instituto de prevision social hospital central asuncion - paraguay mayo 2014 cabrera, francisco...
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INSTITUTO DE PREVISION SOCIAL
HOSPITAL CENTRAL
ASUNCION - PARAGUAY
MAYO 2014
Cabrera, FranciscoCenturión, RufoGuggiari, JohannaRamírez, Alessandra
PRESENTACION DE CASO CLÍNICO
DATOS DE FILIACION
PACIENTE: T.F
SEXO :FEMENINO
EDAD: 93 AÑOS
PROCEDENCIA: SAN LORENZO
MOTIVO DE CONSULTA
DIFICULTAD RESPIRATORIA
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALESPACIENTE CONOCIDA HIPERTENSA EN TRATAMIENTO
REGULAR CON ENALAPRIL 20MG CADA 12HS. CONOCIDA PORTADORA DE FIBRILACION
AURICULAR EN TRATAMIENTO CON DIGOXINA 0,25 MG/DIA. CONOCIDA PORTADORA DE ARTRITIS EN
TRATAMIENTO CON AINES.NO CONOCIDA DIABETICA, ASMATICA NI ALERGICA A
MEDICAMENTOS DE USO COMUN.CIRUGIAS PREVIAS: DESCONOCE. INTERNACIONES
PREVIAS: VARIAS PERO NO RECUERDA MOTIVO.HABITOS FISIOLOGICOS: DIURESIS Y CATARSIS
CONSERVADA. HABITOS TOXICOS: NIEGA TABAQUISMO Y ETILISMO.
ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
CUADRO DE 48 HS DE EVOLUCION CON TOS SECA QUE CON EL CORRER DE LAS HORAS
SE HACE PRODUCTIVA DE COLORACION AMARILLENTA EN MODERADA CANTIDAD. ADEMÁS DE SENSACION FEBRIL EN UNA
OPORTUNIDAD QUE CEDE CON LA INGESTA DE ANTIPIRETICO COMUN.
AL CUADRO SE AGREGA DIFICULTAD RESPIRATORIA, DE INICIO INSIDIOSO,
PROGRESIVO MOTIVO POR EL CUAL ACUDE A LA URGENCIA DEL HCIPS.
EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES AL INGRESO:
PA:120/70 MMHG
FC:93 POR MIN
FR: 24 POR MIN
T: 37º
SAT 02: 96%
EXAMEN FISICO
CABEZA: NORMOCEFALA
OJOS: PUPILAS CENTRALES, ISOCORICAS Y REACTIVAS A LA LUZ
CAE: PERMEABLES Y LIBRES DE SECRECION
CUELLO: CILINDRICO, SIMETRICO, NO IY A 45º, NO VEO NI PALPO
TIROIDES
TORAX: SIMETRICO, QUE EXCURSIONA CON DIFICULTAD CON LOS
MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS, NO SE OBSERVAN TIRAJES
INTERCOSTALES NI SUBCOSTALES.
CORAZON: IC NO VEO NI PALPO, RITMO IRREGULAR, R1 R2
HIPOFONETICOS, NO SOPLOS NI GALOPES
EXAMEN FISICO PULMONES: PULMÓN DERECHO: DISMINUCIÓN DE LA EXPANSIÓN Y
DE LA ELASTICIDAD TORÁCICA, VV AUMENTADAS EN VERTICE,
MATIDEZ A LA PERCUSION EN VERTICE DERECHO Y CAMPO MEDIO,
MV RUDO EN BASE Y CAMPO MEDIO Y CREPITANTES EN VERTICE
DERECHO, NO SIBILANCIAS. PULMÓN IZQUIERDO CON MV RUDO EN
CAMPO MEDIO Y BASE Y MV CONSERVADO EN VÉRTICE. NO RALES.
ABDOMEN: GLOBULOSO A EXPENSAS DE TCSC, BLANDO,
DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, NO VISCEROMEGALIAS. SONORIDAD
CONSERVADA, RHA +
EXAMEN FISICO
SISTEMA GENITOURINARIO: ACORDE A EDAD Y SEXO
SISTEMA LOCOMOTOR Y PULSOS: MMSS E II SIMETRICOS,
MOVILES, PULSOS PERIFERICOS PALPABLES, FUERZA Y TONO
CONSERVADO.
SNC: VIGIL, CONFUSA POR MOMENTOS, GLASGOW 14/15 (O 4, V,4
M6),SIN DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO, SIN SIGNOS MENINGEOS NI
DE HIPERTENSION ENDOCRANEANA.
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA- NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
-HIPERTENSION ARTERIAL CONTROLADA
- FIBRILACION AURICULAR CRONICA
EXAMENES LABORATORIALES9/5/14 12/05/14
GB 31.800 12.000
N 90 87
L 5 11
HB 12,8 11,9
PLAQ 221.000 204.000
UREA 50 51
CREA 1,05 0,91
NA 137 142
CL 102 105
K 3,8 3,9
GOT/GPT 50/48
BILIRRUBINA TOTAL 0,54
ORINA SIMPLE
LEU: 0-1
CEP: 1-2
HEMATIES:2-3
ECG
RX DE TORAX
NeumoníasClasificación pronostica
Clasificación pronóstica Existen dos clasificaciones pronosticas de la neumonía:
Clasificación de Fine (pneumonia severity index o PSI) Clasificación CURB65
Características del pacienteCaracterísticas del paciente PuntosPuntos
Factores demográficosFactores demográficos
EdadEdad
MasculinoMasculino
FemeninoFemenino
Hogar de ancianos o asiloHogar de ancianos o asilo
ComorbilidadesComorbilidades
NeoplasiasNeoplasias
Enf. HepáticasEnf. Hepáticas
ICCGICCG
Enf. RenalEnf. Renal
Enf. CerebrovascularEnf. Cerebrovascular
Hallazgos físicos inicialesHallazgos físicos iniciales
Estado de alteración mentalEstado de alteración mental
Frec respiratoria >30Frec respiratoria >30
PAS <90 mm HgPAS <90 mm Hg
Tº <36 o >40 ºCTº <36 o >40 ºC
Pulso = o >125Pulso = o >125
Hallazgos laboratoriales inicialesHallazgos laboratoriales iniciales
pH <7.35pH <7.35
BUN >30 mg/dLBUN >30 mg/dL
Sodio <130 mEq/lSodio <130 mEq/l
Glucosa >250 mg/dLGlucosa >250 mg/dL
Hematocrito <30Hematocrito <30
paO2 <60 mm Hg o Sat O2 <90%paO2 <60 mm Hg o Sat O2 <90%
Derrame pleuralDerrame pleural
EdadEdad
Edad-10Edad-10
+10+10
+30+30
+20+20
+10+10
+10+10
+10+10
+20+20
+20+20
+20+20
+15+15
+10+10
+30+30
+20+20
+20+20
+10+10
+10+10
+10+10
+10+10
Score PSIScore PSI CategoríCategoríaa
MortalidaMortalidadd
<< 70 70 I - III - II <1%<1%
71 - 9071 - 90 IIIIII 2.8%2.8%
91 - 13091 - 130 IVIV 8.2%8.2%
>130>130 VV 29.2 %29.2 %
Indice de Severidad de Neumonia
COMO CALCULAR EL SCORE PSI
Fine et al. NEJM 336 (243) 1997
Como calcular el Score CURB-65
Confusión Uremia: mayor a 7 mmol/l o 42 mg/dl o BUN mayor a 20
mg/dl Respiración: frecuencia respiratoria mayor a 30. Blood pressure (presión sanguínea): sistólica menor a 90
mm Hg o diastólica menor a 60 mm Hg Edad: mayor a 65 años
Score CURB-65 - Mortalidad
Puntos %0 0,7 1 3,22 33 174 41,55 57
Criterios de Hospitalización
Sobre la base de las tasas de mortalidad, se ha sugerido que los pacientes con categoría de riesgo I y II sean tratados ambulatoriamente, los de riesgo III deben ser tratados en una unidad de observación o con una hospitalización corta, y los pacientes de riesgo IV y V deben ser internados.
Criterios de Hospitalización
Para pacientes con Scores de CURB-65 de 2 o más se justifica un tratamiento mas intensivo, con hospitalización del paciente.
Admisión a UTI
Se recomienda admisión directa a UTI para los pacientes con shock séptico que requieran uso de vasopresores o con falla respiratoria aguda que requieren intubación y ventilación mecánica.
La admisión directa a la UTI o a una unidad de alto nivel de monitorización se recomienda para pacientes con 3 de los criterios menores para NAC severa (FR >30 min, paO2/FiO2 ratio <250; infiltrados multilobares, confusión, urea elevada, leucopenia, trombopenia, hipotermia o hipotensión que requiera resucitación agresiva)
Criterios de Hospitalización
Las razones para la admisión de pacientes con bajo riesgo de mortalidad son las siguientes categorías: Complicaciones de la neumonía propiamente Exacerbación de enfermedades subyacentes Incapacidad de medicación oral confiable o recibir
cuidados ambulatorios Múltiples factores de riesgo.
Criterios de Hospitalización
Otras necesidades médicas o psicosociales que requieran cuidado hospitalario incluyen: Vómitos incoercibles Adicción a drogas IV Enfermedad siquiátrica severa Condición socioeconómica pobre Disfunción cognoscitiva Mal estado funcional
Neumonía Aguda de la Comunidad
LUGAR DE ADQUISICIÓNLUGAR DE ADQUISICIÓN
DIAGNÓSTICO DE NEUMONÍADIAGNÓSTICO DE NEUMONÍA
SITIO DE TRATAMIENTOSITIO DE TRATAMIENTO
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICODIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICOTRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
ParámetrosParámetrosradiológicosradiológicos
AmbulatorioAmbulatorio
PatrónPatrónradiológicoradiológico
Factores de Factores de riesgo delriesgo delhuespedhuesped
ParámetrosParámetrosclínicosclínicos
InternaciónInternación
Cuadro clínicoCuadro clínico
Exámenes deExámenes delaboratoriolaboratorio
Neumonía Aguda de la Comunidad
ComorbilidadComorbilidad EdadEdad
Lugar de Lugar de TratamientoTratamiento
Hallazgos en elHallazgos en elexámen físicoexámen físico Hallazgos enHallazgos en
laboratorio ylaboratorio yradiologíaradiología
Neumonías Agudas de la Comunidad (NAC)Agentes etiológicos
Agentes etiológicosAgentes etiológicos Casos (%)Casos (%)
BacteriaBacteria
S. pneumoniaeS. pneumoniae
H. influenzaH. influenza
M. catarrhalisM. catarrhalis
S. aureusS. aureus
GNBGNB
Micoplasma sppMicoplasma spp
Chlamydia sppChlamydia spp
Legionella sppLegionella spp
15 to 6015 to 60
3 to 103 to 10
1 to 21 to 2
3 to 53 to 5
3 to 103 to 10
1 to 301 to 30
5 to 305 to 30
2 to 82 to 8
File TM Inf Dis Clin Practice 1996;5:127-135File TM Inf Dis Clin Practice 1996;5:127-135
Etiologías mas comunes de NAC
Tipo de pacientesTipo de pacientes EtiologíaEtiología
AmbulatorioAmbulatorio
Streptococcus pneumoniaeStreptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniaeMycoplasma pneumoniae
Haemophilus influenzaeHaemophilus influenzae
Chlamydophila pneumoniaeChlamydophila pneumoniae
Virus respiratoriosVirus respiratorios
Hospitalizado (no UTI)Hospitalizado (no UTI)
S. pneumoniaeS. pneumoniae
M. pneumoniaeM. pneumoniae
C. pneumoniaeC. pneumoniae
H. influenzaeH. influenzae
Legionella speciesLegionella species
AspiraciónAspiración
Virus respiratoriosVirus respiratorios
Internado en UTIInternado en UTI
S. pneumoniaeS. pneumoniae
Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus
Legionella speciesLegionella species
Gram-negativosGram-negativos
H. influenzaeH. influenzae
NAC: Aspectos Clínicos
NeumoníaNeumonía TípicaTípica AtípicaAtípica
CUADRO CUADRO
CLÍNICOCLÍNICO
Comienzo bruscoComienzo bruscoFiebre alta con escalofríosFiebre alta con escalofríos
Puntada de costadoPuntada de costado
Comienzo insidiosoComienzo insidiosoFiebre moderadaFiebre moderadaManifestaciones Manifestaciones respiratorias altas y/o respiratorias altas y/o extrapulmonaresextrapulmonares
Tos productivaTos productiva Tos escasa y poco Tos escasa y poco productivaproductiva
Expectoración mucopurulenta Expectoración mucopurulenta o o
herrumbrosaherrumbrosa
CUADROCUADRO
RADIOLÓGICORADIOLÓGICO
Patrón segmentario o lobarPatrón segmentario o lobarPatrón intersticialPatrón intersticial
(disociación clínico-(disociación clínico-radiológica)radiológica)
Derrame pleuralDerrame pleural Compromiso pleural Compromiso pleural infrecuenteinfrecuente
Que test de diagnósticos se necesitan en las NAC?
CategoríaCategoría
PacientePaciente
Rx. deRx. de
TóraxTórax
AnálisisAnálisis
químicosquímicos
GasometríaGasometría HemocultivosHemocultivos Frotis y Frotis y
Cultivo de Cultivo de
esputoesputo
Ag enAg en
orinaorina
EstudiosEstudios
serológicosserológicos
Proc.Proc.
invasivosinvasivos
AmbulatoriosAmbulatorios
HospitalizadosHospitalizados
NAC severaNAC severa
ImmunocomprImmunocompr
ometidosometidos
Falla del Falla del
tratamientotratamiento
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
??
??
??
??
??
??
NeumoníasSignos
Generalmente es precedida por una enfermedad como la gripe o el catarro común.
La Fiebre generalmente elevada.
La frecuencia respiratoria 40 ó 60 respiraciones por minuto.
Se produce un hundimiento o retracción de las costillas con la respiración que se puede observar fácilmente con el pecho descubierto.
Las fosas nasales se abren y se cierran como un aleteo rápido con la respiración. (principalmente se da en niños)
Quejido en el pecho como asmático al respirar.
NeumoníasSíntomas
Tos, productiva o seca
Expectoración tipo muco-purulento (amarillenta),
Fiebre alta que puede estar acompañada de escalofríos.
Dificultad respiratoria, dolor torácico de características pleuríticas
(aumenta con la respiración profunda y con la tos).
Hemoptisis (expectoración de sangre por la boca durante episodios
tos). Suele acompañarse de compromiso del estado general
(Anorexia, Astenia y Adinamia).
Al examen físico general es probable encontrar taquicardia, taquipnea
y baja presión arterial, ya sea sistólica o diastólica.
NeumoníasSíntomas
En los niños: piel fría, tos intensa, cianosis, decaimiento, llanto débil, convulsiones, inapetencia, poca reacción a los estímulos.El cuadro es similar en el paciente adulto.
En adultos sobre 65 años es probable una manifestación sintomática muchísimo más sutil que la encontrada en personas jóvenes.
NeumoníasExámen físico
Al examen físico segmentario, el síndrome de condensación pulmonar es a menudo claro:
A la palpación: disminución de la expansión y de la elasticidad torácica y aumento de las vibraciones vocales.
A la percusión: matidez. A la auscultación: disminución del
murmullo vesicular, crepitantes y/o soplo tubarico.
NeumoníasSíntomas
Los síntomas adicionales que pueden estar asociados con esta enfermedad son:
Cefalea Sudoración excesiva y piel
pegajosa Anorexia Astenia Confusión en las personas de
edad
NeumoníasExámenes laboratoriales
Se deben realizar los siguientes estudios:
Radiografía de tórax Tinción de Gram y cultivo de esputo para buscar el organismo
causante de los síntomas Hemograma para verificar el conteo de glóbulos blancos que, de
ser alto, sugiere la presencia de una infección bacteriana Gasometría arterial para verificar qué tan bien se está
oxigenando la sangre TAC de tórax Cultivo de líquido pleural si existe.
NeumoníasDiagnóstico
El diagnóstico de neumonía se fundamenta tanto en la clínica del paciente como en resultado de Rx.
Generalmente se usan la Rx de tórax (antero-posterior y lateral), analítica sanguínea y cultivos de microbiológicos de esputo y sangre.
La Rx de tórax es el diagnóstico estándar en hospitales y clínicas con acceso a Rx.
En personas afectas de otras enfermedades (como SIDA o Enfisema) que desarrollan neumonía, la Rx de tórax puede ser difícil de interpretar.
Una TAC u otros test son a menudo necesarios en estos pacientes para realizar un diagnóstico diferencial de neumonía
NeumoníasComplicaciones
Los empiemas o abscesos pulmonares son complicaciones de la
neumonía poco frecuentes, pero graves y ocurren cuando se forman
cavidades de pus alrededor o dentro del pulmón, y algunas veces pueden
requerir drenaje quirúrgico.
La artritis piogena, meningoencefalitis y sepsis son otras complicaciones
posibles.
Toda persona de 50 o mas años, las que tienen riesgo de complicación de influenza, los contactos con personas de alto riesgo y trabajadores de la salud deben recibir vacuna inactivada contra la influenza según las recomendaciones de la CDC.
La vacuna intranasal atenuada es una alternativa para las personas de 5 a 49 años sin enfermedad subyacente, incluyendo inmunodeficiencia, asma, o enfermedad crónica.
Los trabajadores de la salud que manejas pacientes externos o internados deben recibir inmunización contra influenza en forma anual.
NeumoníasPrevención
La vacuna contra la influenza debe ser ofrecida a las personas al alta hospitalaria o durante el tratamiento ambulatorio del paciente durante el otoño e invierno
La cesación del tabaquismo debe ser una meta para los pacientes fumadores hospitalizados por NAC.
Los fumadores que no dejan el hábito deben ser vacunados para neumococo e influenza.
NeumoníasPrevención
Las medidas de higiene respiratoria, incluyendo la higiene de
las manos, máscaras para pacientes con tos, deben ser
usados en los servicios ambulatorios y en las urgencias de
modo a reducir diseminación de la infección respiratoria.
NeumoníasPrevención
La vacuna de polisacaridos antineumococica esta recomendada en personas de 65 o mas años y para aquellos con riesgo por enfermedades concurrentes, según las guías de la CDC.
El estado de vacunación debe ser investigado al momento de la admisión hospitalaria de todos los pacientes, especialmente en aquellos con enfermedades médicas.
La vacunación se puede realizar al alta del paciente o durante el tratamiento ambulatorio.
NeumoníasPrevención
La primera dosis de antibiótico
Si el paciente es admitido en un servicio de urgencias, la primera dosis de antibiótico debe ser administrada cuándo aún permanezca en el mismo.
Otras consideraciones sobre el tratamiento
Los pacientes con Neumonía bilateral difusa o Síndrome de Distress respiratorio agudo deben ser sometidos a ventilación de bajo volumen corriente (6 cm3/kg de peso corporal ideal).
Cuándo cambiar de terapia IV a Vía Oral
Los pacientes deben recibir terapia oral cuando se encuentran hemodinamicamente estables, y con mejoría clínica, y capaces de ingerir la medicación y con una función gastrointestinal normal.
Los pacientes deben ser dados de alta tan pronto como se encuentre clínicamente estables, no tengan otro problema médico activo, y tengan un ambiente seguro para la continuidad de su cuidado.
NEUMONIA ADQUIRIDA
DE LA COMUNIDAD
GUIA DE INFECTOLOGIA
HOSPITAL CENTRAL DEL IPS
GERMENES CAUSALES
1.SIN COMORBILIDAD: S. PENUMONIAE VIRALES H. INFLUENZAE M. PNEUMONIAE C. PNEUMONIAE
GERMENES CAUSALES2. CON COMORBILIDADES:
A.ALCOHOLISMO:S.PNEUMONIAEANAEROBIOSENTEROBACTERIAS
B. EPOC:H. INFLUENZAEM. CATARRHALISS.PNEUMONIAE
C. GERONTES:S. PNEUMONIAEH. INFLUENZAEANAEROBIOSENTEROBACTERIASS.AUREUS
TRATAMIENTO DE ELECCION
1. SIN COMORBILIDADAMOXICILINA 1 G VO CADA 8 HS O DOXICICLINA 100MG CO CADA 12 HS
2. ANTECEDENTES DE ALERGIAS A B-LACTAMICOSLEVOFLOXACINA 750MG VO CADA 24 HS O EVITAR USO DE MACROLIDOS (25% DE LOS NEUMOCOCOS SON RESISTENTES EN PARAGUAY)
TRATAMIENTO DE ELECCION
3. CON COMORBILIDAD:
1- AMOXICILINA IBL 875/125 MG VO CADA 8 HS O
LEVOFLOXACINA 750 MG VO CADA 24 HS
O
AMOXICILINA 1 G VO CADA 8HS + CLARITROMICINA 500 MG CADA 12 HS
O
AZITROMICINA 500 MG CADA 24 HS
DURACION DEL TRATAMIENTO
NAC SIN BACTEREMIA HASTA 3 DIAS DE LA APIREXIA (APROX 7 DIAS)
NAC SIN CRITERIO DE INGRESO A UTI
*CULTIVO DE ESPUTO*HEMOCULTIVO
TRATAMIENTO EMPIRICO
AMPICILINA IBL 1,5 G EV CADA 6 HSOAMOXICILINA IBL 1,5 G EV CADA 8 HSOLEVOFLOXACINA 750 MG EV CADA 24 HSOCEFTRIAXONA 1G EV CADA 12 HS (EVITAR POR ALTA
INDUCCION DE BLEE)
DURACION: 7-10 DIAS
NAC CON CRITERIO DE INGRESO A UTI
*CULTIVO DE ESPUTO*HEMOCULTIVO
TRATAMIENTO EMPIRICOAMPICILINA IBL 1,5 G EV CADA 6 HSOAZITROMICINA 500 MG CADA 24 HSOAMOXICILINA IBL 1,5 G EV CADA 8 HS O CEFTRIAXONA 1G EV CADA 24 HS +
CLARITROMICINA 500 MG CADA 12 HS O LEVOFLOXACINA 750 CADA 24 HS MG
EPOC GRAVE CON ANTECEDENTES DE INFECCION
O COLONIZACION POR PSEUDOMONA AERUGINOSA
LEVOFLOXACINA 750 MG CADA 24 HS
EN IRAG: HISOPADO NASAL P/ INFLUENZA E INICIO DE OSELTAMIVIR 150MG C/ 12 HS
DURACION: 7-10 DIAS