IPAP--NOTAS PARA EL ALGORRITMO DEL GAD

Actualizado el 16 de noviembre de 2006

www.ipap.org/gad

INTRODUCCION

El trastorno de ansiedad generalizada (GAD) se define como preocupación y ansiedad excesiva e

incontrolable en relación con situaciones de la vida diaria. Es un trastorno crónico, con una prevalencia

general estimada en un 5-6 % en EE.UU. 1 y en otros países

2, y esta asociado con marcada somatización,

altos índices de depresión y otros trastornos de ansiedad comórbidos, así como también con discapacidad

significativa. La evidencia en cuanto a tratamientos farmacológicos y psicoterapias ha crecido en forma

contínua y hoy en día existe una amplia gama de opciones farmacológicas para el GAD.

Las guías de tratamiento actuales para el GAD comprenden las de (1) la Asociación Británica de

Psicofarmacología (BAP) (www.BAP.org.uk) 3; (2) el Instituto Nacional de Excelencia Clínica (NICE)

(www.nice.org.uk/cg022NICEguideline) y www.nice.org.uk/cg022quickrefguide); (3) la Federación

Mundial de Sociedades de Psiquiatría Biológica (WFSBP) guías para el tratamiento farmacológico de

ansiedad, trastornos obsesivo-compulsivo y por estrés post-traumático4, (4) La declaración de consenso

sobre el trastorno de ansiedad generalizada del Grupo Internacional de Consenso en Depresión y Ansiedad5;

(5) las Guías Canadienses 6 y (6) los Algorritmos Sudafricanos de Atención Primaria

(http://www.mentalhealthsa.co.za/disclaimer.hmtl).

Generalmente, estas guías se limitan a la presentación de evidencia para varios tratamientos pero no ofrecen

una argumentación detallada o una recomendación acerca de las estrategias más allá del primer nivel de

tratamiento. Por ello, hay una falta de guías para el tratamiento del GAD basadas en decisiones

algorrítmicas. Nuestro objetivo es, por lo tanto, presentar un algorritmo para el manejo psicofarmacológico

del GAD. Es importante reconocer que existen dos tipos bien establecidos de abordaje terapéutico del GAD

y basados en evidencia sólida: el tratamiento farmacológico y el tratamiento psicosocial. Nosotros no

disponemos de evidencia substancial que demuestre que la combinación de ambos métodos agregue mayor

beneficio, pero reconocemos que en la práctica clínica diaria se combinan las dos formas de tratamiento de

manera simultánea o secuencial. 7

Luego de la introducción del clordiazepóxido y el diazepam a fines de los 50’ y principios de los 60’,

durante décadas, la farmacoterapia para la ansiedad generalizada (previamente denominada neurosis de

ansiedad) se limitaba al uso de benzodiacepinas. Sin embargo, los tratamientos farmacológicos se ampliaron

en los 80’ con el desarrollo del agonista parcial del receptor 5HT1a de la serotonina: buspirona. En los 90’, el

amplio espectro de utilidad de los antidepresivos se volvió evidente, particularmente los fármacos

serotenérgicos y éstos actualmente son considerados por muchos como de primera elección en la

farmacoterapia del GAD. Investigaciones recientes han focalizado en el desarrollo de drogas con nuevos

mecanismos de acción, como así también en varias estrategias de tratamiento farmacológico coadyuvante

con otras clases de psicotrópicos.

En este algorritmo nosotros proveemos una abordaje secuencial para la farmacoterapia del GAD, teniendo

en cuenta la sintomatología predominante y la comorbilidad, niveles de evidencia (NDE, ver nódulos

apropiados) y la magnitud de la respuesta. Asimismo, cubrimos temas especiales que incluyen comorbilidad,

insomnio, riesgo de suicidio, abuso de sustancias, adherencia al tratamiento, embarazo y lactancia,

cuestiones culturales, uso de medicación en pacientes gerontes, tratamiento psicosocial y cuestiones de

dosificación. Este abordaje es similar a otro previamente presentado con otro trastorno de ansiedad (PTSD)

(8 y www.ipap.org/ptsd/). Al desarrollar estos algorritmos hemos intentado emplear muchos de los métodos

considerados esenciales para el desarrollo de guías de tratamiento, como, por ejemplo, los descriptos por el

instrumento de Apreciación de las Guías de Investigación y Evaluación (AGREE)9 (por

ejemplo: definir el alcance y el propósito, obtener la participación de usuarios, el desarrollo riguroso, la

claridad, la presentación, la aplicabilidad y la independencia editorial).

Importante: El árbol de decisiones del algorritmo para el GAD y el addendum son acompañamientos

esenciales de estas notas. Los mismos pueden bajarse del siguiente sitio: www.ipap.org/gad/.

NODULO 1: DIAGNOSTICO DEL GAD

En psiquiatría, ninguna categoría diagnóstica ha cambiado tanto en los últimos 25 años como el GAD. Estos

cambios reflejan, en parte, los resultados de estudios psicofarmacológicos designados para mejorar la

especificidad de los tratamientos para este trastorno 10

. Tales cambios hacen del GAD uno de los trastornos

más difíciles para desarrollar un algorritmo psicofarmacológico. El diagnóstico de GAD ha sido un blanco

en movimiento y por ello, a fin de interpretar los estudios, es necesario saber qué versión de DSM fue

utilizada para el estudio en particular. Desde el punto de vista psicofarmacológico, un cambio importante es

el movimiento hacia los criterios actuales donde se concibe el problema central como crónico, con

preocupación excesiva, difícil de controlar y que afecta el funcionamiento. Este “componente psíquico” de

los criterios previos responde mejor a los antidepresivos que a las BZDs 10

. El GAD solía ser (en el DSM-

III) un trastorno con manifestaciones de ansiedad predominantemente de tipo autonómico, motriz y

somáticas. Estos síntomas responden mejor en el corto plazo (2 semanas) a las BZDs que a los

antidepresivos (10), aunque después de 8 semanas los antidepresivos (imipramina, trazodona) son casi o tan

efectivos. En el DSM-IIIR o IV algunos pacientes previamente diagnosticados con GAD serían

diagnosticados actualmente con trastornos somatomorfos.

El concepto del GAD fue descripto por primera vez en el DSM–III como un trastorno de ansiedad. Dicho

diagnóstico requería que los pacientes experimentaran los síntomas durante por lo menos un mes en al

menos 3 de las 4 categorías: tensión (tensión muscular frecuentemente en la espalda o cuello, cefaleas

tensionales y dolores musculares secundarios a la tensión, volviendo a la persona reactiva y sobresaltada

ante eventos repentinos), hiperactividad autonómica (sudoración, boca seca, frecuencia cardíaca elevada),

ansiedad anticipatoria (sentido de preocupación general sobre el futuro, vaticinando resultados negativos en

relación con eventos y sucesos futuros- cuando esto sucede principalmente de noche, puede llevar al

insomnio) y vigilancia/escaneo (siempre en la búsqueda de amenazas y problemas). Hubo restricciones

absolutas en base a la coexistencia permitida de otros trastornos del Axis I, y se creía que el GAD producía

no más que deterioro leve. Con ediciones subsiguientes del DSM, los criterios se volvieron más sencillos,

breves y actualmente se reconoce que el trastorno causa deterioro significativo. Los actuales criterios de la

Revisión de Texto-DSM-IV(RT) para el GAD (Asociación Psiquiátrica Americana: Manual de Diagnóstico

y Estadística de Trastornos Mentales, 4ta. Edición, Revisión de Texto, Washington, DC, Asociación

Psiquiátrica Americana, 2004) y los criterios de la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD-10)

para el GAD (Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados a la Salud,

10ma

. Edición. Ginebra- Organización Mundial de la Salud), los cuales difieren considerablemente de

aquellos del DSM-IV-RT (Revisión de Texto), se detallan a continuación en la Tabla 1.

TABLA 1-DSM-IV Y ICD-10

CRITERIOS PARA EL TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA (GAD)

Sistema de

Diagnóstico

Código de

Diagnóstico

Criterios de Diagnóstico

a) Ansiedad y preocupación excesivas por un mínimo de 6

meses.

b) Dificultad en controlar la preocupación.

c) Presencia de 3 de los siguientes síntomas: inquietud,

cansancio, dificultad para concentrarse, irritabilidad, tensión

muscular y trastorno del sueño.

d) El foco de la ansiedad y preocupación no se encuentra

confinado a otro trastorno de ansiedad o somatomorfo.

e) Malestar significativo o deterioro funcional debido a los

síntomas.

DSM-IV 300.02

f) Los síntomas no pueden ser atribuidos a una sustancia (Por

ej.: abuso de drogas, una medicación) o a una condición médica

general (Por ej.: hipertiroidismo).

a) Ansiedad generalizada y persistente, la cual no está

restringida a un ámbito particular (Es decir, es constante).

b) Síntomas dominantes incluyendo nerviosidad persistente,

temblor, tensión muscular, transpiración, palpitaciones, mareo,

malestar epigástrico y temores sobre una enfermedad o

accidente inminente.

ICD-10 F41.1

c) Exclusión de neurastenia.

DSM-IV: Manual de Diagnóstico y Estadística de Trastornos Mentales, 4a

Edición.

ICD-10: Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados a la Salud,

10a Edición.

Mientras que el DSM–IV especifica una duración mínima de 6 meses y al menos 3 síntomas asociados, el

ICD-10 no requiere una mínima duración o número de síntomas. Los criterios del ICD-10 ponen el énfasis

en la presencia de síntomas somáticos. Debido a que prácticamente la totalidad de la evidencia en la que se

basan nuestros algorritmos proviene de estudios en los cuales utilizaron el DSM-IV (o, en algunos casos,

DSM-III o III-R), las recomendaciones para el algorritmo se fundamentan en el DSM, ya que no se dispone

de evidencia para la creación de un algorritmo basado en los criterios del ICD. Al mismo tiempo,

reconocemos que los criterios de diagnóstico del DSM-IV para el GAD pueden ser demasiado

conservadores 11,12

, y por lo tanto los clínicos pueden utilizar su juicio al aplicar el presente algorritmo en

pacientes que posean muchos pero no todos los criterios diagnósticos relevantes. El juicio clínico debería ser

también utilizado al aplicar los criterios del DSM, en vez de usarlos como un listado de síntomas a cumplir.

