instrumento de autoevaluacion (2)

8/18/2019 Instrumento De Autoevaluacion (2)

1/218

ESTANDARES Y CRITERIOS DE ACUERDO CON LA RESOLUCION 2003 de mayo 30 de 2014.

TODOS LOS SERVICIOS

Estándar CriterioCumpl

eNo

CumpleNo Aplica

Talento HumanoEl talento humano en salud, cuenta con la autorización expedida por la autoridadcompetente, para ejercer la profesión u ocupación.

X

Los prestadores de servicios de salud determinarán la cantidad necesaria de talentohumano requerido para cada uno de los servicios ofertados, de acuerdo con lacapacidad instalada, la relación entre oferta demanda, la oportunidad en laprestación el ries!o en la atención.

X

Los prestadores demostrarán ha"er desarrollado acciones de formación continua deltalento humano en salud, en los procesos prioritarios asistenciales ofertados.

X

Las instituciones que act#en como escenarios de práctica formativa en el área de lasalud, de"erán tener formalmente suscritos convenios docencia servicio o documentoformal donde se definan los lineamientos de la relación docencia $ servicio, se!#n

aplique, contar con procedimientos para la supervisión de personal enentrenamiento, por parte de personal de"idamente autorizado para prestar serviciosde salud. Los procedimientos incluen mecanismos de control para su cumplimiento están de acuerdo con la normatividad vi!ente.

X

Los prestadores de servicios de salud, determinarán para cada uno de los serviciosque se utilicen como escenarios de práctica formativa en el área de la salud, eln#mero máximo de estudiantes que simultáneamente accederán por pro!rama deformación por jornada, teniendo en cuenta% capacidad instalada, relación oferta&demanda, ries!o en la atención, mantenimiento de las condiciones de respeto di!nidad del paciente oportunidad.

X

Todos los servicios que se presten en la modalidad extramural, cuentan con el mismo

perfil del talento humano esta"lecido en el estándar para su prestación en el ám"itointramural.

X

'uando fuera de salas de ciru!(a, se realicen procedimientos "ajo sedación )rado * **, por ejemplo en al!unos procedimientos de radiolo!(a, !astroenterolo!(a odontolo!(a, el encar!ado de realizar la sedación, será un profesional diferente aquien está realizando el procedimiento, será +ste el responsa"le de la sedación superfil será el de un anestesiólo!o o profesional m+dico u odontólo!o con certificadode formación en soporte vital "ásico certificado de formación para sedación.

X

La realización de sedación profunda !rado *** 'uando el paciente responde aest(mulos dolorosos o repetitivos-, cuenta con profesional con certificado de formaciónen%

. /oporte vital avanzado.

X


2/218

TODOS LOS SERVICIOS


eNo

CumpleNo Aplica

0. 1onitoria de E2).3. 1+todos avanzados en manejo de v(a a+rea.4. /edación.

5. Lectura e interpretación electrocardio!ráfica./i realiza sedación !rado *6, cuenta con anestesiólo!o. X7na vez termine el procedimiento los pacientes de"erán ser vi!ilados por enfermera oauxiliar de enfermer(a, "ajo la supervisión del profesional que realizó el procedimientoquien es el responsa"le del mismo.

X

8ara sedación en odontolo!(a con óxido nitroso, el odontólo!o, de"e contar concertificado de formación para el uso cl(nico práctico de este !as.

X

El odontólo!o de"erá estar acompa9ado del personal de apoo correspondiente. Elpersonal de apoo, de"e encar!arse #nicamente de la administración delmedicamento, monitoreo continuo del paciente re!istrar los si!nos vitales larespuesta a la sedación

X

'uenta con anestesiólo!o cuando la atención se trate de pacientes concaracter(sticas particulares: como poco cola"oradores, edades extremas, conenfermedades severas% card(acas, pulmonares, hepáticas, renales o del sistemanervioso central: cualquier alteración del !rado de consciencia, con o"esidad mór"ida,con apnea del sue9o, em"arazadas, o quienes a"usan del alcohol o de las dro!as,antecedentes de sedación fallida o que presentaron efectos adversos a al!#nmedicamento utilizado en la sedación: por tener un elevado ries!o de desarrollar complicaciones relacionadas con la sedación;anal!esia.

X

Infraestructura Las condiciones de orden, aseo, limpieza desinfección son evidentes responden aun proceso dinámico de acuerdo a los servicios prestados por la institución.

X

Los servicios de ur!encias, hospitalarios, quir#r!icos ;u o"st+tricos, solo se podrán

prestar en edificaciones exclusivas para la prestación de servicios de salud.

X

Las instituciones o profesionales independientes que presten serviciosexclusivamente am"ulatorios, podrán funcionar en edificaciones de uso mixto,siempre cuando la infraestructura del servicio, sea exclusiva para prestación deservicios de salud, delimitada f(sicamente, con acceso independiente para el áreaasistencial.

X

Las instalaciones el+ctricas tomas, interruptores, lámparas- de todos los serviciosde"erán estar en "uenas condiciones de presentación mantenimiento.

X

En instituciones prestadoras de servicios de salud que funcionen en edificaciones dehasta tres 3- pisos existen ascensores o rampas. En edificaciones de cuatro 4- omás pisos, contados a partir del nivel más "ajo construido, existen ascensores.

X

Las áreas de circulación de"en estar li"res de o"stáculos de manera que permitan la X


3/218

TODOS LOS SERVICIOS


eNo

CumpleNo Aplica

circulación movilización de pacientes, usuarios personal asistencial./i se tienen escaleras o rampas, el piso de +stas es uniforme de materialantideslizante o con elementos que !aranticen esta propiedad en todo su recorrido,

con pasamanos de preferencia a am"os lados con protecciones laterales haciaespacios li"res.

X

8ara la movilización de usuarios de pie, en silla de ruedas, o camilla, la ca"ina de losascensores de"erá tener las dimensiones interiores m(nimas que permita lamanio"ra"ilidad de estos elementos al interior un espacio li"re delante de la puertade la ca"ina que permita su desplazamiento manio"ra.

X

En los accesos, áreas de circulación salidas, se de"erán evitar los cruces deelementos sucios limpios. /i las áreas de circulación son compartidas, se utilizan losaccesorios para !arantizar el de"ido empaque transporte de los elementos sucios limpios, utilizando compreseros, veh(culos para la recolección interna de residuos,carros de comida, instrumental quir#r!ico de procedimientos, etc.

X

En instituciones prestadoras de servicios de salud, cuentan con unidades sanitariaspara personas con discapacidad. X

La institución cumple con las condiciones esta"lecidas en el marco normativo vi!entepara la !estión inte!ral de los residuos hospitalarios similares.

X

Las instituciones donde se presten servicios de internación, o"stetricia, ur!encias recuperación quir#r!ica, cuentan con% am"ientes exclusivos para el lavado desinfección de patos ó los "a9os: los cuales cuentan con ducha o aspersores tipoducha tel+fono, para +ste fin.

X


4/218

TODOS LOS SERVICIOS


eNo

CumpleNo Aplica

intensivo, unidad de quemados, hospitalización, odontoló!icos, la"oratorios, serviciode transfusión san!u(nea, terapia respiratoria, áreas de esterilización, depósitostemporales de cadáveres, zonas de preparación de medicamentos, áreas para el

almacenamiento de residuos: los pisos, paredes techos, de"erán estar recu"iertosen materiales sólidos, lisos, lava"les, impermea"les resistentes a los procesos deuso, lavado desinfección.Los am"ientes de tra"ajo sucio cuentan con lavamanos mesón de tra"ajo queinclue poceta de lavado o vertedero.

X

Los mesones superficies de tra"ajo, tendrán aca"ado en materiales lisos, lava"les,impermea"les resistentes a los procesos de uso, lavado limpieza desinfección.

X

/i la institución presta servicios de hospitalización, ur!encias, 7'*, serviciosquir#r!icos, o"st+tricos: los ascensores son de tipo camilleros los servicios cuentancon un am"iente exclusivo para el manejo de la ropa sucia.

X

El prestador que utilice para su funcionamiento equipos de raos X, cuenta en forma

previa a la ha"ilitación con licencia de funcionamiento de equipos de raos X de usom+dico vi!ente expedida por la entidad departamental o distrital de salud.

X

El prestador que utilice para su funcionamiento, fuentes radiactivas, cuenta en formaprevia a la ha"ilitación, con Licencia de 1anejo de 1aterial =adiactivo vi!ente,expedida por la autoridad re!uladora nuclear 1inisterios de /alud 8rotección /ocial 1inas Ener!(a o la entidad por +ste desi!nada para tal fin-.

X

En las instituciones prestadoras de servicios de salud, existe un am"iente de usoexclusivo para el almacenamiento central de residuos hospitalarios similares.

X

Los lu!ares destinados al almacenamiento central temporal de residuoshospitalarios similares, cumplen con las caracter(sticas esta"lecidas en la=esolución >4 de 0??0 o las normas que la modifiquen o sustituan.

X

La institución dispone en cada uno de los servicios de am"ientes de aseo de% poceta,punto hidráulico, desa!@e área para almacenamiento de los elementos de aseo. X

En los servicios quir#r!icos, o"st+tricos, de hospitalización, ur!encias zonas deesterilización, en todas las complejidades, los am"ientes de aseo son exclusivos parael servicio.

