1.- Condiciones de producción del trabajo médico o sanitario

La atención sanitaria corresponde al conjunto de actividades que las organizaciones de

salud entregan a sus usuarios con el fin de promover, proteger y recuperar la salud. Esta atención

sanitaria es una práctica colectiva que incluye y supera el trabajo médico. Los aspectos financieros

y regulatorios condicionan estas prácticas e influyen en el modo en que estas prestaciones sociales

se otorgan. De ahí la importancia de su estudio.

En esta investigación se considerará como condiciones de producción del trabajo médico

o sanitario: (a) el tipo de institución en que se realiza la atención, la cual será fundamentalmente

pública (b) el personal de salud utilizado (tipo, contratación, calidad, suficiencia), (c) las relaciones

sociales dentro y fuera de la institución (jerárquicas, horizontales, participativas, de colaboración o

de competencia) y (d) la infraestructura e insumos utilizados (medicamentos, tecnología, equipos,

etcétera).

1.2.- Resultado generales

De las entrevistas realizadas podemos concluir que la reforma transformó de manera

significativa las prácticas del sector salud. En primer lugar, se modificó el modo en que los

servicios de salud se relacionaban con los usuarios incorporando exigencias administrativas,

técnicas y judiciales. En segundo lugar, se modificaron las relaciones dentro de la organización

sanitaria generando diversos dispositivos de vigilancia y control del acto médico. Para lograr esto se

desarrollaron equipos y programas informáticos enfocados exclusivamente a la gestión de las

garantías explícitas en salud. Estos cambios permitieron estandarizar los procesos clínicos

facilitando la coordinación de prestaciones entre los distintos niveles de la red de atención pública y

privada. En tercer lugar, se incorporaron plazos para la atención y se incrementó el número de

prestaciones y procedimientos administrativos sin que existiera un incremento del personal, lo cual

se tradujo en una sobrecarga laboral en los equipos de salud. En cuarto lugar, la obligatoriedad de

dar cumplimiento a las prestaciones garantizadas tensionó la capacidad de oferta del sistema

público estimulando el desarrollo de inversiones en tecnología sanitaria y la compra de servicios al

sistema privado.

Esta serie de transformaciones han sido valoradas de diversa forma por los entrevistados.

Los usuarios consideran estos cambios positivos, pero insuficientes, siendo su principal crítica la

falta de médicos especialistas. Los gremios de la salud consideran que el GES ha permitido

mejoras, pero que estas son limitadas. Plantean que las exigencias han aumentado, pero la dotación

no, causando sobrecarga laboral importante. Los funcionarios concuerdan con los gremios,

plantean que el GES ha permitido organizar de mejor manera la atención sanitaria, pero que la

cantidad de personal resulta insuficiente. Se describen exigidos por usuarios cada vez más

demandantes y por una organización cada vez más burocrática y estricta. Los directivos tienen, en

general, una visión más positiva, enfatizando la posibilidad de gestionar de mejor manera los

escasos recursos del sistema público.

1.3.- Resultados por perfil

1.3.1.- Usuarios

Uno de los principales aspectos planteados por los usuarios, en relación a las condiciones de

producción, es la insuficiencia del personal médico y no médico, en particular de los médicos

especialistas. Un usuario de atención primaria plantea: “[…] lo primero que falta acá es más

remedios, falta personal, faltan más médicos, y más matronas” (Usuario 6). Otro usuario menciona

“[…] yo creo que una de las debilidades del plan auge son los especialistas” (Usuario dirigente 2).

Observan que este déficit produce sobrecarga laboral en el personal: “Para la cantidad de pacientes

yo creo que le falta, porque somos muchos y generalmente los médicos colapsan, y disminuyen el

tiempo para cada uno” (Usuario 3).

