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ISSN: 0004-4881R

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RAOA 2014/Vol.102 N.º4ISSN 0004-4881OCTUBRE/DICIEMBRE 2014

Editor responsableAsociación Odontológica Argentina

Directora EditorialRosa [email protected]

Editora EjecutivaVioleta Kurlat de [email protected]

Comité de RedacciónVerónica Almeida Chetti, Universidad de Buenos AiresMaría Emilia Iglesias, Universidad de Buenos AiresMariana Picca, Universidad de Buenos AiresRaquel Tenenbaum, Asociación Odontológica ArgentinaClaudio E. Vollmer, Asociación Odontológica Argentina

Consejo EvaluadorLos trabajos presentados en la Revista de la asociación odonto-lógica aRgentina son revisados por pares, proceso por el cual se asegura la calidad de los trabajos publicados, así como su validez y rigor cien tífico. Se recurre a evaluadores externos a la entidad edi-tora de esta publicación, quienes constituyen el Consejo Evaluador. El arbitraje es un proceso altruista no remunerado y representa un aporte personal al des arrollo de la ciencia. Los integrantes del Con-sejo Evaluador se publican en el último número del año.

Comité EditorialDarío Adolfi, Universidad de San Pablo, BrasilAlberto Bustamante, Universidad del Salvador / AsociaciónOdontológica ArgentinaFermín Carranza, Universidad de California, Estados UnidosEduardo Ceccotti, Academia Nacional de Medicina, ArgentinaAlberto J. Dell’Acqua, Universidad del Salvador /Asociación Odontológica ArgentinaJosé Carlos Elgoyhen, Universidad del Salvador /Asociación Odontológica ArgentinaFernando Goldberg, Universidad del Salvador / AsociaciónOdontológica ArgentinaEugenio L. Henry, Sociedad Argentina de EndodonciaRicardo L. Macchi, Universidad de Buenos AiresGuillermo Raiden, Universidad Nacional de TucumánMariano Sanz, Universidad Complutense de Madrid, EspañaZulema Targovnik, Federación Iberopanamericanade Periodoncia, Argentina

Domicilio legal: Junín 959 (C1113AAC)Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina

Diseño y diagramación: Estudio Sigma S.R.L.Imprenta: Mundial S.A., Cortejarena 1862,Buenos Aires, Argentina

Número de edición: 4, volumen 102Fecha de edición: diciembre 2014Tirada: 12.000 ejemplares

Propiedad intelectualEs propiedad de la Asociación Odontológica Argentina.Número de registro DNDA: 5188025Los trabajos científicos publicados en la Revista de la asociación odontológica aRgentina expresan exclusivamente la opinión de los autores.Ninguna parte de esta revista puede ser reproducida por medio al-guno o traducida a otros idiomas sin previa autorización escrita del editor. Los editores y miembros del Consejo Evaluador no tienen ningún interés comercial, ni patrocinan o acreditan los productos comerciales o procedimientos de diagnóstico o tratamiento mencio-nados en los artículos publicados.

La Revista de la asociación odontológica aRgentina está indi zada en la base de datos LILACS de la Biblioteca Regional de Medici na (BIREME), Brasil, y figura en el directorio Latindex (cate-goría 1) (Título clave abreviado: Rev Asoc Odontol Argent).

Premios recibidos por la revistaGran PremioIII Congreso Odontológico, Brasil, 1929Premios F. Antonio Rizzuto, otorgados por la Asociación de la Prensa Técnica y Especializada Argentina - APTA “Mejor Labor Científica 1965”“Mejor Labor Científica 1995”“Primer Accésit - Categoría Publicaciones Científicas 1999”“Mejor Labor Científica 2000”

Publicación fundada en 1898

La Revista de la Asociación Odontológica Argentina (RAOA) (ISSN 0004-4881), de periodicidad trimestral, se publica los meses de marzo, junio, sep-tiembre y diciembre. Es propiedad de la Asociación Odontológica Argentina y está dirigida a los socios de la Institución, del país y del exterior.El objetivo de la revista es la actualización y la divulgación de los conoci-mientos científicos de la odontología y de las ciencias de la salud, fomen-tando y apoyando las nuevas iniciativas que incrementan la producción local y el acceso general de la literatura científica de calidad por medio de la pu-blicación de trabajos científicos inéditos. Contiene trabajos de investigación científica, revisiones sistemáticas y metaanálisis, trabajos de revisión, casos clínicos o serie de casos y comunicaciones breves. Los trabajos recibidos son evaluados por profesionales con conocimiento en el tema tratado, de acuer-do con normas internacionales. Se impulsa el envío de correspondencia para la sección “Cartas al director”, abierta a todos los profesionales que deseen expresar sus comentarios sobre los trabajos publicados. Los artículos podrán ser identificados en Internet por medio de buscadores usuales y en las bases de datos regionales.El Comité Editorial de la revista adopta los principios establecidos por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas y se ajusta a los prin-cipios de la Declaración de Helsinki y a los principios de cuidado de ani-males de experimentación del Institute of Laboratory Animal Research y del Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS). Los autores que deseen remitir trabajos para su publicación deberán consi-derar las instrucciones que se publican en el primer número de cada volumen, que también pueden consultarse en la dirección de Internet www.aoa.org.ar, o bien solicitarse por e-mail a [email protected] o por correo postal a Junín 959, (C1113AAC) Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.

Foto de tapa: Fijación definitiva de incrustación onlay de disilicato de litio en pieza dentaria 3.7 / Autor: Carlos Adrián Fernández

Revista de la asociación odontológica aRgentina

ISSN 0004-4881Volumen 102, número 4 (diciembre 2014)

Vol.102

ÍNDICE

151-153

154-160

161-165

166-171

172-175

OCTUBRE/DICIEMBRE 2014ISSN 0004-4881RAOA 2014/Vol.102 N.º4

176-179

180-185

186-198

199-203

Editorial

Educación

Cambio obligado pero bienvenidoForced change but welcomeClaudio Guerra

Investigación

Endodoncia

Capacidad de sellado de tres agentescementantes para restauracionescoronarias indirectasSealing ability of three luting agents used forcementation of indirect coronal restorationsOsvaldo Zmener, Jesús Rodríguez Guillén, Cornelis H. Pameijer

Endodoncia

Adaptación de conos de gutapercha en conductos radiculares instrumentados hasta una lima ProTaper Universal F3Gutta-percha cones adaptation to instrumented root canals up to ProTaper Universal F3 fileElena Pruskin, Rodolfo Elías Hilú, Roberto Della Porta

implantEs

Influencia de la orientación del sensor Osstell ISQ en los valores del coeficiente de estabilidad de los implantesInfluence of Osstell ISQ sensor orientation on implant’s stability quotienMaría C. Ibáñez, Marcelo Tahhan, Juan C. Ibáñez

traumatismos dEntarios

Imagenología en traumatismos dentarios. Comparación “in vivo” entre radiografía periapical, panorámica y tomografía computada de haz cónico (CBCT)Imaging in dental trauma. ‘In vivo’ comparison between periapical and panoramicradiography and Cone Beam computed tomography (CBCT) Albina Beatriz Herbel, Jorge Saavedra, Mabel Kina, María Laura Aparicio, María Claudia Takara, Adriana Teresa Repetto

Casos clínicos

cirugía

Adenoma pleomorfo intraoral: presentación inusual en área retromolarIntraoral pleomorphic adenoma: unusual presentation in retromolar areaRamiro Nicolás Campagnale, Rodrigo Sebastián Campagnale, Hernán Lucas Varalli

prótEsis

Diagnóstico y tratamiento de las fracturas dentarias asociadas a la parafunción (parte 2)Diagnosis and management of fractured teeth associated with parafunction (part 2)Carlos Adrián Fernández, Luis Ernesto Tamini Elicegui, Pablo Fernando Abate, Guillermo Andrés López Soria

Divulgación

Endodoncia

Diez sugerencias clave para el éxito encirugía apicalTen key tips for success in apical surgeryMaría Laura Giménez del Arco, Soledad Salduna, Sebastián Tamborini, Sabrina Díaz Fernández, Analía Pérez, Carlos García Puente

Revisión

cirugía

Disección extracapsular para la remoción de adenoma pleomorfo de parótidaExtracapsular dissection for parotid pleomorphic adenoma removalDaniel Fernando Roscher, Maximiliano Diamante, Néstor Raúl Mauriño, Cynthia Herrero

EDITORIAL - EDUCACIÓN

151Guerra C. Cambio obligado pero bienvenido. Rev Asoc Odontol Argent 2014;102:151-153.

Se considera “tóxica” a la institución que no posee un proyecto, no renueva vínculos significativos con sus miembros, carece de estímulos para resolver corporati-vamente los problemas, o sus expectativas acerca de su futuro son pobres.

Uno de los pilares fundamentales de nuestra insti-tución –la Asociación Odontológica Argentina– es el compromiso de brindar a sus socios herramientas para que sean mejores odontólogos. Ser mejor es alterar un comportamiento para bien, es decir, capacitarse como profesional y/o como docente. El camino hacia la ex-celencia implica la búsqueda permanente de hacer las cosas cada vez mejor.

Hace ya muchos años, la Organización Mundial de la Salud postuló la conveniencia de buscar e implemen-tar nuevas estrategias educativas para la enseñanza y el aprendizaje de las ciencias de la salud. Ante la cantidad de información disponible hoy en día, se considera que estar actualizado es estar alerta a aquellas señales del mundo que nos perturben o nos hagan pensar.

En la actualidad es imposible desconocer y no incor-porar los nuevos conocimientos. Como prueba, bas-ta mencionar que sólo la información aportada por la edición de fin de semana de un diario de primera línea de la última década del pasado siglo xx es más que el conjunto de la información a la que cualquier persona del silgo xvii habría podido acceder a lo largo de toda su vida. Por otra parte, es sorprendente cómo en los úl-timos treinta años se duplicó la cantidad de información generada durante los cinco mil años anteriores. Hoy, por primera vez en la historia de la humanidad, el ciclo de renovación de conocimientos es más corto que el ciclo de vida promedio de una persona.

Actualmente, en las ciencias de la salud, la vigencia de los conocimientos se estima en apenas cuatro años. Y se prevé que, a partir del final de esta segunda década del siglo xxi, el conocimiento se duplicará cada diez años.

Una consecuencia inevitable de todo esto –y diferen-cia fundamental respecto del pasado– es que los cono-cimientos y las informaciones adquiridos en los años de

Cambio obligado pero bienvenido

Forced change but welcome

Claudio GuerraDirector de la Escuela de Odontología de la Universidad del Salvador / Asociación Odontológica Argentina, Buenos Aires, Argentina

Resumen La gran cantidad de conocimientos que se producen en la ac-

tualidad, sumados al avance tecnológico y a las reflexiones acer-ca del perfil del profesional del siglo xxi, implican la necesidad de cambios en las instituciones educativas, que sólo son posibles

de implementar y mantener por medio de la capacitación de los docentes.

Palabras clave: Conocimientos profusos, nuevas tecnolo-gías, capacitación docente.

AbstractThe large amount of knowledge that is today available, along

with new technological advances as well as updated considera-tions about the professional profile for the xxi century, imply the

need for change in educational institutions, which are only possi-ble to implement and sustain through adequate teacher’s training.

Key words: Knowledge, new technology, teacher training.

Guerra C.

152 RAOA 2014/Vol.102 N.º4/151-153 ISSN 0004-4881 OCTUBRE/DICIEMBRE 2014

formación inicial en las universidades no les permitirán a los profesionales desempeñarse por un largo período de su vida activa. La obsolescencia será cada vez más rápida, lo cual obligará a encarar procesos de reconver-sión profesional, de manera permanente, a lo largo de toda la vida. Habrá que aprender, entonces, a reapren-der, a seleccionar lo verdaderamente útil, a desaprender, a independizarse de los conceptos o creencias estableci-dos y de los conocimientos pasados de moda, y adaptar-se a las diferencias y a los cambios.

A la avalancha de los nuevos conocimientos y sus consecuencias se le suma un avance tecnológico que exige a los centros de formación modificar sus progra-mas. Estamos en la era de las nuevas Tecnologías de la Información y la Comunicación (TIC). Los expertos han empezado a hablar de la era “pos Gutenberg” para referirse al tiempo en el que no existirán los escritos, y estiman que llegará en el año 2019. Los niños de hoy juegan con la tecnología que sus padres aprendieron a utilizar para trabajar, y los recién nacidos, dentro de poco tiempo, superarán a esos niños en el manejo y la aplicación de la tecnología.

Existe un nuevo modelo conformado por una red elec-trónica abierta, sin cables, que además es de conexión libre y espontánea, creada por el deseo de millones de personas de reportarse por el solo placer de hacerlo. Con esto se desdibujan la disciplina y el confinamiento como complementos del aprendizaje. El peligro radica en que nadie sabe a ciencia cierta qué es lo que va a pasar cuando se compatibilicen y exploten la pedagogía y la tecnología.

Hoy en día, las TIC traspasan los límites de las es-cuelas sin necesidad de derribar físicamen te las pare-des. Estamos transitando en desfasaje, pues mientras los alumnos viven fusionados a distintos dispositivos electrónicos o digitales, la escuela continúa arraigada a los métodos y el lenguaje analógicos. Es decir que hace falta una adaptación, que se generará cuando los docen-tes y los alumnos encuentren nuevas (y, hasta hoy, im-pensadas) maneras de relacionarse.

A la significativa velocidad con la que se ha desarro-llado la producción de conocimientos, y a la posibilidad de acceder a un enorme volumen de información, se les suma la intención de los educadores de las ciencias de la salud de definir cómo debería ser el perfil del profe-sional del siglo xxi, y cuál el camino de su formación. Esta preocupación fue objeto de trabajo y de debate en un buen número de instituciones y de profesionales preocupados por el desarrollo de la educación médica. A partir de estos debates, se han establecido normas más

exigentes, que implican actuar con criterio, integridad y respeto, a fin de construir vínculos de confianza con todas las partes interesadas: la población, el gobierno y los profesionales de la salud.

La educación médica implica los procesos de ense-ñanza, aprendizaje y formación de los estudiantes, con una integración progresiva de los conocimientos, las experiencias, las habilidades, las actitudes, las respon-sabilidades y los valores, en vista de que puedan ejercer la práctica asistencial en el campo de la salud. Aunque la educación médica surgió particularmente en el campo de la medicina, la denominación se extiende a todas las carreras de la salud. Constituye el capítulo que se ocu-pa de la formación de los docentes en el campo de las ciencias de la salud; de la formación en lo pedagógico de quienes hacen posible el diseño, la construcción y el desarrollo de los procesos necesarios para transformar a los estudiantes en profesionales.

Es sabido que las instituciones educativas que incor-poran los nuevos conocimientos crecen y fortifican su prestigio. Las instituciones aprenden mediante indivi-duos que aprenden. Sin aprendizaje individual, no es posible que haya aprendizaje institucional. Y sin gente preparada, no hay posibilidad de cambios. Es por esto que, en educación médica, las personas son más impor-tantes que las pedagogías.

Por todo esto, celebramos a las instituciones sanas, “no tóxicas”. Una vez más, los miembros de la Asocia-ción Odontológica Argentina han tenido la capacidad de entender y adaptarse a los tiempos en los que les toca vivir, y han renovado su compromiso y sus esfuerzos a fin de mantenerse en el camino de la excelencia, en vista de ser mejores odontólogos.

En el esfuerzo por actualizarse es previsible que sur-jan resistencias, opiniones respetables que hablen de la necesidad de conservar ideas y de los peligros que es preciso evitar. Pero, sin duda, lo más importante es sa-ber reflexionar, entender y participar. La reflexión, en la mente adulta, es la herramienta más potente para gene-rar cambios. Los resultados de la actividad docente no son fáciles de medir; e incluso las mediciones suelen ser perversas y engañosas cuando la meta final es ayu-dar a crecer (algo, también, difícil de mesurar). Eso sí: quienes elijan el camino de la docencia estarán obliga-dos a aceptar los cambios, pues el docente debe asumir la responsabilidad de implementar acciones de manera constante, dirigidas a mejorar su actividad. Para tal fin, debe reflexionar acerca de lo que hace y determinar es-trategias para mejorar su accionar.

153OCTUBRE/DICIEMBRE 2014 ISSN 0004-4881 RAOA 2014/Vol.102 N.º4/151-153

Cambio obligado pero bienvenido Editorial - Educación

BibliografíaBhutta ZA, Chen L, Cohen J, Crisp N, Evans T, Finenberg H, et

al. Education of health professionals for the 21st century: a global independent comision. Lancet 2010;375:1137-8.

Careaga A. Glosario de términos para la educación médica. Departamento de Educación Médica, Facultad de Medi-cina, Universidad de la República, Montevideo, Uruguay, 2005.

Centeno A, Del Río AB. Consenso Global para la Responsa-bilidad Social de las Facultades de Medicina. Educ Med 2011;14:7-14.

Sibila P. ¿Redes o paredes? La escuela en tiempos de dispersión. Buenos Aires, Tinta Fresca, 2012.

Contacto:Claudio Guerra

[email protected]ín 959 (C1113AAC)

Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina

INVESTIGACIÓN - ENDODONCIA

154 Zmener O, Rodríguez Guillén J, Pameijer CH. Capacidad de sellado de tres agentes cementantes para restauraciones coronarias indirectas. Rev Asoc Odontol Argent 2014;102:154-160.

Capacidad de sellado de tres agentescementantes para restauracionescoronarias indirectas

Sealing ability of three luting agents used forcementation of indirect coronal restorations Presentado: 16 de diciembre de 2013

Aceptado: 7 de abril de 2014

Osvaldo Zmenera, Jesús Rodríguez Guilléna, Cornelis H. Pameijerb

aCarrera de Especialización en Endodoncia, Facultad de Ciencias Médicas, Escuela de Odontología, Universidad del Salvador / Asociación Odontológica Argentina, Buenos Aires, ArgentinabEscuela de Medicina Dental, Universidad de Connecticut, Estados Unidos

ResumenObjetivo: Comparar “ex vivo”, por medio de un modelo de

filtración bacteriana, la capacidad de sellado de un ionómero ví-treo modificado con resinas, de un ionómero vítreo convencional y de un cemento de fosfato de cinc, utilizados para la cementa-ción de coronas coladas.

Materiales y métodos: Un total de 30 premolares huma-nos sanos extraídos fueron preparados de forma estandarizada para recibir una corona metálica con terminación en chamfer sobre dentina. Se realizaron impresiones, se vaciaron en densi-ta Tipo IV, se enceraron y se colaron en aleación de oro Tipo III. Luego fueron separadas al azar en tres grupos de 10 (n=10) especímenes cada uno. Las coronas del Grupo 1 fueron cemen-tadas con Rely-X Luting Plus (3M/ESPE, St Paul, MN, Estados Unidos); las del Grupo 2, con Ketac-Cem (3M/ESPE); y las del Grupo 3 (control), con el cemento de fosfato de cinc Harvard Cement (Harvard Dental Internacional GmbH, Hoppengarten, Alemania). Todos los especímenes fueron termociclados. Poste-riormente, la superficie metálica oclusal fue reducida 1 mm hasta exponer la dentina, y las muestras se esterilizaron en autoclave.

El proceso de filtración se realizó por medio de un sistema de doble cámara con medio de cultivo. El medio de la cámara supe-rior se inoculó con E. faecalis, y el sistema fue incubado durante 60 días. En la cámara inferior, la filtración bacteriana se controló diariamente. Los datos registrados fueron analizados por medio de las pruebas de Kaplan-Meyer y de Fischer, con un nivel de significación de P<0,05.

