insulinoterapia

E X P O S I T O RA: C L A U D I A RA M Í R E Z U R I O L

INSULINA

Hormona polipeptídica formada por 51aminoácidos producida y secretada por las células beta de los islotes de Langerhans del páncreas.

Interviene en el aprovechamiento metabólico de los nutrientes, sobre todo con el anabolismo de los carbohidratos.

Su déficit provoca la diabetes mellitus y su exceso provoca hiperinsulinismo con hipoglucemia.

CLASIFICACIÓN

Convencionales

•De acción rápida: Insulina regular (soluble, cristalina)•De acción intermedia: Insulina NPH, insulina zinc•De acción prolongada (lenta): Insulina zinc ultralenta•Insulinas bifásicas (premezcladas): Insulina regular/NPH

Análogos de la insulina

•De acción rápida: Insulina lispro, aspart, glulisina•De acción intermedia: Insulina lispro portamina, aspart protamina•De acción prolongada (lenta): Glargina, detemir, albulin•Insulinas bifásicas (premezcladas): Insulina aspart/aspart protamina, lispro/lispro protamina

INSULINA REGULAR

• Se obtiene por recristalización de la insulina con zinc, sin adición de sustancias retardantes.

• Existe como hexámero en las presentaciones disponibles, no se disocia, lentificando la absorción y disminuyendo los picos

• Inicio de acción rápido, duración breve• Inyectar 30 – 40 minutos antes de las comidas• Intravenosa: en cetoacidosis, requerimientos cambian

rapidamente (perioperatorio, partos, etc)• Subcutánea: condiciones estables (combinado con una I.

intermedia o prolongada), bombas de administracion subcutánea.

• Vía de administración: SC o EV• Presentaciones:• Frasco 10 ml(1000 UI) para administración con

jeringa y cartuchos de 3 ml para administración con pluma

ANÁLOGOS DE ACCIÓN RÁPIDA

• Se obtienen por tecnología ADN recombinante. Lispro: inversión de los aa. B28 y B29 (prolina –

lisina)Aspart: reemplazo prolina por ac. Aspártico en B28Glulisina: B3 asparragina por lisina, B 29 lisina por

ác. glutámico• Existen como hexámeros en las presentaciones disponibles,

se disocian a monómeros inmediatamente luego de la inyección, por lo que se absorben más rápido y tienen una respuesta más temprana.

• Vía de administración: SC, EV, IM.• Inyectar 15 minutos antes de las comidas• SC: Vida media más corta (1h). EV: igual.

Insulina Nombre comercial

Inicio de acción

Efecto pico máximo

Duración del efecto

Regular Humulin RInsuman RNovolin R

30 – 60 min

2 – 3 h 5 – 8 h

Lispro Humalog 5 – 15 min 30 – 90 min

3 – 5 h

Aspart NovoRapid 10 – 20 min

40 – 50 min

4 – 6 h

Glulisina Apidra 5 – 10 min 1 – 2 h 3 – 4 h

Insulinas de acción rápida

INSULINAS DE ACCIÓN INTERMEDIA

NPH: Neutral Protamine Hagedorn. Es una suspensión de insulina en un complejo con zinc y protamina en un amortiguador fosfato.

I. Zinc lenta : Su efecto se retarda añadiendo zinc, modificando el tamaño molecular. Mezcla de 30% de I. amorfa y 70% de I. cristalizada.

Análogos de acción intermedia: Lispro protamina (NPL) y Aspartat protamina (NPA). Se añade el retardante protamina a análogos de acción rápida. No disponibles como monofármacos.

• Vía de administración: SC o EV• Presentaciones:• Frasco 10 ml(1000 UI) para administración con

jeringa y cartuchos de 3 ml para administración con pluma

• Se minimiza la solubilidad de la insulina. • Administrar 1 vez al día antes del desayuno,

o 2 veces al día (al acostarse)• Al combinarse con la insulina rápida puede

enlentecer esta última: forma complejos con protamina o zinc.• Aspecto turbio

Insulinas de acción intermedia


Inicio de acción

Efecto pico máximo


Isofánica (NPH)

Humulin RInsuman RNovolin RWosulin R

1 – 2 h 6 – 12 h 18 – 24 h

Insulina zinc lenta

Humulin L 2 – 4 h 4 – 12 h 12 – 18 h

INSULINAS DE ACCIÓN PROLONGADA

• Inicio de acción muy lento, máximo de acción prolongado y “plano”

• Concentración basal baja de insulina en todo el dia.• Dosis usadas 1 – 2 veces al día se ajustan según glucemia

en ayuno• Vía de administración: SC, EV, IM.

Insulina zinc ultralenta: cristalizada al 100% con zinc.

Suspensión insulínica de zinc y protamina. No utilizada.

INSULINAS DE ACCIÓN PROLONGADA

• Análogos de insulina cuya acción no muestren un incremento (pico) significativo.

Glargina

Adición 2 residuos de arginina al C terminal de la cadena B, cambio asparragina – glicina en posición A21 cadena A.

Transparente, pH 4.0.No puede mezclarse con insulinas de acción rápida, solo con antihiperglucemiantes orales. PH estabiliza hexámero de insulina, absorción SC prolongada.

