la cirugÍa en el cÁncer

ROL DE LA ROL DE LA CIRUGÍA CIRUGÍA EN EL EN EL CÁNCERCÁNCER

FACULTAD DE MEDICINAFACULTAD DE MEDICINAE.A.P. MEDICINA HUMANAE.A.P. MEDICINA HUMANA

UNIVERSIDAD NACIONAL UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZÁNHERMILIO VALDIZÁN

HÉLARD ROMÁN CANOHÉLARD ROMÁN CANOCIRUJANO GENERALCIRUJANO GENERAL

HOSPITAL BASE II ESSALUD - HOSPITAL BASE II ESSALUD - HUÁNUCOHUÁNUCO

CANCER:CANCER:

Enfermedades en las que hay células anormales que se multiplican sin control y pueden invadir los tejidos cercanos.

Las células de cáncer también se pueden diseminar hasta otras partes del cuerpo a través del torrente sanguíneo y el sistema linfático.

El carcinomacarcinoma es un cáncer que empieza en la piel o en los tejidos que revisten o cubren los órganos internos.

El sarcomasarcoma es un cáncer que empieza en el hueso, el cartílago, la grasa, el músculo, los vasos sanguíneos u otro tejido conjuntivo o de sostén.

La leucemialeucemia es un cáncer que comienza en un tejido donde se forman las células sanguíneas, como la médula ósea, y hace que se produzca un gran número de células sanguíneas anormales y que estas entren en la sangre.

El linfoma y el mieloma múltiple son cánceres que empiezan en las células del sistema inmunitario.

Los cánceres del sistema nervioso central empiezan en los tejidos del cerebro y la médula espinal.

También se llama neoplasia maligna.

CÁNCER

“mutaciones en las células somáticas causan la proliferación celular incontrolada llamada cáncer”

“...eran moléculas cancerosas, más propiamente que las células cancerosas,

la base de la enfermedad maligna”

Oncogenes

Proto-oncogenes

Quimioterapia

Radioterapia

Oncogén: Gen que participa en el crecimiento de las células normales pero su forma ha tenido una mutación (cambio). Los oncogenes pueden hacer crecer las células cancerosas.

Protooncogén: Gen que participa en el crecimiento normal de las células. Las mutaciones (cambios) en un protooncogén pueden hacer que este se convierta en un oncogén, que puede hacer que se formen células cancerosas.

Quimioterapia: Tratamiento con medicamentos que destruyen las células cancerosas.

Radioterapia: Uso de radiación de alta energía proveniente de rayos X, rayos gamma, neutrones, protones y otras fuentes para destruir células cancerosas y reducir el tamaño de los tumores. La radiación puede venir de una máquina fuera del cuerpo (radioterapia de haz externo) o de un material radiactivo colocado en el cuerpo cerca de las células cancerosas (radioterapia interna).

Quimioterapia neoadyuvanteQuimioterapia neoadyuvante: Quimioterapia administrada antes del procedimiento quirúrgico. La quimioterapia neoadyuvante puede administrase para intentar reducir el tamaño del cáncer, de manera que el procedimiento quirúrgico no tenga que ser tan extenso.

Quimioterapia adyuvanteQuimioterapia adyuvante: : Quimioterapia administrada para destruir las células (microscópicas) que pueden haber quedado en el cuerpo una vez extirpado por vía quirúrgica el tumor conocido. La quimioterapia adyuvante sirve para prevenir una posible reaparición del cáncer.

EPIDEMIOLOGÍA

QUIMIOTERAPIA

AGENTES ALKILANTESANTIMETABOLITOSESTABILIZADORES DE MICROTÚBULISINHIBIDORES DE TOPOISOMERASASMISCELÁNEOSAGENTES HORMONALESAGENTES BIOLÓGICOS

MEDICACIÓN ADYUVANTE:

AntieméticosFactores de

crecimiento hematopoýetico

Inductores de reabsorción ósea

Protectores de citotoxicidad

EFECTOS COLATERALES

NAUSEA Y VÓMITOESTOMATITISDIARREAMIELOSUPRESIÓNNECROSIS TISULARREACCIONES DE HIPERSENSIBILIDADNEUROTOXICIDADTOXICIDAD PULMONAR

NEFROTOXICIDADHEPATOTOXICIDADCARDIOTOXICIDADTOXICIDAD DERMATOLÓGICA

AlopeciaHiperpigmentación

TOXICIDAD VASCULARTOXICIDAD GONADAL

RADIOTERAPIA La radioterapia externa (o radiación de

rayos externos) usa una máquina que dirige los rayos de alta energía hacia el tumor y algunos tejidos normales alrededor.

