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INSTITUTO CENTROAMERICANO DE ADMINISTRACION PÚBLICA
ICAP
PROGRAMA DE MAESTRÍA EN GERENCIA DE LA SALUD
XIX PROMOCIÓN
EVALUACIÓN DE LA EFICIENCIA OPERACIONAL DE LA GESTIÓN DE
CAMAS EN EL HOSPITAL WILLIAM ALLEN TAYLOR DE TURRIALBA
DURANTE EL PERIODO JUNIO 2015 A JUNIO 2017
Tesis para optar al título de Magíster Scientiae en Gerencia de la Salud
DAHIANNA VANESSA ALPIZAR CHAVARRIA
XINIA PATRICIA QUIROS GARITA
San José, Costa Rica
03 de Abril, 2018
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Agradecimiento
Primeramente agradecer a Dios, quien en todo momento es mi ayuda y guía, que
ha permitido realizar esta maestría de principio a fin.
Segundo agradecer a mi esposo Cristian, quien me dio su mano incondicionalmente
para poder estudiar. A mi hijo Emmanuel y a mi hija Victoria quienes siendo tan
pequeños comprendieron de mi estudio y me apoyaron a pesar de sus necesidades
y requerir de la presencia de su mamá que no podía porque tenía que estudiar.
A Leidy que de una forma muy importante estuvo ahí apoyándome y cuidando de
mi familia para poder realizar mis compromisos con el estudio de la maestría.
Y por último pero no menos importante a mi compañera Dahianna quien comparte
el reto de esta tesis conmigo, por su amabilidad y cariño demostrado en estos dos
años de estudio y a quien la considerare mi amiga por el resto de mi vida.
Xinia Patricia Quirós Garita.
iv
Agradecimiento
Primeramente dar gracias a Dios, quien nos concedió la salud y sabiduría necesaria
para llevar a cabo este proyecto profesional.
Segundo agradecer a mi familia por ser mi apoyo incondicional por no dejarme bajar
los brazos nunca e impulsarme siempre a crecer profesional y personalmente.
A mis compañeros, compañeras y profesores del ICAP cada uno de ustedes me
dejó alguna enseñanza o motivación para buscar siempre la excelencia y calidad en
todo lo que emprendamos, pero, sobre todo a mi compañera Xinia quien desde un
principio mostró valores de compañerismo, valentía, responsabilidad y empeño,
quien me enseñó la entrega y compromiso que pone en todo lo que hace y a quien
tengo la dicha de llamar amiga.
Dahianna Alpízar Chavarría
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Dedicatoria
Dedico este trabajo de tesis a la Institución de salud que bajo la dirección de la
Doctora Olga Álvarez Desanti, nos brindó su apoyo y facilitó la realización de la
misma, al Hospital William Allen Taylor donde laboro desde el inicio de mi profesión
como médico asistente general.
A la Dra. Olga Álvarez Desanti quien creyendo en mí, me ayuda a dar mis primeros
pasos en la parte administrativa del hospital, por el impulso y apoyo para la
realización de esta maestría.
A mi compañera de trabajo Ing. Graciela Paniagua Piedra, MSc. quien me impulsa,
motiva, acompaña en este proceso de estudio.
Xinia Patricia Quirós Garita.
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Dedicatoria
El presente trabajo quiero dedicarlo a cada persona que día a día con su
esfuerzo y dedicación busca la excelencia en lo que hace, y que son fuente de
inspiración para que otros sigamos su ejemplo y demos lo mejor de nosotros en
cada acción que realizamos ya sea a nivel laboral, personal o profesional, porque
citando a Gandhi “Sé el cambio que quieres ver en el mundo”.
Dahianna Alpízar Chavarría
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Resumen ejecutivo
El presente trabajo de investigación en Gerencia de la Salud, está dirigido a
evaluar el proceso de gestión de cama hospitalaria en el Hospital William Allen de
Turrialba correspondiente al período de junio 2015 a junio 2017. La gestión de
camas es un elemento de gestión clave y prioritaria, entendiéndose como un
conjunto de acciones y procedimientos necesarios que nos van a ordenar,
programar y regular la actividad de ingresos y altas hospitalarias en relación con las
camas del hospital; ligado a la búsqueda permanente de obtener mayor eficiencia
en la asignación de recursos y en la producción.
Se utiliza para la actividad de investigación una metodología descriptiva,
utilizando la información facilitada por el departamento de REDES así como los
informes estadísticos de dicho hospital. Los diferentes indicadores involucrados en
la gestión de cama hospitalaria y su enfoque estadístico nos permiten evaluar si el
proceso que realiza el hospital en mención lo hace de forma eficiente o no, ya que
existen valores estándar aceptados y establecidos tanto a nivel internacional como
por la CCSS para sus hospitales.
También se realizó una revisión de la normativa vigente así como de los
procesos y subprocesos involucrados en la gestión de camas determinando si estos
van acordes a lo establecido por la institución, lo cual efectivamente es así.
Además, se describieron los recursos con los que cuenta el HWAT para llevar
a cabo la gestión de camas y de esta manera valorar la incidencia de los mismos
en el proceso global.
La presente investigación encontró que en el HWAT el intervalo de sustitución
además de ser inadecuado se ha incrementado en los dos últimos años, adicional
a esto se encontraron valores ineficientes de giro cama para ambos salones de
medicina y para el salón de Ginecología.
En cuanto al porcentaje de ocupación del HWAT solo para momentos
puntuales y para los salones de medicina logró alcanzar al menos el 85%, es decir,
la mayor parte del tiempo el HWAT opera en situaciones de baja demanda, lo cual
genera a su vez una alta capacidad residual.
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En referencia a los procesos de ingreso y egreso hospitalario, se encontró
que si bien se realizan conforme a la normativa institucional, si se encuentran
algunas oportunidades de mejora para hacer estos procesos más eficientes
administrativamente.
Con respecto a los recursos disponibles que si bien el centro médico no ha
crecido a la misma velocidad que la población; al estar en una situación de baja
demanda, se denota una alta capacidad ociosa y un ineficiente uso de algunos
recursos del HWAT.
Finalmente, se realizaron consideraciones y recomendaciones para su
eventual implementación y con ello brindar apoyo al equipo de gestión de camas
para conseguir mejorar la eficiencia de este proceso, y así lograr beneficios como
disminuir el tiempo de estadía del paciente; más pacientes tratados, por tanto, más
satisfechos, mayor utilización del recurso cama como del recurso humano, etc.
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Índice
Introducción ............................................................................................................. 1
CAPITULO I: Marco Referencial ............................................................................. 3
1.1 Antecedentes................................................................................................. 3
1.1.1 Internacionales: .......................................................................................... 3
1.1.2 Nacionales .................................................................................................. 4
1.1.3 Locales ....................................................................................................... 7
1.2 Descripción de la organización en estudio ........................................................ 7
1.2.1 Sistema Sanitario en Costa Rica ............................................................. 7
1.2.2 El Hospital William Allen Taylor ............................................................... 9
1.3 Planteamiento del problema ............................................................................ 10
1.3.1 Descripción del problema ...................................................................... 10
1.3.2 Definición del problema ......................................................................... 10
1.3.3 Justificación ........................................................................................... 12
1.4 Objetivos ......................................................................................................... 14
1.4.1 Objetivo General ................................................................................... 14
1.4.2 Objetivos Específicos ........................................................................ 14
1.5 Contexto de la investigación ............................................................................ 14
CAPITULO II: Marco Teórico ................................................................................. 22
2.1 Evaluación de servicios de salud .................................................................... 22
2.2 Gestión en salud ............................................................................................. 24
2.2.1 Gestión en salud y gestión hospitalaria. ................................................... 24
2.3 Gestión de camas ........................................................................................... 25
2.3.1 Indicadores de gestión de camas ............................................................. 28
2.3.2 Estándares internacionales de indicadores en gestión de camas
hospitalaria. ....................................................................................................... 30
2.3.3 Diagrama de Barber y Johnson para el análisis de la gestión de la cama
hospitalaria ........................................................................................................ 32
2.3.4 Estrategias para mejorar la gestión de camas de un centro hospitalario .. 33
CAPITULO III: Marco Metodológico ...................................................................... 36
x
3.1 Tipo de investigación y enfoque .................................................................. 36
3.2 Etapas de la investigación ........................................................................... 37
3.2.1 Variables en estudio .............................................................................. 37
3.2.2 Plan de análisis ..................................................................................... 37
3.3 Consideraciones éticas ................................................................................... 38
3.4 Operacionalización de Variables ..................................................................... 39
3.5 Técnica e instrumentos de investigación ......................................................... 40
3.6 Alcances y limitaciones ................................................................................... 40
CAPITULO IV: Análisis de los resultados .............................................................. 41
4.1 Utilización de camas .................................................................................... 41
4.2 Procesos de ingreso y egresos de pacientes en el HWAT .......................... 56
4.2.1 Oficina de admisión .................................................................................. 57
4.2.2 Tipos de ingreso ....................................................................................... 57
4.2.3 Proceso de ingreso hospitalario ................................................................ 57
4.2.4 Proceso de Egreso Hospitalario ............................................................... 60
4.3 Recursos disponibles para la gestión de camas en el HWAT ..................... 63
4.3.1 Recurso humano ................................................................................... 64
4.3.2 Recurso material: distribución de camas .............................................. 68
4.3.3 Recurso tecnológico ............................................................................. 69
CAPITULO V: Conclusiones y recomendaciones .................................................. 75
5.1 Conclusiones ............................................................................................... 75
5.2 Recomendaciones ....................................................................................... 77
Bibliografía ............................................................................................................ 80
Apéndice o Anexos ............................................................................................... 85
Anexo Nº 1. Cronograma ...................................................................................... 86
Anexo Nº 2. Cartas de autorización al estudio ...................................................... 87
Anexo Nº 3 Entrevista personal de admisión ........................................................ 89
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Lista de tablas
Tabla 1. Métodos empleados y su objetivo de estudio en el abordaje de problemas
relacionados con la estancia prolongada de pacientes
Tabla 2. Operacionalización de variables
Tabla 3. Recursos de Amparo presentados contra el HWAT durante el periodo 2015-
2017.
Tabla 4. HWAT, Distribución de salones según total días cama por semestres
periodo Junio 2015 a Junio 2017
Tabla 5. HWAT, Distribución Índice de Sustitución para el periodo de Junio 2015 a
Junio 2017
Tabla 6. HWAT, Distribución Capacidad Residual durante el periodo Junio 2015 a
Junio 2017
Tabla 7. Distribución de camas del HWAT durante el periodo estudiado
Lista de gráficos
Gráfico 1. Comparación giro cama por salón en el periodo de Junio 2015 a Junio
2017
Gráfico 2. Comparación del Porcentaje de Ocupación Semestral de los salones del
HWAT
Gráfico 3. Comparación de la estancia promedio por salón en el HWAT durante el
periodo de Junio 2015 a Junio 2017
Lista de figuras
Figura 1. Pirámide Poblacional según área de atracción HWAT 2017
Figura 2. Flujograma del proceso de ingreso hospitalario
Figura 3. Flujograma proceso de egreso de un paciente en el HWAT
Figura 4. Organigrama del Servicio de Enfermería del HWAT
Figura 5. Organigrama del Servicio de Registros Médicos del HWAT
Figura 6. Organigrama del Servicio de Limpieza
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Lista de abreviaturas
CCSS: Caja Costarricense del Seguro Social
CEN: Centro de Educación y Nutrición
CINAI: Centro Infantiles de Nutrición y Alimentación.
CR: Costa Rica.
EDUS: Expediente Digital Único en Salud
EHP: Estancia Hospitalaria Prolongada
GRD: Grupo relacionado de Diagnóstico
HWAT: Hospital William Allen Taylor
IAFA: Instituto de Alcoholismo y farmacodependencia.
IF: Índice de Funcionalidad
IIH: Infecciones Intrahospitalarias
IO: Índice de Ocupación
INS: Instituto Nacional de Seguros.
MS: Ministerio de Salud
OMS: Organización Mundial de la Salud
REDES: Registros y Estadísticas de Salud
SIAC: Sistema Integrado de Agendas en Consulta
SIAH: Sistema Integrado de Atención Hospitalaria
SIES: Sistema Integrado de Expedientes en Salud
SIR: Síndrome de Insuficiencia Respiratoria
TOC: Teoría de las restricciones
1
Introducción
La cama hospitalaria es uno de los recursos más importantes del sistema
hospitalario de cualquier sistema de salud. Por tanto, un desequilibrio entre la
demanda y la provisión de camas va a afectar la planificación estratégica y la política
de admisión de los hospitales, esto sin importar el nivel de atención en que se
encuentre, afectando también su capacidad resolutiva (Morera, 2014, p.110).
Por tanto la Gestión de Camas contempla la preocupación por manejar el
recurso cama de la mejor manera posible, coordinando ingresos y altas, urgencia y
cirugías programadas. Hace referencia entonces a la constante preocupación de los
equipos del área de la salud, por gestionar ingresos y altas, conciliar la actividad
programada y urgente, elaborar indicadores para la toma de decisiones, entre otras
(Chapa, 2016, p.9).
Los tiempos han cambiado y desde 1970 se ha incrementado el costo de la
atención y por lo tanto las exigencias de alcanzar una mayor eficiencia por parte de
los financiadores, las expectativas culturales y las exigencias de los pacientes han
cambiado en cuanto el tiempo y el confort valen oro para los usuarios. Se han
desarrollado nuevas tecnologías de diagnóstico y tratamiento, como así también
modalidades organizativas y funcionales de los servicios, con el objetivo de acortar
el tiempo entre consulta, diagnóstico y tratamiento. Por tal motivo, se evitan las
internaciones, y se busca obtener un mayor rendimiento de los recursos,
manteniendo la calidad y considerando la función de utilidad del paciente. Por lo
tanto, estos cambios en costos, tecnologías, expectativas y modalidades, han
tendido a relativizar el valor de la cama hospitalaria como el recurso más importante
para el manejo de pacientes en el sistema de salud. (Quesada, 2011, p. 1-2).
Es así como la gestión de camas se convierte en una necesidad debido a la
nueva forma de hacer gestión, hoy en día se busca obtener mayor eficiencia en la
asignación de recursos y en la producción. La gestión de camas es un elemento de
2
gestión clave y prioritaria, debido a la variedad de necesidades de los pacientes, la
experiencia de los profesionales de todo el hospital, el nivel de recursos empleado
y las reformas en curso.
La presente tesis consta de cinco capítulos, en el primer capítulo se resume
el marco de referencia de la investigación demás del problema en estudio así como
los objetivos de esta investigación, en el segundo capítulo se expone el marco
teórico que permita comprender el objeto de estudio, en el tercer capítulo se
describe la metodología empleada para cumplir con los objetivos de investigación,
en el cuarto capítulo se hace un análisis de los resultados más relevantes y sus
implicaciones, finalmente en el quinto capítulo se realiza se exponen una serie de
conclusiones y recomendaciones generadas por la investigación.
3
CAPITULO I: Marco Referencial
En este capítulo se presentan los antecedentes con respecto a la temática
en estudio así como una descripción del problema en investigación y los objetivos
que se pretenden lograr con su desarrollo, además se complementa con la
descripción del entorno y los contextos de tipo organizacional involucrados.
1.1 Antecedentes
1.1.1 Internacionales:
El número de camas hospitalarias necesarias para la correcta atención de la
población no puede definirse universalmente ya que no sólo depende de la
eficiencia en su gestión sino también del desarrollo de otras modalidades de
atención y de la incorporación de nuevas tecnologías que influyen en su tasa de
utilización. En casi todos los países desarrollados el número de camas por 1000
habitantes están en franca disminución en los últimos años.
