Calidad de Vida en el paciente Calidad de Vida en el paciente con Trastorno Bipolarcon Trastorno Bipolar

I Jornada sobre el TB en MI Jornada sobre el TB en Mlagalaga30 de Octubre de 200830 de Octubre de 2008

Luis Gutirrez Rojas

Mdico psiquiatraCoordinador de la USMC

de Baza, Granada

BAO: AsociaciBAO: Asociacinn

Ventajas e inconvenientes: divulgacin y disminucin del estigma

De la oscuridad a la luz

Internet: lo mejor y lo peor

TENER UN TRASTORNO BIPOLAR

NO DEFINE NUESTRA EXISTENCIA

Informacin Formacin

Sensibilizacin

OBJETIVOS ASOCIACIOBJETIVOS ASOCIACINN

EL TRASTORNO BIPOLAR

Es una enfermedad

NO es:Un defectoUna forma de serUna maldicin divinaUna consecuencia de la mala vida..

Lneas actuales:

1) Factores asociados a la recurrencia

2) Salud fsica

3) Consumo de sustancias

4) Discapacidad

JCR 2006 I.F.= 3.494

El Trastorno Bipolar (TB) es una enfermedad crnica que se caracteriza por un curso episdico con frecuentes remisiones y recadas, pese al tratamiento profilctico (Goodwin y Jamison, 1990)

Los periodos de normalidad se alternan con profundas depresiones, con estados de euforia o con una combinacin de hiperactividad y depresin (Mller-Oerlinghausen et al., 2002)

Estudio de Seguimiento de Estudio de Seguimiento de Bipolares de ChicagoBipolares de Chicago

Permiti definir tres subgrupos en cuanto a la evolucin:

Buena evolucin o remisin completa (15-20%): tienden a estabilizarse con el tratamiento de litio y tienen pocas o ninguna recidiva.

Evolucin variable (50-60%): presentan cierto grado de alteracin, sntomas subsindrmicos o rehospitalizaciones.

Evolucin pobre (10-15%): presentan mltiples episodios, frecuentes rehospitalizaciones y deterioro de su funcionamiento premrbido.

(Goldberg et al., 1995; Goldberg et al., 1996; Harrow et al., 1990)

QU ES LA CALIDAD DE VIDA

Calidad de vida (CV)Calidad de vida (CV)

n El TB es la tercera causa psiquitrica de prdida de CV, tras depresin y esquizofrenia (Murray y Lopez, 1997)

n La CV en el TB es inferior a la de la poblacin general y similar a la de algunas enfermedades crnicas (EM, dao renal o AR) (Cooke et al., 1996; Robb et al., 1997, 1998; Arnold et al., 2000)

n Tambin est afectada (Sierra et al., 2005, Kebede et al., 2006)

F En fase de eutimiaF La salud fsica

Predictores de mala CV en el TBPredictores de mala CV en el TBu La duracin de la hospitalizacin (Ozer et al.,

2002; Kessing et al., 2006)

u Duracin de la enfermedad (Robb et al., 1997)

u La edad de comienzo precoz (Perlis et al., 2004)

u Disfuncin psicosocial (Bidzinska et al., 1984)

u Nmero de episodios depresivos previos (Golberg et al., 1995; Fenn et al., 2005; MacQueen et al., 2000)

Factores que influyen en el Factores que influyen en el pronpronsticostico

La necesidad de tratamientos combinados implica peor pronstico que en los que toman slo litio (Goldberg et al., 1996).

El ciclado rpido se asocia con peor respuesta al litio y mayor riesgo de suicidio (Fawcett et al., 1987).

El inicio tardo del tratamiento con litio, tras mltiples episodios, es menos eficaz que el tratamiento precoz (Gelemberg et al., 1989; Tondo et al., 1998).

La suspensin del tratamiento con litio aumenta el riesgo de suicidio y precipita las recidivas (Faedda et al., 1993; Suppes et al., 1991).

Nuevos ensayos en litio pueden ser menos eficaces (Post et al., 1992; Majet et al., 1995; Tondo et al., 1997; Coryell et al., 1998).

Factores que influyen en el Factores que influyen en el pronpronsticostico

La comorbolidad con alcoholismo o abuso de sustancias empeora el pronstico, quizs al predisponer a la mana disfrica (Brady y Sonne, 1995)

Los estados afectivos mixtos tienen peor pronstico (Goldberg y Harrow, 1999)

La falta de adherencia al tratamiento o una dosis inadecuada suponen una peor evolucin (Goldberg y Harrow, 1999).