X

La institución donde se realicen procedimientos de transfusión de san!re total o desus componentes dispone de un área con iluminación ventilación natural ;oartificial, para la u"icación de la dotación requerida de acuerdo a los componentes atransfundir.

X

Dotación 7tiliza los equipos que cuenten con las condiciones t+cnicas de calidad soportet+cnico & cient(fico.

X

En las áreas donde se requiera el cumplimiento del protocolo de lavado de manos, se X


5/218

TODOS LOS SERVICIOS


eNo

CumpleNo Aplica

cuenta con ja"ón l(quido de manos sistema de secado.=ealiza el mantenimiento de los equipos "iom+dicos el+ctricos o mecánicos, consujeción a un pro!rama de revisiones periódicas de carácter preventivo cali"ración

de equipos, cumpliendo con los requisitos e indicaciones dadas por los fa"ricantes con los controles de calidad de uso corriente, en los equipos que aplique. Lo anterior estará consi!nado en la hoja de vida del equipo, con el mantenimiento correctivo.

X

En los sistemas centralizados de !ases medicinales, se realiza el mantenimiento a loscomponentes del sistema como unidades de re!ulación, cajas de control, alarmas,compresores, secadores, monitores "om"as de succión.

X

'uenta con profesional en áreas relacionadas o tecnólo!os o t+cnicos, con certificadode formación para el mantenimiento de los equipos "iom+dicos sistemas de !asesmedicinales. Esta actividad puede ser contratada a trav+s de proveedor externo.

X

'uando se requiera carro de paro, +ste cuenta con equipo "ásico de reanimación, elcual incluirá resucitador pulmonar manual, larin!oscopio con hojas para adulto ;o

pediátrica, se!#n la oferta de servicios, que !aranticen fuente de ener!(a de respaldo:!u(a de intu"ación para adulto ;o pediátrica, se!#n la oferta de servicios:desfi"rilador con monitoreo "ásico de electrocardio!raf(a, fuente de ox(!eno, sistemade succión lo demás que cada prestador esta"lezca, incluendo dispositivosm+dicos medicamentos.

X

'uenta con elementos para comunicación externa e interna. X8ara los servicios donde se realicen procedimientos con sedación, cuenta con%

. 1onitor de si!nos vitales.0. /ucción con sondas para adultos pediátrica se!#n el paciente a atender.3. Ax(!eno ox(!eno portátil.4. Ax(metro de pulso tensiómetro, cuando no se encuentren incluidos en el

monitor de si!nos vitales.

X

8ara las *nstituciones donde se realicen procedimientos de transfusión de san!re totalo de sus componentes, contar con%

. Bevera o depósito fr(o para el almacenamiento de san!re o de sus componentes.0. /istema de re!istro control de temperatura entre C' >C'.3. Dlarma audi"le que alerte cam"ios próximos al l(mite en que la san!re pueda

deteriorarse.4. Equipo para descon!elar plasma, cuando aplique.5. 'on!elador para la conservación de plasma o crioprecipitados con re!istro

control de temperatura por de"ajo de $C' sistema de alarma audi"le que

alerte cam"ios próximos al l(mite en que el componente almacenado pueda

X


6/218

TODOS LOS SERVICIOS


eNo

CumpleNo Aplica

deteriorarse, cuando aplique.>. D!itador o rotador de plaquetas, cuando aplique.

Medicamentos

Dispositi!osM"dicos eInsumos

Todo prestador de servicios de salud, de"erá llevar re!istros con la información de

todos los medicamentos para uso humano requeridos para la prestación de losservicios que ofrece: dichos re!istros de"en incluir el principio activo, formafarmac+utica, concentración, lote, fecha de vencimiento, presentación comercial,unidad de medida re!istro sanitario vi!ente expedido por el *B6*1D.

X

8ara dispositivos m+dicos de uso humano requeridos para la prestación de losservicios de salud que ofrece, de"e contar con soporte documental que ase!ure laverificación se!uimiento de la si!uiente información% descripción, marca deldispositivo, serie cuando aplique-, presentación comercial, re!istro sanitario vi!enteexpedido por el *B6*1D o permiso de comercialización, clasificación del ries!oinformación consi!nada en el re!istro sanitario o permiso de comercialización- vida#til si aplica.

X

Todo prestador tiene definidas documentadas las especificaciones t+cnicas para laselección, adquisición, transporte, recepción, almacenamiento, conservación, controlde fechas de vencimiento, control de cadena de frio, distri"ución, dispensación,devolución, disposición final se!uimiento al uso de medicamentos, homeopáticos,fitoterap+uticos, productos "ioló!icos, componentes anatómicos, dispositivos m+dicosincluidos los so"re medida-, reactivos de dia!nóstico in vitro, elementos de raos X de uso odontoló!ico: as( como de los demás insumos asistenciales que utilice lainstitución incluidos los que se encuentran en los depósitos ó almacenes de lainstitución en la atención domiciliaria extramural, cuando aplique.

X

El prestador que realice al!#n tipo de actividad con medicamentos de control especialpara la prestación de servicios de salud, de"erá contar con la respectiva resolución de

autorización vi!ente, por parte del Fondo Bacional de Estupefacientes o la entidadque ha!a sus veces cumplir con los requisitos exi!idos para el manejo demedicamentos de control, de acuerdo con la normatividad vi!ente.

X

Todo prestador de"e contar con pro!ramas de se!uimiento al uso de medicamentos,dispositivos m+dicos incluidos los so"re medida- reactivos de dia!nóstico in vitro,mediante la implementación de pro!ramas de farmacovi!ilancia, tecnovi!ilancia reactivo vi!ilancia, que incluan además la consulta permanente de las alertas recomendaciones emitidas por el *B6*1D.

X

Los medicamentos homeopáticos, fitoterap+uticos, productos "ioló!icos,componentes anatómicos, dispositivos m+dicos incluidos los so"re medida-,reactivos de dia!nóstico in vitro, elementos de raos X de uso odontoló!ico demás

insumos asistenciales que utilice el prestador para los servicios que ofrece, incluidos

X


7/218

TODOS LOS SERVICIOS


eNo

CumpleNo Aplica

los que se encuentran en los depósitos ó almacenes de la institución se almacenan"ajo condiciones de temperatura, humedad, ventilación, se!re!ación se!uridadapropiadas para cada tipo de insumo de acuerdo con las condiciones definidas por el

fa"ricante ó "anco de componente anatómico. El prestador de"e contar coninstrumentos para medir humedad relativa temperatura, as( como evidenciar sure!istro, control !estión./e tienen definidas normas institucionales procedimientos para el control delcumplimiento que !aranticen que no se re#sen dispositivos m+dicos. En tanto sedefina la relación condiciones de re#so de dispositivos m+dicos, los prestadores deservicios de salud podrán reusar, siempre cuando, dichos dispositivos puedanreusarse por recomendación del fa"ricante, definan ejecuten procedimientos"asados en evidencia cient(fica que demuestren que el reprocesamiento deldispositivo no implica reducción de la eficacia desempe9o para la cual se utiliza eldispositivo m+dico, ni ries!o de infecciones o complicaciones por los procedimientos

para el usuario, con se!uimiento a trav+s del comit+ de infecciones.8or lo anterior, el prestador de"e tener documentado el procedimiento institucionalpara el re#so de cada uno de los dispositivos m+dicos que el fa"ricante recomiende,que inclua la limpieza, desinfección, empaque, reesterilización con el m+todoindicado n#mero l(mite de re#sos, cumpliendo con los requisitos de se!uridad funcionamiento de los dispositivos m+dicos, nuevo etiquetado, as( como loscorrespondientes re!istros de estas actividades.

X

/i realiza reenvase, reempaque, preparaciones ma!istrales, preparación ;o ajuste dedosis de medicamentos, incluidos los oncoló!icos, ;o preparación de nutriciónparenteral: se de"e contar con la certificación de "uenas prácticas de ela"oración,expedida por el *B6*1D.

X

Los !ases medicinales de"erán cumplir con los requerimientos esta"lecidos en lanormatividad vi!ente los requisitos para el cumplimiento de "uenas prácticas demanufactura cuando sean fa"ricados en la institución.

X

8ara los servicios donde se requiera carro de paro equipo de reanimación, sucontenido medicamentos, soluciones, dispositivos m+dicos-, de"erá ser definido por el servicio que lo requiera, de acuerdo con la mor"ilidad ries!os de complicacionesmás frecuentes, !arantizando su custodia, almacenamiento, conservación, uso vida#til.

X

#rocesos#rioritarios$

'uenta con procesos documentados, socializados evaluados, de acuerdo al tipo deprestador de servicios de salud, se!#n aplique.

X

1Se cuenta con paquetes instruccionales en el link, http://201.234.78.38/ocs/paquetes/paquetes.html

http://201.234.78.38/ocs/paquetes/paquetes.htmlhttp://201.234.78.38/ocs/paquetes/paquetes.html


8/218

TODOS LOS SERVICIOS


eNo

CumpleNo Aplica

'uenta con un pro!rama de se!uridad del paciente que provea una adecuada caja deherramientas, para la identificación !estión de eventos adversos, que inclua comom(nimo%

a. 8laneación estrat+!ica de la se!uridad%Existe una pol(tica formal de /e!uridad del 8aciente acorde a los lineamientospara la implementación de la pol(tica de se!uridad del paciente en la =ep#"lica de'olom"ia.Existe un referente ;o un equipo institucional para la !estión de la se!uridad depacientes, asi!nado por el representante le!al.

