaz contra organismos aislados. Ceftriaxona debe ser más eficaz. Profilaxis contra tétanos indicada. Ref.: CID 43:1309, 2006.

Picadura de araña: La mayoría de las úlceras necróticas atribuidas a las arañas son probablemente debidas a otra causa, por ejemplo, ántrax cutáneo (Ln 364:549, 2004) o una infección por SARM (mordida de araña dolorosa; ántrax no es doloroso.)

Viuda (Latrodectus) No infecciosa Ninguno Puede confundirse con “abdomen agudo”. Diazepam o gluconato de calcio ayudan a controlar el dolor, espasmo muscular. Profilaxis antitetánica.

Reclusa parda (Loxosceles) NEJM 352:700, 2005

No infecciosa. ¡Sobrediagnosticada!Distribución de la araña se limita a desierto del Sur, centro y SO de EUA.

Mordedura generalmente autolimitada yautocurada. Ningún tratamiento de eficacia probada.

Dapsona 50 mg po c/24 hrs. de uso frecuente a pesar de datos de apoyo marginales

Dapsona causa hemólisis (revisar deficiencia de G6PD). Puede causar hepatitis; se sugieren perfiles hepáticos basales y semanales.

TABLA 1 (49)




PIEL/Mordida: Recordar profilaxis antitetánica (continuación)

101


TABLA 1 (50)





Forúnculo-Furunculosis-Abscesos subcutáneos en adictos a drogas inyectadas sin venas practicables (skin poppers). Carbuncos = múltiples forúnculos conectados; Perspectiva del Depto. de Urgencias (IDC No Amer 22:89, 2008).

Lesiones activas Ver Tabla 6 en página 149

Diseminación de SARM asociada a la comunidad. I y D son el pilar del tratamiento. Ref: CID 46:1032, 2008. No hay diferencia entre

TMP-SMX y placebo en pts pediátricos—mayoría con absceso < 5 cm: An Emer Med

(ePub, 29 de abril), 2009

S. aureus, SASM y SARM-preocupación por SARM adquirido en la comunidad (ver Comentarios) Guías IDSA: CID 52 (1 de febrero): 1, 2011.

Si afebril y abscesos < 5 cm de diámetro: I y D, cultivo, compresas calientes. Sin medicamentos. Si 5 cm de diámetro: TMP-SMX-DF 1 tab po bid x 5-10 días. Alternativas (Dosis adulto): clinda 300 - 600 mg po c/6-8 hrs. o (doxy o minociclina) 100 mg po c/12 hrs.

Febril, grandes y/o múltiples abscesos; atención ambulatoria: I y D, cultivo de absceso y tal vez de sangre, compresas calientes. (TMP-SMX-DF 1 tab po bid RIF 300 mg bid) x 10 días. Si no hay respuesta después de 2-3 días, buscar complicaciones y considerar tratamiento IV.

Una tab TMP-SMX-DF bid tan eficaz como 2 tabs bid en estudio de casos y controles prospectivo (AAC 55:5430, 2011). TMP-SMX actividad vs. estreptococos incierta. Por lo general separación clínica clara de “celulitis” (erisipela) de absceso por S. aureus. Si no está claro o estreptococo, utilizar clinda o TMP-SMX, más beta-lactámicos. Primero algunos días de TMP-SMP solo. Otras opciones: (1) Linezolid 600 mg po bid x 10 días, (2) Ácido fusídicoNDEUA 250-500 mg po c/8-12 hrs. RIF (CID 42:394, 2006); (3) FQ sólo si susceptibilidad conocida in vitro.

¡Incisión y drenaje pilares del tratamiento!Para disminuir el número de recurrencias del forúnculo—descolonización

Para profilaxis quirúrgica, ver Tabla 15B, en la página 365.

SASM y SARM. Guías de IDSA, CID 52 (1 de febrero): 1, 2011; AAC 56:1084, 2012.

Tratamiento 7-días: Clorhexidina (2%) lavados diarios, mupirocina al 2% ungüento en narinas anteriores bid diarias + (rifampicina 300 mg bid + doxy 100 mg bid).

Mupirocina pomada en narinas anteriores bid x 7 días + clorhexidina (2%) lavado diario x 7 días + (TMP-SMX DF 1 tab po bid + RIF 300 mg po bid) x 7 días

Régimen óptimo incierto. En un estudio prospectivo con distribución aleatoria de la combinación de tratamiento tópico y sistémico, cultivos SARM negativos a los 3 meses en 74% de los tratados vs.32% de los no tratados (CID 44:178, 2007). Estudios de mupirocina: CID 48:922, 2009; JAC 64:9-15, 2009. No hay beneficio de descolonizar contactos familiares (CID 54:743, 2012). Se pueden sustituir baños de lejía por clorhexidina (Inf de Control Hosp Epidemiol 32:872, 2011). Bacitracina pomada inferior a mupirocina (ICHE 20:351, 1999).

Hidradenitis supurativa Enfermedad no contagiosa, pero se produce sobreinfección bacteriana.

Lesiones infectadas secundariamente: S. aureus, enterobacterias, Pseudomonas, anaerobios

Clinda 1% crema tópica Tetraciclina 500 mg po bid x 3 meses

Causada por taponamiento de queratina de las glándulas apocrinas de la axila, inguinales, perineales, región perianal, infra-mamarias. Otros tratamientos: antitranspirantes, ropa suelta y antiandrógenos. Dermatol Clin 28:779, 2010.

Adalimumab 40 mg una vez por semana benéfico (AnIM 157:846, 2012)



Quemaduras. Para el manejo general: NEJM 350:810, 2004 caso descrito y explicado paso a paso

Cuidado inicial de la quemadura(CID 37:543, 2003 y BMJ 332:649, 2006). Opciones terapéuticas tópicas: NEJM 359:1037, 2008.

No infectada Medidas profilácticas.

Escisión temprana y cierre de la herida; Variedad de injertos y sustitutos de la piel: ver JAMA 283:717, 2000 y Adv Skin Wound Care 18:323, 2005; baño de hidromasaje. Papel incierto de los antimicrobianos tópicos.

Crema de sulfadiazina de plata al 1%, aplicar 1-2 veces por día o solución nitrato de plata al 0.5% o acetato de mafenida en crema. Aplicar bid.

Neutropenia inducida de la médula ósea puede ocurrir durante la primera semana de sulfadiazina, pero se resuelve aunque continúe el uso. Nitrato de plata produce pérdida de electrolitos de las heridas y tiñe todo. Mafenida inhibe la anhidrasa carbónica y puede causar acidosis metabólica.

Sepsis de la herida de la quemadura

Strep. pyogenes, Enterobacter sp., S. aureus, S. epidermidis, E. faecalis, E. coli, P. aeruginosa. Hongos raro. Herpesvirus raro.

(Vanco 1 g IV c/12 hrs.) + (amikacina 10 mg por kg dosis de carga y luego 7.5 mg por kg IV c/12 hrs.) + (PIP 4 g IV c/4 hrs. [administrar " dosis de piperacilina c/24 hrs. en los tejidos bajo la escara con eliminación quirúrgica de la escara dentro de 12 hrs.]). Puede utilizar PIP-TZ si PIP no está disponible.

Controlar niveles séricos de Vanco y AMK ya que T " de la mayoría de los antibióticos . S. aureus tiende a permanecer localizado en la herida de la quemadura; si tóxico, considerar síndrome de shock tóxico. Candida sp. coloniza, pero rara vez invade. La neumonía es la principal complicación infecciosa ajena a la quemadura, a menudo por estafilococo. Las complicaciones incluyen tromboflebitis séptica en sitios de IV. Dapto (6-8 mg por kg IV c/24 hrs.) es alternativa para vancomicina.

TABLA 1 (50)





103


TABLA 1 (51)





Celulitis, erisipela: Tener cuidado con macrólidos (resistentes a eritro) Streptococcus sp. Revisión: NEJM 350:904, 2004. NOTA: Considerar las enfermedades que se enmascaran como celulitis (AnIM 142:47, 2005)

Extremidades, no diabéticos Para diabetes, ver abajo. Guías de la práctica:CID 41:1373, 2005.

Streptococcus sp., de los Grupos A, B, C y G., S. aureus incluyendo SARM (pero raro).

Pacientes hospitalizados: Elevar piernas. Pen G 1-2 millones de unidades IV c/6 hrs. o cefazolina 1 g IV c/8 hrs. Si alergia a Pen: Vanco 15 mg/kg IV c/12 hrs. Cuando afebril: Pen VK 500 mg po qid antes de los alimentos y al acostarse. Total del tratamiento: 10 días.

Ambulatorio: Elevar piernas. Pen VK 500 mg po qid antes de los alimentos y al acostarse x 10 días. Si alergia a Pen: Azitro 500 mg po x 1 dosis, después 250 mg po una vez al día x 4 días (total de 5 días). En raras ocasiones puede requerir Linezolid 600 mg po bid (caro).

Buscar tinea pedis como puerta de entrada. Tratar si está presente. Si se sospecha S. aureus debido a la fluctuación o las tinciones gram positivas: SASM: Diclox 500 mg po qid o Nafcilina/oxacilina 2 g IV c/4 hrs.; SARM: Doxy 100 mg po bid o TMP-SMX-DF 1 tab po bid o Vanco 1 g IV c/12 hrs. (hospitalizado). Si se confirma S. aureus, por lo general se necesita de I y D. Elevación de la pierna es útil. Nota: TMP-SMX para SARM pero no para S. pyogenes; S. pyogenes puede fallar in vivo incluso si activo in vitro (Eur J Clin Micro 3:424, 1984).

Facial, (erisipelas) adulto Strep. sp. (Grupos A, B, C y G), S. aureus (incluye SARM), S. pneumo

Vanco 1 g IV c/12 hrs. y si más de 100 kg, 1.5 g IV c/12 hrs.

Dapto 4 mg/kg IV c/24 hrs. o Linezolid 600 mg IV c/12 hrs.

El tratamiento empírico elegido debe tener actividad vs. S. aureus. La erisipela facial por S. aureus puede imitar la erisipela por estreptococo de una extremidad. Es obligado tratar empíricamente por SARM hasta que la susceptibilidad in vitro esté disponible.

Diabetes mellitus y erisipelas (Ver Pie, “Diabético”, página 29)

Strep. sp. (Grupos A, B, C y G), S. aureus, Enterobacteriaceae; anaerobios.

Temprana leve: TMP-SMX-DF 1-2 tabs po bid + (Pen VK 500 mg po qid o cefalexina 500 mg po qid). Para enfermedad severa: IMP, MER, ERTA o Dori IV + (linezolid 600 mg IV/po bid o vanco IV o dapto 4 mg/kg IV c/24h).

Dosificación, ver página 29, Pie diabético

El pronto desbridamiento quirúrgico indicado para descartar fascitis necrotizante y obtener cultivos. Si séptico, considerar rayos x de la extremidad para demostrar gas.El pronóstico depende de la irrigación sanguínea: evaluar las arterias. Ver Pie diabético, en la página 29. Para enfermedad grave, utilizar régimen que se dirija tanto a bacilos aerobios gram-negativos como a SARM.

Erisipelas 2a a linfedema (congénito = enfermedad de Milroy), después de la cirugía de mama con resección de ganglios linfáticos

Streptococcus sp., Grupos A, C, G

Pen G Benzatina 1.2 millones de unidades IM c/4 semanas

Indicado sólo si pt está teniendo episodios frecuentes de celulitis. Pen V 250 mg po bid debe ser eficaz, pero no se sabe de estudios clínicos. En pts con alergia a pen: eritro 500 mg po c/24 hrs., azitro 250 mg po c/24 hrs., o claritro 500 mg po c/24 hrs.

Caspa (dermatitis seborreica) Especies de Malassezia Shampoo de ketoconazol al 2% o sulfuro de selenio al 2.5% (ver la página 18, otitis externa crónica)

Eritema multiforme H. simplex tipo 1, micoplasma, Strep. pyogenes, medicamentos (sulfonamidas, fenitoína, penicilinas)

Tx: Aciclovir si debido a H. simplex (Dermatology 207:349, 2003).



TABLA 1 (51)





Eritema nodoso Sarcoidosis, enfermedad inflamatoria intestinal, M. tuberculosis, coccidioidomicosis, Yersinia, sulfonamidas, enfermedad de Whipple.

Tx: AINE, glucocorticoides si refractaria. Identificar y tratar la posible enfermedad precipitante.

Eritrasma Corynebacterium minutissimum

Infección localizada: Clinda tópico 2-3 veces al día x 7-14 días

Infección generalizada: Claritro 500 mg po bid o Eritro 250 mg po bid x 14 días

Dx: fluorescencia color rojo coral con la lámpara de Wood. Si la infección se repite, baño profiláctico con jabón anti-bacterial o lavado con peróxido de bencilo.

Foliculitis S. aureus, Candida, P. aeruginosa común

Por lo general, autolimitada, no necesita Tx. Podría utilizarse mupirocina tópico para Staph. y antimicótico tópico para Candida.

Furunculosis S. aureus Ver Forúnculos, página 101

Lesiones ampollosas hemorrágicasAntecedente de abrasión en agua de mar contaminada o comer mariscos crudos en pt cirrótico

Vibrio vulnificus(CID 52:788, 2011)

Ceftazidima 2 g IV c/8 hrs. + doxy 100 mg IV/po bid

Cefotaxima 2 g IV c/8 hrs. o (CIP 750 mg po bid o 400 mg IV bid)

Infección de la herida en huéspedes sanos, pero bacteriemia principalmente en pacientes cirróticos. Patogénesis: exposición de la herida abierta al agua de mar contaminada.Puede causar fascitis necrotizante (JAC 67:488, 2012).

Herpes zoster (culebrilla): Ver la Tabla 14

105


TABLA 1 (52)





Impétigo- niños, militares

Lesiones pustulares costrosas color miel (no ampular). Ectima está estrechamente relacionada. Causa lesiones de piel en “sacabocado”

Impétigo por Strep. del Grupo A (rara vez Strept. sp. de Grupos B, C o G), lesiones costrosas puede ser S. aureus + estreptococo. S. aureus puede ser colonizador secundario.

Pomada de mupirocina al 2% tid o ácido fusídico cremaNDEUA al 2%, x 7-12 días o retapamulina pomada al 1% bid x 5 días.

No debe ser necesaria la administración de antibióticos orales

En un metanálisis que combinó impétigo por estreptococo y estafilococo, mupirocina tuvo mayores tasas de curación que placebo. Mupirocina superior a eritro oral. Penicilina inferior a eritro.Pocos estudios controlados con placebo. Ref:. Cochrane Database Systemic Reviews, 2004 (2): CD003261.46% de las cepas aisladas de SARM-AC EUA-300 lleva el gen que codifica la resistencia a mupirocina (Ln 367:731, 2006).Nota: Aunque la resistencia a mupirocina sigue evolucionando, las pomadas de venta libre de triple antibiótico (neomicina, polimixina B, bacitracina) sigue siendo activas in vitro (DMID 54:63, 2006).Ectima: Infección más profunda en la epidermis que impétigo. Puede necesitar penicilina parenteral. Brotes en la milicia reportados: CID 48: 1213 y 1220, 2009 (buenas imágenes).

Para dosis, ver la Tabla 10A para adultos y la Tabla 16 en la página 385 para niños

Ampolla (si costra delgada y quebradiza “como barniz”)

S. aureus (SASM y SARM): cepas que producen toxina exfoliativa A.

Para SASM: tratamiento po con dicloxacilina, oxacilina, cefalexina, AM-CL, azitro, claritro, o mupirocina pomada o retapamulina pomada

Para SARM: Mupirocina pomada o tratamiento po con, TMP-SMX-DF, minociclina, doxy, clinda

Para dosis, ver la Tabla 10A

Herida infectada, extremidad-postrauma (para mordeduras, ver página 99, para postoperatoria, ver más abajo) - tinción Gram negativaLeve a moderada; sin complicaciones Desbridar herida, si es necesario.

Polimicrobiana: S. aureus (SASM y SARM), estreptococos aerobios y anaerobios, Enterobacteriaceae, C. perfringens, Cl. tetani; si hay exposición al agua, Pseudomonas sp., Aeromonas sp. Acinetobacter en soldados en Iraq (ver CID 47:444, 2008).

TMP-SMX-DF 1-2 tabs po bid o clinda 300-450 mg po tid (ver Comentario)

Minociclina 100 mg po bid o linezolid 600 mg po bid (ver Comentario)

Cultivo y sensibilidad, comprobar tinción de Gram. Toxoide tetánico si indicado.Infección leve: medicamentos sugeridos dirigidos a S. aureus y especies de estreptococos. Si se sospechan bacilos gm-neg., agregar AM-CL-LP 1,000/62.5 dos tabs po bid. Si SARM es eritro-resistente, puede tener resistencia inducible a clinda.Fiebre-sepsis: Otra alternativa es linezolid 600 mg IV/po c/12 hrs. Si bacilos gm-neg. y grave alergia a pen, CIP 400 mg IV c/12 hrs. (c/8 hrs. si P. aeruginosa) o Levo 750 mg IV c/24 hrs.¿Por qué 1-2 TMP-SMX-DF? Ver discusión en la nota al pie 1 de la Tabla 6 (SARM). TMP-SMX no predeciblemente activos vs. especies de estreptococo.

Febril con sepsis -hospitalizado Desbridar herida, si es necesario.

(TC-CL o PIP-TZ o DORINAFDA o IMP o MER o ERTA (Dosis, en la página 46)] + vanco 1 g IV c/12 hrs. (1.5 g si > 100 kg)

(Vanco 1 g IV c/12 hrs. o dapto 6 mg/kg IV c/24 hrs. o ceftaroline 600 mg IV c/12 hrs. o telavancina 10 mg/kg IV c/24 hrs.) + (CIP o Levo IV -dosis en Comentario)



Herida infectada, postoperatoria-tinción de Gram negativa: para cocos tinción de Gram positiva - ver abajo Cirugía que no involucra tracto GI o genital femenino.

Sin sepsis (leve, sin fiebre) S. aureus, Strep sp. del Grupo A, B, C o G.

TMP-SMX-DF 1 tab po bid Clinda 300-450 mg po tid Comprobar tinción de Gram del exudado. Si bacilos gm -neg., agregar inhibidor -lactm/ -lactamasa: AM-CL-LP po o (ERTA o PIP-TZ o TC-CL) IV. Dosificación en la página 46. ¿Por qué 1-2 TMP-SMX-DF? Ver discusión en la nota al pie 1 de la Tabla 6 (SARM).TMP-SMX no predeciblemente activos vs. especies de estreptococos.

Con sepsis (grave, febril) Vanco 1 g IV c/12 hrs.; si > 100 kg, 1.5 g c/12 hrs.

Dapto 6 mg por kg IV c/24 hrs. o telavancina 10 mg/kg IV c/24 hrs.

Cirugía que involucra tracto GI (incluye orofaringe, esófago) o tracto genital femenino-fiebre, neutrofilia

SASM/SARM, coliformes, bacteroides y otros anaerobios

(PIP-TZ o [Cef P 3 + metro] o DORI o ERTA o IMP o MER) + (vanco 1 g IV c/12 hrs. o dapto 6 mg/kg IV c/24 hrs.) si paciente crítico. Infección leve: AM-CL-LP 1,000/62.5 mg 2 tab po bid + TMP-SMX-DF 1-2 tabs po bid si cocos gm+ en la tinción de Gram. Dosis Tabla 10A y nota al pie 68, página 117.

Para todas las opciones terapéuticas, ver Peritonitis, en página 90.Lo más importante: drenaje de heridas y hacer cultivos. Se puede substituir vanco por linezolid. Se puede substituir

-lactámicos por CIP o Levo.¿Por qué 2 TMP-SMX-DF? Ver discusión en la nota al pie 1 de la Tabla 6 (SARM)

Gangrena sinérgica de Meleney Ver Fascitis necrotizante, en la página 107

TABLA 1 (52)





107


TABLA 1 (53)




PIEL/Heridas infectadas, posoperatorias-tinción de Gram negativa (continuación)

Herida infectada, postoperatoria, paciente febril tinción de Gram-positiva: cocos en racimo Gram positivos.

S. aureus, posiblemente SARM

Hacer cultivo y sensibilidad, abrir y drenar la herida Necesario cultivo y sensibilidad para verificar SARM. Otras opciones po para SARM-AC incluyen minociclina 100 mg po c/12 hrs. o Doxy 100 mg po bid (barato) y linezolid 600 mg po c/12 hrs. (caro). Si SARM sensible a clinda pero resistente a eritro, tener cuidado con la resistencia inducible a clinda.

Oral: TMP-SMX-DF 1 tab po bid o clinda 300 - 450 mg po tid (ver Comentario)

IV: Vanco 1 g IV c/12 hrs. o dapto 4-6 mg/kg IV c/24 hrs. o ceftaroline 600 mg IV c/12 hrs. o telavancina 10mg/kg IV c/24 hrs.

Fascitis necrotizante (“bacteria carnívora”)Postquirúrgica, trauma o infecciones cutáneas por estreptococos Ver gangrena gaseosa, página 87, y Shock tóxico, página 123.Refs: CID 44:705, 2007; NEJM 360:281, 2009.

5 tipos: (1) Strep. sp., Grupo A,C, G; (2) Clostridium sp.; (3) polimicrobiana: aerobios + anaerobios (si S. aureus + estreptococo anaerobio = gangrena sinérgica de Meleney); (4) SARM asociado con la comunidad, (5) K. pneumoniae (CID 55:930 y 946 de 2012)

Para tratamiento de Clostridium, ver Músculo, gangrena gaseosa, en página 87. La terminología de herida infectada polimicrobiana no es precisa: gangrena sinérgica de Meleney, gangrena de Fournier y fascitis necrotizante tienen fisiopatología común. Todas requieren rápido desbridamiento quirúrgico + antibióticos. Dx de fascitis necrotizante requiere incisión y exploración. Si no hay resistencia al sondeo subcutáneo con participación del plano de la fascia (plano fascial), diagnóstico = fascitis necrotizante. Necesaria tinción de Gram/cultivo para determinar si la etiología es estreptococo, Clostridium, polimicrobiana o S. aureus.Tratamiento: Pen G si estreptococo o Clostridium; DORINAFDA, IMP o MER si polimicrobiana, agregar vanco o dapto si se sospecha SARM.NOTA: Si fascitis necrotizante estreptocócica, razonable tratar con penicilina y clinda, si clostridium ± gangrena gaseosa, agregar clinda a penicilina (ver página 87). SARM ref:. NEJM 352:1445, 2005. Ver síndrome de shock tóxico, estreptocócico, página 123.

Herida por punción de uña, palillo de dientes

A través del zapato tenis: P. aeruginosa

Desbridamiento local para remover el cuerpo extraño y profilaxis contra tétanos, sin tratamiento antibiótico.

La osteomielitis se desarrolla sólo en 1-2% de las heridas plantares por punción. Considerar rayos X si hay posibilidad de cuerpo extraño radiopaco.

Síndrome de piel escaldada por estafilococoRef.: PIDJ 19:819, 2000

S. aureus productor de toxina

Nafcilina u oxacilina 2 g IV c/4 hrs. (niños: 150 mg/kg/día div c/6 hrs.) x 5-7 días para SASM, vanco 1 g IV c/12 (niños de 40-60 mg/kg/día div c/6 hrs.) para SARM

La toxina causa separación intraepidérmica y signo de Nikolsky positivo. Biopsia diferencia: medicamentos causan separación epidérmica/dérmica, llamada necrólisis tóxica epidérmica -más grave.

Lesiones cutáneas ulceradas: Dx diferencial

Considerar: ántrax, tularemia, P. aeruginosa (ectima gangrenoso), peste, blastomicosis, araña (rara vez), mucormicosis, Mycobacteria, Leishmania, enfermedad de yaws, insuficiencia arterial, estasis venosa y otros.



Piel ulcerada: insuficiencia venosa/arterial; presión con infección secundaria (úlceras de decúbito infectadas)

Polimicrobianas: Streptococcus sp. (Grupos A, C, G), enterococos, estreptococos anaerobios, Enterobacteriaceae, Pseudomonas sp., Bacteroides sp., S. aureus

Local grave o posible bacteriemia: IMP o MER o DORI o TC-CL o PIP-TZ o ERTA.Si cocos gm-pos en tinción de Gram, agregar Vanco.

([CIP o Levo] + Metro) o ([CFP o Ceftaz] + Metro).Si cocos gm-pos en tinción de Gram, agregar Vanco.

Si úlcera clínicamente inflamada, tratar IV, no Tx tópico. Si no está clínicamente inflamada, considerar desbridamiento, remoción de cuerpo extraño, disminución de la presión directa para miembros que llevan peso y elevación de las piernas (si no hay insuficiencia arterial). Tx tópico para reducir la cuenta bacteriana: sulfadiazina de plata al 1% o una combinación de pomada antibiótica. Clorhexidina y povidona yodada pueden perjudicar “tejido de granulación”–Evitar.

Dosis, ver notas 5, 6, 7, 12, 15, 36

Hidromasaje: (tina) foliculitis Pseudomonas aeruginosa General autolimitada, tratamiento no indicado Descontaminar tina: desaguar y clorar. También se asocia con auxiliares de belleza exfoliativa (zacate)

Hidromasaje: Salón de uñas, infección de tejidos blandos.

Mycobacterium (fortuitum o chelonae)

Minociclina, doxy o CIP Ref: 38:38 CID, 2004.

BAZO. Para profilaxis posesplenectomía, ver Tabla 15B, página 365, para Shock séptico posesplenectomía, ver Tabla 1, página 121. Absceso esplénico

Endocarditis, bacteriemia S. aureus, estreptococo. Nafcilina u oxacilina 2 g IV c/4 hrs. si SASM

Vanco 1 g IV c/12 hrs. si SARM

Burkholderia (Pseudomonas) pseudomallei es causa común de absceso de bazo en el Sureste de Asia.

Contigua de sitio intraabdominal Polimicrobiana Tratar como peritonitis, secundaria, en página 90

Inmunocomprometido. Candida sp. Anfotericina B (Dosis, ver Tabla 11, página 213)

Fluconazol, caspofungina

TABLA 1 (53)




PIEL/Fascitis necrotizante (continuación)

109


TABLA 1 (54)




SÍNDROMES SISTÉMICOS (FEBRIL/AFEBRIL)Esparcidos por GARRAPATAS, PULGAS O PIOJOS infectados: historia epidemiológica crucial. Babesiosis, enfermedad de Lyme y Anaplasma (Ehrlichiosis) tienen el mismo reservorio y a la garrapata como vector.

Babesiosis:ver NEJM 366:2397, 2012.No tratar si asintomático, joven, tiene bazo e inmunocompetente. Puede ser fatal en pts con linfoma.

Etiol:. B. microti y otros. Vector: Por lo general, garrapata Ixodes: Huésped: ratón de patas blancas y otros

([Atovacuona 750 mg po c/12 hrs.) + [azitro 600 mg po el día 1, después, 500-1,000 mg/día] x 7-10 días). Si infección severa (clinda 1.2 g IV bid o 600 mg po tid x 7 días + quinina 650 mg po tid x 7 días. Dosificación ped: Clinda 20-40 mg/kg/día y quinina 25 mg/kg/día). Exanguinotransfusión - ver Comentario

Siete enfermedades donde el patógeno es visible en el frotis de sangre periférica:Tripanosomiasis africana/americana; Babesia, bartonelosis, filariasis; malaria, fiebre recidivante.Dx: frotis de sangre con tinción de Giemsa; disponible prueba de anticuerpos. RCP, si está disponible.Tx: exanguinotransfusiones adyuvantes exitosas si se usan temprano, en la enfermedad severa. Puede ser necesario tratamiento x 6 o más semanas si inmunocomprometido. Buscar enfermedad de Lyme y/o coinfección con Anaplasma.

Infecciones por Bartonella: Revisión EID 12:389, 2006

Bacteriemia, asintomática B. quintana, B. henselae Doxy 100 mg po/IV x 15 días Puede provocar endocarditis y/o fiebre de las trincheras: se encuentra en indigentes, alcohólicos, especialmente si piojos/dolor en las piernas. A menudo ignorada pues es asintomática.

Enfermedad del arañazo de gato B. henselae Azitro 500 mg po x 1 dosis, después 250 mg/día po x 4 días. O sólo sintomático - ver Linfadenitis, página 85: por lo general linfadenitis, hepatitis, esplenitis, FOD, neuroretinitis, mielitis transversa, síndrome óculoglandular.

Angiomatosis bacilar; Peliosis hepatis- pts con SIDAMMWR 58 (RR-4): 39, 2009; AAC 48:1921, 2004.

B. henselae, B. quintana Eritro 500 mg po qid o Doxy 100 mg po bid x 3 meses o más. Si participación de SNC: Doxy 100 mg IV/po bid + RIF 300 mg po bid

Azitro 250 mg po una vez al día x 3 meses o más

No utilizar: TMP-SMX, CIP, Pen, Cef. Manifestaciones de infecciones por Bartonella:

Paciente VIH/SIDA: Angiomatosis bacilarPeliosis bacilarBacteriemia/endocarditis/FOD

Paciente inmunocompetente:Bacteriemia/endocarditis/FOD/encefalitisEnfermedad del arañazo de gato Osteomielitis vertebralFiebre de las trincherasSíndrome óculoglandular de Parinaud

Sin importar el recuento de CD4, descontinuar tratamiento después de 3-4 meses y observar. Si no recae, no Tx supresor. Si recaída, doxy, azitro o eritro x 3 meses. Interrumpir cuando CD4 > 200 x 6 meses.



Endocarditis (ver página 52) (Circ 111:3167, 2005; AAC 48:1921, 2004)

B. henselae, B. quintana Remoción quirúrgica de la válvula infectada Toxicidad de gentamicina: Si toxicidad de Gent, sustituir con rifampicina 300 mg IV/po bid x 14 días. Papel incierto de la cirugía de extracción de válvula para curar. Se presenta como EBS.Diagnóstico: ECO, serología y RCP de la válvula resecada del corazón.

Si se sospecha endocarditis: Ceftriaxona 2 g IV una vez al día x 6 semanas + Gent 1 mg/kg IV c/8 hrs. x 14 días + Doxy 100 mg IV/po bid x 6 semanas

Si endocarditis demostrada: Doxy 100 mg IV/po bid x 6 semanas + Gent 1 mg/kg IV c/8 hrs. x 11 días

Fiebre de la Oroya (aguda) y Verruga peruana (crónica) (AAC 48:1921, 2004)

B. bacilliformis Fiebre de la Oroya: (CIP 500 mg po bid o Doxy 100 mg po bid) x 14 días. Alternativa: Cloran 500 mg IV/po c/6 hrs. + (betalactámicos o Doxy 100 mg po bid) x 14 días

Verruga peruana: RIF 10 mg/kg po una vez al día x 14 días o estreptomicina 15-20 mg/kg IM/IV una vez al día x 10 días o Azitro 500 mg po c/24 hrs. x 7 días

Fiebre de Oroya se transmite por picadura de la mosca de arena en las montañas de los Andes. Bartonella relacionada (B. rochalimae) causó bacteriemia, fiebre y esplenomegalia (NEJM 356:2346 y 2381, 2007). CIP y cloran preferidos debido a la prevención de las infecciones secundarias por Salmonella.

Fiebre de las trincheras (FOD).(AAC 48:1921, 2004)

B. quintana Sin endocarditis: Doxy 100 mg po bid x 4 semanas; Si endocarditis: doxy + gentamicina 3 mg/kg una vez al día para las primeras 2 semanas de tratamiento (AAC 48:1921, 2004).

El vector es el piojo del cuerpo. No utilizar: TMP-SMX, FQ, cefazolina o Pen.

TABLA 1 (54)




SÍNDROMES SISTÉMICOS (FEBRIL/AFEBRIL)/Infecciones por Bartonella (continuación)

111


TABLA 1 (55)




SÍNDROMES SISTÉMICOS (FEBRIL/AFEBRIL)/Esparcidos por GARRAPATAS, PULGAS O PIOJOS infectados (continuación)

Ehrlichiosis.35 CDC define que hay: (1) 4x anticuerpos por IFA, (2) detección de ADN de Ehrlichia en sangre o en el LCR por RCP, (3) mórulas visibles en RGB e IFA 1:64. Nuevas especies en WI, MN (NEJM 365:422, 2011).

Ehrlichiosis monocítica humana (HME)(MMWR 55 (RR-4), 2006; CID 43:1089, 2006)

Ehrlichia chaffeensis (vector es la garrapata Lone Star)

Doxy 100 mg po/IV bid x 7-14 días

Tetraciclina 500 mg po qid x 7-14 días. No hay recomendación actual para niños o embarazo.

30 estados americanos: principalmente SE de EUA, del corredor de NJ a Illinois a Missouri a Oklahoma a Texas.Antecedentes de actividad al aire libre y exposición a la garrapata. De abril a septiembre. Fiebre, eritema (36%), leucopenia y trombocitopenia. Los frotis de sangre no ayudan. RCP para dx temprano.

Anaplasmosis humana (anteriormente conocida como ehrlichiosis granulocítica humana)

Anaplasma (Ehrlichia) phagocytophilum (garrapatas Ixodes sp. son los vectores). Variante del perro es Ehrlichia ewingii (NEJM 341:148 y 195, 1999)

Doxy 100 mg po bid o IV x 7-14 días

Tetraciclina 500 mg po qid x 7-14 días. No en niños o embarazo. Ver Comentario

Medio Oeste, NE, Costa Oeste de EUA y Europa. Antecedentes de exposición a la garrapata. De abril a septiembre. Febril, enfermedad seudogripal tras actividad al aire libre. Sin erupción cutánea. Leucopenia/ trombocitopenia común. Dx: hasta el 80% tiene frotis de sangre +. Prueba de anticuerpos para confirmación. Tx: RIF exitoso en embarazo (CID 27:213, 1998), pero preocupación por desarrollo de resistencia. Con base en estudios in vitro, no hay un Tx alternativo claro – actividad marginal de Levo (AAC 47:413, 2003).

Enfermedad de Lyme NOTA: Pensar en enfermedad concomitante por garrapatas – por ejemplo, babesiosis y ehrlichiosis. Guías: CID 43:1089, 2006; CID 51:1, 2010; Med Lett 52:53, 2010.

Mordedura de garrapata Ixodes infectada en un área endémica - Profilaxis posexposición.

Borrelia burgdorferi Guías IDSA: CID 43:1089, 2006; CID 51:1, 2010.

Criterios diagnósticos de inmunotransferencia:IgM-Necesarios 2 de 3 positivos de kilodaltones (KD): 23, 39, 41IgG-Necesarios 5 de 10 positivos de KD: 18, 21, 28, 30, 39, 41, 45, 58, 66, 93

Si área endémica, si ninfa de garrapata del venado parcialmente congestionada de sangre: doxy 200 mg po x 1 dosis con los alimentos

Si área no endémica, no garrapata de venado, no congestionada: Ningún tratamiento

Estudio de profilaxis en área endémica: eritema migratorio desarrollado en 3% del grupo de control y 0.4% en el grupo con doxy (NEJM 345:79 y 133, 2001).

Temprana (eritema migratorio) Ver Comentario

Doxy 100 mg po bid o amoxicilina 500 mg po tid o cefuroxima axetilo 500 mg po bid o eritro 250 mg po qid. Todos los regímenes x 14-21 días. (10 días tan buenos como 20: Anim 138:697, 2003).

Alta tasa de fracaso clínico con azitro y eritro (Drugs 57:157, 1999). Peds (todos po x 14 a 21 días): Amox 50 mg por kg por día div en 3 dosis o cefuroxima axetilo 30 mg por kg por día div en 2 dosis o eritro 30 mg por kg por día div en 3 dosis.Lesiones usualmente homogéneas – no son lesiones en “diana”. (AnIM 136:423, 2002)

Ver el comentario de dosis peds.



CarditisVer Comentario

Para análisis de la enfermedad de Lyme ver: CID 51:1, 2010.

(Ceftriaxona 2 g IV c/24 hrs.) o (cefotaxima 2 g IV c/4 hrs.) o (Pen G 3 millones de unidades IV c/4 hrs.) x 14-21 días

Doxy (ver comentarios) 100 mg po bid x 14-21 días o amoxicilina 500 mg po tid x 14 a 21 días.

Bloqueo AV de primer grado: régimen oral. En general autolimitado. Bloqueo AV de grado alto (PR > 0.3 seg.): tratamiento IV- no es necesario marcapasos permanente.

Parálisis del nervio facial (hallazgo aislado, temprano)

(Doxy 100 mg po bid) o (amoxicilina 500 mg po tid) x 14-21 días.

Ceftriaxona 2 g IV c/24 hrs. x 14-21 días

Punción lumbar (PL) sugiere exclusión de enfermedad neurológica central. Si PL neg., régimen oral OK. Si es anormal o no se hace, se sugiere ceftriaxona parenteral.

Meningitis, encefalitis Para encefalopatía, ver Comentario

Ceftriaxona 2 g IV c/24 hrs. x 14-28 días

(Pen G 20 millones de unidades IV c/24 hrs. en dosis div) o (cefotaxima 2 g IV c/8 hrs.) x 14-28 días

Encefalopatía: dificultades de memoria, depresión, somnolencia o cefalea, anormalidades en el LCR. 89% tuvo anormalidades objetivas en el LCR. 18/18 pts mejoraron con ceftriaxona 2 g por día x 30 días (JID 180:377, 1999).No hay pruebas convincentes de que el tratamiento prolongado tenga algún beneficio en el síndrome post-Lyme (Neurology 69:91, 2007).

Artritis (Doxy 100 mg po bid) o (amoxicilina 500 mg po tid), ambos x 30-60 días

(Ceftriaxona 2 g IV c/24 hrs.) o (pen G 20-24 millones de unidades IV por día) x 14-28 días

Comenzar con 1 mes de tratamiento, si sólo hay respuesta parcial, tratar un segundo mes.

Mujeres embarazadas Elección no debe incluir doxy; amoxicilina 500 mg po tid x 21 días.

Si alergia a pen.: (azitro 500 mg po c/24 hrs. x 7-10 días) o (eritro 500 mg po qid x 14-21 días)

Síndromes posteriores a la enfermedad de Lyme Ninguno indicado Ningún beneficio del tratamiento (CID 51:1, 2010; NEJM 345:85, 2001).

35 En el área endémica (Nueva York), alto % de garrapatas adultas y ninfas fue infectado conjuntamente con Anaplasma (HGE) y B. burgdorferi (NEJM 337:49, 1997).

TABLA 1 (55)




SÍNDROMES SISTÉMICOS (FEBRIL/AFEBRIL)/Esparcidos por GARRAPATAS, PULGAS O PIOJOS infectados/Enfermedad de Lyme (continuación)

113


TABLA 1 (56)




SÍNDROMES SISTÉMICOS (FEBRIL/AFEBRIL)/Esparcidos por GARRAPATAS, PULGAS O PIOJOS infectados (continuación)Fiebre recurrente

Transmitida por piojos (FRTP) Borrelia recurrentis Reservorio: humanoVector: piojo Pediculus humanus

Tetraciclina 500 mg IV/po x 1 dosis

Eritro 500 mg IV/po x 1 dosis

Jarisch-Herxheimer (fiebre, pulso, resp., presión arterial ) en la mayoría de pacientes (ocurre en 2 hrs.). No se previene con esteroides previos. Dx: examinar frotis de sangre periférica durante la fiebre en busca de espiroquetas. Puede recaer hasta 10 veces.Después de exposición tratamiento preventivo con doxy muy eficaz (NEJM 355:148, 2006) B. miyamoto ref: EIN 17:816, 2011.

Transmitida por garrapatas (FRTG) Norte América: B. hermsii, B. turicata; África: B. hispanica, B. crocidurae, B. duttonii; Rusia: B. miyamoto

Doxy 100 mg po bid x 7-10 días

Eritro 500 mg po qid x 7-10 días

Rickettsiosis. Revisión-Enfermedad en viajeros (CID 39:1493, 2004) Fiebre maculosa (NOTA: La rickettsiosis exantemática no incluida)

Fiebre maculosa de las Montañas Rocallosas (FMMR)

(LnID 8:143, 2008 y MMWR 55 (RR-4), 2007)

R. rickettsii (vector garrapata Dermacentor)

Doxy 100 mg po/IV bid x 7 días o 2 días después de temperatura normal. No utilizar en embarazo. Algunos sugieren dosis única de carga de 200 mg.

Cloran 50 mg/kg/día div en 4 dosis. Usar durante el embarazo.

Fiebre, eritema (88%), petequias 40-50%. Erupción se extiende desde parte distal de extremidades al tronco. Eritema en < 50% pts en las primeras 72 hrs. Dx: Inmunohistología en biopsia cutánea; confirmación con títulos de anticuerpos. La mayor incidencia en el Sureste y los estados del Sud-centrales de EUA, también se observa en Oklahoma, Dakota del S., Montana. Se han reportado casos de 42 estados de EUA. NOTA: Sólo 3-18% de los pts se presentan con fiebre, eritema y anamnesis de exposición a la garrapata, muchas muertes prematuras en niños y doxy empírico es razonable (MMWR 49: 885, 2000).

NOTA: Puede parecer ehrlichiosis. Patrón de erupción cutánea importante-ver Comentario

Otras fiebres maculares, por ejemplo, rickettsiosis exantemática, fiebre africana por mordedura de garrapata

Al menos 8 especies en 6 continentes (CID 45 (Suppl 1) S39, 2007).


Cloran 500 mg po/IV qid x 7 díasNiños < 8 años: azitro o claritro (si enfermedad leve)

El diagnóstico clínico sugerido por: 1) fiebre, mialgia intensa, cefalea; 2) exposición a los ácaros o garrapatas; 3) escara localizada (tache noire) o eritema.Dx definitivo: RCP de sangre, biopsia de piel o pruebas secuenciales de anticuerpos.



Grupo tifus -Considerar al regreso de viajeros con fiebre

Tifus epidémico transmitido por piojos: Ref: LnID 8:417, 2008.

R. prowazekii (vector es el piojo del cuerpo o de la cabeza)

Doxy 100 mg IV/po bid x 7 días; dosis única de 200 mg 95% efectiva.

Cloran 500 mg IV/po qid x 5 días

Enfermedad de Brill-Zinsser (Ln 357:1198, 2001) es una recaída del tifus adquirido durante la Segunda Guerra Mundial. Erupción del tronco (64%) se extiende centrífugamente –al revés que FMMR. El tifus por piojo es una enfermedad invernal. Diagnóstico por serología. R. prowazekii se encuentra en las ardillas voladoras en el sudeste de EUA. Despiojar ropa del pt infectado.

Tifus murino (tifus de pulgas de gato): EID 14:1019, 2008.

R. typhi (reservorio de ratas y vector pulgas) CID 46:913, 2008

Doxy 100 mg IV/po bid x 7 días

Cloran 500 mg IV/po qid x 5 días

Erupción en 20-54%, no diagnóstica. Sin tratamiento, la mayoría de pts se recupera en 2 semanas. Recuperación más rápida con el tratamiento. Dx se basa en la sospecha; confirmada serológicamente.

Tifus de las malezas O. tsutsugamushi (reservorio en roedores; vector, ácaros en estado larvario [niguas])

Doxy 100 mg po/IV bid x 7 días. En el embarazo: Azitro 500 mg po x una dosis

Cloran 500 mg po/IV qid x 7 días

Cuenca del Pacífico Asiático. Sospechar Dx en área endémica. Confirmar con serología.Si se sospecha resistencia a Doxy, las alternativas son Doxy + RIF 900 o 600 mg una vez al día (Ln 356:1057, 2000) o Azitro.

Tularemia, tipo tifoidea Ref. bioterrorismo: ver JAMA 285:2763, 2001; ID Clin No Amer 22:489, 2008; MMWR 58:744, 2009.

Francisella tularensis. (Vector depende de la geografía: identificados garrapatas, moscas que pican, mosquitos)

Moderada/grave: ([Gentamicina o tobra 5 mg por kg por día IV div c/8 hrs.] o [estreptomicina 10 mg/kg IV/IM c/12]) x 10 días

Leve: (CIP 400 mg IV [o 750 mg po] bid o Doxy 100 mg IV/po bid) x 14-21 días.

Diagnóstico: cultivo en medio enriquecido con cisteína y serología. Peligroso en el laboratorio. Meningitis hematógena es una complicación: tratamiento es Estreptomicina + Cloran 50-100 mg/kg/día IV div en 4 dosis (Arch Neurol 66:523, 2009).

TABLA 1 (56)




SÍNDROMES SISTÉMICOS (FEBRIL/AFEBRIL)/Esparcidos por GARRAPATAS, PULGAS O PIOJOS infectados/Rickettsiosis (continuación)

115


TABLA 1 (57)




SÍNDROMES SISTÉMICOS (FEBRIL/AFEBRIL) (continuación).

Otras enfermedades febriles sistémicas zoonóticas bacterianas: Obtener cuidadosa historia epidemiológica Brucelosis

Refs: NEJM 352:2325, 2005;CID 46:426, 2008; MMWR 57:603, 2008, BMJ 336:701, 2008; PLoS One 7: e32090, 2012.

B. abortus-ganadoB. suis-porcina B. melitensis-caprinaB. canis-canes

Enfermedad no focal:(Doxy 100 mg po bid x 6 semanas + Gent 5 mg/kg una vez al día) por primeros 7 días

(Doxy 100 mg po bid + RIF 600-900 mg po una vez al día) x 6 semanas

CIP activo in vitro, pero la respuesta clínica no es buena. La respuesta clínica a ceftriaxona es variable.Compromiso óseo, especialmente sacroilitis en 20-30%. Neurobrucelosis: Por lo general meningitis. 1% de todos los pts con brucelosis. Papel de los corticoesteroides poco claro, no se recomiendan.Endocarditis: rara, pero causa de muerte más común. Necesaria cirugía + antimicrobianos.Embarazo: TMP-SMX puede causar kernicterus si se administra durante la última semana del embarazo.

Espondilitis, sacroilitis(Doxy + Gent [como arriba] + RIF) x mínimo 3 meses

(CIP 750 mg po bid + RIF 600-900 mg po una vez al día) x mínimo 3 meses

Neurobrucelosis: (Doxy + RIF [como arriba] + ceftriaxona 2 g IV c/12 hrs.) hasta que LCR regrese a la normalidad (AAC 56:1523, 2012)

Endocarditis:Cirugía + ([RIF + Doxy + TMP-SMX]) x 1-1/2 a 6 meses + Gent por 2-4 semanas

Embarazo:

No muchos datos. RIF 900 mg po una vez al día x 6 semanas

RIF 900 mg po una vez al día + TMP-SMX 5 mg/kg (componente TMP) po bid x 4 semanas

Leptospirosis(CID 36:1507 y 1514, 2003; LnID 3:757, 2003)

Leptospira-en orina de animales domésticos, perros, pequeños roedores

Enfermedad grave: Pen G 1.5 millones de unidades IV c/6 hrs. o ceftriaxona 1 g c/24 hrs.Duración: 7 días

Enfermedad leve: (Doxy 100 mg IV/po c/12 hrs. o AMP 0.5-1 g IV c/6 hrs.) x 7 días

La gravedad varía. Enfermedad leve anictérica de dos etapas a enfermedad ictérica grave (Enfermedad de Weil) con insuficiencia renal y miocarditis. Tx: Azitro 1 g una vez, luego 500 mg al día x 2 días: no inferior a doxy a dosis estándar y con menos efectos secundarios (AAC 51:3259, 2007). Reacción de Jarisch-Herxheimer puede ocurrir después del tratamiento con Pen.



Bacteriemia por Salmonella diferente de S. Typhi no entérica

Salmonella enteritidis- una variedad de serotipos de fuentes animales

Si NO adquirida en Asia: (CIP 400 mg IV c/12 hrs. o Levo 750 mg po una vez al día) x 14 días (Ver Comentario)

Si adquirida en Asia: Ceftriaxona 2 g IV c/24 hrs. o Azitro 1 g po x 1 dosis, después, 500 mg po una vez al día x 5-7 días.NO utilizar FQ hasta determinar susceptibilidad. (Ver Comentario)

La resistencia in vitro al ácido nalidíxico indica resistencia relativa a FQ. La bacteriemia puede infectar cualquier órgano/tejido: buscar infección de aorta ateroesclerótica, osteomielitis en pts con anemia drepanocítica. Duración del Tx en el rango de 14 días (inmunocompetentes) a 6 semanas si aneurisma micótico o endocarditis. Alternativa, si susceptible: TMP-SMX 8-10 mg/kg/día (componente TMP) dividido cada 8 hrs.

TABLA 1 (57)




SÍNDROMES SISTÉMICOS (FEBRIL/AFEBRIL) (continuación).

117


TABLA 1 (58)




SÍNDROMES SISTÉMICOS (FEBRIL/AFEBRIL) (continuación)

Síndromes febriles sistémicos variosFiebre en viajeros que regresan(NEJM 354:119, 2006; COID 20:449, 2007).

Dengue Flavivirus Atención de apoyo; ver Tabla 14A, página 293

Período promedio de incubación 4 días; serodiagnóstico.

Malaria Plasmodium sp. Diagnóstico: frotis de sangre periférica

Ver Tabla 13 A, página 269

Fiebre tifoidea Salmonella sp. Ver Tabla 1, página 115. Promedio de incubación de 7-14 días, diarrea en 45%.

Síndrome de Kawasaki6 semanas a 12 años de edad, pico a 1 año de edad; 85% por debajo de los 5 años. Ref: Pediatrics 124:1, 2009.

Vasculitis aguda autolimitada con de temp., eritema, conjuntivitis, estomatitis, adenitis cervical, eritema palmo-plantar y aneurismas de las arterias coronarias (25% si no se trata)

IgIV 2 g por kg durante 8 a 12 hrs. x 1 + ASA 20-25 mg por kg qid DESPUÉS, ASA 3-5 mg por kg por día po c/24 hrs. x 6-8 semanas

Si todavía febril tras primera dosis de IgIV, algunos administran segunda dosis. En Japón: IgIV + prednisolona 2 mg/kg/día. Continuar esteroides hasta que la PCR normal por 15 días (Lancet 379:1571, 2012).

Gammaglobulina intravenosa (2 g por kg durante 10 hrs.) en Tx de pts antes del 10o día de la enfermedad lesiones de las arterias coronarias (Ln 347:1128, 1996). Ver Tabla 14A, página 19 para efectos adversos de IgIV.Pulsos de esteroides SIN valor NEJM: 356:659 y 663 de 2007.

Fiebre reumática agudaRef.: Ln 366:155, 2005

Faringitis posestreptocócica del grupo A (no grupo B, C, o G)

(1) Alivio sintomático: ASA 80 a 100 mg por kg por día en niños; 4-8 g por día en adultos. (2) Erradicación de estreptococo del grupo A: Pen x 10 días (ver Faringitis, página 91). (3) Iniciar profilaxis: ver abajo

ProfilaxisProfilaxis primaria: Tratar faringitis por S. pyogenes

Pen G benzatina 1.2 millones de unidades IM (ver Faringitis, p. 91)

Penicilina durante 10 días previene la fiebre reumática, incluso cuando se inicia 7-9 días después de la aparición de la enfermedad (ver página 91).Alternativa: Penicilina V 250 mg po bid o sulfadiazina (sulfisoxazole) 1 g po c/24 hrs. o eritro 250 mg po bid.

Profilaxis secundaria (fiebre reumática documentada previa)

Pen G benzatina 1.2 millones de unidades IM c/3-4 semanas

¿Duración? Sin carditis: 5 años o hasta los 21 años, lo que represente más tiempo; carditis sin cardiopatía residual: 10 años desde el último ataque; carditis con valvulopatía residual: 10 años desde el último episodio o hasta los 40 años, lo que represente más tiempo (PEDS 96:758, 1995).



Síndrome de tifoidea (fiebre tifoidea, fiebre entérica) (Ln 366:749, 2005; LnID 5:623, 2005)Resultados globales de sensibilidad: CID 50:241, 2010.

Salmonella typhi, S. paratyphi A, B, C y S. choleraesuis. NOTA: la resistencia in vitro al ácido nalidíxico predice el fracaso clínico de CIP (FQ). No utilizar FQ empírica si infección adquirida en Asia. Se necesitan resultados de susceptibilidad. AAC 54:5201, 2010; BMC ID 5:37, 2005

Si NO se adquirió en Asia: (CIP 400 mg IV c/12 hrs. o Levo 750 mg po/IV c/24 hrs.) x 7-10 días. (Ver Comentario)

Si adquirida en Asia: (Ceftriaxona 2 g IV c/día x 7-14 días) o (Azitro 1 g po x 1 dosis, luego 500 mg po al día x 7-5 días) o (Cloran 500 mg po/IV c/6 hrs. x 14 días)(Ver Comentario)

Dexametasona: En un estudio controlado, mortalidad más baja que en pts a quienes se administró Cloran + dex vs. Cloran solo (NEJM 310:82, 1984). No hay datos de dex + FQ o ceftriaxona. Usar en pts críticos: primera dosis justo antes de antibióticos, 3 mg/kg IV, luego 1 mg/kg c/6 hrs. x 8 dosis.Complicaciones: perforación del íleon terminal y/o ciego, osteomielitis, artritis séptica, aneurisma micótico (aprox. 10% por arriba de los 50 años, AJM 110:60, 2001), meningitis.

En niños, CIP superior a ceftriaxona (LnID 3:537, 2003)

Sepsis: El siguiente tratamiento empírico sugerido asume que el pt está bacteriémico, mimetizado por infecciones por virus, hongos, rickettsias y pancreatitis (Intensive Care Medicine 34:17, 2008, IDC Norte América 22:1, 2008).

Neonatal -aparición temprana < 1 semana de nacido

Estreptococo del grupo B, E. coli, Klebsiella, Enterobacter, S. aureus (poco frecuente), Llisteria (rara en EUA).

AMP 25 mg por kg IV c/8hrs. + cefotaxima 50 mg por kg c/12 hrs.

(AMP + gent 2.5 mg por kg IV/IM c/12 hrs.) o (AMP + ceftriaxona 50 mg por kg IV/IM c/24 hrs.).

Los hemocultivos son clave, pero sólo 5-10% es +. Interrumpir antibióticos después de 72 hrs. si los cultivos y el curso no apoyan el diagnóstico. En España, predomina Listeria; en Sudamérica, Salmonella. Si infección por estreptococo del Grupo B + alergia severa a beta-lactámicos, las alternativas incluyen: eritro y clinda; informe de resistencia a clinda en 38% y resistencia a eritro en 51% (AAC 56:739, 2012).

Neonatal -aparición tardía 1-4 semanas de nacido

Como el anterior + H. influenzae y S. epidermidis

(AMP 25 mg por kg IV c/6 hrs. + cefotaxima 50 mg por kg c/8 hrs.) o (AMP + ceftriaxona 75 mg por kg IV c/24 hrs.)

AMP + gent 2.5 mg por kg c/8 hrs. IV o IM.

Si SASM/SARM es una preocupación, agregar vanco.

TABLA 1 (58)




SÍNDROMES SISTÉMICOS (FEBRIL/AFEBRIL)/Síndromes febriles sistémicos varios (continuación)

119


TABLA 1 (59)




SÍNDROMES SISTÉMICOS (FEBRIL/AFEBRIL)/Sepsis (continuación)Niño; no neutropénico. Strep. pneumoniae,

meningococo, S. aureus (SASM y SARM), H. influenzae actualmente raro.

Cefotaxima 50 mg por kg IV c/8 hrs. o ceftriaxona 100 mg por kg IV c/24 hrs.) + vanco 15 mg por kg IV c/6 hrs.

Aztreonam 7.5 mg por kg IV c/6 hrs. + linezolid (ver Tabla 16, página 385 para dosis)

Las principales preocupaciones son S. pneumoniae y SARM asociado con la comunidad. Cobertura para bacilos gm-neg incluida, pero la infección por H. influenzae ahora es rara.La mortalidad por meningococcemia sigue siendo elevada (Ln 356:961, 2000).

Adulto; no neutropénico; SIN HIPOTENSIÓN pero ¡potencialmente mortal! – para Choque séptico, ver página 121.

Origen incierto – considerar como fuente bacteriemia primaria, intrabdominal o en la piel. Puede ser potencialmente mortal. Mayor supervivencia con Tx antibiótico empírico eficaz y oportuno (CCM 38:1045 y 1211, 2010).

Bacilos aerobios gm-neg.; S. aureus, estreptococos; otros

(ERTA o IMP o MER) + vanco

(Dapto 6 mg por kg IV c/24 hrs.) + (Cefepime o PIP-TZ o TC-CL)

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS): 2 o más de los siguientes:

1. Temperatura > 38°C o < 36°C2. Frecuencia cardiaca > 90 latidos por min.3. Frecuencia respiratoria > 20 respiraciones por min.4. RGB > 12,000 por mcl o > 10% bandas

Sepsis: SIRS + una infección documentada (+ cultivo)Sepsis severa: Sepsis + disfunción orgánica: hipotensión o alteraciones de hipoperfusión (acidosis láctica, oliguria, estado mental)Shock séptico: hipotensión inducida por sepsis (PAS < 90 mmHg) no responde a reto de 500 ml IV de fluido + hipoperfusión periférica.

Se podría sustituir vanco o dapto con linezolid, sin embargo, linezolid bacteriostático contra S. aureus.

Dosis en la nota 36.

Si se sospecha origen biliar (ver página 21)

Enterococos + bacilos aerobios gm-neg.

PIP-TZ o TC-CL Ceftriaxona + metro; (CIP o Levo) + metro.Dosis en nota al pie36

Si neumonía adquirida en la comunidad (ver página 73 y siguientes)

S. pneumoniae; SARM, Legionella, bacilos gm-neg.

(Levo o moxi) + (PIP-TZ) + Vanco

Aztreonam + (Levo o moxi) + linezolid

Muchas categorías de NAC, ver el material que comienza en la página 73. Sugerencias basadas en las NAC más severas, por ejemplo, SARM después de la influenza o neumonía por Klebsiella en un alcohólico.

Si uso ilícito de medicamentos IV S. aureus Vanco si alta prevalencia de SARM. No utilizar vanco + oxacilina empírico si pendiente la identificación del microorganismo. Nafcilina in vitro mayor producción de toxinas por SARM-AC (JID 195:202, 2007). Dosis en la nota al pie 68, página 117.

Si se sospecha de origen intraabdominal

Mezcla de bacilos aerobios y anaerobios gm-neg.

Ver peritonitis secundaria, página 90.



Si eritema petequial Meningococcemia Ceftriaxona 2 g IV c/12 hrs. (hasta estar seguro que no es meningitis); considerar fiebre macular de las Montañas Rocallosas - ver página 113

Si se sospecha de origen urinario, por ejemplo, pielonefritis

Bacilos aerobios gm-neg. y enterococos

Ver pielonefritis, página 65

Neutropenia: Niños o adultos (recuento absoluto de PMN <500 por mm3) en cáncer y pacientes trasplantados. Guía: CID 52:427, 2011

Profilaxis (LnID 9:97, 2009).

Después de quimioterapia neutropenia inminente

Bacilos aerobios gm-neg., Pneumocystis (NPC), estreptococo viridans

Metanálisis demuestra reducción sustancial de la mortalidad con CIP 500 mg po bid (AnIM 142:979, 2005). Resultados similares en el estudio observacional utilizando Levo 500 mg po c/24 hrs. (CID 40:1087 y 1094, 2005). También NEJM 353:977, 988 y 1052 de 2005.

Después de quimioterapia en paciente con SIDA

riesgo de neumonía por Pneumocystis, bacilos aerobios gm-neg.

TMP-SMX-DF 1 tab po una vez al día- adultos; 10 mg por kg por día po div bid -niños

TMP-SMX DF tiene eficacia profiláctica vs. NPC y E. coli.

Posterior a la ablación de médula ósea, trasplante de médula ósea

Bacilos aerobios gm-neg, riesgo de neumocistis,

virus del herpes, cándida

TMP-SMX como anterior + ([ya sea aciclovir o ganciclovir] + fluconazol)

Régimen combinado justificado por el efecto combinado de neutropenia e inmunosupresión.

36 Cef P 3 (cefotaxima 2 g IV c/8 hrs., utilizar c/4 hrs. si amenaza a la vida; ceftizoxima 2 g IV c/4 hrs., ceftriaxona 2 g IV c/12 hrs.), Pen AP (piperacilina 3 g IV c/4 hrs., ticarcilina 3 g IV c/4 hrs.), TC-CL 3.1 g IV c/4 hrs., PIP-TZ 3.375 g IV c/4 hrs. o 4 hrs. de infusión de 3.375 g c/8 hrs., aminoglucósidos (ver la Tabla 10D, página 206), AMP 200 mg/kg/día div c/6 hrs., clinda 900 mg IV c/8 hrs., IMP 0.5 g IV c/6 hrs., MER 1 g IV c/8 hrs., ERTA 1 g IV c/24 hrs., DORI 500 mg IV c/8 hrs. (infusión de 1 hora), nafcilina u oxacilina 2 g IV c/4 hrs., aztreonam 2 g IV c/8 hrs., metro 1 g dosis de carga, luego 0.5 g c/6 hrs. o 1 g IV c/12 hrs., vanco 1 g IV c/12 hrs., ceftazidima 2 g IV c/8 hrs., (cefepime 2 g IV c/12 hrs. [c/8 hrs. si neutropenia], cefpiromeNDEUA 2 g IV c/12 hrs.), CIP 400 mg IV c/12 hrs., levo 750 mg IV c/24 hrs., linezolid 600 mg IV c/12 hrs.

TABLA 1 (59)




SÍNDROMES SISTÉMICOS (FEBRIL/AFEBRIL)/Adulto; no neutropénico; SIN HIPOTENSIÓN (continuación)

121


TABLA 1 (60)




SÍNDROMES SISTEMICOS (FEBRIL/AFEBRIL)/Neutropenia (continuación)

Tratamiento empírico- neutropenia febril, ( 38.3°C por > 1 hora o sostenida > 38°C y recuento absoluto de neutrófilos < 500 células/µl) (Guías de Práctica: CID 52:427, 2022).

Adultos de bajo riesgoAnticipar < 7 días neutropenia, sin comorbilidad, se pueden tomar medicamentos po

Bacilos aerobios gm-neg, estreptococos viridans

CIP 750 mg po bid + AM-CL 875/125 mg po bid. Tratar hasta que recuento absoluto de neutrófilos > 1,000 células/µl

Tratar como pacientes ambulatorios con acceso a la atención hospitalaria de 24 hrs./7 días a la semana si: no hay hallazgos focales, sin hipotensión, sin EPOC, no infección micótica, sin deshidratación, rango de edad 16-60 años, pts y familia motivados y conformes.

Adultos de alto riesgo y niños(Anticipar > 7 días neutropenia profunda, comorbilidades activas)

Bacilos aerobios gm-neg.; incluir P. aeruginosa; estreptococo viridans resistente a cefalosporinas; SARM

Monoterapia:ceftaz o IMP (ver Comentario) o MER o DORI o CFP o PIP-TZ

Tratamiento combinado: (Gent o tobra) + (TC-CL o PIP-TZ)

Aumento de la resistencia del estreptococo viridans a penicilinas, cefalosporinas y FQ (CID 34:1469 y 1524, 2002).¿Y si hay alergia grave a -lactámicos mediada por IgE? No hay estudios formales, pero (aminoglucósidos [o CIP] + aztreonam) ± vanco deberían funcionar. IMP: 0.5 g c/6 hrs. logró cobertura de CMI90 sólo en 53%. Si la VFG está bien, dosis de 500 mg c/4 hrs. o 750 mg (más de 2 hrs.) c/6 hrs. puede ser mejor (AAC 53:785, 2009). Si los cultivos siguen siendo negativos, pero pt afebril, tratar hasta que recuento absoluto de neutrófilos 500 células/µl.

Dosis: nota al pie36 y Tabla 10B

Incluir vanco empírica si: se sospecha acceso IV infectado; colonizado con S. pneumo o SARM resistentes

a los medicamentos, hemocultivo positivo para cocos gm.-pos, pt hipotenso.

Fiebre persistente y neutropenia tras 5 días de tratamiento antibacteriano empírico-ver CID 52:427, 2011.

Especies de Candida, Aspergillus, ERV, bacilos gm-neg resistentes

Agregar o (caspofungina 70 mg IV el día 1, luego 50 mg IV c/24 hrs. o Micafungina 100 mg IV c/24 hrs. o Anidulafungina 200 mg IV x 1 dosis, después 100 mg IV c/24 hrs.), o voriconazol 6 mg por kg IV c/12 hrs. x 2 dosis, y luego 3 mg por kg IV c/12 hrs.

Anfo B convencional ocasiona más fiebre y nefrotoxicidad y menor eficacia que anfo B lipídica, caspofungina y voriconazol mejor tolerados y quizás más eficaces que anfo B lipídica (NEJM 346:225, 2002 y 351:1391 y 1445, 2005).



Síndromes de choqueChoque séptico: fiebre e hipotensión Choque bacteriémico, choque endotóxicoTratamiento antimicrobiano: Campaña sobreviviendo a la Sepsis: CCM 36:296, 2008 e Intensive Care Med 34:17, 2008; JAMA 305:1469, 2011.

Bacteriemia con bacterias aerobias gm-neg. o cocos gm+

Tratamientos probados:- Repletar volumen intravascular con solución salina

IV; objetivo es PVC > 8 cm dentro de las 6 hrs. de la admisión.

- Tratar de corregir el origen de la bacteriemia. - Hemocultivos, después antibióticos apropiados para

síndrome clínico. Tiempo de la 1ª es crucial (Chest 136:1237, 2009, CCM 38:1045 y 1211, 2010).

- Si aún hipotenso y lactato elevado administrar norepinefrina o dopamina (NEJM 362:779 y 841 de 2010).

- Dosis bajas de glucocorticoides: datos controvertidos. Actualmente, considerar uso si pt todavía hipotenso y dependiente de vasopresores después de 2 días o más de líquidos, antibióticos y con control exitoso del origen (JAMA 301:2362, 2009; CID 49:93, 2009). Difícil de interpretar datos de estimulación con ACTH. Revisión: Am J Resp Crit Care Med 185:133, 2012.

- Tx insulina: objetivo actual son niveles de glucosa de 140 a 180 mg/dl. Los intentos de un control estricto (80-110 mg/dl) resultaron en hipoglucemia excesiva (NEJM 363:2540, 2010).

- Una columna de fibra de polimixina B redujo la mortalidad a los 28 días en pts con infecciones gram-negativas intraabdominales (no disponible en EUA.): Ln ID 11:65, 2011.

Choque séptico: posesplenectomía o asplenia funcional

S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae, Capnocytophaga (DF-2)

Ceftriaxona 2 g IV c/24 hrs. ( a 2 g c/12 hrs. si meningitis)

(Levo 750 mg o Moxi 400 mg) IV una vez c/24 hrs.

Cuerpos de Howell-Jolly en el frotis de sangre periférica confirman la ausencia de bazo funcional.A menudo resulta en gangrena periférica simétrica de dedos debida a CID severa. Para profilaxis, ver Tabla 15A, página 363.

Otro manejo según choque séptico, más arriba

TABLA 1 (60)




SÍNDROMES SISTEMICOS (FEBRIL/AFEBRIL) (continuación)

123


TABLA 1 (61)SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS



SÍNDROMES SISTÉMICOS (FEBRIL/AFEBRIL)/Neutropenia (continuación)

Síndrome de choque tóxico, Clostridium sordellii

Cuadro clínico: choque,fuga capilar,hemoconcentración,reacción leucemoide, afebrilRef: CID 43:1436 y 1447, 2006.

Clostridium sordellii—Toxinas hemorrágicas y letales

Fluidos, penicilina G acuosa 18—20millones de unidades por día div c/4— 6 hrs. + clindamicina 900 mg IV c/8 hrs. Desbridamiento quirúrgico es clave.

Se presenta en una variedad de entornos que producen tejido anaerobio, por ejemplo, consumo de sustancias ilícitas, posparto. Varias muertes registradas después del uso del régimen abortivo de mifepristona (RU486) y misoprostol.(NEJM 363:2540, 2010).Estándar médico de aborto 2001-2006: mifepristona po y después misoprostol vaginal. Desde 2006, el cambio a bucal, en lugar de misoprostol vaginal, más Doxy profiláctico dio lugar a una dramática disminución de la SCT (NEJM 361:145, 2009). Mortalidad cercana al 100% en caso de RCB > 50,000/µl

Síndrome de choque tóxico, por estafilococos. Revisión: LnID 9:281, 1009

Colonización por S. aureus productor de toxinas de: vagina (asociado a tampón),quirúrgico/heridas traumáticas, endometrio, quemaduras

S. aureus (choque tóxico mediado por toxinas)

(Nafcilina u oxacilina 2 g IV c/4 hrs.) o (si SARM, vanco 1 g IV c/12 hrs.) + Clinda 600 - 900 mg IV c/8 hrs. + IgIV (dosis en Comentario)

(Cefazolina 1-2 g IV c/8 hrs.) o (si SARM, vanco 1 g IV c/12 hrs. O dapto 6 mg/kg IV c/24 hrs.)Clinda 600-900 mg IV c/8 hrs. +IgIV (Dosis en Comentario)

IgIV razonable (ver SCT estreptocócico) - dosis de 1 g por kg el día 1, luego 0.5 g por kg días 2 y 3 - anticuerpos antitoxina presentes. Si se sospecha SCT, “apagar” la producción de toxina con clinda; reporte de éxito con linezolid (JID 195:202, 2007). Exposición de SARM a nafcilina aumentó la producción de toxinas in vitro: JID 195:202, 2007.

Síndrome de choque tóxico, por estreptococo. NOTA: Para Fascitis necrotizante sin choque tóxico, ver página 107. Ref: LnID 9:281, 2009.

Asociado con enfermedad invasiva, es decir, erisipela, fascitis necrotizante; infección secundaria de varicela por estreptococos. Casos reportados de SST secundarios (NEJM 335:547 y 590, 1996; CID 27:150, 1998).

Strep. pyogenes de Grupos A, B, C y G, estreptococo del Grupo B ref: EID 15:223, 2009

(Pen G 24 millones de unidades IV al día en dosis div) + (clinda 900 mg IV c/8 hrs.)

Ceftriaxona 2 g IV c/24 hrs. + clinda 900 mg IV c/8 hrs.

Definición: Cepas aisladas de estreptococos del Grupo A, hipotensión y 2 de: deterioro renal, coagulopatía, afectación hepática, SDRA, eritema generalizado, necrosis de tejidos blandos. Asociado con enfermedad invasiva. Usualmente requiere cirugía. Mortalidad con fascitis 30-50%, miositis 80%, incluso con Tx temprano (CID 14:2, 1992). Clinda producción de toxinas. El uso de AINE puede predisponer al SCT. Por algunas razones pen G puede fracasar en infecciones fulminantes por S. pyogenes (ver JID 167:1401, 1993).

IgIV asociada con de insuficiencia orgánica relacionada con la sepsis (CID 37:333 y 341, 2003). Dosis de IgIV: 1 g por kg el día 1, luego 0.5 g por kg los días 2 y 3. Las preparaciones de IgIV varían en contenido de anticuerpos neutralizantes (CID 43:743, 2006). En estudio multicéntrico retrospectivo, controversial falta de beneficio de IgIV (CID 1369 y 1377, 2009).



Síndromes-mediados por toxinas—sin fiebre a menos que se compliqueBotulismo (CID 41:1167, 2005. Como arma biológica: JAMA 285:1059, 2001; www.bt.cdc.gov)

Transmitido por alimentosDisnea al presentarse es mal signo (CID 43:1247, 2006)

Clostridium botulinum Para todos los tipos: Seguir capacidad vital, otros cuidados de apoyo

Antitoxina equina: heptavalente, actualmente única antitoxina disponible (EUA) en botulismo para no lactantes: CDC (+1 404-639-2206 M-F o +1 404-639-2888 tardes/fin de semana). Para lactantes, usar IgB para bebé (inmunoglobulina botulínica humana): Programa para la Prevención y Tratamiento del Botulismo Infantil en California.Antimicrobianos: Pueden empeorar el botulismo infantil. No probados en botulismo de la herida. Cuando se usa, Pen G dosis habitual de 10-20 millones de unidades por día. Si ocurren complicaciones (neumonía, infección del tracto urinario), evitar antimicrobianos asociados con bloqueadores neuromusculares, es decir, aminoglucósidos, tetraciclinas, polimixinas.Dx Diferencial: síndrome de Guillain-Barré, miastenia gravis, parálisis por garrapatas, toxicidad por organofosforados, virus del Nilo Occidental

infantil(Botulismo intestinal del adulto es variante rara: EIN 18:01, 2012).

Si no íleo, purgar tracto GI Antitoxina de suero equino heptavalente-CDC (ver Comentario)

Inmunoglobulina botulínica humana (IgB), IV, dosis única. Llamar al (+1) 510-540-2646. No utilizar la antitoxina equina

Sin antibióticos, pueden lisar C. botulinum en el intestino y carga de toxinas

Herida Desbridamiento y cultivos de anaerobios. Sin valor comprobado de la antitoxina local. Papel de antibióticos sin probar.

Antitoxina equina trivalente (ver Comentario)

El botulismo de heridas puede resultar de la contaminación por esporas de heroína de alquitrán. Ref.: CID 31:1018, 2000. Bioensayo en ratón no pudo detectar la toxina en 1/3 de los pacientes (CID 48:1669, 2009).


CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORASETIOLOGÍAS

(usuales)REGÍMENES SUGERIDOS* ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS

AUXILIARES Y COMENTARIOSPRIMARIO ALTERNATIVO§

SÍNDROMES SISTÉMICOS (FEBRIL/AFEBRIL/Neutropenia (continuación)

125



CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORASETIOLOGÍAS

(usuales)REGÍMENES SUGERIDOS* ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS

AUXILIARES Y COMENTARIOSPRIMARIO ALTERNATIVO§

SÍNDROMES SISTÉMICOS/Neutropenia (continuación)

Tétanos: trismo, rigidez muscular generalizada, espasmo muscular Ref.: AnIM 154:329, 2011.

C. tetani-producción de toxina de espora de tétanos

Seis etapas de tratamiento:1-Urgente intubación endotraqueal para proteger la vía aérea. Espasmo de laringe es común. Traqueostomía temprana.2-Eliminar espasmos reflejos con diazepam, 20 mg/kg/día IV o midazolam. Informes de beneficio de combinar diazepam con

sulfato de magnesio (Ln 368:1436, 2006). En los peores casos: necesario bloqueo neuromuscular con vecuronio.3-Neutralizar la toxina: globulina hiperinmune humana IM, iniciar inmunización contra el tétanos-sin inmunidad

del tétanos clínico.-4-Desbridar quirúrgicamente el tejido fuente de la infección. Iniciar antibióticos: (Pen G 3 millones de unidades IV c/4 hrs.

o Doxy 100 mg IV c/12 hrs. o Metro 1,000 mg IV c/12 hrs.) x 7-10 días.5-Evitar la luz ya que puede precipitar espasmos musculares.6-Utilizar beta-bloqueadores, por ejemplo, esmolol de acción corta, para controlar la hiperactividad simpática.

VASCULARInfección asociada a catéter intravenoso (Ver Guías IDSA CID 49:1, 2009).

Bloqueo de heparina, catéter por línea media, catéter venoso central no tunelizado (subclavia, yugular interna), catéter central de inserción periférica (CCIP).

Estudio de 2008 encontró riesgo de infección/trombosis si se usa vena femoral, especialmentesi IMC > 28.4 (JAMA 299:2413, 2008). Reciente metanálisis no confirma aumento del riesgo(CCM 40: 2479 y 2528, 2012).

S. epidermidis, S. aureus (SASM/SARM).Diagnóstico: Fiebre y hemocultivo+ del catéter y de vena periférica O > 15 colonias en la puntadel catéter removido O cultivo del catéter positivo 2 hrs. antes que el cultivo de vena periférica.

Vanco 1 g IV c/12 hrs. Otras alternativas-ver Comentario.Otros Tx y duración:(1) Si S. aureus, retirar el catéter. Se puede utilizar resultado de la ETE para determinar si 2 o 4 semanas de tratamiento (JAC 57:1172, 2006). (2) En caso de S. epidermidis, se puede tratar de “salvar” el catéter. 80% de curación después de 7-10 días de tratamiento. Con antibióticos sistémicos exclusivamente, alta tasa de recurrencia (CID 49:1187, 2009).

Si Leuconostoc o Lactobacillus, resistentes a Vanco, se necesitará Pen G, Amp o Clinda.

Si no hay respuesta o es intolerante a vanco: cambiar a daptomicina 6 mg por kg IV c/24 hrs. Quinupristina-dalfopristina son una opción: 7.5 mg por kg IV c/8 hrs. a través de la línea central.Cultivo del catéter retirado. Con la técnica de placa rodada > 15 colonias sugiere infección (NEJM 312:1142, 1985). Los catéteres no requieren de cambio rutinario cuando no están infectados. Cuando se infecta, no insertar catéter nuevo sobre un alambre guía. Los catéteres impregnados con antimicrobianos pueden riesgo de infección, se debate agitadamente (CID 37:65, 2003 y 38:1287, 2004 y 39:1829, 2004).

Catéteres venosos permanentes de tipo túnel y puertos (Broviac, Hickman, Groshong, Quinton), catéteres de hemodiálisis de doble luz (Permacath). Para prevención, ver abajo.

S. epidermidis, S. aureus, (Candida sp.). Rara vez: Leuconostoc o Lactobacillus- ambos resistentes a vanco (ver Tabla 2, pág 128) (Dx, ver más arriba)

Si el túnel subcutáneo está infectado, las tasas de curación son muy bajas; es necesario retirar el catéter. Cuidado con la infección silente en los catéteres de hemodiálisis obstruidos.Detección por examen con Indio (Am J Kid Dis 40:832, 2002).



TABLA 1 (62)SITIO ANATÓMICO/ DIAGNÓSTICO/CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS



VASCULAR/Infección asociada a catéter intravenoso (continuación)

Deterioro del huésped (quemadura, neutropenia)

Como arriba + Pseudomonas sp., Enterobacteriaceae, Corynebacterium jeikeium, Aspergillus, Rhizopus

(Vanco + [cefepima o Ceftaz] o [Vanco + Pip-Tazo] o IMP) o ([cefepima o Ceftaz] + Aminoglucósidos).(Dosis en notas al pie29, 36, páginas 90 y 117).

Usualmente tienen asociada tromboflebitis séptica: biopsia de vena para descartar hongos. Si micosis, escisión quirúrgica + anfotericina B. A menudo indicados drenaje quirúrgico, ligadura o eliminación.

Hiperalimentación Como con el túnel, Candida sp. común (ver la Tabla 11, especies resistentes de Candida)

Si Candida, voriconazol o una equinocandina (anidulafungina, micafungina, caspofungina) si se está clínicamente estable. Dosis: ver Tabla 11B, en la página 234.

Retirar catéter venoso y suspender agentes antimicrobianos si es posible. Se recomienda consulta oftalmológica. Tratar a todos los pacientes con hemocultivos+. Ver Tabla 11A, Candidiasis, página 213

Emulsión lipídica intravenosa S. epidermidis Vanco 1 g IV c/12 hrs. Interrumpir intralipid.

Malassezia furfur Fluconazol 400 mg IV c/24 hrs.

127


TABLA 1 (63)




VASCULAR /Infección asociada a catéter intravenoso (continuación)

Prevención de infección de catéter IV de largo plazo CID 52:1087, 2011

Para minimizar el riesgo de infección: Lavarse las manos y1. Máximas precauciones de barrera estéril durante la inserción del catéter.2. Utilizar preparación de clorhexidina > 0.5% con alcohol para la antisepsia de la piel3. Si tasa de infección alta a pesar de # 1 y 2, utilizar ya sea clorhexidina/sulfadiazina de plata o catéteres impregnados de minociclina/rifampicina o soluciones selladoras. 4. Si es posible, utilizar vena subclavia, evitar los vasos femorales. Menor riesgo de

infección en la yugular vs. vena femoral si IMC > 28.4 (JAMA 299:2413, 2008).

Soluciones heparinizadas de catéter IV bajo estudio. Producto no aprobado por la FDA.Informes de la combinación de TMP, EDTA y etanol (AAC 55:4430, 2011).Estudios por comenzar en Europa. Otro informe: solución selladora de citrato de sodio, azul de metileno, metil parabenos (CCM 39:613, 2011). Resúmenes de reunión reciente apoyan etanol al 70%.

Aneurisma micótico S. aureus (28-71%), S. epidermidis, Salmonella sp. (15-24%), M. TB, S. pneumonia, muchos otros

Vanco (dosis suficiente para alcanzar nivel valle de 15 - 20 µg/ml) + (ceftriaxona o PIP-TZ o CIP)

Dapto podría sustituir a Vanco. Para bacilos gm-ng: cefepime o carbapenemes. Para TBMR-GNB, colistina en tratamiento combinado

No hay datos para ceftarolina o telavancina. Mejor diagnóstico por imágenes: angiografía por TAC. Hemocultivos positivos en el 50-85%. Ajustar al tratamiento específico cuando se conozcan los resultados del cultivo. La duración del tratamiento varía, pero generalmente son 6 semanas desde la fecha de la cirugía definitiva.

El tratamiento es la combinación de antibiótico + resección quirúrgica con revascularización.

Flebitis supurativaTromboflebitis pélvica(con o sin embolia pulmonar séptica)Después del parto o posterior a un aborto o posterior a cirugía pélvica

Streptococcus, Bacteroides, Enterobacteriaceae

(Metro + cefepima) o PIP-TZ

IMP o MER o ERTA o (clinda + [aztreonam o gent])

Utilizar heparina durante régimen antibiótico. Duración poco clara; un estudio muestra beneficio de la anticoagulación (Am J Obstet Gyn 181:143, 1999). Actividad decreciente de cefoxitina y cefotetán vs. Bacteroides sp.Dosis: Tabla 10A, pág 176

Trombosis del seno cavernoso

S. aureus, Streptococcus sp., H. influenzae, Aspergillus/Mucor/Rhizopus

Vanco 1 g IV c/12 hrs. + ceftriaxona 2 g IV c/12 hrs.

(Dapto 6 mg por kg IV c/24 hrs.NAFDA

o linezolid 600 mg IV c/12 hrs.) + ceftriaxona 2 g IV c/12 hrs.

TAC o IRM para el diagnóstico. Heparina generalmente utilizada. Si etiología fúngica, ver microorganismo específico en la Tabla 11.

Otros: femoral, safena, yugular interna, subclavia

S. aureus, S. pyogenes, Strep. sp. (Grupo B), Fusobacterium necrophorum (Síndrome de Lemierre)

Vancomicina 15 mg/kg IV c/12 hrs. (peso normal) + ceftriaxona 1 g IV c/24 hrs.

Daptomicina 6 mg/kg IV c/12 hrs. + ceftriaxona 1 g IV c/24 hrs.

Estudio retrospectivo: 2-3 semanas tratamiento IV específico + 2 semanas tratamiento po fue eficaz (CID 49:741, 2008). Si la vena involucrada accesible, I + D quirúrgico o la escisión pueden ayudar, especialmente si pt bacteriémico.


128

TAB

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1 (C

OM

EN

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IOS

)Achrom

obacter xylosoxidans spp xylosoxidans (anteriorm

ente Alcaligenes)

IMP, M

ER, D

OR

I (D

OR

I no para neum

onía)

TMP-SM

X. Algunas cepas susceptibles a ceftaz, PIP-TZ

Resistente a am

inoglucósidos, la m

ayoría de cefalosporinas y FQs.

Com

plejo Acinetobacter calcoaceticus- A. baum

annii

Si susceptible: IMP

o MER

o DO

RI.

Para cepas RM

F: C

olistina + (IM

P o M

ER) (D

OR

I no para neum

onía)

AM-SB

utilizados por la actividad de sulbactam

(CID

51:79, 2010). Q

uizás M

inociclina IV

Resistente a am

inoglucósidos, FQs.

Minocilina, eficaz contra m

uchas cepas (C

ID 51:79, 2010) (Ver Tabla 5A,

pág 147)

Actinomyces israelii

AMP o Pen G

Doxy, ceftriaxona

Clindam

icina, eritro

Aeromonas hydrophila y

otras sp.C

IP o LevoTM

P-SMX o

(Cef P 3, 4)

Ver AAC 56:1110, 2012.

Arcanobacterium (C

.) haem

olyticumEritro; azitro

Pen G B

enzatina, C

lindaSensible a la m

ayoría de los m

edicamentos, resistente a

TMP-SM

X (AAC 38:142, 1994)

Bacillus anthracis

(ántrax): inhalación Ver Tabla 1, pág 81

Bacillus cereus, B

. subtilis Vancom

icina, clinda FQ

, IMP

Bacteroides sp., B

. fragilis y otros

Metronidazol

o PIP-TZD

ori, ERTA

, IMP, M

ER,

AM-C

LAum

ento de la resistencia a: clinda, cefoxitina, cefotetan.

Bartonella henselae,

quintanaVer Tabla 1, págs 56, 85, 97, 109

Varía con la entidad de la enfermedad y el estado inm

unológico. Activo: Azitro, claritro, eritro, doxy y en com

binación: RIF, gent, ceftriaxona. Inactivo: C

IP, TMP-SM

X, Pen, la m

ayoría de las cefalosporinas, aztreonam

Bordetella pertussis

Azitro o claritroTM

P-SMX

Ver PIDJ 31:78, 2012.

Borrelia burgdorferi,

B. afzelii, B

. garinii (Lym

e y fiebre recurrente)

Ver entidad de enferm

edad específica

Brucella sp.

Medicam

entos y duración varían con la localización o no localización. Ver las entidades específicas de la enferm

edad. PLoS One 7: e32090 de 2012.

Burkholderia

(Pseudomonas) cepacia

TMP-SM

X o MER

o C

IPM

inociclina o cloranfenicol

(Por lo general, resistente a am

inoglucósidos, polimixinas) (AAC

37: 123, 1993 y 43:213, 1999; Inf. M

ed 18:49, 2001) (Algunos resistentes a carbapenem

es). Se puede necesitar Tx com

binado (AJRCC

M 161:1206, 2000).

Burkholderia

(Pseudomonas)

pseudomallei

Curr O

pin Infect Dis

23:554, 2010; CID

41:1105, 2005

Inicialmente, ceftaz o IM

P o MER

IV, después, po (TM

P-SMX +

Doxy x 3 m

eses)

Cloran (AAC

49:4010, 2005).

(Tailandia, 12 a 80% cepas resistentes

a TMP-SM

X). FQ activo in vitro. M

ER

también eficaz (AAC

48: 1763, 2004)

Cam

pylobacter jejuniAzitro

Eritro o CIP

TMP-SM

X, Pen y cefalosporinas inactivos.

Cam

pylobacter fetusG

entamicina

IMP o ceftriaxona

AMP, cloranfenicol

Capnocytophaga

ochracea (DF-1)

Mordedura de perro:

Clinda o AM

-CL

Choque séptico,

posesplenectomía:

PIP-TZ, Clinda, IM

P, D

OR

I, MER

Actividad variable de FQ;

aminoglucósidos, TM

P-SMX y

Polimixinas tienen actividad lim

itada. LN

ID 9:439, 2009.

Capnocytophaga

canimorsus (D

F-2)M

ordedura de perro: AM

-CL

Chlam

ydophila pneum

oniaeD

oxyEritro, FQ

Azitro, claritro

Chlam

ydia trachomatis

Doxy o Azitro

Eritro

129

Citrobacter diversus

(koseri), C. freundii

Enfermedad

potencialmente

mortal: IM

P, MER

, D

OR

I

Enfermedad que no

amenaza la vida: C

IP o G

ent

Aparición de resistencia: AAC 52:995,

2007.

Clostridium

difficileEnferm

edad leve:M

etronidazol (po)Enferm

edad m

oderada/grave: Vancom

icina (po) o Fidaxom

icina (CID

51:1306, 2010).

Bacitracina (po); nitazoxanida (C

ID

43:421, 2006, JAC 59:705, 2007).

Rifaxim

ina (CID

44:846, 2007). También

ver Tabla 1, página 33 respecto a la gravedad de la enferm

edad.C

lostridium perfringens

Pen G

clindamicina

Doxy

Eritro, cloranfenicol, cefazolina, cefoxitina, Pen AP, carbapenem

esC

lostridium tetani

Metronidazol o

Pen GD

oxyPapel de antibióticos poco claro.

Corynebacterium

. diphtheriae

Eritro + antitoxina

Pen G +

antitoxinaR

IF reportado efectivo (CID

27:845, 1998)

Corynebacterium

jeikeiumVancom

icina +

aminoglucósidos

Pen G

+ am

inoglucósidosM

uchas cepas resistentes a Pen (EJC

MID

25:349, 2006)C

orynebacterium

minutissim

umC

linda, loción al 1%C

laritro o EritroC

ausa eritrasma

Coxiella burnetii (fiebre Q

) enferm

edad aguda (CID

52:1431, 2011).

Doxy, FQ

(ver Tabla 1, pág 31)

Eritro, Azitro, Claritro

Endocarditis: doxy + hidroxicloroquina

(JID 188:1322, 2003; LnID

3:709, 2003; LnID

10:527, 2010).

Enfermedad crónica, por

ejemplo, endocarditis

Doxy

+

hidroxicloroquinaTM

P-SMX, C

loran

TAB

LA 2 (continuación)

ES

PE

CIE

S

BA

CTE

RIA

NA

S

AG

EN

TE A

NTIM

ICR

OB

IAN

O (Ver página 2 para abreviaturas)

RE

CO

ME

ND

AD

OA

LTER

NA

TIVOTA

MB

IÉN EFEC

TIVO1

(CO

MEN

TAR

IOS)

130

TAB

LA 2 (2)

ES

PE

CIE

S

BA

CTE

RIA

NA

S

AG

EN

TE A

NTIM

ICR

OB

IAN

O (Ver pág 2 para las abreviaturas)

RE

CO

ME

ND

AD

OA

LTER

NA

TIVATA

MB

IÉN

EFE

CTIVO

1 (C

OM

EN

TAR

IOS

)Ehrlichia chaffeensis, Ehrlichia ew

ubguum

Anaplasma (Ehrlichia)

phagocytophillium

Doxy

RIF (C

ID 27:213,

1998), Levo (AAC

47:413, 2003).

CIP, oflox, cloranfenicol tam

bién activo in vitro. R

esistente a clinda, TMP-SM

X, IM

P, AMP, eritro, y azitro (AAC

41:76, 1997).

Eikenella corrodensAM

-CL, Pen G

IVTM

P-SMX, FQ

Resistente a clinda, cefalexina, eritro,

metro, diclox

Elizabethkingae m

eningosepticum (antes

Chryseobacterium

)

Levo o TMP-SM

XC

IP, minociclina

Resistente a Pen, cefalosporinas,

carbapenemes, am

inoglucósidos, vancom

icina (JCM

44:1181, 2006)

Especies de EnterobacterAgentes recom

endados varían con el entorno clínico y el grado y mecanism

o de resistencia.

Enterococcus faecalisAltam

ente resistente. Ver Tabla 5A, en la página 147Enterococcus faecium

Altamente resistente. Ver Tabla 5A, en la pág 147

Erysipelothrix rhusiopathiaePenicilina G

o amox

Cef P 3, FQ

IMP, Pen AP (resistente a vancom

icina, APAG

, TMP-SM

X)Escherichia coli

Altamente resistente. El tratam

iento varía según el grado y mecanism

o de resistencia, ver TAB

LA 5B.

Francisella tularensis (tularem

ia) Ver Tabla 1, pág 85

Gentam

icina, tobram

icina, o estreptom

icina

Infección leve: Doxy

o CIP

Cloranfenicol, R

IF. D

oxy/cloran bacteriostático recaídas

CID

53: e133, 2011.G

ardnerella vaginalis(vaginosis bacteriana)

Metronidazol o

TinidazolC

lindamicina

Ver Tabla 1, pág 48 para dosificación

Helicobacter pylori

Ver Tabla 1, página 39M

edicamentos eficaces in vitro a

menudo fallan in vivo.

Haem

ophilus aphrophilus (Aggregatibacter aphrophilus)

([Penicilina o AMP]

+ G

entamicina)

o (AM-SB

gentamicina)

(Ceftriaxona +

Gent)

o CIP o Levo

Resistente a vancom

icina, clindamicina,

meticilina

Haem

ophilus ducreyi(chancroide)

Azitro o ceftriaxonaEritro, C

IPLa m

ayoría de las cepas resistentes a tetraciclina, am

ox, TMP-SM

X

Haem

ophilus influenzaeM

eningitis, epiglotitis y otras enferm

edades que am

enazan la vida

Cefotaxim

a, ceftriaxona

AMP si susceptible y

ß-lactamasa negativo,

FQ

Cloranfenicol (degradación de prim

era elección por hem

atotoxicidad).

Enfermedad que no

amenaza la vida

AM-C

L, Cef O

2/3Azitro, claritro, telitro

Klebsiella ozaenae/ rhinosclerom

atisC

IPLevo

Acta Otolaryngol 131:440, 2010.

Especies de KlebsiellaTratam

iento varía con el grado y mecanism

o de resistencia, ver TABLA 5B

.

Especies de LactobacillusPen G

o AMP

Clindam

icinaP

ueden ser resistentes a vancom

icinaLegionella sp

Levo o Moxi

AzitroTelitro activo in vitro.

Leptospira interrogansLeve: D

oxy o amox

Grave: Pen G

o ceftriaxona

LeuconostocPen G

o AMP

Clinda

NO

TA: resistente a vancom

icinaListeria m

onocytogenesAM

P +

G

ent para

sinergiaTM

P-SMX

Eritro, penicilina G (dosis alta), AG

AP puede ser sinérgico con

-lactámicos.

Meropenem

activo in vitro. ¡Resistente

a cefalosporina!M

oraxella (Branham

ella)catarrhalis

AM-C

L o Cef O

2/3, TM

P-SMX

Azitro, claritro, diritrom

icina, telitroEritro, doxy, FQ

s

131

Mycoplasm

a pneum

oniaeD

oxyAzitro

Clindam

icina y lactám

icos NO

son eficaces. Aum

ento de resistencia a m

acrólidos en Asia (> 30%

reportado en Japón) (AAC

52:348, 2008).N

eisseria gonorrhoeae(gonococo)

Ceftriaxona

Azitro (dosis alta)FQ

s y cefalosporinas orales ya no se recom

iendan: altos niveles de resistencia.

Neisseria m

eningitidis(m

eningococo)C

eftriaxonaC

loran, MER

Cepas resistentes a cloran en el

Sudeste de Asia (NEJM

339:868, 1998) (Profilaxis: pág 18)

Nocardia asteroides o

Nocardia brasiliensis

TMP-SM

X + IM

PLinezolid

Amikacina +

(IMP o ceftriaxona o

cefotaxima)

Pasteurella m

ultocidaPen G

, AMP, am

ox, cefuroxim

a,D

oxy, Levo, Moxi,

TMP-SM

XR

esistente a cefalexina, oxacilina, clindam

icina, eritro, vanco.Plesiom

onas shigelloidesC

IPTM

P-SMX

AM-C

L, ceftriaxona y cloran activos. R

esistente a: Amp, Tetra,

aminoglucósidos

Propionibacterium acnes

(no acné)Penicilina, ceftriaxona

Vanco, Dapto,

LinezolidPuede ser resistente a M

etro.

Proteus sp, Providencia

sp, Morganella sp.

(Necesaria susceptibilidad

in vitro)

CIP, PIP-TZ; evitar

cefalosporinasSe puede necesitar carbapenem

si pt en estado crítico

Nota: Proteus sp. y Providencia

sp. tienen resistencia intrínseca a Polim

ixinas.

Pseudom

onas aeruginosas(ID

Clin N

o Amer 23:277,

2009). ¿Tratamiento

combinado? Ver C

lin Micro

Rev 25:450, 2012.

Sin resistencia in vitro: Pen AP, C

ef 3 AP, D

ori, IMP, M

ER,

tobramicina, C

IP, aztreonam

. Para inf. grave, usar

-lactamám

ico AP +

(tobramicina o

CIP)

Para ITU, si no hay

resistencia in vitro, m

edicamentos

eficaces en m

onoterapia: Pen AP, C

ef 3 AP, cefepim

e, IMP, M

ER,

aminoglucósidos, C

IP, aztreonam

Si resistente a todos los betalactámicos,

FQs, am

inoglucósidos: Colistina

+ M

ER o IM

P.N

o utilizar DO

RI para neum

onía.

TAB

LA 2 (2) (continuación)

ES

PE

CIE

S

BA

CTE

RIA

NA

S

AG

EN

TE A

NTIM

ICR

OB

IAN

O (Ver pág 2 para las abreviaturas)

RE

CO

ME

ND

AD

OA

LTER

NA

TIVATA

MB

IÉN

EFE

CTIVO

1 (C

OM

EN

TAR

IOS

)

132

TAB

LA 2 (3)

ES

PE

CIE

S

BA

CTE

RIA

NA

S

AG

EN

TE A

NTIM

ICR

OB

IAN

O (Ver página 2 para las abreviaturas)

RE

CO

ME

ND

AD

OA

LTER

NA

TIVATA

MB

IÉN

EFE

CTIVA

1 (C

OM

EN

TAR

IOS

)R

hodococcus (C. equi)

Dos m

edicamentos:

Azitro, Levo o RIF

(Vanco o IMP)

+ (Azitro, Levo o R

IF)Vancom

icina activo in vitro; ubicación intracelular puede deteriorar la eficacia (C

ID 34:1379, 2002). Evitar Pen,

cefalosporinas, clinda, tetra, TMP-SM

X.

Especies de Rickettsia (incluye fiebres m

aculares)D

oxyC

loranfenicol (en em

barazo), Azitro (edad <

8 años)

Ver infecciones específicas (Tabla 1).

Salmonella typhi (C

ID

50:241, 2010; AAC

54:5201, 2010, BM

C ID

51:37, 2005)

Si susceptible a FQ

y al ácido nalidíxico: C

IP

Ceftriaxona, cefixim

a, azitro, cloran

Esteroides concomitantes en enferm

o crítico. Vigilar posible recaída (1-6%

) y perforación ileal. R

esistencia a FQ

informada con fracasos de tratam

iento (AAC

52:1278, 2008).Serratia m

arcescensSi no hay resistencia in vitro: PIP-TZ, C

IP, LEVO

, Gent

Si resistencia in vitro: carbapenem

Evitar Cef de espectro extendido, si

es posible.

Shigella sp.FQ

o azitroC

eftriaxona es alternativa; TMP-SM

X depende de la susceptibilidad

S. aureus, sensible a m

eticilinaO

xacilina/nafcilinaC

ef P 1, vanco, teicoplanina

ND

EUA,

clinda, ceftarolina

ERTA

, IMP, M

ER, B

L/BLI, FQ

, eritro, claritro, azitro, telitro, quinu-dalfo, linezolid, dapto, telavancina.

S. aureus, resistente a m

eticilina (asociado a la atención de la salud) G

uías IDSA: C

ID 52 (1 de

febrero): 1, 2011.

Vancomicina

TeicoplaninaN

DEU

A, TM

P-SMX (algunas

cepas resistentes) quinu-dalfo, linezolid, daptom

icina, telavancina, ceftarolina

Ácido fusídicoN

DEU

A. En EUA >

60%

resistente a CIP (Fosfom

icina + R

IF). C

epas parcialmente resistentes a

vancomicina (G

ISA, VISA) y cepas m

uy resistentes descritas actualm

ente- ver Tabla 6, pág 149.

Staph. aureus, resistente a meticilina (asociado a la com

unidad [S

AR

M-A

C])

SARM

-AC norm

almente no

multiresistente. A m

enudo resistente a eritro y variable a FQ

. Vanco, teico

ND

EUA, telavancina o daptom

icina pueden ser usados en pts que requieren hospitalización (ver la Tabla 6, página 149). Tam

bién, ceftarolina.

Infección leve-moderada

(TMP-SM

X o doxy o m

ino)C

linda (si Prueba D

neg., ver Tabla 5A y 6.

Infección graveVanco teico

ND

EUA

Linezolid o daptom

icinaS. epiderm

idisVancom

icina R

IFR

IF + (TM

P-SMX o

FQ), daptom

icina (AAC

51:3420, 2007)

Cefalotina o nafcilina/oxacilina si

sensible a nafcilina/oxacilina, pero 75%

es resistente. FQ. (Ver Tabla 5A).

S. haemolyticus

TMP-SM

X, FQ,

nitrofurantoínaC

efalosporinas oralesR

ecomendaciones aplican sólo a ITU

.

S. lugdunensisO

xacilina/nafcilina o penicilina G

(si -lactam

asa neg.)

Cef P 1 o

vancomicina o

teicoN

DEU

A

Aprox. 75% son sensibles a penicilina.

S. saprophyticus (ITU)

Cefalosporina oral o

AM-C

LFQ

Susceptibilidad a la mayoría de

los agentes utilizados para ITU;

ocasionalmente reporte de fracaso

de sulfonamidas, nitrofurantoína (JID

155:170, 1987). R

esiste a fosfomicina.

Stenotrophomonas

(Xanthomonas,

Pseudomonas) m

altophilia

TMP-SM

XTC

-CL

Minociclina, tigeciclina, C

IP, ceftriaxona, m

oxifloxacina, ceftaz (LnID

9:312, 2009; JAC 62:889, 2008).

(Sinergia in vitro [TC-C

L + TM

P-SMX] y

[TC-C

L + C

IP], JAC 62:889, 2008).

Streptobacillus m

oniliformis

Penicilina GD

oxyQ

uizás eritro, clinda, ceftriaxona

133

Streptococcus, anaerobios (Peptostreptococcus)

Penicilina GC

lindamicina

Doxy, vancom

icina, linezolid, ERTA

(AAC 51:2205, 2007).

Grupo de Streptococcus

anginosusPenicilina

Vanco o ceftriaxonaEvitar FQ

s; emerge resistencia a

macrólidos

Streptococcus

pneumoniae

Sensibles a penicilina

Penicilina G, Am

oxM

últiples agentes efectivos, por ejem

plo, C

ef 2/3, Clinda

Si meningitis, dosis alta, ver Tabla 1,

página 15.

Resistente a penicilina

(CM

I 2.0)

Vancomicina, Levo, ceftriaxona, am

oxicilina (D

A), LinezolidStreptococcus pyogenes G

rupos A, B

, C

, G: bacteriem

ia

Penicilina G

+ C

lindaPen (solo) o C

linda (solo)

JCM

49:439, 2011. Focos de resistencia a m

acrólidos

Vibrio choleraeD

oxy, FQAzitro, eritro

Quizás C

IP o Levo; cierta resistencia.

Vibrio parahaemolyticus

Doxy

Azitro, CIP

Si bacteriemia, tratar com

o V. vulnificus

Vibrio vulnificus, alginolyticus, dam

selaD

oxy + ceftriaxona

LevoC

ID 52:788, 2011

Yersinia enterocoliticaC

IP o ceftriaxonaTM

P-SMX, C

IP (si hay bacteriem

ia)R

esistencia a CIP (JAC

53:1068, 2004), tam

bién resistente a Pen, AMP, eritro.

Yersinia pestis (plaga)Estreptom

icina o G

entD

oxy o CIP

Quizás TM

P-SMX (para peste bubónica,

pero sub-óptimo)

1 Medicam

entos de eficacia más variable que “R

ecomendado” o “Alternativo”. La selección de “Alternativo” o

“También es eficaz” basada en pruebas de sensibilidad in vitro, farm

acocinética, factores del huésped tales como

función auditiva, renal, hepática, y costo.

TAB

LA 2 (3) (continuación)

ES

PE

CIE

S

BA

CTE

RIA

NA

S

AG

EN

TE A

NTIM

ICR

OB

IAN

O (Ver página 2 para las abreviaturas)

RE

CO

ME

ND

AD

OA

LTER

NA

TIVATA

MB

IÉN

EFE

CTIVO

1 (C

OM

EN

TAR

IOS

)

134

TAB

LA 3 - D

UR

AC

IÓN

PR

OP

UE

STA

DE

L TRA

TAM

IEN

TO A

NTIB

IÓTIC

O

EN

PAC

IEN

TES

INM

UN

OC

OM

PE

TEN

TES

1, 2

SITU

AC

IÓN

CLIN

ICA

DU

RA

CIÓ

N D

EL TR

ATA

MIE

NTO

(DÍA

S)

SITIO

DIA

GN

ÓS

TICO

CLÍN

ICO

Bacteriem

iaBacteriem

ia con foco extraíble (no endocarditis)10-14 (C

ID 14:75, 1992) (Ver Tabla 1)

Hueso

Osteom

ielitis, adulto, aguda adulto; crónicaniño; aguda; estafilococo y

enterobacteriaceae3

niño; aguda; estreptococos, meningococos,

haemophilus

3

42H

asta que VSG norm

al (con frecuencia > 3 m

eses)2114

Oído

La otitis media con derram

e <

2 años de edad: 10 (o 1 dosis de ceftriaxona); 2

años de edad: 5-7.

Metanálisis reciente sugiere que 3 días de azitro (JAC

52:469, 2003) o 5 días de antibióticos “de corta duración” efectivo para otitis m

edia no complicada (JAM

A 279:1736, 1998), pero puede ser inadecuado para la enferm

edad severa (NEJM

347:1169, 2002).

Endocardio

Endocarditis infecciosa, válvula nativaS. viridansEnterococosS. aureus

14 ó 28 (Ver Tabla 1, página 52)28 ó 42 (Ver Tabla 1, página 54)

14 (sólo derecha) o 28 (Ver Tabla 1, página 54)

GI

También ver

Tabla 1

Disentería bacilar (shigelosis)/diarrea del viajero

3

Fiebre tifoidea (S. typhi): Azitro C

eftriaxona FQ C

loranfenicol

5 (niños/adolescentes)14 (Esquem

a corto efectivo [AAC

44:450, 2000])5-714

Helicobacter pylori

10-14. Para los regímenes de tres fárm

acos, 7 días probablem

ente adecuado (AIM 147:553, 2007).

Enterocolitis seudomem

branosa (C. difficile)

10

Genital

Uretritis no gonocócica o cervicitis

mucopurulenta

Enfermedad inflam

atoria pélvica

7 días doxy o dosis única de azitro

14

Corazón

Pericarditis (purulenta)28

Articulación

Artritis séptica (no gonocócica) Adulto

Lactante/niño

14-28 (Ln 351:197, 1998)Tx com

o osteomielitis, arriba. U

n estudio reciente sugiere 10 a 14 días de tratam

iento suficiente (CID

48:1201, 2009), pero no hay total acuerdo con esto

(CID

48:1211, 2009).

Artritis gonocócica/infección GC

diseminada

7 (Ver Tabla 1, pág 42)

Riñón

Cistitis (bacteriuria de vejiga)

3 (Cipro dosis única de liberación prolongada tam

bién eficaz) (AAC 49:4137, 2005)

Pielonefritis R

ecurrente (fracaso después de 14 días de tx)14 (7 días si se utiliza C

IP; 5 días si levo 750 mg)

42

Pulm

ónN

eumonía neum

ocócicaN

eumonía adquirida en la com

unidad

Neum

onía, enterobacterias y pseudomonas

Neum

onía estafilocócica

Hasta afebril 3-5 días (m

ínimo 5 días).

Mínim

o 5 días y sin fiebre durante 2-3 días(C

ID 44: S55, 2007; AJM

120:783, 2007). 21, a m

enudo hasta 4221-28

Pneumocystis carinii, en SID

A;

otros inmunocom

prometidos

2114

Legionella, micoplasm

a, clamidia

7-14

Absceso pulmonar

Norm

almente 26-42

4

Meninges

5

(CID

39:1267, 2004)

N. m

eningitidis H

. influenzae S. pneum

oniae M

eningoencefalitis por Listeria, estreptococos G

po B, coliform

es

7710-14

21 (más tiem

po en inmunocom

prometidos)

Múltiples

sistemas

Brucelosis (Ver Tabla 1, página 115)

Tularemia (Ver Tabla 1, páginas 85, 113)

42 (añadir SM o gent prim

eros 7-14 días) (JAC 65:1028, 2010)

7-14

Muscular

Gangrena gaseosa (clostridiana)

10

135

FaringeFaringitis estreptocócica del G

rupo ATam

bién ver Faringitis, Tabla 1, página 17310 C

ef O 2/3, azitrom

icina efectiva a los 5 días(JAC

45, Topic TI 23, 2000; JIC 14:213, 2008). 3

días menos efectivo (Inf. M

ed. 18:515, 2001). Dosis

única de Azitro LP (2 g) tan efectiva como 3 días de

liberación inmediata

Azitro (CM

I 15:1103, 2009). También ver la R

evisión de C

ochrane de 2009R

evisión (ww

w.thecochranelibrary.com).

Difteria (m

embranosa)

Portador7-14

7

Próstata

Prostatitis crónica (TM

P-SMX)

(FQ

)30–9028–42

Senos

paranasalesSinusitis aguda

5–146

Piel

Celulitis

Hasta 3 días después de que desaparece

inflamación aguda

Sistém

icoEnferm

edad de Lyme

Ver Tabla 1, página 111

Fiebre Maculosa de las M

ontañas Rocallosas

(Ver Tabla 1, pág 113)H

asta estar afebril 2 días

1 Cam

bio temprano de régim

en IV a po (aproximadam

ente 72 hrs.) es rentable con muchas infecciones, por ejem

plo, intraabdom

inal (AJM 91:462, 1991). Surge evidencia de que la determ

inación del nivel de procalcitonina sérica (una m

edida de infección bacteriana o fúngica) puede permitir la interrupción tem

prana del tratamiento em

pírico (JCM

48:2325, 2010).2 La duración recom

endada es un tiempo m

ínimo o prom

edio y no debe interpretarse como absoluto.

3 Estos tiempos son con la siguiente prem

isa: sx y signos se resuelven dentro de 7 días y se normaliza la VSG

(JD

Nelson, APID

06:59, 1991).4 D

espués que los pacientes están afebriles por 4-5 días, cambiar a tratam

iento oral.5 En los niños rara vez se producen recaídas hasta 3 días o m

ás después de terminar el Tx. Para m

eningitis en niños, ver Tabla 1, página 14. 6 La duración del tratam

iento depende del agente utilizado y de la gravedad de la infección. Una m

ayor duración (10-14 días) es óptim

a para beta-lactámicos y pacientes con enferm

edad grave. Para sinusitis con severidad de leve a m

oderada, cursos más cortos de tratam

iento (5-7 días) efectivos con “FQ respiratorias” (incluyendo gem

ifloxacina, levofloxacino 750 m

g), azitromicina. Esquem

as cortos, incluso de sólo 3 días, son eficaces para TMP-SM

X y azitro y un estudio reporta eficacia de dosis única de azitro de liberación prolongada. Los autores consideran que tal esquem

a “super-corto” debe restringirse a los pacientes con enferm

edad de leve a moderada (JAM

A 273:1015, 1995; AAC

47:2770, 2003; Otolaryngol-H

ead Neck Surg 133:194, 2005; O

tolaryngol-Head N

eck Surg 127:1, 2002; Otolaryngol-

Head N

eck Surg 134:10, 2006).

TAB

LA 3 (continuación)

SITU

AC

IÓN

CLIN

ICA

DU

RA

CIÓ

N D

EL TR

ATA

MIE

NTO

(DÍA

S)

SITIO

DIA

GN

ÓS

TICO

CLÍN

ICO

136

TABLA 4 - COMPARACIÓN DE ESPECTROS ANTIBACTERIANOSNota editorial: La elección de un agente antibacteriano se debe hacer teniendo en cuenta los patrones locales/institucionales de susceptibilidad del microorganismo y resistencia a los medicamentos. Los patrones varían considerablemente con base en la geografía y los cambios temporales de los patrones son continuos. Estos datos tienen como objetivo transmitir una perspectiva general de la susceptibilidad/resistencia a fin de proporcionar una base para la toma de decisiones relativa al tratamiento empírico inicial, así como del tratamiento antibacteriano específico. Estos datos reflejan las susceptibilidades in vitro, fueron extraídos de los insertos de los productos y/o reportes de la literatura publicada. La susceptibilidad in vitro no es un factor de predicción de la eficacia in vivo.

PenicilinasPenicilinas

antiestafilocó-cicas

Amino- penicilinas

Penicilinasantipseudomonas

Carbapenemes Fluoroquinolonas

Microorganismos

Penicilina G

Penicilina V

Meticilina

Nafcilina/oxacilina

Cloxacilina

ND

EU

A/Diclox.

AM

P/A

mox

Am

ox/Clav

AM

P-Sulb

Ticarcilina

Ticar-Clav

Pip-Tazo

Piperacilina

Doripenem

Ertapenem

Imipenem

Meropenem

Aztreonam

Ciprofloxacino

Ofloxacina

Pefloxacin

ND

EU

A

Levofloxacina

Moxifloxacina

Gem

ifloxacina

Gatifloxacina

GRAM-POSITIVOS:Strep, Grupos A, B, C, G + + + + + + + + + + + + + + + + 0 ± ± 0 + + + +Strep. pneumoniae + + + + + + + + + + + + + + + + 0 ± ± 0 + + + +

Estreptococos viridans ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± + + + + 0 0 0 + + + +Strep. milleri + + + + + + + + + + + + + + + + 0 0 0 + + + +Enterococcus faecalis + + 0 0 0 + + + ± ± + + ± 0 + ± 0 ** ** 0 + + + +Enterococcus faecium ± ± 0 0 0 ± + + ± ± ± ± 0 0 ± 0 0 0 0 0 0 ± ± ±

Staph. aureus (SASM) 0 0 + + + 0 + + 0 + + 0 + + + + 0 + + + + + + +Staph. aureus (SARM) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ± ± ±S. aureus (SARM-AC) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ± ± ± ± ±S. epidermidis 0 0 + + + 0 0 0 ± ± + 0 + + + + 0 + + + + + + +

C. jeikeium 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0L. monocytogenes + 0 0 0 0 + + + + + ± + + 0 + 0 0 + + + +GRAM-NEGATIVOS:N. gonorrhoeae 0 0 0 0 0 0 + + + + + + + + + + + +1 +1 +1 +1 +1 +1

N. meningitidis + 0 0 0 0 + + + + + + + + + + + + + + + + + +M. catarrhalis 0 0 0 0 0 0 + + 0 + + ± + + + + + + + + + + + +

+ = Generalmente susceptibles; ± = sensibilidad/resistencia variables; 0 = por lo general resistente, blanco = no hay datos.** La mayoría de las cepas ±, pueden ser utilizadas en ITU, no en infección sistémica

137

GRAM-NEGATIVOS:H. influenzae 0 0 0 0 0 ± + + ± + + ± + + + + + + + + + + + +E. coli 0 0 0 0 0 ± + + ± + + + + + + + + + + + + + + +Klebsiella sp. 0 0 0 0 0 0 + + 0 + + + + + + + + + + + + + + +

E. coli/Klebs sp. BLEE+ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ± ± 0 + + + + 0 + + + + + + +

E. coli/Klebs sp. KPC+ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0Enterobacter sp. 0 0 0 0 0 0 0 0 + + + + + + + + + + + + + + +

1 La prevalencia de GC resistente a quinolonas varía en todo el mundo desde < 1% a 30.9% en Europa y > 90% en Taiwán. En EUA, en 2006 fue del 6.7% en general y, como resultado, el CDC ya no recomienda FQ para el tratamiento de primera línea de GC (MMWR 56:332, 2007; JAC 58:587, 2006; CID 40:188, 2005; AnIM 147:81, 2007).

TABLA 4 (continuación)

PenicilinasPenicilinas

antiestafilocó-cicas

Amino- penicilinas

Penicilinasantipseudomonas

Carbapenemes Fluoroquinolonas

Microorganismos

Penicilina G

Penicilina V

Meticilina

Nafcilina/oxacilina

Cloxacilina

ND

EU

A/Diclox.

AM

P/A

mox

Am

ox/Clav

AM

P-Sulb

Ticarcilina

Ticar-Clav

Pip-Tazo

Piperacilina

Doripenem

Ertapenem

Imipenem

Meropenem

Aztreonam

Ciprofloxacino

Ofloxacina

Pefloxacin

ND

EU

A

Levofloxacina

Moxifloxacina

Gem

ifloxacina

Gatifloxacina

+ = Generalmente susceptibles; ± = sensibilidad/resistencia variables; 0 = por lo general resistente, blanco = no hay datos.** La mayoría de las cepas ±, pueden ser utilizadas en ITU, no en infección sistémica

138

TABLA 4 (2)

PenicilinasPenicilinas an-

tiestafilocócicasAmino-

penicilinasPenicilinas

AntipseudomonasCarbapenemes Fluoroquinolonas

Microorganismos

Penicilina G

Penicilina V

Meticilina

Nafcilina/oxacilina

Cloxacilina

ND

EU

A/ Diclox.

AM

P/A

mox

Am

ox/Clav

AM

P-Sulb

Ticarcilina

Ticar-Clav

Pip-Tazo

Piperacilina

Doripenem

Ertapenem

Imipenem

Meropenem

Aztreonam

Ciprofloxacino

Ofloxacina

Pefloxacin

ND

EU

A

Levofloxacino

Moxifloxacino

Gem

ifloxacina

Gatifloxacina

Serratia sp. 0 0 0 0 0 0 0 0 + + + 0 + + + + + + + + + + +

Salmonella sp. 0 0 0 0 0 ± + + + + + + + + + + + + + + + +

Shigella sp. 0 0 0 0 0 ± + + + + + + + + + + + + + + + + +Proteus mirabilis 0 0 0 0 0 + + + + + + + + + + + + + + + + + +Proteus vulgaris 0 0 0 0 0 0 + + + + + + + + + + + + + + + + + +

Providencia sp. 0 0 0 0 0 0 + + + + + + + + + + + + + + + + +

Morganella sp. 0 0 0 0 0 0 ± + + + + + + + + + + + + + + + +

Citrobacter sp. 0 0 0 0 0 0 0 0 + + + + + + + + + + + + + + +

Aeromonas sp. 0 0 0 0 0 0 + + + + + + + + + + + + + + + +

Acinetobacter sp. 0 0 0 0 0 0 0 + 0 ± ± 0 ± 0 ± ± 0 ± ± ± ± ± ±

Ps. aeruginosa 0 0 0 0 0 0 0 0 + + + + + 0 + + + + ± ± ± ±B. (Ps.) cepacia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ± 0 0 + 0 0 0 0 0

S. (X.) maltophiliaY. enterocolitica

00

00

00

00

00

00

0±

0± ±

±+

±±+

0+

00+

00+

0+

0+

0+

±+

++

±+

Legionella sp. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 + + + + + + +P. multocida + + 0 0 0 + + + + + + + + + + + + + + + +H. ducreyi + 0 + +

VARIOS.:Chlamydophila sp. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 + + + + + + +

M. pneumoniae 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 + + + + + + +

+ = Generalmente susceptibles; ± = sensibilidad/resistencia variables; 0 = por lo general resistente, blanco = no hay datos.* Un carbacefem-1 mejor clasificado como cefalosporina

139

ANAEROBIOS:Actinomyces + ± 0 0 0 + + + + + + 0 0 ± + +

Bacteroides fragilis 0 ± 0 0 0 0 + + 0 + + 0 + + + + 0 0 0 0 0 ± ±P. melaninogenica + 0 0 0 0 + + + + + + + + + + + 0 0 ± + + +

Clostridium difficile +2 +2 +2 + + + + 0 0 0 0 0Clostridium (no difficile) + + + + + + + + + + + + + 0 ± ± + ± +Fusobacterium necrophorum ± ± + + + + + + + + + ±Peptostreptoco-ccus sp + + + + + + + + + + + + + + + + 0 ± ± + + +

2 No hay evidencia clínica de que penicilinas o fluoroquinolonas sean efectivas para la enterocolitis por C. difficile (pero pueden cubrir a este microorganismo en las infecciones mixtas intraabdominales y pélvicas).

TABLA 4 (2) (continuación)

PenicilinasPenicilinas an-

tiestafilocócicasAmino-

penicilinasPenicilinas

AntipseudomonasCarbapenemes Fluoroquinolonas

Microorganismos

Penicilina G

Penicilina V

Meticilina

Nafcilina/oxacilina

Cloxacilina

ND

EU

A/ Diclox.

