intoxicacion por metanol y su manejo

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INTOXICACION POR METANOL.

Angie carolina zapata Nathaly caballero

Kevin Velásquez.

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Caso clínico.

Paciente masculino de 35 años, quien es llevado por su esposa a el servicio de urgencias luego de la ingestión de un anticongelante para automóviles en un intento de autolesión. A el examen físico se encuentra somnoliento, afebril, signos vitales: PA : 126/72 mmHg , Pul: 102 Lat x min,FR: 24res x min Sa02: 97 % resto normal.Paraclínicos: creatinina y electrolitos normales, pero encuentran dióxido de carbono en suero de 17 mmol por litro, Gases arteriales: PH : 7,30, análisis de orina: hematuria microscópica y cristales en forma de aguja típicos de oxalato de calcio.

Carlos Orlando Garcia B.Intoxicacion por metanol y etilenglicol.Toxicologia del CIB.Primera edicion.2010.Colombia.Cap37,Pag 367-377.Jeffrey Brent,M.D.,PH.D.Fomepizole for Ethylene Glycol and Methanol Poisoning. The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE.21de mayo del 2009.Sivigila 2013.Vigilancia rutinaria por eventos Departamental 2015.

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Calculado osmolaridad del suero del paciente es 308 mOsm por litro, y su osmolalidad en suero medido 395 mOsm por kilogramo. Un toxicólogo médico recomienda tratamiento con fomepizol. Posteriormente, la concentración de etilenglicol en el suero del paciente se determina que es 580 mg por decilitro (93,4 mmol por litro).


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Epidemiologia



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Vigilancia rutinaria por eventos departamental 2015

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Usos


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TOXICOCINÉTICA.

Absorción poco común cutánea, vía inhalatoria. Concentración pico 30 – 60 min, puede tardar con la alimentación; su

biodisponibilidad puede verse por alcohol deshidrogenasa gástrica.

Dosis letal : 1mg/kg volumen de distribución es de 0.77 L/kg V ½ de absorción 8 min Se elimina en la orina.


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Metanol

Metanol formaldehido Acido fórmico

Tetrahidrofolato 10-Formi tetrahidrofolato

CO2 + H20 Carlos Orlando Garcia B.Intoxicacion por metanol y etilenglicol.Toxicologia del CIB.Primera edicion.2010.Colombia.Cap37,Pag 367-377.Jeffrey Brent,M.D.,PH.D.Fomepizole for Ethylene Glycol and Methanol Poisoning. The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE.21de mayo del 2009.Sivigila 2013.Vigilancia rutinaria por eventos Departamental 2015.

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Etilenglicol

Alcohol deshidrogenasa Glicoraldehido Acido glicolico Aldehido deshidrogenasa acido glioxilico acido oxálico Tiamina piridoxina cetoadipico glicina Carlos Orlando Garcia B.Intoxicacion por metanol y etilenglicol.Toxicologia del CIB.Primera edicion.2010.Colombia.Cap37,Pag 367-377.Jeffrey Brent,M.D.,PH.D.Fomepizole for Ethylene Glycol and Methanol Poisoning. The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE.21de mayo del 2009.Sivigila 2013.Vigilancia rutinaria por eventos Departamental 2015.

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TOXICODINAMICA.

V ½ corta. Metabolismo lento El acido fornico inhibe la actividad de la citocromo oxidasa, lo que

causa una disminución de adenosin trifosfato ( ATP ) generando acidosis láctica.

La acidosis incrementa la inhibición de citocromo oxidasa por el ácido formico, potenciándose el daño celular , genera aniones superoxidos y radicales de hidroxilo lo que lleva a la peroxidificación lipídica y daño de las mitocondrias, las membranas celulares y las membranas de los órganelas celulares.



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El lactato se produce como consecuencia de la interferencia del ácido fórmico en la respiración celular.

del PH aumenta la difusión del ácido fórmico a través de las membranas biológicas llevando a una depresión posterior del SNC.

La toxicidad ocular en la intoxicación por metanol parece ser causada por el ácido fórmico, en forma directa y no por acidosis metabólica


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Etilenglicol

Toxicidad producida por metabolitos. Acido glicolico es el principal encargado de la acidosis metabólica El glicolato se metaboliza a acido glioxilico sigue varias rutas

metabólicas, una de las cuales genera la formación de acido oxálico , que se une a el calcio disponible y forma el oxalato de calcio que se va a depositar en los tejidos.