Otro de los aspectos que los usuarios destacan es el cambio en la relación médico paciente

de una situación vertical a una más horizontal. Un usuario describe “[…] antes el médico era como

un dios, y ya no, ahora el trato ha cambiado montones, es más igualitario, no es tan impersonal”

(Usuario 2). Declaran tener más derechos y la posibilidad de exigir, por ejemplo, un dirigente

plantea “[…] surge el plan auge y […] si no se cumplen los plazos podemos tener demandas

judiciales” (Usuario dirigente 1). Sin embargo, mencionan que por miedo a no ser atendidos estas

exigencias rara vez se realizan: “[…] la gente no denuncia porque, […], porque resulta que tiene

miedo de que después si ellas denuncia, eso va a llegar al hospital, tiene nombre y apellido, como

te decía, y después no lo van a atender” (Usuario dirigente 2).

1.3.2.- Gremios

Uno de los principales aspectos destacados por los gremios de la salud sobre las

condiciones de producción posterior al GES ha sido que han aumentado las exigencias sin que

aumentara la dotación, lo cual ha llevado a una sobrecarga laboral en los funcionarios. Uno de ellos

plantea: “[…] en general se nos ha aumentado muy poco la dotación de funcionarios en todo nivel

y se aumentan y piden y piden metas y piden atención y exigencias, nuevas demandas, nuevos

requerimientos para cumplir y son las mismas personas, los mismos actores, entonces en ese

sentido hay un gran porcentaje de funcionarios estresados, ha ido en aumento el conflicto laboral y

hay desconformismo” (Dirigente gremial 3).

Similar respuesta plantean los dirigentes de atención primaria “[…] faltan recursos, todos

los funcionarios del CESFAM y creo que todos los consultorios hemos tenido que trabajar con lo

poco o lo nada que hay, esforzarnos el doble porque hay que cumplir con los pacientes GES”

(Dirigente gremial 4). Mencionan que, además a las tareas clínicas, han aumentado los

procedimientos administrativos: “[…] los mismos profesionales o los mismos funcionarios se tienen

que hacer cargo de la parte clínica y de la administrativa, entonces eso hace una sobrecarga

doble” (Dirigente gremial 3).

Si bien plantean que el GES ha aumentado los recursos, estos siguen siendo escasos

dificultando el logro de las tareas propuestas por el Ministerio de Salud: “[…] el ministerio manda

recursos, pero exige metas, y los recursos no son suficientes como para poder cumplir las metas”

(Dirigente gremial 3). Incluso un dirigente menciona haber tenido que redestinar recursos de

pacientes no GES para resolver las garantías: “[…] el hecho de que a nivel general falten guantes,

algodones, gasa, eso afecta tanto a los GES como a los no GES, si bien es cierto que los GES

pueden tener asegurados sus medicamentos y sus profesionales, el resto de los profesionales no

siempre… o sea se le quita al resto para favorecer a los GES” (Dirigente gremial 4).

Se observan también matices más positivos. Un dirigente plantea “[…] se ha hecho como

un ordenamiento en el dar horas, en la prestación de servicios” (Dirigente gremial 4). Otro

dirigente confirma esta percepción: “[…] el GES como concepto no es malo, no es malo porque

fijas estas prioridades, le das a la gente la posibilidad de ser atendida en un plazo acotado y eso es

bueno” (Directivo gremial 1). Asimismo, destacan el compromiso de los funcionarios: “[…] hay

esfuerzos bastante grandes por parte del personal, si bien es cierto a veces falla el dinero, tenemos

problemas con los insumos de farmacia, a pesar de todo los profesionales de la salud se esfuerzan

en salir a buscar a sus pacientes, en recaptarlos, en citarlos y controlarlos, mantenerlos bien”

(Dirigente gremial 4).