AM

P/A

mox

Am

ox/Clav

AM

P-Sulb

Ticarcilina

Ticar-Clav

Pip-Tazo

Piperacilina

Doripenem

Ertapenem

Imipenem

Meropenem

Aztreonam

Ciprofloxacino

Ofloxacina

Pefloxacin

ND

EU

A

Levofloxacino

Moxifloxacino

Gem

ifloxacina

Gatifloxacina


140

TABLA 4 (3)CEFALOSPORINAS

1ª Gene-ración

2ª Generación 3a y 4a Generaciones (Incluyendo anti-SARM)Agentes Orales

1a Generación 2a Generación 3a Generación

Microorganismos

Cefazolin

Cefotetan

Cefoxitina

Cefuroxim

a

Cefotaxim

a

Ceftizoxim

a

Ceftriaxona

Ceftarolina

Cefazidim

a

Cefepim

e

Cefadroxil

Cefalexina

Cefaclor/Loracarbef*

Cefprozil

Cefuroxim

a axetil

Cefixim

a

Ceftibuten

Cefpodox /cefdinir/

Cefditoren

GRAM-POSITIVOS:Strep., Grupo A, B, C, G + + + + + + + + + + + + + + + + + +

Strep. pneumoniae3 + + + + + + + + +3 + + + + + + + ± +

Estreptococos viridans + + + + + + + + ±3 + + + + 0 + + 0 +

Enterococcus faecalis 0 0 0 0 0 0 0 + 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

S. aureus (SASM) + + + + + + + + ± + + + + + + 0 0 +S. aureus (SARM) 0 0 0 0 0 0 0 + 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0S. aureus (SARM-AC) 0 0 0 0 0 0 0 + 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0S. epidermidis ± ± ± ± ± ± ± + ± ± ± ± ± ± ± 0 0 ±C. jeikeium 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

L. monocytogenes 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0GRAM-NEGATIVOSN. gonorrhoeae + ± ± ± ± ± + + ± + 0 0 ± ± ± + ± +

N. meningitidis 0 ± ± + + ± + + ± + 0 0 ± ± ± ± ±M. catarrhalis ± + + + + + + + + + 0 0 ± + + + + +H. influenzae + + + + + + + + + + 0 + + + + + +

E. coli + + + + + + + + + + + + + + + + + +Klebsiella sp. + + + + + + + + + + + + + + + + + +

E. coli / Klebs sp. BLEE+ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


141

GRAM-NEGATIVOSE. coli / Klebs sp. KPC+ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Enterobacter sp. 0 ± 0 ± + + + + + + 0 0 0 0 0 0 ± 0

Serratia sp. 0 + 0 0 + + + + + + 0 0 0 0 0 ± ± 0

Salmonella sp. + + + + + + 0 0 + + +Shigella sp. + + + + + 0 0 + + +Proteus mirabilis + + + + + + + + + + + + + + + + + +Proteus vulgaris 0 + + + + + + + + + 0 0 0 0 0 + + ±

Providencia sp. 0 + + 0 + + + + + + 0 0 0 0 + + +

Morganella sp. 0 + + ± + + + + + + 0 0 0 0 ± 0 0 03 Ceftaz 8-16 veces menos activo que cefotax/ceftriaxona, eficaz sólo contra cepas sensibles a Pen. (AAC 39:2193, 1995). Cefuroxima, cefprozil, cefpodoxima orales más activos in vitro vs. S. pneumo

resistente (PIDJ 14:1037, 1995).


CEFALOSPORINAS1ª Ge-nera-ción

2ª Generación 3a y 4a Generaciones (Incluyendo anti-SARM)Agentes Orales


Microorganismos

Cefazolin

Cefotetan

Cefoxitina

Cefuroxim

a

Cefotaxim

a

Ceftizoxim

a

Ceftriaxona

Ceftarolina

Cefazidim

a

Cefepim

e

Cefadroxil

Cefalexina

Cefaclor/Loracarbef*

Cefprozil

Cefuroxim

a axetil

Cefixim

a

Ceftibuten

Cefpodox /cefdinir/

Cefditoren


142

TABLA 4 (4)CEFALOSPORINAS

1a Gene-ración

2aGeneración

3a y 4a Generación (Incluyendo anti-SARM)Agentes Orales


Microorganismos

Cefazolina

Cefotetan

Cefoxitina

Cefuroxim

a

Cefotaxim

a

Ceftizoxim

a

Ceftriaxona

Ceftarolina

Ceftazidim

a

Cefepim

e

Cefadroxil

Cefalexina

Cefaclor/loracarbef*

Cefprozil

Cefuroxim

a axetil

Cefixim

a

Ceftibuten

Cefpodox/C

efdinir/C

efditoren

C. freundii 0 0 0 0 + 0 + 0 + 0 0 0 0 0 0 0 0C. diversus 0 ± ± ± + + + + + + 0 0 0 0 +

Citrobacter sp. 0 ± ± ± + + + + + + 0 ± 0 ± + + +

Aeromonas sp. 0 + ± + + + + + + + + +

Acinetobacter sp. 0 0 0 0 0 0 0 ± ± 0 0 0 0 0 0 0

P. aeruginosa 0 0 0 0 ± ± ± ± + + 0 0 0 0 0 0 0 0B. (Ps.) cepacia 0 0 0 0 ± ± ± 0 + ± 0 0 0 0 0 0 +S. (X.) maltophilia 0 0 0 0 0 0 0 0 ± 0 0 0 0 0 0 0 0Y. enterocolitica 0 ± ± ± + + + ± + + +

Legionella sp. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0P. multocida + + + + + + 0 + +

H. ducreyi + + + + + +

ANAEROBIOS:Actinomyces + +

Bacteroides fragilis 0 ±4 + 0 0 ± 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0P. melaninogénica + + + + + ± + 0 + + + +

Clostridium difficile 0 0 0 0Clostridium (no difficile) + + + + + + + + + 0Fusobacterium necrophorum +Peptostreptococcus sp. + + + + + + + + + + + + +

4 Cefotetan es menos activo contra B. ovatus, B. distasonis, B. thetaiotaomicron.


143

TABLA 4 (5)

AMINO-GLUCÓSIDOS

MACRÓLIDOS

CE

TÓLID

O

TETR

AC

ICLIN

AS

GLIC

ILCIC

LINA

GLICO-/LIPOGLICO/ LIPO-PÉPTIDOS

AG

EN

TES

E

N TR

AC

TO

UR

INA

RIO

VARIOS

Microorganismos

Gentam

icina

Tobramicina

Am

ikacina

Cloranfenicol

Clindam

icina

Eritro

Azitrom

icina

Claritrom

icina

Telitromicina

Doxiciclina

Minociclina

Tigeciclina

Daptom

icina

Vancomicina

TeicoplaninN

DE

UA

Telavancina

Ácido fusídico

ND

EU

A

Trimetoprim

TMP-S

MX

Nitrofurantoína

Fosfomicina

Rifam

picina

Metronidazol

Quinupristina/dalfopristina

Linezolid

Colistim

etato (Colistina)

GRAM-POSITIVOS:Estreptococo del Grupo A, B, C, G 0 0 0 + + ± ± ± + ± + + + + + + ± + +5 + + 0 + + 0Strep. pneumoniae 0 0 0 + + ± ± ± + + + + +6 + + + ± ± + + + 0 + + 0Enterococcus faecalis S S S ± 0 0 0 0 ± 0 0 + + + + + + + +5 + + ± 0 0 + 0Enterococcus faecium S 0 0 ± 0 0 0 0 0 0 0 + + ± ± + 0 0 + ± 0 0 + + 0

S. aureus (SASM) + + + ± + ± + + + ± + + + + + + + ± + + + 0 + + 0S. aureus (SARM) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ± ± + + + + + + ± + + + 0 + + 0S. aureus (SARM-AC) ± ± ± ± ± + + + + + + + + + + + + 0 + + 0S. epidermidis ± ± ± 0 0 ± 0 0 0 0 0 + + + ± + + + ± + 0 + + 0C. Jeikeium 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 + + + + + + 0 0 0 + 0 + + 0

L. monocytogenes S S S + + + + + + + + ± + + + + + + 0 + + 0GRAM-NEGATIVOS:N. gonorrhoeae 0 0 0 + 0 ± ± ± + ± ± + 0 0 0 0 + 0 ± + + + 0 + 0N. meningitidis 0 0 0 + 0 + + + + + 0 0 0 0 + ± + + 0 0 0 0

+ = Generalmente susceptible; ± = susceptibilidad/resistencia variable; 0 = normalmente resistentes; blanco = no hay datos Los antimicrobianos como azitromicina tienen una alta penetración tisular y algunos, como claritromicina, se metabolizan en compuestos más activos, por lo que la actividad in vivo puede exceder a la actividad in vitro. ** Vancomicina, metronidazol administrados po activos vs. C. difficile; vancomicina IV no es eficaz. S = sinérgico con antibióticos activos sobre la pared celular.

144

GRAM-NEGATIVOS:M. catarrhalis + + + + 0 + + + + + + + 0 + + 0 + ±

H. influenzae + + + + 0 ± + + + + + + 0 ± ± + 0 ± ±Aeromonas 0 + + + + 0 0 0 0 + 0 0E. coli + + + + 0 0 0 0 0 + + + 0 0 0 0 0 + ± + + 0 0 0 0 +Klebsiella sp. + + + ± 0 0 0 0 0 ± ± + 0 0 0 0 0 ± ± ± ± 0 0 0 0 +

E. coli/Klebs sp. BLEE+ + + + ± 0 0 0 0 0 ± ± + 0 0 0 0 0 ± ± 0 0 0 0 +

E. coli/Klebs sp. KPC+ 0 0 0 0 0 0 0 +Enterobacter sp. + + + 0 0 0 0 0 0 0 0 + 0 0 0 0 0 ± ± ± 0 0 0 0 +Salmonella sp. + 0 0 ± 0 0 ± ± + 0 0 0 0 0 ± ± + 0 0 0 0

Shigella sp. + + + + 0 0 ± 0 0 ± ± + 0 0 0 0 ± ± + 0 0 0 05 Aunque activo in vitro, TMP-SMX no es clínicamente efectivo para la faringitis estreptocócica del Grupo A o para las infecciones debidas a E. faecalis.6 Aunque activo in vitro, daptomicina no es clínicamente eficaz para la neumonía causada por Strep. pneumonia.


AMINO-GLUCÓSIDOS

MACRÓLIDOS

CE

TÓLID

O

TETR

AC

ICLIN

AS

GLIC

ILCIC

LINA

GLICO-/LIPOGLICO-/ LIPO-PÉPTIDOS

AG

EN

TES

E

N TR

AC

TO

UR

INA

RIO

VARIOS

Microorganismos

Gentam

icina

Tobramicina

Am

ikacina

Cloranfenicol

Clindam

icina

Eritro

Azitrom

icina

Claritrom

icina

Telitromicina

Doxiciclina

Minociclina

Tigeciclina

Daptom

icina

Vancomicina

TeicoplaninN

DE

UA

Telavancina

Ácido fusídico

ND

EU

A

Trimetoprim

TMP-S

MX

Nitrofurantoína

Fosfomicina

Rifam

picina

Metronidazol

Quinupristina/dalfopristina

Linezolid

Colistim

etato (Colistina)


145

TABLA 4 (6)

AMINOGLUCÓ-SIDOS

MACRÓLIDOS

CE

TÓLID

OS

TETR

AC

ICLIN

AS

GLIC

ILCIC

LINA

GLICO-/LIPOGLICO-/LIPO-PÉPTIDOS

AGENTES TRACTO URINA-

RIO

VARIOS

Microorganismos

Gentam

icina

Tobramicina

Am

ikacina

Cloranfenicol

Clindam

icina

Eritro

Azitrom

icina

Claritrom

icina

Telitromicina

Doxiciclina

Minociclina

Tigeciclina

Daptom

icina

Vancomicina

TeicoplaninN

DE

UA

Telavancina

Ácido fusídico

ND

EU

A

Trimetoprim

TMP-S

MX

Nitrofurantoína

Fosfomicina

Rifam

picina

Metronidazol

Quinupristina-dalfopristina

Linezolid

Colistim

etato (Colistina)

Serratia marcescens + + + 0 0 0 0 0 0 0 0 + 0 0 0 0 0 0 ± 0 ± 0 0 0 0Proteus vulgaris + + + ± 0 0 0 0 0 0 0 ± 0 0 0 0 0 0 0 0 ± 0 0 0 0Acinetobacter sp. 0 0 ± 0 0 0 0 0 0 0 0 ± 0 0 0 0 0 0 ± 0 0 0 +

Ps. aeruginosa + + + 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 +B. (Ps.) cepacia 0 0 0 + 0 0 0 0 0 0 ± ± 0 0 0 0 0 + + 0 0 0 0 0S. (X.) maltophilia 0 0 0 + 0 0 0 0 0 + 0 + 0 0 0 0 0 0 + 0 0 0 ±Y. enterocolitica + + + + 0 0 0 0 0 0 0 0 0 + 0 0F. tularensis + + + 0 + + 0 0Brucella sp. + + 0 0 0 0 0 + + 0 0 0 0 + + + 0 0Legionella sp. + + + + + + + 0 ± + + 0H. ducreyi + + + + 0 0 ± 0V. vulnificus ± ± ± + + + 0 0 0

VARIOS: Chlamydophila sp. 0 0 0 + ± + + + + + + + 0 0 0 + 0 + +M. pneumoniae 0 0 0 + 0 + + + + + + + 0 0 + 0Rickettsia sp. 0 0 0 + ± + + + 0 0 0 0 0Mycobacterium avium + + + 0 0 0 0 0 0

146

ANAEROBIOS:Actinomyces 0 0 0 + + + + + + + + + + 0Bacteroides fragilis 0 0 0 + ± 0 0 0 ± ± + 0 0 + 0 + ±P. melaninogenica 0 0 0 + + + + + + + 0 0 + + +

Clostridium difficile 0 0 0 ± + + + + ± ±Clostridium (no difficile)** + ± ± + + + + + + + + + + + +Fusobacterium necrophorum 0 0 0 + + ± ± ± + +Peptostreptococcus sp. 0 0 0 + + ± + ± + + + + + + + + + +


AMINOGLUCÓ-SIDOS

MACRÓLIDOS

CE

TÓLID

OS

TETR

AC

ICLIN

AS

GLIC

ILCIC

LINA

GLICO-/LIPOGLICO-/LIPO-PÉPTIDOS

AGENTES TRACTO URINA-

RIO

VARIOS

Microorganismos

Gentam

icina

Tobramicina

Am

ikacina

Cloranfenicol

Clindam

icina

Eritro

Azitrom

icina

Claritrom

icina

Telitromicina

Doxiciclina

Minociclina

Tigeciclina

Daptom

icina

Vancomicina

TeicoplaninN

DE

UA

Telavancina

Ácido fusídico

ND

EU

A

Trimetoprim

TMP-S

MX

Nitrofurantoína

Fosfomicina

Rifam

picina

Metronidazol

Quinupristina-dalfopristina

Linezolid

Colistim

etato (Colistina)


147

TABLA 5A – OPCIONES DE TRATAMIENTO PARA LA INFECCIÓN SISTÉMICA DEBIDA A BACTERIAS GRAM-POSITIVAS RESISTENTES SELECCIONADAS

MICROORGANISMO RESISTENTE A OPCIONES DE TRATAMIENTO PRIMARIO OPCIONES DE TRATAMIENTO ALTERNATIVO COMENTARIOSEnterococcus sp. Vancomicina,

Ampicilina, Penicilina, Gentamicina

No hay un tratamiento efectivo claro. Se puede probar daptomicina 8-12 mg/kg IV c/24 horas, pero vigilar aparición de resistencia (NEJM 365:892, 2011).

Quinupristina-dalfopristina 22.5 mg/kg/día IV divididos c/8 horas (ver Comentario relativo a actividad ) O Linezolid 600 mg IV/po c/12 horas

Actividad de quinupristina/dalfopristina se limita a E. faecium (CID 33:816, 2001). Linezolid bacteriostático con 40% de tasa de recaídas en endocarditis (AnIM 138:133, 2003). El papel de telavancina no está claro.

S. aureus(También ver Tabla 6 para más detalles)

Vancomicina (VISA o VRSA) y todos los beta lactámicos (excepto Ceftarolina)

Daptomicina 6-10 mg/kg IV c/24 horas o Quinupristina-dalfopristina 7.5 mg/kg IV c/8 horas

Linezolid 600 mg IV/po c/12 horas Confirmar susceptibilidad a dapto ya que las cepas VISA pueden ser no susceptibles. Si tratamiento previo con vanco (o infección persistente durante administración de vanco) hay posibilidad significativa de desarrollar resistencia a dapto (JAC 66:1696, 2011). La adición de un betalactámico anti-estafilocócico (ASBL) puede restaurar la susceptibilidad contra SARM resistente a Dapto (AAC 54:3161, 2010). Combinación de Dapto + ASBL ha sido exitosa en la eliminación de la bacteriemia refractaria por SARM (CID 53:158, 2011). Otras posibilidades: Telavancina, ceftaroline

Estreptococo pneumoniae

Penicilina G (CMI 4 mg/ml)

Sin meningitis: ceftriaxona 2 g IV una vez al día O Ceftarolina 600 mg IV c/12 horas O Linezolid 600 mg IV/po c/12 horas

Meningitis: Vancomicina 15 mg/kg IV c/8 horas O Meropenem 2 g IV c/8 horas

Ceftriaxona 2 g IV c/12 horas también debe funcionar para meningitis

148

TABLA 5B: OPCIONES DE TRATAMIENTO PARA LA INFECCIÓN SISTÉMICA DEBIDA A BACILOS GRAM-NEGATIVOS SELECCIONADOS RESISTENTES A MÚLTIPLES FÁRMACOS Las opciones de tratamiento recomendadas en esta Tabla usualmente no están aprobadas por la FDA. Las sugerencias se basan alternativamente en datos in vitro, estudios en animales y/o experiencia clínica limitada.

MICROORGANISMO RESISTENTE A OPCIONES DE TRATAMIENTO PRIMARIO

OPCIONES DE TRATAMIENTO ALTERNATIVO

COMENTARIOS

Acinetobacter baumannii Todas las Penicilinas, todas las Cefalosporinas, Aztreonam, Carbapenemes, Aminoglucósidos y Fluoroquinolonas

Polimixina E (colistina) + (Imipenem o meropenem) Ver Tabla 10A, página 192, para orientación sobre dosificación de Colistina

Polimixina E (colistina) + Rifampicina 300 mg IV c/12 horas o 600 mg IV c/24 horas.Otra opción (si activo in vitro):Minociclina (IDPC 20:184, 2012) (sinergia in vitro entre minociclina e imipenem)

Refs: Int J Antimicrob Agts 37:244, 2011; BMC Inf Dis 11:109, 2011. El efecto detergente de colistina reconstituye la actividad antibiótica de carbapenemes y de otros medicamentos.No utilizar colistina como monoterapia.

E. coli, Klebsiella pneumoniae, u otros Enterobacteriaceae que producen un espectro extendido de organismos productores de betalactamasas (BLEE)

Todas las Cefalosporinas, TMP-SMX, Fluoroquinolonas, Aminoglucósidos

Imipenem 500 mg IV c/6 horas O Meropenem 1 g IV c/8 horas O Doripenem 500 mg IV c/8 horas (CID, 39:31 2004) (Nota: Dori no está aprobado por la FDA para el tratamiento de neumonía).

Tal vez Cefepima en dosis altas de 2 g IV c/12 horas. Polimixina E (colistina) en combinación con carbapenem.Para dosificación, ver la Tabla 10A, página 192.

Para ITU: fosfomicina, nitrofurantoína (AAC 53:1278, 2009).Resistente a cefdinir, pero la combinación de cefdinir con amoxicilina-clav activo in vitro (AAC 53:1278, 2009).

Bacilos Gram-negativos productores de carbapenemasas

Todas las Penicilinas, Cefalosporinas, Aztreonam, Carbapenemes, Aminoglucósidos, Fluoroquinolonas

Polimixina E (colistina) en combinación con carbapenem. Ver Tabla 10A, página 192, para orientación sobre dosificación de Colistina.

Combinación de colistina y Rifampicina.

Ver Tabla 10A, página 192, para orientación sobre dosificación de Colistina.

Pseudomonas aeruginosa Todos los beta-lactámicos, Aminoglucósidos, Fluoroquinolonas

Polimixina E (colistina) en combinación con carbapenem Ver Tabla 10A, página 192, para orientación sobre dosificación de Colistina.

ColistinaNAFDA inhalada 50-75 mg en 3-4 mL de solución salina a través de nebulizador + Colistina IV + carbapenem.

Ver Tabla 10A, página 192, para orientación sobre dosificación de Colistina.

Stenotrophomonas maltophilia

Todos los beta-lactámicos, excepto Ticar-Clav, Aminoglucósidos, Fluoroquinolonas

TMP-SMX 8-10 mg/kg/día IV divididos cada 6/8/12 hrs. (con base en el componente TMP)

Ticar-Clav 3.1 g IV c/4-6 horas.

149

TABLA 6 - MANEJO PROPUESTO PARA LA PRESUNTA INFECCIÓN POR S. AUREUS RESISTENTE A METICILINA ASOCIADO A LA COMUNIDAD O CON CULTIVO POSITIVO (Ver nota1 para dosis)

Guías IDSA: CID 52 (1 de Feb): 1, 2011. Con la magnitud del problema clínico y la cantidad de nuevos medicamentos, es probable que los nuevos datos requieran de revisiones frecuentes de los regímenes sugeridos. (Ver la página 2 para las abreviaturas). Nota: Distinción en la falta de claridad entre las cepas de SARM de la comunidad y nosocomiales.

ENFERMEDAD CLÍNICA

ABSCESO, AFEBRIL E INMUNOCOMPETENTE: ATENCIÓN

AMBULATORIA

ABSCESO (S) CON FIEBRE; ATENCIÓN AMBULATORIA

NEUMONÍABACTERIEMIA O POSIBLE

ENDOCARDITIS O CHOQUE BACTERIÉMICO

FRACASO DEL TRATAMIENTO(Ver nota2)

ManejoDosis del medicamento en nota a pie de página

TMP-SMX-DF o doxiciclina o minociclina o clindamicina (CID 40:1429, 2005 y AAC 51:2628, 2007). NOTA: I y D solos pueden ser suficientes

TMP-SMX-DF o clindamicina o doxiciclina más incisión y drenaje.Nota: Cepas nosocomiales de SARM asociadas con la comunidad a menudo son resistentes a Clindamicina.

Vanco IV o linezolid IV

Vanco o Dapto IV. Dapto no inferior a vanco en estudio de bacteriemia (NEJM 355:653, 2006). Aparentemente no hay beneficio al agregar RIF a VANCO, tal vez daño (AAC 52:2463, 2008).

Confirmar niveles valle adecuados de vanco de 15 a 20 µg/ml y susceptibilidad a vancomicina, buscar foco profundo de infección. Cambiar a régimen alternativo si vanco CMI 2 µg/ml. Resistencia a Dapto reportada después de exposición a vanco y antes del tratamiento con dapto (CID 45:601, 2007). Dapto parece ser seguro en dosis de hasta 12 mg/kg/día (AAC 50:3245, 2006).

Cultivo de absceso y tal vez de sangre. I y D. Compresas calientes.Seguimiento cercano.

Objetivo de concentración valle de Vancomicina 15-20 µg/ml (CID 52:975, 2011).Vancomicina CMI 2 µg/ml asociadas con fracaso del tratamiento en infecciones graves, pero no está claro si esto está mediado por la insensibilidad a vancomicina per se o a otros factores (JID 204:340, 2011). Si el paciente tiene respuesta lenta a vancomicina y el aislado tiene CMI = 2, considerar tratamiento alternativo. Se debe utilizar un agente que no sea vancomicina para infecciones causadas por cepas con CMI

4 µg/ml.

Datos extremadamente escasos en relación a regímenes de rescate para fracasos del tratamiento. La adición de aminoglucósidos o rifampicina a vancomicina no fue efectivo en un estudio retrospectivo (0% de éxito), mientras que linezolid con o sin un carbapenem fue eficaz (88% de éxito en pacientes con bacteriemia por neumonía, catéter vascular o infección del injerto; ningún paciente tuvo endocarditis) (CID 49:395, 2009). Opciones: Para endocarditis o bacteriemia complicada dapto 10 mg/kg IV una vez al día más gentamicina 1 mg/kg IV c/8 horas o RIF 300-450 mg dos veces al día; linezolid + un segundo agente (JAC 58:273, 2006 y JAC 56:923, 2005), quinupristina-dalfopristina (Q-D) ± vanco. Reportes de caso exitosos con Telavancina para fracaso en SARM (JAC 65:1315, 2010; AAC 54:5376, 2010, JAC [8 de junio], 2011).

150


ENFERMEDAD CLÍNICA


AMBULATORIA




FRACASO DEL TRATAMIENTO(Ver nota2)

Los Comentarios continúan en la página siguiente

Opciones: Para endocarditis o bacteriemia complicada dapto 10 mg/kg IV una vez al día más gentamicina 1 mg/kg IV c/ 8 horas o RIF 300-450 mg dos veces al día. Reportes de caso exitosos con Telavancina 10 mg/kg/día para fracaso en SARM (JAC 65:1315, 2010; AAC 54:5376, 2010, JAC 66:2186, 2011) O ceftaroline 600 mg c/8 horas (JAC 67:1267, 2012 y J Infect Chemother - en línea 14 de julio 2012).

1 Clindamicina: 300 mg po tid. Daptomicina: 6 mg/kg IV c/24 horas es la dosis convencional, dosis más altas (10 mg/kg) y el uso del tratamiento combinado se recomiendan para fracasos del tratamiento con vancomicina. Doxiciclina o minociclina: 100 mg po bid. Linezolid: 600 mg po/IV bid. Quinupristina-dalfopristina (Q-D): 7.5 mg por/kg IV c/8 horas por vía central. Rifampicina: la prolongada vida media en suero justifica la dosificación de 600 mg po c/24 horas; sin embargo, la frecuencia de náusea es menor con 300 mg po bid. TMP-SMX-DF: Dosis convencional de 8-10 mg por kg por día. Para persona de 70 kg = 700 mg del componente TMP por día. TMP-SMX contiene 160 mg de TMP y 800 mg SMX. La dosis para el tratamiento de infecciones cutáneas y tejidos blandos (ICTB) por SARM-AC es 1 comprimido de DF dos veces al día. Vancomicina: 1 g IV c/12 horas, hasta 45 a 60 mg/kg/día en dosis divididas puede ser necesario para alcanzar las concentraciones valle establecidas como objetivo de 15 a 20 mcg/ml recomendadas para infecciones graves.

2 La duración media de la bacteriemia en la endocarditis es de 7-9 días en pacientes tratados con vancomicina (AnIM 115:674, 1991). Mientras mayor la duración de la bacteriemia, mayor probabilidad de endocarditis (JID 190:1140, 2004). La definición de fracaso no es clara. La respuesta clínica debe ser considerada. La respuesta clínica insatisfactoria, especialmente si los hemocultivos se mantienen positivos más allá de 5-7 días, es un indicador para cambiar de tratamiento.

151

TABLA 6 (2)

ENFERMEDAD CLÍNICA


AMBULATORIA




Fracaso del tratamiento (Ver nota al pie2)

Comentarios La dosis efectiva de TMP-SMX-DF no está clara. La dosis IV es de 8-10 mg/kg/día; más o menos equivalente a 2 tabs po bid. Anecdóticamente, la mayoría de los pts responden a I y D y 1 tab, aunque pueden ocurrir fracasos (Ver nota al pie1), particularmente en pacientes obesos y 2 tabs DF bid recomendadas para aquellos con IMC > 40.Ácido fusídico 500 mg tid (no disponible en EUA) + rifampicina también es una opción (J Antimicrob Chemother 61: 976, 2008 y Can J Infect Dis Med Microbiol, 17 [Suppl C]: 4C, 2006), no utilizar rifampicina sola pues la resistencia aparece rápidamente. Un estudio retrospectivo (Peds 123: e959, 2009) en reportes de niños informó aumento en el riesgo de fracaso del tratamiento con TMP-SMX en comparación con otros agentes para infecciones cutáneas y tejidos blandos no drenados y sin cultivo; se presume que eran celulitis principalmente, lo que podría reflejar menor actividad de este agente contra estreptococo del Grupo A.

Nota: Aumento de la frecuencia de cepas con resistencia inducible a clindamicina.Algunas autoridades recomiendan agregar rifampicina a TMP-SMX; no usar rifampicina sola ya que la resistencia aparece rápidamente. Los pacientes que no responden después de 2-3 días deben ser evaluados por infección complicada y cambiar a vancomicina.

Un estudio prospectivo de Linezolid vs. Vanco mostró tasa de curación ligeramente más alta con Linezolid, sin diferencia en mortalidad (CIE 54:621, 2012).

Es incierta la eficacia de TMP-SMX IV vs. SARM-AC. TMPSMX IV fue inferior a Vanco vs. SASM bacteriémico (AnIM 117:390, 1992). Fracasos de Dapto asociados con desarrollo de resistencia a Dapto (NEJM 355:653, 2006)

No agregar vanco a linezolid, no hay beneficio y puede ser antagónico (AAC 47:3002, 2003).

Ceftarolina está aprobado para la neumonía por SASM, pero no para la neumonía por SARM. SARM fue excluido en los estudios clínicos (CID 51:1395, 2010)

152

Penicilina. Se prefiere la vía oral (Pen VK). De los pts, 1/3 desarrolla reacción transitoria, generalmente leve. Realizar en la UTI. Interrumpir los -bloqueadores. Tener disponibles línea IV, epinefrina, ECG, espirómetro. La desensibilización funciona siempre y cuando el pt reciba Pen; la alergia regresa tras la interrupción. Contraindicaciones: antecedentes de Steven-Johnson, dermatitis exfoliativa, eritrodermia. Pruebas cutáneas para la evaluación de alergia a Pen: probar con determinante mayor (bencilpenicilina polilisina) y con determinantes menores tiene valor predictivo negativo (97-99%). El riesgo de reacción sistémica a la prueba cutánea < 1% (Ann Allergy Asth Immunol 106:1, 2011). Referencias generales: CID 35:26, 2002, Am J Med 121:572, 2008, Curr Clin Topics ID 13:131, 1993.

Método: Preparar diluciones utilizando solución oral de Pen-VK, 250 mg/5ml. Administrar c/dosis a intervalos de 15 min en 30 ml de agua/bebida de sabor. Después del Paso 14, observar al pt durante 30 min, luego administrar dosis terapéutica completa por la vía de elección. Ref: Allergy, Prin & Prac, Mosby, 1993, p. 1726.

PasoDilución (mg/mL)

ml Administrados

Dosis/pasoDosis acumulada

administradamg unidades mg unidades

1 0.5 0.1 0.05 80 0.05 80

2 0.5 0.2 0.1 160 0.15 240

3 0.5 0.4 0.2 320 0.35 560

4 0.5 0.8 0.4 640 0.75 1,200

5 0.5 1.6 0.8 1,280 1.55 2,480

6 0.5 3.2 1.6 2,560 3.15 5,040

7 0.5 6.4 3.2 5,120 6.35 10,160

8 5 1.2 6 9,600 12.35 19,760

9 5 2.4 12 19,200 24.35 38,960

10 5 4.8 24 38,400 48.35 77,360

11 50 1 50 80,000 98.35 157,360

12 50 2 100 160,000 198.35 317,360

13 50 4 200 320,000 398.35 637,360

14 50 8 400 640,000 798.35 1,277,360

TMP-SMX. Llevar a cabo en hospital/clínica. Refs: CID 20:849, 1995; AIDS 5:311, 1991. Método: Usar suspensión oral de TMP-SMX, (40 mg TMP/200 mg SMX)/5 ml. Tomarlo con 6 oz de agua después de c/dosis. NO utilizar corticoesteroides, antihistamínicos.

Hora Dosis (TMT/SMX) (mg) 0 0.004/0.02

1 0.04/0.2

2 0.4/2

3 4/20

4 40/200

5 160/800

TABLA 7 - MÉTODOS DE DESENSIBILIZACIÓN A MEDICAMENTOS

153

Penicilina. Vía parenteral (Pen G). Seguir los procedimientos/notas de la vía oral (Pen-VK). Ref: Allergy, Prin & Prac, Mosby, 1993, p. 1726.

Método: Administrar Pen G IM, IV o SC de la siguiente manera:

PasoDilución

(unidades/ml)ml

AdministradosDosis/paso(unidades)

Dosis administrada acumulada (unidades)

1 100 0.2 20 20

2 0.4 40 60

3 0.8 80 140

4 1,000 0.2 200 340

5 0.4 400 740

6 0.8 800 1,540

7 10,000 0.2 2,000 3,540

8 0.4 4,000 7,540

9 0.8 8,000 15,540

10 100,000 0.2 20,000 35,540

11 0.4 40,000 75,540

12 0.8 80,000 155,540

13 1,000,000 0.2 200,000 355,540

14 0.4 400,000 755,540

15 0.8 800,000 1,555,540

Ceftriaxona. Ref: Allergol Immunopathol (Madr) 37:105, 2009.Método: Administrar Ceftriaxona IV a intervalos de 20 min de la siguiente manera:

Día Dosis (mg)1 0.001, después 0.01, después 0.1, después 1

2 1, después 5, después 10, después 50

3 100, después 250, después 500

4 1,000

Métodos de desensibilización para otros medicamentos (Referencias)Imipenem-Cilastatina. Ver Ann Pharmacother 37:513, 2003.Meropenem. Ver Ann Pharmacother 37:1424, 2003.Daptomicina. Ver Ann All Asthma Immun 100:87, 2008.Ceftazidima. Curr Opin All Clin Immunol 6 (6): 476, 2006.Vancomicina. Intern Med. 45:317, 2006.


154

TABLA 8A - CATEGORIAS DE RIESGO DE LOS ANTIMICROBIANOS EN EL EMBARAZOMEDICAMENTO CATEGORÍA DE FDA* MEDICAMENTO CATEGORÍA DE FDA* MEDICAMENTO CATEGORÍA DE FDA* MEDICAMENTO CATEGORÍA DE FDA*Agentes Antibacteriales: Aminoglucósidos: Amikacina, gentamicina, isepamicinaNDEUA. netilmicinaNDEUA, estreptomicina y tobramicina D Beta lactámicos Penicilinas: penicilinas + IBL; cefalosporinas; aztreonam B Imipenem/cilastatina C Meropenem, ertapenem, doripenem B Cloranfenicol C Ciprofloxacino, oflox, levo, gati, gemo, moxi C Clindamicina B Colistina C Daptomicina B Fosfomicina B Fidaxomicina B Ácido fusídico Ver nota al pie1

Linezolid C Macrólidos Eritromicinas/azitromicina B Claritromicina C Metronidazol B Nitrofurantoína B Polimixina B C Quinupristina-dalfopristina B Rifaximina C Sulfonamidas/trimetoprim C Telavancina C Telitromicina CTetraciclinas, tigeciclina D

Agentes Antibacteriales: (continúa)Tinidazol CVancomicina CAgentes Antifúngicos: (CID 27:1151, 1998) Preparaciones de anfotericina B B Anidulafungina C Caspofungina C Fluconazol (150 mg DU para candidiasis vaginal) C Fluconazol (otros regímenes, usos) D Itraconazol, ketoconazol, flucitosina C Micafungina C Posaconazol C Terbinafina B Voriconazol D Agentes Antiparasitarios: Albendazol/mebendazol C Artemeter/lumefantrina C Atovacuona/proguanil; atovacuona solo C Cloroquina C Dapsona C Eflornitina C Ivermectina C Mefloquina B Miltefosina X Nitazoxanida B Pentamidina C Praziquantel B Proguanil C Pirimetamina/Pirisulfadoxina C Quinidina C

Agentes Antimicrobianos Quinina X Capreomicina C Clofazimina/cicloserina “evitar” Dapsona C Etambutol “seguro” Etionamida “no utilizar” Isoniazida, pirazinamida C Rifabutina B Rifampicina C Talidomida XAgentes Antivirales Abacavir C Aciclovir B Adefovir C Amantadina C Atazanavir B Cidofovir C Cobicistat B Darunavir B Delavirdina C Didanosina (Ddi) B Efavirenz D Elvitegravir/Cobicistat/ Emtricitabina/Tenofovir B Emtricitabina B Enfuvirtide B Entecavir C Etravirina B Famciclovir B

Agentes Antivirales (continúa) Fosamprenavir C Foscarnet C Ganciclovir C Indinavir C Interferones C Lamivudina C Lopinavir / Ritonavir C Maraviroc B Nelfinavir B Nevirapina C Oseltamivir C Raltegravir C Ribavirina X Rilpivirina B Rimantadina C Ritonavir B Saquinavir B Estavudina C Telbivudina B Tenofovir B Tipranavir C Valaciclovir B Valganciclovir C Zalcitabina C Zanamivir C Zidovudina C

* Categorías de embarazo de la FDA: A—estudios en mujeres embarazadas, sin riesgo; B—estudios en animales sin riesgo, pero no adecuados en humanos o toxicidad en animales, pero sin riesgo en los estudios de humanos; C—los estudios en animales muestran toxicidad, estudios en humanos inadecuados, pero el beneficio de su uso puede ser superior a los riesgos, D—evidencia de riesgo en humanos, pero los beneficios pueden ser mayores, X—anomalías fetales en humanos, riesgo > beneficio

1 Ácido fusídicoNDEUA: potencial de kernicterus neonatal.

155

TABLA 8B - DOSIFICACIÓN DE ANTIMICROBIANOS EN LA OBESIDADEl número de pacientes obesos está aumentando. Probablemente las dosis convencionales de algunos medicamentos pueden no alcanzar las concentraciones séricas eficaces. Los datos relevantes de la administración de antiinfecciosos en el paciente obeso están generándose gradualmente. Aunque algunos datos necesitan mayor validación, la siguiente tabla refleja lo que se conoce actualmente.La obesidad se define como 20% sobre el peso corporal ideal (PC Ideal) o un índice de masa corporal (IMC) > 30. Dosis = peso corporal (PC) sugerido para el cálculo de la dosis en los pacientes obesos o dosis específica, si es aplicable.

Medicamento Dosis ComentariosAciclovir Usar el PC ideal

Ejemplo: para encefalitis por VHS, administrar 10 mg/kg del PC Ideal c/8 hrs.

Datos no publicados de 7 voluntarios obesos (Davis, et al., resumen ICAAC, 1991).

Aminoglucósidos Utilizar PC ajustadoEjemplo: paciente crítico, gentamicina o tobramicina (no amikacina) 7 mg/kg de PC ajustado IV c/24 hrs. (Ver Comentario)

PC ajustado = PC ideal + 0.4 (PC real - PC ideal).Ref.: Pharmacother 27:1081, 2007.Vigilar los niveles con el fin de reducir la dosis una vez que se estabilice la hemodinámica

Cefazolina (profilaxis quirúrgica)

No es necesario ajustar la dosis:2 g x 1 dosis (¿repetir en 3 hrs.?)

Datos contradictorios; no está claro si la dosis debe repetirse o si se requiere una dosis aún más alta.Pacientes estudiados con IMC 40-80. Refs: Surg 136:738, 2004, Eur J Clin Pharmacol 67:985, 2011; Surg Infect 13:33, 2012.

Cefepima Aumento modesto de la dosis:2 g IV c/8 hrs. en lugar de las habituales 12 hrs.

Datos de 10 pacientes (media de IMC 48) sometidos a cirugía bariátrica, régimen condujo a T libre > CMI de 60% para CMI de 8µg/ml. Ref: Obes Surg 22:465, 2012.

Daptomicina Utilizar PC realEjemplo: 4-12 mg/kg del PC real IV c/24 hrs.

Datos de un estudio farmacocinético de dosis única en 7 voluntarios obesos. Ref: Antimicrob Ag Chemother 51:2741, 2007.

Flucitosina Usar PC idealEjemplo: meningitis por criptocócica, administrar 25 mg/kg del PC ideal po c/6 hrs.

Datos de un paciente obeso con criptococosis. Ref.: Pharmacother 15:251, 1995.

Levofloxacino No se requiere ajuste de dosis Ejemplo: 750 mg po/IV c/24 hrs.

Datos de 13 pacientes obesos, la variabilidad en los resultados del estudio ofrecen conclusión incierta. Refs: Antimicrob Ag Chemother 55:3240, 2011; J Antimicrob Chemother 66:1653, 2011.

Moxifloxacina No se requiere ajuste de dosis Ejemplo: 400 mg po/IV c/24 hrs.

Datos de 12 pacientes obesos sometidos a derivación gástrica. Ref: J Antimicrob Chemother 66:2330, 2011.

Oseltamivir No se requiere ajuste de dosis Ejemplo: 75 mg po c/12 hrs.

Datos de 10 voluntarios obesos, no está claro si es aplicable a los pacientes > 250 kg (OK administrar 150 mg po c/12 hrs.). Ref: J Antimicrob Chemother 66:2083, 2011.

156

TABLA 8B (continuación)

Medicamento Dosis Comentarios

Vancomicina Utilizar PC real Ejemplo: en el paciente crítico administrar carga IV de 25-30 mg/kg del PC real, después 15-20 mg/kg IV del PC real c/8 -12 hrs. (administrar durante 1.5-2 hrs.).Ninguna dosis aislada de más de 2 g. Comprobar los niveles en valle.

Datos de 24 pacientes obesos; la vida media de vancomicina parece disminuir con pequeños cambios en el volumen de distribución (Vd). Ref: Eur J Clin Pharmacol 54:621, 1998.

Voriconazol No se requiere ajuste de dosis Ejemplo: 400 mg po c/12 hrs. x 2 dosis, luego 200 mg po c/12. Comprobar concentraciones en valle (es común la dosificación por debajo del nivel mínimo con voriconazol).

Datos de un estudio cruzado de 2 vías de voriconazol oral en 8 voluntarios sugieren que no se requiere ajuste, pero los datos de un paciente sugieren el uso del PC ajustado. Se recomienda dosis de voriconazol IV con base en PC real (sin datos de apoyo). Refs: Antimicrob Ag Chemother 55:2601, 2011; Clin Infect Dis 53:745, 2011.

157

Riesgo Emb: categorías de riesgo de la FDA: A = sin riesgo, B = sin riesgo - estudios en humanos, C = toxicidad en animales - estudios en humanos inadecuados, D = riesgo en humanos, pero los beneficios pueden ser mayores que los riesgos, X = anormalidades fetales – riesgo > beneficio; Efecto de los alimentos (dosificación PO): + alimento = tomarlo con alimentos, sin alimento = tomar sin alimentos, alimentos ± = tomar con o sin alimentos; % AB Oral = % absorbido; nivel sérico máximo: DU = después de una sola dosis, SS = estado estable después de múltiples dosis, Volumen de distribución (Vd): V/F = Vd/biodisponibilidad oral, Vss= Vd en estado estable, Vss/F = Vd en estado estable/biodisponibilidad oral, Penetración en el LCR: comentario de eficacia terapéutica con base en la dosis, susceptibilidad habitual o microorganismo objetivo y penetración en el LCR; ABC= área bajo la curva de concentración del medicamento; 24 hrs. = ABC 0-24; Tmax = tiempo hasta la concentración plasmática máxima.

TABLA 9A - CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS SELECTAS DE AGENTES ANTIMICROBIANOSPara la farmacodinámica, ver Tabla 9B; para las interacciones con el citocromo P450, ver Tabla 9C. Clave terminológica de la tabla en la parte inferior de cada página. Notas al pie adicionales al final de la Tabla 9A, página 173.

MEDICAMENTOREFERENCIA

DOSIS/VÍA

RIESGO EN

EMB

EFECTO DE LOS

ALIMENTOS(PO)1

%AB

ORAL

NIVEL SÉRICO MÁXIMO(µg/ml)

UNIÓN A PROTEÍNAS

(%)

VOL DE DISTRIB

(Vd)

T ", hrs2 PROMEDIO EN SUERO

PEN BILIS (%) 3

LCR4/SANGRE

(%)

PEN LCR5

ABC (µg* hr/ml)

Tmax (hr)

Pen G Benz1.2 millones de unidades IM

B 0.15 (DU)

Penicilina G 2 millones de unidades IV

B 20 (DU) 65 0.35 l/kg 500 5-10

Sí:S. pneumo

sens a pen

Penicilina V 500 mg po BTab/soln sin alimentos

60-73 5-6 (DU) 65 0.5

PENICILINAS PENICILINASA RESISTENTES

CloxacillinNDEUA 500 mg BCáp sin alimento

50 7.5-14 (DU) 95 0.1 l/kg 0.5 1-1.5

Dicloxacilina 500 mg BCáp sin alimento

37 10-17 (DU) 98 0.1 l/kg 0.7 5-8 1-1.5

Nafcilina 500 mg B 30 (DU) 90-94 27.1 l Vss 0.5-1 > 100 9-20 Sí 18.1

Oxacilina 500 mg B 43 (DU) 90-94 0.4 l/kg 0.7 25 10-15 Sí

AMINOPENICILINASAmoxicilina 500 mg po B ± alimento 80 5.5 - 7.5 (DU) 17 0.36 l/kg 1.2 100-3,000 13-14 Sí 22 1-2

Amoxicilina LP 775 mg po BTab

+ alimentos6.6 (DU) 20 1.2 - 1.5 29.8 3.1

AM-CL 875/125 mg po BCáp/tab/susp ± alimentos

80/30-98

11.6/2.2 (DU) 18/25 1.4/1.1 100-3,000AM: 26.8 -

CL: 5.1

158


TABLA 9A (continuación)


DOSIS/VÍA

RIESGO EN

EMB

EFECTO DE LOS

ALIMENTOS(PO)1

%AB

ORAL

NIVEL SÉRICO MÁXIMO(µg/ml)

UNIÓN A PROTEÍNAS

(%)

VOL DE DISTRIB

(Vd)


PEN BILIS (%) 3

LCR4/SANGRE

(%)

PEN LCR5

ABC (µg* hr/ml)

Tmax (hr)

AM-CL-LP 2 tabs (2,000/125 mg) BTab

+ alimentos17/2.1 (DU) 18/25 1.3/1.0

AM: 71,6 - CL: 5.3

AM: 1.5CL: 1.03

Ampicilina 2 g IV B 100 (DU) 18-22 0.29 l/kg 1.2 100-3,000 13-14 Sí

AM-SB 3 g IV B109-150/48-88

(DU)28/38 1.2

AM: 120 - SB: 71

PENICILINAS ANTIPSEUDOMÓNICAS

PIP-TZ 3.375 g IV B 242/24 (DU) 16-48 PIP: 0.24 l/kg 1.0 > 100PIP: 242 -

TZ: 25

TC-CL 3.1 g IV B 330/8 (DU) 45/25 TC: 9.7 Vss 1.2/1.0TC: 485 - CL: 8.2

CEFALOSPORINAS—1ª Generación

Cefadroxil 500 mg po BCáp/tab/susp ± alimentos

90 16 (DU) 20 0.31 l/kg V/F 1.5 22 47.4

Cefazolina 1 g IV B 188 (DU) 73-87 0.19 l/kg 1.9 29-300 1-4 No 236

Cefalexina 500 mg po BCáp/tab/susp ± alimentos

90 18 (DU) 5-15 0.38 l. kg V/F 1.0 216 29 1

159


TABLA 9A (2) (Notas al pie al final de la tabla)


DOSIS/VÍA

RIESGO EN

EMB

EFECTO DE LOS

ALIMENTOS (PO)1

%AB

ORAL

NIVEL SÉRICO MÁXIMO (µg/ml)

UNIÓN A PROTEÍNAS

(%)

VOL DE DISTRIB

(Vd)

T ", hrs2 PROMEDIOEN SUERO

PEN BILIS (%)3

LCR4/SANGRE

(%)

PEN LCR5

ABC (µg* hr/ml)

Tmax (hr)


Cefaclor 500 mg po BCáp/susp

± alimentos93 13 (DU) 22-25 0.33 l/kg V/F 0.8 60 20.5 0.5-1.0

Cefaclor-LP 500 mg po BTab

+ alimentos8.4 (DU) 22-25 0.8 60 18.1 2.5

Cefotetan 1 g IV B 158 (DU) 78-91 10.3 l 4.2 2-21 504

Cefoxitina 1 g IV B 110 (DU) 65-79 16.1 l Vss 0.8 280 3 No

Cefprozil 500 mg po BTab/susp

± alimentos95 10.5 (DU) 36

0.23 l/kg Vss/F

1.5 25.7

Cefuroxima 1.5 g IV B 100 (DU) 33-50 0.19 l/kg Vss 1.5 35-80 17-88 Marginal 150

Cefuroxima axetiloTabs 250 mg po

B

Susp+ alimentos;

Tab± alimentos

52 4.1 (DU) 50 0.66 l/kg V/F 1.5 12.9 2.5


Cefdinir 300 mg po BCáp/susp

± alimentos25 1.6 (DU) 60-70 0.35 l/kg V/F 1.7 7.1 2.9

Cefditoren pivoxil 400 mg po BTab

+ alimentos16 4 (DU) 88 9.3 l Vss/F 1.6 20 1.5-3.0

Cefixima400 mg tabs po

BTab/susp

± alimentos50 3-5 (DU) 65 0.93 l/kg V/F 3.1 800 25.8 4

Cefotaxima 1 g IV B 100 30-51 0.28 l/kg 1.5 15-75 10 Sí 70

160


Cefpodoxime proxetil

200 mg po B

Tab+ alimentos

Susp± alimentos

46 2.3 (DU) 40 0.7 l/kg V/F 2.3 115 14.5 2-3

Ceftazidima 1 g IV B 69 (DU) <10 0.24 l/kg Vss 1.9 13-54 20-40 Sí 127

Ceftibuteno 400 mg po BCáp/susp sin

alimentos80 15 (DU) 65 0.21 l/kg V/F 2.4 73.7 2.6

Ceftizoxima 1 g IV B 60 (DU) 30 0.34 l/kg 1.7 34-82 85

Ceftriaxona 1 g IV B150 (DU),

172-204 (SS)85-95 5.8-13.5 l 8 200-500 8-16 Sí 1,006

CEFALOSPORINA—4ª Generación y Anti-SARMCefepima 2 g IV B 164 (DU) 20 18 l Vss 2.0 10- 20 10 Sí 284.8

Ceftarolina 600 mg IV B 21.3 20 20.3 Vss 2.7 56.3

CeftobiproleNDEUA 500 mg IV B 33-34.2 (DU) 16 18 l Vss 2.9-3.3 116

CARBAPENEMES

Doripenem 500 mg IV B 23 8.1 16.8 l Vss 1117

(0-611)36.3

Ertapenem 1 g IV B 154 95 0.12 l Vss 4 10 572.1

Imipenem 500 mg IV C 40 15-25 0.27 l/kg 1 mínima 8.5 +6 42.2

Meropenem 1 g IV B 49 2 0.29 l/kg 1 3-300 Aprox. 2 + 72.5

TABLA 9A (2) (continuación)


DOSIS/VÍA

RIESGO EN

EMB

EFECTO DE LOS

ALIMENTOS (PO)1

%AB

ORAL


UNIÓN A PROTEÍNAS

(%)

VOL DE DISTRIB

(Vd)


PEN BILIS (%)3

LCR4/SANGRE

(%)

PEN LCR5

ABC (µg* hr/ml)

Tmax (hr)


161


TABLA 9A (3) (Notas al final de la tabla)


DOSIS/VÍA

RIESGO EN

EMB

EFECTO DE LOS

ALIMENTOS(PO)1

%AB

ORAL

NIVEL SÉRICOMÁXIMO (µg/ml)

UNIÓN A PROTEÍNAS

(%)

VOL DE DISTRIB

(Vd)


PEN BILIS (%)3

LCR4/SANGRE

(%)PEN LCR5

ABC (µg* hr/

ml)Tmax (hr)

MONOBACTÁMICOSAztreonam 1 g IV B 90 (DU) 56 12.6 l Vss 2 115-405 3-52 ± 271

AMINOGLICÓSIDOSAmikacina, gentamicina, kanamicina, tobramicina -ver Tabla 10D, en la página 206, para dosis y niveles en suero

D 0-10 0.26 l/kg 2.5 10-60 0-30No, Dosis intratecal: 5-10 mg

Neomicina poD

Tab/soln± alimentos

< 3 0

FLUOROQUINOLONAS 7

Ciprofloxacino 750 mg po c/12 hrs.

C ± alimentos 70 3.6 (SS) 20-40 2.4 l/kg 42,800-4,500

31.6(24 hrs.)

1-2

400 mg IV c/12 hrs.

C ± alimentos 4.6 (SS) 20-40 42,800-4,500

26

1 µg/ml: inadecuada para Strep. sp. (CID 31:1131, 2000).

25.4(24 hrs.)

500 mg LP po c/24 hrs. C ± alimentos 1.6 (SS) 20-40 6.68 (24 hrs.)

1.5

1,000 mg LP po c/24 hrs. C ± alimentos 3.1 (SS) 20-40 6.316

(24 hrs.)2.0

Gemifloxacina 320 mg po c/24 hrs.

CTab

± alimentos71 1.6 (SS) 55-73

2-12 l/kg Vss/F

79.9

(24 hrs.)0.5-2.0

162


Levofloxacino 500 mg po/IV c/24 hrs. C

Tab± alimentos

99 5.7/6.4 (SS) 24-38 74-112 l Vss 7 30-50PO: 47.5,

IV 54.6 (24 hrs.)

PO: 1.3

750 mg po/IV c/24 hrs.

C

Tab± alimentos

99 8.6/12.1 (SS) 24-38 244 l Vss 7PO 90.7,

IV 108(24 hrs.)

PO: 1.6Soln oral:

sin alimentos

Moxifloxacino 400 mg po/IV c/24 hrs. C

Tab± alimentos

894.2-4.6/4.5

(SS)30-50 2.2 l/kg 10-14 > 50

Sí(CID 49:1080,

2009)

PO 48, IV 38

(24 hrs.)PO: 1-3

Ofloxacina 400 mg po/IV c/12 hrs. C

Tab± alimentos

98 4.6/6.2 (SS) 32 1-2.5 l/kg 7PO 82.4,

IV 87(24 hrs.)

PO: 1-2

MACRÓLIDOS, LINCOSAMIDAS AZALIDOS, KETÓLIDOSAzitromicina 500 mg po B Tab/Susp

± alimentos37 0.4 (DU) 7-51 31.1 L/kg

Vss/F68 Alta 4.3 2.5

500 mg IV B 3.6 (DU) 7-51 12/68 9.6(24 hrs., pre SS)

Azitromicina-LP 2 g po B Susp no alimentos

30 0.8 (DU) 7-50 59 Alta 20 5.0

Claritromicina 500 mg po c/12 hrs.

C Tab/Susp± alimentos

50 3-4 (SS) 65-70 4 l/kg 5-7 7,000 20(24 hrs.)

2.0-2.5

1,000 mg LP po c/24 hrs.C Tab

+ alimentos 50 2-3 (SS) 65-70 5-8



DOSIS/VÍA

RIESGO EN

EMB

EFECTO DE LOS

ALIMENTOS(PO)1

%AB

ORAL


UNIÓN A PROTEÍNAS

(%)

VOL DE DISTRIB

(Vd)


PEN BILIS (%)3

LCR4/SANGRE

(%)PEN LCR5

ABC (µg* hr/

ml)Tmax (hr)

FLUOROQUINOLONAS 7

163




DOSIS/VÍA

RIESGO EN

EMB

EFECTO DE LOS

ALIMENTOS(PO)1

% AB ORAL


UNIÓN A PROTEÍNAS

(%)

VOL DE DISTRIB

(Vd)


PEN BILIS (%)3

LCR4/SANGRE

(%)

PEN LCR5

ABC (µg* hr/ml)

Tmax (hr)

MACRÓLIDOS, LINCOSAMIDAS AZALIDOS, KETÓLIDOS (continuación)

Eritromicina oral (varios)

500 mg po B

Tab/Susp sin alimentos Cáps LR

± alimentos

18-45 0.1-2 (DU) 70-74 0.6 l/kg 2-4 2-13 NoLib. Retar-

dada: 3

Lacto/glucep 500 mg IV B 3-4 (DU) 70-74 2-4

Telitromicina800 mg po c/24 hrs.

CTab

± alimentos57 2.3 (SS) 60-70 2.9 l/kg 10 7

12.5(24 hrs.)

1

Clindamicina150 mg po B Cáp

± alimentos90 2.5 (DU) 85-94

1.1 l/kg2.4 250-300 No 0.75

900 mg IV B 90 14.1 (SS) 85-94 2.4 250-300 No

ANTIBACTERIANOS VARIOS

Cloranfenicol 1 g po c/6 hrs. CCáp

± alimentosAlto 18 (SS) 25-50 0.8 l/kg 4.1 45-89 Sí

Colistina (Polimixina E)

150 mg IV C 5-7.5 (DU) 0.34 l/kg 2-3 0No (AAC 53:4907,

2009)

Daptomicina4-6 mg/kg IV c/24 hrs.

B 58-99 (SS) 92 0.1 l/kg Vss 8-9 0-8494-632 (24 hrs.)

Doxiciclina 100 mg po BTab/Cáp/

susp± alimentos

1.05-2.1 (DU) 93 53-134 l Vss 18 200-3,200 No (26%) 31.7 2

Fosfomicina 3 g po -Sobre

± alimentos26 (DU) < 10 136.1 l Vss/F 5.7 150

164


Ácido fusídicoNDEUA 500 mg po C

Tab+ alimentos

91 30 (DU) 95-99 0.3 l/kg 5-15 100-200 315 2-4

Linezolid600 mg po/IV c/12 hrs.

CTab/susp

± alimentos100 15-20 (SS) 31 40-50 l Vss 5 60-70

Sí (AAC 50:3971,

2006)

PO:276/IV: 179

(24 hrs.)PO: 1.3

Metronidazol500 mg po/IV c/6 hrs.

B

Tab LP sin alimentos, Tab/cáp

± alimentos

20-25 (SS) 20 0.6-0.85 l/kg 6-14 100 45-89560

(24 hrs.)LI: 1.6 LP:

6.8

Minociclina 200 mg po DCáp/tab

± alimentos2.0-3.5 (DU) 76 80-114 l Vss 16 200-3,200 48.3 2.1

Polimixina B 2 mg/kg IV C 1-8 (DU) 78-920.07 a 0.2

l/kg4.3-6 No

Dal: 31.8(24 hrs.)

Quinu-Dalfo 7.5 mg/kg IV c/8 hrs.

B 3.2/8 (SS)0.45/0.24 l/

kg Vss1.5 58

Rifampicina 600 mg po CCáp sin alimento

4-32 (DU) 80 0.65 l/kg Vss 2-5 10,000 1.5-2

Rifaximina 200 mg po CTab

± alimentos< 0.4

0.004-0.01 (DU)

Tetraciclina 250 mg po DCáp sin

alimentos1.5 a 2.2 (DU) 1.3 l/kg 6-12 200-3,200 No (7%) 30 2-4

Telavancina 10 mg/kg c/24 hrs.

C 108 (SS) 90 0.13 l/kg 8.1 Baja780

(24 hrs.)



DOSIS/VÍA

RIESGO EN

EMB

EFECTO DE LOS

ALIMENTOS(PO)1

% AB ORAL


UNIÓN A PROTEÍNAS

(%)

VOL DE DISTRIB

(Vd)


PEN BILIS (%)3

LCR4/SANGRE

(%)

PEN LCR5

ABC (µg* hr/ml)

Tmax (hr)

ANTIBACTERIANOS VARIOS

165



DOSIS/VÍA

RIESGO EN

EMB

EFECTO DE LOS

ALIMENTOS(PO)1

% AB ORAL


UNIÓN A PROTEÍNAS

(%)

VOL DE DISTRIB

(Vd)


PEN BILIS (%)3

LCR4/SANGRE

(%)

PEN LCR5

ABC (µg* hr/ml)

Tmax (hr)

ANTIBACTERIANOS VARIOS (continuación)

Tigeciclina50 mg IVc/12 hrs.

D 0.63 (SS) 71-89 7-9 l/kg 42 138 No4.7

(24 hrs.)

Trimetoprim (TMP) 100 mg po CTab

± alimentos80 1 (DU) 100-120 V/F 8-15 1-4

TMP-SMX-DF

160/800 mg po c/12 hrs.

CTab/susp

± alimentos85 1-2/40-60 (SS)

TM:100-120 lSM: 12-18 l

100-200 50/40TMP PO:

1-4160/800 mg IV c/8 hrs.

C 9/105 (SS) 40-70

Vancomicina 1 g IV c/12 hrs. C 20-50 (SS) < 10-55 0.7 l/kg 4-6 50 7-14

ANTIFÚNGICOSAnfotericina B:

Estándar0.4-0.7mg/kg IV

B 0.5-3.5 (SS) 4 l/kg 24 0 17

Lípidos (ABCL) 5 mg/kg IV B 1-2.5 (SS) 131 l/kg 17314

(24 hrs.)

Complejo colesterilo

4 mg/kg IV B 2.9 (SS) 4.3 l/kg 3936

(24 hrs.)

Liposomal 5 mg/kg IV B 83 (SS)0.1-0.4l/kg Vss

6.8 ± 2.1555

(24 hrs.)

Fluconazol400 mg po/IV D

Tab/susp± alimentos

90 6.7 (DU) 10 50 l V/F 20-50 50-94 Sí PO: 1-2

800 mg po/IV DTab/susp

± alimentos90 Aprox. 14 (DU) 20-50

Itraconazol 200 mg po soln CSoln sin

alimentosBaja 0.3-0.7 (DU) 99.8 796 l 35 0

29.3(24 hrs.)

2.5 Hidroxi: 5.3

Ketoconazol 200 mg po CTab

± alimentos75 1-4 (DU) 99 1.2 l/kg 6-9 ND < 10 No 12 1-2

166


Posaconazol 200 mg po CSusp

+ alimento0.2-1.0 (DU) 98-99 1,774 l 20-66

Sí(JAC56:

745, 2005)15.1 3-5

Voriconazol200 mg po c/12 hrs.

DTab/susp sin

alimentos96 3 (SS) 58 4.6 l/kg Vss 6 22-100

Sí (CID 37:728, 2003)

39.8(24 hrs.)

1-2

Anidulafungi-na200 mg IV x 1, luego 100 mg IV c/24 hrs.

C 7.2 (SS) > 99 30-50 l 26.5 No 112

(24 hrs.)

Caspofungina70 mg IV x 1, después 50 mg IV qd

C 9.9 (DU) 97 9.7 l Vss 9-11 No87.3

(24 hrs.)

Flucitosina 2.5 g po CCáp

± alimentos78-90 30-40 (DU) 0.6 l/kg 3-6 60-100 Sí 2

Micafungina 150 mg IVc/24 hrs.

C 16.4 (SS) > 99 0.39 l/kg 15-17 No167

(24 hrs.)

ANTIMICOBACTERIANOS

Bedaquilina 400 mg po/qd NDTab

+ alimentosND 3.3 (Sem 2) > 99

60x agua total corporal

Vss24-30 ND ND ND

22(24 hrs.)

5

Capreomicina 15 mg/kg IM C 25-35 (DU) ND 0.4lL/kg 2-5 ND < 10 No ND 1-2

Cicloserina250 mg po C

Cáp, sin alimentos

70-90 4-8 (DU) <20 0.47 l/kg 10 ND 54-79 Sí 110 1-2

Etambutol 25 mg/kg po SeguroTab

+ alimentos80 2-6 (DU) 10-30 6 l/kg Vss /F 4 10-50 No 29.6 2-4



DOSIS/VÍA

RIESGO EN

EMB

EFECTO DE LOS

ALIMENTOS(PO)1

% AB ORAL


UNIÓN A PROTEÍNAS

(%)

VOL DE DISTRIB

(Vd)


PEN BILIS (%)3

LCR4/SANGRE

(%)

PEN LCR5

ABC (µg* hr/ml)

Tmax (hr)

ANTIFÚNGICOS

167




DOSIS/VÍA

RIESGO EN

EMB

EFECTO DE LOS

ALIMENTOS(PO)1

% AB ORAL


UNIÓN A PROTEÍNAS

(%)

VOL DE DISTRIB

(Vd)


PEN BILIS (%)3

LCR4/SANGRE

(%)

PEN LCR5

ABC (µg* hr./mL)

Tmax (hr)

ANTIMICOBACTERIANOS (continuación)

Etionamida 500 mg po CTab

± alimentos90 2.2 (DU) 10-30 80 l 1.9 ND 100 Sí 10.3 1.5

Isoniazida 300 mg po CTab/jarabe

sin alimentos100 3-5 (DU) 0.6-1.2 l/kg 0.7-4 Hasta 90 Sí 20.1 1-2

Ácido para aminosalicílico (PAS)

4 g po CGran

+ alimentosND 20 (DU) 50-73

0.9-1.4 l/kg (V/F)

0.75-1.0 ND 10-50 Marg 108 8

Pirazinamida20-25 mg/kg po

CTab

± alimentos95 30-50 (DU) 5-10 10-16 100 Sí 500 2

Rifabutina 300 mg po BCáp

+ alimentos20 0.2-0.6 (DU) 85 9.3 l/kg (Vss) 32-67 300-500 30-70 ND 8.6 2.5-4.0

Rifampicina 600 mg po CCáp sin

alimentos70-90 4-32 (DU) 80 0.65 l/kg Vss 2-5 10,000 7-56 Sí 58 1.5-2

Rifapentina600 mg po c/72 hrs.

CTab

+ alimentosND 15 (SS) 98 70 l 13-14 ND ND ND

320más de72 hrs.

4.8

Estreptomicina 1 g IV D 25-50 (DU) 0-10 0.26 l/kg 2.5 10-60 0-30No;

intratecal: 5-10 mg

ANTIPARASITARIOS

Albendazol 400 mg po CTab

+ alimentos0.5-1.6 70

Sulfóxido:2-5

168


Artemeter/Lumefantrina

4 tabs po 80/480 mg

CTab

+ alimentos

Art: 9 (SS), D-Art: 1, Lum: 5.6-9 (no SS)

Art: 1.6,D-Art: 1.6,Lum: 101

Art: 1.5-2.0Lum: 6-8

Atovacuona 750 mg po bid CSusp

+ alimentos47 24 (SS) 99.9 0.6 l/kg Vss 67 < 1 No

801 (750 mg x 1)

Dapsona100 mg po c/24 hrs.

CTab

± alimentos100 1.1 (SS) 1.5 l/kg 10-50

Ivermectina 12 mg po CTab sin

alimentos0.05-0.08

(DU)9.9 l/kg 4

Mefloquina 1.25 g po CTab

+ alimentos0.5-1.2 (DU) 98 20 l/kg 13-24 días 17

Miltefosina 50 mg po tid XCáp

+ alimentos31 (DU) 95

7-31 (largo)AAC 52:2855, 2008

Nitazoxanida 500 mg po tab BTab/susp

+ alimentos9-10 (DU) 99

41.9Tizoxanida

Tizoxanida:1-4

Proguanil8 100 mg CTab

+ alimentosSin datos 75

1,600-2,000 LV/F

Pirimetamina 25 mg po CTab

± alimentos“Alto” 0.1-0.3 (DU) 87 3lL/kg 96 2-6

Praziquantel20 mg por kg po

BTab

+ alimentos80 0.2-2.0(DU) 8,000 l V/F 0.8-1.5 1.51 1-3

Tinidazol 2 g po BTab

+ alimentos48 48 (DU) 12 50 l 13 902 1.6



DOSIS/VÍA

RIESGO EN

EMB

EFECTO DE LOS

ALIMENTOS(PO)1

% AB ORAL


UNIÓN A PROTEÍNAS

(%)

VOL DE DISTRIB

(Vd)


PEN BILIS (%)3

LCR4/SANGRE

(%)

PEN LCR5

ABC (µg* hr./mL)

Tmax (hr)

ANTIPARASITARIOS

169




DOSIS/VÍA

RIESGO EN

EMB

EFECTO DE LOS

ALIMENTOS(PO)1

% AB ORAL


UNIÓN A PROTEÍNAS

(%)

VOL DE DISTRIB

(Vd)


PEN BILIS (%)3

LCR4/SANGRE

(%)

PEN LCR5

ABC (µg* hr./ml)

Tmax (hr)

MEDICAMENTOS- ANTIVIRALES NO VIH

Aciclovir 400 mg po bid BTab/cáp/susp ± alimentos

10-20 1.21 (SS) 9-33 0.7 l/kg 2.5-3.57.4

(24 hrs.)

Adefovir 10 mg po CTab

± alimentos59 0.02 (DU) 4 0.37 l/kg Vss 7.5 0.22 1.75

Boceprevir800 mg po c/8 hrs.

BCáp

+ alimentos1.7 (SS) 75 772 l (Vss/F) 3.4 ND ND ND

5.41(8 hrs.)

Cidofovir c/Probenecid

5 mg/kg IV C 19.6 (DU) <60.41 l/kg

(VSS)2.2 ND 0 No 40.8 1.1

Entecavir0.5 mg poc/24 hrs.

CTab/soln sin alimentos

1004.2 ng/mL

(SS)13

> 0.6l/kg V/F

128-149 0.14 0.5-1.5

Famciclovir 500 mg po BTab

± alimentos77 3-4 (DU) < 20 1.1 l/kg * 2-3

8.9 Penciclovir

Penciclovir: 0.9

Foscarnet 60 mg/kg IV C 155 (DU) 4 0.46 l/kg <1 No2,195 µM *

hora

Ganciclovir 5 mg/kg IV C 8.3 (DU) 1-2 0.7 l/kg Vss 3.5 24.5

Oseltamivir 75 mg po bid CCáp/susp

± alimentos75

0.065/0.359 (SS)

323-26 l/kg

Vss *1-3

5.4(24 hrs.)

carboxilato

Peramivir 600 mg IV ? 35-45 (DU) < 30 ND 7.7-20.8 ND ND ND 90-95 ND

Ribavirina 600 mg po XTab/cáp/soln + alimentos

64 0.8 (DU) 2,825 l V/F 44 25.4 2

Rimantadina 100 mg po CTab

± alimentos0.05-0.1 (DU) 17-19 l/kg 25 3.5 6

170


Telaprevir750 mg po c/8 hrs.

B

Tab+ alimentos

(rica en grasas)

3.51 (SS) 59-76 252 l (V/F) 4.0-4.7 (DU) ND ND ND22.3

(8 hrs.)

Telbivudina600 mg po c/24 hrs.

BTab/soln

± alimentos3.7 (SS) 3.3

> 0.6l/kg V/F

40-4926.1

(24 hrs.)2

Valaciclovir 1,000 mg po BTab

± alimentos55 5.6 (DU) 13-18 0.7 l/kg 3

19.5 Aciclovir

Valganciclovir 900 mg po c/24 hrs.

CTab/soln

+ alimentos59 5.6 (SS) 1-2 0.7 l/kg 4

29.1 Ganciclovir

Ganciclovir: 1-3



DOSIS/VÍA

RIESGO EN

EMB

EFECTO DE LOS

ALIMENTOS(PO)1

% AB ORAL


UNIÓN A PROTEÍNAS

(%)

VOL DE DISTRIB

(Vd)


PEN BILIS (%)3

LCR4/SANGRE

(%)

PEN LCR5

ABC (µg* hr./ml)

Tmax (hr)

MEDICAMENTOS- ANTIVIRALES NO VIH

171



DOSIS/VÍA

RIESGO EN

EMB

EFECTO DE LOS

ALIMENTOS(Prep PO)1

% AB ORAL


UNIÓN A PROTEÍNAS

(%)

VOL DE DISTRIB

(Vd)


PEN BILIS (%)3

LCR4/SANGRE

(%)

PEN LCR5

ABC (µg* hr./ml)

Tmax (hr)

MEDICAMENTOS ANTIVIRALES-VIH

Abacavir (ABC)600 mg po c/24 hrs.

CTab/soln

± alimentos83 4.3 (SS) 50 0.86 l/kg 1.5 12-26 Baja No 12 (24 hrs.)

Atazanavir (ATV)400 mg po c/24 hrs.

BCáp

+ alimentosBuena 2.3 (SS) 86 88.3 l V/F 7 Intermedia ?

22.3 (24 hrs.)

2.5

Darunavir (DRV)

(600 mg +100 mg RTV) bid

BTab

+ alimentos82 3.5 (SS) 95 2 l/kg 15 Intermedia ?

116.8 (24 hrs.)

2.5-4.0

Delavirdina (DLV) 400 mg po tid CTab

± alimentos85 19 ± 11 (SS) 98 5.8

180 µM * hora

1

Didanosina (ddI)400 mg EC10 po

BCáp sin

alimentos30-40 ? < 5 308- 63 l 1.4 25-40 Intermedia ? 2.6 2

Efavirenz (EFV)600 mg po c/24 hrs.

DCáp/tab sin alimentos

42 4.1 (SS) 99 252 l V/F 52-76184 µM *

hora (24 hrs.)

3-5

Elvitegravir (con cobicistat, TDF y FTC, como Stribild)

150 mg BTab

+ alimentos1.7 98-99 12.9 23 4

Emtricitabina (FTC)

200 mg po c/24 hrs.

BCáp/soln

± alimentos93 1.8 (SS) < 4 10 39 Intermedia ? 10 (24 hrs.) 1-2

Enfuvirtide (ENF) 90 mg sc bid B 84 5 (SS) 92 5.5 l 4 97.4

(24 hrs.)

Etravirina (ETR) 200 mg po bid BTab

+ alimentos0.3 (SS) 99.9 41 9 (24 hrs.) 2.5-4.0

Fosamprenavir (FPV)

(700 mg po + 100 mg RTV) bid

C

Susp ped reforzada

+ alimentos Adulto susp

sin alimentos Tab

± alimentos

No hay

datos6 (SS) 90 7.7

No hay datos

Intermedia ?79.2

(24 hrs.)2.5

172


Indinavir (IDV) 800 mg po tid C

Cáp reforzado

+ alimentos, Cáp sola sin

alimentos

65 9 (SS) 60 1.2-2 Alta Sí92.1 µM *

hora (24 hrs.)

0.8

Lamivudina (3TC) 300 mg po CTab/soln

± alimentos86 2.6 (SS) < 36 1.3 l/kg 5-7 18-22 Intermedia ? 11

Lopinavir/RTV (LPV/r)

400 mg po bid CSolución

+ alimentos

No hay

datos9.6 (SS) 98-99 5-6 (LPV) Intermedia ? 186 LPV LPV: 4

Maraviroc (MVC) 300 mg po bid BTab

± alimentos33 0.3-0.9 (SS) 76 194 l 14-18 Intermedia ? 3 (24 hrs.) 0.5-4.0

Nelfinavir (NFV)1,250 mg po bid

BTab/polvo

+ alimentos20-80 3-4 (SS) 98 2-7 l/kg V/F 3.5-5 Baja No 53 (24 hrs.)

Nevirapina (NVP) 200 mg po CTab/susp

± alimentos> 90 2 (DU) 60 1.2 l/kg Vss 25-30 Alta Sí

110 (24 hrs.)

Raltegravir (RAL) 400 mg po bid CTab

± alimentos? 5.4 (SS) 83 287 l Vss/F 9 Intermedia ?

28.6 µM * hora

(24 hrs.)3

Rilpivirina 25 mg po BTab

+ alimentos? 0.1- 0.2 (DU) 99.7 152 l 45-50 ND - -

2.4 (24 hrs.)

-

Ritonavir (RTV) 600 mg po bid BCáp/soln

+ alimentos65 11.2 (SS) 98-99 0.41 l/kg V/F 3-5 Baja No Soln: 2-4

Saquinavir (SQV) (1,000 100 RTV) mg po bid

BTab/Cáp

+ alimentos4

0.37 min (SS conc)

97 700 l Vss 1-2 Baja No29.2

(24 hrs.)



DOSIS/VÍA

RIESGO EN

EMB

EFECTO DE LOS

ALIMENTOS(Prep PO)1

% AB ORAL


UNIÓN A PROTEÍNAS

(%)

VOL DE DISTRIB

(Vd)


PEN BILIS (%)3

LCR4/SANGRE

(%)

PEN LCR5

ABC (µg* hr./ml)

Tmax (hr)

MEDICAMENTOS ANTIVIRALES-VIH

173




DOSIS/VÍA

RIESGO EN

EMB

EFECTO DE LOS

ALIMENTOS(Prep PO)1

% AB ORAL

NIVEL SÉRICOMÁXIMO

UNIÓN A PROTEÍNAS

(%)

VOL DE DISTRIB

(Vd)


PEN BILIS (%) 3

LCR4/ SANGRE

(%)

PEN LCR5

ABC (µg* hr./ml)

Tmáx (hr)

MEDICAMENTOS ANTIVIRALES-VIH (continuación)

Estavudina (d4T) 40 mg bid CCáp/soln

± alimentos86 0.54 (SS) < 5 46 l 1 7.5

2.6 (24 hrs.)

1

Tenofovir (TDF) 300 mg po BTab

± alimentos25 0.3 (DU) < 1-7 1.3 l/kg Vss 17 > 60 Baja No 2.3 1

Tipranavir (TPV)(500 + 200 RTV) mg po bid

CCáp/soln

+ alimentos47-57 (SS) 99.9 7.7-10 l 5.5-6 Baja No

1,600 µM * hora

(24 hrs.)3

Zidovudina (ZDV) 300 mg po CTab/Cáp/

jarabe ± alimentos

60 1-2 < 38 1.6 l/kg 0.5-3 11 Alta Sí 2.1 0.5-1.5

1 Los alimentos disminuyen la velocidad y/o magnitud de la absorción. Para preparaciones orales de adultos, no es aplicable en caso de suspensiones peds.2 Se asume DCr > 80 ml por minuto.3 Concentración máxima en bilis/concentración sérica máxima x 100. Si está en blanco, no hay datos.4 Niveles de LCR con inflamación5 Opinión basada en la dosis del medicamento y la susceptibilidad microorganismo. Concentración en LCR idealmente 10 por encima de MIC.6 Preocupación por el potencial de convulsiones; ver Tabla 10B.7 Tomar todas las FQ po 2-4 hrs. antes del sucralfato o cualquier catión multivalente: Ca+ +, Fe+ +, Zn+ +.8 Administrado con atovacuona como Malarone para la profilaxis del paludismo.9 Oseltamivir/ carboxilato de oseltamivir.10 RE = recubrimiento entérico

174

TABLA 9B - FARMACODINÁMICA DE LOS ANTIBACTERIANOS* ELIMINACIÓN DE BACTERIAS / EFECTO

PERSISTENTE MEDICAMENTOS OBJETIVO DEL TRTATMIENTO

MEDIDASFC/FD

Dependiente de la concentración/efecto persistente prolongado

Aminoglucósidos; daptomicina; cetólidos; quinolonas; metro. Concentración máxima en suero elevada

ABC1/CMI de 24 hrs.

Dependiente del tiempo/ efecto no persistente Penicilinas, cefalosporinas, carbapenemes, monobactámicos Exposición de larga duración Tiempo por encima de la CMI

Dependiente del tiempo/ efecto persistente de moderado a largo

Clindamicina; eritro/azitro, claritromicina, linezolid, tetraciclinas, vancomicina Mayor cantidad de fármaco ABC1/CMI de 24 hrs.

* Adaptado de Craig, WA: IDC No. Amer 17:479, 2003 y Drusano, GL: 44:79 CID, 2007

AntibacterianosAzitromicina (todos) PGP PGP (débil)

Cloranfenicol 2C19,3A4

Ciprofloxacina (todos) 1A2, 3A4 (menor)

Claritromicina (todos) 3A4 3A4,PGP

Eritromicina (todos) 3A4 PGP 3A4, PGP

Metronidazol 2C9

Nafcilina 2C9 (?),3A4

Quinu-Dalfo Quinu: 3A4

Rifampicina PGP1A2, 2C9, 2C19, 2D6

(Débil), 3A4 PGP

Telitromicina 3A4, PGP

TMP-SMXSMX: 2C9 (mayor),

3A4SMX: 2C9

TMP: 2C8

Trimetoprim 2C8

AntifúngicosFluconazol (400 mg) 3A4 (menor), PGP 2C9, 2C19, 3A4, UGT

Itraconazol 3A4 PGP 3A4, PGP

Ketoconazol 3A4 3A4, PGP

Posaconazol PGP, UGT 3A4, PGP

Terbinafina 2D6

Voriconazol 2C9, 2C19, 3A4 2C9, 2C19 (mayor), 3A4

Antimicobacterianos (También Rifampicina arriba)Bedaquilina CYP3A4

Etionamida 3A4 (?)

Isoniazida 2E1 2C19, 3A4

Rifabutina 3A4

Rifapentina 2C9, 3A4 3A4, UGT

Dapsona 3A4

AntiparasitariosMefloquina 3A4, PGP PGP

Praziquantel 3A4

TABLA 9C - INTERACCIONES DEL CITOCROMO P450 CON LOS ANTIMICROBIANOS Terminología de las isoenzimas del citocromo P450:Por ejemplo, 3A4: 3 = familia, A = subfamilia, 4 = gen; PGP = un transportador intestinal de medicamentos; P = glucoproteína; UGT = uridina difosfato glucuronosiltransferasa.

Interacciones con citocromo P450MEDICAMENTO Substrato Inhibe Induce


175

TABLA 9C (continuación)

Antiparasitarios (continuación)

Proguanil2C19 (conversión a

cicloguanil)

Tinidazol 3A4

AntirretroviralesAtazanavir 3A4 1A2, 2C9, 3A4

Cobicistat CYP3A4, CYP2D6CYP3A4, CYP2D6,

PGP, BCRP, OATP1B1, OATP1B3

Darunavir 3A4, 3A4

Delavirdina 2D6, 3A4 2C9, 2C19, 3A4

Efavirenz 2B6, 3A4 2B6, 2C9, 2C19 2C19, 3A4

Elvitegravir CYP3A, UGT CYP2C9

Antirretrovirales (continuación)Etravirina 2C9, 2C19, 3A4 2C9, 2C19 (débil) 3A4

Fosamprenavir 3A4 2C19, 3A4

Indinavir 3A4, PGP 3A4, PGP

Lopinavir 3A4 3A4

Maraviroc 3A4, PGP 2D6

Nelfinavir 2C9, 2C19, 3A4, PGP 3A4, PGP 3A4

Nevirapina 2B6, 3A4 3A4

Raltegravir UGT

Ritonavir 2D6, 3A4, PGP2B6, 2C9, 2C19, 2D6,

3A4, PGP3A4, 1A2 (?), 2C9 (?)

PGP (?)

Saquinavir 3A4, PGP 3A4, PGP

Tipranavir 3A4, PGP 1A2, 2C9, 2C19, 2D6 3A4, PGP (débil)



Refs: Hansten PD, Horn JR. Las primeras 100 interacciones medicamentosas: una guía para el manejo del paciente 2012; E. Freeland (WA): H & H Publications; 2010, y los insertos de los empaques.


TABLA 10A – DOSIS DE ANTIBIÓTICOS Y EFECTOS SECUNDARIOS *CLASE, AGENTE, NOMBRE GENÉRICO

(NOMBRE COMERCIAL)DOSIS HABITUAL EN ADULTOS* REACCIONES ADVERSAS, COMENTARIOS (Ver Tabla 10B para Resumen)

PENICILINAS NATURALESPenicilina G benzatínica (Bicillin G-A) 600,000-1.2 millones de unidades

IM c/2-4 semanasReacciones alérgicas, un problema importante. 10% de todos los ingresos hospitalarios refieren antecedentes de alergia a la pen, pero sólo 10% tiene reacción alérgica si se da penicilina. ¿Por qué?. Posibles razones: antecedentes inexactos, disminución de la inmunidad con la edad, respuesta aberrante durante enfermedad viral, si se les administra Bicillin C-R IM (Pen procaína + Pen benzatina) podría ser reacción a procaína.La reacción más grave es la anafilaxia inmediata mediada por IgE; incidencia de sólo 0.05%, pero 5-10% es fatal. Otras reacciones mediadas por IgE: urticaria, angioedema, edema laríngeo, broncoespasmo, dolor abdominal con emesis o hipotensión. Todas aparecen en 4 hrs. Se pueden formar anticuerpos IgE contra el anillo beta-lactámico o la cadena lateral grupo R. La erupción morbiliforme después de 72 hrs. no es mediada por IgE y no es grave.Reacciones alérgicas tardías graves: anemia hemolítica Coombs positiva, neutropenia, trombocitopenia, enfermedad del suero, nefritis intersticial, hepatitis, eosinofilia, fiebre por medicamentos.Alergia cruzada a cefalosporinas y carbapenemes varía de 0-11%. Un factor es la similitud o la falta de similitud de las cadenas laterales,. Para desensibilización de pen, ver Tabla 7. Para pruebas cutáneas, se sugiere derivar al especialista en alergias.Las altas concentraciones en LCR causan convulsiones. Reducir la dosis en insuficiencia renal, ver Tabla 17. Refs. de Alergia: AJM 121:572, 2008; NEJM 354:601, 2006

Penicilina G.

Baja: 600,000-1.2 millones de unidades IM por día Alta: 20 millones de unidades IV c/ 24 hrs. (= 12 g) div c/4 hrs.

Penicilina V(cápsulas 250 y 500 mg)

0.25-0.5 g po bid, tid, qid antes de los alimentos y antes de acostarse. Pen V preferido sobre Pen G para el tratamiento oral debido a la mayor estabilidad en ácido.

PENICILINAS RESISTENTES A PENICILINASADicloxacilina (Dynapen)(cápsulas 250 y 500 mg),

0.125 a 0.5 g po c/6 hrs. antes de las comidas

Niveles en sangre ~ 2 veces mayores que cloxacilina por lo que se prefiere para tratamiento po. Se ha reportado cistitis hemorrágica aguda.También se reportó dolor abdominal agudo con sangrado GI sin colitis asociada a los antibióticos

FlucloxacilinaNDEUA

(Floxapen, lutropina, Staphcil)0.25-0.5 g po c/6 hrs.1-2 g IV c/4 hrs.

Ocurre hepatitis colestásica en 1:15,000 exposiciones: con mayor frecuencia en edad > 55 años, mujeres y tratamiento > 2 semanas de duración. Puede aparecer semanas después de finalizar el tratamiento y tomar semanas en resolverse (JAC 66:1431, 2011). Recomendación: usar sólo en infección grave.

Nafcilina (Unipen, Nafcil) 1-2 g IV/IM c/4 hrs. Debido a > 90% de unión a proteínas, se necesitan 12 g/día para bacteriemia.

La extravasación puede dar lugar a necrosis tisular. Con dosis de 200-300 mg por kg por día puede ocurrir hipopotasemia.Neutropenia reversible (más del 10% con 21 días de Tx, ocasionalmente RGB < 1,000 por mm3).

Oxacilina (Prostaphlin) 1-2 g IV/IM c/4 hrs. Debido a > 90% unión a proteínas, se necesitan w12 g/día para bacteriemia.

Disfunción hepática con 12 g por día. PFH generalmente 2-24 días después del inicio del Tx, reversibles. En los niños, más erupción y toxicidad hepática con oxacilina en comparación con nafcilina (CID 34:50, 2002).

177


AMINOPENICILINASAmoxicilina (Amoxil, Polymox) 250 mg-1 g po tid Disponible IV en RU y Europa. Amoxicilina IV rápidamente se convierte en ampicilina.

Erupción con mononucleosis infecciosa-ver Ampicilina. Aumento de la alergenicidad por reacción cruzada con cefalosporinas orales con cadenas laterales idénticas: cefadroxilo, cefprozil.

Amoxicilina liberación prolongada(Moxatag)

Una tab de 775 mg po una vez al día

Reacciones alérgicas, diarrea asociada a C. difficile, falsos positivos en la prueba de glucosa en orina con clinitest.

Amoxicilina-clavulanato(Augmentin)

AM-CL suspensión peds extra-fuerte (ES-600)AM-CL-LP tabs de liberación prolongada para adulto

Ver el Comentario para productos de adultoSusp peds Extra-Fuerte: 600/42.9 por 5 ml.Dosis: 90/6.4 mg/kg div bid.Para formulaciones de adultos, ver Comentarios. Amoxicilina-clav IV disponible en Europa.

Con el régimen bid, menos clavulanato y menos diarrea. En pts con reacción alérgica inmediata a AM-CL, 1/3 es debido al componente Clav. (J Allergy Clin Immunol 125:502, 2010). Análisis de sangre positivo para 1,3-beta-D glucano con AM-CL IV (NEJM 354:2834, 2006). Hepatotoxicidad ligada al ácido clavulánico; AM-CL causa 13-23% de las lesiones hepáticas inducidas por medicamentos. Comienzo retrasado. Por lo general insuficiencia hepática leve, rara (JAC 66:1431, 2011).

Comparación de regímenes de dosificación de Augmentin para adultos: Augmentin 500/125 1 tab po tid Augmentin 875/125 1 tab po bid Augmentin LP-1,000/62.5 2 tabs po bid.

Ampicilina (Principen)(cáps de 250 y 500 mg)

0.25-0.5 g po c/6 hrs.50-200 mg/kg IV/día

Ocurre una erupción maculopapular (no urticaria), no es verdadera alergia a la penicilina, en 65-100% de pacientes con mononucleosis infecciosa, 90% con leucemia linfocítica crónica, y 15-20% de pts tomando alopurinol. Erupción cutánea asociada con el VEB no indica alergia permanente, después del VEB no hubo erupción cuando se puso a prueba. Aumento del riesgo de verdadera alergenicidad cruzada con cefalosporinas orales con cadenas laterales idénticas: cefaclor, cefalexina, loracarbef.


CLASE, AGENTE, NOMBRE GENÉRICO (NOMBRE COMERCIAL)

DOSIS HABITUAL EN ADULTOS* REACCIONES ADVERSAS, COMENTARIOS (Ver Tabla 10B para Resumen)



TABLA 10A (2)CLASE, AGENTE, NOMBRE GENÉRICO


AMINOPENICILINAS (continuación)

Ampicilina-sulbactam (Unasyn) 1.5-3 g IV c/6 hrs.; para Acinetobacter: 3 g (Amp 2 g/Sulb 1 g) IV c/4 hrs.

Se suministra en viales: ampicilina 1 g, sulbactam 0.5 g o amp 2 g, sulbactam 1 g. AM-SB no es activo vs. Pseudomonas. Dosis total diaria de sulbactam 4 g. Aumento de la resistencia de bacilos aerobios Gram-negativos. Dosis evaluadas de sulbactam de hasta 9-12 g/día (J Infect 56:432, 2008). También ver CID 50:133, 2010.

PENICILINAS DE ESPECTRO EXTENDIDO. NOTA: Puede ocurrir disfunción plaquetaria con cualquiera de las penicilinas antipseudomona, especialmente en pacientes con insuficiencia renal.

Piperacilina (Pipracil) (Difícil de encontrar PIP sola;

normalmente PIP-TZ)

3-4 g IV c/4-6 hrs. (máx 24 g/día).Para infección del tracto urinario: 2 g IV c/6 hrs.Ver el Comentario

1.85 mEq Na+ por gramo. Ver el comentario PIP-TZ en infusión prolongada. Para infecciones por P. aeruginosa: 3 g IV c/4 hrs.

PENICILINAS ANTIPSEUDOMONASPiperacilina-tazobactam(PIP-TZ) (Zosyn)Dosis de infusión prolongada,ver Comentario y Tabla 10E.

Formulaciones:PIP/TZ: 2/0.25 g (2.25 g)PIP/TZ: 3/0.375 g (3.375 g)PIP/TZ: 4/0.5 g (4.5 g)Dosis convencional (no P. aeruginosa):3.375 g IV c/6 hrs. o 4.5 g IV c/8 hrs.Dosis convencional para P. aeruginosa:3.375 g IV c/4 hrs. o 4.5 g IV c/6 hrs.

Con base en estudios de FC/FD, están surgiendo datos en apoyo de la infusión prolongada de PIP-TZ: Dosis de “carga” inicial de 4.5 g durante 30 min, después, 4 hrs. más tarde, comenzar 3.375 g IV durante 4 hrs. c/8 hrs. (DCr 20) o 3.375 g IV durante 4 hrs. c/12 hrs. (DCr < 20) (CID 44:357, 2007; AAC 54:460, 2010).

P. aeruginosa: 350-450 mg/kg/día div c/4-6 hrs.P. aeruginosa: combinar PIP-TZ con CIP o Tobra.

Varios: se asocia prueba falsa positiva con galactomanano para Aspergillus, trombocitopenia, 2.79 mEq Na + por gramo de PIP

TemocilinaNDEUA 1-2 g IV c/12 hrs. Penicilina semisintética altamente resistente a una amplia gama de beta-lactamasas, que se utiliza para tratar bacilos aerobios Gram - negativos productores de beta-lactamasa. Fuente: www.eumedica.be

Ticarcilina disódica (Ticar) 3 g IV c/4-6h Alteraciones de la coagulación comunes con dosis grandes, interfiere con la función plaquetaria, tiempos de sangrado, puede ser clínicamente significativo en pts con insuficiencia renal. (4.5 mEq Na+ por gramo)

Ticarcilina-ácido clavulánico (Timentin) 3.1 g IV c/4-6 hrs. Se suministra en viales: ticarcilina 3 g, clavulanato 0.1 g por vial. 4.5-5 mEq Na+ por gramo. Diarrea debida al ácido clavulánico. Hepatitis colestásica rara, reversible, secundaria a ácido clavulánico (ArIM 156:1327, 1996). Actividad in vitro vs. Stenotrophomonas maltophilia

179


CARBAPENÉMICOS. Revisión: AAC 55:4943, 2011. NOTA: potencial alergénico cruzado: En estudios de pts con antecedentes de alergia a pen, pero sin pruebas cutáneas de confirmación, 0-11% tuvo reacciones alérgicas con tratamiento de cefalosporinas (JAC 54:1155, 2004). En mejores estudios, los pts con pruebas cutáneas positivas a alergia a pen recibieron carbapenem: sin reacción el 99% (Allergy 63:237, 2008; NEJM 354:2835, 2006, J Allergy Clin Immunol 124:167, 2009). Reportes de aumento de bacilos aerobios Gram-negativos productores de carbapenemasas (JCM 48:1019, 2010; Ln ID 11:381, 2011; CID 53:49 y 60, 2011).

Doripenem (Doribax)Ref: CID 49:291, 2009

ITU intraabdominal y complicada:500 mg IV c/8 hrs. (infusión de 1 hora). Para infusión prolongada, ver Tabla 10E, página 208.No utilizar para neumonía

Reacciones adversas más comunes ( 5%): cefalea, náuseas, diarrea, erupción cutánea y flebitis. Convulsiones reportadas en la farmacovigilancia. Puede disminuir los niveles séricos de ácido valproico. Ajustar dosis si hay insuficiencia renal. Un poco más estable en solución que IMP o MER (JAC 65:1023, 2010; CID 49:291, 2009). Aviso de seguridad de FDA (01/05/12): Estudio de Dori para el tratamiento de la NAVM se detuvo antes de tiempo debido a preocupaciones sobre la seguridad. En comparación con IMP, en los pacientes tratados con Dori se observó que tuvieron exceso de mortalidad y tasa de curación más pobre. NOTA: Dori no está aprobado para el tratamiento de ningún tipo de neumonía, Dori no está aprobado en dosis superiores a 500 mg c/8 hrs.

Ertapenem (Invanz) 1 g IV/IM c/24 hrs. Lidocaína como diluyente para uso IM; preguntar sobre alergia a lidocaína. La dosis convencional puede ser inadecuada en la obesidad (IMC 40). Informes de síndrome de DRESS (Reacción a fármacos con eosinofilia y síntomas sistémicos). Se han reportado alucinaciones visuales (NZ Med J 122:76, 2009). No se predice actividad contra P. aeruginosa.

Imipenem + cilastatina (Primaxin)Ref: JAC 58:916, 2006

0.5 g IV c/6 hrs., para P. aeruginosa: 1 g c/6-8 hrs. (ver Comentario)

Para la infección por P. aeruginosa, aumentar la dosis a 3 o 4 g por día div. c/6-8 hrs. La infusión continua de carbapenemes puede ser más eficaz y segura (AAC 49:1881, 2005). Comentario de convulsiones, ver nota al pie2, Tabla 10B, página 199. Cilastatina bloquea la degradación enzimática de imipenem en la luz del túbulo renal proximal y también evita la toxicidad tubular.


CLASE, AGENTE, NOMBREGENÉRICO (NOMBRE COMERCIAL)

DOSIS HABITUAL EN ADULTOS* REACCIONES ADVERSAS, COMENTARIOS (Ver Tabla 10B para Resumen)





CARBAPENÉMICOS (continuación)

Meropenem (Merrem) 0.5-1 g IV c/8 hrs. Hasta 2 g IV c/8 hrs. para meningitis. Infusión prolongada en paciente crítico:Si DCr 50: 2 g (durante 3 hrs.) c/8 hrs.Si DCr 30-49: 1 g (durante 3 hrs.) c/8 hrs.Si DCr 10-29: 1 g (durante 3 hrs.) c/12 hrs. (Inten Care Med. 37:632, 2011)

Para comentario de incidencia de convulsión, ver Tabla 10B, página 199. Comentarios: No requiere de un inhibidor de dehidropeptidasa (cilastatina). Actividad vs. aerobios gm-neg un poco más que IMP, actividad contra estafilococos y estreptococos ligeramente ; anaerobios: B. ovatus, B. distasonis más resistentes a meropenem.

MONOBACTAMSAztreonam (Azactam) 1 g IV c/8 hrs.-2 g IV c/6 hrs. Puede ser utilizado en pts con alergia a penicilinas/cefalosporinas. Los datos en animales y una carta originan

preocupación por reactividad cruzada con ceftazidima (Rev. Infect Dis 7 (Suppl4): S613, 1985; Allergy 53:624, 1998), las cadenas laterales de aztreonam y ceftazidima son idénticas.

Aztreonam por inhalación(Cayston)

75 mg inhalados tid x 28 días.Utilizar broncodilatador antes de cada inhalación.

Mejora los síntomas respiratorios en los pts con fibrosis quística colonizados con P. aeruginosa. Alternativa a Tobra inhalado. EA: broncoespasmo, tos, disnea. Hasta el momento, no ha habido aparición de otros agentes patógenos resistentes. Ref: Chest 135:1223, 2009.

CEFALOSPORINAS (primero medicamentos parenterales, luego orales). NOTA: Datos prospectivos demuestran la correlación entre el uso de cefalosporinas (especialmente de 3a) y riesgo de diarrea inducida por toxina de C. difficile. También puede riesgo de colonización por enterococo resistente a vancomicina. Ver cefalosporinas orales, página 183, para nota importante sobre alergenicidad cruzada.1a Generación, Parenteral

Cefazolina (Ancef, Kefzol) 1-1.5 g IV/IM c/8 hrs., a veces 2 g IV c/8 hrs. para infecciones graves, por ejemplo, bacteriemia por SASM (máximo 12 g/día)

No administrar en los ventrículos laterales-¡convulsiones! Sin actividad contra SARM asociado a la comunidad. Fracasos raros si si hubo tratamiento con Cefazolina de bacteriemia por SASM debido a hiperproducción de beta lactamasa tipo A (AAC 53:3437, 2009).

2a Generación, parenteral (Cefamicinas): Pueden ser activos in vitro vs. bacilos aerobios Gram-negativos productores de BLEE. No utilizar ya que no hay datos clínicos de la eficacia.Cefotetan (Cefotan) 1-3 g IV/IM c/12 hrs. (dosis máx

no > 6 g c/24 hrs.).Aumento de la resistencia de B. fragilis, Prevotella bivia, Prevotella disiens (más común en infecciones pélvicas); no usar para infecciones intraabdominales. La cadena lateral metiltiotetrazol (MTT) puede inhibir la activación de la vitamina K. Evitar reacción disulfiram-alcohol.

Cefoxitina (Mefoxin) 1 g c/8 hrs.- 2 g IV/IM c/6-8 hrs. Aumento de la resistencia en aislados de B. fragilis.

181


Cefuroxima(Kefurox, Ceftin, Zinacef)

0.75-1.5 g IV/IM c/8 hrs. Mejor actividad contra H. influenzae en comparación con cefalosporinas de primera generación. Ver Cefuroxima axetilo para preparación oral.

3a Generación, Parenteral – su uso se correlaciona con la incidencia de diarrea por toxina de C. difficile, todos se inactivan por BLEE y cefalosporinasa amp C de bacilos aerobios Gram-negativos.

Cefoperazona-sulbactamNDEUA

(Sulperazon)Dosis habitual (cefoperazona comp) 1-2 g IV c/12 hrs., si dosis más grandes, no exceder 4 g/día de sulbactam.

En el sudeste de Asia y otros lugares, se utiliza para el tratamiento de infecciones intraabdominales, biliares y ginecológicas. Otros usos debido a amplio espectro de actividad. Posible problema de coagulación debido a la cadena lateral.

Cefotaxima (Claforan), 1 g IV c/8-12 hrs. a 2 g c/4 hrs. Dosis diaria máxima: 12 g; administrar 4 g IV c/8 hrs. Similar a ceftriaxona, pero requiere de múltiples dosis diarias.

Ceftazidima (Fortaz, Tazicef) Dosis usual: 1- 2 g IV/IM c/8-12 hrs.Dosis de infusión prolongada:Dosis inicial: 15 mg/kg durante 30 min, luego iniciar de inmediato:Si DCr > 50: 6 g (durante 24 hrs.) todos los díasSi DCr 31-50: 4 g (durante 24 hrs.) al díaSi DCr 10-30: 2 g (durante 24 hrs.) al día(AAC 49:3550, 2005, Infect 37:418, 2009).

A menudo se utiliza en infecciones asociadas al cuidado de la salud, en las que P. aeruginosa es una consideración. Su uso puede resultar en incidencia de diarrea asociada con C. difficile y/o selección de E. faecium resistente a vancomicina. Riesgo de alergenicidad cruzada con aztreonam (misma cadena lateral).

Ceftizoxima (Cefizox) De 1- 2 g IV c/8-12 hrs. hasta 2 g IV c/4 hrs.

Dosis máxima diaria: 12 g, se pueden administrar 4 g IV c/8 hrs.

Ceftriaxona (Rocephin) Comúnmente se utiliza la dosis IV en adultos:1-2 g una vez al díaMeningitis purulenta: 2 g c/12 hrs. Puede administrase IM en lidocaína al 1%.

“Pseudocolelitiasis” 2a a barro biliar vesicular por ultrasonido (50%), sintomática (9%) (NEJM 322:1821, 1990).Más probablemente con 2 g al día con pt en alimentación parenteral total y ayuno (AnIM 115:712, 1991). El significado clínico aún no está claro, pero ha llevado a colecistectomía (JID 17:356, 1995) y pancreatitis por cálculos biliares (Ln 17:662, 1998). En estudio piloto: 2 g, una vez al día, mediante infusión continua, superior a 2 g en bolo una vez al día (JAC 59:285, 2007). Para desensibilización a ceftriaxona, ver Tabla 7 en página 152.



CEFALOSPORINAS/2a Generación, parenteral (continuación)





CEFALOSPORINAS (primero medicamentos parenterales, luego orales) (continuación)

Otra generación, Parenteral: Todos son sustratos para BLEE y cefalosporinasa amp C contra bacilos aerobios Gram-negativos. Cefepima penetra para llegar más rápido que otras cefalosporinas.Cefepime (Maxipime) Dosis habitual: 1-2 g IV

c/8-12 hrs. Dosis para infusión prolongada:Dosis inicial: 15 mg/kg durante 30 min, luego comenzar de inmediato:Si DCr > 60: 6 g (durante 24 hrs.) diarioSi DCr 30-60: 4 g (durante 24 hrs.) diario Si DCr 11-29: 2 g (durante 24 hrs.) diario

Activo vs. P. aeruginosa y muchas cepas de Enterobacter, Serratia, C. freundii resistentes a ceftazidima, cefotaxima, aztreonam (LnID 7:338, 2007). Más activo vs. SASM que cefalosporinas de 3ª generación. Neutropenia después de 14 días de Tx (Scand J Infect Dis 42:156, 2010). Infusión prolongada: JAC 57:1017, 2006, Am J Health Syst Pharm 68:319, 2011).Reporte de caso de síndrome de hombre rojo (AAC 56:6387, 2012).

CefpiromaNDEUA (HR 810) 1-2 g IV c/12 hrs. Similar a cefepima, actividad contra enterobacterias, P. aeruginosa, microorganismos Gram+. Anaerobios: menos activo que cefoxitina, más activo que cefotax o ceftaz.

Ceftarolina fosamil (Teflaro) 600 mg IV c/12 hrs. (1 hora de infusión)

Intensa unión a PUP 2A, activo vs. SARM. Inactivado por enzimas BLEE y Amp C. Aprobado para infecciones por SARM de piel y de las estructuras de la piel, pero no para otras infecciones por SARM. Activo in vitro vs. VISA, VRSA. Refs: CID 52:1156, 2011; Med Lett 53:5, 2011.

CeftobiproleNDEUA 0.5 g IV c/8 hrs. para infecciones mixtas de gm-neg y gm-pos. 0.5 g IV c/12 hrs. para infecciones para gm-pos.

Infundir durante 2 hrs. para dosificación c/8 hrs., durante 1 hora para la administración de c/12 hrs. Asociado con alteraciones del gusto como sabor a caramelo.Ref:. Clin Microbiol Infections 13 (Suppl 2): 17 y 25 de 2007. Activo vs SARM.

Cefalosporinas orales 1a Generación, Oral Alergenicidad cruzada: Pacientes con antecedentes de reacciones alérgicas a la penicilina mediadas

por IgE (Por ejemplo, broncoespasmo anafilaxia, edema angioneurótico, urticaria inmediata) no deben recibir cefalosporina. Si el antecedente es una erupción por penicilina “similar al sarampión”, los datos disponibles sugieren un riesgo 5-10% de erupción en tales pacientes, no hay aumento en el riesgo de anafilaxia.

(Aller Asthma Proc 26:135, 2006). Si la prueba cutánea de Pen G es positiva, sólo el 2% que recibe una cefalosporina reaccionará. Se puede predecir con pruebas cutáneas a cefalosporina, pero no fácilmente disponibles (An IM 141:16, 2004; AJM 125:572, 2008).

Cefadroxilo (Duracef) (cáps 500 mg, tabs 1 g)

0.5-1 g po c/12 hrs.

Cefalexina (Keflex) (tabs 250 y 500 mg)

0.25-1 g po c/6 hrs. (máximo 4 g/día).

183


2a Generación, Oraldespués de una reacción (J Clin Aller Immunol 103:918, 1999). Amox, Cefadroxilo, Cefprozil tienen cadenas laterales similares; Amp, Cefaclor, Cefalexina, Cefedrina tienen cadenas laterales similares.

antecedentes no sugieren reacción mediada por IgE, si reacción previa hace más de 10 años o la cadena lateral de cefalosporina difiere de la pen implicada.

Cualquiera de las cefalosporinas puede ocasionar diarrea/enterocolitis mediada por toxinas de C. difficile. La frecuencia reportada de náusea/emesis y diarrea ajenas a la toxina de C. difficile se resume en la Tabla 10B. Hay pocos efectos adversos específicos de los medicamentos, por ejemplo:Cefaclor: reacción tipo enfermedad del suero 0.1-0.5% - artralgias, erupción cutánea, eritema multiforme, pero sin

adenopatías, proteinuria o complejos inmunes demostrables. Parecen debidos a la mezcla de biotransformación del medicamento y a susceptibilidad genética (Ped Pharm y Therap 125:805, 1994).

Cefdinir: los complejos fármaco-hierro provocan heces de color rojo en cerca del 1% de los pts.Cefditoren pivoxil: Hidrólisis produce pivalato. Pivalato absorbido (70%) y se convierte en pivaloilcarnitina que es

excretado por vía renal; 39-63% de en las concentraciones séricas de carnitina. Carnitina participa en el metabolismo de ácidos grasos (AG), y en el transporte de AG en las mitocondrias. Efecto transitorio y reversible. Está contraindicado en pacientes con deficiencia de carnitina o aquellos en quienes los errores congénitos del metabolismo pueden provocar deficiencia de carnitina clínicamente significativa. También contiene caseinato (proteína de la leche), evitar si se es alérgico a la leche (no es lo mismo que la intolerancia a la lactosa). Se necesita ácido gástrico para una absorción óptima.

Cefpodoxime: Hay informes poco frecuentes de daño hepático agudo, diarrea con sangre, infiltrados pulmonares con eosinofilia.

Cefalexina: Puede causar falsos negativos en leucocitos con las pruebas de orina con tira reactiva.

Cefaclor (Ceclor, Raniclor) (cáps 250 y 500 mg)

0.25-0.5 g po c/8 hrs.

Cefprozil (Cefzil)(tabs 250 y 500 mg)

0.25-0.5 g po c/12 hrs.

Cefuroxima axetilo po (Ceftin), 0.125-0.5 g po c/12 hrs.3a Generación, Oral

Cefdinir (Omnicef) (cáp 300 mg)

300 mg po c/12 hrs. o 600 mg c/24 hrs.

Cefditoren pivoxil (Spectracef) 400 mg po bid.Cefixima (Suprax)(Tab 400 mg)

0.4 g po c/12-24 hrs.

Cefpodoxime Proxetil (Vantin) 0.1-0.2 g po c/12 hrs.

Ceftibuten (Cedax)(Tab 400 mg)

0.4 g po c/24 hrs.



CEFALOSPORINAS/orales (continuación)



TABLA 10A (5) CLASE, AGENTE, NOMBRE GENÉRICO

(NOMBRE COMERCIAL)DOSIS USUAL EN ADULTOS* REACCIONES ADVERSAS, COMENTARIOS (Ver Tabla 10B para resumen)

AMINOGLUCÓSIDOS Y ANTIBIÓTICOS RELACIONADOS - Ver Tabla 10D, en página 206 y Tabla 17A, página 388 GLUCOPÉPTIDOS, LIPOGLUCOPÉPTIDOS, LIPOPÉPTIDOS

TeicoplaninaNDEUA (Targocid) Para artritis séptica—dosis de mantenimiento—12 mg/kg por día; endocarditis por S. aureus—niveles valle requeridos> 20 mcg/ml (12 mg/kg c/12 hrs. x 3 dosis de carga, luego 12 mg/kg c/24 hrs.)

Hipersensibilidad: fiebre (a 3 mg/kg 2.2%, a 24 mg por kg 8.2%), reacciones cutáneas 2.4%. Marcada plaquetas (dosis altas 15 mg por kg por día). Síndrome del cuello rojo menos común que con vancomicina.

Telavancina (Vibativ) Lipoglucopéptido Ref: CID 49:1908, 2009. -Med Lett 52:1, 2010.

10 mg/kg IV c/24 hrs. si la DCr> 50 ml/min. Infundir cada dosis durante 1 hora. Ajustar la dosis si peso 30% sobre PCI, ver Tabla 10D.

Evitar durante el embarazo: efectos teratogénicos en animales. Hacer la prueba de embarazo antes del tratamiento. Eventos adversos: disgeusia (gusto) 33%; náusea 27%, emesis 14%, cefalea 14%; creatinina (3.1%); orina espumosa; enrojecimiento si se infunde rápidamente.En estudios clínicos, evidencia o lesión renal en 3% con telavancina vs. 1% de vanco. En la práctica, lesión renal reportada en 1/3 de 21 pts complicados (JAC 67:723, 2012).

Vancomicina (Vancocin)Guías Ref.: CID 49:325, 2009. Ver Comentarios para la dosis po.

Dosis iniciales basadas en el peso real, incluyendo pacientes obesos. Dosis subsecuentes ajustadas sobre la base de la medición de los niveles séricos en valle.En pts críticos, administrar dosis de carga de 25-30 mg/kg IV después 15-20 mg/kg IV c/8-12 hrs. El nivel valle objetivo es de 15-20 µg/ml. Para dosis individuales de más de 1 g, infundir durante 1.5-2 hrs.Dosificación para la obesidad mórbida (IMC 40 kg/m2):Si DCr 50 ml/min y pt no está críticamente enfermo: 30 mg/kg/día dividido c/8-12 hrs.-ninguna dosis de más de 2 g. Infundir dosis de 1 gramo o más en 1.5-2 hrs. Vigilar los niveles en valle.

Fracaso del tratamiento de bacteriemia por SARM con vanco asociado a la concentración mínima de vanco < 15 µg/ml y CMI > 1 µg/ml (CID 52:975, 2011). Guías IDSA apoyan objetivo de concentración valle 15-20 µg/ml (CID 49:325, 2009). Cuestiones pertinentes:

vs. SARM cuando la relación AUC/CMI > 400 (CID 52:975, 2011).JCM 49:269, 2011).

nefrotoxicidad de 25%. Con CMI = 2 y 4 g/día IV, AUC/CMI > 400 en sólo 57% (riesgo de nefrotoxicidad 35%) (CID 52:969, 2011).

enfermedad renal, otros medicamentos nefrotóxicos, choque/vasopresores, contraste radiográfico (AAC 52:1330, 2008; AAC 55:3278, 2011; AJM e1 123:182, 2010).

medicamentos activos vs. SARM: ceftaroline, daptomicina, linezolid, telavancina.Vanco po para colitis por C. difficile: 125 mg po c/6 hrs. Formulación comercial po muy cara. Se puede formular vanco po a partir de formulación IV: 5 g, vanco IV en polvo + 47.5 ml de H2O estéril, 0.2 g de sacarina, 0.05 g Stevia en polvo, 40 ml de glicerina y después suficiente jarabe de cereza para producir 100 ml = 50 mg de vanco/ml. Dosis oral = 2.5 ml c/6 hrs. po.

185


Limitar dosis única máxima a 2 g.Tabs orales para C. difficile: 125 mg po c/6 hrs. Medicamento genérico disponible.

Dosis intratecal: 5 - 10 mg/día (niños), 10 - 20 mg/día (niños y adultos) para conseguir la concentración en LCR de 10 a 20 µg/ml.Nefrotoxicidad: con dosificación de 4 g/día, o superior (AAC 52:1330, 2008, ver también CID 49:507, 2009). Con hipertensión concomitante o administración de aminoglucósidos o diuréticos de asa, son factores de riesgo con infusión continua (JAC 62:168, 2008).Síndrome del cuello rojo: consecuencia de infusión rápida con la liberación de histamina no específica. Otros efectos adversos: erupción cutánea, trombocitopenia inmune (NEJM 356:904, 2007), fiebre, neutropenia, reporte inicial de disminución en el recuento de plaquetas dependiente de la dosis (JAC 67:727, 2012), dermatitis ampollar por IgA (CID 38:442, 2004). Dosificación en obesidad: frecuente infradosificación (AJM 121:515, 2008). Para el cálculo de DCr en pacientes con obesidad mórbida ver Tabla 10D o Am J Health Sys Pharm 66:642, 2009.

Daptomicina (Cubicin) (Ref sobre resistencia: CID 50: S10, 2010).

Piel/tejidos blandos: 4 mg por kg IV durante 2 o 30 minutos c/24 hrs. Bacteriemia/ Endocarditis lado derecho: bajo estudio 6 mg IV por kg durante 2 ó 30 minutos c/24 hrs.; hasta 12 mg/kg IVc/24 hrs. Obesidad mórbida: basar dosis en peso corporal total (J Clin Pharm 45:48, 2005).

Neumonía: Dapto no logró erradicar S. pneumo y hubo una tendencia hacia el fracaso en la erradicación de S. aureus en los estudios de NAC (CID 46:1142, 2008). En modelos animales Dapto fracasó vs. S. pneumo, pero fue eficaz contra S. aureus. Tal vez la diferencia se debe a la inactivación de Dapto por el surfactante (JID 191:2149, 2005). En teoría, agente surfactante es menos funcional con neumonía necrotizante por S. aureus; S. pneumo rara vez necrotizante. Dapto pareció eficaz en pts con endocarditis derecha y neumonía hematógena; (NEJM 355:653, 2006). Inquietante reporte de caso: pt desarrolló neumonía por S. aureus, mientras recibía dapto (CID 49:1286, 2009).Resistencia a dapto: Puede ocurrir de novo, después o durante el tratamiento con Vanco, o después o durante el tratamiento con Dapto (CID 50 [Suppl 1]: S10, 2010). Conforme CMI de Dapto aumenta, SARM más susceptible a TMP-SMX (AAC 54:5187, 2010) y Nafcilina (CID 53:158, 2011). Oxacilina concomitante restaura actividad de Dapto (CID 53:158, 2011).Potencial toxicidad muscular: A 4 mg por kg por día, CPK en 2.8% pts con dapto y 1.8% en pts tratados con comparador. El riesgo aumenta si conc min 24.3 mg/l (CID 50:1568, 2010). Se sugiere CPK semanal; descontinuar Dapto si CPK superior a 10 veces el nivel normal o hay síntomas de miopatía y CPK > 1,000. El inserto del producto recomienda considerar la suspensión de estatinas durante Tx con dapto. Reactivos seleccionados (HemosIL Recombiplastin, Hemoliance Recombiplastin), pueden prolongar TP e INR falsamente (Blood Coag & fibrinolysis 19:32, 2008).NOTA: Dapto bien tolerado en voluntarios sanos con dosis de hasta 12 mg/kg c/24 hrs. x 14 días (AAC 50:3245, 2006) y en pts a los que se les administró dosis media de 8 mg/kg/día (CID 49:177, 2009). Trombocitopenia inmune reportada (AAC 56:6430, 2012).Neumonía eosinofílica/neumonía crónica dependiente de esteroides reportada (CID 50:737, 2010; CID 50: e63, 2010).



AMINOGLUCÓSIDOS Y ANTIBIÓTICOS RELACIONADOS/GLUCOPÉPTIDOS, LIPOGLUCOPÉPTIDOS, LIPOPÉPTIDOS (continuación)





CLORANFENICOL, CLINDAMICINA(S), GROUPO DE ERITROMICINA, CETÓLIDOS, OXAZOLIDINONAS, QUINUPRISTINA-DALFOPRISTINACloranfenicol (Chloromycetin) 50-100 mg/kg/día IV po/div cada

6 hrs. (máximo 4 g/día)No se distribuye el medicamento oral en EUA. Hematológicos ( RGR ~ 1/3 pts, anemia aplásica 1:21,600 tratamientos). Síndrome del niño gris en los bebés prematuros, reacciones anafilactoides, atrofia óptica o neuropatía (muy raro), parestesias digitales, reacciones menores semejantes a disulfiram.

Clindamicina (Cleocin) 0.15 – 0.45 g po cada 6 hrs. 600-900 mg IV/IM c/8 hrs.

Basado en el número de pts expuestos, estos medicamentos son la causa más frecuente de diarrea por C. difficile mediada por toxinas. En su forma más severa puede causar colitis pseudomembranosa/megacolon tóxico. Disponible en cáps, solución IV, tópica (para acné), y supositorios y crema intravaginales. Se utiliza para inhibir la síntesis de toxinas en el síndrome de choque tóxico.

Lincomicina (Lincocin) 0.6 g IV/IM cada 8 hrs. Riesgo de colitis por C. difficile. Raramente usado.

Grupo de Eritromicina (Revisar interacciones medicamentosas antes de utilizar)Azitromicina (Zitromax) Azitromicina LP (Zmax)

Preparaciones po: Tabs 250 y 600 mg. Suspensión peds: 100 y 200 mg por 5 ml. suspensión LP de adulto: 2 g. La dosis varía con la indicación, ver Tabla 1, otitis media aguda (página 19), exacerbación aguda de la bronquitis crónica (página 70), neumonía adq en la comunidad (páginas 73-75), y sinusitis (página 95). IV: 0.5 g por día.

Motilina: activa los receptores duodeno/yeyunales para iniciar el peristaltismo. Eritro (E) y ésteres de E activan los receptores de motilina y causan peristaltismo descoordinado que resulta en anorexia, náusea o emesis. Menos uniones y alteraciones GI relacionadas con azitromicina/claritromicina. Ningún beneficio en el peristaltismo (JAC 59:347, 2007).Eritro sistémica en las primeras 2 semanas de vida asociado a estenosis pilórica hipertrófica infantil (J Ped 139:380, 2001).Interacciones medicamentosas frecuentes: ver Tabla 22, página 411. La preocupación mayor es intervalo Q-Tc prolongado en el ECG.Q-Tc prolongado: Eritro, claritro y azitro todos aumentan el riesgo de taquicardia ventricular a través del aumento en el intervalo Q-Tc. Puede ser congénito o adquirido (NEJM 358:169, 2008). 5 días de azitro aumentan el riesgo de muerte cardiovascular (razón de riesgo 2.88) en comparación con amox; se estiman 47 muertes cardiovasculares adicionales por 1 millón de cursos (NEJM 366:1881, 2012).

¡riesgo Q-Tc > 500 ms! Riesgo ampliado por otros medicamentos (macrólidos, antiarrítmicos, e interacciones medicamentosas [Ver FQ página 190 para obtener una lista]). El Q-Tc prolongado puede resultar en torsades de pointes (taquicardia ventricular en entorchado) y/o paro cardiaco. Refs: CID 43:1603, 2006; www.qtdrugs.org y www.torsades.org.Hepatitis colestásica en aprox. 1:1,000 adultos (no niños) que reciben E estolato.Tinnitus transitorio y reversible o sordera con 4 g por día de eritro IV en pts con insuficiencia renal o hepática.Pérdida auditiva neurosensorial reversible con Azitro (J Otolaryngol 36:257, 2007).Las dosis de preparaciones orales de eritro se expresan como equivalentes base. Con diferencias de absorción/biotransformación, son necesarias cantidades variables de ésteres de eritro para lograr el mismo nivel sérico de eritro libre, por ejemplo, 400 mg de Eritro etilsuccinato = 250 mg de Eritro base. Se reportó que Azitromicina empeora los síntomas de la miastenia gravis.

Eritromicina base y ésteres (Eritrocina)Nombre IV: E. lactobionato

0.25 g cada 6 hrs. - 0.5 g po/IV cada 6 hrs.: 15-20 mg/kg hasta 4 g cada 24 hrs. Infundir durante + 30 min.

Claritromicina (Biaxin) o claritromicina de liberación prolongada (Biaxin LP).

0.5 g po cada 12 hrs.Liberación prolongada: Dos tabs 0.5 g po por día.

187


Fidaxomicina (Dificid)(Tab 200 mg)

Una tab 200 mg po bid x 10 días o sin alimentos.

Aprobado para el tratamiento de la diarrea mediada por toxina de C. difficile. Potente Actividad contra C. diff., incluyendo cepas hipervirulentas NAP1/B1/027. Absorción GI mínima, altas concentraciones fecales. Actividad limitada vs. flora intestinal normal. En estudio vs. Vanco po, menor tasa de recaída vs. cepas distintas a Nap1 que Vanco (NEJM 364:422, 2011). Estudio de cohortes reportó leve mortalidad cardiovascular durante 5 días de tratamiento con azitromicina (NEJM 366: 1881, 2012), dando un lugar a una declaración de seguridad de la FDA sobre el medicamento. (http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm304372.htm). Diferencia de mortalidad no persistió después del tratamiento.