LITERATURA RELEVANTE

La prevalencia general del GAD se estima mundialmente en un rango del 4.1 al 6.6% entre los adultos y la

tasa anual se calcula en un rango de 1.1 a 3.6% 2,13-15

. Frecuentemente los índices más altos se reportan en el

grupo de 45-55 años de edad, teniendo las mujeres el doble de probabilidades de tener el GAD con respecto

los hombres 14-16

. En gerontes, un estudio encontró al GAD como el trastorno de ansiedad más común, con

una prevalencia de 10.2% en esta población 17

.

En atención primaria, el GAD es diagnosticado a menudo a través de los criterios del ICD y es considerado

uno de los trastornos de ansiedad más comunes, con una prevalencia del 8%. De hecho, pacientes con GAD

muy probablemente consultarán más a un gastroenterólogo que a un psiquiatra 19

y una elevada proporción

de pacientes difíciles de tratar con alto uso de servicios hospitalarios poseen GAD 20

. El trastorno de

ansiedad generalizada se encuentra asociado con sobre-utilización de servicios médicos: visitas a las salas de

emergencia, hospitalizaciones, exámenes de diagnóstico y laboratorio, costos de tratamiento farmacológico

y otros. El reconocimiento de la ansiedad y la depresión en atención primaria es deficiente, siendo

detectados sólo el 23 % de casos de ansiedad pura, comparados con 56% de los casos de depresión. Los

varios protagonistas en el tratamiento de un paciente (pacientes, familiares, empleadores y aseguradores)

pueden actuar de tal manera que terminan complicando el tratamiento del trastorno de ansiedad 21

.

En muchos casos, el GAD sigue un proceso crónico y es común ver pacientes que se presentan para

tratamiento habiendo experimentado síntomas activos del trastorno por un lapso mayor de 10 años. Si bien

una remisión espontánea es factible, el porcentaje de remisión espontánea luego de 5 años es menor del 40%

usando los criterios del DSM-III-R 22

, siendo más característico un proceso con mejorías y recaídas

recurrentes. La comorbilidad general junto con otro trastorno del Eje I ocurre en un 90% de los sujetos con

GAD, siendo depresión en más del 60% de los casos 16

. Cuando se compara al GAD con trastornos médicos

crónicos hay evidencia de que el GAD produce tanto discapacidad como aquellos 23

.

NODULO 2: CONSIDERAR EL DIAGNOSTICO EN CADA EVALUACION

Debido al extenso grado de comorbilidad psiquiátrica y médica asociada con el GAD, es importante tener

presente la posibilidad de que los síntomas podrían atribuirse ya sea a una enfermedad psiquiátrica o médica

independiente o a un trastorno comórbido con el GAD. En una evaluación inicial es necesario incluir un

chequeo de todas aquellas condiciones usualmente comórbidas, con un apropiado examen físico así como

también pruebas de laboratorio, con especial atención a la tiroides, paratiroides, glucemia, también uso

actual de medicamentos de prescripción médica y de venta libre, ingesta de cafeína, alcohol y otras drogas.

El GAD se encuentra asociado frecuentemente a otras condiciones médicas. Por ejemplo, Castillo y

colaboradores 24

encontraron síntomas clínicamente significativos semejantes al GAD en 40% de pacientes

con accidentes cerebrovasculares, 27% de los cuales reunían todos los criterios del GAD. En personas

aquejadas de migraña se encontró un índice del 10.2% de GAD 25

. Personas con GAD presentan un marcado

aumento en el índice de ulceras pépticas 26

. Según fue notado por Stein 27

, en pacientes con GAD la

presencia de síntomas físicos tales como fatiga, palpitaciones, dolor de pecho, hiperventilación, cefaleas

tensionales, insomnio, dolor de espalda, tensión muscular, hipertensión, diabetes y enfermedad cardíaca

aumentan la probabilidad de que dicho paciente realice visitas médicas frecuentes.

Entre los trastornos psiquiátricos y síntomas comórbidos a ser incluídos en el diagnóstico diferencial están la

depresión, el trastorno bipolar, trastornos relacionados con el uso de alcohol y sustancias, otros trastornos de

ansiedad, conducta suicida, trastorno por déficit de atención con hiperactividad (ADHD). El trastorno de

estrés post-traumático (PTSD) está asociado a somatización importante en forma frecuente 28

, y la

hipervigilancia puede reconocerse tanto en el GAD como en el PTSD. Un beneficio al considerar el PTSD

en el diagnóstico diferencial es que para el mismo se necesita obtener la historia traumática, y esto puede

poner en evidencia un aspecto de la vida del paciente que es importante para el entendimiento de su

ansiedad, vulnerabilidad o pronóstico.

Un estudio realizado con una población de tamaño significativo encontró evidencia de que la

farmacoterapia para el GAD podría estar asociada con una reducción del riesgo de desarrollar depresión

mayor secundaria 29

. A pesar de que los dos grupos fueron randomizados retrospectivamente, los hallazgos

sugieren que la farmacoterapia para el GAD puede conferir un efecto preventivo contra la depresión. En

cuanto al GAD y otras comorbilidades tales como el ADHD, Kessler y colaboradores han marcado la

importancia de tratar adecuadamente ambos trastornos30

.

A. DIAGNOSTICO COMORBIDO

Los pacientes que están siendo evaluados por GAD pueden presentar trastornos médicos o psiquiátricos

comórbidos pudiendo complicar el diagnóstico y tratamiento apropiados. El paciente deberá, inicialmente,

tener una evaluación completa de su historia médica y psiquiátrica con consideración apropiada de los

estudios de laboratorio o la necesidad de examen físico. Como parte de una evaluación inicial, y también

luego de un intento de tratamiento fallido, el clínico deberá buscar condiciones comórbidas comunes, tales

como depresión, problemas con el uso de alcohol, trastorno bipolar, enfermedades médicas sin diagnosticar,

como por ejemplo: endocrinas (tiroides), pulmonares o cardíacas. Notaremos que de acuerdo con el criterio

F del DSM-IV, si la sintomatología del GAD ocurre exclusivamente durante el transcurso de cualquier

trastorno del estado de ánimo (unipolar o bipolar), un diagnóstico por separado del GAD no puede hacerse.

Sin embargo, Zimmerman concluyó que esta relación jerárquica podría no sustentarse en la evidencia.

Pacientes depresivos con GAD (más severamente enfermos) confinados a períodos depresivos y pacientes

con GAD no confinado a períodos depresivos eran comparables en varios parámetros y diferentes de un

grupo control con depresión no comórbida 31

.

Un número de antidepresivos nuevos, por ejemplo algunos inhibidores de la recaptación de serotonina

(SSRIs) e inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina han demostrado su eficacia tanto en

GAD como en depresión mayor, sugiriendo que deben usarse como tratamiento de primera elección en caso

de comorbilidad. A pesar de que la ansiedad disminuye cuando se utilizan dichos agentes para tratar la

depresión mayor, y la depresión disminuye cuando tales agentes son usados para tratar el GAD, no existe

ningún estudio prospectivo publicado en el tratamiento del GAD con depresión comórbida. Un estudio que

utilizó un análisis post hoc de estudios controlados de gran tamaño mostró que la venlafaxina de liberación

prolongada 32,33

es superior al placebo en subgrupos con diagnósticos de GAD y depresión mayor secundaria

comórbidos. En este contexto, otros estudios relevantes apoyan el uso de antidepresivos tales como

mirtazapina 34

. En un pequeño estudio controlado de picolinato de cromio versus placebo en pacientes con

depresión atípica, 87% de los cuales tenían GAD comórbido, la droga activa fue superior al placebo en toda

la muestra, incluyendo el subgrupo con GAD 35

.

En la depresión persistente debe usarse la dosis máxima tolerada del antidepresivo. En algunas

circunstancias, el uso de una BZD ha intensificado la depresión o promovido su emergencia como efecto

secundario, más particularmente en trastornos de pánico tratados con altas dosis de clonazepam. En el caso

de ocurrir durante el tratamiento del GAD, se aconseja al clínico la suspensión del agente causante.

En el caso de presencia de hostilidad u hostilidad emergente durante el transcurso de la terapia con BZD, se

recomienda la evaluación de posible abuso de sustancia o incluso abuso de la BZD prescripta, y la toma de

decisión apropiada, la cual normalmente sería reducir la dosis de BZD o disminuir la droga hasta

discontinuarla. En tal situación, se recomienda la terapia con SRI si los síntomas son debido al GAD o

depresión.

A pesar de que el GAD junto con uso de sustancias comórbido no ha sido bien estudiado (ver más abajo),

existe evidencia indirecta, si bien variada, de que los antidepresivos serotonérgicos pueden ser útiles en

pacientes deprimidos o ansiosos con trastornos relacionados al uso de alcohol comórbido 36-37

. Es

importante recordar que la ansiedad en el contexto de abuso de sustancia puede reflejar intoxicación o

síntomas de abstinencia (ver más abajo).

Para el trastorno bipolar pueden ser consideradas otras formas de tratamiento (ver más abajo en el Nódulo

11B). Es necesario asegurar una adecuada estabilidad anímica previo a la introducción de una droga para el

GAD, ya que la ansiedad puede reflejar un control pobre del trastorno del estado de ánimo. Ninguna

investigación clínica randomizada ha estudiado pacientes que presentaran trastorno bipolar y un trastorno de

la ansiedad simultáneamente. Entre los agentes con efecto antimaníaco o estabilizador del estado de ánimo,

hay evidencia de eficacia ansiolítica en investigaciones clínicas doble ciego con valproato en el tratamiento

del trastorno por pánico 38-39

(NDE 4); lamotrigina 40

(NDE 3), olanzapina 41,42

(NDE 3) y risperidona 43,44

(NDE 3) en el trastorno por estrés post-traumático; olanzapina 45,46

(NDE 1), quetiapina 47-49

(NDE 1) y

risperidona 50-52

(NDE 1) como tratamiento coadyuvante en el trastorno obsesivo-compulsivo refractario a

los ISRS y risperidona como complemento de un ISRS (inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina)

en el GAD 53

(NDE 2).

