ix - tienda aula mÉdica | libros de...

CURSO INTERNACIONAL

Dermatología

VI CURSO PRÁCTICO DERMATOLOGÍA PEDIÁTRICA PARA PEDIATRAS

Coordinador Científico: Prof. José Carlos Moreno Giménez

Secretaria Científica: Gloria Garnacho Saucedo

Córdoba 14, 15 y 16 de noviembre 2013IX CURSO INTERNACIONAL

DermatologíaPediátrica

PROGRAMA CIENTÍFICO

ABSTRACTS

cubierta.indd 1 07/11/2013 16:27:58

C/ Isabel Colbrand, 10 - 5.ª Planta - Oficina 14028050 MadridTel.: 91 344 65 54 - Fax: 91 344 65 [email protected]

VI CURSO PRÁCTICO DERMATOLOGÍA PEDIÁTRICA PARA PEDIATRASLugar de celebración: Hotel Córdoba Center. Avda. de la Libertad s/n, 14006 Córdoba

Coordinador Científico: Prof. José Carlos Moreno GiménezSecretaria Científica: Gloria Garnacho Saucedo

Córdoba 14, 15 y 16 de noviembre 2013

Amorrich Campos, Victoria - Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.

Ballona Chambergo, Rosalía - Instituto de Salud del Niño. Lima. Perú.Baselga Torres, Eulalia - Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.Bernabeu Wittel, José - Hospital Universitario Vírgen del Rocío. Sevilla.Carrascosa Carrillo, José Manuel - H. Universitario Germans Trías i Pujol. Barcelona.Casas de la Asunción, Enrique - Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.Conejo-Mir Sánchez, Julián - Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.Daudén Tello, Esteban - Hospital Universitario de la Princesa. Madrid.

CIEMAT. Madrid.del Río Nechaevsky, Marcela - de Lucas Laguna, Carlos Raúl - Hospital Universitario La Paz. Madrid.

Espejo Álvarez, José - Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.Fonseca Capdevila, Eduardo - Complejo Hospitalario Universitario. A Coruña.Galán Gutiérrez, Manuel - Complejo Hospitalario de Jaén.

Consulta Privada. Córdoba.García Plata, Dolores - García-Patos Briones, Vicente - Hospital Vall d´Hebron. Barcelona.Garnacho Saucedo, Gloria - Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.

Armario Hita, José Carlos - Hospital Universitario de Puerto Real. Cádiz.

Gómez García, Francisco - Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.González Otero, Francisco Manuel - Hospital Universitario de Caracas. Venezuela.Hernández Martín, Ángela - Hospital Universitario Infantil Niño Jesús. Madrid.Jiménez Puya, Rafael - Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.Moreno Giménez, José Carlos - Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.Paradela de la Morena, Sabela - Complejo Hospitalario Universitario. A Coruña.Redondo Bellón, Pedro - Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona.

Rodríguez Martín, Ana - Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.Rodríguez Pichardo, Antonio - Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.Ruano Ruiz, Juan Alberto - Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.Salido Vallejo, Rafael - Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.Serrano Ortega, Salvio - Catedrático de Dermatología de la Universidad de Granada.Suárez Sancho, José Antonio - Hospital J.M. De Los Ríos. Caracas. Venezuela.Valverde Blanco, Francisco - Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.Vázquez Bayo, Carmen - Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva.Vélez García-Nieto, Antonio - Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.Vera Casaño, Ángel - Hospital Universitario Carlos Haya. Málaga.Vicente Villa, Maria Asunción - Hospital Sant Joan de Dèu. Barcelona.

INTERVIENEN

Información e inscripciones: www.aulamedica.es

IX CURSO INTERNACIONAL


Rodríguez Bujaldón, Alfonso Luis - Hospital de Poniente. El Ejido. Almería.

Actividad docente con número de expediente

13-4057 acreditada por la Comisión de Formación

Continuada de las Profesiones Sanitarias de

la Comunidad de Madrid-Sistema Nacional de Salud con 1,3 créditos de formación continuada.

Medical Science Liaison. Isdin.García Abeja, José Antonio -

Índice

IX CURSO INTERNACIONAL DERMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Programa científico ...................................................................................................... 5

Abstracts

Prof. Armario Hita, José Carlos«Urticarias» .............................................................................................................. 11

Dra. Ballona Chambergo, Rosalía«Queratinización y sus desórdenes» ..................................................................... 20

Dra. Baselga Torres, Eulalia«Novedades en hemangiomas y tumores vasculares» ....................................... 21

Dr. Bernabeu Wittel, José «Paciente con exantema. ¿Toxicodermia o virasis? ............................................ 24

Dr. Daudén Tello, Esteban«Terapias biológicas» .............................................................................................. 32

Dr. De Lucas Laguna, Carlos Raúl«Xeroderma pigmentoso, de la genética a la clínica» ......................................... 33

Prof.a Del Río Nechaevsky, Marcela«Terapias avanzadas para enfermedades hereditarias de la piel» .................... 34

Dr. Fonseca Capdevila, Eduardo«Paciente con piel escaldada» ............................................................................... 37

Dr. García-Patos Briones, Vicente«Síndromes autoinflamatorios» ............................................................................. 41

Dra. Garnacho Saucedo, Gloria «Manchas congénitas en Dermatología Pediátrica. ¿Cuáles deben preocuparnos?» ...................................................................................................... 45

Dr. González Otero, Francisco Manuel«Brote agudo de dermatitis atópica» .................................................................... 47

Dra. Hernández Martín, Ángela«Rasopatías» ........................................................................................................... 48

Dr. Moreno Giménez, José Carlos«Enfermedades por frío» ........................................................................................ 49

Dr. Rodríguez Pichardo, Antonio«Traumatismos en la infancia. Autolesiones» ...................................................... 51

Dr. Vera Casaño, Ángel«Corticoides en la infancia. Uso racional» ............................................................ 53

Dra. Vicente Villa, María Asunción«Fotodermatosis idiopáticas adquiridas» ............................................................. 54

11


Prof. José Carlos Armario Hita«Urticarias»

Hospital Universitario de Puerto Real Universidad de Cádiz

CONCEPTOLa urticaria es una reacción inmunológica de tipo inmediato que puede ser la

consecuencia de una reacción de hipersensibilidad tipo I, la más habitual, de hiper-sensibilidad tipo II o por daño celular y citotoxicidad y de hipersensibilidad tipo III o por formación de inmunocomplejos de la clasificación de Gell y Coombs.

La urticaria es una enfermedad inflamatoria de la piel que se caracteriza por la aparición de ronchas o habones que puede o no asociar angioedema, de tal manera que podemos definir:

• Urticaria: edema en dermis superficial, cuya manifestación clínica es la roncha.• Angioedema: edema en dermis profunda, planos subcutáneos y submucosos,

cuya manifestación clínica es el edema difuso.

EPIDEMIOLOGÍALa urticaria es una enfermedad cutánea frecuente. Hasta un 20% de la población

general sufrirá de un episodio de urticaria aguda alguna vez a lo largo de la vida. En un momento puntual, entre el 0,5 y el 1% de la población está afecto de urticaria crónica espontánea. Puede manifestarse a cualquier edad pero es más frecuente en la tercera y cuarta década de la vida. Afecta mayoritariamente al género femenino. Se desconocen factores hereditarios involucrados en la aparición de la urticaria.

ETIOLOGÍA DE LA URTICARIA1. Alérgenos inhalatorios2. Infección local o sistémica3. Drogas (medicamentos)4. Alimentos5. Enfermedades internas6. Alérgenos físicos: presión, frío, calor, solar, colinérgicos, dermografismo7. Genética8. Psicógena

PATOGENIATanto la urticaria como el angioedema se producen por la liberación de sustancias

biológicamente activas por mastocitos y basófilos, inducida por:

• Exposiciones a antígeno (Ag), estando las células sensibilizadas previamente con anticuerpos (Ac) IgE específicos.

12

• Degranulación directa del mastocito por drogas (productos químicos).• Anomalías del sistema del ác. araquidónico-prostaglandinas o en las vías del

complemento.

De esta forma, poco después de la exposición a un antígeno concreto, se pro-ducen los primeros signos y síntomas del proceso, afectando de forma aislada o simultánea piel (urticaria / angioedema), aparato respiratorio (ronquera, disnea), aparato digestivo o sistema cardiovascular. Las molestias cutáneas, respiratorias, vasculares o gastrointestinales, pueden aparecer solas o combinadas de cualquier forma posible. Esto explica que existe una asociación clara entre la urticaria y la anafilaxia.

Por tanto, en la etiopatogenia de la urticaria participan los antígenos responsa-bles, los anticuerpos específicos, elementos celulares (mastocitos y basófilos) y de-terminados mediadores biológicos.

AntígenosPueden ser: polisacáridos, proteínas o haptenos.

AnticuerposEn la mayoría de las urticarias está implicada la IgE (en algunas urticarias alimen-

tarias: IgG), una molécula de 190.000 de peso molecular, con una composición de un 11% de hidratos de carbono y cuya concentración sérica se sitúa alrededor de los 100 UI/ml. La IgE se produce en linfocitos B y células plasmáticas mediante:

• Control genético (genes de inmunorrespuesta).• Regulación o modulación por subpoblaciones de linfocitos T.

En los mastocitos y basófilos existen receptores específicos de superficie a los que se une una molécula de IgE por el fragmento Fc dejando libres los fragmentos Fab por los que se unirá un posible Ag. La unión de un antígeno a la fracción Fab libre de dos IgE unidas a la pared de un mastocito y en presencia de calcio produce la activación del mastocito con la liberación de mediadores activos.

Sabemos que el 50% de la IgE de los individuos sensibilizados es específica para un solo alérgeno lo cual explica que los niveles totales de IgE en los pacientes alérgi-cos no estén elevados. Por otro lado, el 50% de la URTICARIA CRÓNICA IDIOPÁTI-CA se considera en la actualidad de causa atópica, sin existir un alérgeno específico detectado, aunque algunos de estos pacientes presentan niveles séricos elevados de IgE total. No debemos olvidar, que en las reacciones de hipersensibilidad inmediata solo tiene trascendencia la IgE ligada a mastocitos y basófilos.

Elementos Celulares (mastocitos y basófilos)MastocitoSe encuentra en órganos ricos en tejido conectivo (piel, aparato respiratorio y

aparato digestivo). El número de mastocitos en piel humana normal es de 7.000 a 12.000/mm3, frente al pulmón donde puede haber unos 6.000/mm3.

El citoplasma de los mastocitos contienen un gran número de gránulos esferoida-les metacromáticos que se rigen por mecanismo feed back (la degranulación induce la formación de nuevos gránulos). En su interior contienen:

13


• Abundante cantidad de histamina y heparina.• Factores quimiotácticos para eosinófilos y basófilos.• Numerosas enzimas: quimiotripsinógeno, quimiotripsina, tripsinógeno, pepsi-

nógeno, proteolasas, procarboxipeptidasa.• Además hay: N-acetil-β-glucosaminidasa, β-glucoronidasa, arilsulfatasas A y

B, zinc. Con menor frecuencia: Na++, K+, Ca++, Mg++.

BasófiloLos basófilos son células sin relación con los mastocitos, habitualmente presen-

tes como células circulantes en sangre periférica. Constituyen el 0’5-1% de los leu-cocitos sanguíneos.

En su citoplasma hay gránulos metacromáticos de gran tamaño que contienen heparina, factores quimiotácticos para eosinófilos y neutrófilos, condroitin y derma-tan sulfatos, arilsulfatasas A y B, calicreína basófila (arginina esterasa).

Proceso de GranulaciónLa membrana de los mastocitos y basófilos se activa mediante:

• Agresiones directas: físicas, químicas o mecánicas.• Interacción con un Ag al que el individuo esté sensibilizado previamente.

El Ag se une a estas células a través dos moléculas de IgE dando lugar a la acti-vación de diversos procesos que van a precisar energía y Ca++ y dando lugar como resultado final la liberación de sustancias biológicamente activas. Desde que se pro-duce la degranulación de estas células, existe un periodo de latencia de 24 horas aproximadamente hasta que los gránulos estén recargados de nuevo.

Mediadores BiológicosAdemás de los MEDIADORES almacenados en los gránulos existen otros media-

dores no almacenados como:

• SRS-A (sustancias de reacción lenta de la anafilaxia) formadas por leucotrienos C4, D4 y E4.

• PAFs (factor de activación de las plaquetas) que se liberan por acción directa sobre plaquetas → histamina y serotonina.

• Factores quimiotácticos lipídicos para eosonófilos y neutrófilos.• Metabolitos del ácido araquidónico.

Estos mediadores biológicos determinan el aumento de la permeabilidad capilar, dando lugar al edema característico de la urticaria. Por ello la lesión se caracteriza por eritema inicial con edema que a su vez determina la palidez por compresión de los va-sos sanguíneos y por reflejo axónico, lo que condiciona el característico halo eritemato-so periférico. El tamaño y forma de las lesiones será variable en los habones de gran ta-maño (urticaria geográfica) y en los habones de pequeño tamaño (urticaria colinérgica).

CLÍNICALa lesión elemental de la urticaria es la RONCHA o HABÓN que se caracteriza por

su fugacidad y no deja cicatriz. Consiste en áreas circunscritas de eritema, edema y prurito, que interesan las partes más superficiales de la dermis.

14

Si el proceso se extiende a dermis profunda capas subcutáneas y submucosas, da lugar al edema profundo y extenso típico del angioedema.

CLASIFICACIÓN DE LA URTICARIAA. Clasificación MorfológicaLa urticaria se caracteriza por elementos eritemato-edematosos que adoptan diver-

sas formas y se puede hablar de urticaria circinada, serpiginosa, lineal o combinada.En general los habones pueden ser:

• Grandes y formando placas (URTICARIA GEOGRÁFICA).• Pequeños y circunscritos (URTICARIA COLINÉRGICA).

También pueden existir variantes y se ha hablado de:

• Tras una gran extravasación de plasma →ampollas (URTICARIA AMPOLLOSA).• Si hay hematíes abundantes → tendencia a la pigmentación hemosidérica (UR-

TICARIA PURPÚRICA).• Si existe edema hipodérmico y mucoso, acompañado de síntomas generales

(nauseas, vómitos, diarreas, dolor cólico, dificultad respiratoria) → ANGIOEDE-MA o EDEMA ANGIONEURÓTICO.

