cirugÍa en cÁncer de esÓfago dra. lisbeth jaimes lópez r2 cirugía oncológica

CIRUGÍA EN CÁNCER DE ESÓFAGO

Dra. Lisbeth Jaimes López

R2 Cirugía Oncológica

PUNTOS A TRATAR

Anatomía

Epidemiología

Lesiones superficiales

Enfermedad local

Enfermedad localmente avanzada

Cirugía de salvamento

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN CANCER DE ESÓFAGO


Skandalakis Surgical Anatomy. 2008

Drenaje linfático del tercio superior y medio: cervical y mediastínicos superiores

Tercio inferior: Abdomen


Skandalakis Surgical Anatomy. 2008

EPIDEMIOLOGÍA


EU: 16,470 casos 14,280 defunciones

Jemal A. Siegel. Cancer Statistics. 2008. CA Cancer J Clin 2008:58:71


EPIDEMIOLOGÍA

SV 5 años 1975: 6% 2002: 17%

Jemal A. Siegel. Cancer Statistics. 2008. CA Cancer J Clin 2008:58:71

Últimos 20 años Descenso incidencia del ca escamosoIncremento en incidencia de adenocarcinoma.


EPIDEMIOLOGÍA

TNM


TNM

AJCC Cancer Staging Manual. 2002


TNM


ETAPA CLINICA


TNM


TOPOGRAFIA

TorácicoUnión esófago-gástrica

Superficial: Tumores limitados a la mucosa y submucosaLesiones mucosas: m1-m3Intraepitelial: m1Infiltra la muscular de la mucosa: m3

Surg Oncol Clin N Am 16(2007)115-131


TOPOGRAFÍA

CLASIFICACION DE SIEWERT

TIPO 11cm por arriba de la UEG, hasta 5cm por arriba de la UEG

TIPO 32cm por debajo de la UEG, hasta 5cm abajo

TIPO 21cm por arriba del cardias y 2cm por debajo de la UEG


SIEWERT

PAPEL DE LA CIRUGÍA

Cirugía sola 30-40% resecables5-20% Vivos de 3-5 años

J Clin Oncol 2001; 19: 305Ann Surg 2002; 236: 376J Clin Oncol 2008; 26: 1086

Falla a distancia

Cirugía sola SV 5 años: 16%Trimodal 39%


CANDIDATOS A TRATAMIENTO QX INICIAL

T is T1


NCCN 2009

CANDIDATOS A TX NO QX INICIAL


NCCN 2009

OPCIÓN DE CIRUGÍA •Localización del tumor, extensión submucosa, adherencia a estructuras adyacentes.

•Tipo y extensión de la linfadenectomia.

•Conducto que será utilizado para reconstrucción.

•Considerar reflujo biliar postquirúrgico.

•Preferencia del cirujano.

Bowel interposition for esophageal replacement: Twenty-five year experience. Ann Thorac Surg 1997: 64: 752


LESIONES SUPERFICIALES

T is, T1

Incremento en la incidencia con los avances en las modalidades de diagnóstico.

Modalidades de tratamiento:

World J Surg 25,424-431,2001NCCN 2009

Excisión local: Resección endoscópica de mucosa (REM)

Esofagectomia radical extendida



LESIONES SUPERFICIALESCandidato a Resección endoscópico de la mucosa: Ca escamoso, bien o moderadamente diferenciado con infiltración m1 ó m2.


SUBCLASIFICACIÓN PATOLÓGICA



World J Surg 25,424-431,2001

N: 1501981-1997Esofagectomia: 109REM: 37REM + Esofagectomia: 4

Cervical: 4Torácico superior: 15Torácico medio: 94Torácico inferior: 37

TNM 0: 23I: 103IIB: 18IV: 7



World J Surg 25,424-431,2001



World J Surg 25,424-431,2001

El análisis multivariable demostró que la modalidad terapeútica REM vs Esofagectomia no tuvo influencia sobre la supervivencia en el cáncer mucoso.La modalidad esofagectomia ampliada si tuvo marcada influencia en la SV

Factores pronóstico•Modalidad de tratamiento•Complicaciones postoperatorias•Tumor sincrónico•Invasión linfática o vascular



World J Surg 25,424-431,2001

La resección de la mucosa es el mejor tratamiento para cáncer de mucosa de esófago y la esofagectomía radical ampliada lo es para el cáncer submucoso.




