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INSTITUTO CENTROAMERICANO DE ADMINISTRACION PÚBLICA ICAP
PROGRAMA DE MAESTRÍA NACIONAL EN
GERENCIA DE LA CALIDAD
Análisis del proceso de clasificación del Servicio de Emergencias del C.A.I.S. de Puriscal en el I Semestre del 2013.
Abraham Chavarría Mathiew Yesenia María Madrigal Mora
San José, Costa Rica Diciembre, 2013
3
4
“Este esfuerzo se lo dedicamos a mis padres, Gonzalo y Flor, por toda su ayuda
incondicional desde mi infancia y a mis hermanos Randall y María Fernanda. A mi
novio Abraham y a nuestra futura bella hija; Zarah Victoria, que desde que llegaron
a mi vida, han sido la principal fuente de inspiración para mi desarrollo personal y
profesional. Y finalmente y más importante, Dios; por cada día darme la bendición
de crecer e intentar ser cada día mejor”.
Y esenia Madrigal Mora.
“Este logro es sin duda uno de los más significativos de mi vida. Le agradezco a la
vida el poder tener la oportunidad de conocer a personas únicas en mi camino y
en mi diario vivir. A mi padre que desde el cielo me ilumina y me da la bendición
diaria; a mi pilar que es mi madre, gracias por apoyarme y darme fortalezas. A mi
Yes que es la luz que ilumina mi camino y es mi apoyo, gracias por nunca dejarme
caer y ser la persona que soy hoy. A mi hija que desde antes de existir la amo con
todo mi corazón, gracias por ser mi inspiración.
A mis hermanos, gracias por ser parte de mi mundo.
A mi Dios, por dejarme ser un hombre a su imagen y ser lo que soy”.
Abraham Chavarría Mathiew.
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RESUMEN EJECUTIVO El presente trabajo de investigación, pretende fundamentalmente analizar el
proceso de clasificación y atención de pacientes en el Servicio de Emergencias del
Área de Salud Puriscal-Turrubares con el que se había contado desde hace
aproximadamente doce años, pero con datos estadísticos del I Semestre del 2013.
Analizado la situación del Servicio de Emergencias en ese periodo, tomamos
como base de estudio implementar una nueva estrategia de atención, basada en
un estándar de clasificación por prioridades, fundamentados en los criterios
clínicos de las enfermedades y bajo el sustento legal que un profesional en
medicina y cirugía tiene.
Para lo anterior se utilizó el análisis FODA del servicio, así como la aplicación de
diferentes herramientas de calidad como: determinación del ciclo del servicio,
momentos críticos de verdad, diagrama causa-efecto, entre otros.
Los principios de la atención, valoración y clasificación de los usuarios que
consultan a los Servicios de Emergencias, se basan en los conceptos de urgencia,
emergencia y de TRIAGE, que en términos muy generales se basa en la
clasificación de pacientes según prioridad de atención, en relación directa a la
patología que presenta al momento de consultar. Las mismas deben ser
documentadas y respaldadas por el criterio de un profesional en salud,
específicamente un médico; quien es el que puede determinar mediante una breve
historia clínica, examen físico y toma de signos vitales, si la patología presente
produce o producirá alguna afectación que comprometa o no la vida del paciente.
En cuanto al nuevo sistema a implementar, el mismo se basa en la experiencia
que otras Unidades han tenido al implementar una consulta de choque, mediante
un consultorio médico de valoración que recibe a todos los pacientes que se
hagan presentes al Servicio de Emergencias, lo clasifica y los prioriza, en cuanto
6
al tiempo de espera para su atención y abordaje determinado según el modelo de
triage escogido, entre los diferentes existentes a nivel mundial.
Como parte de la evaluación, se realiza un pequeño estudio de la relación costo-
beneficio de la implementación de éste sistema, para cuantificar el impacto que ha
tenido el nuevo modelo de atención tanto en el propio Servicio de Emergencias
local como en los diferentes servicios de apoyo que se ven involucrados
indirectamente en la atención de urgencias.
7
TABLA DE CONTENIDO
1. MARCO CONTEXTUAL .......................................................................................................................... 16
1.1 ANTECEDENTES .................................................................................................................................. 16
1.1.1 Antecedentes internacionales: ..................................................................................................... 16
1.1.2 Antecedentes Nacionales:............................................................................................................ 17
1.1.3 Antecedentes Locales: ................................................................................................................. 18
1.2 INFORMACIÓN GENERAL DE LA ORGANIZACIÓN: ................................................................................ 20
1.2.1 GENERALIDADES DEL CANTÓN DE PURISCAL ............................................................................... 20
1.2.2 ÁREA DE SALUD PURISCAL- TURRUBARES .................................................................................... 23
1.3 PROBLEMA: ........................................................................................................................................... 32
1.4 JUSTIFICACIÓN: ....................................................................................................................................... 32
1.5 OBJETIVOS: ............................................................................................................................................ 33
1.5.1 Objetivo general .......................................................................................................................... 33
1.5.2 Objetivos específicos ................................................................................................................... 34
2. MARCO TEÓRICO-CONCEPTUAL: ......................................................................................................... 36
2.1 CONCEPTO DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS: .................................................................................................. 38
2.1.1 Emergencia: ................................................................................................................................ 38
2.1.2 Urgencia: ..................................................................................................................................... 38
2.2 TRIAGE ................................................................................................................................................ 39
2.3 TRIAGE DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS ....................................................................................................... 43
2.3.1 Ventajas del triage ...................................................................................................................... 44
2.3.2 Funciones del triage: ................................................................................................................... 45
2.3.3 Funciones del médico que realiza el triage: .................................................................................. 45
2.4 SUSTENTO LEGAL:.................................................................................................................................... 46
3. MARCO METODOLÓGICO .................................................................................................................... 50
3.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN ..................................................................................................................... 50
3.2 ÁREA, SUJETO Y OBJETO DE ESTUDIO .................................................................................................. 50
3.3 POBLACIÓN Y MUESTRA: ..................................................................................................................... 50
3.4 FUENTES DE INFORMACIÓN ................................................................................................................ 51
3.5 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES: ................................................................................................ 52
3.6 TÉCNICAS E INSTRUMENTOS ............................................................................................................... 58
3.7 ALCANCES DEL ESTUDIO ...................................................................................................................... 58
3.7.1 Criterios de inclusión.................................................................................................................... 58
3.8 LIMITACIONES DEL ESTUDIO ............................................................................................................... 59
3.8.1 Criterios de exclusión ................................................................................................................... 59
4. ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN ........................................................................................................... 61
4.1 OBJETIVO ESPECIFICO 1....................................................................................................................... 61
DETERMINAR LA CAPACIDAD INSTALADA DE RRHH DE ENFERMERÍA Y MÉDICO EN LOS TRES TURNOS DE ATENCIÓN, LOS 7 DÍAS DE
LA SEMANA EN EL SEM DEL C.A.I.S. DE PURISCAL EN EL I SEMESTRE DEL 2013. .......................................................... 61
4.1.1 CAPACIDAD DISPONIBLE (D): ....................................................................................................... 62
4.1.2 Representación económica de cada profesional .......................................................................... 63
4.2 OBJETIVO ESPECIFICO 2....................................................................................................................... 66
8
ANALIZAR LA SITUACIÓN ACTUAL DE LA ATENCIÓN INTEGRAL EN EL SEM DEL C.A.I.S. DE PURISCAL EN EL I SEMESTRE DEL 2013
................................................................................................................................................................. 66
4.2.1 DIAGNÓSTICO SITUACIONAL ........................................................................................................ 66
Recurso Humano. ................................................................................................................................. 70
4.2.2 FODA ........................................................................................................................................... 72
4.2.3 ESTADÍSTICA DEL SERVICIO DE EMERGENCIAS ............................................................................. 75
4.3 OBJETIVO ESPECIFICO 3....................................................................................................................... 83
DEFINIR ESTÁNDARES DE CLASIFICACIÓN PARA LA IDENTIFICACIÓN DE URGENCIAS EN EL SEM DEL C.A.I.S. DE PURISCAL EN EL I
SEMESTRE DEL 2013. .................................................................................................................................... 83
4.3.1 ANÁLISIS DEL CICLO DEL SERVICIO DE EMERGENCIAS: ................................................................. 83
4.3.2 IDENTIFICACIÓN DE MOMENTOS CRÍTICOS DE VERDAD:.............................................................. 84
Fuente: Análisis de los sustentantes. .............................................................................................. 84
4.3.3 DIAGRAMA CAUSA-EFECTO: ........................................................................................................ 85
Fuente: Análisis de los sustentantes. .............................................................................................. 85
4.3.4 Protocolo de triage o clasificación por colores y patologías más frecuentes: ............................ 87
4.3.5 Actividades de proceso: ............................................................................................................... 88
4.4 OBJETIVO ESPECIFICO 4....................................................................................................................... 98
ELABORAR UN PLAN DE IMPLEMENTACIÓN DE LAS MEJORAS IDENTIFICADAS QUE VAN A SOLUCIONAR LOS PROBLEMAS
ENCONTRADOS EN EL PROCESO DE CLASIFICACIÓN DE PACIENTES. .............................................................................. 98
4.5 OBJETIVO ESPECIFICO 5....................................................................................................................... 99
REALIZAR UN PLAN DE CAPACITACIÓN Y EVALUACIÓN A LAS MEJORAS PLANTEADAS DE ACUERDO A LA REESTRUCTURACIÓN DE LA
CLASIFICACIÓN DE PACIENTES EN EL SEM. ........................................................................................................... 99
4.5.1 Objetivo principal: ....................................................................................................................... 99
4.5.2 Objetivos específicos: .................................................................................................................. 99
4.5.3 Metodología: ............................................................................................................................... 99
4.5.4 Responsables: ............................................................................................................................ 100
4.6 OBJETIVO ESPECIFICO 6..................................................................................................................... 101
DETERMINAR LA RELACIÓN COSTO-BENEFICIO DE LA PROPUESTA DE REESTRUCTURACIÓN DEL PROCESO DE CLASIFICACIÓN DE
URGENCIAS EN PACIENTES FEMENINAS, ADULTAS MAYORES DEL SEM DEL C.A.I.S. DE PURISCAL. ................................... 101
4.6.1 Producción del Servicio de Emergencias posterior a la implementación del triage por médico: .. 102
4.6.2 Impacto de la implementación de triage en los servicios de apoyo. ........................................... 105
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES: ........................................................................................... 113
5.1 CONCLUSIONES ................................................................................................................................ 113
5.2 RECOMENDACIONES:........................................................................................................................ 115
BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................................................ 117
TABLA DE CUADROS:
Cuadro 1. Recurso Humano disponible en el SEM C.A.I.S. Puriscal por profesional y
turno………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……61
Cuadro 2. Índice salarial de empleados de la CCSS…………………………………………………………………………………………………64
Cuadro 3. Total de atenciones en el SM Puriscal anuales……………………………………………………….……………………….……..67
Cuadro 4. Principales patologías atendidas en el Servicio de Emergencias del Área de Salud Puriscal-Turrubares en
el I Semestre del 2013……………………………………………………………………………………………………………………………………….…..80
Cuadro 5. Momentos críticos de verdad del Proceso de atención en el SEM C.A.I.S.
Puriscal……………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………….84
Cuadro 6. Clasificación de pacientes por colores o prioridad……………………………….…………………………………………....….86
Cuadro 7. Clasificación de pacientes por colores o patología del SEM-C.A.I.S
Puriscal.………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……..…...…87
Cuadro 8. Pruebas realizadas antes y después de la implementación del triage………………………………….……………….105
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TABLA DE GRÁFICOS:
Gráfico 1. Total de atenciones anuales en el Servicio de Emergencias del Área de Salud Puriscal-Turrubares del año
2005 al 2012……………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………67
Gráfico 2. Clasificación de las consultas de emergencias y no emergencias en el Área de Salud Puriscal-Turrubares
en el I Semestre del 2013…………………………………………………………………………………………………………………….…………………75
Gráfico 3. Clasificación de pacientes por colores (prioridad de atención) en el Área de Salud Puriscal-Turrubares en
el I Semestre del 2013………………………………………………………………………………………………………………….………………………..76
Gráfico 4. Comportamiento mensual de las atenciones en el Área de Salud Puriscal-Turrubares en el I Semestre del
2013……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….77
Gráfico 5. Comportamiento mensual de atenciones por nivel de prioridad en el Área de Salud Puriscal-Turrubares
en el I Semestre del 2013…………………………………………………………………………………………………………………………..…………..77
Gráfico 6. Atenciones por turnos en el servicio de emergencias del Área de Salud Puriscal-Turrubares en el I
Semestre del 2013………………………………………………………………………………………………………………………………………………….78
Gráfico 7. Atenciones por turno en el Servicio de Emergencias del Área de Salud Puriscal-Turrubares en el I
Semestre del 2013, según clasificación de prioridad de
clasificación………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………….……79
Gráfico 8. Clasificación de las atenciones de emergencias según especialidad en el servicio de emergencias en el I
Semestre del 2013………………………………………………………………………………………………………………………………………………….81
Gráfico 9. Total de consultas en los dos meses posteriores a implementación de triage,
2013………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………102
Gráfico 10. Total de consultas según urgencia realizadas en los dos meses posteriores a la implementación de
triage, 2013………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….103
Gráfico 11. Comparativo de consultas dos meses antes y después de implementación de
2013………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………..104
Gráfico 12. Pruebas de laboratorio enviadas dos antes y después de la implementación del triage
2013……………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………..105
Gráfico 13. Pruebas de laboratorios enviadas por el Servicio de Emergencias del C.A.I.S. Puriscal por turnos
posterior a la implementación del triage………………………………………………………………………………………………….……….…106
Gráfico 14. Total de estudios realizados en el Servicio de Radiología emitidos por el Servicio de Emergencias
durante el primer semestre del 2013……………………………..…………………………………………………………………………………...107
Gráfico 15. Total de días otorgados por incapacidad en el Servicio de Emergencias antes y después de la
implementación de triage……………………………………………………………………………………………………………….……………………108
11
Gráfico 16. Consumo de sueros mensual para dilución de medicamentos según tipo en el Servicio de Emergencias
del C.A.I.S. Puriscal antes y después de la implementación de
triage……………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………….109
Gráfico 17. Total de sueros consumidos antes y después de la implementación del triage en el Servicio de
Emergencias del C.A.I.S. Puriscal………………………………………………………………………………………………………..………………..110
Gráfico 18. Cantidad total de cupones de recetas despachadas por el Servicio de Farmacia emitidas por el Servicio
de Emergencias antes y después de la implementación de triage………………………………………………………..……………...111
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TABLA DE FIGURAS:
Figura.1. Mapa del cantón de Puriscal……………………………………………………………………………………………………………………21
Figura 2. Centro de Atención Integral en Salud de Puriscal…………………………………………………………………………….………26
Figura 3. Sede de E.B.A.I.S. de Puriscal……………………………………………………………………………………………………………………26
Figura.4. Organigrama del Servicio de Urgencias, C.A.I.S. de Puriscal 2010…………………………………………………………….30
Figura 5. Distribución del Servicio de Emergencias…………………………………………………………………………………..…………….68
Figura 6. Análisis del Ciclo de Servicio de Emergencias C.A.I.S. Puriscal………………………………………………………..………..83
Figura 7. Diagrama causa-efecto…………………………………………………………………………………………………………………………….85
Figura 8. Diagrama General del Proceso de Clasificación………………………………………………………………………………………..91
Figura 9. Diagrama del Proceso de Clasificación en el III Turno………………………………………………………………………………92
Figura 10. Diagrama del Proceso de Clasificación del paciente verde……………………………………………………….…………….93
Figura 11. Diagrama del Proceso de Clasificación del paciente amarillo……………………………………………………..……….…94
Figura 12. Diagrama del Proceso de Clasificación del paciente rojo……………………………………………………….……………….95
Figura 13. Boleta de Clasificación de pacientes………………………………………………………………………………………………………96
Figura 14. Boleta de derivación de pacientes en el SEM…………………………………………………………………………………………97
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INTRODUCCIÓN
A partir del año 1941, la Caja Costarricense del Seguro Social desde sus inicios
contaba con una oferta de servicios que era suficiente para satisfacer las demandas de
los asegurados de forma sostenible. No obstante, con el paso de los años, el
crecimiento de la población y con este, sus demandas de salud han aumentado a un
ritmo acelerado, poniendo en peligro la sobrevivencia del sistema de seguridad social
de Costa Rica.
Aunado a esto, el uso indiscriminado de los servicios de salud es un problema muy
mencionado, pero poco estudiado. A pesar de sus grandes repercusiones sociales y
económicas, no existen en los centros de atención de esta institución estrategias
efectivas para evitar los efectos nocivos de tal patrón de conducta.
La poli consulta es una de las causas más importantes de la existencia de largas filas
de espera con la consecuente inhabilidad del sistema de ofrecer atención en forma
oportuna a quien la necesita. Esto además crea insatisfacción en los usuarios y una
falta de credibilidad en el sistema de seguridad social, alimentando la evasión del pago
de cuotas obrero patronal, creando así un círculo vicioso.1
Situación que se ha vuelto evidente sobretodo en los servicios de emergencias de la
institución, que se han tornado insuficientes ante la poli consulta y abuso de este un
servicio de alta importancia para los usuarios, y que significa un deterioro de salud de
pacientes prioritarios de atención en este servicio.
