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ISSN: 0213-005X

PUBLICACIN OFICIAL DE LA SOCIEDAD ESPAOLA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y MICROBIOLOGA CLNICA

Volumen 31, Especial Congreso 1, Mayo 2013 Publicacin mensual

Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica

Incluida en: Index Medicus/MEDLINE Excerpta Medica/EMBASE

Current Contents/Clinical MedicineISI Alerting Services

Science Citation Index-ExpandedJournal Citation Reports

SCOPUSwww.elsevier.es/eimc

XVII Congreso de la Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa

Clnica (SEIMC)Zaragoza, 29-31 de mayo de 2013

XVII Congreso de la Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas

y Microbiologa Clnica (SEIMC)Zaragoza, 29-31 de mayo de 2013

Junta Directiva SEIMC

Presidentelvaro Pascual Hernndez

VicepresidenteJos Mara Mir Meda

SecretarioLuis Martnez Martnez

TesoreroJuan Gonzlez Garca

VocalesGermn Bou Arvalo

Rafael Cantn MorenoJulin de la Torre CisnerosCarmen Farias lvarez

Jos Antonio Iribarren LoyarteJos M. Marimn Ortiz de Zrate

Jess Oteo IglesiasJos Antonio Prez Molina

Comit Organizador

PresidenteFrancisco Javier Castillo Garca

SecretarioRafael Jos Benito Ruesca

VocalesJos Miguel Aguirre Errasti

Sonia Algarate CajoJuan Antonio Amiguet Garca

Piedad Arazo GarcsCarmen Aspiroz SanchoSantiago Letona Carbajo

Pilar Luque GmezJos M. Marimn Ortiz de Zarate

Rosa Martnez lvarezM. Jos Revillo Pinilla

M. Carmen Rubio CalvoSoledad Salvo Gonzalo

Elena Snchez YangelaCristina Seral Garca

Asuncin Vitoria Agreda

Comit Cientfico

PresidenteJos Antonio Oteo revuelta

VocalesLuis lvarez Rocha (GEIPC) Jos Ramn Blanco Ramos

Esther Calbo Sebastin (GEIH) Juan de Dios Colmenero

Pere Domingo Pedrol (GESIDA) Jos M. Eiros Bouza

Isabel Fernndez Natal Jess Fortn Abete (GEMICOMED)

Rafael Gmez Lus Antonio Guerrero Espejo

Jos Antonio Iribarren Jos Miguel Montejo Baranda

Patricia Muoz Garca-Paredes Manuel Rodrguez Iglesias

Cristina Seral Garca (GEMARA) Carmen Torres Manrique

Comit de Honor

PresidenciaD. Felipe de Borbn y GreciaS.A.R. Prncipe de Asturias

MiembrosExcma. Sra. Da. Luisa Fernanda Rudi

Presidenta del Gobierno de Aragn

Excma. Sra. Da. Ana Mato Adrover Ministra de Sanidad, Servicios Sociales

e Igualdad

Excmo. Sr. D. Alberto Belloch Julbe Alcalde de Zaragoza

Excmo. Sr. D. Ricardo Olivn Bellosta Consejero de Sanidad, Bienestar Social

y Familia del Gobierno de Aragn

Excma. Sra. Da. Dolores Serrat Mor Consejera de Educacin, Universidad,

Cultura y Deporte del Gobierno de Aragn

Excmo. Sr. D. Luis Mara Beamonte Mesa Presidente de la Diputacin Provincial

de Zaragoza

Excmo. Sr. D. Manuel Jos Lpez Prez Rector de la Universidad de Zaragoza

Excmo. Dr. D. Manuel Bueno Snchez Presidente de la Real Academia

de Medicina de Zaragoza

Ilmo. Sr. Dr. Enrique de la Figuera von Wichman

Presidente del Colegio Oficial de Mdicos de Zaragoza

Ilma. Sra. Da. M. ngeles Alcutn Pescador

Directora Gerente del Servicio Aragons de Salud

Sr. Dr. D. Jos Huelin Domeco de Jarauta Gerente del Sector Sanitario II

de Zaragoza

Sr. Dr. D. Jos Antonio Gil Lahorra Gerente del Sector Sanitario III

de Zaragoza

Dr. D. Ferran Segura Porta Expresidente SEIMC

Dra. Da. Concepcin Gimeno Cardona Expresidenta SEIMC

Conferencia de Apertura

Ehrlichiosis, Anaplasmosis, and Neoehrlichiosis in humans: new diseases and novel biology Moderadores o PresentadoresDr. Javier Castillo. Servicio de Microbiologa, Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.Dr. Jos Mara Mir. Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Clnic, Barcelona.

Ponente

Dr. J. Stephen Dumler. Department of Pathology, Division of Medical Microbiology, The Johns Hopkins Hospital, Baltimore, Maryland, EE.UU.

Simposios

SIMPOSIO 1Nuevas perspectivas en la infeccin por Clostridium difficile

ModeradoresDr. Emilio Bouza. Servicio de Microbiologa, Hospital General Universitario Gregorio Maran, Madrid.Dr. scar Len. Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Vall dHebron, Barcelona.

Ponencias

Clostridium difficile: microbiologa y marcadores epidemiolgicosDr. Jos Luis Prez. Servicio de Microbiologa, Hospital Universitario Son Espases, Palma de Mallorca.

Diagnstico. Mtodos de determinacin de toxinas. PCR Dr. Luis Alcal. Servicio de Microbiologa y Enfermedades Infecciosas, Hospital General Universitario Gregorio Maran, Madrid.

Clostridium difficile en poblaciones especiales: trasplante de rgano slido, oncohematologaDra. Dolores Rodrguez-Pardo. Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario Vall dHebron, Barcelona.

Tratamiento. Criterios de gravedad. Nuevos medicamentos Dr. Juan Glvez-Acebal. Unidad de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla.

SIMPOSIO 2Estandarizacin del antibiograma en Espaa y resto de Europa. Aspectos microbiolgicos e impacto clnico

ModeradoresDr. lvaro Pascual. Unidad de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla.Dr. Alex Soriano. Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Clnic, Barcelona.

Ponencias

EUCAST vs. CLSIDr. Derek F.J. Brown. EUCAST Scientific Secretary.

La situacin en Espaa: Comit Espaol de Antibiograma (CoEsAnt) Dr. Luis Martnez. Servicio de Microbiologa, Hospital Universitario Marqus de Valdecilla, Santander.

Puntos de corte y definicin de multirresistencia en Pseudomonas aeruginosa Dr. Antonio Oliver. Servicio de Microbiologa, Hospital Son Espases, Palma de Mallorca.

Puntos de corte y respuesta clnica: enterobacterias productoras de BLEEs Dr. Jess Rodrguez-Bao. Unidad Clnica de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla.

Enfermedades Infecciosas y Microbiologa ClnicaPUBLICACIN OFICIAL DE LA SOCIEDAD ESPAOLA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y MICROBIOLOGA CLNICA



Programa Cientfico

SIMPOSIO 3 Globalizacin de la resistencia a los antimicrobianos. Transferencias entre los ecosistemas humano, animal y el medio ambiente

Moderadores Dr. Rafael Cantn. Servicio de Microbiologa, Hospital Universitario Ramn y Cajal, Madrid.Dr. Juan Pablo Horcajada. Servicio de Medicina Interna-Infecciosas, Hospital del Mar, Barcelona.

Ponencias

Resistencias en animales de vida libre y de abasto y en el medio ambiente. Son verdaderamente culpables?Dra. Carmen Torres. rea de Bioqumica y Biologa Molecular, Universidad de La Rioja, Logroo.

Diseminacin mundial de clones de alto riesgo y elementos de transferencia: hacia la globalizacin y la panresistenciaDra. ngela Novais. REQUIMTE. Facultad de Farmacia, Universidad de Oporto, Portugal.

Importancia creciente del compartimento hospitalario como reservorio de multirresistencia. Pieza clave en el control de infecciones?Dra. Milagro Montero. Servicio de Medicina Interna-Infecciosas, Hospital del Mar, Barcelona.

Programas de contencin en la diseminacin de bacterias multirresistentes. Podemos hacer algo ms?Dra. Beln Padilla. Servicio de Microbiologa Clnica y Enfermedades Infecciosas, Hospital General Universitario Gregorio Maran, Madrid.

SIMPOSIO 4Cdigo Sepsis: el abordaje multidisciplinar del paciente con sepsis grave

Moderadores Dra. Carmen Farias. Unidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario Marqus de Valdecilla, Santander.Dr. Luis lvarez. Servicio de Medicina Intensiva, Complejo Hospitalario A Corua.

Ponencias

Sepsis severa / shock sptico en Espaa: incidencia y factores pronsticos Dr. Ricard Ferrer. Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitari Mtua de Terrassa, Barcelona.

Aportacin del diagnstico microbiolgico rpido en el manejo de la sepsis severa / shock sptico Dra. Nieves Larrosa. Servicio de Microbiologa, Hospital Universitari Vall dHebron, Barcelona.

Puesta en marcha de un Cdigo Sepsis en un hospital (I): visin desde Enfermedades Infecciosas Dr. Javier Cobo. Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario Ramn y Cajal, Madrid.

Puesta en marcha de un Cdigo Sepsis en un hospital (II): visin desde Cuidados Intensivos Dr. lvaro Castellanos. Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Marqus de Valdecilla, Santander.

Mesas Redondas

MESA REDONDA 1Programas de optimizacin de uso de antimicrobianos (PROA)

Moderadores Dra. Esther Calbo. Servicio de Medicina Interna-Infecciosas, Hospital Universitari Mtua de Terrassa, Barcelona.Dr. Jess Oteo. Servicio de Bacteriologa, Instituto de Salud Carlos III, Madrid.

Ponencias

Puesta en marcha de los PROA en el hospital y en la comunidadDr. Jos Ramn Pao-Pardo. Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario La Paz, Madrid.

Adecuacin del tratamiento antimicrobiano. Definicin y valoracin Dr. Alfonso del Arco. Grupo de Enfermedades Infecciosas, Unidad de Medicina Interna, Hospital Costa del Sol de Marbella, Mlaga.

Duracin de la antibioterapia en los principales procesos infecciosos Dr. Juan Pasquau. Unidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital Virgen de las Nieves, Granada.

MESA REDONDA 2Infecciones asociadas a los viajes

Moderadores Dra. Carmen Ezpeleta. Servicio de Microbiologa, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona. Dr. Rogelio Lpez-Vlez. Unidad de Medicina Tropical, Hospital Universitario Ramn y Cajal, Madrid.

Ponencias

El laboratorio de microbiologa en el diagnstico de las infecciones importadas por viajerosDr. Juan Antonio Cuadros. Servicio de Microbiologa, Hospital Prncipe de Asturias de Alcal de Henares, Madrid.

Infecciones emergentes asociadas a los viajes Dra. Magdalena Garca. Unidad de Enfermedades Infecciosas, Seccin de Salud Internacional y Consejo al Viajero, Consorcio Hospital General Universitario de Valencia.

