INTEGRACIÓN DE LOS ENFOQUES HORIZONTAL Y VERTICAL EN LA ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD 1

Introducción

En los próximos años, los servicios de salud de los países de las Américas deberán abocarse y perseverar, entre otras cosas, en la mejoría de la salud materno-infantil y en detener y reducir la propagación del VIH/SIDA, el paludismo, la tuberculosis y otras enfermedades graves. Por otra parte, también deberán enfrentar los nuevos desafíos derivados del envejecimiento de la población y la transición epidemiológica, con su mayor carga de enfermedades crónicas no transmisibles, el cáncer y los problemas derivados de la falta de salud mental y la violencia.

Los objetivos y Metas de Desarrollo del Milenio (ODM) son un desafío ineludible para todos los países de la región de las Américas. Para enfrentar los ODM y otros retos en salud, es fundamental la renovación del compromiso de los países con la estrategia de Atención Primaria en Salud. También es necesario que la región disminuya los niveles de inequidad en salud existentes al interior de los países.

La reorientación de los servicios de salud debe apuntar hacia un enfoque promocional y preventivo, enfatizando los siguientes principios básicos:

1. Descentralización: el nivel local (la población y los servicios de salud) debe tener el rol protagónico en los sistemas de salud. Esto significa que el centro de los sistemas está constituido por las personas, las familias y la comunidad, por lo cual debemos fortalecer los programas de salud con un enfoque familiar y comunitario, así como la descentralización de la toma de decisiones y la ejecución de actividades a nivel local. Por consiguiente la tarea no es solo colocar la estrategia de Atención Primaria en Salud (APS) como eje de los sistemas de salud, sino que además debemos fortalecer prioritariamente el primer nivel de atención para asegurar mejor acceso a servicios de calidad, oportunidad en las acciones y una mayor equidad en los sistemas de salud.

2. Participación: es fundamental la organización y participación de la comunidad para lograr su bienestar, lo cual implica potenciar su capacidad para actuar en forma conjunta en beneficio de la salud colectiva, en un proceso de deliberación, concertación, planificación participativa (programación local), co-gestión y desarrollo de los recursos. Esta participación permite que los actores sociales intervengan para identificar problemas, formar alianzas y construir soluciones. Todo esto apunta hacia el control social en salud que orienta, finalmente, la prestación de los servicios de salud hacia las necesidades de la gente. En esta visión son claves los conceptos de asociación, empoderamiento, rendición de cuentas y los procesos de inspección, comprobación y monitoreo.

1 Preparado por L.E. Velásquez y M. Chávez, Facultad Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia, Colombia, 2008.

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3. Intersectorialidad: es indispensable el trabajo conjunto de todos los sectores en forma mancomunada en el logro de una mejora en la calidad de vida. Esto requiere la coordinación interdisciplinaria y multisectorial que permita formar alianzas estratégicas con todos los actores, a fin de promover el autocuidado, los estilos de vida saludables, la salud familiar y la cultura de la salud; en suma, una acción integrada e integral para la promoción de la salud.

La estrategia de APS no es equivalente al nivel primario de servicios o una provisión simple o rudimentaria de los mismos en una comunidad. La APS debe guiar y estar presente en los niveles de gestión central, intermedio y local de los programas, para lograr un complementación armoniosa de los distintos enfoques para enfrentar los problemas de salud. Por otra parte, al abordar la complementación de los enfoques vertical y horizontal en los servicios de salud, es necesario contestar las siguientes preguntas:

¿En que consisten los programas horizontales y verticales y cómo se diferencian los unos de los otros?

¿Cuál es el rol de los programas verticales en el futuro próximo? ¿Qué rol tendrán los programas horizontales en la APS? ¿De que manera se complementarán, de manera armoniosa, ambos enfoques?. ¿Cuáles son los principios clave a considerar como guías para lograr una fructífera

complementación de ambos enfoques?

Programas Verticales

En la siguiente sección describiremos las diferencias entre los programas verticales y horizontales, así como las ventajas y desventajas de los mismos. A pesar de diferencias semánticas y para fines prácticos, en este documento se usarán los términos “programa” y “enfoque” de manera intercambiable.

