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INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO
FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO
“MEDICIÓN DE NIVELES DE CONSCIENCIA DURANTE LA SEDACIÓN
PALIATIVA PARA MANEJO INTEGRAL DEL DOLOR, ANSIEDAD Y
SUFRIMIENTO (MIDAS) MEDIANTE ÍNDICE BIESPECTRAL Y ESCALA DE
RAMSAY”.
PRESENTA: Rafael Orlando Vallejo Estrella.
Para obtener el Diploma en el Curso de Alta Especialidad en:
Medicina Paliativa
Dra. Silvia R. Allende Pérez Dra. Georgina Domínguez Ocadio Profesor Titular Profesor Adjunto
MÉXICO DF 2014.
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ÍNDICE
TEMA PÁGINA
1. RESUMEN……………………………………………………………………………… 1
2. INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………….. 3
3. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN……………………………………………. 16
4. JUSTIFICACIÓN…………………………………………………………………….. 16
5. OBJETIVOS…………………………………………………………………………… 17
6. HIPÓTESIS……………………………………………………………………………. 17
7. MATERIAL Y MÉTODOS……………………………………………………….. 17
8. DESEÑO………………………………………………………………………………. 18
9. POBLACIÓN Y MUESTRA……………………………………………………… 18
10. MEDICIONES……………………………………………………………………….. 19
11. PROCEDIMIENTOS………………………………………………………………. 19
12. ANÁLISIS ESTADÍSTICO……………………………………………………….. 20
13. ASPECTOS ÉTICOS Y DE BIOSEGURIDAD……………………………… 20
14. CONSIDERACIONES GENERALES…………………………………………. 20
15. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES………………………………………… 21
16. RESULTADOS………………………………………………………………………. 22
17. CONCLUSIONES………………………………………………………………….. 23
18. DISCUSIÓN…………………………………………………………………………. 23
19. BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………………………….. 25
20. TABLAS………………………………………………………………………………. 30
21. GRAFICAS…………………………………………………………………………… 42
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RESUMEN:
ANTECEDENTES: En el campo de la Medicina Paliativa se han incrementado notablemente, el número de recursos, la capacitación de profesionales y también la investigación. Se ha avanzado mucho en el control de síntomas, aspecto que resulta fundamental en el trabajo realizado en Medicina Paliativa y han aparecido nuevos fármacos analgésicos, que facilitan mucho el alivio del dolor al final de la vida. Sin embargo todavía hay algunos enfermos que a pesar de todo, tienen en algún momento de la evolución de su enfermedad, uno o más síntomas refractarios al tratamiento, lo cual les provoca un sufrimiento insoportable.
En los pacientes terminales con síntomas refractarios se puede plantear la sedación como última medida de control (Sedación Paliativa o Sedación Paliativa en la Agonía), contando con la opinión de más de un profesional para corroborar que se está enfrentando a uno o varios síntomas refractarios y que se haya realizado una valoración adecuada para descartar otras causas potencialmente tratables.
Sedación Paliativa: es la disminución deliberada del nivel de conciencia del enfermo mediante la administración de los fármacos apropiados con el objetivo de evitar un sufrimiento intenso causado por uno o más síntomas refractarios. Puede ser continua o intermitente y su profundidad se gradúa buscando el nivel de sedación mínimo que logre el alivio sintomático, siendo uno de sus principios básicos el no acortar, ni prolongar (innecesariamente) el tiempo de vida de un paciente en la fase de agonía.
La OMS reconoce el derecho del enfermo a tener este tratamiento (sedación paliativa) para un alivio adecuado del sufrimiento como parte de otras opciones terapéuticas, particularmente cuando éste lo haya decidido en pleno uso de sus facultades y después de haber sido adecuadamente informado. Por lo general la decisión de sedación se corresponde con el deseo del paciente y se ha consensuado previamente con sus cuidadores.
METODOLOGÍA: Se trata de un estudio exploratorio, prospectivo, observacional y descriptivo en el cual se integrarán todos los pacientes que se encuentren hospitalizados y en manejo por el servicio de cuidados paliativos del Instituto Nacional de Cancerología durante los meses de Septiembre del 2013 a Enero del 2014 que presenten uno o más síntomas refractarios como: Dolor, Disnea, Hemorragia, Convulsiones, Delirium, Ansiedad y Vómito.
Se llevará a cabo sedación paliativa A los pacientes que cuenten con las indicaciones de llevar a cabo dicha estrategia terapéutica.
Se medirán los niveles de consciencia mediante el Índice Biespectral y la Escala de Ramsay, así como los signos vitales como son Tensión arterial, frecuencia cardiaca, saturación de oxígeno y temperatura.
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Medición basal Antes de iniciar la sedación Medición secundaria 15 minutos iniciada la sedación
30 minutos iniciada la sedación
45 minutos iniciada la sedación
60 minutos iniciada la sedación
120 minutos iniciada la sedación
240 minutos iniciada la sedación
480 minutos iniciada la sedación
Se hará la correlación entre el Índice Biespectral y la Escala de Ramsay de los niveles de consciencia mediante la prueba de R cuadrada de Pearson.
RESULTADOS: Se incluyeron un total de 20 pacientes en el estudio, conformado por 8 varones y 12 mujeres que representaron (40 y 60% respectivamente), las entidades oncológicas más frecuentes fueron, cáncer de páncreas, cáncer de hígado, cáncer de testículo, CA de ovario y CA cervicouterino, de las cuales la primera con 3 casos y el resto con 2 casos cada una (15 y 10% las subsecuentes). El síntoma refractario más frecuente por el cual se requirió sedación paliativa fue la disnea con 8 casos, seguido del dolor con 4 casos, el estatus epiléptico con 3 y el delirium con 2 (40%, 20%, 15% y 10% respectivamente). En la población en general se realizaron mediciones de todos los parámetros hemodinámicos (Tensión arterial, frecuencia cardiaca, temperatura, saturación de oxígeno y frecuencia respiratoria) y medición de BIS y Ramsay respectivamente. La valoración de Ramsay previa al procedimiento y el Índice Biespectral previo al procedimiento de sedación tuvo una correlación positiva con un valor de R de 0.64 con un valor de P=0.005. El resto de los valores no mostraron una correlación estadísticamente significativa durante la sedación paliativa.
CONCLUSIONES: El puntaje de la valoración de la escala de Ramsay no presentó una correlación con el Índice Biespectral (BIS) durante las mediciones seriadas de la población mientras los pacientes se encontraban en el manejo mediante sedación paliativa. Podemos observar en nuestro estudio que no existió una correlación entre los parámetros subjetivos (en este caso la escala de Ramsay) y los parámetros objetivos (en este caso el BIS), lo cual nos sugiere que no debiéramos basarnos solamente en los parámetros subjetivos como la escala de Ramsay para llevar a la práctica una sedación paliativa cunado también se cuente con algún parámetro de medición objetiva como lo es el Índice Biespectral (BIS).
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INTRODUCCION:
La historia de la medicina paliativa en la medicina moderna es una especialidad de
reciente creación que se define como “el estudio y manejo de pacientes con
enfermedades avanzadas, activas y progresivas, en las cuales el pronóstico está limitado y
el foco de atención es la calidad de vida”1. En la actualidad el concepto de cuidados
paliativos acuñado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) es “el enfoque que
mejora la calidad de vida de pacientes y familias que se enfrentan a los problemas
asociados con enfermedades amenazantes de la vida, a través de la prevención y el alivio
del sufrimiento, por medio de la identificación temprana y la impecable evaluación y
tratamiento del dolor y otros problemas físicos, psicosociales y espirituales”2. Bajo este
contexto podemos inferir que los cuidados paliativos son una cuestión de ciencia,
humanismo y dedicación3.
Se considera que los cuidados paliativos en la medicina moderna inician como tal en
Londres en el año de 1967 con la creación del Saint Christopher Hospice, inaugurado por
la Dra. Cecil Saunders, cuyo objetivo era la atención a la calidad de vida para los pacientes
y familiares que les permitiera adaptarse mejor física, emocional y espiritualmente a la
situación de terminal4. El trabajo realizado por la Dra. Saunders consiguió expandirse a
otros hospitales debido al éxito obtenido en su accionar y provocó finalmente el
desarrollo de la medicina paliativa.
Se ha dicho con verdad que la Medicina Paliativa está relacionada con tres cosas: la
calidad de vida, el valor de la vida y el significado de la vida1, 4-5. La calidad de vida la
define el paciente como la ausencia del dolor, del temor y de otros síntomas molestos y
en su derecho de alivio al sufrimiento. El valor de la vida conlleva un contexto de potencial
económico que cada persona representa socialmente hablando, pero también se refiere al
valor intrínseco de cada persona como individuo autonómico y único. Por último, pero
igual de importante es el significado de la vida, nos obliga a tomar el tema del campo
existencial que se denomina con el concepto de espiritualidad, necesario incluir si
pretendemos aliviar el sufrimiento de un ser humano en su fase final de la vida4.
Es importante para la atención adecuada dentro de los cuidados paliativos tener presente
siempre conceptos importantes como el de Enfermedad terminal que según la Sociedad
Española de Cuidados Paliativos (SECPAL) se define como: Aquella enfermedad avanzada,
progresiva e incurable, sin aparentes y razonables posibilidades de respuesta al
tratamiento específico y donde concurren numerosos problemas o síntomas intensos,
múltiples, multifactoriales y cambiantes que produce gran impacto emocional en el
enfermo, la familia y equipo sanitario, muy relacionados con la presencia, explícita o no,
de muerte y con un pronóstico de vida inferior a 6 meses5-7.
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Situación de Agonía: es la situación que precede a la muerte cuando ésta se produce de
forma gradual, y en la que existe deterioro físico intenso, debilidad extrema, alta
frecuencia de trastornos cognitivos y de la conciencia, dificultad de relación e ingesta y
pronóstico de vida en horas o días. El enfermo presentará las características típicas que
definen la situación de terminalidad de los últimos días8-9, como son:
1. Deterioro del estado fisicopsíquico, con debilidad intensa, encamamiento,
disminución del nivel de conciencia, síndrome confusional frecuentemente asociado y
dificultades en la comunicación.