1.3.1.- Funcionarios

Similar a lo planteado por los gremios, los funcionarios mencionan que han aumentado las

exigencias sin un incremento del personal ni un mayor incentivo al recurso humano. Un funcionario

del hospital plantea: “Los tiempos me parece que están bien, pero hay una dis-relación entre lo que

te piden y lo que te dan. No necesariamente en plata, porque las canastas están muy bien

financiadas en mi opinión. Sin embargo el recurso humano está al tope” (Funcionario 1). Otro

funcionario del hospital menciona: “[…] yo le decía que la canasta está bien valorizada en la

mayoría de los aspectos para lo que se trata. Casi no considera el recurso humano, bueno, yo no he

visto el recurso humano ahí, el código del examen si, y de la prestación, pero el recurso humano no

lo considera. No tiene ni un valor la actividad…” (Funcionario 3).

Respecto a la disponibilidad de nuevas tecnologías los funcionarios del hospital mencionan

un mayor acceso, pero insuficiente en relación al número de beneficiarios: “[…] ha llegado

tecnología, pero no toda la que tiene que estar y también poca, proporcionalmente a la cantidad de

usuarios que tiene que atenderse” (Funcionario 1). Mencionan que esto ha justificado la compra de

servicios al sistema de salud privado, la cual consideran positiva: “[…] A nosotros nos toca la

petición de exámenes específicos para un paciente que se tiene que dializar de urgencias en la

noche, se compran servicios afuera, incluso el paciente se puede llevar afuera a comprar servicios.

En eso la autoridad ha sido muy coherente, dentro de sus posibilidades, y ha facilitado estas cosas

para que nosotros como jefes podamos usar con criterio ese recurso y creo que en eso funciona

bien” (Funcionario 1). Otro funcionario ejemplifica: “Nosotros compramos muchos servicios,

compramos muchos servicios, sobretodo de especialidades, de algunos exámenes, por ejemplo,

trasplante, hay muchos servicios que aquí no se otorgan” (Funcionario 3).

En la atención primaria existen percepciones ambivalentes. Un funcionario plantea: “[…] la

nueva reforma ha disminuido mucho la lista de espera, han llegado nuevos fármacos que antes

eran como fármacos especiales” (Funcionario 4). Sin embargo, otro funcionario manifiesta que

estos beneficios sólo han sido para los pacientes GES: “[…] todo está en las metas, en dental, ya,

todo lo que es GES, eso no más pasa, nada más, porque no…, no… no nos alcanza más por, ni las

horas, ni los insumos, ¡ni nada! Entonces, es como… en resumen digamos, mi impresión del GES,

digamos… es de dulce y agraz” (Funcionario 5).

Respecto al uso de guías clínicas destacan que ha posibilitado un mejor ordenamiento de los

procesos de atención. Un funcionario del hospital dice “Eso es positivo. Obviamente te obliga a

ordenarte más, a manejar mejor las estadísticas de tus patologías GES” (Funcionario 1). Justifica

esta transformación en la necesidad de un cambio en la cultura profesional: “[…] lo que pasa es que

aquí se te obliga y como el chileno funciona generalmente como una obligación esto lo lleva a

tener que hacerlo, casi como una justificación” (Funcionario 1).

En la atención primaria se plantea algo similar, aunque se enfatiza cierta confusión respecto

al proceso de derivación. Un funcionario plantea: “[…] hay cosas buenas, las guías clínicas, los

protocolos, creo que eso ha contribuido a ordenar mucho y a enfocarnos mejor en la calidad, pero

esos mismos protocolos cuando se refieren a la derivación son confusos, o sea a mí, todavía tengo

que ir a ver ¿qué decía ese GES? ¿Cuál es el beneficio que da?, digamos… ¿Cuál es la garantía en

el fondo? […] finalmente tu siempre te das cuenta que, eh… es como con pillería, es como con letra

chica” (Funcionario 5).