Resultados: El tiempo de supervivencia para Rely-X Luting Plus no pudo ser estimado, ya que fue superior a los 60 días, tiem-po máximo de duración de la experiencia. Para Ketac-Cem fue de 60 días, con un intervalo de confianza (95%) de 29,6-90,4. Y para Harvard Cement fue de 40 días, con un intervalo de confianza de 32,6-47,4. Las diferencias entre grupos fueron estadísticamente significativas (P<0,05).

Conclusión: Rely-X Luting Plus demostró una capacidad de sellado superior a la de Ketac-Cem y a la de Harvard Cement ante la filtración marginal de E. faecalis.

Palabras clave: Cementos, filtración bacteriana, sellado mar-ginal.

Abstract Aim: Full cast crowns were cemented on extracted human

teeth to assess ex vivo the sealing properties of three different luting materials: a resin-modified glass ionomer, a glass ionomer and a zinc phosphate cement.

Materials and methods: Thirty healthy human premolars were prepared in a standardized fashion for full cast crown res-torations with margins finished on dentin. After impressing the preparations, stone dies were poured and crowns were fabricated

waxed and casted in Type III alloy and were randomly assigned to one of three groups containing 10 tooth each (n=10). In Group 1 the crowns were cemented with resin-modified glass-ionomer Rely-X Luting Plus (3M/ESPE, St Paul, MN, USA), in Group 2 with glass-ionomer Ketac-Cem (3M/ESPE) and in Group 3 with zinc phosphate Harvard Cement (Harvard Dental Internacional GmbH, Hoppengarten, Germany), the latter used as control. Af-ter cementation they were subjected to thermal cycling. The oc-


Capacidad de sellado de tres agentes cementantes para restauraciones coronarias indirectas Investigación - Endodoncia

clusal surface was carefully reduced until the dentin was expo-sed. The specimens were sterilized and then subjected to bacterial microleakage during 60 days in a dual chamber system contai-ning E. faecalis within the upper chamber. In the lower chamber, bacterial leakage was checked daily. Data was analyzed using the Kaplan-Meyer survival test. Significant pair wise differences were analyzed using the Fishers’ exact test at a P<0.05 level of significance.

Results: The median survival time for Rely-X Luting Plus could not be determined as it was greater than 60 days, the time

interval that the experiment lasted. The median survival time for Ketac-Cem was 60 days with a confidence interval (95%) of 29.6-90.4 while it was 40 days for the Harvard Cement with a confi-dence interval of 32.6-47.4. The differences among groups was statistically significant (P<0.05).

Conclusions: Rely-X Luting Plus showed the lowest mi-croleakage scores against marginal leakage of E. faecalis which differed significantly from Ketac-Cem and the Harvard Cement.

Key words: Bacterial leakage, cements, marginal seal.

Introducción La relación entre Endodoncia y Prótesis ha sido con-

siderada de suma importancia para la preservación de la salud y la función de las piezas dentarias. Aunque ha venido siendo analizada desde varios ángulos y diferen-tes orientaciones, los aspectos vinculados con la preser-vación de la salud de la pulpa dental durante la confec-ción y la cementación de una restauración indirecta no han sido suficientemente estudiados. En ese sentido, la elección de un agente cementante, ya sea para coronas coladas, cerámicas o para incrustaciones, que permita obtener condiciones de sellado adecuadas y evitar la pe-netración de bacterias en la interfase cemento/dentina o cemento/restauración es un requisito indispensable para prevenir la formación de caries recurrente y la posterior inflamación y/o necrosis de la pulpa1,2. Tal como fuera demostrado por Piwowarczyc et al.2, la elección de un agente cementante adecuado es un factor determinante del grado de filtración de fluidos y bacterias. Lamenta-blemente, los cementos utilizados en la actualidad no son totalmente eficaces para prevenir la microfiltración bacteriana marginal, lo cual puede constituir un factor de influencia en la desintegración del cemento, en el de-sarrollo de las secuelas patológicas de la pulpa mencio-nadas, y/o en hipersensibilidad dentinaria3, así como en la pérdida de retención de la restauración4.

Aparte de los tradicionales cementos de fosfato de cinc y policarboxilatos, los materiales contemporáneos más utilizados por los profesionales para la cementación de restauraciones indirectas son los constituidos por for-mulaciones a base de ionómeros vítreos (reacción áci-do/base), resinas, o ionómeros vítreos modificados con resinas (RMGI). Los cementos a base de ionómeros se adhieren a la dentina mediante un intercambio iónico con la hidroxiapatita, mientras que los cementos a base de resinas se adhieren por medio de una retención de tipo micromecánica, formando una capa híbrida con el colágeno intertubular y su penetración en los túbulos dentinarios. Por su parte, los RMGI son formulaciones híbridas compuestas por fluoroaluminosilicato, ácido

poliacrílico y resinas compuestas. Contienen, además, fotoiniciadores, iniciadores químicos y monómeros5. Se adhieren a la dentina mediante la acción combina-da de los mecanismos mencionados para los cementos a base de ionómeros y a base de resinas. Los estudios de Piwowarczyc et al.6 y Attar et al.7 han demostrado que los RMGI presentan propiedades mecánicas superiores sobre los cementos a base de ionómeros convenciona-les, lo cual puede ser un factor de importancia en rela-ción con la capacidad de sellado marginal y con su resis-tencia al desplazamiento4. Hasta el momento se dispone de información limitada acerca de la microfiltración en la interfase dentina/material de restauración en casos de coronas coladas cementadas con diferentes tipos de materiales autoadhesivos2,8,9. El propósito del presente experimento fue comparar “ex vivo”, por medio de un ensayo de microfiltración bacteriana, la capacidad de sellado de tres diferentes cementos: un ionómero vítreo modificado con resinas, un ionómero vítreo, y un ce-mento de fosfato de cinc, utilizados para la fijación de coronas metálicas. La hipótesis nula establece que no hay diferencias significativas con respecto a la capaci-dad de sellado entre los tres materiales ensayados.

Materiales y métodosEl protocolo del presente trabajo fue previamente re-

visado y aprobado por el Comité de Ética en Investiga-ción de la Asociación Odontológica Argentina. Se uti-lizaron 30 premolares superiores e inferiores humanos sanos, con desarrollo radicular completo, extraídos por diferentes razones y conservados en suero fisiológico con cristales de timol. Todos los dientes fueron prepara-dos de forma estandarizada para recibir una corona co-lada, de acuerdo con los procedimientos descriptos por Pameijer et al.10. La preparación fue realizada por medio de una fresa chamfer #4138 (KG Sorensen, Ind. e Com. Ltda., San Pablo, Brasil) rotando a alta velocidad, bajo refrigeración constante con agua destilada estéril. La su-perficie oclusal se desgastó en sentido perpendicular al eje mayor del diente, mientras que el chamfer se ubicó

Zmener O, Rodríguez Guillén J, Pameijer CH.


sobre dentina a ±0,5 mm del límite amelocementario. Todas las preparaciones se realizaron con 5 mm de altu-ra, un ángulo de convergencia de aproximadamente 12° y ángulos redondeados. Se utilizó una fresa nueva cada cinco dientes. Se confeccionaron cubetas individuales de acrílico, se realizaron impresiones de cada uno de los dientes con silicona por adición Tipo I (firme) y Tipo III (ligera) (President; Coltène/Whaledent, Mahwah, NJ, Estados Unidos) y se vaciaron en densita Tipo IV (Den-sell Mix; GDK, Densell Dental Technology, Buenos Ai-res, Argentina). Los troqueles se cubrieron hasta 1,5 mm antes de los márgenes de la preparación con pintura se-paradora (Renfert Pico-Fit, Renfert GmbH, Hilzingen, Alemania), se prepararon cofias de cera (Whip Mix Cor-poration, Louisville, KE, Estados Unidos) de aproxima-damente 1 mm de espesor y se colaron en aleación de oro Tipo III (AlbaDent, Fairfield, CA, Estados Unidos). La superficie interna de los colados se abrasionaron con óxido de aluminio (tamaño de partícula: 50 µm) bajo presión de aire. Los especímenes se numeraron, se este-rilizaron en autoclave y se mantuvieron a 37 °C en enva-ses individuales con una solución buffer fosfato estéril. Posteriormente, se separaron al azar en tres grupos de 10 especímenes cada uno.

Cementación. Todos los dientes fueron lavados co-piosamente con agua destilada estéril y secados con aire a presión filtrado. Se tuvo especial cuidado de no secar excesivamente la dentina. La cementación de los cola-dos fue realizada por un solo operador sin aplicación previa de acondicionadores dentinarios, y respetando estrictamente las instrucciones de los fabricantes. Las coronas del Grupo 1 fueron cementadas con Rely-X Luting Plus (RXLP) lote N386694 (3M/ESPE, St Paul, MN, Estados Unidos), un cemento autoadhesivo a base de ionómero vítreo modificado con resinas. Las coronas del Grupo 2 fueron fijadas con Ketac-Cem (KECE) lote 460448 (3M/ESPE), un cemento a base de ionómero ví-treo convencional. Y las del Grupo 3 –utilizado como control–, con el cemento de fosfato de cinc Harvard Cement (HACE) polvo/líquido lote 2231203/2201202 (Harvard Dental Internacional GmbH, Hoppengarten, Alemania). Una vez asentadas las coronas, se las man-tuvo durante 2 minutos bajo presión digital. En el Grupo 1, los márgenes se recubrieron durante 4 minutos con un gel bloqueador de oxígeno (DeOX; Ultradent Pro-ducts Inc. South Jordan, UT, Estados Unidos) y poste-riormente se permitió que los cementos completaran su fraguado durante 20 minutos adicionales. Antes de que ocurriera el fraguado completo, se removió el exceso de cemento de los márgenes por medio de un explorador, comprobando que quedaran limpios.

Los especímenes se conservaron durante 24 horas en buffer fosfato estéril y, luego, se los sometió a un pro-ceso de termociclage (500 ciclos) de entre 5 °C - 55 °C, durante 35 segundos. Posteriormente, se los conservó nuevamente en buffer fosfato a 37 °C durante 7 días. Para ser sometidos al ensayo de filtración bacteriana, se redujo 1 mm de la superficie oclusal del colado hasta ex-poner la dentina. Esta operación fue realizada median-te un micrótomo para tejidos duros (Isomet, Buehler Ltd., Lake Bluff, IL, Estados Unidos) bajo refrigeración constante de agua destilada estéril y pulido final con dis-cos de papel (grano 400 y 600) (3M/ESPE). Finalmente, toda la superficie radicular –con excepción de 1 mm por debajo del margen de los colados– fue recubierta con dos capas de esmalte para uñas.

Ensayo de filtración bacteriana. Se utilizó el mo-delo del sistema de doble cámara descripto por Imura et al. con una ligera modificación11. Para cada uno de los 30 dientes, se cortó la punta de un tubo plástico Ep-pendof de 1,5 ml (que actuó como cámara superior) y se pasó el diente a través del orificio con la corona en posición inferior, introduciéndola aproximadamente hasta la mitad. La unión entre el tubo y el diente fue se-llada con cyanoacrilato (Ciano, Anaerobicos IWT, Bue-nos Aires, Argentina), asegurando que el margen de las coronas coladas quedase dentro de la cámara superior. Cada uno de los tubos con un espécimen se colocó en un recipiente de vidrio (que actuó como cámara infe-rior) con 10 ml de caldo tripticasa de soja estéril (Difco Laboratory, Detroit, MI, Estados Unidos), de tal forma que la interfase dentina/cemento de la superficie oclusal seccionada quedase sumergida en el caldo de la cámara inferior (fig. 1). La unión entre el tubo y el frasco de vidrio también fue sellada con cyanoacrilato. Para cada espécimen, se esterilizó el sistema completo con óxido de etileno durante 12 horas, y luego se lo incubó a 37 °C por 72 horas, para confirmar su esterilidad. En los casos en los que el caldo demostró turbiedad (indicio de con-taminación), el sistema fue descartado y reemplazado por otro; luego de que el nuevo sistema de doble cámara con el espécimen se esterilizara nuevamente, se repitió el proceso de verificación.

La fase de filtración bacteriana fue realizada por un microbiólogo en un laboratorio especializado y bajo es-trictas condiciones de esterilización. En la cámara su-perior se colocó 1 ml del caldo con un inóculo de Ente-rococcus faecalis ATCC 29212 (a una concentración de 108 por ml). El aparato así preparado se incubó durante 60 días a 37 °C, renovando el inóculo de la cámara su-perior cada 5 días con cultivos frescos de E. faecalis. Se controló diariamente si el caldo contenido en la cámara



inferior mostraba turbiedad, lo cual significaba presen-cia de bacterias filtradas hacia la cámara inferior a través de la interfase material cementante / dentina o corona metálica / material cementante. Cuando se detectó tur-biedad, se registró la cantidad de días en los que ésta se producía. También se analizaron muestras tomadas de ambas cámaras, las cuales se incubaron en agar-sangre, a fin de controlar la viabilidad bacteriana, observando las bacterias desde el punto de vista morfológico y con coloración de Gram. Finalmente, se registró para cada uno de los grupos el número de especímenes que de-mostraron filtración y la cantidad de días en que esto se produjo. El tiempo transcurrido hasta que se detec-tó filtración en cada uno de los grupos se calculó por medio de la prueba de supervivencia de Kaplan-Meyer. Las diferencias entre grupos se analizaron mediante la prueba de Fischer. El nivel de significación se estableció en P<0,05.

ResultadosAntes de realizar el ensayo de filtración, dos especí-

menes del Grupo 1 y uno del Grupo 3 mostraron evi-dencia de contaminación. Éstos fueron esterilizados nuevamente con óxido de etileno, de acuerdo con los procedimientos descriptos anteriormente. Los resul-tados del ensayo de filtración pueden observarse en la tabla 1. En el Grupo 1 no se observó turbiedad en la cámara inferior hasta los 57 días (1 caso), y en 9 de ellos (90%) no se registró filtración. En el Grupo 2 se observó turbiedad a los 18, 22, 29, 32, 41 y 43 días (1 caso en cada oportunidad), y en 4 (40%) casos no hubo filtra-ción. En el Grupo 3 se observó turbiedad a los 10 días (1 caso), 12 días (1 caso), 16 días (2 casos), 23 días (2 casos), 26 días (2 casos), 28 días (1 caso) y 43 días (1 caso), y todos los casos revelaron filtración. El tiempo de supervivencia para RXLP no pudo ser estimado, ya que fue superior a los 60 días, tiempo máximo de dura-ción de la experiencia. Para KECE fue de 60 días, con un intervalo de confianza (95%) de 29,6-90,4; mientras que para HACE fue de 40 días, con un intervalo de con-fianza de 32,6-47,4. Las diferencias entre grupos fueron estadísticamente significativas (P<0,05).

DiscusiónEn el presente estudio se analizó “ex vivo” la pene-

tración bacteriana marginal en coronas cementadas con RXLP, KECE o HACE. Este último fue utilizado como control, pues los cementos de fosfato de cinc han sido el material de elección durante muchos años para la fi-jación de diferentes tipos de prótesis fijas e incrustacio-nes, y sus propiedades fisicoquímicas son ampliamente conocidas12,13. En cuanto a las experiencias realizadas bajo condiciones “ex vivo”, aún persisten controversias acerca de si los resultados guardan correlación con la situación clínica real14.

En la práctica clínica es importante considerar la bio-compatibilidad de los cementos, la facilidad de uso y otros requerimientos específicos para cada caso particu-lar, tales como las dimensiones de la estructura corona-

Figura 1. Esquema del sistema de doble cámara utilizado para el ensayo de filtración bacteriana. UCB: cámara superior con el caldo de cultivo y E. faecalis; TP: preparación del diente para re-cibir una corona; E: salida de las bacterias hacia la cámara infe-rior; CR: corona colada; LC: cámara inferior con el caldo donde se detecta turbiedad provocada por el pasaje de bacterias.

Tabla 1. Frecuencia de penetración bacteriana luego de 60 días.

Grupo/Material n Con filtración Sin filtración

1. Rely-X Luting Plus 10 1 (10%) 9 (90%)

2. Ketac-Cem 10 6 (60%) 4 (40%)

3. Harvard Cement 10 10 (100%) 0 (0,00%)

Total 30 17 (56,66%) 13 (43,33%)



ria residual, el ángulo de la preparación y la localización de los márgenes de la preparación, que pueden influir en la decisión del profesional al momento de elegir un determinado tipo de agente cementante14.

La elección de E. faecalis para el ensayo de filtración se fundamenta en que esta bacteria suele estar presente en la flora oral de humanos y, en especial, en las in-fecciones mixtas, junto con otras bacterias aerobias y anaerobias facultativas15.

La evaluación fue realizada de forma cualitativa (pre-sencia o ausencia de turbiedad en la cámara inferior) durante 60 días. A pesar de que este período de obser-vación es similar al tiempo habitualmente empleado en experiencias de filtración bacteriana de la literatura en-dodóntica16,17, es necesario enfatizar que 60 días consti-tuye un período relativamente corto si se toma en cuenta la longevidad esperada de una restauración metálica in-directa. En este sentido, las condiciones experimentales de este estudio presentan ciertas limitaciones, ya que excluyen un importante rango de factores que pueden afectar de una u otra forma el grado de filtración bacte-riana marginal, tal como ocurre en la situación clínica18. Sin embargo, el ensayo realizado permite comparar de manera efectiva la capacidad de sellado de diferentes agentes cementantes durante un tiempo preestablecido y bajo estrictas condiciones de control2.

Es importante destacar que el ensayo fue realizado sobre preparaciones coronarias cuyos márgenes fueron establecidos sobre tejido dentinario. Tal como fuera demostrado por White et al.3 y Trajtemberg et al.19, la microfiltración suele ser mayor cuando los márgenes de la restauración descansan sobre tejido dentinario que cuando lo hacen sobre esmalte, por lo que este ensa-yo fue realizado premeditadamente en las condiciones menos favorables. El espesor de la capa de cemento fue otra de las variables no consideradas en este estudio.

De acuerdo con el protocolo, se colocó sobre los mo-delos una capa de pintura espaciadora, con el objeto de crear un espacio para el agente cementante y reducir las posibles discrepancias y tensiones producidas durante el asentamiento de los colados20,21. Dado que el espesor de la capa de espaciador que cubrió la superficie de las pre-paraciones en los modelos no pudo ser controlado con exactitud, puede suponerse que el espesor del agente ce-mentante fue igualmente irregular. Sin embargo, esto no constituiría un problema, ya que se ha demostrado que el sellado marginal de las restauraciones indirectas no es afectado negativamente por el espesor de la capa de cemento19.

Previamente al ensayo de microfiltración, los especí-menes fueron sometidos a un proceso de termociclaje,

con el objetivo de simular un proceso de envejecimien-to y la acumulación de la fatiga térmica, es decir, dos de los esfuerzos que las restauraciones deben soportar habitualmente cuando se encuentran bajo condiciones de uso clínico22-24. Por otra parte, se ha informado que los valores de filtración bacteriana aumentan significa-tivamente cuando las restauraciones son sometidas a las fuerzas desarrolladas durante la oclusión25, factor que aún requiere ser investigado más exhaustivamente.

