Introducción al manejo quirúrgico de la enfermedad crónica del oído

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Fig. 18.2 (a) Vista a través de un microscopio con un diagrama acompañante de la posición de la mesa. El ángulo de rotación tiene un impacto sobre la vista hacia el (b) receso facial (S, proceso corto del yunque; PCW, pared posterior del conducto; IB, apoyo del yunque; LSC, canal semicircular lateral; FN, nervio facial; FR, receso facial) y (c) nicho de la ventana redonda (RW, ventana redonda; P, promontorio; FN, nervio facial [en el acueducto de Falopio]; S, estribo; I, yunque [proceso largo]).

Occidental, este protocolo reduce la incidencia de cirugías en el sitio equivocado.3

18.6 Preparación y cobertura del sitio quirúrgicoSeutilizaunasolucióndeIodopovidonaal10%paraprepararelsitioquirúrgico.Serealizauncortejuiciosodelcabelloparapre-venir que el mismo interfiera con la operación, y se limita al sitio de incisión. El resto del cabello se peina hacia afuera del campo quirúrgico. La eliminación del cabello en el momento preopera-torio no parece reducir la tasa de infección del sitio quirúrgico.4 Específicamente, un ensayo controlado aleatorio que comparó la tasa de infecciones del sitio quirúrgico en la cirugía del oído entre grupos, con o sin eliminación del cabello, ha demostrado que la eliminación del cabello antes de una cirugía a través de una incisión posauricular no tuvo efecto sobre la tasa de infección del sitio quirúrgico.5

El sitio quirúrgico es cubierto en capas, y se toman medidas para asegurar que las cubiertas están efectivamente adheridas a la piel para prevenir que el fluido de irrigación se propague hacia lasáreasnoestériles.Cuatrotoallasabsorbiblesdealgodóncreanuna cubierta cuadrada inicial. Una cubierta dividida otológica ENT conbordesadhesivosformalasegundacapa.Seaseguraunabolsade irrigación a la cubierta dividida. El pabellón auricular se retrae hacia adelante y se mantiene en esa posición con una cubierta

de incisión antimicrobiana. Una vez que los colgajos iniciales de piel han sido elevados, son retraídos hacia afuera del campo quirúrgico con una sutura posterior a través de las cubiertas y la piel (E Fig. 18.3).

18.7 AnestesiaEl tipo de anestesia utilizada depende tanto de factores del paciente como del tipo de cirugía planificada. Los autores utilizan anestesia general para la mayoría de las cirugías del oído y la prefieren para las operaciones que incluyen un trabajo óseo significativo. La anestesia local puede utilizarse exitosamente en varias áreas de la otología, particularmente para la cirugía del estribo y el oído medio,6,7 y más recientemente para la implantación coclearn.8

18.7.1 Anestesia generalTradicionalmente, la inducción de anestesia general incluye el uso de agentes tanto inhalatorios como intravenosos; sin embargo, se ha demostrado que algunos fármacos inhalatorios, particular-mente el óxido nitroso, alteran la presión del oído medio.9 Esto puede aumentar el riesgo de complicaciones quirúrgicas durante o después de la cirugía del oído mediante el inflado del espacio deloídomedioycausandoundesacoplamientodelinjerto.Seprefiere, por lo tanto, evitar los agentes anestésicos inhalatorios para los procedimientos otológicos, con la única excepción del

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Principios generales de la cirugía de la enfermedad crónica del oído

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Fig. 18.3 Sitio quirúrgico preparado y cubierto. (a) Como capa final, se coloca una cubierta antimicrobiana adhesiva para mantener al pabellón auricular de un oído izquierdo hacia adelante y para exponer la piel posauricular antes de la incisión. La cubierta adhesiva pasa hacia la bolsa de irrigación, ofreciendo, por lo tanto, un sellado hermético de tal forma que el fluido de irrigación se encuentre contenido apropiadamente. (b) Se ha cosechado una pieza grande de la fascia temporal de este oído derecho antes de la cirugía mastoidea abierta planificada. Los tejidos blandos se sostienen fuera del campo quirúrgico con punto continuo bloqueante y el pabellón auricular se retrae hacia adelante con la asistencia de retractores con ganchos romos.

uso temporal durante la inducción específicamente en casos con atelectasias de la membrana timpánica como medio para promover la eversión externa del tímpano retraído.

