La bronquiolitis es la principal causa de hospitalizacin en lactantes menores de un ao. El agente etiolgico ms frecuente es el virus respiratorio sincicial (VRS), que aparece en brotes epidmicos durante los meses fros. Al evaluar a un paciente con sospecha de bronquiolitis se debe considerar la presencia de patologa asociada as como signos y sntomas de gravedad. Slo existe evidencia demostrada para el uso de oxgeno y la hidratacin y no para otras medidas como esteroides, broncodilatadores y kinesioterapia.

Figura 1.Algoritmo de tratamiento del paciente con bronqiuiolitis en servicio de urgencia (4).

Figura 2 Bronquiolitis aguda.Imagenes intersticiales perihiliares asociadas a hiperinsuflacin pulmonar

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Evaluacin

Bronquiolitis

Definicin

Enfermedad aguda del tracto respiratorio inferior, de causa viral y estacional que afecta preferentemente a lactantes menores de 1 ao. Se caracteriza por un prodromo de una infeccin respiratoria alta seguida de tos, dificultad respiratoria, intolerancia oral y al examen fsico por crepitaciones y/o sibilancias espiratorias con un patrn radiolgico de hiperinsuflacin.

Etiologa

La mayora de las bronquiolitis son producidas por el VRS. Otros menos frecuentes son el rinovirus, metaneumovirus, parainfluenza, influenza, adenovirus y enterovirus.

Existen 2 grupos de VRS: A y B. El grupo A ha sido asociado a mayor severidad.La puerta de entrada es travs de la mucosa respiratoria u ocular y luego se multiplica diseminndose al resto del tracto respiratorio. El periodo de incubacin habitual es de 4 a 6 das.

Epidemiologa

En Chile el VRS circula predominantemente durante los meses fros. La severidad del brote, fecha de inicio, peak de actividad y trmino no son predecibles.

El 95% de los nios a los 2 aos presenta evidencia serolgica de infeccin por VRS, de stos el 12% se manifiesta como bronquiolitis dentro del primer ao de vida (peak entre los 2-6 meses) y el 6% dentro del segundo ao de vida. Entre 1 y 3% de los afectados desarrollan un cuadro grave y requieren de hospitalizacin (12 - 31/1.000 lactantes).

El VRS es un agente de alta contagiosidad, sobrevive 45 minutos en ropa y juguetes y hasta 6 horas en manos y estetoscopios.

Patogenia

Las alteraciones iniciales del tracto respiratorio inferior son necrosis del epitelio, destruccin de las clulas ciliadas, seguido de infiltracin peribronquiolar de linfocitos y neutrfilos.

Posteriormente, edema de la submucosa, clulas inflamatorias y fibrina que ocluyen los bronquiolos.

En ocasiones el VRS puede causar neumonas severas con destruccin extensa del epitelio respiratorio, necrosis del parnquima pulmonar y formacin de membranas hialinas similares a las causadas por infecciones por Adenovirus.

La recuperacin de la bronquiolitis comienza con la regeneracin del epitelio bronquiolar a los 3 a 4 das, sin embargo, los cilios reaparecen aproximadamente a los 15 das. La excrecin viral dura 5 a 7 das pero en nios inmunosuprimidos puede durar 30 a 45 das.

Presentacin clnica

Anamnesis

Los sntomas se inician con coriza y fiebre baja progresando a los 2 o 3 das con tos seca, sntomas de dificultad respiratoria y mala tolerancia oral. En lactantes menores de 3 meses puede manifestarse slo como crisis de cianosis o apneas. Con frecuencia existe antecedente de asistencia a sala cuna o contacto con sintomticos respiratorios.

Examen fsico

Con frecuencia hay coriza, compromiso del estado general y signos de dificultad respiratoria: taquipnea, retraccin costal, aleteo nasal y quejido respiratorio. A la auscultacin: disminucin del murmullo pulmonar, sibilancias y/o crepitaciones.

En nuestro pas se utiliza el puntaje de Tal modificado para evaluar severidad de la obstruccin bronquial.