En nuestro país se han realizado avances importantes en el proceso de triage que
permite brindar servicios de calidad y optimización de recursos en los servicios de
urgencias de las instituciones prestadoras de salud, a través del cual se busca
solucionar los grandes inconvenientes presentados por la saturación del servicio que
1 Picado, Alonso. La policonsulta y su Impacto en los Costos de los EBAIS concentrados del Área de Salud Alajuela Sur Durante el Año 2001.Tesis de Maestría. UNED. San José. Costa Rica. 2001
14
influye directamente sobre la calidad de la atención, efectividad y riesgo para el
paciente.
Por todo lo anterior, es que el presente trabajo hace referencia en su marco contextual
a los diferentes antecedentes nacionales e internacionales sobre el proceso de triage y
los ubica en la realidad de nuestra unidad, acorde a su población y organización
interna. Buscando mediante el hallazgo del problema, plantear soluciones de acuerdo a
los diferentes conceptos que son necesarios para obtener un Servicio de Emergencias
de calidad, tal y como se expone en el capítulo II y III.
El análisis de la información obtenida en el estudio, permite confirmar y concluir que la
realidad del Área de Salud Puriscal-Turrubares, es una realidad que comparte otras
unidades, pero mediante la implementación de estrategias y unificación de estrategias
se logra obtener resultados que beneficien nos solamente a un servicio, sino también a
una organización y una comunidad, donde el mayor beneficiado son los asegurados
que requieren de un servicio oportuno y adecuado, es decir; un servicio de calidad.
15
CAPÍTULO I
MARCO CONTEXTUAL
16
1. MARCO CONTEXTUAL
1.1 ANTECEDENTES
1.1.1 Antecedentes internacionales:
Las investigaciones encontradas hacen relación al impacto por la implementación del
proceso de triage en los diferentes servicios de urgencias como estrategia para
disminuir la saturación de los servicios.
A continuación se relacionan algunas investigaciones de relevancia encontradas sobre
el tema de investigación del presente proyecto:
El Dr. Javier Millán y colaboradores, concluyen en su investigación que mediante la
implementación de la guía de triage lo que se ha conseguido es una adecuación de los
tiempos de asistencia progresiva, adaptándose cada vez más a los estándares de la
literatura. Se ha producido una mejora en la calidad asistencial, dado que se atiende de
una manera adecuada y en el tiempo necesario aquellas patologías que hacen
necesarias una prontitud en su asistencia.
Además se va produciendo una educación sanitaria comunitaria, haciendo que el
paciente que presente patología banal que no requiere estudios ni pruebas
complementarias hospitalarias, crea que se van a realizar las mismas por el hecho de
venir a los servicios de urgencias hospitalarias.2
El triage se convierte en un instrumento valioso de ayuda a la gestión de la asistencia
del servicio de urgencias, colaborando en la eficiencia del servicio y aportando un
orden justo en la asistencia, basado en la urgencia/gravedad de los pacientes. El triage
2 Millán Soría, Javier; Ruíz Pérez, Jose Luis et col. Impacto de la Implementación de un sistema de triage y consulta
rápida en un servicio de urgencias hospitalarias. Funcionarios del Área de Urgencias del Hospital de la Ribera (España), 2009-
17
aumenta la satisfacción de los usuarios y de los profesionales y racionaliza el consumo
de recursos, colaborando en la mejora de la calidad global del servicio.
Cualquier sistema de triage estructurado se ha de basar en una escala de priorización
útil, válida y reproducible. Tal y como lo indica la Dra. Cornejo Marroquí en su estudio
del 2008. 3
Estudio del triage y tiempos de espera en un servicio de urgencias hospitalario: 4
La investigación concluye: La sobrecarga de trabajo condiciona irremediablemente una
disminución de la calidad, y para esto existe pre-hospitalaria y la educación sanitaria y
aumentar las prestaciones organizando el trabajo y creando circuitos de triage.
El triage se consolida como un sistema eficaz de la ordenación del sistema asistencial,
para dar respuesta inmediata a la demanda masificada dentro de los servicios de
urgencia hospitalaria facilitando el trabajo del personal y disminuyendo la ansiedad de
los enfermos y familiares ante la espera.
Los grupos de clasificación establecidos (códigos de color) muestran una elevada
relación con el destino del paciente (eficacia del triage), si bien existe una tendencia a
la sobrevaloración de las patologías graves en nuestros resultados. El estudio de
tiempos de espera nos revela que, para una proporción de urgencias importante, la
oferta asistencial sigue siendo deficitaria respecto a la demanda, lo que obliga a
estudios posteriores.
1.1.2 Antecedentes Nacionales:
Como es conocido por nosotros, los servicios de urgencias están experimentando
serios problemas por la saturación producto del uso indiscriminado que se hace de
ellos por parte de los usuarios. Un aspecto que está repercutiendo en ésta saturación
es la diferencia conceptual entre la urgencia y la emergencia, acudiendo a estos
3 Cornejo Marroquí, Cristina; Arnaiz Arnaiz, Montserrat; De los Santos Izquierdo, José Miguel. Triaje en un servicio
de urgencias hospitalaria. Hospital General Yagüe (Burgos), en diciembre del 2008. 4 Álvarez Álvarez, B; Alonso Alonso, P. Estudio del triage y tiempos de espera en un servicio de urgencias hospitalario. Servicio de Urgencias, Hospital de Cabueñes, 1998.
18
servicios por problemas de poca relevancia que pudieran ser resueltos en otro nivel de
atención, ocasionando aumento en los tiempos de espera y la saturación.5
El triage consolida el sistema de atención en los servicios de urgencias, volviéndolos
eficaces mediante el ordenamiento asistencial, tal y como se indica en el estudio
realizado por Roy Ledezma Ramírez; “Evaluación del impacto de la Re-estructuración
realizada en el año 2007, en el Servicio de Urgencias del Hospital C.L.V.V.”.6 Donde se
pretendía establecer y lograr esto mediante una valoración y clasificación del 100% de
los pacientes, que ingresaran al Servicio de Urgencias del Hospital Carlos Luis
Valverde Vega, estableciendo prioridades de atención, según las patologías que el
médico documentara a la llegada del paciente, al Departamento de Emergencias.
Concluyendo que el nuevo sistema de triage implantado permitió disminuir los tiempos
de espera de los usuarios, en el tiempo de atención de los mismos y una mejor
clasificación según patología.
1.1.3 Antecedentes Locales:
Para mejorar la calidad del Servicio de Emergencias local y brindar una atención con
una evaluación adecuada, se realizaron flujogramas internos para conocer el proceder
según la condición de paciente y su permanencia en el Servicio. Con la gran debilidad
que el mismo era realizado por personal de enfermería profesional, quienes
clasificaban pero no tenían la potestad de derivar.
A pesar que la estrategia funcionó y agilizó la atención en el Servicio de Emergencias
por más de 12 años, se vio la necesidad de consolidad un sistema de triage que
valorara más integralmente y adecuadamente a los usuarios, logrando así una
disminución de la consulta no urgente. Mediante éste análisis realizado por una
Comisión asignada por la Dirección Médica local, se evidencia esa necesidad y a partir
5 Cubero Alpízar, Consuelo y Medina Arias, Kattia. Los procesos de clasificación de usuarios y su impacto en la atención en las salas de urgencias a nivel hospitalario. Enfermería Actual de Costa Rica, Revista Electrónica, Edición semestral N° 24, Abril-seteimbre 2013, UCR, San José- Costa Rica, 2013. 6 Ledezma Ramírez, Roy. Evaluación del impacto de la Re-estructuración realizada en el año 2007, en el Servicio de Urgencias del Hospital C.L.V.V. Tesina, ICAP; San José-Costa Rica, 2008. Pag ,70.
19
de ése momento7; determinando que el principal problema de la plétora en el Servicio
de Emergencias local era la carencia de un triage dirigido por personal médico. Esto,
en conjunto con nuestra propuesta, inicia un proceso de eficientización del servicio, que
podía verse beneficiado con la clasificación por personal médico, ésta como una de las
estrategias de reestructuración del triage de emergencias, entre otras que surgen a raíz
de esta tesis y que se aplicaron a la unidad de trabajo mencionada.
7 Comisión Reestructuración de Triage de emergencias, Protocolización de Triage del Servicio de Emergencias C.A.I.S. Puriscal, Análisis interno, Mayo 2013.
20
1.2 INFORMACIÓN GENERAL DE LA ORGANIZACIÓN:
1.2.1 GENERALIDADES DEL CANTÓN DE PURISCAL8
Creación y procedencia
En ley No. 20 del 7 de agosto de 1868, Puriscal se erigió en cantón de la provincia de
San José. En esa oportunidad no se fijaron los distritos de este nuevo cantón.
Puriscal procede del cantón de Escazú, establecido este último en ley No. 36 del 7 de
diciembre de 1848.
Límites
Las coordenadas geográficas medias del cantón de Puriscal están dadas por
09X44'04" latitud norte y 84X22'27" longitud oeste.
Extensión territorial: 553, 66 Km2
Distritos:
Distrito 1: Santiago
Distrito 2: Mercedes Sur
Distrito 3: Barbacoas
Distrito 4: Grifo Alto
Distrito 5: San Rafael
Distrito 6: Candelarita
Distrito 7: Desamparaditos
Distrito 8: San Antonio
Viviendas: 11 188 viviendas
Actividad económica: Granos básicos y tabaco
8 http://www.ticoindex.com/puriscal/datos/datos_generales_canton_puriscal.html
21
Población:
Total 41 368 habitantes
Hombres 21 252
Mujeres 20116
Población extranjera: 239
FIGURA.1. Mapa del cantón de Puriscal
Fuente: Plan de Emergencias Área de Salud Puriscal- Turrubares, Comisión Local de Emergencias, 2010.
Reseña histórica
En la época precolombina el territorio que actualmente corresponde al cantón de
Puriscal fue parte de los dominios del cacique Pacacua. Estuvo habitado por indígenas
del llamado Reino Huetar de Occidente. A inicios de la conquista el cacique principal
era Coquiva, súbdito de Garavito. Testimonio de ese hecho son los múltiples hallazgos
arqueológicos, principalmente en las localidades actuales de ciudad de Santiago y villa
Barbacoas, las cuales fueron grandes cementerios nativos. Los aborígenes que
residieron en el lugar fueron de espíritu belicoso, quienes mantuvieron constantes
luchas con sus vecinos de la tribu del cacique Adcerrí o Aczarrí
22
Desde antes de la llegada de los españoles, Puriscal ha sido una encrucijada
importante, pues fue lugar de paso de los indígenas que venían del noroeste e iban al
suroeste del presente territorio nacional. Posteriormente, el conquistador Juan de
Cavallón pasó por Puriscal, antes de internarse en el Valle Central y fundar en 1561 la
Ciudad de Garcimuñoz, que se supone en Santa Ana. Durante la Colonia, el camino
de mulas que a partir de 1601, se utilizó para comerciar con Panamá, también paso por
la zona de Puriscal.
Se estima que la región comenzó a colonizarse a partir de 1815, con familias
provenientes en su mayoría de los cantones actuales de Desamparados, Alajuelita,
Tibás, de apellido Gómez, Retana Salazar, Valverde, Barboza, Segura, Chacón,
Aguilar, Montero y otros; también de origen francés como Charpantier.
La primera ermita se construyó en 1858 en un terreno donado don Pedro Jiménez
Meléndez, durante el episcopado de monseñor Joaquín Anselmo Llorente y Lafuente,
primer obispo de Costa Rica. En el año 1871 se erigió la parroquia dedicada a Santiago
Apóstol; actualmente es sufragánea de la arquidiócesis de San José, de la provincia
eclesiástica de Costa Rica.
En el gobierno de don Alfredo González Flores y mediante la ley No. 20 de 18 de
octubre de 1915 sobre división territorial para efectos administrativos se le otorgó el
título de Villa. Posteriormente, el 20 de julio de 1926, en la segunda administración de
don Ricardo Jiménez Oreamuno, se decretó la ley No. 4O, que le confirió a la villa, la
categoría de ciudad.
En 1886 funcionó en Santiago una escuela para niñas y en 1891 se inauguró una
escuela de música financiada por vecinos del cantón. La actual escuela Darío Flores
Hernández se construyó en 1900, en el segundo gobierno de don Rafael Iglesias
Castro. En el año 1945 se instaló la Escuela Complementaria con carácter de
enseñanza secundaria y ocupó parte de las instalaciones de la escuela Darío Flores
Hernández. El 8 de febrero de 1953 se inauguró el edificio de la escuela
23
Complementaria en la administración de don Otilio Ulate Blanco; tres años después se
comenzó a llamar liceo de Puriscal.
El agua de la primera cañería traída por gravedad desde Mercedes Sur fue instalada
por un italiano, allá por los años de 1920 a 1923. En 1934 se construyó una nueva
cañería, en el tercer gobierno de don Ricardo Jiménez Oreamuno.
El alumbrado público eléctrico se inauguró el 25 de julio de 1926, en la segunda
administración de don Ricardo.
Antiguamente, la región que hoy corresponde al cantón de Puriscal fue conocida como
Cola de Pavo, así denominada por los señores Jorge y Jesús Retana, quienes
comerciaban en este lugar cuando en él solo había pocas familias residentes. El
nombre del cantón proviene de la evolución de la palabra purisco, la que se refiere al
momento en el que el frijol está en flor. Puriscal en sus orígenes fue un lugar conocido
por sus sembradíos de frijoles.
1.2.2 ÁREA DE SALUD PURISCAL- TURRUBARES
Identificación de la Institución:
Filosofía de actuación:
Brindar servicios de salud basados en los principios de la seguridad social de una
manera oportuna e integralidad.
Misión
“Brindar atención integral de servicios de salud, basados en los principios filosóficos de
la seguridad social, para el mejoramiento de las condiciones de salud de los habitantes
del Área de Salud Puriscal-Turrubares”.9
9 Manual Organizacional Institucional del Centro de Atención Integral en Salud de Puriscal, 2012.
24
Visión
“Convertirnos en el Área de Salud de la Región Central Sur con los mejores estándares
de calidad de vida, mediante la coordinación con los diferentes actores sociales de la
comunidad para eficientizar el uso de los recursos mediante una atención integral”.10
Principios filosóficos11:
Universalidad: Garantiza la protección integral en los servicios de salud, a todos los
habitantes del país sin distinción de ninguna naturaleza.
Solidaridad: Cada individuo contribuye económicamente en forma proporcional a sus
ingresos para el financiamiento de los servicios de salud que otorga la CCSS.
Obligatoriedad: Es la contribución forzosa del Estado, patronos y trabajadores, a fin de
proteger a éstos contra los riesgos de enfermedad, invalidez, maternidad, vejez, muerte
y demás contingencias que la ley determine.
Unidad: Es el derecho de la población de recibir una atención integral en salud, para su
protección contra los riesgos de enfermedad, maternidad, invalidez, vejez y muerte,
mediante una institución que administra en forma integral y coordinada los servicios.
Igualdad: Propicia un trato equitativo e igualitario para todos los ciudadanos sin
excepción.
Equidad: Pretende una verdadera igualdad de oportunidades para que todos los
ciudadanos puedan ser atendidos en el sistema nacional de salud, de una manera
oportuna, eficiente y de buena calidad.
Subsidiariedad: Es la contribución solidaria del Estado para la universalización del
seguro social en su doble condición (patrono y Estado). Se crearán a favor de la CCSS,
10 Manual Organizacional Institucional del Centro de Atención Integral en Salud de Puriscal, 2012. 11 http://portal.ccss.sa.cr/portal/page/portal/Portal/corganizacional
25
rentas suficientes para atender las necesidades actuales y futuras de la institución, en
caso de déficit en algunos de los regímenes, el Estado lo asumirá.
Antecedentes Históricos:12,13
Puriscal y Turrubares son cantones pertenecientes a la provincia de San José. Puriscal
es el cantón número cuatro y Turrubares el número dieciséis. Ambos constituyen un
área de salud que cuenta con una población de 36 436 habitantes. La densidad
poblacional del área de salud de Puriscal - Turrubares es de 36, 44 hab. /km2.
El 15 de noviembre del año 1975 se inauguró el edificio de la Clínica de Puriscal, cuya
ubicación era 50 metros oeste de la Estación de Bomberos (antigua sede), en
Santiago, el centro del cantón. Inició la prestación de servicios médicos desde el 15 de
diciembre de ese mismo año.
Su establecimiento y funcionamiento se hicieron inaplazables como medio de resolver
de manera inmediata y de ofrecer servicios integrados a la población, en virtud de los
problemas generales de salud que afrontaba la zona de Puriscal, agravados por
haberse declarado fuera de servicio el edificio en que estaba alojado el Hospital
Ricardo Castro Blanco.
El 19 de enero del 2010 se inauguró el nuevo edificio del Centro de Atención Integral
en Salud de Puriscal ubicado frente a las oficinas regionales del Ministerio de
Agricultura y Ganadería en San Antonio de Puriscal, con dos hectáreas de terreno y 5
400 m2 de construcción. Inició la prestación de servicios médicos el 13 de febrero del
2010.
La sede antigua fue remodelada en el 2011 y alberga actualmente cinco EBAIS, la
Clínica de Cuidados Paliativos, la Casa del Adolescente y la Mujer, la sede de los
técnicos de atención primaria y otros. Hace aproximadamente 1 año se concluyó la
12
Plan de Emergencias Área de Salud Puriscal- Turrubares, Comisión Local de Emergencias, 2010. 13
Análisis de Situación de Salud Área de Salud Puriscal-Turrubares, 2009.
26
construcción del EBAIS de Turrubares y de la Gloria, que son los más distantes en el
área.
