la capacidad de las instituciones de seguridad social y de asistencia médica para adaptarse a un...

196

© 2010 Autor(es) Revista Internacional de Seguridad Social © 2010 AISS Revista Internacional de Seguridad Social, vol. 63, 3-4/2010

La capacidad

de las instituciones

de seguridad social y

de asistencia m é dica para

adaptarse a un mundo

que envejece

Sarah Harper

Universidad de Oxford, Reino Unido

Resumen El envejecimiento de la poblaci ó n est á teniendo lugar desde hace varios decenios en muchos pa í ses dentro de Europa, Am é rica del Norte y en otros lugares. Sin embargo, recientemente, se ha empezado a reconocer el ritmo, la enver-gadura y el alcance global de este envejecimiento, del que se est á n evaluando implicaciones m á s amplias. El envejecimiento de la poblaci ó n plantea un reto pol í tico fundamental a la segu-ridad social y los sistemas de asistencia m é dica de todo el mundo. Los diferentes gobiernos se plantear á n este tipo de consideraciones, que ir á n acompa ñ adas de perfi les demogr á fi -cos cotejados, de reg í menes de bienestar y estructuras institu-cionales, y de sistemas culturales. El futuro é xito de los esfuerzos de adaptaci ó n a esos cambios demogr á fi cos acometidos por las sociedades depender á , en gran medida, de la capacidad que tengan la seguridad social y las instituciones de asistencia m é dica para adaptarse a un mundo que envejece.

Palabras clave aspecto demogr á fi co , esperanza de vida , r é gimen de seguridad social , asistencia m é dica , internacional.

Publicado por Blackwell Publishing Ltd, 9600 Garsington Road, Oxford OX4 2DQ, UK y 350 Main Street, Malden, MA 02148, USA

Direcci ó n para la correspondencia: Sarah Harper, profesora de Gerontolog í a, Directora del Instituto Oxford del Envejecimiento de la Universidad de Oxford, Oxford, Reino Unido; correo electr ó nico: [email protected] .

La autora escribi ó este art í culo cuando era titular de c á tedra del EPF (Employees Provident Fund) en la Seguridad Financiera para la Vejez, Facultad de Ciencias Empresariales, University of Malaya. La autora agradece la contribuci ó n de Kenneth Howse y Leeson George al desarrollo de los conceptos que sustentan este art í culo.

LA SEGURIDAD SOCIAL Y EL DESAF Í O DEL CAMBIO DEMOGR Á FICO

Revista Internacional de Seguridad Social

197

La seguridad social y la asistencia médica frente a un mundo que envejece


Introducci ó n

Tal y como se ha confi rmado con creces en los art í culos precedentes de este n ú mero especial, el envejecimiento de la poblaci ó n no es un fen ó meno nuevo. Estos cambios demogr á fi cos se est á n produciendo desde hace varios decenios en muchos pa í ses de Europa, Am é rica del Norte y otros lugares. Lo que es nuevo, sin embargo, es la rapidez, la envergadura y el alcance global de ese envejecimiento, as í como el reco-nocimiento de que estos cambios forman parte de una importante transformaci ó n de la demograf í a mundial que se materializar á en todo el mundo en los pr ó ximos decenios. Como Howse constata sucintamente « hemos llegado o estamos llegando a un punto en el que una acumulaci ó n de cambios cuantitativos determina un cambio cualitativo » (2010, p á g. 6).

El envejecimiento de la poblaci ó n mundial es uno de los principales retos — o incluso una de las principales oportunidades ( Harper, 2006a ) — del siglo xxi . A medida que se produce la transici ó n demogr á fi ca en el mundo, se producen cambios en las poblaciones que han pasado de tener altas tasas de fecundidad y de mortalidad (n ú mero elevado de ni ñ os y cortas esperanzas de vida) a bajas tasas de fecundidad y de mortalidad (n ú mero reducido de ni ñ os y largas espe-ranzas de vida), de manera que aumenta tanto el n ú mero como la proporci ó n de adultos de edad avanzada y, en consecuencia, se reduce el n ú mero y la pro-porci ó n de j ó venes. Existe un debate considerable en la bibliograf í a especializada en cuanto a la defi nici ó n de cu á ndo comienza la vejez. Se mide en diferentes bases de datos y seg ú n diferentes hip ó tesis de diferentes maneras, trat á ndose del porcentaje de la poblaci ó n de 50 a ñ os o m á s, de 60 a ñ os, de 65 a ñ os o m á s, y m á s recientemente ha aparecido el concepto de « personas de edad muy avanzada » (oldest-old) de 80 a ñ os o m á s, e incluso de 85 a ñ os o m á s. En la actualidad se acepta en general que hay poca sinergia entre la edad cronol ó gica y la edad bio-l ó gica, y hoy en d í a el concepto de « vejez » es altamente controvertido ( Harper, 2006a; 2006b ). En relaci ó n con la provisi ó n de sistemas de seguridad social, resulta pertinente establecer cierta conexi ó n con la edad de jubilaci ó n. As í pues, en este art í culo consideramos los 60 a ñ os como la l í nea de referencia para la vejez, ya que se encuentra a mitad de camino entre la edad tradicional de 65 a ñ os para recibir una pensi ó n p ú blica en los pa í ses desarrollados (aunque en la actua-lidad tambi é n est é siendo objeto de reformas) y la edad preceptiva de 55 a ñ os para la obtenci ó n de pensiones en muchas econom í as emergentes y en transici ó n (de nuevo, con un gran grado de variaci ó n y alcance). No obstante, tambi é n remitimos al lector a las bases de datos que utilizan otras medidas cronol ó gicas; a menos que se indique lo contrario, los datos aqu í presentados proceden de Perspectivas de la poblaci ó n mundial: revisi ó n de 2008 , de la Divisi ó n de Poblaci ó n del Departamento de Asuntos Econ ó micos y Sociales (DAES) de las Naciones Unidas ( ESA, 2009 ).

198


Revista Internacional de Seguridad Social, vol. 63, 3-4/2010 © 2010 Autor(es) Revista Internacional de Seguridad Social © 2010 AISS

En la segunda mitad del siglo xx , los pa í ses m á s desarrollados, y en particular los europeos, experimentaron un grado de envejecimiento de la poblaci ó n sin precedentes en la historia demogr á fi ca. Europa alcanz ó su madurez con el inicio del milenio, registrando m á s personas « de edad avanzada » de 60 a ñ os o m á s que personas « j ó venes » menores de 15 a ñ os. En la primera mitad de este nuevo siglo, est á previsto que los pa í ses menos desarrollados y en transici ó n sufran esa misma evoluci ó n, en la que Asia alcanzar á su madurez hacia 2040 y las Am é ricas poco despu é s. Se ha predicho que hacia 2050 el n ú mero de personas de edad muy avan-zada de todo el mundo superar á al n ú mero de j ó venes. Los retos inherentes a la provisi ó n de sistemas integrales de seguridad social y de asistencia m é dica en un mundo que envejece hacen que sea necesario comprender estas demograf í as y futuros demogr á fi cos diferentes ( Goodman y Harper, 2006 ), adem á s de los cambios que se producir á n en los reg í menes de bienestar ( J æ ger, 2006 ) y en las culturas ( Powell y Leedham, 2009 ).

El envejecimiento demogr á fi co

Se puede medir el envejecimiento de la poblaci ó n de diferentes formas. El enveje-cimiento estructural se refi ere a una evoluci ó n al alza del porcentaje de personas de edad avanzada. Es probable que este tipo de envejecimiento aumente r á pida-mente durante la primera mitad del siglo. En t é rminos de envejecimiento estruc-tural, Europa domina las estad í sticas. En 1950 s ó lo el 8 por ciento de la poblaci ó n mundial ten í a 60 a ñ os o m á s. Esto aument ó en 2 meros puntos porcentuales en 2000, pero se duplicar á en un 22 por ciento hacia 2050. Hacia 2030 la mitad de la poblaci ó n de Europa occidental tendr á 50 a ñ os o m á s, con una esperanza de vida en esa edad de otros 40 a ñ os. Se trata de una situaci ó n — una regi ó n del mundo en la que m á s de la mitad de su poblaci ó n tendr á 50 a ñ os o m á s — sin precedentes hist ó ricos. Como medida comparativa, si nos fi jamos en la proporci ó n de poblaci ó n nacional de 65 a ñ os o m á s a principios del siglo xxi , con la excepci ó n del Jap ó n, los veinte pa í ses que ocupan los primeros puestos son todos europeos. A nivel mundial, Italia tiene la proporci ó n m á s alta de personas de 65 a ñ os o m á s, princi-palmente como consecuencia de sus bajos niveles de fecundidad. En los pa í ses de la Uni ó n Europea de los quince (UE-15) 1 , Italia tiene la proporci ó n m á s alta de personas de edad avanzada (18,2 por ciento), mientras que Irlanda tiene la m á s baja (11,2 por ciento). Otras econom í as desarrolladas, como Australia, Canad á y Estados Unidos, se encuentran en el extremo m á s bajo de esta escala (entre el 12 y 13 por ciento).