Los programas verticales son por lo general una respuesta generada a nivel central con protocolos específicos que se intentan aplicar por igual a las distintas realidades de la comunidad, con un nivel mínimo de decisión y participación del nivel local. El enfoque vertical se fundamenta en la identificación de soluciones técnicas que son administradas a la población local, la cual las recibe en forma pasiva. Son programas que penetran a través de todos los niveles y que tienen una financiación específica y comúnmente exclusiva

Habitualmente, los protocolos de los programas verticales incluyen medidas de prevención, diagnóstico y tratamiento específicos para el problema de salud abordado. Muchas veces su verticalidad incluye personal específico del programa, así como infraestructura, equipamiento e insumos. Es así como este personal o el laboratorio específico se especializa en un tema y no siempre colabora en la solución de otro problema de salud, por importante que este sea y aunque afecte a la misma persona o población, por ejemplo, los laboratorios especializados en malaria o en el diagnóstico de infección con VIH. Esto genera inequidades visibles en el nivel local y uso ineficiente de recursos, los cuales son muchas veces evidentes para el personal de salud y la propia comunidad.

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Ejemplo de programas verticales han sido los programas de tuberculosis, malaria, lepra, VIH/SIDA, diarrea e infecciones respiratorias agudas (IRA). Sin embargo, también hay ejemplos de programas verticales en enfermedades crónicas no transmisibles, como diabetes, epilepsia e hipertensión arterial.

Por otra parte, la gran ventaja de estos programas verticales es su efectividad demostrable y demostrada, dada la claridad de objetivos, centrados en un tema muy bien definido, lo cual simplifica la formación del personal específico y la ejecución de las actividades. El diagnóstico y tratamiento estandarizados y de eficacia comprobada permiten obtener logros evidentes en el corto plazo, cuando se aplican correctamente. Por lo general, estos programas pueden ser monitoreados más fácilmente y con pocos indicadores; también permiten cautelar de mejor manera el buen uso de los recursos. En suma, estos programas han sido de gran utilidad e impacto, incluso en áreas en que no existe un sistema de salud organizado o aún cuando existen muy distintos niveles de desarrollo en las diferentes localidades.

Al abordar un solo problema de salud, los programas verticales tienen la desventaja de ignorar otras patologías que pueden ser incluso más graves. Esto sucede, por ejemplo, con un programa de tuberculosis que explore sistemáticamente a los sintomáticos respiratorios pero solo ofrezca solución a aquellos que tienen esta enfermedad, dejando sin solución especifica a sobre el 90% de los consultantes estudiados, los cuales pueden tener otras patologías relevantes, como asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, neumonía o cáncer pulmonar. En general, el enfoque en estos programas verticales es hacia la enfermedad y el órgano mas que a las personas, la familia y la comunidad; es decir, un enfoque biomédico mas que biopsicosocial. Otra desventaja es que este tipo de iniciativas no resultan sostenibles en el tiempo, especialmente cuando el problema decrece o se modifican las prioridades políticas. Esto puede ocasionar la disminución de recursos financieros y, por ende, del personal y de todo el programa, con el riesgo casi cierto de perder los logros y volver atrás. El origen externo y la especificidad de estos programas atentan contra su continuidad en el nivel local, sobre todo cuando desaparece el estímulo externo originador de los mismos (el problema de salud, la prioridad política o la asignación de nuevos recursos).

Los programas verticales seguirán teniendo un rol clave en los próximos años en el cumplimiento de las nuevas metas y desafíos, así como en el potenciamiento de la APS. Este enfoque contribuirá decisivamente a definir los problemas de salud prioritarios y continuará aportando los protocolos de enfrentamiento, fundamentados en la medicina basada en la evidencia. Los programas verticales permitirán la formación o capacitación del personal polivalente del nivel local y también la de los equipos gerenciales y técnicos del nivel intermedio, en los problemas de salud específicos. Estos programas verticales darán además los elementos técnicos para un adecuado costeo que permita conseguir un financiamiento adecuado para resolver los problemas de salud en el primer nivel, así como niveles de mayor complejidad. Por último, al producirse una integración armoniosa de los programas verticales en el primer nivel, estos pasarán a ser una prioridad para los equipos de salud locales, los cuales, por definición, están insertos en un enfoque biopsicosocial y de salud familiar y comunitaria.

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Programas Horizontales

Los programas horizontales responden a una lógica más integral que busca una respuesta amplia a la problemática de salud y enfermedad de la población, permitiendo la conformación de equipos más estables y con mayor poder de decisión en el nivel local. En la práctica, estos programas han permitido dar una respuesta más global a los problemas de salud del binomio madre-hijo, los cuales requieren una horizontalización de las intervenciones para lograr disminuir la morbilidad y mortalidad materna e infantil, así como mejorar globalmente la salud de ambos grupos. Hoy en día, los programas de salud familiar son un buen ejemplo de programas horizontales, que permiten que un equipo de salud polivalente pueda dar una respuesta integral a los problemas de salud más prevalentes en el primer nivel de atención.