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SF-36 subescalas y medidas globales

0

20

40

60

80

100

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3

6

Poblacin general TB eutmico TB no eutmico

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b

b

b

b

Coeficiente regresin Coeficiente de PVariables (estndarizado) correlacin parcial

Sexo (mujer) -0.10 -0.16 0.18

Edad (aos) 0.15 0.20 0.10

Convivencia actual

(con su propia familia) -0.15 -0.22 0.064

Apoyo social 0.23 0.31 0.008

N episodios totales 0.15 0.20 0.10

Duracin de la

enfermedad, aos -0.30 -0.36 0.002

Puntuacin Young -0.23 -0.32 0.008

Puntuacin Hamilton -0.61 -0.66

Regresin logstica de factores asociados a baja CV mental (MCS < 50)

1,8

9,8

0,3 0,2

4,5 5,2 59,7

edad

(36-

55)

edad

(>55

)

apoy

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ial (3

1-39

)

apoy

o soc

ial (>

39)

tipo I

I o ci

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(20

o men

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HDRS

(8-1

4)

HDRS

(>14

)0,01

0,1

1

10

100

El test de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow mostr que el modelo logstico era apropiado (2 =1,93; gl=8; P=0,98)

TRASTORNO BIPOLARTRASTORNO BIPOLAR1) Es ms interesante lo que ensean que lo que

no ensean

2) Pese a sufrir muchas hospitalizaciones, realizar muchos intentos de suicidio o sufrir muchos episodios de la enfermedad, la CV es posible

3) La sintomatologa es uno de los factores que peor CV producen y ms difciles de eliminar

LA DIFICULTAD DE LA EUTIMIA

3,9%

10,1%

10,1%

4,6%

7,0%

5,8%

5,8%

6,6%

6,6%11,2%

19,0%

9.3%Ultradiano

Depresin

Mana

Depresin crnica

Depresin con mana

Depresiones con hipomana

Depresiones solas

Manas

Enfermo 1. 1/3 despus bien

Slo hipomana

Slo depresin leve

Prcticamente los 365 das bien

26 %Enfermo la mayor parte del ao (3/4)

33 % Minimamente

enfermo

41 % Intermitentemente

enfermo

Grfico vital en el cual el paciente ha anotado los desencadenantes, algunos tratamientos y hechos destacados (d, depresin leve; D, depresin grave; H, hipomana; M, mana.)

Eutimia

M

H

17 18 19 20 21 22 23 aos

Consumo de cocana

Ingreso, tratado con olazanpina 30mg/da

Conozco a Sandra, salgo

cada noche

Viaje a Marruecos

AntidepresivosCiclotimia

Litio

d

D

MANMANA O DEPRESIA O DEPRESIN?N?Mana: preferida por los pacientes, no

por la familia

Depresin: preferida por la familia, no por el paciente

La mana define a la enfermedad pero la depresin es ms frecuente

La mana es ms fcil de tratar que la depresin

PORQU NO TE CALLAS?

TRATAMIENTO FARMACOLTRATAMIENTO FARMACOLGICOGICO1) Es fundamental pero no es suficiente

2) Su eficacia se potencia por otros factores: - efecto placebo

- apoyo familiar

3) Psicoterapia cognitivo-conductual

4) Psicoeducacin

TRATAMIENTO FARMACOLTRATAMIENTO FARMACOLGICOGICO

TRATAR O NO TRATAR?TRATAR O NO TRATAR? Siempre es mejor sufrir los

efectos secundarios del tratamiento que

las consecuencias de estar sin tratar

TRATAR O NO TRATAR?TRATAR O NO TRATAR?

Los experimentos con gaseosa

No dejarse aconsejar por quin no sabe de lo que habla

El peligro de internet

Resultados de la encuesta BEAM a pacientes bipolares sobre las razones ms frecuentes para abandonar el tratamiento (De Morselli et al., 2003.)

0 5 10 15 20 25

Embarazo

El tratamiento no funciona

Es incompatible con mi salud

Efectos secundarios (reales)

No necesito tratamiento

Miedo a los efectos secundarios

No es sano

Me da miedo

Es una esclavitud

Crea dependencia

Me da vergenza

Pacientes

Mal cumplimiento

Tipo maniaco

Actitud negativa del psiquiatra

Debut reciente

Efectos secundarios

Sobreestimacin de los efectos secundarios

Motivos psicolgicos

Sentirse mal por estar bajoControl farmacolgico

Echar de menos la euforia

Factores culturales

Familia

Comorbilidad con Eje II Abuso de

sustancias

Negacin de la enfermedad

RETRASO DIAGNRETRASO DIAGNSTICOSTICOGran dificultad diagnstica: 10 aos de

media hasta llegar al diagnstico correcto

No somos todos un poco bipolares?