B. Clasificación Evolutiva• Aguda: de evolución inferior a 6 semanas.• Recurrente: curso por brotes con periodos de remisión total, a veces largos.• Crónica: de evolución de más de 6 semanas sin periodos de remisión.

C. Clasificación EtiológicaC.1. Inmunológica

• Medicamentosas• Tipo I: Penicilina.• Tipo II: Enfermedad del suero.

• Picaduras Insectos• Casi todas las urticarias por este origen suelen ser de causa no in-

munológicas y hay algunos casos de hipersensibilidad inmediata, en especial a los insectos himenópteros que tienen especial grave-dad (alto riesgo de desarrollar un shock anafiláctico). El insecto in-yecta sustancia anticoagulante para poder absorber la sangre. Algo similar ocurriría con algunas especies de arañas y de serpientes. In-yectan sustancia paralizadora.

• Físicas. Son no inmunológicas.• Enfermedad Sistémicas: cáncer, etc.• Infecciones y parásitos. Se pueden observar Urticarias Tipo I y so-

bre todo Tipo II en determinadas infecciones y parasitaciones.• Virus: hepatitis y mononucleosis infecciosa.• Bacterias: focos sépticos crónicos (sinusitis, abscesos, etc.)• Hongos: candidosis, en especial la oculta es responsable del 10-

20% de la llamada Urticaria Crónica Idiopática.• Parasitosis: en especial la intestinal, poco valor hoy.

15


• Por contacto: de Tipo I• Alimenticia. Por lo general de Tipo I y se puede provocar:• De forma inmediata (pocos minutos), como ocurre con nueces, pes-

cados, huevos, chocolate y ajo.• Algunas horas después de la ingesta, como pasa con cereales, leche,

huevos, patatas, carnes de ternera o cerdo, legumbres y naranjas.• Por inhalantes: Los neumoalergenos producen por lo general rini-

tis, asma, conjuntivitis, pero también pueden producir urticaria y an-gioedema. Pueden ocasionar:• Brotes estaciones (pólenes).• Brotes recurrentes o crónicos: perfumes, plumas, capa y saliva de

animales, polvo doméstico, entre otros muchos agentes.

C.2. No inmunológica• Medicamentosas. Algunos medicamentos son urticágenos en fun-

ción de que sus concentraciones sean altas, sin llegar a actuar como Ag. Tal es el caso de:• Antibióticos (penicilina, tetraciclinas).• Analgésicos opiodes (codeína, morfina).• Material de radiocontraste.• Inyecciones de Histamina.

• Por picadura de insectos. Es la forma más habitual por picaduras, poco conflictivas.

• Por contacto. También denominada urticaria de contacto irritativa, es mucho más frecuente que la inmunológica y por lo general no precisa tratamiento (alguna crema de corticoides). La determina el contacto con:• Ortigas (género Urtica dioica, familiar Urticaceae) que le da el nom-

bre al proceso.• Animales (medusas, orugas).• Sustancias químicas (persulfato amónico, ácido benzoico, ácido ci-

námico, bálsamo de Perú, sales de cobalto, DMSO, perfumes).• Físicas. suponen la mayoría de las urticarias crónicas. En general tien-

den a aparecer y a remitir de manera espontánea y no son problemá-ticas. Excepto algunas formas familiares, no crean problemas vitales. Dentro de las físicas tenemos distintos tipos: • Urticaria por presión: habones profundos, dolorosos, que surgen

entre 2 a 12 horas después de ejercida la presión y duran de 24 a 48 horas. A veces se acompaña de malestar general, fiebre, escalofríos y leucocitosis.

• Urticaria por contacto al calor: habones pruriginosos en zonas de contacto con puntos de calor de cualquier naturaleza (agua caliente, irradiación solar o artificial). Existe una forma familiar. Sale rojo y con ronchas (no solo rojo, si no sería un eritema).

• Urticaria acuagénica: pequeños habones pruriginosos rodeados de un halo eritematoso que surgen desde pocos minutos hasta me-dia hora después de la exposición al agua con independencia a la temperatura a la que esté. Hay que diferenciarlo del prurito acuagé-nico. El tratamiento se realizará media hora antes de la ducha.

16

• Urticaria vibratoria: ronchas en la zona en la que se ha producido un estímulo vibratorio. Existen dos formas:– Familiar: de herencia dominante y cursa con un eritema generaliza-

do, cefaleas y se produce después de un masaje.– No familiar: que se puede llegar a tolerar mediante estímulos vibra-

torios más elevados de forma gradual.• Urticaria facticia o dermografismo

– Dermografismo inmediato o simple: afecta al 5%, se desencadena por roce o presión, y crean habones lineales no pruriginosas. Se suele desencadenar por elásticos, se explora pasando un bolígrafo de punta roma por la piel, observándose la formación de habones.

– Dermografismo sintomático: es pruriginoso y se presenta en per-sonas jóvenes. Se exacerba con baños calientes, emociones, ejer-cicios, a veces con la exposición al frío y se puede relacionar con mecanismos inmunológicos.

• Urticaria colinérgica: consiste en la aparición de pequeños habones muy pruriginosos, rodeados de un halo eritematosos, distribuidos por el tronco y zonas proximales de las extremidades. Es una respues-ta a diversos estímulos: aumento de temperatura corporal, ejercicio, estrés emocional y todo aquello capaz de activar las fibras nerviosas simpáticas colinérgicas que inervan las glándulas sudoríporas ecri-nas, por ello suele coincidir la aparición de habones con el aumento de la sudoración. Es muy frecuente (20% estudiantes en USA).

• Urticaria por frío. Existen: formas idiopáticas/primarias y secunda-rias; familiares y adquiridas.– Formas idiopáticas o primarias.– Formas secundarias: las cuales cursan con:

Crioglobulinas: tras mononucleosis.– Formas aamiliares: de herencia autosómica dominante, están re-

lacionadas con el descenso de la temperatura corporal. Ocasiona placas eritematosas con sensación de quemazón, que aparecen aproximadamente a los 30 minutos del estímulo.

– Formas adquiridas: suelen aparecer en jóvenes y se manifiestan por eritema, edema, prurito intenso y quemazón que surgen a los 10-30 minutos de la exposición al agente desencadenante (viento, frío, lluvia, agua fría, objetos fríos). Las mucosas y la lengua se pueden afectar, lo que supone un riesgo para la ingesta de bebi-das frías (edema faríngeo). El 50% desarrollan cefaleas, palpita-ciones y síncopes (alto riesgo de hidrocución). En 30 minutos los habones desaparecen.

• Urticaria solar: se presenta tras la exposición al sol en un plazo que oscila de 30 minutos a pocas horas. Se desarrolla en las zonas expuestas al sol. Cursa primero con crisis de prurito, eritema y for-mación posterior de habones. La cara y las manos son menos reac-tivas. Algunos tipos de urticaria solar son inmunológicas. Hay que diferenciarla de la Erupción Polimorfa Solar (lesiones pequeñas en las zonas expuestas a diferencias de las grandes lesiones de la urticaria solar).

17


• Por anormalidades genéticas: aparte de las formas que hemos ci-tado: urticaria al frío, de contacto, al calor, vibratoria, existen cuadros de urticaria asociados a procesos como la Protoporfirina Streptocó-cica, etc.• Edema angioneurótico:

– Familiar: se trata de un edema indoloro y no pruriginoso. Afecta a tejidos blandos (cara, hombros y a veces laringe, lo que pue-de comprometer la respiración), dura desde unas horas hasta tres días. Se produce como consecuencia de un déficit absoluto o fun-cional hereditario Autosómico Dominante del inhibidor de la C-1 Esterasa.

– No familiar: Suele acompañar a diversos tipos de urticaria.

C.3. Idiopática

PROTOCOLO DE ESTUDIO1. Exploración clínica completa.2. Sangre: hemograma completo, VSG, Título ASLO, PCR, sideremia, estudio

tiroideo, pruebas autoinmunes, IgG, IgA, IgM, C3, C4, C1inhibidor solo en caso del edema angioneurótico familiar.

3. Estudio específico: IgE total y específica dirigida, prick test o patch test se-gún historia clínica.

4. Orina: completa, anormales, sedimento, cultivo y antibiograma si procede.5. Heces: determinación de parásitos intestinales (test cell e investigación directa).

TRATAMIENTOIdentificación y prevención

• ¿Le pasa siempre que toma esa sustancia?• Evitar los agentes desencadenantes cuando se conocen (frecuente en las agu-

das y excepcional en las crónicas).• Evitar agravantes inespecíficos: alcohol, estrés, calor, ejercicio, picantes, entre

otros.• Evitar factores precipitantes: en las urticarias.

Terapia medicamentosaAntihistamícosLos antihistamínicos son de elección en estos cuadros. Son preferentes los no

sedativos. Existe gran susceptibilidad individual en la eficacia y en los efectos secun-darios, lo que puede obligar a cambiar de molécula o a asociar un segundo antihis-tamínico si no hay eficacia con el primero. En caso refractario se puede aumentar la dosis del antihistamínico hasta cuadriplicar la dosis.

Otra estrategia será añadir un anti-H2 (cimetidina o ranitidina): H1 + H2 (hidroxici-na 20 mg + cimetidina 200 mg).

Corticoides +/- antihistamínicosEn la actualidad está aprobada la combinación de corticoides sistémicos con

antihistamínicos como tratamiento de inicio de la urticaria aguda, así como en ciclos pulsátiles en el tratamiento de formas refractarias, especialmente las urticarias por

18

presión (prednisona 0,5 mg/kg/48 horas o equivalentes de prednisolona, metilpred-nisolona o deflazacort).

AntidepresivosUna alternativa terapéutica en los casos de urticaria crónica idiopática será

la combinación de tratamiento con antidepresivos como la doxepina, con acción H1+H2.

AdrenalinaEstá indicada en los casos hiperagudos con gran afectación o síntomas sistémi-

cos, utilizándose adrenalina subcutánea con dosis iguales de anafilaxia.

Otros tratamientosEn la actualidad existen datos de estudios pilotos sobre la eficacia de ofalizumab

en el tratamiento de la urticaria crónica idiopática y recalcitrante, aunque aún no se han concluido los ensayos clínicos.

ANAFILAXIAEpidemiología

Afortunadamente es una reacción poco frecuente, aunque presenta una mortali-dad de 1/50.000 casos. Diversos hechos predisponen a la anafilaxia como:

• El riesgo de hipersensibilización aumenta con la duración y frecuencia de los contactos con el Ag.

• La reacción clínica es más importante si la vía de administración es parenteral y no oral.

• La atopia supone un riesgo mayor de anafilaxia.

Manifestaciones ClínicasAl inicio, el paciente refiere calor, prurito o ardor y puede llegar a desarrollar una

urticaria y angioedema, con especial compromiso de párpados, labios, lengua y por-ción posterior de la faringe. A veces cursa con obstrucción y ronquera, ocasionando un compromiso respiratorio por edema laríngeo.

Puede haber sensación de tirantez, opresión torácica y síntomas generales (ma-reos, molestias abdominales, hipotensión y pérdida de conocimiento).

TratamientoEs un proceso grave y una verdadera urgencia que requiere mantener vía respi-

ratoria, control hemodinámico, hospitalización, control hidroelectrolítico y aplicación de adrenalina subcutánea o intravenosa como tratamiento específico del proceso.

Bibliografía1. Zuberbier T, Asero R, Bindslev-Jensen C, Walter CG, Church MK, Gimenez-Arnau A, et

al. EAACI/GA2LEN/EDF guideline: definition, classification and diagnosis of urticaria. Allergy 2009; 64: 1417-2.

2. Zuberbier T, Asero R, Bindslev-Jensen C, Walter CG, Church MK, Gimenez-Arnau A, et al. EAACI/GA2LEN/EDF guideline: management of urticaria. Allergy 2009; 64: 1427-43.

19


3. Grattan C, Powell S, Humphreys F, British Association of Dermatologists. Management and diagnostic guidelines for urticaria and angio-oedema. Br J Dermatol 2001; 144: 708-14.

4. Kaplan AP. Chronic urticaria: pathogenesis and treatment. J Allergy Clin Immunol 2004;114: 465-74.

5. Maurer M, Weller K, Bindsley-Jensen C, Giménez-Arnau A, Bousquet PJ, Bousquet J, et al. Unmet clinical needs in chronic spontaneous urticaria. A GA2LEN task force report. Allergy 2011; 66: 317-30.

6. Magerl M, Borzova E, Giménez-Arnau A, Grattan CE, Lawlor F, Mathelier-Fusade P, Metz M, Mlynek A, Maurer M. The definition and diagnostic testing of physical and cholinergic urticarias- EAACI/GA2LEN/EDF/UNEV consensus panel recommendations. Allergy 2009; 64: 1715-21.

20

Dra. Rosalía Ballona Ch«Queratinización y sus desórdenes»

Instituto de Salud del NiñoLima (Perú)

Las queratinas son un grupo de proteínas estructurales que forman la red de fila-mentos intermedios responsables de mantener la integridad estructural de los que-ratinocitos.

El proceso de queratinización que culmina con el evento final llamado cornifica-ción, es un proceso de citodiferenciación que se inicia en los queratinocitos basales y termina en un estado de diferenciación celular, en el cual las queratinas se tornan en proteínas estructural y funcionalmente diferentes, que condicionan un ensamblaje particular que da la consistencia endurecida del estrato córneo.

Las queratinas son codificadas por genes que poseen una secuencia de nucleóti-dos similares. Las queratinas humanas son codificadas en 54 genes que están agru-pados en dos cromosomas. Los genes para las queratinas ácidas de Tipo I están en el cromosoma 17 y para las queratinas básicas Tipo II en el cromosoma 2.

Una amplia gama de desórdenes ocurren como resultado de mutaciones en los genes que codifican las queratinas, conduciendo a una cornificación anormal, que afecta la piel y membranas mucosas. Dependiendo de la distribución de estas que-ratinas pueden estar asociados a trastornos ampollares.