X

". Fortalecimiento de la cultura institucional%El prestador tiene un pro!rama de capacitación entrenamiento del personal en eltema de se!uridad del paciente en los principales ries!os de la atención de lainstitución.El pro!rama de"e mantener una co"ertura del G? del personal asistencial, locual es exi!i"le a los dos a9os de la vi!encia de la presente norma.

X

c. 1edición, análisis, reporte !estión de los eventos adversos%La institución tiene un procedimiento para el reporte de eventos adversos, queinclue la !estión para !enerar "arreras de se!uridad que preven!an ocurrenciasde nuevos eventos.

X

d. 8rocesos /e!uros%/e tienen definidos, se monitorean analizan los indicadores de se!uimiento aries!os se!#n caracter(sticas de la institución los lineamientos definidos en el/istema de *nformación para la 'alidad./e realizan acciones para intervenir los ries!os identificados a partir de la

información aportada por los indicadores de se!uimiento a ries!os./e eval#a el efecto de las acciones realizadas para la minimización de los ries!os se retroalimenta el proceso./e tienen definidos documentados los procedimientos, !u(as cl(nicas deatención protocolos, de acuerdo con los procedimientos más frecuentes en elservicio, e incluen actividades diri!idas a verificar su cumplimiento.La institución cuenta con un procedimiento para el desarrollo o adopción de !u(asde práctica cl(nica para la atención de las patolo!(as o condiciones que atiendecon maor frecuencia en cada servicio.Las !u(as a adoptar serán en primera medida las que dispon!a el 1inisterio de/alud 8rotección /ocial. Estas !u(as serán una referencia necesaria para la

atención de las personas siendo potestad del personal de salud aco!erse o

X


9/218

TODOS LOS SERVICIOS


eNo

CumpleNo Aplica

separarse de sus recomendaciones, se!#n el contexto cl(nico. En caso de noestar disponi"les, la entidad de"erá adoptar !u(as "asadas en la evidencianacional o internacional.

/i decide ela"orar !u(as "asadas en la evidencia, +stas de"erán aco!erse a la)u(a 1etodoló!ica del 1inisterio de /alud 8rotección /ocial.Los procesos, procedimientos, !u(as protocolos son conocidos por el personalencar!ado responsa"le de su aplicación, incluendo el personal enentrenamiento existe evidencia de su socialización actualización.'ada institución esta"lecerá procedimientos en los cuales la !u(a que adopte odesarrolle, est+ "asada en la evidencia.La institución cuenta con protocolos para el manejo de !ases medicinales queinclua atención de emer!encias, sistema de alarma respectivo periodicidad decam"io de los dispositivos m+dicos usados con dichos !ases.'uenta con protocolo que permita detectar, prevenir disminuir el ries!o de

accidentes e incidentes de carácter radioló!ico.'uenta con protocolo para el manejo de la reanimación cardiopulmonar, con larevisión del equipo control de su contenido, cuando el servicio requiera +ste tipode equipos.'uenta con protocolo para la socialización, manejo se!uridad de las tecnolo!(asexistentes en la *nstitución por servicio.

/i el prestador realiza procedimientos de venopunción colocación mantenimientode sondas, cuenta con procesos, procedimientos ;o actividades documentados divul!ados al respecto, que conten!an como m(nimo lo si!uiente%. En protocolo de venopunción% acciones para prevenir las fle"itis infecciosas,

qu(micas mecánicas.

0. En protocolo de manejo de colocación mantenimiento de sondas vesicales%acciones para evitar la infección asociada al dispositivo otros eventos queafectan la se!uridad del paciente.

/e tienen definidos los procesos de Duditoria para el 1ejoramiento de la 'alidad de Dtención en /alud con el fin entre otros, de realizarle se!uimiento a los ries!os en laprestación de los servicios.La *nstitución cuenta con indicadores de mortalidad, mor"ilidad eventos adversos,los cuales son utilizados para su !estión./e reportan los eventos de o"li!atoria notificación al /istema de 6i!ilanciaEpidemioló!ica./e reportan los indicadores de calidad el nivel de monitoreo del /A)' ;o los

solicitados por la /uperintendencia Bacional de /alud en los plazos definidos.

X


10/218

TODOS LOS SERVICIOS


eNo

CumpleNo Aplica

En la detección, prevención reducción del ries!o de infecciones asociadas a laatención, cuenta con un protocolo de lavado de manos expl(citamente documentado eimplementado, en los 5 momentos que son%

. Dntes del contacto directo con el paciente.0. Dntes de manipular un dispositivo invasivo a pesar del uso de !uantes.3.


11/218

TODOS LOS SERVICIOS


eNo

CumpleNo Aplica

medicamentos, cuentan con procesos definidos de los correctos, desde laprescripción hasta la administración de los medicamentos, que inclua como m(nimolas si!uientes verificaciones%

. 7suario correcto.0. 1edicamento correcto.3.


12/218

TODOS LOS SERVICIOS


eNo

CumpleNo Aplica

'uando, fuera de ciru!(a, se realicen procedimientos "ajo sedación )rado * **,cuentan con%

. 8rotocolo de sedación.

0. 8rotocolo de manejo de emer!encias.3. 8roceso documentado de se!uimiento al ries!o, que inclua fichas t+cnicas de

indicadores de complicaciones terap+uticas medicamentosas, relacionadascon la sedación, medición, se!uimiento planes de mejoramiento.

4. Lista de 'hequeo, consi!nada en la historia cl(nica del paciente, que inclua laverificación de%a- Evaluación de la v(a a+rea."- La determinación del tiempo de auno adecuado.c- =e!istro de monitoreo del nivel de conciencia, la saturación de ox(!eno,

frecuencia card(aca, tensión arterial frecuencia respiratoria.

d- =e!istro de las varia"les hemodinámicas respiratorias, a intervalosre!ulares.Todos estos re!istros se de"en realizar antes, durante la intervención hasta elmomento del e!reso del paciente.

5. =ecomendaciones de e!reso suministradas al acompa9ante ;o acudiente.>. 8rotocolo que defina atención por anestesiólo!o a pacientes con

caracter(sticas particulares, como poco cola"oradores, edades extremas, conenfermedades severas% card(acas, pulmonares, hepáticas, renales o delsistema nervioso central: cualquier alteración del !rado de consciencia, cono"esidad mór"ida, con apnea del sue9o, em"arazadas, o quienes a"usan delalcohol o de las dro!as, antecedentes de sedación fallida o que presentaron

efectos adversos a al!#n medicamento utilizado en la sedación: por tener unelevado ries!o de desarrollar complicaciones relacionadas con lasedación;anal!esia.

X

Las *nstituciones 8restadoras de /ervicios de /alud que oferten servicios de consultaexterna, ur!encias u hospitalización, cuentan con%. 7n 8ro!rama de atención en salud para v(ctimas de violencias sexuales que

inclua como m(nimo%J 7n documento del proceso institucional que orienta la atención en salud de las

v(ctimas de violencias sexuales su evaluación, se!#n la =esolución ?45G de0?0 del 1inisterio de /alud 8rotección /ocial, o la norma que la adicione,modifique o sustitua.

J 7n documento que d+ cuenta de la conformación del equipo institucional para la

X


13/218

TODOS LOS SERVICIOS


eNo

CumpleNo Aplica

!estión pro!ramática del 1odelo 8rotocolo de la atención inte!ral en saludpara las v(ctimas de violencias sexuales, en el marco de la =esolución ?45G de0?0 del 1inisterio de /alud 8rotección /ocial, o la norma que la adicione,modifique o sustitua.

0. 'ertificado de formación del personal asistencial de los servicios de ur!encias,hospitalización consulta externa en atención inte!ral en salud de las v(ctimas deviolencias sexuales.

'uando se realicen procedimientos de transfusión, cuenta con%. 'onvenio ;o contrato vi!ente con un Kanco de /an!re para el suministro de

san!re componentes san!u(neos la realización de las prue"aspretransfusionales, cuando la entidad no las realice.

0. 8rocesos, procedimientos ;o actividades documentados divul!ados, en losservicios, en cuanto a la asepsia antisepsia para el manejo del procedimientode transfusión san!u(nea.

3. 8rotocolo para el manejo, investi!ación análisis de las reacciones adversas alas transfusiones san!u(neas procesos de hemovi!ilancia.4. )u(a para formulación de san!re hemocomponentes.5. Dplica el paquete instruccional de las "uenas prácticas para la se!uridad de

pacientes para prevenir complicaciones asociadas a la disponi"ilidad manejode san!re componentes a la transfusión san!u(nea, que inclue%a- *mplementar acciones oportunas se!uras en los procedimientos de

a"astecimiento, manejo de san!re componentes."- =ecepción de los componentes san!u(neos con la verificación de las

solicitudes de san!re componentes, el estado f(sico, sello de calidad,cantidad, fechas de vencimiento, tipo de componente, identificación

inequ(voca de unidad de componente san!u(neo para ase!urar latraza"ilidad entre donante, unidad receptor de la san!re verificación delcumplimiento adecuado de la cadena de fr(o.

c- 8rocesos para los componentes san!u(neos de manejo especial paquetede ur!encia-, para donantes autólo!os o para pacientes espec(ficosunidades pediátricas-, para que sean fácilmente identificados por elpersonal del servicio enfermer(a se ha!a adecuado manejo uso.

d- Esta"lece controles formales para%• La entre!a de los componentes san!u(neos% en la recepción de la orden

m+dica, en la toma de la muestra, marcaje entre!a final al servicio querealice la transfusión.