Redes cooperativas en patologa del viajero. La red espaola +RediviDr. Jos A. Prez. Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario Ramn y Cajal, Madrid.

MESA REDONDA 3Microbioma humano: nuevas herramientas, nuevos conocimientos

ModeradoresDr. Germn Bou. Servicio de Microbiologa, Complejo Hospitalario Universitario A Corua. Dr. Jos Antonio Oteo. rea de Enfermedades Infecciosas, Hospital San Pedro-CIBIR, Logroo.

Ponencias

Qu es el microbioma humano? Importancia Dra. Rosa Mara del Campo. Servicio de Microbiologa, Hospital Universitario Ramn y Cajal, Madrid.

Mtodos para el estudio. Variabilidad de su composicin e importancia Dr. Alejandro Mira. Centro Superior de Investigacin en Salud Pblica, Valencia.

Relacin microbiota intestinal y enfermedad. Probiticos Dr. Francisco Guarner. Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Universitario Vall dHebron, Barcelona.

MESA REDONDA 4Infeccin por papilomavirus humanos tras la introduccin de la vacuna: qu ha cambiado?

ModeradoresDr. Manuel Rodrguez. Servicio de Microbiologa, Hospital Universitario Puerta del Mar, Cdiz.Dr. Jordi Casabona. Hospital Germans Trias i Pujol, Barcelona.

Ponencias

Impacto de la vacunacin en la epidemiologa y polticas de cribado del Instituto Cataln de Oncologa (ICO) Dra. Silvia de Sanjos. Instituto Cataln de Oncologa (ICO), LHospitalet de Llobregat, Barcelona.

Qu puede aportar el laboratorio de Microbiologa al diagnstico de la infeccin por papilomavirus humano?Dr. Jos Carlos Palomares. Servicio de Microbiologa, Hospital Universitario Virgen de Valme, Sevilla. Perspectiva clnica de las estrategias de prevencin de la infeccin por papilomavirus humano Dr. Francisco Javier Corts. Coordinador del Documento de Consenso 2011 sobre Vacunacin de Papilomavirus Humano, Palma de Mallorca.

MESA REDONDA 5Actualizacin en infecciones por hongos: del manejo emprico a la evidencia

Moderadores Dr. Albert Pahissa. Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario Vall dHebron, Barcelona. Dr. Julio Garca. Servicio de Microbiologa, Hospital Universitario La Paz, Madrid.

Ponencias

Deben las guas europeas modificar el tratamiento de la candidiasis invasora en funcin del resultado de los estudios CANDIPOP y FUMGEMYCA? Dr. Manuel Cuenca-Estrella. Centro Nacional de Microbiologa, Instituto de Salud Carlos III, Madrid.

Es posible mejorar el pronstico de la infeccin invasora por Candida spp? Dr. Jess Fortn. Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario Ramn y Cajal, Madrid. Posicionamiento actual del tratamiento antifngico combinado en la infeccin invasiva por hongos filamentosos Dr. Jos Miguel Cisneros. Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario Virgen del Roco, Sevilla.

MESA REDONDA 6Tratamiento antirretroviral y comorbilidades no infecciosas: la interseccin de dos epidemias

ModeradoresDr. Pere Domingo. Unidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona. Dr. Rafael Delgado. Laboratorio de Microbiologa Molecular, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid.

Ponencias

Tratamiento antirretroviral (TAR) como prevencin en la epidemia de infeccin por VIH Dr. Federico Pulido. Unidad VIH, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid.

Nuevos FAR para el tratamiento antirretroviral de inicioDr. Esteban Ribera. Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario Vall dHebron, Barcelona.

Complicaciones renales de la infeccin por VIH y del TAR Dr. Flix Gutirrez. Unidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital General Universitario de Elche, Alicante.

Talleres

TALLER 1. TALLER DE ENFERMERACuando las medidas de vigilancia y control no son suficientes, qu ms se puede hacer?

Panelistas

Podemos mejorar la higiene ambiental? Nuevas estrategias? D. Roser Terradas. Hospital del Mar, Barcelona.

Tiene la sonicacin un papel en el control de brotes? D. Inmaculada Fernndez-Moreno. Hospital Parc Taul, Barcelona.

Diagnstico molecular en microbiologa para el manejo y control de brotes Dra. Lorena Lpez-Cerero. Servicio de Microbiologa, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla.

TALLER 2Mecanismos de resistencia a antimicrobianos. Del fenotipo al genotipo

Panelistas

Gram positivos Dra. Cristina Seral. Servicio de Microbiologa, Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

Enterobacterias Dr. Ferran Navarro. Servicio de Microbiologa, Hospital de la Santa Creu i San Pau, Barcelona.

Bacilos Gram negativos no fermentadores Dra. Nieves Larrosa. Servicio de Microbiologa, Hospital Universitario Vall dHebron, Barcelona.

TALLER 3Problemas frecuentes en Medicina Tropical

Panelistas

Eosinofilia Dr. Israel Molina. Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario Vall dHebron, PROSICS, Programa de Salud Internacional del Institut Catal de la Salut, Barcelona.

Lesiones cutneas Dr. Manuel Mara Martn. Servicio de Dermatologa, Hospital Universitario Ramn y Cajal, Madrid.

Fiebre no malrica Dr. Elas Caas. Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario Virgen del Roco, Sevilla.

TALLER 4Descontaminacin digestiva selectiva

Panelistas

Experiencia clnica en una UCI Dr. Miguel Snchez. Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Clnico San Carlos, Madrid

Carga de trabajo y costes para microbiologa y tendencias en la resistencia bacteriana Dr. Andrs Canut. Seccin de Microbiologa, Hospital Universitario de lava, Vitoria.

A quin, para qu microorganismos, cundo y a qu precio Dr. Miguel ngel de la Cal. Servicio de Cuidados Intensivos, Hospital Universitario de Getafe, Madrid.

Sesiones Interactivas

SESIN INTERACTIVA 1Interpretacin de los resultados en serologa, ms all de la automatizacin

Ponente Dr. Jos M Eiros-Bouza. Servicio de Microbiologa, Hospital Clnico Universitario Ro Hortega, Valladolid.

SESIN INTERACTIVA 2Casos clnicos de endocarditis e infecciones endovasculares

Ponente Dra. Ana del Ro. Servicio de Infecciones, Hospital Clnic, Barcelona.

Encuentros con el Experto

ENCUENTRO CON EL EXPERTO 1Manejo de sndromes infecciosos asociados al uso de productos biolgicos

Experta Dra. Isabel Ruiz. Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario Vall dHebron, Barcelona.

ENCUENTRO CON EL EXPERTO 2Tratamiento de la hepatitis C

Experto Dr. Joaqun Portilla. Unidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital General Universitario de Alicante.

Lo mejor del ao

Lo mejor en Enfermedades Infecciosas Dr. Jos Mensa. Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Clnic, Barcelona.

Lo mejor en Microbiologa Dra. Emilia Cercenado. Servicio de Microbiologa, Hospital General Universitario Gregorio Maran, Madrid.

Lo mejor en VIH Dr. Antonio Rivero. Unidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario Reina Sofa, Crdoba.

Simposios

Simposio 1Nuevas perspectivas en la infeccin por Clostridium difficile 1

Simposio 2Estandarizacin del antibiograma en Espaa y resto de Europa. 3 Aspectos microbiolgicos e impacto clnico

Simposio 3Globalizacin de la resistencia a los antimicrobianos. 4 Transferencias entre los ecosistemas humano, animal y el medio ambiente

Simposio 4Cdigo Sepsis: el abordaje multidisciplinar del paciente 6 con sepsis grave

Mesas redondas

Mesa redonda 1Programas de optimizacin de uso de antimicrobianos (PROA) 8

Mesa redonda 2Infecciones asociadas a los viajes 9

Mesa redonda 3Microbioma humano: nuevas herramientas, nuevos conocimientos 11

Mesa redonda 4Infeccin por papilomavirus humanos tras la introduccin 12 de la vacuna. Qu ha cambiado?

Mesa redonda 5Actualizacin en infecciones por hongos: de manejo emprico 13 a la evidencia

Mesa redonda 6Tratamiento antirretroviral y co-morbilidades no infecciosas: 14 la interseccin de dos epidemias

Abstracts

Mecanismos de accin y de resistencia a los antimicrobianos 16

Mecanismos de resistencia y brotes (carbapenemasas) 31

Brotes infecciosos y epidemias 37

Epidemiologa de la resistencia a antimicrobianos. Estudios de vigilancia de la resistencia 47

Aspectos microbiolgicos y clnicos de las osteomielitis, 79 artritis e infecciones asociadas a las prtesis articulares

Aspectos microbiolgicos y clnicos de las infecciones 87 respiratorias bacterianas

Aspectos microbiolgicos y clnicos de las infecciones 104 por micobacterias

Aspectos microbiolgicos y clnicos de las hepatitis 134

Aspectos microbiolgicos y clnicos de la infeccin por el VIH 150 y enfermedades asociadas

Aspectos microbiolgicos y clnicos de las enfermedades 180 de transmisin sexual

Infeccin por Clostridium difficile 189

Aspectos microbiolgicos y clnicos de la gastroenteritis 193 infecciosa y la patologa intraabdominal

Enfermedades Infecciosas y Microbiologa ClnicaPUBLICACIN OFICIAL DE LA SOCIEDAD ESPAOLA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y MICROBIOLOGA CLNICA

Volumen 31, Especial Congreso 1, Mayo 2013



Aspectos microbiolgicos y clnicos de las infecciones urinarias 204 y ginecolgicas (no ETS)

Aspectos microbiolgicos y clnicos de los pacientes 215 inmunodeprimidos y de los pacientes trasplantados

Aspectos microbiolgicos y clnicos de la bacteriemia y la sepsis 225

Aspectos microbiolgicos y clnicos de la endocarditis 253 e infecciones asociadas a dispositivos intravasculares

Aspectos microbiolgicos y clnicos de las infecciones por hongos 260

Mtodos moleculares de diagnstico 275

Aspectos microbiolgicos y clnicos de las infecciones 297 nosocomiales o asociadas a cuidados sanitarios

Evaluacin de nuevos mtodos o sistemas diagnsticos 316 (no moleculares) y de determinacin de sensibilidad a antimicrobianos

Aspectos microbiolgicos y clnicos de las enfermedades 326 importadas y emergentes

Aspectos microbiolgicos y clnicos de la infeccin 338 en el paciente crtico

Gestin, docencia y formacin en Microbiologa Clnica 345 y Enfermedades Infecciosas

Infecciones por patgenos especiales 350

Aspectos microbiolgicos y clnicos de la gripe 364 y otras infecciones vricas respiratorias

Aspectos microbiolgicos y clnicos del sistema nervioso central 369

Aspectos microbiolgicos y clnicos de las infecciones de piel, 375 partes blandas y pie diabtico

Aspectos microbiolgicos y clnicos de las infecciones perinatales 376 y peditricas

Nuevos antimicrobianos, farmacocintica y farmacodinamia. 387 Modelos animales para la evaluacin de antimicrobianos

ndice de autores 389

Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013;31(Espec Cong 1):1-7


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Clnica (SEIMC)

0213-005X/$ - see front matter 2013 Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

Simposios

XVII Congreso de la Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica (SEIMC)

Zaragoza, 29-31 de mayo de 2013

Simposio 1:Nuevas perspectivas en la infeccin por Clostridium difficile

Clostridium diffiCile: miCrobiologa y marCadorEs EpidEmiolgiCos

J.L. Prez

Servicio de Microbiologa. Hospital Universitario Son Espases. Palma de Mallorca.