Al finalizar el ensayo de 60 días, los resultados de-mostraron que RXLP presenta una filtración significa-tivamente menor que KECE y HACE, y sugieren que aquel material provee un sellado marginal confiable. Estos hallazgos concuerdan con los de Pameijer et al.10, quienes han obtenido resultados similares para RXLP cuando este material fue utilizado para cementar coro-nas metálicas. Por su parte, Rossetti et al.26 revelaron que Rely-X Luting Cement (RXLC; 3M/ESPE, St Paul, MN, Estados Unidos) –un ionómero vítreo modifica-do con resinas, introducido en el mercado antes que el RXLP– posee una capacidad de sellado significativa-mente superior a las de un cemento a base de resinas y un cemento de fosfato de cinc. RXLC y RXLP tienen la misma formula química; sólo difieren en que RXLC se presenta en forma de polvo/líquido, mientras que RXLP lo hace en forma de pasta/pasta. La similitud en su for-mulación química permite suponer que la interacción fisicoquímica con las estructuras dentinarias es similar para ambos cementos.

En comparación con RXLP, la penetración bacteriana registrada para KECE y HACE fue significativamente mayor. De acuerdo con lo informado en la literatura, la penetración de las bacterias podría estar indicando la presencia de espacios vacíos y/o burbujas de aire en la interfase agente cementante / dentina, lo cual –al facili-tar el pasaje de las bacterias– puede ser el origen de ca-ries recurrentes, inflamación pulpar e, incluso, enferme-dad periodontal3,27,28. En ese sentido, Abo-Amar et al.29 observaron un importante nivel de contracción volumé-trica y una menor adhesión a las paredes dentinarias en los ensayos realizados con KECE. Por lo tanto, el ma-yor porcentaje de filtración bacteriana observado en el Grupo 2 podría estar respondiendo a las características mencionadas, lo cual –al comprometer su capacidad de adhesión– sería la causa principal del incremento de fil-tración bacteriana registrado. Los resultados obtenidos con KECE concuerdan con las observaciones de Pamei-jer et al.10 y White et al.30, quienes informaron que sólo un 29% de las restauraciones cementadas con KECE no presentaron microfiltración. Más aún, Piemjay et al.31 revelaron que KECE presentó un alto índice de microfil-



tración cuando fue sometido a la acción de un colorante a base de fucsina básica al 0,5% durante 24 horas. Los porcentajes de filtración informados en el presente tra-bajo también concuerdan con los de un trabajo piloto (Pameijer y Lööf 2008; [datos no publicados]) realizado mediante el uso de azul de metileno al 10%, en el que KECE demostró un alto índice de filtración del colo-rante. Por el contrario, Tung y Coleman32 y Coleman et al.33 observaron que, en comparación con otros agentes cementantes, KECE fue efectivo para prevenir la micro-filtración de diferentes concentraciones moleculares de lipopolisacáridos y Dextran. Es posible que las contra-dicciones entre todos los resultados obtenidos por dife-rentes investigadores se deban fundamentalmente a que se han utilizado modelos y condiciones experimentales diferentes, como así también a algunas variables impor-tantes, tales como la preparación de los dientes para re-cibir las restauraciones, el tratamiento proporcionado a la superficie dentinaria, la forma de aplicación del agen-te cementante y el tipo de marcador utilizado.

En el Grupo 3, la penetración bacteriana se produjo en todos los especímenes. Los resultados obtenidos con HACE son consistentes con los de otros investigado-res34-37, y sugieren que la falta de resistencia de HACE a la penetración de las bacterias se debe a la ausencia de adhesión micromecánica o química con la dentina y a su alto grado de solubilidad38,39. Los resultados del pre-sente trabajo también concuerdan con los de Philips et al.40 y el estudio clínico de White et al.3. Sin embargo, es necesario enfatizar que, como ya fuera demostrado, el importante grado de solubilidad manifestado por los cementos de fosfato de cinc no parecería tener conse-cuencias clínicas, ya que las restauraciones cementadas con este tipo de material han permanecido funcionales durante décadas41,42. En muchos de estos casos, la ausen-cia de alteraciones patológicas en la pulpa constituye un interrogante que hasta hoy no ha sido investigado sufi-cientemente.

Conclusiones El método utilizado en el presente ensayo, realizado

bajo condiciones “ex vivo”, parece ser adecuado para el análisis de la capacidad de sellado de diferentes tipos de agentes cementantes frente a cultivos de E. faecalis, cuando se los utiliza para cementar coronas metálicas coladas.

Dentro de las limitaciones del estudio, los resultados demostraron que, luego de 60 días, RXLP mantuvo una capacidad de sellado marginal significativamente supe-rior a la de KECE y a la de HACE. Por lo tanto, la hi-pótesis nula fue rechazada. Sin embargo, la estabilidad

dimensional y la capacidad de sellado de los materiales investigados a nivel de la interfase restauración/dentina aún deben ser analizadas, y durante tiempos de observa-ción más prolongados.

Los autores declaran no tener conflictos de interés en relación con este estudio y afirman no haber recibido financiamiento externo para realizarlo.

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Agradecimientos: Al Dr. Ricardo Macchi por su par-ticipación en el cálculo estadístico de los datos, y a la Dra. Carla Goroni por su colaboración técnica.

Contacto:OsvaldO Zmener

[email protected]án Álvarez 2335 3.° D (C1425DHH)


INVESTIGACIÓN - ENDODONCIA

161Pruskin E, Hilú RE, Della Porta R. Adaptación de conos de gutapercha en conductos radiculares instrumentados hasta una lima ProTaper Universal F3. Rev Asoc Odontol Argent 2014;102:161-165.

Adaptación de conos de gutapercha en conductos radiculares instrumentados hasta una lima ProTaper Universal F3

Gutta-percha cones adaptation to instrumented root canals up to fileProTaper Universal F3 file Presentado: 10 de marzo de 2014

Aceptado: 16 de septiembre de 2014

Elena Pruskina, Rodolfo Elías Hilúb, Roberto Della Portac

aEscuela de Posgrado, Asociación Odontológica ArgentinabEscuela de Odontología, Universidad Maimónides, ArgentinacCarrera de Especialización en Endodoncia, Escuela de Odontología, Universidad del Salvador / Asociación Odontológica Argentina

ResumenObjetivo: Evaluar la adaptación, en longitud de trabajo, de

conos de gutapercha F3 a las paredes dentinarias en conductos mesiales de molares inferiores instrumentados con el sistema ro-tatorio ProTaper Universal, hasta una lima F3.

Materiales y métodos: 60 conductos radiculares de las raí-ces mesiales de 30 molares inferiores humanos fueron instrumen-tados con el sistema rotatorio ProTaper Universal, hasta una lima F3. En cada cambio de instrumento, fueron irrigados con 5 ml de una solución de hipoclorito de sodio al 2,5%. Luego, fueron secados y se realizó la conometría con conos de gutapercha F3. La condición fue que llegaran a la longitud de trabajo y que tu-vieran tug bag, ajuste y adaptación radiográfica con proyecciones de frente y perfil.

Luego, se incluyeron en moldes de acrílico y se realizaron cor-tes transversales de cada raíz, aproximadamente a 1,5; 5 y 9 mm desde el ápice, con un micrótomo de tejidos duros.

Todos los cortes de los especímenes fueron rotulados, observa-dos a 40x y fotografiados. Se midió el área del cono de gutapercha en el conducto radicular instrumentado y se estableció el porcen-taje ocupado por él.

Los datos fueron analizados estadísticamente con ANOVA.Resultados: Los resultados de la prueba de ANOVA Mul-

tivariado mostraron que no hubo una influencia significativa del factor en el tercio (cervical, medio y apical), ni diferencias entre los conductos vestibulares y linguales. La interacción en-tre ambos factores no fue significativa.

Conclusiones: Si bien no se observaron diferencias estadís-ticamente significativas en las variables evaluadas, el porcentaje del área ocupada por el cono de gutapercha y el contacto con las paredes radiculares en los niveles de corte evaluados podrían ser clínicamente aceptables.

Palabras clave: Obturación, conos de gutapercha, conometría.

AbstractAims: To evaluate the adaptation with gutta-percha F3 co-

nes, in length of work, to tooth walls in mesial canals of inferior molars instrumented with the rotary ProTaper Universal System up to file F3.

Materials and methods: 60 root canals of the mesial roots of 30 human lower molars were instrumented with the rotary Pro-

Taper Universal System up to file F3. They were irrigated with 5 ml of a solution of 2.5% sodium hypochlorite solution with each change of instruments. Canals were then dried and measurements were undertaken with gutta-percha F3 cones. The goal was to reach working length and achieve radiographic front and lateral tug bag or fit adaptation. They were then included in acrylic casts

Pruskin E, Hilú RE, Della Porta R.


Introducción

and transverse sections from each one of them with a hard tissue microtome at 1,5; 5 and 9 mm from the apex.

All sections were tagged and observed under 40x and photo-graphed. The area of the gutta-percha cones within the instru-mented root canal was measured and the percentage of the occu-pied area was calculated.

Data were analyzed using ANOVA analysis using a 0,05 signi-ficance level.

Existen diferentes criterios para evaluar clínica y ra-diográficamente la adaptación del cono principal. La re-sistencia a ser retirado del conducto (tug-bag) y el ajuste constituyen algunos de ellos; y la correspondencia de la medida de trabajo con el largo del cono introducido en el conducto radicular es otro criterio.

El objetivo de este estudio fue evaluar la adaptación, en longitud de trabajo, de conos de gutapercha F3 a las paredes dentinarias, en conductos mesiales de molares inferiores instrumentados con el sistema rotatorio Pro-Taper Universal, hasta una lima F3.

Materiales y métodosSe utilizaron 60 conductos radiculares de las raíces

mesiales de 30 molares inferiores humanos. Luego de los procedimientos de apertura, se estableció la longitud de trabajo (LT) a menos de 0,5 mm de la emergencia, desde el foramen apical, del extremo de una lima tipo K (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suiza).

Los conductos radiculares fueron instrumentados con el sistema rotatorio ProTaper Universal (Dentsply Mai-llefer), hasta una lima F3, según las instrucciones del fabricante, y con el motor X Smart (Dentsply Maillefer). Durante la preparación, los conductos radiculares fue-ron irrigados con 5 ml de una solución de hipoclorito de sodio al 2,5% cada vez que se cambiaba de instrumen-to. Luego, los conductos fueron secados, y se realizó la conometría con conos de gutapercha F3 (Dentsply, Indústria e Comércio Ltda., Petrópolis, Brasil). La con-dición fue que llegaran a la LT y que tuvieran tug bag o ajuste. También se controló la adaptación radiográfica, con proyecciones de frente y perfil. Fueron considera-dos inaceptables aquellos conos que no cumplían con estos requisitos.

Después fueron incluidos en moldes de acrílico, y se realizaron cortes transversales de cada raíz en los tercios apical, medio y cervical, aproximadamente a 1,5; 5 y 9 mm desde el ápice, con un micrótomo de tejidos du-ros (Isomet modelo 11-1180, Buehler, Illinois, Estados

El propósito de la obturación radicular es prevenir la penetración de microorganismos y de sus toxinas, desde la cavidad oral hacia el conducto radicular y los tejidos periapicales, en ambos sentidos (coronario y apical). Esto se logra con el empleo de la combinación de un núcleo de material sólido –como es la gutapercha– y un cemento sellador, que resulte lo más adecuada posible, buscando que la interfase de la pared radicular y la ob-turación sea mínima.

Los conos de gutapercha son el material más empleado para obturar el conducto radicular con la mayoría de las técnicas vigentes. Pero por su falta de rigidez y adhesivi-dad, no es considerado un material ideal. Su utilización de forma conjunta con cementos selladores es el fundamento de la mayoría de las técnicas de obturación endodóntica. De este modo, el cono maestro de gutapercha es el ma-terial principal de la obturación, por lo que su adaptación durante la obturación constituye un factor fundamental para lograr un buen sellado apical.

La preparación quirúrgica realizada con instrumentos mecanizados de níquel-titanio de conicidades diversas representa un avance en la técnica endodóntica, ya que permite realizar la limpieza del conducto radicular de manera más eficaz, en comparación con lo que ocurre en la instrumentación manual. Esta mejora ha sido acom-pañada por la incorporación de conos de conicidad am-pliada, relacionados con el calibre de los instrumentos utilizados. La unificación de criterios acerca de cómo relacionar el instrumental y el material obturador im-plica un avance incuestionable en la terapéutica radicu-lar1,2, y ha promovido el empleo de la técnica de cono único.

La selección del cono principal depende del calibre del último instrumento utilizado en la conformación del conducto radicular y de la longitud de trabajo estableci-da. Desafortunadamente, en la mayoría de los casos, la falta de correspondencia hace que el cono de gutapercha no garantice su correcta adaptación en la porción api-cal3,4.

Results: ANOVA analysis showed no significant influence of the tested factors in the cervical, mid or apical aspects of the ca-nals. Again there were no differences between buccal and lingual canals and the interaction between factors was not significant.

Conclusions: Although there were no statistically significant differences in the evaluated variables, the percentage of the area occupied by the gutta-percha cone and its contact with the walls at the sections evaluated could be clinically acceptable.

Key words: Obturation, gutta-percha cones, conometry.


Adaptación de conos de gutapercha en conductos radiculares instrumentados hasta una lima ProTaper Universal F3 Investigación - Endodoncia

Unidos), utilizando un disco de corte con baja concen-tración de diamante, de 10,2 cm de diámetro por 0,3 mm de espesor.

Todos los cortes de los especímenes fueron rotulados y observados con una lupa estereoscópica a 40x (ZTX-F2, Lancet, China) y fotografiados con una cámara di-gital de 7 megapíxeles (Sony DSC-W7, Japón), a 3x de zoom óptico. Las imágenes digitalizadas fueron incor-poradas y almacenadas en una computadora notebook (Sony Vaio PCG-K 45F, Sony Corporation, China), y evaluadas con el software ImageJ 1.38X (National Insti-tute of Health NIH, Maryland, Estados Unidos).

Los parámetros considerados fueron el porcentaje de área del conducto instrumentado ocupado por el cono de gutapercha y la cantidad de paredes radiculares en contacto con el cono.

Se midió el área del cono de gutapercha en el conduc-to radicular instrumentado y se estableció el porcenta-je ocupado por él (fig. 1). Para evaluar la cantidad de paredes radiculares en contacto con el cono principal, se diseñó una grilla circular dividida en ocho secciones, correspondientes al perímetro del corte trasversal del conducto instrumentado (fig. 2).

Los datos fueron registrados y analizados estadística-mente con ANOVA y frecuencias relativas.

ResultadosLos resultados estadísticos obtenidos con ANOVA

mostraron que no hubo una influencia significativa de los factores evaluados en los tercio cervical, medio y apical, ni entre los conductos vestibulares y linguales de la raíz mesial de los molares inferiores, o en su interac-ción (P>0,05).

El porcentaje del área instrumentada ocupada por el cono principal en los diferentes niveles de corte puede consultarse en la tabla 1.

La cantidad de paredes radiculares en contacto con el cono principal en las mismas áreas puede leerse en la tabla 2.

Discusión

El cono principal ocupa la mayor parte del tercio api-cal del conducto radicular obturado. Cuanto más adap-tado esté, mejor será la obturación final. De este modo, la elección del cono principal constituye un factor pri-mordial, pues las deficiencias en su adaptación pueden enmascararse en la imagen radiográfica de la obturación radicular, por el cemento sellador y/o por un espaciado incorrecto3. La obturación con técnica de compactación lateral, empleando conos de conicidad .02, resulta difi-cultosa y otorga resultados pobres5. Por este motivo, es

Figura 1. A: Corte transversal a 5 mm, en el que se observa el perímetro del área del conducto radicular instrumenta do hasta una lima F3. B: Misma imagen que en A, en la que se señala el perímetro de área ocupada por un cono de gutapercha F3.

Figura 2. Diagrama empleado para establecer el porcentaje de paredes ocupadas por el cono de gutapercha F3.

A

B

Pruskin E, Hilú RE, Della Porta R.


necesario que exista correspondencia de forma y calibre entre los conos de obturación y los instrumentos emplea-dos para realizar la conformación radicular, sobre todo si se utiliza una técnica de obturación con cono único.

A pesar de que los molares inferiores suelen tener dos raíces, en la raíz mesial puede haber complejidad ana-tómica6. No obstante, cuando presentan dos conductos separados en toda su longitud, su utilización constituye una buena alternativa para este tipo de estudios.

La elección del sistema mecanizado ProTaper Univer-sal obedece al hecho de que existen conos de gutapercha de calibres similares a los de los instrumentos. En este estudio, se decidió instrumentar hasta una lima F3, ya que su efectividad en la irrigación y limpieza7 produce una conformación adecuada.

Existen pocos estudios que evalúen la adaptación del cono principal en un conducto instrumentado con limas mecanizadas de conicidad ampliada.

En 2010, Manfré y Goldberg8 evaluaron el ajuste y la adaptación de conos ProTaper F1, F2 y F3 en conductos instrumentados de premolares inferiores. Utilizaron una técnica de observación macroscópica por desgaste lon-gitudinal y mesial de la raíz. Si bien el procedimiento empleado por esos autores no fue similar al utilizado en el presente trabajo, en la zona apical observaron una adaptación para el cono F3 de un 100%. En el tercio co-ronario, la adaptación siempre fue considerada inacepta-ble, posiblemente debido a que el estudio fue realizado en premolares inferiores. En contraposición, el empleo de cortes transversales efectuados a diferentes alturas de la raíz permitió obtener evaluaciones más completas al observar todo el perímetro del conducto radicular ins-trumentado y el cono de gutapercha.

Los resultados de este estudio coinciden con los ob-tenidos por Gordon et al.9, quienes afirmaron que la obturación de cono único con conicidad ampliada en raíces mesiales de molares inferiores de pequeño radio de curvatura apical sellaría de forma eficiente el espacio creado por la instrumentación.

Romania et al.10 utilizaron una metodología similar de evaluación, efectuando secciones transversales radicu-lares e instrumentando conductos radiculares hasta una lima F3. Obturaron con conos F3. No encontraron dife-rencias estadísticamente significativas en el porcentaje del área de gutapercha, utilizando un cono único, con la técnica de compactación lateral.

Nica et al.11 compararon la capacidad de sellado apical de obturaciones radiculares termoplastizadas, utilizando tres tipos de conos maestros de gutapercha del mismo ta-maño apical pero de diferentes conicidades (0,6; 0,8 y 0,9), después de preparar el conducto radicular con instrumen-tos rotatorios de níquel-titanio ProTaper Universal. Encon-traron que los tres tipos de conos proporcionan una buena capacidad de sellado en el último milímetro apical del con-ducto radicular, con una relación aceptable entre gutaper-cha y cemento sellador, y con muy pocos espacios vacíos.

En el presente estudio, teniendo en cuenta los resul-tados del porcentaje del área ocupada por el cono de gutapercha con respecto al espacio del conducto ins-trumentado –mayor a un 80% en cada zona evaluada–, el procedimiento podría ser considerado clínicamente aceptable, sobre todo por la buena adaptación perime-tral del cono F3 a las paredes radiculares. Si bien en la evaluación estadística no se encontraron diferencias significativas a distintas alturas de la raíz en los cortes transversales, esto podría ser considerado una ventaja

Tabla 1. Porcentaje del área instrumentada ocupada por el cono principal en los cortes transversales a 1,5; 5 y 9 mm del ápice radicular.

Corte 1,5 mm 1,5 mm 5 mm 5 mm 9 mm 9 mm

Conducto A B A B A B

Espacio ocupado (%) 85,03 84,71 80,05 89,67 87,81 87,95

A: CMV; B: CML

Tabla 2. Porcentaje de paredes radiculares instrumentadas en contacto con el cono principal.

Corte 1,5 mm 1,5 mm 5 mm 5 mm 9 mm 9 mm

Conducto A B A B A B

Espacio ocupado (%) 6 6,18 5,18 4,91 4,91 5,45

Paredes ocupadas (%) 75 77,27 64,75 61,36 61,37 68,17

A: CMV; B: CML


Adaptación de conos de gutapercha en conductos radiculares instrumentados hasta una lima ProTaper Universal F3 Investigación - Endodoncia

clínica adicional, pues la adaptación del cono principal en los cortes evaluados fue pareja.

ConclusionesEn las condiciones en que fue realizado este estudio,

no se observaron diferencias estadísticamente significa-tivas en las variables evaluadas, tanto entre los tercios cervical, medio y apical, como tampoco entre los con-ductos mesiovestibular y mesiolingual.

De todos modos, el porcentaje del área ocupada por el cono de gutapercha y el contacto con las paredes ra-diculares en los niveles de corte evaluados podrían ser clínicamente aceptables.


Agradecimientos: A la Dra. Andrea Kaplan por su colaboración en el análisis estadístico.

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Contacto: Rodolfo Elías Hilú

[email protected] Pueyrredón 709, 3.° F (C1032ABH)


INVESTIGACIÓN - IMPLANTES

166 Ibáñez MC, Tahhan M, Ibáñez JC. Influencia de la orientación del sensor Osstell ISQ en los valores del coeficiente de estabilidad de los implantes. Rev Asoc Odontol Argent 2014;102:166-171.

Influencia de la orientación del sensor Osstell ISQ en los valoresdel coeficiente de estabilidadde los implantes

Influence of Osstell ISQ sensor orientation on implant’s stability quotient Presentado: 18 de octubre de 2013

Aprobado: 12 de noviembre de 2014

María C. Ibáñez, Marcelo Tahhan, Juan C. IbáñezCarrera de Especialización en Implantología Oral, Facultad de Medicina, Universidad Católica de Córdoba / Círculo Odontológicode Córdoba, Argentina

Resumen Objetivo: En ciertas situaciones clínicas, puede ser necesario

cambiar la orientación del sensor Osstell ISQ™, pero se descono-cen los efectos de dicha modificación. El objetivo de la investiga-ción fue verificar si los valores del coeficiente de estabilidad del implante (ISQ) difieren según cuál sea la orientación del sensor.

Materiales y métodos: Utilizando Osstell ISQ™ (Osstell; Integration Diagno sis AB, Gotemburgo, Suecia), se midió el ISQ de 102 implantes de superficie Osseotite® (Biomet 3i., Palm Beach Gardens, FL, Estados Unidos), con dos orientaciones diferentes del sensor: paralelo al SmartPeg (Integra tion Diagnostics AB, Go-temburgo, Suecia) (vertical) y perpendicular a él (horizontal). Los valores de ISQ registrados para cada orientación se compararon mediante prueba de Wilcoxon para muestras relacionadas.

Resultados: Los valores de ISQ verticales difirieron de los ISQ horizontales en el 62,7% de los casos. Las diferencias entre los grupos resultaron estadísticamente significativas (P<0,05). La media de ISQ vertical (76,29) fue mayor que la de ISQ ho-rizontal (74,78).

Conclusión: Si la situación clínica amerita un cambio de orientación del sensor, se deberá tener en cuenta que la medida de ISQ vertical observada podría diferir significativamente del valor que se habría obtenido realizando la medición de manera convencional.

Palabras clave: Análisis de frecuencia de resonancia, es-tabilidad primaria, Osstell ISQ™, coeficiente de estabilidad de implantes.

AbstractAim: In certain clinical situations, it may be necessary to

change the orientation of the sensor Osstell ISQ™. However the effects of this change are unknown. The objective of the research was to verify if there are differences in the values of the implant stability quotient (ISQ) obtained by performing measurements in different orientation of the sensor.

Materials and methods: The ISQ of 102 Osseotite® (Biomet 3i., Palm Beach Gardens, FL, USA) surface implants was measu-red in two different orientations of the sensor: parallel (vertical) and perpendicular (horizontal) to the SmartPeg (Integra tion Diagnostics AB, Göteborg, Sweden), by using Osstell ISQ™ (Osstell; Integration Diagnostics AB, Göteberg, Sweden). ISQ values recorded for each orientation were compared using Wilcoxon signed rank test.

Results: It was verified that ISQ values associated with vertical measurements, differed from the horizontal in 62.7% of cases (64/102), resulting in statistically significant differen-ces between groups (P<0.05). The mean ISQ value of vertical measurements (76.29) was higher than horizontal ISQ values (74.78).

Conclusion: If the clinical situation requires a change in the orientation of the device, it should be noted that the ISQ vertical measurement may differ significantly from the horizontal measu-rement (horizontal).

Key words: Resonance frequency analysis, primary stability, Osstell ISQ™, implant stability quotient.


Influencia de la orientación del sensor Osstell ISQ en los valores del coeficiente de estabilidad de los implantes Investigación - Implantes

IntroducciónUno de los prerrequisitos para obtener oseointegración

es la estabilidad primaria de los implantes al momento de la colocación. Esto depende del contacto mecánico y de la fricción entre el implante y el hueso circundante1.

Meredith et al.2 describieron un método no invasivo mediante el cual la formación de hueso alrededor del implante puede ser estudiada “in vivo”, midiendo la fre-cuencia de resonancia con un pequeño transductor ator-nillado al implante2. Para esto, la interfaz implante/hue-so es medida por medio de la frecuencia de resonancia como una reacción a oscilaciones, ejercida sobre el con-tacto implante/hueso. La unidad de medida es registrada como coeficiente de estabilidad del implante (Implant Stability Quotient - ISQ), empleando un dispositivo disponible comercialmente: Osstell™ (Osstell; Inte-gration Diagnosis AB, Gotemburgo, Suecia)2. Es decir, Osstell™ convierte los valores del análisis de frecuencia de resonancia (AFR) en coeficientes de estabilidad del implante (ISQ), a fin de que puedan ser comparados di-rectamente3. Los ISQ se expresan entre 1 y 100, donde 100 representa el grado más alto de estabilidad4.

Existen numerosos trabajos que muestran la utiliza-ción de Osstell™ como método para medir la estabi-lidad de los implantes1-15. En una investigación clínica de carga funcional inmediata de implantes Osseotite® (Biomet 3i., Palm Beach Gardens, FL, Estados Unidos) sobre 41 casos consecutivos de maxilar y mandíbula completos –evaluados durante 6 a 74 meses, según el caso–, Ibáñez et al.10 realizaron el AFR en el momento de la cirugía y antes de la colocación de las prótesis.

Balleri et al.5 midieron la estabilidad de los implantes después de un año de carga, en maxilares parcialmente edéntulos y, además, observaron la influencia del maxi-lar, de la posición anterior o posterior, del largo de im-plante y del nivel de hueso marginal en la estabilidad de los implantes. Ambos autores utilizaron Osstell™ para realizar el AFR.

Algunas investigaciones han estudiado la influencia de la orientación del sensor Osstell™ en la obtención de las medidas de AFR3,6,7. Sin embargo, esos trabajos han uti-lizado las versiones más antiguas del sensor: Osstell™ (Integration Diagnostics AB, Gotemburgo, Suecia)3 y Osstell Mentor™ (Osstell AB, Gotemburgo, Suecia)6,7.

En los últimos años, ha surgido una nueva versión de este instrumento: el Osstell ISQ™ (fig. 1). En este caso, la medición de la estabilidad del implante es efectuada junto con un dispositivo inalámbrico SmartPeg (Integra-tion Diagnostics AB, Gotemburgo, Suecia) atornillado al implante16. La técnica es sin contacto, absolutamente no invasiva, y los pacientes no experimentan ninguna

sensación durante los 1-2 segundos que demora la me-dición16.

Según las indicaciones del fabricante, luego de atorni-llar el dispositivo SmartPeg al implante, debe realizarse una medición orientando el sensor de manera paralela a la línea del maxilar, y otra orientándolo de forma per-pendicular a dicha línea. Estas mediciones serán hori-zontales o perpendiculares al SmartPeg16.

Sin embargo, en algunas situaciones clínicas –como es el caso de los implantes pterigoideos–, puede ser ne-cesario colocar el sensor de forma vertical, es decir, en sentido paralelo al dispositivo SmartPeg. Este cambio en la orientación del sensor respecto del SmartPeg po-dría generar una variación en los valores de ISQ.

El objetivo de este trabajo fue verificar si existen dife-rencias en los valores de ISQ obtenidos al realizar las me-diciones en implantes dentales cuando el sensor Osstell ISQ™ es colocado de forma perpendicular (horizontal) o paralela (vertical) respecto del dispositivo SmartPeg.

Materiales y métodosDiseño experimental. Se realizó una investigación

clínica entre marzo y noviembre de 2011. Se midió el coeficiente de estabilidad de 102 implantes 3i (Biomet 3i., Palm Beach Gardens, FL, Estados Unidos) de su-

Figura 1. Osstell ISQ™.

Ibáñez MC, Tahhan M, Ibáñez JC.


perficie Osseotite® (superficie obtenida por doble graba-do ácido a temperatura), de forma cónica o de paredes paralelas, siempre con hexágono externo, colocados en 31 pacientes de ambos sexos (masculino: 11; femenino: 21), de diferentes edades (rango: 22-82 años; promedio: 57,87 años), parcial o totalmente desdentados, prove-nientes de la práctica privada y de la Carrera de Implan-tología Oral de la Facultad de Medicina de la Universi-dad Católica de Córdoba, y del Círculo Odontológico de Córdoba (19 y 12 casos, respectivamente).

Se determinaron los siguientes criterios de inclusión: implantes de superficie Osseotite®, con paredes parale-las o de forma cónica, ambos con hexágono externo; y los siguientes criterios de exclusión: implantes coloca-dos en pacientes con apertura bucal disminuida, que no permitía efectuar ambas mediciones.

Se realizó un muestreo no probabilístico sucesivo, ya que se consideraron sólo aquellos implantes que reunían los criterios de inclusión y que permitían completar el tamaño muestral, el cual fue establecido teniendo en cuenta trabajos de investigación similares3,6,7.

El estudio se llevó a cabo de acuerdo con las pautas éticas internacionales para la investigación y la expe-rimentación biomédica en seres humanos (Declaración de Helsinki, 2008). El protocolo de trabajo fue aproba-do por el Comité Institucional de Ética de la Investiga-ción en Salud de la Clínica Universitaria Reina Fabiola (CIEIS Fabiola), Córdoba.

Evaluación de la estabilidad de los implantes. Para evaluar la estabilidad de los implantes en el momento de la cirugía, se usó el dispositivo Osstell ISQ™. Se trata de la última versión de los sensores Osstell™. Este sen-sor inalámbrico permite obtener resultados más rápidos, tiene un firmware diseñado para aumentar la eficiencia, y es más fácil de utilizar. Las mediciones obtenidas se muestran en una pantalla. El software data manager que utiliza permite introducir los datos del paciente y alma-cenar las mediciones en una computadora.

Se emplearon dispositivos SmartPeg tipo 1 indicados para implantes 3i de superficie Osseotite® o NanoTite™ (Biomet 3i., Palm Beach Gardens, FL, Estados Unidos), con hexágono externo de diferentes diámetros (3,25; 3,75; 4,0; 5,0; 6,0; X/P 3/4; 4/5; 5/6).

Luego de atornillar de forma manual el SmartPeg tipo 1 con el montador de plástico correspondiente en la co-nexión de los implantes, se retiró el montador. En cada implante se realizaron mediciones en dos orientaciones diferentes: tres de ellas, colocando el sensor de forma pa-ralela al SmartPeg (mediciones verticales) (fig. 2); y otras tres, de manera perpendicular al dispositivo y paralela a la línea del maxilar (mediciones horizontales) (fig. 3). Todas

las mediciones fueron efectuadas por el mismo operador, a fin de disminuir los márgenes de error.

Análisis estadístico. Las variables estudiadas fueron los diferentes valores de ISQ obtenidos con el sensor, ubicado de forma perpendicular al dispositivo atorni-llado al implante (mediciones horizontales), o con una orientación paralela a él (mediciones verticales).

Previamente al contraste estadístico de los valores de ISQ obtenidos con las diferentes orientaciones del sensor Osstell ISQ™, se realizaron análisis y filtrado de datos, a fin de excluir errores experimentales o de medición. Es-tos errores pueden ser originados por múltiples factores: lecturas incorrectas, errores de tipeo, movimientos invo-luntarios, inadecuada presión al momento de atornillar el SmartPeg (errores asociados al operador); ruidos electro-magnéticos (inherentes al aparato de medición y al me-dio); movimientos del paciente, etcétera.

La principal ventaja de realizar mediciones por tri-plicado reside en que permite detectar errores; pero

Figura 2. Orientación paralela al dispositivo SmartPeg: medi-ción vertical.

Figura 3. Orientación perpendicular al dispositivo SmartPeg: medición horizontal.



Tabla 1. Valores estadísticos de ISQ: media, desviación estándar (DE), error estándar (EE), mediana, mínimo, máximo; rango y recuento de casos según orientación del sensor.

Estadístico ISQ (V) ISQ (H)

Media 76,29 74,78

DE 9,24 9,44

EE 0,91 0,93

Mediana 79,00 76,65

Mínimo 30,00 30,00

Máximo 89,50 89,00

Rango 59,50 59,00

n 102 102

también proporciona una mayor precisión de los datos, utilizando el promedio de la serie valores (sin tener en cuenta los resultados atípicos).

En cuanto a los criterios de exclusión de valores, se consideró el rango de ISQ de cada serie de tres valores, y se fijó como límite de aceptación un valor del 10% del ISQ medio global (76), equivalente a un rango de ISQ. Cualquier serie cuyo rango superó el valor de 8 indicó la presencia de al menos un dato atípico, ya que la variación entre los valores era demasiado elevada; se excluyó, entonces, el valor que más se alejó del resto. En los casos en los que los tres datos fueron muy dife-rentes, se consideró el valor central (mediana), por ser el valor más probable.

Los grupos se contrastaron estadísticamente mediante la prueba de rangos de Wilcoxon para muestras relacio-nadas. Se analizó la correlatividad entre las mediciones horizontales y las verticales con la prueba de correlación bivariada de Spearman. Para todas las pruebas estadísti-cas, el nivel de significación se fijó en 0,05.

ResultadosLos resultados correspondientes al contraste estadísti-

co se muestran en la tabla 1. En la figura 4 se observa que la línea de ajuste (línea

discontinua roja) está levemente rotada y desplazada ha-cia arriba respecto de la línea de simetría. Esto indica que, en la mayoría de los casos, los valores ISQ vertica-les son ligeramente superiores a los horizontales.

La prueba de los rangos de Wilcoxon arrojó resulta-dos significativos (P<0,05) de las diferencias entre los valores de ISQ según la orientación del sensor (tabla 2).

En 39 de los casos, los valores ISQ (V) fueron mayo-res que ISQ (H); en 25 de los casos hubo coincidencia

Tabla 2. Contraste estadístico no paramétrico para muestras relacionadas. Prueba de los rangos de Wilcoxon (basada en rangos positivos).

Rangos nRango

promedio

Suma de

rangos

ISQ (V) > ISQ (H)Rangos

positivos39 37,6 1466

ISQ (V) < ISQ (H)Rangos

negativos25 24,6 614

ISQ (V) = ISQ (H) Empates 38 -----

Total 102 -----

Z de Wilcoxon (-2,852)

S exacta (bilateral) (P-valor) 0,004

Figura 4. Diagrama de dispersión: ISQ vertical vs. ISQ horizontal.

Figura 5. Diagrama de cajas: diferencias de ISQ vertical-horizontal.

Ibáñez MC, Tahhan M, Ibáñez JC.


(empates); y en otros 25 casos, el registro de estabilidad del implante fue mayor al colocar el sensor de manera horizontal (fig. 5).

Complementariamente, se realizó el análisis de la magnitud de las diferencias de ISQ, y se comprobó que eran mayores en los casos de rangos positivos. O sea que, cuando ISQ (V) era mayor que ISQ (H), la ampli-tud de la diferencia era mayor que en el caso de rangos negativos.

Discusión De acuerdo con los resultados, existen diferencias

estadísticamente significativas en los valores de ISQ ob-tenidos con el Osstell ISQ™ cuando se cambia la orien-tación del sensor respecto del dispositivo SmartPeg, ya sea de manera perpendicular o paralela a él.

Si bien no hay investigaciones que hayan estudiado la influencia de estas variables en el empleo de la últi-ma versión de Osstell™, existen trabajos realizados con versiones más antiguas. Veltri et al.3 mostraron que los AFR obtenidos usando el equipo Osstell™ original fue-ron influidos por la posición del transductor, resultando diferencias significativas cuando el transductor cantilé-ver era orientado en sentido mesiodistal o bucolingual. También hicieron hincapié en la importancia de man-tener la misma orientación del transductor durante las diferentes mediciones para controlar la estabilidad de un implante en el tiempo. Pero, por supuesto, no pudieron realizar mediaciones verticales, dado el diseño atornilla-do del transductor utilizado.

Tozum et al.7 utilizaron el dispositivo inalámbrico Osstell Mentor™. No encontraron diferencias significa-tivas al cambiar la orientación del sensor en sentido bu-colingual o mesiodistal; y no cambiaron la posición del sensor en sentido vertical. Los valores de ISQ tendieron a disminuir cuando se compararon valores obtenidos en dirección bucolingual con mediciones mesiodistales, en los dos sistemas de implantes utilizados en el trabajo. En esta investigación, en la mayoría de los casos los va-lores ISQ verticales fueron ligeramente superiores a los horizontales.

Por su parte, Park et al.6 evaluaron si era necesario realizar dos mediciones en cada una de las dos direc-ciones (mesiodistal y bucolingual) cuando se realiza la AFR con Osstell Mentor™, y observaron que no hubo diferencias entre los dos ISQ al medir en distintas direc-ciones. Sin embargo, estos autores tampoco modificaron la posición del sensor en sentido vertical, ya que ambas mediciones fueron horizontales.

Pattijn et al.17 realizaron un estudio “in vitro” para determinar la influencia de las condiciones del entorno,

así como la orientación del transductor en la frecuencia de resonancia medida por el Osstell™. Respecto de la orientación, mostraron que la posición del transductor –paralela o perpendicular al eje largo del hueso– influ-ye decididamente en los valores de resonancia. Incluso, observaron que la orientación perpendicular arrojaba un valor más bajo que la orientación paralela. Por esto, consideraron que, para aquella versión del dispositivo, era necesario repetir la orientación del transductor en los controles a largo plazo.

Según los resultados de la presente investigación, también sería necesario conservar la orientación inicial del sensor en los controles a distancia, ya que en la ma-yoría de los casos los valores ISQ verticales fueron lige-ramente superiores a los horizontales.

ConclusiónSi se orienta el sensor de Osstell ISQ™ en los sentidos

paralelo o perpendicular al dispositivo SmartPeg ator-nillado a implantes con superficie obtenida por doble grabado ácido, de hexágono externo, con forma cónica o cilíndrica, se producen cambios estadísticamente sig-nificativos en los valores de ISQ.

De modo que, si la situación clínica amerita un cam-bio de orientación del dispositivo –o si el operador no fuese lo suficientemente cuidadoso con la ubicación del sensor en el momento de tomar las mediciones–, es ne-cesario considerar que esta nueva orientación implicará una alteración significativa de los valores de ISQ. Se deberá tener en cuenta que la medida de ISQ vertical ob-servada podría diferir significativamente de la medición horizontal (posición recomendada por el fabricante), y aumentará la probabilidad de que este valor del ISQ ver-tical sea más elevado que el ISQ horizontal, lo cual pue-de constituir un problema para valores de ISQ límites.


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Contacto:María C. Ibáñez

[email protected] Obispo Oro 414, Nueva Córdoba (CP5000)

Córdoba, Argentina

INVESTIGACIÓN - TRAUMATISMOS DENTARIOS

172 Herbel AB, Saavedra J, Kina M, Aparicio ML, Takara MC, Repetto AT. Imagenología en traumatismos dentarios. Comparación “in vivo” entre radiografía periapical, panorámica y tomografía computada de haz cónico (CBCT).

Rev Asoc Odontol Argent 2014;102:172-175.

Imagenología en traumatismos dentarios. Comparación “in vivo” entre radiografía periapical, panorámica y tomografía computada de haz cónico (CBCT)

Imaging in dental trauma. ‘In vivo’ comparison between periapical and panoramicradiography and Cone Beam computed tomography (CBCT) Presentado: 4 de noviembre de 2013

Aceptado: 27 de diciembre de 2013

Albina Beatriz Herbel, Jorge Saavedra, Mabel Kina, María Laura Aparicio, María Claudia Takara,Adriana Teresa RepettoCarrera de Especialización en Endodoncia, Escuela de Odontología, Universidad del Salvador / Asociación Odontológica Argentina

ResumenObjetivo: Establecer la precisión de tres métodos diagnósti-

cos en una serie de casos de traumatismos dentarios, atendidos en la clínica de Traumatismos de la Asociación Odontológica Argentina.

Materiales y métodos: Sobre 62 pacientes, se evaluaron 186 imágenes de traumatismos dentarios y sus secuelas. Se toma-ron 62 radiografías periapicales, 62 radiografías panorámicas y 62 tomografías computarizadas de haz cónico.

Resultados: Se registró una diferencia significativa entre los métodos de diagnóstico para la detección de lesiones dentarias traumáticas, que va de 62% en el caso de las radiografías panorá-micas, a 100% en el caso de las tomografías Cone Beam.

Conclusiones: La radiografía panorámica no es un método recomendable para el diagnóstico de los traumatismos dentarios y sus secuelas, ya que no brinda precisión diagnóstica e implica mayor probabilidad de error. La accesibilidad, el costo y la me-nor radiación que significa la radiografía periapical la convierten el método de excelencia para un primer diagnóstico. La tomo-grafía Cone Beam permite arribar a un diagnóstico certero en la detección de lesiones y secuelas en dientes humanos “in vivo”. El corte sagital es el más útil, pues aporta más información que los cortes axiales y coronales.

Palabras clave: Traumatismo dentario, imagenología, Cone Beam, CBCT.

AbstractAim: To establish the accuracy of three diagnostic methods in

a series of cases dental injuries treated in the clinic of trauma of the Dental Association of Argentina.

Materials and methods: 186 dental trauma images and their sequelae were evaluated on 62 patients.

Results: The results showed a significant difference in the detection of dental trauma from 62% in the case of panoramic

radiography to 100% in the case of the Cone Beam tomography technique.

Conclusion: Panoramic radiography is not an accurate method for the diagnosis of dental trauma and its sequelae. It does not provide diagnostic accuracy and it has a higher error possibility. The periapical radiography, due to the information it provides and its accessibility, cost and minor radiation ex-


Imagenología en traumatismos dentarios... Investigación - Traumatismos dentarios

IntroducciónLos traumatismos dentarios son casos frecuentes

de la emergencia odontológica. Tanto ellos como sus secuelas son diagnosticados clínicamente y confirma-dos por medio de la imagenología, es decir, de técni-cas y procesos a partir de los cuales se crean imáge-nes del cuerpo humano o de sus partes que permiten revelar enfermedades y obtener estudios anatómicos o funcionales.

La accesibilidad, el costo y la menor radiación que implica la radiografía periapical la convierten en el método de excelencia para un primer diagnóstico. Du-rante los últimos años se ha incorporado a la imageno-logía odontológica tradicional la tomografía computa-rizada de haz cónico (CBCT - Cone Beam), la cual ha demostrando su eficacia en la detección de lesiones pe-riapicales1. Hasta el momento, existen pocos estudios metodológicos acerca de la precisión diagnóstica de la CBTC en traumatismos dentarios2,3, y la mayoría de éstos han sido realizados “in vitro”, en piezas dentarias con lesiones simuladas4-8.

El objetivo de esta investigación es establecer la pre-cisión de tres métodos diagnósticos en una serie de ca-sos de traumatismos dentarios, atendidos en la clínica de Traumatismos de la Asociación Odontológica Argenti-na, en el período 2011/2013.

Materiales y métodosFueron estudiados 62 pacientes, 28 de los cuales

son de sexo masculino y 34 de sexo femenino. La edad media es de 21 años, y el rango etario, de 5 a 64 años.

La tabla 1 incluye los casos de traumatismos dentarios y/o sus secuelas en los que se evaluó la precisión diag-nóstica. Sobre 62 pacientes, se analizaron 186 imáge-nes: 62 radiografías periapicales, 62 radiografías pano-rámicas y 62 tomografías computarizadas de haz cónico (Cone Beam). Todas las radiografías periapicales fueron tomadas por el mismo profesional. Las radiografías pa-norámicas y las tomografías Cone Beam fueron realiza-das en el mismo instituto.

La evaluación de las imágenes obtenidas por medio de los tres métodos fue efectuada por cuatro observadores experimentados en traumatismos dentarios.

posure it demands, is the method of excellence for a an initial diagnosis. The CBCT - Cone Beam let us reach an accurate diagnosis on the whole all injuries and sequelae that were ob-served in human teeth. The saggital was the most useful cut

since it provides better information than the axial and coronal ones.

Key words: dental trauma, imaging, Cone Beam tomography, CBCT.

La concordancia entre observadores fue valorada por medio del coeficiente de Kappa. La frecuencia porcen-tual de verdaderos positivos (sensibilidad) y de falsos negativos (100-especificidad) fue calculada con cada uno de los métodos.

ResultadosEn las radiografías panorámicas, el diagnóstico por

imágenes positivo de los cuatro observadores fue del 63%, 58%, 66%, 61%, con una media de 62% y un diag-nóstico negativo de 38% (tabla 2). En las radiografías periapicales, el diagnóstico por imágenes positivo de los cuatro observadores fue del 87%, 81%, 84%, 81%, con una media de 83% y un diagnóstico negativo de 17%

Tabla 1. Lesiones traumáticas y secuelas observadas.

Tipo de lesión y secuelas Cantidad

Fractura coronaria 7

Fractura radicular 7

Fractura corono-radicular 3

Fractura corono-radicular vertical 5

Avulsión 2

Luxación extrusiva 5

Luxación intrusiva de temporario 2

Subluxación 1

Calcificación de conducto 2

Reabsorción dentinaria interna 3

Reabsorción cervical 2

Reabsorción cemento-dentinaria externa 6

Invaginación ósea 1

Dilaceración radicular 1

Ápice abierto 9

Supernumerario 2

Puente dentinario 1

Anquilosis 2

Lesión periapical 1

Herbel AB, Saavedra J, Kina M, Aparicio ML, Takara MC, Repetto AT.


(tabla 3). En las tomografías Cone Beam, el diagnóstico por imágenes positivo de los cuatro observadores fue del 100% (tabla 4).

A fin de evaluar la concordancia interobservadores y certificar que los datos no hayan sido obtenidos por azar, se utilizó el índice de Kappa Cohen. Los resultados –que pueden observarse en la tabla 5– indican una concordancia interobservadores casi perfecta, con un promedio de 0,916.

La sensibilidad diagnóstica de las radiografías pano-rámicas fue media, con un valor de 0,63. En los casos de las radiografías periapicales y de las tomografías Cone Beam, ésta fue alta, con valores de 0,87 y 1, respectiva-mente (tabla 6).

La proporción de falsos negativos (resultados negati-vos en pacientes con lesión) fue de 0,28 con radiogra-fía panorámica, de 0,13 con radiografía periapical, y de 0,00 con tomografía Cone Beam (tabla 7).

DiscusiónLas observaciones realizadas demostraron que la

CBCT es un método de diagnóstico necesario para un mejor tratamiento de los traumatismos dentarios, ya que los distintos cortes (axial, sagital y coronal) permiten visualizar las lesiones traumáticas y sus secuelas con mayor precisión y, por lo tanto, realizar un tratamiento y pronóstico más adecuados. En concordancia con Da Silveira et al.5, en el presente estudio observamos que el trazo de fractura se visualiza como una línea horizontal en las radiografías periapicales; en cambio, en la CBCT se visualiza como una línea oblicua.

Nuestras observaciones concuerdan con los estudios realizados por Bernardes et al.4, quienes hicieron perfo-raciones en piezas dentarias “ex vivo” simulando reab-sorciones radiculares externas, y utilizaron la CBCT para detectar la magnitud de dichas reabsorciones. En nuestro trabajo, se realizaron evaluaciones sobre pato-logías traumáticas “in vivo”, y se arribó a las mismas observaciones en cuanto a la precisión de la CBCT9.

La radiografía panorámica no es un método recomen-dable para el diagnóstico de los traumatismos dentarios y de sus secuelas. Este método brinda información ge-neral de los maxilares sin otorgar precisión diagnóstica. En comparación con los otros dos métodos, posee me-nor capacidad para detectar lesiones y más probabilida-des de error diagnóstico.

ConclusionesLa detección de las lesiones difiere significativamente

(de 62% a 100%), según el método de imágenes utili-zado.

La tomografía Cone Beam permite arribar a un diag-nóstico certero en la detección de lesiones y secuelas en dientes humanos “in vivo”. En el presente estudio, esta técnica ha diagnosticado un 13% más de patologías que

Tabla 2. Evaluación de radiografías panorámicas.

Rx panorámicas

Diagnóstico por imágenes positivo

1 2 3 4

63% 58% 66% 61%

Promedio de diagnóstico por imágenes positivo: 62%

Promedio de diagnóstico por imágenes negativo: 38%

Tabla 3. Evaluación de radiografías periapicales.

Rx periapicales


1 2 3 4

87% 81% 84% 81%

Promedio de diagnóstico por imágenes positivo: 83%

Promedio de diagnóstico por imágenes negativo: 17%

Tabla 4. Evaluación de Cone Beam.

Cone Beam


1 2 3 4

100% 100% 100% 100%

Tabla 5. Índice de Kappa Cohen interobservadores.

Rx panorámicas 0,901

Rx periapicales 0,846

Cone Beam 1,000

Tabla 6. Sensibilidad diagnóstica.



Cone Beam 1,00

Tabla 7. Falsos negativos.



Cone Beam 1,00


Imagenología en traumatismos dentarios... Investigación - Traumatismos dentarios

las radiografías periapicales, y un 37% más que las radio-grafías panorámicas. El corte sagital es el más útil, pues aporta más información que los cortes axiales y coronales.

La precisión diagnóstica de la tomografía computa-da Cone Beam convierte a este método de estudio en el más confiable, por lo que se recomienda su empleo en las escuelas de formación de odontólogos generales y especialistas3-9.

Agradecimientos: Este trabajo pudo realizarse gra-cias al otorgamiento de la beca Dr. Enrique Basrani por parte de la Sociedad Argentina de Endodoncia.


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Contacto:AlbinA beAtriz Herbel

[email protected] 275 1.° E (C1405BGA)


CASO CLÍNICO - CIRUGÍA

176 Campagnale RN, Campagnale RS, Varalli HL. Adenoma pleomorfo intraoral: presentación inusual en área retromolar. Rev Asoc Odontol Argent 2014;102:176-179.

IntroducciónEl adenoma pleomorfo (AP) es el tumor más fre-

cuente de las glándulas salivales, ya que representa aproximadamente el 80% de los tumores en esa loca-lización1-3.

Se trata de una neoplasia de naturaleza epitelial, an-tiguamente llamada “tumor mixto”, ya que, desde el punto de vista histológico, se observa una aparente mezcla de elementos epiteliales y conectivos (mixoides

y condroides)4-5, que en realidad son consecuencia de una metaplasia epitelial. El AP es de crecimiento lento e indoloro. Se observa más comúnmente en mujeres4-12. La localización más frecuente es en la glándula parótida (80%), seguida de la glándula submaxilar (10%) y de las glándulas salivales menores (10%)4.

Dentro de la cavidad bucal, la parte media del paladar duro es el sitio más afectado (más del 50% de los casos

Adenoma pleomorfo intraoral: presentación inusual en área retromolar

Intraoral pleomorphic adenoma: unusual presentation in retromolar area

Ramiro Nicolás Campagnale, Rodrigo Sebastián Campagnale, Hernán Lucas VaralliServicio de Cirugía y Traumatología Bucomaxilofacial, Sanatorio CEMEDA, Olavarría, Provincia de Buenos Aires, Argentina

Presentado: 15 de mayo de 2014Aceptado: 29 de agosto de 2014

ResumenObjetivo: Presentar un caso clínico de adenoma pleomorfo

de localización inusual en región retromolar.Caso clínico: Se llevó a cabo el tratamiento quirúrgico de

una tumoración indolora, firme, rosada, adyacente al tercer molar inferior derecho.

Se efectuó exéresis de la tumoración, junto con la exodoncia de la pieza dentaria involucrada, para su posterior análisis ana-tomopatológico.

Conclusiones: Es necesario considerar la posibilidad de la existencia de este tipo de neoplasias en cualquier zona de la cavidad bucal que presente glándulas salivales menores, a fin de realizar el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento adecuados.

Palabras clave: Adenoma pleomorfo intraoral, glándulas salivales menores.

AbstractAim: To present a case report of pleomorphic adenoma with

unusual location in the retromolar region.Case report: Surgical treatment of a pinkish, firm, painless

mass next to right lower third molar is introduced.Tumor was excised along with extraction of the involved tooth

and histopathological analysis.

Conclusions: The existence of this kind of neoplasm anywhe-re in the oral cavity where minor salivary gland can be found should be remarked for its correct diagnosis, treatment and fo-llow-up

Key words: Intraoral pleomorphic adenoma, minor salivary glands.


Adenoma pleomorfo intraoral: presentación inusual en área retromolar Caso clínico - Cirugía

intraorales se localizan allí), seguido del labio superior y la mucosa yugal6-12.

Es importante realizar el diagnóstico diferencial con otras neoplasias malignas salivales que suelen presentar este tipo de localización, principalmente el carcinoma adenoide quístico y el carcinoma mucoepidermoide11.

La zona retromolar es una localización bastante inu-sual para este tipo de patologías. A modo de ejemplo, se puede citar un estudio retrospectivo en un período de 23 años, en el que apenas dos de los 6982 tumores de glándulas salivales analizados presentaban esta ubica-ción específica13.

Algunos autores afirman que un 2-3% de los AP su-fren transformación maligna. Pero, por otro lado, se cree que, en los casos intraorales, este cambio histológico es excepcional1-5.

Histología. Los principales componentes son la cápsula, células epiteliales y células mioepiteliales. El espesor de la cápsula es muy variable (de 15 a 17,50 mm), y la cápsula puede faltar en algunos sectores de la masa tumoral4.

En la mayoría de los casos, se observan digitaciones del tumor a través de la cápsula.

También se encuentran masas o cordones de células poliédricas con citoplasma basófilo, tubos glandulares de epitelio cuboide, y células fusiformes (mioepiteliales)4.

Las células mioepiteliales tienen un citoplasma claro y un núcleo hipercromático y angulado.

En los túbulos hay material mucinoso. Algunas célu-las epiteliales que se desprenden quedan en la matriz amorfa y pueden metaplasiarse, con aspecto mixoide, condroide u osteoide. En ocasiones, se puede encontrar tejido óseo o cartilaginoso verdadero7.

En la matriz se encuentran glicosaminoglicanos, que son de origen epitelial y contribuyen a la diversidad morfológica del tumor14.

Histológicamente, el AP no posee una verdadera cáp-sula, sino islotes neoplásicos que la atraviesan, lo que explica la alta tasa de recidiva si el tumor no es extirpa-do correctamente.

Inmunohistoquímica. Las células epiteliales de los túbulos glandulares son positivas con citoqueratinas 3, 6, 10, 11, 13 y 16. Las células mioepiteliales reaccionan de forma positiva a los siguientes marcadores: actina, vimentina; e irregularmente a la citoqueratina 13, 16 y 14. Este componente mioepitelial, además, es débilmen-te positivo para el antígeno nuclear de proliferación ce-lular (PCNA), la proteína S-100 y la proteína gliofibrilar ácida (GFAP)14-16.

Las principales alteraciones genéticas de los AP se hallan en los cromosomas 8q12 y 12q13-15, los cuales sufren una reestructuración4.

Caso clínicoSe presentó a la consulta un paciente de sexo femeni-

no, de 41 años de edad, derivada por su odontólogo para el diagnóstico y el tratamiento de una lesión ubicada en el área retromolar derecha.

Clínicamente, se observaba una tumoración indolora, fibrosa, color rosa pálido, adyacente a la cara lingual del tercer molar inferior derecho erupcionado (fig. 1).

Según el relato de la paciente, la lesión presentaba una evolución de aproximadamente 5 años, y había notado un leve aumento de volumen en los últimos 10 meses.

Radiográficamente, no se encontraron imágenes pato-lógicas en la zona involucrada.

Con premedicación y anestesia local, se procedió a realizar la exodoncia de la pieza dentaria 4.8, junto con la extirpación de la lesión fibrosa mediante electrobis-turí, circunscribiéndola, incidiendo tejido clínicamente sano (fig. 2).

El resultado inicial del estudio anatomopatológico fue “lesión mixofibroide” (figs. 3 y 4).

Se complementó el estudio mediante análisis inmu-nohistoquímico, el cual arrojó los siguientes resultados: positivo para la citoqueratina AE1-AE3, para el antíge-no de membrana epitelial (EMA) y para el antígeno car-cinoembrionario (CEA); y negativo para la vimentina. El diagnóstico final fue “adenoma pleomorfo”.

La evolución posoperatoria no mostró inconvenientes, y hasta el momento –12 años después de la intervención quirúrgica– no se observó recidiva (fig. 5).

Figura 1. Imagen clínica preoperatoria.

Campagnale RN, Campagnale RS, Varalli HL.


DiscusiónEl AP es el tumor más frecuente de las glándulas

salivales. Suele aparecer entre los 20 y 40 años, es de crecimiento lento, y tiene una pseudocápsula que puede ser atravesada por prolongaciones del tumor. Por esta razón, la enucleación con márgenes cercanos a la pseu-docápsula puede implicar una recidiva local.

Cuando se trata de neoplasias de ubicación intrao-ral, todas esas características particulares de los AP varían. Por ejemplo, la presencia de una cápsula me-jor definida hace que el índice de recurrencias sea mucho menor.

Dentro de la cavidad bucal, el sitio de mayor predi-lección de este tipo de tumores es el paladar (80%). Sin embargo, según lo observado en este caso clínico, puede tener origen en cualquier sitio que presente glándulas salivales menores.

El diagnóstico clínico diferencial debe realizarse con otras neoplasias de glándulas salivales (carcinoma adenoide quístico, carcinoma mucoepidermoide) y con lesiones hiperplásicas fibrosas de carácter reactivo in-flamatorio (fibroma, papiloma, granuloma de células gigantes periférico).

Es importante destacar la utilización de técnicas de in-munohistoquímica, mediante las cuales se logra arribar a un diagnóstico definitivo de la lesión, lo cual permite establecer la conducta por seguir.

Figura 2. Pieza operatoria.

Figura 3. Hematoxilina-eosina 10x. Lesión circunscripta en la que se aprecia el componente epitelial (cordones y túbulos) y mesenquimático (condromixoide).

Figura 4. Hematoxilina-eosina 40x. A mayor aumento, se ob-servan las células mioepiteliales con su citoplasma claro y núcleo hipercromático.

Figura 5. Imagen clínica posoperatoria luego de 12 años de seguimiento.


Adenoma pleomorfo intraoral: presentación inusual en área retromolar Caso clínico - Cirugía

ConclusiónComo ha sido demostrado, es fundamental considerar

todos los sitios intraorales en los que puedan encontrar-se estos anexos glandulares menores, ya que ninguno de ellos está exento de ser origen de este tipo de neoplasia. De esta manera, es posible efectuar un correcto diagnós-tico y los correspondientes tratamiento y seguimiento.


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Contacto:RamiRo Campagnale

[email protected] Moreno 2398, Olavarría (7400)

Provincia de Buenos Aires, Argentina

CASO CLÍNICO - PRÓTESIS

180 Fernández CA, Tamini Elicegui LE, Abate PF, López Soria GA. Diagnóstico y tratamiento de las fracturas dentarias asociadas a la parafunción (parte 2). Rev Asoc Odontol Argent 2014;102:180-185.

Presentado: 15 de agosto de 2013Aceptado: 22 de octubre de 2013

Introducción

Diagnóstico y tratamiento de las fracturas dentarias asociadas a la parafunción (parte 2)

Diagnosis and management of fractured teeth associated with parafunction (part 2)

Carlos Adrián Fernández, Luis Ernesto Tamini Elicegui, Pablo Fernando Abate, Guillermo Andrés López SoriaCátedra de Odontología Integral Adultos, Facultad de Odontología, Universidad de Buenos Aires, Argentina

ResumenObjetivo: Presentar la resolución clínica de una fractura den-

taria incompleta mediante la realización de una restauración ad-herida de tipo onlay.

Caso clínico: Un paciente de 36 años de edad consultó por dolor al masticar en la pieza 3.7, la cual presentaba una restau-ración plástica oclusal. Al removerla, se observó una fractura en dirección mesiodistal, sin movilidad de ambos cabos de fractura, por lo que se realizó una incrustación adherida de tipo onlay.

Conclusión: El correcto diagnóstico de una fractura dentaria incompleta y la comprensión de su etiología son fundamentales para la elección de un tratamiento conservador y con un alto gra-do de predictibilidad, como lo son las restauraciones adheridas de tipo onlay.

Palabras clave: Parafunción, bruxismo, fractura dentaria, incrustación, restauración onlay, adhesión, hibridización inme-diata.

AbstractAim: To present the clinical resolution of an incomplete tooth

fracture by performing an onlay adhesive restoration. Case report: A 36-year old patient experienced pain when

chewing on the second mandibular molar, which had a plastic occlusal restoration. The restoration was removed and a mesio-distal direction fracture was observed. Both ends of fracture show no mobility, thus the tooth was finally restored with an onlay adhesive restoration.

Conclusion: The correct diagnosis of an incomplete tooth fracture and the understanding of its etiology are fun-damental to the choice of a conservative treatment with a high degree of predictability such as the bonded onlay res-torations.

Key words: Parafunction, bruxism, tooth fracture, ceramic onlay restoration, adhesion, immediate dentin sealing.

En la práctica odontológica, se diagnostican a diario fracturas dentarias. De 1954 en adelante, ha sido intro-ducida una gran cantidad de términos para definir este tipo de lesiones, y también surgieron diversos esquemas de clasificación1-3. Uno de los términos utilizados es el de “síndrome del diente fracturado” –acuñado por Ca-meron en 1964–, y refiere a una fractura incompleta de un diente posterior vital, que involucra dentina y, ocasio-nalmente, puede extenderse hacia la pulpa dentaria4. En

los últimos años, se propuso una nueva definición para este tipo de lesiones: se trata de “un plano de fractura de profundidad y dirección desconocida, que atraviesa la estructura dentaria y que puede progresar y comunicarse con la pulpa dentaria y/o el ligamento periodontal, si es que todavía esto último no ha sucedido”3.

Con respecto al tratamiento específico de este tipo de lesiones –y para evitar que se produzca un plano de frac-tura más profundo–, es conveniente realizar restauracio-


Diagnóstico y tratamiento de las fracturas dentarias asociadas a la parafunción (parte 2) Caso clínico - Prótesis

nes periféricas totales, como también incrustaciones de tipo onlay que protejan al remanente dentario y preven-gan la flexión cuspídea1,4. El tratamiento de las fracturas dentarias dependerá de su extensión y su profundidad: irá desde un intermediario oclusal, hasta la exodoncia de la pieza afectada y su reemplazo por un implante den-tario1,5.

Caso clínicoUn paciente de sexo masculino, de 36 años de edad,

consultó por dolor en la pieza dentaria 3.7 al masticar determinados alimentos, principalmente sólidos. El pa-ciente manifestó estar en buen estado de salud y no en-contrarse bajo ningún tratamiento médico.

Clínicamente, se observó una restauración de clase I de Black con resina compuesta, que abarcaba el tercio medio oclusal de la pieza dentaria, con signos de fil-tración marginal. También se evidenció una fractura del reborde marginal distal, y facetas en esmalte que invo-lucraban a las crestas triangulares internas de las cúspi-des distales, dejando una superficie plana o ligeramente cóncava en la zona6 (fig. 1).

Al evaluar el diente antagonista 2.7, se observó que la cúspide fundamental o estampadora también presenta-ba facetas en esmalte de características similares. Se las analizó y se encontró una relación directa entre ambas

superficies, lo que ocasionó un efecto de cuña sobre la pieza dentaria 3.7.

Se procedió a la remodelación de la punta de la cúspi-de mesiopalatina de la pieza 2.7, empleando una piedra de anillo rojo #8845 KR (Komet, Alemania), con el fin de redondearla y, así, disminuir el trauma a la pieza 3.7 (fig. 2).

Se removió la restauración con una piedra de diaman-te redonda de anillo verde #6801 (Komet, Alemania), tras lo que se observó que la línea de fractura –que in-volucraba al reborde marginal distal– se continuaba a través de la dentina, abarcando el tercio distal del piso de la preparación dentaria, hasta la unión con el tercio medio (fig. 3).

Seguidamente, se preparó la pieza 3.7 para recibir una restauración rígida de tipo onlay de cerámica. Para el tallado de las cúspides, se utilizó una piedra de diamante troncocónica de anillo verde #6855 (Komet, Alemania), y para la terminación de la preparación, una piedra de diamante de anillo rojo #8845 KR (Komet, Alemania).

Una vez tallada la pieza dentaria, se procedió con el aislamiento absoluto empleando un dique de goma (Hy-gienic, Coltène, Estados Unidos), y se realizó el sellado inmediato de la dentina7,8. Para esto, se acondicionaron la dentina y el esmalte con ácido fosfórico al 37% du-rante 8 y 15 segundos, respectivamente; se lavó con abundante spray acuoso durante 20 segundos y, luego, con un chorro de agua durante otros 20 segundos. Se

Figura 1. Pieza dentaria 3.7 con una restaura-ción oclusal de resina compuesta con filtración marginal.

Figura 2. Remodelación de la punta de la cúspide palatina de la pieza dentaria 2.7.

Fernández CA, Tamini Elicegui LE, Abate PF, López Soria GA.


secó la dentina sin resecar la superficie, utilizando un tro-zo de papel tissue descartable, a fin de mantener las fi-bras colágenas en un estado óptimo para su imprimación. Se imprimó la dentina con un primer (Scotch Bond, 3M/ESPE, Estados Unidos), y luego se aplicó aire suavemen-te durante 20 segundos. Finalmente, se colocó adhesivo (Scotch Bond, 3M/ESPE, Estados Unidos) y se polime-rizó durante 20 segundos (3M, Estados Unidos).

Se eliminó la capa inhibida frotando una torunda de al-godón embebida en alcohol, a efectos de evitar la unión del provisorio de acrílico y del material de impresión al adhesivo, y se retiró el aislamiento absoluto9 (fig. 4).

Posteriormente, se tomó la impresión con una sili-cona de adición (Elite, ZhermarkSpA, Italia). A con-tinuación, se confeccionó una restauración provisoria de tipo onlay con una resina acrílica de autocurado (Temporary Caulk 62, Dentsply, Estados Unidos). Fi-nalmente, se procedió a fijar la restauración provisoria con un cemento temporario (RelyxTemp™, 3M/ESPE, Estados Unidos) (fig. 5 A y B).

En la siguiente sesión, se removió el provisional junto con el cemento residual, y se realizó el aislamiento ab-soluto con dique de goma (Hygienic, Coltène, Estados Unidos) de la pieza dentaria 3.7. Se utilizó una com-presa fenestrada, para proteger la cara del paciente de las partículas durante el proceso de arenado. Se arenó la preparación con partículas de óxido de aluminio de 50 micrómetros, a una presión de 60 libras por pulgada

cuadrada10 (Microetcher Model II, Danville Engineering Inc., Estados Unidos), aspirando constantemente con un suctor de alta potencia y teniendo extremado cuidado de que las partículas no entren en contacto con la cara del paciente (fig. 6). Se limpió la superficie con ácido fosfórico al 37% durante 15 segundos, se lavó, se secó y se colocó adhesivo Scotch Bond (3M/ESPE, Estados Unidos) sin polimerizar.

Luego, se procedió a acondicionar la superficie inter-na de la restauración onlay de porcelana de disilicato de litio (E-Max, Ivoclar/Vivadent, Liechtenstein) con áci-do hidrofluorhídrico al 10% (Dentsply, Estados Unidos) durante 20 segundos; se neutralizó el ácido con bicarbo-nato de sodio, y se lavó con abundante spray de agua. A continuación, la restauración se introdujo en ultrasonido con alcohol al 96° durante 5 minutos. Se lavó con agua, se secó y se procedió a colocar una capa de vinil-silano (ESPE™ Sil, 3M/ESPE, Estados Unidos). Se secó con aire caliente a 100 °C durante 1 minuto10. Finalmente, se colocó adhesivo Scotch Bond (3M/ESPE, Estados Unidos) sin polimerizar y, por último, se cementó con resina compuesta Z100 (3M/ESPE, Estados Unidos), atemperada en agua a 60° dentro de una bolsa con cie-rre hermético, a fin de lograr la fluidez necesaria para permitir un correcto asentamiento de la restauración y un adecuado espesor de película de resina, sin que se pierdan las propiedades mecánicas9-14. El conjunto re-sina compuesta / adhesivo fue polimerizado mediante

Figura 3. Remoción de la restauración. Se evi-dencia fractura en la pieza dentaria 3.7.

Figura 4. Tallado final de la pieza dentaria 3.7 e hibridización inmediata de la dentina.



una unidad halógena de curado 3M XL2500 (3M/ESPE, Estados Unidos), durante 1 minuto por cada cara de la pieza dentaria10 (figs. 7 y 8).

Para concluir el tratamiento, se confeccionó una placa de protección neuromiorrelajante de acrílico de termo-curado transparente, a fin de cuidar el sistema ante futu-ras manifestaciones de la parafunción.

DiscusiónSegún diversos estudios, la prevalencia de las frac-

turas dentarias se relaciona de manera significativa con restauraciones intracoronales. Estudios epidemio-

lógicos sostienen que, entre las piezas más afectadas, se encuentran los molares inferiores y los premolares superiores1,5.

La etiología de este tipo de lesiones es multifactorial, con predominio de dos factores principales: en primer lugar, la predisposición natural de la pieza dentaria (in-clinación lingual de la cúspide lingual de los molares in-feriores, relación cúspide / fosa profunda de los premo-lares superiores, bruxismo, apretamiento); y, en segundo lugar, causas de tipo iatrogénicas. Sin embargo, diversos estudios avalan que uno de los factores predominantes en la fractura dentaria es la acción de cuña que ejerce la cúspide estampadora sobre la fosa principal1,2,4.

Es importante destacar que, para evitar este tipo de lesiones, lo primordial es el remanente dentario sano, que disminuye al aumentar las superficies restauradas. Esto contribuye a que se produzca una flexión cuspídea, que puede conducir a una fractura dentaria, la que, a su vez, podrá ser de diversa gravedad y cuyo pronóstico depende del tipo y la extensión de la lesión traumática.

En la literatura, se describe una gran cantidad de pro-cedimientos y técnicas para diagnosticar las fracturas dentarias. En el pasado, el diagnóstico se basaba ex-clusivamente en la sintomatología dentaria. Más tarde, fueron citados otros tipos de instrumentos de diagnós-tico, como las lupas de aumento, las radiografías y la transiluminación con fibra óptica. Es preciso realizar el examen clínico de la pieza afectada por medio de la evaluación de los síntomas que el paciente refiere (como dolor a la masticación y a la percusión). Aunque todos estos métodos de diagnóstico han sido descritos en la literatura, ninguno de ellos fue probado en un ensayo clínico controlado. De modo que la fractura dentaria in-

A B

Figuras 5 A y B. Incrustación de tipo onlay provisoria en la pieza dentaria 3.7

Figura 6. Pieza dentaria 3.7 con aislamiento absoluto luego del arenado.

Fernández CA, Tamini Elicegui LE, Abate PF, López Soria GA.


completa sigue siendo difícil de diagnosticar, y motivo de frustración, tanto para el odontólogo como para el paciente1.

ConclusionesEl presente caso clínico deja en claro la importancia

de realizar un diagnóstico temprano en este tipo de le-siones y de confeccionar una restauración que proteja el remanente dentario sano.

Al reconocer y tratar la etiología de la lesión median-te el remodelado de la cúspide palatina antagonista, se eliminó el efecto de cuña que ésta producía, mejorando así aún más el pronóstico de la pieza dentaria restaurada.

En los controles sucesivos, se observó que la restau-ración persistió sin alteraciones, y que el paciente no presentó sintomatología alguna.

De modo que no sólo es fundamental confeccionar una correcta restauración, respetando los principios de una oclusión orgánica, a fin de alcanzar un tratamiento exitoso; sino que también es importante diagnosticar de forma precisa la etiología de la lesión, para que ésta no remita en el corto plazo y fracase la terapéutica elegida.


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Figura 8. Restauración de tipo onlay de por-celana cementada en pieza 3.7 (control a los 3 años).

Figura 7. Incrustación onlay de disilicato de litio en la pieza dentaria 3.7 y su fijación utilizan-do aislamiento absoluto.



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Contacto:Carlos adrián Fernández

[email protected] Fe 1785, 3.er piso (C1060ABD)

Ciudad Autónoma de Buenos Aires

DIVULGACIÓN - ENDODONCIA

186 Giménez del Arco ML, Salduna S, Tamborini S, Díaz Fernández S, Pérez A, García Puente C. Diez sugerencias clave para el éxito en cirugía apical. Rev Asoc Odontol Argent 2014;102:186-198.

Introducción

Diez sugerencias clave para el éxitoen cirugía apical

Ten key tips for success in apical surgery

María Laura Giménez del Arco, Soledad Salduna, Sebastián Tamborini, Sabrina Díaz Fernández,Analía Pérez, Carlos García PuenteCarrera de Especialización de Endodoncia, Facultad de Odontología, Universidad Maimónides, Buenos Aires, Argentina

Presentado: 23 de abril de 2013Aceptado: 6 de agosto de 2013

ResumenSe proponen diez recomendaciones para contribuir a aumentar

los índices de éxito en la cirugía apical.La magnificación permite una visión detallada del campo ope-

ratorio, y los microinstrumentos y las puntas para ultrasonido brindan operatividad microquirúrgica.

El estudio previo por imágenes posibilita una osteotomía con-servadora. Los nuevos diseños de incisiones, y los cuidados en elevación y retracción del colgajo facilitan la cicatrización. La anestesia y la hemostasia intraquirúrgica proporcionan un campo operatorio limpio. La apicectomía en ángulo de cero grados y la

retropreparación con magnificación e iluminación reducen la po-sibilidad de microfracturas. El secado y la obturación promueven un sellado con menos filtraciones. Las suturas con hilos de seis ceros monofilamento y su pronto retiro permiten una curación sin cicatrices.

La incorporación de estos recursos, sumados a los conceptos básicos de la endodoncia, procura aumentar la estadística de la tasa de éxito en cirugías apicales.

Palabras clave: Cirugía apical, cirugía endodóntica, micro-cirugía, apicectomía, ultrasonido en cirugía endodóntica.

AbstractThe purpose of this communication is to highlight ten items

that could contribute to increase the rate of success in apical mi-crosurgery.

The use of magnification, microinstruments and ultrasound tips allow a more detailed vision of the operative field and an increa-sedmicrosurgical effectiveness.

Previous image studies enable to perform a conservative osteotomy. The new surgical incision designs and a care-ful raise and retraction of the flap promote an uneventfully healing. Intraoperative anesthesia and hemostasis provide

a clean working area. Zero angle apicoectomy and a retro-preparation with magnification and appropriate lighting re-duces the possibility of generate microfractures. A thorough drying and filling promote a less microleakage sealing. Six-0 monofilament sutures and its rapid retrieve promote a hea-ling without scars.

Using these resources along with basic endodontic concepts could increase the statistical success rate of the apical surgery.

Key words: Apical surgery, endodontic surgery, microsur-gery, apicoectomy, ultrasonics in endodontic surgery.

En los casos en los que no es posible realizar el retra-tamiento endodóntico por vía coronaria, o cuando éste ha fracasado, puede considerarse la microcirugía apical como último recurso.

El procedimiento consiste en el abordaje quirúrgico de estructuras anatómicas pequeñas y complejas, me-

diante el empleo de magnificación y de microinstru-mental1,2,5.

Las principales ventajas de la microcirugía son la identificación más precisa de la anatomía apical, la rea-lización de osteotomías de menor tamaño y el empleo de ángulos de resección más superficiales. Todo esto per-


Diez sugerencias clave para el éxito en cirugía apical Divulgación - Endodoncia

mite un mayor mantenimiento del hueso circundante y de la estructura radicular7,11,14.

Se proponen diez recomendaciones clave para contri-buir a aumentar los índices de éxito en cirugía apical: 1. Magnificación. Microinstrumentos. Ultrasonido; 2. Diagnóstico, imágenes y planificación; 3. Anestesia y hemostasia; 4. Incisión y elevación atraumática del colgajo; 5. Retracción atraumática del colgajo; 6. Osteotomía conservadora y eliminación de tejido

patológico; 7. a) Apicectomía. Angulación del bisel; b) Inspección de la superficie resecada; 8. Retropreparación e inspección; 9. Secado y obturación de la retropreparación; 10. Suturas y controles posquirúrgicos.

Desarrollo1. Magnificación. Microinstrumentos. Ultrasonido.

Uno de los avances más importantes en endodoncia ha sido la introducción del microscopio quirúrgico1. Fue en la década de los sesenta, en Europa, que un grupo de endodoncistas comenzó a experimentar con el micros-copio para intervenciones odontológico-quirúrgicas. Pecora G fue el primero en registrar su uso en cirugía endodóntica1,11.

Estos recursos permitieron a los endodoncistas obser-var detalladamente la anatomía del extremo radicular y comprender las causas de los fracasos de la cirugía con-vencional16,21,22.

La microcirugía se sustenta en tres pilares funda-mentales: magnificación, iluminación y microinstru-mental3,12. La magnificación y la iluminación pueden ser proporcionadas por microscopios operativos (fig. 1.1 A-B) o por lupas convencionales o estereoscópi-cas (fig. 1.2). Los microinstrumentos son versiones en miniatura de los instrumentos tradicionales, o bien diseños específicos desarrollados para endodoncia qui-rúrgica. Carr G5 creó los instrumentos microquirúrgi-cos básicos: las primeras puntas para ultrasonido y los microespejos2,4,5. Desde entonces, han surgido múltiples opciones y mejoras (fig. 1.3).

La utilización de puntas ultrasónicas para las prepa-raciones apicales significó un gran avance. Existe una diversidad de puntas, que han sido diseñadas en función de los diferentes tipos de abordaje quirúrgico. Pueden ser cortas o largas, finas o gruesas; presentar filo de cor-te en la punta o el lateral; ser de acero inoxidable, de aleaciones de titanio, de carbono vaporizado; y estar diamantadas o no (fig. 1.4).

La irrigación continua a lo largo de la punta previene el aumento del calor friccional, evita el empaquetamien-to sobre la superficie de corte y maximiza el desbrida-miento y la limpieza del conducto radicular apical.

El equipo de ultrasonido debe ser empleado con una potencia de media a baja, según la punta seleccionada. De esta manera, se minimizan las posibilidades de gene-rar microfisuras4,9,10.

2. Diagnóstico, imágenes y planificación. La ex-ploración clínica y por imágenes de la pieza dentaria afectada y de las estructuras adyacentes es fundamental. Una vez realizada la evaluación de biotipo periodontal, restauraciones coronarias o prótesis fija, y determinada la presencia o ausencia de fístulas, etc., debe procederse a la planificación del acceso quirúrgico.

La interpretación radiográfica debe poder dar cuenta de la complejidad de la anatomía radicular, del trata-miento endodóntico previo, de fracturas, de reabsorcio-nes radiculares, de alteraciones de los patrones óseos.

La comparación entre radiografías previas y actuales permite observar la evolución de la patología, determi-nar si una zona de enfermedad perirradicular es nueva, si es recurrente o si la lesión ha aumentado de tamaño.

Figura 1.1 A: Microscopio Newton. B: Micros-copio Newton con ocular inclinable hasta 180 grados.

A

B

Giménez del Arco ML, Salduna S, Tamborini S, Díaz Fernández S, Pérez A, García Puente C.


El avance del diagnóstico por imágenes, con la in-corporación de tomografías de haz cónico (cone beam), permite acceder a diferentes cortes de la zona y realizar diagnósticos minuciosos y precisos (fig. 2). Este recurso

Figura 1.2. Lupas.

ofrece al operador información valiosa relativa al espe-sor de la tabla ósea, al lugar indicado para realizar la osteotomía, a la morfología, la longitud, la curvatura y el número de raíces, al tamaño y el tipo de lesión, a la proximidad del ápice a estructuras anatómicas vecinas (seno maxilar, nervio dentario inferior, nervio mento-niano)24,33,34.

3. Anestesia y hemostasia. Para realizar una microci-rugía precisa, es necesario poder controlar al máximo la

Figura 1.3. Microinstrumentos; microespejos. A: 4 mm, 2 mm, 3 × 5 mm y 3 × 9 mm. B: 3 × 5 mm. C: Microcondensadores y microcuretas.

A

B

C

Figura 1.4. Puntas para ultrasonido.

Figura 2. Imágenes tomográficas. A: Pieza 2.6, raíces mesioves-tibular y palatina. B: Pieza 1.1. C: Pieza 2.2. D: Pieza 1.1. E: Pieza 2.6, raíz mesiovestibular.

C D

E

A B



hemorragia. El uso de anestésicos locales con 1:50.000 de epinefrina permite alcanzar la hemostasia desde el inicio. La determinación de la zona de inyección a la altura de los ápices por intervenir favorece la vasocons-tricción localizada.

Las hemorragias persistentes pueden ser controladas con dermis bovina liofilizada Kytinon (Asmopul, Bue-nos Aires, Argentina)12 (fig. 3.1).

Para una hemostasia adicional, se pueden colocar gasas pequeñas embebidas en epinefrina en la cavidad ósea ejerciendo presión (fig. 3.2). También es posible colocar sulfato calcio, o empaquetar la cavidad ósea con esta sal (Surgi Plaster, Classimplant, Roma, Italia). El

Figura 3.1. Hemostasia con Kytinon.

Figura 3.2. Hemostasia por empaqueta-miento de gasa.

Figura 4.1. Incisión y decolado del colgajo mucoperióstico.

sulfato de calcio es un material reabsorbible y osteocon-ductor, por lo que puede quedar en la lodge ósea11.

4. Incisión y elevación atraumática del colgajo. Son dos los tipos de colgajo básicos: el mucoperióstico y el surcular o de espesor total.

Colgajo mucoperióstico: se indica en los casos de pie-zas dentarias con coronas protésicas, a fin de evitar la retracción del margen gingival. Se realiza una incisión festoneada en la encía adherida, con un bisturí 15 C (Aesculap Inc., Estados Unidos) con un ángulo de 45 grados hacia los ápices, respecto de la cortical ósea. De esta manera, se alcanza una superficie de corte más am-plia, la cual facilita la posterior adaptación del colgajo. Una incisión de descarga mesial o distal adicional per-mite un mejor acceso sin alterar la integridad de la en-cía adherida alrededor de la corona. La incisión vertical debe seguir las fibras submucosas que se disponen en línea recta hacia el ápice radicular, y realizarse entre las eminencias óseas de las raíces. La forma de la zona de unión de la incisión vertical con la incisión festoneada horizontal debe ser redondeada, a fin de que la curación sea más rápida y uniforme13,27,28 (fig. 4.1).

Colgajo surcular o de espesor total: permite un me-jor acceso con menor trauma. Se efectúa una incisión horizontal que parte de la cresta gingival y pasa por las fibras del ligamento periodontal hasta alcanzar la cres-ta ósea. Esta incisión debe atravesar la zona media que separa las papilas bucal y lingual. La incisión vertical debe realizarse de manera firme sobre el hueso cortical y entre las eminencias óseas de las raíces. Cuando se utili-



za el colgajo de diseño rectangular, las descargas deben ser paralelas, a fin de que la incisión siga la dirección de las fibras y de los vasos sanguíneos. De este modo, se secciona una cantidad mínima de vasos, la curación es rápida y no deja cicatrices13,27,28 (fig. 4.2).

5. Retracción atraumática del colgajo. Una vez que el colgajo ha sido decolado, se colocan los separadores, que deben sostenerlo sin traumatizarlo. La mayoría de las complicaciones se relacionan con el aplastamiento, el desgarro o la lesión isquémica accidental, producidos durante la disección, la separación o la sutura (fig. 5.1).

Para un manejo atraumático de los tejidos, se reco-mienda no presionar el colgajo con el retractor, sino apoyarlo sobre la cortical ósea, a fin de evitar que res-bale y desgarre los tejidos blandos. Se sugiere utilizar separadores que posean superficies dentadas (fig. 5.2), realizar incisiones relajantes adecuadas que permitan una correcta retracción, y evitar la deshidratación del colgajo y de la superficie ósea cortical3,12.

6. Osteotomía conservadora y eliminación del teji-do patológico. La osteotomía consiste en la extracción de la lámina cortical vestibular para exponer el extremo de la raíz (fig. 6.1).

Las radiografías y las tomografías preoperatorias fa-cilitan la localización de la lesión y permiten transferir al campo quirúrgico las mediciones previamente reali-zadas33,34.

En la etapa quirúrgica, el microscopio posibilita una osteotomía más conservadora, con remoción mínima de hueso sano, y la diferenciación de la raíz respecto del hueso circundante (fig. 6.2). Cuando esto no es posible,

Figura 4.2. Incisión y decolado del colgajo sucular o de espesor total.

Figura 5.1. Retracción atraumática de los colgajos.

Figura 5.2. Retractores.



Figura 6.2. Osteotomía con remoción ósea mínima (4-5 mm).

Figura 6.1 A: Osteotomía de 4 mm. B: Osteotomía realizada con punta ultrasónica. C: Osteotomía realizada con fresa.

A B C

se puede colocar azul de metileno en la cavidad, que teñirá el ligamento periodontal (fig. 7.3) y permitirá in-dividualizar la raíz de manera precisa.

El tamaño de la osteotomía dependerá de la exten-sión de la lesión y de las dimensiones de los microins-trumentos. Deberá tener un diámetro de al menos 4 o 5 mm, a fin de permitir el acceso de las puntas para retropreparación y del instrumental de retroobturación (fig. 6.2).

Durante la osteotomía, debe irrigarse suficientemente con solución salina para evitar un aumento excesivo de la temperatura, lo cual podría ocasionar necrosis tisular. Para prevenir enfisema, puede utilizarse una pieza de mano que no expulse aire. La osteotomía –maniobra que en ocasiones se dificulta con la turbina– también puede efectuarse mediante puntas para ultrasonido diseñadas para esta función, las cuales posibilitan una visibilidad completa a través del microscopio3,12,25,26.

7. a) Apicectomía. Angulación del bisel. La api-cectomía es la resección de los últimos 3 mm apicales. El corte puede realizarse con puntas para ultrasonido (fig. 7.1) o con fresas Zekrya (Dentsply-Maillefer, Ba-llaigues, Suiza), siempre de forma perpendicular al eje longitudinal de la raíz, con movimientos en una sola di-rección y sin dejar espículas (fig. 7.2).

Cuando no logra verse la totalidad del ligamento pe-riodontal circundante, es posible emplear azul de meti-leno (fig. 7.3).

La cantidad de raíz por eliminar es determinada por la incidencia de los conductos laterales y de las ramifica-ciones apicales. Kim et al.12 investigaron la anatomía ra-dicular apical y concluyeron que la apicectomía a 3 mm del ápice radicular reduce los conductos laterales en un 93 por ciento y las ramificaciones apicales en un 98 por ciento3. Esto demostró que una apicectomía a 3 mm y sin angulación elimina casi la totalidad de las variacio-



Figura 7.1. Secuencia de apicectomía con punta para ultrasonido CVDentus de pieza 26.

Figura 7.2. Secuencia de apicectomía con fresa Zekrya de pieza 21.

Figura 7.3. Tinción con azul de metileno.

Figura 7.4. Corte perpendicular a la raíz, sin angulación.

nes anatómicas, que constituyen una posible causa del fracaso endodóntico17,18.

La angulación del bisel permite que el operador visua-lice e identifique el ápice, y de este modo pueda realizar la preparación retrógrada más controlada. Anteriormen-

te, se recomendaba un bisel de 45 grados. Un estudio llevado a cabo por Gilheany et al.15 demostró que a ma-yor angulación del bisel, mayor filtración apical. A partir de esta investigación se estableció que la angulación del bisel debe ser de 0 a 10 grados (fig. 7.4).



La combinación de la magnificación con microespe-jos y con el empleo de puntas para ultrasonido de 3 mm acodadas en un ángulo de 90 grados permite realizar una preparación apical casi plana3,12.

7. b) Inspección de la superficie resecada. El uso del microscopio en la observación de la superficie radicu-lar seccionada es revelador, y tuvo un efecto impor-tante en la manera de abordar el tercio apical en una preparación retrógrada. La tinción con azul de meti-leno de la superficie radicular seccionada resalta la periferia radicular y otras entidades anatómicas, como microfisuras, conductos accesorios, istmos, conductos ensanchados (tipo “aletas”) y conductos en forma de C17,18 (fig. 7.5 A-C).

El examen riguroso de la raíz seccionada por medio de un microscopio permite identificar las causas de los fracasos endodónticos. Las más frecuentes son: falsas vías, obturaciones deficientes del conducto, obturaciones retrógradas incorrectas, materiales obturadores sueltos, microfisuras apicales y perforaciones apicales. El común denominador de este tipo de fallas, tanto en endodoncia como en cirugía periapical, es la microfiltración16,21,32.

8. Retropreparación e inspección. La retroprepara-ción y la obturación deben cumplir con los principios de limpieza, conformación y sellado adecuado dentro del conducto (fig. 8.1).

La realización del procedimiento con puntas para ul-trasonido permite conformar una cavidad retrógrada a lo largo del eje longitudinal del conducto, de 3 mm de profundidad, con paredes paralelas al eje axial radicu-lar. Este tipo de retropreparación admite una retención óptima y conserva la dimensión mesiodistal para prote-ger la fragilidad radicular. Estas preparaciones pueden ajustarse a la configuración anatómica de las superficies radiculares, sean simples o complejas4,9,11 (fig. 8.2).

Luego de realizar la retropreparación, debe efectuarse la inspección, a fin de verificar que todas las paredes estén limpias de gutapercha.

9. Secado y obturación de la retropreparación. Una vez enjuagada y limpia la zona de la intervención quirúrgica, su inspección detallada por medio del microespejo y el microscopio suele revelar residuos de material o sangre. Los residuos y/o la humedad pueden desencadenar un sellado apical inadecuado, lo cual frecuentemente produce el fracaso del trata-miento.

A B C

Figura 7.5. A: Tinción de conducto lingual de pieza 3.4 sin obturación. B: Istmo de raíz mesiovestibular de pieza 3.6. C: Confirmación de filtración en conducto por condensación deficiente.

Figura 8.1. Secuencia de retropreparación. Se observa la pun-ta ultrasónica fuera y dentro del conducto radicular, preparado en los 3 mm terminales, paralelamente al eje longitudinal de la pieza dentaria.



Figura 8.2. Preparación con puntas para ultrasonido.

A B C

Figura 9.1. Secado de preparación. A: Conos de papel. B-C: Jeringa Stropko.

Figura 9.2 A: Microespátula con MTA para obturar preparaciones en piezas 3.3 y 3.4. B: Piezas 3.3 y 3.4 obturadas.

A B



Para secar la zona, se emplean puntas de papel (fig. 9.1 A). En la actualidad, el empleo del instrumento irrigador y secador Stropko (EIE/Analytic Technology, San Diego, CA, Estados Unidos) –dispositivo que se adapta a la pieza estándar de la jeringa multifuncio-nal, y se debe equipar con unas micropuntas Ultradent (Estados Unidos)– permite el enjuague y el secado del canal radicular tratado, de una forma segura y satisfac-toria3,12 (fig. 9.1 B y C).

Los materiales de obturación retrógrada más avalados por la investigación son el Super EBA (Bosworth Co, Skokie, IL, Estados Unidos) y el MTA (MTA-Angelus Blanco Londrina, PR, Brasil) 19,20,29,31 (figs. 9.2 y 9.3).

10. Suturas y controles posquirúrgicos. Se utilizan suturas monofilamento de nailon 5 o 6 ceros, que dismi-nuyen el acúmulo de placa bacteriana en la zona. Para una buena cicatrización de la herida, es fundamental una higiene oral especial.

A fin de lograr una regeneración óptima, deben eli-minarse los puntos de suturas dos o tres días después de la intervención. Transcurridas unas 72 horas, los tejidos –especialmente los mucosos– tienden a crecer sobre las suturas, y su retiro puede provocar molestias. Con la incorporación de nuevos materiales y concep-tos, las curaciones tras la cirugía prácticamente no de-jan cicatrices.

Figura 9.3. Retropreparaciones obturadas.



Figura 10.1 A: Sutura posoperatoria inmediata y retiro a los 7 días.

Figura 10.1 B: Sutura posoperatoria inmediata, control a las 24 horas y posoperatorio a los 7 días.

Figura 10.1 C: Sutura posoperatoria inmediata y a las 48 horas.

Hoy en día, la microcirugía contribuye a la estética en el campo de la odontología30 (fig. 10.1).

La figura 10.2 muestra casos de microcirugías apica-les y sus controles a distancia.

ConclusiónLa microcirugía apical es un recurso científicamente

comprobado, de alta predictibilidad, como alternativa al tratamiento no quirúrgico, cuando éste ha fallado o no pudo ser realizado.

Debe ser considerada una endodoncia “a cielo abier-to”, ya que sigue sus principios biológicos de limpieza, conformación y obturación.

La incorporación de las diez sugerencias, sumadas a los conceptos básicos de la endodoncia, logrará aumen-tar la tasa de éxito en las cirugías apicales.

Agradecimientos: Al Dr. Guillermo Trigo por ceder

sus quirófanos para llevar a cabo las cirugías. A la Dra. Natalia Orbez por su asesoramiento en la traducción del resumen. A la Dra. María Eugenia De Schant por su lec-tura crítica y sus sugerencias.




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A B

C D

Figura 10.2 Resultados obtenidos en las microcirugías apicales realizadas teniendo en cuenta las diez recomenda-ciones. A: Radiografías prequirúrgicas y control a 2 años, con reparación total, pieza 2.1. B: Radiografías prequirúrgi-cas y control a 1 año, pieza 1.4. C: Radiografías prequirúrgicas y control a los 3 años, con reparación total, pieza 1.4. D: Radiografías prequirúrgicas y control a los 8 años, con reparación total, piezas 1.1 y 1.2.

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Contacto:María Laura GiMénez deL arco

[email protected]. Las Heras 1902, PB (C1127AAO)


REVISIÓN - CIRUGÍA

199Roscher DF, Diamante M, Mauriño NR, Herrero C. Disección extracapsular para la remoción de adenoma pleomorfo de parótida. Rev Asoc Odontol Argent 2014;102:199-203.

Sealing ability of three luting agents used forcementation of indirect coronal restorations

Introducción

Disección extracapsular parala remoción de adenoma pleomorfode parótida

Extracapsular dissection for parotid pleomorphic adenoma removal

AbstractThere is a controversy regarding the extension of the requi-

red margin in parotid pleomorphic adenoma removal. While worldwide-accepted treatment for small pleomorphic adenoma located in the superficial lobe is superficial parotidectomy with facial nerve dissection, a broad range of treatment modalities are described in the literature, from total parotidectomy to extracap-sular dissection. Extracapsular dissection consists in dissecting

the tumor from outside the capsule, precluding the need of a wide margin or facial nerve identification.

The aim is to describe advantages, drawbacks, indications and limitations of extracapsular dissection for parotid pleomorphic adenoma removal.

Key words: Extracapsular dissection, pleomorphic adenoma, parotidectomy.

ResumenExiste una gran controversia acerca de la extensión del margen

requerido para la remoción del adenoma pleomorfo en la glándula parótida. Si bien el tratamiento de adenoma pleomorfo más acep-tado mundialmente es la parotidectomía superficial con disección del nervio facial, en la literatura se describe un amplio espectro de tratamientos, que van desde parotidectomía total hasta disección extracapsular. La disección extracapsular consiste en la disección

del tumor por fuera de la cápsula, sin la necesidad de un margen amplio ni de la identificación previa del nervio facial.

El objetivo de este trabajo es presentar las ventajas, las desventa-jas, las indicaciones y las limitaciones de la disección extracapsular para la remoción de adenoma pleomorfo de la glándula parótida.

Palabras clave: Disección extracapsular, adenoma pleomor-fo, parotidectomía.

Daniel Fernando Roscher, Maximiliano Diamante, Néstor Raúl Mauriño, Cynthia HerreroServicio de Cirugía Maxilofacial, Unidad Asistencial Por + Salud “Dr. César Milstein”, Buenos Aires, Argentina

Presentado: 12 de junio de 2014Aceptado: 7 de agosto de 2014

parótida se desarrollan en el lóbulo superficial, general-mente en el polo inferior4.