1. La UE-15 est á formada por Alemania, Austria, B é lgica, Dinamarca, Espa ñ a, Finlandia, Francia, Grecia, Irlanda, Italia, Luxemburgo, Pa í ses Bajos, Portugal, Reino Unido y Suecia.

199



La tasa de crecimiento de la poblaci ó n de 80 a ñ os o m á s es igualmente impor-tante. Este es el grupo de edad que m á s r á pido crece en el mundo (3,9 por ciento en 2010), con una tasa proyectada de crecimiento anual que se mantendr á por encima del 3 por ciento, por lo menos hasta 2020. Se prev é que hacia 2050 el 20 por ciento de las personas de 60 a ñ os o m á s forme parte de este grupo. En la actua-lidad el 40 por ciento de las personas que tienen 80 a ñ os o m á s vive en Asia y, entre ellas, cerca de un 16 por ciento vive en la Rep ú blica Popular de China (en lo suce-sivo, China), lo cual refl eja parcialmente la enorme proporci ó n que ocupa China en la poblaci ó n mundial total; el 30 por ciento de las personas de 80 a ñ os o m á s vive en Europa y el 13 por ciento en los Estados Unidos. Hacia 2050 casi un tercio de las personas mayores de 65 a ñ os de edad tendr á 80 a ñ os o m á s. En reconoci-miento de este aumento de la edad m á s avanzada, la Divisi ó n de Poblaci ó n del DAES de las Naciones Unidas est á elaborando actualmente proyecciones de pobla-ci ó n con una categor í a de edad fi nal de 100 a ñ os o m á s.

El ritmo con el que se est á produciendo el envejecimiento de la poblaci ó n en los pa í ses menos desarrollados y en transici ó n tiene una enorme importancia para la formulaci ó n de pol í ticas. El envejecimiento estructural actual de la poblaci ó n de los pa í ses desarrollados forma parte de un proceso din á mico que se inici ó hace cien o ciento cincuenta a ñ os. Las proyecciones sugieren que el cambio estructural en curso en los pa í ses menos desarrollados y en transici ó n alcanzar á las mismas dimensiones que las actualmente constatadas en muchos pa í ses desarrollados despu é s de un per í odo de transici ó n de unos cincuenta a ñ os. Hacia 2040 Asia tendr á poco m á s de mil millones de adultos de 60 a ñ os o m á s (el 20 por ciento de su poblaci ó n) y algo menos de mil millones de j ó venes menores de 15 a ñ os (el 18,9 por ciento de su poblaci ó n). Hacia 2050 la proporci ó n de adultos de edad avanzada habr á aumentado a un 24 por ciento, en tanto que la de los j ó venes habr á descen-dido a menos del 18 por ciento. Mientras que el aumento previsto en el primer cuarto de siglo (2000-2025) de la proporci ó n de personas de 60 a ñ os o m á s en la UE-15 es de cerca de un tercio, este porcentaje se duplicar á en muchas partes de Asia (por ejemplo, China, Malasia y Tailandia) y Am é rica Latina (por ejemplo, el Brasil y M é xico). Este r á pido envejecimiento de la poblaci ó n se convertir á en uno de los principales desaf í os institucionales que afrontar á n las econom í as menos desarrolladas y en transici ó n. En concreto, en los pa í ses donde las instituciones de seguridad social y de asistencia m é dica siguen estando subdesarrolladas o disponen de escasos recursos, el reto estar á determinado por el limitado per í odo de tiempo, proyectado y disponible, para dise ñ ar y aplicar respuestas apropiadas de pol í tica p ú blica, que necesariamente deber á n ir acompa ñ adas de una fi nanciaci ó n adecuada y sostenible, y de las capacidades administrativas y mecanismos de ejecuci ó n necesarios.

La edad mediana de una sociedad, que es la edad que divide a la poblaci ó n en partes num é ricamente iguales de personas j ó venes y de edad avanzada, proporciona

200



otra medida del envejecimiento de la poblaci ó n. Todos los pa í ses del mundo desa-rrollado tienen edades medianas de m á s de 32 a ñ os. La edad mediana, sin embargo, aumentar á notablemente en algunos pa í ses durante el pr ó ximo cuarto de siglo. El Brasil, China, Italia, M é xico y Tailandia, por ejemplo, experimentar á n un aumento de m á s de 10 a ñ os de la edad mediana. Ya se ha previsto que Italia tendr á la edad mediana m á s alta, con 52 a ñ os. El Jap ó n alcanzar á los 50 a ñ os, mientras que la mayor parte de los dem á s pa í ses desarrollados, y algunos pa í ses de Asia, alcanzar á n edades medianas de 40 a ñ os. La estructura de la poblaci ó n de Singapur, por ejemplo, ha ido cambiando desde la d é cada de 1980, con una reducci ó n sostenida de la proporci ó n de ni ñ os y un aumento de la proporci ó n de adultos de edad avanzada. Como resultado, en el ú ltimo cuarto del siglo xx se ha incrementado en m á s de 10 a ñ os la edad mediana de los ciudadanos de ese pa í s, que ha pasado de 24,4 a ñ os en 1980 a m á s de 35,5 a ñ os en la actualidad. Tanto Hong Kong (China) como la Rep ú blica de Corea (en lo sucesivo, Corea del Sur) tienen edades medianas que actualmente se sit ú an por encima de los 35 a ñ os.

Otro modo de examinar el envejecimiento demogr á fi co es hacerlo a trav é s del crecimiento en cifras absolutas del n ú mero de personas de edad avanzada depen-dientes. Est á previsto que hacia 2050 el n ú mero total de personas de 60 a ñ os o m á s se triplique hasta alcanzar los dos mil millones. El n ú mero de personas de 80 a ñ os o m á s sufrir á un aumento a ú n mayor, pasando de 70 millones a 395 millones hacia 2050. En la actualidad dos tercios de las personas de 60 a ñ os o m á s viven en los pa í ses menos desarrollados, mientras que el n ú mero absoluto de personas de este grupo de edad que vive en esas regiones est á aumentando casi tres veces m á s en los primeros treinta a ñ os del milenio, para llegar a m á s de mil millones hacia 2030. Hay 55 millones de africanos de 60 a ñ os o m á s (de los cuales 42 millones viven en el Á frica subsahariana), y esta cifra aumentar á hasta alcanzar 90 millones en 2025 y 213 millones hacia 2050. Existen 59 millones de personas de 60 a ñ os o m á s que viven en Am é rica Latina y el Caribe. A su vez, la cifra de Asia Oriental asciende a 600 millones. En la actualidad, la mayor poblaci ó n nacional de personas de edad avanzada en el mundo desarrollado se encuentra en los Estados Unidos, con 58 millones de personas de 60 a ñ os o m á s, seguido por el Jap ó n con cerca de 39 millo-nes, y Alemania, con unos 21 millones. Merece la pena se ñ alar que la Federaci ó n de Rusia y Europa central tienen una demograf í a actual y proyectada diferentes de las del resto de Europa y Asia (sobre el caso de la Federaci ó n de Rusia, v é ase Eber-stadt y Groth en este n ú mero). La poblaci ó n de personas de edad avanzada de Rusia ha pasado de 27 millones en 2000 a 25 millones en 2010 y no volver á a alcanzar los niveles de 2000 hasta 2015. La poblaci ó n de personas de edad avanzada de Ucrania cay ó de manera similar, pasando de 10 millones en 2000 a 9,5 millones en 2010, y no volver á a tener m á s de 10 millones hasta 2020. De hecho, la antigua Europa del Este no recuperar á su cifra total del a ñ o 2000 de m á s de 56 millones de personas de 60 a ñ os o m á s hasta cerca de 2015.

201



Los motores

El envejecimiento de la poblaci ó n mundial ha sido impulsado por una ca í da de las tasas globales de fecundidad (TGF). Junto a la baja fecundidad ampliamente reco-nocida en Europa occidental, en donde todos los pa í ses se encuentran por debajo de la tasa de fecundidad de reemplazo convencionalmente aceptada de 2,1 naci-mientos por mujer — en particular los pa í ses del sur del Mediterr á neo con 1,2 y 1,3 nacimientos — , observamos que un patr ó n similar est á surgiendo en Asia. Singapur y Corea del Sur tienen ahora menos de 1,2 nacimientos, mientras que Hong Kong (China), con menos de 1, tiene ahora la tasa global de fecundidad m á s baja del mundo. Incluso en el caso de pa í ses isl á micos como Pakist á n y Afganist á n con una TGF actual de 4,0 y 6,6 respectivamente, est á previsto que sus tasas de reemplazo se reduzcan a la mitad, justo por encima del reemplazo (2,2 y 3,1), hacia 2050. El principal factor causante de este signifi cativo descenso son los programas de educaci ó n femenina, tanto directamente en t é rminos de educaci ó n sobre plani-fi caci ó n familiar ( Cleland y otros, 2006 ) como indirectamente en t é rminos de facilitaci ó n de empleo femenino ( Cruces y Galiani, 2007 ). Sin embargo, tambi é n est á surgiendo cierta evidencia que indica que el descenso de la fecundidad mas-culina podr í a estar contribuyendo igualmente ( Kold Jensen y otros, 2007 ).