•

La preparación de la san!re componentes% en las prue"as de compati"ilidad,

X


14/218

TODOS LOS SERVICIOS


eNo

CumpleNo Aplica

identificación de la unidad, tipo de componente san!u(neo del pacientereceptor.

• La traza"ilidad entre donante, unidad receptor de la san!re, para su entre!a

a enfermer(a.%istoria Cl&nica' Re(istros

Toda atención de primera vez a un usuario de"e incluir el proceso de apertura dehistoria cl(nica.

X

Todos los pacientes atendidos tienen historia cl(nica. X/e tienen definidos procedimientos para utilizar una historia #nica institucional parael re!istro de entrada salida de historias del archivo. Ello implica que la institucióncuente con un mecanismo para unificar la información de cada paciente sudisponi"ilidad para el equipo de salud: no necesariamente implica tener historias#nicas en f(sico, pueden tenerse separadas por servicios o cronoló!icamente,siempre cuando la institución cuente con la posi"ilidad de unificarlas, cuando ellosea necesario.

X

El uso de medios electrónicos para la !estión de las historias cl(nicas, de"e !arantizar la confidencialidad se!uridad, as( como el carácter permanente de re!istrar en ella en otros re!istros asistenciales, sin que se puedan modificar los datos una vez se!uarden los re!istros.

X

Las historias cl(nicas se encuentran adecuadamente identificadas, con los contenidosm(nimos que incluan datos de identificación, anamnesis, tratamiento elcomponente de anexos.

X

Las historias cl(nicas ;o re!istros asistenciales%


15/218

TODOS LOS SERVICIOS


eNo

CumpleNo Aplica

'uando se realicen procedimientos de transfusión, cuenta con%. =e!istro de la información de los componentes san!u(neos, previo a la aplicación

en el paciente.0. =e!istro de la información post&transfusional.3. =e!istro del informe a la Entidad . =e!istro de las transfusiones en la historia cl(nica del paciente, que inclua como

m(nimo la razón para la transfusión, el producto volumen que fue transfundido la hora de la transfusión.

X


16/218

#rotección espec&fica ' detección temprana

)rupo Ser!icio

8rotección espec(fica detección temprana 8rotección espec(fica detección temprana

)rupo* #rotección espec&fica ' detección temprana Ser!icio* #rotección espec&fica ' detección temprana

Descripción del Ser!icio*

#rotección Espec&fica*


17/218

)rupo Ser!icio



Dotación

Ddicional a lo exi!ido en consulta externa, contar con los elementos necesariospara la valoración de los pacientes, de acuerdo con el tipo de actividadesdesarrolladas, conforme a lo previsto en las =esoluciones 40 de 0??? 45?5 de

0?0 ó las normas que las modifiquen, adicionen o sustituan.

X

/i ofrece atención de "ajo peso al nacer pro!rama can!uro%. 8ara atención intrahospitalaria% cuenta con ox(metro de pulso, "alanza

electrónica con una precisión de ?!r., infantómetro, resucitador pulmonar manual, cinta m+trica, disponi"ilidad de monitor de si!nos vitales, sillas conespaldar "razos por cada paciente can!uro, faja de soporte paramantenimiento de la posición can!uro por cada paciente.

0. 8ara atención am"ulatoria% para la consulta colectiva cuenta con ox(metro depulso, "alanza electrónica con una precisión de ?!r., infantómetro, cintam+trica, termómetro, equipo de ór!anos, resucitador pulmonar manual, sillasde sala de espera lava"les, mesa de examen m+dico, lavamanos o

dispensadores de soluciones as+pticas.

X

MedicamentosDispositi!osM"dicos einsumos

Dplica lo de todos los servicios.

X

#rocesos#rioritarios

/i la institución ofrece actividades de 8rotección Espec(fica


18/218

)rupo Ser!icio



%istoria Cl&nica 'Re(istros

Dplica lo de todos los servicios. Ddicionalmente cuenta con los instrumentos de re!istros esta"lecidos para lospro!ramas que se ofrecen se!#n lo esta"lecido en las =esoluciones 40 de 0???

45?5 de 0?0 ó las normas que las modifiquen, adicionen o sustituan.

X

/i ofrece atención de "ajo peso al nacer pro!rama can!uro en la atenciónintrahospitalaria cuenta con historia cl(nica espec(fica para los reci+n nacidospret+rmino de "ajo peso al nacer.

X

'uenta con los instrumentos de re!istros esta"lecidos para los pro!ramas de8rotección Espec(fica


19/218

)rupo Ser!icio

'onsulta externa

'onsulta externa !eneral

'onsulta odontoló!ica !eneral especializada

1edicinas alternativas

)rupo* Consulta e+terna Ser!icio* Consulta E+terna )eneral


Dtención en salud en la cual toda actividad, procedimiento e intervención, se realiza sin necesidad de internar u hospitalizar al paciente.8ermite la definición de un dia!nóstico conducta terap+utica para el mantenimiento ;o mejoramiento de la salud del paciente. En ocasionesse realizan tratamientos que son de tipo am"ulatorio.

Consulta prioritaria* /ervicio de consulta externa, orientado a atender condiciones de salud de "aja complejidad que requieren ser atendidoscon li"re acceso para los usuarios. Bo a"arca atención 04 horas e inclue una o varias de las si!uientes actividades de consulta por unprofesional de la salud procedimientos menores. /e restrin!en en este servicio las actividades de o"servación para definición de conductas las que requieran internación.

Consulta E+terna )eneralEstándar Criterio Cumpl

eNo

cumpleNo aplica

Talento %umano'uenta con profesional de la salud, de acuerdo con los servicios que se oferten. X/i oferta consulta prioritaria, cuenta con el profesional de acuerdo con el servicioofertado.

X

Infraestructura 'uenta con los si!uientes am"ientes, áreas o espacios caracter(sticas exclusivos,delimitados se9alizados%

. /ala de espera con ventilación e iluminación natural ;o artificial.0. 'onsultorios.

X


20/218

)rupo Ser!icio

'onsulta externa

'onsulta externa !eneral'onsultorios en los que se realicen procedimientos, cuentan con área con lassi!uientes caracter(sticas%

. Karrera f(sica fija entre el área de entrevista el área de procedimientos.0. 6entilación natural ;o artificial.

3. *luminación natural ;o artificial.4. Lavamanos.5. 1esón de tra"ajo.

X

Dm"ientes o áreas donde se realicen procedimientos, cuentan con las si!uientesáreas, espacios caracter(sticas, exclusivos, delimitados, se9alizados decirculación restrin!ida%

. Lavamanos.0. 1esón de tra"ajo.3. 6entilación natural ;o artificial.

4. Los pisos, las paredes los techos están recu"iertos en materiales sólidos,lisos, lava"les, impermea"les resistentes a los procesos de uso, lavado desinfección.

5. El área alrededor de la mesa de procedimientos permite la instalación movilización de equipos personal necesarios para la atención del pacienteen condiciones de rutina o de emer!encia.

>. En los am"ientes de procedimientos dependientes de consulta externa oprioritaria no se podrán manejar pacientes que requieran o"servación. Lasáreas de o"servación serán exclusivas de los servicios de ur!encias.

X

Dotación Los consultorios de los profesionales cuentan con la dotación los equipos para

realizar los procedimientos valoraciones ofertadas.

X


21/218

)rupo Ser!icio

'onsulta externa


0. *nstrumental o equipo necesario de acuerdo con el tipo de procedimientosque se realiza.

Los consultorios de otros profesionales de la salud contarán con los equipos"ásicos requeridos para la prestación de los servicios de consulta externa, de

acuerdo con los servicios que preste./i realiza consulta de optometr(a%. Aptotipos para determinación de la a!udeza visual en visión lejana, con

sistema adecuado de iluminación.0. Aptotipos para determinación de a!udeza visual en visión próxima. Equipo

"ásico de refracción que cuente con los si!uientes elementos% Estuche dedia!nóstico con oftalmoscopio directo retinoscopio, cajas de prue"as oforopter, montura de prue"as, re!lilla milimetrada, set de prismas sueltos,queratómetro, lensómetro, lámpara de hendidura tonómetro.

3. /i ofrece lentes de contacto% caja de prue"as de lentes de contacto, re!lilladiam+trica, disponi"ilidad de medidor de curvas de "ases de lentes r(!idos,

transiluminador o linterna.4. Test o prue"as de valoración cromática de estereopsis.

X


'uando realice manejo de medicamentos, aplica lo de todos los servicios.