Los desórdenes de la cornificación (MeDOC) son distinguidos clínicamente por la calidad y distribución de escamas / hiperqueratosis, por el compromiso cutáneo y extracutáneo (por lo que dos grupos son referidos: sindrómico y no sindrómico), por la forma de inicio y la herencia. La Ictiosis hereditaria es definida como forma generalizada de desórdenes mendelianos de la cornificación, es decir, es la forma no sindrómica, clínica y etiológicamente heterogénea que afecta a todo o la mayor parte del tegumento.

La clasificación actual de las entidades de MeDOC, revisada en el Consenso de Ictiosis (2009- Soreze, Francia), se basa en referencia al gen o genes mutados y la denominación es referida entre paréntesis: por ejemplo, ARCI (TGM1) para la Ictiosis Congénita Autosómica Recesiva debida a mutaciones de la Transglutaminasa 1.

Aunque en varios genes han sido descritas mutaciones que codifican diferentes proteínas epidérmicas, todas estas mutaciones convergen en un espectro limitado de fenotipos de MeDOC que es invariablemente acompañado por alteración del pro-ceso final de cornificación y, por ende, en alteración de la barrera cutánea.

Hasta la fecha la terapia de MeDOC es sintomática más que basada en los meca-nismos patogénicos. Como no existe cura para MeDOC, una necesidad importante es el desarrollo de terapia basada en la patogénesis que considera el defecto de barrera como hallazgo clave.

21


Dra. Eulalia Baselga Torres«Novedades en hemangiomas y tumores vasculares»

Hospital de la Santa Creu i Sant PauBarcelona

En los últimos años se han producido cambios muy relevantes en el campo de los hemangiomas y tumores vasculares. En el campo de los hemangiomas el descubri-miento fortuito de la eficacia del propranolol en el tratamiento de los hemangiomas de la infancia ha revolucionado el abordaje terapéutico de los mismos. La respuesta al tratamiento con propranolol es tan eficaz y tan rápida que desde la primera publi-cación en el año 2008 y hasta la fecha, se han publicado ya más de un centenar de artículos al respecto. Asimismo se ha realizado un estudio clínico fase III de eficacia y seguridad, necesario para aprobar esta indicación. La experiencia acumulada en estos años señala que el tratamiento con propranolol es efectivo en más del 85% de los hemangiomas, y parece ser eficaz en el tratamiento de hemangiomas de cual-quier tipo y localización, incluyendo laríngeos, hepáticos y hemangiomas ulcerados. Por otro lado, y a diferencia de los corticoides, el propranolol actúa incluso superada la fase proliferativa de los hemangiomas. Sin embargo la eficacia de este tratamiento es mayor cuanto más tempranamente se utilice. La respuesta es muy rápida de ma-nera que en 24 horas se puede observar un cambio en la coloración. La respuesta máxima suele obtenerse a las 10 semanas de tratamiento con un plateau hacia las 20 semanas. En la mayoría de los estudios, el propranolol se ha administrado a 2 mg/kg divididos en dos o tres dosis. Los principales efectos indeseables del propranolol a corto plazo son el broncoespasmo, hipotensión, hipoglucemia y alteraciones del sueño. En la mayoría de las series, la incidencia de estos efectos indeseables en in-ferior al 1% y raramente obligan a la interrupción del tratamiento. A lo largo de estos años se han ido modificando las recomendaciones sobre cómo iniciar este trata-miento o qué exploraciones serían necesarias antes de su inicio. Si bien antes reco-mendábamos realizar un examen cardiológico previo al tratamiento o incluso ingreso hospitalario, actualmente y después de la publicación de una reunión de consenso con cardiólogos, pediatras y dermatólogos, estas recomendaciones se han ido mo-dificando. Así, ahora solo se recomienda ingresar a los menores de 2 meses para iniciar tratamiento. Los lactantes más mayores se pueden iniciar con propranolol de forma ambulatoria, con control de la tensión arterial y frecuencia cardiaca hasta 2-3 horas después de iniciar el tratamiento. Por otro lado no parece que sea necesario realizar un ecocardiograma previo al inicio del tratamiento con propranolol e incluso se puede obviar la realización de un ECG si no hay historia familiar de arritmias y la auscultación cardiaca es normal. El riesgo de hipoglucemia es más imprevisible y no existen recomendaciones claras sobre cómo debe monitorizarse este efecto. La toxicidad a largo plazo del tratamiento con propranolol no es conocida para esta in-dicación, sin embargo los datos que disponemos de los lactantes tratados por otros motivos son tranquilizadores.

22

El propanolol consigue la remisión completa o casi completa a los 6 meses en más del 60% de los hemangiomas. Con frecuencia al suspender el tratamiento con propranolol se observa una recolocación o incluso un recrecimiento del mismo en hasta el 10% de los casos. Por esto motivo actualmente se tiende a tratar a los he-mangiomas de forma más prolongada. Los factores que determinan el recrecimiento del hemangioma no son del todo conocidos, sin embargo, existen ya algunos estu-dios al respecto.

Un tema de gran controversia es la seguridad de tratar hemangiomas con pro-pranolol en niños con síndrome Phace y alteraciones arteriales intracerebrales por el riesgo de poder aumentar la incidencia de AVC isquémicos. En estos casos, se recomienda obtener una angio RM antes de iniciar el tratamiento para intentar ca-racterizar bien las alteraciones arteriales que pueda haber y extremar la precaucio-nes, bien sea iniciando el tratamiento a dosis menores e incrementar la dosis más lentamente.

Se han utilizado también otros betabloquantes menos lipofílicos como el atenolol y el nadolol, que tendrían la ventaja de no atravesar la barrera hematoencefálica. Sin embargo, la experienca acumulada no es tan amplia.

Los betabloqueantes también se han utilizado por vía tópica para el tratamiento de los hemangiomas infantiles con muy buenos resultados en hemangiomas más superficiales y en fase proliferativa. El betabloquante que más se ha utilizado es el timolol. Los betabloqueantes no parecen actuar por vía intralesional.

La hemangiomatosis neonatal difusa ha sido reconsiderada en los últimos años. Se cree que muchos de los casos descritos con pronóstico infausto corresponden en realidad a otra entidad, la linfangioendoteliomatosis multifocal progresiva con trom-bocitopenia.

En el campo de otros tumores vasculares también se han producido avances tanto en la descripción de nuevas entidades como en la terapéutica de las mismas. Así para el tratamiento del heamangioendotelioma kaposiforme / tufted angioma se está empezando a utilizar rapamicina para aquellos casos en los que el tratamiento más convencional con antiagregantes y vincristina no funciona. La aspirina podría ser un fármaco útil para el tratamiento de angiomas en penacho. Por otro lado se está empezando a reconocer que los tumores vasculares que cursan con trombocitopenia tiene como denominador común la presencia de vasos linfáticos. En cuanto a nuevas entidades, va quedando mejor delineada la linfangioendoteliomatosis mutifocal pro-gresiva con trombocitopenia.

Bibliografía1. Leaute-Labreze C, Dumas de la RE, Hubiche T, Boralevi F, Thambo JB, Taieb A. Pro-

pranolol for severe hemangiomas of infancy. N Engl J Med 2008; 358:2649-2651.2. Bagazgoitia L, Torrelo A, Gutiérrez JC et al. Propranolol for Infantile Hemangiomas.

Pediatr Dermatol 2011; 28:108-14.3. Drolet BA, Frommelt PC, Chamlin SL, et al. Initiation and use of propranolol for infantile

hemangioma: report of a consensus conference. Pediatrics. 2013; 131:128-40.4. Martin K, Bleib F, Chamlin SL, et al. Propranolol treatment of infantile hemangiomas:

anticipatory guidance for parents and caretakers. Pediatr Dermatol. 2013;30:155-9.5. Metry D, Frieden IJ, Hess C, et al. Propranolol use in PHACE syndrome with cervical

and intracranial arterial anomalies: collective experience in 32 infants. Pediatr Derma-tol. 2013; 30:71-89.

23


6. Hammill AM, Wentzel M, Gupta A, et al. Sirolimus for the treatment of complicated vascular anomalies in children. Pediatr Blood Cancer. 2011; 57:1018-24.

7. Iacobas I, Burrows PE, Adams DM, et al. Oral rapamycin in the treatment of patients with hamartoma syndromes and PTEN mutation. Pediatr Blood Cancer. 2011; 57:321-3.

8. Noel RJ, Duffy KJ, Kelly ME, Tondravi N, North PE, Drolet BA. Endoscopic manage-ment of gastrointestinal bleeding from multifocal lymphangioendotheliomatosis with thrombocytopenia: limited efficacy and complications. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012; 54(6):822-4.

9. Glick ZR, Frieden IJ, Garzon MC, Mully TW, Drolet BA. Diffuse neonatal hemangioma-tosis: an evidence-based review of case reports in the literature. J Am Acad Dermatol. 2012 ;67:898-903.

10. Esparza EM, Deutsch G, Stanescu L, Weinberger E, Brandling-Bennett HA, Sidbury R. Multifocal lymphangioendotheliomatosis with thrombocytopenia: phenotypic vari-ant and course with propranolol, corticosteroids, and aminocaproic acid. J Am Acad Dermatol. 2012; 67:e62-4.

24

Dr. José Bernabeu Wittel«Paciente con exantema. ¿Toxicodermia o virasis?»

Hospital Universitario Virgen del RocíoSevilla

DEFINICIÓNUn exantema es una erupción cutánea eritematosa difusa de aparición más o

menos súbita que se distribuye simétricamente por una amplia zona de la superficie corporal y que es habitualmente autolimitada. Están constituidos por pápulas y/o máculas eritematosas, inicialmente no descamativas; ocasionalmente pueden ob-servarse otros tipos de lesiones elementales como pústulas, vesículas y petequias.

Han sido clásicamente numerados de forma consecutiva en relación a aspectos históricos de descripción y aparición:

• Primera enfermedad, el sarampión.• Segunda enfermedad, escarlatina.• Tercera enfermedad, rubéola.• Cuarta enfermedad, la enfermedad de Filatow-Dukes (probablemente Coxsac-

kie o echovirus).• Quinta enfermedad, el eritema infeccioso o megaloeritema.• Sexta enfermedad, exantema súbito o roseola infantum.

Pueden ser causados por bacterias, virus o drogas. La mayoría comparten ca-racterísticas tales como una lesión primaria común, la distribución, la duración y la presencia o no de síntomas sistémicos. Algunos están acompañados por las lesiones orales que se conocen como enantema.

VALORACIÓN DEL EXANTEMA• Anamnesis correcta: buscando el agente causal (contactos con enfermos o

alérgenos, fármacos, ETS, picaduras de insectos, viajes), patología de base (inmunodeficiencias, esplenectomía, broncopatías, embarazo), forma de inicio, evolución de las lesiones y manifestaciones acompañantes (fiebre, afectación de mucosas, odinofagia, edema, prurito, megalias, síntomas neurológicos, etc.).

• Exploración física minuciosa: tipo de lesión que predomina en el exantema,distribución, afectación o no del estado general y signos acompañantes.• Pruebas complementarias. En todos los casos: sistemático de sangre, siste-

mático de orina y bioquímica básica; hemocultivos si hay fiebre y otras deter-minaciones en función de la clínica y sospecha etiológica:• Monotest (Paul-Bunnell): mononucleosis.• Serologías (VEB, CMV, Rickettsias, Borrelias, sífilis, VIH).• Rx Tórax en busca de foco infeccioso desencadenante (exantema inespecífi-

co, eritema multiforme).

25


• Estudio de coagulación si hay lesiones purpúricas.• Biopsia cutánea.• Frotis faríngeo en exantemas infantiles.

CLASIFICACIÓNLa clasificación de los exantemas se puede hacer además en base a:• La etiología: infecciosa 65% (virus 75% de las infecciosas, bacterias, Rickett-

sias, hongos, protozoos), tóxica-farmacológica, inmunológica o asociada a en-fermedad sistémica e idiopático.

• Las lesiones elementales predominantes (más útil para un diagnóstico dife-rencial en urgencias).

Exantemas purpúricosa. Infecciones:

– Víricas.– Bacterianas: sepsis meningocócica, endocarditis.

b. Vasculitis: púrpura de Schönlein-Henoch, panarteritis nodosa…c. Hemopatías: coagulopatías, trombocitopenias…

Eritematosos-Máculo-papulososa. Morbiliformes:

– Infecciones víricas: sarampión, rubeola, eritema infeccioso, exantema súbi-to, síndrome de los guantes y calcetines (parvovirus B19), VIH, enterovirus, adenovirus, Epstein-Barr, Citomegalovirus, hepatitis B.

– Infecciones bacterianas: meningococemia (fase inicial), rickettsiosis, enfer-medad de Lyme, fiebre tifoidea.

– Enfermedad injerto contra huésped.– Artritis reumatoide juvenil…

b. Escarlatiniformes:– Escarlatina.– Enfermedad de Kawasaki.– Síndrome de shock tóxico…

Exantemas vesículo-ampollosos– Infecciones: herpes simple (VHS), varicela zóster (VVZ), enfermedad mano-

pie-boca, impétigo ampolloso, síndrome de la piel escaldada.– Eritema multiforme.– Alteraciones metabólicas: porfiria cutánea tarda, diabetes, dermatitis ampo-

llosa secundaria a hemodiálisis.

26

Tabla 1. Conducta frente a un paciente con exantema

Es muy importante realizar la historia clínica y examen físico, luego determinar:1. Si es una enfermedad claramente reconocible, es necesario evaluar:

¿Requiere tratamiento especial?– Autolimitada.– No requiere tratamiento especial.¿Es una urgencia vital?– Necesita tratamiento específico.¿Es una urgencia epidemiológica?– Ubicar los contactos.

2. Enfermedad no reconocible, se recomienda realizar:Reinterrogar y observar evolución.Exámenes generales, exámenes específicos, interconsultas.Tratamiento específico.

3. Enfermedad que no conozco, se aconseja:Paciente con aspecto enfermo, deshidratado, compromiso hemodinámico.– ABC reanimación, estabilizar, derivar.– Reinterrogar para obtener antecedentes epidemiológicos, enfermedades an-

teriores y familiares, drogas.

