Aida Ruiz López

MIR Pediatría H.U. San Cecilio

IX Jornadas Actualización en Vacunas

Lactante mujer, de 45 días de vida con cuadro catarral con tos y mucosidad abundante, sin fiebre, de 15 días de evolución, catalogado previamente como bronquiolitis.

En tratamiento con prednisolona y mepifilina (8 días)

Acude a servicio de urgencias por empeoramiento: Aumento de dificultad respiratoria con quejido, tiraje

universal y polipnea

EXPLORACIÓN: Mediano estado general. Buena perfusión periférica,

bien hidratada, no exantemas ni petequias

AC: Tonos cardiacos puros y rítmicos

AR: Hipoventilación generalizada, quejido audible sin fonendoscopio, tiraje universal, polipnea de 40-60 rpm

Abdomen: Blando y depresible, sin masas ni megalias, no doloroso a la palpación

ORL: Hiperemia faríngea, moco claro en cavum

Otoscopia bilateral normal

Mientras se encuentra en urgencias episodio de cianosis con desaturación (Sat O2 al 70%).

Se decide ingreso en planta para tratamiento y monitorización continua.

Diagnóstico al ingreso:

Bronquiolitis

moderada-grave (Wood Downes-Ferres 7-8)

A su llegada a sala : Mascarilla de adrenalina nebulizada y dosis de choque de metilprednisolona iv

5 episodios de desaturación en < 1 hora

Traslado a UCIPyN: Algunos picos febriles

Alguna crisis de tos, polipnea, taquicardia

Tratamiento: Antibioterapia iv con Eritromicina

Aerosolterapia con salbutamol nebulizado y heliox

Metilprednisolona iv

Oxigenoterapia

HEMOGRAMA: Al ingreso: 119.000 leucocitos (N 63%, L 24%, M 8%), Hb/Hto

normales, Plaquetas 845.000. Control 24h: 128.000 leucocitos (N 69%, L 20%, M 6%)

BIOQUÍMICA: Al ingreso: PCR 4.2 mg/dl, resto Normal. Control 24 h: PCR 7.4 mg/dl

RX TÓRAX: Varias imágenes compatibles con atelectasias y

condensaciones diseminadas en ambos campos pulmonares

- ASPIRADO NASOFARÍNGEO:

PCR Positiva a Bordetella pertussis

Negativo para VRS, gripe y adenovirus.

1.- Cambios en el microorganismo

2.- Aumento de la conciencia de enfermedad

3.- Disponibilidad de técnicas diagnósticas

4.- Disminución de la inmunidad de las vacunas:

* Similar con vacuna celular y acelular

* Comienza a disminuir Acs a los 2 años

* No existen Acs a los 10-15 años

* Similar con inmunidad natural

Periodo de incubación 7 - 10 días

Tres fases : 1.- Fase Catarral (1-2 semanas)

* La mas contagiosa

* Puede aparecer fiebre aunque no muy alta

* Indistinguible de catarro común (rinorrea, lagrimeo, tos seca…)

2.- Fase Paroxística (2-6 semanas)

- Accesos de tos paroxística, a veces emetizante, que finalizan con gallo inspiratorio

- Asintomático entre accesos

- Hemorragias subconjuntivales, epistaxis, petequias.

3.- Fase Convalecencia (semanas-meses)

- Exacerbaciones por infecciones recurrentes

Clínica (II): Formas atípicas ADULTOS

- Incidencia anual del 4-10%

- Sintomática en un 0,4-1,5%

- Tos prolongada (> 1 mes)

“En la actualidad, en países con alta cobertura vacunal, los

adolescentes y adultos son la principal fuente de

infección para lactantes y niños no inmunizados o

parcialmente inmunizados”

LACTANTES ( < 3 meses)

- 75% hospitalización

- P. catarral corto, sin gallo inspiratorio ni tos paroxística

- Cianosis y apneas

- Neumonías y atelectasias

- TOS FERINA MALIGNA

* Tos paroxística, apneas y fallo respiratorio progresivo.

