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Rafa Rotaeche. Médico de famiia. CA .Alza. Osi –Donostia @rafarotaeche Unidad de Investigación AP-OSIs de Gipuzkoa, Osakidetza
La experiencia de un médico de familia asistencial
Investigando sobre enfermedades crónicas desde la Atención Primaria
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-Experiencias locales “Polimedicación y uso prudente del medicamento” "Evaluación de la revisión estructurada de la medicación en pacientes mayores polimedicados en atención primaria” -Proyectos Europeos “Polimedicación y conciliación de GPC” “C3 Cloud: A Federated Collaborative Care Cure Cloud Architecture for Addressing the Needs of Multi-morbidity and Managing Poly-pharmacy”
La experiencia de un médico de familia asistencial
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Áreas prioritarias para la investigación en AP
AMF 2009;5(7):386-393
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JAMA.2005;294:716-724
GPC y comorbilidad
GPC y multimorbilidad
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Resumen recomendaciones de acuerdo a las GPC Antonia :77 años post IAM,DM 2,Artrosis,Osteoporosis y AC x FA Medicación
Aspirina,IBP,ADPi,BB,IECA,Inhibidor aldosterona, Paracetamol,Aine tópico,Estatina,Bisfosfonato, Metformina , Insulina (HbA1c <8 %), AO,Calcio y vitamina D
14 medicaciones o más ¡¡¡¡
6 consejos autocuidado 3 programas complejos
Autocuidados y Programas Ejercicio aeróbico, estiramientos muscular, dieta mediterránea con indicación de pérdida de peso,reducción consumo de alcohol, programa automonitorización glucemia ,cuidado de los pies,programa de rehabilitación cardíaca,programa de prevención de caídas,fisioterapia rodilla supervisada
≥ 12 visitas a AP (+ 10 si Sintrom) 1-3 AE 15 Programas 4 analíticas ≥ 30 consultas/anal
Contactos con el sistema sanitario Analítica:K+ (3),HBA1c (3),Lípidos y función renal (1),revisiones por MF,Enf y Fisioterapeuta (12), revisiones por especializada (3), visitas de seguimiento programas (15),Sintrom (≥ 10)
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• El cumplimiento de las recomendaciones de varias GPC
indivduales en un mismo paciente determinan : – Polimedicación – Carga de trabajo inviable para los pacientes y su entorno.
GPC y multimorbilidad
• Necesidad de deprescripción y uso prudente del medicamento
• Conciliación de GPC/Adaptación de GPC a la comorbilidad
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• El cumplimiento de las recomendaciones de varias GPC
indivduales en un mismo paciente determinan : – Polimedicación – Carga de trabajo inviable para los pacientes y su entorno.
GPC y multimorbilidad
• Necesidad de deprescripción y uso prudente del medicamento
• Conciliación de GPC/Adaptación de GPC a la comorbilidad
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Antecedentes/Justificación • La atención fragmentada y descoordinada a las personas con
multimorbilidad y la ausencia de conciliación de las GPC conducen a la polimedicación que conlleva: incremento del riesgo de efectos adversos, interacciones, menor adherencia al tratamiento, más hospitalizaciones, mayor mortalidad e incremento de costes
• En AP, el 47,8% de los eventos adversos están relacionados con la medicación. El 70% son claramente evitables
• En nuestra comarca la mitad de las personas mayores de 65 años toman regularmente 5 ó más fármacos y el 12% toma 10 ó más (12.000 pacientes “muy polimedicados”)
"Evaluación de la revisión estructurada de la medicación en pacientes mayores polimedicados en atención primaria ”
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Objetivo: evaluar la efectividad de una intervención: formación, identificación de PPI (Prescripción Potencialmente Inapropiada) y revisión de la medicación sobre la polimedicación en AP