Tabla 2. Características de los principales exantemas

ENFERMEDAD EDADPRÓDROMOS/ INCUBACIÓN

MORFOLOGÍA DISTRIBUCIÓNCLÍNICA

ASOCIADALABORATORIO

Sarampión Nacimiento-20 años.

Rinitis, tos, fiebre, conjuntivitis, Manchas de Koplik.

Máculas y pápulas eritematosas confluentes. Descamación fina.

Empieza a nivel facial en frente y cuello.

Manchas de Koplik, conjuntivitis, fotofobia y tos; neumonía, edema de manos y pies, otitis, encefalitis, panencefalitis esclerosante.

Titulo IgM. Leucopenia. VSG ↓

Rubeola 5-25 años. 14-23 días. Infección respiratorio de vías altas (IRVA).

Maculopapular generalizada.

Comienza en cara. Adenopatías retroauricular o cervical posterior cervical. Fiebre ligera. Polialtralgia.

Cultivo nasal Título IgM.

Roséola o Exantema súbito (HHV-6)

Nacimiento-3 años.

Fiebre alta 3-5 días. Diarrea y tos.

Maculopapular rosado y pálido.

Tronco cuello y áreas proximales de miembros.

El exantema aparece cuando desaparece la fiebre.

Leucocitosis con la fiebre y leucopenia con el exantema.

Eritema infeccioso (parvovirus B19)

4 años (1-17 a) Adultos no inmunizados.

13-18 días. Fiebre. Macular eritematoso facial. Macular reticulado en tronco.

Cara abofeteada.Reticulado, afecta tronco, nalgas yextremidades. Respeta palmas y plantas.

Abortos (hydrops y anemia fetal).Artralgias en adultos.

Titulo IgM.IgG en embarazadas expuestas.

Exantema unilateral latero-torácico

12-63 meses. IRVA Pápulas eritematosas y placas morbiliformes.Autolimitado en 5 semanas.

Predominantemente unilateral. De axila hacia la zona caudal.

Fiebre, IRVA, vómitos y diarrea.

Linfocitosis relativa: 37%.

Exantema en guante y calcetín(parvovirus B19)

24 meses. Fiebre. Papular purpúrico y edema. Autolimiatadoen 1-2 semanas.

Limitado a guante y calcetín. Ingles, nalgas. Antecubital y poplíteos.

Fiebre, linfadenopatias y lesiones orales.

Leucopenia.

27


Tabla 2. Características de los principales exantemas (continuación)

ENFERMEDAD EDADPRÓDROMOS/ INCUBACIÓN

MORFOLOGÍA DISTRIBUCIÓNCLÍNICA

ASOCIADALABORATORIO

Varicela 1-14 años. Fiebre, cefalea, anorexia y dolor abdominal.48 hrs.

Máculas eritematosas que evolucionan a vesículas y costras.

Empieza en cara o tronco y se disemina periféricamente.

Prurito Lesiones en mucosas.

Cultivo o PCR de vesículas.

Enfermedad de Kawasaki (Síndrome mucocutaneo)

< 5 años. Fiebre alta, irritabilidad. Maculopapulas eritematosas. Descamación de pulpejos de dedos de manos y pies.

Más prominente en tronco, extremidades y periné.

Conjuntivitis; lengua en fresa, labios fisurados, adenopatías, aneurismas coronarios.

Leucocitosis y ↑ VSG. Trombocitosis Piuria estéril.

Sd. Gianotti-Crosti (Acrodermatitis papular del niño)

1-6 años A veces en adultos

IRVA. Adenopatías generalizadas

Pápulas de color de piel normal.

Cara, nalgas y extremidades.

Fiebre y diarrea. ↑Transaminasas y FA sin aumento de BR.

Meningococcemia (Neisseria meningitidis)

< 2 años. Hepatoesplenomegalia; fiebre, IRVA.

Petequias o púrpura. Tronco, extremidades, palmas, y planta.

Temperatura > 40 °C Shock CID.

Hemocultivo.

Púrpura Schönlein-Henoch

6 meses a 10 años.

Artralgia o dolor abdominal.

Purpura palpable y simétrica.

Nalgas y extremidades.

Afectación gastrointestinal y renal.

Biopsia e IFD.

Eritema multiforme 10-30 años. Exposición a drogas o VHS.

Lesiones en diana. Superficies extensión, palmas, plantas.

Puede progresar a Sd. Stevens-Johnson o NET. (Nikolsky +).

Biopsia.

Escarlatina 1-10 años. 2-4 días. Pápulas puntiformes. Descamación de pulpejos.

Generalizado. Respeta palmas y plantas.

Faringitis exudativa. Cultivo + de estreptococo Grupo A Leucocitosis y ↑ VSG.

Síndrome del Shock Tóxico

Niños con traqueítis/quemadura.

Comienzo súbito. Eritrodermia macular. Descamación de pulpejos.

Difuso. Hipotensión. ↑CPK.

Exantema por drogas

Cualquiera. 7-10 días después de la toma.

Maculopapular, prurito.

Generalizado, simétrico. Respeto de rostro.

Fiebre y edema periorbitario

VSG ↓

Enfermedad boca-mano-pie (coxsackieA16)

Niños 4-6 días. Fiebre y MEG(50%).

Vesiculopustulas. Manos, pies, nalgas y erosiones orales.

Linfadenopatía submandibular o cervical. Disfagia 90%.

Biopsia

Síndrome de escaldadura estafilocócica

< 5 años Fiebre o irritabilidad. Eritema macular que evoluciona a vesículas y ampollas.

Cara, cuello y pliegues.

Infección Staphylococcica de la nasofaringe o conjuntiva.

Leucocitosis y ↑ VSG.

28

Diagrama 1. Actitud ante un exantema

EXANTEMA

¿Relación con toma de fármacos?

NOSÍ

TOXICODERMIA ¿Síntomasprodómicos?

NOSÍ

Inicio cetálico extensióncráneo-caudal. Palmas

y plantas

Lesionesvesiculosas

en boca

Maculopápulasque pasan

rápidamentea vesículas

Exantemasvariables

Diagrama 2

Duraciónde 3 días

¿Otraslocalizaciones?

Generalizadas Localizadas

Eneterovirus,Echoviruso Coxackle

NO SÍ SÍ NO VaricelaHerpesZóster

Sarampión Rubeola Enf. Mano-

Pie-Boca

Herpangina

29


¿Síntomasprodrómicos?

¿Existenpeculiaridades?

NO SÍ

NO

Fiebre + edemafaringeo +amigdalitis

PrimoinfecciónVIH

Diagrama 3

Paul-Bunell

+ -

Mononucleosis CMV


30


¿Existen?peculiaridades?

SÍ

Edemay eritema simétrico

de manos y pies que protegen

a petequias

Erupciónbrusca con

brotesde pápulas

eritematosaszonas acras

3 díasde fiebre con

bajaday exantema

Mejillasabofeteadas

Pápulascon halo vascularque desaparecena digitopresión

Placa única heráldica

que en 1-2 semanas

se sigue de nuevos

elementos

Lesión en axilao ingle que se

extiendecentrífugamente

en 8-15 díasy resolución a las

4 semanas

Dermatosisen guantey calcetín

Sd. de Gianotti-Crosti Exantemasúbito

Exantemainfeccioso

Pseudoangio-matosis eruptiva

Pitiriasisrosada

ExantemaLaterotorácico

Unilateral

31


Bibliografía1. Ruiz Contreras J, Maté Cano I, Ordóñez Sáez O. Fiebre y exantema (v.2/2008). Guía_

ABE. Infecciones en pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicro-biano empírico [en línea]

2. Bielsa I. Infecciones por virus. En: Ferrándiz C, editor. Dermatología clínica. Madrid: Ediciones Harcourt S.A.; 2001. p. 45-61.

3. Galán-Gutiérrez M, Moreno-Giménez JC. Exantemas virales en la infancia. Pediatr In-tegral 2004; VIII(4):289-314.

4. Escalante-Jibaja E, Escalante-Jibaja E. Exantemas virales. Dermatol. Perú., abr./jun. 2008, vol.18, no.2, p.78-93.

5. Mancini AJ, Shani-Adir A. Otras enfermedades vírales. En: Dermatología. Bologna JL, Jorizzo JL, Rapini RP, Horn TD, Mascaro JM, Saurat JH, Mancini AJ, Salasche SJ, Stingi G. Primera edición. Elsevier. España, 2004:1255-1270.

32

Dr. Esteban Daudén Tello«Terapias biológicas»

Hospital Universitario de la PrincesaMadrid

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica que, aunque poco frecuente en la infancia, presenta una serie de características distintivas clínicas, psicosociales y terapéuticas con respecto a la psoriasis en adultos. Para los casos moderado-gra-ves se dispone de un amplio arsenal terapéutico. Sin embargo, la terapia sistémica convencional presenta una serie de limitaciones en cuanto a efectos adversos poten-cialmente graves en terapias a largo plazo, necesidad de monitorización estrecha de los pacientes, incomodidad en la administración del tratamiento... Afortunadamente, los avances en el conocimiento de la inmunopatología de la psoriasis y de la biología molecular han permitido el desarrollo de una nueva forma de abordar la situación del paciente psoriásico, la denominada «terapia biológica». En la terapia biológica se emplean proteínas semejantes a las naturales dirigidas a bloquear de forma se-lectiva mecanismos moleculares específicos, en particular aquellos que intervienen en la patogenia de la psoriasis. Dentro de este grupo de fármacos destacan aquellos que bloquean el factor de necrosis tumoral (adalimumab, etanercept e infliximab) y los anti-p40 (ustekinumab). Su eficacia y buen perfil de seguridad están, hoy en día, fuera de discusión. Su uso en la población pediátrica se encuentra muy limitado dado que en la mayoría de los casos se encuentra fuera de indicación. En la presente comunicación se revisan las últimas novedades en cuanto a su indicación y uso en la práctica clínica diaria, así como nuevas moléculas en desarrollo.

33


Dr. Carlos Raúl de Lucas Laguna«Xeroderma pigmentoso, de la genética a la clínica»

Hospital Universitario La PazMadrid

El xeroderma pigmentoso (XP) es una enfermedad rara, autosómica recesiva, que se caracteriza por alteración de la reparación del DNA, hipersensibilidad a la luz ul-travioleta y gran predisposición a presentar cáncer cutáneo-mucoso.

Históricamente fue descrito en 1874, y un siglo más tarde se determinó la altera-ción celular. Hoy conocemos que mutaciones en proteínas que interviene en la vía de reparación del DNA son las responsables de la alteración celular a su vez responsa-ble del cuadro clínico.

Numerosos estudios clínicos demuestran que los pacientes de XP menores de 20 años tienen 10.000 veces más riesgo de presentar cáncer que la población general, además más del 25% de los pacientes tienen alteraciones neurológicas posiblemen-te producidas porque el estrés oxidativo ocasiona muerte neuronal.

En esta exposición realizaremos una revisión de la literatura, expondremos la clínica y presentaremos casos clínicos. Asimismo analizaremos los conocimientos actuales en genética.

Por último, se comentará la relación con cuadros como el síndrome de Cockayne y la tricotiodistrofia, ya que curiosamente en esta entidad, con alteraciones genéticas similares, no existe predisposición al cáncer.

34

Prof.a Marcela del Río Nechaevsky«Terapias avanzadas para enfermedades hereditarias de la piel»

Universidad Carlos IIICIEMAT-CIBER de Enfermedades Raras U714

Madrid

La patología cutánea no neoplásica comprende, además de las enfermedades comunes de alta incidencia en la población, un número importante de enfermedades raras hereditarias con sintomatología y consecuencias generalmente muy graves y sin tratamiento específico. La posibilidad de curación del tejido cutáneo en enfer-medades de origen genético, utilizando terapia génica permanente, ha sido conside-rada en los últimos años. Esto se debe en gran parte a la identificación de los genes (más de 90) asociados a estas patologías. Dichas enfermedades son monogénicas y se deben a mutaciones en genes que codifican, en su mayoría, para proteínas que juegan un papel clave en el anclaje de la epidermis a la dermis como la laminina 5 o el colágeno VII. La Epidermolisis Bullosa (EB), un grupo de enfermedades genéticas raras para las cuales no existe, a día de hoy, ningún tratamiento eficaz. Se caracteriza por la erupción de ampollas en la piel de forma espontánea o por traumatismos míni-mos. Este incremento de la fragilidad de la piel se debe a mutaciones en genes que codifican varias proteínas estructurales, intra o extracelulares, responsables de man-tener la resistencia mecánica del tejido. Se clasifican, según el nivel ultraestructural en que se produce la ampolla, en tres grandes grupos: simple (EBS), si se localiza en la capa basal de la epidermis; juntural (EBJ), si se localiza en la unión dermo-epidér-mica; y distrófica (EBD), si la separación se produce en la dermis. Cada uno de estos grupos se subclasifica en función de sus características clínicas, histológicas y ge-néticas. La terapia génica (cutánea) y posiblemente también alguna nueva alternativa de terapia celular representen los únicos abordajes terapéuticos válidos para estas enfermedades. Nuestro grupo, estableció un sistema optimizado para el estudio in vivo de piel humana genéticamente modificada para estudios preclínicos que permite mantener la expresión génica por tiempos prolongados demostrando a su vez, la via-bilidad de mantener in vivo células madre epidérmicas modificadas genéticamente y funcionales utilizando estrategias de adición y, más recientemente, de edición géni-ca. Estos sistemas se han utilizado con éxito para la corrección, a nivel preclínico de EB, XP y Síndrome de Netherton, entre otros, utilizando células madre epidérmicas de pacientes modificadas genéticamente y regenerando la piel corregida en ratones inmunodeficientes. Otros abordajes empleando liposomas «inteligentes» serán tam-bién presentados como una alternativa terapéutica para la Ictiosis Lamelar.