Muchas clases de antidepresivos son eficaces en el tratamiento de la gran mayoría de los trastornos de la

ansiedad, pero presentan el desafío de cómo minimizar el riesgo de switch hipomaníaco o maníaco al

utilizarlos en conjunción con un estabilizante del estado de ánimo. Entre los nuevos agentes antiepilépticos

sin probadas propiedades timolépticas, el valproato –con una posible eficacia en el trastorno por pánico-

podría ser considerado un candidato para el tratamiento del GAD comórbido con trastorno bipolar 54

(NDE

5). En una revisión, Freeman y colaboradores concluyeron que era conveniente evitar los antidepresivos en

el tratamiento de los trastornos de ansiedad en dichos pacientes debido al riesgo de inducción hipomaníaca y

maníaca y preferir, en vez, los ansiolíticos, fármacos antimaníacos y antipsicóticos atípicos. Sin embargo,

según se nota más abajo (ver Nódulo 11B), existen prácticas regionales diferentes con respecto a la función

de los antidepresivos en pacientes con depresión bipolar. Para el GAD, existe evidencia favorable sobre el

uso de las benzodiacepinas, en cuanto a que dichos agentes son eficaces, relativamente seguros y son bien

tolerados. Sin embargo, también previenen que el uso a largo plazo de las benzodiacepinas puede ser

problemático debido a cuestiones de tolerancia, dependencia y abstinencia 55

.

En resumen, es necesaria una evaluación cuidadosa de la presencia de comorbilidad previo a la iniciación

del tratamiento; existe evidencia limitada específicamente referida a la comorbilidad; Por ello, en pacientes

que tengan GAD comórbido, la elección del tratamiento necesita estar formulada con juicio clínico

apropiado.

B. RIESGO SUICIDA

A pesar de que la Encuesta Nacional de Comorbilidad (NCS) no encontró al GAD asociado

significativamente con intentos o ideas suicidas 56

, a menos que la comorbilidad se encuentre presente, se

han registrado índices de intento o ideas suicidas más altos en el GAD entre los jóvenes adultos de 14-24

años de edad 57

, así como también en una población de adultos de los Países Bajos 58

. Existe evidencia que la

depresión subclínica asociada con el GAD puede incrementar la proporción de intentos de suicidio 59

. El

suicidio es ciertamente un riesgo potencial cuando pacientes con GAD tienen depresión comórbida. En casos

donde el riesgo suicida es considerado serio, el tratamiento de dicho componente toma prioridad por sobre el

tratamiento del GAD. A pesar de que a los pacientes suicidas se los excluye de casi la totalidad de las

investigaciones clínicas en GAD, consideramos que en dicha circunstancias una forma de tratamiento

racional sería la de instituir una droga antidepresiva y omitir el uso aislado de una benzodiacepina u otra

droga sin efecto antidepresivo. Asimismo, deberían observarse lineamientos generales a fin de evaluar y

tratar el riesgo suicida (por ejemplo: las pautas de la APA).

C. INSOMNIO

El insomnio es una síntoma común y molesto del GAD y puede ser la queja con la que se presenta el

paciente, particularmente en el ámbito de atención primaria. La dificultad para conciliar el sueño puede

persistir incluso luego de una respuesta por otra parte buena a las drogas IRS. Deberá hacerse una

evaluación cautelosa en forma temprana para distinguir si el insomnio es un síntoma del GAD o un trastorno

independiente. Asimismo, la evaluación inicial y el tratamiento deberán incluir especial atención a la higiene

del sueño, cuestiones del estilo de vida tales como ejercicio (especialmente en la mañana), dieta, abstinencia

de productos que contengan estimulantes (café, fármacos de venta libre con efedrina, suplementos tales

como ginseng o Ma Huang, bebidas energéticas, hoodia, myridia), así como también una evaluación de si el

trastorno del sueño es causado o exacerbado por medicaciones prescriptas, como el caso de algunos de los

antidepresivos serotonérgicos o de estimulantes. Algunos antidepresivos contienen efectos inductores del

sueño más inmediatos que otros, éstos incluyen los antidepresivos tricíclicos sedativos, la trazodona y la

mirtazapina. Los agentes no sedativos incluyendo ISRS y los ISRN a menudo mejoran el sueño a largo

plazo, probablemente en forma secundaria a sus acciones ansiolíticas. En la revisión llevada a cabo por

Mayers y Baldwin se encuentra un debate acerca de los efectos de los antidepresivos sobre el sueño 60

.

En el caso de una respuesta pobre persistente, es importante considerar la posibilidad de un trastorno del

sueño secundario a trastornos de la respiración, tales como la apnea obstructiva del sueño (AOS) u otros

trastornos del sueño, por ejemplo el trastorno del movimiento periódico de los miembros, el síndrome de las

piernas inquietas (SPI), etc. En tales circunstancias, y en caso de que se presenten otros síntomas como para

sugerir dichos trastornos, se puede realizar un polisomnograma. En caso de identificarse o diagnosticarse un

trastorno del sueño mediante un estudio del sueño, entonces puede instituirse un tratamiento apropiado (Por

ej.: para la AOS la presión positiva continua de la vía área; para el SPI la farmacoterapia).

D. ABUSO DE SUSTANCIAS

(i) Pacientes con Dependencia o Abuso de Sustancia Actual o Reciente

Los individuos con GAD pueden abusar del alcohol, marihuana u otras sustancias en un intento de controlar

la ansiedad. Con el transcurso del tiempo, dicho consumo puede resultar en abuso o dependencia.

Primeramente, se requiere que el paciente se someta a la abstinencia de aquellas sustancias de abuso o

dependencia, debiendo tomar el compromiso de abstenerse de usar dichas sustancias en el futuro. Desde

luego que el o la paciente puede fracasar en su intento para lograr este objetivo, y el acatamiento del

compromiso de abstinencia debe seguirse de cerca. Con dichos pacientes, como principio general, se

recomienda –de ser posible- regimenes conservadores y menos complejos. A pesar de que no sabemos de

investigaciones de farmacoterapia en el GAD con abuso de alcohol comórbido, hay evidencia variada de

estudios con pacientes con abuso de alcohol con depresión o PTSD comórbidos 61-63

, y existe una extensa y

positiva (aunque no en todos los aspectos) prueba piloto que sugiere el beneficio de la paroxetina en sujetos

con trastorno de ansiedad social y abuso de alcohol comórbido 64

. Por ello, el uso precoz de ISRSs u otros

antidepresivos pueden beneficiar a dichos pacientes. Ver el artículo de Nunes y Levin 36

para una revisión

exhaustiva del uso de los antidepresivos en pacientes con diagnósticos duales con depresión y trastorno por

uso de sustancia. Existe un posible lugar para la buspirona en pacientes con GAD y trastorno por consumo

de alcohol 65

, pero las benzodiacepinas son generalmente contraindicadas en esta población, excepto en el

período inicial de la abstinencia. Remitirse también a las pautas de BAP en el tratamiento de adicciones 66

.

Previo al comienzo de la farmacoterapia para el GAD con uso de sustancia comórbido, sería recomendable

que el paciente haya completado la abstinencia de la sustancia de abuso o dependencia así como también de

cualquier medicación utilizada para la abstinencia y mantenerse en abstinencia por al menos una semana

adicional. Este tiempo representa el período mínimo luego del cual las diferencias entre medicación y efecto

placebo han sido demostradas en el tratamiento de trastornos de ansiedad y depresivos que persisten luego

de la abstinencia de alcohol 65-67

. Los síntomas que se presentan luego de una abstinencia menor de una

semana pueden ser debidos en parte a los efectos residuales de la sustancia. Es razonable aguardar al menos

otra semana previo a iniciar la farmacoterapia, si la sintomatología parece disminuir en la primera semana de

sobriedad, y en caso de no existir un historial de dichos síntomas previo al comienzo del abuso/dependencia

a la sustancia o durante períodos previos de sobriedad prolongada. Sin embargo, si esto no es posible, se

recomienda considerar el inicio del tratamiento con un antidepresivo como por ejemplo: un ISRS. Una vez

que los pacientes demuestran una respuesta terapéutica puede ser más fácil para ellos suspender el abuso de

otras drogas. La desintoxicación de algunas sustancias puede ser prolongada y los efectos residuales de las

mismas pueden afectar la medicación utilizada. Por ejemplo, la metadona posee una vida media de

aproximadamente dos días y sus efectos inhibidores del citocromo P4502D6

podrían persistir más de una

semana.

Un grupo de pacientes no mencionados específicamente en este algorritmo son aquellos que consumen

drogas de abuso pero que no reúnen los criterios de DSM-IV para abuso o dependencia. ¿Deberían ser

diferentes las series de tratamientos para dichos consumidores “recreacionales” de las presentaciones más

clásicas?

Estos pacientes con características encontradas frecuentemente, fueron muy poco estudiados y por ende una

forma de tratamiento prudente implica un juicio clínico razonable y apropiado para tratar dichos casos. Una

cuestión importante para considerar en este grupo son los posibles efectos de la cocaína y los derivados de

las anfetaminas que puede manifestarse como los síntomas del GAD. En este grupo, es importante lograr la

abstinencia.

(ii) Pacientes con Historia de Dependencia o Abuso de Sustancia No Actual,

Si el paciente no abusa o depende de sustancias actualmente, pero tiene historia de abuso o dependencia,

podría requerir un tratamiento de prevención de recaídas. El paciente puede estar en abstinencia reciente,

bajo un estrés inusual, o quizás, experimentando fuertes deseos de usar su sustancia y por consiguiente en

alto riesgo de recaída. En estos casos tratar dicho problema sería al menos una prioridad de tratamiento tan

importante como el GAD.

Si el problema del paciente es debido al consumo de alcohol, las opciones de farmacoterapia con mayor

evidencia incluirían la naltrexona 68

, el acamprosato 69

o el topiramato 70

(Todos NDE 1 para el trastorno

principal; NDE 5 para el GAD).

El disulfiram puede ser de gran utilidad para prevenir la recaída en individuos cocaína-dependientes 71

(NDE

2 para el trastorno en cuestión, NDE 5 para el GAD).

Todas las opciones de farmacoterapia para el abuso/dependencia de substancias parecen funcionar mejor en

el contexto de un tratamiento psicoterapéutico contínuo, intensivo y estructurado, focalizado en la

abstinencia, seguimiento y prevención de recaídas 72

.

Si el paciente con historia de abuso de sustancia ha sido evaluado y tratado (según sea el caso), el clínico

puede luego retomar el algorritmo del GAD. La vigilancia clínica para detectar el abuso de una sustancia

comórbida necesita ser continuada durante el tratamiento.