Clostridium difficile constituye la causa principal de diarrea en pacien-tes hospitalizados con un factores de riesgo definidos, como la admi-nistracin de antibiticos. Ms recientemente, se ha visto implicado en casos de diarrea en pacientes de la comunidad sin esos factores de riesgo clsicos. Por eso, hoy en da, deberamos pensar en C. difficile ante cualquier episodio diarreico persistente.En los ltimos aos se ha avanzado mucho en el conocimiento de la epidemiologa, patogenia y formas clnicas de las infecciones por esta bacteria, y se han sentado bases slidas que nos explican su comportamiento en funcin de sus caractersticas microbiolgicas. La generalizacin de herramientas diagnsticas y de tipificacin molecular ha permitido expandir su investigacin ms all de unos pocos centros especializados, como demuestra la abundante litera-tura o el papel que se le otorga en reuniones profesionales. Parad-jicamente, este fuerte inters tambin ha llevado a que ciertos con-ceptos slidamente establecidos sean motivo de matizacin o controversia.Los principales factores de virulencia son la produccin de las toxi-nas A y B, implicadas en el dao sobre la mucosa y en la respuesta inflamatoria correspondiente. Hasta hace unos aos, se pensaba que era la toxina A una enterotoxina- quien ocupaba el lugar central del proceso patgeno pero, ms recientemente, algunos modelos anima-les sugieren que la citotoxina B es, probablemente, el elemento esen-cial de la virulencia. Existe una tercera toxina, la toxina binaria, muy frecuente entre las cepas denominadas hipervirulentas. A pesar de la atencin prestada, no existe evidencia de que condicione podero-samente la virulencia, si es que tiene algn papel.Tambin ha habido avances en el conocimiento de la ecologa bacte-riana y sus implicaciones epidemiolgicas. Clostridium difficile se ha aislado en el tubo digestivo de un amplio espectro de mamferos y aves, planteando un posible origen zoontico. No sorprende que se asle en alimentos, especialmente, en los de origen animal, a veces

con frecuencia notable. Aunque existen diferencias entre las cepas humanas y las animales, probablemente reflejo de que los estudios veterinarios son menos extensos, se ha demostrado que muchos de los tipos humanos se detectan tambin en animales. Son ilustrativos los estudios de filogenia de las cepas humanas y porcinas del ribotipo 078. La hiptesis de un reservorio animal y la trasmisin por los ali-mentos o el agua parece verosmil, aunque queda mucho por inves-tigar.Las herramientas de tipificacin molecular, en especial el ribotipado, han permitido grandes avances en la epidemiologa humana de esta infeccin. Aunque hay cierto grado de coincidencia, existen tambin fenmenos locales en la distribucin geogrfica de los tipos y en su preponderancia. En Europa, los ribotipos ms frecuentes son el 014/020, 001 y 078, los cuales tambin son los ms frecuentes en nuestro pas. El ribotipo 027, asociado a los extensos brotes en Nor-teamrica y en Europa, est perdiendo protagonismo en los ltimos aos. En los pases del sur europeo slo ha tenido un impacto margi-nal, mientras que el 078 est emergiendo en muchas reas geogrfi-cas. Ambos se consideran ribotipos hipervirulentos, aunque estu-dios recientes sugieren que su deteccin no predice un mayor riesgo de infeccin grave.En esta presentacin se revisan los aspectos microbiolgicos ms novedosos, especialmente si han sido motivo reciente de controver-sia.

diagnstiCo. mtodos dE dEtErminaCin dE toxinas. pCr

L. Alcal

Servicio de Microbiologa y Enfermedades Infecciosas. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.

La infeccin por Clostridium difficile (ICD) es la primera causa conoci-da de diarrea nosocomial en pases desarrollados y una de las ms frecuentes de origen comunitario. La infeccin se produce por la accin de las toxinas A y B que estn presentes en aproximadamente 90% de las cepas de C. difficile. El enorme impacto tanto sanitario como econmico que la ICD tiene ha dado lugar a un creciente inte-rs por esta enfermedad en los ltimos aos. Entre los factores que pueden influir en el control de la ICD cabe destacar una alta sospecha clnica, un rpido y efectivo diagnstico de laboratorio y una rpida intervencin para evitar la transmisin de la enfermedad. En un cor-te de prevalencia realizado en ms de 100 hospitales espaoles en

2 XVII Congreso de la Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica (SEIMC)

2008 se comprob que uno de cada dos episodios de ICD no fue diag-nosticado en los laboratorios participantes debido a una falta de sos-pecha clnica mientras que casi el 20% de los episodios no se detec-taron debido al uso de mtodos diagnsticos poco sensibles. La baja sospecha clnica deriva fundamentalmente de la falsa creencia entre muchos profesionales sanitarios de que la ICD se produce exclusiva-mente en pacientes hospitalizados, preferiblemente de edad avanza-da, y que hayan recibido en las ltimas semanas un tratamiento con antimicrobianos de amplio espectro. Sin embargo, se ha demostrado que esta infeccin afecta significativamente a otros grupos de pobla-cin incluidos personas jvenes, pacientes no hospitalizados o que no han recibido tratamiento antibitico en las ltimas semanas. El corte de prevalencia nacional puso de manifiesto que los episodios de ICD adquiridos en la comunidad o que afectan a pacientes meno-res de 65 aos tenan una probabilidad casi 3 veces mayor de no ser diagnosticados por falta de sospecha clnica que los episodios noso-comiales o los producidos en mayores de 65 aos. Por otra parte, hasta hace pocos aos, ms del 90% de los laboratorios utilizaban como nico mtodo diagnstico de la ICD la deteccin de las toxinas A y B mediante enzimoinmnoensayos (EIE). La escasa sensibilidad de estas tcnicas (40-60%) junto con una especificidad cercana al 95% hace que en un laboratorio convencional, donde el porcentaje de positividad de C. difficile toxignico se sita en el 5-10%, el valor pre-dictivo positivo de estas pruebas no sea mayor del 60%. Esta falta de validez diagnstica ha dado lugar al desarrollo en los ltimos aos de algoritmos diagnsticos basados en un cribado inicial mediante la deteccin de la enzima glutamato deshidrogenasa por EIE seguido de una deteccin de los genes de la toxina A o B mediante PCR como tcnica rpida confirmatoria de los resultados positivos. La inclusin de una tcnica confirmatoria intermedia basada en la deteccin de las toxinas A y B mediante EIE puede reducir el nmero de determi-naciones a confirmar mediante PCR y disminuir gastos. Los ms que aceptables valores de validez de estos algoritmos (sensibilidad del 85-90% y especificidad cercana al 100%) ha dado lugar a que las prin-cipales guas internacionales lo recomienden como sistema de diag-nstico rpido de la ICD. Por otra parte, es recomendable el uso del cultivo toxignico para poder recuperar el 10-15% restante de episo-dios de ICD no diagnosticados por el algoritmo propuesto adems de permitir disponer de los aislados para estudios epidemiolgicos o de sensibilidad antibitica.

Clostridium diffiCile En poblaCionEs EspECialEs: trasplantE dE rgano slido, onCohEmatologa

D. Rodrguez-Pardo

Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Vall dHebron. Barcelona.

La incidencia de la infeccin por C. difficile (CD) ha aumentado en la ltima dcada y actualmente constituye la principal causa de diarrea en pacientes adultos hospitalizados, ocasionando una importante morbilidad y mortalidad. Los pacientes inmunodeprimidos, entre los que se encuentran los receptores de un trasplante de rgano solido (TOS) y los pacientes afectos de enfermedades onco-hematolgicas, poseen un alto riesgo de sufrir la infeccin debido a su estado de inmunosupresin, estancias hospitalarias prolongadas y el elevado consumo de antibiticos. En el caso de los pacientes receptores de un TOS, la incidencia de la enfermedad oscila, segn las series y el rga-no trasplantado, entre un 3-7% en los receptores de un trasplante heptico y hasta un 31% en los receptores de un trasplante de pul-mn. En aproximadamente la mitad de los casos, la enfermedad se diagnostica en los primeros 3 meses pos-trasplante, especialmente en los primeros 10 das posteriores al procedimiento. Los receptores de un TOS afectos de diarrea asociada a CD (DACD) son, en general, ms jvenes que la poblacin no trasplantada con enfermedad por

CD y presentan una mayor comorbilidad basal. Pese a ello, el prons-tico de la DACD en el TOS es similar al observado en la poblacin no trasplantada. Cabe destacar la asociacin demostrada por algunos autores entre enfermedad por CD y el desarrollo de rechazo crnico y posterior prdida del injerto, especialmente entre los receptores de un trasplante pulmonar.Los pacientes afectos de neoplasias slidas y hematolgicas tambin tienen un riesgo elevado de presentar DACD al coincidir diferentes factores, como hospitalizaciones prolongadas, alteracin de la inmu-nosupresin y tratamientos con quimioterapia y antibiticos de amplio espectro que alteran la mucosa intestinal. Un grupo particu-lar lo constituyen los pacientes receptores de un trasplante de pre-cursores hematopoyticos (TPH), entre los que se estima una inci-dencia global de DACD del 5-30%. La incidencia es superior entre los pacientes sometidos a un trasplante alognico respecto a los someti-dos a trasplante autlogo (12% vs 6,5% respectivamente), lo que podra explicarse por requerir los primeros hospitalizaciones ms prolongadas, mayor exposicin a antibiticos y sufrir mayor altera-cin de la inmunidad. La DACD se presenta ms tardamente en los pacientes sometidos a un trasplante alognico (33 vs 6,5 das pos trasplante) y los marcadores tradicionalmente asociados a gravedad de la DACD, como son la presencia de leucocitosis o hipoalbumine-mia, suelen estar ausentes. Este hecho podra explicarse por una menor respuesta inflamatoria local debido al estado de inmunosu-presin. En los receptores de un trasplante alognico, la DACD se ha asociado al desarrollo posterior de enfermedad del injerto contra el husped a nivel intestinal.

tratamiEnto dE la infECCin por Clostridium diffiCile (iCd): CritErios dE gravEdad y nuEvos mEdiCamEntos

J. Glvez-Acebal

Unidad de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.