Material y métodos: Diseño: Estudio de intervención antes-después realizado durante 3 meses en una muestra aleatoria de pacientes ≥ 80 años con ≥ 10 fármacos Población: todas las UAP de C. Gipuzkoa (OSI Donostialdea y Tolosaldea) Tamaño muestral: diferencia 0,15-0,20 nº fármacos, potencia 80 %, significación bilateral 0,05, 350 pacientes + 241 por no intervención y no respuesta=591 finalmente aleatorizados Intervención: identificación centralizada en la (HCE) de PPI, formación de MAP y revisión estructurada de la medicación Variables principales: nº fármacos/paciente, pacientes con PPI Variables secundarias: indicación, dosis y duración adecuadas, balance beneficio/riesgo, problemas de seguridad, decisiones terapéuticas Análisis estadístico: t-de Student para datos emparejados. SPSS v.23
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Cardiovascular Reumatología Salud Mental Otros
1-Aspirina en pre 1ª
2-AINE en IC
3-Duplicidad fármacos
SRA
4-Triple whammy
5-AINE+ACO
6-AINE+antiagregante
7-Doble antiagreg. >1a
8-Duplicidad AINE
9-Sysadoas
10-Bisfosfonatos >5a
11-BZD de acción larga
12-BZD duplicidad
13-Zolpidem >5 mg
14-Antihistaminicos 1ª
15-Metoclopramida
SRA: sistema renina angiotensina. IC: insuficiencia cardiaca. ACO: anticoagulante oral. BZD: benzodiazepinas
Prescripción Potencialmente Inapropiada Criterios STOPP, BEERS, Alertas AEMPS, INFAC
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Flujograma de pacientes
1: El análisis principal incluye a todos los pacientes que cumplen los criterios de inclusión, independientemente de que tuvieran o no HRD cumplimentadas y los pacientes fueran o no revisados por su MAP y se realiza mediante la explotación de la historia clínica electrónica. HRD: hoja de recogida de datos. MAP: médico de atención primaria
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Inicial Final Diferencia de medias IC 95%
p
Nº total de fármacos por paciente 11,92 11,04 -0,88 -0,72 a -1,04 <0,001
Nº de PPS por paciente 0,70 0,51 -0,19 -0,13 a -0,25 <0,001
Reducción del 7,4% en el número de fármacos y del 27,1% en la prescripción potencialmente inapropiada (PPI)
Resultados Nº de fármacos y nº de PPI
• Edad media 84,9 años 68 % mujeres
• 365 pacientes (11,92 fármacos/paciente)
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Resultados Motivos decisión final
Motivos para mantener 3446 fármacos
Motivos para retirar 527 fármacos
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Conclusiones • Intervención factible en condiciones habituales de
práctica clínica • Colaboración FAP y MAP claves para la implementación • Reto de incorporar estas intervenciones a la atención
clínica habitual • Necesidad de incorporar a la atención especializada
• Exploración sobre actitudes (IQ) • Colaboración
• Resultados clínicos en pacientes
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• El cumplimiento de las recomendaciones de varias GPC
indivduales en un mismo paciente determinan : – Polimedicación – Carga de trabajo inviable para los pacientes y su entorno.
GPC y multimorbilidad
• Necesidad de deprescripción y uso prudente del medicamento
• Conciliación de GPC/Adaptación de GPC a la comorbilidad
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GPC: nuestra experiencia previa Actualización e Implementación Desarrollo metodológico
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Proyecto C3-Cloud
– Título: Desarrollo de una arquitectura en la nube para el cuidado y atención en colaboración con el enfermo pluripatológico, mediante planes personalizados, y la gestión de la polifarmacia. (A Federated Collaborative Care Cure Cloud Architecture for Addressing the Needs of Multi-morbidity and Managing Poly-pharmacy)
– Consorcio: 12 socios – Coordinador: UNIVERSIDAD DE WARWICK, Reino Unido. – Comienzo proyecto: mayo 2016 – Duración: 48 meses – Convocatoria: PHC-25-2015, H2020, EU
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Consorcio – C3-Cloud
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Retos del proyecto OBJETIVOS IMPACTO
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Enfermedades crónicas:
Diabetes Tipo2
Insuficiencia Cardiaca (NYHA I-II)
Insuficiencia Renal (eGFR/GFR 30-59)
Depresión (media moderada)
Paciente Pluripatológico:
Paciente pluripatológico C3-Cloud
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Fases del proyecto
Hoy
2016 2017 2018 2019 2020
Comienzo piloto Fin piloto
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2016