Referente a la relación con el usuario los funcionarios plantean un mayor reconocimiento de

sus derechos. Un funcionario de atención primaria plantea: “Bueno, yo creo que estamos bien

impregnados nosotros de… de que el usuario es otro digamos, que es un usuario que está

empoderado, que tiene derechos” (Funcionario 5). Sin embargo mencionan que existe confusión en

los usuarios sobre lo que el GES permite: “[…] el público se confunde, yo creo que la educación

que se le ha dado al público está equivocada porque “yo soy GES y yo tengo derecho a todo”, y

¡no!” (Funcionario 3).

1.3.4.- Directivos

Entre los directivos se observan dos grupos con perfiles diferentes: (a) quienes tienen una

función ejecutiva como son los directivos de la atención primaria y los hospitales y (b) quienes

tienen una función supervisora y rectora como son aquellos directivos del Servicio de Salud, la

Superintendencia de salud y la Secretaría Regional Ministerial (SEREMI) de salud. En el primer

grupo se observan percepciones sobre el GES similares a las de los funcionarios, es decir, la

reforma ha permitido gestionar de mejor manera los procesos clínicos, pero con insuficiencias de

personal, tecnología y recursos administrativos. En el segundo grupo se observa una percepción

más positiva asociada a la mayor claridad en los procedimientos clínicos y financieros.

Entre los directivos de atención primaria una de las quejas más sentidas ha sido el énfasis en

los indicadores de gestión asociados a incentivos que ha llevado a descuidar otras tareas. Un

directivo plantea “[…] hay momentos que estamos enfocados a puro trabajar las metas que nos

pide el servicio y hemos tenido que dejar de lado un poco lo que significa la atención del modelo,

estamos haciendo mucha prevención y promoción y estamos tratando de hacer el modelo en la

comunidad, pero faltan recursos porque tenemos que cumplir las metas sino, significa que nos vas

a quitar parte del per cápita y por otro lado no le van a pagar la asignación de estímulos que se les

da a los funcionarios” (Directivo 15). Esto es particularmente acusado en la atención dental: “En

este minuto nosotros no tenemos dentistas suficientes, tenemos que focalizarlos a la atención de las

metas y prácticamente no nos queda nada para atender adultos, estamos focalizados absolutamente

en lo que son las metas” (Directivo 15).

Mencionan que el presupuesto municipal es insuficiente. Un director de CESFAM

manifiesta: “[…] yo creo que el financiamiento en la atención primaria es un tema nacional aún,

además que depende, por ejemplo, del costo del recurso humano en cada territorio, que es variable

y lo que hay es una canasta promedio, una canasta financiera, un monto per cápita que si bien es

cierto tiene algunas variaciones, pero yo diría que cubre alrededor del 75% del costo real de las

prestaciones” (Directivo 14). Este déficit de presupuesto redunda en la falta de profesionales e

insumos. Un directivo de la atención primaria lo confirma: “[…] el tema de buenas matronas son

críticos, en otros CESFAMs las enfermeras son más críticos y en general las horas médicas son

más críticas porque son las más demandadas” (Directivo 13). Otro directivo menciona: “Para la

dirección de salud municipal ha sido un conflicto tener que estar licitando medicamentos, porque

hay medicamentos caros, […] los recursos no han alcanzado y tenemos reclamos de la gente”

(Directivo 15).

En el caso del Hospital también se manifiesta esta escasez. Un directivo plantea “Esto

tensionó enormemente al sistema público, no debe de olvidar que yo era médico tratante, si bien es

una buena idea se partió como el Transantiago. No se estudió en primer lugar cual era la

capacidad del sistema público para dar respuesta a esta situación que se estaba creando… cuál era

el número de especialistas, cómo estaban los hospitales preparados para recibir este tipo de

atención, y eso generó una tremenda tensión dentro del sistema, con listas de espera que recién se

están empezando a resolver” (Directivo 1). Otro directivo concuerda con esta opinión y destaca las

insuficiencias administrativas: “Si se creó en el aire todo ese cuento, porque nunca contempló

recursos humanos para el GES, porque se pensó que era hacer lo mismo pero de forma distinta,

ordenada, eh… no era así… tenía una sobrecarga desde el punto de vista administrativo que era

muy grande y nadie lo previó” (Directivo 10).