Ubicación Geográfica:
El Área de Salud Puriscal -Turrubares está adscrita a la Dirección Regional de
Servicios Médicos Central Sur y a la Gerencia Médica de la C.C.S.S. con una categoría
del primer nivel de atención. Cuenta con una población laboral total de 253
funcionarios actualmente, entre personal en propiedad e interinos. Y cuenta con dos
edificios principales, el Centro de Atención Integral en Salud, que se ubica diagonal a la
Sucursal del Ministerio de Agricultura y Ganadería en El Estero de Puriscal y la Sede
de E.B.A.I.S. (Equipo Básico en Atención Integral en Salud), ubicado frente a la
Estación de Servicio Araya en Santiago de Puriscal.
Figura 2. Centro de Atención Integral en Salud de Puriscal
Figura 3. Sede de E.B.A.I.S. de Puriscal
27
Infraestructura:
El C.A.I.S. (Centro de Atención Integral en Salud) de Puriscal cuenta con un terrero de
aproximadamente 9 410, 6 m2 y construidos de 5 400 m2. Esta unidad alberga la
Consulta de especialidades, laboratorio clínico, una farmacia, quirófanos, lavandería,
centro de equipos, el área administrativa, las diferentes jefaturas y el Servicio de
Emergencias que se comentará más detalladamente en el capítulo III, marco
metodológico.
La Sede, en Santiago de Puriscal, cuenta con 2 679 m2 de terreno y de ellos 1 765 m2
son de construcción, más los otros 5 E.B.A.I.S. que se encuentran desconcentrados
que suman en total 1 073, 6 metros de construcción, para una disponibilidad de espacio
físico de 3 083, 56 m2 de terreno
Cada E.B.A.I.S. en la Sede, cuenta con su propio espacio de archivo, consultorio de
pre-consulta y el consultorio médico. Además un cubículo de inyectables, sueros
rápidos, toma de electrocardiogramas y nebulizaciones a cargo de una enfermera para
los 5 E.B.A.I.S., Casa de la Mujer y Clínica del Dolor que alberga la Sede.
Los 5 E.B.A.I.S. desconcentrados, al igual que los E.B.A.I.S. de la Sede posen su
propio cubículo de Pre Consulta, Sala de espera, consultorio médico, farmacia,
cubículo de inyectables y nebulizaciones.
Recurso humano:
El Área de Salud Puriscal-Turrubares cuenta con un total de 253 plazas y un
aproximado de 30 sustitutos, los mismos están contemplados en cada servicio en los
siguientes cuadros. De los 253 funcionarios contamos con 148 plazas con funcionarios
nombrados en propiedad y 105 plazas vacantes.
28
Horario
Cuenta con un horario ordinario de atención en el Área Administrativa, Consulta
Externa Especializada, Consulta General, Apoyo (psicología, nutrición) de lunes a
viernes de 7:00 a.m. a 4:00 p.m. y de lunes a domingo, las 24 horas del día en el
Servicio de Urgencias, al igual que el Servicio de Farmacia.
El Departamento de Laboratorio da atención de lunes a viernes de las 7:00 hrs a las
22:00 hrs; los fines de semana (sábado y domingo) de las 7:00 hrs a las 19.00 hrs.
El servicio de Radiología actualmente solo presta sus servicios de lunes a viernes en el
primer turno, de las 7:00 hrs a las 16:00 hrs.
El departamento de Odontología tiene horario ordinario y una jornada vespertina de
1:00 p.m. a 8:00 p.m.
El servicio de Telemedicina funciona actualmente a un tiempo de aproximadamente 50
horas mensuales efectivas, seccionado en las diferentes especialidades que se
brindan.
El resto del tiempo ordinario se maneja con tiempo de Video Conferencias y situaciones
administrativas del mismo Departamento.
Distribución administrativa:
El director médico del A.S.D.P.T es también es el gerente general de la institución
Junto a la administradora general, se encargan de las funciones administrativas de
mayor peso y la representación a nivel regional de la institución.
Al ser un área con una población significativa, el director médico delega sus funciones
administrativas del sector médico en la jefatura de Consulta Externa y subdirección
médica y la coordinadora de emergencias.
29
La jefatura de consulta externa se encuentra a cargo del área médica de las
especialidades (Medicina Interna, Pediatría, Nutrición y Psicología) y los E.B.A.IS.
La administración, delega funciones en diferentes departamentos administrativos como:
Proveeduría, Mantenimiento, Ingeniería, Caja chica, Servicios generales, Seguridad,
lavandería, Presupuesto, Recursos Humanos.
La jefatura de Enfermería está a cargo de una enfermera profesional quien se apoya en
los profesionales de diferentes turnos de atención de emergencias y estos en los
auxiliares de Enfermería y asistentes de pacientes.
En el laboratorio clínico se cuenta con una microbióloga encargada del servicio de
Laboratorio, junto con los microbiólogos de turno y los técnicos de Laboratorio.
El departamento de farmacia cuenta con una regente administrativa y a su vez es
apoyada también en los farmacéuticos de turno y sus técnicos.
En el departamento de registros médicos hay una encargada de la unidad de gestión
de R.E.D.E.S y esta a su vez se apoya en sus colaboradores.
Organigrama del Área de Salud Puriscal- Turrubares:
Figura.4. Organigrama del Servicio de Urgencias, C.A.I.S. de Puriscal 2010
Fuente: Dirección Médica del Área de Salud Puriscal-Turrubares, 2010.
Junta de Salud
Dirección General
Jefatura de
Consulta Externa
Administración
Jefatura de
Enfermería
Jefatura de
Farmacia
Jefatura de
Laboratorio
Jefatura de
REMES
Financiero
contable
Recursos
Materiales
Recursos
Humanos
Centro de
Gestión
Informática
Servicios
Generales
Ingeniería y
mantenimiento
Coordinación
médica
Urgencias
Médico coordinador
de E.B.A.I.S, clínica
del dolor,
telemedicina, cirugía
menor
Consulta
Especializada
Médico jefe
de turno
Médicos
de turno
Sub- Jefatura
de REMES
Coordinador
de REMES
consulta
externa
REMES de
E.B.A.I.S.,
consulta
especializada,
urgencias y
otros.
Técnico en
microbiología
Asistente en
microbiología
Técnico en
farmacia
Asistente en
farmacia
Coordinador
de
enfermería
Urgencias
Personal de
enfermería de
E.B.A.I.S y
consulta
externa,
Clínica del
dolor y Casa
Coordinador
Programa
Atención
Primaria
Coordinador
Centro de
Equipos
Coordinador
de turno
Auxiliares
enfermería
Asistentes
de pacientes
A.T.A.P.S Asistentes
centro de
equipos
Coordinador
Vigilancia
Epidemiológica
Nutrición
Psicología
Trabajo
Social
Rayos X
Terapia
física
Jefatura de
Odontología
Odontólogos
de turno y
móvil
Farmacéuticos
de turno
Asistentes de
odontología
31
Servicios que brinda:
El Centro de Atención Integral en Salud es una institución pública de I Nivel que
cuenta con una excepcional infraestructura y una gran calidad humana y
profesional.
Dispone de los siguientes servicios: Medicina General, Pediatría, Medicina Interna,
Odontología, Oncología, Ginecología, Terapia física, Telemedicina, terapia
ocupacional, Consulta del trabajador, Ultrasonografía, Electrocardiografía, Cirugía
Menor, Rayos X, Psicología, Trabajo Social, Enfermería, Farmacia, Laboratorio,
Atención Prenatal, Planificación, Detección, Cuidados Paliativos, Clínica de
Úlceras, Cirugía menor, Clínica de Piel, Clínica del Pulmón, Transporte de
pacientes, Validación de Derechos, Contraloría de Servicios, Servicio de
Emergencias y Atención Primaria. Y actualmente sirve de Centro Quirúrgico para
los cirujanos de diferentes especialidades del Hospital San Juan de Dios.
32
1.3 Problema:
¿Es apropiado el proceso de clasificación de pacientes del Servicio de Urgencias
en el Centro de Atención Integral en Salud de Puriscal en el I Semestre del año
2013?
1.4 Justificación:
El C.A.I.S. (Centro de Atención Integral en Salud), recibe alta afluencia de clientes
externos, tanto de la población adscrita como de población flotante cercana. El
85% de los pacientes atendidos son consultas no urgentes provocando que el
servicio se sobresature y que el 15% de las consultas que corresponden a
urgencias reales se atrase en su atención, esto antes de la implementación de una
estrategia según duración en el servicio de observación de los pacientes,
implementada en el año 2011.
Esta utilización inadecuada de los servicios de urgencias resulta costosa, supone
para el usuario una asistencia médica fragmentaria, genera frecuentemente
sentimiento de frustración en el profesional y a menudo entorpece la prestación de
verdaderos servicios de urgencias.
Según M. Jairod Pamias y col. en su publicación “La densidad horaria de
pacientes acumulados como indicador de saturación de urgencias”, indican que
los servicios de urgencias tanto pediátricos como adultos soportan una creciente
presión asistencial y con frecuencia los pacientes se acumulan en espera de ser
atendidos o de completar su atención, situación que comúnmente se denomina de
colapso cuando, en realidad, debería llamarse saturación. Ello produce una
33
disfunción en el servicio y una sensación subjetiva de merma en la calidad
dispensada.14
Si se considera el recurso utilizado en los servicios de emergencias, sale a la luz
el gran costo de oportunidad en que incurre el servicio al tener que dedicar más
tiempo a la atención de situaciones de salud menores que puede que no sean
emergencias, sacrificando a los pacientes que acuden con emergencias que
requieren más tiempo de observación, pero debido a las saturación del servicio no
se atienden como se debiera, esto sin tomar en cuenta los insumos que se deben
de aplicar o entregar para cubrir la consulta del paciente.
En este sentido se deben dirigir esfuerzos planteándose la necesidad de
consolidar un mecanismo de articulación entre los distintos niveles de atención,
para obtener como resultado un servicio de emergencias efectivo y dinámico.
Así mismo se pretende de esta manera concientizar y educar a la población
general, asegurada y no asegurada sobre la buena utilización de los servicios de
salud; y al personal que labora en el Servicio de Emergencias, sobre la
importancia de hacer una buena clasificación de pacientes para lograr una calidad
en la atención y disminuir el riesgo de la atención de urgencias reales de forma
tardía.
1.5 Objetivos:
1.5.1 Objetivo general
Analizar el proceso de clasificación del Servicio de Emergencias del C.A.I.S. de
Puriscal en el I Semestre del 2013.
14 Jaroid, M. Pamias, J. Carretero Bellón, R. Monasterolo Closa. Martínez Allue. La densidad Horaria del Paciente Acumulado como Indicador de saturación de Urgencias. Revista Emergencias. V18. p. 215-218. Terragona. España. 2006.
34
1.5.2 Objetivos específicos
1. Determinar la capacidad instalada de RRHH de enfermería y médico en los
tres turnos de atención, los 7 días de la semana en el SEM del C.A.I.S. de
Puriscal en el I Semestre del 2013.
2. Analizar la situación actual de la atención integral en el SEM del C.A.I.S. de
Puriscal en el I Semestre del 2013.
3. Definir el proceso de triage del Servicio de Emergencias mediante
estándares de clasificación para la identificación de urgencias en el S.E.M.
del C.A.I.S. Puriscal en el I Semestre del 2013.
4. Elaborar un Plan de Implementación de las mejoras identificadas que van a
solucionar los problemas encontrados en el proceso de clasificación de
pacientes.
5. Realizar un Plan de Capacitación y evaluación a las mejoras planteadas de
acuerdo a la reestructuración de la clasificación de pacientes en el SEM.
6. Determinar la relación costo-beneficio de la propuesta de reestructuración
del proceso de clasificación de urgencias en pacientes femeninas, adultas
mayores del SEM del C.A.I.S. de Puriscal.
35
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO- CONCEPTUAL
36
2. MARCO TEÓRICO-CONCEPTUAL:
El incremento poblacional ha ido acompañado de un crecimiento en el número de
consultas catalogadas como no urgencia.
Ha sido una tendencia que se viene arrastrando desde hace unos cuantos años y
parece perpetuarse a ritmo sostenido, en la última década, el número de consultas
por guardia creció hasta en un 77% en algunos hospitales. Algunos servicios de
emergencia reciben 1.170.000 consultas anuales más que en 1995. Según los
especialistas, más de la mitad de esos pacientes no presenta patologías de
gravedad o urgencia y podrían ser atendidos en la consulta externa.15
En otros países, se hace referencia de algunos centros médicos que en 1995, las
guardias de los hospitales porteños recibían 1.520.314 consultas por año y en el
2005, la cifra había aumentado a 2.694.171, un nivel de incremento inédito y difícil
de "digerir" para los servicios de emergencia de ese centro.
El mayor problema de esta situación, es el aumento de la consulta "banal" (la que
podría atenderse al día siguiente en la consulta externa), la cual oscila entre un 40
y 50%. Esta consulta recarga a los hospitales, aumenta los costos del sistema y
baja la calidad de la atención de quienes sí necesitan.
Se señalan entre los factores potenciales de este fenómeno la ubicación
geográfica de la población atendida, la falta de seguro social y factores culturales,
entre otros.
Esta vivencia se presenta en otros centros hospitalarios, donde hay aumento de la
demandas de las atenciones, debido a que la consulta de los distintos servicios ha
terminado y solo quedan funcionando los servicios de emergencias, donde más un
50% de las patologías que se atienden no son emergencias.
15 www.clarin.com/diario/2006/05/29/sociedad/s-03215.htm - 42k - http://www.clarin.com/diario/2006/05/29/sociedad/s-03215.htm
37
Según los expertos entre el 20% y 60% de las personas que consultan al servicio
de emergencias no son emergencias. El problema es que para ver a un médico en
el consultorio hay que sacar tiempo y concertar una cita y a veces la gente no
puede faltar al trabajo o hacerse espacio en la agenda y prefiere ir a emergencias,
esperar e irse con el problema resuelto. Por eso mucha gente exagera el síntoma,
para que le pidan estudios que forman parte del chequeo de rutina, como una
radiografía o un electrocardiograma.
El problema no afecta sólo al sistema público. En los servicios privados la consulta
"injustificada" también es frecuente. "Tras la evaluación del paciente, en el 70% de
las consultas que se dan en el servicio, obedece a problemas que no reviste
severidad, pero el paciente no lo sabe hasta que consulta", dice el doctor Pablo
Pratesi, jefe del Servicio de Emergencias del Hospital Austral, donde el número de
consultas diarias se quintuplicó desde el 2000.
Algunos autores coinciden que este es un problema a nivel mundial. Los
especialistas atribuyen la saturación de los servicios de emergencias, al abuso de
recursos, que dicen termina disparando la gratuidad del sistema público de salud.
Otros, en cambio, prefieren hablar de falta de educación y campañas públicas
sobre cómo utilizar los servicios de emergencias.
Al incremento de las consultas y el colapso de los servicios de emergencias, se ha
sumando la agresividad de los pacientes y la falta de respeto hacia el personal de
salud. La gente viene muy agresiva, maltrata, grita y desconfía.
Los hospitales se encuentran con una oferta de instalaciones determinadas, que
frente a la creciente demanda de prestaciones de salud, podría contribuir a
perpetuar la saturación de los servicios de emergencias hospitalarios.
38
Costa Rica no se escapa de este fenómeno, el cual se ha hecho manifiesto tanto
en hospitales nacionales como regionales, donde incluso se ha tenido que cerrar
las puertas al público de los Servicios de Emergencias durante horas, debido a
que se ha pasado la capacidad resolutiva de los mismos.
2.1 Concepto de Urgencias y Emergencias:
Es el órgano técnico administrativo encargado de otorgar prestación médica de
emergencia en forma permanente e inmediata durante las 24 horas del día a todas
las personas que soliciten la prestación de este servicio.
En la Medicina de Urgencias y Emergencias se utiliza el factor tiempo como un
criterio fundamental en la denominación de los eventos. Según este criterio se
define como:
2.1.1 Emergencia:
Situación de inicio o aparición brusca que presenta un riesgo vital o de función
básica que necesita asistencia inmediata (minutos). Esta situación obliga a poner
en marcha recursos y medios especiales para prevenir un desenlace fatal.
Ejemplos de estas situaciones son: paro cardio-respiratorio, neumotórax a tensión.
Algunos autores utilizan el término de niveles para designar el tipo de evento, de
tal manera que el nivel I y II se reservan para las emergencias, descritas en el
párrafo anterior, y a partir del nivel III, se clasifican las urgencias.
2.1.2 Urgencia:
Situación de inicio rápido pero no brusco que necesita asistencia rápida (horas) y
puede presentar un componente subjetivo. Ejemplos de estas situaciones son las
situaciones sin riesgo vital inmediato pero que pueden llegar a presentarlo en un
39
periodo de tiempo breve si no se diagnostican y tratan de forma precoz, por
ejemplo una obstrucción intestinal, neumonía, etc.
Dentro de esta clasificación un nivel III corresponde a situaciones que ameritan
intervención antes de 30 minutos. Un nivel IV es menos urgente, son situaciones
potencialmente serias y de cierta complejidad que precisará intervención en una
hora. Al nivel V corresponde situaciones de baja complejidad que requieren
escaso consumo de recursos diagnósticos y terapéuticos y no representan riesgos
para el paciente. Su asistencia se puede demorar hasta 2 o 4 horas. (Uribe y
Jiménez, pag. 7-10)
Otras situaciones se convierten en "una urgencia social" que no necesariamente
depende de un problema médico o en "una urgencia a resolver" desde el punto de
vista del paciente y/o médico cuando el sistema de salud no responde a las
expectativas del paciente y/o sus familiares.