CONCLUSIÓN DE LESIONES SUPERFICIALES


ENFERMEDAD LOCALIZADA


ABORDAJE QUIRÚRGICO

Transhiatal, Ivor-Lewis

Esofagectomía en bloque

Esofagectomía extendida (linfadenectomia de 3 campos)

EU Japón



1ª 1936, reintroducida 70´s

Línea media, incisión en cuello

Dificultad en linfadenectomía

Mortalidad 4% Fuga anastomosis

13% Morbilidad 1%

E. Transhiatal

Chest Surg Clin Am 1995; 5: 543



Descrita en 1946 Laparotomía con

toracotomia derecha. Modificación, torácica izquierda

UEG Reflujo 3% Mortalidad 4% Fuga 4%

Ivor-Lewis

Early complications after Ivor Lewis subtotal esophagectomy with two-field lymphadenectomy: Risk factors and management. J Am Coll Surg 2002; 194: 285



Mc Keown en 1976 Disección esofágica

en bloque, linfadenectomía en 2 campos

Mortalidad 3.6% Fuga 2% Necrosis 5.6% Estenosis 26%

E. Tri-incisional

Transthoracic esophagectomy with radical mediastinal and abdominal lymph node dissection and cervical esophagogastrostomy for esophageal carcinoma. Ann Thorac Surg 2001; 72: 1918Ann Thorac Surg 1997; 63: 1568



EXTENSIÓN DE ESOFAGECTOMIA

Esófago+Ganglios

Esofagectomía Convencional

Surg Oncol Clin N Am 16(2007)115-131Am J surg 2004: 188(3): 646-53


EXTENSIÓN ESOFAGECTOMIA

EXTENSIÓN DE ESOFAGECTOMIA

Esófago torácico Pericardio Conducto torácico Vena acigos Vasos intercostales Caras pleurales

bilaterales Crura

Modificación

Mortalidad era 8.2% 2000´s 5%

Esofagectomía en bloque

Surg Oncol Clin N Am 16(2007)115-131Am J surg 2004: 188(3): 646-53



Linfadenectomia en 2 campos estándar

Ganglios periesofágicos por debajo del nivel de la carina al tronco celiaco

Linfadenectomía en 2 campos extendida

Ganglios mediastinales superiores

Linfadenectomía en 3 campos

Adicional cervical bilateral.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN CANCER DE ESÓFAGOLINFADENECTOMIA

Linfadenectomía Linfadenectomía

Annals of Surgical Oncology 13(1)12-30


Prevalencia de metástasis ganglionar según el grado de invasión

Prevalencia de metástasis ganglionar según el grado de invasión

Profundidad % mets ganglionar

Intramucoso 3-6%

Submucoso 20-30%

Intramuscular 45-75%

Transmural 80-85%

Annals of Surgical Oncology 13(1)12-30


Sobrevida y prevalencia de metástasis ganglionar para adenocarcinoma de UEG

tratado con resección en bloque

Sobrevida y prevalencia de metástasis ganglionar para adenocarcinoma de UEG

tratado con resección en bloque

No. Ganglios SV 5 años Probabilidad de enfermedad a

distancia

0 85 Rara (<10)

1-4 40 40-60

≥5 20 >(80-100)



Linfadenectomía Linfadenectomía

MODERN 5-YEAR SURVIVAL OF RESECTABLE ESOPHAGEAL ADENOCARCINOMA: SINGLE

INSTITUTION EXPERIENCE WITH 263 PATIENTS.

1992-2002 N: 263

esofagectomias 45% en bloque

R0: 97% Mortalidad 4.5% SV 5 años : 50.4%

Análisis multivariado: factor independiente de buen pronóstico.

J Am Coll Surg 2006; 202(4) 588-96


J Am Coll Surg: 2007: 07:1

1999-2003N: 17395THE: 11,914TTE: 5481

Grupos demográficamente similares



Mortalidad global: 8.7%

Mortalidad THE: 8.91% TTE: 8.36%p=0.52

Mortalidad centros de alto volumen 5.8% vs 10.6%

Morbilidad THE 49.3% TTE 53.5%



CONCLUSIÓN

•Mortalidad entre THE y TTE fue similar•Instituciones de alto volumen tuvieron menos mortalidad•Complicaciones sistémicas y gastrointestinales fueron más altas en TTE


100 Resecciones en bloque con linfadenectomia abdominal y mediastinal. 1982-2000Ninguno neoadyuvancia

Objetivo: Prevalencia, factores predictivos, resultados quirúrgicosResultados: Muerte perioperatoria: 6%No hubo diferencia de morbilidad entre ascenso de colon o gástrico

Annals of Surgery, 234(4) 520-531


ENF LOCALMENTE AVANZADA

Media de ganglios: 4836% regionales27% a distancia

Intramucosos: 16Muscularis: 13Transmural: 55


Después de la resección en bloque no hubo recurrencias en los campos examinados.