Como resultado del segundo motor, el descenso de la mortalidad, est á previsto que la esperanza de vida aumente en todo el planeta. Las Naciones Unidas identi-fi can tres grandes grupos de regiones: m á s desarrolladas, menos desarrolladas y menos desarrolladas excluidos los pa í ses menos desarrollados (se trata de 49 pa í ses, de los cuales 33 est á n situados en Á frica). La mayor í a de los pa í ses en las regiones menos desarrolladas, excluidos los pa í ses menos desarrollados del mundo, tienen ahora una esperanza de vida al nacer de cerca de 70 a ñ os o m á s. En 2010 los a ñ os de esperanza de vida al nacer se sit ú an en 75 (en el caso de los hombres) y 81 (en el caso de las mujeres) a ñ os en las regiones m á s desarrolladas, y en 67 (hombres) y 71 (mujeres) a ñ os en las regiones menos desarrolladas, excluidos los pa í ses menos desarrollados del mundo. Hacia 2050 est á previsto que esas esperanzas de vida lleguen a 80 (hombres) y 86 (mujeres) a ñ os en las regiones m á s desarrolladas, y a 74 (hombres) y 78 (mujeres) a ñ os en las regiones menos desarrolladas excluidos los pa í ses menos desarrollados del mundo, con lo que se reducir á la brecha entre estas regiones. Sin embargo, tambi é n cabe destacar que est á previsto que la esperanza de vida en los pa í ses menos desarrollados del mundo aumente, pasando de sus m í nimos actuales de 53 (hombres) y 55 (mujeres) a ñ os a 67 (hombres) y 70 (mujeres) a ñ os hacia 2050, con lo que se reducir á la envergadura de las actuales diferencias en la esperanza de vida de hombres y mujeres en comparaci ó n con la de las regiones menos desarrolladas.

El aumento de la esperanza de vida saludable reviste un especial inter é s, pues las predicciones actuales para Europa y los Estados Unidos prev é n que tanto

202



hombres como mujeres de setenta y pocos a ñ os pueden esperar vivir en buenas condiciones hasta los 80 a ñ os, disfrutando sin discapacidades la mayor parte de esos a ñ os ( Manton, Gu y Lamb, 2006 ).

Una nueva conceptualizaci ó n del envejecimiento de la poblaci ó n hacia el surgimiento de sociedades

demogr á fi camente maduras: problemas que afrontar á n los reg í menes de seguridad social

Hacia 2050 se prev é que la pir á mide de poblaci ó n del mundo desarrollado estar á ordenada en l í neas paralelas, con cerca del 10 por ciento de la poblaci ó n en cada decenio de edad entre el nacimiento y los 80 a ñ os; la pir á mide de los pa í ses en transici ó n y en desarrollo se enderezar á considerablemente. Sin embargo, durante los pr ó ximos cuarenta a ñ os seguiremos viendo una pir á mide demasiado pesada en la parte de arriba, con una gran protuberancia de adultos maduros y, luego, de adultos de edad m á s avanzada que ir á n subiendo como poblaci ó n dominante. En los pa í ses desarrollados esto es consecuencia de las cohortes procedentes del auge de natalidad de mediados del siglo pasado. En los pa í ses menos desarrollados y en transici ó n, esto se debe a la generaci ó n « ef í mera » : la cohorte actual de mujeres j ó venes en edad de procrear que, si bien suelen formar parte de grandes familias horizontales con cinco a ocho hermanos, han optado por tener s ó lo dos, uno, o incluso ning ú n hijo. Lo que aqu í es clave para la formulaci ó n de pol í ticas es com-prender no s ó lo el envejecimiento de la poblaci ó n, sino tambi é n el cambio en las tasas de dependencia y la forma en que se materializar á n en diferentes escenarios demogr á fi cos. Tambi é n es importante comprender el impacto del « dividendo demogr á fi co » .

Las tasas de dependencia

Para la fi nanciaci ó n de la seguridad social, las tasas de dependencia son un con-junto de factores importantes que es preciso considerar: la tasa de dependencia de las personas de edad avanzada (TDPEA), es decir, la proporci ó n de personas de 65 a ñ os o m á s (y por tanto, consideradas como improductivas) respecto de las personas con edades comprendidas entre 15 y 64 a ñ os (y por tanto, consideradas como productivas); la tasa de dependencia de los j ó venes (TDJ), es decir, la pro-porci ó n de menores de 15 a ñ os respecto de las personas con edades comprendidas entre 15 y 64 a ñ os, y la tasa total de dependencia (TTD), es decir, la suma de la TDPEA y de la TDJ. Se puede debatir la relevancia que tienen estas amplias categor í as de edades para la productividad y la falta de productividad, pero, para los efectos del presente art í culo, las adoptamos como un simple indicador representativo.

203



Para muchos pa í ses, el aumento de la TDPEA ser á considerable. En el pr ó ximo decenio observaremos una r á pida transici ó n hacia el aumento de la TDPEA en la mayor í a de los pa í ses industrializados. En Italia su TDPEA se duplicar á de aqu í a 2050 para llegar a una proporci ó n de 70:100 trabajadores. En cambio, en el Reino Unido s ó lo aumentar á ligeramente, llegando al 67:100. Hacia 2050 la TDPEA supe-rar á el 70 por ciento en Espa ñ a, Italia y Jap ó n, aunque permanecer á por debajo del 40 por ciento en Dinamarca, Estados Unidos, Islandia, Luxemburgo, M é xico y Turqu í a.

Sin embargo, es necesario cambiar el é nfasis que se est á poniendo en el enveje-cimiento en s í mismo y el aumento de la TDPEA para poner ese é nfasis en el impacto combinado del descenso de la mortalidad y la fecundidad, pese a que en algunos pa í ses el descenso de la TDJ revista tal envergadura que la TTD descender á en la pr á ctica. China es una prueba de este ejemplo. Este pa í s experimentar á un descenso de su TTD en general, pasando de un m á ximo de 80 personas dependien-tes por cada 100 trabajadores en los a ñ os sesenta y setenta, impulsados por la juventud, a 60 personas dependientes hacia 2050. De hecho, China registra actual-mente un m í nimo hist ó rico de s ó lo 40 personas dependientes por cada 100 traba-jadores, situaci ó n derivada de su tasa de fecundidad que desciende r á pidamente y que, a su vez, es el resultado de la « pol í tica de un hijo ú nico » .

Corea del Sur, la China urbana, Hong Kong (China) y Singapur alcanzar á n una TDPEA igualmente alta hacia 2030. Corea del Sur est á envejeciendo con particular rapidez, y est á previsto que su poblaci ó n de 60 a ñ os o m á s se duplique y su pobla-ci ó n de 80 a ñ os o m á s se cuadriplique hacia 2030. Hacia 2040 en la China rural y en Tailandia se observar á un aumento r á pido de la TDPEA, en la India y Malasia esto ocurrir á hacia 2045, y en Indonesia y Filipinas hacia 2050. El caso m á s llama-tivo es el del Jap ó n, cuya TTD pasar á de 1 persona dependiente por cada 2 traba-jadores en 1950 a un aumento de 1:1 hacia 2050.

El dividendo demogr á fi co

Aunque muchos pa í ses asi á ticos y latinoamericanos afrontar á n a una elevada TDPEA en el futuro, muchos de ellos podr á n aprovechar las oportunidades que brinda el « dividendo demogr á fi co » durante las pr ó ximas decenios ( Mason y Lee, 2004 ). Esto suele ocurrir al fi nal de la transici ó n demogr á fi ca cuando, despu é s de una serie de cohortes con muchos nacimientos, viene otra serie con muchos menos nacimientos, haciendo que las tasas de natalidad desciendan. Esto se traduce en una disminuci ó n de personas j ó venes dependientes, y por lo tanto una ca í da de la TDJ.

Este descenso conduce a un aumento proporcional importante de la mano de obra potencial y de las posibilidades de aumentar las tasas de ahorro, en particular porque se reducen las necesidades de consumo asociadas a un alto n ú mero de hijos a cargo. A su vez, una mayor mano de obra y la posibilidad de que aumenten las

204



tasas de inversi ó n pueden entra ñ ar una mayor producci ó n per c á pita y un mayor crecimiento econ ó mico, lo que se traducir á en el « dividendo demogr á fi co » . Adem á s, este proceso puede permitir a la sociedad aumentar su nivel de renta total per c á pita antes de que su poblaci ó n alcance la madurez, as í como acumular patrimonio al que se recurrir á en una fecha posterior para ayudar a fi nanciar las necesidades de consumo de la poblaci ó n de edad avanzada ( Heller, 2006 ).

De hecho, muchos sostienen que el r á pido crecimiento de los « Cuatro Tigres Asi á ticos » — Hong Kong (China), Singapur, Corea del Sur y Taiw á n (China) — fue una consecuencia del dividendo demogr á fi co ( Lee y Ku, 2007 ). Est á previsto que el per í odo de dividendo demogr á fi co de China y Tailandia dure hasta 2035-2040, el de Malasia hasta 2045, mientras que el de la India e Indonesia durar á hasta 2050 ( UNFPA, 2002; 2009 ).