Hasta hace 40 años el valor de la cama hospitalaria como recurso asistencial
era el más importante de un hospital y realmente configuraba casi exactamente la
razón de ser de este. Los costos hospitalarios relativamente bajos en función de
una utilización no intensiva de recursos comprometidos y a la escasa tecnología,
los pacientes ingresaban al hospital para realizar un diagnóstico o adquirir un
tratamiento siendo normales sus largas estancias (Quesada, 2011, p. 1-2).
En cuanto a investigaciones relacionadas a la gestión de camas tenemos
aquellas que ven estas como una solución a los problemas de saturación en los
servicios de emergencias producto de pacientes que esperan por una cama para su
internamiento tal es el estudio realizado por Juan y sus colegas, en el cual se
concluye que además de una planificación adecuada del total de ingresos
programados a lo largo de todo el año, la gestión diaria de camas es clave, además
para estos investigadores es la dirección del hospital quien debe planificar y
coordinar las medidas oportunas, con la estrecha colaboración de todos los jefes de
servicio que, a todos los efectos, tienen responsabilidades sobre la gestión de
4
pacientes y sobre el uso eficiente de las camas hospitalarias. (Juan et al., 2010, p.
252).
En Chile Bustamante et al. realizaron un estudio de intervención donde a
través de una mejor gestión de la cama hospitalaria se logró una disminución del
número de camas sobre utilizadas y con ello reducir el retardo en la hospitalización
de los pacientes desde la Unidad de Emergencia por insuficiente disponibilidad de
camas (2008, p. 2).
Por su parte en Ecuador, Barriga y Vacacela (2017) desarrollan en un hospital
de especialidades de Guayaquil un proyecto con el objetivo de reducir el tiempo del
proceso de egreso hospitalario y preparación de camas de tal forma que se agilice
el flujo de salida de pacientes que están de alta y gestionar los recursos de manera
eficiente, para ello se establecieron nuevos roles y controles para el monitoreo de
los procesos, con lo cual no solo mejoraron la gestión de camas sino que además
generaron un ahorro del dinero producto de una optimización en el recurso utilizado.
Por otro lado, en Murcia en el año 2003 un grupo de investigadores utiliza
una metodología distinta para mejorar la gestión de camas para un servicio
específico para lo cual proponen evaluar la proporción de ingresos y estancias
hospitalarias adecuados mediante el Appropriateness Evaluation Protocol (AEP) y
de esta manera reducir, detectar y cuantificar las causas más frecuentes de
inadecuación para así optimizar el uso del recurso cama (Negro et al., 2003).
1.1.2 Nacionales
Con el tema de Gestión de Cama Hospitalaria a nivel nacional vamos a
encontrar literatura destacada por el economista nacional Melvin Morera Salas,
quien en la actualidad labora en oficinas centrales de la CCSS. Así es como
podemos conocer que a nivel nacional el panorama en el tema es el siguiente.
Los hospitales Nacionales para el análisis de gestión de camas se clasifican
en 5 grupos:
1. Buena gestión donde el Índice de ocupación (IO) es mayor o igual a 85% con
un Índice de funcionalidad (IF) menor o igual a 100%.
5
2. Buena gestión de la ocupación e inadecuado gestión de las estancias. IO
mayor o igual a 85% en todos los servicios e IF mayor a 100% en al menos
un servicio.
3. Buena gestión de las estancias e inadecuada distribución de camas entre los
servicios. IO mayor 85% en algunos servicios e inferior al 85% en otros e IF
menor e igual a 100%
4. Problemas de gestión en la ocupación, estancias y distribución de las camas
entre servicios. IO menor a 75% y mayor 95% y al menos un servicio con IF
mayor a 100
5. Configuración inadecuada de oferta-demanda:
a) Hospitales con IO menor a 75% en todos los servicios, IF menor o igual
a 100%.
b) Hospitales con IO sobre 95% en todos los servicios e IF menor o igual
a 100%. (Morera 2014, p.109-110).
El índice de funcionamiento y el índice de ocupación construyen el gráfico de
dispersión que la CCSS utiliza desde el año 2011 donde se puede interpretar si los
niveles de ocupación son producto de una mala planificación de las camas respecto
a la demanda, o si se trata un mal manejo de estancias. Estos índices son utilizados
por la Institución a nivel de Oficinas Central, sin embargo, a nivel local en el
departamento de estadística del Hospital de Turrialba solo se utiliza el índice de
ocupación para la realización de los informes mensuales, trimestrales y anuales
presentados a la Dirección General y las diferentes Jefaturas tanto médicas como
quirúrgicas.
El índice de funcionamiento mide la eficiencia en el manejo de estancias y el
índice de ocupación mide la eficiencia en el manejo de las camas.
El 58% de los hospitales presenta mala distribución de las camas lo que
significa que algunos servicios estén sobreocupados y otros registren índices muy
inferiores al nivel óptimo. El 83% de los hospitales tienen más de un servicio con
estancias superiores a lo esperado, de acuerdo a la casuística que atienden
(Morera, 2014, p.112).
6
De acuerdo a Morera esto muestra un alto nivel de ineficiencia en el uso de
los recursos, lo cual se podría solucionar gestionando adecuadamente las camas
hospitalarias, en función de la demanda esperada en cada especialidad. Para esto
se deben considerar una serie de limitaciones, que para Costa Rica incluye entre
otras, el tipo de cama (cunas vs. camas normales), la relación de personal
enfermería y asistente de pacientes por cama, y la división en salones para hombres
y mujeres. (2014, p.112).
Se registra un alto número de hospitales con estancias inadecuadas, de
acuerdo a la casuística que atienden. Es necesario un análisis más detallado del
manejo de estancias de los principales grupos relacionados de diagnóstico y la
elaboración de protocolos para estandarizar la prestación de los servicios en los
grupos relacionados de diagnóstico con mayor variabilidad en la estancia media
(Morera, 2014, p 109-110).
Los servicios de emergencias de los hospitales nacionales revelan inequidad
por cuanto los pacientes esperan en muchos de ellos hasta 4 días en el servicio de
emergencias por una cama de hospitalización, lo que es más frecuente en los
Hospitales Centrales y sobre todo con mayor población de atracción como es el
Hospital México, Calderón Guardia. Parámetros internacionales establecen que las
personas no deben esperar más de 24 horas para ser internadas cuando así lo
requieran, y el máximo permitido de “no emergencias” por la Organización
Panamericana de la Salud es de un 20 % de todos los casos. Los pacientes en
emergencias afrontan largas e incomodas esperas sin las condiciones apropiadas
para su internamiento, lo que ocasiona que los IO se estos servicios superen el
ciento por ciento (Avalos, 2017).
La inequidad es vista desde la óptica que los servicios de emergencias son
servicios medulares en cualquier hospital pero hay falta de planificación y las
debilidades en la gestión que padecen suman puntos en contra de la calidad de la
atención que reciben los pacientes. Es importante que los servicios de emergencias
funcionen de la mano con hospitalización; los gestores de hospitales deben saber
que tienen que ser ágiles en la gestión de camas y de salas quirúrgicas, lo que sí
existe en estas áreas es una gran presión debido al aumento de las víctimas de
7
diferente tipos de violencia principalmente accidentes de tránsito, por ello la CCSS
dirige sus acciones en infraestructura, equipamiento y personal (Avalos, 2017).
1.1.3 Locales
No se encuentra en el Hospital William Allen Taylor (HWAT), de forma
histórica un documento sobre gestión de camas sino es hasta el que se dio a
conocer en el año 2017.
La Comisión de gestión de camas actualmente conformada y organizada
estaba representada por las jefaturas de servicios quienes con la directora médica
se reunían a tomar decisiones y emitir directrices, por ejemplo, para la admisión de
pacientes, disminución de camas en el centro hospitalario, disposiciones de ingreso
y egreso de pacientes, implementación de los lineamientos de gestión de camas,
gestión emitidos por la gerencia médica, cambio en la distribución de camas, y
análisis de estancias prolongadas, entre otros. Estos temas se localizan en los
archivos del año 2010 hasta 2015 brindados por jefatura de Redes, a cargo de la
Lic. Ana Iris Gómez Zelada; anteriormente encargada de asuntos de control interno
y quien relata que nunca ha existido una comisión de gestión de camas como la
implementada en el año 2016 por la actual directora del Hospital.
No es hasta este año que la directora de la Institución promueve realizar un
lineamiento propio del Hospital William Allen Taylor, donde venga a apoyar el
lineamiento general de la gerencia médica tomando en cuenta las características
propias de la Institución (CCSS, Lineamientos para la Gestión de Camas
Hospitalarias 2013).
1.2 Descripción de la organización en estudio
1.2.1 Sistema Sanitario en Costa Rica
Los servicios personales de salud se prestan en el sector público, el sector
privado y un difuso sector mixto. El sector público está dominado por la CCSS,
principal proveedor de servicios personales. Además se cuenta con el Ministerio de
8
Salud (MS), como ente rector del sistema, y las instituciones adscritas a este, como
los Centros de Educación y Nutrición (CEN), los Centros Infantiles de Nutrición y
Alimentación (CINAI) y el Instituto de Alcoholismo y Farmacodependencia (IAFA)
(Sáenz, Acosta, Muiser, Bermúdez, 2011, p. S159)
En el subsector privado se encuentran los servicios médicos privados, cinco
compañías aseguradoras, las cooperativas (organizaciones sin fines de lucro
contratados por la CCSS), las empresas de autogestión, las clínicas y los hospitales
privados (Sáenz et al. 2011, p. S159).
Finalmente el país cuenta con el Instituto Nacional de Seguros (INS) el cual
opera tanto en el sector público como en el privado, y es responsable de las
coberturas de los riesgos laborales y de tránsito, y de otorgar servicios médicos
hospitalarios y de rehabilitación traumatológica relacionados (Sáenz et al. 2011, p.
S159).
En cuanto a la legislación, la Ley General de Salud (5395) define la salud de
la población como un bien de interés público y estipula que es una función
esencial del Estado velar por la salud de los costarricenses garantizando el
derecho a las prestaciones de salud a todos los habitantes del país (Sáenz et al.
2011, p. S159).
Sáenz et al. señalan como a partir de 1980 el sistema entró en una crisis
organizacional y financiera que limitó la inversión en salud y que, a pesar de la
reforma sectorial, persiste en la actualidad. Hoy existe preocupación sobre la
sustentabilidad financiera del sistema a largo plazo. Esta situación se agrava, con
las largas listas de espera que están provocando deslealtad al sistema, donde,
hasta el 50% de la población opina que podría dejar de cotizar para unirse a los
servicios privados, situación que haría aún más crítico el problema de la
sostenibilidad (2011, p. S166).
9
1.2.2 El Hospital William Allen Taylor
El Hospital William Allen Taylor (HWAT) es un hospital de categoría Periférico
3 ubicado en el Cantón de Turrialba, provincia de Cartago. El Hospital se fundó en
el año 1927, en un terreno donado por el señor Florentino Castro, uno de los
ciudadanos más acaudalados de Costa Rica. La planta física se edificó gracias a
la donación que hiciera la familia Allen Taylor de la indemnización que recibiera por
la muerte de su pariente William.
En los primeros años de la década de los sesenta la Caja realiza la
remodelación del hospital, en el nuevo edificio, el hospital contaba con 184 camas,
las que en el 2002 se redujeron a 112, para atender una población estimada de
unos 85.000 habitantes, a los que se les suma una población flotante estimada en
unas 10.000 personas distribuidas en un área geográfica de 1.927,20 kilómetros
cuadrados.
Con la remodelación se dotó al hospital de un mayor y más moderno equipo,
así como más personal médico, técnico y de apoyo, lo que ha hecho posible
mantener niveles de salud aceptables para la población.
La CCSS dispone a nivel nacional de 5.668 camas para hospitalización de
pacientes distribuidas en sus 28 hospitales y 8 áreas de salud. Siendo los hospitales
especializados y centrales los que abarcan la mayor capacidad. Actualmente el
HWAT cuenta con 99 camas disponibles para internamiento; están distribuidas en
los siguientes salones de Hospitalización y Cirugía:
Medicina Hombres y Mujeres
Cirugía Hombres y Mujeres
Pediatría-Neonatología
Ginecología-Obstetricia
No se cuentan como camas de internamiento las que se encuentran en el
servicio de observación de emergencias, en este se cuenta con 7 camas de adultos
y 2 de pediatría. Tampoco se consideran las camas del servicio de recuperación
que son 4 ni las del servicio de ambulatoria que también son 4 camas. Por tanto,
10
estas no son tomadas en cuenta para el cálculo de los indicadores de utilización de
camas.
1.3 Planteamiento del problema
1.3.1 Descripción del problema
En el Hospital William Allen Taylor (HWAT) existe una comisión de gestión
de cama hospitalaria conformada por la Directora Médica, jefatura: de REDES, de
enfermería y de especialidades médicas y quirúrgicas representada solamente por
el de cirugía general; dicho grupo se encontraba inactivo desde hace 2 años. Dicha
comisión se creó con el interés y la necesidad que existe de evitar que el paciente
no tenga una larga estancia en su internamiento, además debido a las nuevas
especialidades que se incorporan en el hospital aumentan las internaciones, y hay
también una saturación de pacientes ingresados en el servicio de observación de
emergencias que no pueden ingresar al salón respectivo.
Con este panorama, el año pasado se da la activación de la comisión
realizando un monitoreo de la dinámica del hospital y su gestión de cama
hospitalaria con un ingeniero industrial y un médico general para que realizando
reuniones con la jefatura de enfermería y con el jefe especialista de los diferentes
servicios, se propongan lineamientos particulares para cada servicio y que
favorezcan individualmente y generalmente al Hospital en su productividad. Y es así
como se refresca la comisión de gestión de cama hospitalaria y socializa el nuevo
lineamiento institucional propio del Hospital.
1.3.2 Definición del problema
El siguiente trabajo de investigación, pretende sirva para confrontar la
realidad que se vive día a día desde la oficina de admisión del HWAT con el
compromiso desde los salones con que el paciente logre una menor estancia
hospitalaria sin dejar de lado el objetivo principal de su internamiento: ya sea
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obtener un tratamiento, realizar un estudio diagnóstico, o lograr una cirugía de
emergencia o electiva.
Importante que la investigación pueda ofrecer propuestas de mejora al
Hospital de Turrialba o en su defecto permita señalar las debilidades del proceso
que tiene instaurado.
La meta es disponer de un hospital con indicadores de gestión de cama
hospitalaria acordes con el estándar establecido para la institución y que los
pacientes que requieran de una internación sean atendidos oportunamente.
En consideración a los aspectos descritos se propone conocer el proceso y
sub procesos de la gestión de camas del HWAT durante el periodo comprendido
entre junio 2015 y junio 2017, con lo cual se pueda llevar a cabo un análisis de la
situación actual que permita proponer acciones conforme a los hallazgos de la
investigación.
Es importante en este sentido señalar que previamente en el HWAT no se
han realizado investigaciones ni evaluaciones internas con respecto a la eficiencia
operacional en la utilización de camas; pese a que actualmente el personal en su
trabajo hospitalario se enfrenta con la presión de atender un conjunto de demandas
en todas las áreas de atención, a la vez se debe de lidiar con problemas
administrativos como la escasez de personal, la reducción de costos a partir de una
mejor distribución y utilización de las camas asignadas a los servicios.
Además si se considera que el costo por día de una cama ocupada para el
Hospital de Turrialba es de 653.571.25 colones cuando el paciente ingresa de la
consulta externa, pero, si este ingresa a hospitalización desde el servicio de
emergencias el costo se incrementa a 681.478.75 colones (datos correspondientes
al mes de agosto del año 2017); resulta muy importante evaluar el uso que se le
está dando a este recurso básico para la atención en salud.