Sin embargo, a pesar de las insuficiencias previamente descritas, los directivos perciben el

GES como una transformación positiva del sistema de salud, destacando el ordenamiento de los

procesos clínicos. Un directivo plantea: “[…] ha sido una mejora grandísima porque se han

ordenado los procesos, o sea, el paciente circula dentro de la red pero totalmente ordenado o sea

con sus tiempos, su acceso y eso ya está masificado” (Directivo 11). Otro directivo afirma: “[…] es

un gran beneficio, porque te genera, porque te genera orden, te genera la prioridad, la

priorización…” (Directivo 10). Similar respuesta otorga un directivo de nivel regional: “[…] hay

una serie de prestaciones que se otorgan de manera mucho más oportuna que en la manera que se

otorgaban anteriormente que era un poquito más desordenado por decirlo de alguna manera, aquí

hay una priorización, hay un cumplimiento que se ve bastante efectivo, respecto de los plazos”

(Directivo 6).

Otro aspecto que destacan ha sido el mayor acceso a tecnologías sanitarias, lo cual ha sido

un incentivo para el trabajo médico. Un directivo plantea: “[…] desde la perspectiva del sistema de

salud público en algunos casos ha permitido mejorar las condiciones de equipamiento,

infraestructura para poder responder a las prestaciones, yo creo que ha sido muy bueno, entonces

también es un incentivo para el médico, si tú le tienes los mejores equipos, de punta, el médico

igual te va a hacer las prestaciones adentro” (Directivo 14). Otro directivo menciona “[…] tienes

tremendas unidades tanto en Higueras como en el Regional, de angioplastias, nosotros empezamos

a financiarles algunas pocas, y ahora no sé cuántas están haciendo, es un grupo súper pujante que

se está promoviendo ahora, […] se conservan como núcleo de la salud pública, y eso sale caro”

(Directivo 3).

Un aspecto problemático, según los directivos, ha sido el cambio en la actitud profesional

desde una perspectiva benefactora a una de derechos, el cual ha estado limitado por la tradicional

cultura sanitaria. Un directivo plantea: “[…] falta el cambio de nuestro recurso humano en cuanto

las personas son sujetos de derecho y no de beneficios, o sea yo no le estoy haciendo un favor a

nadie cuando trabajo en mi oficina” (Directivo 10). Luego afirma “Entonces cambiar eh… esa

visión de que en los servicios públicos de salud antes eran benefactores, hacían beneficencia con la

gente, que eran para la gente que no tenía nada, pobre, que se yo… es una cosa que cambió, ellos

son sujetos de derechos y derechos de muchas leyes y de muchas protecciones, entonces a la gente

hoy día le tenemos que dar lo mejor y eso significa equidad” (Directivo 10). Menciona que este

cambio ha sido resentido principalmente por parte de los médicos: “[…] hay una transformación

desde el punto de vista más bien de los controles y eso ha costado mucho, porque el médico no

estaba acostumbrado a que lo controlaran. El médico llegaba firmaba y después se iba y firmaba

otra cuestión, entonces hoy día hay un control sobre la ley, hay un control sobre todos, pero

fundamentalmente hay un control que antes no se hacía sobre la ley y sobre los médicos… en

general, ellos han resentido eso, lo resienten…” (Directivo 10).

Los directivos de nivel central plantean que para promover la eficiencia en el sistema

público se requiere de supervisiones periódicas. Un directivo manifiesta “[…] un gobierno que

fuera partidario de un sistema público estatal, duplicar el presupuesto, eso no te garantiza que las

cosas funcionen ni se arregle si es que tú no las estás supervisando, monitoreando, si no tiene las

instancia de reclamo y de participación ciudadana, esto se regula por la gente…” (Directivo 4).