SV a 5 años AJCC SV global 52.2%

profundidadEdo. GanglionarNúm ganglios


SV 5 años I: 94% IIa: 80%

IIb: 77% III: 24% IV: 29%


Involucro de más de 4 ganglios eleva hasta 80% el riesgo de metástasis sistémica


Enf a distancia31%Solo 1% locorregional

N Engl J Med 2002: 347: 21

N: 220106, Transhiatal 114, Transtorácica


N Engl J Med 2002: 347: 21

Morbilidad perioperatoria:

Transtorácica: Más alta

Transhiatal


N Engl J Med 2002: 347: 21

Recurrencia locorregional: Transhiatal 14%Transtorácica 12%

Periodo libre de enfermedad:1.4 vs 1.7 años

Sobrevida total a 5 años: 29% vs 39%


N Engl J Med 2002: 347: 21

CONCLUSIÓN:

E. Transhiatal fue asociada a menor morbilidad

La media de sobrevida, el periodo libre de enfermedad: En general similares, no estadísticamente significativos

Sobrevida global: Mayor en resección transtorácica extendida


Annals of Surgery 2007; 246: 992-1001

1994-2000N: 220 SV a 5 años THE: 34% TTE: 36% (p=0.71)

Tipo I THE VS TTE= 37% VS 51%Tipo II 31% VS 27%


Annals of Surgery 2007; 246: 992-1001


Annals of Surgical Oncology 2005 13(1)12-30


MORTALIDAD CENTRO ESPECIALIZADO

VS NO ESPECIALIZADO

5% vs 20% Edad por si sola no fue un factor importante

en la mortalidad Mayor asociación a comorbilidad médica


DISECCIÓN EN 2 VS 3 CAMPOS

A PROSPECTIVE RANDOMIZED TRIAL OF EXTENDED CERVICAL AND SUPERIOR MEDIASTINAL

LYMPHADENECTOMY FOR CARCINOMA OF THE THORACIC ESOPHAGUS.

N. 73

Sin adyuvancia 5

Quimiorradioterapia 32 Quimioterapia 24

Am J Surg 1998; 175: 47


LINFADENECTOMIA Número mínimo de ganglios ?Incidencia de metástasis intramurales y múltiples tumores es del 30%


Incidencia de involucro ganglionarm1: 0%m2: 3.3%m3: 12.2%

Lesiones en submucosaSm1: 26.5%Sm2: 35.8%Sm3: 45.9%


LINFADENECTOMIA EN 3 CAMPOS

Inicia en JapónIncidencia de involucro ganglionar cervical. 30%Tercio superior: 60%Tercio medio: 20%Tercio inferior: 12.5%

Arch Surg 2003; 138(12): 1383-9Ann Surg 1994; 220(3): 364-72

Mortalidad 4%Fuga de anastomosis 19-30%Complicaciones por sepsis 27%Parálisis del nervio laríngeo recurrente 50%

Baja mortalidad e importante morbilidad


LINFADENECTOMÍA EN 3 CAMPOS Argumento en contraN 108 pacientes sin disección cervical Recurrencia cervical 4%Mediastinal 25%Órganos y sistemas 26%

N 176 sin disección cervical Cervical 6%Mediastinal 21%Sistémico 18%

N: 649 con disección cervical Recurrencia aislada cervical 5%Rara pero puede presentarse

Br J Surg 2000; 87(3): 362-73J Am Coll Surg 2000; 191(2)143-8World J Surg 2006; 30(2)191-8


LINFADENECTOMIA EN 3 CAMPOS VS EN 2 CAMPOS

NO EXISTE AUN TRATAMIENTO ESTÁNDAR

SV a 5 años N0 N1

3 campos 57% 45%2 campos 33% 29%

Dada la alta morbilidad, la decisión debe adaptarse a la experiencia del centro.