Para ello, resulta importante determinar si existe una utilización inapropiada
de camas, o si hay una adecuada distribución de camas según complejidad del
servicio, así como algunos factores que influyen en los tiempos de internamientos;
u otros problemas relacionados con el proceso de admisión, falta de personal
12
médico especializado, baja demanda y ausentismo. Además, se deben considerar
otras variables como cambio demográfico y perfil epidemiológico de la población
Entonces se plantea la siguiente pregunta de investigación: ¿Mediante la
determinación de los indicadores de utilización de camas, de los procesos de
hospitalización y de la disponibilidad de recursos, se puede evaluar la eficiencia
operacional de la gestión de camas en el HWAT, tomando como referencia el
periodo comprendido entre junio 2015 y junio 2017?
1.3.3 Justificación
La importancia de una adecuada gestión de camas hospitalarias según Juan
et al. (2010) radica en que es la responsable de garantizar todos los días del año un
número suficiente de camas para la admisión urgente sin necesidad de suspender
las admisiones programadas (p. 250).
Además conforme Chapa (2016) una de las restricciones más importantes a
la hora de tratar más pacientes o ser capaces de responder a distintas
temporalidades es el número y uso de las camas. Por lo que su correcta
coordinación es vital para el correcto funcionamiento de cualquier hospital (p.10).
Entonces cómo lograr gestionar las camas eficientemente de acuerdo a
Morera (2014) “El adecuado nivel de ocupación de las camas está influenciado,
entre otros factores, por la demanda de servicios hospitalarios, que determinará la
adecuada distribución interna de las camas entre servicios, y por el manejo de las
estancias de los pacientes” (p.110).
Por su parte Juan (2010) añade que un aspecto fundamental de la gestión
adecuada de camas es evitar la suspensión de la programación quirúrgica, debido
a que tiene repercusiones negativas para el paciente, la organización, planificación
y la financiación del hospital (p. 252).
Todo lo señalado hasta ahora ejemplifica la trascendencia de la gestión de
camas para brindar servicios de salud de calidad y de una manera oportuna,
además es claro como es una de las responsabilidades de los gerentes de salud en
13
la actualidad, ya que un adecuado programa de gestión de camas disminuye los
tiempos de espera para ingresar a piso de hospitalización y optimiza el recurso
cama a través de la mejora en la oportunidad de la ocupación y desocupación de
las camas hospitalarias.
Desde un punto de vista más institucional para el Hospital William Allen
Taylor la gestión de camas se convierte en una necesidad y es un elemento de
gestión clave y prioritario, debido a la variedad de necesidades de los pacientes, la
experiencia de los profesionales de todo el hospital, el nivel de recursos empleado
y las reformas en curso dentro de las cuales se contempla la construcción del nuevo
hospital, donde para la gerencia en salud la gestión de camas engloba múltiples
problemáticas: asignación de recursos, estrategia del hospital, gestión de recursos
humanos, sistemas de información, planificación y regulación de la actividad, entre
otros.
Nuestro país no es ajeno a esta problemática y conforme a un estudio
realizado con los datos correspondientes al año 2011, el 83% de los hospitales de
Costa Rica tiene más de un servicio con estancias superiores a las esperadas, de
acuerdo con la casuística que atienden, además el 58% de los hospitales presenta
mala distribución interna de las camas, lo que provoca que algunos servicios estén
sobreocupados y otros registren índices muy inferiores al nivel óptimo (Morera,
2014, p.112).
Para Morera (2014) “esto muestra un alto nivel de ineficiencia en el uso de
los recursos, lo cual se podría solucionar gestionando adecuadamente las camas
hospitalarias, en función de la demanda esperada en cada especialidad” (p. 112)
Por ello conocer la situación actual de la gestión de camas del Hospital
William Allen Taylor permitirá identificar las causas del problema de manera que la
dirección del centro médico pueda tomar las medidas correctivas necesarias y que
además esta investigación permita brindar recomendaciones que lleve a la
optimización del proceso y a un uso más racional del recurso disponible.
14
1.4 Objetivos
1.4.1 Objetivo General
Evaluar la eficiencia operacional para la gestión de camas llevada a cabo en el
Hospital William Allen Taylor de Turrialba en el periodo comprendido entre junio
2015 y junio 2017 para proponer las acciones que se consideren pertinentes
producto de la investigación.
1.4.2 Objetivos Específicos
Determinar el resultado de la utilización de camas en el HWAT mediante los
indicadores establecidos.
Identificar las debilidades del proceso de hospitalización llevado a cabo en el
HWAT.
Determinar la disponibilidad de los recursos relacionados a la gestión de
camas del HWAT para responder a la cantidad demandada por los
asegurados.
Elaborar las recomendaciones correspondientes producto de la investigación
realizada
1.5 Contexto de la investigación
1.5.1 Contexto político:
Desde el punto de vista político, la dinámica hospitalaria en su proceso de
gestión de camas busca no solo dar una respuesta oportuna al usuario que necesita
de un internamiento, sino que además requiere una respuesta 24 horas al día, los
7 días de la semana. Durante un largo periodo, la gestión de las camas hospitalarias
respondió a una distribución por servicios, al interior del hospital, sin considerar el
comportamiento de la demanda en otros servicios, el perfil de morbilidad, la
composición del área de atracción y la capacidad del establecimiento dentro de la
red de servicios (Villalta, 2013, p. 3).
15
Hoy en día este paradigma ha cambiado y los gestores se ven en la
necesidad de gestionar la distribución de las camas de acuerdo con el
comportamiento de la demanda al interior del hospital, de forma que hoy es más
común el traslado de camas de un servicio a otro, cuando físicamente es posible o
simplemente el uso de la cama es administrado de forma virtual. Actualmente la
composición de la demanda de servicios hospitalarios en Costa Rica se ve
impactada por el cambio demográfico de la población, pues conforme la población
adulta mayor crece la demanda de estos servicios también crecerá, razón que
agrega preocupación en el mediante plazo a la administración de las camas
hospitalarias (Villalta, 2013, p. 3).
1.5.2 Contexto legal
De acuerdo con los criterios que toma la Sala Constitucional para la
resolución de los casos interpuestos por la población costarricense en materia de
salud, estos se desprenden del título V de la Constitución Política, específicamente
del artículo 21 el cual señala el derecho a la vida y con ello el derecho a la salud.
No se puede limitar las posibilidades de la población de ser atendida en un
centro médico de manera oportuna en resguardo del derecho a la salud de la
ciudadanía y que no se amenace con el deterioro importante de su patología. El
paciente desde el momento en que se le emite una referencia médica, receta, orden
de internamiento, solicitud de laboratorio o algún otro documento oficial de la CCSS
y con sello de la Institución deben ser atendida de manera oportuna. Por cuanto la
referencia expedida a un usuario es plenamente válida para la Sala Constitucional
porque implica una valoración más específica por parte del hospital por ende no es
posible comprender que se atienda en otro tiempo más que el solicitado por el
médico, de lo contrario esta situación sin duda alguna es una violación al derecho a
la salud y al sistema de seguridad social que ha sido creado para tutelar el derecho
a la salud de la población y no para ocasionar vulneraciones como muchas veces
se observa (Sala Constitucional C. R., 2016, p.13).
De esta manera en todas las ocasiones en las que la atención programada
no es brindada, se contradicen los principios de eficacia, eficiencia, celeridad,
16
oportunidad, y conveniencia que deben de respetarse en la prestación de los
servicios de salud. (Sala Constitucional C. R., 2016, p.14).
Con respecto a la condición de adulto mayor le otorga el requerimiento de
ser atendido por la administración en forma prioritaria (Sala Constitucional C. R.,
2016, p.21).
Por otro lado en cuanto a mantener un internamiento no puede la corte obligar
a los médicos sobre todo si el internamiento es declarado improcedente, lo mismo
procede para un tratamiento, procedimiento o suministrar un medicamento. (Sala
Constitucional C. R., 2016, p.20).
La Sala Constitucional en materia de salud señala que debe prevalecer el
criterio técnico emitido por el médico tratante, sin que el mismo pueda ser
cuestionado por el órgano Constitucional que carece de estos criterios. (Sala
Constitucional C. R., 2016, p.19).
Actualmente son más frecuentes los aspectos de salud relacionados con la
obligatoriedad de ejecución que la Sala Constitucional interviene a favor del usuario,
en una Institución de Salud, hasta llegar a conceptualizarse lo que en el campo de
la salud se conoce como la judicialización de la medicina, o del acto médico. Esta
viene a definirse en lo habitual como muchas decisiones médicas son sometidas al
escrutinio judicial por diversas causas. Se encuentra que por falta de normas
concretas en el derecho positivo, o por equivocas interpretaciones de la legislación
existente o por desconocimiento del progreso científico o de la realidad médica,
conducen a la provocación de una medicina defensiva por omisión que resulta
gravemente perjudicial para la sociedad. Así es como esta conducta contribuye al
desmantelamiento de la profesión que en el caso de la medicina, ya está sometida
a la gravosa situación de diversos sistemas de salud que no cumplen
adecuadamente su finalidad de cuidar a la sociedad que los necesita y mantiene
(Gherardi, 2007, p.1).
Esta creciente judicialización es un impacto negativo en la sociedad y en el
ejercicio de la medicina, junto con el progresivo estado de inestabilidad y la falta de
confiabilidad de la profesión médica en la toma de decisiones que afectan la vida y
la salud de las personas. En medio de buscar con la judicialización del acto médico
17
un examinar y resolver un conflicto o problema está de forma voluntaria o no los
provoca por sí misma. Por qué viene a ser un fenómeno por el cual hay perdida de
la transparencia de las decisiones que anteriormente se concentraban en la
intimidad de una relación de a dos entre el médico y su paciente (y eventualmente,
los miembros de su familia) y que en la actualidad se encuentran intervenidas por
terceras partes, trasladadas al ámbito del poder judicial. (Gherardi, 2007, p.2-4).
Por otro lado, en sus resoluciones la Sala Constitucional estima que el
derecho a la salud comprende la disponibilidad de servicios y programas de salud
en cantidad suficiente para los usuarios y destinatarios de los mismos. Además se
entiende que el derecho a la salud también conlleva la accesibilidad a estos
servicios y programas; así como el brindar servicios y programas de calidad, lo que
significa que tales servicios deben ser científica y médicamente apropiados (Sala
Constitucional C. R., 2016, p. 47-48).
Por otro lado, en reiteradas ocasiones la Sala Constitucional ha indicado que
todo paciente sin excepción tiene derecho a que su médico y el centro clínico u
hospitalario que lo atiende, le realice los exámenes que ordene su médico tratante.
El paciente no puede esperar indefinidamente cuando se va a realizar exámenes o
tratamientos. No es de recibido el argumento de que no se realizan los exámenes
por una falla técnica, porque existente alternativas. (Sala Constitucional C. R., 2016,
p.52).
Además, se debe mantener hospitalizado el paciente que la familia no tenga
los recursos ni condiciones para tenerlo en su domicilio, hasta tanto no se le otorgue
a su familia la ayuda económica procedente y el apoyo necesario para su adecuada
atención. Una vez obtenidas esas condiciones del departamento de trabajo social
del hospital deberá fiscalizar periódicamente las condiciones de atención del
paciente en su grupo familiar (Sala Constitucional C. R., 2016, p.59).
1.5.3 Contexto administrativo
La gestión de camas se refiere a la constante preocupación del personal de
salud de los hospitales por utilizar el recurso cama en forma eficiente, siendo que
este es un recurso caro, el producto de su mal manejo desencadena en ineficiencia
18
en la atención, oportuna de los pacientes, en un impacto financiero y evidentemente
es causa de frustración de los gestores hospitalarios.
Por eso administrativamente dentro del nuevo paradigma hospitalario, la
gestión de camas es un elemento clave y prioritario, en la utilización de los recursos
dispuestos para la atención de los pacientes hospitalarios; por lo que se requiere de
unos gestores y de la colaboración de los distintos profesionales que participan en
este proceso.
Desde una óptica más objetiva e internacional el número de camas por
habitante es variable, no existe un estándar claro que permita una planificación
certera de las necesidades de camas hospitalarias, sin embargo en posible
encontrar factores que permiten analizar las necesidades como son: el ingreso de
pacientes de forma electiva, administración de estancias largas, control de los
ingresos por urgencias, coordinación en los requerimientos de apoyo al diagnóstico
y tratamiento, morbilidad de la población, estructura por sexo y edad del área de
atracción, capacidad instalada (Villalta, 2013 p. 4).
Una eficiente gestión de camas permite desde el ámbito económico y desde
su gestión de días cama y de horas camas, gestionar mejor los ingresos de los
pacientes, lograr un mayor giro cama y en consecuencia disminuir el costo promedio
del día de estancia, además de tener impacto en la lista de espera, sobre la
oportunidad de la atención y finalmente sobre el costo de la atención, siendo que un
manejo oportuno y eficiente generara un mayor número de egresos por cama, es
decir un mayor giro cama y una menor estancia, llevando al hospital a hacer un
mejor uso de su capacidad instalada con una consecuente ampliación de la oferta
de hospitalización (Villalta, 2013, p. 4).
1.5.4 Contexto técnico
En este contexto, en la gestión de camas debe intervenir todo un equipo
multidisciplinario, que actúa en los distintos procesos relacionados con gestión de
camas, por tanto se encuentra que de diferentes áreas del centro médico se puede
solicitar la admisión a hospitalización: urgencias, hospitalización, áreas de servicios
intermedios de apoyo a la atención, al diagnóstico y al tratamiento, con el objetivo
19
común de buscar una mayor eficacia en la producción hospitalaria mediante la
eficiente y oportuna asignación de las camas.
La gestión de camas es un tema tan complejo como se quiera analizar,
debido a que la demanda de hospitalización depende de una gran cantidad de
factores, por esta razón no es fácil construir un estándar de camas por habitantes,
además de que este no se comporta igual para todas las regiones del país, pues
está afectado entre otros por factores como el área de atracción, la estructura de la
población, por sexo y edad, y por el perfil del establecimiento dentro de la red de
servicios.
La gestión de cama no es solo la tarea de tener disponible la cama para el
ingreso de un paciente, más bien se trata de realizar una coordinación necesaria de
los servicios de apoyo y programación de procedimientos médicos y quirúrgicos que
requerirá el paciente durante su estancia hospitalaria en apoyo al diagnóstico y
tratamiento que este requiere. (Villalta, 2013, pp.5).
Técnicamente se parte de una situación de escasez de camas debido a la
falta de recursos para ampliar la oferta hospitalaria, lo que viene a obligar a los
administradores hospitalarios y gestores de camas a crear estrategias que permitan
un mejor uso de los recursos sin detrimento de la atención y respuesta oportuna a
las necesidades de los pacientes, y así que destacan las siguientes directrices,
dictadas por la Gerencia Medica de la CCSS (Villalta, 2013, p.7):
Implementar un equipo gestor de camas en todos los hospitales de la red de
atención de la CCSS.
Tomar en consideración, para efectos de la distribución de los recursos, que
ordinariamente la hospitalización y egreso de pacientes programados solo se
presenta de lunes a viernes.
Dar la salida de los pacientes los sábados y domingos, de manera que
puedan ingresar pacientes estos días.
Dar el alta a los pacientes lo más temprano posible por la mañana, tanto de
los servicios clínicos como quirúrgicos, especialmente cuando su lugar de
residencia sea muy distante.
20
Establecer para cada paciente un plan de atención de manera que se pueda
proveer la fecha de salida y coordinar oportunamente con sus familiares (día
anterior a la salida).
Sistematizar el ingreso de los pacientes para efectos de la hospitalización
medica programada, de ser posible con exámenes de laboratorio y gabinete
realizados.
Ingresar a los pacientes con todos los exámenes preoperatorios completos,
cuando se requiera procedimiento quirúrgico programado.
Programar y organizar las altas y traslados durante el día anterior para
generalizar las salidas por la mañana y la programación de las altas o gestión
de traslados a otras unidades ejecutoras de la red asistencial cuando el
paciente esté en condiciones médicas para que en otro nivel de atención
pueda continuar su atención.
