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Escribiendo el reporte del ultrasonido

ginecológico

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Objetivos

Al final de esta presentación usted será capaz de:

• Escribir un reporte de ultrasonido ginecológico

claro, conciso y correcto

• Entender la importancia de escribir un buen

reporte de ultrasonido ginecológico

• Entender los principios básicos del reporte de

ultrasonido ginecológico

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Preguntas clave

1. Cuáles son las características clave de un

reporte de ultrasonido ginecológico?

2. Cómo puedo asegurarme en escribir un buen

reporte?

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Qué es un reporte de ultrasonido y por qué es

importante?

• Documento médico-legal

• Medio de comunicación primario entre el ecografista, el médico

quien refiere y el paciente

• Constituye una opinión clínica de la interpretación de imágenes

por un especialista

• Objetivo: responder la pregunta clínica original y dar información

– manejo del paciente

• Debe ser correcto, claro, conciso y lógico

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La evaluación de la imagen

• Antes del examen

– Cuál es la pregunta clínica?

• Durante el examen

– Observaciones específicas

• Después del examen

– Evaluación/ conclusiones/ diagnóstico

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Lineamientos básicos para escribir un reporte

• Debe ser escrito y emitido por el ecografista que realiza el

examen

• Parte integral de todo el examen

• Debe ser escrito tan pronto como se termine el examen

• El ecografista es completamente responsable por la

objetividad y el contenido

• El ecografista debe estar en conocimiento de sus limitaciones

y buscar una segunda opinión en caso de ser necesario

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Lineamientos básicos para escribir un reporte

• Idealmente impreso

• Si es escrito a mano, usar tinta negra

• El reporte debe tener la fecha correcta, firmado con el nombre y

cargo de quien reporta y archivado en la historia clínica

• Uso de un texto pre-hecho/ sistema electrónico

– Ayuda a mantener consistencia en los reportes

– Permite realizar investigación y auditar

– Asegura adherencia a estándares locales

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Ejemplo de un reporte de una base de datos

electrónica

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Estilo del reporte

• Claro y conciso

• Usar tiempo presente

• De fácil entendimiento utilizando terminología estandarizada

• Evite la jerga técnica

• Sólo usar abreviaciones que están permitidas y estandarizadas

• Cualquier acción o recomendación debe ser claramente reportada

• Una conclusión sucinta debe ser incluída

• En lo posible el reporte debe ser conclusivo e indicar cuando los hallazgos son consistentes con un diagnóstico específico

– Cuando ésto no es posible, se pueden dar explicaciones más extensas.

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Resumen del contenido del reporte

• Historia clínica

• Estructuras examinadas

• Descripción de los hallazgos

• Interpretación de los hallazgos

• Conclusión

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Contenido del reporte: detalles clínicos y técnicos

• Información del paciente: Nombre, apellido, fecha de nacimiento

• Información del ecografista

• Nombre de chaperona (cuando presente)

• Lugar de la ecografía

• Tipo de ecógrafo usado: modelo, características del transductor

• Método del examen: transvaginal, transrectal y/o abdominal

• Indicación del examen

• Cualquier limitación: hábito corporal, interposición de asas intestinales

• Historia básica

– FUM, duración del ciclo menstrual, embarazos, paridad

– Menopausia, anticoncepción o terapia de reemplazo hormonal.

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Generalidades del examen: útero

• Orientación (versión, flexión)

• Posición (por ejemplo: axial, lateralizado a la izquierda o derecha)

• Tamaño (longitud del útero, diámetro AP más grande, diámetro transverso más grande)

• Ecotextura/patrón ecogénico

• Forma (por ejemplo: globular)

• Contorno externo (regular, lobulado)

• Mobilidad/ “sliding” (signo del deslizamiento)

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Generalidades del examen: endometrio

• Evaluación (visible/no visible/evaluable/no evaluable) por la

posición/versión/flexión (por ejemplo axial)/ por la presencia de

patologías, etc.

• Grosor/ aspecto (por ejemplo sincrónico con el periodo

menstrual/estado post menopausia/ tratamiento médico? etc.)

• Unión endometrio-miometrio (regular/irregular/interrumpido/no

evaluable)

• Patología focal (por ejemplo fibroides/pólipos/otros)

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Generalidades del examen: miometrio

• Miometrio:

– Ecogenicidad miometrial general

(homogéneo/heterogéneo)

– Presencia de anormalidades difusas o localizadas (por

ejemplo fibroides, adenomiosis/tamaño/ ubicación etc.)