La radiación interna (o braquiterapia) utiliza una fuente radiactiva en forma de ya sea un alambre, semilla, píldora o globo pequeño que se conoce como un implante, el cual se coloca dentro o cerca del tumor en el cuerpo.

La radiación sistémica se administra mediante radiofármacos.

CÁNCER GÁSTRICOCÁNCER GÁSTRICO

Hospital II Huánuco - EsSaludHospital II Huánuco - EsSalud


FACTORES PREDISPONENTES Anemia perniciosa (riesgo 4-6 veces > que población

general) Cirugía gástrica por enfermedad benigna a largo plazo

aumento de riesgo de carcinoma en tejidos residuales, > 15 años

Ocurrencia familiar es hallazgo raro y asociación con GS A no sustento sólido; riesgo proporcional GS A/O es sólo 2/1

Gastritis atrófica, edad avanzada 80-95% algún grado gastritis atrófica

Infección por H. Pylori asociada con gastritis atrófica crónica y riesgo aumentado de adenocarcinoma

Dieta, escasa grasa y proteinas animales, alta cantidad CH complejos, cereales en granos, tubérculos, frutas frescas (cítricos) y mucha sal

Consumo tabaco y alcohol


CONDICIONES PREMALIGNAS Cambio histológico de mucosa sana que aumenta

el riesgo de cáncer; cambios intragástricos: Gastritis atrófica: tipo A (asociado anemia perniciosa:

cuerpo y fondo), origen autoinmune y B (antro), origen ambiental; ambos Ca. Gástrico tipo intestinal, > B.

Metaplasia intestinal, en lesiones tempranas y avanzadas, displasia: precursor usual de transformación maligna.

Pólipos gástricos, riesgo malignización adenomatosos (38%), hiperplásicos bajo riesgo.

Úlcera gástrica – cáncer gástrico ???

GIST:


CLÍNICA Anorexia y pérdida de peso Dolor epigástrico

Sordo, no mejora con ingesta Disfagia (proximal) Naúseas/Vómitos (distal) HDA, melenas Avanzado:

Masa palpable, hepatomegalia, ascitis Krukenberg (ovario), Virchow (gl.supraclavicular)


PRESENTACIÓN CLÍNICA Tipo insidioso

Hematemesis alarmante y/o melena Dolor o malestar epigástrico Anorexia Naúseas Pérdida de peso Anemia


PRESENTACIÓN CLÍNICA Tipo obstructivo

EN EL CARDIAS Disfagia Pérdida de peso Dolor tórax, precordio o base de cuello (angina)

EN EL PÍLORO Remeda síntomas de úlcera Obstrucción pilórica es síntoma tardío

Tipo úlcera péptica El 30% tienen historia de ulcera péptica crónica Factores de muerte por cáncer gástrico,

persistencia en el tratamiento médico de una supuesta úlcera gástrica


DIAGNÓSTICO Endoscopía + Biopsia

Permite detectar Cáncer Gástrico Temprano

Radiografía doble contraste EED TC abdominal (contraste)

Permite ver extensión, ganglios Ecografía (ecoendoscopía, ecolaparoscopía) Resonancia magnética Laparoscopía


CLASIFICACIÓN


ESTADIAJE

T (nivel de infiltración tumoral)N (metástasis ganglionares)M (metástasis distantes)

H (metástasis hepáticas)P (metástasis peritoneales)