Minimizar el tiempo de limpieza de camas, una vez que el paciente sede de
alta para su disponibilidad en el ingreso de un paciente nuevo. En este caso
para el hospital en estudio está estipulado 30 minutos para su entrega luego
de el egreso de un paciente y este la haya abandonado.
Establecer un equipo de ordenamiento de los ingresos con personal de
admisión, enfermería y médico, para la gestión adecuada de los servicios. Es
importante señalar que para el hospital en estudio está estipulado el orden
para ingreso de los servicios de la siguiente forma: primero ingresan los
pacientes que se encuentren en el área de recuperación, luego los paciente
de observación, pacientes de los consultorios de emergencias, pacientes de
la consulta externa (aquí tienen prioridad los pacientes que tiene cita a
cateterismo cardiaco y luego los de cirugía electiva programada).
Definir prioridades en la visita médica diaria con base en el orden de salida
de los pacientes, considerando para ello, entre sus factores, el lugar de
residencia y medios de transporte a disposición del paciente.
Incorporar a la entrevista de ingreso del paciente a hospitalización, las
variables externas que se consideren relevantes para a priorización de la
hora de egreso del paciente y de las actividades diarias previas a su salida.
21
Finalmente, debe existir una organización de trabajo matutino del personal
de hospitalización tanto de la parte del personal médico como de la parte de
enfermería. Es responsabilidad del jefe y/o director médico programar el horario del
personal médico en relación con el número de camas asignadas al profesional. En
la distribución horaria de los médicos especialistas se debe contemplar el tiempo
dedicado al área hospitalaria. Es responsabilidad del supervisor de enfermería y o
del (a) director (a) de enfermería asignar el personal al área de hospitalización por
turno, conforme al número de camas y a la complejidad del servicio. Para el mejor
uso de las recursos es indispensable que en la primera hora de cada mañana se
inicie la visita médica en compañía de la enfermera profesional del servicio y de los
recursos que se dispongan para tal fin según la reorganización interna del servicio
de enfermería del centro, dando prioridad a los pacientes que vayan a egresar ese
día (Villalta, 2013. p. 7-8).
22
CAPITULO II: Marco Teórico
A continuación se describen los principales aspectos relacionados con el
proceso de gestión en salud y más específico con la gestión de camas hospitalarias
y los indicadores de resultados de este proceso, además de la evaluación de
servicios de salud y su importancia.
2.1 Evaluación de servicios de salud
La OMS identifica tres metas fundamentales de los sistemas de salud: la
buena salud; un sistema de salud que responda adecuadamente a las expectativas
legítimas del público; y la equidad de la contribución financiera (OMS, 2000, p.1).
Estas tres metas del sistema de salud se traducen en cinco resultados
específicos: el nivel de salud alcanzado en una población; la equidad en materia de
salud dentro de esa población; la capacidad de respuesta del sistema de
salud; la equidad en la capacidad de respuesta; y la equidad de la contribución
financiera (OMS, 2000, p.2).
Entonces, se busca brindar servicios de salud de buena calidad, lo cual es
difícil de definir principalmente debido a que la calidad es un atributo del que cada
persona tiene su propia concepción; la cual depende directamente de intereses,
costumbres y nivel educacional entre otros factores (Jiménez, 2004).
Por tanto la evaluación del rendimiento exige la existencia de indicadores
claramente definidos para cada resultado, de métodos para medirlos, de estrategias
para reunir datos y de procedimientos para la síntesis y la notificación regular de los
resultados. (OMS, 2000, p.2)
Donde, la evaluación permanente de las acciones y resultados alcanzados
por los sistemas de salud es una de las principales expresiones de la rectoría del
Estado y una de las mejores formas de garantizar que sus objetivos estratégicos se
puedan alcanzar. Estas acciones tienen una tendencia creciente en el mundo y
23
actualmente no existe ningún país que pueda organizar seriamente su sistema de
salud sin llevarlas a cabo. (Garrido y López, 2011, p.S399).
Así, desde el punto de vista de los gestores o administradores de la atención
médica, la calidad con que se brinda un servicio de salud no puede separarse de la
eficiencia puesto que si no se tienen en cuenta el ahorro necesario de los recursos
disponibles, el alcance de los servicios será menor que el supuestamente posible
(Jiménez, 2004).
En los sistemas públicos como la CCSS, donde el estado financia parte de
los servicios de salud y es el mayor interesado en que éstos sean brindados con
calidad y eficiencia. La falta de control y evaluación de estos dos atributos en los
servicios de salud se reflejará a la larga en una disminución de las posibilidades
reales para brindar todos los servicios sociales (Jiménez, 2004).
En este sentido si se habla de calidad de servicios de salud, se debe hacer
referencia a los conceptos de eficacia, efectividad y eficiencia; donde la eficacia de
un procedimiento o tratamiento en relación con la condición del paciente, se expresa
como el grado en que la atención/intervención ha demostrado lograr el resultado
deseado o esperado, mientras que la efectividad es de mayor alcance y se define
como la medida del impacto que dicho procedimiento tiene sobre la salud de la
población (Jiménez, 2004).
Finalmente, si se habla de eficiencia operacional significa costos más bajos
y calidad superior, con lo cual estas dos palabras están indisolublemente atadas
puesto que para tener costos más bajos se requiere trabajar con alta calidad.
Es decir, esta se logra cuando se es capaz de realizar actividades similares de
una mejor manera que otros (Mejía, 2002).
La eficiencia operacional se puede lograr a través de diferentes actividades:
mejorando el conocimiento y habilidades del recurso humano, a través de tecnología
y equipos, optimizando la calidad de los insumos, creando procedimientos y
estándares, diseñando sistemas de evaluación, motivación y reconocimiento; y/o la
innovación (Mejía, 2002).
24
2.2 Gestión en salud
2.2.1 Gestión en salud y gestión hospitalaria.
La administración en salud o administración sanitaria es la ciencia social y
técnica relacionada con la planificación, organización, dirección y control de las
organizaciones públicas y privadas orientadas al cuido y fomento de la salud,
mediante la optimación de recursos financieros, tecnológicos y humanos. Además
la gerencia es la ciencia que enseña la más eficiente forma de conducir empresas
hacia metas previamente fijadas. En un proceso social que lleva la responsabilidad
de planear, regular y ejecutar las operaciones de una empresa. La gestión es la
disciplina de organizar y administrar recursos materiales de manera que se pueda
culminar todo el trabajo requerido en el proyecto dentro del alcance, tiempo y costos
definidos (Amarante, 2014, p.3-4).
La gestión hospitalaria desde un punto de vista de autoridad, el hospital es
un sistema compuesto de tres subsistemas:
La autoridad normativa, ejercida por los comités, las comisiones o los
creadores de fijar normas.
Los autoridad médica, que es la del experto, su juicio es acatado como tal y
tiene autonomía en su área, con poder de decisión en ella.
Autoridad administrativa, que es la establecida por estatutos y ejercida por
jerarquía, a esta corresponden las responsabilidades que pueda tener la
empresa ante la ley (Amarante, 2014, p.9).
Gestionar en salud es gestionar en un servicio meritorio, que es aquel que se
considera un derecho fundamental a todos los ciudadanos, como es el caso de la
salud y la educación. No se da la exclusión de aquellos que no puedan pagar por
él, de tal manera que todos se beneficien. No rivalidad, es decir que de ser utilizado
por alguien, el servicio no se limite su uso por otros. El sector privado no es capaz
de producirlo en suficiente cantidad para satisfacer las necesidades de la sociedad,
por ejemplo el aire, y los ríos, las carreteras. Peligro moral: La confirmación es
25
asimétrica por parte del productor del servicio y el usuario no tiene la capacidad
para juzgar la calidad de este, por ejemplo los tratamientos médicos. Costos y
beneficios externos y altas externalidades. Las personas que no reciben el servicio
se benefician de este, como en el caso de la inmunización beneficio personal y
externo alto, como sucede en la educación y la salud. El incremento de retornos por
rentabilidad social y económica y bajo costo por producción a gran escala
(Amarante, 2012 p. 3).
2.3 Gestión de camas
Para realizar el estudio de la gestión de camas primero es necesario conocer
y comprender algunos conceptos que están relacionados y que intervienen
directamente con dicho proceso, o que en su defecto nos permiten evaluar la gestión
de camas realizada por una unidad de trabajo o centro médico.
A efectos de comprender la gestión en investigación se deben diferenciar los
siguientes tipos de camas.
Camas Instaladas: Todas las camas que constituyen la dotación fija del centro,
aunque no estén en servicio por falta de personal o equipamiento, obras o por no
ser necesarias en función de la demanda asistencial. Pueden estar:
Habilitadas: en condiciones de ser utilizadas.
No habilitadas: no están en servicio (ejemplo: las que se encuentran cerradas
de manera temporal por vacaciones, por falta de personal o equipamiento,
por obras o por no ser necesarias por falta de demanda asistencial).
1. Extraordinarias: Camas que se habilitan con carácter coyuntural, para
atender la demanda asistencial en los casos en los que esta supera la oferta
de camas del centro.
2. Funcionales: Todas las camas instaladas habilitadas y las extraordinarias
que haya sido necesario habilitar. (Moreno, Estévez y Moreno, 2010, p.2).
26
Por otro lado, según su situación de ocupación, las camas se pueden
clasificar en:
Camas ocupadas: están ocupadas por un paciente.
Camas libres: no están ocupadas y están a disposición de los pacientes.
Camas no disponibles: no se pueden ocupar por motivos de aislamiento,
enfermos terminales, cierres no planificados, etc.
Camas reservadas: están sin ocupar físicamente, pero esperando su
ocupación por un paciente programado. (Moreno, Estévez y Moreno, 2010,
p.3).
Barrera, Melgar, Tutila y Vásquez (2011) definen la gestión de camas como
un conjunto de acciones o procedimientos necesarios que nos llevan a ordenar,
programar y regular la actividad de ingresos y altas hospitalarias en relación con las
camas del hospital. Además agregan que como todo procedimiento, para hacer su
seguimiento y conducirlo a un buen resultado, la gestión de camas requiere de una
serie de herramientas que contribuyan a la toma de decisiones racionales. (p. 4).
Por su parte Chapa (2016) al referirse a la gestión de camas indican que
involucra la constante preocupación de los equipos del área de la salud, por
gestionar ingresos y altas, conciliar la actividad programada y urgente, así como
elaborar indicadores para la toma de decisiones. (p. 9).
Juan et al. (2010) señalan tres puntos claves para adoptar las medidas más
apropiadas que lleven a mejorar la gestión de camas en un centro médico. En primer
lugar, se debe realizar un análisis de la situación para detectar los posibles focos de
ineficiencia. En segundo lugar, asegurar la comunicación de las medidas por llevar
a cabo a todos los servicios implicados. Y finalmente, se recomienda la adopción de
un modelo centralizado de gestión de camas, cuya responsabilidad debe recaer en
el servicio de admisiones. (p. 251).
Según Salazar y Yurss (2010) un modelo centralizado de gestión de camas
debe basarse en un sistema de priorización en su adjudicación centralizado en la
unidad de admisiones y dependiente de la dirección del centro, el mismo va a
ofrecer ventajas como: la visión global e imparcial de la situación real de camas del
27
hospital en cada momento y, por consiguiente, la posibilidad de compensar el déficit
y el superávit de camas de los diferentes servicios. (p. 32).
En este modelo cada servicio tiene asignado un determinado número de
camas, en una o varias unidades, este dato se revisan periódicamente en relación
a su índice de ocupación y a su estancia media. Además esto permite que en
determinados momentos algún servicio hospitalario presente un número de
pacientes ingresados significativamente superior al número de camas asignado. En
este caso lo que se hace es distribuir estos pacientes en otras unidades que en esos
momentos presenten menor ocupación. (Salazar, Yurss, 2010, p. 32-33).
Es importante señalar que antes de la centralización de las Camas, los
unidades funcionales de los hospitales en general funcionaban de manera
independiente, es decir, aunque un servicio estuviese colapsado y otro con camas
libres, no se solía mandar pacientes de una unidad a otra. (Chapa, 2016, p.9).
La gestión de camas también debe considerar los ingresos hospitalarios
entendidos como aquel paciente que, procediendo del exterior del hospital, realiza
la admisión en una unidad de hospitalización, con la consiguiente ocupación de una
cama. Dentro de los ingresos se incluyen: los programados independientemente de
que procedan de lista de espera o sean de un servicio que no tiene demora de
ingresos y los urgentes, donde la admisión urgente proviene en la práctica en su
totalidad del Servicio de Urgencias del centro médico y en un alto porcentaje se
debe a patología médica. En cambio la mayoría de pacientes que ingresan
programados son tributarios de realizar algún procedimiento quirúrgico, y es
excepcional el ingreso programado por causa de patología médica. (Moreno,
Estévez y Moreno, 2010, p.3; Juan et al., 2010, p. 250).
Caso contrario se tienen los egresos hospitalarios definidos como paciente
que, estando previamente ingresado (es decir que al menos ha producido una
estancia), desocupa la cama que tenía asignada en el centro. Los motivos de alta
hospitalaria pueden ser variados e incluyen: Alta médica, éxito del tratamiento o
curación, defunción, traslado a otro centro médico o salida exigida por el paciente.
(Moreno, Estévez y Moreno, 2010, p.3).
28
2.3.1 Indicadores de gestión de camas
Conforme a la OMS se puede definir un indicador como una variable con
características de calidad, cantidad y tiempo, utilizada para medir, directa o
indirectamente, los cambios en una situación y apreciar el progreso alcanzado en
abordarla, la cual provee también una base para desarrollar planes adecuados que
permitan su mejoría. Además debe cumplir con las siguientes cuatro características:
validez, confiabilidad, comprensibilidad y sencillez (Jiménez, 2004).
En la atención hospitalaria existen indicadores que miden eficiencia
directamente. Particularmente los que se utilizan para evaluar la eficiencia de
gestión hospitalaria a partir del aprovechamiento que se le da a la cama, el recurso
hospitalario básico (Jiménez, 2004). Seguidamente se definen algunos de estos
indicadores.
El tiempo de estancia o permanencia, entendido como la unidad de medida
de permanencia del paciente en régimen de hospitalización, ocupando una cama
en un intervalo de tiempo, en este sentido es más común encontrar como indicador
de un servicio el tiempo de estancia promedio, es decir, el número de días que en
promedio se encuentran ingresados los pacientes. (Moreno, Estévez y Moreno,
2010, p.4).
Estos indicadores a su vez van a estar ligados al índice de ocupación de las
camas definido como la proporción entre las estancias reales generadas en un
período de tiempo y las estancias teóricas posibles en ese mismo período. En el
denominador se incluirán todas las camas funcionales (las instaladas habilitadas y
las extraordinarias). Además se tiene el índice de rotación de las camas o el más
conocido giro cama, el cual determina el número de pacientes que rotan por una
cama en un intervalo de tiempo. (Moreno, Estévez y Moreno, 2010, p.4).
Por otro lado, el tiempo de espera por una cama va estar definido como el
tiempo en minutos, horas y días que pueden transcurrir desde que el paciente se
presente a la oficina de admisión con su boleta de internamiento y este pueda
ocupar la cama dentro del servicio correspondiente. El costo de almacenamiento de
29
una cama es mayor al costo de una cama ocupada que por día aproxima en colones
al medio millón.
Todo material almacenado genera determinados costos, a los cuales
denominaremos, los costos de existencias o costo de almacenamiento, el cual
depende de dos variables; la cantidad en existencias y tiempo de permanencia en
existencias. Generalmente, el costo anual de almacenamiento representa más del
25% del valor promedio de los materiales almacenados (este porcentaje se sitúa
entre un 14 y 26 %). Inicialmente, este costo se compone de los siguientes
elementos: valor promedio del inventario, intereses sobre inversión, gastos de
seguro, impuestos prediales, mano de obra, costo de ocupación, costo de
obsolescencia, y costo de deterioro (Estrada, Restrepo y Ballesteros, 2010, p. 274).
