LA EVALUACIN NEUROPSICOLGICA

Para qu evaluamos? Para plantear una hiptesis. Tenemos tres tipos de hiptesis: etiolgica, topogrfica y sindromtica. La OBSERVACIN es una de las fuentes ms importantes de las que podemos obtener informacin. Si la persona sufre un traumatismo, va a llegar al psiclogo o al neuropsiclogo 6 meses despus del accidente, es por eso que es muy importante observar. El ENTREVISTA tb es muy importante, a su familia, con quien trabaja, amigos, hijos, etc Otra de las fuentes es EVALUAR.La HIPTESIS ETIOLGICA trata de determinar cul fue el dao, qu le ocurri a la persona, cul es la causa de la alteracin. La HIPTESIS TOPOGRFICA es el REA neuroanatmica. La HIPTESIS SINDROMTICA son los SNDROMES, los que ya conocemos: AGNOSIA para PERCEPCIN AFASIA para LENGUAJE APRAXIA para MOVIMIENTOPor lo tanto cuando uno establece una de estas hiptesis, va a poder suponer las otras.Por ejemplo, si uno se da cuenta que el rea topogrfica es temporal uno podr establecer una hiptesis sindromtica y decir que tiene problemas de lenguaje y as establecer pruebas que tengan que ver con eso.Tumor Temporal LenguajeEl objetivo de la NPS es entender la conducta a travs del cerebro, en la neurologa es al revs, quiere estudiar el cerebro y para eso utiliza la conducta.Por eso en el quiz en una parte deca: A la neurologa no le interesa la conducta Eso es falso, s como decir que al neuropsiclogo no le interesa el cerebro.Las pruebas evalan la conducta.Cognicin: capacidad de estar consciente, conocer el entorno, las personas y uno mismo.Los intereses son: Terico: estudiar la organizacin anatomo-funcional de las funciones cognitivas y conducta. Clnico: Repercusin de un dao adquirido en la cognicin y conducta.Se vinculan procesos con reas.COMPORTAMIENTO = Procesar la informacin + Emocin/Motivacin + Funciones ejecutivas + Conducta. Procesar la informacin (percepcin, atencin, memoria, lenguaje) Emocin/motivacin (lmbico) Funciones ejecutivas (prefrontal) Conducta (motora, premotora y suplementaria) Por ende, si llega un sujeto con cambio de personalidad, luego de un accidente, uno tiende a buscar ms un dao frontal, si la persona tiene amnesia, si o si es temporal, si pareciera que tiene depresin por dao uno tiende a buscar ms rea lmbica.Evaluacin cognitiva: deteccin, cuantificacin e interpretacin de la disfuncin cognitiva, conductual y emocional causada por anormalidades en la estructura o funcin cerebral de un sujeto.Para qu sirve la evaluacin NPS? Para establecer la existencia o probabilidad de existencia de una enfermedad/sndrome a travs de un conjunto de signos y sntomas que constituyen un perfil clnico.En el organismo tenemos estmulos y respuestas () y las respuestas corresponden a la funcin ejecutiva. Podemos inhibir ciertas conductas que no son adecuadas. Los nios no tienden a inhibir, porque hay conductas que no son adecuadas pero ellos las hacen, pero un adulto s desarrolla la funcin ejecutiva (lbulo prefdrontal) y por ello inhibe ciertas conductas. Fuentes: Reporte del sujeto (familia y otros). Entrevista clnica. Observacin. Test NPS (Principal herramienta cuali-cuanti del neuropsiclogo).Objetivos: Determinar las consecuencias de una lesin. Detectar y caracterizar una disfuncin en ausencia de neuroimgen. Contribuir al diagnstico diferencial Deteccin de cambios en el tiempo. Determinar consecuencias en la vida diaria. Determinar la localizacin de una lesin.La tpica prueba es: qu haca antes que ahora no puede hacer? (memoria ) O Qu ha intentado para solucionarlo? Muchos de estos daos no se ven en neuroimgen.Diagnstico diferencial para saber que NO ES.