La globalizaci ó n del envejecimiento de la poblaci ó n

El envejecimiento global est á surgiendo en el contexto de la propia globalizaci ó n, un mundo cada vez m á s dominado por la circulaci ó n de capital humano y econ ó- mico a trav é s de las fronteras nacionales. De hecho, los emergentes desequilibrios demogr á fi cos derivados de movimientos diferenciales de las regiones hacia la madurez son un est í mulo clave para esos movimientos de capital. As í , pese a que sea fundamental comprender la din á mica de la globalizaci ó n para poder afrontar los retos y oportunidades que brinda el envejecimiento de las sociedades, tambi é n es necesario entender la din á mica del envejecimiento global como componente de la globalizaci ó n, abord á ndola tanto en el á mbito mundial/institucional como en el social/institucional.

Como se indic ó anteriormente, los desaf í os asociados a la provisi ó n de una seguridad social integral en un mundo que envejece comportan tanto el reconoci-miento de la manera en que se materializar á n en diferentes marcos demogr á fi cos, reg í menes de bienestar y culturas, como la comprensi ó n de la capacidad que tendr á n las sociedades para adaptarse. Algunos pa í ses realmente observar á n una ca í da de sus TTD ocasionada por dr á sticos descensos de la fecundidad, mientras que la mayor í a observar á un aumento de la TDPEA a mediados de siglo. Algunos pa í ses podr á n aprovechar el incremento de mano de obra y el mayor potencial de incremento del ahorro que acompa ñ ar á n a los dividendos demogr á fi cos, otros ser á n incapaces de aprovechar las oportunidades como consecuencia de una mala gobernanza o de limitaciones econ ó micas externas, y para otros ya es demasiado tarde.

Adem á s, los objetivos nacionales colectivos facilitar á n o restringir á n la realiza-ci ó n de los ajustes necesarios para afrontar el envejecimiento de la poblaci ó n. De todos modos, las sociedades tendr á n que aprender algunas lecciones importantes si quieren adaptarse a los dif í ciles retos del futuro.

205



El mundo desarrollado

A nivel social los cambios demogr á fi cos tendr á n, sin duda, importantes repercu-siones en la oferta de la mano de obra, la estructura de la familia y el hogar, la asistencia m é dica y provisi ó n de seguridad social, los patrones de ahorro y consumo, la oferta de vivienda y transporte, el ocio y comportamiento de la comunidad, y las redes sociales y la interacci ó n social. Sin embargo, a medida que los gobiernos y los responsables pol í ticos han ido adquiriendo conciencia de las repercusiones que entra ñ a el envejecimiento de la poblaci ó n, de la misma manera se ha difundido la « hip ó tesis de la carga demogr á fi ca » . Est á previsto que los sistemas nacionales de salud, e incluso las econom í as, sufran un colapso bajo la presi ó n de las demandas de salud y pensiones, y que las familias ya no ser á n capaces asumir la funci ó n de compensar la falta de provisi ó n p ú blica. Sobre todo, en algunos sectores, se consi-dera que la percepci ó n p ú blica del envejecimiento es un reto que s ó lo afrontar á Occidente, con poca relevancia en los pa í ses menos desarrollados y en transici ó n, que, adem á s, podr á ser compensado con la inmigraci ó n de los pa í ses meridionales j ó venes. La realidad, sin embargo, es mucho m á s compleja (v é ase Sabates-Wheeler y Koettl en este n ú mero) y muy susceptible de sufrir cambios pol í ticos. De hecho, es vital comprender la realidad de los problemas demogr á fi cos, tanto para las personas que deber á n volver a evaluar sus trayectorias vitales a la luz de las nuevas probabilidades de longevidad, como para los gobiernos responsables de planifi car y desarrollar marcos normativos adecuados que regulen las oportunida-des, cambios y retos demogr á fi cos que se avecinan. En efecto, las principales pre-ocupaciones — el aumento del gasto p ú blico en pensiones, las altas tasas de dependencia entre trabajadores y no trabajadores, los aumentos de los costos de la asistencia m é dica, la menor disponibilidad de asistencia procedente de la familia y una posible desaceleraci ó n del consumo como consecuencia del aumento del n ú mero de personas de edad avanzada y de la disminuci ó n de la poblaci ó n joven — pertenecen a la din á mica de las cohortes y comportamientos actuales, y no han sido resueltas (v é ase Mason, Lee y Lee en este n ú mero). Adem á s, todos ellos son fen ó menos que la pol í tica puede abordar, dejando un margen para la necesaria voluntad pol í tica y condiciones econ ó micas.

Las econom í as en desarrollo y emergentes

Seg ú n lo examinado, en el plazo de cuarenta a ñ os habr á dos mil millones de per-sonas de edad avanzada, tres cuartas partes de las cuales vivir á n en pa í ses menos desarrollados y en econom í as emergentes. Como se analiza pormenorizadamente en una serie de art í culos de este n ú mero, las econom í as menos desarrolladas y emergentes afrontar á n no tanto la prestaci ó n de asistencia a un alto porcentaje de poblaci ó n jubilada, sana y activa, sino a una poblaci ó n de edad avanzada,

206



dependiente y fr á gil que realmente tendr á necesidades. Por otra parte, muchos de estos pa í ses todav í a no han conseguido establecer una cobertura adecuada de los programas de seguridad social, y afrontan verdaderos retos.

En la actualidad, las personas de edad avanzada se encuentran entre las m á s pobres en todos los pa í ses en desarrollo. Tienen los niveles m á s bajos de ingresos, de educaci ó n y de alfabetizaci ó n, carecen de ahorros, patrimonio y tierras, tienen pocas aptitudes o capital para invertir en actividades productivas, y tienen poco acceso al trabajo, a las pensiones y a otras prestaciones (para evaluar el caso de la India, v é ase Bloom y otros en este n ú mero). A menudo, sufren enfermedades, con altos niveles de fragilidad, y disponen de servicios m é dicos insufi cientes o inacce-sibles. Adem á s, dependiendo de sus circunstancias personales, de las normas cul-turales locales o de factores espec í fi cos nacionales, una familia puede tener un gran n ú mero de personas dependientes o carecer de familia y apoyo de la comunidad. Aunque a menudo se reconoce que debe darse m á xima prioridad a las personas de edad avanzada que est á n solas y son vulnerables, las cifras de personas en esas circunstancias son considerables, y superan los l í mites actuales de los recursos y programas disponibles. Las zonas devastadas por la guerra o disturbios civiles aumentan la vulnerabilidad, causando aislamiento, desplazamientos y desmembra-ci ó n de las familias. Las personas mayores muchas veces no pueden cubrir necesi-dades b á sicas, por no hablar de las pensiones o servicios de salud y bienestar. A pesar de esta mayor vulnerabilidad, en tiempos de crisis ambiental o de contienda civil, los programas de posemergencia a menudo se centran en las personas m á s j ó venes y descuidan a los adultos mayores. No obstante, muchos gobiernos apenas tienen capacidad para transferir sus escasos recursos a esas personas, teniendo en cuenta los enormes desaf í os que plantean la pobreza masiva y la pobreza absoluta.

La prestaci ó n de asistencia m é dica a esta poblaci ó n ser á , por lo tanto, un verda-dero desaf í o. En todas las regiones del mundo se est á produciendo actualmente un cambio (que presenta distintas velocidades y ha alcanzado diversos niveles de rea-lizaci ó n) del predominio de enfermedades contagiosas y parasitarias a enfermeda-des cr ó nicas y degenerativas: la « transici ó n epidemiol ó gica » . Al contrario de la percepci ó n com ú n, las discapacidades tienden a ser m á s frecuentes en las regiones menos desarrolladas. En las regiones del mundo que presentan una alta mortalidad ya se puede atribuir casi la mitad de la carga de morbilidad a las enfermedades no transmisibles, la « epidemia de enfermedades no transmisibles » , acelerada por el envejecimiento de la poblaci ó n. Los pa í ses menos desarrollados tendr á n que afrontar, por lo tanto, la doble carga de las enfermedades transmisibles y no transmisibles.

El Informe Mundial de la Salud de 2003 retrata as í la situaci ó n que afronta el mundo menos desarrollado y el reto de hacer frente al impacto del envejeci-miento demogr á fi co junto con otras tantas demandas existentes en las econom í as

207



y estructuras sociales: « De los 45 millones de muertes de adultos de 15 a ñ os o m á s registradas en 2002, 32 millones — es decir, cerca de tres cuartas partes — se debie-ron a enfermedades no transmisibles, que se cobraron casi cuatro veces m á s vidas que las enfermedades transmisibles y las afecciones maternas, perinatales y nutri-cionales juntas [ … ] en Am é rica Latina y en los pa í ses en desarrollo de Asia y de la Regi ó n del Pac í fi co Occidental 3 de cada 4 muertes de adultos se deben a enferme-dades no transmisibles, lo que refl eja el estado relativamente avanzado de la tran-sici ó n epidemiol ó gica que se ha alcanzado en esas poblaciones y la aparici ó n de la doble carga de morbilidad » ( OMS, 2003 , p á g. 15).