A lo largo de la historia, han sido propuestos diversos tratamientos para el AP de parótida. Entre las décadas de los años treinta y cincuenta, el tratamiento de elec-ción era la enucleación intracapsular del tumor, con una alta tasa de recurrencia (35-45%). Ésta no se relaciona-ba con las propiedades biológicas del AP, sino con la técnica quirúrgica; probablemente, el abordaje directo sobre la superficie del tumor generaba una exposición

Los tumores de glándulas salivales son infrecuentes: representan del 2 al 4% de los tumores de cabeza y cue-llo1, y el 0,6% de los tumores en general. El 80% de los tumores salivales se originan en la glándula parótida, y en el 80% de los casos son benignos.

El adenoma pleomorfo (AP) o tumor mixto es la en-tidad más común; representa alrededor del 60% de los tumores parotídeos2. Afecta a todas las edades, con mayor incidencia en la cuarta década de vida y un ligero predo-minio en el sexo femenino3. El 90% de los tumores de

Roscher DF, Diamante M, Mauriño NR, Herrero C.


limitada del tumor y una mayor probabilidad de ruptu-ra de la cápsula tumoral. De modo que se eliminaba el tumor, pero se dejaba la cápsula “in situ”2,5,6. Para dis-minuir esa tasa de recurrencia, se indicaba radioterapia posoperatoria7.

La radioresistencia de los AP llevó a pensar en la re-moción de la cápsula tumoral, a fin de disminuir las po-sibilidades de recurrencia. Fue entonces que, en 1941, Bailey introdujo el abordaje para la disección del ner-vio facial; y hacia fines de la década de los cincuenta se aceptó la parotidectomía superficial (PS) como gold standard en el tratamiento de los tumores de lóbulo su-perficial de parótida. Los valores de recidiva disminuye-ron significativamente, por debajo del 2%5.

DesarrolloEn 1979, Gleave et al.8 describieron la técnica de di-

sección extracapsular (DEC), que consiste en la disec-ción del tumor por fuera de la cápsula, manteniéndola intacta. Esta técnica, a diferencia de la PS, no establece la disección del nervio facial como norma.

La DEC difiere de la técnica de enucleación, ya que se lleva a cabo mediante un abordaje de Blair mo-dificado, exponiendo la glándula. De esta forma, el tumor es disecado y removido manteniendo la inte-gridad de la cápsula, a diferencia de lo que ocurre en la enucleación, que extirpa el tumor pero deja la cápsula “in situ”5,6.

En 1984, Donovan y Conley cambiaron el concepto de margen de tejido glandular sano peritumoral en la PS. En un estudio de varios pacientes tratados por AP, el 60% no tenía tejido sano alrededor de la cápsula, debido a que el tu-mor se encontraba en íntima relación con una o más ramas del nervio facial; y, en todos los casos, el nervio fue pre-servado. De modo que el procedimiento consistió en una disección extracapsular en la zona del tumor relacionado al nervio facial. No hubo recurrencia en ningún paciente9.

Diversos autores –como Witt, Gleave, McGurk y Hancock2,6,8,10– coinciden en que no existen diferencias significativas entre la DEC y la PS en cuanto a la re-currencia, la cual es del 0-3%. En cambio, otros auto-res –entre ellos, Piekarski11– desaconsejan el uso de la técnica DEC por demandante y por tener una tasa de recurrencia del 8%.

Diagnóstico de adenoma pleomorfo. El AP es un tu-mor de crecimiento lento, generalmente circunscripto, móvil, y se localiza con mayor frecuencia en el lóbulo superficial de la parótida. Al momento de la cirugía, la mayoría de los AP miden menos de 4 cm (fig. 1). No es prudente realizar un diagnóstico de AP únicamente a partir de la evaluación clínica, ya que el 50-70% de

los carcinomas de parótida, en estadios tempranos, son circunscriptos y asintomáticos7.

El estudio ecográfico y la citología por punción aspi-rativa con aguja fina (PAAF) cumplen un rol importante en la determinación de benignidad o malignidad de los tumores parotídeos. La ecografía posee una sensibilidad del 72% y una especificidad del 86% para detectar ma-lignidad; y una sensibilidad del 80%, una especificidad del 86% y una exactitud del 84% para diagnosticar AP12. En cuanto a la PAAF, varios estudios informan una sen-sibilidad del 86-93%, una especificidad del 92-100%, y una exactitud del 90-98% para determinar malignidad13. Por ello, es fundamental un estudio citológico que res-palde el uso de la DEC, a fin de evitar una cirugía inne-cesaria en presencia de procesos inflamatorios7.

Disección extracapsular. La DEC se indica en tumo-res benignos menores a 4 cm, móviles y ubicados en el lóbulo superficial de la glándula parótida2,7. Se de-saconseja en el caso de tumores mayores a 4 cm, o que se localicen en el lóbulo profundo, y en tumores malig-nos. Esta técnica tiene como objetivo la remoción del tumor por medio de su disección, exactamente por fuera de la cápsula tumoral1,2,5,7,8,10. Consiste en un abordaje

Figura 1. Evaluación preoperatoria.


Disección extracapsular para la remoción de adenoma pleomorfo de parótida Revisión - Cirugía

de Blair modificado (incisión preauricular, sublobular, mastoidea y cervical)5,7 y la elevación de un colgajo fas-cio-cutáneo, mediante lo cual se obtiene una buena ex-posición del tumor, manteniendo la cápsula tumoral in-tacta. Si la integridad de esta cápsula es interrumpida en el intraoperatorio, debe efectuarse una parotidectomía superficial clásica. Es necesario identificar y preservar el nervio gran auricular. La identificación y la disección del nervio facial no se establecen como norma, pero si en algún momento se visualiza alguna rama de este ner-vio, debe disecarse y separarse del tumor5.

Procedimiento quirúrgico. Mediante un abordaje de Blair modificado, se efectúa el tallado del colga-jo fascio-cutáneo anterior (fig. 2). Se diseca el nervio gran auricular y la vena yugular externa, así como el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo y la cápsula de la glándula parótida. Se incide la cápsula parotídea y se procede con la disección extracapsular del tumor, manteniendo la integridad de la cápsula tu-moral (figs. 3 y 4). Luego de la remoción del tumor, se realiza la síntesis de la cápsula parotídea, la colocación de drenaje laminar, la síntesis del tejido celular subcu-táneo y, por último, el plano cutáneo mediante sutura intradérmica.

DiscusiónEl tratamiento del AP de parótida sigue siendo contro-

versial. Durante muchas décadas, las parotidectomías total y superficial fueron el tratamiento de elección de los AP, con una tasa de recurrencia menor al 3%. Los avances en la técnica –como la monitorización del

nervio facial y la cirugía guiada con microscopio– con-tribuyeron a disminuir el riesgo de lesión permanente del nervio facial7. Se ha demostrado que muchos AP en contacto con el nervio facial deben ser disecados justo por fuera de la cápsula tumoral, a fin de evitar la lesión del nervio facial, en cuyo caso el procedimiento en ese punto debe ser la disección extracapsular5,14. Luego de una parotidectomía superficial o total, muchos pacientes presentan paresia/parálisis del nervio facial, síndrome de Frey, disestesia auricular y deformidad facial, conse-cuencias que afectan su calidad de vida.

En tumores menores a 4 cm, móviles, ubicados en el lóbulo superficial, y en manos de cirujanos con expe-riencia, la recurrencia tras disección extracapsular no es mayor que con parotidectomía superficial clásica, man-teniéndose tasas por debajo del 3%. Sin embargo, la

Figura 2. Abordaje de Blair modificado. Disección de vena yugu-lar externa y nervio gran auricular.

Figura 3. Disección extracapsular del tumor.

Figura 4. Tumor parotídeo luego de la remoción.

Roscher DF, Diamante M, Mauriño NR, Herrero C.


parotidectomía clásica sigue siendo el tratamiento de elección de cirujanos en formación2,7. Con la DEC, la incidencia de lesión del nervio facial, el síndrome de Frey y la deformidad facial son significativamente menores que con la parotidectomía convencional2,15

(figs. 5 y 6).La recurrencia del AP ocurre con mayor incidencia

alrededor de los nueve años posteriores a la cirugía16. Debido a que aún no ha transcurrido un período de

seguimiento considerable de los pacientes tratados en el servicio por medio de esta técnica, los resultados serán difundidos en una futura publicación.

ConclusiónLa disección extracapsular es una alternativa a la

parotidectomía superficial que reduce la incidencia de complicaciones, como la lesión del nervio facial, el sín-drome de Frey y la deformidad facial. En la planifica-ción quirúrgica del caso, deben tenerse en cuenta una serie de indicaciones precisas.

Los autores declaran no tener conflictos de interés en

relación con este estudio y afirman no haber recibido financiamiento externo para realizarlo.

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Figura 6. Evaluación de función del VII par.


Disección extracapsular para la remoción de adenoma pleomorfo de parótida Revisión - Cirugía

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Contacto:Daniel FernanDo roscher

[email protected] 959 (C1229ABE)


RAOA 2014/Vol.102 N.º4 ISSN 0004-4881 OCTUBRE/DICIEMBRE 2014

Índice de materias

Cirugía

Caso ClíniCo

Abordaje transconjuntival en fracturas de piso orbitario. Informe de 20 casos Tosti F, Ostrosky A, Berbel P

Caso ClíniCo

Absceso cerebral odontogénico posraspaje radicular. Informe de caso Jaimovich SG, Guevara M, Ziraldo M, Sisto A, Gardella JL

Caso ClíniCo

Adenoma pleomorfo intraoral: presentación inusual en área retromolar Campagnale RN, Campagnale RS, Varalli HL

Caso ClíniCo

Colgajo miofascial de temporal en la reconstrucción de maxilar superior. Informe de un caso Polero CS, Solari E, Zyromski C

Revisión

Disección extracapsular para la remoción de adenoma pleomorfo de parótidaRoscher DF, Diamante M, Mauriño NR, Herrero C

Caso ClíniCo

Odontoma compuesto: casos clínicos y revisión de la literatura Falkinhoff P, Barrientos Ferrufino L

Educación

editoRial

Cambio obligado pero bienvenidoGuerra C

Endodoncia

investigaCión

Adaptación de conos de gutapercha en conductos radiculares instrumentados hasta una lima ProTaper Universal F3Pruskin E, Hilú RE, Della Porta R

investigaCión

Análisis descriptivo de tamaño, forma y disposición de las virutas dentinarias producidas por la instrumentación manual y por diferentes sistemas de instrumentación mecanizadaCabrera Santos A, Cruz Calvo G, San Juan Martínez VJ, Vásquez Santiago H, Solórzano Mata CJ

investigaCión

Capacidad de sellado de tres agentes cementantes para restauraciones coronarias indirectasZmener O, Rodríguez Guillén J, Pameijer CH

divulgaCión

Diez sugerencias clave para el éxito en cirugía apicalGiménez del Arco ML, Salduna S, Tamborini S, Díaz Fernández S, Pérez A, García Puente C

Índice de la Revista de la asociación odontológica aRgentinaVol. 102, números 1-4 / Publicación trimestral / Directora: Rosa Scavo

61

38

176

34

199

56

151

161

101

154

186

Pág.


investigaCión

Efecto de la humedad sobre el fraguado del MTA. Estudio “in vitro”Esmoris M, Artaza L, Goldberg F

divulgaCión

El retratamiento endodóntico: consideraciones clínicasGoldberg F, Cantarini C

investigaCión

Evaluación del ProPex II en la determinación de la longitud de trabajo en dientes con reabsorción radicular apical vestibularGoldberg F, Alfie D, Cantarini C

investigaCión

Identificación y frecuencia de cuerpos hialinos de Russell en granulomas periapicales de origen endodónticoZmener O, Martínez Lalis R, Della Porta R

divulgaCión

Instrumentación de conductos radiculares (parte 3). ¿Por qué se fracturan los instrumentos rotatorios?Hilú RE, Balandrano Pinal F

Caso ClíniCo

Leiomioma intraóseo de maxilar superior. Hallazgo radiográfico posterior a un traumatismo dentarioRitacco ED, Labarta AB, Báez V, Sierra LG, Keszler A

Caso ClíniCo

Manejo endodóntico de un primer premolar maxilar con tres raícesPlascencia H, Ortiz D, Gascón G, Cruz A, Díaz M

Revisión

Operatoria dental y endodoncia. 1. La degradación de la interfaz resina-dentina favorece la filtración bacterianaZmener O, Pameijer CH

investigaCión

Resistencia a la torsión de los instrumentos endodónticos PathFile sometidos a fatiga cíclicaLopreite G, Basilaki J, Hecht P

Ética en investigación

divulgaCión

El porqué de la ética en la investigación científicaZmener O

Implantes

investigaCión

Influencia de la orientación del sensor Osstell ISQ en los valores del coeficiente de estabilidad de los implantesIbáñez MC, Tahhan M, Ibáñez JC

Caso ClíniCo

Intrusión de implante dental en el seno maxilar. Complicaciones y tratamiento: presentación de un caso clínicoPanico R, Fernández Bodereau E, Sosa F

Caso ClíniCo

Rehabilitación estética del incisivo superior mediante un abutment de zirconia personalizado. Informe de un casoAzevedo VLB, Silva FAP, Nóbilo MAA, Cabanilla GEC

115

76

3

51

42

65

126

145

21

83

166

28

70


Materiales dentales

investigaCión

Adhesión de cerámicos a resinas poliméricas usadas en odontologíaBejarano PS, Pérez Fornells S, Prado MO, Barreiro M†, Fernández AL, Donna MG, Guraya MM

editoRial

Evaluación de la adhesión de postes. ¿Son útiles los datos disponibles?Kaplan A

Operatoria dental y biomateriales

editoRial

¿Hacia dónde vamos?Edelberg MH

Periodoncia

Caso ClíniCo

Hiperplasia gingival fibrosa en sitio estético: enfoque quirúrgico ante recidivaRojas MA, Carranza N

Revisión

Modulación de la respuesta del huésped en el tratamiento periodontal. Revisión de la literaturaSosa L, Dávila L, Quiñonez B, Arteaga S

nota de opinión

Periodoncia y mecánica cuánticaBustamante A

Revisión

Uso de los antibióticos y antisépticos en la prevención de endocarditis infecciosa durante el tratamiento periodontalSosa L, Dávila L, Quiñonez B, Palacios M

Prótesis

Caso ClíniCo

Diagnóstico y tratamiento de las fracturas dentarias asociadas a la parafunción (parte 1)Fernández CA, Tamini Elicegui LE, Abate PF, López Soria GA

Caso ClíniCo

Diagnóstico y tratamiento de las fracturas dentarias asociadas a la parafunción (parte 2)Fernández CA, Tamini Elicegui LE, Abate PF, López Soria GA

investigaCión

Resistencia flexural de piezas restauradas con coronas de disilicato de litio y postes no metálicos en raíces con remanente dentinario cervical reducidoTamini Elicegui LE, Redondo JM, Dragovetsky F, Costa S, Morrone G, Macchi RL

RAOA

editoRial

Actualización de las pautas para la publicación en RAOA de acuerdo con las normativas internacionalesScavo R

Traumatismos dentarios

investigaCión

Imagenología en traumatismos dentarios. Comparación “in vivo” entre radiografía periapical, panorámica y tomografía computada de haz cónico (CBCT)Herbel AB, Saavedra J, Kina M, Aparicio ML, Takara MC, Repetto AT

108

99

1

130

87

95

137

120

180

9

49

172


A

Abate PF ......................................................................... 120, 180Alfie D ........................................................................................ 3Aparicio ML ............................................................................ 172Artaza L .................................................................................. 115Arteaga S .................................................................................. 87Azevedo VLB ........................................................................... 70

B

Báez V ....................................................................................... 65Balandrano Pinal F .................................................................... 42Barreiro M† ............................................................................. 108Barrientos Ferrufino L .............................................................. 56Basilaki J .................................................................................. 21Bejarano PS ............................................................................ 108Berbel P ..................................................................................... 61Bustamante A ............................................................................ 95

C

Cabanilla GEC .......................................................................... 70Cabrera Santos A .................................................................... 101Campagnale RN ...................................................................... 176Campagnale RS ....................................................................... 176Cantarini C ........................................................................... 3, 76Carranza N .............................................................................. 130Costa S ........................................................................................ 9Cruz A ..................................................................................... 126Cruz Calvo G .......................................................................... 101

D

Dávila L ............................................................................ 87, 137Della Porta R .................................................................... 51, 161Diamante M ............................................................................ 199Díaz M .................................................................................... 126Díaz Fernández S .................................................................... 186Donna MG .............................................................................. 108Dragovetsky F ............................................................................ 9

E

Eldelberg MH ............................................................................. 1Esmoris M .............................................................................. 115

F

Falkinhoff P ............................................................................... 56Fernández AL ......................................................................... 108Fernández CA ................................................................. 120, 180

Fernández Bodereau E .............................................................. 28

G

García Puente C ...................................................................... 186Gardella JL ................................................................................ 38Gascón G ................................................................................ 126Giménez del Arco ML ............................................................. 186Goldberg F .................................................................... 3, 76, 115Guerra C .................................................................................. 151Guevara M ................................................................................ 38Guraya MM ............................................................................ 108

H

Hecht P ...................................................................................... 21Herbel AB ............................................................................... 172Herrero C ................................................................................ 199Hilú RE ............................................................................. 42, 161

I

Ibáñez JC ................................................................................. 166Ibáñez MC ............................................................................... 166

J

Jaimovich SG ............................................................................ 38

K

Kaplan A ................................................................................... 99Keszler A .................................................................................. 65Kina M .................................................................................... 172

L

Labarta AB ................................................................................ 65López Soria GA .............................................................. 120, 180Lopreite G ................................................................................. 21

M

Macchi RL .................................................................................. 9Martínez Lalis R ....................................................................... 51Mauriño NR ............................................................................ 199Morrone G ................................................................................. 9

N

Nóbilo MAA ............................................................................. 70

Índice de autores

Págs.


O

Ortiz D .................................................................................... 126Ostrosky A ................................................................................ 61

P

Palacios M .............................................................................. 137Pameijer CH ................................................................... 145, 154Panico R .................................................................................... 28Pérez A .................................................................................... 186Pérez Fornells S ...................................................................... 108Plascencia H ........................................................................... 126Polero CS .................................................................................. 34Prado MO ................................................................................ 108Pruskin E ................................................................................. 161

Q

Quiñonez B ....................................................................... 87, 137

R

Redondo JM ............................................................................... 9Repetto AT............................................................................... 172Ritacco ED ................................................................................ 65Rodríguez Guillén J ................................................................ 154Rojas MA ................................................................................ 130Roscher DF ............................................................................. 199

S

Saavedra J ............................................................................... 172Salduna S ................................................................................ 186San Juan Martínez VJ ............................................................. 101Scavo R ..................................................................................... 49Sierra LG ................................................................................... 65Silva FAP .................................................................................. 70Sisto A ....................................................................................... 38Solari E ..................................................................................... 34Solórzano Mata CJ .................................................................. 101Sosa F ........................................................................................ 28Sosa L ............................................................................... 87, 137

T

Tahhan M ................................................................................ 166Takara MC .............................................................................. 172Tamborini S ............................................................................. 186Tamini Elicegui LE ..................................................... 9, 120, 180Tosti F ...................................................................................... 61

V

Varalli HL ................................................................................ 176Vásquez Santiago H ................................................................ 101

Z

Ziraldo M .................................................................................. 38Zmener O ............................................................ 51, 83, 145, 154Zyromski C ............................................................................... 34

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