Las ventajas principales del enfoque horizontal son la creación de estructuras más estables en los niveles locales y su mayor permanencia en el tiempo. Esto facilita la mejoría del acceso a los servicios de salud, así como la continuidad de la atención a lo largo del ciclo de vida. Por otra parte, se favorece el trabajo en equipo, el cual esta mas preparado para dar respuestas a diversas situaciones y no solo a problemas limitados y muy específicos de salud.

Al estar estos equipos asignados a una población y territorio claramente definidos, se permite, de mejor manera, un enfoque promocional y preventivo, que pone en relieve el rol crucial de la comunidad, y a su vez, facilita una mejor comprensión por esta de las funciones y alcances de los equipos multidisciplinarios de salud. Hay también una clara tendencia a enfatizar el rol a nivel local en la toma de decisiones, así como la participación comunitaria. Los enfoques horizontales tienden a ser mas dirigidos a la salud que a la enfermedad, priorizando la promoción y prevención y mejorando los ambientes y condicionantes de la salud.

Las desventajas del enfoque horizontal son derivadas del hecho que, al ser los objetivos múltiples y variados, se hace más compleja la medición del impacto y efectividad de estos programas. Además, hay mas dificultad en evaluar el uso de los recursos financieros y, al ser programas descentralizados, van a ser más dependientes de las circunstancias políticas y gerenciales y las capacidades técnicas y resolutivas del nivel local.

Otro problema es que un enfoque horizontal muy radical tiende a desconocer la utilidad de los programas verticales, con el peligro que se pierda el terreno ya avanzado en la solución de un problema de salud específico, si se desmantela totalmente un programa vertical sin crear previamente una alternativa vigorosa e igualmente efectiva de solución.

Por otra parte, es muy importante considerar en este enfoque la modalidad de financiamiento. Lo más conveniente es que este se relacione estrechamente con el tamaño de la población a cargo, de manera de no sobrecargar a los equipos con una población muy numerosa. Idealmente, el presupuesto deberá incrementarse al aumentar la población objeto; sin embargo, el financiamiento per cápita debe dar cuenta que distintas poblaciones tiene distinto riesgo y, por ende, distintos costes para mantener un nivel similar de salud. Por lo tanto, es recomendable ajustar el financiamiento per cápita por otras variables, como pueden ser la pobreza, la ruralidad u otros indicadores. Los presupuestos de tipo histórico o por número de prestaciones no son

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adecuados a la lógica de los programas horizontales y tienden a producir inequidad o medicalización excesiva de los sistemas.

Los programas horizontales jugarán un rol fundamental en las próximas décadas, al permitir una visión mas integral de la salud y un papel mas protagónico del nivel local. Son también instrumentos fundamentales para el desarrollo de un enfoque promocional y preventivo, que apunte hacia una reorientación de los servicios de salud y también al desarrollo pleno del enfoque de salud familiar. Estos programas horizontales son los que se adecuan mejor a las realidades y expectativas locales y tienen un rol potenciador de la participación social de la comunidad en la solución de sus propios problemas de salud.

Integración de Programas Verticales y Programas Horizontales

Para el éxito de la estrategia de la APS es necesario integrar los programas verticales y los horizontales, sin disminuir la importancia absoluta y relativa de cada uno. El propósito básico de la integración es combinar la especificidad de los programas verticales con la mayor sensibilidad de los programas horizontales para abarcar y facilitar el acceso a los servicios de salud de un mayor número de personas en las comunidades, sobre todo aquellas más vulnerables y desprotegidas. En otras palabras, la integración de enfoques tiene por objeto producir acciones de salud de mejor calidad y con una distribución más equitativa.

Existen varios ejemplos exitosos que demuestran la complementación de los enfoques horizontal y vertical en la APS, especialmente en la extensión de cobertura y el alcance comunitario de los mismos. El ejemplo más clásico es la integración del programa de tuberculosis en los establecimientos del primer nivel de atención, el cual permitió pasar de una atención radicada en centros especializados y otorgada por médicos especialistas, a una atención brindada en todos los establecimientos del nivel local por personal polivalente. Esta política, impulsada por la Unión Internacional de Lucha Contra la Tuberculosis y la OPS/OMS, permitió ampliar enormemente la cobertura del programa. Esto se tradujo en una mejor pesquisa de enfermos y una mayor adherencia al tratamiento, permitiendo a países como Chile, el cual integró el programa en todos los establecimientos del primer nivel de atención, iniciar la fase de eliminación de esta enfermedad, para alcanzar tasas inferiores a 20 casos por 100.000 habitantes. Sin embargo, es importante tomar en cuenta que este proceso de integración no es inmediato y requiere una transformación y reorientación de los servicios de salud y un cambio radical en la formación de personal, que incluya un enfoque centrado en las necesidades no solo de las personas, sino también de la familia y la comunidad. Además, se debe tomar en cuanta que los problemas y los requerimientos de salud varían notablemente en las distintas comunidades y familias y, desde luego, en las mismas personas durante los diversos estadios o etapas de la vida.