Dos de las principales nuevas epidemias mundiales son las enfermedades car-diovasculares y el c á ncer de pulm ó n. No s ó lo las provocan factores ambientales, en particular la dieta alimentaria y el tabaquismo, sino tambi é n el hecho de que las personas vivan lo sufi ciente para desarrollar estas enfermedades. Actualmente se producen m á s muertes por enfermedades cardiovasculares en los pa í ses menos desarrollados que en los pa í ses desarrollados. En muchos de estos pa í ses, no hay capacidades disponibles para desarrollar los tan necesitados programas preventivos y de salud p ú blica, por no hablar de las estrategias de asistencia de larga duraci ó n; mientras tanto, los sistemas de salud en esas regiones se esfuerzan en hacer frente a la todav í a pesada carga de las enfermedades agudas, incluido el VIH/SIDA y las enfermedades tropicales, as í como en afrontar la mortalidad de lactantes, la mor-talidad infantil y la mortalidad materna. De hecho, ser á preciso ampliar la capaci-dad que tienen incluso los pa í ses de renta media para ofrecer una asistencia adecuada y efi caz a las personas con enfermedades cr ó nicas, ya que se tendr á n que desarrollar estos servicios en el contexto de la doble carga de morbilidad.

Otra gran preocupaci ó n es la seguridad econ ó mica. La perspectiva de una renta segura y sostenible en la vejez es poco probable para la mayor parte de los pa í ses menos desarrollados. Pocos, por ejemplo, tienen acceso a prestaciones p ú blicas o, entre los trabajadores, acceso a la cobertura de alg ú n programa de seguridad social. El porcentaje de poblaci ó n cubierta por un programa de pensiones de jubilaci ó n es inferior al 20 por ciento en algunos pa í ses de Am é rica Latina y del Sudeste de Asia, y alrededor del 5 por ciento en algunas partes del Á frica subsahariana ( OIT, 2010 , p á gs. 48-49). La extensi ó n de la cobertura del seguro social ofi cial a los tra-bajadores del sector rural e informal presenta importantes problemas pr á cticos. En algunos pa í ses, los esfuerzos pol í ticos tambi é n son insufi cientes. A pesar de que exista alg ú n tipo de pensiones de vejez en la mayor í a de los pa í ses, no es raro que grandes sectores de la poblaci ó n est é n excluidos de dicha cobertura, en parti-cular cuando esos programas son contributivos y est á n dirigidos exclusivamente a los trabajadores del sector formal o al empleo del sector p ú blico.

En resumen, los retos demogr á fi cos asociados a la r á pida aceleraci ó n del envejecimiento en las econom í as en desarrollo y emergentes presentar á n un desaf í o para los gobiernos que tambi é n est á n lidiando con otros muchos problemas

208



importantes. Las sociedades europeas llevan m á s de ciento cincuenta a ñ os afron-tando estos desaf í os, lo que les ha dado tiempo a desarrollar pol í ticas y marcos institucionales adecuados. Regiones devastadas por la pobreza extrema, el hambre y la falta de acceso a saneamiento b á sico y agua potable tendr á n que afrontar los desaf í os del aumento de las enfermedades no transmisibles y las necesidades de asistencia de larga duraci ó n y de seguridad econ ó mica que tendr á una poblaci ó n que envejece cada vez m á s, mientras que seguir á n lidiando con altos niveles de mortalidad infantil y materna, y de enfermedades contagiosas agudas. Las institu-ciones p ú blicas y los reg í menes de bienestar de esos pa í ses apenas son capaces de lidiar con el actual perfi l demogr á fi co formado predominantemente por ni ñ os y adultos j ó venes; sin embargo, ya han empezado a afrontar la necesidad urgente de desarrollar instituciones apropiadas y reg í menes aplicables a los mil millones de adultos de edad avanzada que sobrevivir á n durante los pr ó ximos veinticinco a ñ os.

Los retos sociales y la capacidad para adaptar la seguridad social al envejecimiento de la poblaci ó n

Por tanto, el envejecimiento de la poblaci ó n afectar á a todas las disposiciones de seguridad social, empezando por la asistencia m é dica y los cuidados de larga dura-ci ó n, las pensiones, el desempleo y la prestaci ó n de invalidez, y acabando por la maternidad y los subsidios familiares. Independientemente de la demanda, ya sea en t é rminos de salud o fi nancieros, el desaf í o clave ser á que la sociedad tenga capa-cidad para adaptarse al envejecimiento de la poblaci ó n. Esto incluye: • La capacidad de las personas y las familias para hacer los ajustes pertinentes en sus conductas de ahorro, de mano de obra, de transferencias privadas intergenera-cionales, y la inversi ó n en capital humano. • La capacidad de las instituciones para realizar los ajustes pertinentes que faciliten los planes de ahorro, la mano de obra, las transferencias p ú blicas intergeneracio-nales y la inversi ó n en capital humano.

El desaf í o de los objetivos sociales y el envejecimiento de la poblaci ó n

A medida que las sociedades intenten adaptarse con é xito al envejecimiento de la poblaci ó n, una cuesti ó n clave ser á la manera en que los objetivos colectivos nacio-nales infl uir á n en esos ajustes sociales necesarios, y la manera en que los objetivos sociales existentes facilitar á n o restringir á n esos ajustes necesarios.

El objetivo del aumento de la prosperidad general. Este es el principal objetivo de la mayor í a de pa í ses, en la medida en que la prosperidad general reduce la pobreza y aumenta tanto el nivel de vida como la salud de la poblaci ó n, aunque no

209



necesariamente la calidad de vida. Algunos responsables pol í ticos temen que el envejecimiento de la poblaci ó n reduzca el crecimiento econ ó mico, siendo el reto de la pol í tica minimizar este efecto. Aqu í lo que se considera importante es maxi-mizar los benefi cios del « dividendo demogr á fi co » y el ajuste de la TTD, a trav é s de pol í ticas que regulen la entrada de los j ó venes en el mercado de trabajo y la salida de los trabajadores de edad avanzada del mismo (junto con pol í ticas que promue-van una mayor participaci ó n femenina y la integraci ó n de las personas con discapacidad).

El objetivo de la justicia intrageneracional e intergeneracional. El objetivo de mantener la justicia intrageneracional podr í a convertirse en un importante objetivo gubernamental de muchas pol í ticas de pensiones. Se utilizan los objetivos que giran en torno a la justicia intergeneracional para delimitar las pol í ticas relacionadas con las transferencias intergeneracionales. Esto requiere que se logre un sentido de la proporci ó n adecuada entre la renta media de jubilaci ó n y la renta media de los trabajadores. Tambi é n precisa el reconocimiento del impacto potencial que tendr á la pol í tica p ú blica en el bienestar de las diferentes cohortes de nacimiento y deter-minar si la pol í tica p ú blica distribuye la carga del envejecimiento de la poblaci ó n de manera justa entre las cohortes de edad avanzada y las m á s j ó venes.

Un factor importante en este sentido es el concepto de justicia intergeneracional y si esto va a cambiar a la luz del actual envejecimiento de la poblaci ó n.

El contrato tradicional entre las generaciones se basa en un sistema de recipro-cidad entre generaciones en el que los adultos se hacen cargo de las personas j ó venes (hijos) que dependen de ellos y, a cambio, cuando esas personas j ó venes depen-dientes se convierten en adultos, son ellas quienes se hacen cargo de las personas dependientes de edad avanzada. Este contrato se mantiene en la mayor í a de las sociedades, tanto a escala familiar (los padres cubren las necesidades de los hijos j ó venes, los hijos cubren las necesidades de los padres de edad avanzada) como a escala social, donde los adultos en el mercado de trabajo cubren, a trav é s de trans-ferencias p ú blicas, a las personas dependientes m á s j ó venes y m á s mayores, para ofrecerles asistencia m é dica y educaci ó n, as í como asistencia m é dica y ayuda a la renta, respectivamente.

La pregunta que se plantea respecto al envejecimiento de la poblaci ó n que se est á produciendo como consecuencia de la reducci ó n de la fecundidad y de la mortalidad es si las cohortes que tengan é xito (en t é rminos de reducci ó n de la fecundidad y de la mortalidad), en el momento de dejar de ser econ ó micamente activas o de alcanzar la « vejez » , supondr á n una mayor carga fi nanciera para cohor-tes m á s reducidas en edad de trabajar. La cuesti ó n es determinar si se deben man-tener las transferencias intergeneracionales y canalizarlas sobre la base del « tradicional » contrato intergeneracional ( Arber y Attais-Donfut, 2000 ) o sobre la base de un contrato intergeneracional « adaptado » ( Harper, 2004 ). Un contrato

210



adaptado requerir í a que las cohortes de edad avanzada soportasen de forma con-tinuada una mayor proporci ó n de los costes de sus vidas m á s largas, a trav é s, por ejemplo, de cotizaciones posjubilaci ó n m á s altas para fi nanciar su propio bienestar y de una vida laboral m á s larga.