Estadío

Clínico


ESTADIAJESobrevida a 5 Sobrevida a 5

añosañosIncipienteIncipiente MucosoMucoso 95%95%

SubmucosoSubmucoso 87%87%AvanzadoAvanzado MuscularMuscular 67%67%

SubserosoSubseroso 62%62%SerosoSeroso 24%24%ExtraserosoExtraseroso 5%5%

mucosa

submucosa

muscular

serosa

NIVELES DE INFILTRACIÓN TUMORAL EN LA PARED GÁSTRICA

T3 T2 T2 T1 T1

Cáncer precozCáncer avanzado

T4

estructuras vecinas



ESTADIAJE COMPROMISO GANGLIONAR (N)

Importante para el pronóstico es el grado de propagación por vía linfática y determina la conducta quirúrgica

El cáncer se extiende en forma escalonada o progresiva a diferentes grupos ganglionares según la altura del tumor, de donde nace el concepto de BARRERA o ESTACIÓN GANGLIONAR

Existe Barreras Ganglionares que se extienden desde los ganglios perigástricos hacia los limboaórticos. Estas barreras se designan como N1, N2 y N3 sucesivamente

El estómago drena a 16 grupos ganglionares que comprometen dichas barreras linfáticas


ESTADIAJEN 1N 1 N 2N 2 N 3N 3

1 Paracardial 1 Paracardial derder

7 A. gástrica izq7 A. gástrica izq 13 13 RetropancreáticRetropancreáticoo

2 Paracardial izq2 Paracardial izq 8 A. hepática 8 A. hepática comúncomún

14 AMS14 AMS

3 Curvatura <3 Curvatura < 9 Tronco celíaco9 Tronco celíaco 15 A. cólica 15 A. cólica mediamedia

4 Curvatura >4 Curvatura > 10 Hilio 10 Hilio esplénicoesplénico

16 Para Ao 16 Para Ao (abdominal)(abdominal)

5 Suprapilórico5 Suprapilórico 11 A. Esplénica11 A. Esplénica6 Infrapilórico6 Infrapilórico 12 Lig. hepato 12 Lig. hepato

duodenalduodenal


ESTADIAJE


ESTADIAJE

Metástasis a distancia (M) MX: La metástasis a distancia no puede

establecerse M0: No hay metástasis a distancia M1: metástasis a distancia


ESTADÍOS CLÍNICOSTNM: CANCER GÁSTRICO

ESTADIO T N MEstadio 0 Tis N0 M0

Estadio IA T1 N0 M0

Estadio IB T1 N1 M0

T2 N0 M0

Estadio II T1 N2 M0

T2 N1 M0

T3 N0 M0

Estadio IIIA T2 N2 M0

T3 N1 M0

T4 N0 M0

Estadio IIIB T3 N2 M0

Estadio IV T4 N1 M0

T1 N3 M0

T2 N3 M0

T3 N3 M0

T4 N2 M0

T4 N3 M0

Cualquier T Cualquier N M1

IV

Estadíos ClínicosUnion Internationale Contre le Cancer

N1 N2 N3N0

II IIIAIBT2

IB IIIAT1

IIIA IIIBIIT3

IIIAT4ANY T, ANY N,

M1



TRATAMIENTO La cirugía continúa siendo mejor alternativa

terapéutica y único procedimiento de control oncológico

Desde Schatler 1897: primera gastrectomía total el avance quirúrgico es vertiginoso cada vez más con baja mortalidad

El progreso ha hecho posible que la cirugía sea: Radical, Oncológica y Reglada


TRATAMIENTO

Resección paliativa Extirpación completa o parcial de la

lesión Límite oral o caudal (+) Compromiso extraseroso Presencia de 1 metástasis hepática Compromiso de todas las barreras

ganglionares (N3+)


TRATAMIENTO

Resección curativa Extirpación de toda la lesión Límite oral negativo Compromiso hasta la serosa Ausencia de metástasis a distancia Disección de las barreras ganglionares

con una más allá de la comprometida (solo hasta N2).

RESECCIÓN CURATIVA

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Linfadenectomía por grupos


FUNDAMENTOS DE LA CIRUGÍA

Resecar el segmento de estómago comprometido por el tumor. Gastrectomía subtotal Gastrectomía total

Disección de las cadenas ganglionares N1, N2 y N3

D0D0: No disección o disección incompleta : No disección o disección incompleta de N1.de N1.

D1D1: Disección completa de N1.: Disección completa de N1.