El tratamiento de la ICD se basa no solo en el uso de antimicrobia-nos sino tambin en la recuperacin de la respuesta inmune y de la microbiota intestinal. As mismo es importante corregir todos los factores que favorezcan recidivas como el uso innecesario de anti-microbianos e inhibidores de la bomba de protones adems de otras medidas coadyuvantes como la hidratacin y nutricin ade-cuadas. Metronidazol y vancomicina han sido los antimicrobianos ms utilizados en los ltimos aos, pero el nmero progresivo de fracasos y recidivas especialmente en cepas BI/NAP1/027 ha moti-vado la bsqueda de otros tratamientos ms eficaces. Recientemen-te varios ensayos clnicos han puesto de manifiesto la no inferiori-dad de fidaxomicina frente a vancomicina, en tasas de curacin, siendo ms eficaz en la prevencin de recidivas, excepto en ribotipo 027. Otros antimicrobianos como teicoplanina, telovamer, rifaximi-na o tigeciclina tambin han sido eficaces, pero la experiencia es ms limitada y estn en marcha ensayos clnicos con nuevos frma-cos como cadazolida.La restauracin de la microbiota intestinal se considera hoy da un punto clave y se ha llevado a cabo por diferentes mtodos de los que el trasplante fecal a partir de donantes sanos es el ms prometedor, con una eficacia cercana al 90% en estudios observacionales y en un reciente ensayo clnico, sin apenas efectos secundarios y aceptacin por parte de los pacientes. Otros mtodos consisten en la administra-cin de probiticos pero sus resultados son controvertidos, as como la administracin de cepas de C. difficile no toxignicas que compitan con la del paciente.Por otra parte la demostracin de una respuesta inmune defectuosa en pacientes con evolucin desfavorable, ha llevado a la administra-cin de inmunoglobulinas con resultados dispares en series cortas de casos generalmente graves, refractarios y recurrentes. En cambio

XVII Congreso de la Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica (SEIMC) 3

la administracin de anticuerpos monoclonales dirigidos contra la toxina demostr un claro beneficio frente al placebo, en la preven-cin de recidivas incluso en formas graves. La administracin de vacunas es otro mtodo utilizado para estimular la respuesta inmune aunque hasta el momento no existen resultados concluyentes.Alrededor del 10% de los casos presentan una forma grave caracteri-zada por una intensa colitis que suele cursar con abundantes depo-siciones, dolor abdominal, generalmente formacin de pseudomem-branas, megacolon e leo y repercusin sistmica con fiebre, marcada leucocitosis e hipoproteinemia; sin embargo la definicin de estas formas graves es necesario precisarla mejor. Con frecuencia estos pacientes no forman parte de los ensayos clnicos con nuevos frma-cos, por lo que se siguen utilizando pautas clsicas como metronida-zol intravenoso y vancomicina en enemas, dado que no es posible la administracin por va oral. Por ello en muchos casos es preciso recurrir al tratamiento quirrgico, practicando colectoma total en casos refractarios aunque esto no ha evitado la recidiva de la enfer-medad sobre el mun clico. Recientemente se han descrito mejo-res resultados con la realizacin de ileostoma de descarga y lavados del colon.

Simposio 2:Estandarizacin del antibiograma en Espaa y resto de Europa. Aspectos microbiolgicos e impacto clnico

EuCast v Clsi

D.F.J. Brown

EUCAST Scientific Secretary.

Both EUCAST and CLSI set clinical MIC breakpoints and define disk diffusion susceptibility testing methods calibrated to MIC break-points. Historically, CLSI breakpoints and methods were widely used in Europe but in recent years there has been a very significant trend away from CLSI to use of EUCAST breakpoints. Over 60% of laborato-ries in 30 countries used EUCAST breakpoints in EARS-Net 2012 and a recent EUCAST survey indicates that EUCAST breakpoints have been adopted or are being adopted in a large majority of European countries and some beyond Europe. There are significant differences between EUCAST and CLSI in organisation, decision making, rela-tionship to regulatory authorities, breakpoint setting and review processes, funding, availability of documents and website resources. Differences in MIC breakpoints between EUCAST and CLSI probably have small effects on resistance rates for most organism-agent com-binations but some differences are more significant depending on the geographic area (e.g. prevalence of particular ESBLs in different areas). Contrary to CLSI, in recent years EUCAST has reviewed break-points for all commonly used agents using modern PK/PD approach-es and clinical data.

EstandarizaCin dEl antibiograma. la situaCin En Espaa: Comit Espaol dE antibiograma (CoEsant)

L. Martnez Martnez

Departamento de Biologa Molecular. Universidad de Cantabria. Servicio de Microbiologa. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander.

EUCAST recomienda que los distintos pases que deseen implemen-tar sus criterios en la prctica clnica organicen un Comit Nacional del Antibiograma. Considerando esta sugerencia la Sociedad Espao-

la de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica (SEIMC) ha establecido en 2012 el que se ha denominado Comit Espaol del Antibiograma (Coesant).Los objetivos claves de Coesant incluyen (i) la Promocin de la imple-mentacin de la normativa de EUCAST en los Servicios y Unidades de Microbiologa Clnica en Espaa, (ii) el estmulo de la implicacin de las autoridades espaolas en el proceso de implantacin de EUCAST en nuestro pas, (iii) la revisin de los documentos cientficos SEIMC sobre antibiograma y el ajuste de su contenido a la normativa de EUCAST, (iv) el desarrollo de un programa de educacin en antibio-grama, (v) la revisin crtica de los documentos y de las propuestas de EUCAST, (vi) la realizacin de trabajos de campo en el contexto de las actividades de EUCAST, (vii) la elaboracin de propuestas sobre documentos para su presentacin a EUCAST y (viii) la traduccin al espaol de los documentos ms relevantes de EUCAST. Los miembros del comit son nombrados por la Junta Directiva de SEIMC y, buscan-do una composicin multidisciplinar, sus integrantes incluyen repre-sentantes de: microbiologa clnica (incluyendo micologa), infecto-loga, farmacologa clnica y representantes de instituciones oficiales. Los nombramientos de los miembros de Coesant lo sern por pero-dos definidos, de modo que cada cuatro aos se proceda a la renova-cin de la mitad de sus miembros. Las reuniones de Coesant podrn ser presenciales (dos veces al ao) o telemticas (al menos una vez al ao) y quedarn actas que recojan los temas abordados en dichas reuniones. La financiacin del comit corre a cargo de la SEIMC, pudiendo contar con ayudas de instituciones pblicas, pero en todo caso la industria farmacutica o diagnstica o cualquier otra entidad con nimo de lucro no podr subvencionar las actividades del comi-t, cuyos miembros realizarn una declaracin anual de conflicto de intereses.

puntos dE CortE y dEfiniCin dE multirrEsistEnCia En Pseudomonas aeruginosa

A. Oliver

Servicio de Microbiologa. Hospital Son Espases. Palma de Mallorca.

La multirresistencia a los antibiticos en Pseudomonas aeruginosa es un problema creciente y complejo, determinado por la elevada resistencia intrnseca de este patgeno, su gran capacidad para ampliarla a prcticamente todos los antibiticos disponibles mediantes mutaciones cromosmicas, la cada vez ms frecuente presencia de mecanismos de resistencia transferibles (particular-mente b-lactamasas de espectro extendido y carbapenemasas) y su asociacin con los denominados clones de alto riesgo, caracteriza-dos por su capacidad de diseminacin a nivel global. La complejidad y diversidad de los mecanismos de resistencia frecuentes en P. aeru-ginosa dificulta enormemente la interpretacin del antibiograma, hecho patente en los resultados de un reciente estudio multicntri-co para determinar la capacidad de los laboratorios espaoles de identificar fenotipos de resistencia a b-lactmicos en P. aeruginosa. Este estudio pone de manifiesto adems que una de las principales causas de las importantes discrepancias en los resultados de sensi-bilidad emitidos por los diferentes laboratorios radica en los puntos de corte utilizados, CLSI o EUCAST. En el momento de realizacin del estudio (2011) el 86% de los laboratorios utilizaba los puntos de cor-te del CLSI frente al 14% que utilizaba EUCAST; el principal cometido del Coesant es que esta tendencia se invierta en los prximos aos. Sin duda, la utilizacin de unos u otros puntos de corte tiene un impacto notable. En el caso de P. aeruginosa, los puntos de corte del CLSI y EUCAST discrepan en 2 de cada 3 casos, con una clara tenden-cia a puntos de corte ms bajos en EUCAST. Adems, el anlisis de cepas isognicas con los diferentes mecanismos de resistencia muestra que las CMI se sitan frecuentemente en valores limtrofes con los puntos de corte, resultando en muchos casos en interpreta-


ciones discrepantes segn se utilicen los puntos de corte de CLSI y EUCAST. En general, los puntos de corte ms bajos de EUCAST tienen mayor tendencia a evitar informar como sensibles cepas que expre-san los principales mecanismos de resistencia. Las importantes dis-crepancias entre CLSI y EUCAST quedan tambin manifiestas en los datos de prevalencia de resistencia a los diferentes antibiticos, como muestran los resultados de un reciente estudio multicntrico nacional de bacteriemia por P. aeruginosa, con una clara tendencia a mayores tasas de resistencia con los puntos de corte de EUCAST. Recientemente se ha publicado un documento de consenso con los criterios para definir la multirresistencia (MDR) y la resistencia extrema o extensiva (XDR). La MDR contempla la no sensibilidad a al menos 1 antibitico en 3 clases (penicilinas-inhibidores de b-lactamasas, cefalosporinas, monobactmicos, carbapenemas, fluoroquinolonas, aminoglicsidos, polimixinas, y A. fosfnicos) y la XDR la no sensibilidad a al menos 1 antibitico en todas menos 1 o 2 de las clases. Una vez ms, un estudio multicntrico reciente espa-ol pone de manifiesto las enormes diferencias en prevalencia, segn se usen los puntos de corte de CLSI o EUCAST, de cepas MDR (33 vs 48%) y XDR (13% vs 16%). Entre los principales determinantes de las discrepancias se encuentra el aztreonam, ya que el EUCAST considera que P. aeruginosa presenta resistencia intrnseca a este antibitico. Finalmente, estudios moleculares indican que de acuer-do a estas nuevas definiciones, las cepas XDR coinciden con los denominados clones epidmicos internacionales de alto riesgo (ST-175, ST-111 o ST-235) mientras que la diversidad clonal es mucho mayor entre las cepas MDR, incluyendo sobre todo clones espordi-cos (no epidmicos).

puntos dE CortE y rEspuEsta ClniCa: EntErobaCtErias produCtoras dE blEE

J. Rodrguez Bao

Unidad Clnica de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.