En nuestra institución, se prefiere la combinación de remifen-taniloypropofolparalaanestesiageneral.Seinducelaanestesiaconpropofolyremifentanilo,ysemantienecon40%deoxígenoy60%deaire,juntoconelpropofolyremifentanilo.Laanestesiaintravenosatotal(TIVA,porsussiglaseninglés)nosoloevitala inducción de cambios de presión en el oído medio, sino que también facilita el mantenimiento de la anestesia hipotensiva. El uso combinado de un sedante de acción central (frecuentemente un opiáceo potente, tal como el remifentanilo, o benzodiacepina, tal como el Midazolam) con un agente anestésico intravenoso (tal como el propofol) permite que se logre una anestesia efectiva. Los agentes tales como aquellos resaltados arriba tienen propiedades farmacocinéticas deseables, con un inicio y mantenimiento rápido del efecto, y un riesgo de eventos adversos favorable, particular-mente en relación a optimizar la condición del campo quirúrgico y minimizar las náuseas en el periodo postoperatorio.10

La anestesia hipotensiva, definida como el uso de agentes anestésicos para lograr una presión sanguínea sistólica duran-te la cirugía de 80-90 mm Hg o una presión arterial media de 50-65 mm Hg, se utiliza a menudo en la cirugía del oído con el objetivo de reducir el sangrado durante la cirugía para mantener limpio el campo quirúrgico.11 La anestesia hipotensiva puede lograrse con distintos agentes inhalatorios e intravenosos. Los medicamentos cardiovasculares activos, tales como el nitroprusiato de sodio, clonidina o Nifedipina, o antagonistas de receptores beta adrenérgicos, tal como el esmolol, pueden utilizarse de manera concurrente con los agentes anestésicos para lograr una presión sanguíneaapropiadayuncontroldelritmocardiaco.Sinembargo,se requiere el monitoreo continuo del estado cardiovascular y la producción de orina durante la operación y periodo postoperatorio con el uso de estos agentes. Esto puede incluir el uso de catéteres de presión venosa central y catéteres intraarteriales en algunos grupos de pacientes, incluyendo aquellos sometidos a procedi-mientos quirúrgicos con una duración más larga de la anestesia o aquellos con comorbilidades adicionales.

18.7.2 Anestesia localLa infiltración de anestesia local se realiza en todos los proce-dimientos otológicos. Los agentes anestésicos locales producen un bloqueo reversible en la transmisión de impulsos a lo largo de las fibras nerviosas y, al utilizarse en combinación con un vasoconstrictor, reduce el riesgo de toxicidad sistémica y san-grado intraoperatorio, y prolonga la duración de la acción. Los agentes anestésicos locales varían en términos de su potencia y toxicidad. Tanto la lidocaína como la bupivacaina son amidas vasodilatadoras disponibles en formas inyectables. La lidocaína puede administrarse hasta una dosis máxima de 3 mg/kg o 7 mg/kg con adrenalina. La dosis máxima de bupivacaina es de 2 mg/kg o 3 mg/kg con adrenalina.

Las complicaciones son raras, pero pueden ser potencialmente serias y están relacionadas a la toxicidad o hipersensibilidad. Las manifestaciones de toxicidad generalmente inician cuando el fármaco está siendo administrado o directamente después, e incluyen complicaciones cardiovasculares, tales como hipotensión, bradicardia o paro cardiaco, o complicaciones neurológicas, tales como convulsiones o coma. El reconocimiento de la toxicidad inminente requiere el cese inmediato de la administración del fármaco y puede requerir monitoreo en una Unidad de Alta De-pendenciaencasodereaccionesseverasnoautolimitadas.Paraprocedimientos realizados bajo anestesia general, utilizamos unasolucióndelidocaínaal0,5%conadrenalina1:100.000.Seutilizaunaconcentraciónmásaltadelidocaínaal2%cuandoelprocedimiento será realizado bajo anestesia local.

Es necesario el conocimiento de la inervación sensorial del oídoparalograrunaanestesialocalcompleta.Cuatronerviossensoriales son los que inervan predominantemente al oído ex-terno y el conducto auditivo externo: el nervio auricular mayor, el nervio auriculotemporal, el nervio occipital menor y la rama auricular del nervio vago.Elnervioauricularmayor(ramasC2-3delplexocervical)inerva

los dos tercios inferiores del oído externo anterior y posterior. Elnervioauriculotemporal(ramadeV3)inervaeltercioante-rosuperior del oído (trago, cruz, hélix, hélix superior) y ofrece

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Fig. 18.4 Ilustración de la inervación del oído. 1, rama auricular de CN IX; 2, rama auricular del CN X; 3, n. auricular mayor; 4, n. occipital menor; 5, rama auriculotemporal del CN V; 6, n. alveolar inferior; 7, n. lingual y n. de la cuerda del tímpano; 8, CN VII (nervio facial).

información sensorial de la pared anterior y techo del conducto auditivoexterno.Elnerviooccipitalmenor(ramaC2delplexocervical) ofrece información sensorial de la superficie posterior del tercio superior del oído externo. La rama auricular del nervio vago (nervio de Arnold) inerva la concha y la pared posterior y piso del conducto auditivo externo. Las ramas pequeñas del nervio facial contribuyen a la inervación sensorial de la concha y el techo del conducto auditivo externo (E Fig. 18.4).