Por otro lado, Morera (2014) establece que para comparar en términos de
eficiencia del manejo de la cama hospitalaria, se debe medir el índice de ocupación
y la utilización de las estancias, siempre que se suponga que existe una adecuada
distribución interna de las camas entre servicios; donde el adecuado nivel de
ocupación de las camas va a estar influenciado, principalmente por dos factores: la
demanda de servicios hospitalarios y el manejo de las estancias de los pacientes.
(p. 110).
En este sentido Morera (2014) define el índice de ocupación o también
llamado porcentaje de ocupación como la proporción media en la que las camas
han estado realmente ocupadas por algún paciente respecto a su capacidad
máxima de ocupación, en un periodo determinado, expresada en un porcentaje,
donde un 85% se considera como el nivel óptimo. (p. 110).
En el estudio realizado por Morera (2014) se identificó, como para ese
momento el hospital de Turrialba registraba un bajo nivel de ocupación en todos los
servicios, además de una mala gestión de las estancias en el servicio de Obstetricia.
30
2.3.2 Estándares internacionales de indicadores en gestión de
camas hospitalaria.
El enfoque internacional que se encontró de acuerdo con los indicadores de
gestión de cama hospitalaria revisados en esta investigación fue el siguiente:
Estancia hospitalaria:
En estudios nacionales en Perú; Benamu, en el Hospital Loayza encontró
una estancia hospitalaria promedio de 18 días y Alarcón en el Hospital Dos de Mayo
de 33,8 días esto en pacientes adultos hospitalizados en el servicio de medicinas
(Tello et al, 2011, p 25).
La trascendencia de este indicador refleja la permanencia promedio de los
pacientes en el hospital, por tanto, es un indicador de eficiencia de la prestación de
servicios, así como el uso del recurso de cama. Puede indicar aplicación inadecuada
de la capacidad resolutiva cuando los días de estancia son demasiado cortos o
demasiado largos, lo que hace especialmente útil a este indicador cuando se analiza
por afección principal. Por ejemplo, una estancia muy corta en ciertos
procedimientos (como las cesáreas) aumenta el riesgo de reingresos debido a
complicaciones. En el caso de cesáreas y de acuerdo a datos del IMSS es esperable
que este valor se encuentre entre 3.96 y 4.24 para hospitales de segundo nivel y
entre 5.85 y 6.41 para hospitales de tercer nivel (Juan et al., 2013, p.9).
Durante 2012, los pacientes atendidos en nosocomios de los Servicios
Estatales de Salud (SESA) y la Secretaria de salud en México, permanecieron
hospitalizados, en promedio, 4.7 días. Al desglosar el indicador según el tipo de
hospital, se pudo observar el siguiente comportamiento: hospitales de los SESA, 4.5
días; Hospitales Federales de Referencia, 6.1 días; Hospitales Regionales de Alta
Especialidad, 6.5 días, e Institutos Nacionales de Salud, 7.5 días. Estas diferencias
obedecen principalmente a la distinta complejidad de padecimientos tratados según
el tipo de hospital. La utilidad del indicador se incrementa cuando el análisis
discrimina el tipo de hospital y la afección principal del paciente. En hospitales con
misma categoría las diferencias que se pueden observar con es te indicador
obedece a la dinámica administrativa propia de cada nosocomio. Los hospitales
31
generales en México manejan en apendicitis una estancia hospitalaria de 2.7 a 3.8
días (Juan et al., 2013, p. 41-42).
El promedio día estancia es un indicador de cambia de acuerdo con el nivel
de complejidad de la institución y el tipo de servicio de hospitalización. La variación
de este indicador tiene que ver con la gestión tanto del área científica como de la
administrativa (Universidad Francisco de Paula Santander, 2012, p. 24).
Giro cama o rotación de cama:
Su uso hace posible conocer la intensidad de la utilización de una cama
disponible durante un período dado. Es una medida de afluencia de pacientes, ya
que aumenta a medida que ingresan y egresan pacientes al establecimiento.
Orienta sobre el rendimiento de la cama y permite, por lo tanto, una mejor
distribución de las mismas.
Las diferencias entre estructura y tamaño de los establecimientos, así como
los recursos tecnológicos con que cuenta, la organización del establecimiento, la
condición social de los pacientes que concurren a los mismos y el tipo de patologías,
influyen en el nivel del giro cama. Este indicador es útil para evaluar la gestión de
un establecimiento y no sirve para comparación a nivel de áreas geográficas en el
ámbito nacional ni entre el ámbito nacional e internacional. No debe ser utilizado
para comparación entre establecimientos, si se desconocen las variables citadas
precedentemente; pero sirve para medir la producción de servicios en un
establecimiento a nivel total o por unidad operativa. (Sistema estadístico de salud,
2005, p.18).
Porcentaje de ocupación:
De acuerdo con los manuales de contenido múltiple para unidades
hospitalarias, el porcentaje de ocupación máximo para unidades de 30 a 180 camas
censales, total y por servicio, fluctúa de 85 a 90%, así un porcentaje menor al 85%
refleja capacidad instalada ociosa; por otra parte en los hospitales es recomendable
un 15% de capacidad de reserva (dirección general para el desempeño, p.54).
32
2.3.3 Diagrama de Barber y Johnson para el análisis de la gestión
de la cama hospitalaria
Morera (2013) señala “es una herramienta que en honor a sus creadores,
permite evaluar en forma gráfica la relación de cuatro indicadores tradicionales de
gestión y productividad de la cama de forma conjunta de tal forma que se pueden
identificar puntos de mejora en las relaciones del trabajo médico y la labor
administrativa, en el uso de la cama hospitalaria” (p.45). Es efectivamente muy útil
partiendo de que la información de camas, egresos y estancias por centro
hospitalario proviene de la Caja Costarricense del Seguro Social (Morera, 2013,
p.46).
Por su parte el diagrama representa la estancia media (en el eje vertical), el
intervalo de sustitución, (en el eje horizontal), el índice de rotación (en sentido
diagonal) y el porcentaje de ocupación (en las bisectrices con vértice en el origen).
Las relaciones matemáticas entre estos indicadores permiten que cada punto del
diagrama represente cuatro valores. El diagrama permite realizar comparaciones
transversales entre unidades de análisis, seguir la evolución de un hospital o de un
servicio hospitalario a lo largo del tiempo o verificar su posición frente a estándares
de productividad. Con este método se garantiza la concordancia y la exactitud entre
los cuatro variables para que cada punto represente exactamente los cuatro datos
de los indicadores mencionados. (Morera, 2013, p. 46-47).
Morera señala que los indicadores de estancia media, ocupación, intervalo
de sustitución y egresos por cama durante un año son comparados y se consideran
centros hospitalarios eficientes los que poseen un índice de ocupación igual o
superior a 85% y una actividad comprendida entre el promedio más o menos una
desviación estándar (2013, p. 46).
Para emplear este diagrama se debe definir entonces los días de estancia
media como la suma total de estancias en un período, dividida por el total de
episodios de hospitalización en el mismo período, a este indicador se le conoce
comúnmente como estancia promedio. (Morera, 2013, p.46).
33
Adicionalmente se tiene que el intervalo de sustitución es el promedio de
tiempo en que las camas permanecen desocupadas entre un egreso y el ingreso
siguiente. En teoría no debería superar el día o día y medio. (Morera, 2013, p.46).
El porcentaje de ocupación ya fue definido, mientras que la actividad en el
uso de la cama también se conoce como el índice de rotación y se define como el
promedio de egresos por cama en un determinado periodo de tiempo. (Morera,
2013, p.46).
Si se desea realizar un análisis más amplio de la gestión de camas se debe
intentar medir la capacidad productiva del recurso cama, para lo cual se debe
contemplar elemento como: la utilización inapropiada que implica hospitalizar a
quién requiere hospitalizarse; mantener una reserva de camas oportuna para cubrir
variaciones en la demanda; adecuada distribución de las camas entre niveles de
complejidad y dentro de los servicios de un mismo hospital según la demanda
esperada; además de valorar factores culturales de los usuarios; hábitos de los
médicos y diferencias en el estilo de administración de los centros y política de
admisión. (Morera, 2013, p. 49).
2.3.4 Estrategias para mejorar la gestión de camas de un centro
hospitalario
Entre las metodologías de la logística hospitalaria para abordar problemas de
duración de la estancia hospitalaria se encuentran:
1. La simulación de eventos discretos.
2. La dinámica de los sistemas
3. La teoría de las restricciones
4. La reingeniería de procesos
5. Los modelos de Markow.
6. El análisis envolvente de datos
7. El pensamiento esbelto
34
En la siguiente tabla se pueden conocer los objetivos de estudio para cada
método indicado anteriormente:
Tabla 1. Métodos empleados y su objetivo de estudio en el abordaje de
problemas relacionados con la estancia prolongada de pacientes
METODO OBJETIVO DE ESTUDIO
Simulación de eventos discretos Evaluación de nuevos procesos
Disminuir los tiempos de espera
para que los pacientes sean
atendidos
Mejorar el rendimiento de los
procesos asistenciales
Dinámica de sistemas Disminuir los tiempos de espera de
los pacientes
Realizar mejoras en los flujos de
pacientes y la capacidad del sistema
Evaluar los efectos de las
propuestas y políticas implantadas
para el mejoramiento de procesos
Analizar la utilización de camas.
Teoría de restricciones Incrementar el número de pacientes
tratados en la misma unidad de
tiempo, sin necesidad de recursos
adicionales y sin aumentar la
exigencia o sobrecargar al personal
para trabajar más intensamente.
Identificar el punto de
apalancamiento que explique la
razón del promedio del número de
días de hospitalización
Reducir el promedio de días de
estancia con los mismos recursos.
35
Análisis envolvente de datos Evaluar el aumento de la eficiencia
técnica
Analizar el incremento en el uso de
la capacidad instalada.
Analizar el incremento en la
capacidad de los hospitales
Evaluar el cambio en la estancia
media por paciente.
Reingeniería de procesos Definición de procesos para
asignación de camas
Rediseño de procesos para reducir
la variabilidad en el ingreso y al alta
del paciente.
Rediseño del proceso de
hospitalización.
Modelos de Markow Predecir la estancia promedio de
pacientes en el hospital
Predecir los requerimientos de
recursos en salud necesarios para
la atención de pacientes
Describir la dinámica estocásticas
de pacientes
Pensamiento esbelto. Realizar mejoras en el proceso de
hospitalización
Disminuir la duración de la estancia
media.
Fuente: Elaboración propia a partir de Ceballos, T., et al. (2014). Duración de la
estancia hospitalaria. Metodología para su intervención. p.281
36
CAPITULO III: Marco Metodológico
A continuación se realiza una breve descripción de los métodos y técnicas
empleados para llevar a cabo los objetivos de la presente investigación.
3.1 Tipo de investigación y enfoque
Se trata de un estudio descriptivo y retrospectivo, realizado en el Hospital
William Allen Taylor de Turrialba, ubicado en el distrito central del cantón de
Turrialba, que comprende el periodo entre junio 2015 y junio 2017.
Este tipo de investigación, trata de describir las características más
importantes de un determinado objeto de estudio con respecto a su aparición y
comportamiento, o simplemente el investigador buscará describir las maneras o
formas en que éste se parece o diferencia de él mismo en otra situación o contexto
dado. Los estudios descriptivos también proporcionan información para el
planteamiento de nuevas investigaciones y para desarrollar formas más adecuadas
de enfrentarse a ellas. De esta aproximación, al igual que de la del estudio
exploratorio, tampoco se pueden obtener conclusiones generales, ni explicaciones,
sino más bien descripciones del comportamiento de un fenómeno dado. (Gómez y
Reidl, p.17)
Además el estudio cuenta con un enfoque de Gerencia de la Salud,
relacionado con el proceso de gestión hospitalaria, la evaluación de servicios de
salud y específicamente con la gestión de camas.
Durante el desarrollo del siguiente estudio no se ha detectado ningún sesgo
de selección, sin embargo, de identificarse alguno se señalará oportunamente.
37
3.2 Etapas de la investigación
3.2.1 Variables en estudio
Para el logro de los objetivos del estudio se desean conocer las siguientes
variables cuantitativas: estancia promedio, giro cama, número de camas
disponibles, tiempo de espera promedio por una cama, intervalo de sustitución e
índice de ocupación y el costo de almacenamiento.
Por otro lado también se desea conocer las siguientes variables cualitativas:
utilización inapropiada de camas, si existe una adecuada distribución de camas
según complejidad del servicio, así como algunos factores que influyen en los
tiempos de internamientos.
3.2.2 Plan de análisis
a) Para el análisis de la información esta se separó según servicio y por salones.
b) La información recolectada además se dividió por variables y de manera
semestral según para cada indicador en el centro en estudio.
c) Una vez que se tenía ordenada y clasificada la información se tabuló en
tablas de Excel, y se graficaron las variables que se consideraron oportunas
de manera que se pudiera observar de mejor las diferencias y hallazgos
encontrados.
d) En el caso de las variables que cuentan con parámetros internacionales los
datos del HWAT se compararon contra estos.
e) Además con respecto a la variable índice de sustitución la misma no se
contempla en los informes estadísticos del centro médico en estudio por lo
que se calculó con los datos proporcionados por estos y empleando la
siguiente fórmula matemática:
𝐼𝑆 =𝐷í𝑎𝑠 𝑐𝑎𝑚𝑎 − 𝐷í𝑎𝑠 𝑝𝑎𝑐𝑖𝑒𝑛𝑡𝑒
𝐸𝑔𝑟𝑒𝑠𝑜𝑠
f) Por otro lado también se calculó la variable Capacidad Residual siguiendo
esta fórmula matemática:
𝐶𝑅 = 𝐸𝑀𝑇 − 𝐸𝑔𝑟𝑒𝑠𝑜𝑠 𝑟𝑒𝑎𝑙𝑖𝑧𝑎𝑑𝑜𝑠
38
𝐸𝑀𝑇 =𝑁º 𝑑𝑒 𝑐𝑎𝑚𝑎𝑠 × 365 × 0,85
𝑒𝑠𝑡𝑎𝑛𝑐𝑖𝑎 𝑚𝑒𝑑𝑖𝑎 𝑟𝑒𝑎𝑙
Donde;
CR: capacidad residual
EMT: Egresos máximos teóricos
g) Posteriormente la información recopilada se complementó con una entrevista
a un miembro del servicio de admisión (Anexo 3) de manera que permitiera
determinar que tanto se apega la realidad al lineamiento de gestión de camas
en el HWAT.
h) Finalmente, se formuló una serie de recomendaciones basados en las
oportunidades de mejora identificadas.
3.3 Consideraciones éticas
Las investigadoras se comprometen a guardar en todo momento la
confidencialidad de la información y a garantizar el anonimato de los datos si así lo
desearen los entrevistados, la información recolectada solamente se empleará con
fines académicos y con el propósito de brindar una recomendación que permita la
optimización de la gestión de camas del HWAT y con ello mejorar la calidad de los
servicios que se brindan en este centro médico.
Durante la revisión teórica del tema las investigadoras se comprometen a
respetar las fuentes consultadas y a indicarlas oportunamente para que pueda
verificarse o ampliarse la información de así desearlo el lector.
Para la realización de esta investigación se cuenta con la autorización de la
dirección médica del HWAT, es decir nuestro estudio fue aceptado en términos de
estado consciente y voluntario por parte de las autoridades a través de un
documento que cuenta con las firmas correspondientes y que se adjunta como
anexo 2 a este trabajo.
39
3.4 Operacionalización de Variables
En el siguiente cuadro se incluyen los principales componentes de esta
investigación que sintetiza los aspectos considerados tanto desde el punto de vista
conceptual y de cuantificación
Tabla 2. Operacionalización de variables
Objetivo
específicoVariable
Definición de
variableDimensiones Definición de dimensión
Operacionalización
(indicador)
Definición
instrumental
Giro cama
Es una medida de la utilización de
camas que indica el n° de pacientes
egresados por cada cama durante un
período.