Solucin: buen terapeuta

CONSECUENCIAS MAL DIAGNCONSECUENCIAS MAL DIAGNSTICOSTICOSuicidio: 25-50 % realizan tentativas

Mayor mortalidad y morbilidad fsica

Induccin de mana y ciclacin rpida: uso de antidepresivos

Induccin de depresin; neurolpticos convencionales

TERAPEUTA DE REFERENCIATERAPEUTA DE REFERENCIAPuede ser bueno pedir una segunda

opinin

Es malo pedir una decimotercera opinin

Suele reflejar falta de informacin

El mdico es el mejor tto posible

SALUD FSALUD FSICASICA El TB se asocia a peor salud fsica que

la poblacin general: ms morbilidad y mortalidad

No toda la culpa la tiene el tto farmacolgico

Vida sedentaria

Consumo de sustancias

USO DE SUSTANCIASUSO DE SUSTANCIAS Cafena

Tabaco

Alcohol

Sustancias ilegales: cnnabis

Trastorno bipolar y uso de Trastorno bipolar y uso de sustanciassustancias

Frye, 2004

Uso de cualquier sustancia

Dependencia de alcohol

Abuso de alcohol

Dependencia de drogas

Abuso de drogas

TBP-I

% OR

60,7 7,9

31,5 5,5

14,7 3,0

27,6 11,1

13 5,9

TBP-II

% OR

48 4,7

21 3,1

18,4 3,9

11,7 3,7

9,3 3,9

DETERIORO COGNITIVODETERIORO COGNITIVO Dficit de atencin

Memoria: capacidad de aprendizaje y la memoria verbal

Alteracin en la funcin ejecutiva

Preservadas: el lenguaje, la memoria visual y la actividad motora

SEXUALIDAD SEXUALIDAD -- MATERNIDADMATERNIDAD

Generalmente, poco exploradoSintomatologa propia del TBEfectos secundarios del tratamiento

Descendencia: 80 % de probabilidades de NO tenerla

Avance de la ciencia. Retraso diag.Uso de tto durante el embarazo

1. Enfermedad que produce discapacidad pero no tiene porquser incapacitante

2. Siempre es mejor trabajar que no hacerlo

3. La importancia de saber afrontar la jubilacin

TRABAJOTRABAJO

Trastorno bipolar: problemas Trastorno bipolar: problemas laborales y legaleslaborales y legales

Calabrese et al., 2003

0

10

20

30

40

50

60

Despedido alguna vez o en el paro Supervisor descontento con sutrabajo, comportamiento y actitud

Encarcelado, arrestado o convictoPa

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)

Bipolares (n= 1.167) Controles (n= 1.283)

Estudio de 2.450 pacientes en una muesra de poblacin de EE.UU.No se incluyen los convictos por conducir bajo los efectos del alcohol.

*** p< 0,001 vs. Sujetos control

Problemas personales persistentesProblemas personales persistentes

Morselli y Elgie, 2003

0

10

20

30

40

50

Ocupacional Relacionesfamiliares

Expresaropiniones

Sentimiento derdiculo

Disfrutar deactividades de

ocio

Relaciones conamigos

rea de dificultad personalResultados del estudio pan-Euroea BEAM: pacientes con trastorno bipolar (n= 1.041)

1. Familia hay que pedirle que se informe

2. Un bipolar no es

3. Intentar animar puede ser tan perjudicial como culpabilizar

FAMILIAFAMILIA

Trastorno bipolar: impacto en la Trastorno bipolar: impacto en la familia y el estilo de vidafamilia y el estilo de vida

Afirmaciones sobre el impacto de la enfermedad bipolar Pacientes (%)a

Mi relacin con mi familia es buena 67

Mi familia y amigos entienden bien la enfermedad bipolar 41

Mi familia ha disminuido sus expectativas sobre mi xito 73

Tengo dificultad para mantener amigos a largo plazo 60

Tengo dificultad para mantener relaciones ntimas a largo plazo 65

Mi enfermedad afecta negativamente a mis relaciones con mis hijos

64

Resultados de la Depression and Bipolar Support Alliance.Estudio 2000 de individuos con trastorno bipolar (n= 600).aPorcentaje de pacientes que estn de acuerdo o muy acuerdo

Hirschfeld et al., 2003

BIPOLAR BIPOLAR -- PERSONALIDADPERSONALIDAD Cada paciente tiene su forma de ser Nuestros rasgos, reacciones y actitudes son

independientes de la enfermedad La bipolaridad ni explica ni abarca nuestra

existencia El bipolar, estando estable, puede hacer un

correcto uso de su libertad

9Fcil y sencillo de leer

9Preguntas y respuestas

Muchas Gracias

Calidad de vida (CV)Predictores de mala CV en el TBFactores que influyen en el pronsticoFactores que influyen en el pronsticoGrfico vital en el cual el paciente ha anotado los desencadenantes, algunos tratamientos y hechos destacados (d, depresin leTrastorno bipolar y uso de sustanciasTrastorno bipolar: problemas laborales y legalesProblemas personales persistentesTrastorno bipolar: impacto en la familia y el estilo de vida