X


La institución cuenta con%. )u(as internas procesos educativos de los eventos de inter+s en salud

p#"lica, se!#n la oferta de servicios de salud.0. Los procesos de implementación o remisión dentro de la red del usuario al

pro!rama que requiera, se!#n lo definan las =esoluciones 40 de 0??? 45?5de 0?0 ó las normas que las modifiquen, adicionen o sustituan.

X

/i ofrece fisioterapia, terapia ocupacional, terapia del len!uaje tiene definidos en unmanual de procedimientos, los protocolos procedimientos de cada tipo de terapiaque realice. Este manual inclue el tipo de elementos e insumos requeridos paracada tipo de procedimiento cada procedimiento cuenta con el soporte cient(ficode or!anizaciones nacionales o internacionales.

X

/i realiza procedimientos menores en el consultorio o sala de procedimientoscuenta con%

. La relación de procedimientos que se realizan.0. 'riterios expl(citos documentados so"re el tipo de procedimientos que se

pueden realizar de los que no se pueden realizar. Los criterios de"en

X


22/218

)rupo Ser!icio

'onsulta externa


enmarcarse teniendo en cuenta que%• /ólo se realizarán procedimientos terap+uticos ;o dia!nósticos que como

criterios !enerales, si requieren anestesia, no conllevan a una complejidadmaor a la anestesia local.

•

Bunca implican anestesia re!ional ni !eneral son am"ulatorios.• Bo requieren hospitalización ni áreas de recuperación.

3. 8rotocolos de los procedimientos que se realizan, que incluanconsentimiento informado.

4. 8rocedimientos para la información al paciente so"re preparación, recomendaciones post procedimiento, controles, posi"les complicaciones disponi"ilidad de consulta permanente en !eneral, las previsiones que serequieran para prote!er al paciente de los ries!os de procedimientos sinhospitalización.

5. )u(as de manejo de patolo!(as de ur!encia./i dispone de salas para el manejo de la enfermedad respiratoria a!uda E=D-, es dependiente de consulta externa, cuenta con%

. /e9alización clara visi"le para los usuarios los horarios de atención.0. 8rotocolo de manejo de pacientes con enfermedad respiratoria alta "aja

que inclua los se!uimientos del estado cl(nico.3. 'riterios expl(citos documentados de tiempos máximos de manejo

am"ulatorio de pacientes con enfermedad respiratoria alta "aja deremisión a hospitalización.

4. 'riterios expl(citos documentados so"re las condiciones de los pacientesque pueden ser manejados en las sala de los que no. Los criterios de"enenmarcarse en las caracter(sticas !enerales de procedimientos

esta"lecidas en la definición de procedimientos.

X

/i realiza procedimientos, cuenta con manual de "uenas prácticas de esterilizacióno desinfección, de acuerdo con los procedimientos que all( se realicen.


23/218

)rupo* Consulta e+terna Ser!icio% Consulta E+terna Especialidades M"dicas


Dtención en salud en la cual toda actividad, procedimiento e intervención, se realiza sin necesidad de internar u hospitalizar al paciente quepermite la definición de un dia!nóstico conducta terap+utica para el mantenimiento o mejoramiento de la salud del paciente en ocasionesse realizan tratamientos que son de tipo am"ulatorio, realizada por un m+dico especialista.

Consulta E+terna Especialidades M"dicas

Estándar Criterio Cumple

Nocumple

No aplica

Talento %umano

'uenta con m+dico especialista de acuerdo con la oferta de salud a lospro!ramas o t(tulos autorizados por el 1inisterio de Educación.

X

En caso de ofertar se!uimiento pos trasplante para ri9ón, el prestador cuenta conservicio de nefrolo!(a ha"ilitado, cuos especialistas haan realizado rotacióndurante su especialización o con certificado de formación para trasplante renal.

X

Infraestructura Dplica lo de consulta externa !eneral. X/i realiza procedimientos terap+uticos con láser de ar!ón a! láser, cuenta conam"iente para +stos procedimientos.

X

Dotación Los consultorios de los profesionales cuentan con la dotación los equipos pararealizar los procedimientos valoraciones ofertadas.

X

La dotación de los consultorios de especialistas para los cuales no se haanesta"lecido detalles particulares, será la exi!ida para la consulta de medicina!eneral.

X

/i realiza procedimientos menores, cuenta con camillas rodantes con freno con"arandas e instrumental o equipo necesario de acuerdo con el tipo deprocedimientos que realiza.

X

/i realiza consulta de oftalmolo!(a examen optom+trico%8ara oftalmoscopia cuenta con al!uno de los si!uientes elementos%

. Aftalmoscopio *ndirecto, lente >?, o G? dioptr(as, lente de =u" lentede )olmann.

0. Aptotipos para la determinación de la a!udeza visual en visión lejana, consistema de iluminación.

3. Aptotipos para la determinación de la a!udeza visual en visión próxima.Equipo "ásico de refracción que cuente con los si!uientes elementos%Estuche de dia!nóstico con oftalmoscopio directo retinoscopio, cajas deprue"as o foropter, re!las de esquiascop(a, montura de prue"as, re!lillamilimetrada, set de prismas sueltos, queratómetro, lensómetro.

X


24/218



Nocumple

No aplica

/i ofrece lentes de contacto%. 'aja de prue"as de lentes de contacto.0. =e!lilla diam+trica.

3. Transiluminador o linterna.4. Tonómetro.5. Aptotipos para la determinación de la estereopsis.>. Test para la valoración de visión cromática.. Lente de contacto de )oldman de tres espejos para examen de se!mento

anterior posterior.

X

Equipo de instrumental para retirar puntos o para colocar ineccionessu"conjuntivales lavado de v(as la!rimales.

X

/i realiza consulta de oftalmolo!(a sin examen optom+trico%. Lámpara de hendidura.

0. Tonómetro de aplanación.3. Dcceso a camp(metro.4. Lente de contacto de )olmann de tres espejos para examen de se!mento

anterior posterior.

X

8ara oftalmoscopia cuenta con al!uno de los si!uientes elementos%. Aftalmoscopio *ndirecto, lente >?, o G? dioptr(as.0. Lente de =u" Lente de )olmann.3. Equipo de instrumental para retirar puntos o para colocar inecciones

su"conjuntivales lavado de v(as la!rimales.

X

Medicamentos

Dispositi!osM"dicos ' otrosinsumos


X


Dplica lo de consulta externa !eneral. X/i el prestador realiza se!uimiento pos trasplante renal de"erá%

. 'ontar con !u(as para el se!uimiento pos trasplante, que incluan losmecanismos de coordinación con las *8/ trasplantadoras, quienesapro"arán las !u(as los cam"ios de tratamiento inmunosupresor delpaciente.

0. Ddicionalmente, +stos prestadores de"erán estar inscritos ante la =ed de


25/218



Nocumple

No aplica

3. 'umplir con el flujo de información e indicadores, de conformidad con lasnormas que re!ulan la materia, o aquellas que la adicionen, modifiquen osustituan.

%istoria Cl&nica 'Re(istros Dplica lo de todos los servicios. X

Interdependencia


26/218

)rupo* Consulta e+terna Ser!icio% Consulta Odontoló(ica )eneral ' especiali,ada


Es el servicio que utiliza medios conocimientos para el examen, dia!nóstico, pronóstico con criterios de prevención, tratamiento de lasenfermedades, malformaciones, traumatismos, las secuelas de los mismos a nivel de los dientes, maxilares demás tejidos que constituenel sistema estomato!nático.

En caso de prestarse los servicios en el !rupo de quir#r!icos, aplica los estándares de ha"ilitación para ciru!(a en la modalidadcorrespondiente.

El am"iente para consulta odontoló!ica con más de dos unidades cuenta con%. Mrea para el procedimiento odontoló!ico.0. Lavamanos m(nimo uno por cada tres unidades odontoló!icas-.3. Karrera f(sica fija o móvil entre las unidades.4. Dm"iente independiente del área de procedimiento para realizar el proceso de

esterilización. Bo se exi!irá cuando la *nstitución cuente con central deesterilización que !arantice el servicio.

5. Mrea independiente para disposición de residuos.

X

Dotación 'uenta con%. 7nidad Adontoló!ica%

- /illón con ca"ecera anatómica.- Escupidera.- Lámpara odontoló!ica de luz fr(a.- Kandeja para instrumental.- Eector.- Nerin!a Triple.- 1ódulo con acople para piezas de mano, micromotor contra&án!ulo.

0. Be!atoscopio.3. 'ompresor de aire.

El ne!atoscopio, eector, escupidera, lámpara odontoló!ica de luz fr(a, piezas demano, u otros, podrán estar o no incorporados en la unidad.

X


27/218





4. Nerin!as, cárpulas.. Fresas para apertura de cavidad fresas para pulir resinas de diferentes

cali"res para "aja alta velocidad.

X

*nstrumental para endodoncia%. Explorador de conductos, espaciadores, condensadores limas.

X

*nstrumental para exodoncia simple quir#r!ica%. Fórceps, elevadores, porta a!ujas, tijeras man!o para "istur(

X

*nstrumental para periodoncia%

. 'uretas.0. /ondas 8eriodontales.

X

El instrumental se requerirá conforme a las actividades t+cnicas aplicadas por elprofesional.