Cetólido: Telitromicina (Ketek) (Med Lett 46:66, 2004; Drug Safety 31:561, 2008)

Dos tabs de 400 mg po cada 24 hrs.Tabs de 300 mg disponibles.

Advertencias del medicamento: insuficiencia hepática aguda y lesión hepática grave después del tratamiento. (AnIM 144:415, 447, 2006). Poco frecuentes: visión borrosa 2a a enfoque lento, puede causar exacerbación de la miastenia gravis (Advertencia de caja negra: Contraindicado en este trastorno). Complicaciones de hepáticas, oculares y miastenia, pueden deberse a la inhibición del receptor de acetilcolina nicotínico en la unión neuromuscular (AAC 54:5399, 2010). Posible prolongación del intervalo Q-Tc. Varias interacciones medicamentosas (Tabla 22, páginas 411-413) (NEJM 355:2260, 2006).



CLORANFENICOL, CLINDAMICINA(S), GROUPO DE ERITROMICINA, CETÓLIDOS, OXAZOLIDINONAS, QUINUPRISTINA-DALFOPRISTINA (continuación)



Linezolid (Zyvox) (Tab 600 mg)Revisión: JAC 66 (Suppl4): 3, 2011

Dosis po o IV: 600 mg cada 12 hrs.Disponible como tabletas 600 mg, suspensión oral (100 mg por 5 ml), y solución IV. Poblaciones especiales Refs: Insuficiencia renal (J Infect Chemother 17:70, 2011); Trasplante de hígado (CID 42:434, 2006), Fibrosis cística (AAC 48:281, 2004), Quemaduras (J Burn Care Res 31:207, 2010).

Mielosupresión reversible: Se reportó trombocitopenia, anemia y neutropenia. Más a menudo después de > 2 semanas de terapia. Incidencia de trombocitopenia después de 2 semanas de Tx: 7/20 pts con osteomielitis, 5/7 pts tratados con vanco y después linezolid. Refs: CID. 37:1609, 2003 y 38:1058 2003 y 1065, 2004. Riesgo 6 veces mayor en pts con enfermedad renal terminal (CID 42:66, 2006).Acidosis láctica; neuropatía periférica, neuropatía óptica: después de 4 semanas o más de tratamiento. Datos consistentes con la inhibición de la síntesis de proteína intramitocondrial dependiente de la dosis y el tiempo (CID 42:1111, 2006; AAC 50:2042, 2006; Farmacotherapy 27:771, 2007).Inhibidor de monoamino-oxidasa; riesgo de hipertensión grave si se toma con alimentos ricos en tiramina. Evitar pseudoefedrina, fenilpropanolamina concomitantes, y precaución con ISRS.1 Síndrome de serotonina (fiebre, inquietud, cambios de estado mental, temblores). Riesgo con ISRS concomitante: (CID 42:1578 y 43:180, 2006). Otros efectos adversos: lengua negra vellosa y nefritis intersticial aguda (IDPC 17:61, 2009).Rabdomiólisis: un caso de esta entidad, probablemente relacionado con linezolid, fue reportado en un paciente que recibió linezolid como componente de tratamiento multifármacos para la tuberculosis XDR (CID 54:1624, 2012).Resistencia: Brotes de S. epidermidis y SARM resistentes a Linezolid debidos a gen móvil que metila el objetivo ribosomal de linezolid (CID 50:821, 2010). Resistencia debida, principalmente, a la mutación del sitio de unión de ARNr 23S (AAC 56:603, 2012).

Quinupristina dalfopristina + (Synercid)(CID 36:473, 2003)

7.5 mg por kg IV cada 8 hrs. a través de línea central.

Irritación venosa (5%), nada con catéter venoso central. asintomático de la bilirrubina no conjugada. Artralgia 2% -50% (CID 36:476, 2003). Nota: E. faecium, susceptible; E. faecalis, resistente.Interacciones medicamentosas: ciclosporina, nifedipino, midazolam, muchos más-ver Tabla 22.

TETRACICLINASDoxiciclina (Vibramicina, Dorixina, Monodox, Adoxa, Periostat)(tabs, 20, 50, 75, 100 mg)

0.1 g po/IV cada 12 hrs. Igual que otras tetraciclinas. náusea con el estómago vacío. Esofagitis erosiva, especialmente si se toma antes de acostarse, tomar con abundante agua. La fototoxicidad y fotoonicólisis ocurren, pero menos que con tetraciclina. Menos deposición en los dientes. Puede ser utilizado en pacientes con insuficiencia renal. Comentarios: eficaz en el tratamiento y profilaxis de malaria, leptospirosis, fiebre del tifus.

Minociclina (Minocin, Dinacin)(Cáp de 50, 75, 100 mg; tabs de liberación prolongada de 45, 90, 135 mg; prep IV)

Dosis de carga de 200 mg po/IV, luego 100 mg po/IV cada 12 hrs. Minociclina IV ya no está disponible.

Síntomas vestibulares (30-90% en algunos grupos, ninguno en otros): 33% vértigo, 43% ataxia, 50 % náusea, 3% emesis, mujeres con más frecuencia que hombres. Neumonitis por hipersensibilidad, reversible, ~ 34 casos reportados (BMJ 310:1520, 1995).Puede aumentar la pigmentación de la piel con el uso a largo plazo.Comentarios: más eficaz que otras tetraciclinas vs. estafilococo y en la profilaxis de la enfermedad meningocócica. P. acnes: muchas resistentes a otras tetraciclinas, no a mino. Autoinmunidad inducida en niños tratados por acné (J Ped 153:314, 2008). Activa vs. Nocardia asteroides, Mycobacterium marinum.



CLORAMFENICOL, CLINDAMICINA(S), GROUPO DE ERITROMICINA, CETÓLIDOS, OXAZOLIDINONAS, QUINUPRISTINA-DALFOPRISTINA (continuación)

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Tetraciclina, oxitetraciclina(Sumicina) (cáp 250, 500 mg)(CID 36:462, 2003)

0.25-0.5 g po cada 6 hrs., 0.5-1 g IV cada 12 hrs.

GI (oxi 19%, tetra 4), reacción anafilactoide (poco frecuente), depósitos en dientes, balance negativo de N, hepatotoxicidad, agenesia del esmalte, encefalopatía/pseudotumor cerebral. Medicamentos anticuados: síndrome de Fanconi. Ver interacciones medicamentosas, Tabla 22.Está contraindicado en el embarazo, hepatotoxicidad en la madre, transplacentario al feto. Comentarios: Embarazo: la dosificación IV de más de 2 g por día puede estar asociada con hepatotoxicidad fatal. (Ref: JAC 66:1431, 2011).

Tigeciclina (Tygacil)Metanálisis y editorial: Ln ID 11:804 y 834 de 2011. También CID 54:1699 y 1710 de 2012. Aumento en la mortalidad en las infecciones graves en comparación con el tratamiento alternativo. Utilizar con precaución en infecciones graves.

Inicialmente 100 mg IV, luego 50 mg IV cada 12 hrs. con alimentos po, si es posible para disminuir riesgo de náusea

Si insuficiencia hepática grave.(Child Pugh C): 100 mg IV inicialmente, luego 25 mg IV cada 12 hrs.

Derivado de tetraciclina. Alta incidencia de náusea (25%) y emesis (20%), pero sólo 1% de pts interrumpe el tratamiento debido a evento adverso. Detalles sobre EA en JAC 62 (Suppl 1): i17, 2008. Categoría D en embarazo. No usar en niños menores de 18 años. Al igual que otras tetraciclinas, puede provocar fotosensibilidad, pseudotumor cerebral, pancreatitis, un estado catabólico (BUN elevado) y probablemente hiperpigmentación (CID 45:136, 2007). Tetraciclina, minociclina y tigeciclina asociados con pancreatitis aguda (Int J Antimicrob agents, 34:486, 2009). Dear Doctor Letter (27/04/09): menor tasa de curación y mayor mortalidad en pts con VAP tratados con tigeciclina. Ref: Diag Micro Infect Dis 68:140, 2010. Comunicado de seguridad de medicamentos de la FDA: http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm224370.htm

1 ISRS = Inhibidores Selectivos de la Recaptura de Serotonina, por ejemplo, fluoxetina (Prozac).



TETRACICLINAS (continuación)




(NOMBRE COMERCIAL)DOSIS USUAL EN ADULTOS* REACCIONES ADVERSAS, COMENTARIOS (Ver Tabla 10B para Resumen)

FLUOROQUINOLONAS (FQ): Todos pueden causar falsos positivos en pruebas de orina para opiáceos. (Pharmacother 26:435, 2006). Revisión de toxicidad: Drugs Aging 27:193, 2010.

Ciprofloxacina (Cipro) y ciprofloxacina de liberación prolongada (Cipro LP, Proquin LP) (tab 100, 250, 500, 750 mg; tab lib prol 500 mg)

Dosis parenteral habitual: 400 mg IV cada 12 hrs.Para P. aeruginosa: 400 mg IV cada 8 hrs.Dosis (oral) para uretritis/cistitis no complicada: 250 mg po bid o CIP LP 500 mg po una vez al díaOtras indicaciones (Oral): 500-750 mg po bid

FQ son un precipitante común de diarrea por C. difficile mediada por toxinas.Niños: Ningún FQ aprobado para menores de 16 años sobre la base de lesión del cartílago articular en animales inmaduros. Efectos secundarios articulares en niños estimados en 2-3% (LnID 3:537, 2003). La excepción es el ántrax. Patogénesis se cree que involucra quelación por FQ de Mg ++ dañando interacciones de condrocitos (AAC 51:1022, 2007, Int. J Antimicrob Agents 33:194, 2009).Toxicidad en el SNC: Poco entendida. Varía desde leve (mareo), a moderada (confusión), a grave (convulsiones). Pueden agravarse por AINE.Erupciones en la piel por Gemi: erupción macular después de 8-10 días de Tx. Incidencia de erupción con

5 días de tratamiento sólo en 1.5%. Frecuencia superior en mujeres, < 40 años de edad, tratadas 14 días (22.6%). En hombres, < 40 años de edad, tratados 14 días, frecuencia de 7.7%. Mecanismo incierto. Indicación de descontinuar tratamiento. Ref: Diag Micro Infect Dis 68:140, 2010.Hipoglucemia/hiperglucemia: Debido a las reacciones documentadas de hipo/hiperglucemia (NEJM 354:1352, 2006; 49:402 CID, 2009), cesó la distribución de Gati en EUA en 6/2006. Solución oftálmica de Gati permanece disponible.Escrutinio de opiáceos falso positivo: FQ puede causar pruebas falsas positivas en orina para opiáceos (JAMA 286:3115, 2001; Ann Farmacotherapy 38:1525, 2004).Fotosensibilidad: Ver Tabla 10C, en página 205. En raras ocasiones, desprendimiento de retina (JAMA 307:1414, 2012).Prolongación del intervalo Q-Tc (QT corregido): Q-Tc ( > 500 ms o > 60 ms desde la basal), se considera posible con cualquier FQ. Q-Tc puede causar torsades de pointes y fibrilación ventricular. Riesgo bajo con los medicamentos comercializados actualmente. riesgo en mujeres, K+, mg++, bradicardia. (Ref.: CID 43:1603, 2006). Problema importante es riesgo con medicamentos concomitantes.

Gatifloxacina (Tequin) NDEUA

Ver Comentarios200-400 mg IV/po cada 24 hrs. (Ver Comentario) Solución oftálmica (Zymar)

Gemifloxacina (Factive) (tab de 320 mg) 320 mg po c/24 hrs.

Levofloxacina (Levaquin) (tab 250, 500, 750 mg)

250-750 mg po/IV c/24 hrs.Para la mayoría de las indicaciones, se prefiere dosis de 750 mg.Tratamiento po: evitar productos lácteos concomitantes, multivitamínicos, hierro, antiácidos, debido a la quelación por cationes multivalentes e interferencia con la absorción.

Evitar los medicamentos concomitantes con potencial para prolongar el Q-Tc, tales como:Antiarrítmicos: Amiodarona DisopiramidaDofetilide Flecainida IbutilidaProcainamidaQuinidina, quinina Sotalol

Antiinfeccioso: Azoles (no posa):Claritro/eritro FQ (no CIP) Halofantrina NNRTIInhibidores de proteasa PentamidineTelavancina

Medicamentos para el SNC:Fluoxetina HaloperidolFenotiazinasPimozidaQuetiapinaRisperidona SertralinaTricíclicos

Varios:DolasetronDroperidolFosfenitoínaIndapamidaMetadonaNaratriptánSalmeterolSumatriptan

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Actualizaciones en línea: www.qtdrugs.org; www.torsades.org

Telitromicina Antihipertensivos: BepridilIsradipina NicardipineMoexipril

Venlafaxina Ziprasidona

Tamoxifeno Tizanidina

Moxifloxacino (Avelox) 400 mg po/IV cada 24 hrs. Nota: no hay necesidad de aumentar dosis para obesidad mórbida (JAC 66:2330, 2011). Solución oftálmica (Vigamox)

Tendinopatía: en mayores de 60 años, aproximadamente 2-6% de todas las rupturas del tendón de Aquiles atribuibles al uso de FQ (ArIM 163:1801, 2003). riesgo con esteroides concomitantes, enfermedad renal o post-trasplante (corazón, pulmón, riñón) (CID 36:1404, 2003).La incidencia general es baja (Eur J Clin Pharm 63:499, 2007). Quelación: Riesgo de quelación de FQ orales por cationes multivalentes (Ca ++, Mg ++, Fe ++, Zn ++). Evitar los productos lácteos, multivitamínicos (Clin Pharmacokinet 40 [Suppl1] 33:2001).Reacciones alérgicas: Raras (1:50,000). Mediada por IgE: urticaria, anafilaxia. Puede ser más común con Moxi. 3 pts con reacciones inmediatas con Moxi toleraron CIP (Am Pharmacother 44:740, 2010).Miastenia gravis: Cualquier FQ puede exacerbar la debilidad muscular en pts. con miastenia gravis.Desprendimiento de retina: un estudio de casos y controles de Canadá describió una asociación entre el uso actual (no reciente o pasado) de fluoroquinolonas y la ocurrencia del desprendimiento de retina (JAMA 307:1414, 2012).

Ofloxacina (Floxin) 200-400 mg po bid. Solución oftálmica (Ocuflox)

TABLA 10A (8)


DOSIS USUAL EN ADULTOS* REACCIONES ADVERSAS, COMENTARIOS (Ver Tabla 10B para Resumen)

FLUOROQUINOLONAS (FQ): Todos pueden causar falsos positivos en pruebas de orina para opiáceos. (continuación)





POLIMIXINAS (POLIPÉPTIDOS) Nota: Proteus sp, Providencia sp, Serratia sp, B. cepacia son intrínsecamente resistentes a polimixinas.Polimixina B (Poli-Tx)1 mg = 10,000 unidadesEvitar monoterapia, ver Colistina

Dosis estándar: 15,000-25,000 unidades/kg/día IV divididas c/12 hrs. Tx intratecal de meningitis:50,000 unidades/día en el LCR diario x 3-4 días, después c/tercer día x 2 o más semanas.

Efectos adversos: Neurológicos: el bloqueo neuromuscular es poco frecuente, pero grave; otros, parestesias peribucales, adormecimiento de las extremidades, visión borrosa, somnolencia, irritabilidad, ataxia. Renal: necrosis tubular aguda reversible. Estudio farmacocinético en pts sépticos: no hay necesidad de reducir la dosis en caso de insuficiencia renal (CID 47:1298, 2008). La eficacia se correlaciona con la ABC/CMI y se necesita dosis máxima diaria para optimizar el ABC (JAC 65:2231, 2010)

Colistina, Polimixina E(Colimicina)

Todas las dosis están basadas en mg de colistina base.

Las dosis calculadas son más altas que la dosificación del inserto del empaque; es necesario evitar la infradosificación en el pt en estado crítico.

No utilizar como monoterapia (combinar con carbapenem o rifampicina)

Fórmula de dosificación basada en el estudio farmacocinético de 105 pts (AAC 55:3284, 2011). Dosis de carga (AAC 53:3430, 2009).Estudios farmacocinética/farmacodinámica (AAC 54:3783, 2010 [in vitro], JAC 65:1984, 2010 [in vivo])

severa: DOSIS DE CARGA: 3.5 (nivel sérico promedio objetivo

en estado estable) x 2, x peso corporal en kg (más bajo que el peso ideal o real) IV.

Esto a menudo dará lugar a una dosis de carga de más 300 mg de colistina base. La primera dosis de mantenimiento se administra 12 hrs. más tarde.

DOSIS DE MANTENIMIENTO: Fórmula para el cálculo de la dosis diaria de mantenimiento:

3.5 (la concentración sérica deseada en estado estable) x ([1.5 x DCr] +30) = dosis

total diaria. Dividir y administrar c/8 hrs. o tal vez c/12 hrs. La dosis máxima recomendada diaria es de 475 mg.

: La DCrN es la depuración de creatinina

(DCr) normalizada (N) para el área de superficie corporal (ASC) de manera que la DCrN = DCr x ASC en m2/1.73 m2.

Resistencia de bacilos gm-neg: Algunas especies son intrínsecamente resistentes: Serratia sp, Proteus sp, Providencia sp, B. cepacia. En modelos animales e in vitro, los bacilos Gram-negativos rápidamente se convierten en resistentes; tigeciclina o minociclina concomitantes pueden atenuar el riesgo de resistencia (JAC 60:421, 2007). Sinergia con rifampicina o tigeciclina impredecible. Mientras mayor la resistencia de los gm-neg a Colistina, mayor será la susceptibilidad a los beta-lactámicos (AM-SB, PIP-TZ, Cef de espectro extendido, tal vez carbapenemes).

Advertencia: dosis más altas de colistina (> 5 mg/kg de peso corporal ideal, por día) se asocian con un mayor riesgo de nefrotoxicidad y deben reservarse para pacientes en estado crítico (Clin Infect Dis 53:879, 2011).

dependiente de la concentración, pero no tiene efecto post-antibiótico, no dosificar una vez al día.

riesgo exacto incierto, pero incrementado por nefrotoxinas concomitantes (contraste IV),hipotensión, tal vez Rifampicina. Reversible.

Neurotoxicidad. Frecuentes: parestesia peribucal, vértigo, visión anormal, confusión, ataxia. Raros: bloqueo neuromuscular con insuficiencia respiratoria.

: Algunos productos internacionales de colistimetato se expresan en UI. Para convertir UI en mg de colistina base: 30,000 UI de colistimetato = 2.4 mg de colistimetato base = 1 mg de colistina base.

193


Se recomienda tratamiento combinado para todos los pts: colistina (como arriba)

+ ([IMP o MER] o RIF)Fibrosis cística: 3-8 mg/kg/día c/8 hrs. (basado en PCI).Intratecal o intraventricular para meningitis: 10 mg/díaTerapia de inhalación:

50-75 mg en 3-4 ml de solución salina a través de nebulizador

2-3 veces/día.

AGENTES VARIOSFosfomicina (Monurol) (paquetes 3 g) 3 g con agua po x 1 dosis.

Para uso de emergencia: un solo paciente uso IND IV. De FDA: 1-888-463-6332.

Diarrea en 9% en comparación con 6% de pts a quienes se administró nitrofurantoína y 2.3% con TMP-SMX. Disponible fuera de EUA, IV y po, para tratamiento de bacterias resistentes a múltiples fármacos. Para gm-neg multirresistentes: 6-12 g/día IV divididos c/6-8 hrs. Ref: Int J Antimicrob Ag 37:415, 2011.

Ácido fusídicoNDEUA (Fucidin, Taksta) 500 mg po/IV tid (Dinamarca y Canadá) EUA: dosis de carga de 1,500 mg po bid x 1 día, luego 60 mg bid.

Actividad importante contra SARM. Aprobado fuera de EUA, actualmente en estudios clínicos en EUA. Ref de propuesta de régimen en EUA: CID 52 (Suppl 7): S520, 2011.

Hipurato de metenamina (Hiprex, Urex) 1 g po bid Náusea y emesis, erupción cutánea o disuria. En general ~ 3%. Metenamina requiere orina (pH 5) para liberar formaldehído. Útil en el tratamiento de supresión después de erradicar microorganismos infectantes y no se debe utilizar para pielonefritis. Comentario: No forzar fluidos, pueden diluir formaldehído. No tiene valor en pts con Foley crónica. Si pH urinario > 5.0, administrar concomitantemente ácido ascórbico (1-2 g c/4 hrs.) para acidificar la orina; se ha utilizado jugo de arándanos (1,200 a 4,000 ml por día), resultados ±.No emplear junto con sulfonamidas (precipitado), o en presencia de disfunción hepática o renal severa.

Mandelato de metenamina (Mandelamina)

1 g po qid



POLIMIXINAS (POLIPÉPTIDOS) (continuación)





AGENTES VARIOS (continuación)

Metronidazol (Flagyl) (tab/cáp 250, 375, 500 mg)Ref.: Actividad vs. B. fragilis Todavía medicamento de elección (CID 50 [Suppl 1]: S16, 2010).

Infecciones anaerobias: por lo general IV, 7.5 mg por kg ( 500 mg) c/6 hrs. (no más de 4 g c/24 hrs.). Con T" largo, se puede utilizar IV a 15 mg por kg c/12 hrs. Si peligra la vida, utilizar dosis de carga de 15 mg por kg IV. Dosis oral: 500 mg qid; disponibles tabs de liberación prolongada de 750 mg

EA comunes: náusea (12%), sabor metálico, lengua “vellosa”. Evitar el alcohol durante 48 hrs. después de la última dosis para impedir reacción disulfiram (N/V, rubor, taquicardia, disnea). EA neurológicos con el tratamiento con dosis alta/largo plazo: neuropatía periférica, autonómica y óptica (J Child Neurol 21:429, 2006). Reporte de meningitis aséptica, encefalopatía, convulsiones y lesión cerebelosa reversible (NEJM 346:68, 2002). También: geles tópico y vaginal. Se puede utilizar sol’n IV como enema para colitis por C. diff. Microorganismos anaerobios resistentes: actinomicetos, peptoestreptococos. Dosis diaria de 1,500 mg IV: con fundamento en largo T1/2 en suero; estándar en Europa; estudios retrospectivos de apoyo en adultos con infecciones intraabdominales (JAC 19:410, 2007).

Nitazoxanida Ver Tabla 13 B, página 286

Nitrofurantoína macrocristales (Macrobid,

Macrodantina, Furadantina) (cáps 25, 50, 100 mg)

Activo en ITU: Furadantina/ Macrodantina 50-100 mg po qid x 7 días O Macrobid 100 mg po bid x 7 díasDosis para la supresión de ITU a largo plazo: 50-100 mg al acostarse

Absorción con las comidas. Aumento de actividad en la orina ácida, mucho más reducida a pH de 8 o mayor. No es efectivo en la fase terminal de la enfermedad renal. Náusea y emesis, neuropatía periférica, pancreatitis. Reacciones pulmonares (con Tx crónico): tipo SDRA agudo, neumonía intersticial descamativa crónica con fibrosis. Colestasis intrahepática y hepatitis similar a la hepatitis activa crónica. Anemia hemolítica en deficiencia de G6PD. Reporte de erupción cutánea por medicamentos, eosinofilia, síndrome de hipersensibilidad de síntomas sistémicos (DRESS) (Neth J Med. 67:147, 2009).Contraindicado en insuficiencia renal. No se debe utilizarse en bebés < 1 mes de nacidos. Defectos de nacimiento: se ha informado aumento del riesgo (Arch Ped Adolesc Med 163:978, 2009).

Rifampicina (Rimactane, Rifadin) (cáp 150, 300 mg)

300 mg po bid o 600 mg po una vez al día

Causa decoloración café anaranjada del sudor, orina, lágrimas, lentes de contacto. Muchas interacciones medicamentosas importantes, ver Tabla 22. Síndrome de complejos inmunes similar a la gripe: fiebre, cefalea, mialgias, artralgias - especialmente con Tx intermitente. Han sido reportadas trombocitopenia, vasculitis (C Ann Pharmacother 42: 727, 2008). Puede causar nefritis intersticial. Riesgos y beneficios de agregar RIF a los tratamientos convencionales para endocarditis por S. aureus (AAC 52:2463, 2008). Ver también, Agentes antimicobacterianos, Tabla 12B, página 260.

Rifaximina (Xifaxan) (tab 200, 550 mg)

Diarrea del viajero: tab 200 mg tid po x 3 días.Encefalopatía hepática: 550 mg tab po bid.Diarrea por C. diff como curso secuencial complementario: 400 mg po bid

Para la diarrea del viajero y encefalopatía hepática (AAC 54:3618, 2010; NEJM 362:1071, 2010). En general, eventos adversos iguales o menores que con placebo.

195


Sulfonamidas(por ejemplo, sulfisoxazol [Gantrisin], sulfametoxazol [Gantanol], [Truxazole], sulfadiazina)

La dosis varía con las indicaciones. Ver Nocardia y Toxoplasmosis.

SNC: fiebre, cefalea, mareo; Derm: erupción leve hasta síndrome de Stevens-Johnson potencialmente mortal, necrólisis epidérmica tóxica, fotosensibilidad; Hem: agranulocitosis, anemia aplásica, Alergenicidad cruzada: otros medicamentos con sulfas, sulfonilureas, diuréticos, cristaluria (especialmente sulfadiazina necesita 1,500 ml de líquido po/día); Otros: También se han reportado enfermedad del suero, hemólisis si deficiencia de G6PD, poliarteritis, LES.

Tinidazol (Tindamax) Tabs 250, 500 mg. Dosis para giardiasis: 2 g po x 1 con alimento.

Reacciones adversas: sabor metálico 3.7%, náusea 3.2%, anorexia/emesis 1.5%. Todas superiores con la dosificación múltiple/día.Evitar el alcohol durante y por 3 días después de la última dosis; causa reacción tipo disulfiram, rubor, N/V, taquicardia.

Trimetoprim (Trimpex, Proloprim, y otros) (tab 100, 200 mg)

100 mg po c/12 hrs. o 200 mg po c/24 hrs.

SNC: fiebre por medicamentos, meningitis aséptica; Derm: erupción (3-7% a 200 mg/día), fototoxicidad, síndrome de Stevens-Johnson (raro), necrólisis epidérmica tóxica (raro); Renal: K+, Na+, Cr; Hem: neutropenia, trombocitopenia, metahemoglobinemia.

Trimetoprim (TMP) - Sulfametoxazol (SMX) (Bactrim, Septra, Sulfatrim, Cotrimoxazol) Potencia simple (PS) es 80 TMP/400 SMX, doble fuerza (DF) 160 TMP/800 SMX.

Tx convencional po: 1 tab DF bid. P. carinii: Ver Tabla 13A de la página 273. Tx IV (con base en componente TMP): estándar 8-10 mg por kg IV por día dividido c/6/8 ó 12 hrs. Para shigellosis: 2.5 mg por kg IV c/6 hrs.

Reacciones adversas en 10%: GI: náusea, emesis, anorexia. Piel: erupción, urticaria, fotosensibilidad. Más grave (1-10%): síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica. Reacciones cutáneas pueden representar metabolitos tóxicos de SMX en lugar de alergia (Ann Farmacotherapy 32:381, 1998). Ácido ascórbico diario 0.5-1.0 g puede promover la desintoxicación (JAIDS 36:1041, 2004). Hipoglucemia rara, esp. en pts con SIDA: (LnID 6:178, 2006). Puede producirse el síndrome de Sweet. TMP compite con creatinina por la secreción tubular; la creatinina sérica puede ; TMP también bloquea la secreción de K+ en el túbulo renal distal.

K+ sérico en 21% de los pts (AnIM 124:316, 1996). El riesgo de hiperpotasemia se incrementa en 7 veces si inhibidor de la ECA concomitante (Arch Int Med 170:1045, 2010). Análisis de lesión renal (JAC 67:1271, 2012). TMP es una etiología de la meningitis aséptica Informe de psicosis durante el tratamiento de PCP (JAC 66:1117, 2011). TMP-SMX contiene sulfitos y puede desencadenar asma en los pts sensibles al sulfito. Causa frecuente de trombocitopenia por medicamentos.No alergenicidad cruzada con otros fármacos no antibióticos de sulfonamida (NEJM 349:1628, 2003). Para desensibilización de TMP-SMX, ver la Tabla 7 en página 152.



AGENTES VARIOS (continuación)





Agentes antimicrobianos tópicos activos vs. S. aureus y Strep. pyogenes (CID 49:1541, 2009). Revisión de antisépticos, antibióticos tópicos (CID 49:1541, 2009).

Bacitracina (Baciguent) Pomada bacitracina de zinc al 20%, aplicar 1-5 veces/día Activo vs. estafilococos, estreptococos y clostridios. Ocurre dermatitis por contacto. Disponible sin receta.

Ácido fusídicoNDEUA, pomada Pomada al 2%, aplicar tid Disponible en Canadá y Europa (Leo Laboratories). Activo contra S. aureus y S. pyogenes.

Mupirocina (Bactroban) Crema para piel o pomada al 2%: aplicar tid x 10 días. Pomada nasal al 2%: aplicar bid x 5 días.

Crema para la piel: comezón, ardor, escozor 1-1.5%; Nasal: cefalea 9%, rinitis 6%, congestión respiratoria 5%. No activo vs. enterococos o bacterias gm-neg. Resumen de resistencia: CID 49:935, 2009. Si se usan grandes cantidades en pts azotémicos, se puede acumular polietilenglicol (CID 49:1541, 2009).

Polimixina B—Bacitracina(Polysporin)

5,000 unidades/g. Aplicar 1-4 veces al día. Polimixina activa vs. algunas bacterias gm-neg, pero no contra Proteus sp., Serratia sp. o bacterias gm-pos.Ver comentario de Bacitracina, arriba. Disponible sin receta.

Polimixina B—Bacitracina— Neomicina (Neosporin, ungüento de triple antibiótico [TAO])

5,000 unidades/g; 400 unidades/g; 3.5 mg/g. Aplicar 1-3 veces/día.

Ver arriba comentarios de Bacitracina y Polimixina B. Neomicina activo vs. bacterias gm-neg y estafilococos, no activa vs. estreptococos. Incidencia de dermatitis por contacto del 1%; riesgo de nefrotoxicidad y ototoxicidad si se absorbe. Espectro de TAO más amplio que mupirocina y activo en cepas resistentes a mupirocina (DMID 54:63, 2006). Disponible sin receta.

Retapamulin (Altabax) Pomada al 1%, aplicar bid. Tubos de 5, 10 y 15 g Éxito microbiológico en 90% las infecciones por S. aureus y 97% en las infecciones por S. pyogenes (J Am Acd Derm 55:1003, 2006). El inserto del empaque dice no utilizar para SARM (no hay suficientes pts en los estudios clínicos). Activo contra algunas cepas de S. aureus resistente a mupirocina.

Sulfadiazina de plata Crema al 1%, aplicar una o dos veces al día. Sulfonamida, pero el ingrediente activo son iones de plata liberados. Actividad vs. bacterias gm-pos y gm-negativas (incluso P. aeruginosa). A menudo se utiliza para prevenir la infección en pts con quemaduras de segundo y tercer grados. Rara vez, podría causar manchas en la piel.

197

TABLA 10B- AGENTES ANTIBACTERIANOS SELECCIONADOS- REACCIONES ADVERSAS-PANORAMALas reacciones adversas en pacientes en lo individual representan todos o ningún evento, aunque sea raro. Después de la selección de un agente, el médico debe leer el inserto del empaque del fabricante [las declaraciones en la etiqueta del producto (instrucciones del empaque) deben estar aprobadas por la FDA].

Números = frecuencia de eventos (%); + = ocurre, la incidencia no está disponible; ++ = reacción adversa significativa; 0 = no reportado, r = raro, definido como < 1%.NOTA: Reacciones importantes en negritas. Un espacio en blanco significa que se no encontraron datos.

REACCIONES ADVERSAS

PENICILINAS, CARBAPENEMES, MONOBACTAMS, AMINOGLUCÓSIDOS PENICILINAS ANTI-ESTAF.

RESISTENTES A PENICILINASA

AMINOPENICILINAS PENICILINAS AP CARBAPENEMESAMINO-

GLUCÓSIDOSVARIOS

Penicilina G

, V

Dicloxacilina

Nafcilina

Oxacilina

Am

oxicilina

Am

ox-Clav

Am

picilina

Am

p-Sulb

Piperacilina

Pip-Taz

Ticarcilina

Ticar-Clav

Doripenem

Ertapenem

Imipenem

Meropenem

Aztreonam

Amikacina,GentamicinaKanamicina

Netilmicina NDEUA

Tobramicina

Linezolid

Telitromicina

Tx se detuvo debido a EA 2-4.4 3.2 3.2 3.4 1.2 < 1

Flebitis, local + + + + 3 4 1 3 4 - 8 4 3 1 4

Hipersensibilidad + R 3 3

Fiebre + + + + + + + + + 2 + + + + + 2 + +

Erupción 3 4 4 4 5 3 5 2 1 4 3 2 1-5 + + + 2Fotosensibilidad 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 +

Anafilaxia R 0 R R R R R + R R + + R + + + +

Enfermedad del suero 4 + + + + + +

HematológicasCoombs + 3 0 R R + 0 + 0 + + 0 + 1 2 + R

Neutropenia R 0 + R + + + + 6 + 0 + R + + + + 1.1

Eosinofilia + + 22 22 2 + 22 22 + + + + + + + 8

Trombocitopenia R 0 R R R R R R + + R R + + + +3-10

(Ver 10C)

TP/TPT R 0 +1 0 + + + 0 + + + + R R

198

GINáusea/emesis + 0 0 2 3 2 + + 7 + 1 4-12 3 2 4 R 3/1 7/2

Diarrea + 0 0 5 9 10 2 2 11 3 1 6-11 6 2 5 R 4 10

Colitis por C. difficile R R R R + R + + + + + R + + + +

Hepáticas, PFH R R 0 + R + R 6 + + 0 + + 6 4 4 2 1.3

Insuficiencia hepática 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 +

Renal: BUN, Cr R 0 0 0 R R R R + + R R + 0 0 5–252

SNCCefalea R 0 R R 0 + R R R 8 R R 4-16 2 + 3 + 2 2

Confusión R 0 R R 0 0 R R R R R R + + +1 Se ha reportado un caso de antagonismo del efecto de warfarina (Pharmacother 27:1467, 2007).2 Varía según el criterio utilizado.


REACCIONES ADVERSAS

PENICILINAS, CARBAPENEMES, MONOBACTAMS, AMINOGLUCÓSIDOS PENICILINAS ANTI-ESTAF.



GLUCÓSIDOSVARIOS

Penicilina G

, V

Dicloxacilina

Nafcilina

Oxacilina

Am

oxicilina

Am

ox-Clav

Am

picilina

Am

p-Sulb

Piperacilina

Pip-Taz

Ticarcilina

Ticar-Clav

Doripenem

Ertapenem

Imipenem

Meropenem

Aztreonam


Netilmicina NDEUA

Tobramicina

Linezolid

Telitromicina

199

TABLA 10B (1)

REACCIONES ADVERSAS

PENICILINAS, CARBAPENEMES, MONOBACTAMS, AMINOGLUCÓSIDOSPENICILINAS ANTI-ESTAF.



GLUCÓSIDOSVARIOS

Penicilina G

, V

Dicloxacilina

Nafcilina

Oxacilina

Am

oxicilina

Am

ox-Clav

Am

picilina

Am

p-Sulb

Piperacilina

Pip-Taz

Ticarcilina

Ticar-Clav

Doripenem

Ertapenem

Imipenem

Meropenem

Aztreonam


NetilmicinaNDEUA

Tobramicina

Linezolid

Telitromicina

SNC (continuación)

Convulsiones R 0 0 + 0 R R 0 0 R R + Ver nota al pie3 +

Sentidos especialesOtotoxicidad 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 R 0 3–144

Vestibular 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4–64

CardiacasDisrritmias R 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 +

Varios, únicos(Tabla 10A)

+ + + + + + + + + + + + + ++

Interacciones medicamentosas, comunes (Tabla 22)

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 + 0 0++

+

200

CEFALOSPORINAS/CEFAMICINAS

REACCIONES ADVERSAS

Cefazolina

Cefotetan

Cefoxitina

Cefuroxim

a

Cefotaxim

a

Ceftazidim

a

Ceftizoxim

a

Ceftriaxona

Cefepim

e

Ceftarolina

Ceftobiprole

ND

EU

A

Cefaclor/C

ef.LP5/

Loracarbef ND

EU

A

Cefadroxilo

Cefdinir

Cefixim

a

Cefpodoxim

e

Cefprozil

Ceftibuten

Cefditoren

pivoxilo

Cefuroxim

a axetilo

Cefalexina

Tx se detuvo debido a EA 1.5 2.7 4 3 2.7 2 2 2 2.2

Local, Flebitis + R R 2 5 1 4 2 1 2 1.9

Hipersensibilidad 5 1 2 + R 2

Fiebre + + + R + R 1.3 + R + R R

Erupción + 2 R 2 2 2 2 2 3 2.7 1 + R 1 1 1 R R R 1

Fotosensibilidad 0 0 0 0 0 R 0 0

3 Todos los -lactámicos en altas concentraciones pueden causar convulsiones (JAC 45:5, 2000). En conejo, IMP 10 veces más neurotóxico que bencil penicilina (JAC 22:687, 1988). En estudio clínico de IMP para meningitis infantil, el estudio se detuvo debido a las convulsiones en 7/25 receptores de IMP; difícil de interpretar puesto que meningitis purulenta causa convulsiones (PIDJ 10:122, 1991). Riesgo con IMP con atención especial en la dosis (Epilepsia 42:1590, 2001).

Mecanismo postulado: unión del medicamento al receptor de GABAA. IMP se une con mayor afinidad que MER. Inserto del empaque, porcentaje de convulsiones: ERTA 0.5, IMP 0.4, MER 0.7. Sin embargo, en 3 estudios clínicos de MER para meningitis bacteriana, no hubo convulsiones relacionadas con el

medicamento (Scand J Inf Dis 31:3, 1999; Drug Safety 22:191, 2000). En pts de cáncer con neutropenia febril, se reportaron convulsiones relacionadas con IMP de 2% (CID 32:381, 2001; Peds Hem Onc 17:585, 2000). También se reportó para DORI.4 Varía según el criterio utilizado.5 Cefaclor tabletas de liberación prolongada.

TABLA 10B (1) (continuación)

201

TABLA 10B (2)

REACCIONESADVERSAS

CEFALOSPORINAS/CEFAMICINAS

Cefazolina

Cefotetan

Cefoxitina

Cefuroxim

a

Cefotaxim

a

Ceftazidim

a

Ceftizoxim

a

Ceftriaxona

Cefepim

a

Ceftarolina

Ceftobiprole

ND

EU

A

Cefaclor/C

ef.LP5/

Loracarbef ND

EU

A

Cefadroxilo

Cefdinir

Cefixim

a

Cefpodoxim

e

Cefprozil

Ceftibuten

Cefditoren

pivoxilo

Cefuroxim

a axetilo

Cefalexina

Hipersensibilidad (continuación)

Anafilaxia R + R + R R R

Enfermedad del suero 0.56 + +

HematológicasCoombs + 3 + 2 R 6 4 14 9.8 R R R +

Neutropenia + 2 R + 1 + 2 1 + + + R R R R R 3

Eosinofilia + 3 7 1 8 4 6 1 + R R 3 2 5 R 1 9

Trombocitopenia + + + + + 2 R R + R

TP/TPT ++ + + + + + +

GI 2 3 3 13 6 2

Náusea/emesis 1 R R R R 1 4/2 + 2 7 4 4 2 6/1 3

Diarrea 4 R 1 1 3 1 5 9.1/4.8 1-4 15 16 7 3 3 1.4 4

Colitis por C. difficile + + + + + + + + + + < 1 + + + + + + + + + +

Hepáticas, PFH + 1 3 4 1 6 4 3 + 2 <2 3 + 1 R 4 2 R R 2 +

Insuficiencia hepática 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Renal BUN, Cr + 3 R 1 + R + R + 4 R R R +

SNCCefalea 0 1 R 2 4.5 3 2 1 R R 2 R +

Confusión 0 + R +

Convulsiones 0 +7 R

202


REACCIONESADVERSAS

CEFALOSPORINAS / CEFAMICINAS

Cefazolina

Cefotetan

Cefoxitina

Cefuroxim

a

Cefotaxim

a

Ceftazidim

a

Ceftizoxim

a

Ceftriaxona

Cefepim

a

Ceftarolina

Ceftobiprole

ND

EU

A

Cefaclor/C

ef.LP5/

Loracarbef ND

EU

A

Cefadroxilo

Cefdinir

Cefixim

a

Cefpodoxim

e

Cefprozil

Ceftibuten

Cefditoren

pivoxilo

Cefuroxim

a axetilo

Cefalexina

Sentidos especialesOtotoxicidad 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Vestibular 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

CardiacasDisrritmias 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Varios, únicos (Tabla 10A) + + + +

Interacciones medicamentosas,comunes (Tabla 22)

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 La enfermedad del suero requiere biotransformación del fármaco original más defecto congénito del metabolismo de los reactivos intermediarios (Ped Pharm y Therap 125:805, 1994).7 FDA alerta del riesgo de sufrir convulsiones cuando no se ajusta la dosis por insuficiencia renal.

203

TABLA 10B (3)

REACCIONESADVERSAS

MACRÓLIDOS QUINOLONAS OTROS AGENTES

Azitrom

icina, Reg. y LP

8

Claritrom

icina, Reg. y LP

8

Eritrom

icina

Ciprofloxacina/C

ipro XR

Gatifloxacina

ND

EU

A

Gem

ifloxacina

Levofloxacina

Moxifloxacina

Ofloxacina

Cloranfenicol

Clindam

icina

Colistim

etato (Colistina)

Daptom

icina

Metronidazol

Quinupristina-D

alfopristina

Rifam

picina

Telavancina

Tetraciclina/Doxy/M

ino

Tigeciclina

TMP

-SM

X

Vancomicina

Tx se detuvo debido a EA 1 3 3.5 2.9 2.2 4.3 3.8 4 2.8 5

Local, Flebitis 5 0.1-1 + 6 ++ + 2 13

Hipersensibilidad 1 R ++ 8Fiebre R R R + + + 2 + + 7 + 1

Erupción R + 3 R 1-229 2 R 2 + + + 4 + R 4 + 2.4 + 3

Fotosensibilidad R R R R + R R 4 + + + 0

Anafilaxia + R R + R R R

Enfermedad del suero + +

Hematológicas R R

Neutropenia R 1 R R 1 + + + + + 2

Eosinofilia R + 1 + + + +

Trombocitopenia R R R 0.1-1 + + R + + +

TP/TPT 1 4 0

GI ++ 3

Náuseas/emesis 3 310 25 5 8/<3 2.7 7/2 7/2 7 + + 6.3 12 + 27/14 + 30/20 + +

Diarrea 5 3-6 8 2 4 3.6 5 5 4 + 7 5 + + 7 + 13 3

Colitis por C. difficile + + R R R R R R ++ + R + +

Hepáticas, PFH R R + 2 R 1.5 0.1-1 2 + 2 + + 4 0

Insuficiencia hepática 0 R R + + + 0

Renal BUN, Cr + 4 1 R 0 ++ R + 3 + 2 + 5

204

SNC ++

Mareo, aturdimiento R 3 0.8 3 2 3 3.1 3.5

Cefalea R 2 1 4 1.2 6 2 + + 5 + + +

Confusión + + + 0.1-1 R 2 + + + +

Convulsiones + + + 0.1-1 R +8 Formulaciones regulares y de liberación prolongada.9 Frecuencia más elevada: mujeres < 40 años de edad después de 14 días de Tx; con 5 días o menos de Gemi, la incidencia de erupción < 1.5%.10 Menos sabor anormal/malestar GI con la formulación LP.


REACCIONESADVERSAS


Azitrom

icina, Reg. y LP

8

Claritrom

icina, Reg. y LP

8

Eritrom

icina

Ciprofloxacina/C

ipro XR

Gatifloxacina

ND

EU

A

Gem

ifloxacina

Levofloxacina

Moxifloxacina

Ofloxacina

Cloranfenicol

Clindam

icina

Colistim

etato (Colistina)

Daptom

icina

Metronidazol

Quinupristina-D

alfopristina

Rifam

picina

Telavancina

Tetraciclina/Doxy/M

ino

Tigeciclina

TMP

-SM

X

Vancomicina

205

TABLA 10B (4)

REACCIONESADVERSAS


Azitrom

icina, Reg. y LP

8

Claritrom

icina, Reg. y LP

8

Eritrom

icina

Ciprofloxacina/C

ipro XR

Gatifloxacina

ND

EU

A

Gem

ifloxacina

Levofloxacino

Moxifloxacina

Ofloxacina

Cloranfenicol

Clindam

icina

Colistim

etato (Colistina)

Daptom

icina

Metronidazol

Quinupristin-D

alfopristina

Rifam

picina

Telavancina

Tetraciclina/Doxy/M

ino

Tigeciclina

TMP

-SM

X

Vancomicina

Sentidos especialesOtotoxicidad + + 0 0 R

Vestibular 2111

CardiacasDisrritmias + + + R +12 +12 R12 +12 +12 R 0

Varios, únicos(Tabla 10A)

+ + + + + + + + + + + + + + + + + + + +

Interacciones medicamentosas,comunes (Tabla 22)

+ + + + + + + + + ++ ++ + + +

11 Minociclina tiene 21% de toxicidad vestibular.12 Fluoroquinolonas, como clase están asociados con prolongación del intervalo Q-Tc. Ref.: CID 34:861, 2002

TABLA 10C - ANTIMICROBIANOS ASOCIADOS CON FOTOSENSIBILIDAD

Se sabe que los siguientes medicamentos causan fotosensibilidad en algunos individuos. No hay intención de indicar la frecuencia relativa o gravedad de las reacciones.Fuente: 2007 Red Book, Thomson Healthcare, Inc. Enlistados en orden alfabético:

Azitromicina, benznidazol, ciprofloxacino, dapsona, doxiciclina, eritromicina etil succinato, flucitosina, ganciclovir, gatifloxacina, gemifloxacina, griseofulvina, interferones, lomefloxacina, ofloxacina, pirazinamida, saquinavir, sulfonamidas, tetraciclinas, tigeciclina, tretioninas, voriconazol.

206

una vez al día (OD) y múltiples dosis diarias (MDD).

cálculo de la dosificación por peso en pacientes no obesos utilizar el peso corporal ideal (PCI):

Mujeres: 45.5 kg + 2.3 kg por pulgada por arriba de 60 pulgadas de estatura = dosificación por peso en kg;

Hombres: 50 kg + 2.3 kg por pulgada por arriba de 60 pulgadas de estatura = dosificación por peso en kg.

Ajuste para el cálculo de do sis por peso en pacientes obesos (peso corporal real [PCreal]) es 30% por encima del PCI): PCI + 0.4 (PCreal menos PCI) = peso ajustado (Farmacotherapy 27:1081, 2007; CID 25:112, 1997).

Tabla 17, página 388.

Para los pacientes no obesos, calcular la depuración de creatinina (DCr) estimada de la siguiente manera:

(140 menos edad) (PCI en kg) = DCr en ml/min para hombres. 72 x creatinina sérica Multiplicar la respuesta por 0.85 para mujeres (estimada)

Para los pacientes con obesidad mórbida, calcular la depuración de creatinina (DCr) estimada de la siguiente manera (AJM 84:1053, 1988):

(137 menos edad) x [(0.285 x peso en kg) + (12.1 x altura (m)2)] = DCr (hombre obeso)

51 x creatinina sérica

(146 menos edad) x [(0.287 x peso en kg) + (9.74 x altura (m)2)] = DCr (mujer obesa)


TABLA 10D – AMINOGLUCÓSIDOS UNA VEZ AL DÍA Y REGÍMENES DE MULTIPLE DOSIFICACIÓN DIARIA(Ver Tabla 17, página 388, si la depuración estimada de creatinina < 90 ml por min.)

MedicamentoMDD Y REGÍMENES OD IV/NIVELES SERICOS OBJETIVO DE

CONCENTRACIÓN MÁXIMA (P) Y CONCENTRACIÓN EN VALLE (V)

COMENTARIOSPara más datos sobre la dosificación una vez al día,

ver AAC 55:2528, 2011 y en Tabla 17, página 387

Gentamicina (Garamicina),Tobramicina (Nebcin)

MDD: 2 mg por kg de carga, luego 1.7 mg por kg cada 8 hrs. P 4-10 mcg/ml, V 1-2 mcg/ml

Todos los aminoglucósidos tienen el potencial de causar necrosis tubular e insuficiencia renal, sordera debida a toxicidad coclear, vértigo debido a daños en los órganos vestibulares y rara vez bloqueo neuromuscular.Riesgo mínimo con la aplicación oral o tópica por el pequeño % absorbido a menos que los tejidos estén alterados por la enfermedad.El riesgo de nefrotoxicidad con la administración concomitante de ciclosporina, vancomicina, anfo B, radiocontraste.El riesgo de nefrotoxicidad por la aplicación concomitante de Pen AP y quizás por el método de administración de una vez al día (sobre todo si la función renal basal es normal).En general, los mismos factores influyen en el riesgo de ototoxicidad.NOTA: No existe un método conocido para eliminar el riesgo de nefro/ototoxicidad de los aminoglucósidos. Tx adecuado intenta el % de riesgo.Los datos de los estudios clínicos de los aminoglucósidos OD han sido revisados ampliamente por metanálisis (CID 24:816, 1997).

OD: 5.1 (7 si estado es crítico) mg por kg cada 24 hrs.P 16-24 mcg/ml, V < 1 mcg/ml

Kanamicina (Kantrex), Amikacina (Amikin), Estreptomicina

MDD: 7.5 mg por kg cada 12 hrs.P 15-30 mcg/ml, V 5-10 mcg/ml

OD: 15 mg por kg cada 24 hrs.P 56-64 mcg/ml, V < 1 mcg/ml

NetilmicinaNDEUA MDD: 2 mg por kg cada 8 hrs.P 4-10 mcg/ml, V 1-2 mcg/ml

OD: 6.5 mg por kg cada 24 hrs.P 22-30 mcg/ml, V < 1 mcg/ml

207

IsepamicinaNDEUA Sólo OD: Infecciones graves 15 mg por kg cada 24 hrs., menos grave 8 mg por kg cada 24 hrs.

Niveles séricos: Registrar la concentración sérica máxima (CSM) exactamente 1 hora después del inicio de la infusión de la tercera dosis. En pts en estado crítico, CSM después de la primera dosis, ya que el volumen de distribución y la función renal pueden cambiar rápidamente.Otros métodos de dosificación y referencias: Para gentamicina una vez al día 7 mg por kg por día - método del hospital Hartford (se puede infradosificadar si < 7 mg/kg/dosis al día), ver AAC 39:650, 1995.Uno de cada 500 pacientes (Europa) tiene mutación mitocondrial que predice toxicidad coclear (NEJM 360:640 y 642, 2009). Suplemento de aspirina (3 g/día), atenúan el riesgo de lesión coclear de gentamicina (NEJM 354:1856, 2006).

Espectinomicina (Trobicin) NDEUA 2 g IM x 1 infección gonocócica

Neomicina - oral Profilaxis de cirugía GI: 1 g po x 3 con eritro, ver Tabla 15B, en la página 365Para coma hepático: 4-12 g por día po

Tobramicina- inhalada (Tobi): Ver Fibrosis cística, Tabla 1, página 81. Efectos adversos escasos: alteración transitoria de la voz (13%) y tinnitus transitorio (3%).

Paromomicina-oral: Ver Entamoeba y Cryptosporidia, Tabla 13A, página 265.

TABLA 10D (continuación)

MedicamentoMDD Y REGÍMENES OD IV/NIVELES SERICOS OBJETIVO DE

CONCENTRACIÓN MÁXIMA (P) Y CONCENTRACIÓN EN VALLE (V)

COMENTARIOSPara más datos sobre la dosificación una vez al día,

ver AAC 55:2528, 2011 y en Tabla 17, página 387

208

TABLA 10E: ADMINISTRACIÓN DE INFUSIÓN PROLONGADA O CONTINUA DE BETA LACTÁMICOS SELECCIONADOS

Con base en datos actualizados y cambiantes, parece que la administración continua o prolongada de los beta-lactámicos es al menos tan exitosa como la dosificación intermitente. Por tanto, este enfoque puede ser parte de programas de manejo apoyados por publicaciones recientes.

Un metanálisis de estudios observacionales encontró una reducción en la mortalidad entre los pacientes tratados con una infusión continua o prolongada de carbapenemes o piperacilina-tazobactam (datos combinados) en comparación con los regímenes intermitentes convencionales. Los resultados fueron similares para los regímenes prolongado y continuo cuando se consideraron por separado. Hubo un beneficio en cuanto a la mortalidad con piperacilina-tazobactam pero no con carbapenemes (CID 56:272, 2013). La inferior mortalidad podría, al menos en parte, deberse a la más estrecha supervisión profesional que se genera en el entorno de un estudio clínico. Por otro lado, un pequeño estudio prospectivo y controlado con distribución aleatoria de administración continua vs. intermitente de pip-tazo, ticar-clav y meropenem encontró una tasa clínica de curación más elevada y una tendencia hacia una menor mortalidad en los pacientes bajo administración continua (CID 56:236, 2013).

MEDICAMENTOESTABILIDAD

(A TEMPERATURA AMBIENTE)DOSIS RECOMENDADA COMENTARIOS

Cefepime 24 hrs. (8 hrs. a 37 º C) Dosis inicial: 15 mg/kg durante 30 min, y luego iniciar de inmediato: Ajustes de DCr extrapolados de la información de prescripción, no de datos clínicos. Refs: JAC 57:1017, 2006; Am. J. Health Syst. Pharm. 68:319, 2011.

Ceftazidima 24 hrs. (8 hrs. a 37ºC) Dosis inicial: 15 mg/kg durante 30 min, después, iniciar de inmediato: Ajustes de DCr extrapolados de la información de prescripción, no de datos clínicos.Refs: Br J Clin Pharmacol 50:184, 2000; IJAA 17:497, 2001; AAC 49:3550, 2005; Infect 37: 418, 2009.

Doripenem 4 hrs. (dextrosa al 5% en agua)12 hrs. (en cloruro de sodio)

50: 500 mg (durante 4 hrs.) cada 8 hrs. Basado en un solo estudio (Crit Care Med 36:1089, 2008).

Meropenem 4 hrs 50: 2 g (durante 3 hrs.) cada 8 hrs. La dosis inicial de 1 g razonable, pero no es utilizada por la mayoría de los investigadores. Ref.: Intens Care Med. 37:632, 2011.

Pip-Tazo 24 hrs. Dosis inicial: 4.5 g durante 30 min, después, 4 hrs. más tarde iniciar: 20: 3.375 g (durante 4 hrs.) cada 8 hrs.

Razonable comenzar primera infusión 4 hrs. después de la dosis inicial. Refs: CID 44:357, 2007; AAC 54:460, 2010. Ver CID 56:236, 245 y 272, 2013.

209

Ver página 2 para abreviaturas. Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

TABLA 11A - TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES FÚNGICAS - AGENTES ANTIMICROBIANOS DE ELECCIÓN*

TIPO DE INFECCIÓN/MICROORGANISMO/SITIO DE LA INFECCIÓN

AGENTES ANTIMICROBIANOS DE ELECCIÓNCOMENTARIOS

PRIMARIO ALTERNATIVOAspergilosis (A. fumigatus el más común, también A. flavus y otros) (Ver NEJM 360:1870, 2009 para una excelente revisión).

Aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA)Manifestaciones clínicas: sibilancias, infiltrados pulmonares, bronquiectasia y fibrosis. Colonización de vías aéreas asociada con de eosinófilos de la sangre,

IgE en suero, anticuerpos séricos específicos.

Ataques agudos de asma asociados con ABPA: Corticoesteroides

Tx de ABPA: Itraconazol1 200 mg po bid x 16 semanas o más

Itra reduce el número de exacerbaciones que requieren corticoesteroides con mejoría de marcadores inmunológicos, mejor función pulmonar y tolerancia al ejercicio (Guías IDSA actualizadas CID 46:327, 2008).

Sinusitis micótica alérgica: sinusitis crónica recidivante, pólipos nasales sin invasión ósea, asma, eccema o rinitis alérgica; niveles de IgE y aislamiento de Aspergillus sp. u otra especie dematiácea. (Alternaria, Cladosporium, etc.)

Tx controvertido: corticoesteroides sistémicos + desbridamiento quirúrgico (recaída común).

Para fracasos intentar Itra1 200 mg po bid x 12 meses o flucon spray nasal.

Área controvertida.

Aspergiloma (bola fúngica) No existe tratamiento o resección quirúrgica. La eficacia de los agentes antimicrobianos no se ha demostrado

Aspergillus puede complicar el secuestro pulmonar

Invasiva, pulmonar (IPA) o extrapulmonar:(Ver Am J Respir Critic Care Med 173:707, 2006).Buen sitio web: doctorfungus.org

Postrasplante y postquimioterapia en pts neutropénicos (PMN <500 por mm3), pero también puede presentarse con recuperación de neutrófilos. Neumonía más común en pts trasplantados. Por lo general, complicación tardía ( 100 días) en el trasplante alogénico de médula ósea y trasplante hepático: Alta mortalidad (CID 44:531, 2007).

Lesiones pulmonares típicas en rayos X/TAC (signo del halo, cavitación o macronódulos) (CID 44:373, 2007). Inicio de Tx antifúngico basado en los signos de halo de la TAC asociado con una mejor respuesta al Tx y mejor resultado.

Tratamiento primario (Ver CID 46:327, 2008):

Voriconazol 6 mg/kg IV c/12 hrs. el día 1; después (4 mg/kg IV c/12 hrs.) o (200 mg po c/12 hrs. para peso corporal 40 kg, pero 100 mg po c/12 hrs. para peso corporal < 40 kg)

Tratamientos alternativos:

Anfo BL 3-5 mg/kg/día IV;OComplejo AnfoBL (ABCL) 5 mg/kg/día IV;OCaspofungina 70 mg/día y después 50 mg/día a partir de entonces;OMicofunginaNAFDA 100 mg bid (JAC 64:840, 2009 – con base en estudio de FC/FD)

Voriconazol más eficaz que anfo B. Vori, tanto sustrato como inhibidor de CYP2C19, CYP2C9 y CYP3A4, tiene el potencial para interacciones medicamentosas perjudiciales (por ejemplo, con inhibidores de la proteasa) y es obligatoria una cuidadosa revisión de los medicamentos concomitantes. Es recomendable la medición de concentraciones en suero con el tratamiento prolongado o en pts con posibles interacciones medicamentosas. En pts con DCr < 50 ml/min, el medicamento debe administrarse po, no IV, ya que puede acumularse el vehículo intravenoso (SBECD sulfobutiléter-B-ciclodextrina).Anfo B: no se recomienda excepto como formulación lipídica, ya sea AMBL o ABCL. Dosis de 10 mg/kg y de 3 mg/kg de AMBL son igualmente eficaces con una mayor toxicidad de la dosis más alta (CID 2007; 44:1289-97).Un estudio comparativo encontró mucho mayor toxicidad con ABCL que con AMBL: eventos adversos 34.6% vs. 9.4% y nefrotoxicidad de 21.2% vs. 2.8% (Cancer 112:1282, 2008). Vori se prefiere como tratamiento primario.

(Continúan en la página siguiente)


210Ver página 2 para abreviaturas. Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.

Está disponible una prueba inmunológica que detecta galactomanano circulante para dx de aspergilosis invasiva (Lancet ID 4:349, 2005). La detección de galactomanano en sangre es relativamente poco sensible; Tx antifúngico puede disminuir la sensibilidad (CID 40:1762, 2005). Un estudio sugiere mejor sensibilidad cuando se realiza en LBA. (Am J Respir de Crit Care Med 177:27, 2008). Se producen resultados falsos positivos en pruebas con suero de pts que reciben PIPTZ y AM-CL. Se han reportado numerosas causas diferentes de pruebas de galactomanano falsas positivas. Para fortalezas y debilidades de la prueba ver CID 42:1417, 2006.Posaconazol superior a Flu o Itra con menos infecciones invasivas por hongos y mejoría de la supervivencia en pts con neoplasias hematológicas malignas sometidos a quimioterapia de inducción (NEJM 356:348, 2007).

OPosaconazolNAFDA 200 mg qid, después 400 mg bid tras estabilización de la enfermedad; OItraconazol cápsulas de 600 mg/día por 3 días, después 400 mg/día (o 2.5 mg/kg de solución oral una vez al día).

Caspo: tasa de respuesta 50% en API. Autorizado para tratamiento de rescate. Efavirenz, nelfinavir, nevirapina, fenitoína, rifampicina, dexametasona, y carbamazepina, pueden reducir las concentraciones de caspofungina.Micafungina: respuesta favorable a micafungina como agente único en 6/12 pts en el grupo de tratamiento primario y 9/22 en el grupo de tratamiento de rescate de un estudio abierto, no comparativo (J Infect 53: 337, 2006). Los resultados no son mejores con el tratamiento combinado. Pocas interacciones medicamentosas significativas.


1 Se prefiere la solución oral a las tabletas debido absorción (ver Tabla 11B, página 234).

TABLA 11A



PRIMARIO ALTERNATIVOAspergilosis (continuación)

211


TABLA 11A (2)



PRIMARIO ALTERNATIVOAspergilosis (viene de la página anterior)

(Viene de la página anterior)

Itraconazol: autorizado para el tratamiento de aspergilosis invasiva en pts refractarios o intolerantes al tratamiento antimicótico convencional.Itraconazol formulado en forma de cápsulas, solución oral en hidroxipropil-ciclodextrina (HPCD) y solución parenteral con HPCD como agente solubilizante; solución oral y formulación parenteral no autorizadas para el tratamiento de aspergilosis invasiva. La solución oral de 2.5 mg/kg proporciona dosis equivalente a cápsulas de 400 mg. Dosificación de formulación parenteral HPCD es de 200 mg c/12 hrs. IV durante 2 días, seguidos de 200 mg/día a partir de entonces. La absorción oral de las cápsulas es reforzada por el pH gástrico bajo, errático en ayuno y con hipoclorhidria; se recomiendan mediciones de las concentraciones plasmáticas durante el tratamiento oral de la aspergilosis invasiva; concentraciones objetivo en valle > 0.25 mcg/ml. Itraconazol es un sustrato de CYP3A4 e inhibidor no competitivo de CYP3A4 con potencial para interacciones medicamentosas significativas.No utilizar para pts que no responden a los azoles.Tratamiento combinado: papel incierto y no se recomienda de forma rutinaria para el tratamiento primario; considerar para el tratamiento de la enfermedad refractaria, aunque el beneficio no ha sido probado. Un régimen combinado típico sería una equinocandina con un azol o una formulación lipídica de Anfo B.

Blastomicosis (CID 46: 1801, 2008)(Blastomyces dermatitidis) cutánea, pulmonar o extrapulmonar.

Anfo BL, 3-5 mg/kg por día; O Anfo B, 0.7-1 mg/kg por día, durante 1-2 semanas, después, itra2 200 mg tid durante 3 días seguidos de itra 200 mg bid por 6 -12 meses.

Itra 200 mg tid durante 3 días y después una o dos veces al día durante 6-12 meses para la enfermedad de leve a moderada, O Flu 400-800 mg por día para intolerantes a itra.

Los niveles séricos de itra se deben determinar después de 2 semanas para asegurar la exposición adecuada al medicamento. Flu menos eficaz que itra; papel de vori o posa no claro, pero activo in vitro.



Blastomicosis: enfermedad del SNC (CID 50:797, 2010) AnfoBL 5 mg/kg por día por 4-6 semanas, seguido por Flu 800 mg por día

Itra 200 mg bid o tid, OVori 200-400 mg c/12 hrs.

Flu y vori tienen una excelente penetración en el SNC, tal vez contrarrestan su actividad ligeramente reducida en comparación con itra. Tratar por lo menos 12 meses y hasta que LCR se haya normalizado. Documentar niveles séricos de itra para asegurar concentraciones adecuadas del medicamento. Estudio reciente sugiere resultado más favorable con voriconazol (CID 50:797, 2010).

2 Se prefiere solución oral a las tabletas debido absorción (ver Tabla 11B, en la página 234)

TABLA 11A (2)



PRIMARIO ALTERNATIVOAspergilosis (continuación)

213


TABLA 11A (3)

TIPO DE INFECCIÓN/MICROORGANISMOS/SITIO DE LA INFECCIÓN

ANTIMICROBIANOS DE ELECCIÓNCOMENTARIOS

PRIMARIO ALTERNATIVOCandidiasis: Candida es una causa frecuente de infección nosocomial del torrente sanguíneo. Una disminución en C. albicans y un aumento de las especies distintas a albicans muestra de susceptibilidad entre las especies de Candida a los agentes antifúngicos (especialmente fluconazol). Estos cambios han afectado fundamentalmente a pts inmunodeprimidos en entornos donde se emplea extensamente la profilaxis antifúngica (especialmente fluconazol). La candidiasis oral, esofágica o vaginal es una importante manifestación del VIH avanzado y representa uno de los diagnósticos más comunes que definen al SIDA. Ver CID 48:503, 2009 para Guías IDSA actualizadas.

Candidiasis: Infección del torrente sanguíneoTorrente sanguíneo: pts no neutropénicosRetirar todos los catéteres intravasculares si es posible; reemplazar catéteres en un nuevo lugar (no sobre un alambre guía).Mayor mortalidad asociada con el retraso en el tratamiento (CID 43:25, 2006).

Capsofungina 70 mg IV dosis de carga, después 50 mg IV al día, OMicofungina 100 mg IV c/día; O Anidulafungina 200 mg IV dosis de carga y después 100 mg IV c/día

Fluconazol 800 mg (12 mg/kg) dosis de carga, después 400 mg IV diarios O Anfo B basada en lípidos PO 3-5 mg/kg IV al día, O Anfo B 0.7 mg/kg IV al día, O Voriconazol 400 mg (6 mg/kg) bid x 2 dosis, después 200 mg c/12 hrs.

Fluconazol recomendado para pts con enfermedad de leve a moderada, hemodinámicamente estables, sin exposición reciente a azoles. Fluconazol no recomendado para el tratamiento de C. kruseii documentada: utilizar equinocandina o voriconazol o posaconazol (nota: equinocandinas tienen mejor actividad in vitro que vori o posa vs. C. glabrata).Fluconazol se recomienda para el tratamiento de Candida parapsilosis debido a la reducida susceptibilidad de esta especie a equinocandinas.Transición de equinocandina a fluconazol en pts estables con Candida albicans u otras especies susceptibles a los azoles.Equinocandina para pts con exposición reciente a azoles o con enfermedad moderadamente grave o grave, hemodinámicamente inestables. Equinocandina debe ser utilizado para el tratamiento de Candida glabrata a menos que la susceptibilidad a fluconazol o voriconazol haya sido confirmada. Equinocandina puede preferirse para el tratamiento empírico en centros con alta prevalencia de especies distintas a Candida albicans.Un estudio doble ciego con distribución aleatoria de anidulafungina (n = 127) y fluconazol (n = 118) mostró una tasa de respuesta microbiológica de 88% (119/135 especies de cándida) con anidulafungina vs. un 76% (99/130 especies de cándida) con fluconazol (p = 0.02) (NEJM 356: 2472, 2007).Voriconazol con poca ventaja sobre fluconazol (más interacciones medicamentosas), excepto para el tratamiento oral con disminución gradual de Candida krusei o Candida glabrata susceptible a voriconazol.




La duración del tratamiento recomendada es de 14 días después del último hemocultivo positivo. La duración del tratamiento sistémico debe extenderse a 4-6 semanas en caso del compromiso de los ojos.Examen del fondo del ojo dentro de la primera semana de tratamiento para excluir participación oftálmica. Hallazgos oculares presentes en

15% de los pts con candidemia, pero la endoftalmitis es poco frecuente ( 2%) (CID 53:262, 2011).Las inyecciones intraoculares de Anfo B pueden ser necesarias para la endoftalmitis; las equinocandinas tienen escasa penetración en el ojo.Para tromboflebitis séptica, se recomienda retirar el catéter e incisión y drenaje, y, de ser necesario, resección de la vena, la duración del tratamiento es de al menos 2 semanas tras el último hemocultivo positivo.

TABLA 11A (3)

TIPO DE INFECCIÓN/MICROORGANISMOS/SITIO DE LA INFECCIÓN

ANTIMICROBIANOS DE ELECCIÓNCOMENTARIOS

PRIMARIO ALTERNATIVOCandidiasis: (continuación)

215


TABLA 11A (4)

TIPO DE INFECCIÓN/MICROORGANISMO/SITIODE LA INFECCIÓN


PRIMARIO ALTERNATIVOCandidiasis: Infección del torrente sanguíneo (continuación)

Torrente sanguíneo: paciente neutropénicoRetirar todos los catéteres intravasculares si es posible; reemplazar catéteres en un nuevo lugar (no sobre un alambre guía).

Capsofungina 70 mg IV dosis de carga, después 50 mg IV c/día, 35 mg en caso de insuficiencia hepática moderada; O Micofungina 100 mg IV c/día; O Anidulafungina 200 mg IV dosis de carga y después 100 mg IV c/día; O Anfo BL con base en lípidos 3-5 mg/kg IV al día.

Fluconazol 800 mg (12 mg/kg) dosis de carga, después 400 mg IV o PO diarios, O Voriconazol 400 mg (6 mg/kg) dos veces al día por 2 dosis, después, 200 mg (3 mg/kg) c/12 hrs.

Fluconazol puede ser considerado para pts con enfermedad menos crítica y sin exposición reciente a azoles.La duración del tratamiento en ausencia de complicaciones metastásicas es de 2 semanas después del último hemocultivo positivo, resolución de signos y resolución de la neutropenia.Realizar examen del fondo de ojo después de la recuperación de glóbulos blancos ya que los signos de afectación oftálmica pueden no detectarse durante la neutropenia.Ver los comentarios anteriores relativos a las recomendaciones para la elección de agentes específicos.

Candidiasis: infecciones óseas y articularesOsteomielitis Fluconazol 400 mg (6 mg/kg)

al día IV o PO ; O Anfo B con base en lípidos 3-5 mg/kg al día durante varias semanas, después, fluconazol oral.

Una equinocandina (como arriba) o Anfo B 0.5-1 mg/kg al día durante varias semanas y después fluconazol oral.

Administrar un total de 6 a 12 meses. Suele ser necesario el desbridamiento quirúrgico; retirar dispositivos siempre que sea posible.

Artritis séptica Fluconazol 400 mg (6 mg/kg) IV o PO al día O anfo B con base en lípidos, 3-5 mg/kg al día durante varias semanas, después, fluconazol oral.

Una equinocandina o Anfo B 0.5-1 mg/kg al día durante varias semanas después fluconazol oral.

Desbridamiento quirúrgico en todos los casos, remoción de prótesis articulares siempre que sea posible. Tratar al menos 6 semanas y de forma indefinida si se mantienen los dispositivos.



Candidiasis: Infecciones cardiovascularesEndocarditis(Ver Eur J Clin Microbiol Infect Dis 27:519, 2008)

Una equinocandina: caspofungina 50-150 mg/día; O Micofungina 100-150 mg/día; O Anidulafungina 100-200 mg/día; O Anfo BL con base en lípidos 3-5 mg/kg al día + 5-FC 25 mg/kg qid.

Anfo B 0.6-1 mg/kg al día + 5-FC 25 mg/kg qid

Considerar el uso de dosis más altas de equinocandinas para endocarditis u otras infecciones endovasculares.Se puede cambiar a fluconazol 400-800 mg po en pts estables con hemocultivos negativos y microorganismos susceptibles a fluconazol.Ver Med. 90:237, 2011 para revisión de fluconazol en endocarditis por cándida.Es muy recomendable cambiar la válvula, particularmente en aquellos con endocarditis de válvula protésica. La duración del tratamiento no está bien definida, pero se debe tratar al menos por 6 semanas tras el reemplazo valvular y durante más tiempo en pts con complicaciones (por ejemplo, absceso perivalvular o del miocardio, enfermedad extendida, resolución tardía de la candidemia).La supresión a largo plazo (¿toda la vida?) con fluconazol 400-800 mg al día para endocarditis sobre válvula nativa y sin reemplazo valvular, tratamiento de supresión durante toda la vida para la endocarditis protésica si no se reemplaza la válvula.

Miocarditis Anfo B con base en lípidos 3-5 mg/kg al día, O Fluconazol 400-800 mg (6-12 mg/kg) diarios IV o PO; O una equinocandina(ver endocarditis)

Se puede cambiar a fluconazol 400-800 mg po en pts estables con hemocultivos negativos y microorganismo susceptible a fluconazol.La duración recomendada del tratamiento es de varios meses.




PRIMARIO ALTERNATIVO

217


TABLA 11A (5)



PRIMARIO ALTERNATIVOCandidiasis: Infecciones cardiovasculares (continuación)

Pericarditis Anfo B con base en lípidos 3-5 mg/kg al día, O Fluconazol 400-800 mg (6-12 mg/kg) diarios IV o PO; O una equinocandina (ver endocarditis)

También se recomienda ventana pericárdica o pericardiectomía.Se puede cambiar a fluconazol 400-800 mg po en pts estables con hemocultivos negativos y microorganismo susceptible a fluconazol.La duración recomendada del tratamiento es de varios meses.

Candidiasis: mucosa, esofágica y orofaríngeaEsofagitis por cándidaPrincipalmente se encuentra en pts con VIH positivo.

Fluconazol 200-400 (3-6 mg/kg) mg al día; O Una equinocandina (caspofungina 50 mg IV al día, o micafungina 150 mg IV c/día; Oanidulafungina 200 mg IV dosis de carga y después 100 mg IV c/día), O Anfo B 0.5 mg/kg al día

Un azol (itraconazol solución 200 mg al día, o posaconazol suspensión 400 mg bid por 3 días, después 400 mg diarios, O voriconazol 200 mg c/12 hrs.

Duración del tratamiento 14-21 días. Equinocandina IV o Anfo B para pts que no son capaces de tolerar el tratamiento oral. Para la enfermedad refractaria a fluconazol, itra (80% responderá), posa, vori, una equinocandina o Anfo B.Equinocandinas asociadas con una mayor tasa de recaída que fluconazol.Tratamiento recomendado con ARV. Tratamiento de supresión con fluconazol 200 mg 3 veces/semana para infecciones recurrentes. El tratamiento supresivo puede interrumpirse una vez que CD4 > 200/mm3.

Candidiasis orofaríngeaPts sin SIDA Clotrimazol grageas10 mg

5 veces al día, O nistatina suspensión o pastillas qid; O Fluconazol 100-200 mg al día.

Solución de itraconazol 200 mg al día; O suspensión de posaconazol 400 mg bid durante 3 días y después 400 mg al día, o voriconazol 200 mg c/12 hrs., o una equinocandina (capsofungina 70 mg dosis de carga , después 50 mg IV al día, o micafungina 100 mg IV al día, o anidulafungina 200 mg IV dosis de carga, después 100 mg IV c/día), o Anfo B 0.3 mg/kg/día

Duración del tratamiento 7-14 días.Clotrimazol o nistatina recomendados para la enfermedad leve; fluconazol preferido para la enfermedad de moderada a severa.Agentes alternativos reservados para la enfermedad refractaria.



Paciente con SIDA Fluconazol 100-200 mg al día durante 7-14 días.

Igual que anteriormente para los pts sin SIDA, durante 7-14 días.

El tratamiento antirretroviral (ARV) se recomienda en pts VIH-positivos para prevenir la recurrencia de la enfermedad. El tratamiento supresor no es necesario, sobre todo con tratamiento con ARV y CD4 > 200/mm3, pero si se requiere, se recomienda fluconazol 100 mg tres veces a la semana.Itra, posa o vori durante 28 días para la enfermedad resistente a fluconazol. Equinocandina IV también es una opción.Disfagia u odinofagia predictivos de candidiasis esofágica.

TABLA 11A (5)



PRIMARIO ALTERNATIVOCandidiasis: mucosa, esofágica y orofaríngea (continuación)

219


TABLA 11A (6)



PRIMARIO ALTERNATIVOCandidiasis: Mucosa, esofágica y orofaríngea (continuación)

VulvovaginitisPts sin-SIDA Tratamiento tópico con azoles: Butoconazol crema

al 2% (5 g) c/24 hrs. al acostarse x 3 días o crema al 2% de liberación lenta 5 g x 1; O Clotrimazol 100 mg tabs vaginales (2 al acostarse x 3 días) o crema al 1% (5 g) antes de dormir x 7 días (14 días puede tasa de curación) o 100 mg tab vaginal x 7 días o 500 mg tab vaginal x 1, O Miconazol 200 mg supos vaginal (1 a la hora de acostarse x 3 días) o 100 mg supos vaginales c/24 hrs. x 7 días o crema al 2% (5 g) a la hora de acostarse x 7 días, O Terconazol 80 mg tab vaginal (1 al acostarse x 3 días) o crema la 0.4% (5 g) al ir a dormir x 7 días o crema al 0.8% 5 g intravaginal c/24 hrs. x 3 días; o tioconazol 6.5% ungüento vag. x 1 dosis.Tratamiento oral: Fluconazol 150 mg po x 1, OItraconazol 200 mg po bid x 1 día.

Candidiasis vulvovaginal: fluconazol 150 mg semanales por 6 meses.

Pacientes con SIDA Azoles tópicos (clotrimazol, buto, mico, tico, o tercon) x 3-7días, O nistatina tópica 100,000 unidades/día como tableta vaginal x 14 días, O flu oral 150 mg x1 dosis.

Para la enfermedad recurrente 10-14 días de azol tópico o flu oral 150 mg, después, flu 150 mg semanales durante 6 meses.

Candidiasis: Otras infeccionesInfección del SNC Anfo B con base en lípidos

3-5 mg/kg al día 5-FC 25 mg/kg qid.

Fluconazol 400-800 mg (6-12 mg/kg) IV o PO.

Se recomienda la eliminación de dispositivos intraventriculares.Flu 400-800 mg como tratamiento de disminución gradual en paciente estable y en pts intolerantes a Anfo B. Experiencia demasiado limitada en este momento para recomendar equinocandinas.Duración del tratamiento por varias semanas hasta la resolución de anormalidades radiográficas, clínicas y en LCR.

Cutánea (incluyendo paroniquia, Tabla 1, página 52) Aplicar Anfo B tópico, clotrimazol, econazol, miconazol o nistatina 3-4 veces al día durante 7-14 días o ketoconazol 400 mg po una vez al día x 14 días.Ciclopirox olamina al 1% en crema/loción, aplicar tópicamente bid x 7-14 días.



Candidiasis diseminada Fluconazol 400 mg (6 mg/kg) IV o PO al día; O Anfo B con base en lípidos 3-5 mg/kg al día, O Una equinocandina (como para infección en el torrente sanguíneo).

Anfo B 0.5-0.7 mg/kg al día. Anfo B recomendado para pts inestables, flu en pts estables.Disminución gradual a flu oral una vez que paciente se estabiliza. Otros azoles también pueden ser eficaces. Por lo general, tratamiento durante varios meses, se debe continuar hasta que las lesiones se hayan resuelto y durante periodos de inmunosupresión.

Endoftalmitis

consulta oftalmológica para todos los pts.

la retina y/o aislamiento por vitrectomía

Anfo B-0.7-1 mg/kg +Flucitosina 25 mg/kg qid; O Fluconazol 6-12 mg/kg al día.

Anfo basado en lípidos 3-5 mg/kg al día, O voriconazol 6 mg/kg c/12 hrs. x 2 dosis, y después 3-4 mg/kg c/12 hrs.

Duración del tratamiento: 4-6 semanas o más, basado en la resolución determinada por exámenes reiterados.Los pts con coriorretinitis a menudo sólo responden a antifúngicos administrados sistémicamente. Anfotericina intravítrea y/o vitrectomía pueden ser necesarias para aquellos con vitritis o endoftalmitis (Br J Ophthalmol 92:466, 2008; Pharmacotherapy 27:1711, 2007).

TABLA 11A (6)



PRIMARIO ALTERNATIVOCandidiasis: Otras infecciones (continuación)

221


TABLA 11A (7)



PRIMARIO ALTERNATIVOCandidiasis: Otras infecciones (continuación)

Candidiasis neonatal Anfo B 1 mg/kg al día, O Fluconazol 12 mg/kg al día.

Anfo B con base en lípidos 3-5 mg/kg todos los días.

Se recomienda firmemente una punción lumbar para descartar enfermedad del SNC, examen de retina dilatada y remoción del catéter intravascular. Anfo B con base en lípidos utilizado sólo si no hay compromiso renal. Las equinocandinas se consideran tratamiento de 3a línea. La duración del tratamiento es de al menos 3 semanas.

Peritonitis (Diálisis peritoneal ambulatoria crónica).Ver Tabla 19, página 406.

Fluconazol 400 mg po c/24 hrs. x 2-3 semanas, o caspofungina 70 mg IV el día 1 seguido de 50 mg IV c/24 hrs. por 14 días, o micafungina 100 mg c/24 hrs. por 14 días.

Anfo B, dosificación intraperitoneal continua a 1.5 mg/l de líquido de diálisis x 4-6 semanas.

Retirar catéter inmediatamente o si no hay mejoría clínica en 4-7 días.

Candidiasis: Infección del tracto urinarioCistitisAsintomáticaVer CID 52: s427, 2011; CID 52: s452, 2011.

Si es posible, retirar catéter o stent.No hay tratamiento indicado, excepto en pts con alto riesgo de diseminación o sometidos a un procedimiento urológico.

Pts de alto riesgo incluye recién nacidos y pts neutropénicos; estos pts deben ser manejados como se indica en el tratamiento de infección del torrente sanguíneo. Para los pts sometidos a procedimientos urológicos, flu 200 mg (3 mg/kg) al día o Anfo B 0.5 mg/kg al día (para microorganismos resistentes a flu) durante varios días antes y después del procedimiento.

Sintomática Fluconazol 200 mg (3 mg/kg) al día durante 14 días.

Anfo B 0.5 mg/kg al día (para microorganismos resistentes a fluconazol) durante 7-10 días.

Concentración de equinocandinas en la orina es baja; reporte de casos sobre eficacia vs. microorganismos resistentes a azoles (Can J Infect Dis Med Microbiol 18:149, 2007; CID 44: e46, 2007).Candiduria persistente en pt inmunocomprometido justifica ultrasonido o TAC de riñones para descartar bola fúngica.

Pielonefritis Fluconazol 200-400 mg (3-6 mg/kg) po una vez al día.

Anfo B 0.5 mg/kg IV al día 5-FC 25 mg/kg po, qid.

Tratar por 2 semanas. Para sospecha de enfermedad diseminada, tratar como si estuviera presente una infección del torrente sanguíneo .

Cromoblastomicosis (Clin Exp Dermatol, 34:849, 2009).(Cladophialophora, Phialophora o Fonsecaea);Cutánea (por lo general pies, piernas): lesiones escamosas protuberantes, más común en áreas tropicales

Si las lesiones pequeñas y escasas, escisión quirúrgicao criocirugía con nitrógeno líquido. Si las lesiones son crónicas, extensas, excavadas: itraconazol.

Itraconazol: 200-400 mg po c/24 hrs. o tratamiento de pulso 400 mg una vez al día durante 1 semana al mes x 6-12 meses (o hasta respuesta)NAFDA

TerbinafinaNAFDA 500-1,000 mg una vez al día solo o en combinación con itraconazol 200-400 mg, o posaconazol (800 mg/d) también puede ser eficaz.



TABLA 11A (8)



PRIMARIO ALTERNATIVOCoccidioidomicosis (Coccidioides immitis) (Guías IDSA 2005: CID 41:1217, 2005, también ver Mayo Clin Proc 83:343, 2008)

Pulmonar primaria (San Joaquín o Fiebre del Valle):Pts en bajo riesgo de persistencia/complicaciones

En general no se recomienda Tx antifúngico. Tratar si la fiebre, pérdida de peso y/o fatiga no se resuelven en varias semanas hasta 2 meses (ver más abajo)

Pulmonar no complicada en huésped normal común en áreas endémicas (Emerg Infect Dis 12:958, 2006) Enfermedad tipo influenza de 1-2 semanas de duración.

Pulmonar primaria en pts con riesgo de complicaciones o diseminación. Tx indicado:

neoplasias hematológicas malignas o tratamientos (esteroides, antagonistas de TNF- )

microorganismos de cultivo de la úlcera, derrame articular, pus de absceso subcutáneo o biopsia de hueso, etc.)

Gravedad de leve a moderada:Itraconazol solución 200 mg po o IV bid; OFluconazol 400 mg po c/24 hrs. durante 3-12 mesesEnfermedad severa local o diseminadaAnfo B 0.6-1 mg/kg por día x 7 días, después 0.8 mg/kg c/tercer día o LAB 3-5 mg/kg/día IV o ABCL 5 mg/kg/día IV, hasta la mejoría clínica (generalmente varias semanas o más tiempo en enfermedad diseminada), seguido de itra o flu por al menos 1 año.Algunos usan combinación de Anfo B y flu para los casos de enfermedad grave progresiva; faltan series controladas.Recomendada la consulta con el especialista: la cirugía puede ser necesaria.Tratamiento de supresión vitalicio en pts VIH + o hasta CD4 > 250 e infección controlada: flu 200 mg po c/24 hrs. o itra 200 mg po bid (Mycosis 46:42, 2003).

Anfo B tasa de curación de 50-70%. Las respuestas a los azoles son similares. Itra puede tener una ligera ventaja, especialmente en la infección de tejidos blandos. Tasas de recaída después de Tx 40%:

tasa de recaída si título de FC 1:256. Importantes los posteriores títulos de FC tras conclusión de Tx; el aumento de los títulos justifica volver a tratar.Posaconazol informó éxito en 73% de pts con cocos refractarios no meníngeos (Chest 132:952, 2007). No hay tratamiento de primera línea.

Meningitis: ocurre en 1/3 a 1/2 de los pts con coccidioidomicosis diseminada

Adulto (CID 42:103, 2006) Fluconazol 400-1,000 mg po c/24 hrs. indefinidamente

Anfo B IV como para pulmonar (más arriba) + 0.1-0.3 mg al día intratecal (intraventricular) a través de dispositivo de depósito. O itra 400-800 mg c/24 hrs. O voriconazol (ver Comentario)

80% tasa de recaídas, continuar flucon indefinidamente, Voriconazol con éxito en altas dosis (6 mg/kg IV c/12 hrs.) seguido por supresión oral (200 mg po c/12 hrs.)Niño Fluconazol (po) (no se ha

establecido dosis pediátrica, se utilizan 6 mg por kg c/24 hrs.)

223


Criptococosis (Guías IDSA: CID 30:710, 2000). Nuevas Guías CID 50:291, 2010. Excelente revisión: Brit Med. Bull 72:99, 2005

No meníngea (no SIDA)Riesgo de 57% en trasplante de órgano y en quienes reciben otras formas de agentes inmunosupresores (EID 13:953, 2007).

Fluconazol 400 mg/día IV o po durante 8 semanas a 6 mesesPara una enfermedad más grave:Anfo B 0.5-0.8 mg/kg por día IV hasta respuesta y después cambiar a fluconazol 400 mg po c/24 hrs. para curso de 8-10 semanas.

Itraconazol solución 200-400 mg c/24 hrs. durante 6-12 meses O Anfo B 0.3 mg/kg por día IV + flucitosina 37.5 mg/kg3 po qid x 6 semanas

Flucon en monoterapia 90% de efectividad para formas meníngea y no meníngea. Fluconazol tan eficaz como Anfo B. Adición de interferón- (IFN- -Ib 50 mcg por M2 subcutáneo 3 veces por semana x 9 semanas) a LAB se asocia con respuesta en pt que está fracasando con Tx antifúngico (CID 38: 910, 2004). Posaconazol 400-800 mg también fue eficaz en una pequeña serie de pts (CID 45:562, 2007; Chest 132:952, 2007)

Meningitis (no SIDA) Anfo B 0.5-0.8 mg/kg por día IV + flucitosina 37.5 mg/kg3 po c/6 hrs. hasta que pt afebril y cultivos neg ( 6 semanas) (NEJM 301:126, 1979), después interrumpir Anfo B/flucit, iniciar fluconazol 200 mg po c/24 hrs. (AnIM 113:183, 1990), O Fluconazol 400 mg po c/24 hrs. x 8-10 semanas (pt menos grave). Algunos recomiendan flu durante 2 años para reducir la tasa de recaídas (CID 28:297, 1999).Algunos recomiendan AMB y fluconazol como Tx de inducción. Estudios en curso.

Si presión de apertura de LCR > 25 cm H2O, repetir PL para drenar el líquido y controlar la presión.Se han reportado brotes de meningitis por C. gattii en el noroeste del Pacífico (EID 13:42, 2007); la gravedad de la enfermedad y el pronóstico parecen ser peores que con C. neoformans; Se recomienda tratamiento inicial con Anfo B + flucitosina.C. gattii menos susceptible a flucon que C. neoformans (Microbiol Clin Inf 14:727, 2008).Los resultados, de la meningitis criptocócica con y sin SIDA, mejoraron con tratamiento de inducción con Anfo B + 5-FC durante 14 días en aquellos con anomalías neurológicas o alta carga de microorganismos (PLoS ONE 3: e2870, 2008).

3 Algunos expertos reducirían a 25 mg por kg c/6 hrs.




PRIMARIO ALTERNATIVO



TABLA 11A (9)



PRIMARIO ALTERNATIVOCriptococosis (continuación)

VIH+/SIDA: Criptococcemia y/o meningitisTratamientoVer Clin Infect Dis 50:291, 2010 (Guías IDSA).

con ARV pero aún presentándose como enfermedad oportunista común en pts con SIDA recién diagnosticados. La infección criptocócica puede manifestarse por hemocultivo positivo o antígeno de criptococo sérico positivo (CrAg:> 95% sens). CrAg no ayuda a monitorear la respuesta al tratamiento.Con ARV, los síntomas de la meningitis aguda pueden volver: síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (IRIS). La presión del LCR (> 250 mm H2O) asociada con elevada mortalidad: menor con la eliminación del LCR. Si no es posible la punción lumbar frecuente, las derivaciones ventrículoperitonales son una opción (Surg Neurol 63:529 y 531, 2005).

Anfo B 0.7 mg/kg IV c/24 hrs. + flucitosina4 25 mg/kg po c/6 hrs. durante al menos dos semanas o más hasta que el LCR es esterilizado.Ver Comentario.

Anfotericina B o LAB más fluconazol 400 mg PO o IV al día, O anfotericina B 0.7 mg/kg o LAB solo 4 mg/kg IV c/24 hrs., O Fluconazol 800 mg/día (1,200 mg preferido)(PO o IV) más flucitosina 25 mg/kg po c/6 hrs. por 4-6 semanas.

Resultado del tratamiento: fracaso del tratamiento asociado con diseminación de la infección y altos títulos de antígeno sérico, indicativo de una elevada carga de microorganismos y falta de uso 5FC durante Tx de inducción, evaluación neurológica anormal y neoplasia maligna hematológica subyacente. Las tasas de mortalidad siguen siendo altas, en especial en aquellos con neumonía concomitante (Posgrad Med 121:107, 2009). El dx temprano es esencial para mejorar los resultados (PLoS Medicine 4: e47, 2007).Tratamiento con anfo B + 5FC UFC de crypto más rápidamente que anfo + flu o anfo + 5FC + flu. Anfo B 1 mg/kg/día en monoterapia, es un fungicida mucho más rápido in vivo que flu 400 mg/día (CID 45:76 y 81, 2007). El uso de Anfo B con base en lípidos se asocia con menor mortalidad en comparación con desoxicolato de Anfo B en los receptores de trasplante de órgano sólido (CID 48:1566, 2009).Vigilar los niveles de 5-FC: Pico 70-80 mg/l, valle 30-40 mg/l. Niveles más altos asociados con toxicidad en la médula ósea. No hay diferencia en el resultado si se administra IV o po (AAC 51:1038, 2007).El fracaso de flu rara vez puede deberse a microorganismos resistentes, sobre todo si la carga de microorganismos es alta al inicio del Tx. Aunque 200 mg qd = 400 mg qd de flu: la mediana de supervivencia es de 76 y 82 días, respectivamente, los autores prefieren 400 mg po qd (BMC Infect Dis, 6:118, 2006).Tendencia hacia la mejoría de los resultados con fluconazol 400-800 mg combinado Anfo B versus Anfo B por sí solo en pts con SIDA (CID 48:1775, 2009), Papel de otros azoles es incierto: se observaron resultados exitosos en 14/29 (48%) pts con meningitis por criptococo tratados con posaconazol (JAC 56:745, 2005). Voriconazol también puede ser eficaz.La supervivencia probablemente mejoró con TAR pero IRIS puede complicar su uso.


DespuésTerapia de consolidación: Fluconazol 400-800 mg po

c/24 hrs. para completar un curso de 10 semanas, después supresión (ver abajo).

Iniciar tratamiento antirretroviral (ARV) de ser posible

225


Existe una gran controversia en cuanto al momento de inicio del tratamiento TAR (ver CID 50:1532, 2010 y CID 51: 984, 985, 986, 987, 2010). Un estudio sugiere mayor mortalidad con el inicio de TAR dentro de las 72 hrs del diagnóstico (CID 50:1532, 2010), pero la generalización de este estudio es discutible.Entre otros, la mayoría de las autoridades continúan recomendando TAR dentro de las 2-6 semanas del diagnóstico.

Supresión (tratamiento de mantenimiento crónico)La interrupción del Tx antifúngico puede considerarse entre los pts que permanecen asintomáticos, con CD4 > 100-200/mm3 durante 6 meses.Algunos realizan una punción lumbar antes de la interrupción del Tx de mantenimiento. La reaparición en suero de CrAg positivo puede predecir la recaída.

Fluconazol 200 mg/día po (Si el recuento de CD4 aumenta a > 100/mm3 con Tx antirretroviral efectivo, algunas autoridades recomiendan descontinuar Tx de supresión. Ver www.hivatis.org. Los autores sólo descontinúan si el cultivo de LCR es negativo).

Itraconazol 200 mg po c/12 hrs. si intolerancia o fracaso de flu.No hay datos sobre Vori para mantenimiento.

Itraconazol menos eficaz que fluconazol y no se recomienda debido a la mayor tasa de recaídas (23% vs. 4%).Tasa de recurrencia de 0.4 a 3.9 por 100 años-paciente con la interrupción del tratamiento de supresión en 100 pts con ARV con CD4 > 100 células/mm3.

4 Flucitosina = 5-FC

TABLA 11A (9)



PRIMARIO ALTERNATIVOCriptococosis (continuación)



TABLA 11A (10)

TIPO DE INFECCIÓN/ MICROORGANISMO/SITIODE LA INFECCIÓN


PRIMARIO ALTERNATIVODermatofitosis (Ver Mycopathologia 166:353, 2008)

Onicomicosis (Tinea unguium)(NEJM 360:2108, 2009)

Ciclopirox olamina al 8% laca todos los días por 48 semanas, más adecuado para infecciones superficiales y distales (tasa global de curación aprox 30%).

Opciones de Tx de uñas de manos:Terbinafina5 250 mg po c/24 hrs. (niños <20 kg: 67.5 mg/día, 20-40 kg: 125 mg/día, > 40 kg: 250 mg/día) x 6 semanas (79% de eficacia)OItraconazol6 200 mg po c/24 hrs. x 3 meses.NAFDA O Itraconazol 200 mg po bid x 1 semana/mes x 2 meses O Fluconazol 150-300 mg po c/semana x 3-6 meses.NAFDA

Opciones de Tx de uña del dedo del pie:Terbinafina5 250 mg po c/24 hrs. (niños < 20 kg: 67.5 mg/día, 20–40 kg: 125 mg/día, > 40 kg: 250 mg/día) x 12 semanas (76% efectivo)O Itraconazol 200 mg po c/24 hrs. x 3 meses (59% de efectividad)O Itraconazol 200 mg bid x 1 semana/mes x 3-4 meses (63% de efectividad) NAFDA

O Fluconazol 150-300 mg po c/semana x 6-12 meses (48% de efectividad) NAFDA

Tinea capitis (“tiña”) (Trichophyton tonsurans, Microsporum canis, América del Norte, otras sp. en otros lugares) (PIDJ 18:191, 1999)

Terbinafina5 250 mg po c/24 hrs. x 2-4 semanas (adultos); 5 mg/kg/día x 4 semanas (niños).

Itraconazole6 5 mg/kg por día x 4 semanasNAFDA.Fluconazol 6 mg/kg c/semana x 8-12 semanas.NAFDA Cáp a 150 mg po c/semana para adultosGriseofulvina: adultos 500 mg po c/24 hrs. x 6-8 semanas, niños 10-20 mg/kg por día hasta que vuelve a crecer el pelo.

La duraciones de tratamiento son para T. tonsurans, tratar por aprox el doble de tiempo para M. canis. Todos los agentes cuentan con tasas de curación similares (60-100%) en estudios clínicos.La adición de ketoconazol tópico o champú de sulfato de selenio reduce la transmisibilidad (Int J Dermatol 39:261, 2000)

Tiña corporis, cruris o pedis(Trichophyton rubrum, T. mentagrophytes, Epidermophyton floccosum)“Pie de atleta, tiña inguinal”, y tiña

Tx tópico: generalmente se aplica 2 veces al día. Disponible en forma de crema, ungüento, spray, por prescripción y de libre venta. Aplicar 2 veces al día durante 2-3 semanas.Recomendado: Lotrimin Ultra o Lamisil AT; contienen butenafina y terbinafina—ambos son fungicidas.

Terbinafina 250 mg po c/24 hrs. x 2 semanasNAFDA O ketoconazol 200 mg po c/24 hrs. x 4 semanas O fluconazol 150 mg po 1 c/semana por 2-4 semanasNAFDA

Griseofulvina: adultos 500 mg po c/24 hrs. x 4-6 semanas, niños 10–20 mg/kg por día. Duración: 2-4 semanas para corporis, 4-8 semanas para pedis.

Keto po a menudo eficaz en la infección recalcitrante severa. Vigilar hepatotoxicidad, muchas interacciones medicamentosas.

227


Tiña versicolor (Malassezia furfur o Pityrosporum orbiculare)Descartar eritrasma-ver Tabla 1, página 104

Ketoconazol (400 mg po dosis única) NAFDA o (200 mg c/24 hrs. x 7 días) o (crema al 2% 1 vez c/24 hrs. x 2 semanas)

Fluconazol 400 mg po dosis única o itraconazol 400 mg po c/24 hrs. x 3-7 días

Keto (po) x 1 dosis fue 97% eficaz en 1 estudio. Otra alternativa: sulfuro de selenio (Selsun), loción al 2.5%, aplicar como espuma, dejar actuar 10 min y luego enjuagar, 1 por día x 7 días o 3-5/semana x 2-4 semanas.

FusariosisTercera causa más común de infecciones invasivas por hongos, después de Aspergillus y Mucorales y hongos relacionados, en pts con neoplasias malignas hematológicas (Mycoses 52:197, 2009). En los pts severamente inmunocomprometidos se produce neumonía, infecciones de la piel, óseas y articulares, y enfermedad diseminada. Por contraste con otros mohos, los hemocultivos frecuentemente son positivos. Fusarium solani, F. oxysporum, F. verticillioides y F. moniliforme explica aprox 90% de los aislamientos (Clin Micro Rev. 20: 695, 2007) Con frecuencia es fatal, el resultado depende de la disminución del nivel de inmunosupresión.

Anfo B con base en lípidos 5-10 mg/kg/día; O Anfo B 1-1.5 mg/kg/día

Posaconazol 400 mg po bid con las comidas (si no se toma con alimentos, 200 mg qid), O Voriconazol IV: 6 mg por kg c/12 hrs. x 1 al día, después 4 mg por kg c/12 hrs.; PO: 400 mg c/12 hrs., después, 200 mg c/12 hrs. Ver Comentarios.

Desbridamiento quirúrgico para enfermedad localizada.Resistencia de Fusarium spp. a la mayoría de los agentes antifúngicos, incluyendo equinocandinas. F. solani y F. verticillioides típicamente resistentes a los azoles. F. oxysporum y F. moniliforme pueden ser susceptibles a voriconazol y posaconazol. El papel del tratamiento combinado no está bien definido, pero hay reportes de caso de respuesta (Mycoses 50: 227, 2007).El resultado depende de la reducción o suspensión de la inmunosupresión. La duración del tratamiento depende de la respuesta; tratamiento de supresión a largo plazo para pts que continúan con tratamiento inmunosupresor.

5 Casos graves, pero poco comunes de insuficiencia hepática han sido reportados en pts que reciben terbinafina y no debe utilizarse en aquellos con enfermedad hepática crónica o activa (ver Tabla 11B, página 238).6 El uso de itraconazol se ha asociado con disfunción miocárdica y con la aparición de insuficiencia cardiaca congestiva.

TABLA 11A (10)

TIPO DE INFECCIÓN/ MICROORGANISMO/SITIODE LA INFECCIÓN


PRIMARIO ALTERNATIVODermatofitosis (continuación)



TABLA 11A (11)



PRIMARIO ALTERNATIVOHistoplasmosis (Histoplasma capsulatum): Ver Guías IDSA: CID 45:807, 2007. La mejor prueba diagnóstica es en orina, suero o antígeno de histoplasma en LCR: MiraVista Diagnóstics (1-866-647-2847)

Histoplasmosis pulmonar aguda Enfermedad de leve a moderada, síntomas < 4 semanas: Sin Tx. Si los síntomas duran más de un mes: Itraconazol 200 mg po tid por 3 días y después una o dos veces al día durante 6-12 semanas.Moderadamente grave o grave: LAB, 3-5 mg/kg/día o ABCL 5 mg/kg/día IV o Anfo B 0.7-1.0 mg/kg/día durante 1-2 semanas, después itra 200 mg tid durante 3 días, después bid por 12 semanas + metilprednisolona 0.5-1 mg/kg/día por 1-2 semanas.

Anfo B para pts con bajo riesgo de nefrotoxicidad.

Histoplasmosis pulmonar cavitaria crónica Itra 200 mg po tid durante 3 días y después una o dos veces al día durante al menos 12 meses (algunos prefieren 18-24 meses).

Documentar niveles sanguíneos terapéuticos de itraconazol a las 2 semanas. Se producen recaídas en 9-15% de los pts.

Linfadenitis mediastínica, granuloma mediastínico, pericarditis; y síndromes reumatológicos

Casos leves: el tratamiento antifúngico no está indicado. Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos para pericarditis o síndromes reumatológicos.Si no hay respuesta a los medicamentos no esteroideos, Prednisona 0.5-1.0 mg/kg/día disminuyendo durante 1-2 semanas para1) pericarditis con compromiso hemodinámico,2) linfadenitis con obstrucción o síndromes de compresión o3) síndromes reumatológicos graves.Itra 200 mg po una o dos veces al día durante 6-12 semanas para casos moderadamente graves a severos, o si se administra prednisona.

Comprobar niveles sanguíneos de itra para documentar concentraciones terapéuticas.

Histoplasmosis diseminada progresiva Enfermedad leve a moderada: itra 200 mg po tid por 3 días y después bid durante al menos 12 mesesModeradamente grave a grave: anfo B liposomal, 3 mg/kg/día o ABLC 5 mg/kg/día durante 1-2 semanas después itra 200 mg tid durante 3 días, después bid durante al menos 12 meses

Anfo B 0.7-1.0 mg/kg/día puede utilizarse para pts con bajo riesgo de nefrotoxicidad. Confirmar niveles sanguíneos terapéuticos de itra. Los azoles son teratogénicos; itraconazol debe evitarse durante el embarazo; usar anfo con formulación lipídica. Niveles de antígeno urinario útiles para vigilar la respuesta al tratamiento y recaída.

229


Histoplasmosis del SNC Anfo B liposomal, 5 mg/kg/día, para un total de 175 mg/kg en 4-6 semanas, después itra 200 mg 2 a 3 veces al día durante al menos 12 meses. Vori probablemente efectivo para enfermedad del sistema nervioso central o fracaso con itra. (Arch Neurology 65: 666, 2008; J Antimicro Chemo 57:1235, 2006).

Vigilar antígeno de histo del SNC, monitorear los niveles sanguíneos de itra. RCP puede ser mejor para dx que antígenos de histo. Absorción de Itra (verificación de niveles) y penetración al SNC pueden ser un problema, informes de casos de éxito con Fluconazol (Braz J Infect Dis 12:555, 2008) y Posaconazol (Drugs 65:1553, 2005) después del tratamiento con Anfo B.

Profilaxis (pts inmunodeprimidos) Itra 200 mg po al día Considerar profilaxis primaria en pts infectados por VIH con CD4 < 150 células/mm3 en zonas de alta prevalencia.La profilaxis secundaria (es decir, tratamiento de supresión) indicado en pts infectados por VIH con CD4 < 150 células/mm3 y otros pts inmunocomprometidos en quienes la inmunosupresión es irreversible.

TABLA 11A (11)



PRIMARIO ALTERNATIVOHistoplasmosis (continuación)



TABLA 11A (12)

TIPO DE INFECCIÓN/MICROORGANISMO/SITIODE INFECCIÓN


PRIMARIO ALTERNATIVOPie de madura (Ver Nocardia y Scedosporium)

Mucormicosis y otras especies relacionadas—Rhizopus, Rhizomucor, Lichtheimia (CID 54:1629, 2012).Rinocerebral, pulmonar invasiva.Clave para el éxito de Tx: dx temprano con síntomas que sugieren sinusitis (o dolor facial lateral o entumecimiento): pensar en mucor con úlceras palatinas y/o escaras negras, aparición de ceguera unilateral en pt inmunocomprometido o diabético. Rápidamente fatal sin Tx. Dx por cultivo de tejido o tinción: como listón ancho, no septado con variación en diámetro y ramificaciones en ángulo recto.

LAB 5-10 mg/kg/día; O Anfo B 1-1.5 mg/kg/día

Posaconazol 400 mg po bid con las comidas (si no se toma alimento, 200 mg po qid)NAFDA.

Tratamiento combinado de Anfo B o una Anfo B con base en lípidos más caspofungina asociado con mejores tasas de curación (100% vs. 45%) en un pequeño estudio retrospectivo (6 pts con tratamiento combinado. 31 pts con monoterapia del grupo histórico de control); la monoterapia con complejo Anfo B lipídico (ABCL) relativamente ineficaz con tasa de éxito 20% vs. 69% para otros polienos (CID 47:364, 2008). Tasas de respuesta completa o parcial de 60-80% en protocolos de rescate con posaconazol (JAC 61, Suppl 1, i35, 2008).Resistente a voriconazol: el uso prolongado de profilaxis con voriconazol predispone a infecciones por mucormicosis.Duración total del tratamiento basado en la respuesta: continuar tratamiento hasta:1) Resolución de signos y síntomas clínicos de infección, 2) resolución o estabilización de las anormalidades radiográficas y 3) resolución de inmunosupresión subyacente. Posaconazol como profilaxis secundaria para aquellos con tratamiento inmunosupresor (CID 48:1743, 2009).

Paracoccidioidomicosis (blastomicosis sudamericana) P. brasiliensis (Dermatol Clin 26:257, 2008; Expert Rev. Anti Infect Ther 6:251, 2008). Causa importante de muerte por infección por hongos en pts infectados por VIH en Brasil (Mem Inst Oswaldo Cruz 104:513, 2009).

TMP/SMX 800/160 mg bid, tid por 30 días, después, 400/80 mg/día indefinidamente (hasta 3-5 años); OItraconazol (100 o 200 mg po al día)

Ketoconazol 200-400 mg al día por 6-18 meses O Anfo B dosis total > 30 mg/kg

Mejoría en > 90% pts con itra o keto.NAFDA

Anfo B reservada para los casos más graves y para los intolerantes a otros agentes. Supresión con TMP-SMX durante toda la vida en VIH +.

Lobomicosis (blastomicosis queloide)/P. loboi Escisión quirúrgica, clofazimina o itraconazol.Peniciliosis (Penicillium marneffei):

Infección fúngica diseminada común en pts con SIDA en el sureste de Asia (especialmente Tailandia y Vietnam).

Anfo B 0.5-1 mg/kg por día x 2 semanas seguido por itraconazol 400 mg/día por 10 semanas seguidas por 200 mg/día po por tiempo indefinido para pts infectados por VIH

Para los pts menos enfermos Itra 200 mg po tid x 3 días, después 200 mg po bid x 12 semanas, después 200 mg po c/24 hrs.7

(IV si no se puede tomar po )

Tercera enfermedad oportunista más común en pts de SIDA en el sureste de Asia, seguido de TBc y meningitis por criptococo. Fiebre prolongada, linfadenopatía, hepatomegalia.Nódulos cutáneos umbilicados (mimetiza infección criptocócica o molluscum contagiosum).

Los datos preliminares sugieren vori efectivo: CID 43:1060, 2006.

231


Faeohifomicosis, moho negro, hongos dematiáceos(Ver CID 48:1033, 2009)

Senos, piel, hueso y articulaciones, abscesos cerebrales, endocarditis, ocurren especialmente en pts de HSCT con enfermedad diseminada.Scedosporium prolificans, Bipolaris, Wangiella, Curvularia, Exophiala, Phialemonium, Scytalidium,Alternaria.

Cirugía + itraconazol 400 mg/día po, duración no definida, probablemente 6 mesesNAFDA.

Reporte de caso de éxito con voriconazol + terbinafina (Scand J Infect Dis 39:87, 2007);O sinérgia de itraconazol + terbinafina contra S. prolificans. No hay datos clínicos y la combinación podría mostrar

toxicidad (ver Tabla 11B, página 234).

Posaconazol caso de éxito en un absceso cerebral (CID 34:1648, 2002) e infección refractaria (Mycosis: 519, 2006).Notoriamente resistentes a Tx con antifúngicos incluyendo anfotericina y azoles. 44% de los pts en estudio de uso humanitario/tratamiento de rescate respondió a voriconazol (AAC 52:1743, 2008). Más de 80% de mortalidad en huéspedes inmunocomprometidos.

7 Solución oral preferida sobre tabletas debido absorción (ver Tabla 11B, página 234).

TABLA 11A (12)

TIPO DE INFECCIÓN/MICROORGANISMO/SITIODE INFECCIÓN


PRIMARIO ALTERNATIVOPie de madura (continuación)



TABLA 11A (13)TIPO DE INFECCIÓN/ MICROORGANISMO/SITIO

DE LA INFECCIÓNAGENTE ANTIMICROBIANO DE ELECCIÓN COMENTARIOS

PRIMARIO ALTERNATIVOPie de madura (continuación)

Scedosporium apiospermum (P. boydii)(no se considera un verdadero hongo dematiáceo) (Medicine 81:333, 2002)

Piel, subcutáneo (pie de madura), absceso cerebral, meningitis recurrente. Pueden aparecer después de incidentes de ahogamiento.También aparecen especialmente en pts de trasplante de células madre hematopoyéticas (HSCT) con enfermedad diseminada

Voriconazol 6 mg/kg IV c/12 hrs. el día 1, después (4 mg/kg IV c/12 hrs.) o (200 mg po c/12 hrs. para peso corporal 40 kg, pero 100 mg po c/12 hrs. para peso corporal < 40 kg) (AAC 52:1743, 2008). 300 mg bid si las concentraciones séricas son subterapéuticas, es decir, < 1 mcg/ml (CID 46:201, 2008).

Cirugía + itraconazol 200 mg po bid hasta que clínicamente esté bien.NAFDA (Actualmente hay muchas especies resistentes o refractarias a itra), O Posa 400 mg po bid con las comidas (si no se toman alimentos, 200 mg po qid).

Resistente a muchos medicamentos antifúngicos incluyendo anfotericina.Voriconazol in vitro más activo que itra y posaconazol (Clin Microbiol Rev. 21:157, 2008).Reportes de caso de éxito de Tx de enfermedad diseminada y del SNC con voriconazol (AAC 52:1743, 2008).Posaconazol activo in vitro y con éxito en varios reportes de caso.

Esporotricosis Guías IDSA: CID 45:1255, 2007.

Cutánea/linfocutánea Itraconazol po 200 mg/día por 2-4 semanas después de que todas lesiones se resolvieron, generalmente 3-6 meses.

Si no hay respuesta, itra 200 mg po bid o terbinafina 500 mg po bid o SSKI 5 gotas (colirio) tid y aumentar a 40-50 gotas tid.

Fluconazol 400-800 mg al día si no hay respuesta a las sugerencias primaria o alternativa. Embarazo o lactancia: hipertermia local (ver más abajo).

Osteoarticular Itra 200 mg po bid x 12 meses.

LAB 3-5 mg/kg/día IV o ABCL 5 mg/kg/día IV o Anfo B desoxicolato 0.7-1 mg/kg IV al día; si hay respuesta, cambiar a itra 200 mg po bid x total de 12 meses.

Después de 2 semanas de tratamiento, documentar los niveles séricos adecuados de itraconazol.

Pulmonar Si es grave, Anfo B lipídica 3-5 mg/kg IV o Anfo B convencional 0.7-1 mg/kg IV una vez al día hasta respuesta, después, itra 200 mg po bid. Total de 12 meses.

Menos grave: itraconazol 200 mg po bid x 12 meses.

Después de 2 semanas de tratamiento documentar niveles séricos adecuados de itra. Resección quirúrgica más Anfo B para la enfermedad pulmonar localizada.

233


Meníngea o diseminada Anfo B lipídica 5 mg/kg IV una vez al día x 4-6 semanas, después—si mejor—itra 200 mg po bid por un total de 12 meses.

SIDA/otros pts inmunodeprimidos: tratamiento crónico con itra 200 mg po una vez al día.

Después de 2 semanas, documentar niveles séricos adecuados de itra.

Embarazo y niños Embarazo: cutánea—hipertermia local. Grave: Anfo B lipídica 3-5 mg/kg IV una vez al día. Evitar itraconazol.

Niños: cutánea:Itra 6-10 mg/kg (máximo de 400 mg) al día. Alternativa SSKI 1 gota tid aumentando a un máximo de 1 gota/kg o 40-50 gotas tid/día, lo que sea más bajo.

Para niños con esporotricosis diseminada: Anfo B convencional 0.7 mg/kg IV una vez al día y después de respuesta, itra 6-10 mg/kg (máx. 400 mg) una vez al día.

TABLA 11A (13)TIPO DE INFECCIÓN/ MICROORGANISMO/SITIO

DE LA INFECCIÓNAGENTE ANTIMICROBIANO DE ELECCIÓN COMENTARIOS

PRIMARIO ALTERNATIVOEsporotricosis (continuación)



TABLA 11B - MEDICAMENTOS ANTIFÚNGICOS: DOSIFICACIÓN, EFECTOS ADVERSOS, COMENTARIOSNOMBRE DEL MEDICAMENTO, GENÉRICO

(COMERCIAL)/DOSIS USUALEFECTOS ADVERSOS/COMENTARIOS

Desoxicolato de anfotericina B no lipídico(Fungizona):

0.3-1 mg/kg por día como infusión únicaAnfo B previsiblemente no activo vs. Scedosporium, Candida lusitaniae y Aspergillus terreus(TABLA 11C, página 240)

Admin: Anfo B es una suspensión coloidal que debe prepararse en D5W libre de electrolitos a 0.1 mg/ml para evitar la precipitación. No hay necesidad de proteger las suspensiones de la luz. Las infusiones causan escalofríos/fiebre, mialgias, anorexia, náusea, rara vez colapso/hipotensión hemodinámica. Se ha propuesto que es debido a citocinas proinflamatorias, no parece ser la liberación de histamina (Pharmacol 23:966, 2003). La duración de la infusión usualmente es de 4 hrs.+. No se encontró diferencia en infusiones de1 vs. 4 hrs., excepto que los escalofríos/fiebre ocurrieron antes con la infusión de 1 hora. Reacciones febriles con dosis repetidas. Esporádicamente reacciones pulmonares (disnea severa e infiltrados focales sugieren edema pulmonar) asociadas con la infusión rápida.Temblores graves en respuesta a meperidina (25-50 mg IV). La premedicación con acetaminofeno, difenhidramina, hidrocortisona (25-50 mg) y heparina (1,000 unidades) no influyen sobre temblores/fiebre. Si el postulado de las citocinas es correcto, AINE o esteroides a altas dosis pueden resultar eficaces, pero su uso puede implicar el riesgo de empeorar la infección bajo Tx o aumentar el riesgo de nefrotoxicidad (i.e., AINE). Efectos secundarios clínicos con edad.Toxicidad: La mayor preocupación es la nefrotoxicidad. Se manifiesta inicialmente por potasiuria e hipopotasemia, después, caída del bicarbonato sérico (puede pasar a acidosis tubular renal), de anemia y eritropoyetina renal y aumento de BUN/creatinina sérica. Se puede producir hipomagnesemia.Se puede reducir el riesgo de lesión renal por (a) hidratación pre-y post-infusión con 500 ml de solución salina (si el estado clínico permite la carga de sal), (b) evitar otras nefrotoxinas, por ejemplo, radiocontraste, aminoglucósidos, cisplatino, (c) uso de la preparación lipídica de Anfo B.

Productos de Anfo B con base en lipídos: 1

Anfotericina B complejo lipídico (ABCL) (Abelcet): 5 mg/kg por día en infusión única.

Admin: Consta de anfo B en complejo con 2 cintas lipídicas bicapa. En comparación con Anfo B convencional, mayor volumen de distribución, rápida depuración de la sangre y altas concentraciones tisulares (hígado, bazo, pulmón). Dosis: 5 mg/kg una vez al día; infundir a 2.5 mg/kg por hora; la misma dosis para adultos y peds. NO utilizar filtros en línea.No diluir con solución salina o mezclar con otros medicamentos o electrolitos.2

Toxicidad: Fiebre y escalofríos en 14-18%, náusea 9%, emesis 8%, creatinina sérica en 11%, insuficiencia renal 5%, anemia 4%; K 5%, erupción 4%. Un caso fatal de embolia grasa reportado después de la infusión de ABCL (Exp Mol Path 177:246, 2004).

Anfotericina B liposomal (LAB, AmBisome): 1-5 mg/kg por día en infusión única.

Admin: Consiste de liposoma vesicular bicapa con Anfo B intercalada dentro de la membrana. Dosis: 3-5 mg/kg por día IV como dosis única infundida durante un periodo de aprox 120 min. Si se tolera bien, el tiempo de infusión puede reducirse a 60 min (ver nota al pie2). Bien tolerado en pts ancianos (J Inf 50:277, 2005).Importante toxicidad: En general menos que Anfo B. Nefrotoxicidad 18.7% vs. 33.7% de Anfo B, escalofríos 47% vs. 75%, náusea 39.7% vs. 38.7%, emesis 31.8% vs. 43.9%, erupción cutánea 24% para ambos, Ca 18.4% vs. 20.9%, K 20.4% vs. 25.6%, mg 20.4% vs. 25.6%. Reacciones agudas comunes relacionadas con la infusión con Anfo B liposomal, 20 - 40%. 86% ocurren dentro de los primeros 5 minutos de la infusión, incluido dolor de pecho, disnea, hipoxia o dolor severo abdominal, del flanco o la pierna; 14% desarrolla enrojecimiento y urticaria cerca del término de las 4 hrs. de infusión. Todos respondieron a difenhidramina (1 mg/kg) y a la interrupción de la infusión. Las reacciones pueden ser debidas a la activación del complemento por liposomas (CID 36:1213, 2003).

235



NOMBRE DEL MEDICAMENTO, GENÉRICO (COMERCIAL)/DOSIS USUAL

EFECTOS ADVERSOS/COMENTARIOS

Caspofungina (Cancidas) 70 mg IV el día 1 seguidos de 50 mg IV c/24 hrs. (reducir a 35 mg IV c/24 hrs. con insuficiencia hepática moderada)

Equinocandina que inhibe la síntesis de -(1,3)-D-glucano. Fungicida contra Candida (CMI < 2 mcg/ml), incluyendo las resistentes a otros antimicóticos y activo contra Aspergillus (CMI 0.4-2.7 mcg/ml). Indicaciones aprobadas para Caspo incluyen: Tx empírico para pts febriles, neutropénicos; Tx de candidemia, abscesos intraabdominales por Candida, peritonitis e infecciones del espacio pleural; candidiasis esofágica, y aspergilosis invasiva en pts refractarios o intolerantes a otros tratamientos. Los niveles séricos a dosis recomendadas = pico 12, valle 1.3 (24 hrs.) mcg/ml. Toxicidad: notablemente no tóxico. Efecto adverso más frecuente: prurito en el sitio de infusión y cefalea, fiebre, escalofríos, emesis y diarrea asociados con la infusión. Creatinina sérica en 8% con caspo vs. 21% con Anfo B de régimen corto en 422 pts con candidemia (Ln, 12 de octubre de 2005 en línea).Metab de medicamento en el hígado y dosis a 35 mg en insuficiencia hepática de moderada a grave. Clase C de embarazo (embriotóxico en ratas y conejos). Ver Tabla 22 en página 411 para interacciones medicamentosas, esencialmente ciclosporina (toxicidad hepática) y tacrolimus (se recomienda controlar el nivel del medicamento). Se ha informado trombocitopenia reversible (Pharmacother 24:1408, 2004). No medicamento en LCR u orina.

Micafungina (Mycamine) 50 mg/día para profilaxis postrasplante de células madre de médula ósea; 100 mg candidemia, 150 mg esofagitis por Candida.