E. NO ADHERENCIA AL TRATAMIENTO

Al inicio de la farmacoterapia es esencial una explicación clara sobre los efectos esperados de una

medicación y la manera de tratar los efectos adversos, así como también cuando se agrega una medicación

nueva. Los índices de no adherencia a los antidepresivos en la depresión pueden ser tan elevados como un

50% dentro de los primeros tres meses 73-74

. Es factible que índices similares puedan mantenerse para

aquellos pacientes con GAD. Las razones de no adherencia son innumerables e incluyen efectos

secundarios, falta de eficacia, progreso de los síntomas así como también ambivalencia con respecto al

tratamiento y el estigma asociado con la toma de medicación psicotrópica. La no adherencia a la medicación

es más elevada en pacientes que observan sus síntomas desde una perspectiva no médica. Lin et al 73

han

sugerido un número de estrategias para mejorar la adherencia al tratamiento en la depresión, la totalidad de

las cuales, en nuestra opinión, también se aplican para el GAD. Los siguientes mensajes educacionales para

pacientes pueden resultar de gran ayuda: (a) tomar la medicación a diario; (b) antidepresivos (pero no

benzodiacepinas) pueden tomar unas semanas para actuar; (c) continuar la toma de la medicación incluso

luego de sentir una mejoría; (d) no discontinuar el uso de la medicación sin indicación del médico que la

prescribió; (e) instrucciones de cómo lidiar con los efectos adversos o para solucionar otras cuestiones

acerca de la medicación; (f) planificar actividades placenteras. Wingerson y colaboradores 75

han informado

que sujetos con GAD con impulsividad, tendencia a buscar cosas nuevas y a los que les disgustan las reglas

se encuentran más propensos a discontinuar el tratamiento y por ello pueden constituir un grupo de algo

riesgo para la no adherencia al mismo.

A menudo, los pacientes somáticos son reticentes a considerar un diagnóstico psiquiátrico y una medicación

psicotrópica. Se requiere una buena relación médico-paciente y una explicación creíble de los síntomas. El

paciente puede requerir una detallada explicación acerca de la relación entre la sintomatología física y el

modo de actuar de la medicación. La literatura sobre vigilancia somática y atención selectiva es relevante en

dicho aspecto y provee un modelo explicativo mediante el cual los efectos de la medicación psicotrópica

pueden entenderse 76,77

.

F. CUESTIONES RELEVANTES EN MUJERES CON POTENCIAL REPRODUCTIVO

A pesar de la prevalencia de trastornos de ansiedad en mujeres, existe escasa información en relación con la

incidencia y curso de los trastornos de ansiedad durante el período de embarazo y post-parto. En un amplio

estudio longitudinal prospectivo en una población de 8.323 mujeres embarazadas llevado a cabo en

Londres, 21.9% presentaron importantes síntomas clínicos de ansiedad 78

. La mayor parte de las mujeres

(64%) que mostraron niveles elevados de ansiedad durante el embarazo también presentaron niveles de

ansiedad luego del parto. Asimismo, la ansiedad prenatal predecía la depresión post-parto a las ocho

semanas y ocho meses, incluso luego de controlar la presencia de una depresión prenatal. El transcurso de un

trastorno por pánico durante el embarazo también ha recibido atención 79-82

con evidencia en relación al

deterioro o recaída en el período post-parto 80,83,84

.

Existe una evidencia creciente de que la ansiedad materna durante el período de embarazo y post-parto

potencialmente supone un riesgo significativo para el niño. La ansiedad materna durante el embarazo ha sido

asociada con problemas de conducta a los 4 y 6 años de edad 85,86

. Similarmente, en niños mayores de 8-9

años de edad, existe una correlación importante entre la ansiedad materna prenatal (12-22 semanas de

gestación) con ADHD, ansiedad reportada por el propio paciente y impulsividad elevada, así como también

resultados más bajos en las pruebas de WISC-R en los niños de 14-15 años de edad 87,88

. Un estudio

prospectivo reciente demostró que la depresión y ansiedad materna durante el embarazo anunciaban

elevados índices de trastornos de conducta en niños 89

.

Mientras que la incidencia y curso del GAD no están bien estudiados en mujeres durante el período de

embarazo y post-parto, existe una clara evidencia de que la ansiedad no tratada puede suponer un riesgo

significativo para la madre en el período post-parto y afectar potencialmente el curso del desarrollo del bebe.

Las cuestiones más importantes en mujeres con potencial reproductivo deben ser abordadas al inicio de la

planificación del tratamiento. Esto incluye: (1) Documentación sobre el método anticonceptivo para todas

aquellas mujeres con capacidad reproductiva en todas las visitas; (2) Tratar a las mujeres como si estuvieran

embarazadas desde la primera visita. Los clínicos tratantes raramente ordenan pruebas de embarazo de

rutina. Las pruebas de embarazo mediante la orina no descartan un embarazo en su estadío inicial (1-3

semanas de gestación) como tampoco lo hace un ciclo menstrual reciente o actual. En casos donde las

medicaciones estén indicadas, el tratamiento deberá conducirse con los medicamentos que posean mayor

cantidad de resultados obstétricos favorables (por ejemplo fluoxetina, sertralina, citalopram, paroxetina). El

cambio reciente de categoría de la FDA para la paroxetina a categoría D para su uso durante el embarazo

debe ser incluído en la discusión sobre las decisiones del tratamiento. Para la buspirona existe una escasez

de información sobre su uso durante el embarazo y/o lactancia a pesar de su clasificación en la categoría B.

Una revisión de la posibilidad de embarazo y/o un test de embarazo mediante la orina deberían considerarse

en cualquier estadío del algorritmo que implique un medicamento adicional (Nódulo 9-17).

El uso primario y/o coadyuvante de BZDs generalmente no se recomienda para el tratamiento del GAD

durante el embarazo. Existen reportes previos sobre diazepam y clordiazepóxido que sugieren elevados

índices de labio leporino. Mientras que estudios cohortes han fracasado en demostrar este alto riesgo, un

meta-análisis 90

indicó un pequeño pero significativo riesgo de malformaciones en recién nacidos con el uso

de BZDs. Similarmente, según el reporte 2002 del comité en medicamentos durante la lactancia de la

Academia Americana de Pediatría, las BZDs son consideradas “contraindicadas” durante el

amamantamiento. En caso de que las BZDs se requieran durante el embarazo y/o lactancia, los agentes de

preferencia incluyen el clonazepam y el lorazepam. El clonazepam posee una mejor clasificación en el

embarazo (categoría C) en comparación con otras BZDs. Similarmente, el lorazepam tiene las ventajas de

múltiples vías de administración, un historial de uso en niños con estatus epilepticus, así como también un

metabolismo que no requiere del hígado fetal/neonatal. Se han presentado altos índices de hipertensión

pulmonar en el embarazo con los ISRS, los cuales deberán considerarse en el momento de aconsejar a

pacientes acerca de los riesgos y beneficios en cuestión 91

. Esta información en relación con la forma de

tratamiento en mujeres durante sus años reproductivos deberá influenciar el uso de este algorritmo en todos

los puntos que incluyan el uso de BZDs.

G. GAD EN PACIENTES GERONTES

En gerontes es más factible ver el GAD que otros trastornos de ansiedad, teniendo un índice de prevalencia

que fluctúa entre 0.7 a 10.2 % 92-94

. Aproximadamente, la mitad de todos los pacientes geriátricos con GAD

dicen que el trastorno es de comienzo reciente, es decir que no se trata simplemente de la continuación de un

problema crónico 95

. En pacientes geriátricos que se presentan con ansiedad de reciente comienzo, es

también importante considerar las etiologías médicas relevantes así como las causas iatrogénicas (por

ejemplo: efectos adversos de medicaciones o interacciones entre drogas). Se recomienda realizar los estudios

medico-diagnósticos apropiados en caso de que la evidencia sugiera la posible presencia de otros trastornos.

Un estudio demostró que la buspirona aportó un beneficio mayor que el placebo en pacientes mayores de 65

años de edad con GAD 96

(NDE 2). Los resultados combinados de cinco estudios retrospectivos (NDE 2)

demostraron la eficacia de la venlafaxina de liberación prolongada en pacientes con GAD que tienen 65 años

de edad o más 97

. Un estudio que comparaba la sertralina, la terapia cognitivo conductual (TCC) y una lista

de espera en una población de 60 o más años de edad con ansiedad mixta mostró que ambos tratamientos

activos eran superiores a la lista de espera, generalmente con un patrón de resultados que sugiere un efecto

más poderoso para la sertralina sobre la TCC (NDE 2 para diagnósticos de ansiedad combinados, incluyendo

el GAD). De todos los pacientes vistos, 35% reunieron los criterios para el GAD, 45% para el trastorno por

pánico y 20% para otras formas de ansiedad. Asimismo, existe un estudio de citalopram controlado con

placebo con resultado positivo en pacientes geriátricos con trastornos de ansiedad, principalmente con GAD 99

(NDE 2 para la totalidad de la muestra).

Los efectos adversos de los antidepresivos en los pacientes geriátricos generan preocupación, por ejemplo la

intolerancia encontrada en el uso venlafaxina de liberación prolongada en un estudio con pacientes

geriátricos con estado de salud frágil. Así como también el elevado riesgo de hiponatremia en respuesta a los

ISRS en pacientes geriátricos 100,101

.

El uso de benzodiacepinas (BZD) en la tercera edad es problemático debido a la alta incidencia de caídas,

fracturas de cadera, síntomas de abstinencia, y un elevado riesgo de deterioro cognitivo 102,103

. Asimismo,

hay que tener en cuenta consideraciones farmacocinéticas y farmacodinámicas, en particular la mayor

probabilidad de acumulación de drogas que se metabolizan por oxidación y aquellas que poseen una vida

media prolongada. Por otra parte, aquellas drogas con vida media más corta pueden producir síntomas de

abstinencia más severos si son utilizadas a largo plazo. Los pacientes geriátricos son más propensos a tomar

otras medicaciones, a menudo en forma crónica, y por ende se encuentran expuestos a un mayor riesgo de

interacciones farmacológicas.

La terapia cognitiva para el GAD ha mostrado beneficios en su versión adaptada para pacientes geriátricos

(NDE 2) 98,104

.