Los puntos de corte de sensibilidad tienen un gran impacto en la vigilancia epidemiolgica de las resistencias y en el uso de antibi-ticos. Un aspecto controvertido en el establecimiento de estos pun-tos de corte radica en si se debe considerar solo el valor de concen-tracin inhibitoria mnima (CIM) o si por el contrario debe tenerse en cuenta la produccin de determinados mecanismos de resisten-cia. En 2009, tanto EUCAST como CLSI modificaron sus recomenda-ciones sobre la interpretacin de sensibilidad a cefalosporinas en enterobacterias productoras de BLEE, pasando de considerarlas resistentes sistemticamente a recomendar no modificar la inter-pretacin en funcin de la produccin de BLEE. El cambio se debe a los resultados de estudios farmacocinticos/farmacodinmicos (PC/PD) que sugeran que la actividad del antibitico dependa de que se alcanzara el parmetro PC/PD predictor de eficacia y no de la produccin de BLEE, as como a algunos estudios clnicos con nmeros limitados de pacientes. En contra de esta decisin se ha argumentado la falta de estudios clnicos ms consistentes, las potenciales consecuencias de la hiperproduccin in vivo de la enzi-ma la existencia de efecto inculo. Recientemente se han publica-do dos trabajos que pondran en duda los puntos de corte de CSLI en cepas productoras de BLEE (los de EUCAST son ms bajos para ceftazidima y cefepima). De la misma manera, la mayor mortalidad encontrada en algunos estudios en pacientes tratados con quinolo-nas o piperacilina-tazobactam puede en realidad reflejar que la CIM de estos antibiticos frente a enterobacterias productoras de BLEE es frecuentemente ms elevada (aunque en el rango de lo sensible), lo que podran sugerir que los puntos de corte son demasiado altos. Son necesarios estudios clnicos bien diseados que ayuden al esta-blecimiento de puntos de corte.

Simposio 3:Globalizacin de la resistencia a los antimicrobianos. Transferencias entre los ecosistemas humano, animal y el medio ambiente

rEsistEnCias a antibitiCos En animalEs dE vida librE y dE abasto y En El mEdio ambiEntE. son vErdadEramEntE CulpablEs?

C. Torres Manrique

rea de Bioqumica y Biologa Molecular. Universidad de La Rioja. Logroo.

En los ltimos aos existe una gran preocupacin por el alarman-te incremento de la resistencia a los antibiticos en el mbito comunitario y hospitalario, que complica el tratamiento de las infecciones. Sin embargo, este problema no solo afecta a las cepas clnicas procedentes de patologa humana y animal. En los lti-mos aos existe una evidencia creciente de que las bacterias comensales de la microbiota intestinal o tambin de la nasal de animales pueden ser un reservorio importante de mecanismos de resistencia de gran importancia en medicina humana. Un ejemplo es Escherichia coli productor de beta-lactamasas de espectro extendido (BLEEs), especialmente de la clase CTX-M, que ha sido detectada con una frecuencia elevada en heces de muy diversos animales, tanto de granja, como domsticos o incluso en animales de vida libre (jabales, zorros, aves rapaces, peces, etc.). Numero-sos trabajos reportan asimismo la diseminacin de esta resisten-cia en cepas de E. coli de muestras ambientales o en alimentos de origen animal o vegetal. Otro ejemplo de inters es la evolucin de la resistencia a la vancomicina en cepas de Enterococcus de diver-sos orgenes (humanos, animales, alimentos o muestras ambien-tales), que demuestra el flujo de estas bacterias en los diferentes ecosistemas. Muy recientemente ha surgido la preocupacin por la emergencia de una lnea gentica de Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) denominada ST398, asociada ini-cialmente a animales de granja (especialmente a ganado porcino, aunque tambin se ha detectado en vacuno, aves o caballos, entre otros), y que se est detectando cada vez con ms frecuencia en muestras de alimentos de origen animal (especialmente carne y leche). Por otro lado, SARM de la lnea gentica ST398 se detecta frecuentemente en personas con contacto profesional con anima-les de granja (colonizacin o infeccin) y cada vez es ms frecuen-te su deteccin en muestras clnicas, especialmente de personas en contacto con animales, pero tambin en personas sin contacto con los mismos. Los estudios de epidemiologa molecular de las lneas genticas y de los plsmidos que pueden portar algunos de estos genes de resistencia aportan datos de inters para conocer el flujo de dichos microorganismos en los diferentes ecosistemas. El origen de muchos de los genes de resistencia que nos preocu-pan a nivel clnico se encuentra en el genoma de bacterias ambien-tales y que a travs de procesos evolutivos y de movilizacin han podido incorporarse en el material gentico de bacterias patge-nas humanas (como es el caso de los genes qnr, blaCTX-M, o blaCMY, entre otros). Surgen muchas preguntas, las bacterias comensales de animales o del ambiente son realmente culpables del grave problema clnico relacionado con la resistencia? o realmente el ambiente es reservorio y vctima de los flujos de bacterias resis-tentes en los diferentes ecosistemas?. Por otro lado, los factores que contribuyen a la seleccin de las bacterias multiresistentes en los distintos ecosistemas son complejos y es posible que adems del uso de los antibiticos en humanos y en animales, otros facto-res tambin contribuyan en estos procesos de seleccin.


disEminaCin mundial dE ClonEs dE alto riEsgo y ElEmEntos dE transfErEnCia: haCia la globalizaCin y la panrEsistEnCia

A. Novais

REQUIMTE. Facultad de Farmacia. Universidad de Oporto. Portugal.

En la ltima dcada, el aumento de bacterias resistentes a mltiples antibiticos se ha convertido en un problema de dimensin global con graves consecuencias en el tratamiento y control de infecciones humanas a distintos niveles (nosocomial y comunitario). La caracteri-zacin de las poblaciones resistentes por mtodos genotpicos, y por multi-locus sequence typing (MLST) en particular, ha revelado que la diseminacin mundial de algunos genes de resistencia se ha debido a la amplificacin de una relativamente pequea diversidad de clones o complejos clonales con elevada capacidad de colonizacin, transmi-sin y persistencia. Estos clones de alto riesgo constituyen vehculos extremamente eficaces para el mantenimiento y dispersin de genes o de sus plataformas genticas en una determinada poblacin y han cambiado la epidemiologia de las infecciones humanas, en lo que res-pecta a los microorganismos a tratar, los compartimentos a controlar o las polticas de control de infecciones. Uno de los ejemplos ms representativos de esta problemtica es la diseminacin de clones de E. coli, o K. pneumoniae productores de beta-lactamasas de espectro ampliado (BLEA) y/o carbapenemasas, resistentes simultneamente a otras clases de antibiticos (principalmente fluoroquinolonas o ami-noglicsidos). La localizacin de los correspondientes genes de resis-tencia en elementos de transferencia horizontal (ETH, esencialmente plsmidos conjugativos) con gran capacidad de transferencia y/o adaptacin a diferentes huspedes maximiza las posibilidades de expansin. De hecho, los estudios epidemiolgicos indican una distri-bucin de estos elementos (clones y ETH) en amplias regiones geo-grficas y en diferentes nichos, sugiriendo una globalizacin de las plataformas genticas de resistencia que parece ser ya difcil de controlar. La deteccin rpida de estos clones y elementos de resis-tencia a travs de metodologas de alto rendimiento que sean efi-cientes, rpidas y que puedan ser aplicadas a larga escala constitu-yen un rea promisor con un impacto importante en el contexto clnico (diagnstico, teraputica y control de infecciones) y epide-miolgico (vigilancia).

importanCia CrECiEntE dEl CompartimEnto hospitalario Como rEsErvorio dE multirrEsistEnCia. piEza ClavE En El Control dE infECCionEs?

M. Montero

Servicio de Medicina Interna-Infecciosas. Hospital del Mar. Barcelona.

Durante las ltimas dcadas se ha producido un desarrollo creciente de la resistencia antimicrobiana en todo el mundo, con la aparicin de nuevos mecanismos de resistencia y la diseminacin de bacterias cada vez ms resistentes. Esta situacin est comprometiendo nues-tras posibilidades teraputicas, por lo que podramos hablar de una vuelta a la era pre-antibitica.En esta situacin, cobra una especial relevancia evitar la disemina-cin de estos microorganismos; el mbito hospitalario tiene una gran importancia como reservorio de grmenes multirresistentes. Algunos pacientes que ingresan en el hospital son tratados con anti-biticos. Un efecto colateral de la terapia antimicrobiana es la selec-cin de flora resistente. La flora alterada de los pacientes contamina el ambiente hospitalario y de all puede alcanzar a otros pacientes y a las superficies, a travs de la transmisin cruzada, principalmente por las manos del personal sanitario. En algunos casos, la transmi-sin de paciente a paciente es directamente proporcional al nivel de contaminacin ambiental. La limpieza y la higiene ambiental insufi-ciente contribuyen a mantener esta flora en el medio ambiente. En

este escenario, un uso inadecuado y excesivo de antimicrobianos contribuye a las altas tasas de resistencia de las bacterias persisten en el medio hospitalario. Adems, el control de infecciones inade-cuado contribuye a propagar las cepas resistentes, y puede dar lugar a algunos brotes epidmicos y endmicos.En estudios previos para controlar o erradicar microorganismos mul-tirresistentes a nivel del mbito hospitalario se han empleado medi-das de diferentes categoras como medidas de vigilancia (mediante cultivos clnicos- o incrementada a travs de cultivos de vigilancia activa de portadores), precauciones estndar (especialmente la higiene de manos) y de contacto, aumento y mejora de la limpieza ambiental, educacin del personal sanitario y el apoyo administrati-vo junto al uso juicioso de los antimicrobianos. La mayora de las situaciones en donde se ha conseguido el control de microorganis-mos multirresistentes ha sido implementado e intensificando varias de estas medidas de forma simultnea o consecutiva (aplicacin de paquetes o bundles de medidas de control de infecciones).

programas dE ContEnCin En la disEminaCin dE baCtErias multirrEsistEntEs. podEmos haCEr algo ms?

B. Padilla

Servicio de Microbiologa Clnica y Enfermedades Infecciosas. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.