Valor numérico
Porcentaje de
ocupación
Es el porcentaje de camas que, en
promedio estuvieron ocupadas
diariamente durante un período.
Porcentaje
Estancia
promedio
Unidad de medida de permanencia
del paciente en régimen de
hospitalización, ocupando una cama
en un intervalo de tiempo.
Valor numérico
Días cama
Numero de días que estuvieron
ocupadas las camas disponibles
durante un periodo.
Valor numérico
Subproceso
de ingreso
Entrada de un paciente al área
deinternación
Levantamiento de
los procesos
Definición de puntos
críticos
Guía de la CCSS
Flujograma
Subproceso
egreso
Es la salida de un paciente, implica
la desocupación de una cama por
alta o defunción.
Levantamiento de
los procesos
Definición de puntos
críticos
Guía de la CCSS
Flujograma
Recurso
humano
Conjunto de empleados y
colaboradores que trabajan en una
empresa u organización.
DisponibilidadRevisión de
REDES
Recurso
material
Son aquellos bienes tangibles,
propiedad de la empresa:
Instalaciones, edificios, terrenos,
equipo, maquinaria, herramientas,
vehículos, materias primas y
materias auxiliares que forman
parte del producto.
Disponibilidad
Eficiencia
Revisión de
REDES
Recurso
tecnológico
Aquellos que sirve como
herramientas e instrumentos
auxiliares en la coordinación de los
otros recursos.
Disponibilidad
Eficiencia
Revisión de
REDES
Determinar el
resultado de la
utilización de
camas en el HWAT
mediante los
indicadores
establecidos.
Utilización de
las camas
Hace referencia
no solo a la
cantdad de camas
utilizadas, sino si
el uso es el
indicado y es
eficiente
Informes
estadísticos
Revisión de
REDES
Determinar la
disponibilidad de
los recursos
relacionados a la
gestión de camas
del HWAT para
responder a la
cantidad
demandada por
los asegurados.
Recursos
disponibles
Material u otros
activos que son
transformados
para producir
beneficio y en el
proceso pueden
ser consumidos o
no estar más
disponibles
Serie de pasos
que involucran el
ingreso y/o salida
de un paciente
que ocupa una
cama en el
hospital
Proceso de
hospitalizaci
ón
Identificar las
debilidades del
proceso de
hospitalización.
40
3.5 Técnica e instrumentos de investigación
Se llevará a cabo una revisión de documentos: Informes anuales,
semestrales y mensuales del área de estadística del HWAT además se hará uso de
la información proveniente del sistema REDES del hospital.
3.6 Alcances y limitaciones
El alcance de la presente investigación es evaluar el proceso de gestión de
camas del HWAT detectando fortalezas y oportunidades de mejora que le permita
a la dirección del HWAT mejorar los procesos de gestión de camas para brindar así
servicios médicos de mayor calidad.
Además con dicha evaluación se pretende generar recomendaciones que
puedan solventar o corregir las deficiencias actuales en la gestión de camas, con lo
cual se pueda también proyectar y planificar de una mejor manera la distribución y
control de la gestión de camas para el nuevo hospital de Turrialba.
Por otro lado, si bien la investigación se limita al HWAT, nuestra investigación
puede servir como guía o pueden reproducirse estudios similares en otros centros
médicos de la CCSS que presenten deficiencias similares en su proceso de gestión
de camas.
Dentro de las limitaciones para el desarrollo de la presente investigación, se
tiene que al ser un estudio retrospectivo en algunos casos no se contó con la
información completa para calcular indicadores más específicos, por lo que algunos
tuvieron que tuvieron que ser estimados conforme promedio semestral para el
centro hospitalario, ya que los datos necesarios para un análisis más específico no
se recolectaron o no se guardaron en su momento.
41
CAPITULO IV: Análisis de los resultados
En el presente capítulo se presenta los principales hallazgos de la
investigación, la interrelación que existe entre ellos, así como los procesos y
factores que influyen en la gestión de camas realizada en el HWAT durante el
periodo en estudio.
4.1 Utilización de camas
En el HWAT las camas están distribuidas por salones y por género donde los
pacientes se dirigen conforme a diagnósticos afines al salón. Es importante señalar
que en situaciones donde el salón no le puede ofrecer al usuario su ingreso de
acuerdo al diagnóstico patológico que presenta se recurre a internar al paciente en
donde se tenga espacio siempre respetando el sexo. Por lo cual se plantea el
supuesto de encontrar pacientes de medicina hombres en cirugía de hombres, y
viceversa, o pacientes de cirugía mujeres en el salón de ginecología, caso que
viceversa no es frecuente encontrar debido a que este salón suele contar siempre
con espacio para sus pacientes ginecológicos.
Cuando por presentarse aumento de una patología por ejemplo, dengue,
diarreas, Síndrome de Insuficiencia Respiratoria (SIR) y se da la necesidad de
ocupar un salón exclusivo para atender los pacientes que se internan, se recurre a
la medida epidemiológica de cerrar un salón y se une por afinidad de sexo a otros
salones.
De esta manera, por ejemplo si se cierra el salón de cirugía mujeres para
internar solo pacientes de dengue, los pacientes de cirugía mujeres se unen con el
salón de ginecología. Otro ejemplo sería si se ocupa aislar en pediatría niños con
cuadros de SIR, los pacientes pediátricos que por otra patología necesitan ser
ingresados van al salón de ginecología.
Otra caso específico en la utilización de camas en el HWAT se presenta
cuando la cama hospitalaria impide desde admisión ser ocupada por un paciente
que se encuentre en observación con indicación de internamiento, tal es el caso de
los pacientes que van a cita electiva para un cateterismo o los pacientes con cirugía
42
electiva programada en categoría de sala cuarta, es decir, por existir una resolución
de la Sala Constitucional a su favor o aquellos pacientes que la dirección médica
haya señalado como prioritario dentro de la lista de espera. Ambos casos pueden
hacer que habiendo una única cama disponible en los salones un ingreso de
observación permanezca en el servicio de emergencias directamente en
observación por varios días.
El siguiente cuadro, ilustra de forma general (están registrados sin especificar
si se trata de un caso de una cirugía pendiente, un procedimiento diagnóstico o un
caso de atención en consulta externa) para los años en estudio de esta tesis los
recursos de amparo que ha recibido el Hospital de Turrialba, y sus resultados. Se
puede apreciar como cada año aumentan los casos interpuestos ante la sala
constitucional por parte de los usuarios y de ellos un porcentaje mayoritario son
dados con lugar en acatamiento inmediato de la dirección médica del hospital y
dictados por lo tanto en beneficio del usuario.
Tabla 3. Recursos de Amparo presentados contra el HWAT durante el
periodo 2015-2017.
Año Total de recursos de
amparo recibidos
Declarados
SIN LUGAR
Declarados
CON LUGAR
2015 12 casos 6 casos 7 casos
2016 27 casos 10 casos 17 casos
2017 30 casos 13 casos 17 casos
Fuente: Elaboración propia a partir de los informes de la oficina de Asesoría Legal
HWAT.
Ante la sentencia dada por la Sala Constitucional a la dirección médica, esta
tiene acatamiento obligatorio, y en un promedio de tiempo en la mayoría de los
casos va de un mes a 3 meses con tiempo de ejecución máximo.
Además los casos prioritarios definidos así por la directora del hospital,
incluyen aquellos casos de prioridad clínica que el especialista responsable solicita
debido a la condición de urgencia para realizar algún estudio en otro hospital de la
43
red de apoyo al que pertenece el HWAT, y que en muchas oportunidades ha sido
difícil lograr ese espacio y por lo tanto es prioritario no perder la cita, algunos
ejemplos de estos son las broncoscopios, rectosigmoidoscopias, resonancia
magnéticas, tomografías axial computarizadas y cateterismos cardiacos o
angiografías cardíacas. También en esta categoría se incluyen las programaciones
electivas para las colocaciones de desfibriladores cardíacos y otros procedimientos
dentro del área de cardiología que a pesar de que el hospital cuenta con la
especialidad en la consulta externa esta tiene que enviar a otro centro médico la
realización de procedimientos de mayor complejidad.
De esta manera, para determinar la forma en que se hace uso de las camas
en el HWAT se valoraron los indicadores: días cama, giro cama, porcentaje de
ocupación y estancia promedio.
4.1.1 Días cama
Los días cama son una medida de la capacidad de oferta de servicios del
hospital, determinada directamente por la dotación de camas y corresponde a cada
periodo de 24 horas, durante el cual una cama de hospital se mantiene disponible
para recibir pacientes internados, a continuación se presenta una tabla que compara
los días camas para los cuatro semestres estudiados en el HWAT.
44
Tabla 4. HWAT, distribución de salones según total días cama por semestres
periodo Junio 2015 a Junio 2017
Salones Días Cama
II Semestre
2015
I Semestre 2016 II Semestre
2016
I Semestre 2017
Medicina
Hombres
3680 3640 3680 3620
Medicina
Mujeres
3680 3640 2882 3620
Cirugía
Hombres
1656 1638 1656 1629
Cirugía Mujeres 1840 1820 1840 1810
Ginecología 2024 2002 2024 1991
Obstetricia 3496 3458 1618 3439
Fuente: Elaboración propia a partir de los informes semestrales del Área de
Estadística del HWAT
Ahora si los días cama son una medida de la capacidad, determinada por la
dotación de camas, donde en el periodo de estudio las camas disponibles en los
diferentes salones no han variado, por lo tanto, tampoco deberían observarse
variaciones considerables en los días cama disponibles.
Los días cama también vienen determinados por la cantidad de días del
semestre por eso se esperaría que sea mayor para los segundos semestres anuales
ya que estos meses suman más días (184) que los primeros meses del año (182 en
año bisiesto y 181 en los demás años). Es por este motivo vemos que los salones
presentaron más días cama en el I Semestre 2016 versus el I Semestre 2017, sin
haber cambios en la infraestructura esto debido a que el año 2016 fue bisiesto.
Mientras que los segundos semestres presentaron más días cama con respecto a
los primeros, en el periodo en estudio.
Si se analiza de manera comparativa los diferentes servicios se esperaría
encontrar que aquellos que cuentan con una mayor dotación de camas también
tengan una mayor disponibilidad de días cama, lo cual efectivamente es correcto,
45
donde los Salones de Medicinas fueron los que mayor número de días cama
presentaron esto en relación a que también son los mejor dotados de camas.
4.1.2 Intervalo de sustitución
El intervalo o índice de sustitución hace referencia al tiempo promedio, en
días o fracción de días, que dura desocupada una cama, entre un ingreso y otro. A
continuación se presenta una tabla que resume el índice de sustitución del HWAT
para cada semestre estudiado.
Tabla 5. HWAT, Distribución Índice de Sustitución para el periodo de Junio
2015 a Junio 2017
Semestre Días cama
Días paciente
Egresos Índice de
Sustitución
II-2015 18216 12895 3100 1,72
I-2016 18018 12955 2827 1,79
II-2016 18216 11683 2836 2,30
I-2017 17919 12126 2714 2,13
Fuente: Elaboración propia a partir de los informes semestrales del Área de
Estadística del HWAT
El índice de sustitución no debe ser > 1 pues quiere decir que la eficiencia de
utilización de la cama es mala (Corujo, 2015). Un valor de 1, implica que se toma
en promedio 24 horas para preparar una cama y cuanto más cercano a cero mayor
será la eficiencia en la preparación de la cama y por tanto la optimización de
productividad.
Con respecto a esta referencia se tiene que para el HWAT no se ha logrado
un buen índice o intervalo de sustitución en ninguno de los semestres estudiados
ya que todos se encuentran por encima de 1, además es preocupante que dicho
valor se ha incrementado en el último año con respecto al anterior.
46
Es importante señalar que bajo condiciones de alta demanda, el indicador
ofrece una medida de la eficiencia en la preparación de la cama después de que
egresa un paciente, de tal manera que la cama esté el menor tiempo posible ociosa
para el ingreso del siguiente paciente. A mayor Intervalo de Sustitución, mayor la
espera del “siguiente paciente” y menor la capacidad productiva de la institución, no
obstante bajo condiciones de baja demanda, un índice ocupacional bajo determina
una diferencia importante entre los días cama y los días paciente y por tanto un alto
intervalo de sustitución, por ello para el caso del HWAT habría que determinar cuál
de las dos situaciones se está dando, es decir, si estamos bajo condiciones de alta
o baja demanda para lo cual es necesario en otros indicadores, situación que se
aclarará y discutirá más adelante en la presente investigación.
4.1.3 Giro cama
El giro cama es el número de egresos promedio que se genera por cada
cama, en un período determinado. Establece la productividad de una cama durante
un período de tiempo. A continuación se presenta un gráfico comparativo del giro
de cama de cada servicio del HWAT durante el periodo estudiado.
Gráfico 1. Comparación giro cama por salón en el periodo de Junio 2015 a
Junio 2017
Fuente: Elaboración propia a partir de los informes semestrales del Área de
Estadística del HWAT
0
10
20
30
40
50
60
MedicinaHombres
MedicinaMujeres
CirugíaHombres
CirugíaMujeres
Ginecología Obstetricia
Gir
o C
ama
Salones
II Semestre 2015 I Semestre 2016 II Semestre 2016 I Semestre 2017
47
Con respecto al giro cama se observa que para los servicios de Medicina
tanto hombres como mujeres y para el servicio de cirugía mujeres se ha mantenido
en valores similares, lo cual es un indicativo de que la eficiencia administrativa en
estos servicios se ha comportado estable; en el caso del Servicio de Cirugía
Hombres el indicador ha presentado un leve crecimiento en el último año estudiado
lo cual señala una mejora en la eficiencia administrativa, caso contrario sucede con
los servicios de Ginecología y Obstetricia donde más bien el giro cama ha decrecido
lo cual se puede decir que la eficiencia administrativa de estos servicios se ha
reducido.
En términos generales se ha establecido que 25 egresos mensuales por
cama es un buen Giro Cama para hospitales generales, no obstante es un valor que
no se puede interpretar por sí solo sino que se debe interrelacionar con el porcentaje
de ocupación y la estancia promedio, por tanto, estos van a influir en su
comportamiento así como en la demanda de servicios y la dotación de camas.
Un gerente de salud requiere que su giro cama se acerque a 25 egresos por
cama (señalado por la línea punteada en el gráfico) o que incluso se incremente por
encima de este valor, para el caso del HWAT encontramos giro cama superior a 25
para los Salones de Cirugía en ambos sexos y para el Salón de Obstetricia, los tres
salones restantes no alcanzan 25 egresos por cama.
Entonces se debe trabajar en mejorar el giro cama de los salones de
Medicina de ambos sexos y del Servicio de Ginecología del HWAT para así mejorar
la eficiencia de este proceso.
4.1.4 Porcentaje de ocupación
Es el porcentaje de camas que en promedio están siendo utilizadas durante
un período dado. Es una medida de la racionalidad en el uso de los recursos de
inversión (capacidad instalada, representada por la dotación de camas) y de la
capacidad institucional para atender la demanda de servicios hospitalarios.
Seguidamente se presenta un gráfico que contrasta el porcentaje de ocupación
presentado por los diferentes servicios del HWAT para el periodo en estudio.
48
Gráfico 2. Comparación del Porcentaje de Ocupación Semestral de los
salones del HWAT
Fuente: Elaboración propia a partir de los informes semestrales del Área de
Estadística del HWAT
Conforme a los estándares de la CCSS, lo adecuado es que los hospitales
presenten en sus servicios de hospitalización un porcentaje de ocupación entre 85%
y 100%. Además según Morera (2014, p.110) un centro médico presenta una buena
gestión si su índice de ocupación es igual o superior al 85%.