II. CUESTIONES CULTURALES

Según diferentes culturas, pueden existir diferencias significativas en la forma de describir los síntomas del

GAD 18,105

. Tal es el caso de una encuesta por Internet en Japón 106

que comprobó que el número de

pacientes con GAD que buscó tratamiento médico es menor a un 17% y que los participantes tienden a

entender su tensión y preocupación excesiva como reacciones normales a experiencias negativas. Existe la

necesidad de diagnosticar el GAD en base a preguntas apropiadas y a la utilización de criterios diagnósticos

estándares así como también usar un buen criterio clínico para asegurar que el diagnóstico es válido. A pesar

de que se ha argumentado que la prevalencia de somatización varía en las diferentes culturas, el GAD a

menudo se acompaña con depresión y somatización en diferentes poblaciones. Al formular un plan de

tratamiento es útil, sin embargo, considerar el modelo explicativo de la enfermedad por parte de los

pacientes; esto le permite al clínico tratante comprender el significado de los síntomas para ellos, incluyendo

cualquier aspecto cultural pertinente, y de negociar un tratamiento de común acuerdo según sea el caso. Las

teorías sobre enfermedades se ven influenciadas por factores culturales y por ello la opinión de los pacientes

debería ser discutida y tenida en cuenta de manera cuidadosa.

NODULO 3: TRATAMIENTO

La elección de tratamiento puede realizarse en cuanto a si se brindará tratamiento farmacológico, tratamiento

psicosocial (TPS) o ambos.

NODULO 4: TRATAMIENTO PSICOSOCIAL

El tratamiento cognitivo conductual (TCC) es eficaz para tratar el GAD 107

(NDE 1). No hay evidencia sobre

si el uso combinado de TCC con una terapia farmacológica mejora la TCC sola, pero la TCC en

combinación con una dosis subterapéutica de diazepam produce un efecto mayor en comparación con la

misma dosis de diazepam como monoterapia 108

. Los tratamientos psicosociales incluyen la TCC y la terapia

de relajación (a pesar de que existe escasa evidencia para esta última) así como las psicoterapias de

resolución de problemas también pueden ser de utilidad.

NODULO 5: MONOTERAPIA CON UN INHIBIDOR SELECTIVO DE LA RECAPTACION DE

SEROTONINA (ISRS) O UN INHIBIDOR DE LA RECAPTACION SEROTONINA Y

NOREPINEFRINA (IRSN)

Tener a bien referirse a la Tabla 3 para las estrategias de prescripción y dosificación iniciales.

Tratamiento de Primera Línea- Antidepresivos

Luego de un diagnóstico de GAD según el DSM-IV, las drogas de primera línea recomendadas son los ISRS

o IRSN. Para el GAD diagnosticado según DSM-IV el nivel 1 de evidencia avala los siguientes ISRS:

escitalopram 110

; paroxetina de liberación inmediata 111,112

; sertralina 113

. De las tres medicaciones

mencionadas, sertralina sería la mejor opción en mujeres durante sus años reproductivos desde el punto de

vista de la cantidad de información sobre la seguridad de su uso durante los períodos de embarazo y

lactancia.

El nivel 1 de evidencia respalda el uso de drogas con IRSN, venlafaxina de liberación prolongada y

duloxetina, en pacientes que reúnen los criterios de DSM-IV para el GAD 114-118

, incluyendo un estudio de

seis meses con venlafaxina de liberación prolongada.

Otros antidepresivos (imipramina y trazodona) han demostrado mayor eficacia que el placebo en un estudio

con GAD diagnosticado según el DSM-III (Nivel 2) 10

, pero estas drogas no se recomiendan como

tratamientos de primera elección debido a la pobre tolerancia y a un riesgo más alto de efectos adversos

potencialmente serios.

Los niveles de evidencia más bajos (NDE 4) respaldan el uso de mirtazapine en el GAD 119

, así como

también en el GAD con trastorno depresivo mayor comórbido 34

. Existe cierta evidencia para citalopram

(NDE 2) 99,120,121

; nefazodona (NDE 4) 122

y fluoxetina en niños y adultos (NDE 2 para niños y adultos) 123,124

. A pesar de que la presentación comercial de la nefazadone (Serzone) ha sido discontinuada, las

formas genéricas de dicha droga aún están disponibles, pero recomendamos que esta droga debiera, en

general, ser evitada debido a su toxicidad hepática. Una investigación que comparaba bupropion y

escitalopram demostró que el bupropion es equivalente al escitalopram en el tratamiento del GAD (NDE 3) 125

.

EL ROL DE LAS DROGAS NO ANTIDEPRESIVAS EN EL GAD

A pesar de saber que muchos médicos utilizan las siguientes drogas como tratamiento de primera línea,

recomendamos su uso exclusivamente como segunda línea de monoterapia luego de intolerancia a una serie

de antidepresivos. Hay lugar para estas drogas como adyuvantes (ver Nódulos 9-17 más abajo) u,

ocasionalmente, al inicio del tratamiento en casos con agitación marcada o perturbaciones del sueño severas.

BENZODIACEPINAS

Existe un nivel de evidencia 1 sólido que respalda la eficacia a corto plazo de las benzodiacepinas (BZD)

para el tratamiento del GAD, según una revisión de Mitte y colaboradores 126

, y esta información avala las

BZD para todas las recientes revisiones del DSM para el GAD, empezando por el DSM-III. Su rápida

eficacia inicial, su perfil razonable de efectos adversos y buena tolerancia hacen de ellas unas drogas muy

atractivas para muchos clínicos. Sin embargo, en otras áreas, estas drogas son consideradas de manera

desfavorable debido a su potencial para el abuso y su asociación con dependencia. En general,

recomendamos las BZD como tratamiento de segunda línea, para elegir luego de haber establecido la

intolerancia a los antidepresivos. Sin embargo, Schweizer y Rickels 127

proponen que las BZD son

apropiadas como elección de primera línea en dos circunstancias: (1) En reacciones tipo GAD de corta

duración en respuesta al estrés y (2) en situaciones donde los síntomas somáticos son más prominentes que

los psíquicos 10,128

. Al respecto, las benzodiacepinas de vida media prolongada pueden tener sus ventajas en

trastornos de ansiedad, excepto en pacientes geriátricos, debido a su relativo bajo riesgo de ansiedad de

rebote entre dosis así como también síntomas de abstinencia comparadas con aquellas de vida media corta.

No obstante, a pesar de reconocer que los antidepresivos típicamente poseen un mayor beneficio en la

sintomatología psíquica que en la somática, recomendamos el uso de SSRI o SNRI para el tratamiento de los

síntomas somáticos del GAD, basándonos en su probada eficacia en dicha sintomatología. Mientras que los

antidepresivos pueden tener inicio del efecto terapéutico más lento que las benzodiacepinas, eventualmente

son tan efectivos, sino más aún, y en general se obtiene un efecto satisfactorio. Las BZD no se recomiendan

en aquellos casos donde el GAD se encuentra caracterizado por hostilidad substancial, impaciencia,

irritabilidad e impulsividad, que en ciertas circunstancias pueden verse empeorados por las BZD 129

. Rickels

y Schweizer han notado que las drogas serotonérgicas pueden ser más efectivas en esta situación (NDE 4) 130

.

Muchos entendidos recomiendan el uso de BZDs en la primera fase del tratamiento con SSRIs u otros

antidepresivos a fin de lograr un alivio sintomático hasta que el antidepresivo haya tenido tiempo suficiente

para actuar (generalmente alrededor de 2-3 semanas) y para prevenir el ocasional deterioro inicial de la

ansiedad presente al comienzo de la terapia con antidepresivos. Esto sea tal vez más factible si existe

trastorno por pánico comórbido. Algunos especialistas dicen que las benzodiacepinas deberían ser evitadas

siempre que fueran posible 131

, pero no descartadas como opción terapéutica, dado que algunos pacientes se

benefician con su uso y no abusan de ellas 132

.

ANTIDEPRESIVOS VERSUS BENZODIACEPINAS

Cuando se trata de comparar las virtudes de cada uno, encontramos literatura limitada que reporte un efecto

superior por parte de los antidepresivos en comparación con las benzodiacepinas (NDE 1 para imipramina;

NDE 2 para paroxetina) 10,133,134

. Hoehn-Saric y colaboradores 133

(NDE 2) notaron que el alprazolam era

más efectivo en la sintomatología somática, mientras que la imipramina era más eficaz para la disforia y el

pensamiento anticipatorio. Las BZDs son mejores para inducir el sueño y pueden ser utilizadas como

hipnóticos. La extensa base de datos de los ISRS (tales el caso del escitalopram) y IRSN (por ejemplo:

venlafaxina de liberación prolongada) sugiere que los componentes psicológicos de la Escala de Ansiedad

de Hamilton responden mejor a cada droga, pero los síntomas somáticos también responden, quizás más

lentamente y en un grado menor, al menos en el corto plazo. Debido a la naturaleza crónica del GAD,

algunos pacientes están acostumbrados a las benzodiacepinas, a la buspirona o la hidroxicina, por ello la

experiencia previa con medicación debería tenerse en cuenta.

AZAPIRONAS

La buspirona es un agonista parcial 5 HT1a con eficacia a corto plazo en el GAD (NDE 1). Mitte y

colaboradores 126

se han referido a diez estudios, muchos de los cuales fueron realizados en pacientes

diagnosticados de acuerdo a los criterios del DSM-III o IIIR, y de los cuales el tamaño del efecto relativo al

placebo fue aceptable en 8. La buspirona puede cumplir cierta función en la farmacoterapia inicial del GAD,

en aquellos casos de pacientes diagnosticados con ICD-10, que presenten síntomas leves del GAD de escasa

duración y sin haber estado expuestos a las benzodiacepinas. Sin embargo, en líneas generales, no

recomendamos esta droga como tratamiento de primera línea para el GAD DSM-IV debido a su lento

accionar, tolerabilidad variable y su falta de beneficios, en general, en el tratamiento de otros trastornos

comórbidos (excepto, posiblemente, en el caso del trastorno por consumo de alcohol) y la falta de eficacia en

consumidores recientes de BZDs (a pesar de que no todos los hallazgos son consistentes en este respecto) 135

(NDE 2).

La tandospirona, lanzada en Japón en 1996, se utiliza ampliamente para tratar síntomas ansioso-depresivos

leves, especialmente por clínicos en atención primaria. La droga fue aprobada para una indicación más

amplia basándose principalmente en los criterios del ICD-9 para neurosis, pero en forma reciente fue

lanzada en China, y los resultados de la buspirona y tandospirona en un estudio controlado a doble ciego sin

placebo demostraron eficacia y seguridad similares para ambos tratamientos en el GAD 136

.