DETERMINAR LAS CONSECUENCIAS DE UNA LESIN: es decir, las reas alteradas v/s preservadas, cul es el PATRN DE LA DISFUNCIN COGNITIVA (cuadro), consecuencias en el comportamiento (variabilidad interindividual del sd.) DETECCIN DISFUNCIN EN AUSENCIA DE NEUROIMGEN: si se hace una evaluacin se pueden detectar problemas, de los ms comunes: lenguaje o memoria. CONTRIBUIR AL DIAGNSTICO DIFERENCIAL DETECCIN DE CAMBIOS EN EL TIEMPO.

Es muy comn que por ejemplo, un nio se golpe a los 10 aos con el arco, ese nio ahora tiene 12 aos y es muy importante evaluarlo cuando llega a adulto (20-22 aos) por un tema de migracin neuronal, es muy comn que al sufrir un golpe temporal-parietal, que esto se vaya hacia adelante y entonces que despus se manifieste en el rea prefrontal y que por ende, este nio tenga problemas en las funciones ejecutivas por algo que ocurri 10 aos antes. La plasticidad neuronal puede ser beneficioso, pero en otros casos no.Sobre, la etiologa hay algunas causas que son fciles de identificar a travs de tcnicas que evalan ciertas reas, por ejemplo tcnicas morfolgicas, tpico el escner, pero pasa que en algunos casos, por ejemplo el sujeto tuvo un ACV (un arteria que tiene una puncin, o sea, est tapada) y eso no lo voy a ver con la imagen, entonces voy a necesitar tcnicas compulsionales () que evalan la irrigacin sangunea.Este sera el orden:Etiologa Lesin cerebral Patrn neurolgico Patrn clnico (sntomas) Vida diaria

La lesin cerebral implica: tiempo de evolucin, localizacin, extensin e intensidad.El patrn clnico implica lo neurolgicos, cognitivos y comportamiento.Dependiendo de la etiologa el tiempo de evolucin va a ser diferente.