Terapia celular y medicina regenerativa de pielLa piel, el órgano externo que nos protege del medio ambiente, es diana de nu-

merosas agresiones por agentes químicos, físicos, biológicos, así como de enferme-dades genéticas o inflamatorias. Las pérdidas cutáneas como las que ocurren ante quemaduras graves de gran superficie corporal pueden comprometer la vida del in-

35


dividuo que las padece. En esos casos, ante la imposibilidad de contar con suficiente piel sana para llevar a cabo autotrasplantes, es necesario contar con sustitutos cutá-neos cultivados trasplantables que regeneren las zonas carentes de piel. El éxito de la medicina regenerativa de piel es consecuencia de los avances en el campo de la ingeniería tisular cutánea. La optimización en la generación de tejido cutáneo bioin-genierizado se está centrando fundamentalmente en una estrategia que consiste en asociar al componente epidérmico un componente dérmico con la idea de acercar, cada vez más, el producto trasplantable, a una piel nativa pero sin perder capacidad regenerativa o incluso enriqueciéndola.

En trabajos previos nuestro equipo ha desarrollado un equivalente cutáneo culti-vado constituido básicamente por dos compartimentos:

1. Una dermis compuesta por fibroblastos humanos viables ensamblados en un molde tridimensional de fibrina que simula in vitro el proceso de cicatrización comportándose por tanto como un fuerte inductor de la proliferación de los queratinocitos y a la vez como un protector / preservador de la capacidad regenerativa de las células madre epidérmicas in vivo.

2. Una epidermis formada por queratinocitos que se siembran sobre la matriz 3-D de fibrina.

Este equivalente cutáneo o piel bioingenierizada ha sido empleado con éxito en estudios clínicos de terapia celular para el tratamiento de pérdidas masivas de piel y otros defectos cutáneos que incluyen quemaduras graves, nevus gigante, enferme-dad injerto contra huésped y fascitis necrotizante, entre otras. Además de las apli-caciones de la terapia celular basadas en la ingeniería tisular cutánea para pérdidas de piel traumáticas o por patologías no genéticas, nuestro grupo está activamente investigando la posibilidad de utilizar estas aproximaciones para el tratamiento de enfermedades hereditarias de piel como la Epidermolisis bullosa. En estos casos lo que se busca es que algunos de los componentes celulares (alogénicos) del equiva-lente cutáneo sean capaces de proveer las proteínas deficitarias (p.e.: colágeno VII) ayudando a la reparación del tejido.

La diversidad de enfermedades de la piel tiene un gran impacto en la salud públi-ca y, a pesar de que en muchos casos se conocen en profundidad los mecanismos patogénicos, las herramientas terapéuticas de la dermatología actual no han avan-zado en proporción al conocimiento de las bases de la enfermedad. Esto se debe en parte a la falta de modelos adecuados donde ensayar nuevos tratamientos. El tras-plante de piel humana bioingenierizada a ratones inmunodeficientes nos ha permiti-do también generar sistemas modelo humanizados para estudios de cicatrización y efectos de radiaciones ultravioleta.

Estudios recientes llevados a cabo por nuestro laboratorio en el marco de un pro-yecto europeo del VIPM de la UE, demostraron la posibilidad de recapitular de forma duradera enfermedades cutáneas hereditarias monogénicas (p.e.: las forma juntu-ral y distrófica de la Epidermolisis Bullosa). El sistema implica la deconstrucción-reconstrucción de la piel de los pacientes aquejados de las distintas enfermedades. Es decir, el aislamiento y amplificación in vitro de células (fibroblastos y queratinoci-tos, incluyendo la población de células madre epidérmicas) a partir de biopsias y su ensamblaje en equivalentes cutáneos que se trasplantan posteriormente a ratones inmunodeficientes. La piel humana regenerada retiene las principales características

36

patológicas del donante. El modelo de regeneración de piel humana en ratón ofrece además la posibilidad de utilizar queratinocitos y / o fibroblastos humanos modifica-dos genéticamente. A partir de estos estudios se abre un gran abanico de posibili-dades de recreación fehaciente de diversas patologías cutáneas humanas in vivo.

37


Dr. Eduardo Fonseca Capdevila«Paciente con piel escaldada»

Complejo Hospitalario Universitario A Coruña

El signo de la piel escaldada consiste en un enrojecimiento de la piel, acompa-ñado de grandes despegamientos ampollares que dan lugar a erosiones extensas con exudación. En estos casos, una suave fricción desencadena el despegamiento (signo de Nikolsky positivo).

Esta imagen clínica, que caracteriza las escaldaduras o quemaduras por líquidos calientes, se produce también en el síndrome de la escaldadura estafilocócica de la piel y en la necrólisis epidérmica tóxica. Con menor frecuencia, otras enfermedades pueden causar lesiones similares y plantear problemas de diagnóstico diferencial durante la infancia; entre ellas se encuentran otros procesos desencadenados por toxinas bacterianas, pénfigos, toxicodermias, lupus eritematoso, pustulosis, cuadros carenciales como la hipozinquemia, dermatitis por contacto, enfermedad injerto con-tra huésped y mastocitosis.

El síndrome de la escaldadura estafilocócica de la piel (SSSS) suele presentarse en recién nacidos y niños menores de 5 años. En niños mayores y adultos la existen-cia de anticuerpos frente a la toxina responsable y la alta capacidad de excreción re-nal de la misma hacen que sea infrecuente, pudiendo ser favorecido por insuficiencia renal o situaciones de inmunodeficiencia.

El proceso se inicia con una infección por Staphylococcus aureus, que suele lo-calizarse en el tracto ORL o en la conjuntiva, pero puede ocurrir en otros puntos y en ocasiones es imposible de demostrar. Tras un periodo de 3 a10 días se inicia, de forma brusca, el cuadro clínico característico con fiebre, escalofríos, irritabilidad y malestar general, que se acompaña de un enrojecimiento difuso de la piel, intensa-mente doloroso, que limita la movilización activa y pasiva.

En el curso de horas pueden comenzar a formarse ampollas flácidas y de gran ta-maño, que al romperse dejan zonas erosionadas y húmedas y el signo de Nikolsky se hace positivo. Las mucosas no suelen afectarse, a no ser que lo hagan por la infec-ción desencadenante. Las manifestaciones sistémicas, si existen, suelen ser leves.

Al cabo de 1 a 3 días, se inician fenómenos descamativos, que alrededor de la boca y otros orificios corporales pueden dar lugar a la formación de costras y que son más intensos en las zonas distales.

Este síndrome es causado por la toxina exfoliatriz, toxina epidermolítica o exfo-liatina, que se distribuye por el torrente sanguíneo. Se han descrito tres tipos seroló-gicos de esta toxina, denominados A, B y D, que actúan alterando las uniones des-mosómicas en la capa granulosa de la epidermis, donde su diana es la desmogleína 1. La toxina se une a los dominios extracelulares de la desmogleína 1, tras lo cual se activa y actúa como una proteinasa. También tiene una acción proinflamatoria como un superantígeno, provocando la fiebre y otras manifestaciones sistémicas.

38

La misma toxina es responsable de la aparición de las ampollas en el impétigo, en el que el mecanismo de actuación es simplemente local, sin paso de la toxina al torrente sanguíneo. En esta infección la acción epidermolítica de la exfoliatina es necesaria para que S. aureus pueda invadir y extenderse en la piel. El cultivo en las lesiones y la demostración sérica de toxinas permite distinguir entre el impétigo y formas localizadas de SSSS.

Solo los tipos A y B de exfoliatina se han asociado con certeza al síndrome de la escaldadura estafilocócica de la piel, siendo mayor la frecuencia y gravedad en relación con el tipo B, frente al que existen niveles de anticuerpos más bajos en la población general.

El diagnóstico se realiza por los hallazgos clínicos. En ocasiones es posible culti-var S. aureus en el foco de la infección inicial o en hemocultivos. La exfoliatina puede detectarse por técnica de ELISA.

El estudio histopatológico de una biopsia cutánea, procesada por congelación, proporciona datos valiosos para el diagnóstico en pocos minutos. La imagen ca-racterística es una ampolla subcórnea, en la que el despegamiento tiene lugar en el estrato granuloso, acompañándose de un mínimo infiltrado inflamatorio. En el interior de la ampolla pueden verse algunas células acantolíticas.

El principal diagnóstico diferencial clínico-patológico se plantea con el pénfigo foliáceo, muy raro en la infancia, en el que se produce una ampolla al mismo nivel, también por alteración de los desmosomas. En este proceso existen autoanticuerpos antidesmogleína 1, es decir, contra la misma diana que actúa la exfoliatina.

El tratamiento debe hacerse con cloxacilina por vía endovenosa u oral, además de cuidados higiénicos y medidas generales de sostén. En los infrecuentes casos debidos a estafilococos resistentes a cloxacilina, se sustituirá este antibiótico según el resultado del antibiograma y si no se dispone de resultados del cultivo por vanco-micina o linezolida. Cuando se producen brotes epidémicos de impétigo o síndrome de la escaldadura estafilocócica de la piel en maternidades, hospitales, guarderías, etc., debe investigarse la existencia entre el personal de portadores de estafilococos en la piel y las fosas nasales.

En la actualidad el síndrome de la escaldadura estafilocócica de la piel tiene una mortalidad baja en la infancia (1-3%) y mayor en adultos debida, casi siempre, a sep-sis o complicaciones infecciosas viscerales.

La reciente observación de que la infección por molluscum contagiosum evita la progresión del síndrome de la escaldadura estafilocócica de la piel, probablemente por la producción de una molécula viral anticitocina (tal vez MC54L, ligadora de la interleucina 18), abre interesantes perspectivas para el estudio y tratamiento de esta enfermedad y de otras debidas a toxinas bacterianas.

La necrólisis epidérmica tóxica es de mayor gravedad. El cuadro clínico se inicia con un rash morbiliforme o con lesiones tipo eritema multiforme atípico y evoluciona hacia un enrojecimiento de tonalidad generalmente violácea, que afecta a toda o a la mayor parte de la superficie corporal y sobre la que aparecen despegamientos ampollares extensos. La afectación de las mucosas dermopapilares es un hallazgo constante, al igual que la fiebre y la intensa alteración del estado general.

La causa principal son los fármacos y en la actualidad los casos infantiles más comunes son los debidos a antiepilépticos (difenilhidantoína y carbamacepina), anti-bióticos, antiinflamatorios y antineoplásicos. Los conocimientos sobre su patogenia son limitados. Se considera una sensibilidad específica a fármacos restringida por

39


HLA clase I y para algunos autores el hecho esencial sería una expansión clonal de linfocitos CD8 citotóxicos, responsables de la necrosis queratinocítica masiva, mien-tras que para otros es la apoptosis de los queratinocitos, inducida por anticuerpos o por vías calcio-dependientes, en la que las células inflamatorias jugarían un papel reducido o nulo.

En cualquier caso, la pérdida de la epidermis resulta en una desaparición o grave deterioro de su función barrera, lo que lleva a un trastorno metabólico generalizado y facilita numerosas infecciones.

La determinación de ganulisina sérica y de proteínas de alta movilidad del grupo B1 (HMGB1) está siendo estudiada como factor pronóstico y diferenciador en fases iniciales de otras toxicodermias menos graves.

La biopsia demuestra una necrosis epitelial masiva, produciéndose despega-mientos, cuyo techo está formado por la totalidad de la epidermis.

El tratamiento tradicional con corticoides ha sido puesto en entredicho, consi-derando que solo la retirada del fármaco causal y las medidas generales (ingreso en UVI o unidad de quemados y terapia de soporte) aportarían un beneficio claro a estos pacientes. Tampoco hay evidencias concluyentes sobre la eficacia de inmuno-supresores, plamaféresis o gammaglobulina endovenosa. La mortalidad oscila entre el 25% y el 30%.

En los pacientes de origen asiático que vayan a ser tratados con carbamacepina y en todos los que vayan a ser tratados con abacavir, debería efectuarse un estudio de HLA para excluir a los predispuestos a sufrir una necrólisis epidérmica tóxica.

Durante muchos años se ha discutido si las formas graves y generalizadas del síndrome de Stevens-Johnson deben considerarse dentro de esta entidad o si solo se incluyen los cuadros de instauración brusca y diseminada, sin lesiones previas de tipo eritema polimorfo.

En la actualidad se considera que el síndrome de Stevens-Johnson engloba tres entidades. Una serían formas graves de eritema multiforme y se caracterizaría por un desarrollo más lento y con lesiones típicas en escarapela. La segunda sería una manifestación de neumonía y mucositis por micoplasma, en la que la mucositis, la fiebre y los síntomas respiratorios son los datos esenciales, mientras que la afecta-ción cutánea es muy variable y puede estar ausente. La tercera forma sería parte del espectro de la necrólisis epidérmica tóxica y cursa con lesiones de inicio y desarrollo brusco, sin lesiones típicas de eritema multiforme.

Bibliografía1. Amagai M, Stanley JR. Desmoglein as a target in skin disease and beyond. J Invest

Dermatol. 2012;1 32:776-84.2. Chave TA et al. Toxic epidermal necrolysis: current evidence, practical management

and future directions. Br J Dermatol 2005; 153:241-53. 3. Del Pozzo-Magana BR et al. A systematic review of treatment of drug-induced

Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in children. J Popul Ther Clin Pharmacol. 2011; 18:e121-33.

4. Dogra S et al. Fatal bronchiolitis obliterans complicating Stevens-Johnson syndrome following treatment with nimesulide: a case report. Ann Trop Paediatr. 2011; 31:259-61.

5. El Helali N, et al. Nosocomial outbreak of staphylococcal scalded skin syndrome in neonates: epidemiological investigation and control. J Hosp Infect 2005; 61:130-8.

40

6. Faye O, Roujeau JC. Treatment of Epidermal Necrolysis with High-Dose Intravenous Immunoglobulins (IVIg): Clinical Experience to Date. Drugs 2005; 65:2085-90.

7. Ferrándiz-Pulido C et al. Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in children: a review of the experience with paediatric patients in a university hospital. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2011; 25:1153-9.

8. Finkelstein Y et al. Recurrence and outcomes of Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in children. Pediatrics. 2011; 128:723-8.

9. Fonseca Capdevila E. Infecciones cutáneas más frecuentes en la infancia. En: Fonseca Capdevila E, ed. Dermatología Pediátrica. Tomo VI. Grupo Aula Médica, Madrid 2005; 1651-1713.