La descripción que se hace tanto para el servicio de urgencias como para las
situaciones urgentes, están circunscritas al ámbito hospitalario, no así para las
Áreas de salud, que si bien es cierto algunas guardan alguna similitud, la mayoría
difieren en el nivel de resolución y horarios de atención. En nuestro medio, las
Áreas de Salud atienden eventos clasificados del nivel III en adelante y
generalmente cierran las puertas entre 8 y 10pm. En el caso del Servicio de
Urgencias del Área de Salud de Puriscal-Turrubares el horario de atención es de
veinticuatro horas
2.2 TRIAGE
El triage se introdujo a los servicios de urgencias hospitalarias como un sistema
eficaz de ordenamiento del trabajo dentro de la unidad y colaborando para la
disminución del tiempo de espera, sobre todo de los pacientes potencialmente
40
graves para paliar el aumento de demanda asistencial en los servicios de
urgencias.
Este se convierte en un instrumento valioso de ayuda a la gestión de la asistencia
del servicio de urgencias, colaborando en la eficiencia del servicio y aportando un
orden justo en la asistencia, basado en la urgencia/gravedad de los pacientes. Al
margen de disminuir el riesgo de los pacientes, el triage aumenta la satisfacción
de los usuarios y de los profesionales y racionaliza el consumo de recursos
colaborando en la mejora de la calidad global del servicio.
Cualquier sistema de triage estructurado se ha de basar en una escala de
priorización útil, válida y reproducible.
Los parámetros utilizados para manejar las urgencias, generalmente son una
combinación entre el motivo de consulta actual, aspecto general de paciente,
combinado en ocasiones con observaciones fisiológicas. El proceso de triage no
debería tomar más de 2-5 minutos, obteniendo suficiente información para
determinar las urgencias y cualquier necesidad en la atención del paciente. En el
proceso de triage, no se pretende llegar a un diagnóstico aunque en ocasiones
esto sí es posible. Los signos vitales solo deben ser medidos durante el triage, si
se requieren para estimar la urgencia y el tiempo lo permite.
El triage es el primer punto de contacto del usuario con el servicio de urgencias,
desde él obtendremos la prioridad en la atención al paciente, la ubicación en
alguna de las áreas del servicio de urgencias, también contribuye a la gestión del
servicio, proporcionando información, pudiendo adaptar los recursos a la demanda
real de los usuarios.
El modelo de clasificación ha de estar estandarizado, normalizado y tener un alto
nivel de concordancia entre observador, debe ser útil y válido, clasificando a los
pacientes según su nivel real de urgencia.
41
El objetivo primario de la clasificación será optimizar el lapso de tiempo que
transcurre desde que el paciente llega a urgencias y es valorado por el médico
que atenderá al paciente.
La asignación de una prioridad en la atención no sólo va a depender del motivo de
consulta, sino también de la valoración clínica (aspecto clínico, impresión de
gravedad de paciente), de los signos objetivos (constantes y signos vitales, etc.) y
subjetivos del paciente (escala de dolor, síntomas asociados) quienes definirán la
prioridad final del paciente.
El proceso de clasificación no es un acto puntual, es un proceso continuo que
terminará en el momento en el que se ha iniciado la atención médica del paciente.
Otro punto para resaltar del triage es el principio de beneficencia de la ética
médica exige perseguir lo mejor para el paciente, este principio se encuentra
inexorablemente unido al de justicia distributiva). Así, la beneficencia pasa, en este
caso concreto, por realizar un racional uso de los recursos existentes siendo estos
limitados y exigiéndose, por ello, criterios estrictos de asignación de los mismos a
los heridos que mayores posibilidades de supervivencia teórica poseían.
En definitiva, la correcta ética clínica práctica aplicada sobre el terreno pasó por
defender la beneficiente filosofía del sistema de triage, basada en conseguir el
mayor bien posible para él, también, mayor número posible de pacientes. Y el
ejercicio de equilibrio realizado exigía situar, en el otro lado de la balanza, la
correcta racionalización de los recursos humanos y materiales conforme al
principio también ético de justicia en su vertiente más social o colectiva (entendido
como justicia distributiva).
En una investigación realizada demostró que la implementación del proceso de
triage trajo grandes beneficios a mejorar la saturación del servicio de urgencias.16
16 Howard Ovens Schwartz. Emergencia Centre, Mount Sinai Hospital, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canadá; 2009-2010.
42
Mediante la implementación de la guía de triage lo que se ha conseguido es una
adecuación de los tiempos de asistencia progresiva, adecuando se cada vez más
a los estándares de literatura.
Se ha producido una mejora en la calidad asistencial, dado que se atiende de una
manera adecuada y en el tiempo necesario a aquellas personas con patologías
que hacen necesaria una prontitud en su asistencia.
Se va produciendo una educación sanitaria comunitaria, haciendo que el paciente
que presente patología banal que no requiera estudios ni pruebas
complementarias hospitalarias, crea que se le van a realizar las mismas por el
hecho de venir a los servicios de urgencias.
El triage es un componente crítico en un Departamento de Urgencias. A pesar de
su importancia, el modelo ideal y el método para su evaluación no han sido bien
descritos en la literatura médica. Se han descrito los siguientes beneficios: desde
el punto de vista de la seguridad del paciente, ofrece una valoración a su llegada a
urgencias para determinar, en forma objetiva, el manejo inmediato o la espera de
un turno para la consulta médica; la tranquilidad que ofrece al paciente y la familia
entrar en contacto con un representante del equipo de salud que le explique sobre
su condición clínica, valora al paciente desde su llegada al servicio para
determinar la urgencia del problema y asignar el recurso de salud apropiado para
el cuidado del problema identificado; los sistemas de triage en urgencias se han
implementado debido al congestionamiento el cual ocurre por muchas causas,
entre ellas, la facilidad del acceso para el paciente y la expectativa del paciente de
resolver rápidamente todos sus problemas de salud por la disponibilidad inmediata
de las ayudas diagnósticas e implementos médicos.
De acuerdo con las estadísticas norteamericanas, se ha estimado que 15% a 50%
de los pacientes que acuden a Urgencias presentan problemas menores.
43
Trata por tanto de evitar que se retrase la atención del paciente que empeoraría su
pronóstico por la demora en su atención, así como en situaciones de demanda
masiva, atención de múltiples víctimas o de desastre, se privilegia la atención del
paciente más grave, el de mayor prioridad. Ej.: paro cardiaco. En situaciones de
demanda masiva, atención de múltiples víctimas o desastre se privilegia a la
víctima con mayores posibilidades de supervivencia según gravedad y la
disponibilidad de recursos.
El primero en utilizar este término fue el barón Dominique-Jean Larrey (1766-
1842), médico cirujano militar, jefe de los servicios sanitarios del ejército de
Napoleón, que empezó a utilizarlo como un sistema de clasificación para tratar a
los heridos en el campo de batalla.
2.3 TRIAGE de urgencias y emergencias
Se trata del proceso de clasificación tanto para los que acuden a un Servicio de
Urgencias, hospitalario o extrahospitalario.
En los hospitales, generalmente es realizado por el personal de enfermería.
En la actualidad quizás es el que más se está desarrollando, fundamentalmente
en los hospitales. En los últimos años se han creado distintas escalas en:
Canada (Canadian Triage and Acuity Scale).
Reino Unido (Manchester Emergency Triage System).
Estados Unidos (Triage Scale Standardization).
Andorra (Modelo Andorrano de Triaje) basado en el canadiense.
Australia (The Australasian Triage Scale).
En España se han realizado dos adaptaciones, que se están implantando en
varios hospitales:
44
El "SET", Sistema Español de Triage, que resulta de una adaptación del
"MAT", Modelo Andorrano de Triage. En él hay 32 categorías sintomáticas,
que con datos del interrogatorio y unos datos exploratorios básicos,
clasifican con 5 grados de gravedad.
El "Manchester", basado en el sistema del mismo nombre del Reino Unido.
A partir de 51 motivos de consulta y a través de unas preguntas dirigidas en
un diagrama. Es decir según la respuesta si/no, se produce la clasificación,
con 5 niveles de gravedad.
La tendencia actual, en la mayoría de los hospitales, es la de establecer 5 niveles
de gravedad, según la posible demora en su atención:
• Nivel 1 o rojo: precisa de la atención por el médico de forma inmediata.
• Nivel 2 o naranja: la atención por el médico puede demorarse 10 minutos.
• Nivel 3 o amarillo: la atención por el médico puede demorarse 1 hora.
• Nivel 4 o verde: la atención por el médico puede demorarse 2 horas.
• Nivel 5 o azul: la atención por el médico puede demorarse cuatro horas.
En caso de que por falta de recursos no pudiera cumplirse con estos tiempos se
debería volver a valorar la situación del paciente. Cabe señalar que a nivel
hospitalario el triage es una actividad especializada de los servicios de emergencia
o urgencia, que se caracteriza por un registro escrupuloso de las funciones vitales,
escalas e índices diversos, los que son constantemente evaluados para mejorar
los resultados, evitando el sobretriage o subtriage, asegurando la calidad de
atención.
2.3.1 Ventajas del triage
Para los pacientes:
45
Proporciona información sobre su estado de salud y tiempo aproximado de
espera.
Crea un primer contacto de su demanda con la estructura sanitaria.
Priorización de la atención de acuerdo a su gravedad clínica.
Para le Servicio de urgencias:
Orienta los flujos de pacientes en función de su gravedad.
Permite la reordenación de los recursos en el Área de urgencias en función
de la demanda.
Genera información útil para la orientación de los recursos de los que
deben disponer en el área de urgencias.
Disminuye la congestión del servicio, mejorando el flujo de pacientes dentro
del servicio.
Para la Dirección:
Permite realizar controles de calidad.
Permite realizar políticas dirigidas a dotar de recursos estables al Área de
urgencias en función de la gravedad y tipología de los casos vistos.
2.3.2 Funciones del triage:
Identificar rápidamente a los pacientes en situación del riesgo vital,
mediante un sistema estandarizado de clasificación.
Asegurar la priorización en función del nivel de clasificación, acorde con la
urgencia de la condición clínica del paciente.
2.3.3 Funciones del médico que realiza el triage:
Debe tener acceso rápido o estar en contacto con el área de recepción
administrativa del servicio y con el área de espera de los pacientes.
46
Recibir a los pacientes y sus familiares en un ambiente seguro, íntimo,
privado y con la máxima confidencialidad.
Realizar una rápida evaluación clínica, recogiendo los datos expresados por
el paciente para objetivizar al máximo el motivo clínico de la consulta y la
situación fisiológica del paciente.
Dar la información registrada al equipo multidisciplinario encargado del
proceso diagnóstico y terapéutico en el área asignada.
Reevaluar periódicamente a los pacientes del área de espera.
Tener un control visual del área de espera y de admisión de pacientes
2.4 Sustento Legal:
La jurisprudencia de la Sala Constitucional, ha definido los alcances de la actividad
administrativa y médica de la Caja, en los siguientes términos:
“...En el caso particular de nuestro país, ha sido la Caja Costarricense de Seguro
Social la institución llamada a brindar tal servicio público, debiendo en
consecuencia instrumentar planes de salud, crear centros asistenciales,
suministrar medicamentos, dar atención a pacientes, entre otras cosas, contando
para ello no solo con el apoyo del Estado mismo, sino además con el aporte
económico que realiza una gran parte de la población con las cotizaciones para el
sistema.” (Sala Constitucional de la Corte Suprema de Justicia, Voto Nº5130-94 de
las 17:33 horas de 7 de setiembre de 1994).
“...En primer término, está demostrado que la amparada es derechohabiente de la
Caja Costarricense de Seguro Social de Seguro y que como tal le corresponden
una serie de derechos relacionados con los servicios que presta dicha institución.
De aquí se infiere que sin perjuicio de esos derechos, la Caja Costarricense de
Seguro Social no podría dejar de prestarle los servicios que requiere. Ahora bien,
los derechohabientes reciben esos servicios de conformidad con la regulación
47
dictada por la institución para prestarlos...” (Ibidem, Voto Nº5135-94, de las 17:48
horas del 7 de setiembre de 1994).
Para el caso específico de los servicios regulares de atención a pacientes, así
como de los servicios de emergencia, el máximo Tribunal Constitucional también
se ha pronunciado señalado que:
“...La primera es que la actividad que realiza la entidad accionada es un servicio
público y como tal, está regido por los principios que dispone el derecho
administrativo (ver artículo 4 de la Ley General de la Administración Pública), entre
los cuales se encuentran la eficiencia y la continuidad. La segunda es que, dentro
de la escala de bienes jurídicos, la salud como derecho es fundamental. En
consecuencia, de acuerdo con esos parámetros, la Clínica tiene el deber de
atender a toda aquella persona que en el horario hábil, a ella recurra en busca de
ayuda médica, siendo pretextos infundados para denegar el servicio, decir que el
plazo para las citas es inflexible, o que no se trata de una emergencia. Y aún más
-para recordar algo lógico, debido y evidente-, si se presentara una emergencia
habiendo cerrado la Clínica y hubiera todavía personal médico, éste está obligado
a brindar la ayuda que se requiera...” (Ibidem, Voto Nº1254-94, de las 10:24 horas
del 4 de marzo de 1994).
“...Ello por cuanto, dentro de las extensiones que tiene el derecho a la vida está el
derecho a la salud o de atención a la salud, derecho fundamental del ser humano -
en la medida en que la vida depende en gran parte de su respeto-, esto incluye el
deber del Estado de garantizar la prevención y el tratamiento de las
enfermedades; no obstante, en el contexto que nos presenta el caso en estudio
resulta evidente que en ningún momento se le ha denegado al accionante o a su
familia el derecho a ser atendidos, sino que, por política de ese centro de salud y
con el fin de controlar la consulta externa-, cuando hay gran cantidad de pacientes
se atiende a una persona por familia, pero, cuando se trate de urgencias la
atención es indiscriminada. Es claro entonces que, no se le ha denegado el
48
derecho a la salud, sino que se ha regulado la atención de pacientes debido a la
cantidad de trabajo y los recursos disponibles en los Hospitales, tan es así que se
le indicó la posibilidad de asistir a la consulta vespertina....” (Ibidem, Voto Nº5717-
96 de las 15:57 horas del 24 de octubre de 1996)”.
Por su parte, la Ley General de Salud (Ley 5395 de 30 de octubre de 1973), en su
artículo primero, establece que “La salud de la población es un bien de interés
público y tutelado por el Estado”.
49
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
50
3. MARCO METODOLÓGICO
3.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN
Se realizó un estudio cuya finalidad fue aplicada porque pretendió aplicar a corto
plazo las recomendaciones dadas de acuerdo con los resultados del estudio, en el
Servicio de Urgencias del Área de Salud Puriscal-Turrubares.
Su alcance temporal fue transversal porque la investigación se realizó en el I
Semestre del 2013. Su profundidad fue explicativa, pues pretendió medir los
diferentes tiempos en el proceso de asistencia de salud, a causa del proceso de
clasificación de pacientes en el Servicio de Urgencias del Área de Salud de
Puriscal y qué medidas se debieron adoptar para mejorarlas. Su carácter fue de
tipo cuantitativo pues utilizó la recolección de datos. En este estudio se utilizó
herramientas Seis Sigma y se recolectaron datos, los cuales fueron suministrados
por la oficina de Bioestadística del Área de Salud Puriscal- Turrubares y propias
de nosotros como funcionarios protagonistas del cambio, con el fin de marcar
estrategias y generar un impacto positivo a través de la reestructuración del
proceso de clasificación de pacientes en el triage del centro de salud estudiado.
3.2 ÁREA, SUJETO Y OBJETO DE ESTUDIO
El estudio se realizó en el Centro de Atención Integral en Salud de Puriscal,
donde el sujeto de estudio es el Servicio de Emergencias, y el objeto de estudio es
la reestructuración del proceso de clasificación.
3.3 POBLACIÓN Y MUESTRA:
La población para el estudios fueron las personas atendidas en el Servicio de
Emergencias del C.A.I.S. Puriscal y el tipo de muestra aleatoria, la cual incluye a
los pacientes atendidos este durante diferentes días del I Semestre del 2013.
51
3.4 FUENTES DE INFORMACIÓN
Centros de información
Se recolecta información de base de datos del departamento de Bioestadística del
Área de Salud analizada.
Fuentes históricas
En su mayoría obtenida del documento Análisis de Situación en Salud del CAIS
del año 2011 y de Internet.
Fuentes para temas específicos
Revisión de artículos médicos y técnicos, estudios sobre la temática, en su
mayoría en Internet, tanto del ámbito nacional como internacional.
Fuentes Internet
Se utilizan sitios web, en su mayoría con énfasis en estudios de administración y
gestión en Servicios de Salud, tesinas de Maestrías en Administración de
Servicios de Salud subidas a la web y revistas médicas electrónicas.
Participación del investigador
Participación activa mediante la recopilación de datos para el análisis de la
información y mediante la metodología DMAIC, ya que el investigador ésta
envuelto en todo el proceso de la investigación.
3.5 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES:
A continuación se presenta el cuadro de variables del cual fue basado el trabajo de investigación para mejorar la calidad
de atención brindada por el personal médico y de enfermería en el Servicio de Urgencias del Área analizada.