Justifica las supervisiones en la cadencia del sistema público: “[…] el sistema de salud es bastante

complejo y va en la tendencia siempre a que las personas se vayan empastando en distintas etapas

y el sistema de los locales públicos tiene una cierta cadencia, toda la gente trabaja de buena fe y

mueve la máquina y todo, pero también siente que si nadie la está mirando […] mandas una

persona para atrás, para la cola” (Directivo 4).

Las supervisiones son realizadas por la Superintendencia de salud y otras instituciones de

nivel central, su objetivo es monitorear el cumplimiento de las prestaciones GES. Un directivo de

CESFAM describe: “[…] a nosotros nos vienen a supervisar los GES prácticamente dos veces al

año de la Superintendencia de salud, entonces cuando vienen nos supervisan entrega de

medicamentos, la ficha clínica, lo que está archivado, los consentimientos, los cumplimientos de

plazos” (Directivo 15). En el caso del hospital estas auditorías son realizadas por diferentes

instituciones. Un directivo describe: “[…] por ejemplo, a nosotros nos auditan la Superintendencia,

FONASA, el mismo servicio nos hace auditorías” (Directivo 11).

Otro mecanismo de monitoreo de la atención sanitaria implementado durante la reforma ha

sido el SIGGES (Sistema de Información para la Gestión de las Garantías Explícitas en Salud). Un

directivo lo describe de la siguiente manera: “[…] el SIGGES es la carretera de la información en

salud y todos los servicios de salud están en línea con este sistema computacional, que hoy en día

podemos decir que está funcionando bien. El SIGGES tiene dos bondades, una que es una

herramienta para monitorear el cumplimiento de las garantías, que nos entrega las alertas, verdad,

y a su vez también tiene un módulo de facturación que nos indica las prestaciones que se realizaron

y que nosotros podemos determinar” (Directivo 4). Este programa informático, central en la

operación del GES, tiene la particularidad de articular información clínica y financiera entre

distintos niveles de la red, permitiendo realizar el seguimiento de las prestaciones garantizadas.

La posibilidad de hacer seguimiento a las prestaciones clínicas ha llevado hacia una

relación con el usuario más vigilante y comprometida. Un director de atención primaria plantea:

“[…] tiene que haber una preocupación de personas dentro de, tanto del CESFAM como de

dirección, pendientes de la información, qué se ingresa, si cumplimos o no las garantías, porque

nos monitorean y nos están llegando correos constantemente, oye esta garantía se perdió, está

vencida, y que hay que revisar, uno de los temas que ha puesto muy fuertemente este gobierno, y

eso se lo he escuchado al director del FONASA, dice, yo quiero el RUT y quiero saber dónde está

esa persona, no la quiero en datos, la quiero en persona” (Directivo 13).

1.4.- Síntesis de resultados

La implementación del GES transformó las prácticas del sector salud en sus distintos

niveles de atención. Si bien se evalúa positivamente el mayor ordenamiento de los procesos

clínicos, administrativos y financieros, se critica las insuficiencias en el recurso económico, la

cantidad y calidad de los profesionales y el acceso a tecnologías. En este contexto la compra de

servicios al sistema privado se instaló como una práctica efectiva para resolver las insuficiencias del

sector público.

Otro de los aspectos observados es que el énfasis en el ordenamiento de los procesos

clínicos ayudó a conformar un nuevo grupo de profesionales orientados a administrar la acción

sanitaria. Esto transformó las micro-políticas de las organizaciones de salud desplegando tensiones

entre quienes desempeñan labores prácticas y quienes vigilan su cumplimiento. En cuanto a los

usuarios, ellos consideran que la reforma trajo cambios positivos, pero insuficientes. Si bien

reconocen tener más derechos, desconocen el cómo hacerlos efectivos y temen que al exigirlos

puedan haber represalias.