10. Johnston GA. Treatment of bullous impetigo and the staphylococcal scalded skin syndrome in infants. Expert Rev Anti Infect Ther 2004; 2:439-46.

11. Hanakawa Y, Stanley JR. Mechanisms of blister formation by staphylococcal toxins. J Biochem (Tokyo) 2004; 136:747-50.

12. Harr T, French LE. Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. Chem Immunol Allergy. 2012; 97:149-66.

13. Huang YC et al. The efficacy of intravenous immunoglobulin for the treatment of toxic epidermal necrolysis: a systematic review and meta-analysis. Br J Dermatol. 2012; 167:424-32.

14. Hubiche T, et al. Mild staphylococcal scalded skin syndrome: an underdiagnosed clinical disorder. Br J Dermatol. 2012; 166:213-5.

15. Kato Z, et al. Molluscum contagiosum prevents progression of staphylococcal scalded skin syndrome. Eur J Pediatr 2005; 164:768-9.

16. Neff P, et al. Lyell syndrome revisited: analysis of 18 cases of severe bullous skin disease in a burns unit. Br J Plast Surg 2005; 58:73-80.

17. Nishifuji K, et al. Cloning of swine desmoglein 1 and its direct proteolysis by Staphylococcus hyicus exfoliative toxins isolated from pigs with exudative epidermitis. Vet Dermatol 2005; 16:315-23.

18. Paquet P, et al. Drug-induced toxic epidermal necrolysis and pancytopenia: a puzzling association. Int J Mol Med 2005; 16:29-33.

19. Payne AS, et al. Desmosomes and disease: pemphigus and bullous impetigo. Curr Opin Cell Biol 2004; 16:536-43.

20. Sauteur PM et al. Mycoplasma pneumoniae and mucositis - part of the Stevens-Johnson syndrome spectrum. J Dtsch Dermatol Ges. 2012; 10:740-6.

21. Schwartz RA, et al. Toxic epidermal necrolysis: Part II. Prognosis, sequelae, diagnosis, differential diagnosis, prevention, and treatment. J Am Acad Dermatol. 2013; 69:187.e1-187.e16.

22. Sotelo-Cruz N. [Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in children]. Gac Med Mex. 2012; 148:265-75.

23. Wetter DA et al. Clinical, etiologic, and histopathologic features of Stevens-Johnson syndrome during an 8-year period at Mayo Clinic. Mayo Clin Proc. 2010; 85:131-8.

24. Yamasaki O, et al. Clinical manifestations of staphylococcal scalded-skin syndrome depend on serotypes of exfoliative toxins. J Clin Microbiol 2005; 43:1890-3.

25. Xiang Y, Moss B. Molluscum contagiosum virus interleukin-18 (IL-18) binding protein is secreted as a full-length form that binds cell surface glycosaminoglycans through the C-terminal tail and a furin-cleaved form with only the IL-18 binding domain. J Virol 2003; 77:2623-30.

26. Zijtregtop EA et al. [Bronchiolitis obliterans after Stevens-Johnson syndrome]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2012; 156:A4387.

41


Dr. Vicente García-Patos Briones«Síndromes autoinflamatorios»

Hospital Universitario Vall d’Hebron Barcelona

El término «enfermedad autoinflamatoria sistémica» fue propuesto por McDer-mott et al. en 1999 para agrupar una serie de procesos clínicos caracterizados por episodios inflamatorios agudos, recurrentes o persistentes, en ausencia de causas autoinmunitarias, infecciosas o neoplásicas.

Actualmente, bajo el nombre de «síndromes autoinflamatorios» (SAI) se engloban un número creciente de enfermedades que están causadas por una disfunción pri-maria del sistema inmune innato. Esta alteración puede ser hereditaria, con una base monogénica o poligénica, o compleja, sin una base genética clara o conocida. Se manifiestan con inflamación multisistémica centrada en la piel, los ojos, las articula-ciones y las serosas. Los episodios inflamatorios a menudo son espontáneos, pero hay factores que pueden actuar como desencadenantes, como la exposición al frío, vacunas, infecciones leves, traumatismos, transgresiones dietéticas y estrés psicoló-gico. La mayoría se inician en la infancia, incluso algunos en el periodo neonatal, pero también pueden debutar en la edad adulta.

La complicación más importante de muchos SAI a largo plazo es la amiloidosis secundaria o tipo AA, por depósito progresivo en los tejidos de fibrillas derivadas de un reactante de fase aguda producido en el hígado, la proteína del suero amiloide A (SAA1). Los principales responsables de esta inflamación recurrente o persistente son las citocinas de la familia de la interleucina (IL)-1, prototipo de citocinas que coordinan la respuesta más temprana del sistema inmune innato, la IL-6 y el factor de necrosis tumoral (TNF)- α.

En estos casi 15 años de progresos en el conocimiento de los SAI y de la inmu-nidad innata, con la contribución de las modernas técnicas de genética molecular, se han identificado las bases genéticas de 15 entidades, número que sin duda cre-cerá en los próximos años. Los avances en el conocimiento de su fisiopatología han permitido el desarrollo de fármacos antiinflamatorios biológicos muy eficaces, como los bloqueantes de la IL-1 (anakinra, rilonacept y canakinumab) o los inhibidores del TNFα, como etanercept.

Un primer subgrupo dentro de SAI son los síndromes hereditarios de fiebre periódica (SHFP). Se trata de varios cuadros que tienen en común episodios in-flamatorios agudos, recurrentes de forma periódica e intercalados con intervalos asintomáticos de duración variable. En este espectro de SHFP se incluyen la fiebre mediterránea familia (FMF), el síndrome periódico asociado al receptor del factor de necrosis tumoral (TRAPS, tumor necrosis factor-associated periodic syndrome) y el síndrome de hiperinmunoglobulinemia D y fiebre periódica (HIDS).

Otros subgrupo de SAI está constituido por las enfermedades hereditarias in-flamatorias persistentes, con épocas de exacerbaciones de los síntomas sin la

42

periodicidad tan bien definida como de las entidades del primer grupo. Aquí se inclu-yen los síndromes periódicos asociados a criopirinas o CAPS (cryopirin-associated periodic syndromes), las artritis granulomatosas pediátricas asociadas al gen NOD2, los procesos piogénicos y los trastornos con lipodistrofia, como el síndrome CAN-DLE (chronic, atypical neutrophilic dermatosis with lipodystrophy and elevated tem-peratura). En los CAPS se han individualizado el síndrome CINCA (chronic, infantile, neurologic, cutaneous and articular) o NOMID (neonatal onset multisystemic inflam-matory disorder), la urticaria familiar inducida por el frío o FCAS (familial cold induced autoinflammatory syndrome), el síndrome de Muckle-Wells o la fiebre periódica de Guadalupe (también denominada urticaria familiar inducida por el frío Tipo 2 o sín-drome asociado a la proteína NALP12). En los procesos asociados a alteraciones del gen NOD2 destaca el síndrome de Blau o sarcoidosis de inicio precoz (EOS, early-onset sarcoidosis). Entre los trastornos piogénicos están el síndrome PAPA (síndrome de artritis piógena estéril o pyogenic, sterile arthritis, pyoderma gangrenosum and acne), el síndrome de Majeed (síndrome de osteomielitis crónica multifocal recurrente y anemia diseritropoyética congénita) y las deficiencias de los antagonistas de los receptores de la IL-1 (DIRA, deficiency of interleukin-1-receptor antagonist) y de la IL-36 (DITRA).

El concepto de SAI se ha ido ampliado en los últimos años, incluyendo procesos tan variopintos, clínica y fisiopatogénicamente, como la mola hidatidiforme recurren-te, el angioedema hereditario, la enfermedad de Behçet, la fibrosis pulmonar idiopá-tica, enfermedades de depósito (Gaucher, Hermansky-Pudlak) o metabólicas (gota y otras artropatías cristalinas), cuadros a priori adquiridos como el síndrome PFAPA (periodic fever with aphthous stomatitis, pharyngitis, and cervical adenopathy), sín-dromes febriles idiopáticos (artritis idiopática juvenil de inicio sistémico y enfermedad de Still del adulto) y enfermedades autoinflamatorias del hueso, como el querubismo.

Ante este espectro creciente de entidades y en función de los avances en el cono-cimiento de sus bases genéticas y fisiopatogénicas se han propuesto clasificaciones cada vez más complejas. Unas se basan en criterios moleculares o funcionales, dife-renciando inflamasomopatías (alteraciones en la actividad de la IL-1), síndromes de activación del factor nuclear (NF)- κB, alteraciones en el plegamiento de las proteínas del sistema inmune innato, enfermedades de los reguladores del complemento, alte-raciones en la señal de citocinas, síndromes por activación macrofágica y trastornos del inmunoproteasoma, como el síndrome CANDLE, el síndrome de Nikajo-Nishi-mura y el síndrome JMP. Otras proponen un continuum de las enfermedades inmu-nológicas desde la autoinflamación (por alteraciones primarias del sistema inmune innato) hasta la autoinmunidad (alteraciones de la respuesta inmune adaptativa), con un grupo de enfermedades intermedias donde se situarían la psoriasis, la espondilitis anquilosante, las artritis reactivas y la enfermedad de Behçet.

Las diferentes edades de inicio, la duración de los episodios, la periodicidad y al-gunos rasgos clínicos permiten individualizar algunas entidades concretas, si bien el espectro de síntomas que pueden presentar se ha ido ampliando considerablemen-te desde las descripciones iniciales, motivando un solapamiento considerable entre ellas. En este contexto han sido cruciales los avances moleculares y la posibilidad de ofrecer un diagnóstico molecular. Sin embargo, dada la baja frecuencia de estas enfermedades frente los episodios de fiebre repetidos y debidos a infecciones leves tan comunes en niños, se han propuesto diferentes algoritmos de diagnóstico que permiten seleccionar aquellos casos en los que está justificado el estudio genético.

43


Como dermatólogos, conviene tener en mente cuatro patrones de dermatosis que nos pueden alertar de un SAI subyacente, mayoritariamente en niños. Ante un neo-nato o un niño pequeñito con síntomas de inflamación sistémica, fiebre y lesiones urticariales o urticariformes, con infiltrados neutrofílicos y eosinofílicos perivaculares y alrededor de la porción secretora de las glándulas ecrinas, debemos pensar en los SAI recurrentes hereditarios, como los CAPS (síndromes periódicos asociados con criopirinas). Se acaba de proponer incluso una nueva entidad mediada por la IL-1 que es la urticaria neutrofílica con síntomas sistémicos (fiebre, artritis, reactantes de fase aguda, etc.); afecta a adultos y no responde a antihistamínicos ni corticoides, pero sí a anakinra. Las erupciones pustulosas generalizadas, con infiltrados neutrofílicos intraepidérmicos, deben alertarnos de SAI piogénicos, como los defectos de los anta-gonistas de los receptores de la IL-1 (DIRA) y 36 (DITRA). Las dermatosis neutrofílicas, como el pioderma gangrenoso, son una manifestación clave del síndrome PAPA (ar-tritis piogénica, pioderma y acné). Las erupciones de pápulas o placas con histología de granulomas sarcoideos pueden ser la primera manifestación de un SAI granuloma-toso como el síndrome de Blau. Por último, ante un niño con fiebre, lipodistrofia y pla-cas inflamatorias purpúricas con infiltrados mononucleares atípicos en la histología, debemos descartar un trastorno del inmunoproteasoma como el síndrome CANDLE.

Bibliografía1. Aksentijevich I, Masters SL, Ferguson PJ, et al. An autoinflammatory disease with

deficiency of the interleukin-1–receptor antagonist. N Engl J Med 2009; 360:2426-37.

2. Antón J. Síndromes autoinflamatorios. Med Clin (Barc) 2011; 136 (supl 1): 3-9.3. Aróstegui JI. Etiopatogenia de los síndromes asociados a criopirina: genética, ba-

ses moleculares y el inflamasoma. Med Clin (Barc) 2011; 136 (supl 1):22-28.4. Aróstegui JI, Bielsa I. Concepto y clasificación de los síndromes autoinflamatorios.

Piel 2013; 28:146-153.5. Aróstegui JI, Yagüe J. Enfermedades autoinflamatorias sistémicas hereditarias.

Síndromes hereditarios de fiebre periódica. Med Clin (Barc) 2007; 129:267-277.6. —. Enfermedades autoinflamatorias sistémicas hereditarias. Parte II: síndromes

periódicos asociados a criopirina, granulomatosis sistémicas pediátricas y síndro-me PAPA. Med Clin (Barc) 2008; 130:429-438.

7. Belani H, Gensler L, Bajpai U, et al. Neutrophilic urticaria with systemic inflam-mation. A Case Series. JAMA Dermatol 2013; 149:453-458.

8. Brau Javier CN, Gonzales-Chavez J, Toro JR. Chronic cutaneous pustulosis due to a 175-kb deletion on chromosome 2q13: Excellent response to anakinra. Arch Dermatol 2012;148: 301–304.

9. Braun-Falco M, Ruzicka T. Skin manifestations in autoinflammatory syndromes. JDDG 2011; 9:232–245.

10. Chang C. The pahogenesis of neonatal autoinmune and autoinflammatory disea-ses: a comprehensive review. J Autoimmun 2013; 41:100-110.

11. Cowen EW, Goldbach-Mansky R. DIRA, DITRA, and new insights into pathways of skin inflammation: what’s in a name? Arch Dermatol 2012; 148: 381–384.

12. Cush JJ. Autoinflammatory syndromes. Dermatol Clin 2013; 31:471-480.13. Farasat S, Aksentijevich I, Toro JR. Autoinflammatory Diseases. Clinical and Ge-

netic Advances. Arch Dermatol 2008; 144:392-402.14. Goldbach-Mansky R. Immunology in clinic review series; focus on autoinflam-

matory diseases: update on monogenic autoinflammatory diseases: the role of

44

interleukin (IL)-1 and an emerging role for cytokines beyond IL-1. Clin Exp Immu-nol 2011; 167:391-404.