Objetivo
específico
Variable Definición
Conceptual
Dimensión Definición conceptual Definición operacional Indicadores Definición
instrumental
Determinar la
capacidad instalada
de RRHH de
enfermería y
médico en los tres
turnos de atención,
los 7 días de la
semana
Capacidad
instalada
Volumen de
producción que
puede obtenerse
en un período
determinado en
una cierta rama de
actividad
Recurso humano de
enfermería
Recurso humano
médico
Persona que asiste y
ayudar de manera
permanente al
enfermero en diferentes
actividades que tienen
que ver con el constante
cuidado de los pacientes
Persona que, tras
realizar los oportunos
estudios de enfermería,
se dedica a la atención
de enfermos.
Profesional que, tras
cursar los estudios
necesarios y obtener el
título correspondiente,
cuenta con una
autorización legal para
ejercer la medicina.
Número de auxiliares de
enfermería por turno.
Número de enfermeros
profesionales por turno.
Número de médicos por
turno
Número de auxiliares de
enfermería que
atienden.
Número de enfermeros
profesionales que
atienden.
Número de médicos que
atienden
Datos de departamento
de RRHH
Estadística del conteo
diario de las hojas de
atención del Servicio de
Emergencias
Formula de consulta
externa de capacidad
instalada- quitar tiempo
de ocio multiplicado x el
total de hrs y ver si se
tenía capacidad d
atender y sino q era lo q
nos hace falta para
solventar
Objetivo
específico
Variable Definición
Conceptual
Dimensión Definición conceptual Definición operacional Indicadores Definición
instrumental
Analizar la situación
actual de la
atención integral en
el SEM del C.A.I.S.
de Puriscal en el I
Semestre del 2013
Diagnóstico
situacional
Es la identificación,
descripción y
análisis evaluativo
de la situación
actual de la
organización o el
proceso, en función
de los resultados
que se esperan y
que fueron
planteados en la
Misión.
Recurso humano
que presta servicio.
Demanda de
pacientes o
consultas por turno
Cantidad total de
trabajadores en
diferentes áreas de la
salud que brindan sus
servicios en un
Departamento de
emergencias
Es la necesidad de
atención médica
asistencial de la
comunidad, identificada
ésta, como un servicio
y/o prestación que se
debe brindar.
Implica el evaluar y
analizar la situación
actual del servicio de
urgencias basándonos en
la observación del mismo y
en la revisión de las
consultas de los últimos
tres meses.
Número de pacientes
atendidos/número de
médicos y enfermeros por
turno
Número de RRHH en el
servicio de emergencias
Número de pacientes o
consultas atendidos por
turno.
Estadística del
departamento (conteo
de hojas de atención
médica del servicio de
emergencias)
Definir el proceso
de triage del
Servicio de
Emergencias en
C.A.I.S. Puriscal en
el I Semestre del
2013.
Proceso Conjunto de
actividades
mutuamente
relacionadas o que
interactúan, las
cuales transforman
elementos de
entrada en
resultados17
Procedimiento en el
triage
Documento que
descr be la secuencia de
pasos necesarios para
asegurar la correcta
ejecución de actividades
de tipo administrativo o
técnico.18
Seguimiento de todos los
pasos del proceso de
clasificación en los
pacientes y su derivación
adonde corresponda
Triage hospitalario Estadística del
departamento (conteo
de hojas de atención
médica del servicio de
emergencias)
Cumplimiento con lo que
se tiene actualmente
descrito
17 http://www.emagister.com/curso-gestion-calidad-procesos-tecnicas-herramientas-calidad/concepto-proceso 18
http://es.scribd.com/doc/7722527/Definiciones-Sobre-La-Calidad-A-quality-theory-glossary
Objetivo
específico
Variable Definición
Conceptual
Dimensión Definición conceptual Definición operacional Indicadores Definición
instrumental
Definir estándares d
e clasificación para
la identificación de
urgencias en el
SEM del C.A.I.S. de
Puriscal en el I
Semestre 2013.
Estándares
de
clasificación
Método sistemático
y organizado para
administrar la
prestación de
servicios de salud
Conocimiento de las
diferentes patologías
y su prioridad en un
servicio de
emergencias
Clasificación según
prioridad de la
emergencia
Tiempo que transcurre
entre la realización de la
hoja de atención y la
consulta médica
Tiempo que transcurre
entre la atención médica
y el egreso
Cumplimiento de eficiencia
de los estándares de
clasificación.
Congruente con el
diagnóstico final de
atención.
Hora de realización de
hoja de tención/ hora de la
atención.
Hora de la atención/hora
del egreso
Triage hospitalario
Tiempos de espera para
consulta médica
Tiempo de estancia en
observación
Estadística del
departamento (conteo
de las hojas de atención
de emergencias diaria)
Crear una
herramienta para la
toma de decisiones
de atención de
acuerdo a la
urgencia en el SEM
del C.A.I.S. de
Puriscal.
Toma de
decisiones
Proceso mediante
el cual se realiza
una elección entre
las opciones o
formas para
resolver diferentes
situaciones
consiste en elegir
una opción entre
las dispon bles, a
los efectos de
resolver un
problema actual o
potencial.
Prioridades
Impacto
Elemento cualitativo que
determina la máxima
preferencia; se utiliza en
planeación o
programación para
señalar lo que tiene
mayor importancia y que
por consiguiente requiere
de mayor atención.
El impacto se refiere a
los efectos que la
intervención planteada
tiene sobre la
comunidad en general.
Poner en marcha la decisión
tomada para así poder
evaluar si la decisión fue o
no acertada. La
implementación
probablemente derive en la
toma de nuevas decisiones,
de menor importancia y ver
cuáles son sus efectos.
Evaluación del
cumplimiento de la
herramienta
Efectos de la creación
de la herramienta para
la toma de decisiones
de atención.
Árbol de decisiones
Check list.
Objetivo
específico
Variable Definición
Conceptual
Dimensión Definición conceptual Definición operacional Indicadores Definición
instrumental
Elaborar un Plan de
Implementación de
las mejoras
identificadas que
van a solucionar los
problemas
encontrados en el
proceso de
clasificación de
pacientes.
Plan
implementa
ción de
mejoras
Conjunto de
estrategias
realizadas en
forma constante,
sistemática y
procesal, con el
propósito de
incrementar la
calidad y la
eficiencia en la
prestación de la
atención médica.
Planeación
estratégica
Documento que
descr be el proyecto
de investigación
científica y
tecnológica o de
innovación y
desarrollo
tecnológico que
pretenden realizar
instituciones
La propuesta para
Reestructurar los procesos
del
servicio de Urgencias
del Centro de Atención
Integral en Salud de
Puriscal
Evaluación del
cumplimiento del Plan
de implementación.
Estadística del
departamento
Diseñar un
flujograma de
atención según
clasificación de
pacientes que
proponga una
solución integral
rápida al problema
planteado.
Calidad de
atención en
salud según
clasificación
de
pacientes
Otorgar atención
oportuna al
usuario, conforme
los conocimientos
médicos y
principios éticos,
con la satisfacción
de las necesidades
de salud y de las
expectativas del
usuario, del
prestador de
servicios y de la
institución
Atención oportuna
Satisfacción de las
necesidades de la
salud
Tiempo de espera
previo a atención
médica19
Tiempo de hora de
salida del usuario última
atención médica
Oportunidad para la
atención
Tiempo de espera entre la
realización de la hoja
médica de atención y la
consulta médica
Tiempo de espera entre la
valoración médica y el alta
o traslado del paciente
Satisfacción de las
necesidades de la salud en
el momento requerido,
utilizando los recursos
apropiados de acuerdo con
Tiempo entre realizada
hoja/momento de la
atención.
Tiempo entre
atención/salida.
Evaluar cumplimiento de
flujogramas y su
capacidad de resolución
Revisión de las hojas de
atención (tiempos de
espera y tiempos
efectivos)
19 Zambrano, Lourdes. Evaluación de la Calidad del Servicio de Emergencias del Centro Integral de Salud Rosario Milano. Universidad Católica Andrés Bello Tesis de Maestría. Caracas: Venezuela, 2003. Pag. 27
Continuidad
las características y
severidad del caso20
Aplicación en la secuencia
lógica de las acciones que
corresponden a cada una
de las etapas del proceso
de la atención, bajo la
responsabilidad de un
equipo de salud.21
Realizar un Plan de
Capacitación y
evaluación a las
mejoras planteadas
de acuerdo a la
reestructuración de
la clasificación de
pacientes en el
SEM.
Plan de
Capacitació
n
Políticas y
procedimientos
planeados para
preparar a
potenciales
profesores con el
conocimiento,
actitudes,
comportamientos y
habilidades
necesarias para
cumplir sus labores
eficazmente
Capacitaciones
Capacitados
Proceso continuo de
enseñanza-aprendizaje,
mediante el cual se
desarrolla las
habilidades y destrezas
de los servidores, que
les permitan un mejor
desempeño en sus
labores habituales.
Personas que recibe un
aprendizaje en el cual
desarrolla habilidades y
destrezas que le
permiten mejorar en sus
labores habituales.
Número de capacitaciones
realizadas
Número de personas
capacitadas.
Evaluación u
cumplimiento de las
capacitaciones
propuestas
Cronograma de
capacitaciones
Evaluación general de
los temas
20 Zambrano, Lourdes. Evaluación de la Calidad del Servicio de Emergencias del Centro Integral de Salud Rosario Milano. Universidad Católica Andrés Bello Tesis de Maestría. Caracas: Venezuela, 2003. Pag. 21 21
Idem. Pag. 21
Objetivo
específico
Variable Definición
Conceptual
Dimensión Definición conceptual Definición operacional Indicadores Definición
instrumental
Determinar la
relación costo-
beneficio de la
propuesta de
reestructuración del
proceso de
clasificación de
urgencias en
pacientes
femeninas, adultas
mayores del SEM
del C.A.I.S. de
Puriscal.
Costo-
beneficio
Es una lógica o
razonamiento
basado en el
principio de
obtener los
mayores y mejores
resultados al
menor esfuerzo
invertido, tanto por
eficiencia técnica
como por
motivación
humana.
Cantidad de
consultas médicas
Atención que personal
de salud realiza a un
enfermo
Número de consultas
médicas/turno
Número de consultas
médicas/población total
cantonal.
Número de consultas
médicas/turno
Número de consultas
médicas/población total
cantonal.
Datos de departamento
de bioestadística y
costos (hojas de
atención y balances
presupuestarios)
58
3.6 TÉCNICAS E INSTRUMENTOS
Se realizó una muestra aleatoria de las hojas de atención en el Servicio de
Urgencias del C.A.I.S. de Puriscal en el I Semestre del 2013, donde se recopilaron
datos propios de la hoja de atención como: urgencia o no urgencia, área de salud
de la que procede el paciente, género, hora de realizada la hoja, hora de atención
médica y hora de salida o traslado.
Las hojas de atención fueron suministradas por el departamento de Bioestadística
y los datos recolectados por los investigadores, quienes posteriormente a la
recolección manual, trasladaron dichos datos a hojas de Excel donde se tabularon
y se realizó el análisis estadístico. Además de la utilización de las diferentes
herramientas Seis Sigma para el mejoramiento del análisis y lograr las metas
propuestas.
El objetivo del levantamiento de la información será determinar el diagnóstico de la
situación imperante, los factores que influyen principalmente en la el proceso de
clasificación de triage, para poder establecer las estrategias ante el problema
identificado.
3.7 ALCANCES DEL ESTUDIO
3.7.1 Criterios de inclusión
Pacientes clasificados y atendidos en el I Semestre durante los tres turnos de
acuerdo a la información brindada en la hoja de atención elaborada en el Servicio
de Urgencias y su recopilación en el Departamento de Bioestadística del Centro
de atención Integral de Puriscal.
59
Las hojas de atención analizadas son tanto las correspondientes a pacientes del
área de salud adscrita, así como las de los pacientes que no pertenecen al Área
de Salud de Puriscal.
Hojas de atención que se encuentren debidamente completadas según hora de
atención médica, revaloración u alta.
3.8 LIMITACIONES DEL ESTUDIO
3.8.1 Criterios de exclusión
Hojas de atención en Emergencias que se encuentren incompletas.
60
CAPÍTULO IV
ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN
61
4. ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN
4.1 OBJETIVO ESPECIFICO 1.
Determinar la capacidad instalada de RRHH de enfermería y médico en los
tres turnos de atención, los 7 días de la semana en el SEM del C.A.I.S. de
Puriscal en el I Semestre del 2013.
Para poder solventar las consultas del Servicio de Urgencias en el Área de Salud
de Puriscal-Turrubares las veinticuatro horas del día, es necesario contar con los
recursos materiales, una buena infraestructura, recursos financieros, tecnología
adecuada y amigable, pero sobre todo los recursos humanos adecuados para
poder cubrir la demanda del Servicio.
En el Servicio de Emergencias de la Unidad, se cuenta actualmente con el
siguiente capital humano según turno y puesto de trabajo.
Cuadro 1.
RECURSO HUMANO DISPONIBLE EN EL SEM C.A.I.S. PURISCAL POR
PROFESIONAL Y TURNO.
TURNO
MÉDICOS
ENFERMERAS
PROFESIONALES
AUXILIARES DE
ENFERMERÍA
I 2 1 5
II 3 1 4
III 1 1 2
TOTAL 5 3 11
Fuente: Departamento de Gestión de Recursos Humanos ASPT, 2012.
Cada día, aproximadamente se cuenta con el personal que se visualiza en el
cuadro anterior, se hace la salvedad que los médicos del primer turno ingresan a
las 7:00am y salen a las 4:00pm, uno de los médicos del II Turno ingresa a la
10:00am y sale a las 10:00 pm, mientras que los otros dos médicos del II Turno
62
ingresan a las 4:00 pm y salen a las 10:00 pm. A ésta hora ingresa el único
médico del III Turno, cuyo horario de salida es a las 7:00 am.
En el caso de las enfermeras profesionales, se cuenta con una en cada turno; con
horario de 8 horas diarias. Su papel es muy importante en éste momento, ya que
ellas son las que tienen en éste momento la responsabilidad de realizar el triage
médico y de las decisiones tomadas por ellas en cada paciente depende su
atención pronta y oportuna, mediante una buena clasificación entre lo urgente y no
urgente.
En cuanto a las auxiliares de enfermería, se distribuye de ésta manera ya que la
mayor cantidad de personas que ingresan a consultar al servicio de emergencias
se presenta durante el primer turno. Distribuyéndose su trabajo de la siguiente
manera: una de las auxiliares de enfermería cubre el área de observación y
cirugía; y las otras auxiliares del turno se distribuyen en funciones tales como
inyectables, colocación de sueros rápidos, realización de procedimientos,
realización de electrocardiogramas, toma de signos vitales, nebulizaciones, entre
otros.
En caso de que la auxiliar de observación se encuentre con más de 6 pacientes a
su cargo, una de las otras auxiliares se desplaza a ésta área para brindar
colaboración hasta que se encuentre estabilizada la atención.
4.1.1 CAPACIDAD DISPONIBLE (D):
Capacidad instalada por semana: 7 días/sem x 24 hrs/día=168 hrs/sem
Capacidad utilizada por semana: 7 días/sem x 22,5=157,5 hrs/sem
Tiempo asignado: 8 hrs/sem
D: ((157,5-8)/168)x100
63
((149,5)/168=0,889x100=88,98%
D=88,98%
Con lo anterior se puede verificar que la cantidad de recurso humano disponible es
adecuada para la atención de usuarios en el Servicio de Emergencias.
Cantidad de pacientes /médico en 1 día
300 ptes/ 6 médicos= 50 pte/médico
Cantidad de pacientes/médico x tuno
150 ptes/3 médicos= 50 ptes en I Turno
125 ptes/3 médicos= 42 ptes en II Turno
25 ptes/1 médico= 25 ptes en III Turno
Cantidad de pacientes/auxiliar enfermería
300 ptes/11 enfermeras=27, 27 ptes x cada enfermera en24 horas.
4.1.2 Representación económica de cada profesional
De acuerdo a la tabla de índice salarial de la Dirección de Administración y
Gestión de Personal, área de diseño, administración de puestos y salarios de la
Caja Costarricense de Seguro Social y tomando solamente el salario base de los
diferentes involucrados en la asistencia médica, la representación económica de
las consultas al Servicio de Emergencias corresponde de la siguiente manera:
64
Cuadro 2.
ÍNDICE SALARIAL DE EMPLEADOS DE LA CCSS
Índice Salarial Empleados de la CCSS, Enero 201322
CLAVE Nombre del puesto Categoría Base Complemento Salarial
401 Auxiliar de enfermería AE 401,927 60,289.05
411 Enfermera 1- licenciado E-1 611,929 91,789.35
22180 Médico Asistente General G-1 796,201 -
Fuente: Dirección Administración y Gestión de Personal. Área Diseño, Administración de Puestos y Salarios, 2013.
Auxiliar de enfermería: 13397,5/día auxiliar
147373,23 colones/día x 11 auxiliares diarias
Enfermero profesional: 15562,8/día enfermera
46688,4 colones/día x 3 profesionales.
Médico Asistente General: 26540,03 colones/ día médico
159240,19 colones/día x 6 médicos
Lo anterior para un gasto total diario solamente en RRHH directo y de
profesionales en salud en el Servicio de Emergencias de 353301,81 colones. Lo
que representa un costo de la consulta sin tomar en cuenta el personal de
farmacia, laboratorio, REDES, rayos X, asistente de pacientes, etc de 17665,09
colones.