* Hiperleucocitosis extrema

*HTP e hipoxia refractaria

*Shock y muerte en 70%

Diagnóstico MÉTODOS DIRECTOS

1.- Cultivo de Bordet-Gengou:

- Dificultades de toma de muestra

- Fase catarral o inicio de paroxística

- Diagnóstico tardío, 7-10 días

- Afectación por tratamiento

2.- Inmunofluorescencia directa:

- Rápida, sencilla y económica

- Escasa sensibilidad y especificidad

- Reacción cruzada a otras bacterias

MÉTODOS INDIRECTOS:

3.- PCR

- Rápida y sensible

- F. catarral y paroxística, disminuye convalecencia

- Permite diagnóstico durante tratamiento

- Disminuye sensibilidad en vacunados

4.- Serología (ELISA)

- Aumentada en fase convalecencia

- Problemas en interpretación por vacunas, anticuerpos maternos

Tratamiento (I)

1ª elección MACRÓLIDOS

- Inicio precoz

- Disminuye intensidad, duración y contagiosidad

* ERITROMICINA: clásicamente de elección

* CLARITROMICINA

* AZITROMICINA

¡¡OJO!! En menor de 1 mes de edad, existe controversia en si aumentan el riesgo de EHP!!

Misma efectividad Mejor tolerancia gastrointestinal Mejor adherencia al tratamiento

Tratamiento (III) 2ª elección TRIMETROPRIM-SULFAMETOXAZOL

- Solo si alergia o intolerancia

- 8mg/kg/día, cada 12 horas; 7-14 días

- Contraindicado en menores de 2 meses

Tratamiento coadyuvante

- Antitusígenos

- Corticoides sistémicos o inhalados

- Broncodilatadores inhalados

- Cafeína

- Soporte ventilatorio

- Exanguinotransfusión

Prevención 1. Mantener alta tasa de cobertura vacunal (>95%)

2. Erradicación de B. Pertussis en nasofaringe de pacientes sintomáticos y asintomáticos

3. Evitar exposición de lactantes y sujetos de alto riesgo

4. QUIMIOPROFILAXIS POSTEXPOSICIÓN:

- Administración precoz de macrólidos en contactos

- Lactantes menores de 12 meses

- Mujeres en 3º trimestre de embarazo

- Sujetos de riesgo para tosferina grave

- NO indicado en compañeros de colegio

Prevención 5. VACUNACIÓN:

Se trata de la mejor medida de prevención

Introducción vacunas en España: Celular: 1965 (3 dosis)

Acelular: 1998 (4 dosis)

En año 2000: 5ª dosis

Vacuna acelular : 1ª,2ª,3ª dosis: 2,4,6 meses

4ª dosis: 15-18 meses

5ª dosis: 5-6 años

Estrategias de vacunación

1. Vacunación universal de adolescentes y adultos Dosis única de dTpa cada 10

años

Estudios avalan coste-efectividad y seguridad

2. Vacunación selectiva de adolescentes y adultos En indicaciones de vacuna de

tétanos

3. Estrategia “NIDO” Convivientes con lactantes

pequeños

Madres inmediato tras parto

4. Profesionales de la salud

5. Embarazadas y Recién Nacidos Vida media de Ac IgG

transplacentarios 36-40 días

No efectos adversos en madre o feto

Adminitrar una dosis de dTpa a todos los niños de 11 a 18 años, que han completado la vacunación infantil frente a difteria, tétanos y tos ferina

Administrar una dosis de dTpa a las personas de 19 a 64 años que no han recibido previamente esta vacuna

Vacunar con dTpa a las personas de 65 o más años si van a convivir en el mismo domicilio que un lactante menor de 12 meses

Vacunar con dTpa a las mujeres embarazadas, en el tercer trimestre o en el periodo avanzado del segundo trimestre (a partir de la 20 SG).

DTPa: Hasta los 6 años

dTpa: A partir de los 6 años 2 comercializadas en España:

Boostrix® (2001)

Triaxis® (2010)

Características similares de eficacia y contraindicaciones

Pueden administrarse simultáneamente a otras vacunas

Efectos adversos locales (dolor y tumefacción), fatiga, cefalea, fiebre.