15. Goldsmith DP. Periodic fever syndromes. Pediatrics Review 2009; 30:e34-e41.16. Henderson C, Goldbach-Mansky R. Monogenic IL-1 mediated autoinflammatory

and immunodeficiency syndromes: finding the right balance in response to dan-ger signals. Clin Immunol 2010; 35: 210–222.

17. Jiménez Treviño S, Ramos Polo E. Tratamiento de los síndromes periódicos aso-ciados a la criopirina (CAPS). Med Clin (Barc) 2011; 136 (supl 1):29-33.

18. Kilcline C, Shinkai K, Bree A, et al. Neonatal-onset multisystem inflammatory disorder. The emerging role of pyrin genes in autoinflammatory diseases. Arch Dermatol 2005; 141:248-253.

19. Kolivras A, Theunis A, Ferster A, et al. Cryopyrin-associated periodic syndrome: an autoinflammatory disease manifested as neutrophilic urticarial dermatosis with additional perieccrine involvement. J Cutan Pathol 2011; 38: 202–208.

20. Liu Y, Ramot Y, Torrelo A, et al. Mutations in PSMB8 Cause CANDLE Syndrome with Evidence of Genetic and Phenotypic Heterogeneity. Arthritis Rheum 2012; 64: 895–907.

21. Mankan AK, Kubarenko A, Hornung V. Immunology in clinic review series; focus on autoinflammatory diseases: inflammasomes: mechanisms of activation. Clin Exp Immunol 2011; 167:382-390.

22. Minkis K, Aksentijevich I, Goldbach-Mansky R, et al. Interleukin 1 receptor an-tagonist deficiency presenting as infantile pustulosis mimicking infantile pustular psoriasis. Arch Dermatol 2012; 148:747-752.

23. Modesto C. Síndrome CINCA/NOMID. Med Clin (Barc) 2011; 136 (supl 1):10-15.24. Ozkurede VU, Franchi L. Immunology in clinic review series; focus on autoinflam-

matory diseases: role of inflammasomes in autoinflammatory syndromes. Clin Exp Immunol 2011; 167:382-390.

25. Reddy S, Jia S, Geoffrey R, et al. An autoinflammatory disease due to homo-zygous deletion of the IL1RN locus. N Engl J Med 2009; 360:2438-44.

26. Rigante D, Frediani B, Galeazzi M, et al. From the mediterranean to the sea of Japan: the transcontinental odyssey of autoinflammatory diseases. BioMed Research International 2013, Article ID 485103, http://dx.doi.org/10.1155/2013/485103.

27. Rossi-Semerano L, Piram M, Chiaverini C, et al. First clinical description of an in-fant with interleukin-36-receptor antagonist deficiency successfully treated with anakinra. Pediatrics 2013; 132:e1043-e1047.

28. Schaffer JV, Chandra P, Keegan BR, et al. Widespread granulomatous dermatitis of infancy. An early sign of Blau syndrome. Arch Dermatol 2007;143:386-391.

29. Shinar Y, Obici L, Aksentijevich I et al. Guidelines for the genetic diagnosis of hereditary recurrent fevers. Ann Rheum Dis 2012. doi:10.1136/annrheum-dis-2011-201271.

30. Shinkai K, Kilcline C, Connolly K, et al. The pyrin family of fever genes. Unmas-king genetic determinants of autoinflammatory disease. Arch Dermatol 2005; 141:242-247.

31. Torrelo A, Patel S, Colmenero I, et al. Chronic atypical neutrophilic dermatosis with lipodystrophy and elevated temperature (CANDLE) syndrome. J Am Acad Dermatol 2010; 62:489-95.

32. Yao Q, Furst DE. Autoinflammatory diseases: an update of clinical and genetic aspects. Rheumatology 2008; 47:946-951.

33. Zen M, Gatto M, Domeneghetti M, et al. Clinical guidelines and definitions of autoinflammatory diseases: contrasts and comparisons with autoimmunity - a comprehensive review. Clinic Rev Allerg Immunol 2013; 45:227-235.

45


Dra. Gloria Garnacho Saucedo«Manchas congénitas en Dermatología Pediátrica. ¿Cuáles deben

preocuparnos?»

Hospital Universitario Reina SofíaCórdoba

El recién nacido puede presentar manchas congénitas de diferentes tipos pero básicamente las podemos dividir en tres grupos: vasculares, hipopigmentadas e hi-perpigmentadas. Nos centraremos en estas últimas.

Las lesiones hiperpigmentadas son comunes al nacer y durante las primeras se-manas de vida. Las lesiones van desde pequeñas máculas a grandes placas hiper-pigmentadas. Algunas se ven con frecuencia en el neonato y tienen poco o ningún significado, mientras que otras pueden ser signos de enfermedades sistémicas y de síndromes genéticos. En algunos casos las «marcas de nacimiento» hiperpigmen-tadas pueden no ser evidentes al nacer, apareciendo al cabo de semanas o meses. Este fenómeno se explica, al menos en parte, por el color de piel relativamente claro que tienen muchos lactantes al nacer. Con el tiempo, los melanocitos producen más pigmento y esto resalta las diferencias entre las zonas normales y las anomalías hiper o hipopigmentadas.

Abordaremos las siguientes entidades:

1. Hiperpigmentación localizada parda clara: Manchas café con leche. Altera-ciones seleccionadas asociadas a manchas café con leche (tabla 1 y 2).

2. Melanocitosis dérmica: mancha mongólica, Nevus de Ota, Nevus de Ito y Ne-vus azul.

3. Hiperpigmentación segmentaria-arremolinada: mosaicismos, incontinencia pigmentaria y facomatosis.

4. Pigmentación moteada difusa: mastocitosis5. Lentigos. Síndromes asociados: LEOPARD, Carney, Peutz-Jeghers y Banna-

yan-Riley-Ruvalcaba.

46

Tabla 1. Alteraciones asociadas a múltiples manchas café con leche (MCL)

Fuerte asociación Asociación

MCL hereditarias familiares Esclerosis Tuberosa

Neurofibromatosis Tipo 1 Síndrome de Bloom

Neurofibromatosis Tipo 2 Síndrome Ataxia-telangiectasia

Síndrome de Watson Síndrome de Silver Russel

Síndrome del cromosoma en anillo Síndrome de Jaffe-Campanacci

Alteraciones segmentarias de la pigmentación Síndrome del Nevus de Células basales

Síndrome de McCune-Albright Enfermedad de Gaucher

Síndrome de Legius Síndrome de Turner

Síndrome de Westerhof

Tabla 2. Síndromes asociados a múltiples manchas café con leche

Síndromes con tumores

Neurofibromatosis Tipo 1 y 2Síndrome de BloomSíndrome de CowdenAnemia de FanconiSíndrome Bannayan-Riley-Ruvalcaba

Síndromes con alteración del SNC

Ataxia TelangiectasiaEsclerosis TuberosaHipomelanosis de ItoSíndromes del cromosoma en anillo

Síndromes con alteraciones endocrinas Síndrome McCune Albright

Síndromes con alteraciones cardiovascularesSíndrome de WatsonSíndrome LEOPARD

Miscelánea

Síndrome Silver-RussellSíndrome Turner y NoonanXantogranuloma juvenil

47


Dr. Francisco Manuel González Otero«Brote agudo de dermatitis atópica»

Hospital Universitario de CaracasVenezuela

La dermatitis atópica es la enfermedad de la piel más frecuente en la infancia, constituyendo el 1% de la consulta en pediatría y hasta el 20% de la consulta en dermatología pediátrica.

Distintos trabajos epidemiológicos nos señalan que aproximadamente el 20% de los pacientes presentan formas severas de la enfermedad y es en este grupo de pacientes en los que se presentan los brotes agudos.

En cualquiera de las fases de la enfermedad (aguda, subaguda o crónica) se pue-den presentar brotes bien sea en forma de eccema agudo o de eritrodermia exfolia-tiva y / o exudativa.

Presentaremos el abordaje de estos pacientes a través de casos clínicos.

48

Dra. Ángela Hernández Martín«Rasopatías»

Hospital Universitario Infantil Niño JesúsMadrid

Las proteínas de la vía RAS / MAPK (mitogen activated protein kinase pathway) juegan un papel fundamental en el crecimiento, la diferenciación, la supervivencia y la muerte celular. Así, se sabe que hasta el 30% de los cánceres humanos presentan una mutación somática en alguno de los genes que codifican estas proteínas. En los últimos años se ha observado que las mutaciones germinales de estos mismos genes participan en la patogénesis de algunos síndromes malformativos denominados rasopatías como el síndrome de Noonan, el síndrome de Costello, la neurofibromatosis 1, el síndrome LEOPARD, el síndrome cardio-facio-cutáneo o el síndrome de Legius. Los rasgos fenotípicos de estos pacientes pueden ser muy parecidos, y a menudo incluyen algunas manifestaciones cutáneas que el pediatra debe conocer, ya que pueden ser la clave para esclarecer el diagnóstico de la enfermedad.

49


Dr. José Carlos Moreno Giménez«Enfermedades por frío»

Hospital Universitario Reina SofíaCórdoba

CongelacionesEl frío puede afectar a nuestra piel mediante una actuación aguda constituyendo

quemaduras, que al igual que las determinadas por el calor, se dividen en cuatro grados: el grado 1 solo afecta a la epidermis; el grado 2 a la dermis; el grado 3 al-canza al tejido celular subcutáneo; y el grado 4 afecta a estructuras profundas como tendones, músculo o hueso.

La congelación superficial es un cuadro frecuente que ocurre en etapas de in-vierno y que suele afectar a zonas expuestas que se vuelven insensibles y presentan dureza superficial al tacto.

Las congelaciones profundas determinan una piel eritematosa que puede volver-se de color marfileño, desarrollar ampollas e incluso llegar a la necrosis, dependiendo de la intensidad del frío y del tiempo de contacto. Pueden producir hipohidrosis, falta de sensibilidad, perdida y distrofia ungueal, y afectación de las falanges distales. Puede incluso llevar a la muerte.

La prevención es el mejor tratamiento, empleando varias capas de ropa cuando se prevé una exposición prolongada al frío.

El primer objetivo es restablecer la temperatura central del cuerpo a 35 ºC como mínimo. Debido a la gran demanda de oxígeno en los tejidos, el recalentamiento rápido es el más recomendado, por lo tanto el área congelada debe descongelarse rápidamente en un baño caliente a 40-42 ºC durante 1 a 60 min. Cuando la descon-gelación se produce la piel toma un color rosado y las articulaciones recuperan la movilidad. El tratamiento del dolor debe ser sintomático. La pentoxifilina puede ser útil para aumentar la perfusión en los miembros. Existen tratamientos experimentales con activadores del plasminógeno, análogos de las prostaglandinas o inhibidores de la cascada del ácido araquidónico.

El tratamiento quirúrgico supone la eliminación del tejido necrótico y su cobertura o cicatrización por segunda intención.

Necrosis grasaSe caracteriza por la presencia de nódulos subcutáneos múltiples que pueden

tender a drenar. Pueden aparecer como consecuencia de la exposición al frío acci-dental o tras intervenciones quirúrgicas. Es un proceso autoresolutivo.

Pie de las trincherasEs consecuencia de una prologada exposición a agua fría, pero no congelada, que produce dolor, parestesias y parálisis.

50

El tratamiento es semejante al de las congelaciones

Otras patologías inducidas por frio• Eritema pernio o sabañones. Es una inflamación bajo la piel, acompañada

de prurito y dolor, producida por el efecto repetido o prolongado del frío o la humedad. Afecta fundamentalmente a zonas acras. Puede asociarse a Lupus eritematoso o a la presencia de crioproteinas.

• El tratamiento es sintomático y asociado a vasodilatadores (pentoxifilina, blo-queantes de los canales del calcio), AAS.

• Crioglobulinemia. Es una enfermedad producida por la presencia en sangre de unas proteínas (crioglobulinas) que se hacen insolubles a temperaturas bajas, disolviéndose cuando la sangre se calienta. Puede estar relacionado con varias enfermedades como mieloma múltiple, infección de la hepatitis C, vasculitis, lupus sistémico, artritis reumatoide, vasculitis livedoide…

Bibliografía1. Fritz RL, Perrin DH. Cold exposure injuries: prevention and treatment. Clin Sports Med.

1989; 8:111-128.2. Weston WL, Morelli JG. Childhood pernio and cryoproteins. Pediatr Dermatol. 2000;

17:97-99.3. Rustin MH, Newton JA, Smith NP, Dowd PM. The treatment of chilblains with nifedi-

pine: the results of a pilot study, a double-blind placebo-controlled randomized study and a long-term open trial. Br J Dermatol. 1989; 120:267-275.

4. Murphy IV, Banwell PE, Roberts AH et al. Frostbite: pathogenesis and treatment J Trau-ma 200; 48:171-8.

51


Dr. Antonio Rodríguez Pichardo«Traumatismos en la infancia. Autolesiones»

Hospital Universitario Virgen MacarenaSevilla

Las autolesiones cutáneas en la infancia pueden aparecer bajo distintas formas clínicas, aunque las que tienen más importancia clínica son las relacionadas con el síndrome de pellizcamiento cutáneo, antiguas excoriaciones neuróticas, y en las que sobresalen el acné excoriado y la dermatitis artefactas. La diferencia cardinal entre el grupo de síndrome de pellizcamiento cutáneo y el de dermatitis artefacta estriba en que el segundo grupo niega su participación en la elaboración de las lesiones.

El síndrome del pellizcamiento cutáneo puede aparecer en un 4% de estudiantes y hasta en un 12% de pacientes adolescentes. Las lesiones pueden comenzar sobre pequeñas irregularidades de la superficie cutánea, tales como tapones de queratina, picaduras de insectos o foliculitis. El subgrupo de acné excoriado es muy prevalente en jóvenes, más frecuentes en chicas, pero cada vez mas prevalente en varones.

El término D. A. se ha reservado para un grupo de pacientes cuyos artefactos cutáneos se originan de un modo secreto y misterioso, negando el paciente su res-ponsabilidad en la aparición de las mismas. Es una patología que aparece con más frecuencia en el sexo femenino, igualmente cuando afecta al grupo etario de niños / adolescentes. Nuestra casuística la componen 44 pacientes menores de 18 años, sobre un total de 201 pacientes. La D. A. en la infancia es un problema difícil de tratar, ya que en la totalidad de los casos los padres no aceptan el diagnóstico, y no podemos olvidar que en muchas ocasiones se asocia a intento de autolisis. Las formas clínicas en niños son muy variadas, al igual que en adultos, y con frecuencia se presentan en zonas visibles como la cara.