En éste objetivo se puede analizar que la disponibilidad de recurso humano de
salud para la atención de usuarios en el Servicio de Emergencias, es el adecuado.
Es visible también que económicamente el precio de la consulta o atención médica
es adecuada, siendo conscientes que disminuye al involucrar al resto del capital
22
http://rrhh.ccss.sa.cr/?proc=36&sub=18&flw=1&sidchk=onmpuq1sjnehu1vjltq2ct93t7&nmrchk=n74f555j8306n29073j9135a922q38u3&lnkchk=3136839387
65
humano que interviene indirectamente en la atención de dichos usuarios e
insumos requeridos para la atención. Tomando en cuenta todas estas variables,
es fácil discernir que la estrategia ideal es mejorar la calidad del trabajo o de la
atención médica de emergencias utilizando el mismo recurso humano, y esto se
puede lograr mediante la implementación de la clasificación de usuarios por
prioridad clínica realizada por médico.
66
4.2 OBJETIVO ESPECIFICO 2.
Analizar la situación actual de la atención integral en el SEM del C.A.I.S. de
Puriscal en el I Semestre del 2013.
4.2.1 DIAGNÓSTICO SITUACIONAL
El Centro de Atención Integral en Salud de Puriscal se cataloga como un Área de
Salud de I Nivel reforzado, el cual tiene la responsabilidad de brindar la atención a
la siguiente población (actualizado al año 2013):
Población atendida en el año 2013.
Población adscrita al Área…………………………………….……..41 368 habitantes.
*Población flotante…………..………………………..…….…...……13 277 habitantes.
Total de la población atendida…………………………...……….…54 645 habitantes.
* Población flotante: se refiere a las personas que no son del Área de atracción del
Centro de Atención Integral en Salud y en su mayoría por motivo de trabajo o
habitacional se desplazan a éste cantón y cuando requieren atención médica
asistencial por algún motivo de salud, se ven en la necesidad de acudir a éste
centro de salud.
Con el fin de dar a conocer mejor el funcionamiento del Servicio, es pertinente
mencionar el comportamiento histórico del número de atenciones brindadas en los
últimos años.
67
Cuadro 3.
TOTAL DE ATENCIONES ANUALES EN EL SERVICIO DE EMERGENCIAS DE
PURISCAL DEL AÑO 2005- 2012.
Año Atenciones
2005 64 387
2006 65 841
2007 67 171
2008 68 498
2009 69 248
2010 72 390
2011 75 169
2012 78 532
Fuente: Departamento de Estadística C.A.I.S. Puirscal
Gráfico 1. Total de atenciones anuales en el Servicio de Emergencias del Área de
Salud Puriscal-Turrubares del año 2005 al 2012.
Fuente: Departamento de Estadística C.A.I.S. Puriscal
0 10000 20000 30000 40000 50000 60000 70000 80000 90000
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Atenciones anuales
Añ
o
68
Conforme aumenta la población, así también las atenciones en el Servicio de
Emergencias han aumentado y de acuerdo a los datos estadísticos que se tienen
en la oficina de Bioestadística esto se refleja de la siguiente manera (de acuerdo a
datos del I Semestre 2013, enero-junio):
Número de consultas…………………………….……….…..…….….54 645 consultas
Número de urgencias.……………….……………....……..………….29 437 urgencias
Número de no urgencias............................................................25 207 no urgencias
Número de atenciones diarias………………………..…………………325 atenciones
Número de atenciones semanales……………………………………2 277 atenciones
Número de atenciones mensuales……………………….…..………9 107 atenciones
Costo de la consulta………………………………………...……………22,698 colones
Costo total de las consultas urgentes………………..…………..491,547.888 colones
Costo total de las consultas no urgentes……………….….……420,843.618 colones
Distribución de Áreas de Trabajo del Servicio de Emergencias:
Figura 5. Distribución del Servicio de Emergencias
Fuente: Plan de Emergencias del C.A.I.S. de Puriscal 2011
Ingreso de Ambulancias
Ingreso de
pacientes
ambulatorios
Área de
triage
Consultorios
Observación
Sala de
espera
69
El Servicio de Emergencias cuenta con un área de recepción de pacientes, la
ventanilla de clasificación o triage, una sala de espera, tres consultorios médicos
con una camilla ginecológica cada uno, una sala de reanimación con una cama
para los mismos fines, una sala de parto expulsivo con una cama obstétrica de
parto, una sala de cirugía menor con una camilla, un cubículo de procedimientos
sépticos con una camilla, dos cubículos para curaciones con una camilla cada
uno, un cubículo para procedimientos especiales con tres camas hospitalarias,
una sala de inhaloterapia (nebulizaciones) con ocho sillas, un cubículo de sueros
rápidos con cuatro sillas para suero terapia, un cuarto de valoración con una
cama, además contamos con observación de adultos (mujeres y hombres) con
cuatro camas cada cubículo, observación pediátrica (con tres cunas y dos camas)
y tres cubículos con una camilla cada uno para inyectables y toma de signos
vitales.
Cuenta con 24 camas para la atención y vigilancia de pacientes por un máximo de
12 horas de observación y posterior a éste tiempo se debe dar la indicación de alta
del paciente o derivación a otro centro médico si no resuelve por la patología por
la que consulta, ya que el Servicio de Emergencias del Centro de Atención Integral
en Salud no cuenta con servicio de internamiento
Una capacidad para atender simultáneamente a 2 pacientes rojos, 24 amarillos y
un considerable número de pacientes verdes por su capacidad instalada de
infraestructura.
Durante las consultas en el servicio de emergencia, ciertos pacientes se derivan al
servicio de observación del mismo departamento. Como no se cuenta con
internamiento en nuestro centro, el periodo máximo de observación es de 12
horas. Aproximadamente por mes se reciben en dichos cubículos más de 850
pacientes, principalmente por urgencias médicas, seguidas de las urgencias
quirúrgicas.
70
Horario de atención.
Cuenta con un horario de atención de lunes a domingo, las veinticuatro horas del
día. Dividido en tres turnos de atención médica y paramédica. Los servicio de
apoyo de farmacia y laboratorio tienen un horario de atención de lunes a viernes
de las 6:00 hrs a las 22:00 hrs y los fines de semana (sábado y domingo) de las
6:00 hrs a las 19.00 hrs en el servicio de laboratorio y hasta las 22:00 hrs el
servicio de farmacia.
El servicio de radiología actualmente solo presta sus servicios de lunes a sábados
en el primer turno, de las 7:00 hrs a las 16:00 hrs.
Recurso Humano.
Para brindar atención a los usuarios del Servicio de Emergencias contamos con
personal paramédico y médico, que se consigna a continuación:
En lo que respecta al personal médico se distribuye de la siguiente manera:
De 7:00am a 4:00pm: Dos médicos generales que cubren consultorios
externos y los diferentes cubículos de observación, procedimientos,
inhaloterapia (nebulizaciones), sala de reanimación entre otros
De 10:00am a 10:00pm: Un médico general que viene a reforzar junto con los
otros dos médicos generales del I Turno en las mismas funciones.
De 4:00pm a 10:00pm: Salen los médicos que ingresaron de las 7:00am a
4:00pm e ingresan a laborar dos médicos generales con sus mismas
funciones.
De 10:00pm a 7:00am: A las 10:00pm salen los tres médicos generales que
ingresaron a las 4:00pm y 10.00am, pero simultáneamente entra a laborar un
médico general en éste horario, junto con un médico general que apoya de
10:00pm a 1:00am.
71
Los sábados, domingos y feriados los médicos generales de la jornada
acumulativa labora de 7:00am a 7:00pm y los otros dos de ésta misma jornada en
horario de 7:00pm a 7:00am. Un tercer médico cubre el horario de 10:00am a
10:00pm como horario extraordinario de guardia médica.
En lo que respecta al personal de enfermería se distribuye de la siguiente manera:
En el turno de 6:00am-2:00pm y de 2:00pm-10:00pm, se cuenta con cinco
auxiliares de enfermería (una en observación de adultos y niños y las otras cuatro
en inyectables, sueros rápidos curaciones, inhaloterapia y otros), en el turno de
10:00pm a 6:00am, se cuenta con dos auxiliares de enfermería.
Cada turno tiene coordinadores de enfermería quienes son los que realizan el
triage básico hospitalario y se encargan de la distribución de las hojas de atención
entre los médicos que se encuentran en turno. Las mismas se distribuyen dos
enfermeras profesionales en el primer turno y una en el segundo y tercer turno. Se
cuenta también con dos secretarias en los primeros dos turnos y personal de
validación en los tres turnos.
También se cuenta con un asistente de pacientes en cada uno de los turnos.
Existe una jefatura médica una coordinadora general de enfermería en el servicio,
con un horario de 7:00am a 4:00pm de lunes a viernes.
Durante las horas no hábiles el médico de mayor rango o de mayor antigüedad
queda responsable de la parte administrativa del servicio y en coordinación de
director del centro.
72
4.2.2 FODA
Se tiene como finalidad entre los objetivos estratégicos en la atención del paciente
en el Servicio de Emergencias, brindar una consulta con satisfacción, evitando y
previniendo errores, tomando las decisiones correctas, mejorando la calidad del
servicio brindado al optimizar la gestión y aumentar los niveles de satisfacción de
todos los usuarios del Área de Salud. Por tal motivo se procedió a realizar un
análisis FODA, que nos permita hacer un diagnóstico y pronóstico de la situación
de nuestra área de trabajo, con el fin que nos sirva de base para tomar decisiones
estratégicas y operativas:
Fortalezas:
Calidez y calidad en la atención.
Infraestructura cómoda, adecuada tanto para la atención de pacientes y en
la sala de espera de acompañantes.
Climatización adecuada.
Equipamiento apropiado.
Personal calificado.
Red de comunicación adecuado (teléfonos con salida externa, radio).
Tiempo de respuesta aceptable en alguno de los servicios de apoyo.
Oportunidades:
Asistencia a consejos técnicos.
Preparación de procesos
Servicio semi computarizado.
73
Debilidades:
Ausencia de clasificación de triage de los pacientes que acuden al servicio,
por parte de médico.
Sistemas informáticos no optimizados.
Inadecuado uso de los recursos hospitalarios, por la confluencia masiva de
usuarios, que no requieren atención en urgencias.
Ausencia de especialistas en el Servicio de emergencias.
Ausencia de medicamentos de reanimación básica.
Personal de enfermería no capacitado para la clasificación de triage.
Tiempo de respuesta prolongada de algunos servicios de apoyo (lab.)
Poca resolutividad de casos de mediana y alta complejidad por falta de
personal médico autorizado o especialista.
Amenazas:
Servicio de apoyo sin cobertura las 24 horas del día.
Falta de médicos especialistas para la resolución de casos.
Mala utilización del servicio de emergencias por parte del cliente externo.
Falta de sensibilización de los usuarios y funcionarias sobre el uso racional
de los servicios de emergencias.
El nuevo Centro de Atención Integral en Salud de Puriscal inicia funciones en
marzo del 2009, tomando en consideración los datos de la tabla anterior,
observamos que hay un crecimiento en el número de las atenciones brindadas
en el Servicio de Emergencias a partir de ese año, cuando ya se encontraba el
Servicio de Emergencias en un nuevo edificio. El aumento es más notorio en el
año 2010, cuando el Servicio de Emergencias llevaba 1 año de funcionamiento
en la nueva infraestructura, traduciéndose en casi 3000 consultas más que en
años anteriores, mismo ritmo que se viene observando en los años posteriores.
74
Este aumentando de casi 3000 consultas, obedece al año en que fue
reasignado el lugar de atención de Emergencias, 4 kilómetros más cercano a
las comunidades del cantón vecino de Mora; poblaciones que se han visto
beneficiadas por el cambio.
El proceso de la atención de los usuarios, inicia con el ingreso del paciente, el
cual puede hacerlo por la puerta principal (ambulatoriamente) o por la puerta
de las ambulancias, el paciente es recibido por el coordinador de enfermería de
turno el cual lo clasifica y le entrega una ficha de color rojo, amarillo o verde
según la condición de problema. Con ésta ficha el paciente pasa a la
plataforma de servicio para que se le confeccione hoja de puerta y procede a
ser atendido por el médico.
Si se le asigna la ficha de color verde, se considera que estos pacientes no
tienen prioridad en la atención y son vistos en cualquiera de los tres
consultorios disponibles, donde se le valora formalmente, se le receta y se le
egresa. Cuando su categoría es amarilla, son visto en estos mismos tres
consultorios, teniendo una atención más prioritaria en tiempo, aquí se solicitan
estudios complementarios si así lo requieren, para su revaloración (laboratorio
o rayos X), y tomar una decisión del caso, como lo son: egreso, observación
(para ver evolución o aplicación de tratamiento) y revaloración posterior, o bien
por su condición, requiera ser trasladado a un tercer nivel de atención
hospitalaria.
Si su categoría es roja y según su diagnóstico, puede pasar a: sala de
reanimación, a cirugía menor o cubículo de inhaloterapia. Dependiendo de
condición, pueden pasar a observación o a trasladarse a otro centro
hospitalario o si fallece se traslada a la morgue del CA.I.S.
75
4.2.3 ESTADÍSTICA DEL SERVICIO DE EMERGENCIAS
Durante el 2012 se brindaron 78 532 atenciones en el Servicio de Emergencias.
Basados en nuestro actual sistema de clasificación, nos permitió distinguir la
cantidad de pacientes clasificados como urgentes y no urgentes, pero a la vez
todos se atendieron en nuestro servicio de emergencias ya que no existe
actualmente un sistema de clasificación que permita valorar y orientar a los
pacientes a las clínicas de apoyo cuando éstos no cumplan con los criterios
mínimos para ser atendidos en un servicio de emergencias y que deberían ser
atendidos en su lugar de adscripción.
Para continuar con el estudio, se tomaron datos estadísticos del departamento de
bioestadística para visualizar el comportamiento de las consultas al Servicio de
Emergencias durante el I Semestre del 2013, y se obtuvieron los siguientes datos:
Gráfico 2. Porcentaje de pacientes atendidos clasificados como urgencia o no
urgencia en el C.A.I.S del Área de Salud Puriscal-Turrubares en el I Semestre del
2013.
Fuente: Departamento de Estadística C.A.I.S. Puriscal
54%
46%
Emergencia
No emergencia
76
En el gráfico 2 se observa que durante los primeros seis meses del año 2013 se
presentaron más emergencias que no urgencias (29 508 y 25 137 consultas
respectivamente), las mismas se catalogaban como categoría amarilla no solo por
la prioridad según la patología, sino también por el tiempo de permanencia en el
Servicio. Por lo anterior, el número se infla casi equitativamente entre las
urgencias y no urgencias.
Hay que destacar además que durante éste tiempo se atendían en el Servicio de
Emergencias patologías que podían ser catalogadas como blancas; para valorar
en servicios como la consulta externa.
Gráfico 3. Cantidad de pacientes atendidos según prioridad de atención en el
C.A.I.S del Área de Salud Puriscal-Turrubares en el I Semestre del 2013.
Fuente: Departamento de Estadística C.A.I.S. Puriscal
En el gráfico tres, se observa la distribución de emergencias según la prioridad de
colores, siendo las emergencias amarillas las que más se presentaron en éste
periodo, seguido muy de cerca de las patologías verdes y en un bajo porcentaje,
las patologías rojas. Estas últimas, son los usuarios que son recibidos y atendidos
en la Sala de Reanimación. Del mismo podemos deducir que se atendieron en
promedio 9, 5 pacientes mensualmente en ésta categoría.
25150
29380
57 0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
Verde Amarillo Rojo
Verde Amarillo Rojo
77
Gráfico 4. Total de usuarios atendidos mensualmente en el C.A.I.S del Área de
Salud Puriscal-Turrubares en el I Semestre del 2013.
Fuente: Departamento de Estadística C.A.I.S. Puriscal
Según el gráfico anterior, se contemplan todas las atenciones atendidas en el
Servicio de Emergencias sin hacer distinción por Área de Salud. En general se
mantiene similar mes a mes, con algunos picos en los meses de abril y mayo,
coincidentes con los brotes de virus por diarrea, entre otros existentes en ésas
épocas del año.
Gráfico 5. Total de atenciones mensuales por nivel de prioridad en el C.A.I.S del
Área de Salud Puriscal-Turrubares en el I Semestre del 2013.
Fuente: Departamento de Estadística C.A.I.S. Puriscal
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio
Usuarios atendidos
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio
Verde
Amarillo
Rojo
78
En el gráfico cuatro se repite lo que se evidenció en el gráfico uno y dos. La
atención de patologías de emergencias son mayores a las atenciones con
categoría verde. Solamente en el mes de mayo se da el comportamiento contrario.
Además con un mínimo de atenciones de pacientes rojos, como se mencionó
anteriormente; alrededor de 9-10 pacientes rojos mensualmente.
Gráfico 6. Total de atenciones médicas por turnos de trabajo en el Servicio de
Emergencias del C.A.I.S. del Área de Salud Puriscal-Turrubares en el I Semestre
del 2013.
Fuente: Departamento de Estadística C.A.I.S. Puriscal
El turno de la mañana, siempre se ha caracterizado por ser la jornada laboral
donde se da el flujo de usuarios más grande, entre otras cosas ya que existe más
personal nombrado, más servicios de apoyo disponibles y es el horario de mayor
actividad económica en la población del cantón. La cantidad de usuarios conforme
se avanza en los turnos, va disminuyendo en casi el cincuenta por ciento de
atenciones.
0
10000
20000
30000
I Turno II Turno III Turno
23833
12110
4254
Usuarios
79
Gráfico 7. Atenciones por turno laborales en el Servicio de Emergencias del
C.A.I.S del Área de Salud Puriscal-Turrubares en el I Semestre del 2013, según
clasificación de prioridad.
Fuente: Departamento de Estadística C.A.I.S. Puriscal
Como se mencionó anteriormente, el flujo de pacientes es mayor durante el primer
turno, la categoría amarilla es la que atiende en segundo orden de prioridad y las
patologías que se encierran dentro de éste grupo, son las de mayor afluencia en el
Servicio de Emergencias.
Debemos tomar en consideración, que el trabajo es continuó, por lo que los
pacientes del primer turno, que esperan resultados de los estudios
complementarios serán muchas veces valorados en el segundo turno,
aumentando el número real de los pacientes vistos en ese turno. Así mismo
cuando inicia el tercer turno hay un arrastre de pacientes y de revaloraciones del
segundo turno.
Se han observado horas picos entre las 10am – 12md, 4pm a 6pm y 10pm a
12mn, momentos en que la presión es mayor hacia el personal que brinda la
atención. Los EBAIS de nuestra Área, tienen como único apoyo para las
0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000
I Turno
II Turno
III Turno
Rojo
Amarillo
Verde
80
emergencias el Servicio de Emergencias del C.A.I.S. de Puriscal, por lo que en el
primer turno los usuarios no tienen otro lugar de consulta. Caso contrario con
nuestra población flotante de Mora y Acosta; donde en ambas cuentan con un
Servicio de Emergencias en horario de 7:00am a 4:00pm, los cuales son
subutilizados por su población adscrita ya que el C.A.I.S. de Puriscal ofrece un
servicio a menor distancia que los centros adscritos de éstas poblaciones, por lo
que prefieren consultar por cercanía a pesar que por área de atracción no les
corresponde.
Es importante conocer el motivo de consulta de los usuarios al Servicio de
Emergencias, lo cual se desglosa en la siguiente tabla.
Cuadro 4.
PRINCIPALES PATOLOGÍAS ATENDIDAS EN EL SERVICIO DE
EMERGENCIAS DEL ÁREA DE SALUD PURISCAL-TURRUBARES EN EL
I SEMESTRE DEL 2013.
Fuente: Departamento de Estadística C.A.I.S. Puriscal
Principales causas de Enfermedad por Urgencias %
1 Infecciones agudas de las vías respiratorias superiores, de
sitios múltiples
30%
2 Faringitis aguda 14%
3 Dorsalgia 11%
4 Trastornos del sistema urinario 10%
5 Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso 8%
6 Dolor abdominal y pélvico 6%
7 Asma 6%
8 infección viral de sitio no especificado 5%
9 Amigdalitis aguda 5%
10 Influenza debida a virus no identificado 5%
81
Los motivos de consulta en el Servicio de Emergencia, se mantiene similares a
través de los años. La mayoría de las patologías, son enfermedades agudas y de
alta frecuencia principalmente durante algunos meses del año, por el cambio de
las estaciones climáticas, como es el caso de las infecciones de vías respiratorias,
infecciones de garganta, diarreas, asma, entre otros.
La dorsalgia se mantiene en el tercer lugar, y es una patología sumamente
frecuente sin hacer distinción por grupo etario, pero se presenta principalmente a
partir de las edades productivas. En general podríamos decir que son patologías
que no comprometen la vida del paciente.
Gráfico 8. Clasificación de las atenciones de emergencias según especialidad en
el Servicio de Emergencias del C.A.I.S del Área de Salud Puriscal-Turrubares en
el I Semestre del 2013.
Fuente: Departamento de Estadística C.A.I.S. Puriscal
Las atenciones en el Servicio de Emergencias también se clasifican de acuerdo a
la especialidad a la que pertenecen. En el caso de las especialidades más
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
16000
Médica Quirúrgica Ginecológica Pediatrica Obstétrica Psiquiátrica Odontológica
82
atendidas en el Servicio de Emergencias, corresponden principalmente a las
patologías médicas. Esto principalmente a que la población que se atiende
mayormente son personas adultas mayores, quienes son los que corren mayor
riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares, además de aquellas
enfermedades gastrointestinales no quirúrgicos. Los eventos quirúrgicos, son
aquellos correspondientes a traumas, dolores abdominales agudos, heridas, entre
otros. Muchas de éstas patologías se abordan inicialmente en el Servicio de
Urgencias local para posteriormente ser trasladados a un tercer nivel. Las
patologías médicas o quirúrgicas en los niños también comprenden un grupo
importante para la atención.
83
4.3 OBJETIVO ESPECIFICO 3.
Definir estándares de clasificación para la identificación de urgencias en el
SEM del C.A.I.S. de Puriscal en el I Semestre del 2013.
Teniendo pleno conocimiento de la importancia que tenía la evaluación del actual
sistema de triage o clasificación en el servicio de emergencias del Área de Salud,
se determinó que uno de sus principales fallos era que se encontraba realizado
por un profesional en enfermería y no por un profesional médico.
Mediante la utilización de diferentes herramientas de calidad se determinó esa
debilidad y se buscaron estrategias para poder realizar en cambio sin que
impactase negativamente en el funcionamiento del Servicio de Emergencias.
4.3.1 ANÁLISIS DEL CICLO DEL SERVICIO DE EMERGENCIAS:
Figura 6. Análisis del Ciclo de Servicio de Emergencias C.A.I.S. Puriscal.
MOMENTO INICIAL: Hacer fila en ventanilla de
clasificación o ingresa con ayuda de Cruz Roja.
Se presenta frente a ventanilla de clasificación
Enfermera profesional coordinadora asigna una ficha de color según su
patología.*
Se le confecciona en recepción hoja de
puerta.
Tiempo de espera para ser atendido
para toma de signos.
Toma de signos
vitales.*
Tiempo de espera para ser atendido.
Atención médica y valoración, se hacen
solicitudes de estudios en caso necesario.*
Entrega de documentos en
recepción y llenado de los mismos.
Espera para ser llamado para tratamiento o
estudios*.
Toma de estudios o aplicación de tratamiento.
Entrega de resultados de laboratorios o
estudios especiales.
Por su condición amerita estar en
observación*
Revaloración médica para
decidir conducta.
MOMENTO FINAL Salida con tx o traslado a un III
Nivel de atención.
Análisis del ciclo de servicio
Recepción / clasificación / confección de hoja de
emergencias / atención de los usuarios servicio de
emergencias Del Centro de Atención Integral
en Salud de Puriscal
84
4.3.2 IDENTIFICACIÓN DE MOMENTOS CRÍTICOS DE VERDAD:
Cuadro 5.
MOMENTOS CRÍTICOS DE VERDAD DEL PROCESO DE ATENCIÓN
EN EL SEM C.A.I.S. PURISCAL.
Fuente: Análisis de los sustentantes.
Momentos críticos de verdad Acciones para acelerar el trámite
Asignación de ficha según prioridad Enfermera o médico capacitado en la
clasificación de triage
Toma de signos vitales Clasificación de triage adecuada donde
los que pasen a toma de signo vitales
sea porque ameriten por su clínica.
Atención médica y valoración, se hacen
solicitudes de estudios en caso
necesario
Primera valoración médica asistencial
sea acorde a la clínica del paciente.
Para lo cual es importante lo que se
desprenda del triage hospitalario básico
Espera para ser llamado para
tratamiento o estudios
Aumentar el recurso humano para
disminuir tiempo de respuesta.
Por su condición amerita estar en
observación.
Una vez diagnosticado el problema,
verificar si es posible egresarlo o
trasladarlo lo más pronto posible.
85
4.3.3 DIAGRAMA CAUSA-EFECTO:
Figura 7. Diagrama causa-efecto de las deficiencias en la clasificación de pacientes en el SEM.
Fuente: Análisis de los sustentantes.
Tomando en cuenta los datos anteriores, se decide que una de las soluciones
viables por su menor impacto económico y de adaptación al actual modelo de
clasificación en ese momento sería en realizar la clasificación de pacientes por
personal médico y aplicando un nuevo sistema de clasificación.
Al realizarse el sistema de triage por un profesional médico, se tiene mayor criterio
en cuanto a si una consulta es de urgencia o no. Pues se realiza in situ una
valoración médica primaria con el interrogatorio de la historia clínica y el examen
físico correspondiente. No simplemente un interrogatorio limitado y sin examen
físico por parte de las enfermeras profesionales, que por su condición no podían
tampoco emitir un criterio de diagnóstico presuntivo.
En cuanto al sistema de triage, se analizaron los diferentes sistemas de triage
existentes a nivel mundial, y se determinó que los recomendados son aquellos que
presentan cinco niveles diferentes de priorización, por lo que se definió el sistema
de triage CTAS, Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale,
Deficiencias en la
clasificación de
pacientes en el
Servicio de
Emergencias
Alta demanda del SEM
Recurso Humano limitado
Personal no capacitado
Mala clasificación entre urgencias y no urgencias
Aumento de demandas
Aumento de los tiempos de espera
Aumento de los tiempos de espera de una verdadera emergencia
Plétora del servicio
Sobrecarga de funciones
Aumento de los tiempos de espera
Aumento en los gastos hospitalarios
Faltante presupuestario
Aumento de los costos
Demora en el inicio del manejo definitivo
Demora en la detección y manejo
86
adaptado a nuestro servicio, debido a que cumple con los requerimientos para ser
implementado de forma local; dentro de las posibilidades y capacidad instalada de
nuestra Unidad.
El CTAS permite clasificar los pacientes en 5 niveles de prioridad; asignando
tiempos máximos para su valoración. A su vez facilita la reclasificación de los
pacientes en caso que estos cambien su condición de salud, o cumplan sus
tiempos de espera. Además, brinda la posibilidad de utilizar indicadores
internacionales de calidad, como lo son tiempos de espera para ser atendido en
consultorio, tiempo de duración en el triage, entre otros.
Cuadro 6.
CLASIFICACIÓN DE PACIENTES POR COLORES O PRIORIDAD.
Rojo Atención inmediata Inmediato
Amarillo Situación de urgencia con riesgo vital Espera 1 hora
Verde No compromete la vida del paciente Espera hasta 4 horas
Blanco Situación crónica no urgente que consulta a
Emergencias por no asistir a la consulta
externa
Cupo en consulta
externa
Fuente: Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale
Hacer un instrumento de guía para quien realiza el triage para determinar en qué
color debe ir la patología y los mismos deben cumplir con los tiempos de espera
máximos para la atención de acuerdo a la clasificación, permite que la segunda
atención en el Servicio de Urgencias sea más ágil y oportuno, logrando de esa
forma disminuir los tiempos de espera del usuario y una mayor tranquilidad del
mismo al haber sido alorado previamente por un médico.
De acuerdo a los hallazgos de la historia clínica y el examen físico, se realiza una
clasificación del paciente por prioridad y se realizan indicaciones médicas de ser
necesario, si el médico valorador así lo determina.
4.3.4 Protocolo de triage o clasificación por colores y patologías más frecuentes:
Cuadro 7.
CLASIFICACIÓN DE PACIENTES POR COLORES O PATOLOGÍAS DEL SEM-C.A.I.S. PURISCAL
88
Mediante el cuadro anterior, se establece una lista de patologías en forma
conjunta y de acuerdo a las principales patologías en frecuencia en el área de
Salud de Puriscal, así como de otras patologías que si bien es cierto no son las
más comunes en la comunidad, en caso de suceder deben tener una atención
pronta.
Crear una herramienta para la toma de decisiones de acuerdo a la urgencia en el
SEM del C.A.I.S. de Puriscal.
4.3.5 Actividades de proceso:
1. El paciente ingresa al servicio de emergencias.
a. Solo puede ingresar con acompañante las siguientes personas:
i. Menores de edad.
ii. Adultos mayores de 60 años.
iii. Personas con alguna situación de discapacidad.
b. El resto de usuarios ingresan solos. No son permitidas las visitas.
2. Se le dirige con ayuda del personal (enfermería, seguridad, entre otros)
frente a la unidad de valoración (TRIAGE).
3. El médico encargado de la valoración va llamando en orden de llegada de
usuarios, siempre que no sea alertado por la condición de algún otro
paciente que se deba priorizar.
a. Por norma constitucional se da prioridad para la clasificación a las
personas adultas mayores de 65 años, madres gestantes, niños
menores de 5 años, y personas en situaciones de discapacidad.
4. El médico valora con un interrogatorio rápido la causa de consulta y
realizará de ser necesario un examen físico dirigido. En caso de necesitar la
toma de signos vitales, se pasa a la enfermera encargada que se
89
encontrará en el mismo recinto, esto con el fin de clasificar adecuadamente
al usuario.
5. De éste punto se derivan los cuatro niveles de clasificación:
a. Paciente verde: se marca el área determinada de la hoja de
clasificación, una línea verde con resaltador y se indica al usuario
que se dirija a la ventanilla de admisión de Registros Médicos.
b. Paciente amarillo: se marca el área de la hoja de clasificación una
línea amarilla, se le indica al usuario que se dirija a la ventanilla de
admisión de Registros Médicos.
c. Paciente amarillo prioritario: Paciente que no puede esperar y debe
ser atendido con prontitud. Se ingresa directamente al servicio de
enfermería, a alguno de los cubículos donde se determine y se le
brindará la atención médica con mayor prontitud. Se enviará al
acompañante a ventanilla de admisión Registros Médicos. Si el
paciente viene solo, se le indicará a un funcionario de Registro
médico que ingrese al servicio a tomar los datos del usuario.
d. Paciente blanco: no amerita ser atendido en emergencias, se le
entregará una boleta donde se deriva a algún otro centro, servicio,
Área, según corresponda.
6. El paciente con alguna enfermedad infecto-contagiosa será trasladado por
enfermería al cubículo 2 de valoración, para su respectivo aislamiento de la
sala de espera.
7. El procedimiento de verificación de derechos será posterior a la selección y
clasificación de pacientes, “triage” y no podrá ser causa de posponer la
atención inicial de urgencias.
90
8. La coordinadora de enfermería, será la encargada de trasladar las hojas de
atención de la oficina de Registros Médicos para su distribución entre los
médicos de los consultorios 1, 2 o 3.
9. Los médicos de consultorio, verán tanto pacientes amarillos como verdes.
10. Los pacientes rojos ingresarán inmediatamente al servicio y serán
abordados por los médicos de consultorios, solicitando apoyo del médico de
valoración si así lo considera necesario.
Lo anterior corresponde a las medidas generales del proceso de atención de los
usuarios que se presentan al Servicio de Emergencias del Área de Salud Puriscal-
Turrubares.
A continuación se presenta de manera gráfica; mediante diagrama de flujo; la
dinámica de atención en el servicio de Emergencias, acorde con la estrategia de la
propuesta a implementar:
91
4.3.6 DIAGRAMA DE PROCESO DE CLASIFICACIÓN:
General
Figura 8. Diagrama General del Proceso de Clasificación.
92
DIAGRAMA DE PROCESO DE CLASIFICACIÓN:
Tercer turno:
1. Al ingreso del usuario, se le dirige al sector de consultorios en espera de
ser llamado para su valoración.
2. El resto de los pasos, continúan sin modificación, acorde a lo establecido en
el diagrama de proceso de clasificación y atención general.
Figura 9. Diagrama del Proceso de Clasificación en el III Turno.
93
Pacientes verdes:
Figura 10. Diagrama del Proceso de Clasificación del paciente verde.
94
Pacientes Amarillos:
Figura 11. Diagrama del Proceso de Clasificación del paciente amarillo.
95
Pacientes Rojos:
Figura 12. Diagrama del Proceso de Clasificación del paciente rojo.
96
De acuerdo a éstos diagramas de procesos, nos permite distribuir a los pacientes
por patologías verde, amarillas o rojas y el paciente con boleta “blanca”. De ésta
forma se determinan también los tiempos para su atención.
A continuación se agregan la boleta de clasificación de pacientes y la boleta de
derivación de pacientes. La segunda corresponde a la boleta que se utiliza para la
derivación de usuarios cuando consultan al servicio de emergencias y se les
cataloga como prioridad blanca, es decir; usuario que no se atiende en
emergencias, se le da un diagnóstico por su motivo de consulta y se deriva al nivel
de acuerdo a su patología para una atención a cupo, no de urgencia.
Boleta de clasificación de usuarios en el Servicio de Urgencias:
Figura 13. Boleta de Clasificación de pacientes.
Boleta de derivación de usuarios categorizados blancos:
Figura 14. Boleta de derivación de pacientes en el SEM.
98
4.4 OBJETIVO ESPECIFICO 4.
Elaborar un Plan de Implementación de las mejoras identificadas que van a
solucionar los problemas encontrados en el proceso de clasificación de
pacientes.
Previo a su implementación se realizó una capacitación con todo el personal
involucrado y también se socializó a la comunidad por diferentes medios de
comunicación: radial, prensa, televisivo, redes sociales. Esto con la idea de
informar el porqué del cambio, para dar una atención de calidad, pronta y oportuna
a los casos de real emergencia.
Se dio educación a la población sobre la utilización de los servicios de
Emergencias y sobre la diferencia entre las consultas de urgencia y no urgencia,
filtrando lo que realmente debe llegar a una segunda atención médica en el
servicio de emergencias, y aumentar el registro de las emergencias reales con
menores tiempos de espera y una disminución en la plétora del servicio con la
consulta no urgente.
Además de lo anterior, se propusieron estándares de clasificación para una
atención de calidad basada en la clínica del paciente, mediante un criterio médico
y una clasificación que arrojara un diagnóstico presuntivo que determinara la
urgencia o no urgencia del mismo.