Tabla 1 Evaluacin de severidad de la crisis de asma (Tal et al)0123

FR (menor de 6 meses) 70

(mayor de 6 meses) 60

RetraccinAusenteleveModeradasevera

SibilanciasAusentesFin de espiracinInspiratorias y espiratoriasAudibles sin estetoscopio

CianosisAusenteCianosis al llantoCianosis en reposoCianosis generalizada

Sntomas y signos de gravedad Presencia de apneas. Cianosis. Disminucin franca de la ingesta oral ( 8: frecuencia respiratoria > 70, retraccin intercostal severa, quejido y aleteo nasal). Letargia, mala perfusin.La apariencia txica, perfusin alterada y la fiebre alta son poco frecuentes en una bronquiolitis y debern hacer pensar en otras etiologas.

Son factores de riesgo para desarrollar una enfermedad grave (recomendacin B): Edad menor de 12 semanas. Prematurez. Enfermedad cardiopulmonar. Inmunodeficiencias.

Diagnstico

Es clnico y se desaconseja el uso de exmenes como hemograma, VHS; PCR y hemocultivos, excepto en casos de duda diagnstica o complicaciones bacterianas (Recomendacin B).

Estudio viral:se aconseja en caso de hospitalizacin, primer caso en sala cuna, nio con factores de riesgo, en caso de infeccin intrahospitalaria.

Se realiza a travs de mtodos rpidos que incluyen tcnicas de inmunofluorescencia o test pack, los que tienen alta sensibilidad y especificidad (80 a 90%).

Su mayor utilidad radica en confirmar el diagnstico, limitar el uso de antibiticos, indicar hospitalizacin en pacientes de alto riesgo, indicar medidas de precaucin y educar a los padres en la evolucin y pronstico del cuadro.

Un paciente en medio del brote anual de VRS, sin dificultad respiratoria significativa y sin factores de riesgo no tiene indicacin de estudio etiolgico.Rx Trax:puede ser normal, sin embargo lo ms frecuente es la presencia de hiperinsuflacin, atelectasias subsegmentarias o lineales y compromiso intersticial perihiliar bilateral. En un 20% pueden existir zonas de condensacinLa radiografa puede ser til cuando la evolucin intrahospitalaria es trpida o grave o si se sospecha otro diagnstico (recomendacin B).

Diagnstico diferencial

Crisis de asma: antecedentes familiares de asma o atopia, ausencia de sntomas de infeccin viral, respuesta rpida a broncodilatadores. Neumona bacteriana: fiebre alta, mayor compromiso estado general, Rx de trax sugerente. Fibrosis qustica: antecedentes de ileo meconial, mal incremento ponderal, diarrea crnica, otitis y sinusitis crnica, neumonas y bronquitis previas. Displasia broncopulmonar: antecedente de parto prematuro, distress respiratorio neonatal, requerimiento prolongado de oxgeno. Traqueomalacia: estridor previo con exacerbaciones asociado a respuesta paradjica a salbutamol. Malformaciones congnitas pulmonares: sibilancias monofnicas, asimetra en auscultacin, Rx de trax o TAC sugerente. Cuerpo extrao en trquea: inicio brusco, sibilancias monofnicas o estridor, antecedente de sndrome de penetracin, ms frecuente en nios preescolares. Cardiopatas: presencia de soplo, sgnos de hiperflujo pulmonar, cardiomegalia radiolgica. Coqueluche: apneas y crisis de cianosis, tos en accesos, antecedente de contacto con tosedor ms de 2 semanas o coqueluche.

Complicaciones

Las complicaciones ms frecuentes son las pulmonares que incluyen atelectasia lobar y neumona bacteriana, apneas y falla respiratoria.

Otras ms raras son infecciones no pulmonares, alteraciones hidro-electrolticas y cardiovasculares.

Indicaciones de hospitalizacin

El enfrentamiento de los pacientes en servicios de urgencia se resume en el algoritmo de la figura 1. Considerar la hospitalizacin en los siguientes casos: Presencia de apneas. Hipoxemia definida como saturacin de O2 de 93%. Score de Tal al ingreso 9. Sin respuesta al tratamiento en urgencia luego de 2 horas. Pacientes con factores de riesgo de una enfermedad grave (cardipatas, prematuros inmunodeficientes, etc.). Imposibilidad de alimentarse. Causas sociales: vigilancia inapropiada de padres, lejana o falta de transporte a centro asistencial. Visitas repetidas al servicio de urgencia.