Objetivos de la evaluacin:1. Determinar consecuencias en la vida diaria: esto implica entonces que la evaluacin tenga VALIDEZ ECOLGICA, o sea que se aplique a su contexto (familia, academia, laboral). Que sea prctico y se pueda extrapolar a la vida diaria. Un test no ecolgico es uno hecho en un laboratorio. Por ejemplo, hay un sujeto que es camionero sera buena una evaluacin que tenga que ver con mapas.2. Determinar la localizacin de una lesin. Pregunta para uds dnde estara localizada una HEMINEGLIGENCIA, UNA HEMIANOPSIA Y UNA HEMIPLEJIA? Hemi = la mitad, por lo tanto, en el caso de la heminegligencia quiere decir que en cuanto a atencin, no atiende a la mitad de su campo, puede ser el izquierdo o el derecho, tampoco atiende su cuerpo. En la HEMIANOPSIA, la mitad, pero esta es visual, no percibe. En el ltimo caso, de la hemiplejia, quiere decir que el sujeto no mueve la mitad de su cuerpo. UN diagnstico diferencial podra ser decir que la heminegligencia es PARIETAL, la hemianopsia es OCCIPITAL y la hemiplejia corresponde al lbulo FRONTAL, es motor. El primero es atencional, el segundo es perceptivo y el ltimo motor (movimiento voluntario), pero uno podra confundir que el hecho de que una persona NO ATIENDE, no percibe con que no se puede mover por qu la persona no puede tomar este objeto que est a su derecha? Porque no lo atiende o porque no lo percibe, o porque no se puede mover?. He ah la importancia de la observacin y la entrevista.Test: Herramientas que permiten evaluar cuantitativa y cualitativamente las funciones cognitivas e intelectuales y el comportamiento de un sujeto y comparar su rendimiento en el test con el de un grupo de sujetos sanos (normales) de similar edad y nivel educacional.Lo cualitativo tiene que ver con el proceso, muchos test entregan un nmero final y nos dice si esta persona est normal o anormal, pero lo cualitativo entrega informacin del proceso. Una cosa es la meta (cuantitativo) y la otra es la forma en la que lleg al resultado.Tenemos las BATERAS. Son un conjunto de pruebas. Tenemos bateras que son FIJAS. Conocen el test de inteligencia? Este test es una batera fija, son como 13 pruebas en el mismo orden, para todos nios y adultos se aplica el mismo test, con el mismo orden y se eligen las mismas palabras. En cambio en la BATERA FLEXIBLE va variando, depende de la persona y de la hiptesis que tengamos de ella. Este test es CUANTITATIVO, pues me entrega un nmero al final, es comparable a un grupo de referencia y con la misma persona, es decir, lo comparo con su desempeo de l/ella ahora a unos aos ms. Lo CUALITATIVO en cambio me entrega la forma de hacer el test.DOS CARACTERSTICAS DE LOS TEST: Validez/Confiabilidad: que un test que mida memoria, que sea vlido qu quiere decir? Que realmente mida la memoria. Y no mida atencin por ejemplo. En cuanto a la confiabilidad, hay varios tipos de confiabilidad pero quiere decir que: Es confiable independientemente de quin lo aplique y tambin es confiable en el tiempo. Estandarizados: se compara en relacin al rendimiento de la poblacin control (normas).En la imagen que aparece en la diapo, el test ms confiable es el tercero. Test-retest, se evala un da y luego de la rehabilitacin, la otra semana.Go no go test en que se le dice al sujeto que haga algo y luego se le manda otra. (Control de impulsividad).BATERAS FIJAS V/S BATERAS FLEXIBLES Fijas: por lo general son cuantitativas. Los ms conocidos: re test y Luria, el que ms se utiliza es Luria. Permite evaluar grandes poblaciones de sujetos sanos y con alteraciones. Sensibles al diagnstico de disfuncin cognitiva leve. Son estandarizados. Mucho tiempo de aplicacin, batera sin fundamento terico ni modelo cognitivo. No entrega visin completa y profunda del funcionamiento cognitivo. No evala alteraciones especficas, no evala slo una funcin cognitiva, omisin de capacidades cognitivas sociales como empata o introspeccin. Flexible: quiere decir que vamos a seleccionar un nmero de test, pero esa seleccin va a depender de la hiptesis que tenemos, pero si no tenemos clara la hiptesis seleccionamos una batera fija que intenta ser exhaustiva evaluando todos los procesos cognitivos y de all entonces poder sacar una hiptesis. Se ajusta a las necesidades y patologas de cada paciente segn motivo de consulta e hiptesis diagnstica. Mayor precisin al determinar causa del dficit, sin embargo, como desventajas: asume errneamente reas no evaluadas como indemnes, eleccin errnea del test a partir de quejas emocionales del paciente.BATERAS CUANTITATIVAS V/S CUALITATIVAS Cuanti: son psicomtricas, cuantificacin de deficiencias. til para TEC, deterioro cognitivo leve o demencia inicial. Cuali: no slo nota final, sino tambin la manera de resolver o no los test. No comparacin con control sano, interpretacin depende del examinador. Busca determinar vas cognitivas lesionadas o indemnes.**Lesiones frontales: son dficit en la programacin, no en la percepcin, atencin, memoria, lenguaje. Atencin es parietal. Por ende, al nio por ejemplo para hacer un dibujo se le ayuda a copiar un dibujo a travs de nmeros, porque su problema no es atencional (por eso no sacara nada ayudndole a dibujar).