ANTI-HISTAMINICOS

La droga antihistamínica H1, hidroxicina, es efectiva en estudios de hasta doce semanas en el GAD

diagnosticado según el DSM-IV (NDE 1) 137-139

. La hidroxicina es un ansiolítico ampliamente utilizado en

algunos países, particularmente entre los especialistas en atención primaria, pero nosotros recomendamos su

uso como agente de segunda línea teniendo en cuenta sus efectos adversos y su ineficacia para trastornos

comórbidos.

OTROS

El antagonista del canal del calcio !2" pregabalin, también es efectivo en el tratamiento a corto plazo del

GAD (NDE 1) 140-144

. La droga se encuentra disponible en algunos países para el tratamiento de la epilepsia,

así como también para el dolor crónico asociado con la diabetes o herpes zoster. En algunos países Europeos

se encuentra aprobado para el GAD, pero no en los EE.UU. No lo recomendamos como agente de

tratamiento de primera línea teniendo en cuenta su relativa falta de experiencia hasta la fecha, y su

ineficacia en los trastornos comórbidos.

En un estudio de tamaño importante sobre tratamiento del GAD, la tiagabina (NDE 2) no se separó del

placebo en la principal escala de evaluación, pero en algunos análisis secundarios se encontró que sí había

una separación que favorecía a la droga 145

.

Existe escasa evidencia para la monoterapia con antipsicóticos en el GAD. Un estudio abierto sugirió el

beneficio de la ziprasidona (NDE 4) 146

. En el Reino Unido, se ha aprobado el uso de flupentixol en el

tratamiento de la depresión pero dicha droga es usada ampliamente para tratar cuadros similares al GAD. La

mayor parte de la evidencia publicada versa exclusivamente sobre depresión; pero hubo un estudio

controlado que demostró que el flupentixol era superior a la amitriptilina, clotiazepam y al placebo en

sujetos con GAD refractario 147

. Esta última droga puede ser de utilidad en pacientes que posean un

elemento paranoide leve, por ejemplo una sensación de que están siendo observados (NDE 5). La sulpirida

también es utilizada en situaciones similares 148,149

. A pesar de saber del actual interés en el uso de

antipsicóticos atípicos para el GAD, en este momento seguimos lo suficientemente preocupados acerca de su

tolerancia y perfil de efectos adversos, y por eso no los recomendaríamos como agentes de primera línea de

tratamiento.

El riluzol un inhibidor presinaptico de la liberación de glutamato, ha demostrado ser promisorio en un

estudio abierto pequeño (NDE 4) 150

. Este fue un estudio de prueba de concepto y la droga genera

preocupaciones significativas en cuanto a su tolerabilidad.

NODULO 6: EVALUACION DE LA RESPUESTA INICIAL

La respuesta al tratamiento luego de un período de prueba de 4-6 semanas es descripta como en remisión,

mejoría, respuesta parcial o no respuesta. A pesar de que las revisiones sobre esquizofrenia y depresión

muestran que la respuesta a menudo se da con anterioridad a las 4 semanas, no se tiene conocimiento de

revisiones similares para el GAD y evitamos recomendar un tratamiento de prueba muy corto ya que

muchos pacientes necesitan períodos más largos para beneficiarse. Estas categorías de respuesta son

generalmente definidas de la siguiente manera:

Remisión: Al menos 70% de mejoría o reducción en la sintomatología desde el principio del

tratamiento

Mejoría: Al menos 50% de mejoría o reducción en la sintomatología desde el principio del

tratamiento

Respuesta Parcial: 25-49% de mejoría o reducción en la severidad de los síntomas desde el

principio del tratamiento

No Respuesta: Menos del 25% de mejoría o reducción en la sintomatología desde el principio

del tratamiento

En relación a los antidepresivos, mientras que los mismos pueden tomar más de 12 semanas antes de que se

produzca una remisión 151

, si al menos se obtiene una respuesta parcial (es decir un mínimo de 25% de

reducción en la sintomatología desde el principio del tratamiento) luego de 4-6 semanas de tratamiento

adecuado, se recomienda que el clínico tratante haga una re-evaluación de acuerdo con el Nódulo 7 (ver más

abajo). Sin embargo, en caso de que no haya respuesta o que la misma sea inferior al 25%, recomendamos un

cambio de tratamiento. Especificamos que lo anteriormente dicho es una recomendación clínica, y

permanecemos a la espera de evidencia que la avale.

Para otros grupos de drogas, como las BZD y los anti-histamínicos, existe escasa información publicada en

cuanto a el tiempo hasta obtener la remisión, o incluso el porcentaje de remisión, pero Schweizer y Rickels 127

enuncian que un tratamiento de 3 a 4 semanas de duración con una dosis equivalente a 40 mg por día de

diazepam constituye una prueba adecuada de BZD. Ver nódulo 5 para mayor información en definiciones de

respuesta y remisión.

En resumen, para 1) Tratamiento adecuado y buena respuesta: ver nódulo 7a; 2) Tratamiento adecuado y no

respuesta: ver nódulo 11; 3) Tratamiento adecuado y respuesta parcial, ver nódulo 8; 4) Falla para proveer un

tratamiento adecuado, volver a ver el nódulo 5 para un tratamiento adecuado con una droga alternativa.

NODULO 7: REMISION Y PREVENCION DE RECAIDA

Muchos pacientes, luego de 8-12 semanas de tratamiento, experimentarán una mejoría con un mínimo de

50% de reducción en la sintomatología. Sin embargo, en el GAD, existe evidencia de dos estudios en que los

grados de respuesta y remisión continuaron aumentando más allá de los dos meses, e incluso más allá de los

seis meses en el caso de remisión 151-153

.

El tratamiento contínuo por ocho meses o más se asocia con una reducción en el riesgo de recaída (NDE 1) 153,154

. Dada la cronicidad de los síntomas y en base a estudios controlados randomizados en los cuales se

encontraron recaídas luego de un tratamiento de mantenimiento a corto plazo, una vez que se ha determinado

una respuesta favorable a la terapia de SRI en el GAD, recomendamos continuar dicha terapia por un mínimo

de un año. No se tiene conocimiento sobre la existencia de información en relación a la eficacia de un

tratamiento prolongado con BZD o anti-histamínicos en el GAD.

El fracaso en alcanzar la remisión debería constituir para los clínicos tratantes una señal para incrementar la

dosis a un nivel máximo o supra máximo, sumar un tratamiento coadyuvante o cambiar a una droga de otra

clase.

A pesar de que no hay evidencia disponible al respecto, recomendamos un tratamiento de mantenimiento con

la misma dosis que se necesitó para alcanzar la respuesta. Una excepción a esta recomendación podrá darse

en aquellos casos en los que se produzcan efectos secundarios tardíos, tales como aumento de peso,

dificultades sexuales, disrupción del sueño, alteraciones del comportamiento u otros cambios psíquicos, como

hostilidad o impulsividad. En estos casos, la dosis puede disminuirse, discontinuarse o incluso puede

utilizarse un antídoto, de acuerdo con el juicio clínico. En atención primaria, es factible hallar casos con

GAD menos severos en comparación con el ámbito psiquiátrico y, por ende, que la dosis necesaria sea

menor, si bien no existe información al respecto de la que tengamos conocimiento. Cuando se decida

suspender una medicación, recomendamos una disminución lenta, debido a que la abstinencia de

medicaciones ansiolíticas puede ser difícil, con la posible excepción de las azapironas y la fluoxetina.

NODULO 8: EVALUACION DE LA RESPUESTA PARCIAL

En aquellos casos donde la respuesta es sólo parcial luego de un tratamiento inicial de 4-6 semanas con una

dosis adecuada, recomendamos al clínico re-evaluar y considerar (a) incrementar aun más la dosis, si no se ha

utilizado la dosis máxima, (b) coadyuvar en aquellos casos donde haya habido algún tipo de respuesta a la

monoterapia (ver más abajo el nódulo 9, 10) o (c) cambiar a un tratamiento diferente (ver nódulo 11).

El rol de una respuesta específica no farmacológica puede ser considerada en respondedores parciales, donde

la mejoría puede deberse en parte al cuidado, proceso de diagnóstico, tiempo dedicado al paciente, escucha

empática, sesgo del investigador, etc. que son parte de la interacción con el paciente. Si el clínico tratante

determina que dichos factores son significativos, entonces un tratamiento coadyuvante posiblemente sea de

poco beneficio.

NODULO 9: PARA RESPUESTA PARCIAL CON INSOMNIO PERSISTENTE

A pesar de que la intervención farmacológica puede encontrarse indicada, es asimismo importante evaluar

cuestiones pertinentes al estilo de vida que pudieran tener un impacto en el sueño (es decir, la higiene del

sueño, dieta, exceso en el consumo de cafeína especialmente a última hora del día, alcohol y otras sustancias,

ejercicio) (ver más arriba, Nódulo 2). Al considerar las opciones farmacoterapéuticas, el tratamiento

coadyuvante con drogas GABAergicas no benzodiacepinicas con probado efecto hipnótico (NDE 1), pero

que no poseen efectos ansiolíticos demostrados (NDE 5) puede ser utilizado, por ejemplo zolpidem, zaleplon

o eszopiclona. Las BZD también pueden considerarse para mejorar el sueño ya que poseen efectos

beneficiosos en el GAD. Otras drogas ansiolíticas sedativas o antidepresivas pueden ser utilizadas, a pesar de

que su evidencia como hipnóticos es escasa y sus efectos adversos pueden ser más problemáticos. Se

necesitan más estudios sobre antidepresivos utilizados como hipnóticos que investiguen la relación entre la

dosis/respuesta/efectos adversos . Un anti-histamínico sedativo como la hidroxicina puede ser adicionado

alternativamente (NDE 1 para el GAD), pero sus efectos hipnóticos tampoco se encuentran demostrados. La

evidencia es variada, pero estudios más recientes en relación con otro anti-histamínico no son alentadores. En

un estudio placebo-controlado con difenhidramina se encontró tolerancia a la sedación, que fue total en el día

tres, en una dosis equivalente a 50 mg dos veces por día 155

. En 426 pacientes geriátricos a los que se le

suministró difenhidramina se detectó deterioro cognitivo severo 156

. Asimismo, es importante tomar

conciencia de que, en ciertas circunstancias, el tratamiento del GAD puede también exacerbar los trastornos

del sueño.