X

En los consultorios de especialistas además del instrumental "ásico, se cuenta con elequipo e instrumental necesario se!#n la especialidad.

X

'uenta con mue"le para el almacenamiento de instrumental material est+ril. XMedicamentosDispositi!osM"dicos einsumos


X


28/218






'uenta con%. )u(as cl(nicas so"re manejo de las principales causas de mor"ilidad oral

manejo de complicaciones anest+sicas.0. 'riterios expl(citos documentados so"re las !u(as, procesos,

procedimientos, instructivos, etc., conforme al servicio ofertado.3. 8rocedimientos para la información al paciente la familia so"re

recomendaciones preparación pre procedimiento recomendaciones postprocedimiento, controles, posi"les complicaciones disponi"ilidad de

consulta permanente en !eneral, las previsiones que se requieran paraprote!er al paciente de las posi"les complicaciones que se podr(an presentar durante los procedimientos realizados.

4. 8rotocolo de esterilización suficiencia de instrumental, de acuerdo con larotación de pacientes.

X


Dplica lo de todos los servicios.X

Interdependencia


29/218

reha"ilitación de la enfermedad.

• Medicina Tradicional C-ina% es un sistema m+dico caracterizado por una cosmovisión que tiene un cuerpo teórico de conocimientos conetiolo!(a, dia!nóstico pronóstico propios, "asado en principios filosóficos orientales, con aplicación en promoción de la salud,prevención, curación la reha"ilitación de la enfermedad: mediante varias terapias prácticas saluda"les de aplicación individual comunitaria tales como la her"olaria, la acupuntura, la moxi"ustión, las ventosas, las san!r(as otras. 8ermite la definición de undia!nóstico conducta terap+utica adecuada para el mejoramiento de la salud del paciente. La acupuntura procedimientos asociados

consisten en la re!ulación de la corriente ener!+tica dentro de un sistema de circulación en el cuerpo, mediante la estimulación cona!ujas, calor, electricidad, sustancias qu(micas, naturales sint+ticas, de determinados puntos de la piel, con el fin de prevenir, curar,aliviar las enfermedades o s(ntomas reha"ilitar a la persona.

• Naturopat&a* es un sistema m+dico que hace +nfasis en la prevención los procesos de autosanación, a trav+s del uso de terapiasnaturales. El dia!nóstico naturopático se enfoca en la identificación de las causas de las enfermedades, sus terapias están soportadasen investi!ación cient(fica de varias disciplinas, incluendo medicina convencional.

• A'ur!eda* sistema m+dico complejo ori!inario de la *ndia, que enfoca su dia!nóstico en la individualidad del paciente, cate!orizándolo enun tipo constitucional mental f(sico.


30/218

Medicinas Alternati!as


Nocumple

Noaplica

0. 'ontenedor especial para desechar las a!ujas.Equipo "ásico de ur!encias con los medicamentos, soluciones elementos m+dicos, que

!aranticen el manejo control de una reacción anafiláctica.

X


El empleo de medicamentos utilizados en medicinas alternativas, de"erá estar acorde almarco le!al espec(fico para cada uno de ellos.

X

8ara acupuntura%. D!ujas para acupuntura. Estas de"en cumplir los parámetros de calidad esta"lecidos

para este tipo de productos, ser desecha"les se cuenta con contenedor especial paradesechar las a!ujas.

0. 1oxas ventosas.3. Electroacupuntor, en caso que el profesional de la salud lo ofrezca como m+todo

terap+utico.

X


Ddicional a lo exi!ido en todos los servicios%'ada 1edicina Dlternativa, de"e contar con las indicaciones contraindicaciones propiasde las mismas.

X


Dplica lo exi!ido en todos los servicios. X

Interdependencia

Bo aplica. X

/r(encias

)rupo Ser!icio

7r!encias 7r!encias "aja complejidad7r!encias mediana alta complejidad

)rupo* /r(encias Ser!icio% /r(encias 0a1a comple1idad


/ervicio responsa"le de dar atención a las alteraciones de la inte!ridad f(sica, funcional ;o ps(quica por cualquier causa con diversos !radosde severidad, que comprometen la vida o funcionalidad de la persona que requiere de la protección inmediata de servicios de salud, a fin deconservar la vida prevenir consecuencias cr(ticas presentes o futuras. La atención de"e ser prestada las 04 horas.

/r(encias 0a1a comple1idad


31/218

)rupo Ser!icio

7r!encias7r!encias "aja complejidad


Nocumple

No aplica

Talento %umano

'uenta con%- 1+dico !eneral con certificado de formación en soporte vital avanzado.-

Duxiliar de Enfermer(a con certificado de formación en soporte vital "ásico.

X

En zonas dispersas, disponi"ilidad de%- 1+dico !eneral con certificado de formación en soporte vital avanzado.- Duxiliar de Enfermer(a con certificado de formación en soporte vital "ásico.

X

Infraestructura

'uenta con%. Tanques de almacenamiento de a!ua que !arantizan como m(nimo 04 horas de

servicio su construcción permite que durante la operación de limpieza desinfección no se interrumpa el suministro de a!ua.

0. Mrea para el uso t+cnico de los elementos de aseo.3. Ka9os con accesorios para lavado desinfección de patos o disponen de un

am"iente espec(fico para este proceso, el cual de"e contar con unidad sanitaria

exclusiva para este fin.

X

/i cuenta con la estrate!ia de /ala E=D%. Mrea f(sica exclusiva, delimitada, se9alizada de circulación restrin!ida.0. Los pisos, cielos rasos, techos, paredes muros al i!ual que los mue"les al interior

del área, son de fácil limpieza desinfección.3. 6entilación natural ;o artificial.4. *luminación natural ;o artificial.5. Mrea para lavado desinfección de equipos.


32/218

)rupo Ser!icio

7r!encias

7r!encias "aja complejidad

3. 1onitor de si!nos vitales.4. /istema de succión.5. 1aterial de inmovilización para pacientes adultos pediátricos.>. Equipo de toracostom(a.

. Ax(!eno.. 'arro de paro con equipo de reanimación.G.


33/218

)rupo Ser!icio


#rioritarios atención inicial de ur!encias a los prestadores que no ten!an ofertado este servicio. Ddicional a lo exi!ido en hospitalización de "aja complejidad cuenta con procesos,procedimientos ;o actividades documentados divul!ados para%

. Dtención m+dica inicial definición de conducta, de las principales patolo!(asque el servicio atiende.

0. La clasificación de pacientes.3. 'riterios expl(citos para referir reci"ir a un usuario a servicios de consulta

externa u hospitalización de cualquier complejidad.4. /istema de inmovilización se!ura de usuarios para cuando su condición cl(nica

lo requiera.5. )u(as protocolos de atención en paciente a!itado, intento de suicidio,

s(ndrome de a"stinencia a su"stancias psicoactivas.>. 'riterios expl(citos para reci"ir a un usuario referido de servicios de consulta

externa u hospitalización de salud mental de cualquier complejidad.. 8lanes para emer!encias internas externas.. 8rocedimientos para la información al paciente so"re recomendaciones al

e!reso, criterios que impliquen el re!resar al servicio, controles, posi"lescomplicaciones disponi"ilidad de consulta permanente en !eneral, lasprevisiones que se requieran para prote!er al paciente de los ries!os delmanejo am"ulatorio de pacientes.

G. 8rotocolo para declaración de muerte cere"ral.

X

El prestador cuenta con el protocolo de atención en salud a v(ctimas de violenciasexual se!#n normatividad vi!ente.

X

/i dispone de sala de rehidratación oral cuenta con%. 8rotocolo de rehidratación oral que inclue se!uimiento del estado cl(nico. 'riterios

de tiempos máximos de manejo con rehidratación oral de remisión ahospitalización.

0. 'riterios expl(citos documentados so"re las condiciones de los pacientes quepueden ser manejados en el servicio de los que no. Los criterios de"enenmarcarse en las caracter(sticas !enerales de procedimientos menoresesta"lecidas en la definición de procedimientos.

3. 8rocedimientos para la información al paciente so"re recomendaciones al e!reso,criterios que impliquen el re!resar al servicio, controles, posi"les complicaciones disponi"ilidad de consulta permanente en !eneral, las previsiones que serequieran para prote!er al paciente de los ries!os de la deshidratación.

X

/i dispone de salas E=D, cuenta con% X


34/218

)rupo Ser!icio


. 8rotocolo de manejo de pacientes con enfermedad respiratoria alta "aja queinclua los se!uimientos del estado cl(nico.

0. 'riterios expl(citos documentados de tiempos máximos de manejo am"ulatoriode pacientes con enfermedad respiratoria alta "aja de remisión a

hospitalización.3. 'riterios expl(citos documentados so"re las condiciones de los pacientes quepueden ser manejados en las sala de los que no.

Los criterios de"en enmarcarse en las caracter(sticas !enerales de procedimientosmenores, las cuales están definidas en !eneralidades en el presente manual.


Ddicional a todos los servicios%. . 8roceso de esterilización.. /ervicios de apoo hospitalario alimentación, lavander(a, aseo, vi!ilancia

mantenimiento-.