La 2a equinocandina aprobada por FDA para Tx de candidiasis esofágica y profilaxis contra las infecciones por cándida en receptores de HSCT3. Activo contra la mayoría de cepas de Candida sp. y Aspergillus sp. incluidas aquellas resistentes a fluconazol como C. glabrata y C. krusei. No se ha visto antagonismo cuando se combina con otros medicamentos antifúngicos. No ajustar la dosis en insuficiencia renal grave o insuficiencia hepática moderada. Vigilar interacciones medicamentosas con sirolimus o nifedipina. Micafungina bien tolerada y eventos adversos comunes incluyen náusea 2.8%, emesis 2.4% y cefalea 2.4%. Se han reportado transitorios en PFH, BUN, creatinina; casos raros de hepatitis e insuficiencia renal significativas. Ver CID 42:1171, 2006. No hay medicamento en LCR u orina.

1 Datos publicados de pts intolerantes o resistentes al desoxicolato de Anfo B convencional (Amp B d). Ninguna de las preps de Anfo B lipídica ha demostrado eficacia superior en comparación con Anfo B en estudios prospectivos (excepto Anfo B liposomal que fue más efectivo vs. Anfo B en Tx de histoplasmosis diseminada a las 2 semanas). No se ha establecido equivalencia de la dosis (CID 36:1500, 2003). Nefrotoxicidad con todas las preparaciones lipídicas de Anfo B.

2 Las comparaciones entre Abelcet y AmBisome sugieren mayor toxicidad (temblores) y episodios febriles asociados con infusión de Abelcet (70% vs. 36%), pero mayor frecuencia de toxicidad hepática leve con AmBisome (59% vs. 38%, p = 0.05). Se observaron elevaciones leves de creatinina sérica en 1/3 de ambos (BJ Hemat 103:198, 1998; Focus on Fungal Inf # 9, 1999; Bone Marrow Tx 20:39, 1997; CID 26:1383, 1998).

3 HSCT = Trasplante de células madre hematopoyéticas



TABLA 11B (2)NOMBRE DEL MEDICAMENTO, GENÉRICO


Anidulafungina(Eraxis)

Para candidemia, 200 mg IV el día 1 seguidos de 100 mg/día IV.Tx de CE; 100 mg IV x 1, luego 50 mg IV una vez/día.

Equinocandina con actividad antifúngica (bactericida) contra Candida sp. y Aspergillus sp. incluyendo cepas resistentes a Anfo B y triazoles. Aprobado por FDA para tratamiento de candidiasis esofágica (CE), candidemia y otras infecciones por Candida complicadas. Eficaz en estudios clínicos de candidiasis esofágica y en 1 estudio fue superior a fluconazol en el Tx de candidiasis invasiva/candidemia en 245 pts (7.56% vs. 60.2%). Al igual que otros equinocandinas, notablemente no tóxico; efectos secundarios más comunes: náusea, emesis, mg, K y cefalea en 11-13% de los pts. Sin ajuste de dosis en insuficiencia renal o hepática. Ver CID 43:215, 2006. No hay medicamento en LCR u orina.

Fluconazol (Diflucan)Tabs 100 mgTabs 150 mg Tabs 200 mg 400 mg IVSuspensión oral: 50 mg por 5 ml.

IV = a dosis oral debido a la excelente biodisponibilidad. Farmacología: absorbido po, solubilidad en agua permite IV. Para niveles pico en suero (ver Tabla 9A, página 165). T " 30 hrs. (rango 20-50 hrs.). Unión a proteínas 12%. Niveles en LCR 50-90% de los normales en suero, en meningitis. No tiene efecto en el metabolismo de los esteroides en mamíferos. Interacciones medicamentosas comunes, ver Tabla 22. Efectos secundarios en general 16% (más común en pts VIH + [21%]). Náusea 3.7%, cefalea 1.9%, erupciones cutáneas 1.8%, dolor abdominal 1.7%, emesis 1.7%, diarrea 1.5%, AST 20%. Alopecia (cuero cabelludo, pubis) en 12-20% de pts con 400 mg po c/24 hrs. después de una mediana de 3 meses (reversible en aprox 6 meses). Raras: hepatotoxicidad grave (CID 41:301, 2005), dermatitis exfoliativa. Nota: Candida krusei y Candida glabrata resistentes a flu.

Flucitosina (Ancobon)Cáp 500 mg

EA: En general 30%. GI 6% (diarrea, anorexia, náusea, emesis); hematológicos 22% (leucopenia, trombocitopenia, cuando el nivel en suero > 100 mcg/ml [especialmente en pts azotémicos]); hepatotoxicidad ( AST asintomática, reversible), erupción cutánea 7%, anemia aplásica (rara -2 ó 3 casos). Falso de la creatinina sérica en el analizador EKTACHEM.

Griseofulvina(Fulvicina, Grifulvina, Grisactin)500 mg, susp 125 mg/ml.

Fotosensibilidad, urticaria, trastorno GI, fatiga, leucopenia (rara). Interfiere con medicamentos con warfarina. Aumenta porfirinas en sangre y orina, no debe utilizarse en pts con porfiria. Reacciones menores tipo disulfiram. Exacerbación del lupus eritematoso sistémico.

Imidazoles, tópicoPara uso vaginal y/o piel

No se recomienda en 1er trimestre del embarazo. Reacciones locales: 0.5-1.5%: dispareunia, eritema vaginal o vulvar leve, ardor, prurito, urticaria, erupción cutánea. Raramente síntomas similares en pareja sexual.

Itraconazol (Sporanox)Cáp 100 mg

Las modalidades de itraconazol tableta y solución no son intercambiables, se prefiere en solución. Muchas autoridades recomiendan medir la concentración sérica del medicamento tras 2 semanas para asegurar una absorción satisfactoria. Para obtener la concentración plasmática máxima, la tableta se administra con alimentos y bebidas ácidas (por ejemplo, cola) mientras que la solución se toma en ayuno; bajo estas condiciones, la concentración pico de la cápsula es de aprox 3 mcg/ml y de la solución de 5.4 mcg/ml. Los niveles máximos se alcanzan rápido (2.2 vs. 5 hrs.) con la solución. Concentraciones plasmáticas pico después de la inyección IV (200 mg) en comparación con cápsula oral (200 mg): 2.8 mcg/ml (en el día 7 de Tx) vs. 2 mcg/ml (en el día 36 de tx).La unión a proteínas para ambas preparaciones es superior al 99%, lo que explica la ausencia virtual de penetración en el LCR (no usar para tratar meningitis). Se han reportado efectos adversos: náusea 10%, diarrea 8%, emesis 6% y malestar abdominal 5.7% relacionados con la dosis. Se han reportado erupción alérgica 8.6%, bilirrubina 6%, edema 3.5% y hepatitis 2.7%. Aumentar la dosis puede producir hipopotasemia 8% y de la presión arterial 3.2%. Se han reportado delirio, neuropatía periférica y temblor (J Neur Neurosurg Psych 81:327, 2010). Se consignó que produce deterioro de la función cardiaca. Severa insuficiencia hepática que requirió trasplante en pts que recibieron pulsos de Tx para onicomicosis: FDA registró 24 casos con 11 muertes en 50 millones de personas que recibieron el medicamento antes de 2001. Otra preocupación, como con fluconazol y ketoconazol, son las interacciones medicamentosas, ver Tabla 22. Algunas pueden ser potencialmente mortales.

10 mg/ml solución oral

IV dosis habitual de 200 mg bid x 4 dosis, seguido de 200 mg c/24 hrs. para un máximo de 14 días

237


Ketoconazol (Nizoral)200 mg tabs.

El ácido gástrico es necesario para la absorción—cimetidina, omeprazol, son antiácidos que bloquean la absorción. En aclorhidria, disolver la tableta en 4 ml de HCl 0.2 N, beber con popote. Coca-Cola absorción en 65%. Niveles de LCR “ninguno”. Interacciones medicamentosas importantes, Ver Tabla 22. Algunas interacciones pueden ser mortales.Náusea y emesis dependientes de la dosis.La toxicidad hepática de tipo hepatocelular ha sido reportada en aproximadamente 1:10,000 pts expuestos, por lo general después de varios días o semanas de exposición.A dosis 800 mg por día los niveles de testosterona y cortisol plasmáticos caen. Con dosis altas, se ha reportado crisis suprarrenal (Addison).

Miconazol (Monistat IV)200 mg-no disponible en EUA.

Miconazol IV está indicado en el paciente crítico con infección con Scedosporium (Pseudallescheria boydii). Muy tóxico debido al vehículo necesario para lograr poner el medicamento en solución.

Nistatina (Micostatin)30 g de crema500,000 unidades tabs orales

Tópico: prácticamente sin efectos adversos. Menos eficaz que imidazoles y triazoles. PO: grandes dosis generan malestar gastrointestinal y diarrea ocasionales.






TABLA 11B (3) NOMBRE DEL MEDICAMENTO, GENÉRICO


Posaconazol (Noxafil)400 mg po bid con las comidas (en caso de no tomar alimentos, 200 mg qid). 200 mg po tid (con comida) para profilaxis. Suspensión 40 mg/ml.Tomar 7-10 días para alcanzar estado estable. No hay formulación IV

Triazol oral con actividad contra una amplia gama de hongos refractarios a otros Tx antifúngicos incluyendo: aspergilosis, mucormicosis (variabilidad por especie), fusariosis, Scedosporium (Pseudallescheria), faeohifomicosis, histoplasmosis, candidiasis refractaria, coccidioidomicosis refractaria, criptococosis refractaria, y cromoblastomicosis refractaria. Debe tomarse con alimentos ricos en grasas para máxima absorción. Aprobado para profilaxis (NEJM 356:348, 2007). Respuesta clínica en 75% de 176 pts con SIDA con candidiasis oral/esofágica refractaria a azoles. Posaconazol exhibe toxicidades similares a otros triazoles: náusea 9%, emesis 6%, dolor abdominal 5%, cefalea 5%, diarrea, ALT, AST, y erupción cutánea (3% c/uno). En pts tratados por > 6 meses, los efectos secundarios graves han incluido insuficiencia suprarrenal, nefrotoxicidad, y prolongación del intervalo Q-Tc.Interacciones farmacológicas significativas; inhibe CYP3A4 (ver Tabla 22). Considerar vigilancia de las concentraciones séricas (AAC 53:24, 2009).(Ver Drugs 65:1552, 2005)

Terbinafina (Lamisil)Tabs 250 mg

En pts que reciben terbinafina para onicomicosis, casos raros (8) de lesión hepática idiosincrásica y sintomática y más raramente insuficiencia hepática que conduce a la muerte o a trasplante de hígado. El medicamento no se recomienda para pts con enfermedad hepática crónica o activa; puede ocurrir hepatotoxicidad en pts con o sin enfermedad preexistente Transaminasas séricas pretratamiento (ALT y AST) vigiladas y alternar el tratamiento usado para aquellos con niveles anormales. Pacientes que iniciaron terbinafina deben ser advertidos acerca de los síntomas que sugirieren disfunción hepática (náusea persistente, anorexia, fatiga, emesis, dolor en hipocondrio derecho, ictericia, orina oscura o hipocolia). Si hay síntomas, el medicamento debe ser suspendido y la función hepática evaluada inmediatamente. En estudios clínicos controlados, se han reportado cambios en la lente ocular y la retina; el significado clínico se desconoce. Interacción medicamentosa importante es 100% en la velocidad de eliminación de rifampicina. EA: normalmente leves, transitorios y rara vez causa de interrupción del Tx. % con EA terbinafina vs. placebo: náusea/diarrea 2.6–5.6 vs. 2.9; erupción 5.6 vs. 2.2; anormalidad en el sentido del gusto 2.8 vs. 0.7. Inhibe enzimas del CYP2D6 (ver Tabla 22). Se ha reportado pustulosis exantemática aguda generalizada y lupus eritematoso cutáneo subagudo.

239





Voriconazol (Vfend)IV: dosis de carga de 6 mg por kg c/12 hrs.

x 1 día, después 4 mg por kg IV c/12 hrs. para Aspergillus invasiva e infecciones graves por mohos; 3 mg por kg IV c/12 hrs. para infecciones graves por cándida.

Oral: > 40 kg de peso:400 mg po c/12 hrs., después, 200 mg po c/12 hrs.< 40 kg de peso:200 mg po c/12 hrs., después,100 mg c/12 hrs. po

Tomar dosis oral 1 hora antes o 1 hora después de comer.Suspensión oral (40 mg por ml). Dosificación de suspensión oral: La misma que para las tabs orales.

Reducir a la " la dosis de mantenimiento en caso de insuficiencia hepática moderada

Triazol con actividad contra Aspergillus sp., incluyendo cepas de A. terreus resistentes a Anfo. Activo vs. Candida sp. (incluyendo krusei), Fusarium sp., y varios mohos. Concentraciones séricas en estado estable alcanzan 2.5–4 mcg/ml. Con la administración oral hasta un 20% de pts con niveles subterapéuticos: verificar niveles si se sospecha de fracaso del tratamiento, infecciones que amenazan la vida. Se pueden requerir dosis de 300 mg bid oral u 8 mg/kg/día IV, para alcanzar las concentraciones objetivo del medicamento en estado estable de 1-6 mcg/ml. Toxicidad similar a la de otros azoles/triazoles incluyendo toxicidad hepática grave poco frecuente (hepatitis, colestasis e insuficiencia hepática fulminante. Las pruebas de funcionamiento hepático deben vigilarse durante el Tx y descontinuación del medicamento si se observaran alteraciones. Se ha reportado erupción hasta en un 20%, ocasionalmente fotosensibilidad y esporádicamente Stevens-Johnson, alucinaciones y reacciones anafilactoides a la infusión con fiebre e hipertensión. Un caso de intervalo QT prolongado con taquicardia ventricular en un pt de 15 años de edad con leucemia linfocítica aguda reportada. Aprox. 21% experimenta una alteración visual transitoria tras IV o po (“percepción visual alterada/aumentada”, visión borrosa o cambio en colores o fotofobia) dentro de los primeros 30–60 minutos. Los cambios visuales se resuelven en 30–60 minutos después de la administración y se atenúan con dosis repetidas (pts ambulatorios con Tx no conducir de noche).Los cambios visuales persistentes ocurren rara vez. Causa desconocida. En pts con DCr < 50 ml por min, el vehículo intravenoso (SBECD-ciclodextrina sulfobutiléter-B) se puede acumular y puede estar asociado con nefrotoxicidad, aunque un estudio reciente no apoya esta inquietud (CID 54:913, 2012). Alucinaciones, hipoglucemia, trastornos electrolíticos y neumonitis atribuidos a en concentraciones del medicamento. Alto potencial de interacciones farmacológicas—ver Tabla 22.

NOTA: No se encuentra en orina en forma activa. No tiene actividad vs. mucormicosis


240

TABLA 11C – BREVE RESUMEN DE MEDICAMENTOS ANTIFÚNGICOS PROPUESTOS CONTRA HONGOS PATÓGENOS TRATABLES

MicroorganismoAntifúngico1, 2, 3, 4

Fluconazol5 Itraconazol Voriconazol Posaconazol Equinocandina6 PolienosCandida albicans +++ +++ +++ +++ +++ +++Candida dubliniensis +++ +++ +++ +++ +++ +++Candida glabrata + + +++ ++Candida tropicalis +++ +++ +++ +++ +++ +++Candida parapsilosis7 +++ +++ +++ +++ ++ (CMI superior) +++Candida krusei - + ++ ++ +++ ++Candida guilliermondii +++ +++ +++ +++ ++ (CMI superior) ++Candida lusitaniae + + ++ ++ ++ -8

Cryptococcus neoformans +++ + +++ +++ - +++Aspergillus fumigatus9 - ++ +++ +++ ++ ++Aspergillus flavus9 - ++ +++ +++ ++ ++ (CMI superior)Aspergillus terreus - ++ +++ +++ ++ -Fusarium sp. - ++ ++ - +++ (Formulaciones

lipídicas)Scedosporium apiospermum

(Pseudoallescheria boydii)- - +++ +++ - -

Scedosporium prolificans10 - - - -Trichosporon spp. + ++ ++ - +Mucormicosis (por ejemplo, Mucor,Rhizopus, Lichtheimia)

- - - ++ - +++ (formulaciones lipídicas)

Mohos dematiáceos11 (por ejemplo, Alternaria,Bipolaris, Curvularia, Exophiala)

- ++ +++ +++ + +

241

Hongos dimórficos

Blastomyces dermatitidis + +++ ++ ++ - +++Coccidioides immitis/posadasii +++ ++ ++ ++ - +++Histoplasma capsulatum + +++ ++ ++ - +++Sporothrix schencki - ++ - + - +++

- = no hay actividad; ± = posible actividad, + =, activo, 3a línea de tratamiento (menos activo clínicamente)++ = Activo, 2a línea de tratamiento (menos activo clínicamente), +++ = Activo, 1a línea de tratamiento (habitualmente activo clínicamente)

1 Los valores de concentración mínima inhibitoria no siempre predicen el resultado clínico.2 Equinocandinas, voriconazol, posaconazol y polienos tienen pobre penetración en orina.3 Durante la inmunosupresión severa, el éxito requiere de la reconstitución inmune.4 Flucitosina tiene actividad vs. Candida sp., Cryptococcus sp., y mohos dematiáceos, pero se usa principalmente en tratamiento combinado.5 Para infecciones secundarias a Candida sp., los pts con tratamiento previo con base en triazoles tienen mayor probabilidad de resistencia a éstos.6 Farmacodinámica de equinocandina, ver JAC 65:1108, 2010.7 El éxito del tratamiento de infecciones por Candida parapsilosis requiere la extracción del cuerpo extraño o dispositivo intravascular.8 Han sido reportados fracasos del tratamiento, incluso en cepas sensibles.9 Las formulaciones lipídicas de anfotericina pueden tener mayor actividad vs. A. fumigatus y A. flavus (+++).10 Scedosporium prolificans es poco susceptible a los agentes individuales y pueden requerir de tratamiento combinado (por ejemplo, la adición de terbinafina).11 Infecciones de mucormicosis, algunos Aspergillus sp., y mohos dematiáceos a menudo requieren desbridamiento quirúrgico.

TABLA 11C (continuación)

MicroorganismoAntifúngico1, 2, 3, 4

Fluconazol5 Itraconazol Voriconazol Posaconazol Equinocandina6 Polienos

242

Ver página 2 para abreviaturas, página 259 para notas a pie de página *Las dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y se asume una función renal normal† TDO =Tratamiento directamente observado

TABLA 12A - TRATAMIENTO DE INFECCIONES POR MICOBACTERIAS*

Prueba cutánea de tuberculina (TST). Igual que PPD [Chest 138:1456, 2010]. Criterios para TST positiva después de 5 unidades de tuberculina (PPD intermedio), leído a las 48-72 hrs.:

Induración 5 mm: VIH+, inmunosuprimido, 15 mg de prednisona por día, TB curada en la radiografía de tórax, contacto reciente. Induración 10 mm: nacido en el extranjero, países con alta prevalencia; usuarios de medicamentos IV, bajos ingresos, residentes de asilos, enfermedad crónica, silicosis. Induración 15 mm: sano por lo demás.

Dos etapas para detectar positividad débil: Si 1er PPD +, pero <10 mm, repetir PPD intermedio en 1 semana. La respuesta al 2o PPD también puede presentarse si pt recibió BCG en la infancia.

Vacuna BCG de niño: si 10 mm de induración y de un país con TB, debe atribuirse a M. tuberculosis. En áreas de baja prevalencia de TB, las reacciones TST de 18 mm son más probablemente debidas al BCG que a TB (CID 40:211, 2005). BCG previa puede ocasionar un efecto de refuerzo en TST de 2 etapas (ArIM 161:1760, 2001; Clin Micro Inf. 10:980, 2005).

Ya no se recomiendan pruebas de anergia de rutina en pts VIH + o en pacientes seronegativos (JAMA 283:2003, 2000).

Ensayos de liberación de Interferón Gamma (IGRA): IGRA detecta sensibilidad a M. TB midiendo la liberación de IFN-8 en respuesta a antígenos de M. TB. Pueden ser utilizados en lugar de TST en todas las situaciones en que se puede utilizar TST (MMWR 59 [RR-5], 2010). Cuatro de estas pruebas han sido aprobadas por la FDA de EUA:

QuantiFERON-TB (QFT) (aprobado en 2001, pero descontinuado en 2005) QuantiFERON-TB Gold (QFT-G) (aprobado en 2005) QuantiFERON-TB Gold, Prueba en tubo (QFT-GIT) (aprobado en 2007) T-Spot (aprobado en 2008)

QFT-G, QFT-GIT y T-Spot cada uno mide diferentes aspectos de la respuesta inmune por lo que los resultados de las pruebas no siempre son intercambiables. Las pruebas de IGRA son relativamente específicas para M. TB y no deben exhibir reacción cruzada con BCG o la mayoría de las micobacterias no tuberculosas. El CDC recomienda preferir IGRA sobre TST en personas con pocas probabilidades de regresar para leer el TST y personas que han recibido BCG. TST se prefiere en niños <5 años (pero IGRA es aceptable). IGRA o TST pueden ser utilizados indistintamente para los contactos recientes de TB con especial utilidad en pruebas de seguimiento, ya que IGRA no produce efecto de “amplificación”.

También se pueden usar indistintamente para TB por exposición ocupacional. Al igual que con TST, el escrutinio con IGRA en poblaciones con baja prevalencia dará lugar a resultados falso positivos (CID 53:234, 2011).

Para un análisis detallado sobre IGRA, ver MMWR 59 [RR-5], 2010 y JAMA 308:241, 2012.

Pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) pueden detectar con fiabilidad M. tuberculosis en especímenes clínicos una o más semanas antes que los cultivos convencionales. Son particularmente útiles en la detección de M.TB de especímenes positivos en el frotis. La sensibilidad es menor en muestras con frotis negativo o especímenes extrapulmonares (CID 49:46, 2009; PLoS Medicine 5: e156, 2008). Actualmente el CDC recomienda que las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos, se realicen en al menos una muestra respiratoria de cada paciente en quien se esté considerado un diagnóstico de tuberculosis, pero que aún no se ha establecido, y en quienes el resultado de la prueba alterase el manejo del caso o las actividades de control de la TB (MMWR 58:7, 2009).

Pruebas rápidas de diagnóstico (24 hrs. o menos) para M. tuberculosis: (1) prueba directa amplificada de Mycobacterium tuberculosis, detecta y amplifica el ARN ribosomal de M. tuberculosis, (2) prueba AMPLICOR de Mycobacterium tuberculosis amplifica y detecta el ADN de M. tuberculosis. Ambas pruebas tienen sensibilidades y especificidades > 95% en muestras de esputo positivas para bacilos AAR. En frotis negativos, la especificidad sigue siendo > 95%, pero la sensibilidad es de 40-77% (MMWR 58:7, 2009, 49:46 CID, 2009).

Xpert MTB/RIF es una prueba rápida (2 hrs.) para M. TB en muestras de esputo, que también detecta la resistencia a RIF con una especificidad del 99.2% y sensibilidad del 72.5% en pts con frotis negativo (NEJM 363:1005, 2010). La prueba se puede utilizar con eficacia en ambientes de bajos recursos (Lancet en línea, consultado el 4/19/2011). Las actuales pruebas rápidas basadas en anticuerpos y en ELISA para TB no son recomendadas por la OMS, ya que son menos precisas que la microscopía ± cultivo (Lancet ID 11:736, 2011).

243


AGENTE CAUSAL/ENFERMEDAD


REGÍMENES SUGERIDOSTRATAMIENTO

INICIALFASE DE CONTINUACIÓN DEL TRATAMIENTO

I. Exposición a Mycobacterium tuberculosis, pero TST negativa (miembros de la familia y otros contactos cercanos de casos potencialmente infecciosos)

Neonato—Tx esencial INH (10 mg/kg/ día por 3 meses

Repetir prueba de tuberculina (cutánea TST) en 3 meses. Si baciloscopia de la madre negativa, TST del bebé neg y radiografía de tórax normal, suspender INH. En el Reino Unido después se administra BCG (Ln 2:1479, 1990), a menos que la madre sea VIH+. Si el bebé repite TST + y/o radiografía de tórax anormal (adenopatía hiliar y/o infiltrado), INH + RIF (10-20 mg/kg/día) (o SM). Tx total 6 meses. Si la madre está bajo Tx, no está indicado separar al niño de la madre.

Niños < 5 años de edad—Tx indicado

Como para neonato en los primeros 3 meses

Si se repite TST en 3 meses y es negativo, suspender. Si se repite TST y es +, continuar INH por un total de 9 meses. Si no se da INH al principio, repetir TST a los 3 meses, si +, Tx con INH por 9 meses (ver Categoría II más adelante).

Niños mayores y adultos—Riesgo 2-4% 1er año

Sin Tx si se repite TST negativo



244


TABLA 12A (2)

AGENTE CAUSAL/ ENFERMEDAD

CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORASREGÍMENES SUGERIDOS

TRATAMIENTO INICIAL ALTERNATIVOII. Tratamiento de

infección latente con M. tuberculosis (antes conocida como “profilaxis”) (NEJM 364:1441, 2011)A. INH indicado por

el alto riesgo Se asume probable

susceptibilidad a INH. INH 54-88% de efectividad en prevención de tuberculosis activa por 20 años.

(1) Reactor + a tuberculina y VIH + (riesgo de enfermedad activa, 10% por año, SIDA 170 veces, VIH + 113 veces).

(2) Personas recién infectadas (conversión de TST en 2 últimos años- riesgo 3.3% 1er año)

(3) Tuberculosis en el pasado, no Tx con quimioterapia adecuada (INH, RIF o alternativas)

(4) Reactores + a tuberculina con radiografía de tórax compatible con enfermedad tuberculosa no progresiva (riesgo 0.5 - 5.0% por año)

(5) Reactores + a tuberculina con condiciones predisponentes específicas: uso de sustancias intravenosas ilícitas (MMWR 38:236, 1989), silicosis, diabetes mellitus, Tx prolongado con adrenocorticoides (> 15 mg de prednisona/día), Tx inmunosupresor, enfermedades hematológicas (enfermedad de Hodgkin, leucemia), insuficiencia renal terminal, situación clínica con pérdida ponderal rápida y sustancial o desnutrición crónica, gastrectomía previa (CID 45:428, 2007).

(6) Reactores + a tuberculina deben comenzar tratamiento anti-TNF-(alfa) (CID 46:1738, 2008). Para consultar algoritmo de manejo ver Thorax 60:800, 2005.

NOTA: Para VIH, ver Guía Sanford para el tratamiento del VIH/SIDA y/o JID 196: S35, 2007.

INH (5 mg/kg/día, máximo 300 mg/día para adultos; 10 mg/kg/día sin exceder 300 mg/día para niños).Se puede utilizar INH 2 veces/semana con TDO (MMWR 52:735, 2003). Duración óptima 9 meses (incluye niños, VIH-, VIH+, lesiones fibróticas antiguas en la radiografía de tórax). En algunos casos, puede administrase 6 meses por costo-efectividad (AJRCCM 161: S221, 2000). No usar régimen de 6 meses en personas VIH+ < 18 años o en aquellos con lesiones fibróticas en la radiografía de tórax (NEJM 345:189, 2001). Para recomendaciones actuales sobre vigilancia de hepatotoxicidad por INH, ver MMWR 59:227, 2010.

Si hay problema de cumplimiento: INH por TOD† 15 mg/kg 2 veces/semana (máx 900 mg) x 9 meses.RIF po 600 mg/día por 4 meses (VIH- y VIH+) tan efectivo como 9 meses en régimen de INH (CID 49:1883, 2009).Metanálisis sugiere 3 meses de INH + RIF puede ser equivalente a de tratamiento “convencional” (6–12 meses) con INH (CID 40:670, 2005). En niños, regímenes de 3–4 meses con INH + RIF tan seguros y eficaces como 9 meses de INH (CID 45:715, 2007).

Un régimen TDO de 12 dosis una vez por semana de INH/Rifapentina es tan eficaz como uno de INH diario durante 9 meses. Dosificación para este régimen: INH 15 mg/kg (máximo 900 mg); Rifapentina (dosis basada en peso): 10-14 kg: 300 mg; 14.1 a 25 kg: 450 mg; 25.1 a 32 kg: 600 mg; 32.1- 49.9 kg: 750 mg; 50 kg: 900 mg. No se recomienda para niños de < 2 años; pts con VIH/SIDA bajo TAR; mujeres embarazadas, o pts presumiblemente infectados con M. TB resistente a INH o RIF (MMWR 60:1650, 2011).

245


B. TST positiva (microorganismos que puedan ser susceptibles a INH)

La edad ya no se considera factor modificador (ver Comentarios)

INH (5 mg por kg por día, máx 300 mg por día para adultos; 10 mg por kg por día sin exceder 300 mg por día para niños). Los resultados con Tx por 6 meses no tan eficaces como 12 meses (65% vs. 75% en reducción de la enfermedad). La recomendación actual es 9 meses Ver II.A más arriba para más detalles y Tx alternativo.

El análisis reiterado de estudios anteriores favorece la profilaxis con INH (si relacionada con INH, tasa de mortalidad de casos de hepatitis < 1% y mortalidad por TB 6.7%, lo que parece ser el caso) (ArIM 150:2517, 1990). Datos recientes sugieren que la profilaxis con INH tiene una relación riesgo-beneficio positiva en pts 35 si se supervisa la hepatotoxicidad (AnIM 127:1051, 1997). Riesgo general de hepatotoxicidad 0.1-0.15% (JAMA 281:1014, 1999)

Embarazo—Cualquier factor de riesgo (II.A arriba) Tratar con INH como arriba. Para mujeres con riesgo para progresar de enfermedad latente a activa, especialmente quienes son VIH+ o que se han infectado recientemente, Tx no debe retrasarse, incluso durante el primer trimestre.

Embarazo: Sin factores de riesgo. Sin Tx inicial (ver Comentario) Retrasar Tx hasta después del parto

C. TST positiva y probable resistencia a medicamentos

(Para datos de prevalencia mundial de resistencia a fármacos, ver NEJM 344:1294, 2001; JID 185:1197, 2002; JID 194:479, 2006;

EID 13:380, 2007)

Resistentes a INH (o reacción adversa a INH), microorganismos probablemente sensibles a RIF

RIF 600 mg por día po durante 4 meses (VIH+ o VIH-)

Rifabutina. 300 mg diarios es una alternativa.Valorar RIF solo, tiene efecto protector de 56%; 26% pts reportó efectos adversos (sólo 2/157 no completaron 6 meses de Tx). Tratamiento de 4 meses con RIF (10 mg/kg/día) produce menos efectos adversos que 9 meses de INH (AIM 149:689, 2008).

Microorganismos probablemente resistentes a INH y RIF Eficacia de todos los regímenes no está probada. (PZA 25-30 mg por kg por día, máx de 2 g por día + ETB 15–25 mg por kg por día po) durante 12 meses.

([PZA 25 mg por kg por día a máx 2 g al día] + [levo 500 mg por día), todos po, x 6–12 meses


AGENTE CAUSAL/ ENFERMEDAD

CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORASREGÍMENES SUGERIDOS

TRATAMIENTO INICIAL ALTERNATIVO


246


Tabla 12A (3)


CIRCUNS-TANCIAS

MODIFICA-DORAS

REGÍMENES SUGERIDOS

COMENTARIOSTRATAMIENTO INICIAL8

FASE DE CONTINUACIÓNDEL TRATAMIENTO7

(susceptibilidad in vitro conocida)III. Mycobacterium

tuberculosis A. TB pulmonarReferencia general sobre Tx en niños y adultos: Ln 362: 887, 2003; MMWR 52 (RR-11): 1, 2003; CID 40 (Suppl. 1): S1, 2005. Referencias sobre trasplante y otros pts inmunocomprometidos: CID 48:1276, 2009; CID 38:1229, 2004. En pts con diagnóstico reciente de VIH y TB, Tx, para ambos debe iniciarse tan pronto sea posible (NEJM 362:697, 2010).

¡Aislamiento esencial! Pts con TB activa deben ser aislados en habitaciones individuales, No en grupo (MMWR 54 [RR-17], 2005). Observaciones antiguas sobre infectividad de M. TB susceptible y resistente antes y después de Tx (ARRD 85:5111, 1962) pueden no ser aplicables a TBMR o a las personas VIH +.

Se sabe que la tasa de resistencia a INH < 4% (organismos susceptibles a medica-mentos) (Modificado de MMWR 52 [RR-11]: 1, 2003)

VER COMENTARIOS PARA DOSIS Y REGÍMENES DE TRATAMIENTODIRECTAMENTE OBSERVADO (TOD)

Agentes antituberculosos de segunda línea pueden dosificarse de la siguiente manera para facilitar TDO: Cicloserina 500-750 mg po c/24 hrs. (5 veces por semana)

Etionamida 500-750 mg po c/24 hrs. (5 veces por semana) Kanamicina o capreomicina 15 mg por kg IM/IV c/24 hrs. (3-5 veces por semana)


Régimen: en orden de prefe-

rencia Med

ica-

men

tos Intervalo/

Dosis1

(duración min) Rég

imen

Med

ica-

men

tos

Intervalo/Dosis1, 2

(duración min)

Rango de dosis totales

(duración min.)

1(Ver

Figura 1, página 133)

INH RIF PZA ETB

7 días x semana x 56 dosis (8 semanas) o 5 días por semana x 40 dosis (8 semanas)3

En la actualidad se evalúa la combinación de INH, RIF, PZA y ETB a dosis fija (JAMA 305:1415, 2011).

1a INH/RIF9


182-130 (26 semanas)

1b INH/RIF

2 veces por semana x 36 dosis (18 semanas)

92-76 (26 semanas)4

1c5 INH/RFP

1 vez por semana x 18 dosis (18 semanas)

74-58 (26 semanas)

2 (Ver


INH RIF PZA ETB

7 días x semana x 14 dosis (2 semanas), después 2 veces por semana x 12 dosis (6 semanas) o 5 días por semana x 10 dosis (2 semanas)3 y luego 2 veces por semana x 12 dosis (6 semanas)

2a INH/ RIF


62-58 (26 semanas)4

2b5 INH/RFP


44-40 (26 semanas)

Dosis en mg por kg (dosis máx. c/24 hrs.)Régimen* C/24 hrs.:

INH RIF PZA ETB SM RFB

Niños 10–20(300)

10–20(600)

15–30(2,000)

15–25 20–40(1,000)

10–20(300)

Adulto 5(300)

10(600)

15–30(2,000)

15–25 15(1,000)

5(300)

2 veces por semana (TDO)

Niños 20–40(900)

10–20(600)

50–70(4,000)

50 25–30(1,500)

10–20 (300)

Adultos 15(900)

10(600)

50–70(4,000)

50 25–30(1,500)

5(300)

3 veces por semana (TDO)Niños 20–40

(900) 10–20(600)

50–70(3,000)

25–30 25–30(1,500)

NA

Adulto 15(900)

10(600)

50–70(3,000)

25–30 25–30(1,500)

NA

247


(continuación)

El aislamiento prolongado puede ser apropiado. 10% de los pts inmunocomprometidos con microorganismos sensibles continúan siendo positivos en cultivo al día 60 (CID 51:371, 2010).

Ver notas al pie, página 259SI ES POSIBLE USAR REGÍMENES TDO

(continúa en la página siguiente)

3(Ver


INH RIF PZA ETB


3a INH/RIF


78 (26 semanas)

Ciprofloxacina 750 mg po c/24 hrs. (5 veces por semana)Ofloxacina 600-800 mg po c/24 hrs. (5 veces por semana)Levofloxacina 750 mg po c/24 hrs. (5 veces por semana) (CID 21:1245, 1995)

Factores de riesgo de TB resistente a los medicamentos (TBMR): Reciente inmigración desde América Latina o Asia o que viven en zona de

resistencia ( 4%) o Tx anterior sin RIF, exposición conocida a TBMR. La incidencia de TBMR en EUA estable en 0.7%. La incidencia de resistencia primaria a los medicamentos es particularmente alta (> 25%) en algunas partes de China, Tailandia, Rusia, Estonia y Letonia; ~ 80% de casos de TBMR en EUA en nacidos en el extranjero.


4(Ver


INH RIF ETB


4a INH/RIF6


273-195 (39 semanas)

4b INH/RIF6


118-102 (39 semanas)

Tabla 12A (3) (continuación)


CIRCUNS-TANCIAS

MODIFICA-DORAS


COMENTARIOSTRATAMIENTO INICIAL8

FASE DE CONTINUACIÓNDEL TRATAMIENTO7

(susceptibilidad in vitro conocida)III. Mycobacterium

tuberculosis A. TB pulmonar

VER COMENTARIOS PARA DOSIS Y REGÍMENES DE TRATAMIENTODIRECTAMENTE OBSERVADO (TOD)

Régimen: en orden de prefe-

rencia Med

ica-

men

tos Intervalo/

Dosis1

(duración min) Rég

imen

Med

ica-

men

tos

Intervalo/Dosis1, 2

(duración min)

Rango de dosis totales

(duración min.)


248


TABLA 12A (4)



RÉGIMENSUGERIDO8

DURACIÓN DELTRATAMIENTO

(meses)8COMENTARIOS ESPECÍFICOS8 COMENTARIOS

III. Mycobacterium tuberculosisA. TB pulmonar

(continuación de la página anterior)

Tuberculosis resistente a múltiples medicamentos (TBMR): Se define como resistente a por lo menos 2 medicamentos, incluyendo INH y RIF. Grupos de pts con alta mortalidad (NEJM 363:1050, 2010).TB Extremadamente farmacorresistente (TB-XDR):Definida como resistente a INH y RIF más cualquier FQ y al menos 1 de 3 medicamentos de segunda línea: capreomicina, kanamicina o amikacina (MMWR 56:250, 2007; LnID 9:19, 2009; CID 51:379, 2010).

Resistencia INH (± SM)

RIF, PZA, ETB (FQ puede fortalecer el régimen de pts con enfermedad extendida). Una preocupación es la aparición de resistencia a FQ (LnID 3:432, 2003; AAC 49:3178, 2005)

6 (viene de la página anterior)INH debe interrumpirse en casos de resistencia a INH. Resultado similar para cepas susceptibles y mono resistentes a INH (CID 48:179, 2009).

(viene de la página anterior)Tener en cuenta que CIP no es tan eficaz como PZA + ETB en régimen de múltiples medicamentos para TB susceptible (CID 22:287, 1996).Moxifloxacina y levofloxacina tienen actividad mejorada en comparación con CIP contra M. tuberculosis. La resistencia a FQ puede verse en pts tratados previamente con FQ (CID 37:1448, 2003). La OMS recomienda utilizar moxifloxacina (si CMI 2) en caso de resistencia a FQ de generación anterior (AAC 54:4765, 2010). Linezolid tiene excelente actividad in vitro, incluyendo cepas resistentes a múltiples medicamentos y es eficaz en casos seleccionados de TBMR y TB XDR, pero tener cuidado con toxicidad (JAC 64:1119, 2009, CID 50:49, 2010).

Resistencia a INH y RIF (± SM)

FQ, PZA, ETB,IA, ± agente alternativo7

18-24 En tales casos, el Tx extendido es necesario para el riesgo de recaída. En los casos con enfermedad extendida, el uso de un agente adicional (agentes alternativos) puede ser prudente para el riesgo de fracaso y resistencia adquirida adicional a los medicamentos. Cirugía de resección puede ser apropiada.

Resistencia a INH, RIF (± SM) y ETB o PZA

FQ (ETB o PZA si activos), FI y 2 agentes alternativos7

24 Utilizar agentes de primera línea a los que hay susceptibilidad. Agregar 2 o más agentes alternativos en caso de enfermedad extendida. La cirugía debe ser considerada. Supervivencia en pts que reciben FQ activo e intervención quirúrgica (AJRCCM 169:1103, 2004).

Resistenciaa RIF

INH, ETB, FQ, complementados con PZA para los primeros 2 meses (un FI puede ser incluido en los primeros 2-3 meses para pts con enfermedad extendida)

12-18 Regímenes c/24 hrs. y 3 veces por semana de INH, PZA, y SM administrados por 9 meses fueron eficaces en un estudio de la BMRC (ARRD 115:727, 1977). Sin embargo, el uso extendido de un FI puede no ser factible. No se sabe si ETB sería tan eficaz como SM en estos regímenes. Un régimen totalmente oral por 12-18 meses debería ser eficaz. Pero para una enfermedad más extendida y/o para acortar la duración (por ejemplo, a 12 meses), un FI puede ser agregado durante los 2 meses iniciales de Tx.

249


Ver notas al pie en página 259Revisiones del tratamiento para TBMR: JAC 54:593, 2004, Med Lett 7:75, 2009. Para TB XDR ver MMWR 56:250, 2007; NEJM 359:563, 2008.

TB- XDR Ver Comentarios 18–24 El tratamiento requiere la administración de 4-6 medicamentos a los que el microorganismo infectante sea susceptible, incluyendo múltiples agentes de segunda línea (MMWR 56:250, 2007).Se observa aumento de la mortalidad principalmente en pacientes VIH+. Curar con tratamiento ambulatorio es probable en pacientes sin infección por VIH cuando se emplean regímenes de 4 ó 5 o más medicamentos para los cuales el microorganismo es susceptible (NEJM 359:563, 2008; CID 47:496, 2008). La conversión exitosa del cultivo de esputo se correlaciona con la susceptibilidad inicial a FQ y kanamicina (CID 46:42, 2008). La adición de FQ de “generación posterior” (Levo, Moxi) benéfica en metanálisis de TB- XDR (CID 51:6, 2010).

Bedaquilina recientemente aprobado por FDA para el tratamiento de TBMR con base en la eficacia en estudios Fase 2 (NEJM 360:2397, 2009; AAC 56:3271, 2012). La dosis es de 400 mg una vez al día por 2 semanas, después 200 mg tres veces por semana por 22 semanas, administrado como tratamiento directamente observado (TDO), se toma con alimentos y siempre en combinación con otros medicamentos anti-TB. La consulta con un experto en el manejo de TBMR es muy recomendable antes del uso de este agente.




RÉGIMENSUGERIDO8

DURACIÓN DELTRATAMIENTO

(meses)8COMENTARIOS ESPECÍFICOS8 COMENTARIOS


250


TABLA 12A (5)

AGENTE CAUSAL/ENFERMEDAD;



COMENTARIOSTRATAMIENTO INICIAL

FASE DE CONTINUACIÓN DEL TRATAMIENTO

(susceptibilidad in vitro conocida)III. Mycobacterium tuberculosis (continuación)

B. TB extrapulmonar INH + RIF (o RFB) + PZA c/24 hrs. x 2 meses

INH + RIF (o RFB) Regímenes de 6 meses probablemente eficaces. La mayoría de la experiencia es con regímenes de 9–12 meses. La Academia Americana de Pediatría (1994) recomienda 6 meses de Tx para aislado de adenitis cervical, renal y 12 meses para meningitis, miliar, ósea/articulaciones. TDO también útil aquí, como para la tuberculosis pulmonar. IDSA recomienda 6 meses para TB de ganglios linfáticos, pleural, pericárdica, enfermedad diseminada, genitourinaria y peritoneal; 6-9 meses para huesos y articulaciones; 9–12 meses para SNC (incluyendo meníngea). Corticoesteroides “muy recomendables” sólo para TBpericárdica y meníngea (MMWR 52 [RR-11]: 1, 2003).

Los autores agreganpiridoxina 25–50 mg po c/24 hrs. a los regímenes que incluyen INH.

C. Meningitis tuberculosa Excelente resumen de aspectos clínicos y tratamiento (incluyendo esteroides): CMR 21:243, 2008. también J Infect 59:167, 2009.

INH + RIF + ETB + PZA

Se puede omitir ETB cuando la susceptibilidad a INH y RIF se ha establecido. Ver Tabla 9, página 165, para penetración del medicamento en LCR. Régimen inicial de INH + RIF + SM + PZA también eficaz, incluso en pacientes con microorganismos resistentes a INH (JID 192:79, 2005).

Tres medicamentos a menudo recomendados para Tx inicial; preferimos 4 (J Infect 59:167, 2009). Se puede sustituir ETB por etionamida.La infección con TBMR morbimortalidad (CID 38:851, 2004; JID 192:79, 2005).Dexametasona (para1er mes) ha demostrado que las complicaciones y supervivencia (NEJM 351:1741, 2004). RCP de LCR marcadamente la sensibilidad diagnóstica y proporciona un rápido dx, pero hay considerable variabilidad en la sensibilidad dependiendo del método utilizado (LnID 3:633, 2003).Supervivencia en pts con VIH (JID 192:2134, 2005). FQ (Levo, Gati, CIP) pueden ser útiles si se inician temprano (AAC 55:3244, 2011).

D. Tuberculosis durante embarazo

INH + RIF + ETB por 9 meses

PZA no recomendado: datos de teratogenicidad inadecuados. Debido a la potencial ototoxicidad para el feto durante la gestación (16%), SM no debe ser utilizado a menos que otros medicamentos estén contraindicados. Agregar piridoxina 25 mg por día para las mujeres embarazadas bajo INH. La lactancia materna no debe desalentarse en las pts con medicamentos de primera línea (MMWR 52 [RR-11]: 1, 2003).

E. Fracaso del tratamiento o recaída:

Por lo general, debido al pobre cumplimiento o a microorganismos resistentes o a niveles subterapéuticos de los medicamentos

(CID 55:169, 2012).

Tratamiento directamente observado (TDO). Comprobar susceptibilidades. (Ver sección III.A, página 246 y arriba)

Pts cuyo esputo no se ha convertido después de 5-6 meses = fracasos del tratamiento. Los fracasos pueden deberse a falta de cumplimiento o a microorganismos resistentes. Comprobar susceptibilidad de los cultivos originales y obtener susceptibilidad de los cultivos actuales. La falta de cumplimiento es común, por lo tanto, instituir TDO. Si cepas muestran resistencia, modificar el régimen para incluir al menos 2 agentes eficaces, preferiblemente aquellos que el pt no ha recibido. La cirugía puede ser necesaria. En pacientes VIH+, la reinfección es una posible explicación del “fracaso”. NB, pacientes con TBMR suelen convertir el esputo dentro de las primeras 12 semanas de terapia exitosa (AnIM 144:650, 2006). Muertes prematuras asociadas con respuestas innatas deprimidas, infección bacteriana y progresión de la TB (JID 204:358, 2011).

251


F. Infección por VIH o SIDA-pulmonar o extrapulmonar

(NOTA: 60-70% de los pts VIH + con TB tienen enfermedad extrapulmonar)

INH + RIF (o RFB) + PZA c/24 hrs. x 2 meses.

INH + RIF (o RFB) c/24 hrs. x 4 meses (total de 6 meses). Se puede tratar hasta 9 meses en pts con respuesta demorada.

1. Debido a la posibilidad de desarrollar resistencia a RIF en pts con recuentos bajos de células CD4 que reciben dosis semanales o quincenales (2 veces/semana) de RFB, se recomienda que tales pts reciban dosis c/24 hrs. (o min 3 veces/semana) de RFB para fase de iniciación y continuación de Tx (MMWR 51:214, 2002).

2. La respuesta clínica y microbiológica es la misma que en pacientes VIH-negativos, aunque existe una considerable variabilidad en los resultados entre los estudios disponibles en la actualidad (CID 32:623, 2001).

3. La supresión post-tratamiento no es necesaria para cepas sensibles a los medicamentos.4. Se sabe que la tasa de resistencia a INH sabe que es < 4% (para tasas de resistencia,

ver la Sección III.A).5. Prednisolona adyuvante NO beneficia a pacientes VIH + con recuentos de CD4 > 200

(JID 191:856, 2005) o pacientes con pleuresía por TB (JID 190:869, 2004).

(Los autores agregan piridoxina 25-50 mg po c/24 hrs. a los regímenes que incluyen INH)

Tratamiento concomitante con inhibidores de proteasa (IP) (Modificado de MMWR 49:185, 2000; AJRCCM 162:7, 2001)

Tratamiento inicial y de continuación: INH 300 mg + RFB (ver más adelante para dosis) + PZA 25 mg por kg + ETB 15 mg por kg c/24 hrs. por 2 meses; luego INH + RFB x 4 meses (hasta 7 meses).

Régimen alternativo: INH + SM + PZA + ETB x 2 meses, y luego INH + SM + PZA 2-3 x semana por 7 meses. Se puede utilizar con cualquier régimen de IP. Se puede prolongar hasta por 12 meses en pts con respuesta demorada.

Comentarios: rifamicinas inducen las enzimas del citocromo CYP450 (RIF > RFP > RFB) y reducen los niveles séricos de los IP administrados concomitantemente. A la inversa, los IP (ritonavir > amprenavir > indinavir = nelfinavir > saquinavir) inhiben CYP450 y causan niveles séricos de RFP y RFB. Si no se reducen dosis de RFB, la toxicidad Combinaciones RFB/IP son terapéuticamente eficaces (CID 30:779, 2000). Aunque se prefiere RFB, RIF se puede utilizar para Tx de TB activa, en pts con regímenes que contienen efavirenz o ritonavir. RIF no se debe administrar a los pts con ritonavir + saquinavir, debido a que se ha observado hepatitis inducida por medicamentos con marcadas elevaciones de transaminasas en voluntarios sanos que recibieron este régimen (www.fda.gov).Vigilar los niveles plasmáticos de RFB cuando se administra con lopinavir/ritonavir (CID 49:1305, 2009). El tratamiento para TB parece aumentar la toxicidad de estavudina (CID 48:1617, 2009). Regímenes de TAR con contenido de efavirenz menos comprometidos por RIF concomitante que nevirapina (CID 48:1752, 2009; CMR 24:351, 2011).

Régimen PI Dosis RFBNelfinavir 1,250 mg c/12 hrs. oindinavir 1,000 mg c/8 hrs. oamprenavir 1,200 mg c/12 hrs.

150 mg c/24 hrs. o 300 mgIntermitentemente

Saquinavir a dosis estándar

300 mg c/24 hrs. o intermitentemente

Ritonavir a dosis estándar

150 mg 2 veces por semana

Lopinavir/ritonavir a dosis estándar

150 mg 2 veces por semana

TABLA 12A (5)

AGENTE CAUSAL/ENFERMEDAD;



COMENTARIOSTRATAMIENTO INICIAL

FASE DE CONTINUACIÓN DEL TRATAMIENTO

(susceptibilidad in vitro conocida)III. Mycobacterium tuberculosis (continuación)


252

INH/RIF

INH/RIF

INH/RIF

Cavitación

Sin cavitación

Sin cavitación en radiografía de tórax Y Frotis negativo para

AAR a los 2 meses

INH/RIF si cultivo negativo – 2 meses

INH/RFP ‡ si cultivo negativo-2 meses

INH/RIF

TABLA 12A (6) FIGURA 1 (Modificado de MMWR 52 [RR-11]: 1, 2003)

Cavitación en radiografíade tórax O Frotis positivo para

AAR a los 2 meses

2 meses cultivo negativo

Cultivo positivoa los 2 meses

INH/RIF/ETB*/PZA†

Algoritmo de tratamiento para tuberculosis

Tiempo (meses) 1 2 3 4 5 6 9

Si el pt tiene infección por VIH y recuento de CD4 < 100 células por mcl, la fase de continuación debería consistir en INH y RIF c/24 hrs. o 3 veces por semana por 4-7 meses. * ETB puede interrumpirse en < 2 meses si prueba de susceptibilidad al medicamento indica que no hay resistencia. † PZA puede ser interrumpido después de 2 meses (56 dosis). ‡ RFP no debe ser usado en pts con VIH y tuberculosis o en pts con tuberculosis extrapulmonar.

Altasospecha clínicade tuberculosisactiva: Iniciar

4 medicamentos

253


TABLA 12A (7)



RÉGIMEN SUGERIDOCOMENTARIOS

PRIMARIO/ALTERNATIVOIV. Otras enfermedades por Micobacterias (“atípicas”) (Ver Consenso ATS: AJRCCM 175:367, 2007; IDC No. Amer 16:187, 2002; CMR 15:716, 2002; CID 42:1756, 2006; EID 17:506, 2011)

M. bovisA. INH + RIF + ETB El complejo M. tuberculosis incluye M. bovis. Todas las cepas resistentes a PZA. Algunas autoridades utilizan 9-12 meses de Tx. El aislamiento no es necesario. Aumento de prevalencia de enfermedad extrapulmonar entre población hispánica nacida en EUA y otros lugares (CID 47:168, 2008; EID 14:909, 2008; EID 17:457, 2011).

B. Bacilo Calmette-Guerin (BCG) (derivado de M.Bovis)

Solo fiebre (> 38.5°C) por 12-24 hrs.

INH 300 mg c/24 hrs. x 3 meses BCG intravesical eficaz en tumores superficiales de vejiga y carcinoma in situ. Con sepsis, considerar prednisolona adyuvante inicial. También susceptible a RFB, cipro, oflox, estreptomicina, amikacina, capreomicina (AAC 53:316, 2009). BCG puede causar adenitis regional o enfermedad pulmonar en niños infectados por VIH (CID 37:1226, 2003). Resistente a PZA.

Enfermedad sistémica o sepsis INH 300 mg + RIF 600 mg+ ETB 1,200 mg po c/24 hrs. x 6 meses

C. M. avium - complejo intracelular (MAC, MAI, o bacilo de Battey) Declaración de Consenso ATS/IDSA: AJRCCM 175:367, 2007; alternativa ref: CID 42:1756, 2006. El factor de necrosis antitumoral aumenta el riesgo de infección con MAI y otras micobacterias no tuberculosas (EID 15:1556, 2009).

Pacientes inmunocompetentes Ver AJRCCM 175:367, 2007 para más detalles sobre la dosificación y duración del tratamiento. No se recomienda tratamiento Intermitente (tres veces por semana) para pacientes con enfermedad cavitaria, pacientes que han sido tratados previamente o pacientes con enfermedad de moderada a severa. El principal objetivo microbiológico del tratamiento son 12 meses de cultivos de esputo negativos durante el tratamiento. Enfermedad por MAC pulmonar “Clásica”: Hombres 50-75, fumadores, EPOC. Puede estar asociada con uso de hidromasaje (Clin Chest Med. 23:675, 2002). Enfermedad pulmonar por MAC “nueva”: Mujeres 30-70, escoliosis, prolapso de la válvula mitral, (bronquiectasias), pectus excavatum (síndrome de “Lady Windermere “) y enfermedad fibronodular en mujeres de edad avanzada (EID 16:1576, 2010). También puede estar asociada con deficiencia de interferón gamma (AJM 113:756, 2002). Para linfadenitis cervicofacial (localizada) en niños inmunocompetentes, la extirpación quirúrgica es tan eficaz como quimioterapia (CID 44:1057, 2007).

Moxifloxacina y gatifloxacina, activos in vitro e in vivo (AAC 51:4071, 2007).

Nodular/enfermedad bronquiectásica

Claritro 1,000 mg tres veces por semana o Azitro 500 - 600 mg tres veces por semana] + ETB 25 mg/kg tres veces por semana + RIF 600 mg tres veces por semana

Enfermedad cavitaria (Claritro 500-1,000 mg/día [dosis más bajo para peso <50 kg] o Azitro 250 - 300 mg/día) + ETB 15 mg/kg/día + RIF 450-600 mg/día ± estreptomicina o amikacina

Avanzada (grave) o enfermedad previamente tratada

(Claritro 500-1,000 mg/día [dosis más baja para peso < 50 kg] o Azitro 250–300 mg/día] + ETB 15 mg/kg/día ± estreptomicina o amikacina.


254


Pacientes inmunocomprometidos: Profilaxis primaria - Pt con recuento de CD4 < 50-100 por mm3 Suspender cuando recuento de CD4 > 100 por mm3 en respuesta al TAR (NEJM 342:1085, 2000; CID 34: 662, 2002) Lineamientos: AnIM 137:435, 2002

Azitro 1,200 mg po semanal

OClaritro 500 mg po bid

RFB 300 mg po c/24 hrs.

OAzitro 1,200 mg po semanales + RIF 300 mg po c/24 hrs.

RFB reduce la tasa de infección por MAC en 55% (sin beneficio de supervivencia), claritro en 68% (30% de beneficio en supervivencia); azitro en 59% (68% beneficio de supervivencia) (CID 26:611, 1998). Muchas interacciones medicamentosas, ver Tabla 22, páginas 416, 421. Se observa enfermedad por MAI resistente a medicamentos en 29-58% de pts en quienes la enfermedad se desarrolla mientras toman profilaxis con claritro y en 11% de aquellos con azitro, pero no se ha observado en profilaxis con RFB (J Inf 38:6, 1999). Resistencia a claritro más probable en pts con recuentos de CD4 extremadamente bajos al inicio (CID 27:807, 1998). Se necesita estar seguro de que M. TB inactivo; RFB utilizado para profilaxis puede promover la selección de M. TB resistente a rifamicina (NEJM 335:384 y 428, 1996).

Tratamiento Ya sea presunto dx o tras cultivos positivos de sangre, médula ósea o, usualmente, de fluidos corporales estériles, como el hígado

(Claritro 500 mg* po bid + ETB 15 mg/kg/día + RFB 300 mg po c/24 hrs.* Dosis más altas de claritro (1,000 mg bid) pueden asociarse con en mortalidad (CID 29:125, 1999)

Azitro 500 mg po/día + ETB 15 mg/kg/día +/- RFB 300-450 mg po/día

Mediana de tiempo hasta hemocultivo neg.: claritro + ETB 4.4 semanas vs. azitro + ETB > 16 semanas. A las 16 semanas, la erradicación de bacteriemia se ve en 37.5% de azitro- y 85.7% de pts tratados con claritro (CID 27:1278, 1998). Un estudio más reciente sugiere tasas de erradicación similares para azitro (46%) vs. claritro (56%) a las 24 semanas cuando se combina con ETB (CID 31:1245, 2000). Azitro 250 mg po c/24 hrs. no es efectivo, pero azitro 600 mg po c/24 hrs. es tan eficaz como 1,200 mg c/24 hrs. y produce menos efectos adversos (AAC 43: 2869, 1999). (continúa en la página siguiente)

TABLA 12A (7)




PRIMARIO/ALTERNATIVOIV. Otras enfermedades por Micobacterias (“Atípicas”) (continuación)

255


TABLA 12A (8)AGENTE

CAUSAL /ENFERMEDADCIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

REGÍMENES SUGERIDOS COMENTARIOSPRIMARIO/ALTERNATIVO

IV. Otras enfermedades por Micobacterias (“Atípicas”) (continuación)

C. M. avium –complejo intracelular (continuación)

(viene de la página anterior)La adición de RFB a claritro + ETB aparición de resistencia a claritro, tasa de recaídas y mejora la supervivencia (CID 37:1234, 2003). No se recomienda clofazimina para MAI en pts VIH +. Toxicidad del medicamento: con claritro, 23% de pts tuvo que dejar medicamento 2º a reacciones adversas limitantes de la dosis. La combinación de claritro, ETB y RFB llevó a uveítis y pseudoictericia; resultando en reducción de la dosis máxima de RFB a 300 mg. Tasa de fracaso del tratamiento es alta. Razones: toxicidad del medicamento, desarrollo de resistencia al fármaco y niveles plasmáticos inadecuados. Los niveles séricos de claritro en pts que reciben también RIF o RFB (JID 171:747, 1995). Si pt no responde al régimen inicial tras 2-4 semanas, agregar uno o más medicamentos.

Supresión crónica postratamiento—profilaxis secundaria

Siempre necesario. (Claritro o azitro) + ETB 15 mg/kg/día (dosificación, arriba)

Claritro o azitro o RFB (dosificación arriba)

Recurrencias casi universales sin supresión crónica. Sin embargo, en pacientes con TAR con fuerte respuesta de células CD4, es posible interrumpir la supresión crónica (JID 178:1446, 1998; NEJM 340:1301, 1999)

D. Mycobacterium celatum Tratamiento; régimen óptimo no definido

Puede ser susceptible a claritro, FQ (Clin Micro Inf. 3:582, 1997). Se sugiere Tx “como MAI”, pero a menudo resistente a RIF (J Inf 38:157, 1999). La mayoría de casos reportados recibió 3 ó 4 medicamentos, generalmente claritro + ETB + CIP ± RFB (EID 9:399, 2003).

Aislado en lesiones pulmonares y sangre de pacientes con SIDA (CID 24:144, 1997). Fácilmente confundo con M. xenopi (y MAC). Susceptibilidades similares a MAC, pero altamente resistente a RIF (CID 24:140, 1997).


256


E. Mycobacterium abscessus Tratamiento; la escisión quirúrgica puede facilitar el Tx con claritro en abscesos subcutáneos y es importante combinarlo con el Tx.Para papel de la cirugía en enfermedad pulmonar por M. abscessus ver CID 52:565, 2011.

Claritro 500 mg po bid x 6 meses. Azitro también puede ser efectivo. Para infecciones diseminadas graves agregar amikacina + IMP o cefoxitina para las primeras 2-6 semanas (Clin Micro Rev. 15:716, 2002; AJRCCM 175:367, 2007) o agregar Moxi o Levo (CID 49:1365, 2009).

M. abscessus susceptible a AMK (70%), claritro (95%), cefoxitina (70%), CLO, cefmetazol, RFB, FQ, IMP, Azitro, cipro, doxy, mino, tigeciclina (CID 42:1756, 2006, 15:46 JIC, 2009).Cultivos individuales de M. abscessus con frecuencia no asociados con la enfermedad. Ahora se han descrito cepas resistentes a claritro (J Clin Micro 39: 2745, 2001). M. chelonae susceptible a AMK (80%), claritro, azitro, tobramicina (100%), IMP (60%), moxifloxacina (AAC 46:3283, 2002), cipro, mino, doxy, linezolid (94%) (CID 42:1756, 2006).Resistente a cefoxitina, FQ (CID 24:1147, 1997; AJRCCM 156: S1, 1997). Tigeciclina altamente activo in vitro (AAC 52:4184, 2008; CID 49:1358, 2009).

Mycobacterium chelonae

F. Mycobacterium fortuitum Tratamiento; el régimen óptimo no está definido. Escisión quirúrgica de las áreas infectadas.

AMK+ cefoxitina + probenecid 2-6 semanas, luego TMP-SMX o doxy po x 2-6 meses. Por lo general responde a los 6-12 meses de Tx oral con 2 medicamentos a los que es susceptible (AAC 46: 3283, 2002; Clin Micro Rev. 15: 716, 2002). Las infecciones adquiridas en los salones de uñas responden a 4-6 meses de minociclina, doxy o CIP (CID 38:38, 2004).

Resistente a todos los medicamentos anti-TB convencionales. Sensible in vitro a doxiciclina, minociclina, cefoxitina, IMP, AMK, TMP-SMX, CIP, oflox, azitro, claritro, linezolid, tigeciclina (Clin Micro Rev. 15:716, 2002), pero algunas cepas resistentes a azitromicina, rifabutina (JAC39; 567, 1997; AAC 52:4184, 2008). Para la enfermedad pulmonar por M. fortuitum tratamiento con al menos 2 agentes activos in vitro hasta que los cultivos de esputo sean negativos por 12 meses (AJRCCM 175:367, 2007).

TABLA 12A (8)




PRIMARIO/ALTERNATIVOIV. Otras enfermedades por Micobacterias (“Atípicas”) (continuación)

257


TABLA 12A (9)

AGENTE CAUSAL/ENFERMEDAD; CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

REGÍMENES SUGERIDOSCOMENTARIOS

PRIMARIO ALTERNATIVOIV. Otras enfermedades por Micobacterias (“Atípica”) (continuación)

G. Mycobacterium haemophilum Régimen(es) no definido(s). En modelo animal, claritro + rifabutina efectivos (AAC 39:2316, 1995). Combinación de CIP + RFB + claritro reportada como efectiva, pero experiencia clínica limitada (Clin Micro Rev. 9:435, 1996; CID 52:488, 2011). Puede ser necesario desbridamiento quirúrgico (CID 26:505, 1998).

Clínica: Lesiones ulcerosas cutáneas, sinovitis, osteomielitis, linfadenitis cervicofacial en niños (CID 41:1569, 2005). Asociado con maquillaje de cejas permanente (CID 52:488, 2011).Lab: Requiere medios suplementados para su aislamiento. Sensible in vitro a: CIP, cicloserina, rifabutina, moxifloxacina. Más de " resistente a: INH, RIF, ETB, PZA (AnIM 120:118, 1994). Para linfadenitis cervicofacial localizada en niños inmunocompetentes, la escisión quirúrgica tan eficaz como quimioterapia (CID 44:1057, 2007) o “espera vigilante” (CID 52:180, 2011).

H. Mycobacterium genavense Los regímenes utilizados incluyen 2 medicamentos: ETB, RIF, RFB, CLO, claritro. En modelo animal, claritro y RFB (y en menor medida, amikacina y ETB) se mostraron eficaces en la reducción de la carga bacteriana; CIP no es eficaz (JAC 42:483, 1998).

Clínica: CD4 <50. Síntomas de fiebre, pérdida de peso, diarrea. Lab: crecimiento lento en viales BACTEC (media 42 días). Los subcultivos sólo crecen en agar Middlebrook 7H11 que contiene 2 mcg por ml de micobactina J; crecimiento aún insuficiente para pruebas de sensibilidad in vitro (Ln 340:76, 1992; AnIM 117:586, 1992). Supervivencia de 81 a 263 días en pts tratados durante al menos 1 mes con 2 medicamentos (ArIM 155:400, 1995).

I. Mycobacterium gordonae Régimen(es) no definido(s), pero considerar RIF + ETB + KM o CIP (J Inf 38:157, 1999) o linezolid (AJRCCM 175:367, 2007)

Colonizador frecuente, no se asocia con enfermedad. In vitro: sensible a ETB, RIF, AMK, CIP, claritro, linezolid (AAC 47:1736, 2003). Resistente a INH (CID 14:1229, 1992). Escisión quirúrgica.

J. Mycobacterium kansasii C/24 hrs. po: INH (300 mg) + RIF (600 mg) + ETB (25 mg por kg x 2 meses, después, 15 mg por kg). Tx por 18 meses (hasta que cultivo de esputo negativo x 12 meses; 15 meses si pt VIH +) (Ver Comentario)

Si resistente a RIF, po c/24 hrs.: (INH [900 mg] + piridoxina [50 mg] + ETB [25 mg por kg]) + sulfametoxazol (1 g tid). Tx hasta pt con cultivo negativo x 12-15 meses (Ver Comentario). Claritro +ETB + RIF también efectivos en estudio pequeño (CID 37:1178, 2003).

Todas las cepas aisladas son resistentes a PZA. Altamente susceptible a linezolid in vitro (AAC 47:1736, 2003) y a claritro y moxifloxacina (JAC 55:950, 2005). Si pt VIH + bajo inhibidores de proteasa, sustituir RIF por claritro (500 mg bid) o RFB (150 mg por día). Debido a la susceptibilidad variable a INH, algunos sustituyen INH por claritro 500-750 mg c/24 hrs. Reportada resistencia a claritro, pero la mayoría de las cepas son susceptibles a claritro, así como a moxifloxacina (JAC 55:950, 2005) y levofloxacina (AAC 48:4562, 2004). Pronóstico relacionado con el nivel de inmunosupresión (CID 37:584, 2003).

K. Mycobacterium marinum (Claritro 500 mg bid) o (minociclina 100-200 mg c/24 hrs.) o (doxiciclina 100-200 mg c/24 hrs.), o (TMP-SMX 160/800 mg po bid) o (RIF + ETB) durante 3 meses (AJRCCM 156: S1, 1997; Eur J Clin Microbiol ID 25:609, 2006). Escisión quirúrgica.

Resistente a INH y PZA. In vitro, también susceptible a linezolid (AAC 47: 1736, 2003). CIP, moxifloxacina asimismo muestran moderada actividad in vitro (AAC 46:1114, 2002)


258


L. Mycobacterium scrofulaceum Escisión quirúrgica. Quimioterapia rara vez indicada. Si bien regímenes no definidos, claritro + CLO con o sin ETB. INH, RIF, SM + cicloserina también se han utilizado.

Resistente in vitro a INH, RIF, ETB, PZA, AMK, CIP (CID 20: 549, 1995). Susceptible a claritro, SM, eritromicina.

M. Mycobacterium simiae Régimen(es) no definido(s). Iniciar 4 medicamentos como para MAI diseminada.

La mayoría de cepas aisladas resistentes a todos los medicamentos anti-TB de 1a. Las cepas aisladas a menudo no son clínicamente significativas (CID 26: 625, 1998)

N. Mycobacterium ulcerans(Úlcera de Buruli)

La OMS recomienda RIF + SM por 8 semanas (Lancet infection 6:288, 2006; Lancet 367:1849, 2006; AAC 51:645, 2007). RIF + SM resultó en tasa de curación del 47% (AAC 51:4029, 2007). RIF + cipro recomendados como alternativas por la OMS (CMN 31:119, 2009). Recientes estudios pequeños documentan eficacias similares de 4 semanas con RIF + SM seguidas de 4 semanas de RIF + Claritro (Lancet 375:664, 2010) y un régimen de 8 semanas de RIF + Claritro (Sin recaída en 30 pts) (CID 52:94, 2011).

Susceptibles in vitro a RIF, SM, CLO, claritro, CIP, oflox, amikacina, moxi, linezolid. Monoterapia con RIF selecciona mutantes resistentes en ratones (AAC 47:1228, 2003). RIF + moxi; RIF + claritro; moxi + claritro similar a RIF + SM en ratones (AAC 51:3737, 2007).

O. Mycobacterium xenopi Régimen(es) no definido(s) (CID 24:226 y 233, 1997). Algunos recomiendan un macrólido + (RIF o rifabutina) + ETB ± SM (AJRCCM 156: S1, 1997) o RIF + INH ± ETB (Resp Med. 97:439, 2003), pero estudios recientes sugieren que no hay necesidad de tratar a la mayoría de pts con VIH (CID 37:1250, 2003).

In vitro: sensible a claritro (AAC 36:2841, 1992) y rifabutina (JAC 39:567, 1997) y a muchos medicamentos antimicobacterianos convencionales. Regímenes que contienen claritro más efectivos que regímenes de RIF/INH/ETB en ratones (AAC 45:3229, 2001). FQ, linezolid también activos in vitro.

Mycobacterium leprae (lepra) Clasificación: CID 44:1096, 2007. Manejo clínico de reacciones leprosas IDCP 18:235, 2010. Panorama: Lancet ID 11:464, 2011.

Hay 2 grupos de recomendaciones terapéuticas: una de EUA (Programas Nacionales de Enfermedad de Hansen [NHDP], Baton Rouge, LA, EUA) y uno de la OMS. Ambos se basan en recomendaciones de expertos y ninguno ha sido sometido a un estudio clínico controlado (P. Joyce & D. Scollard, Conns Current Therapy 2004; J Am Acad Dermatol 51:417, 2004)

TABLA 12A (9)

AGENTE CAUSAL/ENFERMEDAD; CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS

REGÍMENES SUGERIDOSCOMENTARIOS

PRIMARIO ALTERNATIVOIV. Otras enfermedades por Micobacterias (“Atípica”) (continuación)

259


TABLA 12A (10)Tipo de enfermedad Régimen NHDP Régimen OMS COMENTARIOS

Formas paucibacilares: (intermedia, tuberculoide, tuberculoide limítrofe)

Dapsona 100 mg/día + RIF 600 mg po/día) durante 12 meses

(Dapsona 100 mg/día (sin vigilancia) + RIF 600 mg x 1 mes (supervisada) por 6 meses

Efectos secundarios generales 0.4%

Lesión paucibacilar única Tratar como lepra paucibacilar por 12 meses

Tratamiento ROM de dosis única: (RIF 600 mg + Oflox 400 mg + Mino 100 mg) (Ln 353:655, 1999).

Formas multibacilares: Limítrofe

Lepromatosa – limítrofe Lepromatosa

Ver Comentario del eritema nodoso leproso

Rev.: Lancet 363:1209, 2004

(Dapsona 100 mg/día + CLO 50 mg/día + RIF 600 mg/día) por 24 meses.Régimen alternativo:(Dapsona 100 mg/día + RIF 600 mg/día + Minociclina 100 mg/día) por 24 meses si CLO se rechaza o no está disponible.

(Dapsona 100 mg/día + CLO 50 mg/día [ambos no supervisados] + RIF 600 mg + CLO 300 mg una vez al mes [supervisado]). Continuar régimen durante 12 meses.

Efectos secundarios generales 5.1%. Para eritema nodoso leproso: prednisona 60-80 mg/día o talidomida 100-400 mg/día (BMJ 44: 775, 1988; AJM 108:487, 2000). Talidomida disponible en EUA al 1-800-4-CELGENE. Aunque talidomida es eficaz, la OMS ya no lo recomienda por su potencial toxicidad (JID 193:1743, 2006); sin embargo, la mayoría de los expertos en lepra creen que talidomida sigue siendo el medicamento de elección para el ENL bajo estricta supervisión. CLO (clofazimina) disponible en NHDP bajo protocolo experimental, contactar al 1-800-642-2477. Etionamida (250 mg c/24 hrs.) o protionamida (375 mg c/24 hrs.) pueden substituir a CLO. Etanercept efectivo en un caso refractario al tratamiento convencional arriba mencionado (CID 52: e133, 2011). Los regímenes que incorporan claritro, minociclina, RIF, moxifloxacina, y/o oflox también son prometedores (AAC 44:2919, 2000; AAC 50:1558, 2006). Dapsona en monoterapia ha sido abandonado debido a la aparición de resistencia (CID 52: e127, 2011), pero pacientes de edad avanzada tratados previamente con dapsona como monoterapia pueden permanecer en tratamiento de mantenimiento por toda la vida. Dapsona (o acedapsonaNDEUA) efectivo para la profilaxis en un estudio (J Inf 41:137, 2000). Moxifloxacina gran actividad in vitro y produce respuestas clínicas rápidas (AAC 52:3113, 2008).

NOTAS AL PIE:1 Cuando se usa TDO, los medicamentos se pueden administrar 5 días/semana y el número necesario de dosis ajustadas según corresponda. Aunque no hay estudios que comparen 5 dosis contra 7

cada 24 hrs., la amplia experiencia indica que esto sería una práctica efectiva.2 Pacientes con cavitación en la radiografía de tórax inicial y cultivos positivos al final de 2 meses de Tx, deben recibir 7 meses (31 semanas, ya sea 217 dosis [cada 24 hrs.] o 62 dosis [2 veces/

semana] de fase de continuación).3 En el TDO siempre se administra 5 días/semana.4 No se recomienda para pts infectados por VIH con recuentos de células CD4 < 100 células/mcl.5 Opciones 1c y 2b deben usarse sólo en los pts VIH-negativos que tienen frotis negativos de esputo en el momento de finalizar 2 meses de Tx y no tienen cavitación en la radiografía inicial de tórax.

Para pts que iniciaron con este régimen y se encuentra que tienen cultivo + en espécimen de 2 meses, el Tx deberá extenderse 3 meses más.6 Opciones 4a y 4b deben considerarse únicamente cuando las opciones 1-3 no se puede utilizar.7 Agentes alternativos = etionamida, cicloserina, ácido p-aminosalicílico, claritromicina, AM-CL, linezolid.8 Modificado de MMWR 52 (RR-11): 1, 2003. Ver también IDCP 11:329, 2002.9 Régimen de continuación con INH/ETB menos efectivo que INH/RIF (Lancet 364:1244, 2004).


260Ver página 2 de abreviaturas. *Las dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y se asume una función renal normal † TDO =Tratamiento directamente observado

TABLA 12B - DOSIS Y EFECTOS ADVERSOS DE LOS MEDICAMENTOS ANTIMICOBACTERIANOS

AGENTE (NOMBRE

COMERCIAL)1DOSIS USUAL *

VÍA/1ER RESISTENCIA A MEDICAMENTO

(RES) EUA2,§

EFECTOS SECUNDARIOS, TOXICIDAD Y PRECAUCIONES VIGILANCIA

MEDICAMENTOS DE PRIMERA LÍNEAEtambutol(Miambutol)(tab 100, 400 mg)

25 mg/kg/día por 2 meses luego 15 mg/kg/día c/24 hrs. como 1 dosis (unión a proteínas < 10%) (Bacteriostático tanto para microorganismos extracelulares como intracelulares)

RES: 0.3% (0-0.7%) po, tab 400 mg

Neuritis óptica con disminución de la agudeza visual, escotoma central y pérdida de la percepción al verde y rojo; neuropatía periférica y cefalea (~ 1%), erupciones (raras), artralgia (poco frecuente), hiperuricemia (rara). Reacción anafilactoide (rara). Comentario: Se utiliza principalmente para inhibir la resistencia. Afecta la membrana celular externa en M. avium con actividad a otros medicamentos.

Revisión mensual de agudeza visual y rojo/verde con dosis > 15 mg/kg/día. Pérdida 10% considerada significativa. Por lo general reversible si se interrumpe el medicamento

Isoniazida (INH)(Nidrazid, Laniazid, Teebaconin) (tab 50, 100, 300 mg)

Dosis c/24 hrs.: 5-10 mg/kg/día hasta 300 mg/día como 1 dosis. Dosis 2 veces/semana: 15 mg/kg (dosis máx 900 mg) (unión a proteínas < 10%) (Bactericida tanto para microorganismos intracelulares como extracelulares) Agregar piridoxina en pts alcohólicos, embarazadas o desnutridos.

RES: 4.1% (2.6 - 8.5%) po, tab 300 mgIM 100 mg/ml en 10 ml (vía IV no aprobada por FDA, pero se ha utilizado, especialmente en SIDA)

General ~ 1%. Hígado: Hep (niños 10% leve SGOT, se normaliza con Tx continuo, edad < 20 años raro, 20-34 años 1.2%, 50 años 2.3%) (También con alcohol c/24 hrs. y exposición previa a Hep C [generalmente asintomática-CID 36:293, 2003]). Puede ser fatal. Con sx prodrómicos, coluria hacer pruebas de función hepática, suspender si AST > 3-5 veces lo normal. Neuropatía periférica (17% con 6 mg/kg/día, menos con 300 mg, incidencia con acetiladores lentos), piridoxina 10 mg c/24 hrs. disminuirá la incidencia; otras secuelas neurológicas, convulsiones, neuritis óptica, encefalopatía tóxica, psicosis, espasmos musculares, mareos, coma (todos raros); erupciones alérgicas en la piel, fiebre, reacción menor similar a disulfiram, rubor después de comer quesos suizos, discrasias sanguíneas (raras); antinucleares + (20%). Interacciones medicamentosas comunes, ver Tabla 22.

PFH antes del Tx. Repetir si hay síntomas (fatiga, debilidad, malestar general, anorexia, náusea o emesis) > 3 días (AJRCCM 152: 1705, 1995). Algunos recomiendan AST a los 2, 4, 6 meses especialmente si edad > 50 años. Evaluación clínica c/mes.

Pirazinamida (tab 500 mg)

25 mg por kg por día (dosis máxima 2.5 g por día) c/24 hrs., como 1 dosis (Bactericida para microorganismos intracelulares)

po, tab 500 mg Artralgia, hiperuricemia (con o sin síntomas), hepatitis (no más de 2% si no se excede dosis recomendada), irritación gástrica, fotosensibilidad (rara).

PFH antes de Tx. AST, ácido úrico mensual. Medir ácido úrico en suero, si se produce ataque sintomático de gota.

Rifamate ® tableta combinada

2 tabletas única dosis c/24 hrs. po (1 hora antes de la comida)

1 tab contiene 150 mg de INH, 300 mg RIF Igual que con los medicamentos en lo individual

261

Ver página 2 de abreviaturas. *Las dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y se asume una función renal normal † TDO =Tratamiento directamente observado

Rifampicina (Rifadin, Rimactane, Rifocin) (cáp 100, 300, 450, 600 mg)

10.0 mg por kg por día hasta 600 mg por día c/24 hrs. como 1 dosis (60-90% de unión a proteínas) (Bactericida para todas las poblaciones de microorganismos)

RES: 0.2% (0-0.3%) po, cáp 300 mg (IV disponible, Merrell-Dow)

INH/RIF suspendido en ~ 3% por toxicidad; irritación gastrointestinal, colitis asociada a los antibióticos, fiebre medicamentosa (1%), prurito con o sin erupción cutánea (1%), reacciones anafilactoides en pts VIH +, confusión mental, trombocitopenia (1%), leucopenia (1%), anemia hemolítica, anomalías transitorias en la función hepática. “Síndrome gripal” (fiebre, escalofríos, cefalea, dolor óseo, disnea) observados si RIF se toma irregularmente o si dosis de c/24 hrs. se reinicia después de un intervalo sin Tx. Cambia el color de la orina, lágrimas, sudor, lentes de contacto a un color naranja-marrón. Puede causar lupus eritematoso inducido por medicamentos (Ln 349: 1521, 1977)

PFH antes del Tx. Repetir si hay síntomas. Múltiples Interacciones farmacológicas Significativas, ver Tabla 22.

Rifater ® -tableta combinada(Ver Efectos secundarios)

Peso 55 kg, 6 tabletas única dosis c/24 hrs.

po (1 hora antes de la comida)

1 tableta contiene 50 mg de INH, 120 mg RIF, 300 mg PZA. Se utiliza en primeros 2 meses de Tx (PZA 25 mg por kg). El propósito es la comodidad en la administración, cumplimiento (AnIM 122: 951, 1995) pero cuesta más. Efectos secundarios = medicamentos individuales.

Al igual que con los medicamentos en lo individual, PZA 25 mg por kg

Estreptomicina (sol’n IV/IM)

15 mg por kg IM c/24 hrs., 0.75-1.0 g por día inicialmente por 60-90 días, después 1.0 g 2-3 veces x semana (15 mg por kg por día) c/24 hrs. como 1 dosis

RES: 3.9% (2.7 - 7.6%) IM (o IV)

General 8%. Ototoxicidad: disfunción vestibular (vértigo), parestesias, mareos y náusea (todos menores en pts que reciben 2-3 dosis por semana); tinnitus y pérdida auditiva de alta frecuencia (1%); nefrotoxicidad (rara); neuropatía periférica (rara); erupciones cutáneas alérgicas (4-5%), fiebre medicamentosa. Disponible en X-GEN Pharmaceuticals, 607-732-4411. Ref. re: CID-IV 19:1150, 1994. Toxicidad similar con dosificación qd vs. tid (CID 38:1538, 2004).

Audiometría mensual. En pts mayores, creatinina sérica o BUN al principio del Tx y semanalmente si pt estable.

1 Nota: Puede ocurrir mala absorción de los medicamentos antimicobacterianos en pacientes con enteropatía por SIDA. Para revisión de los efectos adversos, ver AJRCCM 167:1472, 2003.2 RES = % de resistencia de M. tuberculosis.

TABLA 12B

AGENTE (NOMBRE



(RES) EUA2,§


MEDICAMENTOS DE PRIMERA LÍNEA (continuación)



TABLA 12B (2)

AGENTE (NOMBRE

COMERCIAL)1 DOSIS USUAL*


(RES) EUA2,§


MEDICAMENTOS DE SEGUNDA LÍNEA (más difíciles de utilizar y/o menos eficaces que los medicamentos de primera línea)

Amikacina(Amikin) (sol’n IV)

7.5-10.0 mg por kg c/24 hrs. (Bactericida para microorganismos extracelulares)

RES: (aprox. 0.1%) IM/IV vial 500 mg

Ver la Tabla 10B, páginas 197 y 206Toxicidad similar con dosificación qd vs tid (CID 38:1538, 2004).

Audiometría mensual. Creatinina o BUN sérico semanalmente si pt estable

Bedaquilina (Sirturo) (tab 100 mg)

Tratamiento directamente observado (TDO): 400 mg una vez al día por 2 semanas, después 200 mg 3 veces por semana durante 22 semanas, se toma con alimentos y siempre en combinación con otros medicamentos anti-TB.

No muestra resistencia cruzada a otros medicamentos para TB, usar siempre en combinación con otros medicamentos para TB a fin de prevenir selección de mutantes resistentes

Más comunes: náuseas, vómitos, artralgia, cefalea, hiperuricemia. Transaminasas elevadas. En estudios clínicos Bedaquilina se administró como un componente de un régimen de múltiples medicamentos, por lo que los efectos secundarios fueron frecuentes, y difíciles de asignar a un medicamento en particular.

Moderado aumento de Q-Tc (promedio de 10 a 16 ms a lo largo de 24 semanas de tratamiento. Riesgos potenciales de pancreatitis, miopatía, lesión miocárdica, hepatotoxicidad severa.

Sulfato de capreomicina (Sulfato de Capastat)

1 g por día (15 mg por kg por día) c/24 hrs. como 1 dosis

RES: 0.1% (0-0.9%) IM/IV

Nefrotoxicidad (36%), ototoxicidad (auditiva 11%), eosinofilia, leucopenia, erupción cutánea, fiebre, hipopotasemia, bloqueo neuromuscular.

Audiometría mensual, creatinina o BUN sérico, quincenalmente.

Ciprofloxacina (Cipro) (tab 250, 500, 750 mg)

750 mg bid po 500 mg o 750 mg LPIV vial 200-400 mg

TB no es una indicación aprobada por la FDA para CIP. Niveles séricos deseados de CIP 4-6 mcg por mL, se requiere dosis media de 800 mg (AJRCCM 151:2006, 1995). Las tasas de interrupción 6-7%. CIP bien tolerado (AJRCCM 151:2006, 1995). M. tuberculosis resistente a FQ identificado en Nueva York (Ln 345:1148, 1995). Ver Tabla 10B, páginas 203 y 190 para efectos adversos.

Ninguna

Clofazimina (Lamprene) (cáp 50, 100 mg)

50 mg por día (sin supervisión) + 300 mg 1 vez al mes supervisado o 100 mg por día

po 50 mg (con las comidas)

Piel: pigmentación (color negro rosado pardusco) 75-100%, resequedad 20%, prurito 5%. GI: dolor abdominal 50% (rara vez severo que condujo a laparoscopia exploratoria), infarto esplénico (VR), obstrucción intestinal (VR), sangrado gastrointestinal (VR). Ojos: irritación conjuntival, depósitos de cristales en la retina.

Ninguna

263


Cicloserina (Seromicina) (tab 250 mg)

750-1,000 mg al día (15 mg por kg por día) 2-4 dosis al día (Bacteriostático tanto para microorganismos extracelulares como para intracelulares)

RES: 0.1% (0-0.3%) po, cáp 250 mg

Convulsiones, psicosis (5-10% de quienes reciben 1.0 g por día), cefalea, somnolencia, hiperreflexia, aumento de proteínas y presión en el LCR, neuropatía periférica. Debe administrarse 100 mg de piridoxina (o más) c/24 hrs. de forma concomitante. Contraindicado en epilépticos.

Ninguna

Dapsona (tab 25, 100 mg)

100 mg por día po, tab 100 mg Sangre: en la mayoría de pts hemoglobina (1-2 g) y reticulocitos (2-12%). Hemólisis en deficiencia de G6PD. Hemólisis debido a la administración concomitante de atazanavir (AAC 56:1081, 2012). Metahemoglobinemia. SNC: neuropatía periférica (rara). GI: náuseas, emesis. Renal: albuminuria, síndrome nefrótico. Eritema nodoso leproso en pts tx por lepra (" de pts en el 1er año).

Ninguna

Etionamida (Trecator-SC) (tab 120, 250 mg)

500-1,000 mg por día (15 a 20 mg por kg por día) 1-3 dosis al día (Bacteriostático para microorganismos extracelulares únicamente)

RES: 0.8% (0-1.5%) po, tab 250 mg

Irritación gastrointestinal (hasta 50% en dosis grandes), bocio, neuropatía periférica (rara); convulsiones (raras), cambios en el afecto (poco frecuente), dificultad en el control de diabetes; erupciones; hepatitis; púrpura, estomatitis, ginecomastia, irregularidad menstrual. Administrar medicamento con las comidas o con antiácidos; 50-100 mg de piridoxina al día de forma concomitante; SGOT mensualmente. Posiblemente teratogénico.

Moxifloxacina (Avelox) (Tab 400 mg)

400 mg qd po, cáp 400 mg IV

Indicación no aprobada por la FDA. Administración concomitante de rifampicina reduce niveles de moxi en suero (CID 45:1001, 2007).

Ninguna

Ofloxacina (Floxin) (tab 200, 300, 400 mg)

400 mg bid po 400 mg cápIV

Indicación no aprobada por FDA. Efectos adversos generales 11%, 4% suspendió debido a efectos secundarios. GI: náuseas3%, diarrea 1%. SNC: insomnio 3%, cefalea1%, mareos 1%.

TABLA 12B (2)

AGENTE (NOMBRE



(RES) EUA2,§


MEDICAMENTOS DE SEGUNDA LÍNEA (más difíciles de utilizar y/o menos eficaces que los medicamentos de primera línea) (continuación)



Cicloserina (Seromicina) (tab 250 mg)

750-1,000 mg al día (15 mg por kg por día) 2-4 dosis al día (Bacteriostático tanto para microorganismos extracelulares como para intracelulares)

RES: 0.1% (0-0.3%) po, cáp 250 mg

Convulsiones, psicosis (5-10% de quienes reciben 1.0 g por día), cefalea, somnolencia, hiperreflexia, aumento de proteínas y presión en el LCR, neuropatía periférica. Debe administrarse 100 mg de piridoxina (o más) c/24 hrs. de forma concomitante. Contraindicado en epilépticos.

Ninguna

Dapsona (tab 25, 100 mg)

100 mg por día po, tab 100 mg Sangre: en la mayoría de pts hemoglobina (1-2 g) y reticulocitos (2-12%). Hemólisis en deficiencia de G6PD. Hemólisis debido a la administración concomitante de atazanavir (AAC 56:1081, 2012). Metahemoglobinemia. SNC: neuropatía periférica (rara). GI: náuseas, emesis. Renal: albuminuria, síndrome nefrótico. Eritema nodoso leproso en pts tx por lepra (" de pts en el 1er año).

Ninguna

Etionamida (Trecator-SC) (tab 120, 250 mg)

500-1,000 mg por día (15 a 20 mg por kg por día) 1-3 dosis al día (Bacteriostático para microorganismos extracelulares únicamente)

RES: 0.8% (0-1.5%) po, tab 250 mg

Irritación gastrointestinal (hasta 50% en dosis grandes), bocio, neuropatía periférica (rara); convulsiones (raras), cambios en el afecto (poco frecuente), dificultad en el control de diabetes; erupciones; hepatitis; púrpura, estomatitis, ginecomastia, irregularidad menstrual. Administrar medicamento con las comidas o con antiácidos; 50-100 mg de piridoxina al día de forma concomitante; SGOT mensualmente. Posiblemente teratogénico.

Moxifloxacina (Avelox) (Tab 400 mg)

400 mg qd po, cáp 400 mg IV

Indicación no aprobada por la FDA. Administración concomitante de rifampicina reduce niveles de moxi en suero (CID 45:1001, 2007).

Ninguna

Ofloxacina (Floxin) (tab 200, 300, 400 mg)

400 mg bid po 400 mg cápIV

Indicación no aprobada por FDA. Efectos adversos generales 11%, 4% suspendió debido a efectos secundarios. GI: náuseas3%, diarrea 1%. SNC: insomnio 3%, cefalea1%, mareos 1%.

TABLA 12B (3)

AGENTE (NOMBRE

COMERCIAL)1DOSIS USUAL*


(RES) EUA2,§


MEDICAMENTOS DE SEGUNDA LÍNEA (continuación)

Ácido para-aminosalicílico (PAS, Paser) (sal de Na+ o K+) (cáp 4 g)

4-6 g bid (200 mg por kg por día) (Bacteriostático para microorganismos extracelulares únicamente)

RES: 0.8% (0-1.5%) po, tab 450 mg (ver Comentario)

Irritación gastrointestinal (10-15%), acción bociógena (rara); actividad deprimida de protrombina (poco frecuente), anemia hemolítica mediada por G6PD (rara), fiebre medicamentosa, erupciones cutáneas, hepatitis, mialgia, artralgia. Retarda la inducción de enzimáticas hepáticas, puede hepatotoxicidad por INH. Disponible en los CDC, (404) 639-3670, Jacobus Pharm. Co (609) 921-7447.

Ninguna

Rifabutina (Micobutina) (cáp 150 mg)

300 mg por día (profilaxis o tratamiento)

po, tab 150 mg Polimialgia, poliartralgia, leucopenia, granulocitopenia. Uveítis anterior cuando se administra concomitantemente con claritromicina, evitar la dosis de 600 mg (NEJM 330:438, 1994). Se ha reportado uveítis con 300 mg por día (AnIM 12:510, 1994). Orina rojiza, piel color naranja (pseudoictericia).

Ninguna

Rifapentina (Priftin) (Tab 150 mg)

600 mg dos veces por semana durante primeros 2 meses, después, 600 mg cada semana

tab 150 mg po Al igual que otras rifabutinas. (Ver RIF, RFB). Se observa hiperuricemia en 21%. Causa coloración rojo-naranja de los fluidos corporales. Nota prevalencia de resistencia a RIF en pts con Tx semanal (Ln 353:1843, 1999).

Ninguna

Talidomida (Thalomid®) (cáp 50, 100, 200 mg)

100-300 mg po c/24 hrs. (se pueden utilizar hasta 400 mg po c/24 hrs. para casos graves de eritema nodoso leproso)

Tab 50 mg po. Está contraindicado en el embarazo. Causa graves defectos de nacimiento que amenazan la vida. Tanto pacientes hombres como mujeres deben utilizar métodos anticonceptivos de barrera (Embarazo categoría X). Frecuentemente causa adormecimiento o somnolencia. Puede causar neuropatía periférica. (AJM 108:487, 2000). Para Revisión, ver Ln 363:1803, 2004.

Disponible sólo a través de farmacéuticos que participan en el Sistema para la Educación sobre la Talidomida y la Seguridad en la Prescripción (S.T.E.P.S.)

265

*Para fuente sobre medicamentos, ver tabla 13D, en página 292

TABLA 13A- TRATAMIENTO DE INFECCIONES PARASITARIAS

Paromomicina, Diloxanida, Fumagilina, Miltefosina, Triclabendazol, Espiramicina están disponibles en las farmacias de compuestos y laboratorios especializados. Ver Tabla 13D para obtener información completa de contacto para estos medicamentos antiparasitarios.

parasitarias distintas a la malaria: (+1) (770) 488 -7775 (día), (+1) (770) 488-7100 (después de hrs. hábiles). Para Servicio de Medicamentos del CDC 8.00 a.m. - 4:30 pm, hora del Este: (+1) (404) 639-3670, fax: (+1) (404) 639 - 3717. Ver www.cdc.gov/laboratory/drugservice/index.html Para malaria: Orientación de profilaxis (+1) (770) 488-7788; tratamiento (+1) (770) 488-7788, o después de hrs. hábiles (+1) (770) 488-7100; línea gratuita (EUA) 1-855-856-4713; sitio web: www.cdc.gov/malaria NOTA: Todos los regímenes posológicos son para adultos con función renal normal a menos que se indique otra cosa. Muchos de los regímenes sugeridos no están aprobados por la FDA.

pueden alterar la dosificación en comparación con los insertos de los empaques.Referencia con dosis peds: Lineamientos de tratamiento Med Lett 5 (Supp 5): 1, 2007

MICROORGANISMO INFECTANTEREGÍMENES SUGERIDOS

COMENTARIOSPRIMARIO ALTERNATIVO

PROTOZOARIO- INTESTINAL (no patógeno: E. hartmanni, E. dispar, E. coli, Iodamoeba bütschlii, Endolimax nana, Chilomastix mesnili) Balantidium coli Tetraciclina 500 mg po qid x 10 días Metronidazol 750 mg po tid x 5 días Otra alternativa: iodoquinol 650 mg po tid

x 20 díasBlastocystis hominis Dudosa la necesidad de tratar (Ver Comentario). Ref: J Clin Gastro 44:85, 2010.

Metronidazol 1.5 g po 1 vez al día x 10 días (estudio controlado con placebo en J Travel Med. 10:128, 2003) o 750 mg po tid x 10 días.

Alternativas: iodoquinol* 650 mg po tid x 20 días o TMP-SMX-DF, una bid x 7 días o Nitazoxanida 500 mg po bid x 3 días

Papel como patógeno incierto; puede servir como marcador de exposición a comida/agua contaminada.

Cryptosporidium parvum y hominis Tratamiento insatisfactorio Ref.: Curr Opin Infect Dis 23:494, 2010

Inmunocompetente-sin VIH: Nitazoxanida 500 mg po bid x 3 días (oneroso)

VIH con inmunodeficiencia: tratamiento antirretroviral efectivo es el mejor tratamiento. Nitazoxanida sin respuesta clínica o parasitaria en comparación con placebo. Régimen de rescate: (azitro 600 mg po una vez al día + paromomicina 1 g po bid) x 4 semanas; continuar paromomicina por 8 semanas (JID 178:900, 1998).

Nitazoxanida: aprobado en formulación líquida para Tx de niños y en tabletas 500 mg para adultos que sean inmunocompetentes. Ref.: CID 40:1173, 2005. C. hominis asociado con en el dolor de ojos y articulaciones tras la infección, cefalea recurrente y mareos (CID 39:504, 2004)

Cyclospora cayetanensis;ciclosporiasis (Clin Micro Rev 23:218, 2010)

Pts inmunocompetentes: TMP-SMX-DF 1 tab po bid x 7-10 días. Otras opciones: ver Comentarios.

Pts con SIDA: TMP-SMX-DF 1 tab po qid hasta por 3-4 semanas. Otras opciones: ver Comentarios.

Si alergia a sulfas: CIP 500 mg po bid x 7 días, pero hay resultados inconsistentes. Éxito anecdótico con nitazoxanida. Enfermedad biliar descrita en pts con VIH.


266*Para fuente sobre medicamentos, ver tabla 13D, en página 292

Dientamoeba fragilis Ver AJTMH 82:614, 2010; Clin Micro Infect 14:601, 2008.

Iodoquinol* 650 mg po tid x 20 días o Paromomicina* 25-35 mg/kg/día po div.en 3 dosis x 7 días.

Para fracasos del tratamiento: Tetraciclina 500 mg po qid x 10 días + Iodoquinol* 650 mg po tid x 10 días O (Iodoquinol* + Paromomicina*)

Metronidazol asociado con elevadas tasas de fracaso.

Entamoeba histolytica, amebiasis. Revisiones: Ln 361:1025, 2003; NEJM 348:1563, 2003.

Quiste intestinal pasajero asintomático

Paromomicina* (aminosidina en RU) 25-35 mg/kg/día po div. en 3 tomas x 7 días O iodoquinol* 650 mg po tid x 20 días

Furoato de diloxanida* (Furamide) 500 mg po tid x 10 días.

Nota: E. hartmanni y E. dispar son no patógenos.

Paciente con diarrea/disentería, enfermedad leve/moderada. Posible el tratamiento oral.

Metronidazol 500-750 mg po tid x 7 -10 días o tinidazol 2 g po al día x 3 días, seguido por:

Colitis puede imitar colitis ulcerosa; ameboma puede simular adenocarcinoma de colon.Nitazoxanida 500 mg po bid x 3 días puede ser efectivo (JID 184:381, 2001 y Tran R Soc Trop Med y Hyg 101:1025, 2007)

O (paromomicina* 25-35 mg/kg/día po div. en 3 tomas x 7 días) o (iodoquinol* 650 mg po tid x 20 días) para eliminar quistes intestinales. Ver Comentario.

Infección grave o extraintestinal; por ejemplo, absceso hepático

(Metronidazol 750 mg IV a PO tid x 10 días o tinidazol 2 g 1 vez al día x 5 días), seguido de paromomicina* 25-35 mg/kg/día po div. en 3 dosis x 7 días o iodoquinol* 650 mg po tid x 20 días.

Serología positiva (anticuerpo presente) con enfermedad extraintestinal.

Giardia lamblia (Giardia duodenalis);giardiasis

(Tinidazol 2 g po x 1) O (nitazoxanida 500 mg po bid x 3 días). Albendazol (400 mg po una vez al día con alimentos x 5 días), Metro y Paromomicina son alternativas.

Metronidazol 250 mg po tid x 5 días (elevada frecuencia de efectos GI secundarios). Ver Comentario.Embarazo: Paromomicina* 25-35 mg/kg/día po div. en 3 dosis x 5-10 días.

Pts refractarios: (metro 750 mg po + quinacrina 100 mg po)—ambos 3 veces al día x 3 semanas (CID 33:22, 2001) o furazolidona 100 mg po qid x 7 días. Nitazoxanida ref.: CID 40:1173, 2005.

TABLA 13A



PROTOZOARIO- INTESTINAL (continuación)

267


TABLA 13A (2)



PROTOZOARIO—INTESTINAL (continuación)

Cystoisospora belli (antes Isospora belli) (SIDA ref: MMWR 58 (RR-4): 1, 2009)

Inmunocompetentes: TMP-SMX-DF 1 tab po bid x 7-10 días; inmunocomprometidos: TMP-SMX-DF qid hasta por 4 semanas. Si CD4 < 200 puede no responder; necesario TAR.

CIP 500 mg po bid x 7 días es una alternativa de segunda línea (AnIM 132:885, 2000) O Pirimetamina 50-75 mg/día + Ácido folínico 10-25 mg/día (po).

Supresión crónica en pts con SIDA: O TMP-SMX-DF 1 tab po 3 veces/semana O, 1 tab po al día O, (pirimetamina 25 mg/día po + ácido folínico 10 mg/día po) O, como alternativa de segunda línea: CIP 500 mg po 3 veces/semana.

Microsporidiosis Ocular: Encephalitozoon hellum o

cuniculi, Vittaforma (Nosema) corneae, Nosema ocularum.

Para pts con VIH: tratamiento antirretroviral clave

Para obtener fumagilina: 800-292-6773 o www.leiterrx.com. La Neutropenia y trombocitopenia son eventos adversos graves. Dx: La mayoría de los laboratorios utilizan tinción tricrómica modificada. Se necesitan micrografías electrónicas para identificación de especies. Métodos de inmunofluorescencia con anticuerpos monoclonales específicos y RCP en desarrollo. Dosis peds ref.: PIDJ 23:915, 2004

Albendazol 400 mg po bid x 3 semanas más fumagilina gotas oftálmicas (ver Comentario).

En pts VIH +, se ha informado de respuesta de E. hellum a fumagilina* oftálmico (ver Comentario). Para V. corneae, se puede necesitar queratoplastia.

Intestinal (diarrea): Enterocytozoon bieneusi, Encephalitozoon (Septata) intestinalis

Albendazol 400 mg po bid x 3 semanas, dosis peds: 15 mg/kg por día div. en 2 tomas al día x 7 días, para E. intestinalis. Fumagilina igualmente eficaz.

Fumagilina* Oral 20 mg po tid reportada como efectiva para E. bieneusi (NEJM 346:1963, 2002) —ver Comentario

Diseminada: E. hellum, cuniculi o intestinalis; Plei0stophora sp. Otros en Comentario.

Albendazol 400 mg po bid x 3 semanas Tratamiento no establecido para Pleistophora sp. Para Trachipleistophora sp., probar con itraconazol + albendazol (NEJM 351:42, 2004). Otros patógenos: Brachiola vesicularum y algerae (NEJM 351:42, 2004).

PROTOZOARIO-EXTRAINTESTINALMeningoencefalitis amebiana (Clin Infect Dis 51:e7, 2010 [Balamuthia])

Acanthamoeba sp. - No hay Tx probado Rev.: FEMS Immunol Med Micro

50:1, 2007

Éxito con pentamidina + sulfadiazina + flucitosina + (fluconazol o itraconazol) IV (FEMS Immunol Med Micro 50:1, 2007). 2 niños respondieron a Tx po: TMP-SMX + rifampicina + keto (PIDJ 20:623, 2001).

Para Acanthamoeba keratitis: miltefosina o voriconazol.

Balamuthia mandrillaris (Pentamidina + albendazol + [fluconazol o itraconazol]) o (Anfo B Liposomal + sulfadiazina + [Azitro o Claritro]). Ver CID 51: e7, 2010.

Respuesta anecdótica a miltefosina.



Naegleria fowleri. Mortalidad de > 95%. Ref. MMWR 57:573, 2008.

Anfo B 1.5 mg/kg por día div. en 2 dosis x 3 días; luego 1 mg/kg/día x 6 días, más, 1.5 mg/día intratecal x 2 días; después 1 mg/día intratecal qod x 8 días.

Para Naegleria: Anfo B + azitro sinérgico in vitro y en modelo murino (AAC 51:23, 2007). Anfo B + fluconazol + rifampicina pueden funcionar (Arch Med Res. 36:83, 2005).

Sappinia diploidea Azitro + pentamidina + itra+ flucitosina (JAMA 285:2450, 2001)

Babesia microti (EUA) y Babesia divergens (EUA) (NEJM 366:366:2397, 2012).

Para enfermedad leve/moderada: Atovacuona 750 mg po bid + Azitro 600 mg po el día 1, después, 250-1,000 mg po al día para un total de 7 a 10 días. Si hay recaída, tratar x 6 semanas y hasta que frotis de sangre sea neg x 2 semanas.

Para babesiosis grave: (Clindamicina 600 mg po tid) + (quinina 650 mg po tid) x 7-10 días. Para adultos, se puede dar clinda IV 1.2 g bid.

Infección fulminante en pacientes esplenectomizados. En pacientes inmunocomprometidos, tratar durante 6 o más semanas (CID 46:370, 2008). Considerar exanguinotransfusión si 10% de parasitemia (Trans Med Rev. 16:239, 2002).

Leishmaniasis (Se sugiere consultar - CDC (+1) 770 488 7775; ver LnID 7:581, 2007; CID 43:1089, 2006)

Cutánea:Enfermedad leve (< 4 lesiones, ninguna > 5 cm de diámetro, sin lesiones en área cosméticamente sensible, ninguna en articulaciones). De lo contrario, considerar Enfermedad Moderada.

Enfermedad Leve (< 4 lesiones, ninguna > 5 cm): Paromomicina* pomada bid x 20 días (experimental); crioterapia, (congelación hasta 3 veces con nitrógeno líquido); antimonio dentro de las lesiones 20 mg/kg semanalmente x 8-10 semanas. Resolución espontánea en > 50%, pero puede tomar 6 meses (PLoS NeglTrop Dis 4:e628, 2010). Tratamiento de calor ref, ver www.thermosurgery.com

Enfermedad Moderada: Estibogluconato de sodio* (Pentostam) o Meglumina antimoniato (Glucantime) 20 mg/kg/día, IV/IM x 20 días. Diluir en 120 ml de D5W e infundir durante 2 hrs. Alternativa: Fluconazol 200 mg po al día x 6 semanas (para L. mexicanus, L. panamensis, L. major) o Ketoconazol 600 mg po al día x 30 días (L. mexicanus)

Tratamiento oral, paromomicina* tópica y otros tratamientos tópicos sólo cuando hay bajo potencial de propagación a mucosa, nunca utilizar para lesiones cutáneas por L. brasiliensis o L. guyanensis. Antimonio pentavalente genérico varía en calidad y seguridad.

TABLA 13A (2)



PROTOZOARIO-EXTRAINTESTINAL/Meningoencefalitis amebiana (continuación)

269


TABLA 13A (3)



PROTOZOARIO-EXTRAINTESTINAL (continuación)

Leishmaniasis, Mucosa (Espundia). Por lo general, debida a L. brasiliensis

Antimonio pentavalente (Sb)* 20 mg/kg/día IV o IM x 28 días o anfotericina B liposomal (regímenes varían) con dosis acumulada total de 20 a 60 mg/kg o anfotericina B 0.5-1 mg/kg IV diario o qod para una dosis total de 20-40 mg/kg.

No hay una buena alternativa; eficacia variable de Miltefosina oral: Miltefosina* 2.5 mg/kg/día (hasta un máximo de 150 mg/día) po div. tid x 28 días (AJTMH 81:387, 2009).

Antimonio disponible en Servicio de Medicamentos del CDC; miltefosina disponible en Paladin Labs.Ver Tabla 13D para información de contacto

Leishmaniasis visceral - Kala-Azar - Nuevo y Viejo Mundo L. donovani: India, África L. infantum: mediterránea L. chagasi: Nuevo Mundo

Anfo B liposomal aprobado por la FDA en huéspedes inmunocompetentes: 3 mg/kg una vez al día los días 1-5 y los días 14, 21. Regímenes alternativos: 3 mg/kg IV diario en los días 1-5 y día 10 o 10 mg/kg los días 1 y 2.

Anfo B convencional 1 mg/kg IV diario x 15-20 días o qod x 8 semanas (para un total de 15 a 20 mg/kg) O Miltefosina* 2.5 mg/kg/día (máximo 150 mg/día) po x 28 días o antimonio pentavalente* 20 mg/kg/día IV/IM x 28 días.

En pacientes con VIH, se puede necesitar supresión con Anfotericina B cada 2-4 semanas, durante toda la vida.

Malaria (especies de Plasmodium)—NOTA: Información de Malaria del CDC—profilaxis/tratamiento (770) 488 - 7788. Después de hrs. hábiles: 770-488-7100. Línea gratuita a EUA 1-855-856-4713. El CDC ofrece pruebas de confirmación de especies y resistencia a medicamentos. Refs: JAMA 297:2251, 2264 y 2285, 2007. Sitios web: www.cdc.gov/malaria; www.who.int/health-topics/malaria.htm. Revisión de pruebas rápidas de diagnóstico: CID 54:1637, 2012.

Profilaxis — Medicamentos más protección personal: mosquiteros, redes, repelente para la piel con 30-35% de DEET (evitar > 50% DEET) (Med Lett 54:75, 2012), permetrina en aerosol para la ropa y mosquiteros. Riesgo por país en Libro Amarillo del CDC.

Para áreas libres de P. falciparum resistente a cloroquina (CQ): América Central (Oeste del Canal de Panamá), Caribe, Corea, Oriente Medio (en su mayor parte)

Fosfato de CQ 500 mg (300 mg base) po por semana empezando 1-2 semanas antes de viajar, durante el viaje y 4 semanas después o atovacuona-proguanil (AP) 1 tab adulto por día (1 día antes, durante y 7 días después del viaje). Otra opción sólo para países con P. vivax: primaquina (PQ), 30 mg base po diario en pacientes no embarazadas. Viajeros G6PD negativos; > 92% de efectividad contra P. vivax (CID 33:1990, 2001). Nota: CQ puede exacerbar la psoriasis

CQ dosis peds: 8.3 mg/kg (5 mg/kg de base) po 1 vez/semana hasta 300 mg (base) de dosis max. o AP por peso (tabs peds): 11 a 20 kg, 1 tab; 21-30 kg, 2 tabs; 31-40 kg, 3 tabs; > 40 kg, 1 tab adulto por día.Adultos: Doxy o MQ como abajo.

CQ seguro durante el embarazo. Las zonas libres de malaria por Plasmodium falciparum resistente a CQ-continúan reduciéndose: Ver mapas del CDC u OMS para la información más actualizada sobre resistencia a CQ. EA Doxy: fotosensibilidad, vaginitis por Candida, gastritis.



Para áreas con P. falciparum resistente a CQ Info del CDC sobre profilaxis (770) 488-7788 o sitio web: www.cdc.gov/malaria y LnID 6:139, 2006.

Atovacuona 250 mg,—proguanil 100 mg (Malarone) tableta combinada, 1 por día con la comida 1-2 días antes, durante y 7 días después del viaje. Dosis peds en nota al pie.1 No usar en el embarazo. Malarone se prefiriere para viajes de una semana o menos, el costo puede impedir el uso para viajes más largos. Población nativa: profilaxis intermitente en el embarazo/programas de tratamiento en algunos países. Fansidar 1 tab po 3 veces durante el embarazo (Expert Rev Anti Infect Ther 8:589, 2010).

Doxiciclina 100 mg po diario para adultos y niños > 8 años de edad.1 Tomar 1-2 días antes, durante y por 4 semanas después del viaje. O Mefloquina (MQ)1 250 mg (228 mg base) po una vez por semana, 1-2 semanas antes, durante y por 4 semanas después del viaje (ver Comentario).

Dosis Peds en nota al pie1 EA Doxy: fotosensibilidad, vaginitis por Candida, gastritis.

Embarazo: MQ actualmente mejor opción. Insuficientes datos con Malarone. Evitar doxiciclina y primaquina. Primaquina: puede causar anemia hemolítica si deficiencia de G6PD está presente.MQ no se recomienda si hay anormalidades en la conducción cardiaca, convulsiones o trastornos psiquiátricos; por ejemplo, depresión, psicosis. MQ fuera de EUA: tab 275 mg contienen 250 mg de base. Si se utiliza, se puede empezar 3 semanas antes de viajar para asegurar la tolerabilidad.

1 Dosis peds para profilaxis (Ref.: CID 34:493, 2002): Mefloquina dosis semanal por peso en kg: < 15 = 5 mg/kg; 15-19 = # de la dosis de adulto; 20-30 = " dosis de adulto; 31-45 = ! dosis de adulto; > 45 = dosis para adulto.

Atovacuona/proguanil por peso en kg, dosis única diaria utilizando tab pediátrica (62.5 mg de atovacuona y 25 mg de proguanil): 5-8 kg, 1/2 tab; 8-10 kg, ! tab; 11-20 kg, 1 tab; 21-30 kg, 2 tabs; 31-40 kg, 3 tabs; 41 kg, una tableta de adulto. Doxiciclina, edades > 8-12 años: 2 mg por kg por día hasta 100 mg/día. Continuar diario x 4 semanas después de dejar el área de riesgo. Efectos secundarios: fotosensibilidad, náuseas, vaginitis por levaduras.

TABLA 13A (3)



PROTOZOARIO-EXTRAINTESTINAL/Malaria (especies de Plasmodium) (continuación)

271


Tratamiento de Malaria. El diagnóstico es por microscopia. Alternativa: prueba rápida de detección de antígenos (Binax NOW): detecta 96-100% de P. falciparum y 50% de otros plasmodios (CID 49:908, 2009; CID 54:1637, 2012). Se necesita microscopía de identificar especie. Se puede mantener positivo durante más de un mes después del tratamiento exitoso.

Gravedad clínica/Plasmodium sp.

Región de adquisiciónRegímenes de tratamiento sugeridos (Medicamento)

ComentariosAdultos Peds

No complicada/P. falciparum (o especie no identificada)Prueba rápida de diagnóstico de malaria (Binax NOW) CID 54:1637, 2012.

Sensible a CQ- Amer. Central, Oeste del canal de Panamá; Haití, Rep. Dom., y la mayor parte de Oriente Medio

Fosfato de CQ sal 1 g (600 mg base) po, después 0.5 g en 6 hrs. y luego 0.5 g diarios x 2 días. Total: sal 2,500 mg.

Peds: CQ base 10 mg/kg po; luego 5 mg/kg base a las 6, 24 y 48 hrs. Total: base 25 mg/kg.

Dosis peds no deben exceder nunca la dosis de adultos. CQ + MQ prolonga Q-Tc

Resistente a CQ- o resistencia desconocida. Nota: tratar como malaria grave si > 5% de parasitemia o Hb < 7.

Adultos: Atovacuona-proguanil 1 g– 400 mg (4 tabletas de adulto) po 1 vez al día x 3 días con comida R (QS 650 mg po tid x 3 días [7 días si SE Asia]) + ([Doxy 100 mg po bid] o [tetra 250 mg po qid] o clinda 20 mg/kg/día div. Tid] x 7 días) O Arteméter - lumefantrina* tabs 20/120 mg: 4 tabs po (a las 0, 8 hrs.), luego bid x 2 días (total 6 dosis), tomar con alimentos O una alternativa menos deseable para adulto, mefloquina 750 mg po x 1 dosis, después, 500 mg po x 1 dosis de 6-12 hrs. más tarde. MQ es alternativa de segunda línea debido a reacción neuropsiquiátrica. Además, resistencia en el sureste de Asia.

Peds: (QS 10 mg/kg po tid x 3 días) + (clinda 20 mg/kg por día div. tid) —ambos x 7 días. MQ Sal: 15 mg/kg x 1, luego, 6-12 hrs. después, 10 mg/kg TODO po.Arteméter-lumefantrina*

mg) como una sola toma, después 1 tableta de nuevo después de 8 hrs., luego 1 tab c/12 hrs. durante 2 días.

mg/240 mg) como una toma, después 2 tabletas de nuevo tras 8 hrs., luego 2 tabletas c/12 hrs. durante 2 días

mg/360 mg) como una sola toma, después 3 tabletas de nuevo tras 8 hrs., luego 3 tabletas c/12 hrs. por 2 días

Embarazo y niños: Se puede sustituir doxy/tetra por clinda: 20 mg/kg por día po div. tid x 7 días. En EUA, QS sólo está disponible como quinacrina cápsula 324 mg, por tanto es difícil de usar para tratar niños. Dosis peds de atovacuona-proguanil (todas una vez al día x 3 días) por peso: 5-8 kg: 2 tabletas peds; 9-10 kg: 3 tabs peds;

11-20 kg: 1 tab adulto; 21-30 kg: 2 tabs para adulto; 31-40 kg: 3 tabs adulto; > 40 kg: 4 tabs adulto.

Embarazo: Quinina + clindamicina Nota: las tabs orales de Arteméter-lumefantrina, aprobadas por FDA. Artesunato IV disponible en el Servicio de Medicamentos del CDC, ver Tabla 13D, en página 292.

TABLA 13A (4)



PROTOZOARIO-EXTRAINTESTINAL/Malaria (especies plasmodium) (continuación)



P. malariae o P. knowlesi/ no complicada (JID 199: 1107 y 1143, 2009).

Sensible a CQ - todas las regiones –

CQ-como arriba: adultos y peds. En el Pacífico Sur tener cuidado con P. knowlesi: se parece a P. malariae, pero se comporta como P. falciparum (CID 46:165, 2007).

Arteméter-lumefantrina* (Tab 20/120 mg) 4 tabs po x 1 dosis, repetir en 8 hrs., después repetir c/12 hrs. x 2 días (tomarlo con comida) OAtovacuona-proguanil (1,000/400 mg) 4 tabs de adulto po diario x 3 días.

P. vivax o P. ovale/ no complicada

Sensible a CQ (excepto Papúa, Nueva Guinea, Indonesia, que son resistentes a CQ -ver más abajo)

CQ como arriba + PQ base: 30 mg po una vez al día x 14 días Cada tab de fosfato de primaquina es 26.3 mg de sal y 15 mg de base.30 mg de base = 2 tabs de 26.3 mg de primaquina fosfato.

Peds: CQ como arriba + PQ base 0.5 mg po una vez al día x 14 días

PQ agregado para erradicar parásitos hepáticos latentes. Escrutinio para deficiencia de G6PD antes de iniciar PQ; si deficiente en G6PD, dosificar PQ 45 mg po una vez semanal x 8 semanas. Nota: reacciones graves raras. Evitar PQ en embarazo.

P. vivax/no complicada.

Resistente a CQ: Papúa, Nueva Guinea e Indonesia.

(QS + [doxy o tetra] + PQ) como arriba o Arteméter-lumefantrina (misma dosis que para P. falciparum).

MQ + PQ como arriba. Peds (<8 años edad): QS solo x 7 días o MQ solo. Si éste último falla, agregar doxy o tetra.

Rara vez aguda. Lesiones pulmonares y otras complicaciones graves: LnID 8:449, 2008.

TABLA 13A (4)



PROTOZOARIO-EXTRAINTESTINAL/Tratamiento de Malaria (continuación)

Gravedad clínica/Plasmodium sp.

Región de adquisiciónRegímenes de tratamiento sugeridos (Medicamento)

ComentariosAdultos Peds

273


Severidad Clínica/Plasmodium sp. Región de adquisiciónRegímenes de tratamiento sugeridos (Medicamento)

ComentariosPrimario-Adultos Alternativa y Peds

Malaria no complicada/Alternativas para embarazoRef: LnID 7:118 y 136, 2007

Áreas sensibles a CQ CQ como arriba Utilizar doxy o tetra si los beneficios superan a los riesgos. No hay estudios controlados de AP en embarazo.Si P. vivax o P. ovale, después del embarazo vigilar deficiencia de G6PD y administrar PQ 30 mg po diario x 14 días.

P. falciparum resistente a CQ. QS + clinda como arriba Si falla o intolerante, QS + doxy

P. vivax resistente a CQ QS 650 mg po tid x 7 días

Tratamiento intermitente durante embarazo (empírico)

Administrar dosis de tratamiento (Sulfadoxina 500 mg + Pirimetamina 25 mg [Fansidar] po) 3 veces durante embarazo para disminuir la morbimortalidad materna y fetal.

Malaria grave, i.e., deterioro dela conciencia, anemia severa,insuficiencia renal, edema pulmonar,SDRA, CID, ictericia, acidosis,convulsiones, parasitemia > 5%. Unoo más de los últimos. Casi siempre P. falciparum. Ref: NEJM 358:1829, 2008; Science

320:30, 2008.

Todas las regiones

pero no está aprobado por FDA. Disponible en el Servicio de Medicamentos del CDC bajo condiciones

rara vez disponible. Posible disponibilidad en emergencia en Eli Lilly.

Gluconato de quinidina en solución salina normal: 10 mg/kg (sal) IV durante 1 hora, después 0.02 mg/kg/min por infusión constante O 24 mg/kg IV durante 4 hs. y luego 12 mg/kg c/8 hrs. durante 4 hrs. Continuar hasta que densidad de parásitos < 1% y se pueda tomar QS po. QS 650 mg po tid x 3 días (7 días si SE de Asia) + ([Doxy 100 mg IV c/12 hrs. x 7 días] O [carga IV de clinda 10 mg/kg y luego 5 mg/kg IV c/8 hrs. x 7 días])

Peds: Gluconato de quinidina IV—misma dosis mg/kg que para adultos

MÁS(Doxy: si <4 5 kg, 4 mg por kg IV c/12 hrs.; si 45 kg, dosis como adulto) OClinda misma dosis, mg/kg como adulto.