El objetivo de mantener la cohesi ó n social. Las distintas sociedades y culturas afrontan de manera muy diferente el objetivo de mantener la cohesi ó n social. En particular, los diferentes gobiernos pondr á n un gran é nfasis en la inmigraci ó n como instrumento pol í tico para mitigar el impacto econ ó mico del envejecimiento de la poblaci ó n, lo cual refl ejar á , en cierta medida, su historia de migraci ó n y los posibles impactos sociales que puedan derivarse de la llegada de un gran n ú mero de adultos. As í pues, el Reino Unido y los Estados Unidos, con su larga tradici ó n de est í mulo de la inmigraci ó n procedente de todo el mundo, han utilizado sin trabas la inmigraci ó n para compensar el envejecimiento de sus poblaciones. Mientras, el Jap ó n y Corea del Sur, sin ese tipo de tradici ó n, est á n empezando a considerar el posible impacto social de ese tipo de inmigraci ó n.

La provisi ó n de seguridad fi nanciera

La pol í tica debe establecer el marco de incentivos en el que se tomar á n las decisio-nes personales e institucionales. El reto planteado por el envejecimiento de la poblaci ó n entra ñ a una serie de repercusiones pol í ticas. Los reg í menes de seguridad social de reparto ( Pay-as-you-go , PAYG) afrontan el reto de que la capacidad de pago sea baja o incluso potencialmente negativa cuando la mano de obra cese de crecer, puesto que el crecimiento sostenible de la capacidad de pago es equiva-lente a la tasa de crecimiento de la masa salarial. Los reg í menes fi nanciados con reservas de capital afrontan los efectos de los cambios producidos en la estructura de edad de la poblaci ó n y de los precios de los activos. Entre las principales consi-deraciones a la luz del envejecimiento de la poblaci ó n cabe mencionar: • la importancia de integrar las transferencias p ú blicas y privadas en los futuros sis-temas , as í como la necesidad de comprender la relaci ó n complementaria que se establece entre las transferencias intergeneracionales privadas y p ú blicas, y la rela-ci ó n entre las transferencias hacia arriba y hacia abajo. La investigaci ó n realizada por la Universidad de Oxford ( Leeson y Harper, 2007 ), por ejemplo, revela que mientras que las transferencias p ú blicas reducen las transferencias privadas hacia arriba, de los hijos adultos a los padres mayores, tienen un efecto mucho menor en las transferencias privadas hacia abajo, de los padres mayores a los hijos adultos y nietos; • una consideraci ó n de justicia intergeneracional a trav é s del reparto de los frutos del crecimiento entre trabajadores y jubilados. Esto, por ejemplo, se puede conse-guir manteniendo un v í nculo entre las pensiones y los salarios, de manera que los

211



jubilados reciban cierta parte del crecimiento econ ó mico de un pa í s. Una forma de aplicarla ser í a interconectando las pensiones a los aumentos de los precios para que los niveles de vida absolutos de los jubilados no caigan como resultado de la infl a-ci ó n. Tambi é n se podr í a garantizar ligando el valor de las pensiones a la capacidad del sistema defi nido por el crecimiento de la masa salarial total. O se podr í a ges-tionar mediante un sistema que integre varios í ndices; • explorar marcos para respaldar y fomentar la responsabilidad individual . Se podr í a argumentar, por ejemplo, que el envejecimiento de la poblaci ó n requiere una divi-si ó n entre la responsabilidad del gobierno de erradicar la pobreza de su ciudadan í a y la responsabilidad de cada persona de elevar su nivel de vida personal. Sin embargo, existen importantes variaciones en las disposiciones encaminadas a pro-mover este tipo de responsabilidad; • desarrollar un enfoque amplio, coherente e integrado de varios pilares en la seguridad social . Esto facilitar í a y promover í a una vida laboral m á s larga por medio de la formaci ó n permanente, educaci ó n y perfeccionamiento profesional, y la provisi ó n de un entorno de trabajo adecuado para los trabajadores de edad avanzada; asegu-rar í a que las transferencias privadas de los hogares y familias fuesen integradas en los sistemas de seguridad en la vejez en la medida de lo posible; promover í a el bienestar y permitir í a tener una vida saludable y activa para reducir las enferme-dades cr ó nicas y los costos de la asistencia m é dica, y respaldar í a una vida contri-butiva activa durante el mayor tiempo posible; y facilitar í a el acceso a la educaci ó n durante todo el transcurso de la vida. Juntos, estos elementos deber í an estar en condiciones de garantizar que todas las personas est é n preparadas f í sica, mental, social y econ ó micamente para hacer frente al aumento de responsabilidad personal en la vejez.

La salud y la asistencia social

Una segunda serie de retos pol í ticos se deriva de la prestaci ó n de asistencia m é dica y social. Una pregunta clave es si la mejora de la salud de las personas de edad avanzada en los pa í ses europeos que son Estados miembros de la Organizaci ó n para la Cooperaci ó n y el Desarrollo Econ ó micos (OCDE) se est á produciendo a un ritmo lo sufi cientemente r á pido como para compensar el envejecimiento de la poblaci ó n. Nos referimos, en particular, al aumento radical del n ú mero de personas de edad avanzada que se producir á en los pr ó ximos treinta a ñ os; est á previsto que el n ú mero de personas de 80 a ñ os o m á s se triplique en toda la Uni ó n Europea (UE) hacia 2050 ( Harper, 2006a ).

Howse (2010 ) aclara cu á les son tres principales retos que entra ñ ar á el envejecimiento de la poblaci ó n en t é rminos de prestaci ó n de asistencia m é dica y social: la cantidad de enfermedades; el tipo de enfermedades, y la capacidad de asistencia.

212



• El envejecimiento de la poblaci ó n tendr á un efecto importante e independiente en la cantidad total de enfermedades y discapacidad de la poblaci ó n y, en consecuencia, ejercer á una presi ó n encaminada a aumentar el gasto total en asistencia m é dica; • El envejecimiento de la poblaci ó n cambiar á el tipo de enfermedades con las que las personas acudir á n al sistema, y como resultado ejercer á presi ó n para que se produzca un cambio importante en la asignaci ó n de recursos de asistencia m é dica y en la confi guraci ó n de los servicios; • Las tasas de dependencia cambiantes har á n que sea m á s dif í cil para las socie-dades que envejecen prestar asistencia a sus miembros de edad avanzada. Es probable que este reto se concentre en pa í ses donde el envejecimiento de la poblaci ó n est é asociado a un descenso absoluto de la poblaci ó n en edad de tra-bajar, ya que esto tendr á un efecto negativo en los recursos de que disponga el sistema de asistencia m é dica.

Ahora procederemos considerar cada uno de estos retos por separado.

La cantidad total de enfermedades y discapacidades

Con el fi n de comprender el impacto que tendr á el envejecimiento de la poblaci ó n en los sistemas de asistencia m é dica debemos entender los dos aspectos siguientes: • la relaci ó n entre el envejecimiento de la poblaci ó n y la escala de necesidades m é dicas; • la relaci ó n entre las necesidades crecientes de asistencia m é dica y los niveles de gasto en asistencia m é dica.

La relaci ó n entre el envejecimiento de la poblaci ó n y la escala de necesidades m é dicas. Esta relaci ó n surge porque es probable que cada persona que sobrevive una edad cada vez m á s avanzada tenga problemas de salud cada vez m á s graves de lo que fueron en a ñ os anteriores. As í pues, a medida que las sociedades mejoran la esperanza de vida de su poblaci ó n, aumentar á la proporci ó n de poblaci ó n que tendr á graves problemas de salud, salvo que se produzca una mejora compensatoria de la salud de sucesivas cohortes de nacimientos que se revele como una reducci ó n en el tiempo de las tasas de prevalencia por edades.

Si, por ejemplo, se constata que la gente sobrevive m á s tiempo porque se mantiene sana

por m á s tiempo, entonces es posible que el aumento de la esperanza de vida no tenga

ning ú n efecto neto en la prevalencia de enfermedades y discapacidades de la poblaci ó n

de edad avanzada. Dado que la proporci ó n de poblaci ó n de edad avanzada con enferme-

dades graves no habr á cambiado en este caso, cualquier efecto que tenga el envejecimiento

de la poblaci ó n en la cantidad de enfermedades que sufre la poblaci ó n general depender í a

por completo del aumento del tama ñ o relativo de la poblaci ó n de edad avanzada ( Howse,

2010 ).

213



Del mismo modo, por supuesto, si una mayor proporci ó n de la poblaci ó n general entrase en las categor í as de edad que est á n asociadas a un fuerte incremento del riesgo de enfermedades y discapacidades, una persona media de la poblaci ó n general acudir á a los servicios del sistema de asistencia m é dica con m á s enfermedades.