• Cervix (si es normal usualmente no se menciona)

• Cualquier anormalidad vista en endometrio o miometrio

– Reporte usando términos y definiciones IETA y MUSA

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Generalidades del examen: anexos• Ambos anexos deben ser evaluados

• El tamaño de ambos ovarios debe ser medido en los 3 planos

ortogonales

• Número y patrón de folículos cuando presentes, fase del ciclo en

paciente pre menopáusicas

• Movilidad: móvil, reducido, fijo (al útero/intestino/pared pélvica lateral)

• Sensibilidad a la presión

• Trompas de Falopio si visibles: posible hidrosalpinx, hematosalpinx,

piosalpinx

• Cualquier anormalidad vista

– Si masas anexiales deben ser reportadas usando definiciones y términos IOTA

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Generalidades del examen: líquido

libre/ascitis• Comentarios en la presencia de líquido libre

– Ubicación (fondo de saco, pliegue uterovesical, región

anexial)

– Cantidad

– Ascitis

– Apariencia: Podría representar fluído claro (anecoico)

en relación con ovulación reciente o ser ecogénico/

bajo nivel/ con coágulos en relación con sangre/ pus

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Masas pélvicas

• Si se visualiza una masa pélvica grande, una ecografía

transabdominal debe ser realizada para evaluar

completamente la masa

• Si se sospecha malignidad ginecológica, es una buena

práctica realizar una evaluación abdominal superior

completa (riñones/ hígado/ bazo/ peritoneo), en caso

que el ecografista este calificado para hacerlo

• O referir al especialista

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Conclusión del reporte

• Debe ser sucinta

• Reporte hallazgos anormales con un probable

diagnóstico o con diagnósticos diferenciales

• Podría sugerir investigaciones adicionales,

manejo

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Ejemplo de caso 1

• 37 años

• P2 (vaginales normales)

• Sangrado vaginal irregular en los últimos 3

meses

• Test de embarazo en orina negativo

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Reporte de ultrasonido

Utero en anteversoflexión. Foco ecogénico visto

con un vaso nutricio. Ambos ovarios de aspecto

normal. No se visualizan masas ni líquido libre

Conclusión:

Hallazgos ecográficos muestran un foco

ecogénico dentro del útero con un vaso nutricio.

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Lista de chequeo de ecografíaEstilo conciso

Terminología no ambigua

Lenguaje técnico no inapropiado

Información irrelevante evitada

Se aclaran limitaciones

Se dirige a la pregunta clínica

Abreviaciones usadas con cuidado

Conclusivo en lo posible

Reporte correcto

• Ninguna estructura con

medidas

• No da un diagnóstico

diferencial

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Ejemplo de caso 2

• 53 años

• En post menopausia

• Dolor y distensión abdominal

• Antecedente de histerectomía

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Reporte de ultrasonido

El útero está ausente (histerectomía). Ovario izquierdo normal. El ovario derecho tiene una masa compleja. No hay líquido libre en la pelvis.

Conclusión:

Masa compleja en ovario derecho

Se sugiere referir a la clínica ginecológica de acceso rápido

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Lista de chequeo de ultrasonido

Estilo conciso

No terminología ambigua

Lenguaje técnico no inapropiado

Se informan limitaciones

Se dirige a la pregunta clínica

Abreviaciones usadas con cuidado

Conclusivo en lo posible

Reporte correcto

• Ninguna estructura con

medidas

• No da un diagnóstico

diferencial

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Ejemplo de caso 2

• 53 años

• En post menopausia

• Dolor y distensión abdominal

• Antecedente de histerectomía

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Reporte de ultrasonidoSe realiza ecografía TV con consentimiento verbal. Se

obtiene buena visualización. Utero ausente por

histerectomía. Se visualiza ovario izquierdo

midiendo10x15x18mm, es móvil y aparece quiescente

(compatible con edad y estado postmenopausia). El

ovario derecho contiene una masa multilocular (5 lóculos),

midiendo 100x98x125mm, con un contenido anecoico, no

signos visualizados. La lesión es móvil y no dolorosa.

IOTA color puntaje 1. No se observa líquido libre

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Conclusión:

Masa multiloculada en el ovario derecho lisa y

avascular (5 lóculos)

Se sugiere referir a la clínica de acceso rápido

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Lista de chequeo de ultrasonido

Estilo conciso

No terminología ambigua

Lenguaje técnico no inapropiado

Se informan limitaciones

Se dirige a la pregunta clínica

Abreviaciones usadas con cuidado

Conclusivo en lo posible

Reporte correcto

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