NODULO 10: ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO COADYUVANTE PARA LA RESPUESTA

PARCIAL CON PERSISTENCIA EN LA SINTOMATOLOGIA GENERAL

Casi la totalidad de los estudios clínicos del GAD han evaluado la eficacia de la monoterapia, y por eso

nuestras recomendaciones son en gran parte extrapolaciones de estudios de investigación del producto

recomendado en monoterapia. No obstante, una excepción importante se aplica a los neurolépticos atípicos

como la risperidona y olanzapina. En pacientes respondedores parciales a un SSRI que exhiben persistencia

de algún complejo sintomático en su totalidad, a pesar del tratamiento adecuado para el GAD con una

variedad de drogas antidepresivas o no antidepresivas, la adición de la risperidona hasta 1.5 mg/día fue

asociada con una mejora aún mayor (NDE 2) 53

. En un estudio realizado por Pollack y colaboradores (NDE

2) 124

, la adición de olanzapina al tratamiento con fluoxetina produjo una respuesta mejor que aquella

obtenida con la adición de placebo en varias escalas de evaluación. Nosotros consideramos que el tratamiento

coadyuvante con una droga antipsicótica atípica posee un buen fundamento basado en evidencia de estudios

de tratamiento a corto plazo (más que en evidencia de tolerabilidad a largo plazo). Muchos clínicos pueden,

sin embargo, preferir el uso de drogas que no están asociadas con riesgos de alteraciones metabólicas o

movimientos involuntarios anormales. En ese caso, nosotros recomendamos la adición de una droga de una

clase diferente a la droga inicialmente administrada al paciente. De esta manera, una BZD, anti-histamínico,

buspirona o tiagabina (NDE 5 para cada uno) podrían ser agregadas al antidepresivo. La tiagabina, cuyos

efectos en el GAD son, en el mejor de los casos, modestos, debería ser utilizada con precaución en aquellos

con historia de convulsiones o predisposición a las mismas. En situaciones donde el paciente haya sido

tratado, por ejemplo, primeramente con un anti-histamínico o una BZD se podría adicionar un antidepresivo a

cualquiera de las drogas anteriormente mencionadas.

La terapia cognitiva-conductual (TCC) podría ser agregada, a pesar de no existir en este momento evidencia

para avalar un efecto potenciador de la TCC sobre la farmacoterapia del GAD en curso (NDE 5) 108

.

NODULO 11: ESTRATEGIAS DE CAMBIO PARA LA RESPUESTA PARCIAL O NO

RESPUESTA CON PERSISTENCIA DE SINTOMAS GENERALES

Una estrategia alternativa para una respuesta parcial sería cambiar a otro antidepresivo, ya sea dentro de la

misma clase o a una diferente (ejemplo: ISRS a ISRS o ISRS a IRSN). No conocemos ningún estudio que

haya examinado los efectos de esta estrategia en el GAD, pero existen datos en MDE que un segundo ISRS

puede ser efectivo en aproximadamente 50% de los casos en que había fracasado el primero, y existe

evidencia sobre la eficacia de un IRSN en aquellos casos donde los pacientes han fallado en un número de

tratamientos previos. Hay poca orientación sistemática en cuanto a cuál estrategia es preferible y cuándo,

pero podría decirse que existe mayor fundamento para cambiar que para coadyuvar cuando la respuesta a la

primera medicación es nula o inferior al 25%.

En líneas generales, en casos de falta de respuesta no recomendamos cambiar de un SSRI/SNRI a una BZD.

En caso de intolerancia a al menos dos antidepresivos diferentes, luego el cambio a una BZD parece

razonable (NDE 5). Además, en caso de haber dos intentos fallidos con ISRSs, recomendamos el cambio a un

IRSN. La imipramina (NDE 2) puede también ser una opción para pacientes no respondedores a SSRI/SNRI,

a pesar de que no se han llevado a cabo ensayos para tratar dicha cuestión.

NODULO 12: EVALUACION DE LA RESPUESTA

Remitirse al Nódulo 6.

NODULO 13: EVALUACION DE COMORBILIDAD

En caso de que una respuesta inadecuada este asociada a comorbilidad con depresión, trastorno bipolar

estable u otro trastorno de ansiedad (pánico, ansiedad social, PTSD, OCD o fobia específica), entonces se

recomiendan los siguientes pasos:

NODULO 14:

Para aquellos casos de depresión unipolar persistente, recomendamos el uso de drogas antidepresivas a la

dosis máxima tolerada, o el tratamiento coadyuvante con un ISRS o IRSN acompañado de buspirona 157,158

(NDE 2 para tratamiento coadyuvante de la depresión; NDE 1 para el GAD y MDD, cada uno como

monoterapia), bupropion 158

(NDE 1 para MDD como monoterapia y coadyuvante; NDE 3 para el GAD) o un

antipsicótico atípico, como risperidona u olanzapina (NDE 2 para el GAD). En el caso de depresión mayor

atípica con GAD comórbido, el picolinato cromio demostró un mayor efecto que el placebo en los síntomas

de ambos trastornos (NDE 3) 35

.

Para depresión severa con GAD, es factible que el TEC fuera indicado para el componente depresivo (NDE 1

para depresión; NDE 5 para el GAD). La terapia con inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO) puede

asimismo ser probada en este estadío (NDE 1 para la depresión y NDE 5 para el GAD).

NODULO 15:

Si el cuadro de síntomas sugiere un trastorno del espectro bipolar coexistente con el GAD, hay que descartar

que el trastorno del estado de ánimo esté inestable. Podríamos recomendar la adición de una droga con

propiedades estabilizantes del estado de ánimo tales como el divalproato sódico o el litio (NDE 1 para

trastorno bipolar, y NDE 5 para el GAD) o un antipsicótico atípico (NDE 1 para el trastorno bipolar; NDE 2

para tratamiento coadyuvante de los ISRS en el GAD). Algunos estabilizantes del humor y antipsicóticos

pueden requerir un monitoreo de laboratorio periódico, por ejemplo niveles de carbamacepina, acido

valproico y litio en sangre así como también perfil lipidico y glucemia en ayunas para ciertos antipsicóticos.

Existen algunas diferencias regionales con respecto al uso de antidepresivos en pacientes con trastorno

bipolar, con los médicos de EE.UU. prefiriendo no recomendar su uso. En Europa, sin embargo, los utilizan

más frecuentemente en la práctica, sustentada por información sustancial del uso de antidepresivos a largo

plazo junto con un estabilizante del humor o antipsicótico, lo cual se asoció con bajo índice de mortalidad

durante 50 años de seguimiento, en comparación con el tratamiento sin un antidepresivo 159

. Sin embargo, no

toda la información es consistente, entonces en caso de que se use un antidepresivo, se deberá controlar que

el mismo no exacerbe el trastorno bipolar 160

.

NODULO 16:

Para el GAD coexistente con otros trastornos de la ansiedad, recomendamos el uso de tratamientos que sean

beneficiosos para ambos trastornos. Si por ejemplo, la monoterapia con IRS o BZD, ha fallado para tratar

adecuadamente el trastorno comórbido, se puede adicionar un segundo tratamiento. Es así que para todos los

trastornos de la ansiedad, los SSRIs son efectivos, IRSN (NDE 1 para todos los trastornos de ansiedad,

excepto el TOC), los ATC (NDE 1 para la imipramina o clomipramina en TP; NDE 2 para la imipramina en

PTSD; NDE 1 para la clomipramina, en TOC) pueden ser beneficiosos. Para el trastorno por pánico puede ser

utilizada una BZD (alprazolam o clonazepam) (NDE 1). Existe cierta evidencia para sustentar la monoterapia

con olanzapine para el TAS (NDE 3) 161

, tratamiento coadyuvante con risperidona u olanzapine en TOC

(NDE 1) 45,46,50,52,162

, y el PTSD (NDE 1ó 2) 41-44,163,164

. Existe evidencia para avalar el uso del pregabalin

(NDE 1) 165,166

y el levetiracetam (NDE 3) 167

en TAS.

NODULO 17: RESPUESTA INADECUADA SIN COMORBILIDAD.

En caso de existir una respuesta insuficiente (no-respuesta o respuesta parcial) a la combinación de

medicación seleccionada en el Nódulo 9-11, sin comorbilidad significativa, recomendamos el cambio a otra

combinación, en la cual una de las drogas debería ser un antidepresivo serotonérgico (ISRS, IRSN, NaSS o

ATC serotonérgico) o adicionar una tercera droga perteneciente a una clase diferente de las dos ya en uso, a

pesar de que no hay evidencia de estudios de una terapia triple. Un estudio pequeño realizada en depresión

atípica, con GAD comórbido encontró en la mayoría de los pacientes beneficio en la monoterapia con

picolinato de cromio, proveyendo evidencia preliminar (NDE 3) 35

. Es posible que el tratamiento

coadyuvante con este agente en combinación con tratamientos establecidos pueda resultar útil (NDE 5) en el

caso de GAD refractario; La monoterapia con IMAO podría también ser considerada en este estadío (NDE

5).

El tratamiento psicosocial puede también ser agregado en esta etapa (NDE 5).

NODULO 18: EVALUACION DE LA RESPUESTA

Ver nódulo 6.

NODULO 19: RE EVALUACION DEL DIAGNOSTICO

La no-respuesta o respuesta parcial en este estadío exigiría la re-evaluación del diagnóstico.

IPAP GAD ADDENDUM

Principios Generales

I. Evaluación inicial y de seguimiento

A. El GAD es común y frecuentemente no es diagnosticado.

B. La evaluación inicial debe adherir a los criterios del DSM-IV o del ICD-10. Los criterios del

DSM-IV pueden ser especialmente útiles dado que la mayoría de las investigaciones en GAD

en general, y en el tratamiento farmacológico en particular, ha usado dichos criterios.

C. La evaluación inicial debe incluir una evaluación psiquiátrica completa, historia médica y,

cuando fuera apropiado, estudios de laboratorio o evaluación médico-clínica. Asimismo, se

deberá prestar atención a la higiene del sueño, al estilo de vida así como también a los efectos

adversos de medicaciones.

D. Al inicio del tratamiento y en evaluaciones subsiguientes de no-respuesta o en caso de existir

una pérdida de la respuesta previa, evaluar síntomas clave que puede cambiar el manejo (por

ejemplo: riesgo suicida, síntomas psicóticos o bipolares, abuso de sustancias), la introducción

de otros medicamentos y la no adherencia al tratamiento.