La anestesia efectiva puede lograrse mediante la infiltración de la región posauricular e infiltración en los cuatro cuadrantes del canalcartilaginoso,conatenciónparticularala“bandavascular”de la porción posterosuperior. La inyección de anestesia local es importante para ayudar a la hemostasia durante la disección quirúrgica,y la infiltraciónefectivaesvital (véase“ControldelCampoQuirúrgico”,abajo).Laagujase introduceenunadirección anterior desde el nivel de la incisión posauricular, y se administra anestesia local mediante la infiltración continua a nivel del periostio. Esto continúa a nivel de la piel posterior del conducto auditivo externo. La infiltración continúa de manera anterosuperior y anteroinferior. También se inyecta anestesia local superiormente al sitio del músculo temporal, inferior a la punta mastoidea y anteriormente alrededor del arco cigomático.

18.8 Imágenes preoperatoriasA pesar de un alto interés clínico, desarrollo de nuevas técnicas de imágenes, información acumulada de ensayos clínicos y declaraciones de consensos de grupos de expertos nacionales e internacionales, aún no existe un rol universalmente aceptado para las modalidades individuales de imágenes, ni de imágenes en general de hecho, antes de la cirugía del oído. La realización de imágenes radiológicas del oído crónico se cubre con detalle enelCapítulo11.Creemosquelastécnicasdeimágenesactualesjuegan un rol vital en el diagnóstico y planificación del tratamiento. Aunque los ensayos clínicos individuales no han sido capaces de demostrar el beneficio de las imágenes preoperatorias de rutina, muchos cuerpos de expertos las recomiendan basándose en su utilidad para identificar complicaciones de la enfermedad del oído

medio en algunos pacientes.12 Adicionalmente, las técnicas de imágenes,talescomolaimagenderesonanciamagnética(IRM),son utilizadas cada vez más para refinar la toma de decisiones clínicas en casos seleccionados, particularmente en pacientes sometidos a procedimientos de revisión para colesteatoma.Latomografíacomputarizada(CT,porsussiglaseninglés)de

alta resolución antes de una cirugía propuesta del oído en pacien-tes con un diagnóstico clínico de colesteatoma debería ofrecer información acerca del grado de ventilación presente en el oído medio y de si existe o no erosión de la cadena de huesecillos o del laberinto. El estado del nervio facial debería también notarse, así como cualquier cambio anatómico que esté presente debido a una cirugía previa. Las imágenes antes de la cirugía del oído también se realizan cuando existe una sospecha clínica de complicaciones delaenfermedaddeloídomedio.LaIRMpuedeserunadyuvantenecesarioalaCTparaidentificarcomplicacionesdellaberinto,nerviofacialyerosióndeltegmenobservadaenlaCT(porejemplo,laberintitis, meningocele del hueso temporal o encefalocele). La IRM,amenudoconvenografíaderesonanciamagnética,estáindicada si se sospechan complicaciones meningoencefálicas o si se sospecha trombosis del seno sigmoideo.

18.9 Monitoreo del nervio facialNo existe un consenso internacional claro en cuanto al uso rutinario del monitoreo del nervio facial durante la cirugía por enfermedad crónica del oído.13 La evidencia actual sugiere que el monitoreo intraoperatorio del nervio facial es valioso para identificar el nervio facial, el cual presenta riesgo quirúrgico durante la cirugía mastoidea y del oído medio, y también es rentable.14,15

Aunque el uso sistemático del monitor del nervio facial no es una práctica actual en nuestro departamento, generalmente la recomendamos para todos los otólogos en entrenamiento y como un adyuvante útil en las cirugías complejas o de revisión. En particular, recomendamos el monitoreo rutinario del nervio facial en los casos donde se sabe que existe una anatomía anormal significativa, en casos relacionados a anormalidades congénitas y en todos los casos quirúrgicos neurotológicos de la base del cráneo.

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