Tratamiento

1.- Hidratacin:asegurar una buena hidratacin idealmente por va oral. Si hay vmitos, rechazo alimentario o gran dificultad respiratoria utilizar fleboclisis.

2.- Oxgeno:es una de las pocas medidas que cuenta con evidencia (recomendacin A). El nivel de corte de saturacin de oxgeno para indicarlo en nios previamente sanos es una recomendacin de expertos (recomendacin D). Si existe mejora clnica, la medicin de saturometra de O2 peridica no siempre es necesaria (recomendacin D).

Los lactantes menores de 3 meses y los pacientes con antecedente de cardiopata, patologia pulmonar crnica o prematurez deben ser monitorizados al suspender el O2 por al menos 12 a 24 hrs (recomendacin B).

3.- Broncodilatadores:si bien no hay evidencias para su uso de rutina (recomendacin B) puede realizarse una prueba teraputica con un inhalador dosis medida preferentemente en los lactantes mayores y en los menores evaluar uso de adrenalina.

4.- Corticoides sistmicos:no deben ser usados en forma rutinaria (recomendacin B).

5.- Kinesioterapia respiratoria (KNT):no usar de de rutina (recomendacin B). Podra ser beneficioso en pacientes con atelectasias lobares o en el manejo de secreciones de va rea superior.

6.- Rivabirina:no usar de rutina en nios con bronquiolitis (recomendacin B). Considerar su uso en bronquiolitis severa por VRS confirmado, o en nios con riesgo mayor (inmunocomprometidos o enfermedad cardiopulmonar severa).

7.- Profilaxis:Palivizumab (anticuerpos monoclonales) estn indicados en lactantes con enfermedad crnica pulmonar, pretrminos menores de 35 semanas y lactantes con cardiopatas congnitas (recomendacin A). Se usa por va intramuscular mensualmente desde al comienzo del brote epidmico de VRS mantenindose por 5 meses.

8.- Antibiticos:usar slo en nios que presentan alta sospecha de sobreinfeccin bacteriana (recomendacin B). Alrededor del 25% de los lactantes hospitalizados por bronquiolitis muestran atelectasias o infiltrados confluentes en la radiografa, los que errneamente se interpretan como sobreinfeccin bacteriana.

La otitis media aguda es la complicacin ms frecuente que determina el uso de antibiticos.

9.- Medidas de precaucin:en el hospital deben incluir uso de pieza individual o aislamiento de cohorte y uso de precauciones de contacto. La higiene de manos es la medida ms importante para prevenir la diseminacin intrahospitalaria del VRS; realizarla antes y despus del contacto con el paciente, despus del contacto con objetos inertes cercanos al paciente y despus de sacarse los guantes. (Recomendacin B).

Incentivar y apoyar la lactancia materna ya que reduce el riesgo de infeccin respiratoria baja (recomendacin C).

Evitar la exposicin al tabaquismo pasivo y otros contaminantes ya que aumenta el riesgo de infeccin respiratoria baja (recomendacin B).

Criterios de alta

Saturacin de O2 a 93% al menos durante12 horas, idealmente con observacin nocturna (en los nios < de 6 meses considerar 24 horas sin O2 suplementario) (recomendacin D). Hidratado y con buena tolerancia oral. Sin complicacin grave en evolucin. Padres confiables e informados del diagnstico de su hijo.

Indicaciones de alta

Cuidados generales, preocuparse de mantener una buena ingesta alimentaria e hidratacin. Control regular de temperatura. Observar signos de dificultad respiratoria (retraccin costal, quejido, taquipnea, aleteo nasal). Salbutamol 2 puff cada 4-6 hrs por 5 a 7 das si existe historia familiar de asma o el paciente mostr una buena respuesta durante la hospitalizacin. KNT respiratoria por 1-2 semanas si existe atelectasia de lenta resolucin. Control mdico en 2 a 4 das segn las condiciones de alta y SOS si presenta sntomas de dificultad respiratoria, fiebre o mala tolerancia oral. Control con broncopulmonar si present apneas, requiri ventilacin mecnica o si presenta condicin de riesgo.