X

8ara servicios de ur!encias en /alud 1ental 8siquiatr(a%


35/218

)rupo* /r(encias Ser!icio% /r(encias mediana ' alta comple1idad


/ervicio responsa"le de dar atención a las alteraciones de la inte!ridad f(sica, funcional ;o ps(quica por cualquier causa con diversos !rados deseveridad, que comprometen la vida o funcionalidad de la persona que requiere de la protección inmediata de servicios de salud, a fin deconservar la vida prevenir consecuencias cr(ticas presentes o futuras. La atención de"e ser prestada las 04 horas del d(a. Las patolo!(as, elrecurso humano requerido la dotación del servicio, requieren de maor especialidad que la "aja complejidad.

/r(encias mediana ' alta comple1idad


Nocumple

No aplica

Talento %umano

En mediana comple1idad% cuenta con m+dico !eneral o m+dico especialista enmedicina de ur!encias o medicina familiar.


36/218





Dplica lo de todos los servicios, más lo exi!ido para ur!encias de "aja complejidad.

X


Dplican los criterios de ur!encias de "aja complejidad.X


Dplican los criterios de ur!encias de "aja complejidadX

Interdependencia 8ara mediana complejidad, disponi"ilidad de%. =adiolo!(a.

0. La"oratorio 'l(nico.3. Hospitalización.4. 'iru!(a.5. Transporte asistencial.>. 8roceso de esterilización.. Transfusión san!u(nea.. /ervicio Farmac+utico.G. Fisioterapia o Terapia respiratoria.?. /ervicios de apoo hospitalario alimentación, lavander(a, aseo,

vi!ilancia mantenimiento-.

X

8ara alta complejidad%

'uenta con%. Hospitalización.0. 'iru!(a.3. 'uidado *ntensivo adulto o pediátrico o neonatal, se!#n la oferta.4. Fisioterapia o Terapia respiratoria.5. /ervicio farmac+utico.>. =adiolo!(a.. La"oratorio 'l(nico.. Transfusión san!u(nea.G. /ervicios de apoo hospitalario alimentación, lavander(a, aseo,

vi!ilancia mantenimiento-.

X


37/218





38/218

)rupo Ser!icio

Hemodiálisis


39/218

Ser!icio farmac"utico 0a1a comple1idad


Nocumple

No aplica

una *8/.

Dotación

'uenta con la dotación mue"les exclusivos necesarios para la selección,adquisición, recepción, almacenamiento, conservación como manejo de cadenade frio, medicamentos fotosensi"les, hi!roscópicos entre otros- dispensación

de los medicamentos dispositivos m+dicos para la realización de los procesosque ofrezcan, de acuerdo con las recomendaciones dadas por los fa"ricantes.

X

'uenta con los equipos necesarios para cumplir con el plan de contin!encia, encaso de falla el+ctrica para mantener la cadena de fr(o.

X

'uenta con termómetros termohi!rómetros para realizar se!uimiento a lascondiciones am"ientales de temperatura humedad relativa, en donde sealmacenen medicamentos dispositivos m+dicos, proceso que de"e estar de"idamente documentado !estionado.

X

MedicamentosDispositi!os M"dicose insumos


#rocesos #rioritarios

El servicio farmac+utico am"ulatorio cuenta con%. 1anual de procesos procedimientos que inclua los procesos

procedimientos para la adecuada selección, adquisición recepción,almacenamiento, conservación, distri"ución, dispensación, transporte,control manejo de residuos de los medicamentos dispositivos m+dicos deacuerdo con las especificaciones esta"lecidas por el fa"ricante, dise9adospor qu(mico farmac+utico se!#n los requerimientos esta"lecidos para tal fin.

0. Bormas expl(citas so"re restricciones, a personal diferente al qu(micofarmac+utico, para formulación, realización de actividades de asesor(afarmacoló!ica de farmacovi!ilancia.

3. *nformación visi"le al usuario que proh("a la asesor(a farmacoló!ica, por parte de personal diferente al qu(mico farmac+utico.

4. 8rocedimiento para el manejo de medicamentos de control especial.5. 8rocedimientos para el control de fechas de vencimiento mecanismos para

la disposición final destrucción de medicamentos dispositivos m+dicos.

X



Interdependencia No aplica. X


40/218

Grupo: Apoyo diagnóstico ycomplementación terapéutica

Servicio: Servicio farmacéutico mediana y alta complejidad

Descripción del Servicio:

Actividades, procedimientos e intervenciones de carácter técnico, científco y administrativo, relacionados con losmedicamentos y los dispositivos médicos utilizados en la promoción de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enermedad, con el fn de contribuir en orma armónica e integral al me!oramiento de la calidad de vidaindividual y colectiva"

#n este servicio adicional a los procedimientos generales $ue se realizan en el servicio armacéutico de ba!a comple!idad,se e!ecutan todos o algunos de los siguientes procedimientos especiales: atención armacéutica% armacovigilancia% preparaciones, sean éstas magistrales, e&temporáneas o estériles% nutriciones parenterales, mezcla de medicamentosoncológicos, adecuación y a!uste de concentraciones para cumplir con las dosis prescritas, o reempa$ue o reenvase% participación en programas relacionados con medicamentos y dispositivos médicos% realización o participación en estudiossobre uso adecuado, demanda insatisecha, armacoepidemiología, armacoeconomía, uso de antibióticos, armacia clínica y cual$uier tema relacionado de interés para el paciente, el servicio armacéutico, las autoridades y la comunidad%monitorización de medicamentos% control, dispensación y distribución de radio'ármacos% investigación clínica% y, preparación de guías para la entrega o aceptación de donaciones de medicamentos y dispositivos médicos"

Ser!icio farmac"utico mediana ' alta comple1idad


Nocumpl

e

No aplica

Talento %umano Dplica lo definido en el


41/218

Grupo: Apoyo diagnóstico ycomplementación terapéutica

Servicio: Servicio farmacéutico mediana y alta complejidad

Descripción del Servicio:

Actividades, procedimientos e intervenciones de carácter técnico, científco y administrativo, relacionados con losmedicamentos y los dispositivos médicos utilizados en la promoción de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enermedad, con el fn de contribuir en orma armónica e integral al me!oramiento de la calidad de vidaindividual y colectiva"

#n este servicio adicional a los procedimientos generales $ue se realizan en el servicio armacéutico de ba!a comple!idad,se e!ecutan todos o algunos de los siguientes procedimientos especiales: atención armacéutica% armacovigilancia% preparaciones, sean éstas magistrales, e&temporáneas o estériles% nutriciones parenterales, mezcla de medicamentosoncológicos, adecuación y a!uste de concentraciones para cumplir con las dosis prescritas, o reempa$ue o reenvase% participación en programas relacionados con medicamentos y dispositivos médicos% realización o participación en estudiossobre uso adecuado, demanda insatisecha, armacoepidemiología, armacoeconomía, uso de antibióticos, armacia clínica y cual$uier tema relacionado de interés para el paciente, el servicio armacéutico, las autoridades y la comunidad%monitorización de medicamentos% control, dispensación y distribución de radio'ármacos% investigación clínica% y, preparación de guías para la entrega o aceptación de donaciones de medicamentos y dispositivos médicos"

Re(istros.

Interdependencia Bo aplica. X

)rupo* Apo'o dia(nóstico 'complementación terap"utica

Ser!icio% Toma e interpretación de Radio(raf&as odontoló(icas


Es el servicio dedicado al dia!nóstico de las enfermedades odontoló!icas, mediante el uso de m+todos dia!nósticos con imá!eneso"tenidas mediante radiaciones ionizantes.

Toma e interpretación de Radio(raf&as odontoló(icas


Nocumpl

e

Noaplica

Talento %umano 'uenta con odontólo!o o auxiliar de consultorio odontoló!ico o auxiliar en saludoral o auxiliar de hi!iene oral, para la toma de la radio!raf(a odontoló!ica.


42/218


Ser!icio% Toma e interpretación de Radio(raf&as odontoló(icas


Es el servicio dedicado al dia!nóstico de las enfermedades odontoló!icas, mediante el uso de m+todos dia!nósticos con imá!eneso"tenidas mediante radiaciones ionizantes.

supervisión por parte del odontólo!o. Esta supervisión implica que el odontólo!odesarrolla las acciones esta"lecidas en los protocolos, no implica la supervisióndirecta de cada procedimiento radioló!ico, ni la presencia permanente delodontólo!o.La interpretación de"erá realizarse #nicamente por el odontólo!o.

Infraestructura


43/218


Ser!icio% Radiolo(&a e imá(enes dia(nósticas 0a1a comple1idad


Es el servicio dedicado al dia!nóstico de las enfermedades mediante el uso de m+todos dia!nósticos con imá!enes o"tenidasmediante radiaciones ionizantes. Está "ajo la responsa"ilidad de un m+dico especialista en radiolo!(a e imá!enes dia!nósticas oaquellos m+dicos especialistas quienes en su pensum o formación acad+mica haan adquirido los conocimientos del manejo einterpretación del espectro electroma!n+tico, del ultrasonido especialmente, as( como de las radiaciones ionizantes, para esta"lecer el dia!nóstico ;o el tratamiento de las enfermedades inherentes a sus especialidades, para lo cual de"erán acreditar el respectivocertificado.