Sin embargo, actualmente se ha rebatido el cambio en la esperanza de vida sana. En algunos pa í ses, en particular los Estados Unidos, la esperanza de vida sana est á mejorando lo sufi cientemente r á pido como para compensar el impacto que tiene el descenso de la mortalidad en edades avanzadas; en otros pa í ses, la esperanza de vida sin la prima adicional de una mejor salud podr í a estar increment á ndose en tal medida que estemos a punto de sufrir una epidemia de fragilidad. As í lo han defi -nido Robine y Jagger (2005) , por ejemplo, en relaci ó n con un n ú mero creciente de personas que est á sobreviviendo para experimentar el tipo de dependencia prolon-gada y grave asociada a una edad avanzada. Aunque las mejoras de esperanza de vida sana se mantienen equivalentes al ritmo con el que aumenta la esperanza de vida, como destaca Howse, el cambio en la estructura por edades de la poblaci ó n que se producir á como consecuencia del envejecimiento de las generaciones pro-cedentes del auge natalicio incrementar á la escala de necesidades de asistencia m é dica de la poblaci ó n.

La relaci ó n entre las crecientes necesidades de asistencia m é dica y los niveles de gasto en asistencia m é dica. Aqu í , la relaci ó n entre la cantidad de enfermedades que tiene la poblaci ó n y el consumo de recursos de asistencia m é dica est á mediada por una serie de factores no demogr á fi cos. Por ejemplo, como se ñ al ó Leeson (2004 ), a pesar de que una serie de estudios transfronterizos han examinado los factores determinantes de los costos de la asistencia m é dica, s ó lo uno constat ó que la pro-porci ó n de poblaci ó n de 65 a ñ os o m á s ser í a el factor aclaratorio. En vez de ello, son los efectos m á s amplios de los ingresos, las caracter í sticas del estilo de vida y las nuevas tecnolog í as, junto con los efectos de factores ambientales, los que est á n impulsando la demanda de nuevas aplicaciones m é dicas avanzadas. De hecho, el an á lisis de los datos de la OCDE (1987 ) llevado a cabo por Seshamani y Gray (2002) revela que en los pa í ses desarrollados al menos, los costos de la asistencia m é dica per c á pita de las personas de 65 a ñ os o m á s han aumentado en la misma proporci ó n que los de las personas menores de 65 a ñ os de edad.

El segundo problema importante en la relaci ó n entre el envejecimiento de la poblaci ó n y el nivel de gasto en asistencia m é dica se refi ere a la importancia relativa que tienen la edad y la esperanza de vida restante (o la proximidad de la muerte) para determinar el perfi l de edad del gasto de asistencia m é dica de la poblaci ó n en su conjunto. Como pregunta Howse (2010 ): ¿ por qu é aumenta el gasto m é dico per c á pita con la edad? ¿ Ocurre as í porque las personas de edad avanzada sufren m á s enfermedades que las personas m á s j ó venes? ¿ O se debe a que el gasto en asistencia

214



m é dica tiende a concentrarse en gran medida en los ú ltimos a ñ os de vida, siendo la edad civil un indicador razonablemente bueno de la proximidad de la muerte? Seg ú n este segundo punto de vista, la principal raz ó n por la que se gasta m á s dinero en el promedio de 75 a ñ os de edad que en el promedio de 50 a ñ os de edad es porque los primeros tienen m á s probabilidades de sufrir un tipo de enfermedad potencial-mente mortal, lo cual provoca un gran aumento del consumo de recursos de asis-tencia m é dica.

Aunque es evidente que el gasto m é dico per c á pita se incrementa bastante abruptamente cuando la gente llega a los 60 a ñ os, repetidos an á lisis de los datos sobre el gasto m é dico relacionado con la edad han revelado que la proximidad de la muerte es m á s importante que la edad en s í misma como factor de predicci ó n del consumo de recursos m é dicos (por ejemplo, Zweifel, Felder y Werblow, 2004 ; Seshamani y Gray, 2004 ). Dicho con otras palabras, el gasto en asistencia m é dica se concentra en gran medida en los ú ltimos a ñ os de vida, hasta tal punto que algunos analistas han argumentado que el envejecimiento en s í mismo pr á ctica-mente no tiene efecto alguno sobre la forma en que el consumo de recursos de asistencia m é dica aumenta con la edad (por ejemplo, Zweifel y otros, 1999 ). Gray va a ú n m á s lejos, por ejemplo, al sugerir que la relaci ó n entre la edad y el gasto m é dico es, posiblemente, incluso inversa una vez que entra en juego la proximidad de la muerte ( Gray, 2005 ). El envejecimiento de la poblaci ó n desplaza progresiva-mente esta proximidad a edades progresivamente m á s avanzadas, en lugar de aumentar signifi cativamente el gasto total en asistencia m é dica ( Heller, 2003 ). Para concluir, podemos ver que los incrementos previstos de los costos de asistencia m é dica y de la salud no son, por tanto, el resultado de un n ú mero creciente en s í mismo de personas que envejecen, sino de los marcos actuales en los que se incu-rrir á n estos costes.

No obstante, Howse (2005 ) plantea una pregunta interesante bas á ndose en la investigaci ó n de Jacobzone, Cambois y Robine (2000) para preguntarse si esta mejora de la salud de las personas de edad avanzada en pa í ses de la OCDE se est á produciendo a un ritmo lo sufi cientemente r á pido como para compensar el enve-jecimiento de la poblaci ó n. Esto hace referencia al dr á stico aumento de personas de edad m á s avanzada, en particular, que se producir á en los pr ó ximos treinta a ñ os. Teniendo en cuenta la medida en que el descenso de las tasas de discapacidad por edad podr í a compensar el efecto de envejecimiento de la poblaci ó n en la prevalen-cia general de discapacidad cr ó nica y grave, as í como el coste de la prestaci ó n de servicios y de asistencia a esta poblaci ó n con discapacidad, Howse llega a la conclusi ó n de que incluso la hip ó tesis m á s optimista apunta a un aumento sustan-cial de la prevalencia general de discapacidad. Por ejemplo, est á previsto que el n ú mero de personas de 80 a ñ os o m á s de edad se triplique en toda la UE hacia 2050, como se se ñ al ó anteriormente. El an á lisis de Howse concluye con una nota m á s optimista, sin embargo, cuando se ñ ala que los pa í ses n ó rdicos, que ya han

215



invertido mucho en asistencia de larga duraci ó n, es probable que consigan un ahorro signifi cativo como porcentaje de su PIB al mejorar las tasas de discapacidad. Un factor clave que contribuye a que se produzcan los incrementos previstos en los costos de salud tiene que ver con el costo de establecer los servicios adecuados de asistencia de larga duraci ó n. Una vez logrado esto, los descensos de las tasas de discapacidad, incluso con aumentos espectaculares de la edad m á s avanzada, tendr á n menos impacto en los costos generales.

Vamos a volver a examinar el tipo de la enfermedad que presagia el siglo xxi , y el papel que desempe ñ a el envejecimiento de la poblaci ó n como nexo. Se trata del paso de enfermedades contagiosas agudas a enfermedades cr ó nicas complejas y a discapacidades y enfermedades de larga duraci ó n: la carga de la morbilidad cr ó nica ( Nolte y McKee, 2008 ). Stuckler (2008 ) sugiere que el continuo aumento de la prevalencia de las enfermedades cr ó nicas se deber á a dos factores: el envejecimiento de la poblaci ó n, que ser á probablemente el principal determinante en los pa í ses europeos de la OCDE, y los crecientes niveles de prosperidad, probablemente el principal determinante en muchas econom í as en transici ó n. En general, es evidente que elementos de ambos impulsar á n el aumento de las enfermedades cr ó nicas en todas las sociedades modernas. Adem á s, la mayor parte de los pa í ses europeos de la OCDE tambi é n est á experimentando ahora una epidemia de enfermedades aso-ciadas a la vejez avanzada, en particular la demencia. Independientemente de las causas que expliquen este crecimiento, en el futuro surgir á la necesidad de reasignar los recursos de asistencia m é dica y social, retir á ndolos de la medicina especializada en enfermedades contagiosas y agudas, impulsada por la transici ó n epidemiol ó gica de la conquista de las enfermedades contagiosas y por los cambios demogr á fi cos del descenso de la fecundidad y la mortalidad en edades m á s tempranas, para rea-signarlos a la prevenci ó n y tratamiento de las enfermedades cr ó nicas en fases avanzadas de la vida.

Un factor adicional hace referencia a las repercusiones que tendr á el envejeci-miento de poblaci ó n en la capacidad de una sociedad para conseguir trabajadores que presten asistencia a la poblaci ó n de edad avanzada y para gravar fi scalmente los ingresos que fi nanciar á n esa asistencia.

La mayor í a de los pa í ses pr ó speros tienen mecanismos bien desarrollados para repartir

los costes de fi nanciaci ó n de la asistencia m é dica de tal manera que las personas sanas

apoyen a las enfermas, los j ó venes apoyen a las personas de edad avanzada y los ricos

apoyen a los pobres ( Hurst, 2000 ).

