ISOINMUNIZACIÓN MATERNO-FETAL

Ana Lulú Pérez Morales Sección: 08 4to año

UMSNHFACULTAD DE CIENCIAS

MÉDICAS Y BIOLÓGICAS “DR. IGNACIO CHÁVEZ”

OBSTETRICIA TEÓRICA

Producción de un grupo específico de anticuerpos (sobre todo IgG) en la embarazada, como resultado de la

transfusión feto-materna de elementos sanguíneos con características

antigénicas diferentes.

DEFINICIÓN

Epidemiologia-Aproximadamente del 1 al 3% de las mujeres en México son RhD (-).

- La isoinmunizacion materno fetal representa del 0.33 al 1 % de mortalidad perinatal.

-La isoinmunizacion maternofetal del sistema ABO = 15% de los embarazos.-La isoinmunizacion maternofetal del sistema RhD = 10% de los embarazos.

Poblacion vasca 30 – 35%Caucasiacas 15 – 16%Finlandia 10-12%Americanos 8%Africanos 4%

FRECUENCIA

GENERALIDADESLos eritrocitos expresan en su

membrana diferentes moléculas, los cuales nos van a

dar los diferentes tipos sanguíneos.

-Sistema ABO, que nos dan los grupos - O, A, B y AB (Crom. 9)

-El sistema Rh - El cual puede o no estar en la superficie del eritrocito. (Crom. 1)

Existen dos tipos de moléculas principalmente

Grupo sanguineo

Molecula presente en su superficie

Anticuerpo compatibilidad

O (-) Contra A, B y AB

Donador universal

A O + N-acetil-galactosamina

Contra B y AB

Recibe sangre A y O

B O + galactosa

Contra A y AB

Recibe sangre B y O

AB O + N-acetil-galactosamina + galactosa

(-) Receptor universal

El sistema Rh, este únicamente puede o no estar en la

superficie del eritrocito (5 antígenos del factor Rh más

comunes D, C, c, E y e)

-Rh (+) presente en membrana-Rh (-) no presente en membrana

La incompatibilidad más frecuente es por ABO, pero la de mayor trascendencia es por el factor Rh.

Diferentes sistemas existentes: ABO, Rh, Cellano, Lewis, Duffy, P,

Mn,Ss, Kidd y otros.

1940 Landsteiner y Wiener (existencia de antígeno Rh).1941 Levine, Katzin y Burnhamgist (demostraron la enfermedad hemolítica del RN en madres Rh ( - ) y productos Rh (+)

Severidad según el sistema afectado

Factor Rh-D Causa más común de isoinmunización Incompatibilidad maternofetal más severa Gran poder antigénico

Sistema ABO

Incompatibilidad maternofetal más frecuente (66%) Enfermedad benigna (anemia leve) Anticuerpos naturales anti-A y anti-B tipo IgM Poca especificidad antigénica AB0

Sistema Lewis y otros

Incompatibilidad muy atípica Sin significación clínicaAnticuerpos IgM

Incompatibilidad Materno-fetal

Condición que se desarrolla cuando existe una diferencia en el tipo de sangre de la mujer embarazada y el de su producto o feto.“El feto hereda un Ag del padre,

no presente en la madre”

Se presenta cuando la madre Rh(-) y el padre Rh (+) conciben un feto Rh (+)

Padre homocigoto (D,D) 100%Padre heterocigoto (D) 50%

Hijo Rh (+)

PADREPADRE MADREMADRE

DD DD dd dd

DdDd DdDd DdDd DdDd

PADRE HOMOCIGOTO

PADREPADRE MADREMADRE

DD dd dd dd

DdDd dddd DdDd dddd

PADRE HETEROCIGOTO

ETIOLOGIA

Procesos patológicos: -Aborto

-Embarazo ectópico, -Abruptio

-Traumatismo abdominal.

Procedimientos obstétricos: -Aspiración de vellosidades coriales

-Amniocentesis-Corodocentesis

Transfusión sangre incompatible.

Transfusiones fetomaternas

-Anteparto (sobre todo 3º trimestre)

-En el parto

FISIOPATOLOGIAEs necesario q pase sangre del producto a la circulación materna:-50% de los partos eutocicos muestran hemorragia transplacentaria -50% de estos, la sangre q pasa es de aprox. 0.1 ml.

- 0.5 al 1% pasa mas de 5 ml.- 0.2% pasara mas de 30 ml.

(>/=0.5 ml aumenta el riesgo de sensibilización)

No sensibilizaciónprevia

Feto no afectadoen 1er embarazo

Eritrocitos fetales entran a la circulación materna

Sistema inmune materno sintetiza Acs contra el RhD (+) del producto

en la produccion de IgG y IgM

Primer embarazo no es afectado (sistema inmune guarda memoria)

SENSIBILIZACION2° embarazo

en la produccion de IgG y IgM

Membrana placentaria

IgMIgG

Aprox. Sem. 16° de gestacion

Destrucción de Eritrocitos fetales (EHP)

ISOINMUNIZACION• Embarazo posterior con feto Rh(+)

síntesis de IgG

atraviesan la barrera placentaria ( >16º semana de gestación)

Reacción contra los Ag Rh(D) y destrucción de eritrocitos fetales

Sensibilización precoz

EHP

ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL

Hemolisis de eritrocitos fetales

ANEMIA

Demanda de eritropoyetina

Medular Extramedular

Eritroblastos

HIPOXIA

MUERTE

Ac. Metabólica

- Suprarrenal- Bazo- Riñon- HIGADO

HIPOPROTEINEMIA

Hb

Hidropesía fetal

( presión osm Intravas.)

HT. Portal

- Insuf. Cardiaca fetal- Anasarca fetal- Colapso circulatorio

Riesgo de muerte IU.

Hb bilirrubina - ICTERICIA SEV.- HEPATOMEGALIA- KERNICTERUS

POSPARTO-CONVULCIONES- DAÑO CEREBRAL- SORDERA- MUERTE 10%

Efectos Fetales

Expresión clínica variable

Anemia

Destrucción de losglóbulos rojos

Hidropesía IctericiaDestrucción masiva dehematíes fetales(anemia grave)

Hb Bilirrubina

Despuésdel parto

Ictericia severa(hepatomegalia)

- insuf. cardiaca fetal-inflam corporal total-colapso circulatorio

Kernícterus

convulsiones-daño cerebral

-sordera-muerte (10%)

Distintos grados deenfermedad hemolítica

Muerte fetal yaborto en el 2ºtrimestre

Enfermedad hemolítica neonatal

Eritroblastosis fetal

Hematopoyesis extramedular

Insuficiencia cardiaca

Ascitis

Derrame pericardico

Hipoxia tisular

Acidosis

ERITROBLASTOSIS FETAL O ENFERMEDAD HEMOLÍTICA

PERINATAL (EHP):

Es una anemia hemolítica del feto y del recién nacido, originada por el proceso de

isoinmunización materna

La placenta muestra escaso desarrollo que puede llegar a ser del 50% de su tamaño y peso normal, edema y palidezVellosidades edematosas y voluminosasTransformación fibrinoideAlteración funcional de la placenta

CAMBIOS PLACENTARIOS

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO-HISTORIA CLINICA -ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS-Tener en cuenta q la enfermedad agrava con cada embarazo.-Embarazos previos con producto Rh(+)-Grupo sanguíneo y factor Rh materno.

1- Determinar el tipo de sangre fetal - Estudio pareja - Estudio fetal2- Evaluar la sensibilización - Titulos de Ac maternos3- Evaluar la severidad de la anemia - Ecografía - Doppler de ACM - Espectrofotometria de LA - Sangre de cordón guiada por Eco

Test de Coombs directo(determina el grupo sanguíneo)

Rh (+)

Rh D(-)

Test de Coombs indirecto(determina anticuerpos anti RhD (+) en

suero materno

(-) < de 1:08

Coombs indirecto c/ 2 o 3 meses

(+) >/=1:08 – 1:32

AMNIOCENTESIS MONITORIZACION

ULTRASONIDO

CORDOCENTESISTRANSFUSION INTRAUTERINA

Valores >1:08 – 1:32“ULTRASONIDO”

(CADA 4 SEMANAS)

ECOGRAFÍA

• Signos: - Edema placentario- Diámetro de la vena umbilical- Hepatomegalia- Esplenomegalia- Polihidramnios

- Derrame pericárdico

No alcanzan para predecir

la anemia en el feto

Hidrops

Signo tardío(Hto<20%)

Valores > 1:32 – 1:128 “AMNIOCENTESIS”

(Mediante la curva de Liley)

Es una estudio espectrofotométrico que se basa en substancias q absorben la luz determinándolo en una densidad de onda, el espectro de la bilirrubina en el Líquido Amniotico lo encontramos a 450 milimicrones de densidad de onda.

En 1961 Liley propuso es estudio espectral del liquido amniótico.

Medición de los niveles de bilirrubina para predecir severidad de enfermedad hemolítica.

Zona I: Fetos usualmente no afectados, nacerán con una hemoglobina mayor de 12 g/100 μ/g. La amniocentesis se repite al cabo de un mes y si el valor se mantiene en la misma zona no es necesaria ninguna intervención adicional.

Zona 1

Zona II: los niveles en esta zona representan una posibilidad grave de lesión fetal. La hemoglobina fetal usualmente se ubica entre 8 y 12 g/μ ml.

En estos casos el feto puede permanecer in útero hasta que el nivel de bilirrubina en el líquido amniótico aumente o hasta que llegue a la semana32 a 34, momento en el que se recomienda la interrupción del embarazo.

Esta se debe hacer si hay madurez fetal, siexisten antecedentes de óbito fetal a la misma edad gestacional.

Por debajo del 50% de la zona II (Zona II baja),la amniocentesis se debe repetir en 2 semanas. Niveles por encima del 80% a 90% de la zona II (Zona II alta), son indicación de estudio fetal directo mediante cordocentesis.

Zona II

Zona III: la hemoglobina es usualmente menor de 8 g/μ ml e indica que el feto está en peligro de morir en un lapso de 7 a 10 días y, por tanto, debe ser transfundido o interrumpirse el embarazo.

Zona III

CORDOCENTESIS -Permite la tipificación del grupo y Rh fetal-El conocimiento del hematocrito fetal (grado de anemia fetal)

El procedimiento aumenta la sensibilización materna, por tal motivo se debe de reservar este

procedimiento cuando se sospecha gran afectación fetal.

INDICACIONES-COOMBS Indirecto > a 1:28 -Hydrops fetal-Amniocentesis en zona B alta o en zona C (curva de Liley)-Patrón sinusoidal (acidosis metabólica) en la cardiotocografia

Cordocentesis : HTO fetal < al 30%

TRANSFUCION INTRAUTERINAIndicaciones-Cuando los anteriores estudios muestran riesgo fetal potencial en donde se expone la vida fetal antes de las 34° SDG.

Transfusión intrauterina intraperitoneal(# SDG – 20 x 10)

Se transfunde de 10 ml (se debe practicar después de la 24°sem.)

Transfusión intrauterina intravascular(en la 20° sem)

Consiste en trasfundir a nivel de un vaso umbilical la sangre suficiente para corregir el HCTO fetal

CORDOCENTESISCORDOCENTESIS

Hb < 10Hto < 30%

TIU

INTRAPERITONEAL

REPETIR CADA 2 SEMANAS

NACIMIENTO PROGRAMADO

INTRAVASCULAR

NORMALIZARHb Y Hto

CADA 2 SEM

Hb > 10Hto >30%

CADA 2- 4 SEM

TRATAMIENTO Objetivos:

• Disminuir título de Acs maternos• Mejorar la anemia fetal• Evitar complicaciones de EHP

(hídrops)• Alcanzar madurez fetal para inducir el

parto

1. Tratamiento materno -Disminución de Acs maternos-Inmunoglobulinas endovenosas-Plasmaféresis

2. Transfusión intrauterina

- Tratamiento de elección para anemia fetal grave- Se realiza mediante cordocentesis- Transferencia de sangre fresca 0 Rh(-)

MANEJO

Evaluar anemia!!

Madre RH negativa

+

Padre RH positivo

Madre no sensibilizada

Madre sensibilizada previamente

Anticuerpos carecen de valor!!

Semana 18 de gestación

Controlar títulos de Ac:

•< semana 24 : mensualm.

•> semana 24 : cada 15d

Títulos < al valor crítico

(1/32)

Se aguarda

al término

Títulos >= al valor crítico (1/32)

Semana 24 de gestación

Evaluar anemia!!

Amniocentesis + curva de Liley cada 15 días (si

hubiera: Doppler de la ACM)

OD450 en la zona

sup de la curva

Control de la vitalidad fetal a

partir de la semana 32

Semana 37

Cordocentesis: evaluar Hto fetal

Hto fetal < 30%

Transfusión intrauterina

Hto fetal > 30%

Repetir cordoc. en 1

o 2 sem. Evaluación de la maduración

pulmonar fetal + OD450:

Amniocentesis

OD450 debajo de la zona sup de

la curva

Amniocentesis:

OD450+

evaluación de la maduración

pulmonar fetal

MADURO

DEBAJO de zona más alta

de la curva

MADURO

EN la zona más alta de

la curva

INMADURO

EN la zona más alta de

la curva

INMADURO

DEBAJO de la zona más alta

de la curva

INDUCIR

Parto a las 38 semanas

INDUCIR

Parto

MADURAR (corticoides)

REPETIR

Amniocentesis en 15 días

Aplicación de gamaglobulina anti-D (RhoGAM)Evento obstétricoDosis empleada: LA DOSIS ES DE 150 -300MCG IM PARA NEUTRALIZAR 25 – 30ML DE SANGRE Procedimiento invasivo

La Inmunoglobulina anti-D (Rho) es una solución inyectable, que contiene anticuerpos específicos contra el antígeno D (Rho) del tipo Inmunoglobulina G (IgG).

PROFILAXISPROFILAXIS DE LA ISOINMUNIZACIÓN RH.

Administración de Ig anti-D humana en gestantes

Rh(-) no sensibilizadas¿En qué situaciones?1. Dentro de las 72 h siguientes al parto de un feto

Rh(+). o en aborto (espontáneo o inducido), emb

ectópico o metrorragia 2. A las 28 sems de gestación, si el padre es Rh(+).3. Durante la 1ª mitad del embarazo en mujeres

previamente sensibilizadas o con factores de riesgo

RHOGAM :300 mcg de gama-globulina, IM . Son sufientes para neutralizar 30 cc de sangre Rh ( + ) .Se aplica antes de 72 hrs. post-aborto, post-parto y post-cesarea.El bebe debe ser Rh (+) y su coombs dir neg. Y en la madre el coombs ind negativos.

INDICACIONES DE LA INMUNOPROFILAXIS CON RHOGAM:

PRIMER TRIMESTRE : Embarazo ectópico. Interrupción médica del embarazo. Y Aborto y/o mola.

SEGUNDO TRIMESTRE: Amnioscentesis. Biopsia de vellosidades coriónicas. Amenaza de aborto o hemorragia preparto .

TERCER TRIMESTRE : Profilaxis sistemática. Hemorragia preparto. Versión cefálica y postparto o postcesarea.

Durante la 1ª mitad del embarazo si: aborto (esp o ind), emb ectópico amenaza de aborto, enfermedad trofoblastica

Cuando existe metrorragia

Si se le practica procedimientos como: biopsia de vellosidades corionicas, cordocentesis, amniocentesis. (la dosis debe ser en cada ocacion)

DUDAS??