Durante quinidina IV: vigilar presión arterial, EKG (prolongación de Q-Tc), y glucemia (hipoglucemia).Considerar exanguinotransfusión si parasitemia > 10%.Cambiar a QS po + (Doxy o Clinda) cuando paciente capaz de tomar medicamentos orales.Esteroides no se recomiendan para malaria cerebral.Si quinidina no está disponible, o el paciente intolerante o nivel elevado de parasitemia, Artesunato* IV disponible en el área de Malaria del CDC (tiempo de transporte 8 hrs. después de aprobación), ver Tabla 13D (Ref: CID 44:1067 y 1075, 2007). Sustituir Clinda por Doxy en embarazo

Artesunato* 2.4 mg/kg IV a las 0, 12, 24, 48 hrs., después Doxy 100 mg IV c/12 hrs. x 7 días (ver Cometario).

TABLA 13A (5)



PROTOZOARIO-EXTRAINTESTINAL/Malaria (especies plasmodium)/Tratamiento de Malaria (continuación)



Malaria- tratamiento auto-iniciado: sólo para personas de alto riesgo. Llevar suministro fiable de tratamiento recomendado (para evitar medicamentos falsificados). Utilizar sólo si malaria es diagnosticada en lab y no hay medicamentos fiables disponibles.

Arteméter-lumefantrina (tab 20/120 mg) 4 tabs po x 1 dosis, repetir en 8 hrs., luego repetir c/12 hrs. x 2 días (tomar con alimentos) O Atovacuona-proguanil (AP) 4 tabs adulto (1g/400 mg) po diario x 3 días.

Peds: Usar tab AP de adulto durante 3 días consecutivos: 11-20 kg, 1 tableta; 21-30 kg, 2 tabs; 31-40 kg, 3 tabs; > 41 kg, 4 tabs. Para dosificación pediátrica de Arteméter-lumefantrina,Ver. P. falciparum/no complicada, página 271.

No utilizar para pts. con insuficiencia renal. No utilizar si peso < 11 kg, en mujeres embarazadas o en periodo de lactancia. Areméter-lumafantrina: se vende como Riamet (EUA) y Coartem (EUA y otros lugares).

Neumonía por Pneumocystis carinii (NPC). Nombre Revisado es Pneumocystis jiroveci. Ref: JAMA 301:2578, 2009.

Pte no crítico, capaz de tomar medicamentos po. PaO2 > 70 mmHg.Estudio de 1,3 B-D glucano en suero tiene una alta precisión diagnóstica para NPC (JCM 50:7, 2012).

(TMP-SMX-DF, 2 tabs po c/8 hs. x 21 días) O (Dapsona 100 mg po c/24 hs. + trimetoprim 5 mg/kg po tid x 21 días)

(Clindamicina 300-450 mg po c/6 hrs. + primaquina base 15 mg c/24 hs. po) x 21 días O Atovaquona suspensión 750 mg po bid con los alimentos x 21 días

Mutaciones identificadas en el gen de la enzima objetivo (dihidropteroato sintetasa) de sulfametoxazol. No está claro si las mutaciones resultan en resistencia a TMP-SMX o dapsona + TMP (EID 10:1721, 2004). Dapsona ref.: CID 27:191, 1998).Después de 21 días, supresión crónica en pts con SIDA (ver abajo -supresión postratamiento).

NOTA: El uso concomitante de corticoesteroides generalmente se reserva para los pts más enfermos con PaO2 < 70 (ver más abajo)

TABLA 13A (5)



PROTOZOARIO-EXTRAINTESTINAL/Malaria (especies plasmodium)/Tratamiento de Malaria (continuación)

Severidad Clínica/Plasmodium sp. Región de adquisiciónRegímenes de tratamiento sugeridos (Medicamento)

ComentariosPrimario-Adultos Alternativa y Peds

275


TABLA 13A (6)

ORGANISMO INFECTANTEREGÍMENES SUGERIDOS


PROTOZOARIO-EXTRAINTESTINAL/Malaria (especies plasmodium)/Tratamiento de la Malaria (continuación)

Paciente crítico, Tx po no es posible. PaO2 < 70 mmHg. Todavía no está claro si debe iniciarse tratamiento antirretroviral (TAR) durante el tratamiento de la NPC (CID 46: 634, 2008).

(Prednisona [15-30 minutos antes TMP-SMX]: 40 mg po bid x 5 días, después 40 mg c/24 hrs. x 5 días, luego 20 mg po c/24 hrs. x 11 días) + (TMP-SMX [15 mg de componente TMP por kg por día] IV, div. c/6-8 hrs. x 21 días)

Prednisona como en Tx primario ([Clinda 600 mg IV c/8 hrs.] + (primaquina 30 mg base po c/24 hrs.]) x 21 días OPentamidina IV 4 mg por kg por día x 21 días.Caspofungina activo en modelos animales: CID 36: 1445, 2003.

Después de 21 días, supresión crónica en pts con SIDA (ver supresión postratamiento).NPC puede ocurrir en ausencia de infección por VIH y esteroides (CID 25:215 y 219, 1997).Esperar 4-8 días antes de declarar fracaso del tratamiento y cambiar a clinda + primaquina o pentamidina (JAIDS 48:63, 2008), o agregar caspofungina (Transplant 84:685, 2007).

Se puede sustituir prednisona po (reducir dosis 25%) por prednisolona IV.

Profilaxis primaria y supresión postratamiento.

(TMP-SMX-DF o -SS, 1 tab po c/24 hrs. o 1 DF 3 veces/semana)O (dapsona 100 mg po c/24hrs.). Descontinuar cuando CD4 > 200 durante 3 meses (NEJM 344:159, 2001).

Pentamidina 300 mg en 6 ml de agua estéril en aerosol c/4 semanas) O (dapsona 200 mg po + pirimetamina 75 mg po + ácido folínico 25 mg po -todos una vez por semana) o atovacuona 1,500 mg po c/24hrs. con alimentos.

El régimen TMP-SMX-DF proporciona protección cruzada vs. toxoplasmosis y otras infecciones bacterianas. Dapsona + pirimetamina protege contra toxo. Atovaquone suspensión 1,500 mg una vez al día tan eficaz como dapsona diaria (NEJM 339:1889, 1998) o pentamidina inhalado (JID 180:369, 1999).

Toxoplasma gondii (Referencia: Ln 363:1965, 2004)Pacientes inmunológicamente normales (para dosis pediátricas, ver referencia)

Enfermedad aguda c/linfadenopatía Sin Tx específico a menos que síntomas graves/persistentes o evidencia de daño en órgano vital.

Adquirida vía transfusión (accidente de laboratorio)

Tratar como para coriorretinitis activa.

Coriorretinitis activa; meningitis; disminución de la resistencia debida a esteroides o medicamentos citotóxicos.

(Pirimetamina [pyri] 200 mg po una vez en el 1er día, después 50-75 mg c/24hrs.) + (sulfadiazina [ver nota al pie2] S 1-1.5 g po qid) + (leucovorina [ácido folínico] 5-20 mg 3 veces/semana)—ver Comentario.Tratar 1-2 semanas más allá de la resolución de los signos/síntomas, continuar leucovorina 1 semana después de suspender pyri.

Para toxo congénita, toxo meningitis en adultos y coriorretinitis, agregar prednisona 1 mg/kg/día dividido en 2 dosis hasta que baje concentración de proteínas en LCR o disminuya inflamación que amenaza la visión.Ajustar dosis de ácido folínico, siguiendo los resultados de recuento sanguíneo completo.



Aguda en mujeres embarazadas.Ref: CID 47:554, 2008.a Si < 18 semanas de gestación al momento del diagnóstico: Espiramicina* 1 g po c/8 hrs. hasta

16-18 semanas; descontinuar si RCP en líquido amniótico es negativa. RCP positiva: tratar como sigue.Si > 18 semanas de gestación e infección fetal positiva documentada por RCP en líquido amniótico: (Pirimetamina 50 mg po c/12 hrs. x 2 días, luego 50 mg/día + sulfadiazina 75 mg/kg po x 1 dosis, luego 50 mg/kg c/12 hrs. (máx 4 g/día) + ácido folínico 10-20 mg po al día) por un mínimo de 4 semanas o por la duración del embarazo.

Escrutinio a pts con serología IgG/IgM enlab. comercial. IgG+/IgM neg = infección en el pasado remoto; IgG+/IgM+ = seroconversión. Se sugiere consultar con Palo Alto Medical Foundation Toxoplasma Serology Lab: 650-853-4828 o [email protected]

Fetal/congénita Manejo complejo. Tx combinado con pirimetamina + sulfadiazina + leucovorina—ver Comentario Detalles en Ln 363:1965, 2004.Consulta recomendable.

SIDAToxoplasmosis cerebralRef: MMWR 58 (RR-4) 1, 2009.

(Pirimetamina [pyri] 200 mg po x 1, después 75 mg/día po) + (sulfadiazina [dosis basada en peso: 1 g si < 60 kg, 1.5 g si 60 kg] po c/6 hrs.) + (ácido folínico 10-25 mg/día po) por un mínimo de 6 semanas tras resolución de los signos/síntomas y, después Tx de supresión (ver más abajo) O TMP-SMX 10/50 mg/kg por día po o IV dividido c/12 hrs. x 30 días (AAC 42:1346, 1998)

(Pyri + ácido folínico [como en régimen primario]) + 1 de los siguientes: (1) Clinda 600 mg po/IV c/6 hrs. o (2) TMP SMX = 5/25 mg/kg/día po o IV bid o (3) atovacuona 750 mg po c/6 hrs. Tratar 4-6 semanas después de la resolución de los signos/síntomas, después supresión.

Utilizar régimen alternativo para pts con alergia grave a sulfas.Si múltiples lesiones cerebrales con realce en anillo (TAC o IRM), > 85% de los pts responde a 7-10 días de Tx empírico; si no hay respuesta, se sugiere biopsia cerebral.Pyri penetra en cerebro, incluso si no hay inflamación; ácido folínico previene la toxicidad hematológica de pirimetamina.

Profilaxis primaria, pts con SIDA - anticuerpo IgG de toxo + recuento CD4 <100 por mcl.

(TMP-SMX-DF, 1 tab po c/24hrs. o 3veces/semana) o (TMP-SMX-SS, 1 tab po c/24hrs.).

([Dapsona 50 mg po c/24hrs] + [pyri 50 mg po c/semana] + [ácido folínico 25 mg po c/semana]) O atovacuona 1,500 mg po c/24hrs.

Profilaxis para neumonía por pneumocystis también es eficaz contra toxo.Ref: MMWR 58 (RR-4): 1, 2009. Otra alternativa: (Dapsona 200 mg po + pirimetamina 75 mg po + ácido folínico 25 mg po) una vez por semana.

2 Sulfonamidas para toxo. Sulfadiazina ahora disponible comercialmente. Sulfisoxazol mucho menos eficaz.

TABLA 13A (6)



PROTOZOARIO-EXTRAINTESTINAL/Malaria (especies plasmodium)/Tratamiento de la Malaria/Toxoplasma gondii (continuación)

277


TABLA 13A (7)



PROTOZOARIO-EXTRAINTESTINAL/Toxoplasma gondii/SIDA (continuación)

Supresión después de Tx de toxoplasmosis cerebral

(Sulfadiazina 2-4 g po div. en 2-4 dosis/día) + (pyri 25-50 mg po c/24hrs.) + (ácido folínico 10-25 mg po c/24hrs.). Descontinuar si el recuento de CD4 > 200 x 3 meses.

([Clinda 600 mg po c/8 hrs.] + [pyri 25-50 mg po c/24hrs.] + (Ácido folínico 10-25 mg po c/24hrs.]) O atovacuona 750 mg po c/6-12 hrs.

(Pyri + sulfa) impiden NPC y toxo; (clinda + pyri) sólo evitan toxo. Medicación adicional necesaria para prevenir NPC.

Trichomonas vaginalis Ver Vaginitis, Tabla 1, página 48

Tripanosomiasis. Ref: Ln 362:1469, 2003. Nota: Los medicamentos para tripanosomiasis africana pueden obtenerse gratuitamente de la OMS. Ver Tabla 13D, en página 292, para la fuente de información.Enfermedad del sueño del occidente africano (T. brucei gambiense)

Temprana: Sangre/linfática-SNC, OK. Pentamidina 4 mg/kg IV/IM diario x 7-10 días En EUA, gratis en el Servicio de Medicamentos del CDC: Suramin* 100 mg IV (dosis de prueba), después1 g IV en los días 1, 3, 7, 14 y 21.

Tardía: Encefalitis Eflornitina* 100 mg/kg c/6 hrs. IV x 14 días (CID 41:748, 2005). Obtener medicamento del Servicio de Medicamentos de la OMS ([email protected] o +41 22 791 1345).Mejor en combinación con nifurtimox, ver Comentario.

Melarsoprol* 2.2 mg/kg por día x 10 días IV (combinación melarsoprol/ nifurtimox superior a melarsoprol solo (JID 195:311 y 322, 2007).

Combinación de eflornitina IV, 400 mg/kg/día div. c/12 hrs. x 7 días, más nifurtimox, 15 mg/kg/día po, div. c/8 hrs. x 10 días más eficaz que la dosis convencional de eflornitina (CID 45:1435 y 1443, 2007; Ln 374:56, 2009).

Enfermedad del sueño de África Oriental (T. brucei rhodesiense)Temprana: Sangre/linfática Suramin* 100 mg IV (dosis de prueba),

después 1 g IV en los días 1, 3, 7, 14 y 21Peds: Suramin* 10-15 mg/kg IV en los días 1, 3, 7, 14 y 21

Suramin y Melarsoprol: Servicio de Medicamentos del CDC u OMS (sin cargo) (ver la Tabla 13D)

Tardía: Encefalitis (prednisolona puede prevenir la encefalitis)

Melarsoprol * De 2-3.6 mg/kg IV por día durante 3 días, repetir 3.6 mg/kg después de 7 días y por 3ª vez 3.6 mg/kg 7 días tras el segundo curso.

Melarsoprol 2.2 mg/kg/día IV x 10 días (PLoS NTD 6: e1695, 2012)

Enfermedad temprana: paciente en espera de Suramin, utilizar pentamidina 4 mg/kg/día IV/IM x 1-2 dosis.No entra a LCR.

T. cruzi—Enfermedad de Chagas o tripanosomiasis americana aguda Ref: Ln 375:1388, 2010; LnID 10:556, 2010.Para la enfermedad crónica: ver Comentario.

Benznidazol * 5-7mg/kg por día po div. 2 veces al día x 60 días.NOTA: Tomar con las comidas para aliviar los efectos GI secundarios.Contraindicado en el embarazo.

Nifurtimox * 8-10 mg/kg por día po div. 4 veces/día después de las comidas x 120 días. Edades 11-16 años: 12.5-15 mg/kg por día po div. qid x 90 días. Niños < 11 años: 15-20 mg/kg por día div. qid po x 90 días.

Inmunosupresión por trasplante de corazón puede reactivar la enfermedad de Chagas crónica. (J Card Failure 15:249, 2009). Se puede transmitir por órgano/transfusión (CID 48:1534, 2009).



NEMÁTODOS- INTESTINAL (Gusanos redondos). ¿Eosinofilia?, pensar en Strongyloides, toxocaria y filariasis: CID 34:407, 2005; 42:1781 y 1655, 2006 - Ver Tabla 13C.

Anisakis simplex (anisakiasis) Anisakiasis diferenciada de anisakidosis(CID 51:806, 2010). Otros: A. physiatry, Pseudoterranova decipiens.

Eliminación física: endoscopia o cirugíaPrueba de anticuerpo IgE vs. A. simplex puede ayudar en el diagnóstico.No dar tratamiento antimicrobiano.

Reportes anecdóticos de posible beneficio del tratamiento con albendazol (Ln 360:54, 2002; CID 41:1825, 2005)

Anisakiasis contraída al ingerir pescado crudo: arenque, salmón, caballa, bacalao, calamares. Enfermedades similares debidas a especies Pseudoterranova adquiridas del bacalao, mero, pargo rojo.

Ascaris lumbricoides (ascariasis)Ln 367:1521, 2006

Albendazol 400 mg po al día x 3 días omebendazol 100 mg po al día x 3 días

Ivermectina 150-200 mcg/kg po x 1 dosis Revisión de la eficacia de una sola dosis:JAMA 299:1937, 2008.

Capillaria Philippinensis (capilariasis) Albendazol 400 mg po bid x 10 días Mebendazol 200 mg po bid x 20 días Se prefiere Albendazol.

Enterobius vermicularis (oxiuros) Mebendazol 100 mg po x 1, repetir en 2 semanas Pamoato de pirantel base 11 mg/kg (para dosis máx de 1 g) po x 1 dosis; repetir en 2 semanas o Albendazol 400 mg po x 1 dosis, repetir en 2 semanas

Efectos secundarios en la Tabla 13B, página 290.

Gongilonemiasis (gusanos adultos en mucosa oral)

Extirpación quirúrgicaAlbendazol 400 mg/día po x 3 días

Ref: CID 32:1378, 2001; J Helminth 80:425, 2006.

Anquilostoma (Necator americanus y Ancylostoma duodenale)

Albendazole 400 mg po diario x 3 días Mebendazol 100 mg po bid x 3 días O Pamoato de pirantel 11 mg/kg (a dosis máx de 1 g) po diario x 3 días

NOTA: Ivermectina no es eficaz. Eosinofilia puede estar ausente, pero con huevos en las heces (NEJM 351:799, 2004).

Strongyloides stercoralis (estrongiloidiasis) (Hiperinfección, Ver Comentario)

Ivermectina 200 mcg/kg por día po x 2 días Albendazol 400 mg po bid x 7 días; menos eficaz Para hiperinfecciones, repetir a los 15 días. Para hiperinfección: ivermectina veterinaria administrado por vía subcutánea o rectal (CID 49:1411, 2009).

TABLA 13 A (7)



PROTOZOARIO-EXTRAINTESTINAL (continuación)

279


TABLA 13 A (8)



NEMÁTODOS—INTESTINAL (Gusanos redondos) (continuación)

Trichostrongylus orientalis, T. colubriformis Pamoato de pirantel 11 mg/kg (máximo 1 g) po x 1

Albendazol 400 mg po x 1 dosis Mebendazol 100 mg po bid x 3 días

Trichuris trichiura (triquina)(Ln 367:1521, 2006)

Albendazol 400 mg po 1 vez al día x 3 días. A menudo refractaria, pueden ser necesarios múltiples cursos.

Mebendazol (100 mg po bid x 3 días o 500 mg una vez) o Ivermectina 200 mcg/kg po al día x 3 días.

Tasa de curación de 55% con una dosis de 500 mg de Mebendazol + una dosis de Ivermectina 200 mcg/kg (CID 51:1420, 2010).

NEMÁTODOS EXTRAINTESTINALES (Gusanos redondos)Ancylostoma braziliense y caninum: causa la larva migrans cutánea (anquilostoma de perro y gato)

Albendazol 400 mg po bid x 3-7 días (Ln ID 8:302, 2008).

Ivermectina 200 mcg/kg po x 1 dosis/día x 1-2 días (no en niños con peso < 15 kg)

También llamada “erupción progresiva”, anquilostomiasis del perro y gato. Tasa de curación de ivermectina 81-100% (1 dosis) a 97% (2-3 dosis) (CID 31:493, 2000)

Angiostrongylus cantonensis(Angioestrongiliasis); causa meningitis eosinofílica

Enfermedad leve/moderada: analgésicos, PL en serie (si es necesario). Prednisona 60 mg/día x 14 días reduce cefalea y necesidad de PL.

Agregar Albendazol 15 mg/kg/día a prednisona 60 mg/día ambos durante 14 días pueden reducir la duración de las cefaleas y la necesidad de repetir PL.

No utilizar Albendazol sin prednisona, ver TRSMH 102:990, 2008. Gnathostoma y Baylisascaris también causan meningitis eosinofílica.

Baylisascariasis (lombriz intestinal del mapache);meningitis eosinofílica.

Ningún medicamento ha demostrado ser eficaz. Tratar con albendazol po, Peds: 25-50 mg/kg/día po; Adultos: 400 mg po bid con corticoesteroides. Tratamiento por un mes.

Esteroides ref: CID 39:1484, 2004. Otras causas de meningitis eosinofílica: Gnathostoma y Angiostrongylus.

Dracunculus medinensis: gusano de Guinea (CMAJ 170:495, 2004)

Extracción lenta del gusano pre-emergente durante varios días.

No hay medicamentos eficaces. Analgésicos orales, antiinflamatorios, antisépticos tópicos/antibióticos en pomada para aliviar los síntomas y facilitar la eliminación del gusano por tracción manual suave durante varios días.

Filariasis. Bacteria Wolbachia necesaria para el desarrollo de filaria. Tx con doxy 100-200 mg/día x 6-8 semanas número de Wolbachia y de microfilarias, pero sin efecto en los gusanos adultos

Filariasis linfática (Elefantiasis): Wuchereria bancrofti o Brugia malayi o B. Timori.Ref: Curr Opin Inf Dis 21:673, 2008(papel de Wolbachia).

Dietilcarbamazina*3 (DEC): (6 mg/kg/día po div.en 3 tomas x 14 días O 6 mg/kg/día po como una sola toma diaria x 14 días O aumento gradual de la dosis: día 1-50 mg po, día 2-50 mg po tid, día 3-100 mg po tid, día 4 a 12-6 mg/kg po div. tid + Doxy 200 mg/día x 6 semanas.

Interés en combinar albendazol con DEC; no hay estudios que comparen la combinación vs. DEC solo.Doxiciclina 200 mg/día x 6 semanas MÁS DEC + albendazol reduce microfilaremia(CID 46:1385, 2008).

NOTA: DEC puede causar daños irreversibles en los ojos en caso de oncocercosis concomitante. El objetivo es la reducción de la carga de gusanos adultos. (Albendazol 400 mg po + Ivermectina 200 µg/kg po) o DEC 6 mg/kg po suprime microfilaria pero no es eficaz en gusanos adultos.



Cutánea

Loiasis: Loa loa, enfermedad del gusano del ojo

Dietilcarbamazina (DEC)*3: Día 1, 50 mg; día 2, 50 mg tid, día 3, 100 mg tid, días 4-21, 8-10 mg/kg/día div. en 3 tomas x 21 días. Si Onchocerca concomitante, tratarla primero.

Albendazol 200 mg po bid x 21 días, si todavía sintomático después de 2 ciclos de DEC.

Si más de 5,000 microfilarias/ml de sangre, DEC puede causar encefalopatía. Se podría comenzar con albendazol x algunos días ± esteroides, luego DEC.

Onchocerca volvulus (oncocercosis)— cegera de río(AJTMH 81:702, 2009)

Primero administrar doxy 200 mg/día x 6 semanas y después Ivermectina: Una sola dosis de 150 mcg/kg po; repetir cada 3-6 meses hasta asintomático.

DEC está contraindicado Tanto Oncho como Loa loa pueden estar presentes. Verificar frotis de sangre periférica, si microfilarias de Loa loa presentes, tratar primero oncocercosis con ivermectina antes de DEC para Loa loa.

Cavidad del cuerpoMansonella perstans (dipetalonemiasis)

En un estudio con distribución aleatoria, doxy 200 mg po una vez al día x 6 semanas eliminó microfilarias de la sangre en 67 de 69 pacientes (NEJM 361:1448, 2009).

Albendazol en dosis altas x 3 semanas. Se cree que eficacia de doxy es debida a la inhibición de Wolbachia endosimbiótica ; Ivermectina no tiene actividad. Ref: Trans R Soc Trop Med Hyg 100:458, 2006.

Mansonella streptocerca Ivermectina 150 µg/kg x 1 dosis. Se pueden necesitar antihistamínicos o corticoesteroides para reacción alérgica por desintegración de los organismos. Lesiones crónicas pruriginosas hipopigmentadas que pueden confundirse con lepra. Puede ser asintomática.

3 Se pueden necesitar antihistamínicos o corticoesteroides para la reacción alérgica por la desintegración de los organismos.

TABLA 13 A (8)



NEMÁTODOS EXTRAINTESTINALES (Gusanos redondos) (continuación)

281


TABLA 13A (9)



NEMÁTODOS—EXTRAINTESTINALES (Gusanos redondos)/Filariasis (continuación)Mansonella ozzardi Ivermectina 200 µ/kg x 1 dosis puede ser eficaz.

Datos escasos, pero no hay opción.Por lo general asintomática. Se ha reportado dolor articular, prurito, linfadenopatía. Puede tener reacción alérgica por los organismos que mueren.

Dirofilariasis: Gusano del corazónD. immitis, parásito del corazón del perro

No hay medicamentos efectivos; extirpación quirúrgica única opción. Pueden alojarse en la arteria pulmonarnódulo pulmonar solitario. Eosinofilia rara.

D. tenuis (mapache), D. ursi (oso), D. repens (perros, gatos)

No hay medicamentos efectivos. Gusanos migran a la conjuntiva, tejido subcutáneo, escroto, senos, extremidades.

Gnathostoma spinigerumLarva migrans cutánea Albendazol 400 mg po c/24hrs. o bid x 21 días Ivermectina 200 µg/kg/día po x 2 días. Otras etiologías de larva migrans:

Ancyclostoma sp. ver página 279

Meningitis eosinofílica Cuidado de apoyo; vigilar hemorragia cerebral. Reportes de caso de uso de esteroides: hay tanto beneficio como daño de Albendazol o ivermectina (EIN 17:1174, 2011).

Otras causas de meningitis eosinofílica: Angiostrongylus (ver página 279) y Baylisascaris (ver página 279)

Toxocariasis (Ann Trop Med Parasit 103:3, 2010)

Larva migrans visceral

Tx dirigido a aliviar los síntomas mientras infección se autolimita; por ejemplo, esteroides y antihistamínicos; uso de antihelmínticos, polémico.Albendazol 400 mg po bid x 5 días ± Prednisona 60 mg/día

Mebendazol 100-200 mg po bid x 5 días. Enfermedad severa del pulmón, corazón o SNC puede justificar esteroides (Clin Micro Rev. 16:265, 2003). Dx diferencial de síndromes de larva migrans: Toxocara canis y catis, Ancylostoma spp., Gnathostoma spp., Spirometra spp.

Larva migrans ocular Primeras 4 semanas de enfermedad: (prednisona oral 30-60 mg po c/24hrs. + triamcinolona subtenoniana 40 mg/semana) x 2 semanas (a veces es necesaria cirugía)

Ningún beneficio de agregar medicamentos antihelmínticos. Tx de poco efecto después de 4 semanas. Algunos usan esteroides. (Clin Micro Rev. 16:265, 2003).

Trichinella spiralis (Triquinosis) – infección muscular (Revisión: Clin Micro Rev. 22:127, 2009).

Albendazol 400 mg po bid x 8-14 días Mebendazol 200 a 400 mg po tid x 3 días, después 400-500 mg po tid x 10 días.

Utilizar albendazol/mebendazol con precaución durante el embarazo. IgE, CPK, VSG 0, eosinofilia masiva: > 5,000/µl .Prednisona concomitante 40-60 mg po c/24 hrs.



TREMÁTODOS (Fasciola) - Hígado, Pulmón, Intestino. Todos los trematodos tienen huéspedes intermediarios, transmitido por la inyección de metacercarias en plantas, peces o crustáceos

Clonorchis sinensis (Fasciola hepatica) Praziquantel 25 mg/kg po tid x 2 días o albendazol 10 mg/kg por día po x 7 días Misma dosis en niñosDicrocoelium dendriticum Praziquantel 25 mg/kg po tid x 1 día Ingestión de pescado crudo o hígado de oveja

mal cocido (CID 44:145, 2007).

Fasciola buski (lombriz intestinal) Praziquantel 25 mg/kg po tid x 1 día Misma dosis en niños

Fasciola hepatica (Fasciola hepática de oveja), Fasciola gigantica

Triclabendazol* una vez, puede repetirse después de 12 a 24 hrs. 10 mg/kg po x 1 dosis. Dosis única de 10 mg/kg po efectiva para control de enfermedad endémica (PLoS Negl Trop Dis 6 (8): e1720).

Alternativa: Bitionol* Adultos y niños: 30-50 mg/kg (dosis máx. 2 g/día) cada tercer día x 10-15 dosis. Eficacia no clara en formulario del CDC.

Heterophyes heterophyes (lombriz intestinal); Metagonimus yokogawai (lombriz intestinal); Metorchis conjunctus (fasciola hepática de América del Norte); Nanophyetus salmincola

Praziquantel 25 mg/kg po tid por 1 día.

Opisthorchis viverrini (fasciola hepática) Praziquantel 25 mg/kg po tid x 2 días

Paragonimus sp. (lombriz pulmonar). Praziquantel 25 mg/kg po tid x 2 días o triclabendazol* 10 mg/kg po x 2 dosis durante 12-24 hrs. Misma dosis en niños

TABLA 13A (9)



NEMÁTODOS—EXTRAINTESTINAL (Gusanos redondos) (continuación)

283


TABLA 13A (10)



TREMÁTODOS (Fasciola) - Hígado, Pulmón, Intestinal (continuación)

Schistosoma haematobium; bilarziasis GU. (NEJM 346:1212, 2002)

Praziquantel 40 mg/kg po el mismo día (una dosis de 40 mg/kg o dos dosis de 20 mg/kg) Misma dosis en niños

Schistosoma intercalatum Praziquantel 20 mg/kg po en el mismo día en 1 o 2 dosis Misma dosis en niños

Schistosoma japonicum; esquistosomiasis oriental. (NEJM 346:1212, 2002)

Praziquantel 60 mg/kg po en el mismo día (3 dosis de 20 mg/kg) Misma dosis en niños. Cura 60-90% de pts

Schistosoma mansoni (bilarziasis intestinal) Posible resistencia a praziquantel (JID 176:304, 1997) (NEJM 346:1212, 2002)

Praziquantel 40 mg/kg po en el mismo día en (una dosis de 40 mg/kg o dos dosis de 20 mg/kg) Praziquantel: Misma dosis para niños y adultos.Cura 60-90% de pts.Reporte de éxito tratando mielorradiculopatía con dosis única po de praziquantel, 50 mg/kg, + prednisona durante 6 meses (CID 39:1618, 2004).

Schistosoma mekongi Praziquantel 60 mg por kg po en el mismo día (3 dosis de 20 mg/kg) Misma dosis en niños

Esquistosomiasis toxémica, fiebre de Katayama

Praziquantel 20 mg por kg po bid con ciclo corto de dosis alta de prednisona. Repetir Praziquantel en 4-6 semanas (Clin Micro Rev. 16:225, 2010).

Reacción al inicio de la puesta de huevos de 4-6 semanas después de la exposición a la infección en agua dulce.

CESTODOS (tenias)Echinococcus granulosus (hidatidosis) (LnID 12:871, 2012; Inf Dis Clin No Amer 26:421, 2012)

Quistes hepáticos: Metanálisis apoya la aspiración -inyección-reaspiración percutánea (PAIR) + albendazol para quistes hepáticos simples no complicados. Antes y después de drenaje: albendazol 60 kg, 400 mg po bid o < 60 kg, 15 mg/kg por día div. bid, con las comidas. Después de 1-2 días punción (P) y aspiración con aguja (A) del contenido del quiste. Inoculcar (I) solución salina hipertónica (15-30%) o alcohol absoluto, esperar 20-30 minutos, luego volver a aspirar (R) con irrigación final. Continuar albendazol durante al menos 30 días.Cura en 96% en comparación con 90% pts con resección quirúrgica. Albendazole ref: Acta Tropica 114:1, 2010.

Echinococcus multilocularis(enfermedad cística alveolar) (COID 16:437, 2003)

Eficacia de Albendazole no se ha demostrado claramente, se puede tratar en las dosis utilizadas para hidatidosis. Único Tx fiable resección quirúrgica amplia; técnica en evolución.Resección posoperatoria o si inoperable: Albendazol durante varios años (Acta Tropic 114:1, 2010).



Lombrices intestinalesDiphyllobothrium latum (pescado), Dipylidium caninum (perro), Taenia saginata (carne bovina) y Taenia solium (cerdo)

Praziquantel 5-10 mg/kg po x 1 dosis para niños y adultos.

Niclosamida* 2 g po x 1 dosis Niclosamida de Expert Compounding Pharm, ver Tabla 13D.

Hymenolepis diminuta (ratas) y H. nana (humanos)

Praziquantel 25 mg/kg po x 1 dosis para niños y adultos.

Niclosamida* 2 g po diarios x 7 días

Neurocisticercosis (NCC): Forma larvaria de T. solium Ref.: AJTMH 72:3, 2005

NOTA: si está presente T. solium intestinal, tratar con praziquantel 5-10 mg/kg po x 1 dosis para niños y adultos.

NCC parenquimalQuistes “viables” por TAC/IRM Metanálisis: Tratamiento asociado con resolución del quiste, convulsiones y recurrencia de convulsiones. Ref.: AnIM 145:43, 2006.

[Albendazol 60 kg: 400 mg bid con las comidas o 60 kg: 15 mg/kg por día div. en 2 dosis [máx. 800 mg/día] + Dexametasona 0.1 mg/kg por día ± medicamentos anticonvulsivantes) - todos x 10-30 días. Puede requerirse tratamiento anticonvulsivo por un año.

(Praziquantel 100 mg/kg por día div. en 3 dosis po x 1 día, luego 50 mg/kg/día en 3 dosis, másDexametasona 0.1 mg/kg por día ± medicamentos anticonvulsivantes)—todos x 29 días. Ver Comentario.

Albendazole asociado con 46% de en convulsiones (NEJM 350:249, 2004). Praziquantel menos actividad cisticida. Los esteroides disminuyen los niveles séricos de prazicuantel. NIH reporta que metotrexato a

20 mg/semana permite una reducción en el uso de esteroides (CID 44:449, 2007).

Quistes “en degeneración” Albendazol + dexametasona como el anterior Tratamiento mejora el pronóstico de las convulsiones asociadas.

Quistes muertos calcificados Ningún tratamiento indicado.NCC subaracnoidea (Albendazol + esteroides como arriba) + derivación por hidrocefalia previa al tratamiento con medicamentos. Ref: Expert Rev Anti Infect Ther 9:123, 2011.

NCC Intraventricular El tratamiento de elección es remoción neuroendoscópica, con o sin obstrucción. Si la cirugía no es posible, albendazol + dexametasona; vigilar de cerca evidencia de obstrucción del flujo del LCR.

TABLA 13A (10)



CESTODOS (tenias) (continuación)

285

TABLA 13A (11)



CESTODOS (Tenias)/Neurocisticercosis (NCC) (continuación)

Esparganosis (Spirometra mansonoides)Quistes larvales; fuente-ranas/serpientes

Resección quirúrgica. No existe tratamiento antiparasitario. Se puede inyectar alcohol en masas subcutáneas.

ECTOPARÁSITOS. Ref: CID 36:1355, 2003; Ln 363:889, 2004. NOTA: Debido a la potencial neurotoxicidad y riesgo de anemia aplásica, no se recomienda lindano.ENFERMEDAD ORGANISMO

INFECTANTEPermetrina loción al 1 %: Aplicar sobre el cabello seco lavado con champú durante 10 minutos, repetir en 9-10 días. OMalatión loción al 0.5% (Ovide): Aplicar sobre el cabello seco por 8-12 hrs., después, champú. 2 dosis con 7-9 días de diferencia. OSpinosad 0.9% suspensión, enjuagar después de 10 min (85% de eficacia). Si es necesario, repetir en 7 días.

Ivermectina 200-400 µg/kg po una vez; 3 dosis a intervalos de 7 días eficaces en 95% (JID 193:474, 2006). Ivermectina 0.5% loción tópica, 75% de efectividad.Malatión: Se ha reportado que 1-2 aplicaciones de 20 minutos eficaz en 98% (Ped Derm 21:670, 2004). En alcohol es potencialmente inflamable.Alcohol bencílico: 76% efectivo

Permetrina: éxito en 78%. Sin beneficio de peinado adicional. Resistencia en aumento. No hay ventaja sobre permetrina 5%. Spinosad es efectivo, pero caro. Refs: NEJM 367:1687 y 1750, 2012; Pediatrics 126:392, 2010.

PiojosMed Lett 51:57, 2009

Pediculus humanus, var. capitis

Piojos púbicos (ladillas)

Phthirus pubis Vello púbico: Permetrina O malatión como para los piojos de la cabeza.

Párpados: Vaselina aplicada qid x 10 días O óxido amarillo de mercurio al 1% qid x 14 días.

Piojos del cuerpo

Pediculus humanus, var., corporis

No hay medicamentos para el paciente. El microorganismo vive y deposita huevos en las costuras de la ropa. Desechar la ropa y si no es posible, tratar la ropa con polvo de malatión al 1% o polvo de permetrina al 0.5%. Éxito con ivermectina en refugios de indigentes: 12 mg po los días 0, 7 y 14 (JID 193:474, 2006)

Sarna Sarcoptes scabiei

Pacientes inmunocompetentesRefs: MMWR 59 (RR-12): 89, 2010; NEJM 362:717, 2010.

Permetrina 5% en crema (ELIMITE) debajo de las uñas (dedos de manos y pies). Aplicar en toda la piel de la barbilla hacia abajo incluyendo debajo de las uñas de manos y pies. Dejar actuar 8-14 hrs. Repetir en 1-2 semanas. Seguro para niños de > 2 meses.

Ivermectina 250 µg/kg po x 1. Como el anterior, segunda dosis si persisten los síntomas.Menos eficaz: Crotamitón crema al 10%, aplicar x 24 hrs., enjuagar, volver a aplicar x 24 hrs.

Cortar uñas. Volver a aplicar la crema en las manos después de lavado de manos. Tratar a los contactos cercanos, lavar y secar ropa de cama con calor seco. El prurito puede persistir x 2 semanas después de los ácaros se hayan ido.

Pacientes infectados con SIDA y VLHT (CD4 < 150 por mm3), debilitados o pacientes con discapacidades del desarrollo (Sarna noruega-ver Comentarios)

Para sarna noruega: Permetrina 5% crema diaria x 7 días, luego dos veces por semana hasta curación. Agregar Ivermectina po (dosis en Alternativo)

Ivermectina 200 mcg/kg po en los días 1, 2, 8, 9, 15 (y tal vez 22, 29) + crema de Permetrina.

Sarna noruega en pts con SIDA: Amplia, costrosa. Puede semejar psoriasis. No pruriginosa. Altamente contagiosa, ¡aislamiento!

MiasisDebido a larvas de mosca.

Normalmente nódulo cutáneo/subcutáneo con centro en punctum. Tratamiento: ocluir punctum para evitar intercambio de gases con petrolato, esmalte de uñas, maquillaje en crema o tocino. Cuando la larva migre, eliminar manualmente.

286

TABLA 13B. ANTIPARASITARIOS: DOSIS Y EFECTOS ADVERSOS SELECCIONADOS Las dosis varían con la indicación. Para efectos prácticos, los fármacos se dividen por tipo de parásito; algunos fármacos se utilizan para múltiples tipos de parásitos, v.gr. albendazol.


DOSIS HABITUAL PARA ADULTOS REACCIONES ADVERSAS/COMENTARIOS

Medicamentos AntiprotozoariosParásitos IntestinalesDiloxanida, furoato deNDEUA (Furamide) 500 mg po c/8 hrs. x 10 días Fuente: Ver tabla 13D, página 292. Flatulencia, náusea/emesis, diarrea.

Diyodohidroxiquinoleína (Yodoxin) Adultos: 650 mg po tid (o 30-40 mg/kg/día div. tid); niños: 40 mg/kg por día div. tid.

En raras ocasiones produce náusea, cólicos, exantema, acné. Contraindicado en caso de into lerancia al yodo (contiene 64% de yodo unido). Puede producir yodo dermia (exantema papular o pustular) y/o hiperplasia tiroidea.

Metronidazol Efectos secundarios similares para todos. Ver metronidazol en Tabla 10B, página 203 y Tabla 10A, página 194

Nitazoxanida (Alinia) Adultos: 500 mg po c/12 hrs. Niños 4- 1: 200 mg susp. po c/12 hrs. Tomar con alimentos. Costosa.

Dolor abdominal 7.8%, diarrea 2.1%. Rev.: CID 40:1173, 2005; Expert Opin Pharmacother 7:953, 2006.Cefaleas; en raras ocasiones coloración amarillenta de la esclerótica (se resuelve tras el tratamiento).

Paromomicina (Humatin)Aminosidine IV en el RU

Hasta 750 mg qid (tabs de 250 mg). Fuente: Ver Tabla 13D.

Aminoglucósido similar a neomicina; si se absorbe a causa de enfermedad intestinal inflamatoria concomitante puede producir oto/nefrotoxicidad. Las dosis > 3 g al día se asocian con náusea, cólicos, diarrea.

MepacrinaNDEUA [Quinacrina] (Atabrine, Mepacrine)

100 mg po tid. Ya no está disponible en EUA; 2 farmacias la preparan como servicio: (1) Connecticut (+1) 203-785-6818; (2) California 800-247-9767

Contraindicada en pacientes con antecedentes de psico sis o psoriasis. Pigmentación cutánea amarilla. Mareo, cefalea, emesis, psicosis tóxica (1.5%), anemia hemolítica, leucopenia, trombocitopenia, urticaria, exantema, fiebre, reacciones menores tipo disulfiram.

Tinidazol (Tindamax) Tabs de 250 - 500 mg, con alimentos. El régimen varía con la indicación.

Estructura química similar a la de metronidazol, pero mejor tole rado. Convulsiones/neuropatía periférica reportadas. Efectos adversos: Sabor metálico 4-6%, náusea, 3-5%, anorexia 2-3%.

Medicamentos Antiprotozoarios: Protozoos no Intestinales Parásitos Extraintestinales

Compuestos de AntimonioNDEUA

Estibogluconato sódico (Pentostam) de los CDC o Antimoniato de Meglumina (Glucantime; marcas francesas)

Para uso IV: viales con 100 mg de antimonio/ml. Diluir la dosis seleccionada en 50 ml de dextrosa al 5% en agua poco antes de utilizar. Infundir en el curso de cuando menos 10 minutos.

EA en los primeros 10 días: cefalea, fatiga, lipasa/amilasa elevadas, pancreatitis clínica. Tras 10 días: AST/ALT/fosfatasa alcalina elevadas.NOTA: Cambios reversibles en la onda T en el 30-60%. Riesgo de prolongación del QTc. Excreción renal; modificar la dosis en caso de insufi ciencia renal. Se metaboliza en el hígado; reducir la dosis en caso de insuficiencia hepática.

NOTA: Fármacos disponibles en el CDC Drug Service señalados con “CDC”. Llamar al (+1) (404) 639-3670 (o -2888 (FAX)) Ver Tabla 13D, página 155 para obtener información completa sobre los proveedores de antiparasitarios difíciles de encontrar.

287

Arteméter-Lumefantrina, oral(Coartem, aprobado por la FDA)

Las tabletas contienen 200 mg de Arteméter y 120 mg de Lumefantrina. Tomar con alimentos. Pueden molerse y mezclarse con unas cuantas cucharaditas de agua.

Puede prolongar el intervalo QTc: evitar en pacientes con QTc prolongado congé nito, antecedentes familiares de muerte súbita o QTc prolongado o necesidad de fármacos que se sabe prolongan el QTc (ver lista en fluoroquinolonas, Tabla 10A, página 190). Arteméter induce el CYP3A4 y tanto Arteméter como Lumefantrina son metabolizados por el CYP3A4 (ver interacciones medicamentosas, Tabla 22A, pá gina 411). Efectos adversos experimentados por > 30% de adultos: cefalea, anorexia, mareos, artralgia y mialgia.

Artesunato, IVRef: NEJM 358: 1829, 2008

Disponible en CDC Área de Malaria. 2.4 mg/kg IV a 0, 12, 24 y 48 hrs.

Más efectivo que quinina y más seguro que quinidina. Ponerse en contacto con los CDC al 770-488-7758 o al 770-488-7100 en horas inhábiles. No se requiere ajustar la posología por insuficiencia renal o hepática. Ninguna interacción conocida con otros fármacos.

Atovacuona (Mepron)Ref: ACC 46:1163; 2002

Suspensión: 1 cucharadita (750 mg) po bid 750 mg/5 ml.

El número de pacientes que suspendió el tratamiento por efectos secundarios fue del 9%; exantema 22%, GI 20%, cefalea 16%, insomnio 10%, fiebre 14%

Atovacuona y proguanil (Malarone)Para profilaxis de P. falciparum; pocos datos en P. vivax. Genérico disponible en EUA.

Profilaxis: 1 tab po (250 mg + 100 mg) c/24 hrs. con alimentos. Tratamiento: 4 tab po (1,000 mg + 400 mg) una vez al día con alimentos x 3 días.Tab adultos: 250/100 mg. Tab pediátrica 62.5/25 mg. Posología pediátrica: nota 1 a pie de página 269; tratamiento: ver comentario, página 271.

Efectos adversos en estudios deTx: Adultos: dolor abdominal 17%, náusea/emesis 12%, cefalea 10%, mareos 5%.Tx interrumpido en el 1%. asintomática leve en ALT/AST. Niños: tos, cefalea, anorexia, emesis, dolor abdominal. Ver interacciones medicamentosas, Tabla 22. Seguro en pacientes con deficiencia de G6PD.En el caso de los niños pueden molerse las tabletas y administrarlas con leche u otros nutrientes líquidos.Insuficiencia renal: contraindicado si DCr < 30 ml por min.

TABLA 13B



Medicamentos Antiprotozoarios: Protozoos no Intestinales/Parásitos Extraintestinales (continuación)


288

TABLA 13B (2)




Benznidazol (CDC Drug Service) 7.5 mg/kg por día po. Tabletas de 100 mg Fotosensibilidad en el 50% de pacientes. GI: dolor abdomi nal, náusea/emesis/anorexia. SNC: desorientación, insom nio, fasciculaciones/convulsiones, parestesias, polineuritis. Contraindicado durante el embarazo

Fosfato de cloroquina (Aralen) La dosis varía – ver Profilaxis y tratamiento de la malaria, páginas 269-271

Menores: anorexia/náusea/emesis, cefalea, mareos, visión borrosa, prurito en pacientes de piel oscura. Mayores: el trata miento prolongado en artritis reumatoide puede conducir a retinopatía. Puede exacerbar la psoriasis. Puede inhibir la respuesta a la vacuna antirrábica. Contraindicado en pts con epilepsia.

DapsonaVer comentario relativo a metahemoglobinemia

100 mg po c/24h Habitualmente tolerado por pacientes con exantema tras TMP-SMX. Dapsona es una etiología frecuente de metahemo globinemia adquirida (NEJM 364:957, 2011). El metabolito de dapsona convierte el hierro hemo a carga +3 (ausencia de trans porte de O2) a partir de la normal +2. Nivel sanguíneo normal 1%; cianosis al 10%; cefalea, fatiga, taquicardia, mareos al 30-40%, acidosis y coma al 60%, muerte al 70-80%. La deficiencia de G6PD es un factor de riesgo. Tratamiento: azul de meti leno 1-2 mg/kg IV en 5 min x 1 dosis.

Eflornitina (Ornidyl) (OMS o CDC Drug Service)

200 mg/kg IV (lentamente) c/12 hrs.x 7 días para tripanosomiasis africana.

Diarrea en el 50% de pts, emesis, dolor abdominal, anemia/leucopenia en el 50% de pts, convulsiones, alopecia, ictericia, audición. Contraindicado durante el embarazo.

Fumagilina Gotas oftálmicas + po 20 mg po tid. Leiter: 800-292-6773. Eventos adversos: Neutropenia y trombocitopenia

Mefloquina Una tab de 250 mg/semana como profilaxis de la malaria; para el tratamiento, 1,250 mg x 1 o 750 mg y posteriormente 500 mg en 6–8 hrs. En EUA: tab de 250 mg = 228 mg base; fuera de EUA, tab de 275 mg = 250 mg base

Efectos secundarios en aproximadamente el 3%. Menores: cefalea, irritabilidad, insomnio, debilidad, diarrea. Psicosis tóxica, pueden ocurrir convulsiones. No usar con quinina, quinidina o halofantrina. Poco frecuentes: Intervalo QT prolongado y necrólisis epidérmica tóxica (Ln 349:101, 1997). Evitar la automedicación debido al riesgo de efectos secundarios neuropsiquiátricos.

Melarsoprol (Mel B, Arsobal) (CDC) Ver Tripanosomiasis para la dosis en adultos.Dosis pediátrica: 0.36 mg/kg IV, posteriormente gradual a 3.6 mg/kg c/1-5 días para un total de 9-10 dosis.

Encefalopatía posterior al Tx (2-10%) con un 50% de mortalidad global, riesgo de muerte secundario al tratamiento del 8-14%. Prednisolona oral 1 mg por kg por día puede la encefalopatía. Otros: Daños cardiacos, albuminuria, dolor abdominal, emesis, neuropatía periférica. Reacción tipo Herxheimer, prurito.

Miltefosina (Impavido)(Expert Rev Anti Infect Ther 4:177, 2006)

100-150 mg (aprox 2.25 mg/kg por día) po dividido tid x 28 días.Leishmaniosis cutánea 2.25 mg/kg po c/24 hrs. x 6 sem.

Fuente: Ver Tabla 13D, página 292. Contraindicado durante el embarazo; teratógeno. Los efectos secundarios varían: pts. con leishmaniosis visceral, emesis hasta en el 40%, diarrea en el 17%; cinetosis, cefalea y elevación de creatinina. Dosis diarias > 150 mg pueden causar efectos secundarios GI severos (Ln 352:1821, 1998).


289

TABLA 13B (2)




Nifurtimox (Lampit) (CDC)(Fabricado en Alemania por Bayer)

8-10 mg/kg por día po div. en 4 por día por 90-120 días

Efectos secundarios en el 40-70% de pts. GI: dolor abdominal, náusea/emesis. SNC: polineuritis (1/3), desorientación, insomnio, fasciculaciones, convulsiones. Exantema cutáneo. Hemólisis con deficiencia de G6PD.

Pentamidina (NebuPent) 300 mg vía aerosol c/mes. También se utiliza IM. Hipotensión, hipocalcemia, hipoglucemia seguida por hiperglucemia, pancreatitis. Neutropenia (15%), trombocitopenia. Nefrotoxicidad. Otros: náusea/emesis, pruebas hepáticas, exantema.

Fosfato de primaquina 26.3 mg (= 15 mg base). La dosis en adultos es de 30 mg base po diariamente.

En pacientes con deficiencia de G6PD puede producir anemia hemolítica con hemoglobinuria, especialmente en personas africanas y asiáticas. Metahemoglobinemia. Náusea/dolor abdominal si el paciente está en ayunas (CID 39:1336, 204) Contraindicado en el embarazo.

Pirimetamina (Daraprim, Malocide)También combinada con sulfadoxina como Fansidar (25–500 mg)

100 mg po, posteriormente 25 mg/día.Costo del ácido folínico (leucovorin)

Los problemas más importantes son hematológicos: anemia megaloblástica, leucocitos, plaquetas. Pueden administrarse 5 mg de ácido folínico por día para la depresión de

la médula ósea y no interferir con el efecto anti-toxoplasmosis. En caso de dosis alta de pirimetamina, el ácido folínico a 10-50 mg/día.Pirimetamina + sulfadiazina pueden producir cambios mentales debido a la deficiencia de carnitina. (AJM 95:112, 1993). Otros: Exantema, emesis, diarrea, xerostomía.

Quinidina, gluconato de Ref cardiotoxicidad: LnID 7:549, 2007

Dosis de carga de 10 mg (equiv. a 6.2 mg de quinidina base)/kg IV en 1–2 hrs., posteriormente infusión continua de 0.02 mg de gluconato de quinidina/ kg por minuto. Disponible para uso compasivo en Lilly.

Reacciones similares de quinidina/quinina: (1) la inyección IV en bolo puede producir hipotensión fatal, (2) hipoglucemia hiperinsulinémica, especialmente en el embarazo (3) velocidad de infusión de quinidina IV si el intervalo QT > 25% respecto al valor basal, (4) reducir dosis 30-50% después del día 3 si la depuración renal y el vol. de distribución


290

TABLA 13B (3)




Sulfato de quinina (Qualaquin)(300 mg sal = 200 mg base)

Tabs de 324 mg. No prep. IV en EUA. Tratamiento oral de malaria por Plasmodium falciparum resistente a cloroquinas: 624 mg po tid x 3 días, después (tetraciclina 250 mg po qid o doxiciclina 100 mg bid) x 7 días

Cinconismo; acúfenos, cefalea, náusea, dolor abdominal, visión borrosa. En raras ocasiones: discrasias sanguíneas, fiebre medicamentosa, asma, hipoglucemia. Ceguera transitoria en < 1% de 500 pts (AnlM 136:339, 2002).Contraindicado en caso de QTc prolongado, miastenia grave, neuritis óptica o deficiencia de G6PD.

Espiramicina (Rovamycin) 1g po c/8 hrs.(Ver Comentario). Se han presentado reacciones GI y alérgicas. Disponible sin costo mediante consulta con el Palo Alto Medical Foundation Toxoplasma Serology Lab: 650-853-4828 o con la FDA de los EUA en el 301-796-1600.

Sulfadiazina 1-1.5 g po c/6 hrs. Ver Tabla 10A, página 194 para los efectos secundarios de sulfonamida

Combinación de sulfadoxina y pirimetamina (Fansidar)

Contiene 500 mg de sulfadoxina y 25 mg de pirimetamina

La vida media de ambos fármacos es prolongada: Sulfadoxina 169 hrs., pirimetamina 111 hrs., lo cual permite la administración semanal. En pacientes africanas, se utilizó empíricamente en el embarazo como tratamiento preventivo intermitente contra la malaria: administración a 3 tiempos establecidos durante el embarazo. Reduce la mortalidad materna y fetal en caso de VIH+ Ver Expert Rev Anti Infect Ther 8:589, 2010.Muertes reportadas por síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis tóxica epidérmica. Excreción renal; utilizar con precaución en caso de insuficiencia renal.

MEDICAMENTOS UTILIZADOS PARA TRATAR NEMATODOS, TREMATODOS Y CESTODOSAlbendazol (Albenza) Las dosis varían dependiendo de la indicación. Tomar

con alimentos; las comidas grasosas incrementan la absorción

Embarazo Cat. C; administrar tras una prueba de embarazo negativa. Dolor abdominal, náusea/emesis, alopecia, transaminasas séricas. Leucopenia poco frecuente.

Bitionol (CDC) Adultos y niños: 30 - 40 mg/kg (hasta un máx. de 2 g/día) po cada tercer día x 10-15 dosis

Fotosensibilidad, reacciones cutáneas, urticaria, molestias GI.

Dietilcarbamazina (CDC) Se utiliza para tratar la filariosis Cefalea, mareo, náusea, fiebre. El huésped puede experimentar una reacción inflamatoria por la muerte de los helmintos adultos: fiebre, urticaria, asma, molestias GI (reacción de Mazzotti). Contraindicado en el embarazo.

Ivermectina (Stromectol, Mectizan)(tabs de 3 mg y loción tópica al 0.5% para erradicar piojos)

Dosis estrongiloidosis: 200 µg/kg/día po x 2 días Oncocercosis: 150 µg/kg x 1 poSarna: 200 µg/kg po x 1; en caso de SIDA, esperar 14 días y repetir.

Efectos secundarios leves: fiebre, prurito, exantema. En el Tx de la oncocercosis puede observarse linfadenopatía dolorosa, cefalea, dolor óseo/articular. El huésped puede experimentar una reacción inflamatoria por la muerte de los helmintos adultos: fiebre, urticaria, asma, molestias GI (reacción de Mazzotti).


291

Mebendazol (Vermox) Las dosis varían dependiendo de la indicación. En raras ocasiones produce dolor abdominal, náusea, diarrea. Contraindicado en el embarazo y en niños < 2 años.

Praziquantel (Biltricide) Las dosis varían dependiendo del parásito; ver Tabla 13A.

Leves: mareo/somnolencia, náusea/emesis, exantema, fiebre. La única contraindicación es cisticercosis ocular. Potencial exacerbación de neurocisticercosis. Metabolismo inducido por anticonvulsivos y esteroides; se puede contrarrestar el efecto con cimetidina 400 mg po tid. Reducir la dosis en caso de hepatopatía avanzada.

Pamoato de pirantel (medicamento de venta sin receta)

Suspensión oral. Dosis para todas las edades: 11 mg/kg (hasta un máximo de 1 g) x 1 dosis

En raras ocasiones produce molestias GI, cefalea, mareo, exantema.

Suramina (Germanin) (CDC) El fármaco en polvo se debe mezclar en solución al 10% con 5 ml de agua y utilizar dentro de 30 min. Administrar primero una dosis de prueba de 0.1 g IV. Tratar de evitar durante el embarazo.

No cruza la barrera hematoencefálica; ausencia de efectos en infecciones del SNC. Efectos secundarios: emesis, prurito, urticaria, fiebre, parestesias, albuminuria (interrumpir el fármaco si aparecen cilindros urinarios). No utilizar en presencia de enfermedad renal/hepática. Se han reportado muertes por colapso vascular.

Triclabendazol (Egaten) (CDC) Utilizado para la infección por trematodo hepático (fasciola hepatica): 10 mg/kg po x 1 dosis. Puede repetirse en 12–24 hrs. Tabs de 250 mg.

EA 10%: sudoración y dolor abdominal.EA 1-10%: debilidad, dolor torácico, fiebre, anorexia, náusea, emesis.Nota: utilizar con precaución en caso de deficiencia de G6PD o deterioro de la función hepática.

TABLA 13B (3)



MEDICAMENTOS UTILIZADOS PARA TRATAR NEMATODOS, TREMATODOS Y CESTODOS (continuación)


292

TABLA 13C – PARÁSITOS QUE PRODUCEN EOSINOFILIA (EOSINOFILIA EN VIAJEROS)

Frecuente e Intensa(>5,000 eos/mcl)

Infecciones Tempranas deModeradas a Notorias

Durante la Migración de las Larvas; Ausente o Leve Durante Infecciones

CrónicasOtros

Estrongiloides(ausente en huéspedes inmunodeficientes);Filariosis Linfática;Toxocara (larva migratoria cutánea)

Ascárides;Anquilostomas;

Clonorchis;Paragonimis

Opisthorchis Esquistosomosis;Cisticercosis;

Trichuris;Angiostrongylus

Filariosis no linfáticaGnathostoma

CapillariaTrichostrongylus

TABLA 13D – PROVEEDORES DE AGENTES ANTIPARASITARIOS DIFÍCILES DE ENCONTRAR

Proveedor Medicamentos Disponibles Información de ContactoCDC Drug Service Artesunato, Benznidazol, Dietilcarbamazina (DEC), Eflornitina,

Melarsoprol, Nifurtimox, Estibogluconato sódico, Suramina, Triclabendazol

www.cdc.gov/laboratory/drugservice/index.html(+1) 404-639-3670

OMS Fármacos para el tratamiento de la tripanosomiasis africana [email protected]; (+41) 794-682-726; (+41) [email protected]; (+41) 796-198-535; (+41) 227-913-313

Farmacias de Compuestos, Laboratorios de Especialidades, Otros

Expert Compounding Pharmacy Mepacrina, Diyodohidroxiquinoleína, niclosamida www.expertpharmacy.org1-800-247-9767; (+1) 818-988-7979

Fagron Compounding Pharmacy(anteriormente Gallipot)

Mepacrina, Diyodohidroxiquinoleína, Paromomicina, Diloxanida www.fagron.com1-800-423-6967; (+1) 651-681-9517

Leiter’s Pharmacy Fumagilina www.leiterrx.com1-800-292-0773

Paladin Labs Miltefosina www.paladin-labs.com

Victoria Apotheke Zurich Paromomicina (oral y tópica), Triclabendazol www.pharmaworld.com(+41) 43-344-6060

Fast Track Research Miltefosina (puede ser gratuita como tratamiento en fase de investigación clínica para leishmaniosis cutánea, mucocutánea)

[email protected]

Palo Alto Medical Foundation, Toxoplasma Serology Lab Espiramicina (+1) 650-853-4828

293


TABLA 14A – TERAPIA ANTIVIRAL*Para VIH, ver Tabla 14D; para Hepatitis, ver Tabla 14F y Tabla 14G

VIRUS/ENFERMEDAD MEDICAMENTO/DOSIS EFECTOS SECUNDARIOS/COMENTARIOSAdenovirus: Causa de IVR incluida la neumonía mortal en niños y adultos jóvenes y un 60% de mortalidad en pacientes sometidos a trasplante (CID 43:331, 2006). Causa frecuente de cistitis en pacientes sometidos a trasplante. Adenovirus 14 asociado a neumonía severa en adultos jóvenes por lo demás sanos (MMWR 56[45]:1181, 2007). Los hallazgos incluyen: fiebre,

de enzimas hepáticas, leucopenia, trombocitopenia, diarrea, neumonía o cistitis hemorrágica.

En casos severos de neumonía o post-TCPH:1

Cidofovir5 mg/kg/sem x 2 sem, después c/2 sem + probenecid 1.25 g/m2 administrado 3 hrs. antes de cidofovir y 3 y 9 hrs. después de cada infusión

Ó 1 mg/kg IV 3x/sem

Para cistitis hemorrágica por adenovirus (CID 40:199, 2005; Transplantation. 2006; 81: 1398): Cidofovir intravesical (5 mg/kg en 100 ml de solución salina instilada en la vejiga).

Tratamiento exitoso en 3/8 niños inmunosuprimido (CID 38:45, 2004 y 8 de 10 niños con TCPH (CID 41; 1812, 2005).

en la carga viral predijo la respuesta a ciclofovir.Ribavirina ha presentado actividad mixta, parece estar restringida a serotipos del grupo C. Vidarabina y Ganciclovir exhiben actividad in vitro contra adenovirus; pocos o ningún dato clínico. Nuevo adenovirus, “adenovirus del mono tití” (TMAdV – Titi Monkey Adenovirus) transmitido por un mono a un investigador y subsecuentemente a miembros de su familia. PLoSPathog 2011 Jul 14; 7:e1002155.

Coronavirus—SDRA-CoV (Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda)

Un nuevo coronavirus, aislado la primavera de 2003 (NEJM 348:1953 y 1967, 2003), apareció en el sur de China y se propagó a Hong Kong y 32 países. Los murciélagos parecen ser un reservorio primario del virus del SDRA (PNAS 102: 14040, 2005).

La terapia aún consiste predominantemente en cuidados paliativos.Tratamientos probados o en estudio (Ver Comentarios):

Rivabirina: inefectiva.

Interferón alfa ± esteroides: pequeña serie de casos.

IFN pegilado: efectivo en monos.

Esteroides solos a dosis bajas exitosos en un hospital de Beijing. Esteroides en dosis altas infecciones micóticas serias

El óxido nítrico inhalado mejoró la oxigenación y los resultados de la radiografía de tórax (CID 39:1531, 2004).

Transmisión por contacto cercano: las prácticas efectivas de control de infecciones (mascarilla [cambio frecuente]), protección ocular, bata, guantes) son fundamentales para detener la transmisión.Otros coronavirus (HCOV-229E, OC43, NL63, etc.) implicados como causantes de difteria, exacerbaciones del asma y otras IVR en niños (CID, 40:1721, 2005; JID 191:492, 2005). Puede asociarse a enfermedad de Kawasaki (JID 191:489, 2005).



Enterovirus—Meningitis: causa más frecuente de meningitis aséptica.

La prueba rápida de RCP en LCR es precisa; disminuye los costos y la estancia hospitalaria en los lactantes (Peds 120:489, 2007)

Ningún tratamiento recomendado actualmente; sin embargo, pleconaril (VP 63843) aún sigue en fase de investigación.

No se demostró ningún beneficio clínico en un estudio doble ciego controlado con placebo en 21 lactantes con meningitis aséptica enteroviral (PIDJ 22:335, 2003). No se pudieron atenuar los síntomas pero sí se produjo alguna mejoría entre aquellos con cefalea severa (AAC 2006 50:2409-14).

Infecciones por Virus de Fiebre Hemorrágica: Para excelentes revisiones, ver Med Lab Observer, May 2005, p. 16, Lancet Infectious Disease Vol. 6 No. 4.

Fiebre Hemorrágica (FH) del Congo y Crimea(CID 39:284, 2004)

Transmitida por garrapatas; los síntomas incluyen náusea/emesis, fiebre, cefalea, mialgias y estupor (1/3). Signos: inyección conjuntival, hepatomegalia, petequias (1/3). Lab: plaquetas leucocitos, ALT, AST, DHL y CPK (100%).

Ribavirina oral, 30 mg/kg como dosis de carga inicial y 15 mg/kg c/6 hrs. x 4 días y posteriormente 7.5 mg/kg/día x 6 días (recomendación OMS) (ver Comentario). Revisado en Antiviral Res 78:125, 2008.

3/3 trabajadores sanitarios en Pakistán presentaron una recuperación completa (Ln 346:472, 1995) y 61/69 (89%) con FH del Congo y Crimea confirmada tratados con ribavirina sobrevivieron en Irán (CID 36: 1613, 2003). Tiempo de hospitalización más corto entre pacientes tratados con ribavirina (7.7 vs. 10.3 días), pero sin diferencias en la mortalidad o en las necesidades de transfusión en un estudio efectuado en Turquía (J Infection 52: 207-215, 2006).

FH por Ébola/virus de Marburgo (África Central)Brote severo de Ébola en Angola, 308 casos con 277 muertes hasta el 3/5/05 (NEJM 352:2155, 2005; LnID 5:331, 2005). Epidemia mayor de virus de Marburgo en 1998-2000 en el Congo y en 2004-5 en Angola (NEJM 355:866, 2006)

Ningún tratamiento antiviral efectivo (J Virol 77: 9733, 2003).

Puede infectar a gorilas y chimpancés que entran en contacto con restos de otros animales muertos (Science 303:387, 2004). Reportado en Marburgo en el murciélago africano de la fruta, Rousettusaegyptiacus (PLoS ONE 2: e764, 2007). Un estudio en Gabón reveló un 15% de seroprevalencia entre 4,349 voluntarios sanos de 220 pueblos seleccionados al azar. Ninguno recordaba una enfermedad similar al Ébola. La seroprevalencia entre niños se eleva hasta la edad de 15 años, luego se estabiliza. El estado de seropositividad está correlacionado con la localización de los murciélagos de la fruta. PLoS ONE (Feb 9); 5:e9126, 2010

Con síndrome pulmonar: Síndrome pulmonar asociado a Hantavirus, “virus sin nombre”

No se ha demostrado ningún beneficio con ribavirina. (CID 39:1307, 2004). El reconocimiento precoz de la enfermedad y los cuidados paliativos (generalmente en la UCI) son la fundamentales para un resultado exitoso.

Presentación de síntomas agudos de fiebre, cefalea, mialgia, tos no productiva, trombocitopenia y edema pulmonar no cardiógeno con insuficiencia respiratoria tras la exposición a roedores.

Con síndrome renal: FH de Lassa, FH venezolana, FH coreana, FH por virus Sabia, FH argentina, FH boliviana, FH por virus Junin, FH de Machupo

Ribavirina oral, 30 mg/kg como dosis de carga inicial y 15 mg/kg c/6 hrs. x 4 días y posteriormente 7.5 mg/kg x 6 días (recomendación OMS) (ver Comentario).

Bajo nivel de toxicidad, hemólisis reportada, pero con recuperación al interrumpir el tratamiento. Ningún cambio significativo en leucocitos, plaquetas, función hepática o renal. Ver CID 36:1254, 2003 para manejo de contactos.

1 TCPH Trasplante de células progenitoras hematopoyéticas


VIRUS/ENFERMEDAD MEDICAMENTO/DOSIS EFECTOS SECUNDARIOS/COMENTARIOS

295


TABLA 14A (2)

VIRUS/ENFERMEDAD MEDICAMENTO/DOSIS EFECTOS SECUNDARIOS/COMENTARIOSInfecciones por Virus de Fiebre Hemorrágica (continuación)

Dengue y fiebre hemorrágica por dengue (FHD)www.cdc,gov/ncidod/dvbid/dengue/dengue-hcp.htmSospechar dengue en viajeros a zonas tropicales o subtropicales (el periodo de incubación suele ser de 4-7 días) con fiebre, hemorragia, trombocitopenia o hemoconcentración con choque. Diagnosticar por aislamiento o serología viral; enviar suero a los CDC (teléfono 787-706-2399) (EUA).

No existen datos en materia de tratamiento antiviral. Restitución de líquidos con monitoreo hemodinámico estrecho. El tratamiento de la FHD con coloides resulta efectivo: en un estudio se consideró preferible el uso de hidroxietil-almidón al 6% (NEJM 353:9; 2005) Revisión en Semin Ped Infect Dis 16: 60-65, 2005.

De 77 casos diagnosticados en los CDC (2001-2004), el 30% había viajado recientemente (2 semanas) a una isla del Caribe, 17% a Asia, 15% a Centroamérica, 15% a Sudamérica, (MMWR 54:556, June 10, 2005). 5 pacientes con FHD severa fueron tratados con gammaglobulina con anticuerpos negativos contra el dengue, 500 mg por kg IV c/24 hrs. por 3-5 días; rápido en los recuentos de plaquetas (CID 36:1623, 2003). Nueva prueba aprobada por la FDA en 2011: DENV Detect IgM Capture ELISA test. Tiene cierta reactividad cruzada con la infección por el virus del Nilo Occidental. Debe utilizarse únicamente en pacientes con síntomas compatibles con Fiebre del Dengue.

Virus del Nilo Occidental (ver AnlM 104:545, 2004)Es un Flavivirus trasmitido por mosquitos, transfusiones de sangre, órganos trasplantados (NEJM 348: 2196, 2003; CID 38:1257, 2004) y la leche materna (MMWR 51:877, 2002). Las aves (> 200 especies) son el principal huésped y los humanos y los caballos son huéspedes incidentales. La epidemia de los EUA continúa.

A la fecha no existe ningún tratamiento de eficacia comprobada. 2 estudios clínicos en curso:(1) Interferón alfa-N3 (CID 49:764, 2005) (esta opción está perdiendo aceptación)(2) Inmunoglobulina intravenosa (IgIV) de Israel con títulos elevados de anticuerpos contra el virus del Nilo Occidental (JID 188:5, 2003; Transpl Inf Dis 4:160, 2003). Contacto con los NIH, 301-496-7453; ver www.clinicaltrials.gov./show/NCT00068055.Revisado en Lancet Neurology 6: 171-181, 2007.

Habitualmente enfermedad febril no específica, pero 1/150 casos desarrolla meningoencefalitis, meningitis aséptica o parálisis similar a la poliomielitis (AnlM 104:545, 2004; JCI 113: 1102, 2004). Secuelas a largo plazo (debilidad neuromuscular y problemas psiquiátricos) frecuentes (CID 43:723, 2006).Diagnóstico por IgM en suero y en LCR o RCP del LCR (entrar en contacto con State Health Dept/ CDC). En los EUA ahora se analiza la sangre donada. de la lipasa sérica en 11/17 casos (NEJM 352:420, 2005).

Fiebre amarilla No existen datos en materia de tratamientos antiviralesLineamientos para el uso de la vacuna preventiva: (MMWR 51: RR17, 2002)

Resurgimiento en África y Sudamérica debido a la urbanización de población susceptible (Lancet Inf 5:604, 2005). La vacunación resulta efectiva. (JAMA 276:1157, 1996). La vacuna es segura y efectiva en pacientes con VIH, especialmente en aquellos con CV suprimida y recuentos más elevados de CD4 (CID 48:659, 2009). Una vacuna derivada de cultivos de virus enteros purificados e inactivados (XRX-001) producida utilizando la cepa 17D ha probado ser segura y derivó en el desarrollo de anticuerpos neutralizantes tras 2 dosis en un estudio fase I de disminución de las dosis. (N Engl J Med 2011 Apr 7; 364:1326)



Fiebre de ChikungunyaUna enfermedad de resolución espontánea que es causada por un arbovirus y transmitida por un mosquito del género Aedes. Alto potencial epidémico.

No se cuenta con ninguna terapia antiviral.Inmunoglobulinas CHIKV polivalentes humanas purificadas administradas a ratones mostraron efectos terapéuticos (JID 200: 516, 2009).

Presentación clínica: Fiebre alta, mialgias y cefalea severas, eritema papular macular con trombocitopenia ocasional. Rara vez complicaciones hemorrágicas. Diagnóstico por incremento en anticuerpos IgM.

Virus del Síndrome de Fiebre Grave con Trombocitopenia (SFTSV – Severe Fever with Thrombocytopenia Syndrome Virus)

Ninguna terapia conocida Nuevo virus en la familia Bunyaviridae descrito en China. Inicialmente se pensó que se trataba de infección por Anaplasma; la serología mostró un nuevo virus. Posiblemente transmitido por garrapatas Haemaphysalis longicornis (N Engl J Med 2011; 364:1523-32).

Infecciones de Hepatitis Viral Ver Tablas: Tabla 14F (Hepatitis A y B), Tabla 14G (Hepatitis C)

TABLA 14A (2)

VIRUS/ENFERMEDAD MEDICAMENTO/DOSIS EFECTOS SECUNDARIOS/COMENTARIOSInfecciones por Virus de Fiebre Hemorrágica (continuación)

297


TABLA 14A (3)

VIRUS/ENFERMEDAD MEDICAMENTO/DOSIS EFECTOS SECUNDARIOS/COMENTARIOSInfecciones por HerpesvirusCitomegalovirus (CMV)

Notoria en infecciones y muerte por CMV asociadas a VIH con la Terapia Antirretroviral de Gran Actividad. El tratamiento inicial debe optimizar la TAR

Por lo general no se recomienda profilaxis primaria, excepto en ciertas poblaciones sometidas a trasplante (ver más adelante). Terapia preventiva en pacientes con

títulos de ADN del CMV en plasma y CD4 < 100/mm3. Algunos expertos recomiendan: valganciclovir 900 mg po c/24 hrs. (CID 32: 783, 2001). Los autores recomiendan interrumpir la profilaxis primaria si respuesta a la TAR con CD4 > 100 por 6 meses (MMWR 53:98, 2004)

El riesgo de desarrollar enfermedad por CMV está correlacionado con la cantidad de ADN de CMV en plasma: cada log10 asociado con 3.1 veces en la enfermedad (JCI 101:497, 1998, CID 28:758, 1999). Resistencia demostrada en el 5% de receptores de trasplante tratados con profilaxis primaria (J Antimicrob Chemother 65:2628. 2010).

Colitis, Esofagitis, GastritisDiagnóstico por biopsia de base/borde de la úlcera (Clin Gastro Hepatol 2:564, 2004) con demostración de inclusiones de CMV y otros patógenos.

Ganciclovir como para retinitis, excepto que se debe prolongar el periodo de inducción por 3–6 semanas. No hay consenso en el uso como mantenimiento; puede no ser necesario excepto tras la recidiva. Respuestas menos predecibles que en retinitis. Valganciclovir también puede ser efectivo. Cambiar a valganciclovir oral cuando se tolere esta vía y cuando los síntomas no sean tan severos como para interferir con la absorción. La terapia antirretroviral es esencial en la supresión a largo plazo. Alternativa: Cidofovir 5 mg/kg IV, c/sem x 2 sem seguido por la administración c/2 sem; DEBE administrarse con probenecid 2g po 3 hrs. antes de cada dosis con dosis adicionales de 1 g 2 hrs. y 8 hrs. tras la conclusión de la infusión de ciclofovir. Es esencial la hidratación con solución salina IV.

Encefalitis, Ventriculitis: Tratamiento no definido, pero debe considerarse el mismo que para la retinitis. La enfermedad puede desarrollarse durante la administración de ganciclovir como terapia de supresión. Ver Herpes 11 (Suppl. 12):95A, 2004.

Polirradiculopatía lumbosacra: diagnóstico por ADN de CMV en LCR.

Ganciclovir, como con la retinitis. Foscarnet 40 mg/kg c/12 hrs. es otra opción. Cambiar a valganciclovir cuando sea posible. La supresión continúa hasta que CD4 permanezca > 100/mm3 por 6 meses. Alternativa: Cidofovir 5 mg/kg IV, c/sem x 2 sem seguido por la administración c/2 sem: DEBE administrarse con probenicid 2 g po 3 hrs. antes de cada dosis con dosis adicionales de 1g a 2 hrs. y 8 hrs. tras la conclusión de la infusión de ciclofovir. Es esencial la hidratación con solución salina IV.

Aproximadamente un 50% responderá; supervivencia (5.4 sem a 14.6 sem) (CID 27:345, 1998).La resistencia puede demostrarse genotípicamente.

Mononeuritis múltiple No definidos Debido a la vasculitis y puede no ser sensible al tratamiento antiviral



NeumoníaObservada predominantemente en trasplantes (esp. médula ósea), rara vez en VIH. Tratar sólo cuando exista evidencia histológica presente en SIDA y otros patógenos no identificados. Alto índice de reactivación de CMV en pacientes de UCI inmunocompetentes; prolongación de las hospitalizaciones e incremento de la mortalidad (JAMA 300:413, 2008).

Ganciclovir/valganciclovir, como con la retinitis. En pacientes con trasplante de médula ósea, terapia combinada con inmunoglobulina anti-CMV.

En receptores de trasplante de médula ósea, determinaciones seriadas del antígeno pp65 fueron útiles para establecer un diagnóstico precoz de neumonía intersticial por CMV con buenos resultados cuando ganciclovir se inició dentro de los primeros 6 días de positividad al antígeno (Bone Marrow Transpant 26: 413, 2000). Para terapia preventiva, ver Tabla 15E.

TABLA 14A (3)

VIRUS/ENFERMEDAD MEDICAMENTO/DOSIS EFECTOS SECUNDARIOS/COMENTARIOSInfecciones por Herpesvirus (continuación)

299


TABLA 14A (4)


Retinitis por CMVCausa más frecuente de ceguera en pacientes con SIDA con recuentos de CD4 < 50/mm3.19/30 pts (63%) con retinitis por CMV inactiva que respondieron a TARGA ( de 60 células CD4/ml) desarrollaron vitritis asociada a la recuperación inmunitaria (visión y miodesopsias con inflamación del segmento posterior—vitritis, papilitis y cambios maculares) un promedio de 43 sem tras el inicio del tratamiento (JID 179: 697, 1999).El tratamiento con corticoesteroides la reacción inflamatoria de la vitritis asociada a la recuperación inmunitaria sin reactivación de la retinitis por CMV, ya sea con corticoesteroides perioculares o con un tratamiento breve con esteroides sistémicos.

Para lesiones que representan una amenaza inmediata para la visión:Implante intraocular de ganciclovir y valganciclovir 900 mg po c/24 hrs. Para lesiones periféricas: Valganciclovir 900 mg po c/12 hrs. x 14-21 días, después 900 mg po c/24 hrs. como terapia de mantenimiento

Ganciclovir 5 mg/kg IV c/12 hrs. x 14-21 días, posteriormente valganciclovir 900 mg po c/24h

OFoscarnet 60 mg/kg IV c/8 hrs. o 90 mg/kg IV c/12hrs. x 14-21 días, después 90-120 mg/kg IV c/24h

OCidofovir 5 mg/kg IV x 2 sem, posteriormente 5 mg/kg cada dos semanas; cada dosis debe administrarse con hidratación con solución salina y probenecid oral

OInyecciones intravítreas repetidas con fomivirsen (sólo para recidivas, no como terapia inicial)

Diagnóstico diferencial: retinopatía por VIH, retinitis por herpes simple, retinitis por varicela zóster (poco frecuente, difícil de diagnosticar).Valganciclovir po igual a GCV IV en inducción de remisión.( NEJM 346:1119, 2002).No puede utilizarse implante ocular de ganciclovir solo ya que hay 50% de riesgo de retinitis por CMV en el otro ojo a 6 meses y 31% de riesgo de enfermedad visceral. El riesgo con Tx sistémico, pero cuando se presenta retinitis contralateral, frecuentemente existe la presencia de mutaciones resistentes a ganciclovir (JID 189:611, 2004). ¡Tx sistémico concomitante recomendado!Debido a su singular modo de acción, fomivirsen puede desempeñar un papel si las cepas se vuelven resistentes a otras terapias. Desprendimientos de retina en el 50-60% dentro del primer año tras el diagnóstico de retinitis (Ophtal 111:2232, 2004).Eficacia equivalente de GCV y FOS IV. GCV evita la nefrotoxicidad de FOS; FOS evita supresión de la médula ósea de GCV, aunque la toxicidad de la médula ósea puede ser similar a la de ganciclovir. Valganciclovir oral debe remplazar a ambos.

¡Los pacientes que interrumpen la terapia de supresión deben someterse a exámenes oftalmológicos regularmente para la detección temprana de recidivas!

Supresión posterior al tratamiento (Profiláctica) si el recuento de CD4 < 100/mm3.Valganciclovir 900 mg po c/24h

Suspender si CD4 > 100/mm3 x 6 meses con TAR.



CMV en pacientes sometidos a trasplante: Ver Tabla 15E. El uso de valganciclovir para prevenir infecciones en receptores seronegativos a CMV que reciben órganos de donantes seropositivos y en receptores seropositivos ha sido sumamente eficaz (Ln 365:2105, 2005); Pharm Ther 35:676, 2010. La profilaxis prolongada hasta por un año es más efectiva que la profilaxis a corto plazo en receptores de trasplante de pulmón (Ann Intern Med 152:761, 2010).CMV en el embarazo: La administración IV de hiperinmunoglobulina 200 UI/kg de peso materno como dosis única durante el embarazo (en fases iniciales) redujo las complicaciones de CMV en el lactante a un año de vida (CID 55:497 2012).

Virus de Epstein Barr (VEB): Mononucleosis(Ln ID 3:131, 2003)

No se cuenta con ningún tratamiento. Corticoesteroides para la obstrucción tonsilar, complicaciones del SNC o amenaza de ruptura esplénica.

Etiología de linfocitos atípicos: VEB, CMV, Hep A, Hep B, toxo, sarampión, parotiditis, fármacos (Int Pediatr 18:20, 2003).

VHH-6—Implicado como causa de roséola (exantema súbito) y otras enfermedades febriles de la infancia (NEJM 352:768, 2005). Fiebre y exantema documentados en pacientes sometidos a trasplante (JID 179:311, 1999). Reactivación en el 47% de 110 pacientes de los EUA receptores de trasplante de células progenitoras hematopoyéticas asociada al retraso en el prendimiento de monocitos y plaquetas (CID 40:932, 2005). Reconocido en asociación con meningoencefalitis en adultos inmunocompetentes. El diagnóstico se hace por positividad en la RCP del LCR. copias virales en respuesta a Tx con ganciclovir (CID 40:890 y 894, 2005). La terapia con foscarnet mejoró la microangiopatía trombótica (Am J Hematol 76:156, 2004).

VHH-7—virus ubicuo (> 90% de la población está infectada a la edad de 3 años). Ninguna relación con enfermedades humanas. Infecta a los linfocitos CD4 a través del receptor CD4; se transmite por la saliva.

VHH-8—Es el agente del sarcoma de Kaposi, de la enfermedad de Castleman y del linfoma de cavidades corporales.Asociado a diabetes en el África Subsahariana.(JAMA 299:2770, 2008).

No se cuenta con ningún tratamiento antiviral. Puede ser útil el tratamiento efectivo contra el VIH

Lesiones localizadas: radioterapia, cirugía láser o quimioterapia intralesional. Tratamiento sistémico: Quimioterapia. La enfermedad de Castleman respondió a ganciclovir (Blood 103:1632, 2004) y a valganciclovir (JID 2006).

TABLA 14A (4)


301


TABLA 14A (5)

VIRUS/ENFERMEDAD MEDICAMENTO/DOSIS EFECTOS SECUNDARIOS/COMENTARIOSVirus del Herpes Simple (VHS Tipos 1 y 2)

Parálisis de BellH. simple es la etiología más implicada.Otras consideraciones etiológicas: VVZ, VHH-6Enfermedad de Lyme

A la brevedad posible tras el inicio de la parálisis:Prednisona 1 mg/kg po dividido bid x 5 días, después disminuir gradualmente hasta 5 mg bid en el curso los siguientes 5 días (total 10 días con prednisona)Alternativa: Prednisona (como dosis anterior) + Valaciclovir 50 mg bid x 5 días

Un estudio prospectivo doble ciego con asignación aleatoria comparó prednisolona vs. aciclovir vs. (prednisolona + aciclovir) vs. placebo. El mejor resultado fue con prednisolona: 85% de recuperación con placebo, 96% de recuperación con prednisolona, 93% con la combinación de aciclovir y prednisolona (NEJM 357: 1598 y 1653, 2007). Metanálisis a gran escala confirma: Esteroides solos, efectivos; antivirales solos, inefectivos; esteroides + antivirales, no más efectivos que esteroides solos (JAMA: 302: 985, 2009).

Encefalitis(Excelentes revisiones: CID 35: 254, 2002).Experiencia en el RU (EID 9:234, 2003; Eur J Neurol 12:331, 2005; Antiviral Res: 71:141-148, 2006)

Aciclovir IV 10 mg/kg IV (infundir en 1 hora) c/8 hrs. x 14-21 días. Hasta 20 mg/kg c/8 hrs. en niños < 12 años. El cálculo de la dosis en pacientes obesos es incierto. Para aminorar el riesgo de nefrotoxicidad con dosis superiores, parece razonable infundir cada dosis en un periodo de más de 1 hora.

El VHS-1 es la causa más común de encefalitis esporádica. La supervivencia y la recuperación de las secuelas neurológicas están relacionadas con el estado mental al momento del inicio del Tx. Es imperativo establecer un diagnóstico e instaurar un tratamiento de manera precoz. La tasa de mortalidad se redujo de > 70% al 19% con el Tx de aciclovir. El análisis por RCP del LCR para la detección de ADN del VHS-1 es 100% específico y sensible en un 75-98%. 8/33 (25%) muestras de LCR extraídas antes del día 3 resultaron neg. por RCP; RCP neg. asociada a proteína y < 10 leucocitos por mm3 en LCR (CID 36:1335, 2003). Todos resultaron + al cabo de 3 días. Se reportó recidiva tras un Tx exitoso en 7/27 (27%) niños. La recaída se asoció a una dosis total más baja del Tx inicial con aciclovir (285 ± 82 mg por kg en el grupo con recidiva vs. 462 ± 149 mg por kg, p < 0.03).(CID 30:185, 2000; Neuropediatrics 35:371, 2004).

Herpes Genital: Sexually Transmitted Treatment Guidelines 2010: MMWR 59 (RR-12), 2010.

Primario (episodio inicial) Aciclovir (Zovirax o genérico) 400 mg po tid x 7-10 días O

2 días el lapso hasta la resolución de signos y síntomas, 4 días el tiempo hasta la curación de las lesiones, 7 días la diseminación viral. No previene recurrencias. Exclusivamente en casos severos: 5 mg por kg IV c/8 hrs. por 5-7 días

Valaciclovir (Valtrex) 100 mg po bid x 7-10 días O Un éster de aciclovir, el cual es bien absorbido, biodisponibilidad 3-5 veces mayor que aciclovir.

Famciclovir (Famvir) 250 mg po tid x 7-10 días Metabolizado a penciclovir, que es el componente activo. Efectos secundarios y actividad similares a aciclovir. Famciclovir 250 mg po tid igual a aciclovir 200 mg 5 veces por día.



Recurrencias episódicas Aciclovir 800 mg po tid x 2 días o 400 mg po tidx 5 días o Famciclovir 1,000 mg bid x 1 día o 125 mg po bid x 5 días o Valaciclovir 500 mg po bid x 3 días o 1 g po una vez al día x 5 díasPara pacientes con VIH, ver Comentario

Para recurrencias episódicas en pacientes con VIH:aciclovir 400 mg po tid x 5-10 días ofamciclovir 500 mg po bid x 5-10 días ovalaciclovir 1 g po bid x 5-10 días

Supresión crónica diaria La terapia de supresión reduce la frecuencia de recurrencias de herpes genital en un 70 - 80% entre pts con recurrencias frecuentes (i.e., > 6 recurrencias por año) y muchos no reportan brotes sintomáticos. Aciclovir 400 mg po bid, o famciclovir 250 mg po bid, o valaciclovir 1 g po c/24 hrs; pts con < 9 recurrencias por año podrían utilizar 500 mg po c/24 hrs. y posteriormente emplear valaciclovir 1 g po c/24 hrs. en caso de recaída con 500 mg. Para pacientes con VIH, ver Comentario

Para supresión crónica en pacientes con VIH:aciclovir 400-800 mg po bid o tid ofamciclovir 500 mg po bid o valaciclovir 500 mg po bid

Genital, inmunocompetenteGingivoestomatitis, primaria (niños) Aciclovir 15 mg/kg po 5x/día x 7 días Eficacia en un estudio doble ciego con asignación aleatoria controlado con placebo

(BMJ 314: 1800, 1997).

Queratoconjuntivitis y queratitis epitelial recurrente Trifluridina (Viroptic), 1 gota de solución al 1% c/2 hrs. (máx. 9 gotas por día) por un máx. de 21 días (ver Tabla 1, página 23).

En estudios controlados, % de respuesta > al de idoxuridina. El Tx de supresión con aciclovir (400 mg bid) redujo recurrencias de VHS ocular de un 32% a un 19% (NEJM 339:300, 1998).

Meningitis “aséptica” recurrente de Mollaret (normalmente VHS-2) (Ln 363:1772, 2004)

No hay estudios controlados de Tx antiviral y se resuelve espontáneamente. Si es necesario administrar terapia, se debe utilizar aciclovir (15-30 mg/kg/día IV) o valaciclovir 1-2 g po qid.

Una RCP positiva a VHS en LCR confirma el diagnóstico (EJCMID 23:560, 2004).El Tx de supresión diaria podría la frecuencia de la recurrencia, pero no hay estudios clínicos. Ref valaciclovir oral: JAC 47:855, 2001.

TABLA 14A (5)

VIRUS/ENFERMEDAD MEDICAMENTO/DOSIS EFECTOS SECUNDARIOS/COMENTARIOSVirus del Herpes Simple (VHS Tipos 1 y 2) (continuación)

303


TABLA 14A (6)

VIRUS/ENFERMEDAD MEDICAMENTO/DOSIS EFECTOS SECUNDARIOS/COMENTARIOSVirus del Herpes simple (VHS Tipos 1 y 2) (continuación)

Mucocutánea (ver genital en la página anterior)

Oral labial, queilitis herpética:Huésped normal

Ver Ann Pharmacotherapy 38:705, 2004; JAC 53:703, 2004

Comenzar Tx con los síntomas prodrómicos (hormigueo/ardor) antes que se manifiesten las lesiones

Penciclovir (J DermTreat 13:67, 2002; JAMA 277:1374, 1997; AAC 46: 2848, 2002).Docosanol (J Am Acad Derm 45:222, 2001). Aciclovir oral, crema al 5% (AAC 46:2238, 2002). Famciclovir oral (JID179:303, 1999). Fluocinonida tópica (0.05% gel Lidex) c/8 hrs. durante 5 días en combinación con famciclovir

el tamaño de las lesiones y el dolor en comparación con famciclovir solo (JID 181:1906, 2000).

FármacoOral: Valaciclovir

Famciclovir2

AciclovirNAFDA

Dosis2 g po c/12 hrs. x 1 día500 mg po bid x 7 días400 mg po 5x por día(c/4 hrs. durante la vigilia) x 5 días)

Disminución de Sx 1 día

2 días

" día

Tópico: Penciclovir crema al 1%

Aciclovir crema al 5%3

c/2 hrs. durante el día x 4 días

6x/día (c/3 hrs.) x 7 días

1 día

" día

Paroniquia Herpética Ver Tabla 1, página 52



Oral, labial o genital: Pacientes inmunodeficientes(incluidos pts con SIDA) y pts críticamente enfermos en la UCI/con grandes úlceras necróticas en perineo o cara. (Ver Comentario)

Aciclovir 5 mg por kg IV (infundido en 1 hra.) c/8 hrs. por 7 días (250 mg por m2) o 400 mg po 5 veces por día por 14-21 días (ver Comentario si se sospecha resistencia a aciclovir)OFamciclovir: En pts infectados por VIH, 500 mg po bid por 7 días para episodios recurrentes de herpes genitalOValaciclovirNAFDA: En pts infectados por VIH, 500 mg po bid por 5-10 días para episodios recurrentes de herpes genital o 500 mg po bid como Tx de supresión crónica.

VHS resistente a aciclovir: foscarnet IV 90 mg/kg IV c/12 hrs. x 7 días. Terapia de supresión con famciclovir (500 mg po bid), valaciclovir (500 mg po bid) o aciclovir (400-800 mg po bid) reduce la diseminación viral y las recurrencias clínicas.

Embarazo y H. simple genital Aciclovir es seguro incluso en el primer trimestre. No hay pruebas de que aciclovir al momento del parto reduzca el riesgo/severidad del herpes neonatal. Por contraste, la cesárea en mujeres con lesiones activas reduce el riesgo de transmisión. Ref. Obstet Gyn 106:845, 2006.

Herpes simiae (virus del Herpes B): Mordedura de mono

CID 35:1191, 2002

Profilaxis posexposición: Valaciclovir 1 g po c/8 hrs. por 14 días o aciclovir 800 mg po 5 veces al día por 14 días.Tratamiento de la enfermedad: (1) ausencia de síntomas en el SNC: Aciclovir 12.5-15 mg por kg IV c/8 hrs. o ganciclovir 5 mg por kg IV c/12 hrs. (2) Presencia de síntomas en SNC: Ganciclovir 5 mg por kg IV c/12 hrs.

Se han reportado casos mortales de mielitis y encefalitis hemorrágica humana después de mordidas, arañazos o inoculación ocular de saliva de monos. Los sx iniciales incluyen fiebre, cefalea, mialgias y adenopatía difusa; periodo de incubación de 2-14 días (EID 9:246, 2003).ACV y ganiclovir menos activos in vitro que otros nucleósidos (pueden ser más activos penciclovir o 5-etildeoxiuridina; se necesitan datos clínicos) (AAC 51:2028, 2007).

2 Aprobado por la FDA sólo para pts con VIH3 Aprobado para pts inmunodeficientes

TABLA 14A (6)

VIRUS/ENFERMEDAD MEDICAMENTO/DOSIS EFECTOS SECUNDARIOS/COMENTARIOSVirus del Herpes simple (VHS Tipos 1 y 2) (continuación)

305


TABLA 14A (7)


Virus de la Varicela Zóster (VVZ)Varicela: La vacunación ha notoriamente la incidencia de varicela y la morbilidad (NEJM 352:450, 2005; NEJM 353:2377, 2005 y NEJM 356:1338, 2007). Lineamientos para la vacuna contra el VVZ (MMR 56 (RR-4) 2007).

Huésped normal (varicela)Niño (2–12 años)

En general, no se recomienda ningún tratamiento. Podría utilizarse aciclovir para personas sanas en

riesgo de varicela moderada a severa, i.e., > 12 años de edad; enfermedades cutáneas o pulmonares crónicas; Tx crónico con salicilato ( el riesgo de síndrome de Reye), dosis aciclovir: 20 mg/kg po qid x 5 días (iniciar dentro de la primeras 24 hrs. de aparición del exantema).

Aciclovir retrasó el desarrollo y el número de nuevas lesiones y la duración de la enfermedad en niños: 9 a 7.6 días (PIDJ 21:739, 2002). La dosis oral de aciclovir en niños no debe ser de más de 80 mg por kg por día o 3,200 mg por día.

Adolescentes, adultos jóvenes Aciclovir 800 mg po 5x/día x 5-7 días (iniciar dentro de 24 hrs. de la aparición del exantema) o valaciclovirNAFDA-1 1,000 mg po 3x/día x 5 días. FamciclovirNAFDA 500 mg po 3x/día probablemente efectivo pero se carece de información.

la duración de la fiebre, el tiempo hasta la curación y los síntomas (AnlM 130:922, 1999).

Neumonía o varicela en el tercer trimestre del embarazo

Aciclovir 800 mg po 5 veces por día o 10 mg por kg IV c/8 hrs. por 5 días. Aún se desconocen los riesgos y los beneficios para el feto y la madre. Muchos expertos recomiendan Tx, especialmente en el tercer trimestre. Algunos agregarían IgVZ (inmunoglobulina anti-varicela zóster).

Neumonía varicelosa asociada a un 41% de mortalidad en el embarazo; aciclovir la incidencia y la severidad (JID 185:422, 2002). Si una madre susceptible es

expuesta a varicela y desarrolla síntomas respiratorios dentro de los 10 días posteriores a la exposición, iniciar aciclovir.

Huésped inmunodeficiente Aciclovir 10-12 mg por kg (500 mg por m2) IV (infundido en 1 hora) c/8 hrs. por 7 días

Se ha reportado infección primaria por varicela generalizada durante el Tx de la artritis reumatoide con infliximab (J Rheum 31:2517, 2004). La infusión continua de dosis altas de aciclovir (2 mg por kg por h) resultó exitosa en 1 pt con varicela hemorrágica severa (NEJM 336:732, 1997). Alto índice de mortalidad (43%) en pacientes con SIDA (Int J Inf Dis 6:6, 2002).



TABLA 14A (7)

VIRUS/ENFERMEDAD MEDICAMENTO/DOSIS EFECTOS SECUNDARIOS/COMENTARIOSInfecciones por Herpesvirus/Virus de la Varicela Zóster (VVZ) (continuación)

Prevención—Profilaxis posexposiciónAún se producen muertes por varicela en personas no vacunadas (MMWR 56 (RR-4) 1-40, 2007)

Recomendaciones de los CDC para la prevención: Dado que < 5% de casos de varicela, pero > 50% de las muertes asociadas a esta enfermedad se producen en adultos > 20 años, los CDC recomiendan una estrategia más intensiva en este grupo etario. 1°, inmunoglobulina contra varicela zóster (IgVZ) (125 unidades/10 kg (22 lb) de peso corporal IM hasta un máx. de 625 unidades; la dosis mínima es de 125 unidades), recomendada como profilaxis posexposición en personas susceptibles con un riesgo más elevado de complicaciones (inmunodeficientes, como los pts con VIH, neoplasias malignas, mujeres embarazas y en tratamiento con esteroides) a la brevedad posible tras la exposición (< 96 hrs.). Si se desarrolla varicela, iniciar el tratamiento cuanto antes (< 24 horas de la aparición del exantema) con aciclovir como se indica más adelante. Algunos administrarían Tx preventivo con aciclovir en pacientes de alto riesgo. 2°, los adultos susceptibles deben ser vacunados. Verificar anticuerpos en adultos con antecedentes negativos o inciertos de varicela (10-30% serán negativos a anticuerpos) y vacunar a aquellos con negatividad a anticuerpos. 3°, los niños susceptibles deben ser vacunados. Se recomienda la vacunación sistemática antes de los 12–18 meses de edad, pero es adecuada a cualquier edad.

307


TABLA 14A (8)


Herpes zóster (“culebrilla”) (Ver NEJM 342:635, 2000 y 347:340, 2002)

Huésped normalEfectividad de la terapia más evidente en pts. > 50 años(Para el tratamiento de la neuralgia posherpética ver CID 36: 877, 2003)

de 25 veces en zóster tras la inmunización (MMWR 48-R-6, 1999)Nueva vacuna herpes zóster y neuralgia post-herpética (NEJM 352: 2271, 2005, JAMA 292:157, 2006). Revisado en J Am Acad Derm 58:361, 2008.

[NOTA: Estudios que muestran beneficio de la terapia: sólo en pts tratados dentro de los

primeros 3 días de la aparición del exantema]

Valaciclovir 1,000 mg po tid x 7 días (ajustar dosis por insuficiencia renal) (Ver Tabla 17)

O

Valaciclovir la neuralgia posherpética más rápidamente que aciclovir en pts > 50 años; la mediana de duración del dolor asociado a zóster fue de 38 días con valaciclovir y 51 días con aciclovir (AAC 39:1546, 1995). La toxicidad de ambos fármacos es similar (Arch Fam Med 9:863, 2000).

Famciclovir 500 mg tid x 7 días. Ajustar por insuficiencia renal (Ver Tabla 17)

O

Tiempo hasta la curación más rápido. Disminución de la neuralgia posherpética (NPH) vs. placebo en pts > 50 años; duración de la NPH con famciclovir 63 días, placebo 163 días. Famciclovir similar a aciclovir en la reducción del dolor agudo y la NPH (J Micro Immunol Inf 37:75, 2004).

Aciclovir 800 mg po 5 veces por día por 7-10 días Un metanálisis de 4 estudios controlados con placebo (691 pts) demostró que aciclovir aceleró aproximadamente 2 veces la resolución en todas las determinaciones del dolor empleadas y redujo la incidencia de neuralgia posherpética a 3 y 6 meses (CID 22:341, 1996); mediana de tiempo hasta resolución del dolor, 41 días vs. 100 días en aquellos > 50 años.La adición de prednisona a aciclovir mejoró parámetros de la calidad de vida ( dolor agudo, sueño y tiempo hasta el regreso a la actividad normal) (AnlM 125:376, 1996). En neuralgia posherpética, estudios controlados demostraron la efectividad de gabapentina, del parche de lidocaína (5%) y de analgésicos opioides en el control del dolor (Drugs 64:937, 2004; J Clin Virol 29:248, 2004). Nortriptilina y amitriptilina son igualmente eficaces, pero nortriptilina es mejor tolerada (CID 36:877, 2003). No está comprobado el papel de los antivirales en el Tx de la NPH (Neurol 64:21, 2005), pero 8 de 15 pts mejoraron con aciclovir IV 10 mg/kg c/8 hrs. x 14 días seguido por valaciclovir oral 1g 3x al día por 1 mes (Arch Neur 63:940, 2006).

Agregar Prednisona en pts mayores de 50 años para disminuir la incomodidad durante la fase aguda del zóster. No disminuye la incidencia de neuralgia posherpética. Dosis: 30 mg po bid los días 1-7, 15 mg bid los días 8-14 y 7.5 mg bid los días 15-21.



TABLA 14A (8)


Huésped inmundeprimidoNo severo Aciclovir 800 mg po 5 veces por día por 7 días.

(Opciones: Famciclovir 750 mg po c/24 hrs. o 500 mg bid o 250 mg 3 veces al día por 7 días O valaciclovir 1,000 mg po tid por 7 días, aunque ambos no están aprobados por la FDA para esta indicación).

En caso de progresión, cambiar a IV.Pts con AR tratados con inhibidores anti-TNF alfa en alto riesgo de VVZ. Zóster más severo, pero menos neuralgia posherpética (JAMA 301:737, 2009).

Severo: > 1 dermatoma, nervio trigémino o diseminado

Aciclovir 10-12 mg por kg IV (infusión en 1 h) c/8 hrs. por 7-14 días. En pacientes de edad avanzada, a 7.5 mg por kg. Si hay nefrotoxicidad y el paciente está mejorando, a 5 mg por kg c/8 hrs.

Una manifestación común de la reconstitución inmunitaria tras la TARGA en niños infectados con VIH (J All Clin Immun 113:742, 2004). El Tx debe iniciarse dentro de 72 horas. En pts VIH+ tratados previamente con aciclovir se presenta VVZ resistente a aciclovir. Foscarnet (40 mg por kg IV c/8 hrs. por 14-26 días) exitoso en 4/5 pacientes, pero 2 presentaron recidiva en 7 y 14 días (AnIm 115:19, 1991).

309


TABLA 14A (9)

Influenza (A y B)Refs: http://www.cdc.gov/flu/weekly; http://www.cdc.gov/flu/professionals/antivirals/recommendations.htm

Lineamientos: ACIP (MMWR 60 (RR-1): Jan 21, 2011), IDSA (CID 48:1003-1031, 2009).

apareció en la primavera de 2009 (Science 325:197, 2009). La prueba rápida para detectar influenza puede arrojar resultados negativos falsos en más del 50% de los casos de gripe porcina. Durante la epidemia, el tratamiento debe iniciarse con base exclusivamente en los síntomas. La terapia antiviral es costo-efectiva sin pruebas virales en pacientes febriles con síntomas típicos durante la temporada de influenza (CID 49:1090, 2009).

Información acerca de las vacunas (http://www.cdc.gov/h1n1/flu/recommendations.htm).

(NEJM 361:1912, 2009).

surgió en aves de corral (principalmente pollos y patos) en el Este y el Sureste de Asia. Hasta el 30 de agosto de 2006, 246 laboratorios confirmaron casos reportados en 10 países con 144 muertes (ver www.cdc.gov/flu/avian). Se ha reportado transmisión entre humanos; la mayoría había tenido contacto directo con aves de corral. La mortalidad es más alta en personas jóvenes de 10-19 años (73%) vs. 56% global y se asocia con carga viral elevada e hipercitocinemia (Nature Medicine 12:1203, 2006). Las cepas humanas son resistentes a amantadina/rimantadina. Se recomienda tratamiento con oseltamivir en caso de sospechar H5N1 aviar. Se requirieron de la dosis y la duración de oseltamivir para un efecto máximo en un modelo murino (JID 192:665, 2005; Nature 435:419, 2005).

Virus/Enfermedad Susceptible a (Medicamento Recomendado/Dosis): Resistente a: Efectos Secundarios/ComentariosNuevo A/H1N1 (Porcino) Oseltamivir 75 mg po bid por 5 días (aprobado también

para Tx de niños de 1-12 años, dosis 2 mg por kg hasta un total de 75 mg bid por 5 días)* oZanamivir 2 inhalaciones (5 mg cada una) bid por 5 días. *En pacientes con obesidad mórbida, incrementar la dosis de oseltamivir a 150 mg po bid. En pacientes severamente enfermos con influenza, debe considerarse el uso de oseltamivir en dosis más altas (150 mg bid) y por periodos más prolongados (v.gr., 10 días) (MMWR 58:749, 2009);No se ha establecido la seguridad de las dosis altas en el embarazo (http://www.who.int/csr/resources/publications/swineflu/clinical_management_h1n1.pdf).

Amantadina y rimantadina (100%)

Precaución: no reconstituir el polvo de zanamivir para uso en nebulizadores o aparatos de ventilación mecánica (informe de mortalidad, MedWatch).En caso de enfermedad severa potencialmente mortal, considerar uso compasivo de Peramivir IV (Biocryst/Shinoygi: experimental) 600 mg IV al día por un mínimo de 5 días. Para acceso al uso compasivo llamar al 205-989-3262 o consultar el sitio web: http://www/biocryst.com/e_ind. Peramivir es un inhibidor de la neuraminidasa IV en fase de investigación con actividad contra la influenza A y B, incluida la H1N1 porcina. En estudios fase III, una sola dosis IV (300 o 600 mg) no fue inferior a oseltamivir (75 mg bid x 5 días), el tiempo hasta la resolución de los síntomas fue de 78, 81 y 81.8 horas, respectivamente. En un segundo estudio no comparativo de pts con influenza en alto riesgo de complicaciones, la mediana del tiempo hasta el alivio de los síntomas fue de 68.6 hrs. con el uso diario de peramivir IV en los 37 pts. En un estudio controlado con placebo, peramivir fue significativamente superior a placebo tanto para los síntomas clínicos (fiebre) como para la eliminación virológica (Antimicrob Agents Chemoter 54:4568, 2010).



A/H1N1 (Estacional)Las cepas virales de la vacuna contra la influenza estacional de 2011–12 en los EUA son idénticas a las que contiene la vacuna de 2010–11. Éstas incluyen los antígenos del tipo A/California/7/2009 (H1N1), del tipo A/Perth/16/2009 (H3N2) y del tipo B/Brisbane/60/2008. La cepa viral de la vacuna contra la influenza A (H1N1) se deriva de un virus pandémico de influenza A (H1N1) de 2009.

Oseltamivir 75 mg po bid por 5 días (también aprobado para Tx de niños de 1 a 12 años, dosis de 2 mg por kg hasta un total de 75 mg bid por 5 días) oZanamivir 2 inhalaciones (5 mg cada una) bid por 5 días

Amantadina/rimantadina(> 95% resistente)

Peramivir IV es un agente alternativo para infecciones graves (como se indicó atrás).Pts con EPOC o asma, potencial riesgo de broncoespasmo con zanamivir. Todos la duración de los síntomas aproximadamente un 50% (1–2 días) si se administran dentro de 30–36 hrs. tras la aparición de los síntomas. Sobre el beneficio influyen la duración de los síntomas antes del Tx; el inicio de oseltamivir dentro de las primeras 12 hrs. tras el inicio de la fiebre la mediana del total de la duración de la enfermedad por 74.6 hrs. (JAC 52:123, 2003). el riesgo de neumonía (Curr Med Res Opin 21:761, 2005).

TABLA 14A (9)

Virus/Enfermedad Susceptible a (Medicamento Recomendado/Dosis): Resistente a: Efectos Secundarios/ComentariosInfluenza (A y B) (continuación)

311


TABLA 14A (10)

Virus/Enfermedad Susceptible a (Medicamento Recomendado/Dosis): Resistente a: Efectos Secundarios/ComentariosInfluenza (A y B) (continuación)

A/H3N2A/H3N2v (variante porcina)

Oseltamivir o Zanamivir (como arriba) Amantadina/rimantadina(100% resistente)

Peramivir es un agente alternativo para infecciones graves (como se indicó arriba). Nueva variante A/H3N2v reportada finales de 2011 (MMWR 60: 1-4, 2011). Transmisión de cerdos a humanos. La mayoría de los casos en niños < 10 años. Responde a los inhibidores de la neuraminidasa.

B Oseltamivir o Zanamivir(como arriba) No existen datos Peramivir es un agente alternativo para infecciones graves (como se indicó arriba).

H5N1 (Aviar) Oseltamivir o Zanamivir(como arriba) Amantadina/rimantadina Peramivir es un agente alternativo para infecciones graves (como se indicó arriba). Reportes de resistencia creciente hasta en un 18% de niños con H5N1 tratados con oseltamivir y virus H5N1 menos sensibles en varios pacientes. Menos resistencia a zanamivir hasta ahora.

Prevención:Influenza A y B

Administrar la vacuna y si el pt 13 años, considerar oseltamivir 75 mg po c/24 hrs. o zanamivir 2 inhalaciones (5 mg cada una) una vez al día por 5 días durante las dos semanas posteriores a la vacunación o por la duración del máximo nivel de influenza en la comunidad o para control de brotes en poblaciones de alto riesgo si no se puede administrar la vacuna (CID 2009; 48: 1003-1032). Evitar oseltamivir si en las infecciones estacionales por H1N1 predominan cepas resistentes a oseltamivir. (Para poblaciones similares considerar recomendaciones como la vacunación).

La vacuna está contraindicada en caso de hipersensibilidad a los huevos de gallina.

VIRUS/ENFERMEDAD MEDICAMENTO/DOSIS EFECTOS SECUNDARIOS/COMENTARIOSSarampión En tanto que los índices de sarampión en los EUA jamás se habían ubicado en niveles tan bajos (55/100,000), en los países en desarrollo se reportan tasas mucho más elevadas (CID 42:322, 2006). Los casos de sarampión importado van a la alza en los EUA (MMWR 57: 169, 2008). Altos índices de ataque en personas no vacunadas (CID 47:1143, 2008). Preocupación por la falta de efectividad de la vacuna en países en desarrollo (Lancet 373:1543, 2009).

Niños Ningún tratamiento o vitamina A 200,000 unidades po al día por 2 días La vitamina A puede la severidad del sarampión.

Adultos Ninguna Tx o ribavirina IV: 20–35 mg por kg al día por 7 días la severidad de la enfermedad en adultos (CID 20:454, 1994).



Metaneumovirus (HMPV)

Un paramixovirus aislado de pts de todas las edades, con bronquiolitis/broncoespasmo leves a neumonía. Puede causar neumonía mortal en pts con TCPH (Ann Intern Med 144:344, 2006)

No existe ningún tratamiento antiviral de eficacia comprobada(datos anecdóticos de uso de ribavirina con resultados variables)

Metaneumovirus humano aislado en 6-21% de niños con IVR (NEJM 350:443, 2004). Infección concomitante por VRS asociada a bronquiolitis severa (JID 191:382, 2005). Prueba del ácido nucleico aprobada ahora para detectar 12 virus respiratorios (xTAG Respiratory Viral Panel, Luminex Molecular Diagnostics).

Viruela de los monos (virus Orthopox) (ver LnID 4:17, 2004).

Brote por contacto con perros de la pradera enfermos.Fuente probablemente de ratas gambianas gigantes importadas (MMWR 42:642, 2003).

No existe ningún tratamiento antiviral de eficacia comprobada. Cidofovir es activo in vitro y en modelos murinos (AAC 46:1329, 2002; Antiviral Res 57:13, 2003)(Potential new drugs Virol J 4:8, 2007).

Periodo de incubación de 12 días, posteriormente fiebre, cefalea, tos, adenopatías y un exantema papular vesicular que deriva en pústulas, umbilicación y costras en cabeza, tronco y extremidades. Es poco frecuente la transmisión en el entorno de la atención sanitaria (CID 40:789, 2005; CID 41:1742, 2005; CID 41:1765, 2005).

Norovirus (virus de tipo Norwalk, o VTN)

Una gran mayoría de los brotes de gastroenteritis no bacteriana.

No existe ningún tratamiento antiviral. Reposición de la volemia. Transmisión por alimentos contaminados, contacto fecal-oral con superficies contaminadas o vectores pasivos.

Inicio súbito de náusea, emesis y/o diarrea líquida que se prolongan 12–60 horas. La limpieza de las manos con etanol es eficaz contra el norovirus (J Hosp Inf 60:144, 2005).

TABLA 14A (10)

VIRUS/ENFERMEDAD MEDICAMENTO/DOSIS EFECTOS SECUNDARIOS/COMENTARIOSInfluenza (A y B) (continuación)

313


TABLA 14A (11)

VIRUS/ENFERMEDAD FÁRMACO/DOSIS EFECTOS SECUNDARIOS/COMENTARIOSPapilomavirus: VerrugasVerrugas Genitales Externas De aplicación por el paciente:

Podofilox (solución o gel al 0.5%): aplicar 2x/día x 3 días, 4° día omitir la terapia, repetir el ciclo 4x; OImiquimod crema al 5%: aplicar una vez al día al acostarse 3x/sem hasta por 16 sem. De aplicación por el profesional sanitario:Crioterapia con nitrógeno líquido; repetir c/1-2 sem OResina de podofilina al 10-25% en tintura de benzoína. Repetir semanalmente según necesidad; OÁcido tricloroacético (ATC): repetir semanalmente en la medida necesaria; O resección quirúrgica.

Podofilox: Es económico y seguro (no está establecida la seguridad durante el embarazo).Irritación leve después del tratamiento.Imiquimod: Enrojecimiento e irritación de leves a moderadas. Imiquimod tópico es efectivo para el tratamiento de neoplasias vulvares intraepiteliales (NEJM 358:1465, 2008). No está establecida la seguridad durante el embarazo. Crioterapia: Son frecuentes las ampollas y la necrosis cutánea. ATC: Cáustico. Puede producir dolor severo en la piel normal adyacente. Neutralizar con jabón o bicarbonato de sodio.

Verrugas en el cuello uterino Requieren evaluación para detectar neoplasia en evolución. Se recomienda consulta ginecológica.

Verrugas vaginales Crioterapia con nitrógeno líquido o ATC.

Verrugas uretrales Crioterapia con nitrógeno líquido o resina de podofilina al 10-25% en tintura de benzoína.

Verrugas anales Crioterapia con nitrógeno líquido o ATC o resección quirúrgica. Se recomienda anoscopia para buscar verrugas rectales.

Papilomas cutáneos -lactoalbúmina tópica. Ácido oleico (de leche humana) aplicado 1x/día por 3 sem.

tamaño y recurrencia de las lesiones vs. placebo (p < 0.001) (NEJM 350:2663, 2004). Se justifican estudios más amplios.

Parvovirus B19 (Eritrovirus B19). Revisión: NEJM 350:586, 2004. Amplio rango de manifestaciones. Opciones terapéuticas para infecciones sintomáticas frecuentes: Eritema infeccioso Únicamente tratamiento sintomático Herramientas de diagnóstico: títulos de anticuerpos IgM e Igb. Tal

vez mejor: RCP para detectar parvovirus en sangre. Dosis de IgIV no estandarizada; se sugieren 400 mg/kg IV de IgIV comercial por 5 ó 10 días o 1,000 mg/kg IV por 3 días. Anemias más graves en pts con anemia hemolítica preexistente.La médula ósea muestra una interrupción de la maduración de los eritrocitos con proeritroblastos gigantes.

Artritis/artralgia Antiinflamatorios no esteroides (AINE)

Crisis aplásica transitoria Transfusiones y oxígeno

Hidropesía fetal Transfusión sanguínea intrauterina

Infección crónica con anemia IgIV y transfusión

Infección crónica sin anemia Posiblemente IgIV



Papovavirus/PoliomavirusLeucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP)

Enfermedad desmielinizante grave producida por el virus JC en pts. inmunodeprimidos.

No existe ninguna terapia específica para virus JC. Dos estrategias generales:1. En pts con VIH: TARGA. Cidofovir puede ser efectivo.2. Interrumpir o disminuir la terapia de inmunosupresión.

Fracaso terapéutico con interferón alfa-2b, citarabina y topotecán. Inmunosupresor natalizumab retirado temporalmente del mercado debido a reportes de asociación con LMP. Reportes mixtos acerca de cidofovir. Muy probablemente efectivo en pacientes con antecedentes de TARGA.

Nefropatía inducida por el virus BK en pts. inmunodeprimidos y cistitis hemorrágica

Disminuir la inmunosupresión de ser posible. Terapia antiviral sugerida con base en datos anecdóticos. En caso de insuficiencia renal progresiva: 1. Fluoroquinolona primero;2. IgIV 500 mg/kg IV;3. Leflunomida 100 mg po al día x 3 días; posteriormente 10-20 mg po al día;4. Cidofovir sólo si el pt es refractario a todos los anteriores

(ver Tabla 14B para la dosis).

Utilizar RCP para monitorear la “carga” viral en orina y/o plasma. Reporte de cidofovir como potencialmente eficaz para la cistitis hemorrágica por BK. (CID 49:233, 2009).


VIRUS/ENFERMEDAD FÁRMACO/DOSIS EFECTOS SECUNDARIOS/COMENTARIOS

315


TABLA 14A (12)

VIRUS/ENFERMEDAD MEDICAMENTO/DOSIS EFECTOS SECUNDARIOS/COMENTARIOSRabia (ver Tabla 20B, página 407; ver MMWR 54: RR-3:1, 2005, CDC Guidelines por Prevention and Control 2006, MMWR/55/RR-5, 2006)

Perros rabiosos dan cuenta de 50,000 casos por año a nivel mundial. La mayoría de los casos en EUA son crípticos, i.e., no hay evidencia documentada de mordedura o contacto con un animal rabioso (CID 35:738, 2003). 70% de casos asociado a 2 especies raras de murciélago (EID 9:151, 2003). Un donante de órganos con rabia en fase incipiente infectó a 4 receptores (2 riñones, hígado y arteria), los cuales murieron de rabia un promedio de 13 días después del trasplante (NEJM 352: 1103, 2005).

Mortalidad del 100% y los únicos supervivientes son aquellos a quienes se aplica la vacuna antirrábica antes del inicio de los síntomas/enfermedad (CID 36:61, 2003). Una joven de 15 años que desarrolló rabia un mes después de la mordedura de un murciélago sobrevivió tras la inducción de un coma medicamentoso (+ otro Tx) por 7 días; no se le administró inmunoprofilaxis (NEJM 352:2508, 2005).

Los corticoesteroides la tasa de mortalidad y el tiempo de incubación en ratones. Las terapias que han fracasado tras el desarrollo de síntomas son la vacuna antirrábica, la inmunoglobulina contra la rabia, los anticuerpos neutralizantes del virus de la rabia, ribavirina, interferón alfa y ketamina.

Virus Respiratorio Sincicial (VRS)Causa importante de morbilidad en neonatos/lactantes. Prueba del ácido nucleico ahora aprobada para detectar 12 virus respiratorios (xTAG Respiratory Viral Panel, Luminex Molecular Diagnostics).Ref: CID 56:258, 2013 (immunocompromised host)

Hidratación, oxígeno suplementario. No se recomienda el uso ordinario de ribavirina. La terapia con ribavirina está relacionada con ligeros incrementos en la saturación de O2. No existe una disminución consistente en la necesidad de apoyo ventilatorio mecánico ni de la estancia en la UCI. Alto costo, administración en aerosol y posible toxicidad (Red Book of Pediatrics, 2006). La interferencia del ARN con ALN-RSV01 impide la expresión de la proteína del nucleocápside del VRS. Un estudio de 85 voluntarios sanos mostró una reducción significativa en el número de infecciones por VSR vs. placebo (Proc Natl Acad Sci U S A 107:8800, 2010).

En los adultos, el VRS fue la causa del 10.6% de las hospitalizaciones por neumonía, 11.4% por EPOC, 7.2% por asma y 5.4% por ICC en pts > 65 años (NEJM 352:1749, 2005). El VRS causó el 11% de las enfermedades respiratorias clínicamente importantes en reclutas militares (CID 41:311, 2005). Palivizumab (Synagis) 15 mg/kg IM una vez por mes en el periodo noviembre-abril. El momento de cobertura puede tener que ajustarse en algunas regiones con base en los casos reportados a nivel local, en vez de utilizar programas de administración fijos (Pediatrics 126:e116, 2010).

Prevención de VRS en: (1) Niños < 24 meses con neumopatía

crónica del prematuro (antes displasia broncopulmonar) que requieren O2 suplementario o

(2) Lactantes prematuros (< 32 semanas de gestación) y < 6 meses de edad al inicio de la temporada de VRS o

(3) Niños con ciertas cardiopatías congénitas.