A este respecto, es destacable la experiencia de Cuba, en donde ocurrió un cambio revolucionario en el sistema de salud con el establecimiento de la medicina familiar como estrategia sanitaria, lo cual requirió la formación de equipos multidisciplinarios con capacidad de resolver los problemas de un número determinado de familias en una zona geográfica claramente delimitada. De esta

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manera y por mas de 20 años, ha sido posible otorgar cobertura prácticamente al 100% de la población cubana, cuyo estado de salud y esperanza de vida son similares o aventajan a países más avanzados económicamente.

Otros aspectos que deben ser recalcados para lograr una integración exitosa son un financiamiento congruente con este proceso; un sistema de información adecuado para la vigilancia y monitoreo, así como la capacidad para documentar los logros de la integración de los enfoques horizontal y vertical que reflejen un verdadero renacimiento de la Atención Primaria en Salud. Cabe decir, sin embargo, que no se puede hablar de integración si no existe previamente un programa vertical que sea necesario integrar; si no hay confluencia entre los enfoques vertical y horizontal, o si esta confluencia no resulta en una mayor eficacia y eficiencia en la resolución de los problemas de salud. Un proceso fallido de integración de enfoques ha sido, por ejemplo, su aplicación como una solución paliativa y temporal a la carencia de recursos para implementar programas tradicionalmente verticales, como la prevención y control de las infecciones de transmisión sexual (ITS) en algunos países africanos.

Para que haya una verdadera integración, es indispensable que los programas verticales sean acordes con las prioridades de salud y puedan ofrecer el contenido técnico especializado, a través de los protocolos de atención necesarios y que los programas horizontales tengan la capacidad de absorber los contenidos de los mismos y llevarlos a la práctica al nivel local, aunque este se encuentre en un lugar muy apartado o remoto.

Desde el punto de vista práctico, es importante tener presente que el proceso de integración no debe realizarse a costa de la calidad de los servicios ni tampoco se debe preconizar la desaparición de los programas verticales, los cuales serán siempre indispensables para definir las políticas y los protocolos a aplicar para enfrentar los problemas de salud prioritarios. La importancia del conocimiento basado en evidencia de los enfoques especializados no debe ser mermada por la necesidad de integrar rápidamente las prácticas óptimas (best practices) en los enfoques más horizontales.

Una forma en la que se ha abordado exitosamente la integración es, por ejemplo, la utilización del enfoque sindrómico para la prevención y tratamiento de las ITS, que consiste en el desarrollo de flujogramas o algoritmos para la atención adecuada de los síndromes más comunes que caracterizan a las ITS (por ejemplo, secreción uretral o ulcera genital) por personal no especializado en el nivel primario de atención. Este enfoque ha resultado en el manejo apropiado de las ITS en países con escasos recursos y que, en evaluaciones a larga escala, ha demostrado su eficacia y efectividad en la prevención de la transmisión sexual de enfermedades, incluyendo la infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) (estudio de Mwanza).

Por otra parte, el proceso de integración no solamente lleva tiempo, sino que a veces puede ocurrir en forma escalonada, de acuerdo con las necesidades de la población blanco, los recursos disponibles y la madurez del programa. Un caso ilustrativo es el de la prevención y atención del VIH/SIDA, en donde las actividades de prevención, como la consejería y la prueba de detección, están siendo realizadas progresivamente en la comunidad y a través de organizaciones no gubernamentales (ONGs), mientras que el tratamiento con combinaciones de medicamentos antirretrovirales sigue siendo realizado por especialistas con un clásico enfoque vertical. En el momento actual, el enfoque “Paso a paso” (“Building Blocs”, en inglés) de la OPS/OMS, está