La multirresistencia bacteriana es un problema creciente y de mbi-to mundial. Desde 1946 en que aparece la penicilina, la creacin de nuevas molculas ha ido en aumento y de la misma manera ha ido en aumento la generacin de resistencias antibacterianas. En el momento actual de gran crisis econmica y social, tambin existe una crisis en la produccin de nuevas molculas que ayuden al trata-miento de las bacterias multirresistentes, por lo que cada vez se da mayor importancia a la prevencin de la multirresistencia y a evitar su diseminacin.A nivel de la prevencin debemos establecer programas de control y vigilancia de los microorganismos multirresistentes. Estos progra-mas tienen el objetivo de conocer los microorganismos y sus meca-nismos de resistencia a nivel bsico, con servicios de microbiologa que permitan tener datos locales con mapas de resistencias hospita-larias y datos nacionales. Este aspecto es muy importante ya que se deben establecer sistemas de informacin y comunicacin entre diferentes centros sanitarios. Tambin se necesita tener bien desa-rrolladas las tcnicas de biologa molecular que permitan conocer el hbitat y entender la diseminacin de estos microorganismos. Ade-ms de actuar sobre los microorganismos estos equipos deben esta-blecer las medidas para evitar la transmisin de los microorganismos multirresistentes actuando en el paciente y en el ambiente.Otro aspecto importante es establecer documentos de consenso o programas de optimizacin del uso de antimicrobianos, llamados PROA, que permitan mejoras los resultados clnicos de los pacientes con infeccin, minimizar los efectos adversos incluyendo la genera-cin de resistencias y garantizando tratamientos coste-eficaces.Todos estos programas tanto a nivel de prevencin como de optimi-zacin del uso de antimicrobianos precisan de la creacin de equipos multidisciplinares donde estn implicados diferentes estamentos sanitarios y diferentes especialidades contando siempre con los ser-vicios implicados.No nos podemos olvidar que al ser este un problema globalizado a nivel mundial debemos conocer bien la multirresistencia existente en cada pas, para poder establecer las medidas preventivas ante pacien-tes que vengan de zonas endmicas y adelantarnos a la diseminacin de nuevos mecanismos de resistencia en los centros sanitarios.Estos equipos y programas deberan ser institucionales y estar inclui-dos en programas nacionales dirigidos a la mejora de la calidad asis-


tencial, incluyendo objetivos especficos y cuantificables en base a indicadores.La nica manera de que este complejo entramado tenga resultado es implicando a la administracin en la creacin de equipos multidisci-plinares y tener marcadores tiles que puedan ser usados y conoci-dos entre los diferentes centros sanitarios y as poder fijar elementos de mejora de la calidad asistencial.

Simposio 4:Cdigo Sepsis: el abordaje multidisciplinar del paciente con sepsis grave

sEpsis gravE/shoCk sptiCo En Espaa: inCidEnCia y faCtorEs pronstiCos

R. Ferrer

Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitari Mutua de Terrassa.

En la ltima dcada la sepsis grave y el shock sptico han sido objeto de intenso estudio, y la multiplicacin de la evidencia cientfica nos ha permitido mejorar y profundizar en el conocimiento de esta pato-loga. La sepsis grave es una patologa con elevada mortalidad, espe-cialmente cuando se asocia a shock. Adems, varios estudios epide-miolgicos han mostrado un aumento de la incidencia de sepsis grave (Dombrovskiy et al. Crit Care Med. 2007;35:1244-50; Harrison et al. Crit Care. 2006;10:R42). En Espaa, la incidencia de sepsis gra-ve es de 104 casos por 100.000 habitantes/ao y la incidencia de shock sptico es de 31 casos por 100.000 habitantes/ao (Esteban et al. Crit Care Med. 2007;35:1284-9). En un importante esfuerzo por comprender y tratar adecuadamente la sepsis grave y el shock spti-co, en el ao 2002 surgi la Surviving Sepsis Campaign (SSC). Se tra-ta de una iniciativa internacional, sostenida por varias Sociedades Cientficas de cuidados crticos del mundo, que tiene por objetivo de disminuir la mortalidad de esta patologa por medio de la elabora-cin e implementacin de guas de prctica clnica (Dellinger et al. Int Care Med. 2008;34:17-60). Una de las aportaciones ms relevan-tes de la SSC ha sido el concepto de tiempo-dependencia. De tal manera que, como ocurre en otras patologas agudas, cuanto menos tiempo transcurra desde el inicio del insulto hasta la implementa-cin de las medidas teraputicas, habr menos disfunciones orgni-cas y, en consecuencia, menor mortalidad. Resumido en forma de eslogan: Tiempo es tejido. Consecuentemente, la SSC incluy en su gua una recomendacin para que los tratamientos se administraran con el mnimo retraso desde el diagnstico.Es bien sabido que el desarrollo de guas de tratamiento por s slo no conlleva un cambio en la prctica diaria de la medicina (Cabana et al. JAMA. 1999;282:1458-6). En consecuencia, la fase III de la SSC implic el desarrollo de programas multimodales de educacin con-tinua para que el conocimiento actualizado se transfiriera oportuna-mente al tratamiento del da a da de los pacientes spticos. Estos programas incorporaron los paquetes de medidas o bundles que permitan evaluar de forma objetiva el seguimiento de las guas de tratamiento.El estudio Edusepsis, llevado a cabo en 59 Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) espaolas, demostr que la aplicacin de un progra-ma de educacin dirigido a mejorar el seguimiento de las guas de la SSC produce un incremento del cumplimiento de los bundles de tra-tamiento y una disminucin de la mortalidad de la sepsis grave/shock sptico (Ferrer et al. JAM.A 2008;299:2294-303). Dicho proyecto tam-bin contribuy a que las UCIs participantes mejoraran la evaluacin de su propia prctica clnica. En la actualidad, se estn poniendo en

marcha iniciativas para coordinar mejor el manejo de la sepsis, como por ejemplo la introduccin del Cdigo Sepsis, Unidades Multidiscipli-nares de Sepsis o Equipos de Respuesta Rpida especialmente focali-zados en la sepsis. Estas iniciativas conllevan un cambio de paradigma donde el abordaje del paciente es multidisciplinar y el liderazgo se ejerce por el intensivista, el urgencilogo o el especialista en enferme-dades infecciosas, segn la organizacin de cada centro.Creemos que slo a travs del esfuerzo continuo y coordinado podre-mos disminuir la mortalidad de la sepsis y mejorar la calidad de vida de nuestra poblacin. Hemos hecho mucho, pero an falta mucho por hacer.

aportaCin dEl diagnstiCo miCrobiolgiCo rpido En El manEjo dE la sEpsis gravE/shoCk sptiCo

N. Larrosa Escartn

Servicio de Microbiologa. Hospital Universitari Vall dHebron. Barcelona.

En la poca actual, momento de un rpido y gran desarrollo tecnol-gico, el diagnstico microbiolgico tendr que apoyarse en todos los avances disponibles para luchar contra su principal enemigo, el tiem-po de emisin de resultados. As, los laboratorios deben ser capaces de adaptarse rpidamente a los nuevos avances y la direccin de los hos-pitales debe ser capaz, tambin, de ver la necesidad de optimizar recursos, es decir, de valorar la posibilidad de invertir ms en el diag-nstico con el objetivo de mejorar la supervivencia de los pacientes y de disminuir la estancia hospitalaria y las complicaciones derivadas de la misma. Esto es especialmente importante en aquellas patologas graves como la sepsis en las que hoy se acepta de forma inequvoca que el pronstico depende directamente del tiempo que se tarda en instaurar un tratamiento correcto, debiendo administrarse este en la primera hora tras la aparicin de los sntomas o cuando menos, antes de las seis primeras horas. Los microbilogos hemos de conseguir pri-mero, disminuir el tercio de pacientes con sepsis en los que no pode-mos orientar el diagnstico y en segundo lugar, hemos de tratar de realizar una correcta orientacin diagnstica y teraputica antes de que se administre la segunda-tercera dosis de antimicrobiano. Esta ponencia tratar de hacer un repaso de las tcnicas disponibles a par-tir del hemocultivo, todava hoy el referente diagnstico, para adelan-tar el resultado. Se abordarn tcnicas modestas y disponibles en todos los laboratorios como la combinacin de la orientacin que nos proporciona la tincin de Gram con las tcnicas de sensibilidad auto-matizadas que disponen de paneles rpidos, realizadas de forma directa a partir del caldo del hemocultivo positivo. En cuanto a las tcnicas ms sofisticadas, se analizar la repercusin de las nuevas tcnicas de biologa molecular basadas en diferentes modalidades de PCR (PCR en tiempo real, PCR mltiple o PCR y posterior hibridacin o combinacin con tcnicas de microarrays) cuyo principal obstculo es la imposibilidad de aplicacin en la sangre directamente, sin la nece-sidad de una incubacin previa, dado el bajo nmero inicial de bacte-rias circulantes, as como el amplio nmero de agentes causales posi-bles y la existencia de sustancias inhibidoras. No obstante los resultados observados en los laboratorios ofrecen datos prometedores en cuanto a los agentes causales de sepsis ms frecuentes y en algunos mecanis-mos de resistencia como la presencia del gen mecA en S. aureus. Final-mente se describir la repercusin del uso generalizado de la espec-trometra de masas (MALDI-TOF) sobre todo para identificar el agente etiolgico, tcnica esta ltima que ha contribuido notablemente a cambiar la dinmica de trabajo en los laboratorios que ya disponen del aparataje, puesto que proporciona una identificacin del agente causal en las primeras 4 horas tras la positivizacin del hemocultivo. Se tra-tar pues de abordar el diagnstico microbiolgico de la sepsis desde un aspecto prctico intentando establecer las indicaciones concretas para aplicar una u otra tcnica siendo el objetivo fundamental de la


presentacin fomentar la discusin para llegar a un consenso de algo-ritmos de actuacin.

puEsta En marCha dE un Cdigo sEpsis En un hospital (i): visin dEsdE EnfErmEdadEs infECCiosas

J. Cobo Reinoso

Servicio de Enfermedades Infecciosa. Hospital Ramn y Cajal. Madrid.

La demostracin de la reduccin de la mortalidad en la sepsis grave (SG) y el shock sptico (SS) mediante el tratamiento basado en objeti-vos ha motivado la puesta en marcha de programas sobrevivir a la sepsis o cdigo sepsis (CS) centrados en la consecucin de grupos de acciones, denominados bundles, en las primeras horas. La implementa-cin de un CS se asocia con reduccin de la mortalidad, pero su puesta en marcha resulta compleja y ms difcil de lo que podra suponerse.Son muchas las dificultades a superar. A diferencia de otras situacio-nes cuya atencin urgente produce mejoras para la supervivencia como el infarto de miocardio (IAM), la identificacin del paciente resulta ms difcil y no reside en una prueba objetiva. El paciente con SG puede no generar la misma sensacin de gravedad que un pacien-te con un IAM y, adems, no ha transcurrido un tiempo suficiente para que la importancia de la actuacin rpida y precoz en la SG y el SS est tan interiorizada en los trabajadores sanitarios como en el IAM. La implementacin de un CS implica a todos los servicios del hospital, pero especialmente al de Urgencias. Los mdicos residentes y la enfermera deban ser las dianas principales de la formacin. La masificacin de los servicios de Urgencias y su organizacin asisten-cial dificultan la puesta en marcha de un CS.La implementacin de un CS requiere de la formacin de un equipo, generalmente liderado por un intensivista, y de recursos que permi-tan el mantenimiento y explotacin de los datos generados. En la implementacin de un CS es esencial medir el grado de consecucin de los bundles, pero esa informacin es difcil de obtener de manera retrospectiva. En nuestra experiencia, la solicitud de una recogida de datos por el mdico que introduce al paciente en CS supone una importante barrera real para la cooperacin con el CS. Cualquier pro-grama de mejora de la prctica mdica requiere de estrategias de refuerzo que lo mantengan activo. Resulta, por ello, esencial analizar y difundir los resultados del programa.Dado que uno de los puntos crticos de un CS consiste en la adminis-tracin precoz de un tratamiento antibitico apropiado y que, tanto en la SG como en el SS, resulta clave el control del foco, la evalua-cin de los pacientes por especialistas en Enfermedades Infecciosas (EEII) resulta beneficiosa, tal como se ha demostrado en diferentes estudios. Si se dispone de atencin continuada en EEII, el infectlogo debera valorar a los pacientes en el momento de su inclusin en el CS. En caso de no ser posible, un infectlogo debera reevaluar el tratamiento de los pacientes lo antes posible y ser, en el contexto de un programa de optimizacin del empleo de antibiticos, el respon-sable del diseo de guas que ayuden a la seleccin del tratamiento emprico adecuado y a su dosificacin optimizada, as como de la generacin de indicadores, como el tiempo hasta la administracin del antibitico y la proporcin de tratamientos adecuados en los pacientes en CS.

puEsta En marCha dE un Cdigo sEpsis En un hospital (ii): visin dEsdE Cuidados intEnsivos

A. Castellanos Ortega

Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander.