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Rol del País Vasco en el proyecto
Definición de las necesidades asistenciales de los pilotos
Identificación de los requerimientos técnicos de la arquitectura C3-Cloud
Contenido de Módulos de apoyo a la toma de decisión clínica
Nuevos modelos organizativos y rutas asistenciales
Diseño e implementación del piloto
Evaluación de resultados
Formación usuarios
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Intervención en el País Vasco
• 5 OSIs en 3 territorios – OSI Alto Deba – OSI Araba – OSI Bilbao-Basurto – OSI Cruces Ezkerraldea – OSI Donostialdea
• Nº de pacientes: 300 pacientes intervención / 300 pacientes control
• Nº mínimo de miembros del equipo multidisciplinar: 16 profesionales
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Resultados
Hoy
2016 2017 2018 2019 2020
Comienzo piloto Fin piloto
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2016
Necesidades asistenciales de los pilotos Requerimientos y arquitectura de C3-Cloud Nuevos Modelos organizativos Materiales de auto gestión para el paciente Interoperabilidad Módulos de apoyo a la toma de decisión clínica Plan de Protección de datos Criterios de evaluación Solicitud al Comité Ético
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Metodología para la reconciliación de guías clínicas
1. Fuentes de información: algoritmos basados en el documento D7.1 “Evidence Based Clinical Guideline Definitions and Flowcharts for Individual Chronic Conditions” (NICE) + fuentes adicionales
2. Identificar interacciones y proponer soluciones
3. Identificar conflictos entre recomendaciones de las diferentes GPC
4. Definir reglas sobre la reconciliación
5. Revisión por clínicos y adaptación local
6. Elaboración de reglas finales
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Patrones de comorbilidad • Se han identificado 11 patrones de comorbilidad
COMBINACIÓN DE LAS 4 ENFERMEDADES
Diabetes / IR
Combinación 2
enfermedades
Combinación 3
enfermedades
Combinación 4
enfermedades
Diabetes / Depre-sión
Diabetes / IC IC / IR Depresión
/IC Depresión/IR
Diabetes / IR / IC
Diabetes / IR /Depresión
IR / IC / Depresión
Diabetes / IC / Depresión
Diabetes / IR / IC / Depresión
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Número total de “reglas”: 52
DEPRESIÓN
DIABETES
INSUFICIENCIA
RENAL INSUFIENCIA
CARDIACA
Reglas para reconciliación
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Regla reconciliación (ejemplo) IC/Dp n nº 5
Rule
R Identificar la interacción entre un medicamento y la comorbilidad
Context
Depresión Insuficiencia cardiaca (IC)
Condición
clínica
Si CIE-10 Depresión Y CIE-10 Insuficiencia Cardiaca Y se ha prescrito Bupropion (comienzo o prórroga) ENTONCES ALERTA “Control de la tensión, PARAR bupropion si se observa un incremento clínicamente relevante de la tensión”
Descripción
de la regla
Cada vez que se prescrib Bupropion
Desencade-
nante
ATC o nombre del fármaco
“Input”
ALERTA =" Control de la tensión, PARAR bupropion si se observa un incremento relevante de la tensión "
Resultado
Ficha técnica del Bupropion
Referencia
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Hoy
2016 2017 2018 2019 2020
Comienzo piloto Fin piloto
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2016
Formación a los usuarios
Desarrollo y test (usabilidad) de Plataformas
Reclutamiento pacientes
Evaluación
Próximos pasos
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• Reconocimiento de tiempos propios para la investigación
•Formación metodológica
• Creación de estructuras de investigación
• Desarrollo de redes de investigación
• Incorporación de la medicina de familia a la universidad
Propuestas para el fomento de la investigación en AP
AMF 2009;5(7):386-393
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• Reconocimiento de tiempos propios para la investigación
•Formación metodológica
• Creación de estructuras de investigación
• Desarrollo de redes de investigación
• Incorporación de la medicina de familia a la universidad
AMF 2009;5(7):386-393
Propuestas para el fomento de la investigación en AP
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