Entonces se tiene que el Servicio de Medicina Hombres solo alcanzó la meta
para el periodo de junio 2015 a junio 2016 pero, luego el porcentaje de ocupación
decreció a valores inferiores al deseado. El Servicio de Medicina Mujeres por su
parte logró alcanzar el indicador solo duramente los semestres iniciales del año
2016 y 2017, no así en los otros dos semestres estudiados.
El otro salón que alcanzó la norma fue el de Cirugía Hombres durante el
primer semestre del año 2016, no así en el resto del periodo estudiado. El resto de
los salones del HWAT no alcanzó en ninguno de los semestres estudiados ni
siquiera el 85% de ocupación, siendo la situación más crítica para los salones de
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
MedicinaHombres
MedicinaMujeres
CirugíaHombres
CirugíaMujeres
Ginecología Obstetricia
% d
e O
cup
ació
n
Salones
II Semestre 2015 I Semestre 2016 II Semestre 2016 I Semestre 2017
85%
49
Ginecología y Obstetricia los cuales presentaron las ocupaciones con valores
inferiores, donde además la preocupación es que la tendencia es a seguir
disminuyendo.
En este sentido se dice que un índice ocupacional que desciende
acompañado de un giro cama que se mantiene constante o que también desciende
tal y como sucede con estos salones es un indicador de una decreciente eficiencia
administrativa.
Es importante señalar que este indicador está calculado en relación a las
camas ocupadas de lunes a domingo, contrastadas con las camas disponibles, en
algunos casos vale la pena calcular el indicador de lunes a viernes debido a que en
cualquier centro médico el porcentaje de ocupación mengua en los fines de semana
debido a que se producen menos ingresos debido a que muchos servicios incluidos
los de apoyo cuentan con menos personal lo cual hace que operen solo con las
emergencias o los pacientes que ya se encuentran ingresados.
Con respecto al indicador se tiene que mide el aprovechamiento de la
capacidad instalada, así como la suficiencia y disponibilidad de los recursos para
una demanda determinada, por lo cual actualmente el HWAT no hace un uso
adecuado de su capacidad instalada que se refleja en los bajos porcentajes de
ocupación, más esto no quiere decir, que la oferta es mayor a la demanda, para ello
habría que considerar si las camas corresponden al área y población adscrita al
centro médico.
Algunos posibles predictores del desequilibrio son: inadecuada distribución
interna de las camas, problemas en el proceso de admisión, falta de personal
médico especializado, baja demanda y ausentismo. Además, deben considerarse
variables como cambio demográfico y perfil epidemiológico de la población.
Así se encuentra con respecto a los accidentes de tránsito para el año 2017
estos se ubicaron en el primer lugar de eventos de notificación obligatorio con un
número de eventos de 389, mientras que en el año 2015 y 2016 ocupaba un
segundo lugar con un número de reportes de 238 y 222 respectivamente. Este perfil
epidemiológico de accidentabilidad en la población de Turrialba demanda muchas
veces la hospitalización de los accidentados para resolver su condición de fracturas
50
quirúrgicamente, que al no contar el hospital una sala de operaciones exclusiva para
emergencias e urgencias quirúrgicas viene a incidir en pacientes con internaciones
prolongadas y saturación de los servicios de medicina provocando no poder internar
pacientes de otra categoría.
Por otro lado, el Síndrome de maltrato en el año de 2015 y 2016 se
encontraba en el primer lugar, pero, para el año 2017 pasó a ocupar el segundo
lugar del perfil epidemiológico, a pesar de que aumentado los casos a través de los
años, condición que igualmente viene a desequilibrar la gestión de cama
hospitalaria por cuanto estos pacientes producto del síndrome terminan
internándose con largas estancia y bloqueo de los servicios de hospitalización por
que requieren de intervenciones y coordinaciones por trabajo social que no son
expeditas en el tiempo.
Además, las neumonías ocupan el cuarto lugar de los eventos de notificación
obligatoria para el año 2015 con un número de casos de 68 y el quinto lugar en el
año 2016 con un número de casos reportados de 69, pero para el año 2017 ocupa
el tercer lugar con 151 casos reportados. Esta variable dentro del perfil
epidemiológico al igual que los accidentes de tránsito implica mayores días de
estancia.
Finalmente es importante señalar que la pirámide poblacional del Cantón de
Turrialba está invirtiéndose como es también el comportamiento nacional (ver
siguiente figura), y esto representa que la población entre más envejece sus
patologías son más complejas, lo cual repercute en internamientos más
prolongados, debido a que requieren de estudios o de tratamientos múltiples que
involucran diferentes servicios médicos.
51
Figura 1. Pirámide Poblacional según área de atracción HWAT 2017
Fuente: Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC) Año 2017
4.1.5 Estancia promedio
La estancia promedio es el tiempo promedio medido en días que el paciente
permanece hospitalizado ocupando una cama, es decir, se refiere al tiempo
promedio que utiliza un servicio o un hospital para ingresar, diagnosticar, tratar y/o
rehabilitar a sus pacientes; a continuación se presenta un gráfico que compara la
estancia promedio durante los semestres estudiados para los diferentes servicios
del HWAT.
52
Gráfico 3. Comparación de la estancia promedio por salón en el HWAT
durante el periodo de Junio 2015 a Junio 2017
Fuente: Elaboración propia a partir de los informes semestrales del Área de
Estadística del HWAT
En cuanto a la estancia promedio es importante señalar que lo deseado es
que la esta se mantenga estable o disminuya lo cual indica una eficiencia
administrativa que crece o al menos se sostiene, tal y como sucede con los servicios
de Cirugía para ambos sexos, y como ocurre a partir del segundo semestre 2016
con Ginecología y Obstetricia. Lo que no desea un gerente en salud es que la
estancia promedio de un servicio se incremente tal y como se refleja en el gráfico
para los servicios de Medicinas de ambos sexos, ya que esto podría señalar un
detrimento en la eficiencia administrativa.
La estancia hospitalaria es un indicador de eficiencia hospitalaria. En un
hospital del tercer nivel se considera estancia prolongada aquella que sobrepasa el
estándar de nueve. La estancia promedio encontrada durante el tiempo de estudio
fue diversa en referencia a los distintos servicios; se observa una mayor estancia
promedio para los servicios de Medicina tanto en varones como mujeres con
respecto a los otros servicios, esto podría deberse a múltiples factores como la
presencia de comorbilidades, la espera por estudios o exámenes para lo cual es
0
2
4
6
8
10
12
II Semestre 2015 I Semestre 2016 II Semestre 2016 I Semestre 2017
Esta
nci
a p
rom
edio
en
día
s
Periodo
Medicina Hombres Medicina Mujeres Cirugía Hombres
Cirugía Mujeres Ginecología Obstetricia
53
necesario trasladar el paciente a otro centro hospitalario de mayor complejidad o
incluso a complicaciones presentadas durante el internamiento.
Es importante señalar que dentro de las patologías que más frecuentemente
están asociadas con la prolongación de la estancia hospitalaria se pueden citar:
enfermedades del sistema nervioso, enfermedades del ojo y sus anexos, trastornos
mentales y del comportamiento y enfermedades endocrinas, nutricionales y
metabólicas (Benavidez et al, p.3).
Actualmente el Hospital de Turrialba identifica sus propios grupos de
relacionados de diagnóstico (GRD), los cuales vienen a estar relacionados con las
patologías que más frecuentemente son atendidas en el hospital y que pueden estar
prolongando el indicador. Estas patologías para el año 2016 fueron: atención al
parto 782 pacientes, colelitiasis con 172 casos, infección de vía urinaria 121 casos,
apendicitis agudas 109 casos y bronconeumonías con 108 casos (Ugalde, 2016,
p.8).
No obstante la determinación de estas causas no es un objetivo de la
presente investigación. Para ello se requiere otros estudios que además evalúen las
condiciones de cada servicio de hospitalización que podrían incidir en la
prolongación de la estancia hospitalaria. (Benavidez et al, 2006, p.3).
Ahora bien el tiempo de estancia hospitalaria de un paciente responde a
múltiples factores institucionales, patologías y personales, entre otros. Además
entre los factores identificados que más influyen en la prolongación de la estancia
hospitalaria están: recurso humano insuficiente, infecciones intrahospitalarias, falta
de insumo, recomendaciones de la superioridad y falta de aplicación de protocolos
durante los procesos de atención médica. (Benavidez, Castillo, Landauro. Vásquez,
2006, p.3-4).
En 2001 se considera a la Estancia Hospitalaria Prolongada (EHP) un
indicador importante para la calidad, puesto que una larga estadía implica
ineficiencia de la gestión hospitalaria. La EHP está asociada al diagnóstico médico
y al servicio de especialidad donde se encuentre el paciente, lo cual viene a explicar
las diferencias encontradas entre los diferentes servicios de hospitalización del
HWAT (Benavidez et al, 2006, p.4).
54
Otras causas que pueden explicar las EHP son: diagnóstico médico
equivocado, paciente ubicado en el servicio equivocado, tratamiento inadecuado,
pacientes con estudios más allá de los tiempos prudentes, tratamientos
fisioterapéuticos, rehabilitación o radioterapia., ineficiencia de los servicios de apoyo
al diagnóstico, problemas de organización en el trabajo médico y/o tardanza en el
suministro de medicamentos, entre otros. Todas estas causas pueden en mayor o
menor grado estar influyendo en el hospital desde una perspectiva intrínseca e
extrínseca en lo que compete a su poder resolutivo.
Por otro lado, hay factores que influyen desde la perspectiva del personal
médico: factor de influencia, demora para contestar interconsultas, problemas para
programar intervenciones quirúrgicas, número insuficiente de camas de acuerdo a
la demanda, retraso en establecer la conclusión del diagnóstico, tardanza en indicar
exámenes especiales (ecocardiogramas, TAC), demora en indicar las
interconsultas, inadecuada interpretación de hallazgos que aparecen durante la
evolución, atraso en las ordenes de laboratorio, postergar la prescripción
terapéutica. (Benavidez et al., 2006, p. 6).
También se tienen factores administrativos que pueden estar colaborando en
la EHP, como son: escasez de recurso humano, burocracia de los trámites
administrativos del paciente, déficit en apoyo logístico, demora en la priorización del
servicio. (Benavidez et al., 2006, p. 6).
Todo lo mencionado anteriormente puede estar colaborando en el HWAT con
el indicador estancia hospitalaria promedio, pero, resaltan de manera importante
estancia prolongadas debido a la no intervención efectiva por parte de trabajo social,
el alto impacto de paciente con trauma que a ortopedia se le dificultad ir programado
a sala de operaciones, la población geriátrica que sus internamientos se extienden
con frecuencia de 15 días a un mes, inconvenientes o poco apoyo con la red de
servicios de salud de la región, tardanza en reportes de TAC, debido a que se cuenta
con un solo radiólogo que los interprete, falta de protocolos de atención al paciente
hospitalizado, hasta interés del médico tratante para desocupar la cama.
Las infecciones intrahospitalarias (IIH) en HWAT, de acuerdo a información
que periódicamente se suministra a través del comité local de infecciones
55
intrahospitalarias para el primer trimestre de este año, se dieron 29 casos que por
diagnósticos se definen de la siguiente manera: enfermedad del tracto
gastrointestinal 27.6%, enfermedad de vía respiratoria inferior 27.6%, infección de
herida quirúrgica 17.2%, piel y mucosas 13.8%, enfermedad del tracto urinario 6.9%
e infección sanguínea 6.9%. (Ugalde, 2017, p.11).
Por sexo es más frecuente en el femenino que fueron 55,20% y masculino
fueron 44.80% lo que se ve reflejado en las estancias hospitalarias de esos
servicios de mujeres. Si se observa por servicios el de medicinas ocupa 22 casos,
cirugías tres y ginecología también tres. Sin embargo las tasas de IIH se
encontraron dentro de los límites permitidos por la Organización Mundial de la Salud
(OMS) (Ugalde, 2017, p.11).
También hay condiciones propias en el paciente que pueden colaborar en
EHP, y no menos importantes de las ya anteriormente mencionadas como lo señala
Benavidez et. al, (2006, p. 5 ) la falta de recursos económicos para el pago de
análisis y exámenes especiales, o para adquirir los medicamentos, permanencia por
recomendación, falta de apoyo familiar, estancia prolongada por el tipo de
enfermedad, las complicaciones intrahospitalarias del paciente, y/o la falta de
recursos económicos para el pago de alta.
4.1.6 Capacidad residual
La capacidad residual se refiere a la diferencia que existe entre la máxima
capacidad de uso de las camas y el nivel de uso que se les da en un momento
concreto, es decir, la diferencia entre el uso potencial y el real. Seguidamente se
presenta una tabla que resume la capacidad residual del HWAT en cuanto a las
camas para el periodo estudiado.
56
Tabla 7. HWAT, Distribución Capacidad Residual durante el periodo Junio
2015 a Junio 2017
Semestre Egresos Máximos
Teóricos Capacidad Residual
Relación porcentual (%)
II-2015 7193,15 4093,15 43,10
I-2016 6871,31 4044,31 41,14
II-2016 7365,65 4529,65 38,50
I-2017 6980,63 4266,63 38,88
Fuente: Elaboración propia a partir de los informes semestrales del Área de
Estadística del HWAT
En cuanto a la capacidad residual podemos observar que para los cuatro
semestres en estudio el HWAT pudo haber realizado más de 4000 egresos por
encima de los realizados, es decir, no se está logrando egresar a los pacientes
según lo esperado o la capacidad instalada que se tiene.
Además si se contempla la relación porcentual entre los egresos realizados
y los egresos potenciales, esta es un reflejo del buen o mal uso de las camas y se
considera mejor cuanta más cerca está del 100% (Quesada, 2011, p.8), en este
sentido se determina que el HWAT presenta un deficiente uso de las camas con
respecto a este indicador ya que para el periodo en estudio, esta relación se
encontró muy lejos de la meta sin alcanzar si quiera el 50% de lo deseado.
4.2 Procesos de ingreso y egresos de pacientes en el
HWAT
El proceso de ingreso de pacientes se refiere a todos los pasos y
procedimientos que deben llevarse a cabo para que proceda el internamiento de un
paciente en el HWAT, mientras que el proceso de egreso congrega todos los
procedimientos que deben ejecutarse para que un paciente abandone el HWAT
luego de haber sido internado en dicha institución.
57
4.2.1 Oficina de admisión
Es el área encargada de la gestión de pacientes, regula los ingresos,
traslados y egresos del área de hospitalización.
4.2.2 Tipos de ingreso
a) Ingreso programado
Se refiere a todos los pacientes que se presentan con una orden de ingreso
programada, independientemente de que procedan de lista de espera o sean de un
servicio que no tiene demora de ingreso.
b) Ingreso Urgente
Hace referencia a todos los pacientes admitidos con orden de ingreso
urgente, independientemente de que procedan del área de urgencias o del área de
consulta externa y cuyo ingreso no pueda esperar debido a la condición médica del
paciente.
4.2.3 Proceso de ingreso hospitalario
Conforme a Guía de lineamientos para la gestión de camas hospitalarias en
el HWAT emitida en el año 2016:
a) En forma general, el paciente con una orden de internamiento deberá
presentarse en el horario de 7:00am a 9:00am de la mañana.
b) El orden de internamiento de los pacientes se estimó de la siguiente manera:
se ingresaran primero los pacientes del servicio de observación,
posteriormente los pacientes del servicio de recuperación, luego deberán
ingresar los resultantes de los consultorios de emergencias, y por último pero
no menos importantes los pacientes derivados de la consulta externa.