2. Dificultades en la ingesta tanto de alimentos como de la medicación en relación a
este nivel de conciencia.
3. Síntomas físicos, psíquicos y emocionales de diversos tipos en relación a las
características concretas de la enfermedad crónica y sus síntomas.
Se deben reconocer estas situaciones y sus circunstancias, para así poder tomar
conciencia de su significado y en consecuencia actuar informando a la familia de dicha
situación de terminalidad a corto plazo, se sabe que por desgracia en muchas ocasiones
no se procede a los ajustes terapéuticos medicamentosos y no medicamentosos
encaminados al control de síntomas y cuidados paliativos terminales o se aplican en un
muy bajo porcentaje de los casos reconocidos10.
En base a lo anteriormente descrito se ha tratado de fomentar, como objetivo de la
paliación, la individualización de tratamientos en donde el uso de las diversas medidas de
tratamiento dependerán tanto de las expectativas como del pronóstico vital y funcional
del paciente, del deseo que nos haya manifestado él y/o su familia, la agresividad y las
molestias que supone el tratamiento, el alivio sintomático y la mejoría en el pronóstico
que puede aportar esa medida11. Individualizar la decisión terapéutica de cada enfermo, y
cualquier actitud que influya directamente sobre su tratamiento y más aún que afecte su
expectativa de vida, debería ser adoptada de manera colectiva11-14.
En el campo de la Medicina Paliativa se han incrementado notablemente, el número de
recursos, la capacitación de profesionales y también la investigación. Se ha avanzado
mucho en el control de los síntomas, aspecto que resulta fundamental en el trabajo
realizado en Medicina Paliativa y han aparecido nuevos fármacos analgésicos, que facilitan
mucho el alivio del dolor al final de la vida. Sin embargo todavía hay algunos enfermos que
a pesar de todo, tienen en algún momento de la evolución de su enfermedad (oncológica
o no), uno o más síntomas refractarios al tratamiento que le provoca un sufrimiento
insoportable15.
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En los pacientes terminales con síntomas refractarios se puede plantear la sedación como
última medida de control (Sedación Paliativa o Sedación Paliativa en la Agonía), contando
con la opinión de más de un profesional para corroborar que se está enfrentando a uno o
varios síntomas refractarios y que se haya realizado una valoración adecuada para
descartar otras causas potencialmente tratables16.
Es de vital importancia definir la diferencia entre síntoma refractario y aquél de difícil
control:
1. Síntoma refractario: Aquel que no puede ser adecuadamente controlado con los
tratamientos disponibles, aplicados por médicos expertos, en un plazo de tiempo
razonable (y en la fase agónica, breve). En estos casos el alivio del sufrimiento del enfermo
requiere la disminución de la conciencia.
2. Síntoma difícil: Se refiere a un síntoma que para su adecuado control precisa de
una intervención terapéutica intensiva, más allá de los medios habituales, tanto desde el
punto de vista farmacológico, instrumental y/o psicológico.
A la hora de tomar decisiones terapéuticas que contemplan la sedación paliativa es
esencial por lo tanto diferenciar el síntoma difícil del síntoma refractario.
La necesidad de disminuir la conciencia de un enfermo en las horas anteriores de su
muerte ha sido y es objeto de controversia, en sus aspectos clínicos, éticos, legales y
religiosos. Además, quienes no conocen las indicaciones y la técnica de la sedación o
carecen de experiencia en medicina paliativa, pueden confundirla con una forma
encubierta de eutanasia.
La mejor manera de afrontar los casos de petición de eutanasia y su aceptación social, es
la correcta formación de los médicos y el desarrollo de los cuidados paliativos, de forma
que ningún enfermo sufra innecesariamente al final de la vida.
Existen guías elaboradas por la OMS y la SECPAL que pueden servir para la buena praxis y
para la correcta aplicación de la sedación paliativa.
Sedación Paliativa: es la disminución deliberada del nivel de conciencia del enfermo
mediante la administración de los fármacos apropiados con el objetivo de evitar un
sufrimiento intenso causado por uno o más síntomas refractarios. Puede ser continua o
intermitente y su profundidad se gradúa buscando el nivel de sedación mínimo que logre
el alivio sintomático, siendo uno de sus principios básicos el no acortar, ni prolongar
(innecesariamente) el tiempo de vida de un paciente en la fase de agonía.
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Sedación Paliativa en la agonía: es la sedación paliativa que se utiliza cuando el enfermo se
encuentra en sus últimos días u horas de vida para aliviar un sufrimiento intenso. En esta
situación la sedación es continua y tan profunda como sea necesario para aliviar dicho
sufrimiento.
Todos los seres humanos tienen derecho a gestionar su vida y su muerte y a conservar su
dignidad. Nuestra primera obligación moral es intentar ayudarles para que vivan de otra
manera y para que no sufran16.
Dice Diego García: “Cuando no se puede hacer más por mejorar la situación de las
personas y éstas consideran, por lo que sea, que su situación es peor que la muerte, no se
les puede seguir sometiendo al sufrimiento de prolongarles la vida”. La implementación
de una solución sugerida debe contestar a tres preguntas:
1. Que la acción sea moralmente buena, no sólo el acto por sí mismo (qué).
2. La razón de hacerlo tiene que ser buena (por qué).
3. Las circunstancias desempeñan un papel central (el cómo).
La evaluación honesta de los resultados debe basarse en conocer y respetar no solamente
la actitud y/o decisión de la familia sino, sobre todo, la del paciente porque no todas las
personas quieren mantenerse alertas hasta que fallecen14, 17.
El sufrimiento altera al ser humano y representa uno de los principales temores de los
pacientes moribundos, por lo que el deber de aliviarlo es un objetivo fundamental de la
práctica médica, porque tan importante es el objetivo de curar y prolongar la vida como el
de ayudar a proporcionar una muerte en paz18. Cuando el balance entre la percepción de
amenaza y los recursos psicológicos disponibles para afrontarla no es adecuado, aparece
la experiencia moral del sufrimiento o angustia, conectada a la vivencia de la
vulnerabilidad19.
Antes de utilizar la sedación es necesario reconocer un síntoma refractario, bien por
fracaso de tentativas terapéuticas o porque el tiempo real de maniobra es insuficiente
para garantizar el bienestar del paciente. Se debe procurar obtener del paciente el
consentimiento para la disminución de la conciencia, que puede ser verbal y debe constar
en la historia clínica20-27. Es importante hacer participar a la familia en estas decisiones;
averiguar ayudarle a detectar si existe algún otro valor o deseo que ha quedado soterrado
o mal expresado o si puede variar. Se debe ayudar al enfermo a priorizar, de entre sus
valores, cual hay que preservar con más esfuerzo y asegurarse por la evolución que ha
tenido que la muerte está cercana, esto es que está en los últimos días de vida.
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Algunos pacientes pueden lograr el alivio de sus síntomas durante la sedación ligera; otros
requieren una sedación más profunda hasta el punto de la inconsciencia. No es necesario
ni deseable prescribir una sedación profunda cuando grados menores de sedación son
suficientes para el alivio de los síntomas. De esta manera la sedación está indicada para
las siguientes circunstancias28-32:
• Prevenir el sufrimiento predecible y cierto por una maniobra diagnostica,
terapéutica o circunstancias propias de una enfermedad.
• Tratar un síntoma físico o psicológico refractario a otros tratamientos.
• Disminuir el nivel de conciencia ante una situación deliberada (sopesada y
compartida) como una estrategia terapéutica.
• Proteger al paciente frente al sufrimiento que no puede evitarse sin disminuir su
nivel de conciencia.
• Disminuir la excitación del sistema nervioso central en un paciente frente a una
situación real o ficticia que es vivida como una amenaza insuperable, permitiéndole un
estado de cierta indiferencia frente a la amenaza.
El comité de ética de la SECPAL33 considera, tras haber realizado un metanálisis de
diferentes estudios, que las indicaciones más frecuentes de la sedación terminal son: el
delirium, la disnea y el dolor, con un porcentaje total de pacientes terminales que precisan
sedación terminal en dicho estudios que oscilan poco entre del 22 al 25%29. Las razones o
indicaciones para la sedación terminal incluyen además como síntomas refractarios la
hemorragia, nausea/vomito, astenia y causa psico-social.
El sufrimiento incontrolado en un paciente terminal deberá ser considerado una
emergencia médica y no una indicación de petición para eutanasia. Cuando no existe una
alternativa mejor, la conclusión es que la sedación es moralmente permisible18.
La frecuencia de síntomas refractarios en los pacientes con cáncer es bastante común, asi
el Instituto Italiano del Cáncer encontró que alrededor del 50% (63/120) de los pacientes
requirieron al final sedación para alivio de los síntomas: 33 de ellos por disnea, 31 por
dolor severo y 5 por vómitos persistentes34. Fainsinger, en un análisis retrospectivo,
apreció que 16 de cada 100 pacientes con cáncer necesitaron sedación para el alivio de
sus síntomas, 6 por dolor y 10 por delirio agitado35. Portenoy considera que casi un tercio
de los pacientes terminales precisan fuerte sedación para alivio del dolor36. Tai-Yuan Chi y
col. Necesitaron la sedación en 10% de sus 70 pacientes terminales37.
10
La OMS reconoce el derecho del enfermo a tener este tratamiento (sedación paliativa)
para un alivio adecuado del sufrimiento como parte de otras opciones terapéuticas,
particularmente cuando esté lo haya decidido en pleno uso de sus facultades y después de
haber sido adecuadamente informado.
Por lo general la decisión de sedación se corresponde con el deseo del paciente y se ha
consensuado previamente con sus cuidadores38-45. El alivio el sufrimiento del moribundo
es licito, aunque se cuente con la posibilidad de abreviar sin intención su agonía y en este
caso podría ser considerado un mal menor, pero solo la exploración detallada,
profesionalizada y particularizada del paciente concreto, pueden ayudar a responder estas
preguntas46. La muerte del paciente pude ser una consecuencia prevista, pero no es la
consecuencia pretendida sino aliviar el dolor u otros síntomas. El alivio del dolor no
requiere la muerte del paciente para ser eficaz. No obstante, cualquier ayuda para morir,
y esta lo es, requiere como condición la voluntad del paciente.
Existen situaciones de sufrimiento global provocadas por una degradación física
importante, o una gran ausencia de autonomía, o una alteración intelectual angustiante,
donde no parece poder evitarse la petición de eutanasia por la dificultad de encontrar una
solución satisfactoria.
Principio del doble efecto en la sedación paliativa
El principio del doble efecto se utiliza para valorar la moralidad d las cosas que se sabe
tienen dos efectos opuestos: beneficioso y otro previsto pero no intencional47. Es útil
especialmente para tranquilizar a aquellos que mantienen un miedo irracional al uso de
analgésicos y sedantes.
Para la OMS48, uno de los elementos de una buena muerte es la ausencia del dolor que
domina la mente del enfermo y lo incapacita física y mentalmente para lograr los
objetivos que se ha puesto antes de morir. Los criterios para justificar moralmente el
doble efecto de una medicación son49:
• La acción debe ser buena o al menos indiferente.
• El efecto buscado es igualmente bueno. Es decir, que no se puede obtener el
bueno por medio del malo (simultaneidad).
• El buen resultado no es consecuencia del malo (este es un efecto colateral).
• Se busca solo el bueno (aliviar el sufrimiento) y se tolera el malo (la muerte)
(intencionalidad)
11
• El bien buscado debe ser proporcionalmente mayor que el mal permitido
(proporcionalidad)
Hay que dejar en claro que el doble efecto en la sedación en la agonía no hace referencia
a la vida (efecto deseado), muerte (efecto indeseado), sino al alivio del sufrimiento
refractario (efecto deseado), pérdida de la conciencia (efecto indeseado). La muerte, pues,
no puede considerarse como efecto indeseado, ya que desgraciadamente el paciente
fallecerá inexorablemente a consecuencia de la evolución de la enfermedad o sus
complicaciones
En la actualidad todas las guías para el manejo e implementación de la sedación paliativa
utilizan para controlar el proceso de la hipnosis la escala de sedación de Ramsay. De los
textos consultados consideramos de especial interés las recomendaciones de Porta en el
“Manual de Control de Síntomas en Pacientes con Cáncer Avanzado y terminal” ya que
parte de recomendaciones para la titulación de los fármacos durante la sedación paliativa
o terminal se dan en función de la escala de Ramsay, factores fisiológicos, movimientos,
muecas, etc50.
La escala de Ramsay se trata de una escala heteroadministrada que valora y clasifica el
nivel de sedación. A mayor nivel, mayor sedación51.
NIVEL DE SEDACION CARACTERISTICAS
1
2
3
4
5
6
Paciente ansioso, agitado.
Paciente cooperador, orientado y tranquilo.
Dormido con respuesta a las órdenes verbales.
Dormido, responde a órdenes enérgicas.
Dormido con solo respuesta al dolor.
No respuesta.
Fue propuesta por Ramsay en 1974 y actualmente es la más utilizada para medir dicho
parámetro. Monitoriza cambios temporales en el nivel de sedación basadas en la
observación de signos clínicos. Según el tipo de fármaco utilizado permite ajustar la dosis y
el tiempo de infusión según la profundidad y duración en el paciente. Se basa en
respuestas verbales y motoras y por consiguiente no es muy precisa en la evaluación de la
agitación y del exceso de sedación.
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El manejo de la farmacoterapia sedante para síntomas refractarios en el cáncer avanzado
demanda un alto nivel de vigilancia clínica. Todos los síntomas serán controlados hasta la
muerte y los fármacos se administraran según su vida media, por reloj, a través de la vía
que se pueda, con dosis de rescate, para manejar, si es preciso, los cambios súbitos que
impidan el retorno a los niveles basales de sufrimiento.
En la actualidad existe evidencia suficiente para afirmar que los parámetros clínicos
utilizados tradicionalmente para apreciar el efecto de los hipnóticos sobre el cerebro
carecen a menudo de correlación con la profundidad anestésica o de la sedación52.
Actualmente además de la evaluación clínica para medir el estado de conciencia de una
persona se cuenta con los monitores de profundidad anestésica, que son aparatos que
recogen y procesan la actividad eléctrica cerebral y convierten esta señal eléctrica, a
través de algoritmos matemáticos, en un índice reconocible (habitualmente una escala
numérica entre 0 y 100). La señal captada puede ser la actividad eléctrica cortical
espontanea (electroencefalograma) o la actividad evocada por estímulos (potenciales
evocados). En algunos casos se recogen también la actividad electromiografía de los
músculos de la calota.
FUNDAMENTOS DE LA MONITORIZACION ELECTROENCEFALOGRAFICA
El electroencefalograma (EEG) es el registro de la actividad eléctrica de las neuronas
piramidales del córtex53. Esta actividad eléctrica atraviesa los tejidos hasta la piel y es
recogida por los electrodos. Tras un proceso de filtrado para eliminar los artefactos y de
amplificación, la señal se representa de forma gráfica en forma de ondas.
Tradicionalmente las ondas se clasifican atendiendo a su frecuencia:
• Ondas beta: 13-45 Hz; ondas de pequeño voltaje que aparecen con el paciente en
estado vigil, con los ojos abiertos.
• Ondas alfa: 8-13 Hz; aparecen en pacientes despiertos con los ojos cerrados.
• Ondas theta: 4-7 Hz; se presentan con el paciente somnoliento o sedado.
• Ondas delta: 0,5-4 Hz; sueño profundo (fisiológico o inducido por fármacos).
El estado vigil se caracteriza por un registro en el que predominan ondas rápidas (de alta
frecuencia) y de pequeño voltaje (ondas alfa y beta). El paso a un estado de hipnosis
profunda va transformando el EEG en ondas cada vez más lentas (menor frecuencia) y de
mayor amplitud (mayor altura) (ondas theta y delta).
Existe otro patrón típico relacionado con la hipnosis y la profundidad anestésica que
consiste en los complejos “salva-supresión” o “ráfaga-supresión”, los cuales aparecen por
13
disminución del metabolismo cerebral (por ejemplo, secundario a isquemia o a
concentraciones altas de anestésicos). Se muestran como ráfagas de ondas de gran
amplitud, seguidas de periodos de silencio eléctrico. Si se profundiza la hipnosis
farmacológica se puede producir un registro isoeléctrico (EEG plano), que coincide con el
que aparece en la hipotermia profunda o en la muerte cerebral.
El valor del EEG “bruto” en la monitorización de la profundidad de la hipnosis o anestesia
se ve afectado por la gran complejidad del registro, cuyo análisis precisaría mucho tiempo
y un entrenamiento especializado53. Para que los datos electroencefalográficos puedan
ser utilizados como herramientas en la práctica clínica es preciso filtrarlos,
computarizarlos y simplificarlos, de forma que se traduzcan en un valor digital o en una
escala fácilmente interpretable. Para conseguir este objetivo, es necesario analizar
matemáticamente las ondas del EEG, utilizando complicados algoritmos para poder
utilizar los análisis y valores siguientes:
a. Análisis en el dominio temporal: Valor los cambios que se van sucediendo de forma
cronológica en el registro electroencefalográficos. Uno de los datos más utilizados de
entre los derivados de este tipo de análisis es la tasa de supresión, que calcula la relación
entre los periodos con presencia de señal electroencefalográfica y los periodos en que
aparece trazado isoeléctrico debido al efecto farmacológico (complejos salva-supresión).
b. Análisis en dominio de la frecuencia: Descompone los trenes de ondas en sus
componentes más simples. Este tipo de análisis incluye:
a. Análisis espectral: consiste en analizar pequeños fragmentos del EEG y
descomponerlos en trenes de ondas con frecuencia y amplitud determinados.
b. Análisis biespectral: analiza el grado de coherencia entre las fases de las ondas,
incrementando la información sobre los cambios que aparecen en el EEG54.
MONITORES DE PRODUNDIDAD ANESTESICA
Los monitores de profundidad anestésica son aparatos que recogen la actividad eléctrica
cerebral espontanea o evocada por estímulos. Tras amplificar la señal, eliminar
interferencias y convertir los datos analógicos en digitales, se aplican diferentes
algoritmos matemáticos a los datos obtenidos para generar un índice simple. Este índice
representa la progresión de los estados clínicos de consciencia (desde el estado de alerta
que generalmente se corresponde con un valor igual a 100), pasando por la sedación y
grados crecientes de profundidad anestésica. El valor 0 se corresponde con EEG
isoeléctrico o con ausencia de actividad evocada53, 54.
14
La tecnología del Índice Biespectral (BIS) es, por mucho, la mejor documentada en la
literatura científica, haciendo que la evaluación del BIS sea más fácil en comparación con
otros dispositivos53-55.
INDICE BIESPECTRAL (BIS)
Se trata de un dispositivo para la monitorización del estado de consciencia y profundidad
anestésica que convierte un canal único del EEG frontal en un digito (Índice Biespectral)
con valores entre 0 y 100. El algoritmo matemático para su obtención, no ha sido
publicado en su totalidad. Este algoritmo considera múltiples variables en el dominio
temporal (periodos de supresión y casi-supresión) y en el dominio de la frecuencia
(potencia espectral, análisis biespectral) en un análisis multivariable derivado de una base
de datos de más de 1.500 anestesias. Los valores del índice biespectral entre 40 y 60 se
consideran como un nivel de anestesia adecuado, con baja probabilidad de recuerdo56.
Como se mencionó previamente existe evidencia suficiente para afirmar que los
parámetros clínicos utilizados tradicionalmente para apreciar el efecto de los hipnóticos
sobre el cerebro carecen a menudo de correlación con la profundidad hipnótica52. El
monitor BIS permite valorar de forma objetiva los efectos de los anestésicos sobre la
actividad cerebral y dosificarlos de forma apropiada según los cambios en la estimulación
quirúrgica y las condiciones del paciente durante la cirugía. El BIS puede ser utilizado
durante todo el acto anestésico para proporcionar el efecto hipnotico deseado, evitando
tanto la infra como la sobredosificación de anestésicos, que conlleva efectos deletéreos
para el paciente (aumento de la morbilidad y quizás, también de mortalidad57).
La preocupación por conseguir un nivel adecuado de profundidad hipnótica es una
constante entre los paliativistas, ya que administrar una dosis insuficiente o excesiva de
hipnóticos conlleva a efectos deletéreos para los pacientes. Asimismo, se han publicado
estudios que indican, también, un aumento de mortalidad a mediano plazo asociado a
anestesia profunda58. Para determinar la dosis adecuada de hipnóticos que deben
administrarse se han utilizado tradicionalmente signos vitales como la tensión arterial,
frecuencia cardiaca, tamaño y reactivdadad pupilar, piloerección, sudoración o sialorrea
así como la escala de sedación de Ramsay52.
El Índice Biespectral (BIS) es el primer monitor de profundidad anestésica validado
clínicamente que permite la valoración objetiva del efecto de los anestésicos sobre la
actividad cerebral y proporciona información sobre la dosificación de los anestésicos o
hipnóticos, los procesos de inducción y educción anestésica y el efecto de la estimulación
quirúrgica sobre el nivel de profundidad anestésica o de sedación. Obtenido tras el filtrado
y computarización de datos electroencefalográficos, el BIS es un digito sin dimensiones,
15
con valores comprendidos entre 0 y 100. Los pacientes conscientes no premedicados
tienen un BIS mayor a 93. Conforme se administran dosis crecientes de sedantes o
hipnóticos, el valor del BIS disminuye, de forma que la posibilidad de recuerdo disminuye
por debajo de 75. Cifras entre 40 y 60 se consideran adecuadas para la anestesia
quirúrgica y pueden evitar episodios de despertar intraoperatorio59.
MONITORIZACION DE LA CONSCIENCIA MEDIANTE INDICE BIESPECTRAL (BIS) EN
MEDICINA INTENSIVA
El principal objetivo de la sedación en el paciente crítico es proveer ansiolisis y amnesia así
como disminución, en algunos casos, del consumo metabólico de oxígeno. Hasta ahora, la
evaluación de la sedación se ha realizado, sobre todo, a partir de las constantes vitales del
paciente o mediante escalas clínicas de sedación. Sin embargo, puede que los
procedimientos no sean suficientes para conseguir una valoración óptima del paciente.
Recientemente se ha desarrollado el índice biespectral (BIS), el cual es un nuevo
parámetro de monitorización del estado cerebral. Funciona mediante la adquisición de
datos obtenidos a partir de señales electroencefalográficas y se relaciona con el grado de
sedación del paciente60.
Más recientemente, en 2008, el grupo de trabajo de analgesia y sedación de la SEMICYUC
recomienda la monitorización del índice biespectral (BIS) en pacientes críticos que
necesiten sedación profunda y en los tratados con bloqueo neuromuscular60. La
tendencia actual opta por posicionar el BIS en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) en
situaciones especiales tales como la sedación profunda, el bloqueo neuromuscular (en las
que las escalas de sedación son proclives a fallar), el coma barbitúrico y el coma no
terapéutico. El BIS podría ser, también, un test útil, asociado a la exploración clínica
neurológica, en el cribado de pacientes con sospecha de muerte cerebral, acortando el
periodo de observación60.
Tanto la infrasedación como la sobresedación tienen efectos sobre la morbimortalidad61,
62. La infrasedación produce estrés, ansiedad y agitación, desadaptación del paciente a la
ventilación mecánica –con la consecuente hipoxia e hipercapnia– y supone un riesgo
potencial de autorretirada del tubo endotraqueal, de catéteres, drenajes etc. Esto a su vez
incrementa el disconfort y la ansiedad, produciendo un círculo cerrado que empeora los
problemas. Más frecuente que la infrasedación es la sobresedación. La sobresedación
provoca retrasos en el despertar y en el destete, prolonga el tiempo de ventilación
mecánica y, por lo tanto, el aumento de las complicaciones asociada, neumonía. Las guías
de la Society of Critical Care Medicine (SCCM) sobre sedación y analgesia contienen
recomendaciones para el óptimo manejo de la sedación en pacientes críticos, incluyendo
el uso de escalas subjetivas62. Todas las escalas incluyen la gradación del nivel de
16
conciencia. Aunque algunas escalas de sedación (escala de Ramsay, Sedación-Agitación
Scale (SAS), Richmond Agitation-sedation Scale (RASS), etc.) han sido validadas para su
empleo en pacientes críticos, existe la necesidad de medir la función cerebral en una
manera cuantitativa, objetiva y fisiológica para asegurar los mejores cuidados,
particularmente en pacientes con sedación profunda, miorrelajados o en coma
farmacológico63.
En el ámbito de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), el análisis del índice biespectral
(BIS), actualmente, es el método más estudiado y extendido para la monitorización
objetiva de la sedación en el paciente crítico64. Aunque el BIS fue desarrollado a partir de
una extensa base de datos de pacientes bajo anestesia general e inicialmente fue
introducido en la práctica clínica como una herramienta para la valoración de la
profundidad anestésica en quirófano, su uso se ha extendido también a la valoración de la
sedación en UCI. La utilidad del BIS de la UCI ha sido ampliamente apoyada65-68.
Comparado con los pacientes quirúrgicos, los pacientes críticos presentan una mayor
disfunción orgánica (incluyendo disfunción cerebral), inestabilidad hemodinámica,
requerimientos de sedoanalgesia que duran días o semanas y alteraciones
farmacocinéticas y farmacodinámicas. Estos factores, asociados a una restricción en la
administración de relajantes musculares en la UCI, determinan la diferencia a la hora de
evaluar la tecnología BIS y que representan una mayor similitud con los pacientes
sometidos a sedación paliativa.
Hay que enfatizar que el BIS refleja el estado de actividad metabólica cerebral, no la
concentración de un fármaco sedante. El BIS, al igual que el EEG, puede ser afectado por
el sueño natural, enfermedades neurológicas, encefalopatía, isquemia cerebral,
hipotermia, patrones de bajo voltaje genéticamente determinados (5 – 10% de la
población general puede presentar voltajes bajos de BIS en estado despiertos68). Estos
factores, asociados a una disminución en los requerimientos de bloqueantes
neuromusculares, hacen que la evaluación de la tecnología BIS, en medicina intensiva, sea
diferente.
Los problemas neurológicos pueden potencialmente afectar la interpretación del BIS. La
mayoría de pacientes bajo anestesia tienen una función cerebral normal, pero esto, a
menudo, no ocurre en los pacientes críticos o terminales, los cuales presentan una alta
prevalencia de lesiones neurológicas y encefalopatía. La encefalopatía está asociada con
un enlentecimiento del EEG similar al visto con la sedación. Esto puede resultar en valores
BIS más bajos que los esperados. Un estudio encuentra correlación entre el BIS y una
puntuación neurológica anormal en una muestra de pacientes críticos que no habían
17
recibido medicación sedante en las 24 horas previas69, 70. Una mejor función neurológica
estuvo asociada con valores de BIS más altos y viceversa.
En pacientes con proceso neurológico más focal (traumatismo, hemorragia, ictus) los
valores de BIS pueden variar dependiendo del lado donde estén colocadas las
derivaciones del EEG (ipsilateralmente o contralateralmente a la lesión). Pacientes con
procesos más difusos, tales como encefalopatía anóxica o encefalopatía relacionada con
fallo orgánico, no muestran esta diferencia en la laterización71. El BIS, así mismo, parece
ser un monitor potencial de deterioro neurológico y podría ser útil en la valoración
pronostica de pacientes con daño cerebral70, 72.
COMPARANDO EL BIS CON LAS ESCALAS DE SEDACION
La utilidad del BIS en la monitorización del nivel de sedación en pacientes de UCI se
demuestra mejor mediante el grado de correlación existente entre el BIS y las escalas de
sedación comúnmente empleadas. En general, los coeficientes de correlación varían en un
rango desde marginal a bueno (0.20-0.64)71.
Esta falta de correlación puede deberse, en parte a la dificultad de comparación entre las
escalas clínicas ordinales, con intervalos no definidos entre cada estado clínico, y un
método matemático y continuo como el BIS. Una vez que el paciente no responde a
estímulos verbales o físicos es imposible una evaluación ulterior de la profundidad de
sedación utilizando escalas subjetivas. De Deyne et al73, publican resultados para
puntuaciones en la escala de Ramsay de 6 (paciente dormido, sin respuesta a estímulos) y
muestran la utilidad del BIS para detectar sobresedación en pacientes críticos (nivel de
evidencia II). Estos datos subrayan la necesidad de utilizar una monitorización objetiva de
la actividad cerebral, cuando la ausencia de respuesta motora (paciente con sedación
profunda) interfiere con la valoración clínica del paciente. Mondello et al74, observaran
una correlación importante entre el BIS y la escala de Ramsay (con el incremento en la
puntuación de la escala de Ramsay, hubo una progresiva disminución en los valores del
BIS (Ramsay = 2, BIS = 88 +/- 15,1; Ramsay = 6, BIS = 52,2 +/- 10,7)) y entre el BIS y las
dosis de propofol, concluyendo que el BIS es útil en la UCI (nivel de evidencia II).