Radiolo(&a e imá(enes dia(nósticas 0a1a comple1idad

Estándar Criterio Cumple Nocumple

Noaplica

Talento %umano

'uenta con%T+cnico o tecnólo!o en radiolo!(a e imá!enes dia!nósticas, para laoperación de equipos adquisición de imá!enes, con supervisión por

especialista en radiolo!(a e imá!enes dia!nósticas o aquellos m+dicosespecialistas quienes en su pensum o formación acad+mica haan adquiridolos conocimientos del manejo e interpretación del espectro electroma!n+tico,del ultrasonido especialmente, as( como de las radiaciones ionizantes, paraesta"lecer el dia!nóstico ;o el tratamiento de las enfermedades inherentes asus especialidades, para lo cual de"erán acreditar el respectivo certificado.

X

La supervisión implica que el m+dico especialista desarrolla las accionesesta"lecidas en los protocolos tales como radioprotección, t+cnicaradioló!ica, calidad de la ima!en, vi!ilancia epidemioló!ica, vi!ilanciaradioló!ica-. Bo implica la supervisión directa cada procedimiento radioló!ico,ni la presencia permanente del especialista.

X

La interpretación de los exámenes dia!nósticos será realizada por el m+dicoespecialista.Infraestructura 'uenta con los si!uientes am"ientes, áreas o espacios delimitados

se9alizados con las si!uientes caracter(sticas%. /ala de espera que puede ser compartida con otros servicios.0.


44/218





. Mrea para revelado si aplica.Los am"ientes donde funcionan las fuentes emisoras de radiacionesionizantes cuentan con licencia vi!ente de funcionamiento de equipos deraos X de uso m+dico.

Dotación

'uenta con equipo de raos X correspondiente con%• 1esa radio!ráfica.•


45/218





dele!ado.>. 'umplimiento de los protocolos que incluan, calidad de la ima!en,

vi!ilancia epidemioló!ica, vi!ilancia radioló!ica, esta"lecidos por la*nstitución.


=e!istro de estudios realizados que inclua el nom"re del paciente, nom"redel estudio realizado.

X

=e!istro de placas da9adas posi"les causas. XB#mero de estudios rechazados por el m+dico especialista sus causas. X

Interdependencia


46/218


Ser!icio% Radiolo(&a e imá(enes dia(nósticas mediana ' alta comple1idad


Es el servicio dedicado al dia!nóstico tratamiento de las enfermedades mediante el uso de m+todos dia!nósticos, las imá!enes datos funcionales o"tenidos por medio de radiaciones ionizantes o no ionizantes otras fuentes de ener!(a. Los m+todos dia!nósticosincluen%

• Mediana Comple1idad% El uso de la radiación no ionizante como el ultrasonido, la resonancia ma!n+tica, radiaciones ionizantescomo radiolo!(a convencional portátil o fija-, tomo!raf(a computarizada, mamo!raf(a, densitometr(a ósea, procedimientosfluoroscópicos, arco en '.

• Alta Comple1idad% radiolo!(a intervencionista medicina nuclear.

e cumple

Talento %umano

'uenta con m+dico especialista en radiolo!(a e imá!enes dia!nósticas,presencial cuando se practiquen procedimientos invasivos propios de laespecialidad o apliquen medios de contraste.

X

Tam"i+n podrán realizar las imá!enes dia!nósticas aquellos m+dicosespecialistas quienes en su pensum o formación acad+mica haanadquirido los conocimientos del manejo e interpretación del espectroelectroma!n+tico, del ultrasonido especialmente, as( como de lasradiaciones ionizantes para esta"lecer el dia!nóstico ;o el tratamiento delas enfermedades inherentes a sus especialidades, para lo cual cuentancon el respectivo certificado.

X

Tecnólo!o en radiolo!(a e imá!enes dia!nósticas para la operación deequipos adquisición de imá!enes, con supervisión por especialista. Estasupervisión implica que el m+dico especialista, en el ám"ito de sucompetencia, desarrolla las acciones esta"lecidas en los protocolos talescomo radioprotección, t+cnica radioló!ica, calidad de la ima!en, vi!ilanciaepidemioló!ica, vi!ilancia radioló!ica-, esta"lecidos por la *nstitución.

X

La interpretación de los exámenes de dia!nósticos procedimientos serárealizada por el m+dico especialista, en el ám"ito de su competencia.

X

Infraestructura Ddicional a lo exi!ido en "aja complejidad, si se realizan procedimientos deradiolo!(a intervencionista, cuenta con%

. Mrea con lavamanos quir#r!icos.0. Mrea para almacenamiento de material est+ril e insumos

dispositivos para el dia!nóstico.3. /ala de examen que permita la movilización de equipos personal.4. Mrea de recuperación conti!ua al área de procedimientos, con

X


47/218







disponi"ilidad de succión ox(!eno.5. Tomas el+ctricas para conexión de equipos, por cama de

recuperación.


48/218







#rioritarios8ara procedimientos con administración de medio de contraste eintervencionistas, cuenta con manual de "uenas prácticas de esterilización acceso al procedimiento.

X

%istoria Cl&nica '

Re(istros

Dplica lo exi!ido para "aja complejidad. X'uando est+ relacionado con radiación ionizante, cuenta con re!istros de%

. B#mero de exposiciones.0.


49/218

/ltrasonido


Nocumple

Noaplica

Talento %umano

'uenta con m+dico especialista en radiolo!(a e imá!enes dia!nósticas om+dicos con especialidad m+dico&quir#r!ica, que en su formaciónacad+mica haan adquirido los conocimientos del manejo e interpretación

del ultrasonido, para esta"lecer el dia!nóstico de las enfermedadesinherentes a sus especialidades, que demuestren entrenamiento eneco!raf(a dentro de su pensum o formación acad+mica adicional ha"ilitarán el servicio como parte de su consulta especializada.

X

Infraestructura Dplica lo exi!ido para consulta externa. XDotación. Dplica lo exi!ido para todos los servicios. XMedicamentosDispositi!osM"dicos einsumos

'uando manejen medicamentos, aplica lo exi!ido para todos los servicios.

X

#rocesos

#rioritarios Dplica lo exi!ido para todos los servicios.

X


Dplica lo exi!ido para todos los servicios.X

Interdependencia

Bo aplica.X


50/218


Ser!icio% Medicina Nuclear


'onjunto de procedimientos dia!nósticos o terap+uticos mediante fuentes a"iertas de radiación constituidas por isótoposradiactivos, radiofármacos o radion#clidos de uso en humanos.

El servicio de medicina nuclear puede realizar consulta m+dica especializada para lo cual aplican los criterios de ese servicio terapias de medicina nuclear, con odo radiactivo como terapia principal.

En estudios dia!nósticos%

• Estudios de medicina nuclear !eneral.

• /pect&'T. Estudios de medicina nuclear tomo!ráficos fusionados con TD'.

• 8ET 'T% tomo!raf(a por emisión de positrones fusionado con TD'.

• 8rocedimiento de 'iru!(a =adio!uiada% preparación para cada tipo de pacientes.

Medicina nuclear

Estándar Criterio Cumple Nocumpl

e

Noaplica

Talento %umano


51/218











comerciales manipulación de !eneradores diferentes a Tecnecio GG m,

contará con qu(mico farmac+utico, con certificado de formación delmanejo de radiofármacos./i se cuenta con equipos de 8ET, 8ET&'T ;o se realizan estudios decuantificación, cuenta con profesionales con especialización en f(sicam+dica.

X

/i en la radiofarmacia se ela"oran radiofármacos emisores depositrones, cuenta con qu(mico farmac+utico con certificado deformación del manejo de radiofármacos 8ET.

X

Infraestructura

8ara el servicio Tomo!raf(a por Emisión de 8ositrones 8ET-, cuenta conuna sala de captación del radiofármaco que podrá ser compartidamáximo por 0 pacientes la radiofarmacia 8ET, de"erá estar en un

espacio f(sicamente independiente del de las demás áreas am"ientes.

X

Todas las áreas de"en contar con la se9alización correspondiente zonacontrolada supervisada-, haciendo uso del s(m"olo de radiacióninternacionalmente aceptado tr+"ol ma!enta so"re amarillo-.

X

La institución cuenta con licencia de manejo de material radiactivovi!ente, expedida por la autoridad competente.

X

8ara terapias de alta tasa, cuenta con ha"itaciones individuales queposean "a9os individuales con aislamiento estricto. Estas ha"itacionesde"en tener sistema que permita la vi!ilancia comunicación conenfermer(a estar separadas pero cercanas del am"iente para lase!re!ación decaimiento de ropa desechos.

X


52/218











Dotación.

/i se cuenta con equipos de 8ET o 8ET&'T, se de"e !arantizar la

realización de los controles de calidad mensuales, por parte de unprofesional en f(sica o in!eniero f(sico o in!eniero "iom+dico o un f(sicom+dico, que ten!a certificado de formación en control de calidad 8ET.

X


/i prepara, dosifica o adec#a radiofármacos, cumple con la normatividadvi!ente.

X


'uenta con%. 8rotocolos para !arant(a de calidad de equipos detectores

detectores de radiación de procedimientos.

0.


53/218











radiofármacos o radion#clidos para terapias.

0. 8rocedimiento para dar de

instrumento de autoevaluacion (2)

Documents