La etiología psicodinámica del trastorno facticio puede estar relacionada con la privación emocional temprana, una falta de cuidados, una historia de abusos o aban-dono en la infancia, factores que resultan típicos en la historia de estos pacientes.

Se considera que la D. A. ocurre en un paciente con un trastorno borderline de la personalidad, aunque también se ha descrito en relación con Trastorno de Control de los Impulsos y Trastorno Obsesivo Compulsivo.

Bibliografía1. Grant JE, Willians KA, Potenza MN. Impulse-control disorders in adolescent psychiatric

inpatients: co-occuring disorders and sex differences. J Clin Psychiatry 2007; 68:1584-92.2. Rodríguez Pichardo A. Excoriaciones neuróticas. En: Dermatología y Psiquiatria.

Historias clínicas comentadas. F Grimalt y JA Cotterill (ed). Madrid. Ediciones Aula Médica. 2002, pp. 165-170.

3. Koo JM, Smith LL. Psychologic aspects of acne. Pediatr. Dermatol. 1991; 8:185-189.4. Rodríguez Pichardo A, García Bravo B, Rodríguez Rey E, Camacho F. Dermatitis

artefacta. Clinical study of 201 patients (1976-2006). 21º World Congress of Dermatology. Buenos Aires. Argentina, 2007.

52

5. Rodríguez Pichardo A, Garcia Bravo B. Dermatitis artefacat. Revisión. Actas Dermosifilliogr. 2012 Dec 21- doi:pii:S0001-7310(12)00478-10.106/j.ad.2012.10.004.

6. Rodríguez-Pichardo A, Hoffner MV, García-Bravo B, Camacho FM. Dermatitis artefacta of the breast: a retrospective analysis of 27 patients (1975-2006). J Eur Acad Dermatol Venereol 2010; 24:270-74.

7. Saez-de-Ocariz M, Orozco-Covarrubias L, Mora-Magaña MD, Duran-McKinster C, Tamayo-Sánchez L, Gutiérrez-Castrellon P et al. Dermatitis artefacta in pediatric patients: experience at the National Institute of Pediatrics. Pediatr Dermatol 2004; 21:205-11.

8. Rogers M, Fairley M, Santhanam.R. Artefactual skin disease in Children and adolescents. Australas J Dermatol 2001; 42: 264-70.

53


Dr. Ángel Vera Casaño«Corticoides en la infancia. Uso racional»

Hospital Universitario Carlos HayaMálaga

Los corticoides juegan un papel fundamental en el tratamiento de numerosas en-fermedades dermatológicas. Se podría decir, sin riesgo a equivocarse, que cerca de la mitad de las prescripciones que realizan los dermatólogos corresponden a estos fármacos. Sus efectos antiinflamatorios, antiproliferativos e inmunosupresores justi-fican este uso. Pero existe un miedo (corticofobia) por parte de pacientes y padres (en el caso de los niños) cuando se prescriben estos medicamentos, miedo que es extensible también a algunos médicos. Hay estudios que demuestran que el 75% de los pacientes que usan corticoides están preocupados por el tratamiento y el 36% de los padres de niños que usan corticoides admiten que incumplen el tratamiento o lo interrumpen antes de tiempo. Es por esto que el uso racional de los corticoides tanto tópicos como sistémicos es de gran importancia. Asimismo es fundamental transmitir a los padres de los niños que van a usar tratamiento esteroideo tranquili-dad y seguridad.

En esta ponencia se proporcionan una serie de principios básicos para el uso adecuado de los corticoides tanto por vía tópica como sistémica. Se comenta la clasificación de los distintos tipos de corticoides tópicos según su potencia. A mayor potencia, mayor riesgo de efectos adversos.

También se comentan los distintos excipientes que facilitarán tratar diferentes patologías, distintos grados de inflamación y distintas áreas corporales. Pero los excipientes también pueden aumentar el grado de potencia de un corticoide; así una pomada o un ungüento aumentarán la penetración en la piel de un esteroide pero también aumentarán sus efectos adversos.

También es importante conocer en qué zonas anatómicas los utilizamos; no es igual usarlos en piel gruesa como palmas y plantas donde es poco frecuente que provoquen efectos adversos, que usarlos en áreas de piel fina como cara y pliegues donde es más fácil provocar daño si no se utilizan de forma adecuada.

Se comentan e ilustran los efectos adversos de los corticoides tanto tópicos como sistémicos. Los efectos secundarios por estos fármacos son más frecuentes en recién nacidos y lactantes donde habrá que tener un especial cuidado en evitar la supresión del eje hipotalámico-hipofisario y la detención del ritmo de crecimiento.

Finalmente se comentarán la multitud de patologías dermatológicas en la edad infantil, donde estos fármacos juegan un papel muy importante.

54

Dra. María Asunción Vicente Villa«Fotodermatosis idiopáticas adquiridas»

Hospital Sant Joan de DèuBarcelona

Las fotodermatosis idiopáticas adquiridas en la infancia son mucho menos fre-cuentes que en adultos. Incluyen diversas entidades que comparten características clínicas pero presentan rasgos diferenciales y pronósticos distintos. La más común es la erupción polimorfo-lumínica.

Ante la sospecha de una fotodermatosis idiopática debemos realizar una correcta historia clínica que incluya: edad de inicio, exposición a potenciales fotosensibilizan-tes, época del año de la erupción, tiempo de inicio tras la exposición al sol, duración de la erupción, efecto a través del cristal y a otros tipos de luz, uso de fármacos, respuesta a fotoprotectores, historia de atopia e historia familiar. Las exploraciones complementarias que disponemos son: el fototest, analítica sanguínea y de las lesio-nes y su morfología. Podemos ayudarnos de fototests, otoalergia, y podemos hacer el fotopatch test. Los estudios de laboratorio incluyen hemograma, bioquímica, VSG, ANA’s y porfirinas. La biopsia cutánea puede ser útil para lupus y porfirias, pero no para otras fotodermatosis.

Urticaria solarLas lesiones aparecen de forma rápida tras una exposición inferior o igual a 30 mi-

nutos en zonas que habitualmente no están expuestas al sol (escote, brazos y pier-nas). El paciente presenta prurito, eritema, habones y / o angioedema. La reacción es localizada en las zonas expuestas pero puede extenderse a zonas cubiertas. Al cabo de varias horas la piel vuelve a su estado normal y no se desarrollan nuevas lesio-nes hasta transcurridas 12-24 h, incluso si vuelve a exponerse al sol. Puede asociar síntomas sistémicos como cefalea, náuseas, mareos y síncope. Es más frecuente en adultos en la tercera y cuarta década de la vida, pero hay casos en niños. Afecta tres veces más a las mujeres. La patología suele persistir >10 años y hay casos crónicos que duran toda la vida.

Reacción de hipersensibilidad Tipo I mediada por IgE que puede desencadenarse tras la exposición a UVB, UVA o luz visible.

Diagnóstico: fototest para confirmar el diagnóstico, aunque si es negativo no ex-cluye el diagnóstico.

Tratamiento: medidas de fotoprotección y antihistamínicos.

Erupción polimorfa lumínica (EPL)Erupción frecuente e intermitente de lesiones pruriginosas inducidas por los rayos

UV. Las lesiones aparecen en piel fotoexpuesta, son de color piel o eritematosas y pueden ser de morfología variable.

La EPL aparece principalmente en primavera o verano en zonas de clima templa-do, y su prevalencia varía según la zona. Es la fotodermatosis más común de las que

55


se inician en la infancia, siendo el 82% de los casos de un estudio de 95 niños con erupciones cutáneas fotoinducidas. Ocurre antes de los 20 años hasta en el 47% de los individuos, por debajo de los 10 años en un 20%, y se ha descrito incidencia familiar. Es más frecuente en mujeres y afecta a todos los grupos étnicos. El aumen-to de incidencia de EPL en los familiares de pacientes con lupus sugiere una base patogénica común.

La EPL tiene una base inmune con una respuesta de hipersensibilidad retardada a un antígeno cutáneo inducido por los rayos UV.

Las lesiones aparecen horas o días después de la exposición solar y generalmen-te persiste entre 1 y 6 días, pero puede durar semanas si la exposición solar continúa. Suele iniciarse en primavera y suele recurrir, pero disminuyendo de intensidad en los meses de verano («fenómeno de tolerancia»). Se necesita una exposición de 15 minutos a varias horas para desencadenar la erupción.

Las lesiones son pápulas eritematosas, papulovesículas o placas intensamente prurigionosas. Afecta a zonas fotoexpuestas que habitualmente están cubiertas en invierno (escote y antebrazos) de forma simétrica y las lesiones recurrentes suelen aparecer en las mismas zonas. Sin embargo, en niños, la cara y las orejas se afectan más que en los adultos.

Diagnóstico: clínico en la mayoría de los casos, pero puede complementarse con fototest, aunque la negatividad de estos tests no excluye el diagnóstico. La biopsia no es específica. Deben solicitarse las exploraciones pertinentes para descartar lu-pus eritematoso y Porfiria.

Tratamiento: Los casos leves pueden controlarse evitando la exposición solar y usando fotoprotectores. En casos de que no se controlen puede ser necesaria la apli-cación de corticoides tópicos y antihistamínicos orales para el prurito. El tratamiento profiláctico con fototerapia con UVB de banda estrecha a principios de primavera puede prevenir los brotes durante el verano. Otros tratamientos para prevenir los brotes son: hidroxicloroquina y betacarotenos. Erupción primaveral juvenil de las orejas

Una variante de la EPL que aparece mayoritariamente en niños varones entre 5 y 12 años. Consiste en pápulas pálidas, color piel o eritematosas en las orejas, pu-diendo progresar a vesículas y costras, curando con mínima cicatriz o sin ella. Esta condición suele autolimitarse en la pubertad.

Prurigo actínico Es una fotodermatosis rara pero típica de la infancia. Suele iniciarse a los 10 años

de edad, más frecuentemente en niñas y tiende a autolimitarse en la adolescencia. Aparece en todos los fototipos pero es más frecuente en los nativos americanos y mestizos caucásicos-asiáticos, con casos de herencia autosómica dominante y pe-netrancia incompleta. Se ha asociado a HLA-DR4 y HLA-DRB1*0401.

Las lesiones aparecen desde horas hasta días después de la exposición solar. Es una erupción de pápulas pruriginosas, frecuentemente excoriadas que pueden dejar cicatriz. Afecta a áreas fotoexpuestas como la cara, nuca, dorso de manos, pies, con predilección por la punta nasal y también puede afectar a áreas no expuestas como extremidades y nalgas. Otras características diferenciales son la presencia de con-juntivitis y queilitis. Suele empezar en primavera, pero al contrario que la EPL, puede persistir si afecta a individuos de zonas tropicales.

56

Diagnóstico: similar a EPL pero debería incluir el estudio de HLA. El fototest es positivo en 2/3 de los pacientes. Biopsia inespecífica. El diagnóstico diferencial es muy amplio: dermatitis atópica fotoagravada, otras fotodermatosis idiopáticas, aler-gia al protector solar, porfirias, lupus y prurigo.

Tratamiento: medidas generales y fotoprotección. En brotes agudos pueden ad-ministrarse corticoides tópicos, inhibidores de la calcineurina tópicos y emolientes y antihistamínicos orales. Otros tratamiento incluyen la fototerapia, betacarotenos y excepcionalmente la talidomida.

Hidroa vacciniforme Fotodermatosis rara pero propia de la infancia. Afecta a niños de 3 a 15 años de

ambos sexos y se autolimita en la adolescencia. Las niñas suelen tener un inicio más precoz y los niños un curso más prolongado.

Se caracteriza por brotes de vesículas en piel fotoexpuesta de la cara y extremi-dades, que curan dejando cicatrices atróficas o varioliformes. Las lesiones aparecen en los meses de verano, en zonas fotoexpuestas como cara, orejas y manos, empe-zando 30 minutos a 2 horas después de la exposición. Se inicia con sensación de quemazón, picor o pinchazos y pronto aparecen las vesículas sobre base eritema-tosa. Las lesiones desarrollan escaras necróticas que curan dejando cicatriz. Puede acompañarse de fotofobia, queratoconjuntivitis leve, ulceración de la mucosa oral y síntomas constitucionales. Otras manifestaciones poco frecuentes incluyen afecta-ción ocular grave, fotoonicolisis y secuelas como mutilación del pabellón auricular y contracturas digitales.

Es una enfermedad de causa desconocida con componente genético. Se ha aso-ciado al virus de Epstein-Barr.

Diagnóstico: clínico y biopsia cutánea. El diagnóstico diferencial incluye las porfi-rias, lupus eritematoso y herpes simple. Ante la presencia de lesiones atípicas o ex-tensas, con afectación de zonas cubiertas y que se acompaña de malestar general, fiebre y hepatoesplenomegalia, debemos descartar un síndrome linfoproliferativo.

Tratamiento: evitar la exposición solar estricta junto con fotoprotectores solares. El resto de tratamientos son similares a las otras fotodermatosis idiopáticas, e inclu-yen la exposición profiláctica a UVB de banda estrecha, betacarotenos y suplemen-tos dietéticos de aceites omega 3, con buenos resultados en algunos niños. Otros tratamientos con diferentes resultados son la talidomida, azatioprina y ciclosporina.

CURSO INTERNACIONAL

Dermatología

VI CURSO PRÁCTICO DERMATOLOGÍA PEDIÁTRICA PARA PEDIATRAS

Coordinador Científico: Prof. José Carlos Moreno Giménez

Secretaria Científica: Gloria Garnacho Saucedo

Córdoba 14, 15 y 16 de noviembre 2013IX CURSO INTERNACIONAL


PROGRAMA CIENTÍFICO

ABSTRACTS

cubierta.indd 1 07/11/2013 16:27:58

ix - tienda aula mÉdica | libros de...

Documents