Como se ha comentado previamente, resulta imposible discriminar grados de sedación
profunda usando solamente escalas de sedación subjetivas. En la UCI, valores de BIS por
debajo de 40 no eliminan la necesidad de bloqueo neuromuscular ni ofrecen ninguna
ventaja. Esta situación se puede considerar como sobresedación, excepto durante el coma
barbitúrico75. Cifras entre 40-60 garantizan una sedación profunda y podrían evitar
episodios de despertar y recuerdo en pacientes que están tratados con bloqueantes
18
neuromusculares. Estos números proceden de 10 estudios diferentes realizados en
pacientes críticos cuyos valores medios de BIS variaron entre 74, 71.
La sospecha diagnostica inicial de Muerte Encefálica (ME) se basa en la exploración clínica
del paciente y la realización de técnicas neurofisiológicas (EEG o potenciales evocados) o
de cualquiera de las otras pruebas (Doppler transcraneal, Gammagrafía cerebral,
Angiografía cerebral, etc.) para confirmar la ausencia de flujo sanguíneo cerebral y, por
tanto, el diagnostico de ME. Aunque los trabajos publicados son escasos76, 77, los datos
recogidos sugieren que le BIS podrían ser una herramienta muy útil para la detección
precoz de muerte encefálica78.
PREGUNTA DE INVESTIGACION
- ¿Cuáles son los niveles de consciencia durante la sedación paliativa y si existe una
adecuada correlación entre el índice biespectral y la escala de sedación de Ramsay
durante la sedación paliativa utilizada para el manejo integral del dolor, ansiedad y
sufrimiento (MIDAS)?
JUSTIFICACION
Todas las guías clínicas que se utilizan para la buena praxis de la sedación paliativa utilizan
métodos subjetivos para evaluar el nivel de conciencia de los pacientes sometidos a este
recurso terapéutico. Sin embargo no se cuenta con estudios clínicos que reporten un
método de cuantificación objetivo para evaluar el nivel de conciencia durante este
procedimiento, condicionando ambigüedad respecto a la efectividad de los diferentes
esquemas de sedación referidos en la bibliografía.
Esta situación cobra particular importancia al considerar que el deterioro físico, emocional
y en muchas ocasiones incluso económico del paciente en etapa al final de la vida lo
coloca en un contexto de extrema vulnerabilidad a las diversas maniobras que se le
realizan, y debido a la falta de métodos de monitorización fidedignos desconocemos si las
dosis administradas son las adecuadas para sus requerimientos específicos, lo cual no nos
exime de la responsabilidad de cumplir con el principio de no maleficencia respecto a la
posibilidad de un segundo efecto.
El conocer la adecuada ventana terapéutica de sedación nos permitirá hacer uso prudente
de los recursos médicos brindando una terapéutica óptima.
No se conocen estudios que correlacionen la escala de sedación de Ramsay con el Índice
Biespectral (BIS) durante la aplicación de la sedación paliativa.
19
Se requiere contar con un estudio que demuestre de forma objetiva el beneficio de
proporcionar una sedación paliativa al medir objetivamente los niveles de consciencia,
que al ser adecuados garantizarán la paliación de los síntomas refractarios durante este
recurso terapéutico.
OBJETIVOS
Determinar objetivamente, mediante el uso del Índice Biespectral, los niveles de
consciencia que presentan los pacientes sometidos a sedación paliativa.
- Determinar la correlación entre el Índice Biespectral y la escala de Ramsay
durante la sedación paliativa.
- Determinar la relación entre el nivel de consciencia y la paliación de los
síntomas refractarios durante la sedación paliativa.
HIPOTESIS
• No existe una adecuada correlación entre los niveles de consciencia del Índice
Biespectral y la Escala de Ramsay durante la sedación paliativa.
MATERIAL Y METODOS
Se integrarán todos los pacientes que se encuentren hospitalizados y en manejo por el
servicio de cuidados paliativos del Instituto Nacional de Cancerología durante los meses
de Septiembre del 2013 a Enero del 2014 que presenten uno o más síntomas refractarios
como: Dolor, Disnea, Hemorragia, Convulsiones, Delirium, Ansiedad y Vómito.
Se llevará a cabo sedación paliativa A los pacientes que cuenten con las indicaciones de
llevar a cabo dicha estrategia terapéutica.
Se medirán los niveles de consciencia mediante el Índice Biespectral y la Escala de
Ramsay, así como los signos vitales como son Tensión arterial, frecuencia cardiaca,
saturación de oxígeno y temperatura.
20
Medición basal
Medición secundaria
Antes de iniciar la sedación
15 minutos iniciada la sedación
30 minutos iniciada la sedación
45 minutos iniciada la sedación
60 minutos iniciada la sedación
120 minutos iniciada la sedación
240 minutos iniciada la sedación
480 minutos iniciada la sedación
Se hará la correlación entre el Índice Biespectral y la Escala de Ramsay de los niveles de
consciencia y los signos vitales como frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, tensión
arterial y oximetría de pulso.
DISEÑO
Estudio exploratorio, prospectivo, observacional, descriptivo y correlacional.
POBLACION Y MUESTRA
La población estudiada cumplirá con los siguientes criterios de inclusión, exclusión y
eliminación.
Criterios de inclusión:
- Pacientes mayores de 18 años.
- Pacientes con diagnóstico de cáncer en fase terminal.
- Pacientes hospitalizados en el Instituto Nacional de Cancerología en manejo
por el servicio de Cuidados Paliativos.
- Pacientes con uno o más síntomas refractarios como: Dolor, Disnea,
Hemorragia, Convulsiones, Delirium, Ansiedad y Vómito.
- Pacientes que acepten ser tratados mediante sedación paliativa de forma
intrahospitalaria.
21
Criterios de exclusión:
- Pacientes que decidan llevar a cabo el protocolo de sedación en su domicilio.
- Pacientes cuya vía de administración sea extravascular.
Criterios de eliminación:
- Pacientes que fallezcan antes de la segunda hora de iniciar la sedación
paliativa.
- Pacientes que presenten datos incompletos o confusos durante la sedación
paliativa por cualquier causa.
MEDICIONES
Variables Dependientes:
- Nivel de consciencia.
o Índice Biespectral.
o Escala de Ramsay.
Variables Independientes:
- Sedación Paliativa.
o Fentanilo.
o Midazolam.
o Propofol.
o Haloperidol.
o Morfina.
o Otros.
PROCEDIMIENTOS
Sitio del estudio: Instituto Nacional de Cancerología.
Se incluirán pacientes que cuenten con los criterios de inclusión y sin los criterios de
exclusión así como aquellos que no presenten criterios de eliminación.
Se realizaran mediciones constantes del Índice Biespectral mediante el monitor B650 de
GE durante la evolución de cada paciente incluido en el protocolo.
Se llevarán a cabo mediciones de la Escala de Ramsay por médico residente de la
especialidad en medicina paliativa durante la evolución de cada paciente incluido en el
protocolo.
22
ANALISIS ESTADISTICO
Se utilizará para el análisis estadístico el coeficiente de correlación de Spearman para la
correlación entre la escala de Ramsay y el índice Biespectral.
ASPECTOS ETICOS Y DE BIOSEGURIDAD
Carta de consentimiento informado (entendible para cualquier persona), explicando que
no se le negará la atención si se niega a participar en el protocolo.
CONSIDERACIONES GENERALES
• Planeación financiera razonable:
– Se cuenta con los medios (Monitor B650 de GE) y material de consumibles
por parte de General Electric para la realización del estudio.
• Cronograma realista:
– Cronograma de actividades.
23
Actividad 03-13 04-13 05-13 09-13 10-13 12-13 1-14
Inicio de anteproyecto
1a. Revisión
Corrección final
Entrega al Comité Local de investigación
Inicio real de estudio
Recolección de datos
Captura de datos
Análisis de datos
Resultados preliminares
Conclusiones y recomendaciones
Informe final
Presentación en eventos de académicos
24
RESULTADOS
Se incluyeron un total de 20 pacientes en el estudio, conformado por 8 varones y 12
mujeres que representaron (40 y 60% respectivamente), las entidades oncológicas más
frecuentes fueron, cáncer de páncreas, cáncer de hígado, cáncer de testículo, CA de ovario
y CA cervicouterino, de las cuales la primera con 3 casos y el resto con 2 casos cada una
(15% y 10% las subsecuentes). El síntoma refractario más frecuente por el cual se requirió
el manejo con protocolo MIDAS (Manejo Intensivo para Dolor, Ansiedad y Sufrimiento) o
sedación paliativa fue la disnea con 8 casos, seguido del dolor con 4 casos, el estatus
epiléptico refractario con 3 y el delirium con 2 eventos representando (40%, 20%, 15% y
10% respectivamente). El resto de los parámetros de las características generales de la
población, se detallan en la tabla 1.
El promedio de edad fue de 54.35 años con una desviación estándar de +/- 19.4 años, el
paciente más joven incluido en el estudio fue de 16 años y el de mayor edad tuvo 87años
cumplidos, la moda o el valor que más se repitió en nuestra población fue de 42 años. En
la población en general se realizaron mediciones de todos los parámetros hemodinámicos
(Tensión arterial, frecuencia cardiaca, temperatura, saturación de oxígeno y frecuencia
respiratoria) los cuales se refieren en la tabla 2.
Para identificar la presencia de diferencias estadísticamente significativas entre, los
resultados obtenidos de la escala de Ramsay y el Índice Biespectral (BIS), estudiada antes y
después del procedimiento terapéutico mediante sedación paliativa o MIDAS (Manejo
Intensivo para el Dolor, la Ansiedad y el Sufrimiento) se utilizó el análisis de correlación
para medidas repetidas con la prueba estadística R cuadrada de Spearman, considerando
como una correlación positiva cuando R sea mayor de 0.6 y por ende cuando P sea <0.05.
La valoración de Ramsay previa al procedimiento y el Índice Biespectral previo al
procedimiento previo al procedimiento de la sedación paliativa o MIDAS tuvo una
correlación positiva con un valor de R de 0.64 con un valor de P=0.005.
El resto de los valores no mostraron una correlación estadísticamente significativa entre
sí.