Palivizumab (Synagis) 15 mg por kg IM c/mes nov.-abril.Ref: Red Book of Pediatrics, 2006.

Argumentos de costo contra su uso, pero en 2004 aproximadamente 100,000 lactantes eran tratados con el fármaco anualmente en los EUA (PIDJ 23:1051, 2004). Disminución significativa en la cantidad de hospitalizaciones por VRS entre niños con cardiopatía congénita (Expert Opin BioTher. 7:1471-80, 2007)



Rinovirus (Resfriados)Ver Ln 361:51, 2003Presente en 1/2 de niños con neumonía extrahospitalaria; no está claro su papel en la patogenia.(CID 39:681, 2004).Alto índice de rinovirus identificado en niños con infecciones significativas de las vías respiratorias inferiores (Ped Inf Dis 28:337, 2009)

Ningún Tx antiviral indicado (Ped Ann 34:53, 2005).Tx sintomático:

Bromuro de ipratropio nasal (2 atomizaciones por fosa nasal tid)

Clemastina 1.34 mg 1–2 tab po bid-tid (venta sin receta).

Evitar productos con zinc (ver Comentario).

Alivio de síntomas: ipratropio nasal en aerosol rinorrea y estornudos vs. placebo (AnlM 125:89, 1996). Clemastina

(un antihistamínico) estornudos y rinorrea, pero se asocia a resequedad de nariz, boca y garganta en el 6-19% (CID 22:656, 1996). Pleconaril oral administrado dentro de las primeras 24 hrs. tras el inicio redujo la duración (1 día) y la severidad de los “síntomas de resfriado” en un ECPDC (p < 0.001) (CID 36:1523, 2003). La equinácea no es eficaz (CID 38:1367, 2004 y 40:807, 2005): dejar de administrar. Comunicado de salud pública recomienda no utilizar tres remedios para el resfriado de venta sin receta que contienen zinc (v.gr., Zicam) debido a múltiples reportes de anosmia permanente (www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/ Safety/AlertsforHumanMedicalProducts/ucm166996.htm).

Rotavirus: Principal causa reconocida de enfermedades relacionadas con diarrea entre lactantes y niños a nivel mundial y causa de muerte de medio millón de niños anualmente.

No existe ningún Tx antiviral disponible: la hidratación oral puede salvar la vida. En un estudio, Nitazoxanida 7.5 mg/kg 2x/d x 3 días disminuyó la duración de la enfermedad de 75 a 31 hrs. en niños egipcios. No se midieron los efectos sobre los rotavirus ni otros parámetros. (Lancet 368:100 y 124, 2006). Demasiado pronto para recomendar el uso ordinario (Lancet 368:100, 2006).

Dos vacunas con virus vivos atenuados sumamente eficaces (85 y 98%) y seguras para prevenir la diarrea por rotavirus y la hospitalización (NEJM 354; 1 y 23, 2006).El ACIP recomienda cualquiera de las dos vacunas, RV1 o RV5, para lactantes (MMWR 58 (RR02): 1, 2009).

SDRA-CoV (ver página 293)

Viruela (NEJM 346:1300, 2002) Vacuna antivariólica (si dentro de 4 días tras la exposición) + cidofovir (posología incierta pero probablemente similar a la utilizada contra el CMV (5 mg/kg IV una vez a la semana por 2 semanas, seguida por administración una vez a la semana. Debe utilizarse con hidratación y Probenecid; contacto con los CDC: 770-488-7100)

Viruela vacunoide por contacto (JAMA 288:1901, 2002)

Proviene de la vacunación: Viruela vacunoide progresiva – la inmunoglobulina contra la viruela vacunoide puede ser benéfica. Para obtener la inmunoglobulina, llame a los CDC: 770-488-7100. (CID 39:759, 776 y 819, 2004)

Virus del Nilo Occidental: Ver página 295


VIRUS/ENFERMEDAD MEDICAMENTO/DOSIS EFECTOS SECUNDARIOS/COMENTARIOS

317


TABLA 14B – MEDICAMENTOS ANTIVIRALES (Excluidos los antirretrovirales)

MEDICAMENTO: NOMBRE GENÉRICO

(NOMBRE COMERCIAL)DOSIS/VÍA EN ADULTOS* COMENTARIOS/EFECTOS ADVERSOS

CMV (Ver SANFORD GUIDE TO HIV/AIDS THERAPY)

Cidofovir(Vistide)

5 mg por kg IV una vez a la semana por 2 semanas, posteriormente una vez cada dos semanas. Con cada infusión de cidofovir se debe utilizar prehidratación IV con solución salina normal administrada oportunamente y Probenecid:2 g po 3 hrs. antes de cada dosis y dosis adicionales de 1 g 2 y 8 hrs. después de la conclusión de la infusión de cidofovir. Es preciso monitorear la función renal (creatinina sérica y proteína urinaria) antes de cada dosis (ver prospecto de envase para detalles). Contraindicado si la creatinina > 1.5 mg/dl, DCr

55 ml/min o proteína urinaria 100 mg/dl.

Efectos adversos: Nefrotoxicidad; lesión tubular proximal dependiente de la dosis (síndrome de tipo Fanconi): proteinuria, glucosuria, bicarbonaturia, fosfaturia, poliuria (diabetes insípida nefrógena, Ln 350:413, 1997), acidosis, de creatinina. La prehidratación concomitante con solución salina, probenecid, la prolongación de los intervalos de administración permite el uso, pero sigue siendo extremadamente nefrotóxico. Otras toxicidades: náusea 69%, fiebre 58%, alopecia 27%, mialgia 16%, hipersensibilidad a probenecid 16%, neutropenia 29%. Casos reportados de iritis y uveítis; también

de presión intraocular. Leyenda de Advertencia en la Ficha Técnica [caja negra]. Puede presentarse deterioro renal tras

2 dosis. Contraindicado en pts tratados con agentes nefrotóxicos concomitantes. Monitorear para detectar de leucocitos. En animales, carcinogénico, teratogénico, causa de espermatozoides y de la fertilidad. Indicación FDA únicamente en retinitis por CMV en pts con VIH. Comentario: No debe excederse la posología recomendada, la frecuencia ni la velocidad de infusión. Las dosis deben reducirse o interrumpirse si se presentan cambios en la función renal durante el Tx. Para de 0.3–0.4 mg por dl en la creatinina sérica, la dosis de cidofovir debe de 5 a 3 mg por kg; interrumpir permanentemente cidofovir en caso de de 0.5 mg por dl por encima del valor basal o desarrollo de proteinuria 3+ (para proteinuria 2+ observar cuidadosamente a los pts y considerar suspender el tratamiento).

Foscarnet (Foscavir) Inducción: 90 mg por kg IV, en 1.5-2 horas, c/12 hrs. O60 mg por kg, en 1 hra. c/8h

Utilizar bomba de infusión para controlar la velocidad de administración. Efectos adversos: La toxicidad más importante es el deterioro renal (1/3 de pacientes): en creatinina, proteinuria, diabetes insípida nefrógena, en K+, en Ca++, en Mg ++. en la toxicidad con otros fármacos nefrotóxicos (anfo B, aminoglucósidos o pentamidina [especialmente severa de Ca++]). La hidratación adecuada puede la toxicidad. Otros: cefalea, leve (100%); fatiga (100%), náusea (80%), fiebre (25%). SNC: convulsiones. Hematológicos: de leucocitos, de Hb. Hepáticos en las pruebas funcionales hepáticas. Neuropatía. Úlceras penianas y bucales.

Mantenimiento: 90–120 mg por kg IV, en 2 horas, c/24 hrs.

Ajuste de la posología con disfunción renal (ver Tabla 17).



Ganciclovir (Cytovene) IV: 5 mg por kg c/12 hrs. por 14 días (inducción)5 mg por kg IV c/24 hrs. o 6 mg por kg 5 veces por semana (mantenimiento).Ajuste de la posología con insuficiencia renal (ver Tabla 17)

Efectos adversos: Leyendas de Advertencia [caja negra]: citopenias, carcinogenia/teratogenia y aspermia en animales. El recuento absoluto de neutrófilos descendió por debajo de 500 por mm3 en el 15%, trombocitopenia 21%, anemia 6%. Fiebre 48%. GI 50%: náusea, emesis, diarrea, dolor abdominal 19%, exantema 10%. Desprendimiento retiniano 11% (probablemente debido a enfermedades subyacentes). Confusión, cefalea, alteraciones psiquiátricas y convulsiones. La neutropenia puede responder a factores estimulantes de colonias de granulocitos (G-CSF o GM-CSF). La mielosupresión severa puede estar con la administración simultánea de zidovudina o azatioprina. El 32% suspendió/interrumpió el tratamiento, principalmente por neutropenia.Evitar la extravasación.

Oral: 1.0 g tid con alimentos (alimentos ricos en grasas) (cap de 250 mg y 500 mg)

Efectos adversos hematológicos menos frecuentes que con IV. Granulocitopenia 18%, anemia 12%, trombocitopenia 6%. GI y cutáneos, igual que con IV. Desprendimiento retiniano 8%.

Ganciclovir (Vitrasert) Implante intraocular, 4.5 mg Efectos adversos: Desprendimiento retiniano tardío (7/30 ojos). No evita la retinitis por CMV en el ojo sano ni la diseminación visceral. Comentario: Se recomienda remplazo cada 6 meses.

Valganciclovir (Valcyte) 900 mg (dos tab de 450 mg) po bid por 21 días como inducción, seguidos por 900 mg po c/24 hrs. Tomar con alimentos. Ajuste de la posología por insuficiencia renal (Ver Tabla 17A).

Un profármaco de ganciclovir con mejor biodisponibilidad que ganciclovir oral: 60% con alimentos.Efectos adversos: Similares a los de ganciclovir.

Herpesvirus (no CMV)Aciclovir (Zovirax o genérico)

Dosis; ver Tabla 14A para diversas indicacionesTab de 400 mg u 800 mg Cap de 200 mgSuspensión de 200 mg por 5 mlPomada o crema al 5%Inyección IVAjuste de la posología por insuficiencia renal (Ver Tabla 17A).

po: Generalmente bien tolerado; ocasionalmente presencia de diarrea, vértigo, artralgia. Menos frecuentemente, exantema, fatiga, insomnio, fiebre, anomalías menstruales, acné, odinofagia, calambres musculares, linfadenopatía.

IV: Flebitis, lesiones cáusticas con vesículas por infiltración IV, SNC (1%): letargo, temblores, confusión, alucinaciones, delirio, convulsiones, coma: todos reversibles.

Renales (5%): de creatinina, hematuria. Con dosis altas puede cristalizar en los túbulos renales uropatía obstructiva (infusión rápida, deshidratación, insuficiencia renal y de la dosis el riesgo). La prehidratación adecuada puede prevenir dicha nefrotoxicidad. Hepáticos:

en ALT, AST. Poco frecuentes: neutropenia, exantema, diaforesis, hipotensión, cefalea, náusea.

TABLA 14B



CMV (continuación)

319


TABLA 14B (2)


(NOMBRE COMERCIAL)

DOSIS/VÍA EN ADULTOS* COMENTARIOS/EFECTOS ADVERSOS

Herpesvirus (no CMV) (continuación)

Famciclovir (Famvir) Tabs de 125 mg, 250 mg, 500 mg La posología depende de la indicación (ver ficha técnica y Tabla 14A).

Metabolizado a penciclovir. Efectos adversos: semejantes a los de aciclovir, entre ellos cefalea, náusea, diarrea y mareos pero la incidencia no difiere a la de placebo. Puede administrarse o no con las comidas. La dosis debe reducirse si la DCr < 60 ml por min (ver prospecto de envase y Tablas 14A, página 301 y Tabla 17, página 400). Puede tomarse con o sin alimentos.

Penciclovir (Denavir) Crema tópica al 1% Aplicar en el área de recurrencia de herpes labial ante la aparición de síntomas, después c/2 hrs. durante el día por 4 días. Bien tolerado.

Trifluridina (Viroptic) Solución tópica al 1%: 1 gota c/2 hrs. (máx. 9 gotas/día) hasta la repitelización de la córnea; posteriormente la dosis se por 7 días más (una gota c/4 hrs. para cuando menos 5 gotas/día), no exceder de 21 días de Tx en total.

Ardor leve (5%), edema palpebral (3%), queratopatía punteada, edema del estroma. Para queratoconjuntivitis por VHS o queratitis epitelial recurrente.

Valaciclovir (Valtrex) Tabs de 500 mg, 1 gLa posología depende de la indicación y de la función renal(ver ficha técnica, Tabla 14A y Tabla 17A)

Éster profármaco de aciclovir que se absorbe bien, biodisponibilidad 3–5 veces superior a la de aciclovir. Efectos adversos similares a los de aciclovir (ver JID 186:540, 2002). Púrpura trombocitopénica trombótica/síndrome urémico hemolítico reportado en pts con enfermedad por VIH avanzada y receptores de trasplante que participaron en estudios clínicos con dosis de 8 g por día.

HepatitisAdefovir dipivoxilo(Hepsera)

10 mg po c/24 hrs. (con DCr normal); ver Tabla 17A en caso de insuficiencia renal.Tab de 10 mg

Adefovir dipivoxilo es un profármaco de adefovir. Es un análogo nucleótido acíclico con actividad contra la hepatitis B (VHB) a 0.2–2.5 mM (CI50). Ver Tabla 9 para Cmáx y T!. Activo contra cepas mutantes YMDD resistentes a lamivudina e in vitro contra cepas resistentes a entecavir. Para minimizar la resistencia, en el prospecto de envase se recomienda utilizarlo en combinación con lamivudina para virus resistentes a lamivudina; considerar terapia alternativa si la carga viral permanece > 1,000 copias/ml con el tratamiento. Principalmente excreción renal: ajustar la dosis. Ninguna interacción con alimentos. Generalmente pocos efectos secundarios, pero existe una Leyenda de Advertencia en relación con acidosis láctica/esteatosis hepática con los análogos de los nucleósidos y exacerbación severa de la hepatitis B ante la interrupción del tratamiento; se requiere monitoreo tras la interrupción. A 10 mg por existe la posibilidad de nefrotoxicidad tardía. Monitorear la función renal, especialmente en pts con preexistencia de insuficiencia renal u otros riesgos de daño renal. Embarazo Categoría C. La hepatitis puede exacerbarse cuando se interrumpe el tratamiento; hasta un 25% de pacientes desarrolló ALT 10 veces al valor normal dentro de 12 sem; normalmente responde a la reiteración del tratamiento o se resuelve espontáneamente, pero se han presentado casos de descompensación hepática.



Boceprevir (Victrelis) Para VHC genotipo 1800 mg po TID (con alimentos) en combinación con pegIFN + RBV*

* Iniciar boceprevir 4 semanas después de iniciar pegIFN + RBV. Utilizar terapia guiada por la respuesta (ver tabla 14A para detalles)

EA más frecuentes: Fatiga, anemia, náusea, cefalea y disgeusia. Dificultad para distinguir entre los EA causados por pegIFN y los causados por RBV.

Entecavir (Baraclude) 0.5 mg c/24 hrs. Si el pt es refractario o resistente a lamivudina o telbivudina:1 mg al díaTabs: 0.5 mg y 1 mg.Solución oral: 0.05 mg/ml.Administrar con el estómago vacío.

Un análogo nucleósido activo contra el VHB, incluidos mutantes resistentes a lamivudina. Mínimos efectos adversos reportados: cefalea, fatiga, mareos y náusea, reportados en el 22% de los pts. Alopecia, reacciones anafilactoides reportadas. Potencial acidosis láctica y exacerbación de la hepatitis B ante la interrupción del Tx (Leyenda de Advertencia) como con otros fármacos atrás mencionados. No utilizar como agente antirretroviral único en pts coinfectados con VIH; puede surgir mutación M134 (NEJM 356:2614, 2007). Ajustar la posología en caso de insuficiencia renal (ver Tabla 17, página 400).

TABLA 14B (2)


(NOMBRE COMERCIAL)

DOSIS/VÍA EN ADULTOS* COMENTARIOS/EFECTOS ADVERSOS

Hepatitis (continuación)

321


TABLA 14B (3)




Interferón alfa disponible como alfa 2a (Roferon-A), alfa 2b (Intron-A)

Para hepatitis C, las dosis habituales de Roferon-A e Intron-A son 3 millones de unidades internacionales 3x semana por vía subcutánea.

Dependiendo del agente, disponible en jeringas precargadas, viales con solución o polvo. Leyendas de Advertencia: incluyen la posibilidad de causar o agravar efectos neuropsiquiátricos serios, trastornos autoinmunitarios, eventos isquémicos, infección. Retirar la terapia si se sospecha alguno de éstos. Efectos adversos: Es común el síndrome seudogripal, especialmente durante la 1ª sem de Tx: fiebre 98%, fatiga 89%, mialgia 73%, cefalea 71%. GI: anorexia 46%, diarrea 29%. SNC: mareo 21%. Evento vascular cerebral hemorrágico o isquémico. Exantema 18%, puede progresar a Stevens-Johnson o dermatitis exfoliativa. Fatiga profunda y síntomas psiquiátricos hasta en el 50% de los pts (J Clin Psych 64:708; 2003) (depresión, ansiedad, inestabilidad emocional y agitación); considerar antidepresivos profilácticos en pts con antecedentes. Alopecia. tirotropina, trastornos autoinmunitarios tiroideos con hipo- o hipertiroidismo. Hematol: de leucocitos 49%, de Hb 27%, de plaquetas 35%. Reportes de farmacovigilancia de aplasia pura de eritrocitos mediada por anticuerpos en pacientes tratados con interferón/ribavirina con agentes estimulantes de la eritropoyesis. Hipoacusia aguda reversible y/o acúfenos en hasta 1/3 (Ln 343:1134, 1994). Reportes de neuropatía óptica (hemorragia retiniana, exudados algodonosos, en la visión cromática) (AIDS 18:1805, 2004). Las dosis pueden requerir ajuste (o interrupción) con base en la respuesta individual o los eventos adversos y pueden variar por producto, indicación (v.gr., VHC o VHB) y modo de uso (monoterapia o Tx combinado). (Consultar las fichas técnicas de cada producto y la de ribavirina si se utiliza en combinación para mayores detalles).

Interferon alfa 2b pegilado(PEG-Intron)

0.5–1.5 mcg/kg por vía subcutánea c/sem

Interferon alfa 2a 40k pegilado (Pegasys)

180 mcg por vía subcutánea c/sem

Lamivudina (3TC)(Epivir-VHB)

Dosis para hepatitis B: 100 mg po c/24hAjuste de la posología con insuficiencia renal (ver ficha técnica)Tabs de 100 mg y solución oral de 5 mg/ml

Leyendas de Advertencias: precaución, la dosis es inferior a la dosis para VIH, de modo que se debe excluir infección concomitante con VIH antes de usar esta formulación; con la interrupción puede presentarse acidosis láctica/esteatosis hepática y exacerbación severa de la hepatopatía. Durante el tratamiento pueden surgir mutantes YMDD resistentes a lamivudina. Efectos adversos: Ver Tabla 14D.

Ribavirina(Rebetol, Copegus)

Para uso con un interferón para la hepatitis C.Disponible en caps de 200 mg y solución oral de 40 mg/ml (Rebetol)o tabs de 200 mg y 400 mg (Copegus)(Ver Comentarios con respecto a la posología).

Leyendas de Advertencia: la monoterapia con ribavirina para el VHC no es efectiva; la anemia hemolítica puede precipitar eventos cardiacos; teratogénica/embriocida (Categoría de Embarazo X). El fármaco puede persistir por 6 meses; evitar el embarazo por al menos 6 meses después del tratamiento en mujeres o sus parejas. Aprobado únicamente para pts con DCr > 50 ml/min. Tampoco debe utilizarse en pts con cardiopatía severa o algunas hemoglobinopatías. Se ha reportado SDRA (Chest 124:406, 2003).



Efectos Adversos: anemia hemolítica (puede requerir reducción de la dosis o interrupción), trastornos dentales/periodontales y todos los efectos adversos del uso concomitante de interferón (ver atrás). Farmacovigilancia: desprendimiento retiniano, de la audición, reacciones de hipersensibilidad. Ver Tabla 14A para regímenes específicos, pero la posología depende de: el interferón empleado, el peso, el genotipo del VHC y se modifica (o se interrumpe el tratamiento) con base en los efectos secundarios (especialmente el grado de la hemólisis, con diferentes criterios en aquellos con/sin cardiopatía). Por ejemplo, la dosis inicial de Rebetrol con Intron A (interferón alfa 2b) se basa en el peso: 400 mg por la mañana y 600 mg por la noche para 75 kg y 600 mg por la mañana y 600 mg por la noche para > 75 kg, pero con Pegintron la dosis aprobada es de 400 mg por la mañana y 400 mg por la noche con alimentos. Las dosis y la duración del tratamiento con Copegus y peg-interferón alfa 2a son menores en los pts con los genotipos 2 ó 3 (800 mg por día divididos en 2 dosis, por 24 semanas) que en los pts con los genotipos 1 ó 4 (1,000 mg por día divididos en 2 dosis para < 75 kg de peso y 1,200 mg por día divididos en 2 dosis para 75 kg por 48 sem); en pts coinfectados con VIH/VHC, la dosis es de 800 mg por día independientemente del genotipo. (Ver las fichas técnicas individuales para los detalles, incluida la dosis inicial y criterios de modificación de la dosis en aquellos con/sin cardiopatía).

Telaprevir (Incivek) Para VHC genotipo 1750 mg c/8 hrs. (con alimentos) en combinación con INF + RBV

Debe administrarse en combinación con PegIFN/RBV. Suspender telaprevir después de 12 semanas de Tx. Utilizar terapia guiada por la respuesta (ver tabla 14A para detalles). EA más frecuentes: Leyenda de Advertencia: Exantema (incluidos casos aislados de reacción de Stevens-Johnson, reacción a medicamentos con eosinofilia y síntomas sistémicos y necrólisis epidérmica tóxica, cada uno de los cuales puede ser mortal), prurito, náusea, anorexia, cefalea, fatiga, anemia, insomnio y depresión. Difícil distinguir entre los EA de telaprevir y los de IFN/ribavirina.

Telbivudina (Tyzeka) 600 mg oralmente c/24hrs., con o sin alimentos. Ajuste de la posología con disfunción renal, DCr < 50 ml/min (ver ficha técnica). Tabs de 600 mg; solución de 100 mg por 5 ml.

Es un análogo nucleósido oral aprobado para el tratamiento de la Hepatitis B. tasas de respuesta y supresión viral superiores a lamivudina (NEJM 357:2576, 2007). Leyendas de Advertencia relativas a acidosis láctica/esteatosis hepática con los nucleósidos y potencial de exacerbación severa de la Hepatitis B con la interrupción del Tx. Generalmente bien tolerado con toxicidad mitocondrial vs. otros nucleósidos y sin toxicidad limitante de la dosis observada (Ann Pharmacother 40:472, 2006, Medical Letter 49:11, 2007). Reportes de mialgias, miopatía y rabdomiólisis. Neuropatía periférica. La tasa de resistencia genotípica fue del 4.4% por un año, al 21.5% tras 2 años de Tx de pts AGe+. Induce la selección de mutantes YMDD como lamivudina. La combinación con lamivudina resultó inferior a la monoterapia (Hepatology 45:507, 2007).

TABLA 14B (3)




323


TABLA 14B (4)

MEDICAMENTO:NOMBRE GENÉRICO


Influenza A. El tratamiento y la profilaxis de la influenza se han vuelto más complicados. Muchas cepas circulantes son resistentes a los adamantanos (amantadina y rimantadina), en tanto que otras son resistentes al inhibidor de la neuraminidasa oseltamivir, pero susceptibles a los adamantanos. La resistencia al inhibidor de la neuraminidasa zanamivir es muy poco frecuente, pero existen limitaciones en cuanto al uso de dicho agente inhalado. En esta área de cambios constantes, se justifica la consulta permanente a las recomendaciones de las autoridades de salud pública. En los pacientes gravemente enfermos con influenza, se puede considerar la terapia combinada, dosis de oseltamivir superiores a las habituales y/o periodos de tratamiento más prolongados que los habituales en determinadas circunstancias. (MMWR 58: 749-752, 2009; NEJM 358:261-273, 2008).

Amantadina (Symmetrel)o Rimantadina(Flumadine)

Amantidina caps, tabs de 100 mg; solución oral y jarabe de 50 mg/ml.Tratamiento o profilaxis: 100 mg bid; o 100 mg al día si 65 años de edad; las reducciones de dosis inician con DCr 50 ml/min. Rimantadina tabs de 100 mg, jarabe de 50 mg/5 ml. Tratamiento o profilaxis: 100 mg bid o 100 mg al día en pts de residencias de ancianos, o en hepatopatía severa, o DCr 10 ml/min. En niños, rimantadina está aprobada exclusivamente para profilaxis.

Efectos secundarios/toxicidad: SNC (nerviosismo, ansiedad, dificultades de concentración y sensación de mareo). Los síntomas ocurrieron en el 6% con rimantadina vs. el 14% con amantadina. Normalmente tras la 1ª semana y desaparecen cuando la administración del fármaco se interrumpe. GI (náusea, anorexia). Algunos efectos secundarios serios (delirio, alucinaciones y convulsiones) se asocian a concentraciones plasmáticas elevadas del fármaco por insuficiencia renal, especialmente en pts ancianos o en aquellos con trastornos convulsivos previos o trastornos psiquiátricos. Actividad restringida al virus de la influenza A.

Influenza A y B: Con ambos fármacos, iniciar el tratamiento dentro de 48 hrs. tras la aparición de los síntomasZanamivir (Relenza)

Para pts 7 años (tratamiento) o

5 años (profilaxis)

El polvo se inhala mediante un dispositivo de inhalación especialmente diseñado. Cada blíster contiene 5 mg de zanamivir. Tratamiento: inhalación oral de 2 blísteres (10 mg) bid por 5 días. Profilaxis: inhalación oral de 2 blísteres una vez al día por 10 días (brote domiciliario) hasta 28 días (brote en la comunidad).

Activo por inhalación contra la neuraminidasa tanto en la influenza A como B e inhibe la liberación del virus desde las células epiteliales de las vías respiratorias. Aprox 4–17% de la dosis inhalada se absorbe en el plasma. Se excreta por el riñón, pero con baja absorción, no es necesario reducir la dosis en caso de insuficiencia renal. Efectos secundarios mínimos: < 3% de tos, sinusitis, diarrea, náusea y emesis. Reportes de eventos adversos respiratorios en pts con o sin antecedentes de enfermedad de las vías respiratorias, debe evitarse en pacientes con enfermedad respiratoria subyacente. Se han reportado reacciones alérgicas y eventos neuropsiquiátricos.Precaución: no reconstituir zanamivir en polvo para su uso en nebulizadores o aparatos de ventilación mecánica. (Reporte de mortalidad de MedWatch). Zanamivir para administración IV está disponible para uso compasivo mediante una solicitud de emergencia de producto nuevo en fase de investigación clínica a la que se puede acceder en: http://www.fda.gov/Drugs/Development/ApprovalProcess/HowDrugsareDevelopedandApproved/ApprovalApplications/InvestigationalNewDrugINDApplication/default.htm



Oseltamivir (Tamiflu)Para pts 1 año(tratamiento o profilaxis)

Para adultos: Tratamiento, 75 mg po bid por 5 días; se han utilizado 150 mg po bid para pacientes críticamente enfermos o con obesidad mórbida, pero esta dosis no está aprobada por la FDA. Profilaxis, 75 mg po una vez al día por 10 días a 6 sem. (Ver ficha técnica para la posología pediátrica basada en el peso.) Ajustar las dosis si DCr 30 ml/min. Caps de 30 mg, 45 mg, 75 mg; polvo para suspensión oral.

Buena absorción (80% biodisponible) en el tubo digestivo como el etil éster del compuesto activo GS 4071. T" 6–10 hrs.; se excreta sin cambios por la vía renal. Los efectos adversos incluyen diarrea, náusea, emesis, cefalea. La náusea con alimentos. En raras ocasiones, reacciones cutáneas severas (necrólisis epidérmica tóxica, síndrome de Stevens-Johnson, eritema multiforme). Delirio y comportamiento anormal reportados (CID 48:1003, 2009).

Virus Respiratorio Sincicial (VRS)Palivizumab (Synagis)

Utilizado para la prevención de la infección por VRS en niños de alto riesgo

15 mg por kg IM c/mes a todo lo largo de la temporada de VRSVial monodosis de 100 mg

Es un anticuerpo monoclonal dirigido contra la glucoproteína F en la superficie del virus; los efectos secundarios son poco frecuentes, ocasionalmente ALT. Anafilaxia < 1/105 pts; reacción de hipersensibilidad aguda < 1/1,000. Reportes de farmacovigilancia: infección de las vías respiratorias altas, otitis media, fiebre, de plaquetas, reacciones en el sitio de la inyección. Preferible sobre la inmunoglobulina policlonal en lactantes y niños de alto riesgo.

TABLA 14B (4)



Influenza A. (continuación)

325


TABLA 14B (5)



Verrugas (Ver CID 28:S37, 1999) Los regímenes provienen de las fichas técnicas de los fármacos y son específicos exclusivamente para condiloma acuminado de los genitales externos y/o perianal (ver fichas técnicas específicas para indicaciones, regímenes, límites de edad).

Interferón alfa 2b(IntronA)

Inyección de 1 millón de unidades internacionales en la base de la lesión tres veces por semana en días alternados por hasta 3 sem. Máximo 5 lesiones por tratamiento.

Los interferones pueden producir enfermedad “seudogripal” y otros efectos sistémicos. El 88% de los pts presentó cuando menos un efecto adverso. Leyenda de Advertencia en la ficha técnica [caja negra]: los interferones alfa pueden causar o agravar trastornos neuropsiquiátricos, autoinmunitarios, isquémicos o infecciosos.

Interferon alfa-N3(Alferon N)

Inyección de 0.05 ml en la base de cada verruga, hasta un total de 0.5 ml por sesión, dos veces por semana hasta por 8 semanas.

Síndrome seudogripal y reacciones de hipersensibilidad. Contraindicado con alergia a la IgG murina, proteínas de huevo o neomicina.

Imiquimod(Aldara)

Crema al 5%. Aplicar una capa delgada a la hora de acostarse, lavar después de 6-10 h, tres veces por semana hasta un máximo de 16 semanas.

Eritema, comezón y ardor, erosiones. Síndrome seudogripal, aumento de la susceptibilidad a las quemaduras solares (evitar UV).

Podofilox(Condylox)

Gel o solución al 0.5% dos veces al día por 3 días, omitir la terapia por 4 días; pueden utilizarse hasta 4 de dichos ciclos.

Reacciones locales: dolor, ardor, inflamación en el 50%. Puede producirse ulceración. Limitar la superficie tratada siguiendo las indicaciones del prospecto de envase.

Sinecatequinas(Veregen)

Pomada al 15%. Aplicar una hebra de 0.5 cm en cada verruga tres veces al día hasta que sanen, pero no por más de 16 semanas.

Reacciones en el sitio de aplicación, las cuales pueden derivar en ulceraciones, fimosis, estenosis meatal, sobreinfección.


326

TABLA 14C – RESUMEN GRÁFICO DE AGENTES ANTIVIRALES SUGERIDOS CONTRA VIRUS PATÓGENOS TRATABLES

Virus

AGENTE ANTIVIRAL

Aciclovir

Am

antadina

Adefovir

Entecavir

Lamivudina

Tenofovir

Boceprevir

Telaprevir

Cidofovir

Famciclovir

Foscarnet

Ganciclovir

Interferón O

PE

G IN

F

Oseltam

ivir

Ribavirina

Rim

antadina

Valaciclovir

Valganciclovir

Zanamivir

Adenovirus - - - - + - - ± - - - - - ± -

Virus BK - - - - + - - - - - - - - - -

Citomegalovirus ± - - - +++ ± +++ +++ - - - - ± +++ -

Hepatitis B - - +++ - - - - - +++ - ± - - - -

Hepatitis C - - - +++* - - - - +++* - +++* ¨- - - -

Virus del herpessimple

+++ - - - ++ +++ ++ ++ - - - - +++ ++ -

Influenza AInfluenza B

- ±** - - - - - ---

+++***++

- ±** - -+++++

Virus JC - - - - + - - - - - - - - - -

Virus RespiratorioSincicial

- - - - - - - - - - + - - - -

Virus de la varicela zóster

+ - - - + ++ ++ + - - - - +++ + -

*Tx de 1ª línea = un IFN + Ribavirina más Boceprevir o Telaprevir si Genotipo 1. **no recomendado por los CDC debido a la prevalencia elevada de resistencia*** Alto nivel de resistencia del H1N1 (no porcino) en 2008; H1N1 porcino, susceptible.

– = ninguna actividad; ± = posible actividad; + = activo, terapia de 3ª línea (el menos activo clínicamente) ++ = Activo, terapia de 2ª línea (menos activo clínicamente); +++ = Activo, terapia de 1ª línea (por lo general clínicamente activo).

327

El Departamento de Salud y Servicios Humanos (DHHS – Department of Health & Human Services) de los EUA proporciona lineamientos actualizados de manera regular; la actualización más reciente de los Lineamientos de HHS fue en septiembre de 2012. Ésta, así como las recomendaciones para la terapia antirretroviral (TAR) en mujeres embarazadas y niños, están disponibles en www.aidsinfo.nih.gov. Estos documentos proporcionan recomendaciones y explicaciones detalladas, características de fármacos y alternativas adicionales relativas al uso de la TAR. Los nuevos Lineamientos incluyen: (1) recomendaciones de iniciar la terapia con cualquier recuento de CD4 en los pacientes asintomáticos, a menos que exista alguna razón para diferir el tratamiento; la fuerza de la recomendación aumenta con valores más bajos en los recuentos de CD4; (2) Adición de nuevas secciones sobre el VIH en pacientes que envejecen y costo de la TAR (incluido ahora como la Tabla 6[I]). (3) Nuevas recomendaciones para iniciar la TAR en aquellos pacientes que presentan TB. En el caso de los pacientes con recuentos de CD4 < 50 células/mm3, se debe iniciar la TAR dentro de 2 semanas tras el inicio del tratamiento de la TB (AI).

En los pacientes con recuentos de CD4 50 células/mm3 con enfermedad clínica de mayor severidad conforme a la evaluación clínica (incluido un puntaje de Karnovsky bajo, índice de masa corporal [IMC] bajo, bajo nivel de hemoglobina, bajo nivel de albúmina, disfunción de algún sistema corporal o magnitud de la enfermedad), el Panel recomienda iniciar la TAR dentro de 2 a 4 semanas tras el inicio del tratamiento de la TB (BI para un recuento de CD4 de 50-200 células/mm3 y BIII para recuentos de CD4 > 200 células/mm3).En otros pacientes con recuentos de CD4 50 células/mm3, la TAR puede retrasarse más de 2 a 4 semanas, pero debe iniciarse a las 8 a 12 semanas de tratamiento para la TB (AI para recuentos de CD4 de 50-500 células/mm3, BIII para recuentos de CD4 > 500 células/mm3). Cabe advertir que se pueden presentar síndromes de reconstitución inmunitaria (IRS o IRIS) como resultado del inicio de cualquier TAR y pueden requerir intervención médica.

Los siguientes principios y conceptos orientan el tratamiento :El objetivo del Tx consiste en inhibir al máximo la replicación viral, permitiendo el restablecimiento y persistencia de una respuesta inmunitaria efectiva que prevendrá o retrasará la morbilidad relacionada con el VIH. El objetivo de la terapia para TODOS los pacientes es la obtención de niveles de virus completamente indetectables, independientemente de la etapa de la enfermedad o el número/tipo de regímenes previos.

TABLA 14D – TERAPIA ANTIRRETROVIRAL (TAR) EN ADULTOS SIN TRATAMIENTO PREVIO (VIH/SIDA)(Para información adicional, consultar the SANFORD GUIDE TO HIV/AIDS THERAPY 2013)

Cuanto más se pueda disminuir el ARN viral, más baja será la tasa de acumulación de mutaciones de resistencia farmacológica y el efecto terapéutico será más duradero.Para lograr una supresión máxima y duradera del ARN viral, se requieren combinaciones de agentes antirretrovirales potentes, así como un alto grado de adherencia a los regímenes elegidos. La falla virológica se define como > 200 c/ml de virus confirmados.Los regímenes de tratamiento deben adaptarse al individuo, así como al virus. Es preciso efectuar pruebas de resistencia (genotipo) antes de iniciar la terapia ARV. Las toxicidades de los medicamentos antirretrovirales pueden comprometer la adherencia a corto plazo y producir efectos negativos significativos en el curso del tiempo. Se deben evaluar cuidadosamente los riesgos específicos de cada individuo, las interacciones entre los antirretrovirales elegidos y entre éstos y otros fármacos administrados simultáneamente y ajustar las dosis en la medida necesaria por el peso corporal, por disfunción renal o hepática y por posibles interacciones farmacocinéticas.

A. ¿Cuándo iniciar la terapia? (www.aidsinfo.nih.gov)

LineamientosCualquier síntoma

o CD4 < 200/µlCD4 200 -

350/µlCD4 350 -

500/µlCD4 > 500/µl

IAS-EUA:JAMA 308: 387, 2012

Tratar Tratar Tratar Considerar Tratamiento*

*Ningún Daño Aparente si se inicia el tratamiento antes

DHHS: www.aidsinfo.nih.gov

Tratar Tratar Tratar Tratar**La fuerza de la

recomendación se incrementa a medida

que decrece el recuento de CD4

328

Ciclo Vital del VIH con Sitios de Acción de los Antirretrovirales

Fusión/Entrada Transcripción Inversa Integración Maduración

INTR Inhibidores de la proteasaEnfuvirtidaMaraviroc

ZidovudinaEstavudinaZalcitabinaDidanosina

AbacavirLamivudinaTenofovir

EmtricitabinaINNTR

NevirapinaEfavirenz

DelavirdinaEtravirinaRilpivirina

Elvitegravir/ cobicistatRaltegravir

SaquinavirRitonavirIndinavirNelfinavir

Fos-AmprenavirLopinavir

AtazanavirTipranavirDarunavir

TABLA 14D – TERAPIA ANTIRRETROVIRAL (TAR) EN ADULTOS SIN TRATAMIENTO PREVIO (VIH/SIDA)(continuación)

329

TABLA 14D (2)B. Estrategia para crear regímenes de TAR para adultos sin tratamiento previo. (Ver Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents en www.aidsinfo.nih.gov. para actualizaciones y alternativas adicionales).

Ver Sección D para regímenes específicos y las tablas que a continuación se ubican para las características de los fármacos, dosis habituales, efectos adversos y detalles adicionales.La selección de los componentes será influida por varios factores, como:

o Comorbilidades (v.gr., efectos lipídicos de los IP, enfermedad hepática o renal, etc.)o Embarazo (v.gr., evitar efavirenz, particularmente en el primer trimestre cuando se está formando el tubo neural: categoría D del embarazo)o Estado del VIH (v.gr., evitar nevirapirina en mujeres con CD4 > 250 y en hombres con CD4 > 400)o Resultados de las pruebas de resistencia viral (recomendadas para todos los pacientes antes de iniciar la TAR).o Potenciales interacciones medicamentosas o efectos adversos de los fármacos; atención especial a la tolerabilidad (incluso efectos secundarios de bajo grado pueden afectar

profundamente la adherencia)o Comodidad de la administración

Régimen Combinado Inicial para Pacientes sin Tratamiento Previo con ARVSeleccionar 1 fármaco en la columna A + 1 INTR de combinación de la columna B

A B COMENTARIOS

Preferido

INNTR Elavirenz (600 mg a la hora de acostarse)

IP Reforzado con Ritonavir Atazanavir/rit (300/100/día) Darunavir/rit (800/100/día)

Inhibidor de la Integrasa Raltegravir (400 BID) Elvitegravir/Cobicistat (150/150/día)

Tenofovir / FTC (300/200/día)

FCT = EmtricitabinaFTC + Tenofovir = TruvadaFTC + Tenofovir + Efavirenz = AtriplaFTC + Tenofovir + Elvitegravir/Cobi = Stribild

Las formulaciones combinadas aumentan la comodidad, pero a veces es preferible prescribir los dos componentes en forma individual, como cuando se requiere ajustar la dosis por nefropatía. ATV/r no debe utilizarse en pacientes que requieran un equivalente a > 20 mg de omeprazol por día. Ninguna /poca información sobre regímenes de Raltegravir + cualquier otro INTR. RTG 800 mg una vez al día no es tan efectivo como 400 mg bid. No se cuenta con datos sobre Elvitegravir / cobicistat con otros nucleósidos.

330

Alternativa

INNTR Rilpivirina (25/día) Etravirina (200 mg bid o 400 mg/día)

IP Reforzado con Ritonavir Fosamprenavir/rit (1,400/100/día) Lopinavir/rit (400/100/día) Saquinavir/rit (1,000/100 bid)

(en orden de preferencia)Tenofovir/FTC (300/200/día)Abacavir/3TC (600/300/día)Zidovudina/3TC (300/150 bid)

FTC + TDF + RPV = Complera/Eviplera

Viramune XR 400 mg es la formulación preferible.Rilpivirina es lo mejor para pacientes con CV < 100 K. Rilpivirina no debe utilizarse concomitantemente con inhibidores de la bomba de protones (IBP).Lopinavir/Ritonavir no debe administrarse una vez al día en mujeres embarazadas (debe utilizarse exclusivamente dos veces al día)Etravirina y Rilpivirina son opciones en algunos pacientes que presentan mutaciones resistentes a los INNTR (v.gr., K103N) en la basal. Se recomienda consultar a un experto. Nevirapina debe utilizarse con precaución en combinación con ABC debido a una posible superposición de hipersensibilidad idiosincrática. Saquinavir se asocia a QTc prolongado.Los IP reforzados pueden administrarse una o dos veces al día.Los IP no reforzados son habitualmente menos preferibles que los IP reforzados. *Nelfinavir se utiliza con mayor frecuencia en mujeres embarazadas como IP alternativo. Induce respuestas virológicas inferiores.No se cuenta con información sobre MVC en combinación con ningún INTI salvo por ZDV/3TC.

Aceptable

INNTR Nevirapirina (400 qd)

IP no Reforzado Fosamprenavir (1,400 bid) Atazanavir (400 qd) (Nelfinavir)* (1,250 bid)

IP reforzado Saquinavir/rit (1,000/100 bid)

INHIBIDOR DEL CCR5 Maraviroc (300 bid)**

**Posología afectada por interacciones medicamentosas

(en orden de preferencia)Tenofovir/FTC (300/200 qd)Abacavir/3TC (600/300 qd)Zidovudina/3TC (300/150 bid)Ddl (300) + 3TC (300) o FTC (200)

C. Durante el embarazo. Es indispensable una interconsulta con un especialista. El momento de inicio del Tx y la elección de fármaco deben ser individualizados. Debe considerarse seriamente realizar pruebas de resistencia viral. Se desconocen los efectos de los agentes a largo plazo. Ciertos fármacos son peligrosos o están contraindicados. (Ver Tabla 8A). Información adicional y opciones alternativas en www.aidsinfo.nih.gov.

TABLA 14D (2) (continuación)

Régimen Combinado Inicial para Pacientes sin Tratamiento Previo con ARVSeleccionar 1 fármaco en la columna A + 1 INTR de combinación de la columna B

A B COMENTARIOS

331

TABLA 14D (3)D. Terapias Antirretrovirales que NO Deben Ofrecerse (Modificado de www.aidsinfo.nih.gov)

1. Regímenes no recomendados

Régimen Razonamiento Excepcióna. Monoterapia con INTR Rápido desarrollo de resistencia y actividad antiviral inferior Tal vez ZDV para reducir la transmisión periparto de madre a hijo. Ver

Perinatal Guidelines en www.aidsinfo.nih.gov y Tabla 8B, Sanford Guide to HIV/AIDS Therapy

b. Combinaciones dobles de INTR Resistencia y actividad antirretroviral inferior en comparación con combinaciones farmacológicas convencionales

Tal vez ZDV para reducir la transmisión periparto de madre a hijo. Ver Perinatal Guidelines en www.aidsinfo.nih.gov y Tabla 8B, Sanford Guide to HIV/AIDS Therapy

c. Combinaciones triples de INTR Los regímenes triples de INTR han mostrado una eficacia virológica inferior en estudios clínicos: (tenofovir + lamivudina + abacavir) y (didanosina + lamivudina + tenofovir) y otros.

(Zidovudina + lamivudina + abacavir) o (zidovudina + lamivudina + tenofovir) podrían utilizarse si no existe alternativa.

d. IP dobles reforzados El uso de 2 o más agentes IP reforzados con ritonavir no agrega nada en términos de actividad anti-VIH pero puede agregar toxicidad extra

No hay excepciones

e. 2 agentes INNTR Incremento en la tasa de efectos adversos. Interacción medicamentosa entre etravirina y nevirapina y etravirina y efavirenz

No hay excepciones

2. Fármaco o fármacos no recomendados como parte de un régimen antirretroviral

a. Saquinavir caps duras o tabs (Invirase), darunavir o tipranavir como IP único (no reforzado)

Biodisponibilidad únicamente del 4%, actividad antirretroviral inferior. No hay excepciones

b. Estavudina + didanosina Alta frecuencia de toxicidad: neuropatía periférica, pancreatitis y toxicidad mitocondrial (acidosis láctica). En el embarazo: acidosis por ácido láctico, esteatosis hepática, ± pancreatitis

Toxicidad parcialmente compensada por la potente actividad antirretroviral de la combinación. Utilizar únicamente cuando los potenciales beneficios sobrepasen los riesgos considerables.

c. Efavirenz en el embarazo o en mujeres que pudieran embarazarse

Teratógeno en primates no humanos.Categoría D del Embarazo: puede producir daño fetal

Sólo si no existe otra opción disponible; el mayor riesgo sería en el primer trimestre (primeras 4 - 6 semanas cuando se está formando el tubo neural en el feto). Cabe apuntar que los anticonceptivos orales por sí solos pueden no ser confiables para la prevención del embarazo en mujeres tratadas con TAR u otros medicamentos (ver Safety & Toxicity of Individual Agents in Pregnancy en www.aidsinfo.nih.gov).

d. Estavudina + zidovudina Antagonistas No hay excepciones.

e. Atazanavir + indinavir Riesgo aditivo de hiperbilirrubinemia No hay excepciones.

332

f. Emtricitabina + lamivudina Mismo objetivo y perfil de resistencia No hay excepciones

g. Abacavir + tenofovir Rápido desarrollo de la mutación K65R; pérdida de efecto Puede evitarse si también se utiliza zidovudina en el régimen; podría ser una opción para terapia de rescate, pero no en líneas precoces de terapia.

h. Tenofovir + didanosina Incremento en los recuentos disminuidos de células CD4; preocupación por el desarrollo de K 65R

Utilizar con precaución. Probables incrementos en las concentraciones de ddl y toxicidades serias por ddl

i. Abacavir + didanosina Datos insuficientes en pacientes sin tratamiento previo Utilizar con precaución

TABLA 14D (3)D. Terapias Antirretrovirales que NO Deben Ofrecerse (Modificado de www.aidsinfo.nih.gov)

2. Fármaco o fármacos no recomendados como parte de un régimen antirretroviral (continuación)

Régimen Razonamiento Excepción

333

TABLA 14D (4)E. Características Seleccionadas de Fármacos Antirretrovirales (CPE = efectividad de penetración en el LCR)

1. Características Seleccionadas de los Inhibidores Nucleósidos o Nucleótidos de la Transcriptasa Reversa (INTR)En las fichas técnicas de todos los agentes aparece la Leyenda de Advertencia: Riesgo de acidosis láctica/esteatosis hepática. Además, las fichas técnicas señalan el riesgo de redistribución/acumulación de la grasa corporal con la TAR. Para las combinaciones, ver advertencias sobre los agentes que las componen.*Valor CPE (Efectividad de Penetración en el SNC): 1 = Baja Penetración; 2 - 3 = Penetración Intermedia; 4 = Máxima Penetración en el SNC (Letendre, et al., CROI 2010, abs #430)

Nombre Gené rico/ Comercial

Prep. Farmacéutica

Dosis Habitual para Adultos y Efecto de los

Alimentos

%Absorbido,

po

T" en suero,

hrs.

T" intracelular,

hrs.CPE* Eliminación

Eventos Adversos más Importantes/ Comentarios(Ver Tabla 14E)

Abacavir(ABC; Ziagen)

Tabs 300 mgoSolución oral 20 mg/ml

300 mg po bido600 mg po c/24 hrs. Se puede administrar con alimentos

83 1.5 20 1 Metab. hepático, excreción renal de metabolitos, 82%

Reacción de hipersensibilidad: fiebre, exantema, náusea/emesis, malestar, diarrea, dolor abdominal, síntomas respiratorios. (Las reacciones severas pueden ser con la dosis de 600 mg). ¡No volver a administrar! Reportar al 800-270-0425. Efectuar prueba de HLA-B*5701 antes de usar. Ver comentario en la Tabla 14E. Los estudios suscitan inquietudes respecto a los regímenes ABC/3TC en pts con CV 100,000 (www.niaid.nih.gov/news/newsreleases/2008/actg5202bulletin.htm)Un reporte reciente sugiere el posible del riesgo de evento cardiaco en pts con otros factores de riesgo cardiaco (D:A:D study group Lancet 2008; updated CROI 2009; LB abst 44).

Abacavir (ABC)/ lamivudina (Epzicom o Kivexa)

Tabs recubiertas ABC 600 mg + 3TC 150 mg + ZDV 300 mg

1 tab una vez al día (no recomen dado)

(Ver componentes individuales)

(Ver Comentarios para componentes individuales).Nota: Leyendas de Advertencia [caja negra] de reacción de hipersensibilidad a ABC y otras. Debe utilizarse sólo para regímenes diseñados para incluir estos 3 agentes. Leyenda de Advertencia [caja negra]: información escasa para CV > 100,000 copias/ml. No se recomienda como terapia inicial debido a la inferioridad de su eficacia virológica.

Abacavir (ABC)/ lamivudina (3TC)/ zidovudina (AZT) (Trizivir)

Tabs recubiertas:ABC 300 mg + 3TC 150 mg + ZDV 300 mg

1 tab po bid (no recomendada para < 40 kg de peso o DCr < 50 ml/min o deterioro de la función hepática )

334

Didano sina(ddl, Videx o Videx EC)

Caps 125, 200, 250, 400 con capa entérica; polvo de 100, 167, 250 mg para solución oral

60 kg Generalmente 400 mg con capa entérica (CE) po c/24 hrs. 0.5 hrs. antes o 2 hrs. después de la comida. No moler.< 60 kg: 250 mg CE po c/24 hrs. Los alimentos los niveles. Ver Comentario

30-40 1.6 25-40 2 Excreción renal, 50%

Pancreatitis, neuropatía periférica, acidosis láctica y esteatosis hepática (poco frecuentes pero potencialmente mortales, especialmente en combinación con estavudina en el embarazo). Cambios retinianos, del nervio óptico. Por lo general se evita la combinación ddl + TDF, pero si se utiliza, reducir dosis de ddl-CE de 400 mg a 250 mg CE c/24 hrs. (o de 250 mg CE a 200 mg CE para adultos < 60 kg). Monitorear por

de toxicidad y posible en la eficacia con esta combinación; puede provocar de CD4. Posible asociación con hipertensión portal no cirrótica.

TABLA 14D (4)E. Características Seleccionadas de Fármacos Antirretrovirales (CPE = efectividad de penetración en el LCR)

1. Características Seleccionadas de los Inhibidores Nucleósidos o Nucleótidos de la Transcriptasa Reversa (INTR) (continuación)

335

TABLA 14D (5)

Nombre Genérico/ Comercial

Prep. Farmacéutica

Dosis Habitual para Adultos y Efecto de

los Alimentos

%Absorbido,

po

T" en suero,

hrs.

T" intracelular,


Eventos Adversos más Importantes/Comentarios(Ver Tabla 14E)

E. Características Seleccionadas de Fármacos Antirretrovirales (CPE = efectividad de penetración en el LCR)


Emtricitabina (FTC, Emtriva)

Caps 200 mg; solución oral 10 mg por ml.

200 mg po c/24 hrs.Se puede administrar con alimentos

93 (caps), 75 (sol.

oral)

Aprox.10

39 3 Excreción renal 86%, biotrans-formación menor, 14% de excreción en heces

Bien tolerado; ocasionalmente, cefalea, náusea, emesis y diarrea, rara vez erupción cutánea.Hiperpigmentación cutáneaDifiere sólo ligeramente en estructura de lamivudina (sustitución 5-fluoro).Exacerbación de Hep B reportada en pts tras la interrupción de FTC. Monitorear al menos varios meses tras la interrupción de FTC en pts con Hep B; algunos pueden necesitar terapia anti-VHB.

Emtricitabina/ tenofovir disoproxil fumarato (TRUVADA)

Tabs recubiertas: FTC 200 mg +TDF 300 mg

1 tab po c/24 hrs. para DCr 50 ml/minSe puede administrar con alimentos

92/25 10/17 — (Ver com-ponentes individuales)

Principalmente renal/renal

Ver Comentarios para agentes individuales. Leyenda de Advertencia [caja negra]: Exacerbación de Hep B tras la interrupción de FCT; pero es la terapia preferible para pts con Hep B.

Emtricitabina/ tenofovir/efavirenz (ATRIPLA)

Tabs recubiertas FTC 200 mg + TDF 300 mg + efavirenz 600 mg

1 tab po c/24 hrs. con el estómago vacío, preferiblemente a la hora de acostarse. No utilizar si DCr < 50 ml/min


No recomendado para pts < 18 años.(Ver advertencias para los componentes individuales). Exacerbación de Hep B reportada en pts que interrumpieron los fármacos de la combinación; algunos pueden necesitar terapia anti-VHB (tratamiento anti-Hep B de elección)Categoría del D embarazo, puede causar daño fetal. Evitar en el embarazo o en mujeres que puedan embarazarse.

Emtricitabina/ tenofovir/ rilpivirina(COMPLERA/EVIPLERA)

Tabs recubiertas FTC 200 mg +TDF 300 mg +RPL 25 mg

1 tab po c/24 hrs. con alimentos


Ver componentes individuales. Uso preferible en pts con niveles de ARN del VIH < 100,000 c/ml. No debe utilizarse con IBP.

336

Lamivudina(3TC; Epivir)

Tabs 150, 300 mg; Solución oral 10 mg/ml

150 mg po bid o 300 mg poc/24 hrs.Se puede administrar con alimentos

86 5-7 18 2 Excreción renal, metabolismo mínimo

Utilizar la dosis para VIH, no la dosis para Hep B. Normalmente bien tolerado. Riesgo de exacerbación de Hep B tras la interrupción de 3TC. Monitorear al menos unos cuantos meses tras la interrupción del tratamiento con 3TC en pts con Hep B; algunos pueden necesitar terapia anti-VHB.

Lamivudina/ abacavir(Epizicom)

Tabs recubiertas:3TC 300 mg + abacavir 600 mg

1 tab po c/24 hrs.Se puede administrar con alimentosNo recomendado con DCr < 50 ml/min o deterioro de la función hepática

86/86 5 -7/1.5 16/20 (Ver com-ponentes

individuales)

Principalmente renal/metabolismo

Ver Comentarios para agentes individuales. Leyendas de Advertencia [caja negra] de hipersensibilidad a abacavir (las reacciones severas pueden ser un tanto más frecuentes con la dosis de 600 mg) y advertencias de Hep B con 3TC. Efectuar prueba de HLA-B*5701 antes de administrar.

Lamivudina/ zidovudina(Combivir)

Tabs recubiertas: 3TC 150 mg + ZDV 300 mg

1 tab po bid.No recomendado con DCr < 50 ml/min o deterioro de la función hepática.Se puede administrar con alimentos

86/64 5-7/ 0.5-3

— (Ver com-ponentes

individuales)

Principalmente renal/ metabolismo con excreción renal de glucurónido

Ver Comentarios para agentes individualesLeyenda de Advertencia [caja negra]: exacerbación de Hep B en pts que suspenden 3TC

TABLA 14D (5)


Prep. Farmacéutica


los Alimentos

%Absorbido,

po

T" en suero,

hrs.

T" intracelular,





337

TABLA 14D (6)


Prep. Farmacéutica


los Alimentos

%Absorbido,

po

T" en suero,

hrs.

T" intracelular,




1. Características Seleccionadas de los Inhibidores Nucleósidos o Nucleótidos de la Transcriptasa Reversa (INTR) (continuación).

Estavudina(d4T, Zerit)

Cápsulas 15, 20, 30, 40 mg; solución oral 1 mg por ml

60 kg: 40 mg po bid< 60 kg: 30 mg po bidSe puede administrar con alimentos

86 1.2–1.6 3.5 2 Excreción renal, 40%

No recomendado por el DHHS como terapia inicial debido a reacciones adversas. Incidencia más alta de lipoatrofia, hiperlipidemia y acidosis láctica de todos los INTR. Pancreatitis. Neuropatía periférica.(Ver comentarios sobre didanosina)

Tenofovir disoproxil fumarato (TDF, Viread) –un nucleótido

Tabs 300 mg DCr 50 ml/min:300 mg poc/24 hrs. Se puede administrar con alimentos; las comidas ricas en grasas

la absorción

39(con

alimentos)25

(en ayunas)

17 > 60 1 Excreción renal Cefalea, náusea/emesis. Reportes de casos de disfunción renal: verificar la función renal antes de utilizar (es necesario reducir la dosis si la DCr < 50 cc/min); evitar agentes nefrotóxicos concomitantes. Un estudio encontró de la función renal a 48 sem en pts tratados con TDF más un IP (principalmente lopinavir/ritonavir) en comparación con un INNTR (JID 197:102, 2008). Se debe ajustar dosis de ddl ( ) si se utiliza concomitantemente, pero es mejor evitar esta combinación (ver Comentarios sobre ddl). Atazanavir y lopinavir/ritonavir las concentraciones de tenofovir: vigilar para detectar eventos adversos. Leyenda de Advertencia [caja negra]: reporte de exacerbaciones de Hep B tras la suspensión de tenofovir. Monitorear por varios meses tras la suspensión de TDF en pts con Hep B; algunos pueden necesitar Tx anti-VHB.

Zidovudina(ZDV, AZT, Retrovir)

Caps 100 mg; tabs 300 mg; solución IV 10 mg por ml; jarabe oral 10 mg/ml

300 mg poc/12 hrs.Se puede administrar con alimentos

64 1.1 11 4 Metabolizado a glucurónido y excretado en orina.

Supresión de la médula ósea, intolerancia GI, cefalea, insomnio, malestar, miopatía.

338

2. Características Seleccionadas de los Inhibidores No Nucleósidos de la Transcriptasa Renversa (INNTR)Delavirdina(Rescriptor)

Tabs 100, 200 mg

400 mg po tres veces al día. Se puede administrar con alimentos

85 5.8 3 Citocromo P450 (Inhibidor de 3A).51% excretado en orina (< 5% sin cambios), 44% en heces

Exantema suficientemente severo para suspender el fármaco en el 4.3%. AST/ALT, cefaleas. No se recomienda el uso de este agente.



Prep. Farmacéutica


los Alimentos

%Absorbido,

po

T" en suero,

hrs.

T" intracelular,




339

TABLA 14D (7)


Prep. Farmacéu tica

Dosis Habitual para Adultos y Efectos de

los Alimentos

%Absor bido,

po

T" en suero,

hrs.

T" Intracelular,



E. Características Seleccionadas de los Fármacos Antirretrovirales (CPE = efectividad de penetración en el LCR)

2. Características Seleccionadas de los Inhibidores No Nucleósidos de la Transcriptasa Reversa (INNTR) (continuación)

Efavirenz(Sustiva)

(Categoría D del Embarazo)

Cápsulas 50, 100, 200 mgTableta 600 mg

600 mg po c/24 hrs. a la hora de acostarse, sin alimentos. Los alimentos pueden la concentración sérica, lo cual puede conducir a en el riesgo de eventos. adversos.

42 40–55Ver

Comen-tario

3 Citocromo P450 2B6 (inhibidor/induc tor mixto de 3A). 14–34% de la dosis excretada en orina como metabolitos glucuronidados, 16–61% en heces.

Exantema lo suficientemente severo como para interrumpir el uso del fármaco en el 1.7% de los pts. Frecuencia elevada de diversos EA del SNC: somnolencia, sueños, confusión, agitación. Síntomas psiquiátricos serios. Ciertos polimorfismos de CYP2B6 pueden predecir niveles plasmáticos excepcionalmente altos con dosis convencionales (CID 45: 1230, 2007). Resultados positivos falsos en pruebas de detección de canabinoides. Categoría D del Embarazo: puede causar daño fetal; evitar en mujeres embarazadas o en aquellas que podrían embarazarse. (Nota: Ningún método de anticoncepción solo es 100% confiable). T" muy prolongada en tejidos. Si se va a interrumpir el tratamiento, suspender efavirenz 1–2 sem antes de suspender los fármacos acompañantes. De otro modo, existe el riesgo de desarrollar resistencia a efavirenz, puesto que al cabo de 1–2 días sólo efavirenz permanece en la sangre y/o los tejidos. Algunos expertos subsanan este vacío añadiendo un IP al INTR de base cuando es factible tras la interrupción de efavirenz. (CID 42:401, 2006)

340

Etravirina(Intelence)

Tabs 100 mg 200 mg dos veces al día después de alguna de las comidas

Se desconoce ( de la exposición sistémica si se toma en ayunas)

41 2 Metabolizado por CYP 3A4 (inductor) y 2C9, 2C19 (inhibidor).Excretado en heces (> 90%), principalmente sin cambios.

Para pts con VIH-1 resistente a INNTR y otros. Activo in vitro contra la mayoría de estas cepas. Es frecuente el exantema, pero rara vez puede es severo. Posibilidad de múltiples interacciones medicamentosas. Generalmente se requieren múltiples mutaciones para una resistencia de alto nivel. Ver Tabla 3C, página 29, Sanford Guide to HIV/AIDS Therapy, para mutaciones y efectos específicos. No administrar con atazanavir reforzado, tipranavir reforzado, IP sin reforzar u otros INNTR, debido a la existencia de interacciones.

Nevirapina(Viramune)Viramune XR

Tabs 200 mgSuspensión oral 50 mg por 5 ml; Tabs XR 400 mg

200 mg po c/24 hrs. x 14 días y después 200 mg po bid (ver comentarios y Leyenda de Advertencia [caja negra]).Se puede administrar con alimentos. Si se utiliza Viramune XR, sigue siendo necesario el periodo introductorio con 200 mg c/24 hrs. antes de utilizar la dosis de 400 mg/d

> 90 25–30 4 Citocromo P450 (3A4, 2B6) inductor; 80% de la dosis excre-tada en la orina como metabolitos glucuronida-dos, 10% en heces

Leyenda de Advertencia [caja negra]: hepatotoxicidad fatal. Mujeres con CD4 < 250 especialmente vulnerables, incluidas mujeres embarazadas. Evitar en este grupo a menos que los beneficios > claramente los riesgos. (www.fda.gov/cder drug/advisory/nevirapine.htm). Si se utiliza, se requiere monitoreo intensivo. Hombres con CD4 > 400 también en riesgo. Exantema suficientemente severo como para suspender el fármaco en un 7% de los pts, reacciones cutáneas severas o potencialmente mortales en el 2%. No reiniciar ante cualquier sospecha de dichas reacciones. Un periodo de incremento gradual de la dosis de 2 sem puede

las reacciones cutáneas. Como con efavirenz, debido su T" prolongada, considerar continuar con los agentes acompañantes por varios días si se suspende nevirapina.

TABLA 14D (7)




los Alimentos

%Absor bido,

po

T" en suero,

hrs.

T" Intracelular,





341

TABLA 14D (8)


Prep. Farmacéutica


los Alimentos

% Absorbido,

po

T" en suero,

hrs.

T" intracelu lar,



E. Características Seleccionadas de los Fármacos Antirretrovirales (CPE = efectividad de penetración en el LCR).


Rilpivirina(Edurant)

Tabs 25 mg 25 mg al día con alimentos

Se desconoce la biodisponi-bili dad absoluta; Cmax 40% más baja en estado de ayuno

50 descono cido Metabolizado por CYP3A4; la mayor parte del fármaco se metaboliza en el hígado, 25% de la dosis excretada sin cambios en heces.

Prolongación del QTc con dosis superiores a 50 mg por día. Los efectos secundarios más frecuentes son depresión, insomnio, cefalea y exantema. Rilpivirina no debe administrarse concomitantemente con carbamacepina, fenobarbital, fenitoína, rifabutina, rifampicina, rifapentina, inhibidores de la bomba de protones o dosis múltiples de dexametasona. Está aprobada una combinación a dosis fija de rilpivirina + TDF/FTC (Complera/Eviplera). Necesita ácido estomacal para su absorción. No administrar con IBP.

342

3. Características Seleccionadas de los Inhibidores de la Proteasa (IP)Todos los IP: Metabolismo de la glucosa: nueva diabetes mellitus o deterioro del control de la glucosa; redistribución de la grasa corporal; posible hemorragia por hemofilia; hipertrigliceridemia o hipercolesterolemia. Se recomienda precaución respecto a potenciales interacciones medicamentosas y contraindicaciones. Se ha reportado prolongación del QTc en algunos pts tratados con IP; algunos IP pueden bloquear los canales HERG in vitro (Lancet 365:682, 2005).



Dosis Habitual para Adultos y Efectos de los

Alimentos% Absorbido, po

T" en suero,



Atazanavir(Reyataz)

Cápsulas 100, 150, 200, 300 mg

400 mg po c/24 hrs. con alimentos.Dosis reforzada con ritonavir (atazanavir 300 mg po c/ 24 hrs. + ritonavir 100 mg po c/24 hrs.), con alimentos, recomendada para pts previamente tratados con TAR. La dosis reforzada también se utiliza cuando se combina con efavirenz 600 mg po c/24 hrs. o con TDF 300 mg po c/24 hrs. Si se utiliza con ddl reforzada, tomar con alimentos 2 hrs. antes o 1 hra. después de ddl.

Buena biodisponibilidad oral; los alimentos mejoran la biodisponibilidad y la variabilidad farmacocinética. Absorción por los antiácidos, bloqueadores H2, inhibidores de la bomba de protones. Evitar el fármaco no reforzado con IBP/ bloqueadores H2. El fármaco reforzado puede utilizarse con ó > 10 hrs. después de bloqueadores H2 ó > 12 hrs. después de un IBP, siempre que se utilicen dosis limitadas de los agentes ácidos (ver 2008 drug label changes).

Aprox. 7 2 Citocromo P450 (inhibidor de 3A4, 1A2 e 2C9) e inhibidor de UGT1A1, 13% excretado en orina (7% sin cambios), 79% excretado en heces (20% sin cambios)

Potencial bajo de lípidos. Hiperbilirrubinemia no conjugada asintomática frecuente; ictericia especialmente probable en síndrome de Gilbert (JID 192:1381, 2005). Cefalea, exantema, síntomas GI. Reporte de prolongación del intervalo PR (bloqueo AV de 1er grado). Precaución en caso de enfermedad preexistente del sistema de conducción. Efavirenz y tenofovir la exposición a atazanavir: utilizar régimen atazanavir/ritonavir; asimismo, atazanavir las concentraciones de tenofovir: vigilar la aparición de eventos adversos. En pts previamente tratados que reciban TDF y que necesiten bloqueadores H2, puede administrarse atazanavir 400 mg con ritonavir 100 mg; no utilizar IBP. En comparación con otros IP, mayor riesgo de cálculos renales, p < 0.001 (CID 55:1262, 2012).



343

Darunavir(Prezista)

Tabletas 400 mg, 600 mg

(600 mg darunavir + 100 mg ritonavir) po bid con alimentoso(800 mg darunavir [dos tabs 400 mg] + 100 mg ritonavir) po una vez al día con alimentos (régimen de elección en pacientes sin tratamiento previo con TAR)

Se absorbe el 82% (administrado con ritonavir). Los alimentos la absorción

Aprox. 15 hrs. (con ritonavir)

3 Metabolizado por CYP3A y es un inhibidor de CYP3A

Pauta de administración una vez al día principalmente en 1ª línea de terapia. Contiene una porción de sulfa. Se ha observado exantema, náusea, cefaleas. Está contraindicada la administración simultánea de ciertos fármacos eliminados por el CYP3A (ver ficha técnica). Utilizar con precaución en pts con disfunción hepática. (Advertencia reciente de la FDA acerca de disfunción hepática ocasional en las primeras etapas del tratamiento). Monitorear cuidadosamente, en especial durante los primeros meses y con hepatopatía preexistente. Puede producir fallas en la anticoncepción hormonal.

TABLA 14D (8)





T" en suero,




3. Características Seleccionadas de los Inhibidores de la Proteasa (IP) (continuación)

344

TABLA 14D (9)


Prep. Farmacéutica



T" en suero,




3. Características Seleccionadas de los Inhibidores de la Proteasa (IP) (continuación).

Fosamprena vir (Lexiva)

Tableta 700 mg, suspensión oral 50 mg/ml

1,400 mg (dos tabs 700 mg) po bid Ocon ritonavir(1,400 mg fosamprenavir [2 tabs] + ritonavir 200 mg) po c/24 hrs. O(1,400 mg fosamprenavir [2 tabs] + ritonavir 100 mg) po c/24 hrs. O(700 mg fosamprenavir [1 tab] + ritonavir 100 mg) po bid

No se ha establecido la biodisponibilidad.Se puede administrar con alimentos

7.7 Amprena-

vir

3 Se hidroliza a amprenavir, después actúa como el citocromo P450 (sustrato 3A4, inhibidor, inductor)

Profármaco de amprenavir. Contiene una porción sulfa. Potencial de interacciones medicamentosas serias (ver ficha técnica). Exantema, incluido síndrome de Stevens-Johnson. Regímenes una vez al día: (1) no recomendados en pacientes previamente tratados con IP. (2) es necesario ritonavir adicional si se administra con efavirenz (ver ficha técnica). En pts tratados previamente con IP se recomienda un régimen reforzado dos veces al día. Potencial de resistencia cruzada de los IP con darunavir.

Indinavir(Crixivan)

Cápsulas 100, 200, 400 mgConservar en recipiente original con desecante

Dos caps de 400 g (800 mg) po c/8 hrs., sin alimentos o con una comida ligera. Puede tomarse con Videx con capa entérica. (Si se toma con ritonavir [v.gr., 800 mg indinavir + 100 mg ritonavir po c/12 hrs.], no hay restricciones alimentarias)

65 1.2–2 4 Citocromo P450 (inhibidor de 3A4)

Mantener hidratación. Nefrolitiasis, náusea, de bilirrubina indirecta sin consecuencias (ictericia en síndrome de Gilbert), de AST/ALT, cefalea, astenia, visión borrosa, sabor metálico, hemólisis.

de leucocitos en orina (> 100/campo de gran aumento) se ha asociado a nefritis/calcificación medular, atrofia cortical.

345

TABLA 14D (9)





T" en suero,





Lopinavir + ritonavir (Kaletra)

Tabletas (200 mg lopinavir + 50 mg ritonavir) y (100 mg lopinavir + 25 mg ritonavir).Las tabs no necesitan refrigeración.Solución oral:(80 mg lopinavir + 20 mg ritonavir) por ml. Refrigerar, pero puede mantenerse a temp ambiente( 25° C) x 2 meses.

(lopinavir 400 mg + ritonavir 100 mg): 2 tabs po bid.Pueden requerirse dosis más altas en pacientes previamente tratados cuando se utilice con efavirenz, nevirapina o fosamprenavir no reforzado. (Puede ser necesario ajustar la dosis de los fármacos concomitantes; ver tabla 17ª)

Ningún efecto de los alimentos con las tabletas.

5-6 3 Citocromo P450 (inhibidor de 3A4)

Náusea/emesis/diarrea (peores cuando se administra con zidovudina), de AST/ALT, pancreatitis. La solución oral contiene un 42% de alcohol.Lopinavir + ritonavir pueden tomarse como una sola dosis al día de 4 tabs (total 800 mg de lopinavir + 200 mg ritonavir), excepto en pts previamente tratados o en aquellos que toman simultáneamente efavirenz, nevirapina, amprenavir o nelfinavir. Posible prolongación de PR o QT. Utilizar con precaución en pts con anomalías de conducción cardiaca o cuando se administre con fármacos con efectos similares.

Nelfinavir(Viracept)

Tabs 625, 250 mg; polvo oral 50 mg/g

Dos tabs de 625 mg (1,250 mg) po bid, con alimentos

20 - 80Los alimentos la exposición y la variabilidad

3.5-5 1 Citocromo P450 (inhibidor de 3A4)

Diarrea. Está contraindicada la administración concomitante de fármacos con toxicidades que ponen en peligro la vida y que son depurados por el CYP34A. No se recomienda como régimen inicial debido a la inferioridad de su eficacia; ya se han resuelto inquietudes previas por el síndrome de eosinofilia-mialgia. Elección aceptable en mujeres embarazadas, aunque presenta una eficacia virológica inferior a la de la mayoría de los demás fármacos ARV más importantes.

346

TABLA 14D (10)


Prep. Farmacéutica



T" en Suero,





Ritonavir (Norvir) Cápsulas 100 mg; solución 600 mg por 7.5 ml.Refrigerar las caps, pero no la solución. Se puede conservar a temperatura ambiente por 1 mes.

No se recomienda la dosis completa (ver comentarios). Con raras excepciones, se utiliza exclusivamente para mejorar la farmacocinética de otros IP, utilizando dosis inferiores de ritonavir.

Los alimentos la absorción

3–5 1 Citocromo P450. Inhibidor potente de 3A4 y 2 d6

Náusea/emesis/diarrea, parestesias en extremidades y peribucales, hepatitis, pancreatitis, disgeusia, de CPK y ácido úrico. Leyenda de Advertencia [caja negra]: interacciones medicamentosas potencialmente mortales. Muchas interacciones medicamentosas; ver Tabla 22A, Tabla 22B.

Saquinavir(Invirase; caps duras o tabs) + ritonavir

Saquinavir caps 200 mg, tabs recubiertas 500 mg; ritonavir caps 100 mg

(2 tabs saquinavir [1,000 mg] + 1 cap ritonavir [100 mg]) po bid con alimentos

Errática, 4 (saquinavir solo). Absorción mucho más confiable cuando se refuerza con ritonavir

1–2 1 Citocromo P450 (inhibidor de 3A4)

Náusea, diarrea, cefalea de AST/ALT. Evitar rifampicina con saquinavir + ritonavir: el riesgo de hepatitis. Leyenda de Advertencia [caja negra]: Invirase se debe administrar sólo con ritonavir. Posible prolongación del QT. Utilizar con precaución en pts con anomalías de conducción cardiaca o cuando se emplea con fármacos con efectos similares.

Tipranavir(Aptivus)

Caps 250 mg.Refrigerar frascos sin abrir. Utilizar los frascos abiertos dentro de 2 meses.Solución 100 mg/ml

[500 mg (dos caps de 250 mg) + ritonavir 200 mg] po bid con alimentos.

Baja absorción, con comidas ricas en grasas,

con antiácidos de Al+++ y Mg++.

5.5–6 1 Citocromo 3A4, pero con ritonavir la mayor parte del fármaco se elimina en heces.

Contiene una porción sulfa. Leyenda de Advertencia [caja negra]: reportes de hemorragia intracraneal mortal/no mortal, hepatitis, insuficiencia hepática mortal. Utilizar con precaución en caso de hepatopatía, especialmente en hep B, hep C; contraindicado en clases B-C de la escala de Child-Pugh. Monitorear pruebas funcionales hepáticas. Está contraindicada la administración simultánea de ciertos fármacos (ver ficha técnica). Para pts multitratados con ARV o para virus resistentes a múltiples IP. No administrar tipranavir y etravirina combinados, puesto que los niveles de etravirina disminuyen un 76%.

347

4. Características Seleccionadas de los Inhibidores de la FusiónNombre

Genérico/Comercial

Prep. Farmacéutica

Dosis Habitual para Adultos y Efectos de los Alimentos

% Absorbido

T" en Suero,



Enfuvirtida(T20, Fuzeon)

Viales de uso único de 90 mg/ml una vez reconstituido. Los viales deben conservarse a temperatura ambiente. Los viales reconstituidos pueden ser refrigerados sólo por 24 horas.

90 mg (1 ml) sc bid.Rotar los sitios de inyección, evitando los que estén inflamados.

84 3.8 1 Catabolismo a sus aminoácidos constitutivos con el subsecuente reciclado de aminoácidos en el cuerpo. No se han esclarecido las vías de eliminación en humanos. No altera el metabolismo de los sustratos CYP3A4, CYP2 d6, CYP1A2, CYP2C19 ni CY2E1.

Reacción local en el lugar de la inyección en el 98% de los casos, el 4% suspende, eritema/induración ~ 80–90%, nódulos/quistes ~ 80%. Reportes de reacciones de hipersensibilidad (fiebre, exantema, escalofrío, náusea/emesis, de la PA y/o de AST/ALT): no reiniciar si ocurren. Incluidos los regímenes de fondo, neuropatía periférica 8.9%, insomnio 11.3%, del apetito 6.3%, mialgia 5%, linfadenopatía 2.3%, eosinofilia ~ 10%. en la incidencia de neumonías bacterianas: Solo ofrece poco beneficio a un régimen ineficaz. (NEJM 348:2249, 2003).



348

TABLA 14D (11)


Prep. Farmacéutica

Dosis Habitual para Adultos %

Absorbido

T" en suero,




5. Características Seleccionadas de los Antagonistas del Correceptor CCR-5 Maraviroc(Selzentry)

Tabs recubiertas 150 mg, 300 mg

Independientemente de los alimentos:- 150 mg bid si los med concomitantes incluyen inhibidores del CYP3A, incluidos los IP (excepto tipranavir/ritonavir) y delavirdina (con/sin inductores del CYP3A)- 300 mg bid sin meds que interactúen significativamente, incluidos los INTR, tipranavir/ritonavir, neverapina-600 mg bid si los meds concomitantes incluyen inductores del CYP3A, como efavirenz (sin inhibidores potentes del CYP3A).

Aproxima-damente un 33% con dosis de 300 mg

14-18 3 CYP3A y sustrato de la glucoproteína P. Metabolitos excretados (a través del CYP3A) en heces > orina

Leyenda de advertencia: Hepatotoxicidad [caja negra], puede ser precedida por exantema, de eos o IgE. No se observó ninguna hepatotoxicidad en estudios sobre MVC. Inserción de leyenda de advertencia debido a inquietudes respecto al potencial efecto de clase de CCR5. Carencia de datos en insuficiencia hepática/renal; preocupación creciente por posible del riesgo de en la PA.Actualmente para pacientes previamente tratados con cepas multirresistentes. Documentar el virus CCR-5-trópico antes de administrar, puesto que los fracasos terapéuticos se asocian con la aparición de virus CXCR-4 o trópicos mixtos.

6. Características Seleccionadas de los Inhibidores de la IntegrasaRaltegravir(Isentress)

Tabs recubiertas 400 mg

400 mg po bid, independientemente de los alimentos

Descono-cido

~ 9 3 Glucuronidación a través de UGT1A1 con excreción en heces y orina (Por lo tanto NO requiere refuerzo con ritonavir)

Para pts tanto con tratamiento previo como sin él con virus multirresistentes. Por lo general es bien tolerado. Náusea, diarrea, cefalea, fiebre, similares a placebo. Reportes de de creatina-cinasa y rabdomiólisis, con relación incierta con el fármaco. Vigilar la exacerbación de la depresión en los pts con antecedentes depresivos. Baja barrera genética a la resistencia. Se ha reportado incremento en la CPK, miositis, rabdomiólisis. Casos aislados de Síndrome de Stevens-Johnson.

349

TABLA 14D (11)


Prep. Farmacéutica

Dosis Habitual para Adultos %

Absorbido

T" en suero,




6. Características Seleccionadas de los Inhibidores de la Integrasa (continuación)

Elvitegravir/ cobicistat + FTC/TDF(Stribild)

150 mg ELV +150 mg Cobi + 200 mg FTC +300 mg TDF

Una tab al día con o sin alimentos < 10% 12.9 (Cobi), 3.5 (ELV)

Se desco-noce

La mayor parte del metabolismo de elvitegravir es mediado por enzimas CYP3A. Elvitegravir también se somete a glucuronidación a través de enzimas UGT1A1/3.Cobicistat es metabolizado por CYP3A y en menor grado por CYP2D6

Para pacientes tanto con tratamiento previo como sin él y con virus multirresistentes. Por lo general es bien tolerado. El uso de cobicistat incrementa el nivel de creatinina sérica por ~ 0.1 mg/dl a través de la inhibición de la enzima tubular proximal; esto no deriva en una reducción verdadera de la VFG, pero derivará en una disminución aparente errónea en la VFGe calculada con las fórmulas del estudio MDRD o de Cockcroft-Gault. Los eventos adversos habituales son similares a los observados con ritonavir (cobi) y tenofovir/FTC.

*Valor CPE (Efectividad de penetración en el SNC): 1= Baja penetración; 2-3 = Penetración Intermedia; 4 = Penetración Máxima en el SNC (Letendre, et al., CROI 2010, abs #430)

350

TABLA 14E- FÁRMACOS ANTIRRETROVIRALES Y EFECTOS ADVERSOS(www.aidsinfo.nih.gov)

Ver también www.aidsinfo.nih.gov; para combinaciones, ver componentes individuales

FÁRMACO:NOMBRE GENÉRICO

(NOMBRE COMERCIAL)

EFECTOS ADVERSOSMÁS FRECUENTES

EFECTOS ADVERSOSMÁS SIGNIFICATIVOS

Inhibidores Nucleósidos de la Transcriptasa Reversa (INTR): Leyenda de advertencia [caja negra] sobre todos los ITR nucleósidos/nucleótidos: acidosis láctica/esteatosis hepática, potencialmente mortales. También se advierte que se ha observado redistribución de la grasa corporal y síndromes de reconstitución inmunitaria (incluidos síndromes autoinmunitarios de inicio retardado).

Abacavir (Ziagen) Cefalea 7–13%, náusea 7–19%, diarrea 7%, malestar general 7–12%

Leyenda de advertencia [caja negra]: Reacción de hipersensibilidad (RH) en el 8% con malestar general, fiebre, trastornos GI, exantema, letargo y síntomas respiratorios se reportan más habitualmente; con menor frecuencia, mialgia, artralgia, edema y parestesias. Suspender de inmediato si existe la sospecha de RH. Está contraindicado reiniciar el tratamiento; puede poner en peligro la vida. La RH severa puede ser más frecuente con la administración una vez al día. El alelo HLA-B*5701 predice en el riesgo de RH en la pob caucásica; la exclusión de los pts con B*5701 redujo notoriamente la incidencia de RH (NEJM 358:568, 2008; CID 46 1111-1118, 2008). Los lineamientos del DHHS recomiendan pruebas de detección de B*5701 y utilizar regímenes que contengan abacavir sólo en los casos de negatividad al HLA-B*5701; la vigilancia es fundamental en todos los grupos. Se ha sugerido un posible incremento en el riesgo de IM con el uso de abacavir (JID 201:318, 2010). Otros estudios no encontraron ningún incremento en el riesgo de IM (CID 52:929, 2011). Un metanálisis de estudios con asignación aleatoria efectuado por la FDA tampoco mostró incrementos en el riesgo de IM (www.fda.gov/drugs/drugsafety/ucm245164.htm). No obstante, se recomienda proceder con cautela para optimizar los factores de riesgo potencialmente modificables cuando se utilice abacavir.

Didanosina (ddl) (Videx) Diarrea 28%, náusea 6%, exantema 9%, cefalea 7%, fiebre 12%, hiperuricemia 2%

Pancreatitis 1–9%. Leyenda de advertencia [caja negra]: Se han presentado casos de pancreatitis mortal y no mortal en pacientes tratados con ddl, especialmente cuando se utiliza en combinación con d4T + hidroxiurea. Acidosis láctica mortal en el embarazo con ddl + d4T. Neuropatía periférica en el 20%, el 12% requirió reducción de la dosis. de la toxicidad si se utiliza con ribavirina. Generalmente se evita la administración con TDF (pero requeriría reducción de la dosis de ddl) debido a de la toxicidad y posible de la eficacia; puede derivar en de CD4. En raras ocasiones, cambios retinianos o neuropatía óptica. Reportes de farmacovigilancia de diabetes mellitus y rabdomiólisis. Está siendo estudiado el posible incremento en el riesgo de IM (www.fda.gov/CDER; JID 201:318, 2010). Hipertensión portal no cirrótica con ascitis, várices, esplenomegalia reportados en programas de farmacovigilancia. Ver también Clin Infect Dis 49:626, 2009; Amer J Gastoenterol 104:1707, 2009.

Emtricitabina (FTC) (Emtriba)

Bien tolerado. Cefalea, diarrea, náusea, exantema, hiperpigmentación cutánea

Potencial de acidosis láctica (como con otros INTR). También Leyenda de Advertencia [caja negra]: reportes de exacerbación severa de la hepatitis B al interrumpir la administración del fármaco; monitoreo clínico/de laboratorio por varios meses tras la interrupción del tratamiento en pts con hepatitis B. Puede justificarse el Tx anti-VHB si se interrumpe el Tx con FTC.

351

Lamivudina ((3TC) (Epivir)

Bien tolerado. Cefalea 35%, náusea 33%, diarrea 18%, dolor abdominal 9%, insomnio 11% (todos en combinación con ZDV).La pancreatitis es más frecuente en pts pediátricos.

Leyenda de Advertencia [caja negra]. Asegurar que se utilice la dosis para VIH, no la dosis para hepatitis B. Exacerbación de la hepatitis B ante la interrupción de la administración del fármaco. Los pacientes con hepB que interrumpen la administración de lamivudina requieren un estricto monitoreo clínico/de laboratorio durante varios meses. Puede justificarse el Tx anti-VHB si se interrumpe el Tx con 3TC.

Estavudina (d4T) (Zerit) Diarrea, náusea, emesis, cefalea Neuropatía periférica 15-20%. Pancreatitis 1%. Parece producir acidosis láctica, esteatosis hepática y linfoatrofia/linfodistrofia más frecuentemente que otros INTR. Leyenda de Advertencia [caja negra]: Pancreatitis mortal y no mortal con d4T + ddl. Generalmente se evita su uso con TDF (pero requeriría reducción de la dosis de ddl) debido a de toxicidad y posible de la eficacia.; puede derivar en de CD4. En raras ocasiones, cambios retinianos o neuropatía óptica. Reportes de farmacovigilancia de diabetes mellitus y rabdomiólisis. Acidosis láctica/esteatosis mortales en mujeres embarazadas tratadas con d4T + ddl. Puede presentarse acidosis láctica y esteatosis hepática severa mortales y no mortales en otros pts tratados con d4T. Utilizar con especial cautela en pacientes con factores de riesgo de hepatopatía, pero la acidosis láctica se puede presentar incluso en pts sin factores de riesgo conocidos. Posible de toxicidad si se utiliza con ribavirina. Debilidad motora en el entorno de acidosis láctica que se asemeja a la presentación clínica del síndrome de Guillain-Barré (incluida insuficiencia respiratoria) (rara).

Zidovudina (ZDV, AZT) (Retrovir)

Náusea 50%, anorexia 20%, emesis 17%, cefalea 62%. También se ha reportado astenia, insomnio, mialgias, pigmentación ungueal.Macrocitosis prevista con todas las pautas posológicas.

Leyenda de Advertencia [caja negra]: toxicidad hematológica, miopatía. Anemia (< 8 g, 1%), granulocitopenia (< 750, 1.8%). La anemia puede responder a la epoetina alfa si los niveles séricos de eritropoyetina endógena son 500 miliunidades/ml. Posible de la toxicidad si se utiliza con ribavirina. No se recomienda administrar concomitantemente con ribavirina. Puede ocurrir descompensación hepática en pacientes infectados simultáneamente con VIH/VHB tratados con zidovudina e interferón alfa ± ribavirina.

TABLA 14E


(NOMBRE COMERCIAL)


EFECTOS ADVERSOSMÁS SIGNIFICATIVOS

Inhibidores Nucleósidos de la Transcriptasa Reversa (INTR): Leyenda de advertencia [caja negra] sobre todos los ITR nucleósidos/nucleótidos: acidosis láctica/esteatosis hepática, potencialmente mortales. También se advierte que se ha observado redistribución de la grasa corporal y síndromes de reconstitución inmunitaria (incluidos síndromes autoinmunitarios de inicio retardado). (continuación)

352

TABLA 14E (2)


(NOMBRE COMERCIAL)

EFECTOS ADVERSOS MÁS FRECUENTES

EFECTOS ADVERSOS MÁS SIGNIFICATIVOS

Inhibidores Nucleósidos de la Transcriptasa Reversa (INTR): Leyenda de Advertencia [caja negra] sobre todos los nucleósidos/nucleótidos ITR: acidosis láctica/esteatosis hepática, potencialmente mortales. También se advierte que se ha observado redistribución de la grasa corporal y síndromes de reconstitución inmunitaria (incluidos síndromes autoinmunitarios de inicio retardado) (continuación).

Tenofovir disoproxil fumarato (TDF) (Viread)

Diarrea 11%, náusea 8%, emesis 5%, flatulencia 4% (generalmente bien tolerado)

Leyenda de Advertencia [caja negra]: Exacerbaciones severas de la hepatitis B reportadas en pts que interrumpen tenofovir. Monitorear cuidadosamente si se interrumpe el fármaco; es posible que se justifique un Tx anti-VHB si se interrumpe la administración de TDF. Reportes de daño renal por TDF, incluido el síndrome de Fanconi (CID 37:e174, 2003; J AIDS 35:269,204; CID 42:283, 2006). Reportes de síndrome de Fanconi y diabetes insípida con TDF + ddl (AIDS Reader 19:114, 2009). La ligera declinación en la función renal parece ser superior en los pts tratados con TDF que con los INTR (CID 5:296, 2010) y puede ser mayor en quienes reciben TDF con un IP en vez de un INNTR (JID 197:102, 2008; AIDS 26:567, 2012). En un estudio de VA que dio seguimiento a > 10,000 individuos infectados con el VIH, la exposición a TDF estuvo asociada significativamente con un incremento en el riesgo de proteinuria, una declinación más rápida de la función renal y nefropatía crónica (AIDS,26:864, 2012). Monitorear DCr, fosfato sérico y análisis de orina, con especial cuidado en pts con disfunción renal preexistente o tratados con medicamentos nefrotóxicos.TDF también parece asociarse a un mayor riesgo de disminución de la masa ósea. En un subestudio de un ensayo comparativo de tratamientos del ACTG, los pts asignados aleatoriamente a TDF-FTC experimentaron disminuciones superiores de la densidad mineral ósea (DMO) en columna y cadera a 96 semanas en comparación con aquellos tratados con ABC-3TC (JID 203:1791, 2011). Considerar el monitoreo de la DMO en pts con antecedentes de fracturas patológicas o que presenten riesgos de osteoporosis o disminución de la masa ósea.

Inhibidores No Nucleósidos de la Transcriptasa Reversa (INNTR). Las fichas técnicas advierten que puede presentarse redistribución de la grasa corporal y reconstitución inmunitaria con la TAR.

Delavirdina (Rescriptor) Náusea, diarrea, emesis, cefalea Ha ocurrido exantema cutáneo en el 18%; en la mayoría de los casos se puede continuar o reiniciar la administración del fármaco. Se ha reportado síndrome de Stevens-Johnson y eritema multiforme en raras ocasiones. en las enzimas hepáticas en < 5% de pacientes.

353

Efavirenz (Sustiva) Efectos secundarios en el SNC: 52%; los síntomas incluyen mareo, insomnio, somnolencia, deterioro de la concentración, sx psiquiátricos y sueños anormales; los síntomas son peores con la 1ª o la 2ª dosis y mejoran al cabo de 2-4 semanas; tasa de suspensión 2.6%. Exantema 26% (vs. 17% en comparadores); a menudo mejora con antihistamínicos orales; tasa de suspensión 1.7%. Puede provocar resultados positivos falsos en pruebas urinarias de canabinoides con el ensayo multinivel CEDIA DAU de THC. El metabolito puede provocar resultados positivos falsos en la prueba urinaria de detección de benzodiacepinas (CID 48:1786, 2009).

Precaución: Los efectos en el SNC pueden deteriorar la capacidad para conducir y para realizar otras actividades peligrosas. Se han reportado síntomas neuropsiquiátricos serios, incluida depresión severa (2.4%) e ideas suicidas (0.7%). Elevación de las enzimas hepáticas. Se ha reportado insuficiencia hepática fulminante. (Ver etiqueta FDA). Teratogenia reportada en primates; categoría D del embarazo: puede causar daño fetal; evitar en mujeres embarazadas o en aquellas que pudieran embarazarse. NOTA: Ningún método anticonceptivo es 100% confiable. Se recomienda el uso de un método de barrera + un 2º método anticonceptivo, continuando por 12 semanas después de suspender efavirenz. Contraindicado con ciertos fármacos metabolizados por el CYP3A4. El metabolismo lento en individuos homocigotos para el alelo CYP-2B6 G516T puede derivar en toxicidad e intolerancia exageradas. Este alelo es mucho más común en las personas de raza negra y en las mujeres (CID 42:408, 2006). Síndrome de Stevens-Johnson y eritema multiforme reportados en programas de farmacovigilancia.

Etravirina (Intelence) Exantema 9%, generalmente de leve a moderado y de resolución espontánea; 2% de suspensión en estudios clínicos por exantema. Más frecuente en mujeres. Náusea 5%.

Se ha reportado exantema severo (eritema multiforme, necrólisis epidérmica tóxica. síndrome de Stevens-Johnson). Pueden ocurrir reacciones de hipersensibilidad con exantema, síntomas generales y disfunción orgánica, incluso insuficiencia hepática (ver etiqueta FDA). Potencial de interacciones medicamentosas mediadas por el CYP450. Se ha reportado rabdomiólisis en programas de farmacovigilancia.

Nevirapina (Viramune) Exantema 37%: ocurre generalmente durante las primeras 6 sem de tratamiento. Seguir recomendaciones de un periodo introductorio de 14 días para el riesgo de exantema (ver Tabla 14D). Las mujeres experimentan un de 7 veces en el riesgo de exantema severo (CID 32:124, 2001). El 50% se resuelve dentro de 2 semanas de la suspensión del fármaco y el 80% al cabo de 1 mes. 6.7% de tasa de de suspensión.

Leyenda de Advertencia [caja negra]: Se han reportado reacciones cutáneas severas potencialmente mortales: Síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica y reacciones de hipersensibilidad o exantema medicamentoso con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS) (ArIM 161:2501, 2001). En caso de exantemas severos, suspender la administración del fármaco de inmediato y no reiniciar. En un estudio clínico, el uso de prednisona el riesgo de exantema. Leyenda de Advertencia [caja negra]: Reportes de hepatotoxicidad potencialmente mortal, 2/3 durante las primeras 12 sem de Tx. De manera global, el 1% de los pts desarrolla hepatitis. Los pts con preexistente de ALT o AST y/o antecedentes de Hepatitis B o C crónica son más susceptibles (Hepatol 35:182, 2002). Las mujeres con CD4 > 250, incluidas las mujeres embarazadas, corren mayor riesgo. Evitar en este grupo a menos que no exista otra opción. Los hombres con CD4 > 400 también en mayor riesgo. Monitorear intensivamente a los pts (clínicamente y con pruebas funcionales hepáticas), especialmente durante las primeras 12 sem de Tx.En caso de hepatotoxicidad clínica o de reacciones cutáneas o de hipersensibilidad severas, suspender el fármaco y nunca volver a administrar.

TABLA 14E (2)


(NOMBRE COMERCIAL)

EFECTOS ADVERSOS MÁS FRECUENTES

EFECTOS ADVERSOS MÁS SIGNIFICATIVOS

Inhibidores Nucleósidos de la Transcriptasa Reversa (INTR) (continuación).

354

TABLA 14E (3)


(NOMBRE COMERCIAL)


EFECTOS ADVERSOSMÁS IMPORTANTES

Inhibidores No Nucleósidos de la Transcriptasa Reversa (INNTR) (continuación)

Rilpivirina (Edurant) Cefalea (3%), exantema (3%; condujo a la interrupción en el 0.1%,), insomnio (3%), trastornos depresivos (4%). Los trastornos psiquiátricos derivaron en la interrupción en el 1%. Se observó elevación de las enzimas hepáticas.

Los fármacos que inducen el CYP3A o elevan el pH gástrico pueden disminuir la concentración plasmática de rilpivirina y debe evitarse su administración concomitante con rilpivirina. Entre éstos se encuentran ciertos anticonvulsivos, rifamicinas, IBP, dexametasona y hierba de San Juan. A dosis supraterapéuticas, rilpivirina puede incrementar el intervalo QTc; utilizar con precaución con otros fármacos que se sabe que prolongan el QTc. Puede producir trastorno depresivo, incluidos intentos de suicidio o ideas suicidas. En términos generales parece producir menos efectos secundarios neuropsiquiátricos que efavirenz (JAIDS 60:33, 2012).

Inhibidores de la proteasa (IP)Algunos posibles problemas son anomalías en metabolismo de la glucosa, dislipidemias y síndromes de redistribución de la grasa corporal. Los pts tratados con IP pueden correr mayor riesgo de desarrollo de osteopenia/osteoporosis. Se han reportado episodios hemorrágicos espontáneos en pacientes VIH+ con hemofilia bajo tratamiento con IP. Se han reportado complicaciones reumatoides con el uso de IP (An Rheum Dis 61:82, 2002). Se ha sugerido que algunos IP pueden prolongar el QTc (Lancet 365:682, 2005). Advertencia para todos los IP: Puede estar contraindicada la administración concomitante con ciertos fármacos cuya eliminación depende del CYP3A o de otras enzimas y para los cuales las concentraciones elevadas pueden producir toxicidad grave. Como con otras clases de agentes, el Tx puede derivar en síndromes de reconstitución inmunitaria, los cuales pueden incluir manifestaciones precoces o tardías de síndromes autoinmunitarios. Tomando en consideración partos tanto espontáneos como inducidos, un estudio francés de cohortes demostró un incremento en la cantidad de partos prematuros entre mujeres tratadas con IP reforzados con ritonavir en comparación con aquellas a quienes se administró otra terapia antirretroviral, incluso después de considerar otros posibles factores de riesgo (CID 54: 1348, 2012).

Atazanavir (Reyataz) Hiperbilirrubinemia no conjugada asintomática hasta en un 60% de pts, ictericia en un 7-9% (especialmente con síndrome de Gilbert [JID 192:1381, 2005]). Eventos de moderados a severos: diarrea 1-3%, náusea 6-14%, dolor abdominal 4%, cefalea 6%, exantema 20%.

Reportes de prolongación del intervalo PR (bloqueo AV de primer grado en el 5-6%); en raras ocasiones bloqueo AV de 2° grado. Se ha reportado incremento del QTc y taquicardia ventricular en entorchado (torsade de pointes) (CID 44:e67, 2007). Se ha informado de nefritis intersticial aguda (Am J Kid Dis 44:E81, 2004) y urolitiasis (cálculos de atazanavir) (AIDS 20:2131, 2006; NEJM 355:2158, 2006). Posible de transaminasas en pts coinfectados con VHB o VHC. Se han reportado erupciones cutáneas severas (síndrome de Stevens-Johnson, eritema multiforme y erupciones tóxicas, o síndrome de DRESS).

Darunavir (Prezista) Con regímenes de fondo, cefalea 15%, náusea 18%, diarrea 20% de amilasa 17%. Exantema en 10% de los pts tratados; 0.5% de suspensión.

Hepatitis en el 0.5%, algunos casos con desenlace fatal. Proceder con cautela en pts coinfectados con VHB o VHC o con otra disfunción hepática. Monitorear síntomas clínicos y pruebas funcionales hepáticas (PFH). Síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, eritema multiforme. Contiene un componente de sulfa. Potencial de interacciones medicamentosas importantes. Puede producir fallas en los anticonceptivos hormonales.

Fosamprenavir (Lexiva) Erupción cutánea ~20% (moderada o peor en el 3-8%), náusea, cefalea, diarrea.

En raras ocasiones, síndrome de Stevens-Johnson, anemia hemolítica. Profármaco de amprenavir. Contiene un componente de sulfa. Reportes de angioedema y nefrolitiasis en la experiencia de farmacovigilancia. Posible incremento en el riesgo de IM (ver etiqueta FDA). Angioedema, parestesias bucales, infarto de miocardio y nefrolitiasis reportados en la experiencia de farmacovigilancia. Elevación en las PFH observada con dosis superiores a las recomendadas; incremento del riesgo en pts con anomalías hepáticas preexistentes. Anemia hemolítica aguda reportada con amprenavir.

355

Indinavir (Crixivan) en la bilirrubina indirecta 10-15% ( 2.5 mg/dl), con ictericia manifiesta especialmente probable en pts con síndrome de Gilbert (JID 192:1381, 2005). Náusea 12%, emesis 4%, diarrea 5%. Sabor metálico. Reportes de paroniquia y uñas encarnadas (CID 32:140, 2001).

Cálculos renales. Producidos por cristales de indinavir en el sistema colector. Nefrolitiasis en el 12% de los adultos, superior en pts pediátricos. Minimizar el riesgo con buena hidratación (cuando menos 1.5 litros de agua/día) (AAC 42:332, 1998). Nefritis tubulointersticial/atrofia de la corteza renal reportadas en asociación con asintomático de leucocitos en orina. Hepatitis severa reportada en 3 casos (Ln 349:924, 1997). Reportes de anemia hemolítica.

Lopinavir/Ritonavir (Kaletra)

GI: diarrea 14-24%, náusea 2-16%.Más diarrea con administración c/24 hrs.

Anomalías lipídicas hasta en el 20-40%. Posible incremento en el riesgo de IM con la exposición acumulada (JID 201:318, 2010). Se h descrito del intervalo PR, bloqueo cardiaco de 2° ó 3er. grado. Reportes de farmacovigilancia de del QTc y torsade de pointes: evitar el uso en caso de prolongación congénita del QTc u otras circunstancias que prolonguen el QTc o incrementen la susceptibilidad a torsade de pointes. Hepatitis con descompensación hepática; precaución especialmente en pts con hepatopatía preexistente. Pancreatitis. Edema inflamatorio de extremidades inferiores (AIDS 16:673, 2002). Reportes de síndrome de Stevens-Johnson y eritema multiforme. Tomar en consideración la alta concentración del fármaco en la solución oral. Potencial de toxicidad de la solución oral en neonatos (contiene etanol y propilenglicol).

Nelfinavir (Viracept) Diarrea de leve a moderada 20%. Para controlarla se pueden administrar tabs de salvado de avena, calcio o agentes antidiarreicos orales (v.gr., loperamida, difenoxilato/sulfato de atropina).

Posibles interacciones medicamentosas. El polvo contiene fenilalanina.

TABLA 14E (3)


(NOMBRE COMERCIAL)



Inhibidores No Nucleósidos de la Transcriptasa Reversa (INNTR) (continuación)

356

TABLA 14E (4)


(NOMBRE COMERCIAL)



Inhibidores de la proteasa (IP) (continuación)

Ritonavir (Norvir)

(Actualmente, su uso principal es para incrementar

los niveles de otros antirretrovirales, debido al de

toxicidad/interacciones con ritonavir a dosis

completa)

GI: regusto amargo si se toma con leche chocolatada, Ensure o Advera; náusea 23%,

mediante el régimen de aumento gradual de la dosis inicial (titulación); emesis 13%; diarrea 15%. Parestesias peribucales 5-6%. Dosis > 100 mg bid asociada con de efectos secundarios GI y en anomalías lipídicas.

Leyenda de Advertencia [caja negra] relacionada con muchas interacciones medicamentosas importantes (inhibe el sistema P450 CYP3A y CYP2 D6) que pueden poner la vida en peligro (ver Tabla 22A). Varios casos reportados de síndrome de Cushing iatrogénico con el uso concomitante de ritonavir y corticoesteroides, incluida la administración de estos últimos por inhalación, inyección epidural o una sola inyección IM. En raras ocasiones, síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, anafilaxia. Se ha reportado bloqueo AV de primer grado (y superior) y pancreatitis. Reacciones hepáticas, algunas con desenlaces mortales. Monitorear cuidadosamente las PFH durante la terapia, especialmente en aquellos pts con hepatopatía preexistente, incluidas infecciones por VHB y VHC.

Saquinavir (Invirase: cápsula dura, tableta)

Diarrea, molestias abdominales, náusea, cefalea

Advertencia: Administrar Invirase exclusivamente con ritonavir. Evitar las cápsulas de ajo (pueden reducir los niveles de SQV) y utilizar con precaución con inhibidores de la bomba de protones (incrementan significativamente los niveles de SQV). El uso de saquinavir/ritonavir puede prolongar el intervalo QTc o en raras ocasiones puede producir bloqueo cardiaco de 2° ó 3er grado; se han reportado casos de torsade de pointes. Contraindicado en pacientes con QTc prolongado o en aquellos que consumen drogas o que tienen otros padecimientos (v.gr., niveles bajos de K+ o Mg ++) que suponen un riesgo con un QTc prolongado (http//www.fda.gov/drugs/DrugSafety/ucm230096.htm, consultado el 25 de mayo de 2011). Contraindicado en pacientes con bloqueo AV completo, o en aquellos en riesgo que no tengan marcapaso. Se ha encontrado toxicidad hepática en pacientes con hepatopatía preexistente o en individuos tratados concomitantemente con rifampicina. En raras ocasiones, síndrome de Stevens-Johnson.

Tipranavir (Aptivus) Náusea y emesis, diarrea, dolor abdominal. Exantema en el 8-14%, más frecuente en las mujeres y 33% en mujeres tratadas con etinilestradiol. Efectos lipídicos importantes.

Leyenda de Advertencia [caja negra]: asociado a hepatitis e insuficiencia hepática mortal. Aumento en el riesgo de hepatotoxicidad en caso de infección concomitante por hepatitis B o hepatitis C. Posibles reacciones de fotosensibilidad cutánea. Contraindicado en deterioro hepático Clase B o C de la escala de Child-Pugh. Asociado a hemorragia intracraneal mortal/no mortal (puede inhibir la agregación plaquetaria). Precaución en pacientes con riesgos hemorrágicos. Potencial de interacciones medicamentosas importantes. Contiene componentes de sulfa y vitamina E.

357

Inhibidor de la fusiónEnfuvirtida (T20, Fuzeon) Reacciones locales en el lugar de la

inyección (98% al menos 1 reacción local, el 4% abandonó el tratamiento por esta causa) (dolor y molestias, induración, eritema, nódulos y quistes, prurito y equimosis). Diarrea 32%, náusea 23%, fatiga 20%.

de la tasa de neumonía bacteriana (3.2 eventos de neumonía/100 años-paciente), reacciones de hipersensibilidad en 1% (exantema, fiebre, náusea y emesis, escalofrío, rigidez muscular, hipotensión y de transaminasas séricas); pueden ocurrir con la reiteración de la exposición.Se han reportado depósitos amiloides cutáneos que contienen el péptido enfurvitida en placas cutáneas que persisten tras la interrupción de la administración del fármaco (J Cutan Pathol 39:220, 2012).

Antagonistas del Correceptor CCR5 Maraviroc (Selzentry) Con ARV de fondo: Tos 13%, fiebre 12%,

exantema10%, dolor abdominal 8%. También, mareo, mialgia, artralgias. en el riesgo de IVRA, infección por VHS.

Leyenda de Advertencia [caja negra]: Hepatotoxicidad. Puede ser precedida por manifestaciones alérgicas (exantema, de los niveles de eosinófilos o de IgE). Administrar con precaución a pts con hepatitis B o C. Isquemia cardiaca/infarto en el 1.3%. Puede causar de la PA, síncope ortostático, especialmente en pacientes con disfunción renal. Interacciones significativas con inductores/inhibidores del CYP3A. Se desconoce el riesgo a largo plazo de neoplasia maligna. Síndrome de Stevens-Johnson reportado en la experiencia de farmacovigilancia. Perfil de seguridad generalmente favorable durante un estudio de individuos sin exposición previa a TAR (JID 201: 803, 2010).

Inhibidores de la integrasaRaltegravir (Isentress) Diarrea, cefalea, insomnio, náusea. de

las PFH puede ser más frecuente en pts coinfectados con VHB o VHC

Pueden presentarse reacciones de hipersensibilidad. Reportes de exantema, síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica. Reportes de insuficiencia hepática. de CK, miopatía y rabdomiólisis (AIDS 22:1382, 2008). Reporte de de depresión preexistente en 4 pacientes; todos pudieron continuar con raltegravir tras el ajuste de los medicamentos psiquiátricos (AIDS 22:1890, 2008). Las tabletas masticables contienen fenilalanina.

Elvitegravir (Stribild) Náusea y diarrea son los dos EA más frecuentes. Incremento en la creatinina sérica de 0.1-0.15 mg/dl con el uso de cobicistat (relacionado con una inhibición de las enzimas tubulares proximales, no una verdadera reducción en la VFG).

Mismas leyendas de advertencia [caja negra] que ritonavir y tenofovir. En raras ocasiones, síndrome de acidosis láctica. Debido a la toxicidad renal, el Tx no debe iniciarse cuando la VFGe pre-Tx sea < 70 cc/min. Dar seguimiento a pruebas seriadas de creatinina sérica y de proteína y glucosa en orina. Interrumpir la administración del fármaco si la Cr sérica se eleva > 4 mg/dl sobre el valor basal.

TABLA 14E (4) (continuación)


(NOMBRE COMERCIAL)



363

TABLA 15A – PROFILAXIS ANTIMICROBIANA PARA INFECCIONES BACTERIANAS SELECCIONADAS*

AGENTE ETIOLÓGICO/ ENFERMEDAD/CUADRO

PROFILAXIS: AGENTE/DOSIS/VÍA/DURACIÓN COMENTARIOS

Enfermedad por estreptococos del Grupo B (EGB), neonatal: Estrategias terapéuticas (Lineamientos de los CDC, MMWR 59 [RR-10]:1, 2010]):Mujeres embarazadas: procedimientos profilácticos antimicrobianos intraparto:

1. Pruebas de detección de EGB en todas las mujeres embarazadas con frotis vaginal y rectal a las 35-37 sem de gestación (a menos que existan otras indicaciones para profilaxis: Bacteriuria por EGB durante este embarazo o parto previo de un hijo con enfermedad invasiva por EGB; incluso en este caso los cultivos pueden ser útiles par pruebas de susceptibilidad). Transportar en el medio; el EGB sobrevive a temperatura ambiente hasta 96 h. Tx durante el parto si el cultivo del frotis es positivo.

2. Tx durante el parto en caso de parto previo de un hijo con infección invasiva por EGB, o en caso de alguna bacteriuria por EGB durante el presente embarazo.

3. Tx en caso de estado de EGB desconocido, pero en presencia de alguno de los siguientes: (a) parto a < 37 sem de gestación (ver MMWR 50 [RR-10]: 1, 2010 algoritmos para parto prematuro y ruptura prematura de membranas); o (b) duración desde la ruptura de membranas 18 h; o (c) temperatura intraparto 38°C). Si se sospecha amnionitis, la cobertura con antibióticos de amplio espectro debe incluir un agente activo vs. estreptococos del grupo B.

4. Tx en caso de positividad a EGB en pruebas de amplificación de ácido nucleico (NAAT) intraparto.5. El Tx no está indicado si: cultivos vaginales/rectales negativos a 35-37 sem de gestación o

cesárea realizada antes del comienzo del trabajo de parto con membranas amnióticas intactas (utilizar profilaxis quirúrgica convencional).

Regímenes para profilaxis contra enfermedad por estreptococos del Grupo B de inicio precoz utilizados durante el parto en neonatos:Penicilina G 5 millones de Unidades IV (dosis inicial), después 2.5 a 3 millones de Unidades IV c/4h hasta el parto.Alternativa: Ampicilina 2 g IV (dosis inicial), después 1 g IV c/4 h hasta el partoPacientes alérgicas a la penicilina:

Paciente sin alto riesgo de anafilaxia. Cefazolina 2 g IV (dosis inicial), después 1 g IV c/8 h hasta el partoPaciente en alto riesgo de anafilaxia por betalactámicos:ß Si el organismo es susceptible tanto a clindamicina como a eritromicina, o si

es resistente a eritromicina, pero la sensibilidad a clindamicina es confirmada por la prueba de zona D (o equivalente) mostrando ausencia de resistencia inducible: Clindamicina 900 mg IV c/8 h hasta el parto.

ß Si se desconoce la susceptibilidad al organismo, no se ha descartado la ausencia de resistencia inducible a clindamicina, o la paciente es alérgica a clindamicina: Vancomicina1 g IV c/12 h hasta el parto.

Neonato de madre tratada con profilaxis (Ver algoritmo detallado en MMWR 59 (RR-10):1, 2010.

Parto prematuro, ruptura prematura de las membranas en mujeres negativas a estreptococos del Grupo B

(Ampicilina 2 g IV c/6h + eritromicina 250 mg IV c/6h) por 48 hrs., seguidas por amoxicilina 250 mg po c/8h + eritromicina, base 333 mg po c/8h por 5 días. Disminuye la morbilidad en los lactantes. (JAMA 278:989, 1997)(Nota: Se pueden requerir antibióticos adicionales para el tratamiento de infecciones existentes específicas).

El Tx antibiótico redujo el síndrome de dificultad respiratoria neonatal (de 50.6% a 40.8%; p = 0.03), enterocolitis necrosante (de 5.8% a 2.3%; p = 0.03) y prolongó el embarazo (2.9 a 6.1 días, p < 0.001) vs. placebo. En un estudio a gran escala (4,809 pts) el Tx con eritromicina po mejoró los resultados neonatales vs. placebo (11.2% vs. 14.4% de resultados precarios; p = 0.02 para partos únicos), pero no co-AM-CL o ambos fármacos en combinación (ambos asociados con de enterocolitis necrosante) (Ln 357: 979, 2001) (Ver ACOG discussion, ObGyn 102:875, 2003; Practice Bulletin in Ob Gyn 109: 1007, 2007, Rev. Obstet Gynecol 1:11, 2008,J Obstet Gynecol Can 31:863 & 868, 2009).

358

TABLA 14F – TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS A Y EL VHB

Hepatitis A (Ln 351:1643, 1998)

1. Fármaco/Posolgía: Ningún tratamiento recomendado. Si dentro de las 2 primeras semanas tras la exposición, una sola administración de IgIV 0.02 ml por kg IM es protectora. La vacuna contra la hepatitis A fue igualmente efectiva que la IgIV en un estudio con asignación aleatoria y se está perfilando como el Tx preferible (NEJM 357:1685, 2007).

2. Efectos Secundarios/Comentarios: el 40% de los pacientes con hepatitis C crónica que desarrollaron sobreinfección con hepatitis A desarrollaron insuficiencia hepática fulminante (NEJM 338:286, 1998).

Tratamiento del VHB

Cuando Tratar el VHB

Estado HBeAg

ADN del VHB:

“carga viral”ALT Fibrosis*

Tratamiento**IFN = interferón;

NUC = nucleósido/nucleótido análogo

Comentarios

+ > 20,000 < 2 x LNS F0-F2 Observación

Baja eficacia con el Tx actual; biopsia útil para determinar si se administra Tx.Inclinarse por Tx en caso de edad avanzada o antecedentes familiares de carcinoma hepatocelular (CHC)

+ > 20,000 < 2 x LNS F3-F4Tx: IFNO NUC

No administrar IFN en caso de cirrosis descompensada

+ > 20,000 < 2 x LSN Cual quieraTx: IFNo NUC

IFN ofrece mayores probabilidades de seroconversión a estado HbeAg Negativo y HBsAg Negativo.

- < 2,000 < 1 x LSN Cual quiera ObservaciónPuede tratarse si F4; no administrar IFN en caso de cirrosis descompensada.

- 2,000-20,000 < 2 x LSN F0-F2 Observación

- 2,000-20,000 < 2 x LSN F3-F4Tx: NUCo (IFN)

NUC preferibles si HBeAg negativo. Duración del tratamiento mal definida. Con certeza > 1 año, probablemente Tx crónico (indefinidamente)

- > 20,000 > 2 x LSN Cual quieraTx: NUC

o IFN

NUC preferibles si HBeAg negativo. Duración del tratamiento crónica/indefinida.

Modificado de AASLD HBV Treatment Guidelines (www.aasld.org); Lok/ McMahon, Hepatology.2009; 50. p. 1-36* La biopsia hepática o la prueba fibrosure son útiles para determinar cuándo y cómo administrar tratamiento.** Opciones terapéuticas enumeradas más adelante

359

TABLA 14F – TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS A Y EL VHB(continuación)

Regímenes Terapéuticos. La monoterapia es normalmente suficiente; la terapia combinada se usa para infección simultánea con VIH

Fármaco/Dosis ComentariosRegímenes Preferidos

Interferon alfa 2a Pegilado180 µg sc una vez a la semana OEntecavir 0.5 mg po una vez al día O Tenofovir 300 m po una vez al día

PEG-IFN: Tratar por 48 semanasEntecavir: No utilizar Entecavir en presencia de resistencia a Lamivudina.Entecavir/Tenofovir: Tratar por al menos 24-48 semanas tras la seroconversión de HBeAG a anti-HBe. Terapia crónica indefinida para pacientes negativos a HBeAg. Ajustes de dosis necesarios en caso de insuficiencia renal.

Regímenes Alternativos

Lamivudina 100 mg po una vez al día OTelbivudina 600 mg po una vez al día OEmtricitabina 200 mg po una vez al día (en fase de investigación) OAdefovir 10 mg po una vez al día

Rara vez se utilizan estos agentes alternativos, excepto en combinación. Cuando se utilicen, restringirlos a terapia de corto plazo debido a los altos índices de desarrollo de resistencia. No se recomiendan como primera línea de tratamiento. El uso de Adefovir ha sido remplazado mayoritariamente por Tenofovir.

Régimen Preferido para Pacientes Infectados Simultáneamente por VIH - VHB

Truvada (Tenofovir 300 mg + Emtricitabina 200 mg) po una vez al día + otro fármaco anti-VIH

De ser posible a TODOS los pacientes como parte de un régimen anti-VIH/anti-VHB completamente supresor.Continuar la terapia indefinidamente.

TABLA 14G – REGÍMENES DE TRATAMIENTO DEL VHC Y RESPUESTA

1. Ámbito del Tratamiento la Hepatitis C (VHC). Las indicaciones para el tratamiento del VHC deben tomar en consideración las contraindicaciones tanto relativas como absolutas. La respuesta a la terapia refleja términos definidos. La duración de la terapia obedece a la respuesta con base en el Genotipo. Se recomienda el seguimiento durante y después del tratamiento.

2. Indicaciones para el Tratamiento. Suponiendo que se utilice Interferón Pegilado (Peg-IFN) + Ribavirina en el régimen:paciente motivado, infección aguda por VHC, biopsia: hepatitis crónica y fibrosis significativa, vasculitis crioglobulinémica, glomerulonefritis crioglobulinémica, infección por VIH estable, hepatopatía compensada, parámetros hematológicos aceptables, creatinina < 1.5 (VFG > 50).

360

TABLA 14G (2)

3. Contraindicaciones para el Tratamiento. Las contraindicaciones (tanto relativas como absolutas) también suponen el uso de Interferón Pegilado (Peg-IFN) + Ribavirina en el régimen.

a. Contraindicaciones Relativas. Hb < 10, recuento absoluto de neutrófilos < 1,000, plaquetas < 50K, hemodiálisis y/o VFG < 50, consumo activo de drogas y alcohol, expectativa de cumplimiento deficiente, trastorno de la salud mental sin tratamiento, v.gr., depresión, enfermedad autoinmunitaria estable, talasemia y anemia drepanocítica, sarcoidosis, infección simultánea por VIH (CD4 < 200, zidovudina concomitante)

b. Contraindicaciones Absolutas. Enfermedad psiquiátrica importante activa y no controlada, especialmente depresión; descompensación hepática (encefalopatía, coagulopatía, ascitis); enfermedad clínica severa no controlada (diabetes mellitus [DM], insuficiencia cardiaca congestiva [ICC], cardiopatía coronaria [CC], hipertensión arterial [HTA], tuberculosis [TB], cáncer); enfermedad tiroidea no tratada; embarazo, lactancia, potencial de embarazo (embarazo previsto, ausencia de control natal); enfermedad autoinmunitaria activa no tratada. Infección concomitante por VIH (CD4 < 100, ddl concurrente)

4. Respuesta a la Terapia. Las variables predictivas de una respuesta exitosa a la terapia incluyen: infección reciente por VHC, infección por los Genotipos 2 o 3, haplotipo favorable IL-28B, hepatopatía menos severa en la biopsia. Carga viral de VHC < 800,000.

5. Definiciones de Respuesta a la Terapia.

Nula Incapacidad para reducir la CV de VHC por > 2 log a la semana 12.

Pt Sin Respuesta Incapacidad para eliminar el ARN del VHC en la semana 24.

Respuesta Parcial ARN del VHC > 2 log en la semana 12 pero no indetectable en la semana 24.

Respuesta Virológica Precoz (RVP) > 2 log en la semana 12 e indetectable en la semana 24;

RVP completa = indetectable tanto en la semana 12 como en la 24.