La sepsis es una causa importante de morbimortalidad que afecta al 5%-10% de los pacientes hospitalizados y que conlleva un incremen-to sustancial de los costes sanitarios. Los estudios epidemiolgicos ms recientes refieren una incidencia creciente, y adems, la grave-dad es mayor. En un estudio americano, la proporcin de pacientes con sepsis que presentaban algn fallo orgnico aument de forma continua desde el 26% en 1993 al 44% en 2003. En un estudio recien-temente realizado en 198 Unidades de Cuidados Intensivos de 24 pases europeos, el 25% de los pacientes ingresados tenan sepsis al ingreso y la mortalidad fue del 54% en aquellos que evolucionaron a shock sptico.Actualmente, las claves para reducir la mortalidad son el reconoci-miento precoz y el tratamiento rpido de los pacientes con sepsis grave. Varios estudios sugieren fuertemente que la implementacin en todo el hospital de programas de mejora de la calidad asistencial basados en la aplicacin de las guas clnicas de la campaa sobre-vivir a la sepsis (CSS), puede tener efectos beneficiosos con dismi-nuciones significativas de la mortalidad hospitalaria a corto y medio plazo. Sin embargo, el cumplimiento del protocolo sigue siendo subptimo, especialmente en los pacientes procedentes de plantas de hospitalizacin, que conforman un grupo de riesgo elevado de muerte debido a que el reconocimiento de la sepsis suele ser ms tardo en esas reas. La evolucin de sepsis a sepsis grave y shock sptico se asocia con un aumento muy significativo del riesgo de muerte y suele producirse durante las primeras 24 horas del ingreso en el hospital. Con frecuencia el reconocimiento de esa transicin es difcil debido a la falta de especificidad de los signos del SIRS y al deterioro silencioso de la funcin cardiovascular y de otros rganos que suele acompaar a la sepsis grave.Recientemente, algunos investigadores han encontrado un aumento del cumplimiento de las guas clnicas y una disminucin del riesgo de muerte con la intervencin de los denominados equipos de res-puesta inmediata. Estos profesionales, habitualmente intensivistas poseen habilidad clnica para detectar la disfuncin orgnica inci-piente, entrenamiento en reanimacin cardiovascular cuantitativa y disponibilidad inmediata para acudir a las llamadas del personal de la planta o de urgencias tras la deteccin de signos de deterioro cl-nico y fisiolgico en el paciente, en otros casos ser la alarma elec-trnica de esas alteraciones el modo de activacin del denominado cdigo sepsis que conducir a la aplicacin inmediata de las medi-das bsicas del tratamiento de la sepsis grave: antibioterapia precoz apropiada, reanimacin del sistema cardiovascular, control del foco infeccioso y ubicacin del paciente en el lugar ms apropiado para la continuidad de su tratamiento.La implementacin de un programa educativo amplio y la puesta en marcha de un equipo de respuesta rpida denominado Servicio Extendido de Cuidados Intensivos en nuestro hospital ha consegui-do una reduccin de la mortalidad por shock sptico desde el 57% en 2004 hasta el 28% en 2011.

Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013;31(Espec Cong 1):8-15

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Clnica (SEIMC)

Mesas redondas

XVII Congreso de la Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica (SEIMC)

Zaragoza, 29-31 de mayo de 2013

Mesa redonda 1:Programas de optimizacin de uso de antimicrobianos (PROA)

PuEsta En marCha dE los Proa En El hosPital y En la Comunidad

J.R. Pao-Pardo

Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

La mejora de la utilizacin de antimicrobianos debe realizarse en el seno de programas estructurados (PROA), idealmente en el contexto de las estructuras de Calidad de las diferentes instituciones sanita-rias.El primer paso, determinante, en la puesta en marcha de este tipo de programas es la existencia de personas en la institucin con la volun-tad de participar en este tipo de actividad. Estas personas, lderes PROA, constituyen un equipo que debe inicialmente tratar de institu-cionalizar la actividad de optimizacin de uso de antimicrobianos. La institucionalizacin persigue dotar al programa del mbito normati-vo propicio para su desarrollo as como de los recursos necesarios para el cumplimiento de sus objetivos. La va de institucionalizacin natural de estos programas en los hospitales es a travs de las Direc-ciones-Gerencias, que deben dotarlos, y de las Comisiones de Infec-ciones/Poltica Antibitica, de las que deben convertirse en su brazo ejecutor.Con mucha frecuencia la nica forma de institucionalizar PROA es comenzando a funcionar an en ausencia de los recursos ptimos, siendo esencial la seleccin de los objetivos y prioridades iniciales, que sern determinantes para posteriormente lograr el apoyo nece-sario para la continuidad del equipo PROA. Para ello, es esencial la seleccin inicial de los objetivos ms fcilmente alcanzables (lowhangingfruits) as como su medida de la forma ms objetiva posible. Al inicio de su andadura, los equipos PROA deben darse a conocer en su institucin, debiendo exponer sus objetivos y priorida-des as como su dinmica de actuacin. En este sentido, para aumen-tar la aceptacin entre los prescriptores de antimicrobianos, que son el verdadero destinatario de las intervenciones PROA, y con la inten-cin de obtener cambios duraderos en los hbitos de prescripcin es deseable que los PROA se constituyan como programas fundamental-mente no impositivos, con una vocacin esencial de asistencia a la prescripcin. En relacin con esto es importante tambin la natura-leza multidisciplinar del equipo PROA. El equipo debe estar abierto a profesionales de diferentes reas hospitalarias, si bien el grueso del

trabajo y de la coordinacin del equipo debe recaer en un clnico, idealmente un infectlogo, y en un farmacutico, con participacin preferente de microbilogos, el equipo de control infeccin y, si es posible, las unidades de crticos. Esta composicin y la contribucin de los distintos integrantes del equipo PROA es variable y lgicamen-te depender de las circunstancias locales del liderazgo PROA. La dis-tribucin de tareas de optimizacin de tratamiento antimicrobiano en el seno de este tipo de programas debe ser idealmente acordada entre los integrantes del equipo.Los programas PROA deben ser capaces de dar un feed-back adecua-do a los profesionales y a las instituciones para las que trabajan. Por ello, uno de sus principales necesidades es disponer de la capacidad de evaluar la utilizacin de antimicrobianos (para definir prioridades de actuacin) as como el impacto de las intervenciones desarrolla-das. En este sentido los PROA deben evaluar tanto el consumo anti-microbiano como la calidad de la prescripcin y los resultados clnicos de pacientes en tratamiento antibitico.

adECuaCin dEl tratamiEnto antimiCrobiano. dEfiniCin y valoraCin

A. del Arco Jimnez

Grupo de Enfermedades Infecciosas (Unidad de Medicina Interna). Hospital Costa del Sol. Marbella.

La emergencia continua de resistencias a los principales frmacos antimicrobianos y la escasez de comercializacin de nuevas molcu-las, plantea una situacin de incertidumbre para el futuro. Las medi-das para la optimizacin del tratamiento antimicrobiano son una necesidad no demorable. Se define como tratamiento apropiado, aquel que es efectivo frente al microorganismo causante de la infec-cin. Sin embargo; se considera inapropiado, cuando se incumple este criterio y tambin cuando se utilizan antibiticos sin evidencia de infeccin o se tratan colonizaciones. Se considera tratamiento adecuado cuando es correcto en la dosis administrada, va de sumi-nistro y la duracin (profilaxis prequirrgica incluida). El tratamien-to adecuado ha de estar vigente y por tanto recomendado por guas locales o de sociedades cientficas. El uso innecesario o inapropiado de antimicrobianos, est asociado con la induccin de resistencias, toxicidad, incremento de morbilidad y de costes. La preocupacin creciente por el uso inapropiado de antimicrobianos, ha originado la puesta en marcha de una serie de programas de intervencin y edu-cacin. En los ltimos aos se han constatado datos alentadores tan-to en la reduccin del consumo como de la adecuacin.


La evaluacin de la utilizacin de antimicrobianos puede realizarse desde dos vertientes: la monitorizacin del consumo directo de fr-macos y la evaluacin de la calidad en el uso. La monitorizacin del consumo, debe plantearse de forma global con todos los frmacos, en el conjunto del hospital o por unidades, con el objetivo del uso racio-nal de todos ellos. La monitorizacin selectiva de algunos frmacos, con objeto de disminuir la utilizacin solo de este grupo, puede ser contraproducente. Esta actitud puede condicionar una desviacin del consumo a otros frmacos con un impacto ecolgico negativo. La evaluacin de la calidad del uso puede detectar como valores aadi-dos tanto el uso apropiado del tratamiento como la adecuacin del uso. La deteccin de problemas en este sentido puede inducir la puesta en marcha de medidas especficas que solventen el proble-ma.Los puntos especficos de evaluacin deben ser por tanto: la necesi-dad de uso o no de antimicrobianos (se incluye la profilaxis prequi-rrgica), la apropiacin del mismo y la adecuacin por espectro, dosis, va de administracin y duracin. Otros indicadores evaluables son la evolucin de resistencias bacterianas a antimicrobianos y los casos de enfermedad por Clostridium difficile. La evaluacin de la prescripcin se ha clasificado en cinco categoras segn la idoneidad, siguiendo la clasificacin de Kunin y col, recientemente adaptada por Apisarnthanarak. Solo las categoras I y II se corresponden con pres-cripcin apropiada.La evaluacin temporal puede realizarse de forma transversal, per-mitiendo la evaluacin en un punto/da concreto, aunque esta pueda repetirse en das posteriores. Otra opcin son estudios longitudinales a lo largo de toda la prescripcin. Este tipo de estudios aportan ms informacin, incluyendo un aspecto transcendente, como son los das de tratamiento innecesario. La contrapartida es que se necesitan muchos ms recursos.Los elementos de referencia para la comparacin, puede ser las reco-mendaciones de las guas locales, elaboradas por expertos del propio hospital o las elaboradas por sociedades cientficas de reconocida solvencia.

duraCin dE la antibiotEraPia En los PrinCiPalEs ProCEsos infECCiosos

J. Pasquau

Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Virgen de las Nieves. Granada.