25
CONCLUSIONES
Tras el análisis de todos los resultados que este estudio arroja podemos concluir lo
siguiente de la población estudiada:
1. La sedación paliativa sucedió en nuestra población en un porcentaje mayor en
pacientes del sexo femenino.
2. El grupo de edad de los pacientes que fueron incluidos en el estudio se situó en
pacientes que oscilaban entre la quinta y sexta década de la vida en su mayoría y el
síntoma refractario más común por el cual se requirió dicha opción terapéutica fue
la disnea, seguidos del dolor y el estatus epiléptico refractario a tratamiento.
3. El puntaje de la valoración de la escala de Ramsay no presentó una correlación con
el Índice Biespectral (BIS) durante las mediciones seriadas de la población,
mientras los pacientes se encontraban en el manejo mediante sedación paliativa o
MIDAS (Manejo Integral para el Dolor, Ansiedad y Sufrimiento).
DISCUSIÓN
En el ámbito de la paliación de los síntomas refractarios al final de la vida mediante la
sedación paliativa, no existen estudios previos sobre el nivel de consciencia que se
establece en los pacientes sometidos a este recurso terapéutico, a través de una medición
objetiva que se base en registros electroencefalográficos y que comparen el grado de
profundidad hipnótica con la escala de Ramsay utilizada en estos pacientes. El empleo de
un método objetivo, que pueda otorgarnos de una manera inmediata el nivel de sedación
de un paciente durante el empleo de una sedación para paliar un síntoma refractario
puede resolver muchos de las preocupaciones que atañen al personal de salud, pacientes
que se someten a este procedimiento y familiares que presentan dudas e incertidumbre
sobre el bienestar de sus pacientes.
En estudios previos realizados en unidades de cuidados intensivos en donde se a llevado a
cabo la correlación entre la escala de SAS, Ramsay y el BIS se han encontrado
correlaciones adecuadas y moderadas, sin embargo, es necesario mencionar que los
pacientes en unidades de cuidados intensivos son y presentan características muy
distintas a los pacientes en fase terminal y sobre todo a aquellos que se encuentran en la
26
fase de agonía, por lo tanto no podemos comparar los resultados obtenidos en unidades
de cuidados intensivos con los pacientes en una terapéutica paliativa debido a que los
objetivos y las necesidades de la atención son diametralmente opuestas. De igual forma el
objetivo de una sedación durante uno y otro procedimiento son muy distintos así como
durante la aplicación de sedaciones para procedimientos quirúrgicos.
En nuestro estudio la distribución por sexo y las indicaciones para llevar a cabo este
recurso terapéutico son similares a los encontrados en otros estudios como los publicados
por Morita y col. 2005 y Ventafridda y col. 1990. y se pueden correlacionar con lo
publicado por Menten y col. 2003. Donde los síntomas principales para los cuales se indicó
la sedación paliativa fueron: disnea, Delirium, Dolor y Estatus epiléptico, dependiendo de
la serie publicada, al igual que las edades promedios de los pacientes. En la revisión de
Claessens P, Menten J y col. Del 2008 encontramos que aún se observan bastantes
inconsistencias entre el conocimiento del efecto que proporciona la sedación, la
posibilidad de acortamiento del periodo de vida y la decisión para llevar a cabo este
proceso terapéutico, por lo cual consideramos este estudio podrá proporcionar un mejor
entendimiento en la administración de un recurso terapéutico que sin duda al ser llevado
a cabo de la mejor manera nos proporciona una herramienta indispensable contra el
sufrimiento de los pacientes en este estado de fragilidad total.
Podemos observar que en nuestro estudio no existió una correlación entre los parámetros
subjetivos (en este caso la escala de Ramsay) y los objetivos (en este caso el BIS), lo cual
nos sugiere que no debiéramos basarnos solamente en los parámetros subjetivos como la
escala de Ramsay para llevar a la práctica una sedación paliativa cuando también se
cuente con algún parámetro de medición objetiva como lo es el Índice Biespectral (BIS), a
fin de mejorar la calidad de precisión al implementar una sedación paliativa, con el
objetivo de proporcionar el mayor beneficio de este procedimiento a los pacientes que se
someten a él en un estado de máxima fragilidad o podríamos argumentar de fragilidad
total. Creemos que este estudio dará pauta a la realización de más y cada vez mejores
protocolos que nos ayuden a mejorar la atención de las personas al final de la vida, que
consideramos debe ser tan digna y llena de los recursos adecuados como al principio de la
misma.
27
BIBLIOGRAFIA
1. Doyle, D., Hanks., Cherny, N., Calman, K., Introduction, en: D. Doyle, G. Hanks, N. Cherny, K. Calman K. (ed.), Oxford Textbook of Palliative Medicine, Oxford University Press, Third Ed. 2005, 1-4.
2. World Health Organization. WHO definition of palliative care. Disponible en: http://www how int/cancer/palliative/definition/en/(Acceso marzo 2007).
3. Astudillo, W., Mendinueta, C., Astudillo, E., (eds.), Cuidados del enfermo en el final de la vida y atención a su familia, EUNSA, Baañain, 5ta. Ed., 2008, 45-46.
4. Astudillo, W., Mendinueta, C., Astudillo, E., (eds.), Cuidados del enfermo en el final de la vida y atención a su familia, EUNSA, Baañain, 5ta. Ed., 2008, 50-52.
5. Proyecto de Estrategia de Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo de España, Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud, 2006.
6. Astudillo, W., Mendinueta, C., Orbegozo, A., Presente y futuro de los Cuidados Paliativos, en : W. Astudillo, A. Morales, E. Clavé, A. Cabarcos y E. Urdaneta (ed.), Avances recientes en Cuidados Paliativos, Sociedad Vasca de Cuidados Paliativos, San Sebastián, 2002, 15-46.
7. Gómez-Batiste, X., Planas Domingo, J., Roca Casas, J., Viladiu Quemada, P. Cuidados Paliativos en Oncología. Ed. JIMS, 1996. Pag. 1-3.
8. Lozano A, Borell R, Alburquerque E, Novellas A. Cuidados en la situación de agonía. En: Gómes-Batiste, X., Planas Domingo, J., Roca Casas, j., Viladiu Quemada, P. Cuidados Paliativos en Oncología. Ed. JIMS, 1996. Pag. 237-248.
9. Twycross R.G., Lichter I. The terminal phase. En: Doyle D., Hanks G.W.C., Macdonald N. Oxford textbook of palliative medicine. Ed. Oxford University Press 1993. Pag. 649-661.
10. Porta, J., Palomar, C., Nabal M y Naudí, C., Última semana de vida en un hospital general. Med Pal (2)2, 2° Trimestre, 1995:34-43.
11. Folkman, S., Greer, S., Promoting psychological well being in the face of serious illness, when theory, research and practice infor each other, Psycho-oncology, 2000, 9:11, 9.
12. Higginson, I., Finlay, I., Goodwing, D.M. et al. Do Hospital based palliative teams improve care for patients of families at the end of life?, J. Pain Symptom Manage, 2002, 23; 2; 96-106.
13. Rubiales, A., Olalla, M.A., Hernansanz, J., Garevis, M., Del Valle, M.C., Centeno, C., Carcía, C., Flórez, F., Decisiones clínicas sobre el mantenimiento de medidas de soporte y la sedación en el cáncer terminal. Med. Pal., 1999, 6; 3; 92-98.
14. Stiefel, Fl, What, Whay and How. Time-consuming but inevitable questions in ethical decisions making, Support Care Cancer, 2001, 9:329.
15. Sanz, J., Gómez-Batiste, X., Gómez, M., Núñez, JM., Cuidados Paliativos. Recomendaciones de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL). Ed. Ministerio de Sanidad y Consumo: Guías y Manuales. 1993. Pg. 10.
28
16. Astudillo, W., Mendinueta, C., Astudillo, E., (eds.), Cuidados del enfermo en el final de la vida y atención a su familia, EUNSA, Baañain, 5ta. Ed., 2008, Pg. 56.
17. Astudillo, W., Mendinueta, C., Impostancia del apoyo psicosocial en la terminalidad, en: W. Astudillo, E. Clavé y E. Urdaneta (eds.), Necesidades Psicosociales en la terminalidad, Sociedad Vasca de Cuidados Paliativos, San Sebastián, 2001, 18-41.
18. Astudillo, W., Mendinueta, C., Astudillo, E., (eds.), Cuidados del enfermo en el final de la vida y atención a su familia, EUNSA, Baañain, 5ta. Ed., 2008, 654.
19. Cassell, E., The nature of suffering and the goals of Medicine, N. Y. Oxford University Press, 1991.
20. Ameneiros E., Limitación del esfuerzo terapéutico en la situación de enfermedad terminal, Med. Pal (Esp), 2006, 13: 4, 164-178.
21. Grenvik, A., Powner D.J. Snyder, J.V., Cessation of therapy in terminal illness and brain death, Critical Care Medicine, 1978.
22. Gracia, D., Bioética clínica, Santa Fé de Bogotá, El Búho, 1998, 113. 23. Couceiro, A., La sedación de los enfermos en el contexto de los Cuidados Paliativos,
en: Ética y sedación al final de la vida, Fundación Victor Grifols i Lucas, Barcelona, 114-116.
24. Broggi, M.A. Aportaciones de participantes. Ética y sedación al final de la vida, Fundación Grifols i Lucas, Barcelona, 114-116.
25. Roca J., Aspectos clínicos de la sedación en Cuidados Paliativos, En: Ética y sedación al final de la vida, Fundación Victor Grifols I Lucas, Barcelona, 2003, 10-28.
26. Roca, J., Sedación paliativa. Manual de control de síntomas en pacientes con cáncer avanzado y terminal, en J. Roca, X. Gómez, A. Tuca (eds.). 2004, 259-270.
27. Couceiro, A., Nuñez Olarte, J.M., Orientaciones para la sedación del enfermo terminal, en: Medicina Paliativa 2001; 8 (3), 138-143.
28. Nuñez Olarte, J.M., Una elección básica: trtamientos ¿curativos? o tratamientos paliativos, en: A. Couceiro (ed.), Ética en Cuidados Paliativos, Triacastela; San Sebastián, 2004, 108-125.
29. Clavé E., La toma de decisiones en la enfermedad terminal, en: Astudillo, C. Mendinueta y E. Astudillo (eds.), Cuidados del enfermo en fase terminal y atención a su familia, EUNSA, Barañaín, 4° ed., 2002, 555-568.
30. Altisent, R., Bioética y Cuidados Paliativos y Atención Primaria, M. Springer, Barcelona, 2000, 85-93.
31. Sulmasay, D.P., The use and abuse of the principle of double effect, Clin. Pract. 1996, 3:86-90.
32. Aspectos éticos de la sedación en Cuidados Paliativos, Comité de Ética de la SECPAL, Med. Pal. (Mad), 2002: 1, 41-46.
33. Protocolo de Sedación en paciente terminal, Hospital Donostia, San Sebastián, 2006.
34. Ventafridda, V., Rippamont, C., De Conno, F. y otros, Symptom prevalence and control during cancer patients last days of life, J. Palliative Care, 1994, 6; 3:7-11.
29
35. Fainsinger, R., Miller, M.J., Bruera, E. y otros, Symptom control during the last week of life on a palliative care unit, J. Palliative Care, 1991; 7: 5-11.
36. Portenoy, R.K., Moulin, D.E., Rogers, A. y otros, IV Infusion of opioids for cancer pain: clinical review and guidelines for use, Cancer Treatment Reports, 1986; 70: 575-581.
37. Tai Yuan, Chiu, Wen-Yu, Hu, Bee-Horng, Lue, Shao-Yi, Cheng, Ching-Yu, Chen, Sedation for Refractory symptoms of terminal cancer patients in Taiwan, J Pain Symptom Manage., 2001; 21: 4677-4722.
38. Bayes, R., Limonero, T., Barreto, P., Comas, M.D., Protocolo de una investigación multicéntrica sobre aspectos emocionales en enfermos en situación terminal, Medicina Paliativa, 2001; 8: 2, 71-79.
39. Breitbart, W., Cancer pain and suicide, en Foley K.M., Bonica J.J, Ventafridda V. (eds.), Second International Congress on cancer pain. Advances in pain research an therapy, Raven Press, vol 16, 388-412.
40. Doyle, D., Have we looked beyond the physical and psychosocial?, J. Pain Symptom Manage., 1992, 7; 5: 302-311.
41. Astudillo, W., Mendinueta, C., El sufrimiento en los enfermos terminales, en Cuidados del enfermo terminal y atención a su familia, editado por W. Astudillo y col., EUNSA, 3ª. Ed., Pamplona, 1997, 267-276.
42. Muñoz, D.J., Eutanasia eliminarlas razones, Diario Médico, 1998, feb. 3, pág. 22. 43. Nuñez, O., Conti, J.M., López, C., Luque, J.M., Protocolos de manejo del dolor
refractario cancerosos de la UCP del Hospital Gregorio Magañón de Madrid, Medicina Paliativa, 1997: 4, 2: 81-92.
44. Astudillo, W., Mendinueta, C., Cadena, L., Pacientes con dolores o situaciones que no responden a tratamientos habituales. El tratamiento farmacológico del dolor maligno, en: W. Astudillo, C. Mendinueta y E. Astudillo, Cuidados del Enfermo terminal y atención a su familia, EUNSA, Pamplona, 1997, 253-266.
45. Labal, G., Roisin, D., Schaerer, R., Intractable pain in the terminally ill, Eur. J. of Palliative Care, 1997, 4; 2: 43-48.
46. Barbero, J., Camell, H., Sedación y paciente terminal. La conciencia perdida, Medicina Paliativa, 1997; 4: 4, 170-178.
47. Azulay, A., Dilemas bioéticos en la situación de enfermedad terminal y en el proceso de la muerte, Med. Pal. (Madrid), 2000, 7: 4, 145-156.
48. Alivio del dolor y tratamiento paliativo en el cáncer, Informe del Comité de expertos de la OMS. Serie Informes Técnicos 804, 1990.
49. Gómez Rubí J., Conflictos al final de la vida, en: Ética en Medicina Crítica, Triacastela, 2002, San Sebastián, 225-266.
50. Gómez-Sancho, M., et al. Control de Síntomas en el Enfermo de Cáncer Terminal. Ed. ASTA Médica. 1992.
51. Ramsay, M., Savage, T., Simpson, BR., Goodwin, R., Controlled sedation with alphaxolone-alphadolone. British Medical Journal, 1974; 2: (920): 656-659.
52. Flaishon R, Windsor A, Sigl J, Sebel PS. Recovery of consciousness after thiopental or propofol. Bispectral index and isolated forearm technique. Anesthesiology. 1997; 86 (3): 613-9.
30
53. Rampil IJ. A primer for EEG signal processing in anesthesia. Anesthesiology. 1998; 89 (4): 980-1002.
54. Martín-Larrauri R. Principios físicos y matemáticos de la monitorización de la hipnosis. En: Sociedad Madrid Centro de Anestesiología y Reanimación. Despertar Intraoperatorio. Madrid: Ergon; 2006. P. 71-88.
55. Bowdle, TA. Depth of anesthesia monitoring. Anesthesiology Clin. 2006; 24 (4): 793-822.
56. Kelley SD. Monitoring Consciousness. Using the Bispectral IndexTM during anesthesia. 2nd ed. Aspect medical Systems, Inc; 2007.
57. American Society of Anesthesiology Task Force on Intraoperative Awareness. Practice advisory for intraoperative awareness and brain function monitoring: a report by the American Society of Anesthesiology Task Force on Intraoperative Awareness. Anesthesiology 2006; 104 (4): 847-64.
58. Monk TG, Saini V, Weldon BC, Sigl JC. Anesthetic management and one-year mortality after noncardiac surgery. Anesth Analg. 2005; 100 (1): 4-10.
59. Félix Buisán, Nuria Ruiz; Grupo de Trabajo de la Sociedad Castellano-Leonesa de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor (SOCLARTD). Índice biespectral (BIS) para monitorización de la conciencia en anestesia y cuidados críticos: guía de práctica clínica. Valladolid: SOCLARTD; 2008. Pag. 25-26.
60. Félix Buisán, Nuria Ruiz; Grupo de Trabajo de la Sociedad Castellano-Leonesa de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor (SOCLARTD). Índice biespectral (BIS) para monitorización de la conciencia en anestesia y cuidados críticos: guía de práctica clínica. Valladolid: SOCLARTD; 2008. Pag. 35-40
61. Chamorro C, Martínez-Melgar JL, Barrientos R; Grupo de Trabajo de Analgesia y Sedación de la SEMICYUC. Monitorización de la sedación. Med Intensiva. 2008; 32 Spec No. 1: 45-52.
62. Jacobi J, Fraser GL, Coursin DB, Riker RR, Fontaine D, Wittbrodt ET et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med. 2002; 30 (1): 119-41.
63. LeBlanc JM, Dasta JF, Kane-Gill SL. Role of the bispectral index in sedation monitoring in the ICU. Ann Pharmacother. 2006; 40 (3): 490-500.
64. Tonnerr PH, Paris A, Scholz J. Monitoring consciousness in intensive care medicine. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2006; 20 (1): 191-200.
65. Berkernbosch JW, Fichter CR, Tobias JD. The correlation of the bispectral index monitor with clinical sedation scores during mechanical ventilation in the pediatric intensive care unit. Anesth Analg. 2002; 94 (3): 506-11.
66. Consales G, Chelazzi C, Rinaldi S, De Gaudio AR. Bispectral Index compared to Ramsay score for sedation monitoring in intensive care units. Minerva Anestesiol. 2006; 72 (5): 329-36.
67. Brocas E, Dupont H, Paugam-Burtz C, Servin F, Mantz J, Desmonts JM. Bispectral index vaiations during tracheal suction in mechanically ventilated critically ill patients: effect of an alfentanil bolus. Intensive Care Med. 2002; 28 (2): 211-3.
31
68. De Wit M, Epstein SK. Administration of sedatives and level of sedation: comparative evaluation via the Sedation-Agitation Sacale and the Bispectral Index. Am J Crit Care. 2003; 12 (4): 343-8.
69. Dahaba AA. Different conditions that could result in the bis-pectral index indicating an incorrect hypnotic state. Anesth Analg. 2005; 101 (3): 765-73.
70. Gilbert TT, Wagner MR, Halukurike V, Paz HL, Garland A. Use of bispectral electroencephalogram monitoring to assess neurologic status in unsedated, critically ill patients. Crit Care Med. 2001; 29 (10): 1996-2000.
71. Fraser GL, Riker RR. Bispectral index monitoriong in the intensive care unit provides more signal than noise. Pharmacotherapy. 2005; 25 (5 Pt 2): 19S-27S.
72. Fábregas N, Gambús PL, Valero R, Carrero EJ, Salvador L, Zavala E et al. Can bispectral index monitoring predict recovery of consciousness in patients with severe brain injury? Anesthesiology. 2004; 101 (1): 43-51.
73. De Deyne C, Struys M, Decruyenaere J, Creupelandt J, Hoste E, Coloradyn F. Use of continuous bispectral EEG monitoring to assess depth of sedation in ICU patients. Intensive Care Med. 1998; 24 (12): 1294-8.
74. Mondello E, Panasiti R, Siliotti R, Florida D, David A, Trimarchi G. BIS and Ramsay score in critically ill patient: what future? Minerva Anestesiol. 2002; 68 (1-2): 37-43.
75. Riker RR, Fraser GL, Wilkins ML. Comparing the bispectral index and suppression ratio with burst suppression of the electroencephalogram during pentobarbital infusion in adult intensive care patients. Pharmacotherapy. 2003; 23 (9): 1087-93.