Respuesta Virológica Rápida (RVR) Indetectable en la semana 4 y sostenida en el curso del Tx

Respuesta Virológica Rápida Extendida (RVRe)

Nueva terminología con Agentes de Acción Directa (AAD). Indetectable al cabo de 4 semanas de tratamiento con AAD (v.gr., semana 4 con telaprevir o semana 8 con boceprevir), con ARN del VHC indetectable sostenido en las semanas 12 y 24.

Respuesta al Final del Tratamiento (RFT)

Indetectable al final del tratamiento.

Recidiva Indetectable al final de la terapia (RFT) pero rebrote viral (detectable) dentro de las 24 semanas posteriores a la interrupción de la terapia.

Respuesta Virológica Sostenida (RVS)

¡CURACIÓN! Aún indetectable al final de la terapia y a más de 24 semanas de la interrupción de la terapia.

6. Regímenes de Tratamiento para el VHCLa biopsia es el procedimiento de referencia para la estadificación de la infección por VHC y es útil en algunos entornos para determinar el desarrollo cronológico ideal del tratamiento del VHC. Cuando no se obtiene una biopsia, suelen utilizarse pruebas “no invasivas” para evaluar la probabilidad relativa de fibrosis o cirrosis avanzadas. Pruebas de resistencia: Están disponibles pruebas de resistencia genotípica que pueden determinar los polimorfismos relacionados con la reducción de la susceptibilidad a algunos AAD (Agentes de Acción Directa, v.gr., inhibidores de la proteasa). Sin embargo, no se recomiendan las pruebas de resistencia como procedimiento ordinario en pts sin exposición previa al Tx, sino que se reservan para uso selectivo en pacientes que han sido tratados de manera infructuosa con AAD. NOTA IMPORTANTE RESPECTO A LA TOMA DE DECISIONES TERAPÉUTICAS: Existen fármacos más novedosos que están en fase de desarrollo. Datos emergentes sugieren una alta probabilidad de nuevos regímenes que obvian el uso de Interferón pegilado (peg-IFN) y/o Ribavirina (RBV) y que serán exitosos y estarán disponibles en los próximos 1-2 años (o antes). Por lo tanto, la decisión respecto al momento de inicio del tratamiento contra el VHC debe individualizarse con base en: el estado clínico actual del paciente, el genotipo viral, la capacidad del paciente para tolerar las terapias basadas en peg-IFN/Ribavirina y la probabilidad de progresión de la enfermedad en el curso de los próximos 5 años mientras se desarrollan nuevos tratamientos. El Objetivo Definitivo del tratamiento del VHC es: evitar el uso de Interferón o Ribavirina y utilizar exclusivamente Agentes de Acción Directa (AAD).

361

TABLA 14G (2)(continuación)

Genotipo RégimenTodos Interferón Pegilado (PEG-IFN) alfa 2a (Pegasys) 180 mcg SC semanalmente O

PEG-IFN Alfa 2b (PEG-Intron) 1.5 mcg/kg SC semanalmente

MÁS

2, 3 Ribavirina 400 mg bid (si se utiliza Tx guiado por la respuesta, administrar Ribavirina como para Genotipos 1, 4)

1, 4 Ribavirina 600 mg bid (> 75 kg de peso) ORibavirina 400 mg c/mañana + 600 mg c/noche (< 75 kg de peso)

MÁS

Sólo 1 Telaprevir (Incivek) 750 mg (2 tabs) po tid (con alimentos no bajos en grasa) sólo por 12 sem ß Comenzar inmediatamente con PEG-IFN + Ribavirina a las dosis recomendadas ß Se debe suspender Telaprevir en la semana 12 y continuar con PEG-IFN +

Ribavirina por el resto de la duración de la terapia

O

Sólo 1 Boceprevir (Victrelis) 800 mg (4 caps) po tid (con alimentos: comida o refrigerio ligero) ß Comenzar 4 semanas tras el inicio de PEG-IFN + Ribavirina a las dosis

recomendadas ß Continuar junto con PEG-IFN + Ribavirina por la duración completa de la terapia

ADVERTENCIAS: Nunca Administrar Telaprevir o Boceprevir como MonoterapiaNunca Reducir la Dosis de Telaprevir ni de BoceprevirNunca Combinar Telaprevir o BoceprevirNunca utilizar cualquiera de los fármacos de manera secuencial, puesto que presentan perfiles de resistencia compartidos

362

TABLA 14G (3)

7. Duración del Tratamiento del VHC. Variables predictivas de RVS; CID 56:118, 2013.

Genotipo Terapia Guiada por la Respuesta

2, 3

Si RVR: Tratar por 16-24 semanas de terapia total*ß Verificar si existe RVS en la semana 40 ó 48 dependiendo de la duración de la

terapia (16 o 24 semanas)Si RVP: Tratar por 24 semanas de terapia totalß Verificar si existe RVS en la semana 48Si Respuesta Parcial o Nula: Suspender la terapia en la semana 12 (fracaso terapéutico)

4Si RVRe o RVP: Tratar por 48 semanas de terapia totalß Verificar si existe RVS en la semana 72Si la respuesta es Parcial o Nula: Suspender en las semanas 24 y 12, respectivamente.

1**

Si RVRe: Continuar la terapia por 24 semanas (28 semanas con boceprevir)ß Verificar si existe RVS en la semana 48 (semana 52 con boceprevir)Si RVP: Continuar la terapia por 48 semanasß Verificar si existe RVS en la semana 72Si la Respuesta es Nula o Parcial o RVP NO completa: Suspender la terapia en la semana 12

* Tasas similares de RVS a 16 vs. 24 sem pero mayores índices de recidiva con 16 sem de terapia. La reiteración del tratamiento en dichos entornos generalmente deriva en RVS de duración más prolongada (24 sem).

** Suponiendo el uso de Agentes de Acción Directa (AAD), v.gr., Telaprevir o Boceprevir. Si no se están administrando AAD, la duración del tratamiento es la misma que para el Genotipo 4.

364

Bacteriemia posesplenec tomía. Probables agentes: Neumococos (90%), meningococos, H. influenzae tipo b. Se ha descrito bacteriemia por Enterobacteriaceae, S. aureus, Capnocytophaga spp y en raras ocasiones P. aeruginosa. También en riesgo de paludismo letal, babesiosis severa.

Ref: Redbook Online, 2009. Amer Acad Pediatrics.

Vacunación: Asegurar la administración de las vacunas antineumocócica, anti-H. influenzae B y antimeningocócica cuadrivalente en los tiempos recomendados.Además, en los niños asplénicos con drepanocitosis, talasemia y tal vez algunas otras complicaciones, se recomienda profilaxis antimicrobiana diaria cuando menos hasta los 5 años de edad; ver Comentarios y Drepanocitosis (más adelante). Puede presentarse sepsis por organismos susceptibles a pesar de la profilaxis diaria (J Clin Path 54:214, 2001).

Profilaxis antimicrobiana hasta los 5 años de edad: Amox 20 mg/kg/día o Pen V-K 125 mg bid.Después de los 5 años: Considerar Pen V-K 250 mg bid por al menos 1 año en niños posesplenectomía. Algunos expertos recomiendan profilaxis por un mínimo de 3 años o cuando menos hasta los 18 años. Mantener las inmunizaciones y autoadministrar AM-CL ante cualquier enfermedad febril mientras se consigue asistencia médica. Para la terapia autoadministrada se puede utilizar axetilo de cefuroxima en los pts alérgicos a la penicilina que no son alérgicos a las cefalosporinas; alternativamente, pueden considerarse FQ respiratorias en los pts alérgicos a los betalactámicos en las poblaciones adecuadas. Alergia a Pen.: TMP-SMX o claritro son opciones, pero la resistencia en S. pneumoniae puede ser significativa en algunas áreas, particularmente entre las cepas resistentes a la penicilina.

TABLA 15A – PROFILAXIS ANTIMICROBIANA PARA INFECCIONES BACTERIANAS SELECCIONADAS*

AGENTE ETIOLÓGICO/ ENFERMEDAD/CUADRO


Enfermedad por estreptococos del Grupo B (EGB), neonatal: Estrategias terapéuticas (Lineamientos de los CDC, MMWR 59 [RR-10]:1, 2010]): (continuación)

365

TABLA 15A (2)

CLASE DE AGENTE ETIOLÓGICO/ ENFERMEDAD/CUADRO


Exposición SexualVíctima de agresión sexual (agentes y riesgos probables ver MMWR 59 [RR-12]:1, 2010). Para una revisión del tratamiento global: NEJM 365:834, 2011.

([Ceftriaxona 250 mg IM]) + (Metronidazol 2g po dosis única) + ([Azitromicina 1 g po dosis única] o [Doxiciclina 100 mg po bid por 7 días])

Solicitar asesoría de expertos: examen forense y muestras, embarazo, secuelas físicas, apoyo psicológico.Prueba para gonococos y clamidia (NAAT) en lugares adecuados. Examinar montaje en fresco para T. vaginalis (y cultivo), analizar la muestra para la detección de vaginosis bacteriana y Candida si corresponde. Evaluación serológica para diagnóstico de sífilis, VIH, VHB; el VHC no se transmite fácilmente por la actividad sexual, pero se debe considerar la prueba en circunstancias de alto riesgo (MMWR 60:945, 2011).Iniciar protocolos posexposición para vacuna anti-VHB, profilaxis posexposición a VIH si fuera adecuado (Ver Tabla 15D).Examen de seguimiento en 1 - 2 semanas para diagnosticar ETS; repetir la prueba si no se administró profilaxis inicialmente o si el pt presenta síntomas.Serologías de seguimiento de sífilis, VIH, VHB (y VCH si se efectúa) a 6 sem, 3 meses y 6 meses.

Notas:Se prefiere ceftriaxona sobre cefixima para el tratamiento de la gonorrea; esta última es menos efectiva para las infecciones faríngeas y están comenzando a aparecer cepas menos susceptibles a las cefalosporinas: las cepas con sensibilidad reducida a cefixima son más prevalentes que aquellas con menos susceptibilidad a ceftriaxona (MMWR 60:873, 2011). Se puede administrar una sola dosis de cefixima 400 mg po en lugar de ceftriaxona, si ésta última no está disponible (Derivado de CDC STD treatment update MMWR 61:590, 2012). Se prefiere azitromicina sobre doxiciclina porque también es activa contra algunos gonococos con susceptibilidad reducida a las cefalosporinas (MMWR 60:873, 2011). En los pacientes extremadamente alérgicos a las cefalosporinas, se puede administrar una sola dosis de azitromicina 2 g po en vez de ceftriaxona.

Contacto con enfermedades de transmisión sexual específicas

Ver lineamientos exhaustivos para patógenos específicos en MMWR 59 (RR-10): 1, 2010.

Exposición a sífilis Profilaxis dentro de los primeros 3 meses, puesto que las pruebas pueden ser negativas. Ver Tabla 1, página 44.Si existió exposición > 90 días antes, establecer diagnóstico o tratar empíricamente (MMWR 59 [RR-12]:1, 2010).

366

Drepanocitosis. Agente probable: S. pneumoniae (ver posesplenectomía, arriba)Ref: 2009 Red Book Online, Amer Acad Pediatrics

Niños < 5 años: Penicilina V 125 mg po bid 5 años: Penicilina V 250 mg po bid.

(Alternativa en niños: Amoxicilina 20 mg por kg al día)

Iniciar la profilaxis a los 2 meses (Pediatrics 106:367, 2000); continuar cuando menos hasta los 5 años de edad. Debe decidirse individualmente cuando suspender el tratamiento. Vacunas adecuadas para la edad, incluidas las vacunas antineumocócica, anti-influenza tipo b, antigripal, antimeningocócica. Al tratar las infecciones considerar la posibilidad de neumococos resistentes a la penicilina.


CLASE DE AGENTE ETIOLÓGICO/ ENFERMEDAD/CUADRO


TABLA 15B – PROFILAXIS ANTIBIÓTICA PARA PREVENIR INFECCIONES QUIRÚRGICAS EN ADULTOS*(CID 38:1706, 2004; Am J Surg 189;395, 2005; Med Lett 10:73, 2012)

Comentarios Generales: Para lograr un resultado óptimo, la administración de los antibióticos debe iniciarse dentro de las 2 horas previas a la incisión quirúrgica (NEJM 326:281, 1992) de preferencia 1 h antes de la

incisión con la mayoría de los agentes, salvo vancomicina y las quinolonas (JAC 58:645, 2006; CID 38:1706, 2004). La mayoría de las aplicaciones emplean una única dosis preoperatoria (Treat Guide Med Lett 7:47, 2009). Para procedimientos que duran > 2 vidas medias del agente profiláctico, pueden requerirse dosis intraoperatorias complementarias (ver el esquema en CID 38:1706, 2004). Los regímenes convencionales pueden proporcionar niveles tisulares relativamente bajos en pts con IMC alto, pero las consecuencias son inciertas (ver Surgery 136:738, 2004 para cefazolina;

Eur J Clin Pharm 54:632, 1998 para vancomicina; CID 38:1707, 2004 para la posología basada en el peso). En la mayoría de los casos, la profilaxis no se prolonga más de 24 horas (CID 38:1706, 2004). La profilaxis implica riesgos: v.gr., colitis por C. difficile (CID: 46:1838, 2008). Se ha reportado que el escrutinio activo para detectar la colonización nasal por S. aureus y la aplicación de lavados con clorhexidina y mupirocina intranasal son una estrategia que reduce las

infecciones en el lugar quirúrgico en un área de baja prevalencia de SARM (NEJM 362:9, 2010). Evitar el contacto del jabón de clorhexidina con los ojos. Uso de Vancomicina:

Para muchas indicaciones profilácticas frecuentes, vancomicina se considera una alternativa a los betalactámicos en pts alérgicos o intolerantes a éstos últimos. El uso de vancomicina puede ser justificable en centros donde las tasas de infección posoperatoria con estafilococos resistentes a meticilina son altas o en los pacientes en alto riesgo de

contraerlas.

367

TABLA 15B (2)A diferencia de los betalactámicos de uso frecuente, vancomicina no presenta actividad contra organismos gram negativos. Cuando se sospecha la presencia de bacterias gram negativas, hay que seguir procedimientos específicos, puede ser necesario o deseable agregar un segundo agente con actividad adecuada in vitro. Esto puede llevarse a cabo administrando cefazolina con vancomicina si el pt no es alérgico o, en los pts intolerantes a los betalactámicos, administrando vancomicina con otro agente anti-gram negativo (v.gr., aminoglucósidos, fluoroquinolonas, posiblemente aztreonam, si el pt no es alérgico; los patrones de resistencia local y los factores del pt influirían en la elección). La infusión de vancomicina, especialmente si es demasiado rápida, puede derivar en hipotensión o en otras manifestaciones del síndrome de liberación de histamina (J Cardiothor Vasc Anesth 5:574, 1991).

TIPO DE CIRUGÍA PROFILAXIS COMENTARIOSCirugía Cardiovascular

La profilaxis antibiótica ha demostrado ser benéfica en los siguientes procedimientos de cirugía cardiovascular:

Reconstrucción de aorta abdominalProcedimientos en extremidades inferiores que involucran una incisión inguinalCualquier procedimiento vascular que involucra la inserción de prótesis/cuerpos extrañosAmputación de extremidad inferior por isquemiaCirugía cardiacaMarcapasos Permanentes (Circulation 121:458, 2010)

Cefazolina 1-2 g IV dosis única o c/8 hrs. por 1-2 días o cefuroxima 1.5 g IV dosis única o c/12 hrs. para un total de 6 g o vancomicina 1g IV dosis única o c/12 hrs. por 1-2 días. Para pacientes > 90 kg de peso utilizar vanco 1.5 g IV dosis única o c/12h por 1-2 días.Considerar mupirocina intranasal la noche anterior a la cirugía y bid por 5 días post-op en pts con cultivo nasal positivo a S. aureus. Se ha encontrado resistencia a mupirocina (CID 49:935, 2009).

Es probable que la infusión única inmediatamente antes de la cirugía sea tan efectiva como las dosis múltiples. No es necesaria la profilaxis para el cateterismo cardiaco. Para prótesis valvulares, normalmente se detiene la profilaxis antes de retirar los catéteres de drenaje retroesternal o sólo una 2a dosis después de la cirugía de revascularización. Vancomicina puede ser preferible en hospitales con frecuencia de SARM o en pacientes de alto riesgo (CID 38: 1555, 2004) o en aquellos colonizados con SARM (CID 38:1706, 2004); sin embargo, no cubre bacilos gram negativos y, por lo tanto, se agregaría cefazolina. Un metanálisis no pudo demostrar la superioridad global de la profilaxis con vancomicina sobre los betalactámicos para la cirugía cardiaca (CID 38:1357, 2004). Mupirocina intranasal infecciones por S. aureus en heridas esternales en 1,850 pts; se utilizaron controles históricos (An Thor Surg 71:1572, 2001); en otro estudio, las infecciones nosocomiales por S. aureus únicamente en portadores nasales (NEJM 346:1871, 2002). Un estudio con gluconato de clorhexidina en gel al 0.12% en las fosas nasales y enjuague bucal mostró de infecciones profundas de las heridas quirúrgicas y respiratorias inferiores (JAMA 296:2460, 2006).

Cirugía Gástrica, Biliar y ColónicaGastroduodenal/Biliar

Gastroduodenal comprendegastrostomía endoscópica percutánea (sólo de alto riesgo; ver Comentarios)Biliar, comprende colecistectomía laparoscópica (sólo de alto riesgo ver Comentarios).

Cefazolina (1-2 g IV) o cefoxitina (1-2 g IV) o cefotetán (1-2 g) IV o cefuroxima (1.5 g IV) dosis única (algunos administran dosis adicionales c/12 hrs. por 2-3 días).

Gastroduodenal: Alto riesgo en caso de obesidad significativa, obstrucción, de la acidez gástrica o de la motilidad. Un metanálisis respalda el uso en gastrostomía endoscópica percutánea (Am J Gastro 95:3133, 2000).Alto riesgo biliar: > 70 años, colecistitis aguda, disfuncionalidad vesicular, ictericia obstructiva o litiasis en el ducto común. En caso de colangitis, tratar como infección, no como profilaxis (Ver Tabla 1, página 32). (Para los lineamientos de la American Soc of Gastrointestinal Endoscopy, ver Gastroint Endosc 67:791, 2008).

368

Colangiopancreatografía endoscópica retrógradaDiscutible: Ningún beneficio de una dosis única de piperacilina en estudio con asignación aleatoria controlado con placebo. AnlM 125:442, 1996(ver Comentario)

Ningún Tx si no hay obstrucción. En caso de obstrucción:Ciprofloxacina 500-750 mg po 2 h antes del procedimiento o PIP-TZ 4.5 g IV 1 h antes del procedimiento

La mayoría de los estudios muestran que el logro de un drenaje adecuado prevendrá colangitis o sepsis posteriores al procedimiento y que no se obtiene mayor beneficio de la profilaxis con antibióticos; es probable que el mayor beneficio se obtenga cuando el drenaje completo no pueda lograrse. Un metanálisis sugirió que los antibióticos pueden la bacteriemia, pero no la sepsis/colangitis (Endoscopy 31:718, 1999).CIP oral mostró ser tan efectiva como las cefalosporinas en 2 estudios y menos costosa, pero la resistencia a las quinolonas está aumentando (CID 23:380, 1996). Ver Gastroint Endosc 67:791, 2008 para las recomendaciones de la Amer Soc Gastroint Endosc.

Colorrectal Antibióticos orales para la cirugía programada (ver Comentarios)

Regímenes orales: Neomicina + eritromicina. Día previo a la intervención: (1) A las 10 hrs., 4 l de solución electrolítica de polietilenglicol (Colyte, GoLYTELY) po a lo largo de 2 hrs. (2) Dieta de líquidos claros absoluta. (3) A las 13 hrs., 14 hrs. y 23 hrs., neomicina 1 g + eritro base 1 g po (4) Dieta absoluta después de la media noche.Otros regímenes han sido menos estudiados; GoLYTELY entre las 13 y las 18 hrs., seguido por neomicina 2 g po + metronidazol 2 g po a las 19 y las 23 hrs.La administración oral es tan efectiva como la parenteral; no se requiere administración parenteral además de oral, pero a menudo se utiliza (Am J Surg 189:395, 2005).Muchos emplean regímenes tanto parenterales como orales para los procedimientos programados (Am J Surg 189:395, 2005), pero recientemente ha el entusiasmo por la preparación intestinal mecánica. Un metanálisis no respaldó la preparación mecánica intestinal para prevenir filtraciones de anastomosis en la cirugía colorrectal programada (Cochr Database Syst Rev 1:CD001544, 2009).Administración de cefazolina: Algunos expertos recomiendan 2 g para todos y 3 g si el paciente pesa > 120 kg. Repetir la dosis 4 horas después de la 1ª dosis si el paciente aún está siendo intervenido.

Regímenes parenterales (de urgencia o programada):(Cefazolina 1-2 g IV + metronidazol 0.5 g IV) (ver Comentario)ocefoxitina o cefotetán 1-2 g IV (si están disponibles)oAM-SB 3 g IVOERTA 1 g IV(Un estudio presentado en NEJM 355:2640, 2006 encontró que ertapenem fue más efectivo que cefotetán, pero se asoció a un no significativo en el riesgo de C. difficile).

Ruptura de víscera hueca: Ver Peritoneo/Peritonitis, Secundaria, Tabla 1, página 90.

TABLA 15B (2)

TIPO DE CIRUGÍA PROFILAXIS COMENTARIOSCirugía Gástrica, Biliar y Colónica (continuación)

369

TABLA 15B (3)

TIPO DE CIRUGÍA PROFILAXIS COMENTARIOSCirugía de Cabeza y Cuello (Ann Otol Rhinol Laryngol 101 Suppl: 16, 1992)

Cefazolina 2g IV (dosis única), (algunos agregan metronidazol 500 mg IV [Treat Guide Med Lett 7:47, 2009]).OClindamicina 600-900 mg IV (dosis única) ± gentamicina 1.5 mg/kg IV (dosis única) (Ver Tabla 10D para el cálculo de las dosis con base en el peso).

La profilaxis antimicrobiana en la cirugía de cabeza y cuello parece eficaz únicamente en procedimientos que involucran la mucosa bucal/faríngea (v.gr., tumores laríngeos o faríngeos), pero incluso con profilaxis, la tasa de infecciones puede ser alta (Head Neck 23:447, 2001). La cirugía no contaminada de cabeza y cuello no requiere profilaxis.

Procedimientos Neuroquirúrgicos (La profilaxis no resultó efectiva en la disminución de la tasa de infección con monitores de presión intracraneal en un análisis retrospectivo de 215 pts [J Neurol Neurosurg Psych 69:381, 2000])

Limpia, sin implante, v.gr., craneotomía Cefazolina 1–2 g IV dosis única. Alternativa: vanco 1 g IV dosis única; para pts que pesan > 90 kg, utilizar vanco 1.5 g IV dosis única

Referencia: Ln 344:1547, 1994

Limpia, contaminada (a través de senos o nasofaringe/bucofaringe)

Clindamicina 900 g IV (dosis única) Los británicos recomiendan amoxicilina-clavulanato 1.2 g IVNDEUA o (cefuroxima 1.5 g IV + metronidazol 0.5 g IV)

Cirugía de derivación del LCR Cefazolina 1–2 g IV dosis única. Alternativa: vanco 1 g IV dosis única; para pts que pesan > 90 kg, utilizar vanco 1.5 g IV dosis única.

Un metanálisis sugiere beneficio (Cochrane Database 3: CD005365). Un estudio con asignación aleatoria en un hospital con prevalencia alta de infecciones por estafilococos resistentes a meticilina mostró que vancomicina fue más efectiva que cefazolina para prevenir las infecciones en derivaciones del LCR (J. Hosp Infect 69:337, 2008).

Cirugía Obstétrica/Ginecológica (Ver ACOG Practice Bulletin in Obstet & Gyn 113:1180, 2009 para procedimientos y alternativas adicionales).

Histerectomía vaginal o abdominal Cefazolina 1–2 g o cefoxitina 1–2 g o cefotetán 1–2 g o cefuroxima 1.5 g todos IV 30 min antes de la cirugía.

Un estudio encontró que cefotetán fue superior a cefazolina (CID 20:677, 1995).En procedimientos prolongados, se pueden repetir las dosis c/4-8 hrs. durante la cirugía.Ampicilina-sulbactam se considera una alternativa aceptable (CID 43:322, 2006).Tratar a las pts con vaginosis bacteriana antes del procedimiento.

Cesárea por ruptura prematura de membranas o trabajo de parto activo

Cefazolina 1-2 g IV (Ver Comentarios) La profilaxis disminuye el riesgo de endometritis e infección de la herida. La estrategia tradicional ha sido administrar antibióticos después de pinzar el cordón para evitar exponer al neonato al antibiótico. Sin embargo, estudios recientes sugieren que la administración de profilaxis antes de la incisión cutánea disminuye las infecciones en el área quirúrgica (Obstet Gynecol 115:187, 2010; Amer J Obstet Gynecol 199:301.e1 and 310:e1, 2008) y la endometritis (Amer J. Obstet Gynecol 196:455.e1, 2007).

Aborto Quirúrgico (1er trimestre) 1er trimestre: Doxiciclina 300 mg po, divididos en 100 mg 1 h antes del procedimiento + 200 mg tras el procedimiento.

Un metanálisis mostró beneficio de la profilaxis antibiótica en todos los grupos de riesgo. Un régimen consistió en doxi 100 mg oral 1 hra. antes del procedimiento, seguidos por 200 mg después del procedimiento (Ob Gyn 87:884, 1996).

370

Cirugía OrtopédicaArtroplastia de cadera, artrodesis vertebral Igual que cardiaca Habitualmente se interrumpe después de retirar el “Hemovac” (drenajes). El grupo de

trabajo de NSIPP recomienda detener la profilaxis dentro de las 24 horas previas a la cirugía (CID 38:1706, 2004).

Artroplastia total (articulación distinta a la cadera) Cefazolina 1-2 g IV antes de la intervención (± 2a dosis) o vancomicina 1 g IV. Para pts que pesan > 90 kg utilizar vanco 1.5 g IV dosis única.

El grupo de trabajo de NSIPP recomienda detener la profilaxis dentro de las 24 hrs. previas a la cirugía (CID 38:1706, 2004). Habitualmente se administra antes de la insuflación del torniquete, pero un estudio reciente en artroplastia total de rodilla encontró que la administración de cefuroxima 1.5 g justo antes de liberar el torniquete (+ 2a dosis 6 hrs. tras la cirugía) no fue inferior a la administración previa a la insuflación (+ 2a dosis) (CID 46:1009, 2008).

Reducción abierta de fractura cerrada con fijación interna

Ceftriaxona 2 g IV o IM dosis única En un estudio holandés sobre traumatismos se encontró infección en el 3.6% (ceftriaxona) vs. 8.3% (con placebo) (Ln 347:1133, 1996). Varios antimicrobianos alternativos pueden el riesgo de infección (Cochrane Database Syst Rev 2010: CD 000244).


TIPO DE CIRUGÍA PROFILAXIS COMENTARIOS

371

TABLA 15B (4)

TIPO DE CIRUGÍA PROFILAXIS COMENTARIOSProfilaxis para proteger prótesis articulares de infecciones hematógenas relacionadas con procedimientos distantes (no se consideran en riesgo los pacientes únicamente con placas, clavos y tornillos)

En 2003, la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos (AAOS), en conjunto con la Asociación Dental Americana y la Asociación Urológica Americana, desarrollaron recomendaciones (Advisory Statements) sobre el uso de profilaxis antibiótica para prevenir infecciones de las prótesis articulares en procesos de que pueden causar bacteriemias (J Am Dental Assn 134:895, 2003; J Urol 169:1796, 2003). Estos documentos estratificaron los procedimientos en función del riesgo de bacteriemia, describieron los factores asociados a los pacientes que podrían poner a las articulaciones en riesgo de infección (incluidos todos los pts en los primeros 2 años tras la colocación) y ofrecieron opciones de antibióticos. (Ver también Med Lett 47:59, 2005 y revisión en Infect Dis Clin N Amer 19:931, 2005).Una Declaración Informativa de la AAOS en febrero de 2009 enumeró los factores vinculados con los pacientes que podían el riesgo de infección, pero recomendó considerar la profilaxis antibiótica para cualquier procedimiento invasivo que pudiera causar bacteriemia en todos los pacientes con una prótesis articular (http://aaos.org/about/papers/advistmt/1033.asp). Los editores opinan que este último abordaje es excesivamente amplio y expone a muchos de los riesgos de los antibióticos sin evidencia definitiva de beneficio. Como se señaló en los lineamientos para la prevención de endocarditis, con las actividades cotidianas se producen bacteriemias transitorias (Circulation 2007, 116:1736).Un estudio prospectivo reciente de casos y controles concluyó que la profilaxis antibiótica para procedimientos dentales no disminuyó el riesgo de infección de las prótesis de cadera o rodilla (Clin Infect Dis 50:8, 2010).En los pacientes con prótesis articulares, las infecciones que involucran la manipulación quirúrgica de tejidos deben ser tratadas antes de la cirugía siempre que sea posible. En el caso de procedimientos que involucran tejidos colonizados por estafilococos, sería adecuada la profilaxis con un betalactámico antiestafilocócico o vancomicina (conforme a la susceptibilidad del microorganismo), puesto que dichos microorganismos son causa frecuente de infecciones en las prótesis articulares. En otras circunstancias, las decisiones deben basarse en criterios individuales; por ahora, los documentos de 2003 previamente citados parecen brindar la mejor información sobre la cual basar tales decisiones.

Colocación de Catéter de Diálisis Peritoneal Vancomicina dosis única 1 g IV 12 hrs. antes del procedimiento

Redujo eficazmente la incidencia de peritonitis durante los 14 días posteriores a la colocación en 221 pts: vanco 1%, cefazolina 7%, placebo 12% (p = 0.02) (Am J Kidney Dis 36:1014, 2000).

Cirugía/Procedimientos UrológicosVer Best Practice Policy Statement of the Amer. Urological Assoc. (AUA) (J Urol 179:1379, 2008) para recomendaciones detalladas sobre procedimientos/circunstancias específicos.La selección de agentes contra patógenos urinarios puede requerir modificaciones con base en los patrones de resistencia locales; el resistencia a TMP-SMX y/o fluoroquinolonas (FQ) entre las enterobacterias gram negativas es motivo de preocupación.

Cistoscopia Generalmente no es necesaria la profilaxis si la orina es estéril; sin embargo, la AUA recomienda FQ o TMP-SMX en huéspedes con varios factores potencialmente adversos (v.gr., edad avanzada, estado inmunodeficiente, anomalías anatómicas, etc.)Tratar a los pacientes con IVU antes del procedimiento con un antimicrobiano activo contra el patógeno identificado.

Cistoscopia con manipulación Ciprofloxacina 500 mg po (TMP-SMX 1 tableta DF po puede ser una alternativa en poblaciones con bajos índices de resistencia)

Los procedimientos mencionados incluyen ureteroscopia, biopsia, fulguración, resección transuretral de la próstata (RTUP), etc. De ser posible, tratar la IVU con una terapia dirigida antes del procedimiento

372

Biopsia prostática transrectal Ciprofloxacina 500 mg po 12 hrs. antes de la biopsia y repetir 12 hrs. después de la 1a dosis. Ver Comentario

Bacteriemia 7% con CIP vs. 37% con gentamicina (JAC 39:115, 1997).Levofloxacina 500 mg 30-60 min antes del procedimiento resultó efectiva en pts de bajo riesgo; se administraron dosis adicionales por riesgo (J Urol 168:1021, 2002). Se han registrado bacteriemias graves por organismos resistentes a las FQ en pacientes tratados con FQ como profilaxis. Los médicos deben aconsejar a los pacientes que reporten de inmediato cualquier síntoma que sugiera infección. La profilaxis preoperatoria debe determinarse institucionalmente con base en los perfiles de susceptibilidad de los organismos prevalentes. Si bien se han sugerido Cefalosporinas de 2a o 3a generación o la adición de una dosis única de gentamicina, se han encontrado infecciones por organismos productores de BLEE y resistentes a gent. (Urol 74:332, 2009).

OtrosCirugía de mama, herniorrafia Cefazolina 1-2 g IV preop. No se han esclarecido los beneficios de la profilaxis para procedimientos quirúrgicos

limpios (Treat Guide Med Lett 7:47, 2009). Los antibióticos pueden reducir el riesgo de infección en la herida quirúrgica de la cirugía de cáncer de mama (los estudios no examinaron la reconstrucción inmediata), pero existe gran variabilidad en los regímenes seleccionados (Cochrane Database Syst Rev 2006; (2): CD 005360). Para la reparación de hernias inguinales, un análisis encontró que la profilaxis es benéfica en las reparaciones con malla (J Hosp Infect 62: 427, 2006), en tanto que otro concluyó que los antibióticos pueden abatir el riesgo de infección en poblaciones mezcladas o en pts con reparaciones con material protésico (malla), pero que los datos no eran suficientemente consistentes para elaborar recomendaciones sólidas en favor o en contra de su uso universal. (Cochrane Database Syst Rev 2007; (3): CD 003769).

TABLA 15B (4)

TIPO DE CIRUGÍA PROFILAXIS COMENTARIOSCirugía/Procedimientos Urológicos (continuación)

373

TABLA 15C – PROFILAXIS ANTIMICROBIANA PARA LA PREVENCIÓN DE ENDOCARDITIS BACTERIANA EN PACIENTES CON CARDIOPATÍAS SUBYACENTES*En 2007 se actualizaron los lineamientos de la Asociación Cardiológica Americana (AHA–American Heart Association) para la prevención de la endocarditis bacteriana. El documento resultante (Circulation 2007; 116:1736-1754 y http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/116/15/1736), que también fue avalado por la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas, contiene cambios importantes con respecto a las recomendaciones anteriores.

La profilaxis antibiótica para procedimientos odontológicos ahora se dirige a individuos propensos a padecer las consecuencias más graves en caso de que desarrollen endocarditis. La profilaxis para prevenir la endocarditis ya no está especificada para procedimientos gastrointestinales o genitourinarios. La siguiente es una adaptación de las nuevas recomendaciones de la AHA.Ver la publicación original para la explicación y detalles precisos.

SELECCIÓN DE PACIENTES PARA PROFILAXIS DE LA ENDOCARDITISPARA PACIENTES CON ALGUNO DE LOS SIGUIENTES PADECIMIENTOS

CARDIACOS DE ALTO RIESGO ASOCIADOS CON ENDOCARDITIS

QUE SON SOMETIDOS A PROCEDIMIENTOS

ODONTOLÓGICOS QUE INVOLUCREN:

QUE SON SOMETIDOS A PROCEDIMIENTOS

RESPIRATORIOS INVASIVOS QUE INVOLUCREN:

QUE SON SOMETIDOS A PROCEDIMIENTOS GI O

GENITOURINARIOS INVASIVOS:

QUE SON SOMETIDOS A PROCEDIMIENTOS QUE

AFECTEN PIEL Y TEJIDOS BLANDOS INFECTADOS:

Prótesis valvulares Endocarditis infecciosa previaCardiopatía congénita con alguno de los siguientes:

Defecto cardiaco corregido en su totalidad con material protésico (solo durante los primeros 6 meses)Parcialmente corregido, pero con defecto residual cercano al material protésicoCardiopatía cianótica congénita no corregidaDerivaciones y conductos construidos quirúrgicamente.

Valvulopatía después de trasplante cardiaco

Cualquier manipulación del tejido gingival, regiones periapicales dentales o perforación de la mucosa bucal.PROFILAXIS RECOMENDADA‡(ver tabla de Regímenes para Procedimientos Dentales a continuación)

No se recomienda profilaxis para inyecciones de anestesia ordinarias (salvo que se apliquen través de un área infectada), radiografías dentales, eliminación de dientes de leche, ajuste de aparatos de ortodoncia o colocación de apliques ortodóncicos o aparatos removibles.)

Incisión de la mucosa de las vías respiratorias CONSIDERAR PROFILAXIS(Ver tabla de Regímenes para Procedimientos Dentales)OPara tratamiento de infecciones establecidas SE RECOMIENDA PROFILAXIS(ver tabla de Regímenes para Procedimientos Dentales para flora bucal, pero incluir cobertura antiestafilocócica cuando S. aureus sea motivo de preocupación)

Ya no se recomienda PROFILAXIS sólo para prevenir la endocarditis, pero la siguiente estrategia es razonable:

Para pacientes con IVU enterocócicastratar antes de procedimientos GU programadosIncluir cobertura enterocócica en el régimen perioperatorio para procedimientos no programados†

En los pacientes con infecciones GU o GI existentes o en aquellos tratados con antibióticos perioperatorios para prevenir infecciones o sepsis en la herida quirúrgica

Es razonable incluir agentes con actividad antienterocócica en la cobertura perioperatoria.†

Incluir cobertura contra estafilococos y estreptococos

-hemolíticos en los regímenes de tratamiento

† Los agentes con actividad antienterocócica incluyen penicilina, ampicilina, amoxicilina, piperacilina, vancomicina y otros. Verificar susceptibilidad si es posible. (ver Tabla 5 para organismos extremadamente resistentes).

‡ La actualización de 2008 de los lineamientos de AHA/ACC enfocados en cardiopatía valvular utiliza el término “es razonable” para reflejar el nivel de evidencia (Circulation 118:887, 2008).

374

TABLA 15C – PROFILAXIS ANTIMICROBIANA PARA LA PREVENCIÓN DE ENDOCARDITIS BACTERIANA EN PACIENTES CON CARDIOPATÍAS SUBYACENTES*(continuación)

REGÍMENES PROFILÁCTICOS PARA PROCEDIMIENTOS DENTALESSITUACIÓN AGENTE RÉGIMEN1

Profilaxis bucodental habitual Amoxicilina Adultos 2 g, niños 50 mg por kg; por vía oral,1 hra. antes del procedimiento

Incapacidad para tomar medicamentos orales Ampicilina2 Adultos 2 g, niños 50 mg por kg; IV o IM, dentro de los 30 min previos al procedimiento

Alergia a las penicilinas Cefalexina3 O Adultos 2 g, niños 50 mg por kg; por vía oral,1 hra. antes del procedimiento

Clindamicina O Adultos 600 mg, niños 20 mg por kg; por vía oral,1 hra. antes del procedimiento

Azitromicina o claritromicina Adultos 500 mg, niños 15 mg por kg; por vía oral,1 hra. antes del procedimiento

Alergia a las penicilinas e incapacidad para tomar medicamentos orales Cefazolina3 O Adultos1 g, niños 50 mg por kg; IV o IM, dentro de los 30 min previos al procedimiento

Clindamicina Adultos 600 mg, niños 20 mg por kg; IV o IM, dentro de los 30 min previos al procedimiento1 La dosis pediátrica no debe ser superior a la dosis para adultos. El documento de de la AHA menciona que todas las dosis se deben administrar 30-60 min antes del procedimiento.2 La AHA menciona cefazolina o ceftriaxona (a las dosis adecuadas) como alternativas en estos casos.3 Las cefalosporinas no deben utilizarse en individuos con reacciones de hipersensibilidad inmediata (urticaria, angioedema o anafilaxia) a la penicilina o a otros betalactámicos. La AHA propone

ceftriaxona como posible alternativa a cefazolina; y otra cefaloslporina de 1a o 2a generación en dosis equivalentes como posibles alternativas a cefalexina.

375

TABLA 15D – MANEJO DE LA EXPOSICIÓN AL VIH-1 Y A LOS VIRUS DE LA HEPATITIS B Y C*

EXPOSICIÓN LABORAL A SANGRE, SECRECIONES PENIANAS/VAGINALES U OTROS LÍQUIDOS CORPORALES O TEJIDOS POTENCIALMENTE INFECCIOSOS CON RIESGO DE TRANSMISIÓN DE HEPATITIS B/C Y/O VIH-1 (V.GR., LESIÓN POR PINCHAZO DE AGUJA)Para consulta gratuita en caso de exposición laboral comunicarse a (PEPline) 1-888-448,4911 (EUA). [Información disponible también en www.aidsinfo.nih.gov]

Medidas generales de manejo:1. Lavar las heridas/enjuagar las mucosas de inmediato (no se aconseja el uso de agentes cáusticos ni presionar la herida; se carece de datos respecto al uso de antisépticos).2. Evaluar el riesgo haciendo lo siguiente: (a) Clasificar la exposición; (b) Determinar/evaluar la fuente de exposición mediante los antecedentes médicos, las conductas de riesgo y las

pruebas de hepatitis B/C, VIH; (c) Evaluar al individuo expuesto y efectuar pruebas de detección de hepatitis B/C y VIH.

Exposición Laboral a Hepatitis BPersona Expuesta§ Fuente de Exposición

Ags HB + Ags HB -Estado Desconocido o Persona no Disponible

para las Pruebas†

No vacunada Administrar inmunoglobulina anti-hepatitis B (IgHB) 0.06 ml por kg IM e iniciar vacuna anti-HB

Iniciar vacuna anti-HB

Iniciar vacuna anti-HB

Vacunada (estado de anticuerpos desconocido)

Determinar anti-HBs en la persona expuesta:Si el título es 10 miliunidades internacionales por ml, no tratarSi el título es < 10 miliunidades internacionales por ml, administrar IgHB + 1 dosis de vacuna anti-HB**

No se necesita Tx

Determinar anti-HBs en la persona expuesta:Si el título es 10 miliunidades internacionales por ml, no tratarSi el título es < 10 miliunidades internacionales por ml, administrar 1 dosis de vacuna anti-HB**

§ Las personas infectadas previamente con VHB son inmunes a la reinfección y no requieren profilaxis posexposición.Para las personas con respuesta conocida a la serie de vacunas (titulo 10 miliunidades internacionales por ml), actualmente no se recomienda monitorear los niveles ni administrar dosis de refuerzo. Para los individuos que se sabe que no respondieron (< 10 miliunidades internacionales por ml) a la primera serie de vacunas anti-HB y que estuvieron expuestos a una fuente Ags HB+ o a una fuente que se sospecha es de alto riesgo: Tx con IgHB y reiniciar la serie de vacunas o administrar 2 dosis de IgHB con un mes de diferencia. Para los que no presentan respuesta tras una segunda serie de vacunas, 2 dosis de IgHB separadas por un intervalo de un mes es la estrategia recomendada ante una nueva exposición.Si la fuente es de alto riesgo, tratar como si la fuente fuera positiva a AGs HB **Dar seguimiento para valorar la respuesta a la vacuna o verificar que se complete la serie de vacunas.

376

TABLA 15D – MANEJO DE LA EXPOSICIÓN AL VIH-1 Y A LOS VIRUS DE LA HEPATITIS B Y C*

EXPOSICIÓN LABORAL A SANGRE, SECRECIONES PENIANAS/VAGINALES U OTROS LÍQUIDOS CORPORALES O TEJIDOS POTENCIALMENTE INFECCIOSOS CON RIESGO DE TRANSMISIÓN DE HEPATITIS B/C Y/O VIH-1 (V.GR., LESIÓN POR PINCHAZO DE AGUJA) (continuación)

Exposición no Laboral a Hepatitis B (ver MMWR 54 [RR11 y RR1]), 2006; MMWR 59 [RR-10]:1, 2010)Se recomienda profilaxis posexposición para las personas con exposición no laboral discreta a sangre o líquidos corporales. Las exposiciones pueden ser percutáneas (v.gr., mordedura, pinchazo de aguja o exposición de las mucosas a sangre o líquidos corporales estériles positivos a AgsHB), por contacto sexual o por compartir agujas con una persona positiva a AgsHB, o por ser víctima de una agresión sexual o violación perpetrada por un individuo positivo a AgsHB. Si se indica inmunoprofilaxis, ésta debe iniciarse idealmente dentro de las primeras 24 hrs. posteriores a la exposición. Es poco probable que la profilaxis posexposición resulte efectiva si se administra más de siete días después de una exposición parenteral o 14 días tras una exposición sexual. No obstante, se debe completar la serie de vacunas anti-hepatitis B. Para las exposiciones no ocupacionales pueden utilizarse los mismos lineamientos que para el manejo de exposiciones ocupacionales. Para una persona previamente vacunada (con certificado de vacunación por escrito) y sin documentación de los títulos posvacunación con una exposición discreta a una fuente positiva a AgsHB, también es aceptable administrar una dosis de refuerzo de la vacuna anti-hepatitis B sin verificar los títulos. No se requiere tratamiento en las personas vacunadas expuestas a una fuente con estado de AgsHB desconocido.

Exposición a Hepatitis CDeterminar anticuerpos contra la hepatitis C en la persona expuesta y, de ser posible, en la fuente de exposición. Si la fuente es + o se desconoce su estado y la persona expuesta es negativa, se recomienda seguimiento del VHC por medio del ARN del VHC (detectable en sangre en 1-3 semanas) y de anticuerpos anti-VHC (el 90% de quienes experimentan seroconversión lo habrán hecho a los 3 meses). No se recomienda profilaxis: la inmunoglobulina sérica no es efectiva. Monitorear para detectar infección de manera precoz, puesto que la terapia puede el riesgo de progresión a hepatitis crónica. Las personas que permanecen virémicas 8-12 semanas tras la exposición deben recibir un tratamiento con interferón pegilado (Gastro 130:632, 2006 y Hpt 43:923, 2006). Ver Tabla 14G. Un estudio de casos y controles sugirió que los factores de riesgo de transmisión del VHC en el ámbito laboral incluían la exposición percutánea a agujas que habían estado en arterias o venas, las lesiones profundas y ser trabajador de la salud de sexo masculino y que la transmisión fue más probable cuando la fuente presentaba una CV > 6 log10 copias/ml.

377

TABLA 15D (2)

VIH: Manejo de la exposición laboral (Adaptado de CDC recommendations, MMWR 54 [RR9], 2005, disponible en www.cdc.gov/mmwr/indrr_2005html)La decisión de iniciar la profilaxis posexposición (PPE) para VIH es una decisión clínica que debe tomarse de manera concertada con el trabajador de la salud expuesto. Se basa en:1. Probabilidad de que el paciente fuente sea portador de infección por el VIH: con antecedentes de actividades de alto riesgo (uso de drogas inyectadas, actividad sexual con personas con

positividad conocida al VIH, sexo sin protección con parejas múltiples [heterosexuales u homosexuales], haber recibido transfusiones de hemoderivados entre 1978 y 1985). con signos clínicos indicativos de VIH avanzado (emaciación sin causa aparente, sudoración nocturna, candidiasis bucofaríngea, dermatitis seborreica, etc.).

2. Tipo de exposición (aprox. 1 en 300-400 pinchazos con agujas de fuentes infectadas transmitirá el VIH). 3. Datos limitados respecto a eficacia de la PPE (Cochrane Database Syst Rev. Jan 24; (1):CD002835, 2007).4. Efectos adversos significativos de los fármacos utilizados para PPE y potencial de interacciones medicamentosas. Las sustancias consideradas potencialmente infecciosas incluyen sangre, tejidos, semen, secreciones vaginales, LCR, líquidos sinovial, pleural, peritoneal, pericárdico y amnióticos, así como

otros visiblemente sanguinolentos. Los líquidos normalmente considerados de bajo riesgo de transmisión, a menos que estén visiblemente sanguinolentos, incluyen: orina, vómito, heces, sudor, saliva, secreciones nasales,

lágrimas y esputo. Si la persona fuente presenta positividad conocida al VIH o muestra probabilidades de estar infectada y el estado de exposición justifica la PPE, debe iniciarse la administración de fármacos antirretrovirales de inmediato. Si la persona fuente es negativa a anticuerpos anti-VIH, pueden suspenderse los fármacos a menos que se sospeche que la fuente sea portadora de infección aguda por el VIH. El trabajador de la salud debe ser evaluado nuevamente al cabo de 3-4 semanas y 3 y 6 meses de la exposición, se haya utilizado PPE o no (la gran mayoría de seroconversiones ocurrirán al cabo de 3 meses; las conversiones tardías después de los 6 meses son extremadamente raras). Las pruebas de ARN del VIH no se deben utilizar para diagnosticar la infección por el VIH en trabajadores de la salud debido a la posibilidad de resultados positivos falsos (especialmente cuando los títulos son bajos), además de que dichos análisis están aprobados únicamente en caso de infección por VIH confirmada (una posible excepción es cuando el pt desarrolla signos agudos de infección por VIH [síndrome tipo mononucleosis] dentro de las primeras 4-6 semanas tras la exposición cuando las pruebas de anticuerpos aún podrían ser negativas).La PPE para el VIH normalmente se administra por 4 sem y se recomienda monitorear los efectos adversos: biometría hemática completa, pruebas funcionales renales y hepáticas basales y repetición a las 2 semanas. El 50-75% de los trabajadores de la salud sometidos a PPE muestra efectos secundarios leves (náusea, diarrea, mialgias, cefalea, etc.) pero hasta en el 50% con la severidad suficiente como para interrumpir la PPE. Consultar a un especialista en enfermedades infecciosas/VIH cuando surjan preguntas relacionadas con la PPE. Buscar ayuda de expertos en situaciones especiales, como embarazo, insuficiencia renal, o si la fuente ha sido tratada previamente.

378

Paso 1: Determinar el código de exposición (CE)

¿La fuente es material sanguíneo, líquido sanguinolento, semen/secreción vaginal u otro líquido o tejido normalmente estéril? (ver atrás)

¿Qué tipo de exposición ocurrió?

Sí No

No administrar PPE

Integridad de mucosas o piel comprometida (v.gr., dermatitis, herida abierta)

Pielintacta

Exposición percutánea

Volumen No administrar PEP* Severidad

Pequeño:Pocas gotas

Grande: Salpicadura abundante y/o duración

prolongada

Menos severa:Aguja sólida,

arañazo

Más severa: Aguja hueca de gran calibre, punción profunda, sangre visible, aguja utilizada en vaso sanguíneo de la fuente

CE1 CE2 CE2 CE3

*Se pueden considerar excepciones cuando ha existido contacto prolongado de alto volumen.

Tres Pasos para la Profilaxis Posexposición (PPE) al VIH Después de una Exposición Laboral: [Recomendaciones más recientes de los CDC disponibles en www.aidsinfo.nih.gov]


379

Paso 3: Determinar la Profilaxis Posexposición (PPE) Recomendada Regímenes: (Tratar durante 4 semanas; monitorear efectos secundarios de los fármacos cada dos semanas)

Régimen básico: ZDV + 3TC, o FTC + TDF, o como alternativa, d4T + 3TC.

Régimen ampliado: Régimen básico + uno de los siguientes: lopinavir/ritonavir (preferido) o (como alternativas) atazanavir/ritonavir o fosamprenavir/ritonavir. Se puede considerar efavirenz (excepto en caso de embarazo o potencial de embarazo: Categoría D del Embarazo), pero los síntomas del SNC pueden ser problemáticos. (No utilizar nevirapina; se han reportado reacciones adversas serias, entre ellas necrosis hepática, en trabajadores de la salud).

Se pueden diseñar otros regímenes. De ser posible, utilizar fármacos antirretrovirales para los cuales la resistencia sea poco probable con base en los datos de susceptibilidad o los antecedentes terapéuticos de la persona fuente (si se conocen). Solicitar interconsulta con un experto si la fuente ha sido tratada previamente con TAR o en caso de embarazo o potencial de embarazo.

NOTA: Algunas autoridades consideran que debe administrase un régimen ampliado siempre que la PPE esté indicada. Es probable que los regímenes ampliados resulten ventajosos con los números de pts fuente previamente tratados con TAR o cuando existen dudas acerca de la magnitud exacta de la exposición en el algoritmo de decisión. El modelo matemático sugiere que, bajo ciertas condiciones, es mejor finalizar la serie completa del esquema básico que suspender prematuramente el régimen ampliado. Sin embargo, si bien los regímenes PPE ampliados producen efectos adversos, no necesariamente las suspensiones.

CE11223

1, 2, 3

CI VIH1212

1 ó 2Desconocido

PEPConsiderar régimen básicoa

Recomendar régimen básicoa,b

Recomendar régimen básicob

Recomendar régimen ampliadoRecomendar régimen ampliadoSi el entorno de la exposición sugiere riesgos de exposición al VIH, considerar régimen básicoc

a Con base en estimaciones de riesgo de infección tras la exposición de las mucosas en el ámbito laboral en comparación con un pinchazo de aguja.

b O, considerar régimen ampliado.c En circunstancias de alto riesgo, considerar régimen ampliado1 dependiendo de

cada caso.

Consultas urgentes con expertos disponibles las 24 horas en: National Clinicians’ Postexposure Prophylaxis Hotline (PEPline) 1-888-448-4911 (1-888-

HIV-4911) (en los EUA) y en internet en http//www.ucsf.edu/hivcntr

TABLA 15D (3)

Tres Pasos para la Profilaxis Posexposición (PPE) Después de una Exposición Laboral (continuación)Paso 2: Determinar el Código del Estado de Infección por VIH (CI VIH)

¿Cuál es el estado del VIH de la fuente de exposición?

VIH-negativo VIH-positivo Estado desconocido Fuente desconocida

CI VIH desconocido

CI VIH desconocido

Título bajo de exposición: asintomático y recuento

de CD4 alto, CV baja(< 1,500 copias por ml)

Título alto de exposición: SIDA avanzado, VIH primario,

carga viral alta o recuentode CD4 bajo

CI VIH 1 CI VIH 2

380

TABLA 15D (3)(continuación)

PROFILAXIS POSEXPOSICIÓN PARA EXPOSICIONES NO LABORALES AL VIH-1(Adaptado de las recomendaciones de los CDC, MMWR 5 [RR2], 2005, disponibles en www.cdc.gov/mmwr/indrr 2005.html)

Debido a que el riesgo de transmisión del VIH por contacto sexual o por el uso compartido de agujas entre los usuarios de drogas inyectables puede alcanzar o superar al de la exposición laboral a pinchazos de agujas, es razonable considerar la PPE en las personas que han tenido contacto con sangre u otros líquidos potencialmente infectados (v.gr., secreciones genitales/rectales, leche materna) de una fuente VIH+ fuera del ámbito laboral. El riesgo de contraer el VIH por exposición varía según el caso (por compartir agujas y por coito anal receptivo, 0.5%; aproximadamente 10 veces más bajo con el coito de penetración vaginal o anal, 0.05-0.07%). Las lesiones traumáticas manifiestas u ocultas pueden el riesgo en las víctimas de una agresión sexual.

Para los pacientes en riesgo de haber contraído el VIH a través de la exposición no laboral a material infectado VIH+ 72 horas antes de la evaluación, la recomendación del DHHS es tratar durante 28 días con un régimen antirretroviral ampliado, utilizando los regímenes de elección (efavirenz [no en caso de embarazo o riesgo de embarazo – Categoría D del Embarazo] + [3TC o FTC] + [ZDV o TDF]) o (lopinavir/ritonavir + [3TC o FTC] + ZDV) o uno de varios regímenes alternativos (ver Tabla14D y MMWR 54[RR-2]:1, 2005). Se han reportado fracasos de la profilaxis y pueden estar vinculados con un intervalo más prolongado entre la exposición y el inicio de la PPE; esto respalda el inicio rápido de la PPE si se va a utilizar.

Áreas de incertidumbre: (1) no se ha demostrado que los regímenes ampliados sean superiores a los regímenes con 2 fármacos, (2) si bien la PPE no se recomienda para exposiciones > 72 horas antes de la evaluación, podría ser efectiva en algunos casos, (3) cuando el estado del VIH del paciente fuente es desconocido, la decisión de tratar y la selección de régimen deben ser individualizadas con base en la evaluación de las circunstancias específicas.

Evaluar posibles exposiciones a hepatitis B, hepatitis C (ver PPE Labora atrás) y a enfermedades bacterianas de transmisión sexual (ver Tabla 15A) y tratar conforme a las indicaciones. Las recomendaciones del DHHS para exposiciones sexuales al VHB y patógenos bacterianos están disponibles en MMWR 55(RR-11), 2006. Las personas no vacunadas o que no han respondido a la serie completa de vacunas anti-Hep B deben recibir inmunoglobulina anti-Hep B, de preferencia dentro de las primeras 24 horas posteriores a la exposición percutánea o de las mucosas a sangre o líquidos corporales de una persona positiva a AgsHB, simultáneamente con la vacuna anti-Hep B, con un seguimiento para completar la serie de vacunas. Las personas no vacunadas o con un esquema de vacunación incompleto expuestas a una fuente con estado desconocido del AgsHB deben ser vacunadas y completar serie. Ver MMWR 55(RR-11), 2006 para detalles y recomendaciones en otras circunstancias.

381

TABLA 15E – PREVENCIÓN DE INFECCIONES OPORTUNISTAS SELECCIONADAS EN EL TRASPLANTE DE CÉLULAS HEMATOPOYÉTICAS (TCH) HUMANAS O DE ÓRGANOS SÓLIDOS (TOS) EN ADULTOS CON FUNCIÓN RENAL NORMAL.

Comentarios Generales: Los centros médicos que realizan trasplantes cuentan con protocolos detallados para la prevención de infecciones oportunistas, los cuales son adecuados para las infecciones halladas, los pacientes representados y los recursos disponibles en estos lugares. Las pautas terapéuticas siguen evolucionando y los protocolos adoptados por una institución pueden diferir de los de otros centros. La atención de los pacientes sometidos a trasplante debe estar en manos de médicos con experiencia en esta área.Referencias:Para TCH: Lineamientos de expertos avalados por la IDSA, que actualizan directrices anteriores (MMWR 49[(RR-10]:1, 2000) en: Biol Blood Marrow Transpl 15:1143, 2009. Estos lineamientos ofrecen recomendaciones para la prevención de infecciones adicionales que no son analizadas en esta tabla y proporcionan información más detallada sobre las infecciones que aquí se mencionan. Para TOS: Recomendaciones de un grupo de expertos de la Transplantation Society para el manejo del CMV en receptores de trasplantes de órganos sólidos en: Transplantation 89:779, 2010. Desarrollo cronológico de las infecciones subsecuentes al TOS en Amer J Transpl 9 (suppl 4):S3, 2009.

INFECCION OPORTUNISTA

TIPO DE TRASPLANTE

REGÍMENES PROFILÁCTICOS

CMV(Receptor + oDonante +/Receptor-)

TOS Estrategia profiláctica:Valganciclovir 900 mg ó 450 mg po c/24 hrs. durante 3-6 meses. Ref para dosis baja: Pharm Ther 35:676, 2010;

CID 52:313, 2011. Sin embargo, se han suscitado inquietudes acerca de la posibilidad de mayores probabilidades de fracaso y surgimiento de resistencia con la profilaxis con dosis bajas, particularmente en D+/R- (CID 52: 322, 2011). En consecuencia, NO se recomiendan las dosis bajas para los pacientes D+/R-. Alternativa: Ganciclovir IV o po.

Ganciclovir 5 mg/kg IV c/24 hrs. o Ganciclovir 1 g po tid por 3-6 meses. ValganciclovirNAFDA 900 mg po c/24 hrs. no aprobado por la FDA para esta indicación, pero ampliamente utilizado y recomendado como alternativa.

Ganciclovir 5 mg/kg IV c/24 hrs. (algunos administran primero esta dosis bid durante 5-7 días, antes de cambiar a c/24 hrs.) o ValganciclovirNAFDA 900 mg po c/24 hrs. por 6 meses. Algunos agregan inmunoglobulina anti-CMV en ciertos casos.

Ganciclovir 5 mg/kg IV c/24 hrs. o Ganciclovir 1 g po tid o Valganciclovir 900 mg po c/24 hrs. durante 3-6 meses. Algunos agregan inmunoglobulina anti-CMV en ciertos casos.

Ganciclovir 5 mg/kg IV c/24 hrs. o Ganciclovir 1 g po tid o Valganciclovir 900 mg po c/24 hrs. a lo largo de 6 meses. Algunos agregan inmunoglobulina anti-CMV en ciertos casos.

Tratamiento preventivo: para riñón, hígado, páncreas, corazón, monitorear semanalmente la presencia de viremia (por RCP o antigenemia) durante al menos 3 meses postrasplante. Si se detecta viremia, iniciar dosis terapéuticas de Ganciclovir 5 mg/kg IV bid o Valganciclovir 900 mg po bid. Continuar el tratamiento hasta la desaparición de la viremia en las pruebas, pero por no menos de 2 semanas. En ese momento, cambiar a profilaxis secundaria o reanudar el tratamiento preventivo. Comentarios:

Las presentes recomendaciones, adoptadas de las de grupos de expertos, favorecen la estrategia profiláctica en los receptores de TOS de más alto riesgo (Transplantation 89:779, 2010). Con la profilaxis antiviral, la enfermedad por CMV se presenta más tarde; mantener la vigilancia por posible enfermedad por CMV de inicio tardío y tratar de conformidad. Las terapias antilinfocitarias incrementan el riesgo de CMV y es posible que se requiera una prolongación o reinstauración de la profilaxis o tratamiento preventivo. Regímenes de inmunoglobulina anti-CMV para trasplante de pulmón, corazón, hígado o páncreas: 150 mg/kg dentro de las primeras 72 hrs. tras el trasplante y tras 2, 4, 6 y 8 semanas; posteriormente, 100 mg/kg a las 12 y 16 semanas.

382

TCH Tratamiento preventivo: monitorear una vez por semana desde el día 10 hasta el 100 para detectar viremia por CMV mediante pruebas de RCP o antigenemia anti-CMV e iniciar el tratamiento si el resultado es positivo.

Ganciclovir 5 mg/kg IV bid durante 7-14 días (inducción), después una vez al día (mantenimiento) hasta que las pruebas virales arrojen resultados negativos (tratamiento mínimo de 3 semanas para el ciclo completo de inducción + mantenimiento).

Ganciclovir 5 mg/kg IV bid a lo largo de 7 días (inducción), después una vez al día (mantenimiento) hasta obtener pruebas virales negativas (tratamiento mínimo de 2 semanas para el ciclo competo).

Se ha utilizado ValganciclovirNAFDA oral (900 mg po bid para la inducción, seguidos por 900 mg una vez al día para el mantenimiento) en lugar de Ganciclovir IV, pero no está aprobado para esta indicación. Continuar con las pruebas de detección sistemática tras la conclusión de cada etapa del tratamiento.

O, alternativamente:Estrategia profiláctica: desde la implantación hasta el día 100, Ganciclovir 5 mg/kg IV bid durante 5-7 días (inducción), después 5 mg/kg una vez al día (mantenimiento). Reactivación tardía del CMV: ciertos receptores de TCH requieren pruebas de detección de reactivación del CMV (y tratamiento preventivo) después de los 100 días (para detalles, ver Biol Blood Marrow Transpl 15:1143, 2009).

TABLA 15E – PREVENCIÓN DE INFECCIONES OPORTUNISTAS SELECCIONADAS EN EL TRASPLANTE DE CÉLULAS HEMATOPOYÉTICAS (TCH) HUMANAS O DE ÓRGANOS SÓLIDOS (TOS) EN ADULTOS CON FUNCIÓN RENAL NORMAL. (continuación)

INFECCION OPORTUNISTA

TIPO DE TRASPLANTE


383

TABLA 15E (2)

INFECCIÓNOPORTUNISTA

TIPO DETRASPLANTE


Hepatitis B TOS Para agentes antivirales con actividad contra el VHB, ver Tabla 14B, páginas 319 a 321. Para un análisis sobre la hiperinmunoglobulina anti-VHB en el trasplante hepático, ver J Viral Hepatitis (Suppl 1):37, 2007. Se están desarrollando tratamientos para prevenir la reinfección posterior al trasplante (Liver Transplantation 14 [suppl 2]: S23, 2008).

TCH Los pacientes positivos a anti-HBc y positivos a anti-HBs, pero sin evidencia de replicación viral activa, pueden ser monitoreados para detectar en las PFH y presencia de positividad a ADN del VHB y administrarles tratamiento preventivo en ese momento. Alternativamente, puede administrarse terapia antiviral profiláctica, comenzando antes del trasplante. (Ver Guidelines for other specific situations: Biol Blood Marrow Transpl 15:1143, 2009). Tales lineamientos recomiendan Lamivudina 100 mg po c/24 hrs. como antiviral.

Herpes simple TOS Aciclovir 400 mg po bid, comenzando cuanto antes tras el trasplante (Clin Microbiol Rev 10:86, 1997).

TCH Aciclovir 250 mg por metro cuadrado IV c/12 hrs. o Aciclovir 400 mg a 800 mg po bid, desde el acondicionamiento hasta el implante o la resolución o mucositis. Para quienes requieren supresión prolongada del VHS, se recomienda la dosis más alta (Aciclovir 800 mg po bid) a fin de minimizar el riesgo de surgimiento de resistencia.

Aspergillus spp TOS Trasplante de pulmón/corazón-pulmón: se desconoce el manejo óptimo. Se ha utilizado Anfo B de base lipídica en aerosol + un agente oral contra Aspergillus (Amer J Transpl 4 [Suppl 10:110, 2004; Ann Pharmacother 44:546, 2010]).

TCH Posaconazol 200 mg po tid está aprobado para la profilaxis de infección invasiva por especies de Aspergillus y Candida en pacientes de alto riesgo severamente inmunodeprimidos (v.gr., TCH con enfermedad de injerto versus huésped [EICH]). En un estudio comparativo en pacientes con EICH, Posaconazol resultó similar a Fluconazol en la prevención de infecciones micóticas invasivas, pero fue más efectivo para prevenir la infección invasiva por Aspergillus (NEJM 356:335, 2007).Un análisis retrospectivo sugiere que VoriconazolNAFDA resultaría eficaz en pacientes con EICH tratados con esteroides (Bone Marrow Transpl 45:662, 2010) pero no está aprobado para esta indicación.

Candida spp TOS Hígado: Fluconazol 400 mg po c/24 hrs. x 3 meses. Pts de alto riesgo (retrasplantes, diálisis, PBE) (Transpl 75:2023, 2003). Resistencia a fluconazol (Liver Transpl 12:850, 2006).

CTH Fluconazol 400 mg po o IV una vez al día desde el día 0 hasta la implantación o hasta que el recuento absoluto de neutrófilos se mantenga constantemente > 1,000, o Posaconazol 200 mg po tid aprobado para los pacientes de alto riesgo (v.gr., con EICH o neutropenia prolongada) o Micafungina 50 mg IV una vez al día.

Coccidioides immitis

Cualquiera Fluconazol 200-400 mg po c/24 hrs. (Trasnspl Inf Dis 5:3, 2003; Am J Transpl 6:340, 2006). Ver COID 21:45, 2008 para la estrategia en un centro médico en un área endémica; v.gr., para serología positiva sin evidencia de infección activa, Fluconazol 400 mg c/24 hrs. durante el primer año postrasplante, subsecuentemente 200 mg c/24 hrs.

Pneumocystis jiroveci

TOS TMP-SMX: 1 tab de potencia normal po c/24 hrs. o 1 tab de doble potencia po una vez al día durante 3 a 7 días por semana. Duración: riñón 6 meses a 1 año (Amer J Transpl 9 [suppl 3]: S59, 2009); corazón, pulmón, hígado 1 año y hasta de por vida (Amer J Transpl 4 [suppl 10]: 135, 2004).

CTH TMP-SMX: 1 tab de potencia normal po c/24 hrs. o 1 tab de doble potencia po una vez al día o una vez al día 3 veces por semana, desde la implantación hasta 6 meses postrasplante.

384

Toxoplasma gondii TOS TMP-SMX (1 tab de potencia normal po c/24 hrs. o 1 tab de doble potencia po una vez al día) x 3 -7 días/sem durante 6 meses postrasplante. (Ver Clin Micro Infect 14:1089, 2008).

CTH TMP-SMX: 1 tab de potencia normal po c/24 hrs. o 1 tab de doble potencia po una vez al día o una vez al día 3 veces por semana, desde la implantación hasta 6 meses postrasplante en receptores seropositivos de aloinjertos.

Trypanosoma cruzi Corazón Puede ser transmitido por órganos o transfusiones (CID 48:1534, 2009). Examinar sangre periférica de los casos sospechosos de parásitos (MMWR 55:798, 2006). El riesgo de reactivación durante la inmunosupresión es variable (JAMA 298:2171, 2007; JAMA 299:1134, 2008; J Cardiac Fail 15:249, 2009). En caso de enfermedad de Chagas conocida en el donante o el receptor, consultar sobre las opciones terapéuticas en los CDC (teléfono 770-488-7775 o para emergencias 770-488-7100 [EUA]).

TABLA 15E (2) (continuación)

INFECCIÓNOPORTUNISTA

TIPO DETRASPLANTE


385

TABLA 16 – DOSIS PEDIÁTRICAS DE AGENTES ANTIBACTERIANOS SELECCIONADOS*Adaptado de: (1) Nelson’s Pocket Book of Pediatric Antimicrobial Therapy 2009,

J. Bradley & J. Nelson eds., American Academy of Pediatrics, 2009.

FÁRMACO

DOSIS EN MG POR KG POR DÍA O MG POR KG A LA FRECUENCIA INDICADA1

PESO CORPORAL < 2,000 g PESO CORPORAL > 2,000 g

0 - 7 días 8 - 28 días 0 - 7 días 8 - 28 días> 28 DÍAS DE EDAD

Aminoglucósidos, IV o IM (verificar niveles; algunos dosifican por edad gestacional + semanas de vida: ver Nelson’sPocketbook, p. 25)

Amikacina 7.5 c/18–24 hrs. 7.5 c/12 hrs. 10 c/12 hrs. 10 c/12 hrs. 10 c/8 hrs.

Gent/tobra 2.5 c/18–24 hrs. 2.5 c/12 hrs. 2.5 c/12 hrs. 2.5 c/12 hrs. 2.5 c/8 hrs.

Aztreonam, IV 30 c/12 hrs. 30 c/8 hrs. 30 c/8 hrs. 30 c/6 hrs. 30 c/6 hrs.

Cefalosporinas

Cefaclor 20-40 div tid

Cefadroxil 30 div bid (máx. 2 g por día)

Cefazolina 25 c/12 hrs. 25 c/12 hrs. 25 c/12 hrs. 25 c/8 hrs. 25 c/8 hrs.

Cefdinir 7 c/12 hrs. o 14 c/24 hrs.

Cefepima 30 c/12 hrs. 30 c/12 hrs. 30 c/12 hrs. 30 c/12 hrs. 150 div c/8 hrs.

Cefixima 8 c/24 hrs. o div bid

Cefotaxima 50 c/12 hrs. 50 c/8 hrs. 50 c/12 hrs. 50 c/8 hrs. 50 c/8 hrs. (75 c/6 hrs. para meningitis)

Cefoxitina 20 c/12 hrs. 80-160 div c/6 hrs.

Cefpodoxima 10 div bid (máx. 400 mg por día)

Cefprozil 15-30 div bid (máx 1 g por día)

Ceftazidima 50 c/12 hrs. 50 c/8 hrs. 50 c/12 hrs. 50 c/8 hrs. 50 c/8 hrs.

Ceftibuten 4.5 bid

Ceftizoxima 33-66 c/8 hrs.

Ceftriaxona 25 c/24 hrs. 50 c/24 hrs. 25 c/24 hrs. 50 c/24 hrs. 50 c/24 hrs. (meningitis 100)

Cefuroxima

IV 50 c/12 hrs. 50 c/8 hrs. 50 c/8 hrs. 50 c/8 hrs. 50 c/8 hrs. (80 c/8 hrs. para meningitis)

po 10-15 bid (máx. 1 g por día)

Cefalexina 25-50 div c/6 hrs. (máx. 4 g por día)

Loracarbef 15-30 div bid (máx. 0.8 g por día)

Cloranfenicol IV

25 c/24 hrs.

25 c/24 hrs. 25 c/24 hrs. 15 c/12 hrs. 12.5-25 c/6 hrs. (máx. 2-4 g por día)

Clindamicina IV 5 c/12 hrs. 5 c/8 hrs. 5 c/8 hrs. 5 c/6 hrs. 7.5 c/6 hrs.

po

Ciprofloxacina2 po 20-30 div bid (máx. 1.5 g por día)

Ertapenem IVNo hay datos

No hay datos No hay datos No hay datos 15 c/12 hrs. (máx. 1 g/día)

Imipenem3 IV 25 c/12 hrs. 25 c/8 hrs. 15-25 c/6 hrs. (máx. 2-4 g por día)

386

Linezolid10 c/12 hrs.

10 c/8 hrs. 10 c/8 hrs. 10 c/8 hrs. 10 c/8 hrs. hasta los 12 años

Macrólidos

Eritro IV y po 10 c/12 hrs. 10 c/8 hrs. 10 c/12 hrs. 13 c/8 hrs. 10 c/6 hrs.

Azitro po/IV 5 c/24 hrs. 10 c/24 hrs. 5 /24 hrs. 10 c/24 hrs. 10 c/24 hrs.

Claritro po 7.5 c/12 hrs. (máx. 1 g por día)

Meropenem IV

20 c/12 hrs.

20 c/8 hrs. 20 c/12 hrs. 20 c/8 hrs. 60-120 div c/8 hrs. (120 para meningitis)

Metro IV y po 7.5 c/24 hrs. 7.5 c/12 hrs. 7.5 c/12 hrs. 15 c/12 hrs. 7.5 c/6 hrs.

Penicilinas

Ampicilina 50 c/12 hrs. 50 c/8 hrs. 50 c/8 hrs. 50 c/6 hrs. 50 c/6 hrs.

AMP-sulbactam 100-300 div c/6 hrs.

Amoxicilina po 30 div bid 25-50 div tid

Amox-Clav po 30 dv bid 30 div bid 45 o 90 (AM/CL-DA) div bid si más de 12 sem de edad

Dicloxacilina 12-25 div c/6 hrs.

Mezlocilina 75 c/12 hrs. 75 c/8 hrs. 75 c/12 hrs. 75 c/8 hrs. 75 c/6 hrs.

Nafcilina, oxacilina IV 25 c/12 hrs. 25 c/8 hrs. 25 c/8 hrs. 37 c/6 hrs. 37 c/6 hrs. (hasta un máx. de 8-12 g por día)

Piperacilina, PIP-tazo IV

50 c/12 hrs. 100 c/12 hrs. 100 c/12 hrs. 100 c/8 hrs. 100 c/6 hrs.

Ticarcilina, TC/CL IV 75 c/12 hrs. 75 c/8 hrs. 75 c/8 hrs. 75 c/6 hrs. 75 c/6 hrs.

Tinidazol > 3 años de edad: 50 mg/kg en 1 dosis

Bencilpenicilina, U/kg IV 50,000 c/12 hrs. 75,000 c/8 hrs. 50,000 c/8 hrs. 50,000 c/6 hrs. 50,000 unidades/kg por día

Penicilina V 25-50 mg por kg por día div c/6-8 hrs.

Rifampicina IV, po 10 c/24 hrs. 10 c/24 hrs. 10 c/24 hrs. 10 c/24 hrs. 10 c/24 hrs.

Sulfisoxazol po 120-150 mg/kg por día div c/4-6 hrs.

TMP-SMX, po, IV; IVU: componente TMP 8-12 div bid; Pneumocistis: componente TMP 20 div c/6 hrs.

Tetraciclina po (de 8 años en adelante) 25-50 div c/6 hrs. (> 7 años)

Doxiciclina po, IV (de 8 años en adelante) 2-4 div bid hasta un máx. de 200 (> 7 años)

Vancomicina IV 12.5 c/12 hrs. 15 c/12 hrs. 18 c/12 hrs. 22 c/12 hrs. 40 div c/6–8 hrs. (algunos inician con 15 mg/kg IV c/6h [función renal normal]); 60 para meningitis.

1 Pueden ser necesarias dosis más elevadas en pacientes con meningitis: ver CID 39:1267, 2004.2 No aprobado para uso en menores de 18 años, salvo en caso de fibrosis cística, carbunco e IVU complicada.3 No recomendado en niños con infecciones del SNC debido al riesgo de convulsiones. * Ver abreviaturas en página 2.


FÁRMACO

DOSIS EN MG POR KG POR DÍA O MG POR KG A LA FRECUENCIA INDICADA1

PESO CORPORAL < 2,000 g PESO CORPORAL > 2,000 g

0 - 7 días 8 - 28 días 0 - 7 días 8 - 28 días> 28 DÍAS DE EDAD

387

TABLA 17A – POSOLOGÍA DE FÁRMACOS ANTIMIROBIANOS EN PACIENTES ADULTOS CON INSUFICIENCIA RENALPara un listado de fármacos que NO necesitan ajustes en caso de insuficiencia renal, ver Tabla 17B.Los ajustes por insuficiencia renal se basan en una estimación de la depuración de creatinina (DCr), la cual refleja la velocidad de filtración glomerular.

o Cálculos para el peso corporal ideal (PCI) en kg.ß Hombres: 50 kg más 2.3 kg/2.5 cm por encima de 1.50 m de talla ß Mujeres: 45 kg más 2.3 kg/2.5 cm por encima de 1.50 m de talla.

o Obesidad se define como un peso 20% superior al ideal o un índice de masa corporal (IMC) > 30

Cálculos de la DCr estimada (Referencias, ver [NEJM 354, 2473, 2006 {no obesos}, AJM 84:1053 1988 {obesos}])o Paciente no obeso:

ß Calcular el peso corporal ideal (PCI) en kg (como se describe arriba)ß Utilizar la siguiente fórmula para determinar la DCr estimada

=DCr en ml/min para hombres.

Multiplicar la respuesta por 0.85 para mujeres (estimada)

(140 menos la edad) (PCI en kg)


o Paciente obeso:ß Peso 20% por encima del PCI o IMC > 30ß Utilizar las siguientes fórmulas para determinar la DCr estimada

(137 menos la edad) x [(0.285 x peso en kg) + (12.1 x talla en metros2)] = DCr (hombres obesos)51 x creatinina sérica

(146 menos la edad) x [(0.287 x peso en kg) + (9.74 x talla en metros2)]= DCr (mujeres obesas)


Si la DCr estimada 90 ml/min, ver Tablas 10C y 10D para la posología.¿Qué peso debe utilizarse para calcular la dosis con base en mg/kg?

o Si menos del 20% por encima del PCI, utilizar el peso real del paciente para todos los fármacos.o Para pacientes obesos ( 20% por encima del PCI o IMC > 30)

ß Aminoglucósidos: (PCI más 0.4 (peso real menos PCI) = peso ajustado).ß Vancomicina: peso corporal real, ya sea obeso o no obeso.ß Todos los demás fármacos: datos insuficientes (Pharmacotherapy 27:1081, 2007).

Para la diálisis lenta o extendida sostenida diaria (SLEDD – Slow or Sustained Extended Daily Dialysis) en periodos de 6-12 horas, ajustar como para la TRRC. Para detalles, ver CID 49:433, 2009; CCM 39:560, 2011.Referencia general: Drug Prescribing in Renal Failure, 5a ed., Aronoff et al. (eds) (Amer College Physicians, 2007 y prospectos de los fármacos).

388

Abreviaturas: Método de Ajuste: D = ajuste de dosis, I = ajuste del intervalo; DPAC = diálisis peritoneal ambulatoria continua; TRRC = terapia de remplazo renal continuo, HEMO = hemodiálisis; DD = después de la diálisis; el “Suplemenento” o dosis “Extra” son para restituir el fármaco perdido durante la diálisis: dosis adicional del fármaco que se agrega a la administración del régimen para DCr < 10 ml/min.

TABLA 17A (2)

ANTIMICRO-BIANO

VIDA MEDIA(NORMAL/ERT)

hrs.

DOSIS CON FUNCIÓN RENAL

NORMAL

MÉTO-DO

(ver pie)

AJUSTE POR INSUFICIENCIA RENALDepuración de creatinina (DCr) estimada, ml/min HEMODIÁLISIS,

DPACCOMENTARIOS Y POSOLOGIA

PARA LA TRRC> 50-90 10-50 < 10

ANTIBIÓTICOS ANTIBACTERIANOSAntibióticos Aminoglucósidos: Pautas tradicionales de múltiples dosis diarias – ajuste por nefropatía

Amikacina 1.4-2.3/17-150 7.5 mg por kg c/12 hrs. o 15 mg por kg una vez al día (ver

más adelante)

I 7.5 mg por kg c/24 hrs. o 15 mg por kg una

vez al día

30-50: 7.5 mg por kg c/24 hrs.

Misma dosis para TRRC

10-30: 7.5 mg/kg c/48 hrs.

7.5 mgc/72 hrs.

HEMO: 7.5 mg/kg DDDPAC: 15-20 mg perdidos por litro de dialisado por día (ver Comentario)

El uso de membranas de hemodiálisis de alto flujo hace que la depuración de aminoglucósidos se vuelva impredecible; medir niveles del fármaco DD para determinar eficacia y toxicidad. Con DPAC la farmacocinética es sumamente variable; verificar niveles séricos. Método habitual para la DPAC: utilizar 2 litros de líquido de diálisis qid u 8 litros por día (administrar 8 l x 20 mg perdidos por litro = suplemento de 160 mg de amikacina IV por día)

GentamicinaTobramicina(Monitorear

niveles)

2-30/20-60 1.7 mg por kg c/8 hrs.

Dosis única diaria más adelante

I 5-7 mg/kg una vez al día o

1.7-2.3 mg/kg c/8 hrs.

1.7 mg/kg c/12–48 hrs. Misma dosis para

TRRC Ver Comentario para dosis de SLEDD

1.7 mg/kgc/48–72 hrs.

HEMO: 3 mg/kg DD. Monitorear niveles.DPAC: 3-4 mg perdidos por l de dialisado por día

NetilmicinaNDEUA 2-3/35-72 2 mg por kg c/8 hrs.

Dosis única diaria ver más adelante

I 2 mg/kg c/8 hrs. o 6.5 mg/kg una vez al día

2 mg/kg c/12–24 hrs. Misma dosis para

TRRC

2 mg/kg c/48 hrs.

HEMO: 3 mg/kg DDDPAC: 3-4 mg perdidos por l de dialisado por día

En caso de obesidad, ajustar la dosis en función del peso (peso corporal ideal + 0.4 [peso corporal real - peso corporal ideal]) (CID 25:112, 1997).Estreptomicina 2-3/30-80 15 mg por kg (máx.

de 1g) c/24 hrs. Dosis única diaria ver más adelante

I 15 mg/kg c/24 hrs.

15 mg/kg c/24–72 hrs. Misma dosis para

TRRC

15 mg/kg c/72–96 hrs.

HEMO: 7.5 mg/kg DDDPAC: 20-40 mg perdidos por l de dialisado por día

Dosis de Gent para SLEDD en pts críticamente enfermos: 6 mg/kg IV c/48 hrs. comenzando 30 min antes de iniciar la SLEDD (SLEDD diaria; Gent c/48 hrs.) (AAC54:3635, 2010).

TERAPIA CON AMINOGLUCÓSIDOS UNA VEZ AL DIA: AJUSTE EN INSUFICIENCIA RENAL (ver Tabla 10D para dosis diaria/función renal normal)

Depuración de Creatinina (ml por min)Fármaco

> 80 60-80 40-60 30-40 20-30 10-20 < 10-0

Dosis c/24 hrs. (mg por kg) Dosis c/48 hrs. (mg por kg) Dosis c/72 hrs. y DD

Gentamicina/Tobramicina 5.1 4 3.5 2.5 4 3 2

Amikacina/kanamicina/estreptomi cina 15 12 7.5 4 7.5 4 3

IsepamicinaNDEUA 8 8 8 8 c/48 hrs. 8 8 c/72 hrs. 8 c/96 hrs.

NetilmicinaNDEUA 6.5 5 4 2 3 2.5 2

389



TERAPIA CON AMINOGLUCÓSIDOS UNA VEZ AL DIA: AJUSTE EN INSUFICIENCIA RENAL (ver Tabla 10D para dosis diaria/función renal normal)

Depuración de Creatinina (ml por min)Fármaco

> 80 60-80 40-60 30-40 20-30 10-20 < 10-0

Dosis c/24 hrs. (mg por kg) Dosis c/48 hrs. (mg por kg) Dosis c/72 hrs. y DD

Gentamicina/Tobramicina 5.1 4 3.5 2.5 4 3 2

Amikacina/kanamicina/estreptomi cina 15 12 7.5 4 7.5 4 3

IsepamicinaNDEUA 8 8 8 8 c/48 hrs. 8 8 c/72 hrs. 8 c/96 hrs.

NetilmicinaNDEUA 6.5 5 4 2 3 2.5 2

CarbapenémicosDoripenem 1/18 500 mg IV c/8 hrs. D, I 500 mg IV

c/8 hrs. 30 - 50:

250 mg IV c/8 hrs.> 10 - < 30: 250 mg IV c/12h

Sin datos Sin datos. ref TRRC: AAC 55:1187, 2011.

Ertapenem 4/ > 4 1 g c/24 hrs. D 1 g c/24 hrs. 0.5 g c/24 hrs. (DCr < 30)

0.5 g c/24 hrs. HEMO: Misma dosis que para DCr < 10; si se administra < 6 hrs. antes de HD, administrar suplemento de 150 mg DD

Imipenem (ver Comentario)

1/4 0.5 g c/6 hrs. D, I 200-500 mgc/6–8 hrs.

250 mg c/6 – 8 hrs.Dosis para TRRC:

0.5-1 g bid (AAC 49: 2421, 2005)

125-250 mg c/12 hrs.

HEMO: Dosis DDDPAC: Dosis para DCr < 10

en el potencial de convulsio-nes si se exceden las dosis recomenda das en pts con DCr < 20 ml por min. Ver prospecto de envase, esp. para pts < 70 kg

Meropenem 1/6-8 1 g c/8 hrs. D, I 1 g/8 hrs. 1 g c/12 hrs.Misma dosis para TRRC

0.5 gc/24 hrs.


390


TABLA 17A (3)

ANTIMICRO-BIANO

VIDA MEDIA (NORMAL/ ERT) hrs.

DOSIS PARA FUNCIÓN RENAL

NORMAL

MÉTO-DO

(ver pie)

AJUSTE POR INSUFICIENCIA RENALDepuración de creatinina estimada (DCr), ml/min HEMODIÁLISIS,

DPACCOMENTARIOS Y POSOLOGÍA

PARA LA TRRC< 50-90 10-50 < 10

ANTIBIÓTICOS ANTIBACTERIANOS (continuación)

Cefalosporinas: DATOS SOBRE CEFALOSPORINAS PARENTERALES SELECCIONADAS

Cefazolina 1.9/40-70 1 - 2 gc/8 hrs.

I c/8 hrs. c/12 hrs.Misma dosis para

TRRC

c/24–48 hrs. HEMO: 0.5-1 g extra DDDPAC: 0.5 g c/12 hrs.

Cefepima 2.2/18 2g c/8 hrs.(dosis máxima)

D, I 2g c/8 hrs. 2 g c/12–24 hrs.Misma dosis para

TRRC

1g c/24 hrs. HEMO: 1 g extra DDDPAC: 1-2 g c/48 hrs.

Cefotaxima,Ceftizoxima

1.7/15-35 2 g c/8 hrs. I c/8–12 hrs. c/12–24 hrs.Misma dosis para

TRRC

c/24 hrs. HEMO: 1 g extra DDDPAC: 0.5-1 g c/24 hrs.

Metabolito activo de cefotaxima en ERT. más la dosis en caso de insuficiencia

hepática y renal

Cefotetán 3.5/13-25 1 - 2 gc/12 hrs.

D 100% 1-2 g c/24 hrs.Misma dosis para

TRRC

1 - 2 gc/48 hrs.

HEMO: 1 g extra DDDPAC: 1 g c/24 hrs.

Dosis TRRC: 750 mg c/12 hrs.

Cefoxitina 0.8/13-23 2 g c/8 hrs. I c/8 hrs. c/8–12 hrs.Misma dosis para

TRRC

c/24–48 hrs. HEMO: 1 g extra DDDPAC: 1 g c/24 hrs.

Puede producir incrementos falsos en la creatinina sérica por interferencia con la prueba

Ceftarolina 1.6/- 600 mg IVc/12 hrs.

D 600 mgc/12 hrs.

30-50: 400 mg c/12 hrs.

15-30: 300 mg c/12 hrs.

< 15:200 mgc/12 hrs.

HEMO: 200 mgc/12 hrs.

Infusión en 1 hra. para todas las dosis

Ceftazidima 1.2/13-25 2 g c/8 hrs. I c/8–12 hrs c/12–24 hrs.Misma dosis para

TRRC

c/24–48 hrs. HEMO: 1 g extra DDDPAC: 0.5 g c/24 hrs.

Dado que la mitad de la dosis es dializada, la dosis máxima posdiálisis es de 0.3 g

Ceftobiprol 2.9-3.3/21 500 mg IVc/8 – 12 hrs.

I 500 mg IVc/8 – 12 hrs.

30 y 50: 500 mg c/12h en 2 hrs.

10 y < 30: 250 mg c/12 hrs. en 2 hrs.

Sin datos Sin datos

Cefuroxima sódica

1.2/17 0.75–1.5 gc/8 hrs.

I c/8 hrs c/8–12 hrs.Misma dosis para

TRRC

c/24 hrs. HEMO: Dosis DDDPAC: Dosis para DCr < 10

391


Fluoroquinolonas Ciprofloxacina 3-6/6-9 500-750 mg po

(o 400 mg IV) c/12 hrs.

D 100% 50-75 % TRRC400 mg IV c/24 hrs.

50% HEMO: 250 mg po o 200 mg IV c/12 hrs.DPAC: 250 mg po o 200 mg IV c/8 hrs.

GatifloxacinaNDEUA 7-14/11-40 400 mg po/IV c/24 hrs.

D 400 mgc/24 hrs.

400 mg, luego 200 mg c/24 hrs.


400 mg, luego

200 mgc/24 hrs.

HEMO: 200 mg c/24 hrs. DDDPAC: 200 mg c/24 hrs.

Gemifloxacina 7/> 7 320 mg poc/24 hrs.

D 320 mgc/24 hrs.

160 mg c/24 hrs. 160 mgc/24 hrs.

HEMO: 160 mg c/24 hrs. DDDPAC: 160 mg c/24 hrs.

Levofloxacina 6-8/76 750 mgc/24 hrs. IV, po

D, I 750 mgc/24h

20-49: 750 mg c/48 hrs.

< 20:750 mg una

vez, después 500 mgc/48 hrs.

HEMO/DPAC: Dosis para DCr < 20

TRRC: 750 mg una vez, después 500 mg c/48 hrs., aunque no está aprobada por la FDA

Ofloxacina 7/28-37 200-400 mgc/12 hrs.

D 200-400 mg c/12 hrs.

200-400 mg c/24 hrs.Misma dosis para

TRRC

200 mgc/24 hrs.

HEMO: Dosis para DCr < 10, DPAC DD: 300 mg c/24 hrs.

Macrólidos Claritromicina 5-7/22 0.5 -1 g c/12 hrs. D 100% 75% 50-75% HEMO: Dosis DD

DPAC: NingunaTRRC como para DCr 10-50

Eritromicina 1.4/5-6 250-500 mg c/6 hrs.

D 100% 100% 50-75% HEMO/DPAC/TRRC: Ninguna

Ototoxicidad con dosis altas en ERT.

TABLA 17A (3)

ANTIMICRO-BIANO


hrs.


NORMAL

MÉTO-DO

(ver pie)



PARA LA TRRC> 50-90 10-50 < 10


392


TABLA 17A (4)

ANTIMICRO-BIANO



NORMAL

MÉTO-DO

(ver pie)



PARA LA TRRC> 50-90 10-50 < 10


Antibacterianos DiversosColistina(Polimixina E)Basado en 105 pts (AAC 55:3284, 2011). Todas las dosis se refieren a Colistina “base” en mg

< 6/ 48 Ver Tabla 10A, página 192 para dosis de carga y dosis de mantenimiento

D, I 3.5 x ([1.5 x DCr] = 30) x (SC del pt en m2/1.73m2) = dosis total diaria de Colistina base. Dividir y administrar c/12 hrs.DCr = DCr normalizada con base en la superficie corporal (SC): SC del Pt en m2/1.73m2

Hemodiálisis Intermitente:

Cálculo de la dosis: 3.5 (30) = 105 mg (DCr es cero).

Días sin hemodiálisis: administrar dosis total diaria de 105 mg dividida bid.

En los días con diálisis es necesario suplementar la dosis un 50% debido a filtración de colistimetato por la membrana de diálisis.

De modo que los días con diálisis, la dosis total es de 150 mg; dividir y administrar la mitad durante la última hora de la hemodiálisis y la segunda mitad 12 horas después.

DPAC: 160 mg c/24 hrs. (imposible localizar

información actualizada sobre DPAC)TRRC:

Para el promedio de la concentración sérica en estado de equilibrio de 3.5 µg/ml, la dosis total diaria es de 672 mg; la dosis se divide y se administra cada 12 hrs. La dosis es necesariamente alta debido a la eliminación del fármaco por las membranas de diálisis. Justificación: 3.5 µg/ml como el nivel sérico deseado x 192 mg por cada 1 µg/ml del nivel sérico deseado = dosis total diaria, i.e., 3.5 x 192 = 672.Para información, ver AAC 55: 3284, 2011.

Daptomicina 9.4/30 4-6 mg por kg por día

I 4-6 mg por kg por día

DCr < 30, 4-6 mg por kg c/48 hrs.TRRC: 8 mg/kg c/48 hrs.

(CCM 39:19, 2011)

HEMO y DPAC: 6 mg por kg c/48 hrs. (durante o después de c/48 hrs. de diálisis de ser posible). Si la próxima diálisis programada es al cabo de 72 hrs., administrar 9 mg/kg (AAC 55:1677, 2011).

Linezolid 5-6/6-8 600 mg po/IV c/12 hrs.

Ninguno 600 mg c/12 hrs. 600 mg c/12 hrs.Misma dosis para

TRRC

600 mgc/12 hrs.

DD

HEMO: Como paraDCr < 10 DPAC y TRRC: Sin ajuste de dosis

Acumulación de 2 metabolitos: riesgo desconocido (JAC 56:1172, 2005)

393


TABLA 17A (4)

ANTIMICRO-BIANO


hrs.


NORMAL

MÉTO-DO

(ver pie)



PARA LA TRRC> 50-90 10-50 < 10


Metronidazol 6-14/7-21 7.5 mg por kg c/6 hrs.

D 100% 100%Misma dosis para

TRRC

50% HEMO: Dosis como para DCr < 10 DDDPAC: Dosis para DCr < 10

Nitrofurantoína 0.5/1 50-100 mg D 100% Evitar Evitar No aplicable

Sulfametoxazol(SMX)

10/20-50 1 g c/8 hrs. I c/12 hrs. c/18 hrs.Misma dosis para

HAVC

c/24 hrs. HEMO: 1 g extra DDDPAC: 1 g c/24 hrs.

TeicoplaninaNDEUA 45/62-230 6 mg por kg por día I c/24 hrs. c/48 hrs.Misma dosis para

TRRC

c/72 hrs. HEMO: Dosis para DCr < 10DPAC: Dosis para DCr < 10

Telitromicina 10/15 800 mg c/24 hrs. D 800 mgc/24 hrs.

600 mg c/24 hrs.(< 30 ml por min)

600 mgc/24 hrs.

HEMO: 600 mg DDDPAC: Sin datos

Si DCr < 30, reducir la dosis a 600 mg una vez al día. En caso de insuficien cia tanto hepática como renal, la dosis es 400 mg una vez al día

Telavancina 7- 8/17.9 10 mg/kg c/24 hrs. D, I 10 mg/kgc/24 hrs.

30-50: 7.5 mg/kg c/24 hrs.

< 30:10 mg/kg c/48 hrs.

Sin datos Sin datos

Temocilina 1-2 g c/12 hrs. I 1-2gc/12 hrs.

1-2 g c/24 hrs. 1g c/48 hrs. HEMO: 1 g c/48 hrs. DDDPAC: 1 g c/48 hrs.

394


TABLA 17A (5)

ANTIMICRO-BIANO



NORMAL

MÉTO-DO

(ver pie)



PARA LA TRRC> 50-90 10-50 < 10


Trimetoprima(TMP)

11/20-49 100-200 mg c/12 hrs.

I c/12 hrs. > 30: c/12 hrs.10-30: c/18 hrs.


c/24 hrs. HEMO: Dosis DDDPAC: c/24 hrs.

Dosis TRRC: c/18 hrs.

Trimetoprima-sulfametazol-doble potencia (Dosis basadas en el componente TMP)

Tratamiento (basado en componente TMP)

Como para TMP 5-20 mg/kg/día divididos c/6-

12 hrs.

D Ningún ajuste de dosis

30-50: Ningún ajuste de dosis

10-29: Reducir dosis al 50%

No se recomienda;

pero si se emplea: 5-10 mg/kg c/24

hrs.

No se recomienda; pero si se emplea:5-10 mg/kg c/24 hrs. DDTRRC: 5-7.5 mg/kg c/8 hrs.

Profilaxis conTMP-SMX

Como para TMP 1 tab po c/24 hrs. o 3 veces por

semana

Sin cambio

100% 100% 100%

Vancomicina1 6/200-250 1 g c/12 hrs. D, I 1 g c/12 hrs. 1 g c/24–96 hrs. 1g c/4–7 dias

HEMO: Para conc mínima de 15-20 µg/ml, administrar 15 mg/kg si la próxima diálisis es en 1 día; 25 mg/kg si la próxima diálisis es en 2 días; 35 mg/kg si la próxima diálisis es en 3 días(CID 53:124,2011).

HAVC/HVVC: 500 mg c/24–48 hrs. Las nuevas membranas de hemodiálisis

la depuración de vancomicina; verificar niveles

395


PenicilinasAmoxicilina 1/5-10 250-500 mg c/8 hrs. I c/8 hrs. c/8 – 12 hrs. c/24 hrs. HEMO: Dosis DD

DPAC: 250 mg c/12 hrs.

Amoxicilina IV no está disponible en los EUA. TRRC: dosis para DCr 10-50Ampicilina 1/7- 20 250 mg-2 g c/6 hrs. I c/6 hrs. c/6 – 12 hrs. c/12–24 hrs.

Amoxicilina/Clavulanato2 1.3 Amox/1

500/125 mg c/8 hrs. (ver Comentarios)

D, I 500/125 mg c/8 hrs.

250-500 mg componente Amox

c/12 hrs.

250-500 mg componente

Amoxc/24 hrs.

HEMO: Como para DCr < 10; dosis extra después de diálisis

Si DCr 30 por ml, no administrar AM/CL 875/125 ni 1,000/62.5

5-20/4

Amoxicilina tabs LP

1.5/? 775 mg una vez al día

Una vez al día DCr < 30, sin datos, evitar el uso

Ampicilina (AM/ Sulbactam[SB])

1 (AM)/1 (SB) 2g AM + 1 g SB c/6 hrs.

I c/6 hrs. c/8–12 hrs c/24 hrs. HEMO: Dosis DDDPAC: 2 g AM/1 g SB c/24 hrs.

Dosis TRRC: 1.5 AM/0.75 SB c/12 hrs.

9 (AM)/10 (SB)

Aztreonam 2/6-8 2g c/8 hrs. D 100% 50-75%Misma dosis para

TRRC

25% HEMO: 0.5 g extra DDDPAC: Dosis para DCr < 10

Técnicamente es un antibiótico betalactámico.

Bencilpenicilina 0.5/6-20 0.5-4 millones de U c/4 hrs.


TRRC

20- 50% HEMO: Dosis DDDPAC: Dosis para DCr < 10

1.7 mEq de potasio por millón de unidades el potencial de convulsiones. 10 millones de unidades por día, dosis máxima en ERT.

Piperacilina 1/3.3-5.1 3-4 g c/4–6 hrs. I c/4 – 6 hrs. c/6–8 hrs.Misma dosis para

TRRC

c/8 hrs. HEMO: 2 g c/8 hrs. más 1g extra DDDPAC: Dosis para DCr < 10

1.9 mEq de sodio por g

1 En caso de insuficiencia renal, utilizar la prueba EMIT para medir niveles; los niveles son sobreestimados por RIA o fluoroinmunoanálisis.2 El clavulanato es eliminado por vía hepática, no renal. Por lo tanto, al disminuir la dosis de la combinación, puede producirse una deficiencia de clavulanato (JAMA285:386, 2001).

TABLA 17A (5)

ANTIMICRO-BIANO


hrs.


NORMAL

MÉTO-DO

(ver pie)



PARA LA TRRC> 50-90 10-50 < 10


396


TABLA 17A (6)

ANTIMICRO-BIANO



NORMAL

MÉTO-DO(ver)



PARA LA TRRC> 50-90 10-50 < 10


Pip (P)/Tazo (T) 0.71-1.2 (ambos)/2.6

3.375-4.5 gc/6–8 hrs.

D, I 100% 2.25 g c/6 hrs.< 20: c/8 hrs.


2.25 gc/8 hrs.

HEMO: Dosis para DCr < 10 + 0.75 g extra DDDPAC: 4.5 g c/12 hrs.; TRRC: 2.25 g c/6 hrs.

Ticarcilina 1.2/13 3 g c/4 hrs. D, I 1–2 g c/4 hrs. 1-2 g c/8 hrs.Misma dosis para

TRRC

1-2 gc/12 hrs.

HEMO: 3.0 g extra DDDPAC: Dosis para DCr < 10

5.2 mEq de sodio por g

Ticarcilina/Clavulanato2

1.2/11-16 3.1 g c/4 hrs. D, I 3.1 g c/4 hrs. 3.1 g c/ 8-12 hrs.Misma dosis para

TRRC

2 g c/12 hrs. HEMO: 3.1 g extra DDDPAC: 3.1 g c/12 hrs.

Ver nota al pie2

TetraciclinasTetraciclina 6-10/57-108 250-500 mg qid I c/8-12h c/12-24h


c/24 h HEMO/DPAC/HAVC: Ninguno

Evitar en ERT

ANTIBIÓTICOS ANTIMICÓTICOSAnfotericina B y anfo B en formulaciones lipídicas

24 hrs.-15 días/sin cambios

No lipídica:0.4-1 mg/kg/día

ABCL: 5 mg/kg/díaABL: 3-5 mg/kg/día

I c/24 hrs. c/24 hrs.Misma dosis para

TRRC

c/24 hrs. HEMO/DPAC/TRRC:Sin ajuste de dosis

Disminución de la toxicidad de anfo B por carga salina; el riesgo se incrementa por la administración concomitante de ciclosporina A, aminoglucósidos o pentamidina.

Fluconazol 37/100 100-400 mgc/24 hrs.

D 100% 50% 50% HEMO: 100% de la dosis recomendada DDDPAC: Dosis para DCr < 10

TRRC: 200-400 mg c/24 hrs.

Flucitosina 3-6/75-200 37.5 mg por kg c/6 hrs.

I c/12 hrs. c/12–24 hrs.Misma dosis para

TRRC

c/24 hrs. HEMO: Dosis DDDPAC: 0.5-1 g c/24 hrs.

El objetivo es un nivel sérico máximo entre > 25 mcg por ml y < 100 mcg por ml

Itraconazol, solución oral

21/25 100-200 mgc/12 hrs.


TRRC

50% HEMO/DPAC: solución oral: 100 mg c/12–24 hrs.

397


Itraconazol, IV 21/25 200 mg IV c/12 hrs. – 200 mg IV bid No utilizar itra IV si DCr < 30 debido a la acumulación del excipiente: ciclodextrina

Terbinafina 36-200/? 250 mg po por día – c/24 hrs. Su uso no ha sido estudiado. Se recomienda evitar el fármaco.

Voriconazol, IV Farmacocinética no lineal

6 mg por kg IVc/12 hrs. dos veces, después 4 mg por

kg c/12 hrs.

– Sin cambios Si DCr < 50 ml por min, existe una acumulación del excipiente IV (ciclodextrina). Cambiar a po o suspenderPara TRRC: 4 mg/kg po c/12 hrs.

ANTIBIÓTICOS ANTIPARASITARIOSPentamidina 3-12/73-18 4 mg por kg

por díaI c/24 hrs. c/24 hrs.


c/24–36 hrs. HEMO: 4 mg/kgc/48 hrs. DDDPAC: Dosis para DCr < 10

Quinina 5-16/5-16 650 mg c/8 hrs. I 650 mg c/8 hrs. 650 mg c/8–12 hrs.Misma dosis para

TRRC

650 mgc/24 hrs.


Acumulación tisular significativa.

TABLA 17A (6)

ANTIMICRO-BIANO


hrs.


NORMAL

MÉTO-DO

(ver pie)



PARA LA TRRC> 50-90 10-50 < 10


398


TABLA 17A (7)

ANTIMICRO-BIANO

VIDA MEDIA (NORMAL/ERT)

hrs.


NORMAL

MÉTO-DO

(ver pie)



PARA LA TRRC> 50-90 10-50 < 10

ANTIBIÓTICOS ANTITUBERCULOSOS (Ver http://11ntcc.ucsd.edu/TB)

Amikacina/Estreptomicina(Ver página 388)

Bedaquilina 24-30 ND 400 mg po una vez al día x

2 sem, después 200 mg 3 veces/sem x

22 sem

No se requiere ajuste por insuficiencia renal de leve a moderada, utilizar con precaución en caso de insuficiencia renal severa o ERT

Capreomicina 15 mg/kg c/24 hrs. I 15 mg/kgc/24 hrs.

DCr < 30: 15 mg/kg 15 mg/kg DD 3 veces/

sem

HEMO: 15 mg/kg DD 3 veces/sem

Cicloserina 10-15 mg/kg/día div. en 2 dosis

I 10-15 mg/kg/día div. en 2 dosis

DCr 10-20: 10-15 mg/kg c/12–24 hrs.

10-15 mg/kg c/24 hrs.

HEMO: 10-15 mg/kg DD 3 veces/sem

Etambutol 4/7-15 15-25 mg por kg c/24 hrs.

I 15 - 25 mg/kg c/24 hrs.

15 mg/kgc/24–36 hrs.


Para DCr 10-20:15-25 mg/kgc/24–48 hrs.

15 - 25 mg/kg c/48 hrs.

HEMO: 20 mg/kg 3 veces/sem DDDPAC: 25 mg/kg c/48 hrs.

De ser posible, determinar niveles séricos en pts sometidos a diálisis.

Etionamida 2.1/? 250 - 500 mg c/12h D 100% 100% 50% HEMO/DPAC/TCCR: Ningún ajuste de dosis

Isoniazida 0.7-4/8-17 5 mg por kg por día (máx. 300 mg)


TRRC

100% HEMO: Dosis DDDPAC: Dosis para DCr < 10

399


Pirazinamida 9/26 25 mg por kg c/24 hrs.

(dosis máx. 2.5 g c/24 hrs.)

D 25 mg/kg c/24 hrs.

25 mg/kg c/24 hrs.Misma dosis para

TRRCPara DCr 10-20:

25 mg/kg c/48 hrs.

30 mg por kg 3 veces/

sem

HEMO: 25 mg/kg 3 veces/sem DDDPAC: Sin reducciones

Rifampicina 1.5 -5/1.8-11 600 mg por día D 600 mg c/24 hrs. 300-600 mg c/24 hrs.Misma dosis para

TRRC

300 - 600 mg c/24 hrs.

HEMO: Ningún ajusteDPAC/: Dosis para DCr < 10

Metabolito biológicamente activo.

AGENTES ANTIVIRALES Para ANTIRRETROVIRALES (Ver CID 40: 1559, 2005)

Aciclovir, IV 2-4/20 5-12.4 mg por kg c/8 hrs.

D, I 100% c/8 hrs. 100% c/12–24 hrs. 50% c/24 hrs.


La infusión IV rápida puede causar de Cr. Dosis TRRC: 5-10 mg/kg c/24 hrs.

Adefovir 7.5/15 10 mg po c/24 hrs. I 10 mg c/24 hrs. 10 mg c/48–72 hrs.3 10 mg c/72 hrs.3

HEMO: 10 mg c/sem DD

DPAC: Sin datos; TCCR: ¿Dosis?

Amantadina 12/500 100 mg po bid I c/12 hrs. c/24–48 hrs. c/7 días HEMO/DPAC: Dosis para DCr < 10

TCCR: Dosis para DCr 10-50

Atripla Ver cada componente

Emtricitabina 200 mg + tenofovir 300 mg + efavirenz

600 mg

I No utilizar si DCr < 50

3 Ref: Transplantation 80:1086, 2005.

TABLA 17A (7)

ANTIMICRO-BIANO


hrs.


NORMAL

MÉTO-DO

(ver pie)



PARA LA TRRC> 50-90 10-50 < 10

ANTIBIÓTICOS ANTITUBERCULOSOS (Ver http://11ntcc.ucsd.edu/TB) (continuación)

400


TABLA 17A (8)

ANTIMICRO-BIANO



NORMAL

MÉTO-DO

(ver pie)



PARA LA TRRC> 50-90 10-50 <10

AGENTES ANTIVIRALES Para ANTIRRETROVIRALES (continuación)

Ciclofovir: Posología complicada – ver prospecto de envase

Inducción 2.5/se desconoce

5 mg por kg una vez por sem por

2 sem

– 5 mg por kg una vez por sem

Contraindicado en pts con DCr 55 ml/min La principal toxicidad es renal. No hay datos de eficacia, seguridad ni farmacocinética en pts con nefropatía moderada/severa.Mantenimiento 2.5/ se

desconoce5 mg por kg

c/2 sem– 5 mg por kg

c/2 semContraindicado en pts con DCr 55 ml/min

Didanosina tabletas4

0.6-1.6/4.5 125-200 mgc/12 hrs. tabletas

tamponadas

D 200 mg c/12 hrs. 200 mg c/24 hrs. < 60 kg:150 mgc/24 hrs.> 60 kg:100 mgc/24 hrs.

HEMO: Dosis DDDPAC/TRRC: Dosis para DCr < 10

Basado en información incompleta. Los datos son estimaciones.

400 mgc/24 hrs. tabletas gastrorresis tentes

D 400 mgc/24 hrs.

125-200 mg c/24 hrs. No admi-nistrar tabs

gastrorresis-tentes

HEMO/DPAC: Dosis para DCr < 10

Si < 60 kg y DCr < 10 ml por min, no administrar tabs gastrorresistentes

Emtricitabina(CAPS)

10/> 10 200 mg c/24 hrs. I 200 mg c/24 hrs. 30-49: 200 mgc/48 hrs.

10-29: 200 mgc/72 hrs.

200 mgc/96 hrs.

HEMO: dosis para DCr < 10

Ver prospecto de envase para la solución oral.

Emtricitabina+ Tenofovir

Ver cada fármaco 200 - 300 mg c/24 hrs.

I Sin cambios 30-50: 1 tab c/48 hrs. DCr < 30:No utilizar

Entecavir 128-149/? 0.5 mg c/24 hrs. D 0.5 mg c/24 hrs. 0.15-0.25 mg c/24 hrs. 0.05 mgc/24 hrs.

HEMO/DPAC:0.05 mg c/24 hrs.

Administrar después de la diálisis en los días de diálisis

Famciclovir 2.3-3/10-22 500 mg c/8 hrs. D, I 500 mg c/8 hrs. 500 mg c/12–24 hrs. 250 mg c/24 hrs.

HEMO: Dosis DDDPAC: no hay datos

TRRC: No aplicable

401


Foscarnet (dosis CMV). Ajuste de dosis basado en DCr est. dividida entre el peso (kg)

Vida media (T") normal 3 hrs. con T" terminal de 18-88 hrs.T" muy prolongada con ERT

DCr (ml/min por kg de peso corporal – sólo para Foscarnet> 1.4 > 1-1.4 > 0.8-1 > 0.6-0.8 > 0.5-0.6 > 0.4-0.5 < 0.4 Ver prospecto de envase para mayores

detallesInduc ción: 60 mg/kg IV c/8hx 2-3 sem

60c/8 hrs.

45c/8 hrs.

50 c/12 hrs. 40 c/12 hrs. 60c/24 hrs.

50 c/24 hrs. No usar

Manteni-miento: 90-120 mg/kg/día IV

120c/24 hrs.

90c/24 hrs.

65 c/24 hrs. 105 c/48 hrs. 80c/48 hrs.

65 c/48 hrs. No usar

Ganciclovir 3.6/30

IV:

Inducción5 mg por kg c/12 hrs. IV

D, I 70-90:5 mg por

kg c/12 hrs.50-60:

2.5 mg por kg c/12 hrs.

25-49: 2.5 mg por kg c/24 hrs.10-24: 1.25 mg por kg c/24 hrs.

1.25 mg por kg

3 veces por sem


Manteni-miento 5 mg por kgc/24 hrs. IV

D, I 2.5-5.0 mg por kg

c/24 hrs.

0.6-1.25 mg por kg c/24 hrs. 0.625 mg por kg

3 veces por sem

HEMO: 0.6 mg por kg DDDPAC: Dosis para DCr < 10

po: 1 g tid po D, I 0.5-1 g tid 0.5-1 g c/24 hrs. 0.5 g 3 veces por sem

HEMO: 0.5 g DD

Maraviroc 14-18/Sin datos 300 mg bid 300 mg bid El riesgo de efectos secundarios se incrementa con la administración concomitante de inhibidores del CYP3A

Lamivudina 5 - 7/15-35 300 mg po c/24 hrs.

D, I 300 mg po c/24 hrs.

50-150 mg c/24 hrs. 25-50 mg c/24 hrs.

HEMO: Dosis DD; DPAC: Dosis para DCr < 10; TRRC: 100 mg primer día, después 50 mg/día.

4 Ref: para INTR e INNTR: Kidney International 60:821, 2001

TABLA 17A (8)

ANTIMICRO-BIANO


hrs.


NORMAL

MÉTO-DO

(ver pie)



PARA LA TRRC> 50-90 10-50 < 10


402


TABLA 17A (9)

ANTIMICRO-BIANO



NORMAL

MÉTO-DO

(ver pie)



PARA LA TRRC> 50-90 10-50 < 10


Oseltamivir, tratamiento

6-10/> 20 75 mg po bid – tratamiento

I 75 mg c/12 hrs. 30-50: 75 mg bid< 30: 75 mg una vez

al día

No hay datos HEMO: 30 mg los días sin diálisis;5 DPAC: 30 mg una vez a la semana

Dosis para profilaxis si DCr < 30: 75 mg una vez al díaTRRC: 75 mg po bid

Peramavir 600 mg una vez al día

D, I 600 mg c/24 hrs. 31 - 49: 150 mg c/24 hrs.

10 - 30: 100 mg c/24 hrs.

100 mg(dosis única)

después 15 mg c/24 hrs.

HEMO: 100 mg (dosis única) después 100 mg 2 hrs. DD (sólo los días de diálisis)

TRRC:http://www.cdc.gov/h1n1flu/eva/peramivir.htm

Ribavirina Utilizar con precaución en pacientes con depuración de creatinina < 50 ml por min.

Rimantadina 13 - 65/prolongada

100 mg bid po I 100 mg bid 100 mg c/24 hrs. – bid 100 mgc/24 hrs.

HEMO/DPAC: No hay datos

Usar con precaución, escasa información.

Estavudina, po 1-1.4/5.5-8 30-40 mg c/12 hrs. D, I 100% 50% c/12–24 hrs. 60 kg: 20 mg por día

< 60 kg: 15 mg por día

HEMO: Dosis como para DCr < 10 DDDPAC: No hay datosTRRC: Dosis completa

Stribild 1 tab al día Si DCr < 70: contraindicado

Si DCr < 50: suspender

Telbivudina 40-49/Sin datos 600 mg al día po I 600 mg c/24 hrs. 30-49: 600 mgc/48 hrs.

< 30: 600 mg c/72 hrs.

600 mg c/96h HEMO: Como para DCr < 10 DD

Tenofovir, po 17/? 300 mg c/24 hrs. 300 mg c/24 hrs. 30-49: 300 mgc/48 hrs.

10-29: 300 mgc/72–96 hrs.

No hay datos HEMO: 300 mg c/7días o después de 12 hrs. de HEMO.6

403


Valaciclovir 2.5 - 3.3/14 1 g c/8h D, I 1 g c/8 h 1 g c/ 12 - 24hMisma dosis para

TRRC

0.5 g c/24h HEMO: Dosis DDDPAC: Dosis para DCr < 10

Dosis HAVC: Como para DCr 10 - 50

Valganciclovir 4/67 900 mg po bid D, I 900 mg po bid 450 mg c/24h a 450 mg cada dos días

NO UTILIZAR Ver prospecto de envase

Zalcitabina 2/> 8 0.75 mg c/8h D, I 0.75 mg c/8h 0.75 mg c/12hMisma dosis para

TRRC

0.75 mg c/24h HEMO: Dosis DDDPAC: No hay datos

Dosis TRRC: Como para DCr 10-50

Zidovudina 1.1 - 1.4/14 - 3 300 mg c/12h D, I 300 mg c/12h 300 mg c/12hMisma dosis para

TRRC

100 mg c/8h HEMO: Dosis para DCr < 10 DDDPAC: Dosis para DCr < 10

5 Ajustes de dosis basados en el peso para HEMO en niños > 1 año (dosis tras cada HEMO): 15 kg: 7.5 mg; 16-23 kg: 10 mg; 24-40 kg: 15 mg; > 40 kg: 30 mg (CID 50:127, 2010).6 Reportes de insuficiencia renal aguda y síndrome de Fanconi.

TABLA 17A (9)

ANTIMICRO-BIANO


hrs.


NORMAL

MÉTO-DO

(ver pie)



PARA LA TRRC> 50-90 10-50 < 10


404

TABLA 17B – FÁRMACOS CUYA DOSIS NO ES PRECISO AJUSTAR EN CASO DE INSUFICIENCIA RENAL, POR CATEGORÍA*

Antibacterianos Antimicóticos Antituberculosos AntiviralesAzitromicina Minociclina Anidulafungina Etionamida Abacavir Lopinavir

Ceftriaxona Moxifloxacino Caspofungina Isoniazida Atazanavir Nelfinavir

Cloranfenicol Nafcilina Itraconazol solución oral Rifampicina Darunavir Nevirapina

Ciprofloxacina LP Polimixina B Ketoconazol Rifabutina Delavirdina Raltegravir

Clindamicina Pirimetamina Micafungina Rifapentina Efavirenz Ribavirina

Doxiciclina Rifaximina Voriconazol, sólo po Enfuvirtida1 Saquinavir

Linezolid Tigeciclina Fosamprenavir Tipranavir

Indinavir1 Enfuvirtida: No estudiada en pacientes con DCr < 35 ml/min. NO UTILIZAR.

TABLA 18 – ANTIMICROBIANOS Y HEPATOPATÍA: AJUSTE DE DOSIS*

La siguiente lista ordenada alfabéticamente indica antibacterianos excretados/metabolizados por el hígado cuya dosis puede ser necesario ajustar en presencia de hepatopatía. Por razones de espacio no se incluyen detalles; consultar el vademécum de especialidades farmacéuticas o los prospectos de envase para detalles. La lista no es exhaustiva.

Antibacterianos Antimicóticos Antivirales§

Ceftriaxona Nafcilina Caspofungina Abacavir IndinavirCloranfenicol Rifabutina Itraconazol Atazanavir Lopinavir/ritonavirClindamicina Rifampicina Voriconazol Darunavir NelfinavirÁcido fusídico Synercid** Delavirdina NevirapinaIsoniazida Telitromicina++ Efavirenz RimantadinaMetronidazol Tigeciclina Enfurvitida Ritonavir Tinidazol Fosamprenavir Stribild

§ Ref. sobre antirretrovirales: CID 40:174, 2005 **Quinupristina/dalfopristina ++Telitro: reducir la dosis en insuficiencia renal y hepática

405

TABLA 19 – TRATAMIENTO DE LA PERITONITIS EN ADULTOS SOMETIDOS A DPAC*(Periton Dial Intl 30:393, 2010)2

Terapia Intraperitoneal EMPÍRICA: Resultado del Cultivo Pendiente (Para SARM ver nota al pie)3

FármacoDiuresis Residual

< 100 ml por día > 100 ml por día

(Cefazolina o Vanco) +

Ceftadizima

Se pueden mezclar en la misma bolsa

1 g por bolsa, c/24 hrs.

1 g por bolsa, c/24 hrs.

20 mg por kg de PC por bolsa, c/24 hrs. 20 mg por kg de PC por bolsa, c/24 hrs

Dosis de los Fármacos para Terapia Intraperitoneal ESPECÍFICA – Resultado del Cultivo Conocido. NOTA: Pocos fármacos orales indicados

FármacoDosis Intermitente (una vez al día) Dosis Continua (por litro de intercambio)

Anúrico No Anúrico Anúrico No Anúrico

Anfotericina B NA NA DM 1.5 mg NA

Ampicilina 250 - 500 mg po bid ND Sin DC, DM 125 mg ND

Anf-sulbactam 2 g c/12 hrs. ND DC 1g, DM 100 mg DC 1g, DM 25%

Cefazolina 15 mg por kg 20 mg por kgDC 500 mg, DM 125 mg

DC 500 mg, DM 25%

Cefepima 1 g en un intercambio/día 1.25 gDC 500 mg, DM 125 mg

DC 500 mg, DM 25%

Ceftazidima 1,000-1,500 mg NDDC 500 mg, DM 125 mg

DC 500 mg, DM 25%

Ciprofloxacina 500 mg po bid ND DC 50 mg, DM 25 mg ND

DatpomicinaDC 100 mg, DM 20 mg

DC 500 mg, DM 25%

Fluconazol 200 mg c/24 hrs. ND 200 mg c/24 hrs. ND

Gentamicina 0.6 mg por kg dosis 25% No recomendado No recomendado

Imipenem1 g en un intercambio c/12 hrs.

DC 250 mg, DM 50 mg

DC 250 mg, DM 25%

Itraconazol 100 mg c/12 hrs.100 mg c/12 hrs.

100 mg c/12 hrs. 100 mg c/12 hrs.

Metronidazol 250 mg po bid ND 250 mg po bid ND

TMP-SMX 160/800 mg po bid NDDC 320/1,600 mg po, DM 80/400 mg po c/24 hrs.