Los efectos secundarios de los antibiticos son directamente propor-cionales al tiempo de exposicin a la antibioterapia. Por tanto, la re-duccin de su duracin podra ser la mejor propuesta para minimizarlos.La duracin del tratamiento de la mayora de las infecciones bacte-rianas no est bien establecida y habitualmente las Guas de prctica clnica se han ocupado poco de ello. Nuestras decisiones se han to-mado sobre bases bastante arbitrarias y hemos estado usando los antibiticos por perodos de tiempo de entre una y dos semanas como mnimo.Sin embargo, sabemos que los antibiticos actan con rapidez y es-tamos aprendiendo que los beneficios que procuran se completan en muy pocos das. Desde hace aos se han venido publicando muchos estudios que han permitido ir consolidando la idea de que las pautas de menor duracin son tan eficaces y con frecuencia ms seguras que las habituales ms prolongadas.As, hoy disponemos de una slida base argumental que permite pro-poner pautas de antibioterapia sustancialmente recortadas. Abarcan-do todo su espectro de gravedad, las infecciones respiratorias, las meningitis bacterianas, las celulitis y las infecciones intraabdomina-les podran tratarse de 5 a 8 das y las Urinarias complicadas y graves entre 5 y 14 das.

La aplicacin de estas nuevas propuestas de antibioterapia de dura-cin reducida tiene importantes limitaciones que hay que conocer bien, y actualmente tenemos que excluir para esta propuesta a los pacientes con inmunodepresin grave, a los que tienen infecciones localizadas en reas de difcil acceso a los antibiticos (endocarditis, osteomielitis, endoftalmitis...), asociadas a prtesis que no pueden retirarse (articulares, vasculares, urolgicas...) o bien producidas por agentes microbianos difciles (Staphylococcus aureus resistente a meti-cilina, gramnegativos no fermentadores, hongos...). Y tambin hay que excluir a los que no responden con rapidez a la antibioterapia instau-rada, en los que no mejoran significativamente los datos de infeccin y de gravedad a las 48-72h. Aunque no disponemos de suficientes estudios para aclararlo, es posible que la presencia inicial de bacte-riemia no impida la reduccin de la duracin de la antibioterapia, sobre todo en ausencia de cualquiera de los factores limitantes antes mencionados.Disponemos ya de algunos datos que correlacionan la reduccin de la duracin de la antibioterapia con una minimizacin de la emer-gencia y evolucin de las resistencias bacterianas. Por ello, y por sus evidentes beneficios en el gasto, esta propuesta podra ser un ele-mento clave en los programas institucionales de optimizacin de la antibioterapia.

Mesa redonda 2:Infecciones asociadas a los viajes

El laboratorio dE miCrobiologa En El diagnstiCo dE las infECCionEs imPortadas Por viajEros

J.A. Cuadros

Servicio de Microbiologa. Hospital Prncipe de Asturias. Alcal de Henares.

Los laboratorios de Microbiologa de muchos hospitales generales espaoles han debido adaptarse en las ltimas dos dcadas al nuevo perfil de las enfermedades infecciosas creado por los flujos migrato-rios y la globalizacin. Adems, en algunas comunidades, los micro-bilogos han debido formarse en parasitologa clnica y en la patologa infecciosa del viajero y el inmigrante para responder de forma adecuada a los problemas diagnsticos y epidemiolgicos de sus centros e integrarse en grupos de trabajo y expertizacin en esta rea de conocimiento.Para atender las necesidades diagnsticas de las enfermedades im-portadas ha sido necesario en primer lugar optimizar los mtodos clsicos basados en la microscopia en la malaria y las helmintiasis, mediante la formacin adecuada del personal tcnico y el estableci-miento de controles de calidad para aumentar la fiabilidad de los resultados. Adems, se han introducido herramientas para el diag-nstico rpido de las enfermedades ms relevantes como la malaria, el dengue o la enfermedad de Chagas, que son muy tiles actualmen-te en los Servicios de Urgencia o los paritorios de muchos hospitales. Por otro lado, cada vez se comercializan ms pruebas rpidas de uso sencillo (POC, point of care) para otras enfermedades importadas que permiten detectar, por ejemplo, antgenos de parsitos en heces (Cryptosporidium-Giardia-E. histolytica) o anticuerpos en sangre fren-te a otros virus (como Chikungunya).El conocimiento de la epidemiologa y los cuadros clnicos de las in-fecciones importadas puede facilitar la identificacin de patgenos bacterianos raros, como ha sucedido recientemente al aislarse por primera vez en nuestro pas Burkholderia pseudomallei en dos pacien-tes con melioidiosis importada de frica. La introduccin de mtodos rpidos y avanzados de identificacin bacteriana como la espectro-


metra de masas est mejorando notablemente la utilidad clnica de los cultivos bacterianos.Otro aspecto fundamental del laboratorio es la deteccin de cepas bacterianas multirresistentes de Mycobacterium tuberculosis, Salmo-nella, N. gonorroheae o enterobacterias productoras de BLEE en pa-cientes viajeros o inmigrantes.El microbilogo que se enfrenta a esos retos diagnsticos debe man-tener una estrecha relacin con las Unidades Clnicas de Medicina Tropical y del Viajero, cada vez ms presentes en nuestros hospitales y participar directa o indirectamente en redes regionales, nacionales e internacionales (como +Redivi, TropNetEurop o GeoSentinel), ade-ms de mantener una relacin fluida con un Laboratorio de Referen-cia en infecciones importadas al que enviar cuando sea necesario muestras para estudios serolgicos (sobre todo para deteccin de an-ticuerpos en las helmintiasis tisulares) o estudios diagnsticos de PCR que no puedan realizarse en los laboratorios de Microbiologa Clnica por la escasa demanda y falta de medios humanos y econ-micos.

infECCionEs EmErgEntEs asoCiadas a los viajEs

M. Garca

Unidad de Enfermedades Infecciosas. Seccin de Salud Internacional y Consejo al Viajero. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia.

La posibilidad actual de desplazarse entre las diferentes partes del planeta en un tiempo inferior al periodo de incubacin de la mayora de patologas de etiologa infecciosa y el incremento de la movilidad de la poblacin mundial, son una realidad que debe ser tenida en cuenta a la hora de poder estimar el potencial impacto de la patolo-ga importada en nuestro medio y hacer una previsin de las accio-nes necesarias para minimizar el mismo.Aunque en la mayora de ocasiones las enfermedades infecciosas tro-picales importadas no suponen un riesgo de salud pblica en nuestro medio, por carecer de las condiciones idneas que permiten su trans-misin, situaciones como las acontecidas con la enfermedad de Cha-gas han mostrado la ineludible necesidad de mantener una vigilancia epidemiolgica adecuada de las mismas. El incremento progresivo, durante los ltimos aos, en nuestro pas de personas afectadas por esta parasitosis, procedentes de pases endmicos, y la potencial ca-pacidad de transmisin vertical o a travs de transfusiones y tras-plantes de la misma, fuera de estas reas, han mostrado no solo la necesidad de implantar medidas especiales de prevencin sino tam-bin de detectar estas situaciones de forma precoz. Evidentemente adems de evitar el potencial impacto de estas enfermedades en la poblacin receptora esta vigilancia debe ir unida a una adecuacin de nuestro sistema sanitario que permita una correcta atencin de estos pacientes.En cuanto a la patologa importada infecciosa en viajeros debemos tener en cuenta una serie de aspectos que nos ayuden a valorar la situacin actual. Solo un pequeo porcentaje de las personas que se desplazan a zonas tropicales, subtropicales o pases en vas de desa-rrollo solicitan un consejo sanitario en una unidad especializada de forma previa al viaje. En estos casos, la ausencia de informacin faci-lita la adquisicin no solo de las enfermedades infecciosas, a las que pueden estar expuestos, susceptibles de proteccin por medio de va-cunacin o profilaxis sino de aquellas evitables con una correcta ad-herencia del viajero a las pautas recomendadas en relacin a sus formas de transmisin.Por otra parte, existe una ausencia, casi total, de legislacin que regu-le no solo al derecho del viajero a recibir una correcta atencin sani-taria previa a su desplazamiento sino la obligacin del mismo de no suponer un riesgo para la salud pblica en su pas de origen a su re-greso. Los casos acontecidos de dengue en Madeira, malaria por plas-

modium vivax en Grecia o chikungunya en Italia son una muestra del riesgo real de emergencia o reemergencia de determinadas enferme-dades importadas en nuestro medio y en ocasiones el cuadro clnico poco especfico y autolimitado de algunas de ellas, como el dengue, favorecen un infra diagnstico que dificulta la vigilancia epidemiol-gica de las mismas.En estos momentos es absolutamente necesario incrementar la vigi-lancia epidemiolgica de la patologa infecciosa importada, en espe-cial de aquellas entidades con riesgo de emergencia o reemergencia en nuestro medio. Es adems imprescindible dotar a nuestro sistema sanitario de unidades especializadas de referencia, que permitan la atencin de estos pacientes y colaboren con las autoridades respon-sables en la vigilancia y planificacin de las medidas necesarias para evitar situaciones de riesgo.

rEdEs CooPErativas En Patologa dEl viajEro. la rEd EsPaola +rEdivi

J.A. Prez Molina.

Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid.

La prevencin de la emergencia de las enfermedades infecciosas en el mundo en el siglo XXI pasa por el control de las infecciones en los viajeros e inmigrantes. La rapidez de desplazamiento que permiten los modernos medios de transporte, as como la enorme cantidad de desplazamientos asociados a viajes y migraciones, han derribado to-das las fronteras para la diseminacin de los agentes patgenos. Es por tanto fundamental conocer la epidemiologa de las infecciones asociadas a los desplazamientos humanos. Espaa es un pas de trn-sito entre Amrica, frica y Europa lo que nos coloca en una situacin singular a la hora de enfrentar este reto.Actualmente existen registros en nuestro pas que recogen informa-cin epidemiolgica sobre enfermedades infecciosas, que sin embar-go presentan algunas limitaciones cuando se trata de ofrecer un panorama completo sobre las infecciones importadas por viajeros e inmigrantes: o no son exhaustivos con respecto a los patgenos, o no cubren toda la poblacin de inters, o se centran en aspectos de in-vestigacin ms que asistenciales. La Red Cooperativa para el Estudio de las Infecciones Importadas por Viajeros e Inmigrantes (+Redivi) naci con el objetivo de cubrir esas carencias en el campo de la epi-demiologa de las infecciones importadas.+Redivi se articula como un registro de recogida de datos, con im-plantacin nacional, que permite conocer y cuantificar la patol

issn: 0213-005x enfermedades infecciosas y … universitario son espases, palma de mallorca....

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