99
4.5 OBJETIVO ESPECIFICO 5.
Realizar un Plan de Capacitación y evaluación a las mejoras planteadas de
acuerdo a la reestructuración de la clasificación de pacientes en el SEM.
El Plan de capacitación, se realizó previo a implementar la reestructuración de
triage, para socializarlo a los funcionarios e introducir de una forma estratégica y
asertiva la nueva estrategia.
El plan de capacitación se formuló de la siguiente manera:
4.5.1 Objetivo principal:
Capacitar al personal de enfermería en tiempos cortos de reunión sobre los temas
más frecuentes e importantes que pueden presentarse en un Servicio de
urgencias. Principalmente para su clasificación de triage y manejo primario de la
patología.
4.5.2 Objetivos específicos:
-Manejo de patologías frecuentes en el servicio de urgencias.
-Clasificación adecuada según triage de las diferentes patologías.
-Manejo adecuado de equipo médico.
-Proceder protocolizado para el cuidado por enfermería del paciente en diferentes
patologías.
4.5.3 Metodología:
-Se realiza documento donde personal de enfermería anota temas de su interés
para realizar refrescamiento de conceptos, patologías y protocolos (listado físico).
-Más otros temas que los médicos consideren sean importantes dar.
100
-Se clasifican los temas y se elabora presentación pequeña a efectuar según
cronograma.
Dichas charlas tendrán una duración máxima de 10 min cada 15 días al inicio de
cada turno (I y II turno) por parte del médico coordinador.
Se llevarán a cabo los 2dos y 4tos martes, ya que son los días de menor afluencia
de pacientes (habrá flexibilidad por reuniones u otros del expositor).
Con inicio de charlas en el mes de Enero del año 2013.
4.5.4 Responsables:
Médico coordinador de urgencias.
Coordinadora general de enfermería en urgencias.
101
4.6 OBJETIVO ESPECIFICO 6.
Determinar la relación costo-beneficio de la propuesta de reestructuración
del proceso de clasificación de urgencias en pacientes femeninas, adultas
mayores del SEM del C.A.I.S. de Puriscal.
De acuerdo a la estadística presentada durante el I Semestre del 2013, se
identificó que el sistema de triage por médico, podía resolver gran parte de los
problemas en la asistencia directa que se da en el Servicio de Emergencias.
Una vez implementado el plan, se llevó a cabo un pequeño análisis durante los
dos meses posteriores, logrando evidenciar que mediante el triage ya se han
obtenido los primeros beneficios costo efectivos, tanto desde la parte
administrativa como operativa, tales como: disminución de la cantidad de
exámenes radiológicos realizados en el departamento, disminución de los cupones
de recetas médicas emitidas, disminución en la cantidad de exámenes de
laboratorio realizados, etc.
Además de los tiempos de espera, número de consultas totales, número de
urgencias y no urgencias y pacientes derivados a otros servicios de atención, tal y
como lo que presentamos a continuación:
102
4.6.1 Producción del Servicio de Emergencias posterior a la implementación
del triage por médico:
A continuación se muestra información valiosa que logra evidencias de forma
cuantificable los cambios suscitados en el Servicio de Emergencias a partir de la
implementación de la estrategia triage por médico.
Gráfico 9. Total de consultas en los dos meses posteriores a implementación de
triage, 2013.
Fuente: Departamento de Estadística C.A.I.S. Puriscal
A partir del 10 de junio se implementó en el SEM C.A.I.S. Puriscal un sistema de
clasificación de pacientes por parte de un médico, donde se determina la
condición del mismo a partir de una valoración inicial y una valoración posterior en
caso de ameritar el caso.
Se recibieron en los dos meses posteriores a la implementación de la estrategia a
10592 usuarios el Servicio. De los cuales se derivaron 842 a otros servicios de
consulta externa ya que su patología no ameritaba ser vista en un servicio de
emergencias. Y 9750 usuarios, pasaron a una segunda atención médica ya que su
10592
842
9750
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
Consultas Valoraciones derivadas 2das atenciones
Consultas Valoraciones derivadas 2das atenciones
103
patología ameritaba una atención complementaria, ya sea para tratamiento, envío
de exámenes complementarios o de gabinete, algún procedimiento, entre otros.
Gráfico 10. Total de consultas mensuales según urgencia realizadas en los dos
meses posteriores a la implementación de triage, 2013.
Fuente: Departamento de Estadística C.A.I.S. Puriscal
Para los siguientes dos meses posteriores a la implementación del sistema de
valoración por médico, las urgencias continuaban ocupando el primer lugar de las
patologías atendidas, para un 47% o 4963 consultas del total atendidas,
correspondiente a una reducción del 2%, respecto a los dos meses previos a la
implementación. Aunque también se pudo evidenciar la derivación de pacientes a
otras consultas no urgentes, correspondiendo las mismas a casi una cuarta parte
de lo devuelto mensualmente comparadas con las patologías catalogadas como
amarillas o verdes. Para un total en esos dos meses de 842 usuarios derivados.
Las no urgencias correspondieron a un 45%, es decir a 4787 consultas, con una
disminución del 5,4% respecto a los dos meses previos, donde se realizaron 7477
consultas por ésta causa.
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
Julio Agosto TOTAL 2 meses
Urgencias
No Urgencias
Derivados
104
Gráfico 11. Comparativo de consultas dos meses antes y después de
implementación de triage, 2013.
Fuente: Departamento de Estadística C.A.I.S. Puriscal
En el gráfico once, se visualiza la cantidad de atenciones realizadas en el Servicio
de Urgencias por mes, previo y posterior a la instauración del triage. El gráfico
visualiza los cambios surgidos en esa transición, evidenciando una disminución de
la consulta total, aumentando la consulta por urgencias posterior a la
implementación del triage respecto a las atenciones no urgentes. La patología
verde disminuyendo a través de los meses y la aparición de los pacientes
derivados. Los dos meses anteriores a la implementación se realizaron 14 834
consultas y en los dos meses posteriores 10592 consultas, para una disminución
de 4242 consultas en total.
Abril Mayo Junio Julio Agosto
Total de consultas 7291 7543 6462 5491 5101
Urgencias 3784 3573 3037 2548 2415
No Urgencias 3784 3573 2616 2413 312
Derivados 0 0 809 530 312
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
105
4.6.2 Impacto de la implementación de triage en los servicios de apoyo.
Laboratorio
Cuadro 8.
PRUEBAS REALIZADAS ANTES Y DESPUÉS DE LA IMPLEMENTACIÓN DEL
TRIAGE.
Previo a implementación de triage Posterior a implementación de triage
Abril-mayo
2013
Pruebas realizadas
Julio-agosto
2013
Pruebas
realizadas
7000 5000
Fuente: Departamento de Laboratorio, ASPT 2013.
Gráfico 12. Número total de pruebas de laboratorio enviadas dos meses antes y
después de la implementación del triage, 2013.
Fuente: Departamento de Laboratorio, ASPT 2013.
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
Abril Mayo Julio Agosto
Pruebas de laboratorio enviadas previo a implementación de triage
Pruebas de laboratorio enviadas posterior a implementación de triage
106
Según la estadística del servicio de Laboratorio, antes de la puesta en vigencia del
TRIAGE se realizaba un aproximado de 3500 pruebas mensuales. En el último
trimestre se realizaron un aproximado de 2500 pruebas mensuales.
La disminución del número de exámenes de laboratorio representa un 25% del
total de pruebas que se realizaban anteriormente, lo que corresponde a una
disminución total en los dos meses posteriores a la implementación de 2000
pruebas.
Gráfico 13. Número total de pruebas de laboratorios enviadas por el Servicio de
Emergencias del C.A.I.S. Puriscal por turnos laborales posterior a la
implementación del triage.
Fuente: Departamento de Laboratorio, ASPT 2013.
La producción de exámenes de laboratorio desglosado por turnos, a partir del
TRIAGE es la siguiente:
1. Primer turno: 1100 exámenes en promedio.
1100
650
0
300 280
0
200
400
600
800
1000
1200
Número de pruebas enviadas
Primer turno Segundo turno Tercer turno Sábados Domingos
107
2. Segundo turno: 650 exámenes en promedio.
3. Sábados: 300 exámenes en promedio.
4. Domingos: 280 exámenes en promedio.
A pesar que el Servicio de Emergencias funciona en horario 24/7, el departamento
de laboratorio solamente presta sus horarios de 7 am a 10pm, y los fines de
semana de 7am hasta las 7pm. Es por lo anterior, que no existe evidencia ni
previa ni posterior al triage de lo que se envía en el tercer turno.
Radiología
El servicio de radiología inicia sus funciones con médico radiólogo a partir del
febrero del 2013. Durante el primer semestre del mismo año, se ha visto una baja
considerable a partir de la implementación del triage, ya que los médicos que
indican los diferentes estudios en el Servicio de emergencias siguen los
lineamientos del servicio de Rayos X, y basándose en la patología que presenta el
usuario (prioridad de emergencia), evitando de esa forma l realización de estudios
por complacencia o que no ameritan ser realizados en un servicio de emergencias.
De requerir el estudio, pero no con urgencia, se deriva a la consulta externa para
la valoración por parte del médico del Ebais.
Gráfico 14. Total de estudios realizados en el Servicio de Radiología emitidos por
el Servicio de Emergencias antes y después de la implementación de triage.
Fuente: Servicio de Radiología, ASPT 2013.
265 250 279
212 171
192 169 150
0
100
200
300
Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto
Cantidad de estudios realizados previo a la imlementación del triage
Cantidad de estudios realizados posterior a la implementación del triage
108
Como se puede apreciar, la implementación del sistema de clasificación por
prioridad, permitió incidir levemente en la cantidad de estudios enviados por parte
del Servicio de Emergencias hacia Radiología como departamento de apoyo. Hay
que recordar que la cantidad de estudios radiológicos varía respecto a la cantidad
de eventos traumáticos que se presenten mensualmente. Por lo que el cambio no
es tan notable como se evidenció en el departamento de laboratorio. Pero si se
puede evidenciar una reducción en el número de estudios enviados en los dos
meses posteriores a la implementación del sistema de clasificación de 64 estudios.
Incapacidades
Gráfico 15. Total de días otorgados por incapacidad en el Servicio de Emergencias
antes y después de la implementación de triage.
Fuente: Comisión Local de Incapacidades, ASPT 2013.
Como se evidencia en el gráfico anterior, se emitieron por parte de los médicos de
Urgencias 3179 días en incapacidades durante el primer semestre del 2013.
1483
1696
1007
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
I Trimestre II Trimestre III Trimestre
Días de incapacidad otorgados previo a implementación de triage
Días de incapacidad otorgados posterior a la implementación del triage
109
Posterior a la implementación del triage, a partir de mediados de junio, hubo una
baja considerable en la emisión de días en boletas de incapacidad. Lográndose
que en los meses de julio, agosto y setiembre fuera de solo 1007 días por
concepto de incapacidad en el Servicio de Emergencias, para una reducción
respecto al II Trimestre de 689 días totales no otorgados por incapacidad.
Esta baja viene a tener un impacto positivo monetario para el Área, logrando
reducir el gasto en ésta cuenta.
Farmacia
El Servicio de farmacia, es otro de los departamentos que se ha visto altamente
impactado con la implementación de triage, con resultados beneficiosos mediante
la optimización de los recursos materiales.
Gráfico 16. Consumo de sueros mensual para dilución de medicamentos según
tipo en el Servicio de Emergencias del C.A.I.S. Puriscal antes y después de la
implementación de triage.
Fuente: Servicio de Farmacia, ASPT 2013.
0
200
400
600
800
1000
1200
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
110
En el gráfico anterior, se indica la cantidad de sueros consumidos mensualmente
en el Servicio de Emergencias previo a la implementación de triage y posterior al
mismo de acuerdo al tipo de suero.
Si bien es cierto el consumo no fue en descenso escalonadamente, pues el
consumo e dependiente de las patologías que se presenten, si se logró disminuir
el consumo total de los mismos posterior a la implementación, mediante una
utilización de los recursos acorde a las necesidades. Aún así bajo esas
particularidades, se redujo el consumo de sueros total posterior a la
implementación del triage en 514 unidades, tal y como se muestra en el gráfico 17.
Gráfico 17. Total de sueros consumidos antes y después de la implementación del
triage en el Servicio de Emergencias del C.A.I.S. Puriscal.
Fuente: Servicio de Farmacia, ASPT 2013.
Aunado a lo anterior, actualmente se implementa en farmacia una estrategia
paralela con la implementación de triage, que es la confección de recetas de los
sueros que se solicitan individualmente por usuario. Esto permite una
1508
1645
1260
1407
1232
Abril Mayo Junio Julio Agosto
111
contabilización más confiable de los gastos reales y una adquisición de los
mismos sin caer en el desperdicio o el recorte por déficit.
Otro logro importante en el servicio de farmacia, es la disminución en la cantidad
de cupones despachados por usuarios en el servicio de emergencias, lo que nos
indica que realmente el triage vino a realizar un antes y un después en la
utilización racional de medicamentos, ante enfermedades que se presentan en el
servicio que en muchas ocasiones se otorgaban sin justificación. Ahora la
confección de las mismas, son dependientes de las patologías que pasan a una
segunda valoración médica; posterior al triage por médico; y que si ameritan el
otorgamiento de la misma, tal y como se muestra en el gráfico a continuación.
Gráfico 18. Cantidad total de cupones de recetas despachadas por el Servicio de
Farmacia emitidas por el Servicio de Emergencias antes y después de la
implementación de triage.
Fuente: Servicio de Farmacia, ASPT 2013.
14339
13221 13111
15203
11899
Abril Mayo Junio Julio Agosto
112
CAPÍTULO V
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
113
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES:
5.1 CONCLUSIONES
Mediante la elaboración del presente trabajo, se puede llegar a concluir sobre los
siguientes aspectos, que son de gran importancia en términos generales.
1. El nuevo sistema de valoración y clasificación implementado desde Junio
del año 2013, cuenta con buena aceptación y opinión de los trabajadores
que lo han implementado.
2. Se logró determinar por observación que los pacientes que consultaron al
servicio de urgencias posterior a la implementación del proceso de triage,
empezaron a conocer que es una verdadera urgencia y cuáles son los
canales de consulta de acuerdo a su condición clínica. Se está logrando la
educación del cliente externo y a hacer buen uso de los servicios de salud.
3. En el departamento de Bioestadísticas del Área, se lleva toda la estadística
de todos los pacientes atendidos en urgencias, así como se especifica la
categoría según el Triage o clasificación (Rojo, Amarillo, Verde, Blanco).
Toda esta información estadística, se encuentra disponible en formato
digital para los estudios correspondientes que se ameriten.
4. Se ha podido determinar, que un alto porcentaje de usuarios que acuden al
servicio de urgencias, lo hacen por una tradición o costumbre y no porque
se documente alguna patología que amerite su atención en un servicio de
urgencias (pacientes clasificados como Derivados).
5. Se logra una mejor organización de las funciones del personal médico y de
enfermería, evitando en muchos casos la sobrecarga de trabajo, mejorando
la coordinación del servicio mediante la supervisión de las enfermeras
114
profesionales en el servicio. Además una determinación idónea de la
patología del paciente que consulta; mediante la clasificación por un
profesional en medicina y cirugía, evitando así la plétora del servicio con
patologías no urgentes.
6. Se observa que el impacto no solamente es a nivel interno del servicio de
emergencias, sino que se extiende a los departamentos de apoyo,
provocando cifras positivas en la cantidad de insumos consumidos por toda
la organización; mejorando así los índices presupuestarios locales.
115
5.2 RECOMENDACIONES:
1. Fomentar la capacitación del personal tanto medico como de enfermería,
para que de esta forma lograr la mejor calidad de atención para nuestros
usuarios. Dirigido a por la coordinación medica de urgencias y
coordinación de enfermería.
2. Es conveniente, realizar un estudio de control con cierta periodicidad una
vez que se hayan desarrollado e implementado la estrategia de triage. Lo
anterior permitirá una retroalimentación y ajustes del sistema, para
optimizar los resultados y lograr una mejor, adecuada, oportuna atención y
abordaje de calidad para los pacientes día con día.
3. Para lo anterior, se requiere un análisis más exhaustivo dado las
variaciones en el número productos de los diferentes servicios de apoyo
que oscilan a lo largo del año, es decir, los trimestres se comportan de
manera distinta uno del otro, según el histórico. Por lo tanto, se recomienda
comparar los resultados y cambios sufridos en estos servicios a partir de la
vigencia del TRIAGE, por un período mayor, y de esta forma obtener
información más confiable y que se ajuste a la estadística.
4. También es conveniente analizar los tiempos de espera, pues no solamente
es analizar que se clasifique adecuadamente sino que se cumplan con los
tiempos de espera determinados en el triage implementado acorde a la
prioridad de la patología. Y en el caso excepcional, ir mejorando esos
tiempos, reduciéndolos al máximo sin comprometer la calidad e integralidad
de la atención.
5. Realizar una encuesta a los usuarios externos e internos como medida
diagnóstica para saber que les gusta, que hacen y creen que funciona, que
no les gusta cómo funciona y que harían ellos si pudiesen modificarlo.
116
6. Para lograr el mejoramiento continuo en la calidad de atención, también es
indispensable la complementación con educación de la comunidad para
lograr el 100% de la efectividad del servicio.
117
BIBLIOGRAFÍA
Tesis
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Revistas
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