ND

Vancomicina 15-30 mg por kg c/3-7 días dosis 25% DC 1 g; DM 25 mg DC 1 g, DM 25%

DPAC = diálisis peritoneal ambulatoria continua Indicaciones para retirar el catéter: 1) Recidiva con el mismo microorganismo en 1 mes; 2) Ausencia de respuesta clínica en 5 días; 3) Infección en el punto de salida y el túnel; 4) Peritonitis micótica; 5) Peritonitis por flora fecal (sugiere perforación intestinal).1 Ref. para INTR e INNTR: Kidney International 60:821, 2001.2 Todas las dosis por vía intraperitoneal (IP), a menos que se indique lo contrario. DC = dosis de carga, DM = dosis de mantenimiento, ND = sin datos; NA = no aplicable; dosis como la de función renal normal. Anúrico = < 100 ml por día, no anúrico = > 100 ml por día.3 No se proporciona tratamiento para SARM. En caso de cocos grampositivos en la tinción de Gram, incluir vanco. * Ver página 2 para otras abreviaturas.

406

TABLA 20A – PROFILAXIS ANTITETÁNICA, CLASIFICACIÓN DE HERIDAS, VACUNACIÓN

CLASIFICACIÓN DE HERIDAS Características Clínicas Propensión a Tétanos Sin Propensión a Tétanos

Edad de la herida > 6 horas 6 horas

Configuración Estrellada, avulsión Lineal

Profundidad > 1 cm 1 cm

Mecanismo de la lesiónProyectil, aplastamiento, quemadura, congelamiento

Superficie afilada (vidrio, cuchillo)

Tejido desvitalizado Presente Ausente

Contaminantes (suciedad, saliva, etc.)(De ACS Bull. 69:22,23, 1984, No. 10)

Presente Ausente

ESQUEMA DE VACUNACIÓN

Antecedentes de Vacunación AntitetánicaHerida Contaminada, Propensa

al TétanosHerida Limpia no Propensa al

Tétanos

Td1,2

Inmunoglobulina

Antitetánica

Td1,2

Inmunoglobulina

Antitetánica

Desconocidos ó < 3 dosis3 Sí Sí Sí No

3 o más dosis No4 No No5 No

Referencias: MMWR 39:37, 1990; MMWR 46 (ss-2):15, 1997; MMWR 61:468, 2012; consideraciones generales respecto a la vacuna; MMWR 60 (RR-2:1, 2011; y programa general de vacunación, MMWR 61:1, 2012. 13G020513003

1 Td = Toxoides tetánico y diftérico absorbidos (adulto). En los adultos que no han recibido la vacuna Tdap previamente, sustituir una dosis de Tdap por Td cuando esté indicada la vacunación (MMWR 61:468, 2012).

2 En niños < 7 años, utilizar DPaT a menos que esté contraindicado; para personas 7 años es preferible Td al toxoide tetánico solo, pero puede utilizarse una dosis única de Tdap si se requiere para completar la serie.

3 Los individuos que no han completado la serie de vacunas, deben hacerlo.4 Sí, si > 5 años desde el ultimo refuerzo.5 Sí, si > 10 años desde el último refuerzo.

407

TABLA 20B – PROFILAXIS ANTIRRÁBICA POSEXPOSICIÓN Todas las heridas deben lavarse meticulosamente y de inmediato con agua y jabón. ¡Se ha demostrado que

esta práctica protege al 90% de los animales experimentales!1

Guía de Profilaxis Posexposición, Estados Unidos, 2012(MMWR 57 [RR-3]; 1, 2008; http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2012/chapter-3-infectious-diseases-related-to-

travel/rabies.htm)

Tipo de AnimalEvaluación y

Disponibilidad del Animal

Recomendaciones para la Profilaxis

Perros, gatos, hurones Sano y disponible para observación durante 10 días

No iniciar a menos que el animal desarrolle síntomas, entonces iniciar inmunoglobulina antirrábica humana (IgARH) + vacuna de inmediato.

Zorrillos, mapaches, murciélagos,* zorros, coyotes y la mayoría de los carnívoros

Considerar como rabiosos

Vacunación inmediata

Ganado, caballos, roedores, conejos; incluidas las liebres, ardillas, hámsteres, cobayos, jerbos, ardillas rayadas, ratas, ratones, marmotas

Considerar cada caso en lo individual

Consultar a las autoridades sanitarias Las mordeduras de ardillas, hámsteres, cobayos, jerbos, ardillas rayadas, ratas, ratones y otros roedores pequeños, conejos y liebres casi nunca requieren profilaxis antirrábica posexposición.

* Los casos más recientes de rabia en humanos en los EUA se han debido al contacto (sin mordeduras) con murciélagos de pelo plateado (Lasionycteris noctivagans) o en raras ocasiones con murciélagos grandes marrón (Eptesicus fuscus), pero el riesgo de contraer rabia por exposición a murciélagos sin contacto es extremadamente bajo (CID 48:1493, 2009). Para mayores detalles, ver CID 30:4, 2000; JAVMA 219:1687, 2001; CID 37:96, 2003 (asesoría medica para viajeros); Ln 363:959; 2004; EID 11:1921, 2005; MMWR 55 (RR-5), 2006.

Esquema de Profilaxis Antirrábica Posexposición PERSONAS NO VACUNADAS

Tratamiento Régimen2

Limpieza local de la herida Todo tratamiento posexposición debe comenzar por una limpieza inmediata y minuciosa de todas las heridas con agua y jabón.

Inmunoglobulina antirrábica humana (IgARH)

20 unidades por kg de peso corporal administradas una vez el día 0. Si es factible anatómicamente, la dosis completa se debe infiltrar alrededor de la(s) herida(s); el resto debe administrarse IM en la región glútea. Si la dosis calculada de IgARH es insuficiente para inyectar en todas las heridas, debe diluirse con solución salina normal para permitir la infiltración alrededor de las zonas con heridas adicionales. La IgARH no debe administrarse con la misma jeringa ni en el mismo sitio anatómico que la vacuna ni por más de 7 días tras el inicio de la vacunación. Dado que la IgARH puede suprimir parcialmente la producción activa de anticuerpos, no se debe administrar una cantidad superior a la dosis recomendada.3

Vacuna Vacuna antirrábica de células diploides humanas (VCDH), vacuna antirrábica adsorbida (VARA), vacuna purificada de células embrionales de pollo (VPCEP) 1 ml IM (área deltoidea) ,4 una dosis de cualquiera de ellas los días 0, 3, 7, 14.5

PERSONAS VACUNADAS6

Tratamiento Régimen2

Limpieza local de la herida Todo tratamiento postexposición debe comenzar por una limpieza inmediata y meticulosa de todas las heridas con agua y jabón.

IgARH No se debe administrar IgARH

Vacuna VCDH o VPCEP, 1 ml IM (zona deltoidea),4 una dosis de cualquiera de ellas los días 0 y 3

SITIOS CORRECTOS DE APLICACIÓN DE LA VACUNAGrupo Etario Sitio de Administración

Niños y adultos Únicamente ZONA DELTOIDEA4 (NUNCA en los glúteos)

Lactantes y niños pequeños

Puede aplicarse en la parte exterior del muslo (muslo anterolateral) (NUNCA en los glúteos)

408

1 De MMWR 48:RR-1, 1999; CID 30:4, 2000; B. T. Matyas, Mass. Dept. of Public Health.2 Estos regímenes son aplicables para todos los grupos etarios, incluidos los niños. 3 En la mayoría de los fracasos terapéuticos posexposición reportados, la única deficiencia identificada consistió en no haber infiltrado la(s) herida(s) con IgARH (CID22:228, 1996). Sin embargo, se ha informado de varios fracasos en el SE de Asia en pacientes en quienes se siguió el protocolo de la OMS (CID 28:143, 1999).4 La zona deltoidea es el único sitio de vacunación aceptable para adultos y niños mayores. En los lactantes y niños pequeños puede utilizarse la cara exterior del muslo (muslo anterolateral). La vacuna NUNCA debe aplicarse en la región glútea. 5 Cabe señalar que esto es una modificación de la recomendación previa de 5 dosis (días 0, 3, 7, 14 y 28 basada en nuevos datos y recomendaciones del ACIP. Obsérvese que la cantidad de dosis para las personas con alteraciones de la inmunodeficiencia permanece sin cambios (5 dosis los días 0, 3, 7, 14 y 28) y las recomendaciones para la profilaxis previa a la exposición siguen siendo 3 dosis administradas los días 0, 7 y 21 o 28 (MMWR 59 [RR-2], 2010).6 Cualquier persona con antecedentes de vacunación con VCDH, VARA, VPCEP previos a la exposición; profilaxis posexposición previa con VCDH, VPCEP o vacuna antirrábica adsorbida (VARA), o vacunación previa con cualquier otro tipo de vacuna antirrábica y antecedentes documentados de respuesta de anticuerpos a la vacunación previa.


409

ORGANIZACIÓN TELÉFONO/FAX SITIO(S) EN INTERNETFÁRMACOS ANTIPARASITARIOS E INFORMACIÓN SOBRE PARASITOLOGÍA (CID 37:694,2003)

CDC Drug Line Días hábiles: 404-639-3670 http://www.cdc.gov/ncidod/srp/drugs/drug-service.html

Noches, fines de semana, días festivos 404-639-2888

DPDx: Laboratorio de identificación de parásitos www.dpd.cdc.gov/dpdx/default.htm

Gorgas Course Tropical Medicine: Paludismo

horas hábiles: 770-488-7788

otros: 770-488-7100Línea gratuita en los EUA:

855-856-4713

http://info.dom.uab.edu/gorgaswww.cdc.gov/malaria

Expert Compound. Pharm. 800-247-9767/818-787-7256 www.uniquerx.com

Organización Mundial de la Salud (OMS) www.who.int

Parásitos y Salud www.dpd.cdc.gov/dpdx/HTML/Para_Health.htm

BIOTERRORISMO Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) 770-488-7100 www.bt.cdc.gov

Infectious Diseases Society of America (IDSA) 703-299-0200 www.idsociety.org

Centro para la Biodefensa Civil de la Universidad Johns Hopkins www.jhsph.edu

Centro para la Bioseguridad del Centro Médico de la Universidad de Pittsburgh www.upmc-biosecurity.org

Instituto de Investigaciones Médicas sobre Enfermedades Infecciosas del Ejército de los EUA www.usamriid.army.mil

HEPATITIS BFundación para la Hepatitis B www.hepb.org, www.natap.org

HEPATITIS C (CID35:754,2002)

CDC www.cdc.gov/ncidod/diseases/hepatitis/C

Individual http://hepatitis-central.comwww.natap.org

Medscape www.medscape.com

VIHGeneral

HIV InSiteServicio de Información sobre SIDA de la Universidad Johns Hopkins

http://hivinsite.ucsf.eduhttp://www.hopkins-aids/www.hopkins-aids.eduwww.natap.org

Interacciones MedicamentosasServicio de Información sobre SIDA de la Universidad Johns HopkinsLiverpool HIV Pharm. GroupOtros

www.hopkins-aids.edu

www.hiv-druginteractions.org http://AIDS.medscape.com

Profilaxis/Tratamiento de Infecciones Oportunistas; Tratamiento de la Infección por VIH www.aidsinfo.nih.gov

VACUNACIÓN (CID 36:355, 2003)

CDC, Programa Nacional de Vacunación 404-639-8200 www.cdc.gov/vaccines/

FDA, Eventos Adversos de las Vacunas 800-822-7967 www.fda.gov/cber/vaers/vaers.htm

Red Nacional de Información sobre Vacunación 877-341-6644 www.immunizationinfo.org

Vacuna antigripal, CDC 404-639-8200 www.cdc.gov/vaccines/

Instituto para la Seguridad de las Vacunas www.vaccinesafety.edu

EXPOSICIÓN LABORAL, PATÓGENOS TRANSMITIDOS POR SANGRE (VIH, HEPATITIS B y C)Línea Nacional de Emergencia Posexposición de Personal de Atención a la Salud 888-448-4911 www.ucsf.edu/hivcntr

PROLONGACIÓN DEL INTERVALO Q-Tc INDUCIDA POR FÁRMACOS www.qtdrugs.org

ENFERMEDADES DE TRASMISION SEXUAL www.cdc.gov/std/treatment/TOC2002TG.htm

Diapositivas: http://www.phac-aspc.gc.ca/slm-maa/slides/index.html

INFORMACIÓN PARA VIAJEROS: Vacunas, Profilaxis contra Paludismo, etc.Amer. Soc. Trop. Med. & Hyg. www.astmh.org

TABLA 21 DIRECTORIO DE RECURSOS SELECCIONADOS

410

CDC, información general 877-394-8747/888-232-3299 http://www.cdc.gov/travel/default.asp

CDC, Paludismo: www.cdc.gov/malaria

Profilaxis http://wwwn.cdc.gov/travel/default.asp

Tratamiento 770-488-7788 www.who.in/health_topics/malaria

MD Travel Health www.mdtravelhealth.com

Organización Panamericana de la Salud www.paho.org

Organización Mundial de la Salud (OMS) www.who.int/home-page

VACUNAS Y RECURSOS DE VACUNACIÓN (CID 36:355, 2003)

American Academy of Pediatrics www.cispimmunize.org

CDC, Programa Nacional de Vacunación www.cdc.gov/vaccines/

Red Nacional de Información sobre Vacunación www.immunizationinfo.org

ORGANIZACIÓN TELÉFONO/FAX SITIO(S) EN INTERNETFÁRMACOS ANTIPARASITARIOS E INFORMACIÓN SOBRE PARASITOLOGÍA (CID 37:694,2003)


411

TABLA 22A – INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE AGENTES ANTINFECCIOSOSImportancia: ± = teórica/anecdótica; + = de probable importancia; + + = de importancia definitiva

Para verificar las interacciones entre más de 2 fármacos: ver http://www.drugs.com/drug_interactions.html y http://www.healthline.com/druginteractions

AGENTE ANTINFECCIOSO (A) OTRO FÁRMACO (B) EFECTO IMPORTANCIAAbacavir Metadona niveles de B ++

Amantadina (Symmetrel)

Alcohol efectos en SNC +

Anticolinérgicos y agentes antiparkinsonianos (v.gr., Artane, escopolamina)

efecto de B: xerostomía, ataxia, visión borrosa, articulación defectuosa del lenguaje, psicosis tóxica

+

Trimetoprima niveles de A y B +

Digoxina niveles de B ±

Aminoglucósidos–Parenterales (amikacina, gentamicina, kanamicina, netilmicina, sisomicina, estreptomicina, tobramicina)

Anfotericina B nefrotoxicidad ++

Cisplatino (Platinol) nefrotoxicidad y

ototoxicidad+

Ciclosporina nefrotoxicidad +

Bloqueadores neuromuscularesapnea o parálisis

respiratoria+

Diuréticos de asa (v.gr., furosemida)

ototoxicidad ++

AINE nefrotoxicidad +

Miorrelajantes despolarizantes apnea +

Contraste radiográfico nefrotoxicidad +

Vancomicina nefrotoxicidad +

Aminoglucósidos – orales (kanamicina, neomicina)

Anticoagulantes orales (dicumarol, fenindiona, warfarina)

tiempo de protrombina +

Anfotericina B y formulaciones lipídicas de anfo B

Fármacos antineoplásicos riesgo de nefrotoxicidad +

Digitálicos toxicidad de B si K+ +

Fármacos nefrotóxicos: aminoglucósidos, cidofovir, ciclosporina, foscarnet, pentamidina

nefrotoxicidad de A ++

Ampicilina, amoxicilina Alopurinol frecuencia de exantema ++Arteméter-lumefantrina Inhibidores de CYP3A:

amiodarona, atazanavir, itraconazol, ritonavir, voriconazol

niveles de A; intervalo QTc

++

Sustratos de CYP2D6: flecainida, imipramina, amitriptilina

niveles de B; intervalo QTc

++

Atazanavir Ver inhibidores de la proteasa y Tabla 22B

Atovacuona Rifampicina (posiblemente rifabutina)

niveles séricos de A; nive les de B

+

Metoclopramida niveles de A +

Tetraciclina niveles de A ++

Azoles Antimicóticos [Flu = fluconazol; Itr = itraconazol; Ket = ketoconazol; Posa = posaconazol; Vor = voriconazol; + = ocurre; espacio en blanco = o bien se examinó y no se encontró interacción O no se encontraron datos [tal vez exista información en bases de datos de empresas farmacéuticas])

Flu

Itr Ket

Posa

Vor

+ + Amitriptilina niveles de B +

+ + + + Antagonistas del calcio niveles de B ++

+ +Carbamacepina (vor contraindicado)

niveles de A ++

412

+ + + + + Ciclosporina niveles de B, riesgo de

nefrotoxicidad+

+ + Didanosina absorción de A +

+ + + + Efavirenz niveles de A, niveles

de B++

(evitar)

+ + +Bloqueadores H2, antiácidos, sucralfato

absorción de A +

+ + + + + Hidantoínas (fenitoína, Dilantina) niveles de B, niveles

de A++

+ + Isoniazida niveles de A +

+ + + + Lovastatina/simvastinaReportes de rabdomiólisis;

niveles de B++

+ Metadona niveles de B ++ + + + + Midazolam/triazolam, po niveles de B +++ + + Anticoagulantes orales efecto de B +++ + + Hipoglucemiantes orales niveles de B ++

+ + Pimozida niveles de B – evitar +++ + + Inhibidores de la proteasa niveles de B ++

+ + + +Inhibidores de la bomba de protones

niveles de A, niveles de B

++

+ + + + +Rifampicina/rifabutina (vor contraindicado)

niveles de B, niveles séricos de A

++

+ Rituximab Inhibe la acción de B ++

+ +Sirolimus (vor y posa contraindicados)

niveles de B ++

+ + + + Tacrolimus niveles de B con

toxicidad++

+ + Teofilinas niveles de B +

+ Trazodona niveles de B ++

+ Zidovudina niveles de B +

AGENTE ANTINFECCIOSO (A) OTRO FÁRMACO (B) EFECTO IMPORTANCIA

Flu

Itr Ket

Posa

Vor


413

TABLA 22A (2)

AGENTE ANTINFECCIOSO (A) OTRO FÁRMACO (B) EFECTO IMPORTANCIABedaquilina Rifampicina niveles de A ++

Ketoconazol niveles de A

Caspofungina Ciclosporina niveles de A ++Tacrolimus niveles de B ++Carbamacepina, dexametasona, efavirenz, nevirapina, fenitoína, rifamicina

niveles de A; la dosis de caspofungina a 70 mg/d

++

Cloranfenicol Hidantoínas toxicidad de B, nistagmo, ataxia

++

Sales de hierro, Vitamina B12 respuesta a B ++Inhibidores de la proteasa - VIH niveles de A y B ++

Clindamicina (Cleocin) Caolín absorción de A ++

Miorrelajantes, v.gr., atracurio, baclofeno, diacepam

frecuencia/duración de la parálisis respiratoria

++

Hierba de San Juan niveles de A ++

Cobicistat Ver Stribild, más adelante

Cicloserina Etanol frecuencia de convulsiones

+

INH, etionamida frecuencia de somnolencia/mareos

+

Dapsona Atazanavir niveles de A – Evitar ++

Didanosina absorción de A +

Anticonceptivos orales efectividad de B +

Pirimetamina toxicidad de médula ósea

+

Rifampicina/Rifabutina niveles séricos de A +

Trimetoprima niveles de A y B (metahemoglobinemia)

+

Zidovudina Puede toxicidad de médula ósea

+

Daptomicina Inhibidores de la HMG-CoA (estatinas)

Considerar suspender las estatinas mientras se administra dapto

++

Delavirdina (Rescriptor) Ver inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (INNTR) y Tabla 22B

Didanosina (ddl) (Videx) Alopurinol niveles de A – EVITAR ++Cisplatino, dapsona, INH, metronidazol, nitrofurantoína, estavudina, vincristina, zalcitabina

riesgo de neuropatía periférica

+

Etanol, lamivudina, pentamidina riesgo de pancreatitis +

Fluoroquinolonas absorción por quelación +

Fármacos que requieren pH bajo para su absorción: Dapsona, indinavir, itra/ketoconazol, pirimetamina, rifampicina, trimetoprima

absorción +

Metadona niveles de A ++Ribavirina niveles de metabolito de

ddl – evitar++

Tenofovir niveles de A (reducir dosis de A)

++

Doripenem Probenecid niveles de A ++

Ácido valproico niveles de B ++

414

Doxiciclina Aluminio, bismuto, hierro, Mg++ absorción de A +

Barbitúricos, hidantoínas t" sérica de A +

Carbamacepina (Tegretol) t" sérica de A +

Digoxina niveles séricos de B +

Warfarina actividad de B ++Efavirenz (Sustiva) Ver inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (INNTR) y Tabla 22B

Elvitegravir Ver Stribild más adelante

Ertapenem (Invanz) Probenecid niveles de A ++Ácido valproico niveles de B ++

Etambutol (Myambutol) Sales de aluminio (incluido amortiguador de didanosina)

absorción de A y B +

Etravirina Ver inhibidores no nucleósidos de la trancriptasa reversa (INNTR) y Tabla 22B

Fluoroquinolonas (Cipro = ciprofloxacina; Gati = gatifloxacina; Gemi = gemifloxacina; Levo = levofloxacina; Moxi = moxifloxacina; Oflox = ofloxacina)

Cipro

Gati

Gem

i

Levo

Moxi

Oflox

NOTA: Espacio en blanco = o bien se examinó y no se observó interacción O no se encontraron datos

+ + + Antiarrítmicos (procainamida, amiodarona)

intervalo Q-T (torsade de pointes)

++

+ + + + + Insulina, hipoglucemiantes orales

y la glucemia ++

+ Cafeína niveles de B +

+ + Cimetidina niveles de A +

+ + Ciclosporina niveles de B ±

+ + + + + Didanosina absorción de A ++



415

TABLA 22A (3)

AGENTE ANTINFECCIOSO (A) OTRO FÁRMACO (B) EFECTO IMPORTANCIAFluoroquinolonas (continuación)

Cipro

Gati

Gem

i

Levo

Moxi

Oflox

NOTA: Espacio en blanco = o bien se examinó y no se observó interacción O no se encontraron datos

+ + + + + +

Cationes: Al+++, Ca++, Fe++, Mg++, Zn++ (antiácidos, vitaminas, productos lácteos), citrato/ácido cítrico

absorción de A (cierta variabilidad entre fármacos)

++

+ Metadona niveles de B ++

+ + + AINE riesgo de estimulación del SNC/convulsiones ++

+ Fenitoína o niveles de B ++ + + + Probenecid depuración renal de A ++ Rasagilina niveles de B ++

+ Rifampicina niveles de A (CID 45:1001, 2007) ++

+ + + + + Sucralfato absorción de A +++ Teofilina niveles de B +++ Hormona tiroidea niveles de B +++ Tizanidina niveles de B +++ + + + Warfarina tiempo de protrombina +

Ganciclovir (Cytovene) y Valganciclovir (Valcyte)

Imipenem Reportes de del riesgo de convulsiones +

Probenecid niveles de A +

Zidovudina niveles de A, niveles de B +

GentamicinaVer Aminoglucósidos - parenterales

Imipenem y MeropenemBCG efectividad de B – evitar combinación ++

Divalproex niveles de B ++

Ganciclovir riesgo de convulsiones ++

Probenecid niveles de A ++

Ácido valproico niveles de B ++Indinavir Ver inhibidores de la proteasa y Tabla 22BIsoniazida

Alcohol, rifampicina riesgo de lesión hepática ++

Sales de aluminio absorción (tomar en ayunas) ++

Carbamacepina, fenitoína

niveles de B con náusea, emesis, nistagmo, ataxia

++

Itraconazol, ketoconazol

niveles de B +

Hipoglucemiantes orales

efectos de B +

Lamivudina Zalcitabina Interferencia mutua – no combinar ++

416

Linezolid (Zyvox) Agentes adrenérgicos Riesgo de hipertensión ++Alimentos añejados, fermentados, encurtidos o ahumados ( tiramina)

Riesgo de hipertensión +

Claritromicina niveles de A ++Rasagilina (IMAO) Riesgo de síndrome serotoninérgico +Rifampicina niveles de A ++Fármacos serotoninérgicos (ISRS)

Riesgo de síndrome serotoninérgico ++

Lopinavir Ver inhibidores de la proteasa

Macrólidos [Eri = eritromicina; Azi = azitromicina; Clr = claritromicina; + = ocurre; espacio en blanco = o bien estudiado sin que se observaran interacciones O no hay datos]

Eri Azi Clr

+ + Carbamacepina niveles séricos de B, nistagmo, náusea,

emesis, ataxia

++ (evitar

c/ eritro)

+ + Cimeditina, ritonavir niveles de B +

+ Clozapina niveles séricos de B, toxicidad SNC +

+ Colchicina niveles de B (potente, mortal)++

(evitar)

+ Corticoesteroides efectos de B +

+ + + Ciclosporina niveles séricos de B con toxicidad +

+ + + Digoxina, digitoxina niveles séricos de B (10% de los casos) +

+ Efavirenz niveles de A ++

+ + Alcaloides ergóticos niveles de B ++

+ Linezolid niveles de B ++

+ +Lovastatina/simvastatina

niveles de B; rabdomiólisis ++

+ Midazolam, triazolam niveles de B, efectos sedantes +

+ + Fenitoína niveles de B +

+ + + Pimozida intervalo Q-T ++

+ +Rifampicina, rifabutina

niveles de A +

+ + Tacrolimus niveles de B ++

+ + Teofilinaniveles séricos de B con náusea, emesis,

convulsiones, apnea++

+ + Ácido valproico niveles de B +

+ + Warfarina Puede tiempo de protrombina +

+ Zidovudina niveles de B +


417

TABLA 22A (4)

AGENTE ANTINFECCIOSO (A) OTRO FÁRMACO (B) EFECTO IMPORTANCIAMaraviroc Claritromicina niveles séricos

de A ++

Delavirdina niveles de A ++

Itraconazol/ketoconazol niveles de A ++

Nefazodona niveles de A ++

Inhibidores de la proteasa (no tipranavir/ritonavir) niveles de A ++

Anticonvulsivos: carbamacepina, fenobarbital, fenitoína niveles de A ++

Efavirenz niveles de A ++Rifampicina niveles de A ++

Mefloquina Bloqueadores -adrenérgicos, antagonistas del calcio, quinidina, quinina

arritmias +

Divalproex, ácido valproico niveles de B con convulsiones ++

Halofantrina Prolongación Q-T ++ (evitar)Meropenem Ver Imipenem

Metenamina, mandelato o hipurato Acetazolamida, bicarbonato de

sodio, diuréticos tiazídicos

efecto antibacteriano por

del pH urinario++

Metronidazol, Tinidazol Alcohol Reacción tipo disulfiram +

Ciclosporina niveles de B ++

Disulfiram (Antabuse) Psicosis tóxica aguda +

Litio niveles de B ++

Anticoagulantes orales efecto anticoagulante ++

Fenobarbital, hidantoínas niveles de B ++Micafungin Nifedipino niveles de B +

Sirolimus niveles de B +Nelfinavir Ver inhibidores de la proteasa y Tabla 22B

Nevirapina (Viramune) Ver inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (INNTR) y Tabla 22B

Nitrofurantoína Antiácidos absorción de A +Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (INNTR): Para interacciones con inhibidores de la proteasa, ver Tabla 22B.

Del = delavirdina; Efa = efavirenz; Etr = etravirina; Nev = nevirapina

Del Efa Etr Nev Administración simultánea contraindicada (Ver prospecto de envase):

+ + Anticonvulsivos: carbamacepina, fenobarbital, fenitoína +++ + Antimicobacterianos: rifabutina, rifampicina +++ Antipsicóticos: primozida +++ + + Benzodiacepinas: alprazolam, midazolam, triazolam +++ + Ergotamina ++

+ + + Inhibidores de la HMG-CoA (estatinas): lovastatina, simvastatina, atorvastatina, pravastatina ++

+ + Hierba de San Juan ++Cambio de dosis necesario:

+ Anfetaminas niveles de B – precaución ++

+ + + Antiarrítmicos: amiodarona, lidocaína, otros o niveles de B – precaución ++

+ + + + Anticonvulsivos: carbamacepina, fenobarbital, fenitoína

niveles de A y/o B ++

+ + + +Antimicóticos: itraconazol, ketoconazol, voriconazol, posaconazol

Potencial niveles de B, niveles de A ++ (evitar)

418

+ + Agentes contra el rechazo: ciclosporina, rapamicina, sirolimus, tacrolimus niveles de B ++

+ + Antagonistas del calcio niveles de B ++

+ + + Claritromicina niveles metabolito de B, niveles de A ++

+ + + Ciclosporina niveles de B +++ + Dexametasona niveles de A +++ + + + Sildenafil, vardenafil, tadalafil niveles de B ++

+ + Fentanilo, metadona niveles de B ++

+Supresión del ácido gástrico: antiácidos, bloqueadores H2, inhibidores de la bomba de protones

niveles de A ++

+ + + Metadona, fentanilo niveles de B +++ + Anticonceptivos orales o niveles de B ++

+ + + + Inhibidores de la proteasa – ver Tabla 22B

+ + + + Rifabutina, rifampicina o niveles de

rifabutina; niveles de A – precaución

++

+ + + + Hierba de San Juan niveles de B

+ + + Warfarina niveles de B ++

Pentamidina, IV

Anfotericina B riesgo de nefrotoxicidad +

Sustancias asociadas con pancreatitis, v.gr., alcohol, ácido valproico

riesgo de pancreatitis +

Piperacilina Cefoxitina Antagonismo vs. pseudomonas ++

Pip-tazo Metotrexato niveles de B ++

Polimixina B Parálisis inducida con curare Evitar: bloqueo neuromuscular ++


419

TABLA 22A (5)

AGENTE ANTINFECCIOSO (A) OTRO FÁRMACO (B) EFECTO IMPORTANCIAPolimixina E (Colistina) Parálisis inducida con curare Evitar: bloqueo

neuromuscular ++

Aminoglucósidos, Anfo B, Vanco riesgo de nefrotoxicidad

++

Primaquina Cloroquina, dapsona, INH, probenecid, quinina, sulfonamidas, TMP/SMX, otros

riesgo de hemólisis en pacientes con deficiencia de G6PD

++

Inhibidores de la proteasa - Fármacos Anti-VIH. (Atazan = atazanavir; Darun = darunavir; Fosampren = fosamprenavir; Indin = indinavir; Lopin = lopinavir; Nelfin = nelfinavir; Saquin = saquinavir; Tipran = tipranavir). Para interacciones con antirretrovirales, ver Tabla 22B Es sólo una lista parcial – revisar los prospectos de envase

Atazan

Darun

Fosampren

IndinLopin

Nelfin

Saquin

Tipran

Ver también http://aidsinfo.nih.govPara verificar las interacciones entre más de dos fármacos, ver:http://www.drugs.com/drug_interactions.html y http://www.healthline.com/druginteractions

Analgésicos:

+ 1. Alfentanilo, fentanilo, hirocodona, tramadol niveles de B +

+ + + + 2. Codeína, hidromorfona, morfina, metadona

niveles de B (JAIDS 41:563, 2006)

+

+ + + + + + +

Antiarrítmicos: amiodarona, lidocaína, mexiletina, flecainida

niveles de B; no administrar simultáneamente o administrar con precaución (Ver prospecto de envase)

++

+ + + + +Anticonvulsivos: carbamacepina, clonazepam, fenobarbital


++

+ + + + Antidepresivos, todos los tricíclicos

niveles de B ++

+ + + Antidepresivos, todos los demás niveles de B; no utilizar pimozida

++

+ Antidepresivos: ISRS niveles de B - evitar +++ Antihistamínicos No administrar ++

+ + + + + + +Benzodiacepinas, v.gr., diacepam, midazolam, triazolam

niveles de B – no utilizar

++

+ + + + + + + + Antagonistas del calcio (todos) niveles de B ++

+ + + + + + Claritro, eritro niveles de B en caso de insuficiencia renal

+

+ + + + + Anticonceptivos orales niveles de A y B ++

+ + + + Corticoesteroides: predinisona, dexametasona


+

+ + + + + + + + Ciclosporina niveles de B, monitorear niveles

+

+ Digoxina niveles de B ++

+ + + + + + + + Derivados ergóticos niveles de B - no utilizar

++

+ + + +Eritromicina, claritromicina

niveles de A y B+

+ + +Jugo de toronja (>200 ml/día)

niveles de indinavir y niveles de saquinavir

++

+ + + + + + +Antagonistas de los receptores H2

niveles de de A++

+ + + + + + + +Inhibidores de la HMG-CoA reductasa (estatinas): lovastatina, simvastatina

niveles de B – no utilizar

++

420

+ Irinotecan niveles de B – no utilizar ++

+ + + + + + + Ketoconazol, itraconazol, ? voriconazol

niveles de A, niveles de B +

+ + + + + + + Posaconazol niveles de A, ningún efecto en B ++

+ + Metronidazol Posible reacción tipo disulfuram, alcohol +

+ Fenitoína (JAIDS 36:1034, 2004) niveles de A y B ++

+ + + + + + + + Pimozida niveles de B – no utilizar ++

+ + + + + + Inhibidores de la bomba de protones niveles de A ++

+ + + + + + + + Rifampicina, rifabutina niveles de A,

niveles de B (evitar)

++(evitar)

+ + + + + + + + Sildenafil (Viagra), tadalafil, vardenafil

Varía, algunos y algunos niveles de B ++

+ + + + + + + + Hierba de San Juan niveles de A – no utilizar ++

+ + + + + + + + Sirolimus, tacrolimus niveles de B ++

+ Tenofovir niveles de A – agregar ritonavir ++

+ + + Teofilina niveles de B +

+ + + + Warfarina niveles de B +

Pirazinamida INH, rifampicina Puede riesgo de hepatotoxicidad ±

Pirimetamina Lorazepam riesgo de hepatotoxicidad +

Sulfonamidas, TMP/SMX riesgo de mielosupresión +

Zidovudina riesgo de mielosupresión +

Quinina Digoxina niveles de digoxina; toxicidad ++

Mefloquina arritmias +

Anticoagulantes orales tiempo de protrombina ++

Quinupristina-dalfopristina(Synercid)

Fármacos anti-VIH: INNTR e IP niveles de B ++Antineoplásicos: vincristina, docetaxel, paclitaxel

niveles de B ++

Antagonistas del calcio niveles de B ++Carbamacepina niveles de B ++Ciclosporina, tacrolimus niveles de B ++



421

TABLA 22A (6)AGENTE ANTINFECCIOSO (A) OTRO FÁRMACO (B) EFECTO IMPORTANCIAQuinupristina-dalfopristina(Synercid) (continuación)

Lidocaína niveles de B ++Metilprednisolona niveles de B ++Midazolam, diacepam niveles de B ++Estatinas niveles de B ++

Raltegravir Rifampicina niveles de A ++Rivabirina

Didanosina niveles de B

toxicidad - evitar++

Estavudina niveles de B ++Zidovudina niveles de B ++

Rifamicinas(rifampicina, rifabutina)

Ref.: ArlM 162:985, 2002La siguiente es una lista parcial de fármacos con en el metabolismo inducido por rifampicina y por lo tanto niveles séricos inferiores a los previstos: antidepresivos tricíclicos, dapsona, diacepam, digoxina, diltiazem, doxiciclina, fluconazol, fluvastatina, haloperidol, inhibidores de la ECA, moxifloxacina, nifedipino, progestágenos, triazolam, , voriconazol, zidovudina(Clin Pharmacokinetic 42:819, 2003).

AI OH, ketoconazol, PZA niveles de A +

Atovacuona niveles de A,

niveles de B+

Bloqueadores beta-adrenérgicos(metoprolol, propranolol)

efecto de B +

Caspofungina niveles de B –

incrementar dosis++

Claritromicina niveles de A,

niveles de B++

Corticoesteroides necesidad de

sustitución de B++

Ciclosporina efecto de B ++

Delavirdina niveles de A,

niveles de B - evitar++

Digoxina niveles de B ++Disopiramida niveles de B ++Fluconazol niveles de A +

Amprenavir, indinavir, nelfinavir, ritonavir

niveles de A ( dosis de A),

niveles de B++

INHConvierte a INH en hidracina tóxica

++

Itraconazol, ketoconazol niveles de B,

niveles de A++

Linezolid niveles de B ++

Metadona niveles séricos

(abstinencia)+

Nevirapina niveles de B –

evitar++

Anticoagulantes oralesAnticoagulación deficiente

++

Anticonceptivos orales efectividad;

oligometrorragia, embarazo

+

Fenitoína niveles de B +

Inhibidores de la proteasa niveles de A, niveles de B -

PRECAUCIÓN++

Quinidina efecto de B +

Raltegravir niveles de B ++

Sulfonilureas efecto

hipoglucemiante+

Tacrolimus niveles de B ++Teofilina niveles de B +

TMP/SMX niveles de A +

Tocainida efecto de B +

422

Rimantadina Ver Amantadina

Ritonavir Ver inhibidores de la proteasa y Tabla 22B

Saquinavir Ver inhibidores de la proteasa y Tabla 22B

EstavudinaDapsona, INH

Puede riesgo de neuropatía periférica

±

Ribavirina niveles de A –

EVITAR++

Zidovudina Interferencia mutua – no combinar

++

Stribild (componentes: Elvitegravir y Cobicistat) (Ver Emtricitabina y Tenofovir para otros componentes)

Elvitegravir Antiácidos niveles de A ++

Cobicistat Antiarrítmicos y digoxina niveles de B ++

Cobicistat Claritromicina, telitromicina niveles de B ++

Cobicistat y Elvitegravir Carbamacepina, fenobarbital, fenitoína

niveles de A – EVITAR

++

Cobicistat ISRS, ATC, trazodona, antidepresivos


++

Cobicistat Itraconazol, ketoconazol, voriconazol

niveles de B ++

CobicistatColchicina

niveles de B – disminuir dosis

++

Elvitegravir y CobicistatRifabutina, rifapentina


++

Cobicistat Betabloqueadores niveles de B ++

Cobicistat Antagonistas del calcio niveles de B ++

Cobicistat y Elvitegravir Dexametasona niveles de A ++

Cobicistat Bosentan niveles de B ++

Cobicistat Inhibidores de la HMG-CoA reductasa, sirolimus

niveles de B ++

Cobicistat Ciclosporina, tacrolimus niveles de B ++

Cobicistat Neurolépticos niveles de B ++

Cobicistat Inhibidores de PDE5, v.gr., Sildenafil, vardenafil, tadalafil

niveles de B – EVITAR

++

Cobicistat Benzodiacepinas niveles de B ++

CobicistatDerivados ergóticos


++

CobicistatCisaprida


++

Cobicistat y ElvitegravirHierba de San Juan


++



423

TABLA 22A (7)AGENTE ANTINFECCIOSO (A) OTRO FÁRMACO (B) EFECTO IMPORTANCIASulfonamidas Betabloqueadores niveles de B ++

Ciclosporina niveles de ciclosporina +

Metotrexato actividad antifolato +

Anticoagulantes orales tiempo de protrombina, hemorragias

+

Fenobarbital, rifampicina niveles de A +

Fenitoína niveles de B; nistagmo, ataxia

+

Sulfonilureas efecto hipoglucemiante +

Telitromicina (Ketek) Carbamazina niveles de A ++Digoxina niveles de B – medir

niveles de digoxina++

Alcaloides ergóticos niveles de B – evitar ++Itraconazol; ketoconazol niveles de A; no

modificar dosis+

Metoprolol niveles de B ++Midazolam niveles de B ++Anticoagulantes orales tiempo de protrombina +Fenobarbital, fenitoína niveles de A ++Pimozida niveles de B;

prolongación de QT – EVITAR

++

Rifampicina niveles de A – evitar ++Simvastatina y otras estatinas niveles de B ( riesgo de

miopatía)++

Sotalol niveles de B ++Teofilina niveles de B ++

Tenofovir Atazanavir niveles de B – agregar ritonavir

++

Didanosina (ddl) niveles de B (reducir dosis)

++

Terbinafina Cimetidina niveles de A +

Fenobarbital, rifampicina niveles de A +

Tetraciclinas (Ver Doxiciclina, más:

Atovacuona niveles de B +

Digoxina toxicidad de B (puede persistir por varios meses; hasta en un 10% de los pacientes)

++

Metoxiflurano toxicidad; poliuria, insuficiencia renal

+

Sucralfato absorción de A (administrar con un intervalo 2 hrs.)

+

Tiabendazol Teofilinas teofilina sérica, náusea +

Tigeciclina Anticonceptivos orales niveles de B ++

Tinidazol (Tindamax) Ver Metronidazol – entidad similar, esperar interacciones similares

Tobramicina Ver Aminoglucósidos

424

Trimetoprima Amantadina, dapsona, digoxina, metotrexato, procainamida, zidovudina

niveles séricos de B ++

Diuréticos ahorradores de potasio

K+ sérico ++

Repaglinida niveles de B (hipoglucemia)

++

Diuréticos tiazídicos Na+ sérico +

Trimetoprima-Sulfametoxazol Inhibidores de la ECA K+ sérico ++

Amantadina niveles de B (toxicidad) ++

Azatioprina Reportes de leucopenia +

Ciclosporina niveles de B, creatinina sérica

+

Loperamida niveles de B +

Metotrexato Incremento en los niveles de mielosupresión

++

Anticonceptivos orales, pimozida y 6-mercaptopurina

efecto de B +

Fenitoína niveles de B +

Rifampicina niveles de B +

Warfarina actividad de B +

Valganciclovir (Valcyte) Ver Ganciclovir

Vancomicina Aminoglucósidos frecuencia de nefrotoxicidd

++

Zalcitabina (ddC) (HIVID) Ácido Valproico, pentamidina (IV), alcohol, lamivudina

riesgo de pancreatitis +

Cisplatino, INH, metronidazol, vincristina, nitrofurantoína, d4T, dapsona

riesgo de neuropatía periférica

+

Zidovudina (ZDV) (Retrovir) Atovacuona, fluconazol, metadona

niveles de A +

Claritromicina niveles de A ±

Indometacina niveles de metabolitos tóxicos de ZDV

+

Nelfinavir niveles de A ++Probenecid, TMP/SMX niveles de A +

Rifampicina/rifabutina niveles de A ++Estavudina Interferencia – ¡NO

COMBINAR!++

Ácido valproico niveles de A ++



425

TABLA 22B – INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS ENTRE INHIBIDORES NO NUCLEÓSIDOS DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA (INNTR) E INHIBIDORES DE LA PROTEASA(Adaptado de Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-Infected Adults & Adolescents; ver www.aidsinfo.nih.gov)

NOMBRE (Abreviatura,

Nombre Comercial)

Atazanavir (ATV, Reyataz)

DARUNAVIR(DRV, Prezista)

Fosamprenavir (FOS-APV, Lexiva)

Indinavir(IDV, Crixivan)

Lopinavir/ Ritonavir

(LP/R, Kaletra)

Nelfinavir(NFV, Viracept)

Saquinavir(SQV, Invirase)

Tipranavir(TPV)

Delavirdina(DLV, Rescriptor)

Sin datos Sin datos No se recomienda la administración concomitante

Niveles IDV 40%.Dosis: IDV 600 mg c/8 hrs., DLV estándar

Esperar en niveles LPV. Sin datos sobre dosis

de 2X en niveles de NFV; del 50% en niveles de DLV. Sin datos sobre dosis

de 5X en niveles de SQV.Dosis: SQV 800 mg c/8 hrs., DLV estándar

Sin datos

Efavirenz(EFZ, Sustiva)

del 74% en el ABC de ATV.Dosis: EFZ estándar; ATA/RTV 300/100 mg c/24 hrs. con alimentos

Dosis estándar de ambos fármacos

niveles FOS-APV. Dosis: EFZ estándar; FOS-APV 1,400 mg + RTV 300 mg c/24 hrs. o 700 mg FOS-APV + 100 mg RTV c/12 hrs.

Niveles: IDV 31%. Dosis: IDV 1,000 mg c/8 hrs., EFZ estándar

Nivel LP 40%.Dosis LP/R 533/133 mg c/12 hrs., EFZ estándar

Dosis estándar Nivel: SQV 62%.Dosis: SQV 400 mg + RTV400 mg c/12 hrs.

No es necesario cambiar la dosis

Etravirina(ETR, Intelence)

niveles ATV y ETR.

Dosis estándar de ambos fármacos

niveles de FOS-APV

nivel de IDV niveles de ETR, niveles de LP/R

niveles de NFV Niveles ETR 33%; SQV/R sin cambios. Dosis estándar de ambos fármacos

niveles de ETR, niveles de TPV

y RTV. Evitar la combinación

Nevirapin(NVP, Viramune)

Evitar la combinación. ATZ incre menta las concentracio nes de NVP > 25%; NVP disminuye el ABC de ATZ un 42 %

Dosis estándar de ambos fármacos.

Utilizar con precaución.ABC de NVP aumenta 14% (700/100 Fos/rit; ABC de NVP aumenta 29%(Fos 1,400 mg bid).

Niveles IDV 28%.Dosis: IDV 1,000 mg c/8 hrs. o combinar con RTV; NVP estándar

Niveles LP 53%. Dosis LP/R 533/133 mg c/12 hrs.; NVP estándar

Dosis estándar Dosis: SQV + RTV 400/400 mg, ambos c/12 hrs.

Dosis estándar

426

TABLA 23 – LISTA DE NOMBRES GENÉRICOS Y MARCAS COMERCIALES COMUNES

Abacavir: ZiagenAbacavir + Lamivudina: EpzicomAbacavir + Lamivudina + Zidovudina: TrizivirAciclovir: ZoviraxAdefovir: HepseraAlbendazol: AlbenzaAmantadina: SymmetrelAmikacina: AmikinAmoxicilina: Amoxil, PolymoxAmoxicilina de liberación prolongada: MoxatagAmox./clav.: Augmentin, Augmentin ES-600; Augmentin XRAnfotericina B: FungizoneAnfo B-liposomal: AmBisomeAnfo B-complejo lipídico: AbelcetAmpicilina: Omnipen, PolycillinAmpicilina/sulbactam: UnasynArteméter-Lumefantrina: CoartemAtazanavir: ReyatazAtovacuona: MepronAtovacuona + proguanil: MalaroneAzitromicina: ZithromaxAzitromicina LP: ZmaxAztreonam: Azactam, CaystonBedaquilina: SirturoBoceprevir: VictrelisCaspofungina: CancidasCefaclor: Ceclor, Ceclor CDCefadroxilo: DuricefCefazolina: Ancef, KefzolCefdinir: OmnicefCefditorén pivoxilo: SpectracefCefepima: MaxipimeCefiximaNDEUA: SupraxCefoperazona-sulbactam: SulperazonNDEUA

Cefotaxima: ClaforanCefotetán: CefotanCefoxitina: MefoxinCefpodoxima proxetilo: VantinCefprozilo: CefzilCeftarolina: TeflaroCeftazidima: Fortaz, Tazicef, TazidimeCeftibuteno: CedaxCeftizoxima: CefizoxCeftobiprol: ZefteraCeftriaxona: RocephinCefuroxima: Zinacef, CeftinCefalexina: KeflexCefradina: Anspor, VelosefCloroquina: AralenCidofovir: VistideCiprofloxacina: Cipro, Cipro XRClaritromicina: Biaxin, Biaxin XLClindamicina: CleocinClofazimina: Lamprene

Clotrimazol: Lotrimin, MycelexCloxacilina: TegopenColistimetato: Coly-Mycin MCicloserina: SeromycinDaptomicina: CubicinDarunavir: PrezistaDelavirdina: RescriptorDicloxacilina: DynapenDidanosina: VidexDietilcarbamazina: HetrazanDiloxanida, furoato de: FuramideDoripenem: DoribaxDoxiciclina: VibramycinEfavirenz: SustivaEfavirenz/Emtricitabina/Tenofovir: AtriplaElvitegravir + Cobicistat + Emtricitabina + Tenofovir: StribildEmtricitabina: EmtrivaEmtricitabina + tenofovir: TruvadaEmtricitabina + tenofovir + rilpivirina: CompleraEnfuvirtida (T-20): FuzeonEntecavir: BaracludeErtapenem: InvanzEtravirina: IntelenceEritromicina(s): Ilotycin Etilsuccinato: Pediamycin Glucoheptonato: Erythrocin Estolato: IlosoneEritro/sulfisoxazol: PediazoleEtambutol: MyambutolEtionamida: TrecatorFamciclovir: FamvirFidaxomicina: DificidFluconazol: DiflucanFlucitosina: AncobonFosamprenavir: LexivaFoscarnet: FoscavirFosfomicina: MonurolÁcido fusídico: TakstaGanciclovir: CytoveneGatifloxacina: TequinGemifloxacina: FactiveGentamicina: GaramycinGriseofulvina: FulvicinHalofantrina: HalfanIdoxuridina: Dendrid, StoxilINH + RIF: RifamateINH + RIF + PZA: RifaterInterferón alfa: Intron AInterferón, pegilado: PEG-Intron, PegasysInterferón + ribavirina: RebetronImipenem + cilastatina: Primaxin, TienamImiquimod: AldaraIndinavir: Crixivan

Itraconazole: SporanoxDiyodohidroxiquinoleína: YodoxinIvermectina: Stromectol, SkliceKanamicina: KantrexKetoconazol: NizoralLamivudina: Epivir, Epivir-HBVLamivudina + abacavir: EpzicomLevofloxacina: LevaquinLinezolid: ZyvoxLomefloxacina: MaxaquinLopinavir/ritonavir: KaletraLoracarbef: LorabidMafenida: SulfamylonMaraviroc: SelzentryMebendazol: VermoxMefloquina: LariamMeropenem: MerremMesalamina: Asacol, PentasaMetenamina: Hiprex, MandelamineMetronidazol: FlagylMicafungina: MycamineMinociclina: MinocinMoxifloxacina: AveloxMupirocina: BactrobanNafcilina: UnipenNelfinavir: ViraceptNevirapina: ViramuneNitazoxanida: AliniaNitrofurantoína: Macrobid, MacrodantinNistatina: MycostatinOfloxacina: FloxinOseltamivir: TamifluOxacilina: ProstaphlinPalivizumab: SynagisParomomicina: HumatinPentamidina: NebuPent, Pentam 300Piperacilina: PipracilOxacilina: ProstaphlinPiperacilina/tazobactam: Zosyn, TazocinPiperazina: AnteparPodofilotoxina: CondyloxPolimixina B: Poly-RxPosaconazol: NoxafilPraziquantel: BiltricidePrimaquina: PrimachineProguanil: PaludrinePamoato de pirantel: AntiminthPirimetamina: DaraprimPirimetamina/sulfadoxina: FansidarQuinupristina/dalfopristina: SynercidRaltegravir: IsentressRetapamulina: AltabaxRibavirina: Virazole, RebetolRifabutina: MycobutinRifampicina: Rifadin, RimactaneRifapentina: Priftin

NOMBRE GENÉRICO:NOMBRES COMERCIALES



427





Rifaximina: XifaxanRilpivirina: EdurantRimantadina: FlumadineRitonavir: NorvirSaquinavir: InviraseEspectinomicina: TrobicinEstavudina: ZeritEstibogluconato: PentostamSulfadiazina de plata: SilvadeneSulfametoxazol: GantanolSulfasalazina: AzulfidineSulfisoxazol: GantrisinTelaprevir: IncivekTelavancina: Vibativ

Telbivudina: TyzekaTelitromicina: KetekTemocilina: Negaban, TemopenTenofovir: VireadTerbinafina: LamisilTalidomida: Thalomid Tiabendazol: MintezolTicarcilina: TicarTigeciclina: TygacilTinidazol: TindamaxTipranavir: AptivusTobramicina: NebcinTretinoína: Retin ATrifluridina: Viroptic

Trimetoprima: PrimsolTrimetoprima/sulfametoxazol: Bactrim, SeptraValaciclovir: ValtrexValganciclovir: ValcyteVancomicina: VancocinVoriconazol: VfendZalcitabina: HIVIDZanamivir: RelenzaZidovudina (ZDV): RetrovirZidovudina + 3TC: CombivirZidovudina + 3TC + abacavir: Trizivir

428

TABLA 23 (2)LISTA DE MARCAS COMERCIALES COMUNES Y SUS NOMBRES GENÉRICOS

Abelcet: Anfo B-complejo lipídicoAlbenza: AlbendazolAldara: ImiquimodAlinia: NitazoxanidaAltabax: RetapamulinaAmBisome: Anfo B-liposomalAmikin: AmikacinaAmoxil: AmoxicilinaAncef: CefazolinaAncobon: FlucitosinaAnspor: CefradinaAntepar: PiperazinaAntiminth: Pamoato de pirantelAptivus: TipranavirAralen: CloroquinaAsacol: MesalaminaAtripla: Efavirenz/emtricitabina/ tenofovirAugmentin, Augmentin ES-600, Augmentin XR: Amox./clav.Avelox: MoxifloxacinaAzactam: AztreonamAzulfidine: SulfasalazinaBactroban: MupirocinaBactrim: Trimetoprima/sulfametoxazolBaraclude: EntecavirBiaxin, Biaxin XL: ClaritromicinaBiltricide: PraziquantelCancidas: CaspofunginaCayston: Aztreonam (inhalado)Ceclor, Ceclor CD: CefaclorCedax: CeftibutenoCefizox: CeftizoximaCefotan: CefotetánCeftin: Cefuroxima axetiloCefzil: Cefprozil Cipro, Cipro XR: Ciprofloxacina y liberación prolongadaClaforan: CefotaximaCoartem: Arteméter-Lumefantrina Coly-Micin M: ColistimetatoCombivir: ZDV + 3TCComplera: Emtricitabina + tenofovir + rilpivirinaCrixivan: IndinavirCubicin: DaptomicinaCytovene: GanciclovirDaraprim: PirimetaminaDificid: FidaxomicinaDiflucan: FluconazolDoribax: DoripenemDuricef: CefadroxiloDynapen: DicloxacilinaEdurant: RilpivirinaEmtriva: EmtricitabinaEpivir, Epivir-HBV: LamivudinaEpzicom: Lamivudina + abacavir

Factive: GemifloxacinaFamvir: FamciclovirFansidar: Pirimetamina + sulfadoxinaFlagyl: MetronidazolFloxin: OfloxacinaFlumadine: RimantadinaFoscavir: FoscarnetFortaz: CeftazidimaFulvicin: GriseofulvinaFungizone: Anfotericina BFuradantin: NitrofurantoínaFuzeon: Enfuvirtida (T-20)Gantanol: SulfametoxazolGantrisin: SulfisoxazolGaramycin: GentamicinaHalfan: HalofantrinaHepsera: AdefovirHerplex: IdoxuridinaHiprex: Hipurato de metenaminaHIVID: ZalcitabinaHumatin: ParomomicinaIlosone: Estolato de eritromicinaIlotycin: EritromicinaIncivek: TelaprevirIntelence: EtravirinaIntron A: Interferón alfaInvanz: ErtapenemInvirase: SaquinavirIsentress: RaltegravirKantrex: KanamicinaKaletra: Lopinavir/ritonavirKeflex: CefalexinaKetek: TelitromicinaLamisil: TerbinafinaLamprene: ClofaziminaLariam: MefloquinaLevaquin: LevofloxacinaLexiva: FosamprenavirLorabid: LoracarbefMacrodantin, Macrobid: NitrofurantoínaMalarone: Atovacuona + proguanilMandelamine: Metenamina, mandelato deMaxaquin: LomefloxacinaMaxipime: CefepimaMefoxin: CefoxitinaMepron: AtovacuonaMerrem: MeropenemMinocin: MinociclinaMintezol: TiabendazolMonocid: CefonicidaMonurol: FosfomicinaMoxatag: Amoxicilina de liberación prolongadaMyambutol: EtambutolMycamine: Micafungina

Mycobutin: RifabutinaMycostatin: NistatinaNafcil: NafcilinaNebcin: TobramicinaNebuPent: PentamidinaNizoral: KetoconazolNorvir: RitonavirNoxafil: PosaconazolOmnicef: CefdinirOmnipen: AmpicilinaPediamycin: Eritro., etilsuccinato dePediazole: Eritro., etilsuccinato de + sulfisoxazolPegasys, PEG-Intron: Interferón, pegiladoPentam 300: PentamidinaPentasa: MesalaminaPipracil: PiperacilinaPolycillin: AmpicilinaPolymox: AmoxicilinaPoly-Rx: Polimixina BPrezista: DarunavirPriftin: RifapentinaPrimaxin: Imipenem + cilastatinaPrimsol: TrimetoprimaProstaphlin: OxacilinaRebetol: RibavirinaRebetron: Interferón + ribavirinaRelenza: ZanamivirRescriptor: DelavirdinaRetin A: TretinoínaRetrovir: Zidovudina (ZDV)Reyataz: AtazanavirRifadin: RifampicinaRifamate: INH + RIFRifater: INH + RIF + PZARimactane: RifampicinaRocephin: CeftriaxonaSelzentry: MaravirocSeptra: Trimetoprima/sulfametoxazolSeromycin: CicloserinaSilvadene: Sulfadiazina de plataSirturo: BedaquilinaSklice: Ivermectina, lociónSpectracef: Cefditorén pivoxiloSporanox: ItraconazolStoxil: IdoxuridinaStribild: Elvitegravir + Cobicistat + Emtricitabina + TenofovirStromectol: IvermectinaSulfamylon: MafenidaSulperazonNDEUA: Cefoperazona- sulbactamSuprax: CefiximaNDEUA

Sustiva: EfavirenzSymmetrel: AmantadinaSynagis: Palivizumab

NOMBRE COMERCIAL: NOMBRE GENÉRICO



429





Synercid: Quinupristina/dalfopristinaTaksta: Ácido fusídicoTamiflu: OseltamivirTazicef: CeftazidimaTeflaro: CeftarolinaTegopen: CloxacilinaTequin: GatifloxacinaThalomid: TalidomidaTicar: TicarcilinaTienam: ImipenemTimentin: Ticarcilina-ácido clavulánicoTinactin: TolnaftatoTindamax: TinidazolTrecator SC: EtionamidaTrizivir: Abacavir + ZDV + 3TCTrobicin: Espectinomicina

Truvada: Emtricitabina + tenofovirTygacil: TigeciclinaTyzeka: TelbivudinaUnasyn: Ampicilina/sulbactamUnipen: NafcilinaValcyte: ValganciclovirValtrex: ValaciclovirVancocin: VancomicinaVantin: Proxetil cefpodoxima Velosef: CefradinaVermox: MebendazolVfend: VoriconazolVibativ: TelavancinaVibramycin: DoxiciclinaVictrelis: BoceprevirVidex: Didanosina

Viracept: NelfinavirViramune: NevirapinaVirazole: RibavirinaViread: TenofovirVistide: CidofovirXifaxan: RifaximinaYodoxin: DiyodohidroxiquinoleínaZerit: EstavudinaZeftera: CeftobiprolZiagen: AbacavirZinacef: CefuroximaZithromax: AzitromicinaZmax: Azitromicina LPZovirax: AciclovirZosyn: Piperacilina/tazobactamZyvox: Linezolid

AAbacavir 154, 171, 327, 331, 333, 350, 404, 411, 426,

428Aborto, profilaxis/séptico 46, 369Acanthamoeba 25, 267Acinetobacter 41, 77, 89, 95, 128, 138, 142, 145, 147, 178Acné rosácea y vulgar 97, 286, 317Actinomicosis 79, 128, 138, 142, 145Aciclovir 11, 23, 27, 52, 93, 99, 103, 119, 154, 155, 169,

301, 303, 305, 307, 317, 319, 326, 383, 398, 426, 428Adalimumab 101Adefovir 154, 169, 319, 326, 358, 398, 426, 428Adenovirus 21, 68, 72, 85, 293, 326Reacciones Adversas

Antibacterianos 197Antimicóticos 234Antimicobacterianos 260

Fármacos Antiparasitarios 286, 292Fármacos Antivirales 317Aeromonas hydrophila 31, 105, 128, 138, 142,143Aggregatibacter aphrophilus 130SIDA 9, 18, 27, 37, 39, 44, 50, 68, 83, 87, 97, 109, 119,

134, 222, 224, 238, 244, 250, 253, 255, 260, 265, 267,273, 275, 285, 297, 303, 305, 307, 317, 379, 409

Albendazol 154, 167, 265, 267, 277, 279, 281,283, 286, 290, 426, 428

Aspergilosis broncopulmonar alérgica 209Amantadina 154, 323, 326, 398, 411, 421, 423, 426, 428Amibiasis 31, 37, 68, 265Meningoencefalitis amibiana 267Amikacina 11, 85, 101, 130, 143, 154, 161, 197,

206, 255, 257, 262, 385, 388, 411, 426, 428Amikacina/Estreptomicina 398Aminoglucósidos, dosis diaria única 130, 206, 388Amnionitis, aborto séptico 46Amoxicilina 19, 39, 42, 66, 70, 72, 73, 77, 79, 81, 95, 97,

111, 130, 132, 136, 157, 159, 176, 197, 363, 369, 385, 394, 411, 426, 428

Amoxicilina de liberación prolongada 157, 176, 394, 426, 428Amoxicilina-clavulanato 11, 19, 25, 41, 65, 70, 72, 73,

77, 79, 87, 91, 95, 99, 105, 121, 128, 130, 132, 157, 176, 197, 209, 259, 363, 369, 385

Anfotericina B, anfo B 25, 27, 107, 121, 125, 154, 165, 206, 209, 211, 222, 224, 230, 234, 236, 267, 396, 404, 411, 417, 426, 428

Anfotericina B formulaciones lipídicas 121, 165, 209, 222, 230, 234, 396, 411

Ampicilina 11, 14, 15, 31, 33, 41, 46, 52, 54, 56, 63, 66, 72, 77, 79, 89, 115, 117, 128, 130, 132, 136, 157, 176,

178, 197, 363, 385, 394, 404, 411, 426, 428Ampicilina-sulbactam 29, 31, 41, 46, 48, 50, 56, 66, 68,

83, 99, 128, 136, 157, 178, 197, 385, 404Infección pulmonar anaeróbica 81Anaplasma (Ehrlichia) 111, 130Ancylostoma caninum 279Anemia 350Angiostrongylus cantonensis

(Angiostrongyliasis) 18, 279, 292Anidulafungina 58, 121, 154, 165, 236, 404Anisakiasis 277Antiácidos 421Carbunco 73, 81, 97, 99, 107, 128Antibacterianos, Administración Prolongada/Continua 208Antimicóticos 209POSOLOGÍA DE ANTIMICROBIANOS EN LA OBESIDAD 155

Compuestos de antimonio 286Fármacos y Terapias Antirretrovirales/Fármacos Antivirales 293Estomatitis aftosa 87, 117, 262Apendicitis 37, 89Arcanobacterium haemolyticum 128Arteméter 154, 167, 286Arteméter-Lumefantrina 271, 273, 286, 411, 426, 428Artesunato 273, 286Artritis, séptica 31, 42, 58, 60, 63, 111,

117, 134, 184, 288, 305reactiva (síndrome de Reiter) 50, 58

Ascariasis 277Aspergilloma 209Aspergilosis 25, 27, 58, 77, 95, 121, 125, 127,

209, 236, 238, 240, 383Aspergillus flavus 240Aspergillus fumigatus 240Aspergillus terreus 240Asplenia 99, 121, 267, 363Atebrina 286Atazanavir 154, 171, 174, 327, 331, 337, 341, 354, 379,

404, 411, 413, 419, 423, 425, 426, 428Pie de Atleta (Tinea pedis) 226Atovacuona, atovacuona + proguanil 109, 154, 167,

173, 267, 269, 273, 275, 277, 286, 411, 421, 423, 426, 428Atripla 335, 398Azitromicina 18, 19, 21, 23, 31, 35, 37, 42, 44, 65, 70,

72, 73, 75, 77, 79, 81, 83, 85, 91, 95, 97, 99, 103, 105, 109, 111, 113, 117, 128, 130, 132, 134, 143, 154, 161, 174, 186,

203, 253, 255, 267, 365, 385, 404, 416, 426, 428Azoles, antimicóticos 194, 209AZT (zidovudina) 154, 173, 317, 379, 402, 411,

413, 416, 419, 421, 423, 426, 428Aztreonam 5, 15, 29, 31, 41, 79, 81, 89, 91, 119, 121,

127, 136, 154, 161, 180, 183, 197, 385, 394, 426, 428BBabesia, babesiosis 109, 111, 267, 363Angiomatosis bacilar 97, 109Bacillus anthracis (carbunco) 73, 81, 97, 99, 107, 128Bacillus cereus, subtilis 27, 128Bacitracina 128, 196Endocarditis bacteriana 39, 52, 54, 56, 58,

107, 134, 184, 373Peritonitis bacteriana 31, 41, 48, 68, 89, 105,

107, 119, 234, 367, 371Vaginosis bacteriana 48, 130Bacteriuria, asintomática 66, 134, 363Bacteroides spp. 9, 31, 41, 46, 48, 68, 83, 89,

99, 105, 107, 127, 128, 138, 142, 145Balanitis 48, 50, 58Balantidium coli 265Bartonella henselae, quintana 56, 68, 85, 97, 109, 128Bailisascariasis 279BCG 242, 253Bedaquilina 165, 262, 398, 413, 426Parálisis de Bell 301Benzilpenicilina benzatínica, Bicillin 44, 46, 91, 103,

117, 128, 157, 176Benznidazol 277, 288Sepsis biliar 31, 41, 119Biloma, postransplante 68Armas biológicas 409Mordeduras 52, 99, 105, 303, 315, 407Bitionol 281, 290Virus BK, postransplante renal 326

ÍNDICE DE TEMAS PRINCIPALES

PÁGINAS (números de página en negritas cuando son particularmente importantes)


Los números en negritas indican consideraciones importantes. La selección de antibióticos a menudo depende de las circunstancias modificadoras y de los agentes alternativos.



Blastocystis hominis 265Blastomicosis 107, 211, 230Blastomyces dermatitidis 211, 240Blefaritis 21Boceprevir 169, 319, 326, 426, 428Forúnculos (forunculosis) 101, 103, 149Bordetella pertussis (tosferina) 70, 128Borrelia burgdorferi, B. garinii, B. afzelli 60, 111, 128Bosentan 421Botulismo (por alimentos, lactantes, heridas) 123Absceso cerebral 9, 11, 21, 95, 230, 232, 275Infección mamaria (mastitis, absceso) 9Bronquitis, bronquiolitis 68, 70, 72, 73, 186, 311Bronconeumonia 72Brucelosis 60, 115, 128, 134, 145Brugia malayi 279Celulitis bucal 87Burkholderia (Pseudomonas) cepacia 83, 128, 138, 142,

145Burkholderia pseudomallei (melioidosis) 77, 107, 128Quemaduras 101, 123, 125, 406Bursitis, séptica 63Úlcera de Buruli 257CCalymmatobacterium granulomatis 44Campylobacter jejuni, C. fetus 31, 37, 58, 128Canaliculitis 25Candida albicans, glabrata, krusei, lusitaniae 39, 48,

234, 238, 240Candida Stomatitis, Algodoncillo 87Candidemia, candidiasis 25, 27, 31, 39, 48, 50,

52, 58, 68, 87, 101, 103, 107, 119, 121, 125, 213, 234, 236, 238, 240, 383

CandidiasisTorrente sanguíneo - Paciente neutropénico 215Torrente sanguíneo - Paciente no neutropénico 213Esofagitis por cándida 217Infección SNC 220Cutánea 220Cistitis 221Endocarditis 215Endoftalmitis 220Miocarditis 215Candidiasis neonatal 221Candidiasis bucofaríngea 217Osteomielitis 215Pericarditis 217Peritonitis 221Pielonefritis 221Artritis séptica 215Vulvovaginitis 220

Canimorsus 99Peritonitis en DPAC 91, 404Capilariasis 277Capnocytophaga ochracea, C. canimorsus 99, 121,

128Capreomicina 154, 165, 246, 262, 398Carbamacepina 421Carbapenémicos 127, 128, 130, 132, 147,

159, 178, 180, 197Caspofungina 107, 121, 125, 154, 165, 209, 230,

234, 275, 404, 413, 426, 428Mordedura de gato 99Pinchadura de bagre 99Enfermedad por arañazo de gato 68, 85, 97, 99,

109Cayetanensis 265Células CD4, recuento 331CDC Drug Service 265Cefaclor, Cefaclor–LP 19, 140, 159, 183, 199, 385, 426, 428

Cefadroxilo 140, 157, 183, 199, 385, 426, 428Cefazolina 5, 25, 27, 54, 63, 87, 103,

123, 128, 140, 155, 157, 180, 199, 367, 369, 371, 385, 390, 404, 426, 428

Cefdinir 19, 73, 91, 95, 140, 159, 183, 199, 385, 426, 428

Cefditorén pivoxilo 73, 140, 159, 183, 199, 426, 428Cefepima 5, 7, 14, 15, 18, 19, 58, 63, 66, 77, 89,

91, 95, 107, 119, 121, 127, 130, 140, 147, 155, 159, 183, 199, 208, 385, 390, 404, 426, 428

Cefixima 35, 42, 50, 132, 140, 159, 183, 199, 385Cefmetazol 255Cefoperazona-sulbactam 180Cefotaxima 9, 11, 14, 15, 21, 27, 35, 42, 60, 72, 73,

83, 89, 93, 103, 111, 117, 119, 130, 140, 159, 180, 183, 199, 385, 390, 426, 428

Cefotetán 41, 48, 89, 127, 128, 140, 159, 180,199, 367, 369, 390, 426, 428

Cefoxitina 41, 42, 46, 48, 68, 83, 89, 93, 99, 127, 128, 140, 159, 180, 183, 199, 255, 367,

369, 385, 390, 417, 426, 428Cefpiroma 183Cefpodoxima 42Cefpodoxima proxetilo 19, 73, 91, 95, 130,

159, 183, 199, 385, 426, 428Cefprozilo 19, 73, 95, 140, 159, 183,

199, 385, 426, 428Ceftarolina 107, 132, 140, 147, 149, 159,

184, 199, 390, 426Ceftarolina fosamil 183Ceftazidima 5, 7, 14, 15, 18, 19, 25, 27, 37, 66,

77, 81, 83, 91, 95, 103, 107, 121, 128, 132, 140, 159, 180, 183, 199, 208, 385, 390, 404, 426, 428

Ceftibuteno 19, 140, 159, 183, 199, 385, 426, 428Ceftizoxima 42, 60, 140, 159, 180, 199, 367,

385, 390, 426, 428Ceftobiprol 29, 142, 159, 183, 199, 390, 426, 428Ceftriaxona 5, 9, 14, 15, 18, 19, 21, 23, 27, 35, 37,

39, 42, 44, 46, 48, 50, 52, 56, 60, 63, 66, 73, 75, 79, 81, 83, 87, 89, 91, 93, 99, 109, 111, 115,

117, 119, 121, 123, 127, 128, 130, 132, 134, 140,147, 159, 180, 199, 365, 369, 385, 404, 426, 428

desensibilización 152Cefuroxima 19, 27, 73, 87, 99, 111, 130, 140, 159,

180, 183,199, 363, 367, 369, 385, 390, 426, 428Cefuroxima axetilo 19, 99, 111, 140, 159, 183, 199, 428Celulitis (erisipelas) 27, 87, 99, 103, 123,134Cefalexina 9, 99, 105, 130, 140, 157,

183, 199, 385, 426, 428Cefalosporina 91Cefalosporinas 130, 132, 154, 183Cefalosporinas, general/generaciones 140, 157,

159, 180, 183Cefradina 426, 428Certolizumab 63Cervicitis 42, 46, 134Céstodos (tenias) 283, 285, 290Enfermedad de Chagas 277Chancroide 42, 85, 130Varicela 23, 27, 123, 299, 305, 307Chlamydia trachomatis 21, 23, 42, 44, 46, 50,

58, 65, 72, 128Chlamydophila pneumoniae (Clamidia) 68, 70, 73,

128, 138, 145Clorafenicol 15, 35, 44, 83, 113, 117, 128, 130, 132,

134, 143, 154, 163, 174, 186, 203, 385, 404, 413Clorhexidina 25, 101Cloroquina 154, 269, 271, 273, 288, 290, 419, 426, 428Colangitis 31, 68, 367Colecistitis 31, 367

Cólera 31, 35, 132Cromoblastomicosis 221, 238Cidofovir 154, 169, 293, 299, 311, 313, 317,

326, 398, 411, 426, 428Ciprofloxacina 5, 7, 15, 18, 19, 25, 29, 31, 35, 37, 41,

42, 44, 50, 58, 60, 63, 65, 66, 68, 77, 81, 85, 89, 91, 97, 99, 103, 105, 107, 113, 115, 117, 119, 121, 127,

128, 130, 132, 134, 136, 154, 161, 174, 190, 203, 246, 248, 255, 257, 262, 265, 267, 367, 371, 385,

390, 404, 413, 426, 428Cisaprida 421Citrobacter 128, 138, 142Claritromicina 19, 39, 70, 73, 77, 81, 91, 95, 97, 103, 105,

113, 128, 130, 143, 154, 161, 174, 186, 203, 253, 255, 257, 259, 264, 267, 363,

385, 390, 416, 417, 419, 421, 423, 426, 428Clindamicina 5, 19, 27, 37, 41, 46, 48, 56, 72, 79, 81,

83, 87, 89, 91, 93, 97, 99, 101, 105, 107, 109, 117, 123, 127, 128, 130, 132, 143, 149, 154, 163, 174, 186, 203,

267, 271, 273, 275, 277, 369, 385, 404, 413, 426Clofazimina 154, 230, 255, 257, 259, 262, 426, 428Clonorchis sinensis 281Clostridium, mionecrosis por 87, 105, 134Clostridium difficile, colitis por 31, 33, 128, 138,

142, 145, 180, 183, 186Clostridium perfringens 46, 87, 105, 128,138,142Clotrimazol 48, 52, 426Cloxacilina 136, 157, 176, 426, 428Cobicistat 154, 174, 327, 348, 413, 421, 426, 428Coccidioides immitis 222, 240, 383Coccidioidomicosis 18, 81, 103, 222, 238Colchicina 421Colistina 77, 128, 130, 143, 147, 154, 203Colistina, Polymixin E 163, 392Colitis, asociada con antibióticos Ver C. difficile, colitis porCombivir 335Complera/Eviplera 327, 335, 341Conjuntivitis (todos los tipos) 11, 21, 23, 42, 58,

117, 301Herida traumática contaminada 87Administración Continua, Antibacterianos 208Coronavirus 85, 293Corticoesteroides y meningitis 14, 15, 18Corynebacterium diphtheriae 128Corynebacterium jeikeium 125, 128, 136, 140, 143Corynebacterium minutissimum 128Coxiella burnetii 56, 58, 73, 128Ladillas (Phthirus pubis) 44, 285Erupción por Anzylostoma braziliense 279Criptococosis 18, 50, 222, 224, 230, 238, 240Cryptococcus neoformans 18, 50, 240Cryptosporidium 31, 37, 206, 265Cesárea 46LCR 11, 14, 15, 18, 39, 81, 111, 173, 176,

228, 236, 250, 262, 275, 293, 295, 299, 301, 317, 369Cicloserina 154, 165, 246, 257, 259, 262,

398, 413, 426, 428Cyclospora 31, 37, 265Ciclosporiasis 265Ciclosporina 188, 206, 234, 396, 411, 413,

416, 417, 419, 421, 423Fibrosis cística 73, 75, 81, 206Cisticercosis 290Cistitis 65, 134, 176, 293Cystoisospora belli 267Cistoscopia 371Cistoscopia con manipulación 371Citocromo P450, interacciones 174Citomegalovirus (CMV) 27, 39, 72, 297, 317, 319, 326retinitis 27, 299, 317

Dd4T (estavudina) 154, 173, 379, 402, 413, 421, 423, 426, 428Dacriocistitis 25Caspa (dermatitis seborreica) 103, 377Dapsona 99, 154, 167, 174, 259, 262, 273, 275,

288, 413, 419, 421, 423Daptomicina 56, 58, 103, 105, 107, 125, 127, 132,

143, 147, 149, 154, 155, 163, 174, 184, 203, 392, 404, 413, 426, 428

Darunavir 154, 171, 174, 327, 341, 354, 404, 419, 425, 426, 428

ddC (zalcitabina) 154, 402, 413, 416, 423, 426, 428ddI (didanosina) 154, 171, 327, 333,

350, 400, 411, 413, 421, 423, 426, 428Delavirdina 154, 171, 174, 337, 352, 404, 413,

417, 421, 425, 426, 428Hongos Dematiáceos 240Dengue 117, 295Dermatofitosis 226Desensibilización

Ceftriaxona 152Penicilina 152TMP-SMX 152

Dexametasona 14, 15, 117, 421Pie diabético 7, 29, 103Diálisis: Hemodiálisis y peritoneal 91, 371, 388,

392, 394, 400Diarrea 31, 35, 37, 134, 176, 178, 180, 183, 186,

192, 194, 197, 201, 203, 234, 236, 238, 257, 262, 265, 267, 286, 288, 290, 293, 311, 315, 317, 319, 323, 344, 350, 352, 354, 356, 377

Dicloxacilina 9, 18, 63, 99, 105, 130, 136, 157, 176, 197, 385, 426, 428

Didanosina (ddI) 154, 171, 327, 333, 350, 400, 411, 413, 421, 423, 426, 428

Dientamoeba fragilis 265Dietilcarbamazina 279, 290, 426Digoxina 419, 421Diloxanida 265, 286, 426Difteria; C. diphtheriae 93, 134Dipylidium caninum 283Dirofilaria immitis (Dirofilariasis) 281Disulfiram, reacciones 186, 236, 260, 286, 417, 419Diverticulitis 31, 41, 89Mordedura de perro (ver también Rabia) 99Donovanosis 44Doripenem 29, 31, 41, 46, 66, 68, 75, 89, 103,

105, 107, 128, 130, 136, 147, 154, 159, 178,197, 199, 208, 388, 413, 426, 428

Doxiciclina 11, 21, 23, 29, 35, 37, 42, 44, 46, 48, 50, 58, 65, 70, 73, 77, 79, 81, 85, 89, 95,

97, 99, 101, 103, 109, 111, 113, 115, 128, 130, 132, 134, 143, 149, 163, 188, 203, 255, 257, 269, 271,

273, 279, 365, 369, 385, 404, 413, 423, 426, 428

Doxiciclina 91Dracunculus (gusano de Guinea) 279Interacciones medicamentosas 73, 186, 188, 199,

201, 205, 234, 236, 238, 253, 260, 286, 319, 409, 411, 413, 416, 417, 419, 423, 425

Úlcera duodenal (Helicobacter pylori) 39, 130, 134Disentería, bacilar 134, 265EInfecciones de los oídos 18, 19, 134Ébola/Marburgo, virus 293VEB (virus de Epstein-Barr) 85, 299Equinocandinas, antimicóticos 240Equinococosis 283Efavirenz 327, 331, 339, 341, 352, 425, 426, 428Efavirenz (Sustiva) 154, 171, 174, 250, 379, 404,

411, 413, 416, 417, 426, 428



Eflornitina 154, 277, 288Ehrlichiosis, monocítica y granulocitica 109, 111, 113,

130Eikenella 56, 93, 99, 130Elefantiasis (filariasis) 279Elizabethkingia 130Elvitegravir 154, 171, 174, 327, 348, 356,

413, 421, 426, 428Empiema pulmonar 83Empiema subdural 11Emtricitabina 154, 171, 335, 348, 350, 358,

400, 426, 428Emtricitabina/lamivudina 331Emtricitabina/tenofovir 352Emtricitabina/tenofovir/efavirenz 335Emtricitabina/tenofovir/rilpivirina 335Encefalitis 11, 85, 109, 111, 277, 301, 303Encephalitozoon 267Endocarditis

Válvula natural 52, 54, 56, 58, 134Prótesis valvular 56, 58

Endomiometritis 41, 46Endoftalmitis 27Choque por Endotoxinas (choque séptico) 121Enfuvirtida 346, 356Enfuvirtida (T20, inhibidor de la fusión) 154, 171, 404,

426, 428Entamoeba histolytica 31, 37, 68, 265Entecavir 154, 169, 319, 326, 358, 400, 426, 428Fiebre entérica (fiebre tifoidea) 117Enterobacter 19, 101, 117, 130, 136, 140, 143, 183Enterobius vermicularis 277Enterococcus faecalis 54, 65, 101, 130, 136, 140, 143Enterococcus faecium 54, 130, 136, 143, 180Enterococcus sp. 147Enterococos 14, 27, 31, 41, 50, 52, 54, 56, 58, 65, 66,

68, 87, 89, 107, 119, 130, 134, 136, 140, 143, 180Farmacorresistentes 54, 136, 180Resistentes a vamcomicina 54, 68, 143, 145Enterocolitis, seudomembranosa o neutropénica 31, 37, 134, 183Enterocytozoon bieneusi 37, 267Enterovirus 11, 87, 293Meningitis eosinofílica 281Epididimitis 50Epiglotitis 93, 130Virus de Epstein-Barr (mononucleosis infecciosa) 85, 299Epzicom 335Ertapenem 29, 41, 63, 66, 75, 87, 89, 136, 154, 159,

178, 197, 385, 388, 413, 426, 428Erisipelas 27, 103, 123Erysipelothrix 130Eritema multiforme 103, 183Eritema nudoso 103, 259, 262, 264Eritrasma 103, 128, 226Eritromicina 21, 23, 31, 35, 42, 44, 46, 70, 72, 73, 79,

81, 87, 93, 97, 99, 103, 105, 107, 109, 111, 113, 117, 128, 130, 132, 143, 154, 163, 174, 186, 203,

206, 257, 367, 385, 390, 416, 419, 426, 428Eritrovirus B19 313Escherichia coli 9, 14, 15, 31, 33, 37, 65, 66, 89,

95, 101, 117, 130, 136, 140, 143, 147, 265 0157 H7 31, 33enterotoxigénica (diarrea del viajero) 31

Etanercept 63Etambutol 154, 165, 244, 246, 248, 250, 252, 253,

255, 257, 260, 398, 413, 426, 428Etionamida 154, 167, 174, 246, 250, 259, 262,

398, 404, 413, 426, 428Etravirina 154, 171, 174, 327, 339, 352, 413, 417,

425, 426, 428

Eviplera (Complera) 327, 335, 341Betalactamasas de Espectro Extentido (BLEE) 77,

89, 147Filariasis ocular (Onchocerca volvulus) 279FF. moniliforme 226F. oxysporum 226F. verticillioides 226Famciclovir 23, 52, 154, 169, 301, 303, 305,

307, 319, 326, 400, 426, 428Fansidar (pirimetamina sulfadoxina) 288, 290, 426, 428Fasciola buski, gigantica 281Fasciola buski, hepatica 281Úlceras febriles (Herpes labial) 303Fiebre en viajeros que regresan 117Fidaxomicina 154, 186, 426, 428Filariasis 279, 281, 290Síndrome de Fitzhugh-Curtis 46Flavivirus 117Flucloxacilina 176Fluconazol 48, 50, 58, 68, 87, 91, 95, 107, 119, 125,

154, 165, 174, 209, 211, 222, 224, 226, 234, 236, 240, 267, 383, 396, 404, 411, 421, 423, 426, 428

Flucitosina 154, 155, 165, 222, 224, 236, 267, 396, 426, 428Infestación por trematodos 281, 283Fluoroquinolonas 19, 23, 31, 35, 37, 42, 44, 50, 58,

65, 66, 70, 73, 77, 79, 81, 83, 89, 95, 97, 99, 117, 121, 128, 130, 132, 134, 136, 173, 186, 190,

248, 255, 257, 262, 413, 416Foliculitis; foliculitis “de jacuzzi” 103, 107Fomivirsen 299Pie, diabético 7, 29, 103Fosamprenavir 154, 171, 174, 327, 344, 354, 379, 404,

419, 425, 426, 428Foscarnet 154, 169, 317, 400, 411, 426, 428Foscavir 426, 428Fosfomicina 65, 132, 143, 154, 163, 192, 426, 428Gangrena de Fournier 107Francisella tularensis 73, 81, 85, 107, 113, 130, 134,

145Fumagilina 267, 288Forunculosis 101, 103Fusariosis 226, 238Fusarium solani 226Fusarium sp. 238, 240Ácido fusídico 5, 105, 132, 143, 149, 154, 163, 196,

404, 426, 428Fusobacterium necrophorum 25, 68, 93, 97, 99, 138,

142, 145GDeficiencia de G6PD 65, 99, 194, 262, 264,

269, 271, 273, 286, 288, 419Ganciclovir 23,119, 154, 169, 297, 299, 303, 317,

326, 381, 400, 416, 423, 426, 428Gardnerella vaginalis 48, 130Gangrena gaseosa 87, 105, 107, 121, 134Úlcera gástrica, gastritis (H. pylori) 39, 130, 134Gastroenteritis 31, 33, 35, 37, 311Gatifloxacina 15, 23, 27, 66, 73, 75, 81, 95, 136, 154,

190, 203, 253, 257, 390, 413, 416, 426, 428Gemifloxacina 70, 73, 79, 95, 136, 154, 161, 190, 203,

390, 413, 416, 426, 428Herpes genital 11, 52, 301, 303Gentamicina 14, 15, 23, 25, 31, 37, 48, 52, 54, 56, 58,

66, 72, 85, 91, 109, 113, 115, 121, 128, 130, 132, 134, 143, 154, 155, 161, 197, 206, 369, 385,

388, 404, 411, 416, 426, 428Giardiasis 31, 37, 265Gnathostoma 18, 281Golimumab 63Gongilonemiasis 277



Artritis gonocócica, GC diseminada 60, 134

Oftalmia gonocócica 21Gonorrea 21, 23, 42, 46, 48, 50, 60,

130, 136, 140, 143Granuloma inguinal 44Griseofulvina 226, 236, 426, 428Estrep grupo B, incluido neonatal 5, 14, 46, 50, 60,

72, 117, 363Síndrome de Guillain-Barré 350HHABCEK, acrónimo; endocarditis infecciosa 56Haemophilus aphrophilus, H. ducreyi 42, 56, 130Haemophilus influenzae 14, 15, 18, 19, 21, 23,

25, 27, 60, 68, 70, 72, 73, 77, 81, 83, 87, 93, 95, 117, 119, 121, 127, 130, 134

Síndrome pulmonar por Hantavirus 85, 281, 293Cefalea 337, 341, 350Dirofilaria immitis (dirofilariasis) 281Helicobacter pylori 39, 130, 134Hemodiálisis (posologías) 125, 388, 394Síndrome urémico hemolítico 31, 33, 319Hemophilus aphrophilus, H. ducreyi 138, 142, 145Hemophilus influenzae 136, 140, 143, 363Vesículas hemorrágicas (infección cutánea por Vibrio) 103Fiebres hemorrágicas 293, 295Absceso hepático 68, 265Hepatopatía/ajuste de dosis de fármacos 404Hepatitis 354Hepatitis A 358Hepatitis A, B y C 60, 68, 109, 260, 319, 321, 326,

375, 379, 383, 409, 426, 428Hepatitis B 335, 337, 350, 352, 358Hepatitis B, exposición laboral 375Hepatitis B, profilaxis 375, 409Hepatitis C 358

Respuesta a la Terapia 360Contraindicaciones al Tratamiento 360Duración del Tratamiento 362Regímenes de Tratamiento 360

Infecciones por Herpes 11, 21, 23, 27, 37, 42, 44, 52, 65, 87, 103, 119, 297, 299, 301,

303, 307, 319, 326, 383mucocutáneo 303

Herpes simiae 99, 303Herpes simple 11, 21, 23, 27, 39, 44, 52, 85, 87, 301,

303, 326, 383Herpes zóster 103, 307Heterophyes (trematodo intestinal) 281Infecciones por VHH-9, VHH-11, VHH-14 299Hidradenitis supurativa 101Histoplasma capsulatum 228, 240Histoplasmosis 18, 81, 83, 228, 238, 240VIH 9, 11,18, 27, 37, 39, 42, 44, 81, 83, 85, 87,

97, 109, 169, 171, 173, 222, 224, 230, 236, 242, 244, 250, 252, 253, 255, 257, 259, 260, 265,

267, 275, 297, 299, 303,305, 307, 317, 319, 375, 377, 379, 409, 413, 419, 425

Profilaxis: pinchazo de aguja y sexual 377, 379Anquilostoma 277, 279Hordeolum (orzuelo) 21Foliculitis “de tina de hidromasaje” 107Hymenolepis diminuta 283Hiperalimentación, sepsis 125IImidazoles, tópicos 236Imipenem 11, 18, 19, 21, 29, 31, 41, 46, 54, 66, 68,

77, 83, 85, 87, 89, 95, 99, 103, 105, 107, 119, 121, 125, 127, 128, 130, 132, 136, 147, 154, 159, 178, 180, 197, 255, 385, 388, 404, 416, 426, 428

Imipenem-Cilastatina 87Imiquimod 325, 426, 428Inmunoglobulina, IV (IgIV) 11, 117, 123, 295, 358Impétigo 105Conjuntivitis de inclusión 23Indinavir 154, 171, 174, 250, 344, 354, 404, 413,

416, 419, 421, 425, 426, 428Mononucleosis infecciosa (ver VEB) 299, 377Enteropatía inflamatoria 103, 286Infliximab 63, 305Influenza A 222, 309, 311, 323, 326, 409INH (isoniazida) 154, 167, 174, 242, 244, 246,

248, 250, 252, 253, 257, 260, 264, 398, 404, 411, 413, 416, 419, 421, 423, 426, 428

Interferón alfa 321Interferones 222, 253, 293, 295, 315, 325, 326, 426, 428Diyodohidroxiquinoleína 265, 286, 426, 428Isentress 348, 356Isepamicina 154, 206, 388 Isoniazida 404Isospora belli 37Isotretinoina 97Itraconazol 48, 50, 154, 165, 174, 209, 211, 222,

224, 226, 230, 232, 236, 240, 267, 396, 404, 411, 413, 416, 417, 419, 421, 423, 426, 428

Línea IV, infección y profilaxis 27, 125, 127Ivermectina 154, 167, 277, 279, 281, 285, 290, 426,

428JVirus JC 326Tiña inguinal (T. cruris) 226KKala-azar 288Kaletra 344, 354, 425Kanamicina 161, 197, 206, 246, 248, 257, 388,

411, 426, 428Sarcoma de Kaposi 83, 299Fiebre de Katayama 283Síndrome de Kawasaki 117, 293Queratitis 21, 23, 25, 27, 267, 301Ketoconazol 18, 103, 154, 165, 174, 226, 230, 236,

267, 404, 411, 413, 416, 417, 419, 421, 423, 426, 428Kikuchi-Fujimoto (linfadenitis necrosante) 85Klebsiella especies 19, 66, 68, 77, 81, 89,

117, 130, 136, 140, 143, 147LLactobacillus sp. 125, 130Lamivudina (3TC) 154, 171, 319, 321, 326, 333, 335,

350, 358, 379, 383, 400, 413, 416, 423, 426, 428Larva migrans 279, 281Laringitis 93Fiebre de Lassa, Ébola 293Enfermedad de los Legionarios/Legionella sp. 56, 73, 75, 77,79, 83, 119,

130, 134, 138, 142, 145Leishmaniasis 85, 107, 267, 288Síndrome de Lemierre (flebitis supurativa de la vena yugular) 93Lepra 257, 262, 279Leptospirosis 11, 68, 115, 130, 188Leucemia 176, 244Leuconostoc 125, 130Levofloxacina 5, 7, 23, 25, 27, 29, 31, 35, 37, 41,

42, 50, 58, 60, 63, 65, 66, 68, 70, 73, 75, 77, 79, 81, 83, 89, 93, 95, 97, 105, 107, 111, 115, 119, 121, 130, 132, 136, 155, 190, 203, 246,

248, 257, 390, 413, 416, 426, 428Lexiva 426Piojos

cuerpo, cabeza, pubis y sarna 44, 56, 109, 285, 290Lincomicina 186



Lindano 285Sepsis en la línea de infusión intravenosa 27, 125, 127Linezolid 5, 7, 11, 15, 21, 29, 54, 63, 68, 72, 75,

79, 83, 85, 101, 103, 105, 107, 119, 123, 127, 130, 132, 143, 147, 149, 154, 163, 174, 184, 188, 197, 248,

255, 257, 259, 385, 392, 404, 416, 426, 428Listeria monocytogenes 11, 14, 15, 18, 25, 33,

72, 117, 130, 134, 136, 140, 143Absceso hepático 68, 265Enfermedad hepática/ajuste de posología 404Loa loa 279Lobomicosis 230Lomefloxacina 416, 426, 428Lopinavir 327, 344, 354, 425Lopinavir/ritonavir y lopinavir 154, 171, 174, 250,

379, 404, 416, 419, 426, 428Loracarbef 19, 140, 385, 426, 428Angina de Ludwig 87, 93Lumefantrina 154, 167, 286Absceso pulmonar 81Abceso pulmonar, pútrido 134Enfermedad de Lyme 18, 58, 60, 85, 109, 111, 134Linfadenitis 85, 97, 109Linfangitis, nodular 85Linfedema (congénito = enfermedad de Milroy) 103Linfogranuloma venéreo 44, 85MMAC, MAI (complejo Mycobacterium avium-intracellulare) 253, 255, 257Macrólidos, Antibióticos 19, 73, 79, 103, 143, 154,

161, 163, 186, 203, 257, 385, 390, 416

Micetoma del pie 230, 232Malacoplaquia (variante de pielonefritis) 66Malaria 117, 173, 188, 265, 269, 273, 288, 290, 363, 409Malarone (atovacuona + proguanil) 269, 273, 286Malassezia furfur (Tinea versicolor) 103, 125, 226Malatión 285Mansonella 279, 281Maraviroc 154, 171, 174, 327, 348, 356, 400, 417, 426, 428Mastitis 9Mastoiditis 21Sarampión, vacuna contra el sarampión 183, 311Mebendazol 154, 277, 281, 290, 426, 428Mefloquina 154, 167, 174, 269, 271, 288,

417, 419, 426, 428Meibomianitis 21Melarsoprol 277, 288Gangrena de Meleney 105, 107Melioidosis (Burkholderia pseudomallei) 77, 107, 128Faringitis membranosa 93Meningitis

Aséptica 11, 18, 194, 293, 295Bacteriana (aguda y crónica) 11, 14, 15, 18,

111, 130, 180, 250, 385eosinofílica 18, 277, 279

Meningococos 14, 15, 27, 60, 119, 121, 130, 134, 136, 140, 143, 188, 363

Meningococos, meningitis por 14, 15, 18, 27, 60, 121, 130, 134, 136, 140, 143

Profilaxis 18Meropenem 11, 14, 15, 18, 19, 29, 31, 41, 46, 63, 66,

68, 77, 83, 87, 89, 95, 103, 105, 107, 119, 121, 127, 128, 130, 132, 136, 147, 154, 159, 178, 180, 197,

208, 385, 388, 416, 426, 428Mesalamina 426, 428Metagonimus 281Metaneumovirus 85, 311Metenamina, mandelato e hipurato 192, 417, 426, 428Meticilina 54, 56, 58, 130, 132, 136

Meticilina, S. aureus resistente a (SARM) 5, 7, 9, 14, 23, 25, 27, 29,

52, 54, 58, 60, 63, 66, 72, 75, 77, 79, 81, 83, 87, 95, 99, 101, 103, 105, 107,

117, 119, 121, 123, 125, 132, 136, 140, 143, 367Metotrexato 417Metronidazol 9, 11, 27, 29, 31, 35, 39, 41, 42, 48, 50,

68, 81, 87, 89, 93, 97, 99, 105, 107, 119, 127, 128, 130, 143, 154, 163, 167, 174, 194, 203, 265,

286, 365, 367, 369, 385, 392, 404, 413, 417, 419, 423, 426, 428

Micafungina 58, 121, 154, 165, 209, 234, 383, 404, 417, 426, 428

Miconazol 48, 236Microsporidia 37, 267Miltefosina 154, 167, 288Minociclina 85, 97, 101, 105, 107, 127, 128, 130, 132,

143, 147, 149, 163, 188, 255, 257, 259, 404, 426, 428Meningitis recurrente de Mollaret 301Mordedura de mono 99, 293, 303Monobactámicos 180, 197Mononeuritis múltiple (CMV) 297Moraxella 99Moraxella catarrhalis 19, 27, 70, 73, 75, 79, 95, 130,

136, 140, 143Morganella species 130, 138, 140Moxifloxacina 15, 23, 27, 35, 41, 65, 70, 73, 75, 77,

79, 81, 83, 87, 89, 95, 97, 119, 121, 130, 132, 136, 154, 155, 190, 203, 248, 253,

255, 257, 259, 262, 404, 413, 416, 426, 428SARM 5, 7, 9, 14, 23, 25, 27, 29, 52, 54, 58, 60,

63, 66, 72, 75, 77, 79, 81, 83, 87, 91, 95, 99, 101, 103, 105, 107, 117, 119, 121, 123,

125, 132, 136, 140, 143, 180, 184, 367SASM 180Mucormicosis 95, 127, 230, 240TB multirresistente 246, 248Paperas 87Mupirocina 101, 105, 196, 367, 426, 428Mycobacteria 18, 60, 63, 81, 83, 85, 87, 107, 145, 188,

242, 244, 246, 248, 250, 253, 255, 257 Mycobacterium abscessus, M. bovis, M. celatum,

M. chelonae, M. genavense, M. gordonae, M. haemophilum, M. kansasii, M. marinum, M. scrofulaceum, M. simiae, M. ulcerans, M. xenopi,

M. leprae 52, 54, 63, 85, 99, 188, 253, 255, 257, 303Mycobacterium tuberculosis 18, 63, 81, 83, 85, 103,

242, 244, 246, 248, 250, 253Tratamiento directamente observado (TDO) 244,

246, 250Farmacorresistente 253Pulmonar 81, 83, 246, 248

Mycoplasmagenitalium 42pneumoniae 68, 70, 73, 130, 138, 145

Aneurisma micótico 127Miasis 285Miositis 87, 123NNaegleria fowleri 267Nafcilina 5, 9, 14, 21, 27, 52, 54, 56, 58, 60, 63,

66, 79, 81, 83, 87, 99, 103, 107, 123, 132, 136, 157, 174, 176, 197, 385, 404, 426, 428

Enterocolitis necrosante 31, 363Fascitis necrosante 87, 103, 105, 107, 123Pinchazo de aguja, VIH, Hepatitis B y C 375,

377, 379Neisseria

gonorrhoeae 21, 23, 42, 46, 48, 50, 60, 130, 136, 140, 143meningitidis 15, 27, 60, 121, 130, 134, 136, 140, 143



Nelfinavir 154, 171, 174, 250, 327, 344, 354, 404, 417, 419, 421, 423, 425, 426, 428

Nematodos 277, 290Neomicina 18, 196, 206, 286, 367, 411Sepsis neonatal 117, 363Netilmicina 154, 197, 206, 388, 411Neurocisticercosis 283Neurosífilis 44Neutropenia 37, 75, 77, 95, 101, 119, 121, 125, 176,

188, 197, 201, 203, 209, 234, 267, 288, 317Nevirapina 154, 171, 174, 327, 339, 352, 379, 404,

413, 417, 421, 425, 426, 428Niclosamida 283Nifurtimox 277, 288Nitazoxanida 154, 167, 194, 265, 286, 315, 426, 428Nitrofurantoína 65, 132, 143, 154, 192, 194, 392, 413,

417, 423, 426, 428Nocardia brasiliensis, asteroides 130, 188Nocardiosis 9, 11, 85, 130, 188, 230Norovirus (virus tipo Norwalk) 31, 311INTI 333, 335, 337, 339, 341, 350, 352, 354Lactancia (leche materna) y antibióticos 9, 46Nistatina 25, 48, 236, 426, 428OOfloxacina 18, 37, 42, 65, 130, 136, 154, 161, 190,

203, 246, 255, 257, 259, 262, 390, 413, 416, 426, 428Oftalmia neonatal 21Oncocercosis 279, 290Onicomicosis 29, 226, 236, 238Opisthorchis (trematodo hepático) 281Celulitis orbitaria 27Orquitis 50Cirugía ortopédica 369Oseltamivir 85, 154, 155, 169, 173, 309, 311, 323,

326, 402, 426, 428Osteomielitis

Crónica 7, 134Contigua (posquirúrgica, tras punción con clavo) 5, 7Pie 29Hematógena 7, 134Osteonecrosis de la mandíbula 7Vertebral 5, 109

Otitis externa—crónica, maligna y otitis del nadador 18Otitis media 11, 19, 21, 134, 186Oxacilina 5, 9, 21, 52, 54, 56, 58, 60, 63, 66, 79,

81, 83, 87, 99, 103, 105, 107, 119, 123, 132, 136, 157, 176, 197, 385, 426, 428

PP. knowlesi 271Palivizumab 68, 323, 426, 428Pancreatitis 333, 337, 350, 354

absceso pancreático 87, 117, 180, 188, 288, 413, 417, 423

Papilomavirus 313Papovavirus/ virus polioma 313Paracoccidioidomicosis 230Paragonimus 281Infección espacio parafaríngeo 93Infecciones parasitarias 265 - 99Paromomicina 206, 265, 267, 286, 426, 428Paroniquia 52Parotiditis 87Parvovirus B19 60, 313PAS (ácido para-aminosalicílico) 167, 264Pasteurella canis 99Pasteurella multocida 99, 130, 138, 142Pefloxacina 136Interferón pegilado 293, 321, 326, 426, 428Interferón alfa 2a pegilado 358Peliosis hepática 68, 109Actinomicosis pélvica 46

Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) 46, 48, 134Flebitis pélvica supurativa 46Penciclovir 301, 303, 319Penicilina

desensibilización 152Penicilina, alergia 14, 15, 44, 46, 52, 54,

56, 89, 95, 99, 103, 105, 111, 176, 178, 180, 183Bencilpenicilina 9, 11, 15, 25, 39, 44, 46, 52, 54, 63, 73,

79, 81, 87, 93, 99, 103, 107, 111, 115, 117, 123, 128, 130, 132, 136, 157, 176, 197, 385, 394

Penicilina V 91, 99, 103, 117, 136, 157, 176, 363, 365, 385

Penicilina VK 46, 79, 89, 103Penicilinas 154Peniciliosis 230Pentamidina 83, 154, 267, 275, 277, 288, 396, 411,

413, 417, 423, 426, 428Peptostreptococcus 9, 132, 138, 142, 145Peramivir 169, 309, 311, 402Pericarditis 58, 134, 250Absceso perirenal 66Absceso perirrectal 37, 41Diálisis peritoneal, infección 91, 371, 404Peritonitis

Bacteriana/espontanea 31, 41, 89Espontánea—prevención 89

Absceso periamigdalino 91, 93Tosferina 70, 128Feohifomicosis 230Farmacodinámica 174Farmacocinética, farmacología 174Faringitis

Eritema difuso 91Exudativa 91, 93Membranosa 93Faringitis vesicular ulcerosa 93

Faringitis/amigdalitis 42, 58, 60, 117, 134Fenobarbital 421Fenitoína 421Flebitis, séptica 21, 46, 101, 125Fotosensibilidad 97, 188, 190, 194, 197,

199, 203, 205, 236, 238, 260, 288, 290EIP 46, 48, 134Oxiuros 277, 290Piperacilina 25, 83, 101, 136, 178, 197, 367, 385,

394, 417, 426, 428Piperacilina-tazobactam 21, 29, 31, 41, 46, 50, 66, 68,

77, 79, 83, 89, 93, 99, 101, 105, 107, 119, 121, 127, 128, 132, 136, 157, 178, 197, 208, 209, 385, 417

Peste 73, 81, 107, 132Plasmodia sp. 117Plesiomonas shigelloides 31, 130LMP (leucoencefalopatía multifocal progresiva) 313Neumococos, farmacorresistentes 19, 79,

83, 132Pneumocystis (carinii) jiroveci 83, 134, 194,

273, 383, 385Neumonía 72 - 79

adultos 72, 77, 79, 81, 83, 101, 113, 134, 149, 273, 293, 297, 305, 315, 323, 326

por aspiración 81crónica 81extrahospitalaria 77, 119, 315asociada a la comunidad 149asociada a la atención médica 75intrahospitalaria 77Lactantes, Niños 72neonatal/lactantes/niños 72relacionada con asistencia respiratoria mecánica 77, 149

Podofilox 313, 325



Polienos 240Polimixina B 18, 23, 154, 163, 192, 196, 404, 417,

426, 428Polimixina E, Colistina 147, 192, 392, 419Polyoma virus 313Posaconazol 154, 165, 174, 209, 221, 222, 230, 232,

238, 240, 383, 411, 417, 419, 426, 428Uropatía Obstructiva Postrasplante Renal 66Prueba cutánea de tuberculina (PPD) 242, 244Praziquantel 154, 167, 174, 281, 283, 290, 426, 428Prednisona 275, 281Embarazo, antibióticos en 15, 42, 46, 48, 65, 66, 77,

81, 85, 97, 111, 188, 222, 234, 236, 244, 250, 260, 264, 265, 269, 271, 273, 275,

281, 288, 290, 305, 319, 321, 377, 379, 421Embarazo, riesgo por antibióticos 154Primaquina 83, 269, 271, 273, 275, 288, 419, 426Proctitis 37, 42Leuoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) 313Proguanil 154, 174Proguanil, atovacuona-proguanil 154, 269, 273,

286, 426, 428Administración Prolongada, Antibacterianos 208Prostatitis, prostatodinia 42, 50, 66, 134Prótesis articular, infección/profilaxis 7, 35, 63Endocarditis de prótesis valvular 56, 58, 367Inhibidores de la proteasa (IP) 250, 257, 331, 337,

339, 344, 346, 352, 354, 356, 411, 413, 416, 417, 419, 421

Unión a proteínas (antimicrobianos) 157 - 173Providencia spp 130Pseudallescheria boydii (Scedosporium spp) 230, 232,

236, 238, 240Enterocolitis seudomembranosa 134, 186Pseudomonas aeruginosa 5, 7, 14, 15, 18, 21, 25,

29, 37, 41, 50, 58, 60, 63, 66, 68, 72, 75, 77, 79, 81, 83, 89, 97, 101,

103, 107, 130, 138, 142, 145, 147, 178, 183Seudotumor cerebral 188Herida penetrante 107Pielonefritis 65, 66, 119, 134, 192Piomiositis 87Pamoato de pirantel 277, 279, 290, 426,

428Pirazinamida 154, 167, 244, 246, 248, 250, 252, 253,

257, 260, 398, 419, 421, 426, 428Pyridium 65Piridoxina 250, 257, 260, 262Pirimetamina 154, 167, 267, 275, 277, 288, 290, 404,

413, 419, 426, 428QFiebre Q 58, 128Prolongación QTc 186, 190, 238,

273, 341, 354Mepacrina, HCl 265, 286Quinidina, Gluconato de 154, 273, 288, 417,

421Quinina 109, 154, 267, 271, 273, 288, 290, 396,

417, 419Quinolonas 174, 203Quinupristina-dalfopristina 54, 125, 132, 143, 147,

149, 154, 174, 188, 203, 404, 419, 421, 426, 428RRabia, vacuna antirrábica 99, 288, 315, 407Raltegravir 154, 171, 174, 327, 348, 356, 404, 421, 426, 428Víctima de violación 365Mordedura de rata 99Raxibacumab 81Síndrome del cuello rojo y vancomicina 184Síndrome de Reiter 50, 58

Fiebre recurrente 113Transmitida por piojos 113Transmitida por garrapatas 113

Insuficiencia renal, posología 388, 404Resistencia

Acinetobacter 147Carbapenemasa 147Enterococcus spp 147Escherichia coli 147Bacilos Gramnegativos 147Bacterias Grampositivas 147Klebsiella spp 147Pseudomonas aeruginosa 147Staph. Aureus 147Stenotrophomonas maltophilia 147Streptococcus

pneumoniae 147Bacterias resistentes 136Directorio de Recursos (números telefónicos, sitios en internet) 409Virus respiratorio sincicial (VRS) 68, 72, 85,

311, 323, 326Retapamulina 105, 196, 426, 428Necrosis retiniana, externa progresiva 27Retinitis 27, 85, 275, 297, 299Fiebre reumática 58, 60, 91, 117Artritis reumatoide, articulación séptica 60,

134Rinosinusitis 19, 95, 97Rinovirus 72, 95, 315Rhodococcus equi 132Ribavirina 68, 154, 169, 293, 311, 315, 321, 326,

402, 404, 413, 421, 426, 428Rickettsiosis 113, 117, 132, 145Rifabutina 154, 167, 174, 244, 246, 250, 253, 255,

257, 264, 404, 411, 413, 416, 417, 419, 421, 423, 426, 428

Rifampicina 63, 115, 147, 404Rifampicina, Rifamate, Rifater 5, 7, 15, 18, 56, 58, 81, 97, 101, 109, 111, 113, 127, 128, 130, 132, 143, 149, 154,

163, 167, 174, 194, 203, 238, 242, 244, 246, 248, 250, 252, 253, 255, 257, 259, 260, 264, 267, 385, 398, 404, 411, 413, 416, 417, 419, 421, 423, 426, 428

Rifamicinas 250, 421Rifapentina 167, 174, 246, 250, 252, 264,

404, 421, 426, 428Rifaximina 37, 154, 163, 194, 404, 426, 428Rilpivirina 154, 171, 327, 341, 354, 426, 428Rimantadina 154, 169, 323, 326, 402, 404, 421, 426,

428Dermatofitosis (tiña) 226Ritonavir 154, 171, 173, 174, 250, 341, 346, 354,

356, 379, 404, 416, 419, 421, 423, 425, 426, 428Fiebre Maculosa de las Montañas Rocallosas 119,

134Vacuna antirrubeólica 60SSalmonella spp 117Salmonelosis, bacteremia 5, 31, 35, 37, 58, 60,

115, 117, 132, 138, 140, 143Salpingitis 48Saquinavir 154, 171, 174, 250, 327, 331, 346,356,

404, 419, 421, 425, 426, 428SDRA (Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda) 85, 293, 315



EBS (Endocarditis Bacteriana Subaguda) 52, 54, 56, 58

PBE (Peritonitis Bacteriana espontanea) 89Sarna y sarna noruega 44, 285, 290Scedosporium apiospermum

(Pseudoallescheria boydii) 240Scedosporium spp (Pseudallescheria boydii) 230,

232, 236, 238, 240Esquistosomosis 283, 292Escrófula 85Dermatitis seborreica (caspa) 103, 377“Sepsis” y “choque séptico “ 31, 99, 101, 105,

117,119, 121, 123, 253, 367Sepsis, aborto; amnionitis 46Sepsis, neonatal 117Septata intestinalis 37, 267Serratia marcescens 132, 138, 140, 145, 183Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) 85,

293, 315Virus del síndrome la fiebre grave con trombocitopenia (SFTSV – Severe Fever with Thrombocytopenia Syndrome Virus) 295Contactos/agresiones sexuales 21, 23, 42, 48, 85,236,

365, 377, 379SFTSV (Virus del síndrome de fiebre grave con trombocitopenia) 295Shigelosis 31, 35, 37, 58, 132, 138, 140, 143Zóster 103, 307Anemia derepanocítica 5, 60, 363, 365Sildenafil 421Sulfadiazina de plata 196Sinecatequinas 325Sinusitis 11, 68, 95, 134, 186, 209, 230, 323Sirturo 428Piel 335, 352, 354

Ulcerada 107Viruela 315Mordedura de víbora, picadura de araña 99Esparganosis 285Espectinomicina 206, 426, 428Infección de prótesis vertebral 7Espiramicina 290Espiroquetosis 35Esplenectomía 99, 107, 121, 267, 363Absceso esplénico 107Esporotricosis 85, 232Fiebres maculares 113, 119, 134Staph. Aureus 5, 7, 9, 14, 18, 19, 21, 23, 25, 27, 29, 52,

54, 56, 58, 60, 63, 66, 72, 73, 75, 77, 79, 81, 83, 85, 87, 93, 95, 97, 99, 101, 103, 105, 107, 117, 119,

123, 125, 127, 132, 134, 136, 140, 143, 147, 183, 184, 367

Extrahospitalario 107, 132Endocarditis 54, 134, 184

Staph. epidermidis 7, 14, 21, 25, 27, 31, 56, 58, 87, 91, 99, 101, 117, 125, 132, 136, 140,143, 149

Staph. hemolyticus 66, 132Staph. lugdunensis 9, 132Staph. saprophyticus 65, 132Síndrome estafilocócico de la piel escaldada 107Estavudina (d4T) 154, 173, 331, 337, 350,

379, 402, 413, 421, 423, 426, 428Stenotrophomonas maltophilia 77, 79, 132,

138, 142, 145, 147, 178Síndrome de Stevens-Johnson 344, 352, 354, 356Estibogluconato 286, 426Estomatitits 87, 117, 262, 301Streptobacillus moniliformis 99, 132Choque tóxico estreptocócico 101, 107, 123

Estreptococos 5, 9, 14, 19, 21, 27, 46, 48, 50, 52, 54, 56, 58, 60, 68, 72, 79, 83, 85, 87, 93, 95, 97, 99, 101, 103, 105, 107, 117, 119, 121, 123, 127,

132, 134, 136, 140, 143, 180, 257, 363Streptococcus

anginosus, grupo 132bovis 52, 54, 253grupo B, profilaxis 363complejo milleri 81, 83, 136pneumoniae 14, 15, 19, 21, 23, 25, 27, 58, 72, 75, 79, 83, 93, 95, 119, 121, 132, 134, 136, 140, 143, 147, 365pyogenes 9, 14, 21, 25, 29, 60, 91, 93, 101, 103,

123, 132Streptococcus sp. 103, 107, 127Estreptomicina 39, 54, 85, 130, 134, 154, 167, 206,

242, 246, 248, 250, 257, 260, 388, 411Stribild 171, 327, 348, 402, 404Estrongiloidiasis 277, 290Empiema Subdural 11Infección del espacio submandibular, bilateral 87Sulfadiazina 101, 117, 127, 267, 275, 288,

290, 426, 428Sulfadoxina + pirimetamina 154, 288, 290, 426,

428Sulfasalazina 426, 428Sulfisoxazol 19, 72, 85, 117, 194, 385, 426, 428Sulfonamidas 65, 85, 103, 132, 154, 194, 290, 392,

419, 423, 426, 428Flebitis supurativa 21Flebitis supurativa

Trombosis de senos cavernosos 127Otra 127

Flebitis supurativaTromboflebitis 127

Supraglotis 93Suramina 277, 290Procesos quirúrgicos, profilaxis 365, 369, 371Synercid® (quinupristina-dalfopristina) 54, 125, 132,

147, 149, 188, 203, 404, 419, 421, 426, 428Sífilis 18, 37, 42, 44, 46, 72, 85, 365TTacrolimus 421Tadalafil 421Tenias

Taenia saginata, T. solium, D. latum, D. caninum 279, 283

Teicoplanina 33, 54, 66, 132, 143, 184, 392Telaprevir 169, 321, 326, 426, 428Telavancina 105, 107, 132, 143, 154, 163, 184,

203, 392, 426, 428Telbivudina 154, 169, 319, 321, 358, 402, 426, 428Telitromicina 73, 95, 128, 130, 132, 143, 154, 163,

174, 186, 197, 392, 404, 421, 423, 426, 428Temocilina 178, 392, 426Tenofovir 154, 173, 327, 331, 333, 335, 337, 341,

348, 352, 358, 400, 402, 413, 419, 423, 426, 428Terbinafina 154, 174, 221, 226, 230, 232,

238, 396, 423, 426, 428Tétanos, profilaxis 99, 406Tétanos, Clostridium tetani 29, 99, 105,

107, 125, 128, 406Tetraciclina 21, 23, 35, 39, 42, 44, 46, 97, 99, 101,

111, 113, 123, 130, 132, 163, 188, 203, 265, 271, 273, 290, 385, 396, 411

Talidomida 154, 259, 264, 426, 428Tiabendazol 423, 426, 428Tromboflebitis

Flebitis supurativa de la vena yugular(Síndrome de Lemierre) 93

Vena(s) pélvica(s) 46



Séptica (supurativa) 101, 125Candidosis bucofaríngea 377Ticarcilina 25, 81, 136, 178, 197, 385, 396, 426, 428Ticarcilina-clavulanato 19, 21, 29, 31, 41, 46, 50, 66,

68, 79, 83, 89, 93, 99, 105, 107, 119, 121, 132, 136, 147, 157, 178, 197, 385

Tigeciclina 41, 89, 132, 143, 154, 165, 188, 203, 255, 404, 423, 426, 428

Tinea capitis, corporis, cruris, pedis, versicolor 226, 285Tinidazol 39, 48, 130, 154, 167, 174, 194, 265,

286, 385, 404, 417, 423, 426, 428Tipranavir 154, 173, 174, 346, 356, 404, 419, 425, 426, 428TMP-SMX

desensibilización 152Tobramicina 18, 23, 25, 27, 37, 58, 63, 77, 79, 81, 85,

113, 121, 130, 143, 154, 155, 161, 197, 206, 255, 385, 388, 411, 423, 426, 428

AmigdalitisEritema difuso 91Exudativa 91, 93

Torsades de pointes 186, 190Síndrome de choque tóxico (strep., staph., clostridia) 101, 107, 123Toxocariasis 281Toxoplasma gondii, toxoplasmosis 9, 85, 275,

277, 383Tracoma 23Trasplante, infección 222Biopsia prostática transrectal 371Diarrea del viajero 37, 134, 194Trazodona 421Tremátodos (duelas) 281, 283, 290Fiebre de las trincheras 109Boca de trinchera 87Triquinelosis 281Triquinosis 281Tricomoniasis (vaginitis) 42, 48, 277Trichostrongylus 279Trichuris 279Triclabendazol 281, 290Infección de válvula tricúspide, S. aureus 56Trifluridina 23, 301, 319, 426Trimetoprima 143, 174, 423, 428Trimetoprima-sulfametoxazol 5, 9, 11, 15, 19, 29, 31, 33,

37, 39, 41, 44, 50, 52, 63, 65, 66, 70, 72, 77, 79, 81, 83, 85, 87, 89, 95, 97, 99, 101, 103, 105, 107, 115,

119, 128, 130, 132, 143, 147, 149, 165, 174, 192, 194, 203, 230, 255, 257, 265, 267, 273, 275, 288, 363,

371, 383, 385, 394, 404, 419, 421, 423, 426, 428Truvada 335, 358Tripanosomiasis 277, 383Tuberculosis 18, 63, 81, 83, 85, 103, 230, 242, 244,

246, 248, 250, 252, 253, 255, 257, 262, 404Multirresistente 246, 248, 250Prueba cutánea de tuberculina (TST) 242, 244

Tularemia (Francisella tularensis) 73, 81, 85, 107, 113, 130, 134, 145

Factor de Necrosis Tumoral 14, 63, 81, 222, 244, 307Tifilitis - enterocolitis neutropénica—cecitis 37Fiebre tifoidea 31, 35, 117, 134Tifus, grupo (transmitido por piojos, tifus murino, tifus de las malezas) 113, 188UColitis ulcerativa 265

Gingivitis ulcerativa 87P. malariae/no complicada 271Sonda uretral, permanente 66, 192Uretritis, no gonocócica 42, 46, 134Infección de vías urinarias 65, 66, 123, 130, 132,

178, 194, 385VVacunación, contacto 315Vaginitis 65Vaginosis, bacteriana 48, 130Valaciclovir 23, 52, 154, 169, 301, 303, 305, 307,

319, 326, 402, 426, 428Valganciclovir 154, 169, 297, 299, 317, 326, 381,

402, 416, 423, 426, 428Vancomicina 5, 7, 9, 14, 15, 19, 21, 25, 27, 29, 31, 33,

52, 54, 56, 58, 60, 63, 66, 72, 75, 77, 79, 81, 83, 87, 93, 95, 101, 103, 105, 107, 117, 119,

121, 123, 125, 127, 128, 130, 132, 143, 147, 149, 154, 155, 165, 174, 180, 184, 188, 203, 206, 365, 367, 369, 371, 385, 394, 404, 411,

423, 426, 428Vardenafil 421Varicela zóster 23, 27, 123, 299, 305, 307, 326Neumonía asociada a apoyo respitatorio mecánico 77, 79Vibrio cholerae, parahemolyticus, vulnificus 35, 37,

103, 132, 145Angina de Vincent 87Infecciones virales 327Visceral larval migrans 281Voriconazol 58, 121, 154, 155, 165, 174, 209, 211,

222, 230, 232, 238, 240, 396, 404, 411, 417, 419, 421, 426, 428

ERV (enterococos resistentes a vancomicina) 54, 68, 180WVerrugas 46, 325Virus del Nilo Occidental 11, 123, 295, 315Enfermedad de Whipple 18, 39Tricocéfalo 279Baños de Hidromasaje

Salón de Pedicura 107Foliculitis de la tina de hidromasaje (foliculitis “de jacuzzi”) 107Panoniquia, herpética 52, 303Tosferina 70, 128Infección de heridas, posquirúrgica, postraumática 87, 105, 107Wuchereria bancrofti 279XXantomonas (Stenotrophomonas) maltophilia 79,

132, 138, 142, 145YYersinia enterocolitica y. pestis 37, 58, 68, 85, 103,

132, 138, 142, 145ZZalcitabina (ddC) 154, 402, 413, 416, 423, 426, 428Zanamivir 85, 154, 309, 311, 323, 326, 426, 428Zeftera 426Zidovudina (ZDV, AZT) 154, 173, 317, 327, 331, 333,

335, 337, 350, 379, 402, 411, 413, 416, 419, 421, 423, 426, 428



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