76. Escudero D, Otero J, Muñiz G, Gonzalo JA, Calleja C, González A et al. The Bispectral Index Sacale: its use in the detection of brain death. Transplant Proc. 2005; 37 (9): 3661-3.
77. Añez Simón C, Recasens Urbenz J, Lorente Cogollos C, Bodí Saera M, Rull Bartomeu M. Índice biespectral del electroencefalograma (BIS) y muerte cerebral. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2000; 47 (9): 422-3.
78. Okuyaz C, Birbicer H, Doruk N, Atici A. Bispectral index monitoring in confirmation of brain death in children. J Child Neurol. 2006; 21 (9): 799-801.
32
TABLAS
Tabla 1. Características generales de la población
Variable Media Desviación estandar Mínimo-Máximo
Edad 54.35 19.4 16-87
Peso 55.44 13.8 30-89
Talla 1.61 0.11 1.40-1.82
33
Tabla 2.
Estadísticos generales de la población
Edad Peso Talla
Peso_corregid
o
N Válidos 20 20 20 20
Celdas vacias
0 0 0
0
Media 54.35 55.4450 1.6140 62.20
Mediana 60.50 57.0000 1.5900 61.00
Moda 42 60.00 1.57 59(a)
Desv. Estándar 19.470
13.8184
6 .11203 9.540
Mínimo 16 30.00 1.40 44
Máximo 87 89.00 1.82 84
34
TENSION ARTERIAL SISTÓLICA
TAS
previa
TAS
basal TAS 15 TAS 30 TAS 45 TAS 60
TAS
120
TAS
240
TAS
480
N Válidos 20 20 20 20 20 20 20 20 20
Vacias 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Media 112.65 114.05 105.25 104.25 101.90 98.80 93.45 92.35 89.05
Mediana 99.00 101.50 94.00 99.00 97.00 92.00 89.00 91.50 91.50
Moda 82(a) 92(a) 90(a) 76 75(a) 92 89 55(a) 110(a)
Desv. Estándar 37.476 37.748 31.604 33.679 35.572 30.636 28.298 25.999 23.812
Mínimo 60 65 60 49 45 55 45 50 42
Máximo 194 192 160 165 175 170 149 132 122
35
Tensión arterial diastólica
TAD
previa
TAD
basal TAD 15 TAD 30 TAD 45 TAD 60
TAD
120
TAD
240
TAD
480
N Válido
s 20 20 20 20 20 20 20 20 20
Vacias 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Media 61.00 59.35 60.55 60.60 59.50 57.05 55.40 52.75 50.20
Mediana 60.50 59.00 61.00 59.50 59.00 58.50 59.50 54.50 52.50
Moda 47(a) 60 30(a) 60(a) 56(a) 60 53(a) 50 54
Desv. Estándar 21.398 21.064 19.600 19.741 20.608 18.083 15.541 16.802 16.533
Mínimo 21 21 24 20 20 20 20 20 17
Máximo 98 96 90 90 96 90 79 79 74
36
Tensión arterial media
TAM
previa
TAM
basal
TAM
15
TAM
30
TAM
45
TAM
60
TAM
120
TAM
240
TAM
480
N Válido
s 20 20 20 20 20 20 20 20 20
Vacias 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Media 78.85 78.50 76.30 75.75 74.40 71.15 69.15 67.85 66.75
Mediana 74.00 74.00 73.00 75.00 73.00 71.00 72.00 69.50 66.50
Moda 78 60(a) 73 76 74 71(a) 72 32(a) 64(a)
Desv. Estándar 22.565 22.232 20.246 22.074 23.569 21.012 19.005 19.621 19.868
Mínimo 48 42 46 34 25 24 30 30 24
Máximo 126 126 114 112 122 115 100 100 98
37
Frecuencia cardiaca
FC
previa
FC
basal FC 15 FC 30 FC 45 FC 60 FC 120 FC 240 FC 480
N Válido
s 20 20 20 20 20 20 20 20 20
Vacias 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Media 100.75 101.85 100.60 98.95 99.20 98.90 99.85 94.25 88.65
Mediana 98.50 103.50 105.00 100.00 100.50 100.50 106.00 97.50 92.00
Moda 89(a) 92 105 86(a) 82(a) 105(a) 106 115 92
Desv. Estándar 13.034 12.906 13.000 13.205 11.981 14.145 19.019 20.167 24.208
Mínimo 70 70 72 70 74 76 58 46 30
Máximo 124 123 121 119 119 120 137 117 125
38
Frecuencia respiratoria
FR
previa
FR
basal FR 15 FR 30 FR 45 FR 60 FR 120 FR 240 FR 480
N Válido
s 20 20 20 20 20 20 20 20 20
Vacias 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Media 22.35 22.45 22.05 22.00 21.30 21.05 20.60 19.85 17.60
Mediana 22.00 22.00 22.00 20.00 20.00 20.00 20.00 20.00 17.00
Moda 18 18(a) 20(a) 20 20 20 20 16(a) 16
Desv. Estándar 4.487 4.685 4.430 4.812 4.092 4.019 3.719 4.452 5.374
Mínimo 16 16 16 16 16 16 16 12 6
Máximo 30 30 30 34 30 32 32 30 26
39
Oximetría de pulso
Oxi
previa
Oxi
basal Oxi 15 Oxi 30 Oxi 45 Oxi 60
Oxi
120
Oxi
240
Oxi
480
N Válido
s 20 20 20 20 20 20 20 20 20
Vacia
s 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Media 91.55 90.30 90.50 90.85 91.15 90.90 90.90 90.00 89.40
Mediana 92.00 91.00 90.50 91.50 90.50 91.00 91.00 90.50 91.50
Moda 92 90(a) 90 92 90 90 86(a) 82(a) 98
Desv.
Estándar 5.306 6.899 5.568 5.958 5.967 6.146 6.172 6.341 8.888
Mínimo 78 70 78 76 74 76 78 74 72
Máximo 99 98 99 98 98 99 98 99 99
40
Temperatura
Temp
previa
Temp
basal
Temp
15
Temp
30
Temp
45
Temp
60
Temp
120
Temp
240
Temp
480
N Válido
s 20 20 20 20 20 20 20 20 20
Vacias 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Media 36.155 36.155 36.195 36.215 36.245 36.240 36.275 36.280 36.075
Mediana 36.300 36.300 36.500 36.400 36.500 36.300 36.450 36.300 36.450
Moda 35.5(a) 36.0 36.5 36.5(a) 36.5 36.0 36.0 37.0 35.5
Desv. Estándar .8140 .8636 .8829 .8833 .8709 .8816 1.0073 1.1134 .9716
Mínimo 33.9 33.9 34.0 34.0 34.0 34.0 33.5 33.6 33.5
Máximo 37.5 37.5 37.5 37.5 37.5 37.5 38.0 38.7 37.2
41
Escala de Ramsay
Ramsay
previo
Ramsay
basal
Ramsa
y 15
Ramsa
y 30
Ramsa
y 45
Rams
ay 60
Ramsa
y 120
Ramsa
y 240
Ramsa
y 480
N Válid
os 20 20 20 20 20 20 20 20 20
Vaci
as 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Media 3.00 2.95 3.65 4.25 4.35 4.50 4.80 4.90 5.05
Mediana 2.50 2.50 4.00 4.00 4.00 4.50 5.00 5.00 5.50
Moda 1 1 2(a) 3 6 6 6 6 6
Desv.
Estándar 1.806 1.791 1.496 1.251 1.461 1.357 1.240 1.165 1.317
Mínimo 1 1 1 2 2 2 3 2 2
Máximo 6 6 6 6 6 6 6 6 6
42
Índice Bispectral
BIS
previo
BIS
basal BIS 15 BIS 30 BIS 45 BIS 60
BIS
120
BIS
240
BIS
480
N Válido
s 20 20 20 20 20 20 20 20 20
Vacia
s 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Media 83.65 82.45 75.90 72.90 70.95 68.00 65.10 65.70 55.05
Mediana 90.50 89.50 82.50 80.50 74.00 70.50 71.50 69.50 62.00
Moda 73(a) 91 87 62(a) 74 40(a) 40(a) 40(a) 64(a)
Desv.
Estándar 15.332 16.382
17.80
3
17.45
0
15.53
4
14.97
7
12.76
5
15.60
1
20.31
7
Mínimo 42 31 32 38 41 40 40 38 11
Máximo 98 96 93 94 94 90 80 84 82
43
previo Basal 15 min 30 min 45 min 60 min 120 min 240 min 480 min
RAMSAY
PROMEDIO 3 2.95 3.65 4.25 4.35 4.5 4.8 4.9 5.05
BIS PROMEDIO 83.65 82.45 75.9 72.9 70.9 68 65.1 65.7 55.05
previo basal 15 min 30 min 45 min 60 min 120 min 240 min 480 min
Coef Correlacion -0.777 -0.675 -0.706 -0.637 -0.611 -0.561 -0.424 -0.572 -0.497
R cuadrada
Pearson
0.604 0.456 0.499 0.406 0.373 0.315 0.180 0.327 0.247
44
GRAFICAS
previo basal 15 min 30 min 45 min 60 min120min
240min
480min
RAMSAY PROMEDIO 3 2.95 3.65 4.25 4.35 4.5 4.8 4.9 5.05
BIS PROMEDIO 83.65 82.45 75.9 72.9 70.9 68 65.1 65.7 55.05
0
20
40
60
80
100
Escala de Ramsay e Indice Bispectral (BIS)
basal 15 30 45 60 120 240 480
TAS 114.05 105.25 104.25 101.9 98.8 93.45 92.35 89.05
TAD 59.35 60.55 60.6 59.5 57.05 55.4 52.75 50.2
TAM 78.5 76.3 75.75 74.4 71.15 69.15 67.85 66.75
FC 101.85 100.6 98.95 99.2 98.9 99.85 94.25 88.65
0
20
40
60
80
100
120
EVOLUCION HEMODINAMICA