D2D2: Disección completa de N1 y N2.: Disección completa de N1 y N2.

D3D3: Disección completa de N1, N2 y N3.: Disección completa de N1, N2 y N3.


DISECCIÓN GANGLIONAR (D)DISECCIÓN GANGLIONAR (D)


DEFINICIÓN DE LA CIRUGÍA

D1 Gastrectomía Omentectomía Resección ganglios a 3 cm tumor (N° 1 al 6)

D2 Gastrectomía Omentectomía Resección ganglionar

Perigástrica N° 1 al 6 Arterial N° 7 al 11 Visceral N° 12 al 13


CONCEPTOS DE RESECCIÓN GÁSTRICA Límite caudal:

Siempre 2 cm de duodeno. Límite oral:

En cáncer incipiente 3 cm desde el límite macroscópico del tumor.

En cáncer avanzado 5 a 6 cm desde el límite macroscópico del tumor.


TERMINOLOGÍA

Gastrectomía subtotal: Resección distal de 2/3 a 3/4 estómago.

Gastrectomía total: Resección de todo el estómago, incluyendo

esófago abdominal y 2 cm de duodeno. Omentectomía:

Resección de epiplon mayor y menor.


EXTENSIÓN DE LA RESECCIÓN

Límite oral > 3 cm Cáncer incipiente > 5 cm Avanzado Localizado > 6 cm Avanzado difuso

Límite caudal 2-3 cm de duodeno 5 cm con tumor pilórico


CIRUGÍA Ca. GÁSTRICO INCIPIENTE I. Tercio medio o distal

Gastrectomía parcial distal 65-75% Gastroyeyunoanastomosis en Y de Roux Disección ganglionar N1+N2 (N° 1 al 9) Gastrectomía parcial D2


CIRUGÍA Ca. GÁSTRICO INCIPIENTE II. Tercio superior

Gastrectomía total Esófagoyeyunoanastomosis en Y de Roux Disección ganglionar N1+N2 (N° 1 al 11) Gastrectomía total D2


CIRUGÍA Ca. GÁSTRICO AVANZADO I. Tercio Distal

Gastrectomía parcial distal 75-80% Gastroyeyuno anastomosis en Y de

Roux Omentectomía mayor y menor Disección ganglionar N1+N2+N3 (N°1 al

12) Gastrectomía parcial D2


CIRUGÍA Ca. GÁSTRICO AVANZADO II. Tercio medio y superior

Gastrectomía total Esofagoyeyunoanastomosis en Y-de-

Roux Omentectomía mayor y menor Eventual esplenectomía Disección ganglionar N1+N2+N3 (N° 1 al

13) Gastrectomía total D2


CONTRAINDICACIÓN A CIRUGÍA

Presencia de metástasis hepáticas (2 ó más)

Ascitis con metástasis peritoneales Metástasis a distancia: pulmón, óseo. Ganglio Virchow (+) Malas condiciones generales.


FACTORES A CONSIDERAR EN EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL Ca. GÁSTRICO Infiltración de la pared Metástasis linfática Metástasis peritoneales Metástasis hepática Invasión a estructuras vecinas


DISECCIÓN LINFÁTICA

No aumenta pérdida de sangre No aumenta morbilidad postoperatoria No aumenta mortalidad Tiempo operatorio corto 2 horas gastrectomía subtotal 3 horas gastrectomía total


CIRUGIA RADICAL EN CANCER GASTRICO AVANZADO ANTRAL Gastrectomía subtotal amplia Omentectomía mayor y menor Sin pancreatectomía Disección linfonodos D2 (Nº 1 al 13)

Mortalidad < 2%

GASTRECTOMÍA SUBTOTAL

Cáncer de tercio inferior


• • Clamp y ligadura• Clips

• Muchas pinzas Kelly

• Ligaduras montadas

• Vicryl

• Lino (granulomas)


ESQUELETIZACIÓN DE CURVATURA MAYOR


DISECCIÓN DUODENAL


ESQUELETIZACIÓN DE LACURVATURA MENOR


SECCIÓN DUODENAL


REFUERZO GÁSTRICO

Causa mucho reflujo biliar !