E. Los pacientes con trastorno bipolar deben estar estables antes de introducir un antidepresivo

para el GAD. A pesar de que existen diferencias regionales en la forma de utilizar los

antidepresivos para tratar la depresión bipolar, la información más reciente sugiere evitar los

antidepresivos: sólo el 16% responden y muchos experimentan un switch en el humor 160

.

Otros trastornos comórbidos, similarmente, podrán requerir su control previo al inicio del

tratamiento del GAD. En otros casos, el tratamiento para ambos trastornos puede ser

comenzado al mismo tiempo.

F. Las escalas estandarizadas para el evaluación de la severidad de los síntomas, la calidad de

vida, la función y la resiliencia (es decir la habilidad para lidiar con el estrés) pueden ser

herramientas útiles.

II. Elección de tratamiento: medicación, psicoterapia o ambos

A. El tratamiento inicial del GAD puede ser farmacológico o psicoterapéutico. Las preferencias

del paciente y la habilidad del terapeuta tratante serán determinantes importantes de la

elección. Asimismo, la comorbilidad y la respuesta previa al tratamiento son consideraciones

cruciales.

B. Ambas formas de tratamiento han demostrado ser eficaces para el GAD.

III. Medicación y calidad de la respuesta

A. Los pacientes con GAD que van a ser tratados con medicación deberían, en la mayoría de los

casos, ser tratados con ISRS o IRSN como monoterapia de primera elección. Sólo en caso de

requerir una respuesta rápida o si el insomnio constituye un síntoma dominante se

recomendará un tratamiento concomitante breve con BZD.

B. El tiempo de respuesta a una droga antidepresiva en el GAD es generalmente de 4-12

semanas. Con una dosis adecuada, para la 4-6 semanas uno espera por lo menos una respuesta

parcial y se asume que el clínico tratante incrementará progresivamente la dosis conforme a

como la droga es tolerada. La respuesta a las BZDs es generalmente más rápida que a los

antidepresivos, y en caso de existir una respuesta insuficiente luego de 4-6 semanas, no

creemos que insistir con la medicación producirá una mejoría.

C. Si la respuesta ha sido parcial, según los conocimientos actuales, no podemos decir si resulta

mejor incrementar la dosis, cambiarla o esperar un lapso mayor. El clínico querrá mantener

sus opciones abiertas en cuanto a la forma de tratamiento preferida. Sin embargo,

recomendamos cambiar de droga en el caso de que una tratamiento adecuado haya fracasado

en producir al menos un 25% de mejoría.

D. Ocasionalmente, los pacientes con GAD experimentan una exacerbación de la ansiedad o

intranquilidad al comienzo del tratamiento con SRI. En tal instancia, recomendamos ya sea

disminuir la dosis a niveles mínimos para luego incrementarla de a poco, o co-prescribir una

BZD por un tiempo acotado, por ejemplo: el equivalente de diazepam 5 mg tres veces por día.

E. El paciente que ha demostrado una respuesta óptima a la farmacoterapia, en general, debería

ser tratado por un mínimo de un año. El retiro temprano de la medicación está asociado con

un riesgo mayor de recaída.

IV. Manejo de los efectos adversos

A. Los pacientes con trastornos de ansiedad frecuentemente experimentan mayor sensibilidad a

los efectos adversos de la medicación y pueden necesitar una dosis inicial más baja y un

aumento de la medicación más lento y durante un lapso mayor que el usado en pacientes con

tratamiento por depresión.

B. Cuando los pacientes responden parcialmente o no responden es importante considerar si esto

se debe a la eficacia inadecuada de la medicación, a la no adherencia al tratamiento, el

resultado de efectos adversos, el uso concomitante de alcohol, de sustancias, otras

prescripciones ansiogénicas, medicación de venta libre o a la necesidad de re-evaluar el

diagnóstico.

C. Las drogas antipsicóticas se asocian con efectos adversos metabólicos y cardiovasculares.

Puede existir un riesgo mayor de desarrollar diabetes tipo II o empeoramiento de una diabetes

previamente controlada, aumento de peso, adiposidad abdominal, aumento de los triglicéridos

o incremento del colesterol total y colesterol LDL. Conforme a recomendaciones actuales, se

recomienda el monitoreo apropiado del perfil metabólico.

D. Existe la posibilidad de interacciones medicamentosas no deseadas ocasionadas por las

propiedades inhibitorias de algunos antidepresivos en el sistema enzimático del citocromo

P450. A mayor grado de comorbilidad médica, mayor probabilidad de que un paciente con

GAD tome otra medicación en forma crónica. Se recomienda por ello a los clínicos tratantes

familiarizarse con las interacciones más importantes que pudieran ocurrir con cada

medicación psicotrópica, por ejemplo según fue revisado por Oesterheld J. Osser DN y

Sandson N en el sitio www.genelex.com.

E. La sintomatología típica experimentada con la discontinuación de SSRI/SNRI (o

“abstinencia”) incluye un empeoramiento de la ansiedad, irritabilidad, estado de ánimo

depresivo, síntomas somáticos tales como dolor de cabeza, mareo, náusea, temblor,

parestesias, sueños vívidos e insomnio 168

. Como guía general de manejo se recomienda lo

siguiente: 1) Debería proveerse material educacional describiendo el tratamiento a pacientes y

a los familiares involucrados en el mismo. 2) En caso de tomar la decisión de discontinuar

una medicación, se recomienda una disminución gradual (aún más lenta en la población

geriátrica y médicamente enferma). 3) En casos en que se prescriba una dosis inusualmente

pequeña o de difícil ingesta, puede usarse la presentación líquida, de estar disponible, a fin de

administrarla de manera sencilla.

V. Respuesta placebo

Como fue sugerido en la literatura sobre depresión, una respuesta inicial rápida que luego

desaparece puede ser, a veces, indicativa de una respuesta “placebo” o “no específica”. Se

desconoce hasta qué punto este es el caso para el GAD, o cuál es la mejor manera de manejarla.

Algunos sostienen que, ante dichas circunstancias, sería preferible un cambio en la medicación a

un aumento de la misma, a pesar de que no existe evidencia que nos informe en esta cuestión. El

rol de una respuesta placebo puede ser considerada en respondedores parciales, donde la mejoría

puede deberse en parte al cuidado, proceso de diagnóstico, tiempo dedicado al paciente, escucha

empática, sesgo del investigador, etc. que son parte de la interacción con el paciente. Si el clínico

tratante determina que dichos factores son significativos, entonces un tratamiento coadyuvante

posiblemente sea de poco beneficio. Las implicancias de la misma en el manejo terapéutico

permanecen un tanto confusas, pero dado que la respuesta placebo es mayor en algunos pacientes

que otros, puede ayudar entender por qué las estrategias coadyuvantes o de cambio en la

medicación no son siempre exitosas.

VI. Consideraciones de costo-beneficio

Usualmente, el costo es una consideración importante en la selección de la droga. Sin

embargo, el costo de la medicación debe ser visto más ampliamente como parte integrante de

una ecuación costo-beneficio, ya que drogas “baratas” pueden tener efectos adversos más

problemáticos, lo cual trae costos adicionales. Dada la variabilidad de los costos de la

medicación de un país a otro, no hacemos ninguna recomendación específica en esta cuestión.

Un tema relacionado es el del riesgo-beneficio, el cual debe ser considerado en la selección de

la medicación. Sin embargo, teniendo en cuenta los medicamentos que se encuentran

disponibles en el formulario de la práctica local o del país, si en cualquier nódulo del

algorritmo hay dos o más opciones de aparentemente igual eficacia, similar toxicidad y

similar aceptación por el paciente, y existe una gran diferencia en cuanto al costo, será

prudente que el clínico tratante prefiera el producto más económico.

TABLA 2. NIVELES DE EVIDENCIA (NDE)1

1= Más de un estudio placebo-controlado con un tamaño total de la muestra mayor de 30.

2= Un estudio placebo-controlado (o comparación entre dos drogas activas) con un tamaño total de la

muestra mayor de 30 o mayor.

3= Uno o muchos estudio(s) placebo-controlado pequeño(s) (n< 30).

4= Reporte de Casos o estudios abiertos.

5= Consenso clínico de expertos sin evidencia publicada.

1Las Guías de Tratamiento para el GAD incluyen:

(1) La Asociación Británica de Psicofarmacología (BAP) (www.BAP.org.uk)3;

(2) El Instituto Nacional de Excelencia Clínica (NICE) (NHS Instituto Nacional de

Excelencia Clínica. Ansiedad: Manejo de la ansiedad (trastorno por pánico, con o sin

agorafobia y trastorno de ansiedad generalizada) en adultos en cuidados primarios,

secundarios y comunitarios (Guías Clínicas 22 de diciembre del 2004. Disponible en el

sitio www.nice.org.uk/CG022NICEguideline y

www.nice.org.uk/CG022quickrefguide);

(3) Las guías de la Federación Mundial de Sociedades de Psiquiatría Biológica (WFSBP)

para el tratamiento farmacológico de la ansiedad, y los trastornos obsesivo-compulsivo y

de estrés post-traumático 4;

(4) El Reporte de Consenso del Grupo de Consenso Internacional en Depresión y Ansiedad

sobre el Trastorno de Ansiedad Generalizada (5);

(5) Las guías Canadienses 6;

(6) Los Algorritmos Sudafricanos de Atención Primaria

(http://www.mentalhealthsa.co.za/disclaimer.hmtl).

TABLA 3 : RECOMENDACIONES SOBRE DOSIFICACION DE LA MEDICACION PARA

EL TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

Medicamento Dosis Inicial (mg/día)

Dosis Máxima # (mg/día)

Incrementos de la Dosis

ISRS/IRSN

Citalopram *

Escitalopram *@

Fluoxetina*

Paroxetina-LI*@

Paroxetina-LC

Sertralina *

Duloxetina @

Venlafaxina-LP @

20

5-10

10

10-20

12.5

25

30

37.5-75

60

20

60

50

75

200

120

225

20 mg cada 2 semanas

5-10 mg cada 1-2 semanas

10-20 mg cada 2 semanas

10-20 mg cada 2 semanas

12.5-25 mg cada 1-2 semanas

Incrementar a 50 mg dentro de la 1ra semana, luego incrementar de 25 a 50 mg cada 1-2 semanas

Incrementar de a 30 mg luego de