PROCESOS DE EVALUACIN1. Etiologa del dao cerebral y patologa cerebral2. Seleccin TEST SCREENING3. Seleccin TEST COMPLEMENTARIOS4. Organizacin de la evaluacinEscala de Glasgow: conocida en castellano comoescala de Glasgow, es el nombre que identifica a unaescala de aplicacin neurolgicaque permite medir elnivel de concienciade unapersonaque sufri untrauma craneoenceflico. Se emplea durante las veinticuatro horas siguientes al episodio y evala tres parmetros: lacapacidad de apertura ocular, lareaccin motoray lacapacidad verbal.Gravedad del comaDuracinRecuperacin

Mnima1-5 minInferior a un mes

Muy Leve5-60 min1 mes

Leve1-24 hrs.1-3 meses

Moderada1-7 das3-9 meses

Grave8-30 das9-12 meses

Muy GraveSuperior al mesMs de 12 meses

SELECCIN TEST DE SCREENINGTest de screening: El test de screening o tamizaje es una prueba que se utiliza para la determinacin precoz de enfermedades y que permite conocer la posible prevalencia de una enfermedad.No existe un screening sensible, especfico y confiable para detectar trastornos leves. Hay un alto riesgo de falsos negativos. En los screening hay baja especificidad.Evitar los FALSOS POSITIVOS con ancianos, bajo nivel educacional (8 aos o menos) y pertenecientes a minoras. MEEM = Mini exmen del estado mental. Minimental. Puntuacin mx. 30. El diagnstico es disperso. Las puntuaciones de 20 o menos indican DEMENCIA, DELIRIO, ESQUIZOFRENIA o TRASTORNOS AFECTIVOS aisladamente o en combinacin.

SELECCIN TEST COMPLEMENTARIOSDepende del rendimiento en el test de screening. Hay que extrapolarlos a la vida diaria (ecolgico). La estandarizacin e interpretacin ser segn la poblacin referencia del paciente.Ante dficit severo seleccionar pruebas simples que evalen reas especficas. La idea es que la primera prueba sea sencilla, y que a la persona les vaya ms o menos bien.Lo primero que hay que evaluar son las funciones de estado (permiten estar alerta y realizar conductas), corresponden a ATENCIN y FUNCIN EJECUTIVA, porque si por ejemplo tiene problemas de atencin eso va a afectar a todo el resto de las pruebas. Tiene que ver con el sistema reticular activador, el sistema reticular del tronco encfalo, lbulo parietal y la corteza prefrontal. O sea, uno debe comenzar evaluando atencin y luego las que denominamos FUNCIONES DE CANAL. Las funciones de estado tienen conexin cortical, subcortical, o sea activan el cerebro, en cambio las funciones de canal permiten la comunicacin entre reas del cerebro con el ambiente (percepcin, lenguaje, memoria, etc). Necesitamos un cerebro activo y luego que se comunique con diferentes reas.Esta es una recomendacin del ORDEN que uno puede seguir en la evaluacin:1. Nivel de alerta, motivacin, humor.2. Atencin y funciones ejecutivas.3. Lenguaje y percepcin visual y auditiva.4. Memoria explicita y la capacidad de razonamiento.5. Juicio, autoconciencia y comportamiento en las AVD.OJO: cuidar los FALSOS POSITIVOS, FALSOS NEGATIVOS, FATIGA DEL PACIENTE Y VNCULO.

INTERPRETACINPatrones cognitivos Patrn cortical: alteracin para codificar la informacin. Patrn subcortical-frontal: alteracin para evocar la informacin.**Reserva cognitiva: generacin de nuevas conexiones.Efecto techo: el paciente puede tener un buen rendimiento porque el test no representa una dificultad.Efecto piso: el paciente puede tener mal rendimiento slo porque el test representa una verdadera dificultad para l y no porque presente una disfuncin en el rea cognitiva de estudio.Sensibilidad: % de sujetos con disfuncin que el test identifica. Mayor sensibilidad permite disminuir los Falsos negativos.Especfico: detecta slo pacientes con una disfuncin en el rea cognitiva estudiada. Es especfico para un proceso cognitivo. Mayor especificidad permite disminuir los falsos positivos.Un test me puede decir que SI tiene una alteracin pero no para que proceso cognitivo o puede ser especfico para decirme que est alterada la memoria pero no es sensible para decirme si la memoria est sobre o bajo el promedio.Predictivo positivo y negativo tienen que ver con %. El primero dice que la probabilidad de tener la enfermedad es mayor porque en la poblacin es mayor el % y el predictivo negativo quiere decir que la probabilidad es baja porque el % en la poblacin es menor