ANASTOMOSIS GASTRO-DUODENAL(BILLROTH I)


CIERRE MUÑÓN DUODENAL

Causa mucho reflujo biliar !


ANASTOMOSIS GASTRO-YEYUNAL (BILLROTH II)


ANASTOMOSIS GASTRO-YEYUNAL EN Y DE ROUX

Ventajas:Ventajas:

Pared yeyunal bien Pared yeyunal bien irrigadairrigada

Boca yeyunal se adecua a Boca yeyunal se adecua a lumen esofágicolumen esofágico


ESOFAGOYEYUNO ANASTOMOSISESOFAGOYEYUNO ANASTOMOSISY DE ROUX TERMINO LATERALY DE ROUX TERMINO LATERAL

Sutura esofago-yeyunal seda 3/0 Sutura esofago-yeyunal seda 3/0 puntos separados (cada 2-3 mm).puntos separados (cada 2-3 mm). Puntos totales en yeyunoPuntos totales en yeyuno En esófago puntos totales En esófago puntos totales

asegurando 8-10 mm de borde asegurando 8-10 mm de borde mucoso pared yeyunal bien irrigadamucoso pared yeyunal bien irrigada

Boca yeyunal se adecua a lumen Boca yeyunal se adecua a lumen esofágicoesofágico


ESOFAGOYEYUNO ANASTOMOSISESOFAGOYEYUNO ANASTOMOSIS

Jareta Prolene 00

Grapadora circular # 25(“Stapler”)Cabezal

o “Anvil”


ESÓFAGO-YEYUNO-ANASTOMOSIS

No es aconsejable por:No es aconsejable por: Anastomosis más tensaAnastomosis más tensa Borde yeyunal con menor Borde yeyunal con menor

irrigaciónirrigación Bocas no siempre igualesBocas no siempre iguales


ESOFAGOYEYUNO ANASTOMOSIS ESOFAGOYEYUNO ANASTOMOSIS EN Y DE ROUXEN Y DE ROUXTÉRMINO-TERMINALTÉRMINO-TERMINAL

CÁNCER DE MAMACÁNCER DE MAMA


DEFINICIÓN

El cáncer de mama es la neoplasia maligna de la glándula mamaria.

OBJETIVOS: El objetivo principal es la erradicación

de la enfermedad consiguiendo de esta manera la curación y la recuperación de la paciente, brindándole sobrevida y una adecuada calidad de vida.

ASPECTOS PREVENTIVO PROMOCIONALES DETECCIÓN DEL CÁNCER DE MAMA

A toda mujer que acude a un servicio Especial interés en pacientes con alto riesgo:

Paciente con 40 años o más Historia personal de cáncer de mama Historia familiar de cáncer de mama (madre,

hermana, hija) Antecedente de displasia mamaria proliferativa

Solicitar mamografía bilateral a las pacientes con alto riesgo y a todas las mayores de 50 años.

Recomendar autoexamen mensual postmenstrual a todas las pacientes.

CRITERIOS CLÍNICOS DE DIAGNÓSTICO Especial interés en datos

epidemiológicos Signos y síntomas cardinales:

Tumor Flujo por el pezón Dolor Microcalcificaciones (Mamografía)

Examen clínico: General Preferencial

EXAMEN CLÍNICO PREFERENCIAL INSPECCIÓN: estática y dinámica PALPACIÓN: mamas, axilas, regiones supra e

infra claviculares, columna vertebral, hígado HALLAZGOS DEL EXAMEN: DESCRIPCIÓN DEL

TUMOR Localización, según las agujas del reloj, por

cuadrantes, distancia del pezón Tamaño en cm, diámetro vertical por transversal Consistencia, forma, relación con m. pectoral y

pared costal, características de la piel, características del pezón: adherencia espontánea o inducida, ulceraciones

DIAGNÓSTICO ANATOMO PATOLÓGICO CITOLÓGICO:

Biopsia por aspiración: Tumores con diagnóstico clínico o

sospecha de cáncer Tumores mayores de 1 cm Tumores superficiales Tumores con movilidad escasa Flujo patológico por el pezón Frotis para papanicolaou

HISTOLÓGICO: Dx. Definitivo del tumor Biopsia quirúrgica:

En toda paciente con tumor sólido Aquellas con quiste en las que al realizar la

punción: no se obtiene líquido, masa residual, líquido sanguinolento, líquido se reproduce rápidamente

Técnicas Quirúrgicas Bp. escisional: tumor < de 3 cm Bp. Incisional: tumor > de 3 cm

DIAGNÓSTICO ANATOMO PATOLÓGICO

Manejo de la Lesión No palpable (LNP): Mamografía (microcalcificaciones) Localización de microcalcificaciones (mapeo

mamográfico, uso de arpón) Ablación de las microcalcificaciones Mamografía de la pieza operatoria

previamente marcada Estudio anátomo-patológico de zona de

microcalcificaciones

DIAGNÓSTICO ANATOMO PATOLÓGICO

CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICACARCINOMA NO INFILTRANTE:

Carcinoma intraductal

Carcinoma lobulillarCARCINOMA INFILTRANTE:

Carcinoma ductalCarcinoma lobulillarCarcinoma medularCarcinoma mucinoso

Carcinoma tubular Carcinoma adenoide

quístico Carcinoma papilar Enfermedad de Paget Carcinosarcoma

CLASIFICACIÓN CLÍNICA – SISTEMA TNMT: TUMOR PRIMARIO TX: Tumor primario no puede ser valorado T0: No evidencia de tumor primario Tis: Carcinoma in situ: carcinoma intraductal,

carcinoma lobular in situ o enfermedad de Paget sin tumor

T1: Tumor de 2 cm o menos, en su diámetro mayor: T1mic: microinvasión 0.1mm o menos en su >

dimensión T1a: Tumor de 0.5 cm o menos T1b: Tumor de + de 0.5 cm, pero no > de 1 cm T1c: Tumor de + de 1 cm, pero no > de 2 cm

CLASIFICACIÓN CLÍNICA – SISTEMA TNMT: TUMOR PRIMARIO T2: Tumor de + de 2 cm, pero no mayor de 5 cm T3: Tumor de + de 5 cm T4: Tumor de cualquier tamaño, con extensión

directa a pared costal: costillas, m. intercostales, m. serrato >, pero no m. pectorales; o piel T4a: Extensión a pared costal T4b: Edema (incluye piel de naranja), ulceración de la

piel o nódulos satélites T4c: Ambos T4a y T4b T4d: carcinoma inflamatorio

CLASIFICACIÓN CLÍNICA – SISTEMA TNMN: GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES NX: Ganglios no pueden ser valorados N0: No ganglios metastásicos N1: Ganglios axilares metastásicos

móviles N2: ganglios axilares metastásicos,

fijos unos a otros u otras estructuras N3: Metástasis a ganglio ipsilateral

mamario interno

CLASIFICACIÓN CLÍNICA – SISTEMA TNMM: MATÁSTASIS A DISTANCIA MX: Metástasis a distancia no puede

ser valorado M0: No metástasis a distancia M1: Metástasis a distancia (incluye

metástasis a ganglios supraclaviculares

ESTADIOS CLÍNICOSESTADIO

0 Tis N0 M0

ESTADIO

I T1 N0 M0

ESTADIO

IIA T0 N1 M0

T1 N1 M0T2 N0 M0

IIB T2 N1 M0T3 N0 M0

ESTADIO

IIIA T0 N2 M0

T1 N2 M0T2 N2 M0T3 N1 – N2 M0

IIIB T4 Cualquier N M0Cualquier T N3 M0

ESTADIO

IV Cualquier T Cualquier N M1

TRATAMIENTO:

GANGLIO CENTINELA

Es el primer ganglio de drenaje de un tumor. Se ha demostrado que en este ganglio se localizan antes células del tumor que en el resto de ganglios regionales. Por lo tanto su estudio permite una predicción correcta del estado de la axila, ya que en caso de ser negativo, con toda seguridad el resto de los ganglios igualmente lo serán.

CASITOS

Gastrectomía laparoscópica total y linfadenectomía D2 en un cáncer gástrico de la curvatura menor - WeBSurg - Cirugía laparoscópica en WeBSurg, la referencia quirúrgica en línea.mp4

……GRACIASGRACIAS

la cirugÍa en el cÁncer

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