Se puede administrar en cualquier momento del día. El sitio de administración y el ejercicio no influyen en el perfil de tiempo/acción.

•Acilación, agregar ác. mirístico en aa. lisina terminal B29 de la insulina. •Se une a albúmina y actúa como reservorio de insulina, prolongando su efecto. •Transparente, pH neutro.

Detemir

•Producida por algunas levaduras. •Cadena simple formada por cadenas A y B de la insulina, unidas por un decapéptido y fusionadas al NH2 terminal de la albúmina sérica humana nativa.

Albulin


Inicio de acción

Efecto pico máximo


Insulina zinc ultralenta

N.D 6 – 10 h 10 – 16 h 18 – 24 h

Glargina Lantus 2 – 4 h Sin pico 20 – 24 h

Detemir Levemir 1 h Sin pico 24 h

Insulinas de acción prolongada

INSULINAS BIFÁSICAS

• En general se asocia una insulina de acción intermedia con una insulina rápida o un análogo ultrarrápido

20, 30 o 50% de insulina rápida regular + 80, 70 y 50% de insulina NPH respectivamente

25 y 50% de Lispro + 75 y 50% de NPL respectivamente

30% de insulina Aspart y 70% de NPA


Inicio de acción

Efecto pico máximo


Insulina 70/30 NPH - regular

Humulin 70/30Novolin 70/30

30 – 60 min 2 – 4 y 6 – 12 h

16 – 18 h


30 – 60 min 2 – 4 y 6 – 12 h

16 – 18 h


30 – 60 min 2 – 4 y 6 – 12 h

16 – 22 h

Insulina 75/25 NPH - lispro

Humalog Mix 25

0 – 15 min 1 – 2 y 6 – 12 h

18 – 22 h

Insulina 70/30 Aspart protamina- Aspart

5 – 15 min 1 – 2 y 6 – 12 h

18 – 22 h

Insulinas premezcladas

Áreas de administración subcutánea de insulina

INDICACIONES Y OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Insulina SC: DM1, DM2 no controlada adecuadamente, diabetes pospancreatectomía

o gestacional

Cetoacidosis, coma hiperglucémico no cetósico, terapia perioperatoria

Coordinación con dieta y ejercicio.

Objetivo: G. ayunas: 90 – 120 mg/dl, G 2h: < 150 mg/dl, HbA1c: < 6.5%

REQUERIMIENTOS

Persona normal, delgada, sana: 18 – 40 U/día = 0.2 – 0.5 U/kg/día.

Secreción basal: 0.5 – 1U/h, luego de glucosa VO: aprox. 6 U/h

DM1: 0.6 – 0.7 U/kg límite 0.2 - 1(obesos hasta 2 U/kg)

Requerimiento: necesidades basales y posprandiales

Combinación insulina acción intermedia + insulina regular.

DOSIFICACIÓN

• A. Régimen mixto dividido: Antes del desayuno y la cena: insulina regular + de acción intermedia.

• B. Régimen mixto dividido: Antes del desayuno y la cena insulina regular + antes del desayuno y de acostarse insulina de acción intermedia.

• C. Régimen basal/bolo: Iny. preprandiales de I. de acción breve + adm. Basal de insulina de acción intermedia o prolongada antes de desayuno, acostarse o ambos.

• D. Variación: Iny. preprandiales de I. de acción breve + antes del desayuno y de acostarse insulina de acción intermedia.

• E. Variación: Iny. preprandiales de I. de acción breve + bomba de goteo subcutáneo.

ALGORITMO DE INICIO Y AJUSTE DE DOSIS DEL TRATAMIENTO CON INSULINA EN PACIENTES DM

TIPO 2

Comenzar con insulina intermedia (NPH – NPL) por la noche o análogo basal por la

mañana o al acostarse.

Dosis inicial: 10 UI o 0.2 UI/kg/día

Medir glucemia en ayunas. Aumentar la dosis de insulina 2 UI c/3 días hasta que

glucosa < 130 mg/dl

Si glucosa < 180 mg/dl, aumentar 4 UI c/3 días

1º paso

Si hipoglucemia o glucosa en ayunas < 70 mg/dl:

• Reducir dosis nocturna en > 4 UI o en un 10% si dosis es > 60 UI

Si Hb A1C < 7% luego de 2 – 3 meses y glucosa en ayunas esta dentro de objetivos (70 – 130 mg/dl):

• Medir glucosa antes de almuerzo, cena y al acostarse. Según valores añadir nueva dosis de insulina.• Iniciar con 4UI e incrementar 2 UI c/3 días hasta alcanzar objetivo de glucosa < 130 mg/dl

2º paso

Si glucosa antes de almuerzo > 130 mg/dl: añadir insulina rápida antes del desayuno

Si glucosa antes de cena > 130 mg/dl: añadir insulina NPH antes del desayuno o rápida antes del almuerzo

3º paso

Si la HbA1C continua < 7% luego de 3 meses :

• Monitorizar glucosa antes y 2 horas después de las comidas y si está fuera del objetivo ajustar cantidad y valorar una tercera o cuarta dosis

Si no:

• Continuar con el mismo tratamiento y medir HbA1C cada 3 meses

insulinoterapia

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