Dra Laia BernetPatólogo Corporativo Grupo Ribera SaludÁrea Patología Mamariamebernet@riberasalud.es

IX MÁSTER INTERNACIONAL DE ESPECIALIZACIÓN EN MASTOLOGÍA

UNIDAD DUCTO-LOBULILLAR TERMINAL

LOBULILLO:

Acino

Conducto del acini

Conducto Terminal

Conducto Segmentario

Conducto galactóforo

LOBULILLO

TIPOS CELULARES: INMUNOHISTOQUÍMICA

p63

GATA3

TIPOS DE BIOPSIA

• CORE (BAG)• BAV

CLASIFICACIÓNBAG/BAV

NATIONAL HEALTH

SERVICE BREAT SCREENING

PROGRAMME

• B1:Tejido mamario normal

• B2: Lesión benigna

• B3: Lesión de potencial maligno incierto

• B4: Lesión sospechosa de malignidad

• B5: Lesión maligna

LESIONES B3• Grupo heterogéneo de lesiones

• Alrededor del 10% de las BAG

• Lesiones benignas en BAG/BAV pero:

• Indicadores de riesgo en mismamama o mama contralateral

• Lesiones precursoras

LESIONES PRECURSORAS MAMA

• RE [+]: Modelo progresión lineal

• Grado = Nº y complejidad alteracionesgenéticas

• Mayor proliferación

• Menor apoptosis

• RE [–]: Modelo multi-step

• Grupo genéticamente

más complejo

PRECURSORES CARCINOMA MAMA

HUT ADH DCIS CI

ALH LCIS CLI

DUCTOS

LÓBULOS

• PROGRESIÓN

B3: LESIONES PROLIFERATIVASCON O SIN ATIPIA

B3a: Sin atipia epitelial

• Lesión papilar

• Cicatriz Radial / lesión

esclerosante compleja

• Lesiones mucinosas tipo

mucocele

• Lesiones fibroepiteliales

con estroma celular

• Phyllodes benigno

B3b: Con atipia epitelial

• PEIA (Prolif Epit Intrad Atípica)

• HDA

• Atipia Plana Epitelial

• Papiloma con atipia

• Neoplasia Lobulillar

• HLA

• CLIS clásico

CORRELACIÓN RADIO-PATOLÓGICA

Rakha et al, 2011

LESIONES B3: ¿QUÉ HAY QUE HACER?

• ¿BAG o BAV?

• ¿Seguimiento?

• ¿Qué seguimiento?

• ¿O debe repetirse BAV?

• ¿O extirpación quirúrgica?

• ¿O estudios genéticos complementarios?

LESIÓN PAPILAR• PAPILOMA CENTRAL

• Ductos grandes, gralmente solitario• 30-50 años• Telorrea/telorragia• Palpabe (nódulo subareolar)

• PAPILOMAS PERIFÉRICOS• Origen en UDLT• Generalmente múltiples• Jóvenes• Telorrea menos frecuente• No palpable

PAPILOMA CENTRAL

PAPILOMATOSIS PERIFÉRICA

LESIÓN PAPILAR• Ejes fibrovasculares

tapizados por células epiteliales y mioepiteliales

• Una o varias capasde epiteliocolumnar o cuboidal

PAPILOMA INTRADUCTAL

• Puede mostrar HDU, HDA o DCIS

• Posible metaplasia apocrina o escamosa(más frecuentementeasociada a infarto)

PAPILOMA INTRADUCTAL SIN ATIPIA

PAPILOMA ATÍPICOR x 7,5 ipsilateral

• Áreas de HDA o DCIS, gralmente de bajo grado : CK5/6 [-], p63+, RE[+]

• Significado clínico de DCIS en un papiloma, mal comprendido

• Dd: DCIS PAPILAR• Ausencia de

papiloma residual

PAPILOMA ATÍPICO

p63 +

PAPILOMA INTRADUCTAL

SIN ATIPIA R x1,5-2

• 5% de las biopsias de mama

• Riesgo > en papilomas perif

• BAG: Infraestimación 3-19%

• BAV: No infraestimación

➜ Seguimiento (5 años) siextirpación completa

ACTITUD

First International Consensus Conference on lesions of uncertain malignant potential in the breast (B3 lesions). Breast Cancer Res Treat (2016)

CICATRIZ RADIAL

CICATRIZ RADIAL

• Edad: 40 - 60 años

• Configuración estrellada

• Gralmente <2cm

• Micro:

• Centro esclerótico con ductos

obliterados, depósitos de elastina y

túbulos infiltrativos

• Corona de ductos y lóbulos contraídos

que pueden mostrar diferentes grados

de cambios proliferativos (HP Ductal,

Adenosis Esclerosante y Quistes)

• Dd: Carcinoma tubular (p63, Calponina, Actina)

MANEJO CICATRIZ RADIAL

• BAG: Infraestimación 5-15%

– Biopsia quirúrgica– BAV

• BAV es alternativa a cirugía si:

– No atipia– Concordancia R-P– Nº suficiente de muestras (12)

LESIONES MUCINOSAS TIPO MUCOCELE• Infrecuentes en la mama• Ductos quísticamente

dilatados rellenos de mucina

• Dd con ca mucinoso: difícil en BAG (p63)

• Extirpación quirúrgicasalvo si extirpacióncompleta en BAV y no hay atipia

ADENOSIS

• Proliferación lóbulocéntrica

• Origen: TDLU

• Células epiteliales y mioepiteliales (p63IHQ +)

• Tipos histológicos:

• Adenosis florida

• Adenosis esclerosante

• Adenosis apocrina

• Adenosis tubular

• Blunt Duct Adenosis

ADENOSIS ESCLEROSANTE R x1,5-2

• Hallazgo incidental

• Microcalcificaciones,

distorsión arquitectural o

“masa”

• Patrón lóbulo-céntrico

(pequeño aumento)

• Única o múltiplep63

ADENOSIS ESCLEROSANTE

• Proliferación glandular • Estroma fibroso

ADENOSIS ESCLEROSANTE

• Adenosis más frecuente

• Atrofia epitelial variable con preservaciónmioepitelial (p63+)

• Posible patrón infiltrativo(no lóbulo-céntrico) : Dd carcinoma

• Calcificación frecuente

• Puede infiltrar nervios

ADENOSIS ESCLEROSANTE

• Diagnóstico en BAG suele ser

preciso en ausencia de

discordancia clínico-

patológica

• Correlación radio-patológica

ADENOSIS TUBULAR• Formación de ductulillos

dispuestos

longitudinalmente en el

plano de la sección

• No lóbulocéntrica

• Bifurcación y dilatación

quística de los túbulos

• Dd con carcinoma

tubular (p63+)

ADENOSIS APOCRINA

• Lesión Rara. ¿Precursora?

• [c-myc +] en 100%, tanto si

atipia como si no

• Mitosis infrecuentes

ADENOSIS APOCRINA

• Puede existir atipia apocrina: Aumento del

núcleo (x3), vacuolización CP, MB Nuclear

irregular, pleomorfismo nuclear

• Dd: DCIS apocrino (mitosis frecuentes + atipia)

ADENOSIS MICROGLANDULAR

• Proliferación infiltrativa• Pequeñas glándulas tapizadas por una

sola hilera de células de núcleo redondo, sin nucleólo.

• Secreción intraluminal PAS+ • Ausencia células mioepiteliales • HQp63 - /pS100+ / RE-, RP-, HER2 –

• Dd: Ca tubular (IHQRE+, RP+, pS100 - )• Posible precursor no-obligado de

carcinoma TN

HIPERPLASIA DUCTAL ATÍPICA

• Lesión proliferativa

• Cumple criterios de HDU y algunode DCIS pero no todos.

• Criterios cuantitativos: Cantidad de proliferación anormal

• Criterios cualitativos: Detallesarquitecturales y citológicos

HDA: CRITERIOS CUALITATIVOS

Citología:

• Células similares a las del DCIS de bajo grado

• Segunda población de células comolas de HDU

• Monomorfismo nuclear

• Disposición regular de las células

HDA: CRITERIOS CUALITATIVOS

Arquitectura:

• Espacios redondos regulares

• Puentes y arcadas de grosor

semejante, micropapilas,

patrón cribiforme o sólido con

células polarizadas hacia la

luz

CRITERIOS CUANTITATIVOS

• Nº de ductos afectos

• Al menos, debe de haber 2 ductos para considerar DCIS

• Dimensión del área afecta

• Al menos, área de 2mm para considerar DCIS

HDA vs DCIS

• Grado Nuclear

• Mitosis: Más

frecuentes en DCIS

• Arquitectura

• Necrosis

• Lesiones asociadas

Dd HDU vs HDA: IHQ

CK A PM

(5, 6, 14, 17,

34BE12)

RH HER2

HDU MOSAICO HETEROGÉNEO NEG

HDA NEG FUERTE Y DIFUSO NEG

HDA: MOLECULAR

• Lesión clonal, neoplásica

• Pérdida de 16q y 17q.

• Ganancias 1q

• Alteraciones similares a las de DCIS

de bajo grado

DIAGNÓSTICO• Criterios arbitrarios

• Sin validación biológica

• Falta de estudios científicosque comparen significadobiológico de criterioscuantitativos

HIPERPLASIA DUCTAL ATÍPICA

HDA

• <10% de las BAG (4-7%)

• Infradiagnóstico:

• En BAG: 9-58%.