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MANIFESTACIONES CLÍNICA

• Anorexia • Confusion• Cefalea• Malestar general• Debilidad• Nauseas• Hiperventilacion

AGUDA: 40 minutos

• 12 A 24 horas post-ingesta TARDIAMEN

TE Carlos Orlando Garcia B.Intoxicacion por metanol y etilenglicol.Toxicologia del CIB.Primera edicion.2010.Colombia.Cap37,Pag 367-377.Jeffrey Brent,M.D.,PH.D.Fomepizole for Ethylene Glycol and Methanol Poisoning. The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE.21de mayo del 2009.Sivigila 2013.Vigilancia rutinaria por eventos Departamental 2015.

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Compromiso de SNC

Leve depresión- periodo de latencia (12-24h) Estado de acidosis metabólica y de disfunción visual :

cefalea, vértigo, confusión, letargia en casos leves. coma y convulsiones(intoxicaciones grave)

Síndrome extrapiramidal tipo parkinsoniano: necrosis en el putamen y en la sustancia blanca.



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Compromiso aparato ocular visión borrosa escotomas alteración en la discriminación de los colores campos visuales alterados (ceguera total).

signos: Pupilas dilatadas (parcialmente reactivas o no

responden a la luz ) hiperemia del disco óptico con desvanecimiento

de los márgenes.


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Compromiso aparato ocular

edema de la retina alrededor de la papila

edema del disco óptico.


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Tracto gastrointestinal

Nauseas vomito dolor abdominal (intenso-pancreatitis aguda)

elevación transitoria de las Aminotransferasa hepáticas.

Otros: casos graves de mioglobinuria y consecuente falla hepática


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Signos de mal pronóstico son: Acidemia convulsiones bradicardia falla respiratoria o circulatoria y coma. El paro respiratorio (tasa de muerte de 75%)

Secuelas mas comunes son: neuropatía óptica (ceguera) infartos de ganglios basales con parkinsonismo encefalopatía toxica polineuropatia


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Etilenglicol

Órgano comprometido es el riñón: acido oxálico forma un complejo con el calcio para

precipitarse como cristales en los túbulos renales afectando también el glomérulo conduciendo a falla renal aguda

Otros: productos intermediarios del metabolismo del etilenglicol son directamente tóxicos a los túbulos renales.


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Etilenglicol Produce hipocalcemia: prolongación del QTc y arritmias secundarias.

COMPROMISO A SNC: se presenta a las 12 h post- ingesta se evidencia:

ataxia, lenguaje incompresible, estado mental alterado.

La acidosis metabólica con brecha aniònica elevada. manifestaciones secundarias del sistema cardiovascular: taquicardia trastornos de la presión arterial y en ultima instancia

falla cardiaca.


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DIAGNOSTICO

Se debe sospechar : Paciente con acidosis metabólica de origen desconocido Anión gap aumentado .

Descartando: cetoacidosis diabética. falla orgánica múltiple falla renal crónica


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DIAGNOSTICO Es posible medir cualitativa o cuantitativamente

niveles séricos de metanol pero no de formato.

concentración de metanol >20 mg/dl es toxica

valor > 40 mg/dl (muy peligroso)

niveles séricos bajos (<20mg/dl ) o indetectables no descarta el diagnostico.

(punto de corte para determinar la suspensión del antídoto).


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DIAGNOSTICO

Dosis toxica: vía oral para causar daño visual permanente: 30

ml dosis letal varían entre 30 y 240 ml (1.2 ml /kg)

0 1g/kg .

La dosis toxica mínima por vía inhalatoria: 200 ppm durante aproximadamente 8 horas. 6000 ppm independiente del tiempo de

exposición


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Uso de la brecha aniònica osmolal:

Osmolaridad: osmoles por litro de solución. Osmolalidad: osmoles por kilogramo de solvente. Son medidas del numero de partículas disueltas en solución.

ecuación 1: OSMOLARIDAD CALCULADA (OC) = (2(NA))+(BUN/2,8)+ (GLUCOSA/18)= mEq/L o mOsm/L

LA OSMOLALIDAD MEDIDA (OM) está entre 270 y 290 mOsm/kg/agua


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BRECHA OSMOLAL (OG) : aproximación rápida de los compuestos activos osmóticamente y no medidos en el suero, basados en la diferencia entre la OM y OC. Situaciones fisiológicas es de 10 mOsm/kg/agua

Ecuacion 2: Brecha osmolal (OG) = OM - OC = > 10 a 15

mOsm/kg/agua

Brecha aniònica: (BA)

Ecuación 3: BA = ((Na+) + (K+)) - ((CL-) + (HCO3-)) Normal : 12 a 16 mmol/L

Na y K : representan el 95% de los cationes extracelulares. Cl y bicarbonato el 85% de los aniones extracelulares.