CONCLUSIÓN DE ENFERMEDAD LOCALMENTE

AVANZADA

Cirugía en bloque ofrece mejor sobrevida, aunque mayor morbilidad

No hay una clara ventaja entre la disección de 3 planos vs 2 planos

Se requiere al menos 12 ganglios para considerar una linfadenectomia adecuada


CIRUGÍA DE SALVAMENTO

J Thorac Cardiovasc Surg 2002; 123: 175-83

1987-2000MD Anderson Cancer CenterN: 13 QT+ RT sola= 40-60% recurrencia local.

Esofagectomia en px tratados con QT y RT definitiva

Vs

Esofagectomia planeada post QT y RT (4-6 sem)


CIRUGÍA DE SALVAMENTO

Mayor número de anastomosis cervicales

Tiempo qx Sangrado >dependencia de

ventilador Días en UCI Eventos adversos

77%

Cirugía de salvamento

J Thorac Cardiovasc Surg 2002; 123: 175-83


CIRUGIA DE SALVAMENTO

Systematic review of mnimally invasive resection for gastro-oesophageal cancer

Br J Surg 2007; 94: 1461


CIRUGÍA MINIMAMENTE INVASIVA

Systematic review of minimally invasive resection for gastro-oesophageal cancer

Br J Surg 2007; 94: 1461


188 Reportes46 Seleccionados

3 Aleatorizados35 series de

casosEsofagectomia Gastrectomia

Mortalidad 2.3% 0.1%

Morbilidad 46.2% 12.7%

Fuga 7.7% 1.5%

Sangrado 316ml 192ml

Tiempo qx 281 250

EIH 11 días 13.4días

R0 91% 100%

Ganglios 17.6 28.3

Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2008(18)


Minimally Invasive EsophagectomyA comparative Study of Transhiatal Laparoscopic Approach Versus

Laparoscopic Right Transthoracic Esophagectomy

2002-2006N. 22Transhiatal: 9Transtorácico: 13Seguimiento 2-46 meses

RESULTADOSNo diferencias en complicaciones, excepto disfonía en THE R0 71% Y 72%SV THE 26 meses TTE 14.5 mesesRecurrencia 55% VS 23%

Concluyen que expresa los beneficios de la cirugía minimamente invasiva Tumores voluminosos: Cirugía abierta


NEOADYUVANCIA VS ADYUVANCIA

Siewert. The Oncologist 1996: 1: 210-218


MULTIMODAL

Siewert. The Oncologist 1996: 1: 210-218


TX MULTIMODAL

QT + QX


TX MULTIMODAL

Annals of surgical Oncology 13(1): 12-30

Solo 1 grupo encontró ventaja en SV asociada a QT R0 54% En QX solaR0 60% En QT + QX

RT NEOADYUVANTE + QX VS QX SOLA


TX MULTIMODAL

Annals of surgical Oncology 13(1): 12-30Radiother Oncol 1992: 24: 108Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998: 41: 579-83

5 Estudios Solo Nygaard en 1992, Scandinavo . Encontró mejoría en la supervivencia. ?

Meta-análisis Concluyó que no había mayor sobrevida en RT NEODADYUVANTE

QT+ RT SEGUIDA DE CIRUGÍA


TX MULTIMODAL

Annals of surgical Oncology 13(1): 12-30

QT+ RT SEGUIDA DE CIRUGÍA


TX MULTIMODAL

Annals of surgical Oncology 13(1): 12-30GUT 2004; 53: 925-30

Solo el estudio de Walsh demostró mejoría.

Fiorica et al Metaanálisis:Incremento en SV con Resultados estadísticamente significativos a favor de la QT RT neoadyuvante

No hubo reducción en recurrencias sistémicas

Principal beneficio control locorregional


TX MULTIMODAL

Am J Surg 2003: 185: 538-548


TX MULTIMODAL

Diseases of the esophagus 2003: 16, 239


TX MULTIMODAL

Multicéntrico, JaponesSupervivencia a 3 y 5 años en pacientes que no recibieron tratamiento qx.

1990-1998N: 831 Ca epidermoide avanzado

RESULTADOS N 25SV 3 años: 12px (1.4%)SV 5 años: 13px (1.6%)



TX MULTIMODAL

16 Recibieron QT /Cisplatino y 5 FU9 Recibieron RT / 60 Gy

RC en QT y/o RT: SV 5=64.8%Buen pronóstico a pesar del EC



TX MULTIMODAL

QT/RT Mejor pronóstico que RT sola Mejor sobrevida en pacientes con menos de 5 gl positivos en regiones cervical y mediastino

cirugÍa en cÁncer de esÓfago dra. lisbeth jaimes lópez r2 cirugía oncológica

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