• En BAV: 17%

• Extirpación:

• 24% BAV (24%)

• Extirpación quirúrgica (73%)

HDA /DCIS DE BAJO GRADO

Si está en borde de pieza

quirúrgica, indicación de re-

escisión para excluir

posibilidad de DCIS

RIESGO = x 4-5

LESIÓN DE CÉLULAS COLUMNARES

CAMBIO DE CÉLULAS

COLUMNARES

HIPERPLASIA DE CÉLULAS

COLUMNARESATIPIA PLANA

LESIÓN DE CÉLULAS COLUMNARES

Inmunofenotipo:

• CK de BPM (8, 18, 19) [+]

• CK de APM (5, 5/6, 14) [–]

• RE, RP, bcl2 +

• HER2 -

• Ki67 bajo

• E-Cadherina +

INMUNOFENOTIPO

RE RP

KI67 ACTINA

LESIÓN DE CÉLULAS COLUMNARES

CLONAL Y NEOPLÁSICA CON BAJO RIESGO DE PROGRESIÓN

Molecular

• Grado de cambios genéticos

correlaciona con grado de complejidad

morfológica y atipia citológica

• Desequilibrios alélicos:

• 3p, 9q, 10q, 11q, 16q, 17p y 17q

• Alteraciones cromosómicas:

• Pérdidas de 16q y kr X

• Ganancias de 15q, 16p, 17q y 19q

ATIPIA PLANA EPITELIAL• Alteración intraductal,

• Células con atipia de

bajo grado (similar a

DCIS de bajo grado)

RECOMENDACIONES

• LCC / HP CC: No escisiónadicional

• FEA, ACH, LCIS o HLA: • Incluir más bloques

para descartarlesiones coexistentesde mayor grado

• No medir con DCIS • No criterio de

margen [+]

HIPERPLASIA LOBULILLAR

ATÍPICA / LCIS CLÁSICO

RIESGO = x 7-10

• Lesiones clonales y neoplásicas de la TDLU

• Indicadores de riesgo mama ipsi y contralateral y precursores no-obligados de cáncer de mama

• Escasa tendencia a progresar a CI• Microcalcificaciones en <50%• Generalmente, pre-menopáusicas• pTNM 2018: Ya no lo clasifica como

pTis• LN CLÁSICA: B3 (LH, LCIS): B3 • LN PLEOMÓRFICA: B5

HIPERPLASIA LOBULILLAR ATÍPICA / LCIS CLÁSICO

• Población monomorfa de célulaspequeñas no cohesivas que expanden la UDLT con o sin afectación pagetoide de los ductos terminales

• Distinción entre ambas lesioneses arbitraria y subjetiva

• INMUNOFENOTIPO:• RE y RP [+] / Her2 [-] /

CK5/6[-]• Ki67 bajo

HIPERPLASIA LOBULILLAR ATÍPICA / LCIS CLÁSICORIESGO = x 7-10

MOLECULAR:• Delecciones recurrentes de 16q y

ganancias de 1q• Niveles de inestabilidad genética

semejantes entre HLA y LCIS clásico• Pérdida de 16q (CDH1), 16p y

17p• Ganancia de 6q

• Diferencia más cuantitativa que cualitativa

RECOMENDACIONES

Riesgo infraestimación:

• BAG: 10-50%

• BAV: Muy baja si:

• Área de microcalcificaciones

• Nº de muestras alrededor de 20

• Concordancia radio-patológica

MANEJO LCIS CLÁSICO

• Observación con /sin

moduladores receptores de

estrógenos

(tamoxifeno/raloxifeno)

• Innecesario informar

márgenes en caso de

escisión

TUMORES FIBROEPITELIALES

• Dd entre FAD y Phillodespuede ser imposible en BAG

• FAD es policlonal• Phillodes es clonal • FAD puede transformarse en

Phillodes• Epitelio es potencialmente

neoplásico• Phillodes puede ser benigno,

borderline o maligno

TUMOR PHYLLODES• Tumor bifásico de tamaño

generalmente mayor que FAD• Masa bien circunscrita, lobular• Hipercelularidad estromal• Patrón intracanalicular

prominente• Hendiduras y ductos tapizados

por células epiteliales y mioepiteliales rodeados por estroma que se condensaalrededor

TUMOR PHYLLODESWHO

BENIGNO BORDERLINE MALIGNO

HIPERCELULARIDADESTROMAL

Modesto Modesto Marcado

PLEOMORFISMO CELULAR

Escaso Moderado Marcado

MITOSIS Pocas o ninguna Internedio >10/10HPF

MARGENES Romos Internedios Infiltrantes

PATRON ESTROMAL Uniforme Heterogéneo Marcado predominio estromal

ELEMENTOS HETEROLOGOS

Raros Raros No infrecuentes

FAD vs PHYLLODES BENIGNO (BAG)

RECOMENDACIONES

• Escisión complete con margen libre

• Recidiva más relacionada con estado del margen que con características del tumor• Benignos = 8%• Borderline = 29%• Malignos = 36%

• Metástasis a distancia infrecuentes

LESIONES PROLIFERATIVAS B3

• Correlación radio-patológica

• Valor diagnóstico y terapéutico de la BAV

• Actitud conservadora en lesiones“borderline”

• Apoyo de la IHQ

• Valoración multidisciplinar

mebernet@riberasalud.es