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Exámenes indispensable cuantificación de metanol y etanol en sangre.

Solicitar: pH y gas en sangre arterial. Uroanálisis (microscopia ) Hemoleucograma Glicemia electrolitos séricos calcio sérico nitrógeno ureico sanguíneo (BUN) creatinina CPK total osmolaridad sérica Aminotransferasas hepáticas EKG Carlos Orlando Garcia B.Intoxicacion por metanol y etilenglicol.Toxicologia del CIB.Primera edicion.2010.Colombia.Cap37,Pag 367-377.Jeffrey

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Exámenes indispensable

Requisitos para hemodiálisis:

Ac Chagas HIV VDRL Ag HBV AcHCV

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ESTUDIO DE IMAGEN

Intoxicaciones graves : tomografía de cráneo: necrosis bilateral del putamen

de tipo no hemorrágico.

Otras causas de lesión bilateral del putamen son: desordenes neurodegenerativos familiares. enfermedad de Wilson. enfermedad de leigh. lesión hipoxico isquémica.Carlos Orlando Garcia B.Intoxicacion por metanol y etilenglicol.Toxicologia del CIB.Primera edicion.2010.Colombia.Cap37,Pag 367-377.Jeffrey Brent,M.D.,PH.D.Fomepizole for Ethylene Glycol and Methanol Poisoning. The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE.21de mayo del 2009.Sivigila 2013.Vigilancia rutinaria por eventos Departamental 2015.


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TRATAMIENTO PARA LA INTOXICACION POR ALCOHOLES

TOXICOS

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METANOL y ETILENGLICOL

Medidas generales Antídotos

AdyuvanteHemodiálisis



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MEDIDAS GENERALES Instaurar una vía aérea segura

La descontaminación solo se hará con aspirado del contenido gastrointestinal

No usar carbón activado, excepto con el consumo de Thinner

Cristaloides a necesidad

Paraclinicos sin retrasar las medidas ANTI-METANOL Y ETILENGLICOL

Hipoglucemia y convulsiones


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ANTIDOTOS

FOMEPIZOLE ETANOL


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34Carlos Orlando Garcia B.Intoxicacion por metanol y etilenglicol.Toxicologia del CIB.Primera edicion.2010.Colombia.Cap37,Pag 367-377.Jeffrey Brent,M.D.,PH.D.Fomepizole for Ethylene Glycol and Methanol Poisoning. The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE.21de mayo del 2009.Sivigila 2013.Vigilancia rutinaria por eventos Departamental 2015.


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PRIMERA LINEA

SEGUNDA LINEA

FOMEPIZOL

ETANOL

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METANOL

FOMEPIZOL

ACIDO FOLINICO/

FOLICOHEMODIALI

SIS

ETANOL


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ETILENGLICOL

FOMEPIZOL

PRIRIDOXINA Y

TIAMINA HEMODIALISIS

ETANOL



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Y EN COLOMBIA QUE TENEMOS ??

ETANOL


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COMO USAR EL ETANOL ??

Disolver 50 cc de etanol al 96% en 450 ml de DAD 5% para obtener una solución al 10% (100mg/ml)

Administrar un bolo de 8 ml/kg de peso y continuar con un goteo de 1 ml/kg/h

La concentración de etanol en sangre deberá mantenerse entre 100 y 120 (150) mg/dl


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EN ALGUN MOMENTO NI CON ETANOL PURO CONTAREMOS ….. Podemos usar por vía oral cualquier sustancia que contenga etanol

Por sonda nasogástrica y si contamos con Aguardiente que tiene alcohol etílico al 30%

Inicie con 0,3 ml/kg de peso y continúe con 0,3 ml/kg/ hora


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TERAPIAS ADYUVANTES

BiCARBONATO

ACIDO FOLINICO

PIRIDOXINA

TIAMINA

SULFATO DE MAGNESIO Y GLUCONATO DE CALCIO


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HEMODIALISIS

Criterios : Sintomas visuales independientes de la metanolemia Metanolemia mayor de 50 mg/dl Gap osmolal > 25 mOsm / kg H2O Acidosis metabolica pH <7.3 Anion GAP > 20 mmol/L


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intoxicacion por metanol y su manejo

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