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permitiendo un proceso de integración vertical y horizontal en el que se pretenden definir y uniformar las intervenciones y criterios necesarios para proporcionar una intervención de calidad en los distintos niveles de los servicios y según escenarios cambiantes en cuanto a los recursos disponibles para la prevención del VIH/SIDA .Otro ejemplo exitoso de la integración de programas verticales y horizontales es el proceso que han experimentado los programas de enfermedades crónicas no transmisibles, para atacar problemas de alto impacto, como son las enfermedades cardiovasculares. Inicialmente estos programas verticales consideraban protocolos para enfermedades específicas, como hipertensión arterial o diabetes con criterios eminentemente curativos y con un enfoque biomédico. Estos protocolos se aplicaban a una comunidad generalmente pasiva y poco participativa. La incorporación de la estrategia CARMEN2 de la OPS/OMS en los servicios de salud ha permitido un enfoque mas integral a la problemática cardiovascular, actuando sobre los condicionantes comunes de estas enfermedades con estrategias promocionales y preventivas y logrando una mayor participación y autorresponsabilidad de las comunidades. Este abordaje integral, que compatibiliza un buen manejo técnico-biomédico en el primer nivel de atención, por un equipo de salud no especializado, con un enfoque biopsicosocial y de salud familiar, permitirá repetir en nuestros países los logros de las experiencias exitosas en el área de salud cardiovascular de Karelia del Norte, en Finlandia (referencia).

Se han tenido experiencias similares con buenos logros en el programa de cáncer del cuello uterino, el cual ha mejorado la detección precoz del mismo al potenciar la participación de la sociedad civil, principalmente ONGs y mediante la integración del tamizaje en los programas locales dirigidos a las mujeres, en general, y de salud reproductiva, en particular.

Aspectos Claves para una Complementación Exitosa

En resumen, aspectos claves para una complementación e integración exitosa entre los programas verticales y los horizontales en la atención primaria de salud, son los siguientes:

a) Enfoque centrado en las necesidades de las personas, la familia y la comunidad.b) Generación de información y desarrollo de sistemas de información adecuados.c) Reorientación de los servicios de salud. d) Financiamiento congruente con el proceso. e) Cambio radical en la formación del personal y su reeducación con énfasis en el nuevo modelo.f) Documentación de los logros de la mejoría de la APS con el nuevo modelo de

complementación e integración.

Conclusiones

El dilema sobre la integración de los servicios de APS no consiste en la selección de un programa horizontal versus uno vertical, sino en como establecer verdaderas “redes de salud” que integren adecuadamente los enfoques horizontales y verticales y que puedan dar un adecuado acceso y oportunidad a la población para resolver sus propios problemas de salud. Esta integración debe garantizar, mediante una mejoría de la capacidad resolutiva local, una respuesta de calidad en todos los niveles de los servicios, que permitirá lograr con mayor equidad, el acceso a los mismos y tendrá un impacto positivo en la salud de la población. Finalmente se pueden concluir los siguientes puntos:2 Conjunto de Acciones para la Reducción Multifactorial de Enfermedades No Transmisibles

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1. Es necesario renovar el compromiso de los países americanos con la estrategia de atención primaria, debiendo ser esta el eje de los sistemas de salud para mantener los logros alcanzados, cumplir las Metas de Desarrollo del Milenio y enfrentar los nuevos desafíos derivados del cambio demográfico y epidemiológico mejorando la equidad en salud al interior de los países.

2. Se debe impulsar la reorientación de los servicios hacia un enfoque promocional y preventivo que debe enfatizar los principios de descentralización, participación e intersectorialidad.

3. Los programas verticales continuaran teniendo un rol destacado en el enfrentamiento de los nuevos desafíos contribuyendo a definir las prioridades en salud; aportando los protocolos específicos para los distintos niveles de complejidad de las redes de salud; aportando a la educación permanente de los equipos de salud; focalizando recursos específicos y evaluando actividades y programas.

4. La visión integral de los programas horizontales con su enfoque promocional y preventivo contribuyen efectivamente a ampliar la cobertura de loa servicios de salud. El enfoque de salud familiar tendrá un rol protagónico en el cumplimiento de las metas y nuevos desafíos. El enfoque horizontal se adecúa mejor a las realidades y expectativas locales, y potencia la participación local.

5. Una complementación armoniosa de los programas verticales y horizontales permitirá que las redes de salud puedan avanzar en forma creciente a garantizar el derecho a la salud. Una complementación armónica de estos enfoques permitirá combinar la especificidad del enfoque vertical con la sensibilidad de la visión horizontal permitiendo acciones de salud más integrales, de mejor calidad y con una distribución más equitativa.

6. La integración de ambos enfoques permitirá una adecuada priorización de los recursos existentes; un aumento de la capacidad resolutiva del nivel local sobre la base de protocolos específicos fundados en la medicina basada en evidencias; una amplia cobertura que haga real el acceso y oportunidad a las prestaciones de salud. Y por último la integración permite un enfoque promocional y preventivo que potencie la participación de la comunidad en lo que se refiere a mejorar su salud y calidad de vida.

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