Howse (2010 ) llega a la conclusi ó n, por lo tanto, de que parece ser que el cambio de las tasas de dependencia cambiar á el reparto generacional de los costes de fi nan-ciaci ó n de los sistemas de asistencia m é dica. Adem á s, el cambio demogr á fi co redu-cir á la asistencia informal de la familia (a trav é s de una menor disponibilidad de miembros m á s j ó venes para proporcionar este tipo de asistencia) y la asistencia formal (en primera instancia, puesto que en las sociedades maduras el n ú mero de

216



trabajadores migrantes extranjeros que proporcionan asistencia m é dica caer á a medida que sus propias sociedades empiecen a envejecer). Asimismo, esto ocurrir á en el momento en que se produzca la transici ó n epidemiol ó gica hacia la atenci ó n de enfermedades cr ó nicas que afectan a una gran densidad de mano de obra.

Conclusi ó n

Es evidente que el envejecimiento de la poblaci ó n plantea un reto pol í tico funda-mental a la seguridad social y los sistemas de asistencia m é dica de todo el mundo. Los diferentes gobiernos se plantear á n estas consideraciones, que acompa ñ ar á n de perfi les demogr á fi cos cotejados, de reg í menes de bienestar y estructuras institucio-nales, y de sistemas culturales. Sin embargo, existen ciertas relaciones comunes que pueden ser aplicadas a la mayor í a de hip ó tesis de envejecimiento de la poblaci ó n: por ejemplo, es probable que las tasas de dependencia de las personas de edad avanzada aumenten, pero la tasa total de dependencia podr í a permanecer igual o incluso descender; es probable que las enfermedades cr ó nicas aumenten, en cifras absolutas y como proporci ó n de todas las enfermedades; y el envejecimiento de la poblaci ó n no ser á m á s que uno m á s de los muchos retos que afrontar á n las eco-nom í as y las sociedades. Con vistas al futuro, el é xito de los esfuerzos acometidos por las sociedades para adaptarse a los cambios demogr á fi cos depender á , en gran medida, de la capacidad que tengan las instituciones de seguridad social y de asis-tencia m é dica para adaptarse a un mundo que envejece.

Bibliograf í a

Arber , S. ; Attias-Donfut , C. ( comps .). 2000 . The myth of generational confl ict: The family

and state in ageing societies . Londres , Routledge .

Cleland , J. et al . 2006 . « Family planning: the unfi nished agenda » , en The Lancet , vol . 368 ,

n o 9549 .

Cruces , G. ; Galiani , S. 2007 . « Fertility and female labor supply in Latin America: New causal

evidence » , en Labour Economics , vol . 14 , n o 3 .

ESA . 2009 . World Population Prospects: The 2008 Revision . Nueva York, NY , Naciones

Unidas, Departamento de Asuntos Econ ó micos y Sociales — Divisi ó n de Poblaci ó n .

< http://esa.un.org/unpp/index.asp > (visitado el 19.07.2010 ).

Goodman , R. ; Harper , S. 2006 . « Introduction: Asia ’ position in the new global demogra-

phy » , en Oxford Development Studies , vol . 34 , n o 4 .

Gray , A. 2005 . « Population ageing and health care expenditure » , en Ageing Horizons ,

n o 2 . < http://www.ageing.ox.ac.uk/system/fi les/AH%202%20Gray.pdf > (visitado el

20.07.2010 ).

Harper , S. 2004 . « Demographic change and the family » , en S. Harper ( comp .), Families in

ageing societies . Oxford , Oxford University Press .

217



Harper , S. 2006a . Ageing societies: Myths, challenges and opportunities . Londres , Hodder

Arnold .

Harper , S. 2006b . « Addressing the implications of global ageing » , en Journal of Population

Research , vol . 23 , n o 2 .

Heller , P. 2003 . Who will pay? Coping with aging societies, climate change, and other long-term

fi scal challenges . Washington, DC , Fondo Monetario Internacional .

Heller , P. 2006 . Is Asia prepared for an ageing population? (IMF working paper, n o 06/272) .

Washington, DC , Fondo Monetario Internacional .

Howse , K. 2005 . « Policies for healthy ageing » , en Horizons , n o 2 . Oxford , Oxford Institute

of Ageing .

Howse , K. 2010 . What kinds of policy challenge does population ageing generate for health

systems? (Informe de conferencia, International Alliance of Research Universities Con-

gress « Aging, Longevity and Health » , 5-7 de octubre) . University of Copenhagen,

Faculty of Health Sciences .

Hurst , R. 2000 . « To revise or not to revise » , en Disability and Society , vol . 15 , n o 7 .

Jacobzone , S. ; Cambois , E. ; Robine , J. M. 2000 . Is the health of older persons in OECD

countries improving fast enough to compensate for population ageing? (OECD Economic

studies, n o 30) . Par í s , Organizaci ó n de Cooperaci ó n y Desarrollo Econ ó micos .

< http://www.oecd.org/dataoecd/31/20/2732545.pdf > (visitado el 20.07.2010 ).

J æ ger , M. M. 2006 . « Welfare regimes and attitudes towards redistribution: The regime

hypothesis revisited » , en European Sociological Review , vol . 22 , n o 2 .

Kold Jensen , T. et al . 2007 . « Declining trends in conception rates in recent birth cohorts of

native Danish women: A possible role of deteriorating male reproductive health » , en

International Journal of Andrology , vol . 31 , n o 2 .

Lee , Y.-J. ; Ku , Y.-W. 2007 . « East Asian welfare regimes: Testing the hypothesis of the

developmental welfare state » , en Social Policy & Administration , vol . 41 , n o 2 .

Leeson , G. W. 2004 . The demographics and economics of UK health and social care for older

adults . Oxford , University of Oxford, Oxford Institute of Ageing .

Leeson , G. W. ; Harper , S. 2007 . Future of retirement: The new old age . Londres ,

HSBC Insurance . < http://www.hsbc.com/1/PA_1_1_S5/content/assets/retirement/

gender_perspective_eurasia_africa_1.pdf > (visitado el 20.07.2010 ).

Manton , K. G. ; Gu , X. ; Lamb , V. L. 2006 . « Long-term trends in life expectancy and

active life expectancy in the United States » , en Population and Development Review ,

vol . 32 , n o 1 .

Mason , A. ; Lee , R. 2004 . Reform and support systems for the elderly in developing countries:

Capturing the second demographic dividend (Informe de conferencia, « International

Seminar on the Demographic Window and Health Aging: Socioeconomic Challenges

and Opportunities » , Beijing, 10-11 de mayo) . Par í s , Uni ó n Internacional para el Estudio

Cient í fi co de la Poblaci ó n .

Nolte , E. ; McKee , C. M. 2008 . « Measuring the health of nations: Updating an earlier

analysis » , en Health Affairs , vol . 27 , n o 1 .

218



OCDE . 1987 . Financing and delivering health care: A comparative analysis of OECD countries

(Social policy studies, n o 4) . Par í s , Organizaci ó n de Cooperaci ó n y Desarrollo

Econ ó micos .

OIT . 2010 . World social security report 2010/11: Providing coverage in times of crisis and

beyond . Ginebra , Ofi cina Internacional del Trabajo .

OMS . 2003 . Forjemos el futuro (Informe sobre la salud en el mundo, 2003) . Ginebra ,

Organizaci ó n Mundial de la Salud .

Powell , J. ; Leedham , C. 2009 . « Post-industrial society and aging in a global world: The

demographic context of social welfare » , en J. Powell y J. Hendricks ( comps .), The welfare

state in post-industrial society: A global perspective . Nueva York, NY , Springer .

Robine , J.-M. ; Jagger , C. 2005 . « The relationship between increasing life expectancy and

healthy life expectancy » , en Ageing Horizons , n o 3 . < http://www.ageing.ox.ac.uk/system/

fi les/AH%203%20Robine%20and%20Jagger.pdf > (visitado el 21.07.2010 ).

Seshamani , M. ; Gray , A. 2002 . « The impact of ageing on expenditures in the national health

service » , en Age and Ageing , vol . 31 , n o 4 .

Seshamani , M. ; Gray , A. 2004 . « Time to death and health expenditure: an improved model

for the impact of demographic change on health care costs » , en Age and Ageing , vol . 33 ,

n o 6 .

Stuckler , D. 2008 . « Population causes and consequences of leading chronic diseases:

A comparative analysis of prevailing explanations » , en The Milbank Quarterly , vol . 86 ,

n o 2 .

UNFPA . 2002 . State of the world population: People, poverty and possibilities . Nueva York,

NY , Fondo de Poblaci ó n de las Naciones Unidas . < http://www.unfpa.org/webdav/site/

global/shared/documents/publications/2002/swp02eng.pdf > (visitado el 21.07.2010 ).

UNFPA . 2009 . UNFPA global and regional programme, 2008-2011 . Nueva York, NY , Fondo

de Poblaci ó n de las Naciones Unidas .

Zweifel , P. et al . 1999 . « Ageing of population and health care expenditure » , en Health

Economics , vol . 8 , n o 6 .

Zweifel , P. ; Felder , S. ; Werblow , A. 2004 . « Population ageing and Health care expenditure:

New evidence on the ‘ red herring ’ » , en Geneva Papers on Risk and Insurance: Issues and

Practice , vol . 29 , n o 4 .

la capacidad de las instituciones de seguridad social y de asistencia médica para adaptarse a un...

Documents