DTPa: Hasta los 6 años

dTpa: A partir de los 6 años 2 comercializadas en España:

Boostrix® (2001)

Triaxis® (2010)

Características similares de eficacia y contraindicaciones

Pueden administrarse simultáneamente a otras vacunas

Efectos adversos locales (dolor y tumefacción), fatiga, cefalea, fiebre.

A las 24 h del ingreso: Insuficiencia respiratoria progresiva Intubación endotraqueal

A las 36 horas:

Desaturación Reanimación con bolsa autoinflable y mascarilla

Shock Expansión con suero fisiológico y drogas vasoactivas

Parada cardiorrespiratoria Adrenalina iv Remonta transitoriamente

Nueva parada cardiorrespiratoria a los 15 min que no revierte con RCP avanzada.

Éxitus

Bronquiolitis necrotizante

Bronconeumonía necrotizante con hemorragia pulmonar y edema: Multifocal y panlobular

Miocarditis aguda

Agregados leucocitarios angiolinfáticos en todos los órganos con trombos en vena cava superior, yugulares, vena innominada y aurícula izquierda

Isquemia cardiaca

Áreas de atelectasia con neumotórax y enfisema intersticial pulmonar

Depleción linfoide generalizada

Aumento de la incidencia de Tos Ferina en los últimos años

Reservorio principal: Adultos y adolescentes correctamente vacunados (Infección asintomática)

Importante tener en cuenta la Tos Ferina en diagnóstico precoz (Síntomas inespecíficos)

Importancia vacunación: Personal sanitario, convivientes con pacientes de riesgo y/o toda la población

Bibliografía - Wordl Health Organization Pertussis vaccines WHO position paper. Weekly Epidemiological Record 2010; Expert group on vaccinatons for pertussis. Consensus on the clinical and microbiologic diagnosisof Bordetella pertussis, and infection prevention.Salud Publica Mex 2011;53:57-65. - Celentano P, Massari M, Paramatti D, Salmaso S, Tozzi AE; EUVAC-NET Group. Resurgence of pertussis in Europe. Pediatr Infect Dis J 2005; 24: 761-5. - Wendelboe AM, Van Rie A, Salmaso S, Englund JA. Duration of immunity against pertussis after natural infection or vaccination. Pediatr Infect Dis J 2005; 24: S58-61. - Centers for Disease Control and Prevention. Recommended antimicrobial agents for treatment and postexposure prophylaxis of pertussis: 2005 CDC guidelines. MMWR 2005; 54 (RR-14): 1-16. - King AJ, van Gorkom T, van der Heide HG, Advani A, van der Lee S. Changes in the genomic content of circulating Bordetella pertussis strains isolated from the Netherlands, Sweden, Japan and Australia: adaptive evolution or drift? BMC Genomics 2010;11:64. - Pichichero ME. Booster vaccinations: can immunologic memory outpace disease pathogenesis? Pediatrics 2009;124:1633-1641. - Murphy TV, Slade BA, Broder KR, Kretsinger K, Tiwari T, Joyce PM, et al. Prevention of pertussis, tetanus, and diphtheria among pregnant and postpartum women and their infants recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2008;57:1-51. - Hauben M, Amsden GW. The association of erythromycin and infantile hypertrophic pyloric stenosis: causal or coincidental? Drug Saf 2002; 25: 929-42. - Altunaiji S, Kukuruzovic R, Curtis N, Massie J. Antibióticos para la tos ferina (pertusis) (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). - Committee on Infectious Diseases, The American Academy of Pediatrics. Pertussis. In: Pickering LK, ed. 2006 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 27th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2006. p. 498-520. - Hauben M, Amsden GW. The association of erythromycin and infantile hypertrophic pyloric stenosis: causal or coincidental? Drug Saf 2002; 25: 929-42. - Donoso AF, Cruces PI, Camacho JF, León JA, Kong JA. Exchange transfusion to reverse severe pertussis-induced cardiogenic shock. Pediatr Infect Dis J 2006; 25: 846-8. - Ruiz Contreras J, Hernández Merino A, Casos clínicos comentados en patología infecciosa. Curso de Actualización Pediátrica 2012. Madrid Exlibris Ediciones; 2012. p. 129-45.

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN