INVESTIGACIÓN

en Pediatría de Atención Primaria:

Situación actual, posibilidades y futuro

Reunión de Pediatría

de la APAP CLM

Oropesa

17 de noviembre de 2012

Antonio Segura Fragoso

Esquema de la exposición

-Situación actualProducción científica en España

-Dificultades-Dificultades para la investigación en Ped-AP

Posibilidades-Investigación en AP

-Metodología, Tipo de investigación

-Colaboraciones

-Formación en i + d

-Lectura científica, bibliografía, inglés

PEDIATRÍA de AP

--Resultados de investigaciResultados de investigaci óónn

--PublicacionesPublicaciones

SituaciSituaci óón actualn actual

ProducciProducci óón cientn cient íífica en Espafica en Espa ññaa

Análisis de las publicaciones:

Base de datos

PubMed ����

WOS ���� Web of Science

Mejores revistas del mundo en biomedicina y ciencias de la salud

Revistas con factor de Impacto

1,41,5 1,5

1,41,5

1,71,6 1,6 1,6 1,6

1,7 1,71,8

1,7

1,9

0

20.000

40.000

60.000

80.000

100.000

120.0001 997

1 998

1 999

2000

2 001

2 002

2 003

2 004

2005

2 006

2 007

2 008

2 009

2 010

2 011

Mundo

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

1,8

2

Esp

aña

% d

el m

undo

Mundo % España

PubMed Nº de documentos de pediatría

1.979 artículos españoles de pediatría en 2011

España publica 1,7-1,9 % de los trabajos de Pediatría

del mundo

Y publica 2-2,3% del total de trabajos del mundo

Cuánto publica España en Pediatría

6

4,2

5,3

44,3

3,5 3,53,8

2,9

3,84,2

2,1

2,83,1

3,53 2,9 3 2,9

2,6 2,8 2,83,1 3 3,1 3,2 3,2 3,2 3,3 3,2

0

1

2

3

4

5

6

7

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

España Mundo

PubMed % de documentos de pediatría de AP sobre tot al pediatría

En España ¿va perdiendo fuerza la Pediatría de AP?

¿Cuánto es Pediatría de AP dentro de Pediatría?

3,44

2,9

1,6

2,2

2,8

2

2,82,4

3,3

1,8

2,42

2,93,4

3,8 3,7 3,63,3 3,2 3,3 3,4 3,6 3,5 3,4 3,3 3,3 3,3 3,3 3,4

0

1

2

3

4

5

6

7

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

España Pediatría Mundo Pediatría

PubMed % de ECAs sobre total pediatría

En España, en Pediatría, publicamos menos ECAs..

¿En total de Pediatría cuántos son ECAs?

1,9

0 0

1,72,1

3

2,42,9

0 0

3,1

0 0

2,2

6,6

5,2

4,64,3 4,2 4,4

4,84,3 4,1

3,43,7

43,6 3,4

2,7

0

1

2

3

4

5

6

7

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

España Pediatría A Primaria Mundo Todas disciplinas Mundo Pediatría A Primaria

PubMed % de ECAs sobre total pediatría de AP

En España, en Pediatría de AP, publicamos pocos

ECAs..

¿En total de Pediatría de AP cuántos son ECAs?

342.718

280.128

153.698

231.172

232.362

24.548

37.862

142.043

91.761

53.825

42.121

0 50.000 100.000 150.000 200.000 250.000 300.000 350.000 400.000

Portugal

Norway

Fin land

Denmark

Sweden

Holland

Spain

Italy

France

United Kingdom

Germany

Nº absoluto de artículos en todas las disciplinas en los diez últimos años

PubMed 2002-2011

No son comparables porque dependen del tamaño de cada país

9.642

9.634

7.547

7.780

8.484

2.318

3.253

4.431

4.187

3.876

3.653

0 2.000 4.000 6.000 8.000 10.000 12.000

Portugal

Spain

France

Italy

Germany

United Kingdom

Norway

Fin land

Holland

Denmark

Sweden

Nº de artículos por millón de habitantes en todas las disciplinas en los diez últimos años

PubMed 2002-2011

Son comparablesSuecia publica el triple que

España

X 3

1.113

1.080

870

1.002

1.031

190

265

529

412

341

334

0 200 400 600 800 1.000 1.200

Portugal

Spain

Germany

France

Italy

United Kingdom

Norway

Denmark

Holland

Fin land

Sweden

Nº de artículos de PEDIATRÍA por millón de habitantes en los diez últimos años

PubMed 2002-2011

X 4,2

46

42

31

40

41

3

4

24

9

5

5

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

Portugal

Germany

Italy

France

Spain

Denmark

Fin land

United Kingdom

Sweden

Holland

Norway

Nº de artículos de PEDIATRÍA de ATENCIÓN PRIMARIA por millón de habitantes en los diez últimos años

X 5,1

PubMed 2002-2011

546

476

323

424

446

30

78

141

131

127

80

0 100 200 300 400 500 600

Portugal

Spain

France

United Kingdom

Germany

Italy

Norway

Fin land

Sweden

Holland

Denmark

Nº de artículos ECA en todas las disciplinas por millón de habitantesen los diez últimos años

X 7

PubMed 2002-2011

ECA = Ensayo controlado aleatorizado

70

55

27

43

54

3

7

18

15

12

8

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Portugal

Spain

France

Germany

Italy

United Kingdom

Norway

Denmark

Holland

Sweden

Fin land

Nº de artículos ECA de PEDIATRÍA por millón de habitantes en los diez últimos años

X 10

PubMed 2002-2011

ECA = Ensayo controlado aleatorizado

4,12

3,26

1,79

2,31

2,59

0,16

0,18

0,72

0,28

0,25

0,23

0 1 2 3 4 5

France

Germany

Spain

Italy

Portugal

Denmark

Norway

United Kingdom

Fin land

Sweden

Holland

Nº de artículos ECA de PEDIATRÍA de ATENCIÓN PRIMARIA por millón de habitantes en los diez últimos años

X 18

PubMed 2002-2011

ECA = Ensayo controlado aleatorizado

1924

263030

3947

18

1316

17

17

1312

109

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

RiojaExtremadura

C-ManchaBaleares

AndalucíaCanarias

C-LeónGalicia

CantabriaMurcia

ValenciaAsturiasAragón

País VascoCataluñaNavarraMadrid

¿Cómo estamos en Castilla-La mancha?

Nº de artículos PEDIATRÍA por cien mil habitantes

X 5

WOS ���� 2011

1,151,161,20

1,631,951,97

2,02

1,08

1,031,061,06

0,410,62

0,960,94

0,830,71

-1 1 2 3

BalearesCanarias

C La ManchaExtremadura

MurciaGalic ia

AsturiasC y LeónValencia

RiojaAragón

CantabriaAndalucíaCataluña

País VascoNavarraMadrid

X 3

¿¿Tiene relaciTiene relaci óón el Gasto en I+D con las publicaciones?n el Gasto en I+D con las publicaciones?Gastos internos en I+D en % del PIB regional en 201 0Gastos internos en I+D en % del PIB regional en 201 0

FuenteINE, Estadística sobre las actividades en Investigación Científica y Desarrollo Tecnológico.

Conclusiones

En España, en publicaciones…… estamos….

Pediatría Algopor debajo

… pero mejorando

PediatríaAP

Algopor encima

… pero empeorando

mucho

ECAsPediatría Por debajo

ECAsPediatría AP

MuyPor debajo

CMPediatría

3º….por la cola

Situación actual

Dificultades para la investigación en Ped-AP

Dificultades para la investigación en Ped-AP

Falta de tiempo

Falta de reconocimiento de los gestores

Escasez de recursos y estructuras de apoyo

Escasez de fondos para la I en AP

Dispersión de los profesionales

Falta de formación en metodología de I

Falta de tradición investigadora

Falta de motivación

Dificultades burocráticas para firmar contratos de I

Dificultades en la publicación y autoría de los artículos científicos

Falta de tiempo

En el sistema sanitario no se nos considera profesionales de la investigación

Somos profesionales, que queremos investigar

Esto conllevará dedicación extra…..

De palabra, la investigación es muy importante

Se nos anima a investigar

Pero esto no se ve plasmado en:-Tiempo-Incentivos (no necesariamente económicos)-Carrera profesional-Baremos

Un curso acreditado vale mucho más que una publicación…

Falta de reconocimiento de los gestores

El apoyo metodológico es uno de los elementos fundamentalesVariable según las zonasEn Talavera, GAP e ICS

Unidades de Apoyo a la Investigación -Metodológico-Administrativo

CercanoRápidoEficaz

Escasez de recursos y estructuras de apoyo

Con apoyo… cualquier profesional puede diseñar y llevar a cabo una buena investigación

…. Y más ahora con la que está cayendo…

En el sistema sanitario se puede hacer mucha investigación que no necesita grandes presupuestos, sobre todo en AP

Convocatorias públicas:Autonómicas = 0Nacionales (Carlos III)= gran reducciónEuropeas = complejas

Financiación privada:Siempre posibleTambién se ha reducidoMejor a través de Sociedades o Fundaciones

Escasez de fondos para la I en AP

Convocatorias ISCIII 2012Solicitado Aprobado %

SESCAM 33 4 12,1Parapléjicos 5 3 60,0UCLM 11 3 27,3Total 49 10 20,4

…. Hoy en día no tan importante…E-mailTeleconferenciasVideoconferencias

Agrupación en REDESFormales (ISCIII): RedIAPP (Red de Investigación en Áreas Preventivas y de Promoción de la Salud),RedIRIS (Red de Investigación de Resultados en Salud y Servicios) y RedMBE (Red sobre Medicina Basada en la Evidencia)

Agrupación InformalGrupos de colegas interesados en una línea de investigaciónAl amparo de las Sociedades Científicas

Dispersión de los profesionales

Los grupos no tienen porqué ser solo de pediatras….Grupos de Atención Primaria

En mi opinión, un cierto mito….

“No investigo porque no sé lo suficiente……”

Falta de formación en metodología de I

¿Cuánto hay que saber para hacer investigación de la máxima calidad?..... No demasiado…..

Para un profesional medio es imposible ser autosuficiente-Metodología de investigación-Bioestadística-Manejo de datos y software estadístico-Leer en inglés

Entonces ¿Cuánto?Lo necesario para poder leer y entender la literatura científica (lectura crítica..)

Se necesitará más, pero para eso está el apoyo metodológico

Lectura habitual bibliografía

Idea-Pregunta

Búsqueda bibliográfica

Redacción proyectoDiseño, muestra, variables

EjecuciónCalidad datos

Análisis estadístico

Publicación resultados

Ayuda

Falta de formación en metodología de I

Lo fundamental

Hay interés…..Es minoritario, pero eso es normal

¿Cuántos profesionales deben investigar?

Todos los que quieran…

El apoyo metodológico para todo el que tenga la mín ima inquietud o necesidad.

Falta de tradición investigadora

Falta de motivación

Papel importante de las Sociedades Científicas o Fundaciones

Dificultades burocráticas para firmar contratos de I

Apoyo metodológico para la redacción del trabajo

Si es bueno, no tiene porqué haber mayores problemas para publicación en revistas indexadas, incluso con FI

Además, las revistas de las SociedadesRevista de Pediatría de Atención PrimariaPediatría integral

Dificultades en la publicación y autoría de los artículos científicos

¿Qué hacer? ….. posibilidades

Estamos en AP….. esto abre oportunidades..

informe Agencia de Evaluación de Tecnologías e Investigaciones Médicas de Cataluña (AATRM) las principales ventajas de la investigación en AP:

– Investiga en entornos reales .

– Tiene en cuenta áreas más ignoradas en otros entornos de investigación.

– Trabaja con poblaciones accesibles y bien definidas.

-Tiene acceso a registros y bases de datos poblacionales .

– Se centra en la difusión de resultados prácticos .

– Incluye estudios sobre hábitos o estilos de vida y factores de riesgo para la salud.

– Puede abordar tanto patología crónica como aguda, como medidas preventivas .

– Guía la investigación en otras áreas del conocimiento.

-Posibilidad de estudios transversales, pero también de seguimiento (estudios de cohortes, ensayos controlados….etc.)

-Facilidad del acceso a registros (importantísimo Turriano ….)

-Posibilidad de seguimiento en el tiempo (atención a población sana que desarrollará en el futuro el proceso estudiado).

más oportunidades….

Todo esto solo se tiene en Primaria……… ..

Metodología,

Tipo de investigación

¿Qué se podría hacer? ….. posibilidades

¿¿QUQUÉÉ TIPOS DE PREGUNTAS NOS INTERESAN?TIPOS DE PREGUNTAS NOS INTERESAN?

CAUSASFACTORES DE RIESGO DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO PRONÓSTICO

PREVENCIÓNSCREENING

(cribado)

Curación

Cronicidad

Muerte

Discapacidad

Calidad vida

Satisfacción..REHABILITACIÓN

EVIDENCIA

a)

b)

Revisar y evaluarRevisiones Sistemáticas y Meta-Análisis

Apariciónde laEnfermedad

FÁRMACOS

NO FÁRMACOSINTERVENCIONESPREVENTIVAS

Tipos de estudios

Describir Cómo?

Explicar Por Qué? (Factores de riesgo,

pronóstico)

Evaluar Intervenciones y Tratamientos

¿¿CuCuáál es el mejor tratamiento?l es el mejor tratamiento?

¿¿CuCuáál es la mejor intervencil es la mejor intervenci óón?n?

Preguntas clPreguntas cl íínicas a responder y tipo de estudionicas a responder y tipo de estudio

Experimentales:Experimentales:

Ensayos controlados aleatorios

AnalAnal ííticos ticos observacionalesobservacionales ::

Casos y controles o cohortes

DescriptivosDescriptivos

¿Cuál es la causa?

¿Cuál es el factor de riesgo?

¿Cuál es el pronóstico?

¿ Cómo es?

¿Qué resultados se obtienen?.... (prueba diagnóstica por ejemplo)

Revisión sistemática, meta-análisis

Gac Sanit 2004:18(4):326-34 ECA=Ensayo Controlado Aleatorio RS= RevisiECA=Ensayo Controlado Aleatorio RS= Revisióón sistemn sistemááticatica

1++.1++.-- Metaanálisis de ECA y RS de ECA de alta calidad o ECA con muy bajo riesgo de sesgo

1+.- Metaanálisis de ECA y RS de ECA bien hechas o ECAcon bajo riesgo de sesgo

1.- Metaanálisis de ECA y RS de ECA , o ECA con alto riesgo de sesgo

Niveles de evidencia cientNiveles de evidencia cient íífica (SIGN)fica (SIGN)

Experimentales:Experimentales:

Ensayos controlados aleatorios

AnalAnal ííticos ticos observacionalesobservacionales ::

Casos y controles o cohortes

DescriptivosDescriptivos

2++.- RS de alta calidad de estudios de casos y controles o de cohortes, o estudios de casos y controles o de cohortesde alta calidad con muy bajo riesgo de confusión, sesgo o azar y una alta probabilidad de que la relación sea causal

2+.- Estudios de casos y controles o de cohortes bien hechos con bajo riesgo de confusión, sesgo o azar y una probabilidad moderada de que la relación sea causal

2.- Estudios de casos y controles o de cohortes con alto riesgo de confusión, sesgo o azar y un riesgo significativo de que la relación no sea causal

3.- Estudios no analíticos , por ejemplo series de casos o descripción de casos

4.- Opinión de expertosBMJ 2001;323:334–6

¿¿CCÓÓMO FORMULAREMOS LAS PREGUNTAS?MO FORMULAREMOS LAS PREGUNTAS?

PICO

P paciente, problema

I intervención o tratamientoC comparado con qué (en su caso)O outcome, resultado

PICO

P paciente, problema

I intervención o tratamientoC comparado con qué (en su caso)O outcome, resultado

P niño con asma

I actividad física y optimización del estado físico

C –O crisis agudas

P niño con asma

I actividad física y optimización del estado físico

C –O crisis agudas

Tipo de investigación

-Un diseño de especial relevancia

-Evaluación de intervenciones

Eficacia, Efectividad, EficienciaCondicionesExperimentales

CondicionesReales

Mejor Resultadoal menorCoste

Estudios experimentales. 2 Grandes tipos.Estudios experimentales. 2 Grandes tipos.Controlados y NO controladosControlados y NO controlados

1) Controlados:Hay un grupo comparativo de control concurrente con el que se compara el grupo de intervención. Son los más sólidos. Pueden ser aleatorios y no aleatorios.

1) Controlados:1) Controlados:Hay un grupo comparativo de control concurrente con el que se compara el grupo de intervención. Son los más sólidos. Pueden ser aleatorios y no aleatorios.

2) NO Controlados:No hay un grupo comparativo de control para comparar el grupo de intervención.Son menos sólidos, porque puede ser difícil establecer qué parte del efecto es debido a la intervención o a otras causas. Puede haber factores de confusión.

2) NO Controlados:2) NO Controlados:No hay un grupo comparativo de control para comparar el grupo de intervención.Son menos sólidos, porque puede ser difícil establecer qué parte del efecto es debido a la intervención o a otras causas. Puede haber factores de confusión.

Tto An = 100

Tto Bn = 100

Pacientesn = 200

Intervención An = 100

Intervención Bn = 100

Pacientesn = 200

EstudiosControladosAleatorios

Los grupos se forman al azar

EstudiosControladosNO aleatorios: Casi-experimentales

Los grupos NO se forman al azar

Intervenciónn = 100

Antes Después

Confusión: NO Confusión: SI

Confusión: SI

Evaluación de una intervención para mejorar elpeso y la forma física en niños…..

3 escuelas

Evaluación de una intervención para prevenirla obesidad en preescolares…..

Centrospreescolares

Evaluación de una intervención para promocionarhábitos de alimentación en niños pequeños

para prevenir obesidad…..

Madresprimerizas

Evaluación mediante un ensayo controlado aleatorizadode una intervención por internet para mejorar

el bienestar en niños con patología respiratoria crónica…..

42 niños

Evaluación de una intervención grupal para niños con alergia alimentaria y sus padres…..

61 niños

Eficacia de un programa de ejercicios en casaen el suelo, para pacientes con artritis idiopática juvenil:

un ECA..

81 pacientes

Tipo de investigación

-Un diseño muy recomendable ,

Que se hace en poco tiempo …

-Estudio observacional de casos y controles

Para identificar factores de riesgo

O factores pronósticos

Puede hacerse con datos de Turriano…

Factores de riesgo psico-social para los trastornosalimentarios en niños de primaria: un estudio caso-control

retrospectivo..

120 niños

Estudio caso-control.Factores de riesgo para los trastornos de conducta alimentaria

Estudio caso-control.Factores de riesgo para los trastornos de conducta alimentaria

Población Diana

N = 3.000

Estudio previoMuestra amplia

Expuestos

No expuestos

Seguimiento (virtual)

CasosEnfermos

ControlesSanos

Diferencia

Enfermedad

Niños atendidos en el

Centro de salud

Niños conTCA

Niños sinTCA

Entrevista a niños y padres para identificar los posibles factores

psico-sociales

DuraciónPocas semanas

-Lectura científica, bibliografía, inglés

Más cosas importantes…..

Lectura cientLectura cient íífica:fica:

Déficit:Se lee poco…..

No se hace……

-Actualización profesional-Lectura habitual trabajos científicos-Sesiones bibliográficas

Dónde está la evidencia……..DDóónde estnde estáá la la evidenciaevidencia…………....

Guías de práctica clínicaRecomendacionesde práctica clínica

basadas en la evidencia

Bases de datos de evidenciaRevisión sistemática

mejores artículos+

Conclusión: Nivel de evidencia(alta, media, baja)

Bases de datos bibliográficasRevistas seleccionadas

Todos los artículos

InternetArtículos sin seleccionar

Otras p áginas sin seleccionar

1

2

3

4

Para Para leerleer …………..

Sesiones clSesiones cl íínicas/cientnicas/cient ííficasficas

-Sesiones clínicas

-Sesiones bibliográficasPresentación y discusión de artículos publicados en las mejores revistas internacionales

A modo de conclusión…..

-Estamos regularregular ……..

-Tenemos dificultadesdificultades …

-Tendremos que dedicar tiempo tiempo extraextra …

-Pero algunos estaremos estaremos motivadosmotivados …

Tenemos apoyo metodolapoyo metodol óógicogico

Trabajamos en primariaprimaria …… somos muchos....

Tenemos ideas.. ideas.. y si no…

…….las buscaremos en la bibliografbibliograf ííaa…………