58
c) No debe verse interrumpido el ingreso de pacientes, sea cual sea la
especialidad que origine el internamiento, estando disponible una cama en
cualquiera de los servicios del hospital, siempre y cuando el paciente que
está por ingresar concuerde en género (hombre o mujer) con el servicio
(salón). Lo anterior, establece que las camas no son propiedad de los
servicios sino de la necesidad que requiera en ese instante el servicio
demandante.
d) En caso de presentarse dificultades para ingresar pacientes por la no
disponibilidad de camas para hospitalizar, es decir, los servicios están en su
capacidad máxima de ocupación, sean pacientes de cirugía electiva o de
consulta externa, el funcionario(a) deberá dirigirse a su jefatura inmediata y
comunicar la situación presentada para determinar el proceder, la jefatura
inmediata está en la obligación de informar a la Dirección General para que
en forma conjunta ya con los antecedentes del caso generar una solución
definitiva.
e) Los fines de semana y días feriados con dificultades de ingreso, el funcionario
de admisión solicitara ayuda a la supervisión de enfermería para que esta le
pueda ayudar al acomodo de los pacientes.
f) El paciente con orden de internamiento que requiere realizarse algún estudio
o deba asistir a una cita, el funcionario (a) de admisión deberá localizar al
supervisor(a) de enfermería correspondiente, el cual deberá canalizarlo por
la vía ambulatoria en resguardo de su cita y su estudio.
g) El funcionario(a) a cargo del censo que se efectúa en el tercer turno (media
noche: 12:00am) deberá señalar los pacientes que están en otro servicio
diferente a la especialidad por la que fueron hospitalizados, esto como aviso
de alerta para los jefes de enfermería que estén enterados de la presencia
de uno o más pacientes en otros servicios.
h) En el caso de los pacientes de cateterismo que regresen posterior a la
realización del mismo, una vez el usuario se presente ante el funcionario(a)
de la oficina, este deberá comunicar en tiempo real al jefe(a) de enfermería
de la presencia del paciente para su atención.
59
A continuación se presenta una figura que resume el proceso de ingreso de
un paciente al HWAT:
Figura 2. Flujograma del proceso de ingreso hospitalario
Fuente: Elaboración propia a partir del documento: Guía de lineamientos para la
gestión de camas hospitalarias HWAT.
En la figura anterior se resume el manejo diario por parte del personal de
admisión del HWAT del proceso de ingreso de un paciente, conforme a González
(2017) al presentarse un paciente con orden de internamiento se corrobora con el
sistema de ingreso y admisión hospitalario (SIAH) si el paciente tiene cama
disponible en el servicio que solicita, sin embargo, un inconveniente es que si bien
lo ideal es que el SIAH nos dé esta información, en la realidad no se puede tener el
100 % de confiabilidad debido que desde los salones se dan salidas en la cuales el
expediente no se lleva inmediatamente a la oficina de admisión lo cual genera un
cierre tardíamente. Si el SIAH no está actualizado, genera que en muchas
ocasiones el personal de admisión deba verificar la disponibilidad de la cama a
través del CENSO diario y/o realizando llamada telefónica al servicio
60
correspondiente y coordinando con el personal jefe de enfermería, lo cual retrasa
el proceso de admisión de los pacientes.
Otro sesgo que se produce es que en algunas ocasiones habiendo salidas
en el salón el personal de enfermería señala que no las hay porque el paciente no
se ha podido retirar del centro médico. Lo que genera desorden e incertidumbre en
el personal de admisión (González, 2017).
En cuanto a lo que si se realiza conforme al lineamiento González (2017)
señala que si hay campo para el internamiento este se realiza a una velocidad de
atención de 5 minutos aproximadamente. Posteriormente el paciente es trasladado
al salón respectivo, según el siguiente orden dado: si es durante el primer turno se
llama al personal de aseo para que traslade el paciente al salón, donde el paciente
se va a cambiar y poner la ropa del hospital. Si es en el segundo y/o el tercer turno
el encargado del traslado del paciente al salón va a estar a cargo del asistente de
paciente del salón respectivo.
4.2.4 Proceso de Egreso Hospitalario
Con respecto al egreso hospitalario el lineamiento para la gestión de camas
hospitalarias en el HWAT señala como el médico tratante deberá valorar a la hora
de dar un egreso, si el paciente puede esperar su trámite de salida sentado en el
salón para facilitar el ingreso del paciente que está esperando en la oficina de
admisión, el profesional debe anotar en el expediente la condición de espera.
En relación a este tema en el HWAT no se colocan pacientes de salida o de
ingreso dentro del salón, en una silla para que ingrese un paciente, o salga un
paciente. Esto desde la perspectiva del personal de enfermería ellos no se hacen
responsables de que en la espera, al paciente sufra alguna descompensación
sentado en el salón ya sea con ingreso o salida. (González, 2017).
En este sentido es importante señalar que de acuerdo a esta misma guía la
visita médica del especialista se realizara de la siguiente manera: de lunes a viernes
se realizara de acuerdo a las actividades y tiempo previamente establecido de cada
61
médico, en lo que respecta a los fines de semana y días feriados, deberá realizarse
antes de las 11:00 am, por tanto el lineamiento no estipula una hora de salida
específica sino que esta dependerá de la hora a la que pase el médico a revisar al
paciente.
Además en el caso del paciente que se le practique una cirugía, una vez que
regresa al salón, el médico especialista debe generar oportunamente la papelería
de salida, llámese incapacidad, retiro de hilos, cita de control o las recetas de
medicamentos. Lo anterior, con el fin de no demorar el egreso y agilizar el proceso
de asignación de cama.
Conforme a González (2017) los diferentes salones se van desalojando entre
las 10 y 11 de la mañana, esto debido a que los especialistas con un salón a cupo
completo van en su visita a las 7 de la mañana dando salidas conforme avanza la
revisión lo cual además debe sumarse la preparación de papelería y otras
coordinaciones como preparación de recetas de farmacia, ordenes de ambulancia,
etc. lo que ocasiona que los pacientes empiecen a egresar a esa hora.
En este sentido se puede señalar un desfase entre la hora a la que se citan
los pacientes con orden de internamiento (7am-9am) y la hora a la que se van
desocupando las camas que alojarán a estos pacientes (11am) sin sumarle el
tiempo de preparación que se requiere para admitir un nuevo paciente.
Es importante señalar que en algunos casos se da egreso a los pacientes
que no logran hacerlo en horas de la mañana, hasta entre la 1 y las 2 pm que es
cuando el personal de enfermería se mantiene en los últimos detalles de los
pacientes en el primer turno y en la entrega a los encargados del segundo turno,
en estos casos el desfase entre ingreso y egreso es aún mayor ya que los pacientes
podrían ingresar hasta 2:30pm o incluso 3pm.
Con respecto a este tema González (2017) señala que no se guardan camas,
ni se llaman pacientes de acuerdo a una lista de espera como se puede dar en otros
hospitales nacionales. La única lista de espera que se da a veces y de día a día es
cuando el paciente llega de 7 a 9 am y todavía su cama no está lista, se puede ir y
el de admisión le avisa cuando ya puede ingresar. En casos muy excepcionales y
avisados al servicio de admisión se guarda la cama para la internación respectiva.
62
Por otro lado, lo que si destaca el lineamiento es como el tiempo de
preparación de una cama una vez egresado el paciente del salón, será de un
máximo de 30 minutos para poder entregar al siguiente. En las ocasiones cuando
se presenten salidas simultáneamente, el respectivo jefe(a) de enfermería solicitará
el apoyo de la supervisor(a), la cual deberá facilitar el recurso optimo (personal de
enfermería) para la preparación de las camas y esto no sea un atraso para los
nuevos ingresos al servicio, todo esto con el objeto de agilizar al máximo la
disponibilidad de las camas de pacientes egresados.
Según señala González (2017) en el HWAT se respeta en la mayoría de los
casos que luego de un egreso la cama se limpia y prepara para un ingreso en
término de 30 minutos, sin embargo, en una minoría de los casos esta condición no
se cumple, porque coincide con horas en que sobre todo el personal asistente de
pacientes está muy ocupado y no la puede preparar y tener lista en el tiempo
establecido. Además existe compromiso del personal de enfermería de notificar a la
oficina de admisión cuando ya una cama se ha limpiado y está preparada para otro
ingreso.
A continuación se presenta una imagen que resume el proceso de egreso de
un paciente:
63
Figura 3. Flujograma proceso de egreso de un paciente en el HWAT
Fuente: Elaboración propia a partir del documento: Guía de lineamientos para la
gestión de camas hospitalarias HWAT.
Es importante señalar que el hospital cuenta con documentación revisada y
disponible para el personal donde se describen ambos procesos tanto de egreso
como ingreso hospitalario, la cual además coincide y con las guías institucionales
de la CCSS para esta materia.
4.3 Recursos disponibles para la gestión de camas en el
HWAT
En la siguiente sección se presentan los recursos materiales, humanos y
tecnológicos con los que cuenta el HWAT para llevar a cabo la gestión de camas
hospitalarias, de acuerdo a la normativa.
64
4.3.1 Recurso humano
En cuanto al recurso humano que compete directamente en el proceso de
gestión de camas destacan 3 grupos primordiales para el buen funcionamiento del
mismo, siendo estos: la parte médica, la parte de enfermería y la parte de redes.
En la parte médica destacan tanto personal de las especialidades médicas
como los de especialidades quirúrgicas, estos responsables de los pacientes
internados en los distintos salones. Pero, no menos importante todo aquel personal
médico que aunque no tenga pacientes internalizados en los salones dan soporte
al buen funcionamiento como son cardiología y odontología. Así como los
profesionales y técnicos de apoyo en nutrición, audiología, optometría y fisiatría.
Dentro del personal de enfermería que participa directamente en el proceso
tenemos las que permanecen en los salones con el paciente encamado como son
la enfermera jefe, el auxiliar de enfermería, el asistente de paciente, además de la
supervisora de enfermería quien realiza sus funciones desde una oficina externa al
salón.
También se tiene el personal de REDES ubicado en la oficina de admisión
también parte fundamental del proceso para realizarse eficientemente.
Participan además en el proceso de la gestión de camas, el personal de aseo,
y lavandería. En este sentido al personal de aseo le corresponde guiar al paciente
desde la oficina de admisión hasta el salón respectivo y con la limpieza de los
diferentes salones dentro del hospital. El recurso humano de lavandería por su parte
es responsable del suministro de la ropa de pijamas y de las camas en el área de
hospitalización.
Es así como en referencia al personal médico y de enfermería se encuentra
distribuido de la siguiente manera:
Área de pediatría: cuenta con 2 pediatras y un cirujano pediatra en su parte
médica, luego en su componente de enfermería hay una enfermera jefe con
un auxiliar de enfermería y un asistente de pacientes por turno.
Área de medicinas: cuenta con 3 especialistas en Medicina Interna, uno en
Psiquiatría y uno en Geriatría. El personal de enfermería por turno está
estructurado con una enfermera jefe y 3 auxiliares de enfermería y 2
65
asistentes de pacientes, esto para el primer y segundo turno, para el tercero
se cuenta con un enfermo jefe, 2 auxiliares de enfermería y 1 asistente de
pacientes.
Área de cirugías: se cuenta con 2 cirujanos generales, 2 especialistas en
Otorrinolaringología, 1 Ortopedista. El personal de enfermería asignado es
un jefe de enfermería, 3 auxiliares de enfermería y un asistente de paciente
para el primer turno. Para el segundo y tercer turno nos encontramos con un
enfermero jefe, 2 auxiliares y 1 asistente de pacientes.
Área de ginecología: el personal médico son 2 ginecólogos generales. Y el
personal de enfermería es un enfermero jefe, con un auxiliar de enfermería y
un asistente de pacientes en todos los turnos laborales.
Área de maternidad cuenta con los 2 ginecólogos ya mencionados en el área
de ginecología, 2 enfermeras obstetras en el primer y segundo turno y 1
enfermera obstetra en el tercer turno, 2 auxiliares de enfermería y 1
asistentes de pacientes.
El área de neonatología cuenta con los médicos pediatras ya mencionados
en el área de pediatría y un jefe de enfermería y un auxiliar de enfermería, y
un asistente de pacientes.
Área de ambulatoria: el personal médico responsable son 3 anestesistas, un
enfermero jefe y 1 auxiliar de enfermería con un asistente de pacientes, esto
solamente para la jornada ordinaria que es de lunes a jueves de 7 am a 4 pm
y viernes de 7 am- 3 pm.
Es importante señalar que el personal supervisor de enfermería del hospital
está organizado de la siguiente manera: en el primer turno 3 supervisores (2 en área
de hospitalización y uno en área de ambulatoria) y para el 2 y 3 turno un supervisor
para todas las áreas del hospital.
66
A continuación se presenta una figura que resume la organización del
personal de enfermería con el que cuenta el centro médico en estudio:
Dirección
Médica
Dirección
Enfermería
Supervisor
SecretariaComité
Infecciones Intra
hospitalarias
Enfermera Clínica
Lactancia
Cirugía
Ambulatoria
Sala de
OperacionesUrgencias
Consulta
ExternaEncamados
Sala Quirúrgica Recuperación
Centro EquiposBodega
Suministros
Recepción
Material Sucio
Preparación
Material Limpio
Lavado
MaterialEsterilización
Secado
Material
Entrega
Material Estéril
ConsultoriosSalas de
Sutura
Observación Nebulizaciones
Tolerancia Oral
Signos Vitales Inyectables
Ginecología Colposcopia
O.R.L Rayos Equis
C. Ambulatoria
Clínica del
Dolor & C.
Paliativos
Medicina
Hombres
Medicina
Mujeres
Cirugía
Hombres
Cirugía
Mujeres
Maternidad Ginecología
Recién
NacidosPediatría
Organigrama Funcional Servicio de Enfermería Hospital William Alllen Taylor
SIMBOLOGÍA
Relación de coordinación
y/o colaboración Relación de apoyo
de asesorías
Relación de autoridad,
mando y comunicación
Figura 4. Organigrama del Servicio de Enfermería del HWAT
Fuente: Dirección médica del HWAT
67
En cuanto al personal del Servicio de Registros Médicos se encuentran
organizados de la siguiente manera:
Figura 5. Organigrama del Servicio de Registros Médicos del HWAT
Fuente: Elaboración propia a partir datos suministrados por la dirección médica del HWAT
Finalmente, el personal a cargo de la limpieza de las camas que se
desocupan para el ingreso de otros pacientes se organiza de la siguiente manera:
Figura 6. Organigrama del Servicio de Limpieza
Fuente: Elaboración propia a partir datos suministrados por la dirección médica del
HWAT
Dirección médica
Coordinador de REDES Consulta
Externa
Recepción de consulta externa
Trámite de incapacidades
Coordinador de REDES Archivo
Expedientes de salud
Otros registros
Coordinador de REDES
Estadística
Egresos de hospitalización
Consulta Externa
Emergencias
Coordinador de REDES
Admisión
Ingresos y Egresos
Hospitalarios
Emergencias
Jefatura de Registros Médicos
Dirección Administrativa
Financiera
Sección Ropería
Sección gases medicados
Sección Nocturno
Sección Encamados
Sección Áreas Externas
Seguridad y Vigilancia
Jefatura de Seguridad y
Limpieza
68
En cuanto al recurso humano con el que cuenta el hospital este viene
determinado por el número de camas, así como por el nivel de atención y la
clasificación del hospital dentro de la red de servicios de la institución.
4.3.2 Recurso material: distribución de camas
El hospital de Turrialba cuenta para sus internamientos con 99 camas (sin
contar las de pediatría) distribuidas de la siguiente manera:
Tabla 7. Distribución de camas del HWAT durante el periodo estudiado
Salón Camas
Medicina Hombres 20
Medicina Mujeres 20
Cirugía Hombres 9
Cirugía Mujeres 10
Ginecología 11
Obstetricia 19
Fuente: Elaboración propia a partir de la información brindada por el Área de
Estadística en salud del HWAT
En infraestructura corresponde a los siguientes salones:
Salón de Medicina Hombres
Salón de Medicina Mujeres
Salón de Ginecología
Salón de Maternidad (incluido el Salón de Neonatología)
Salón de Cirugía Mujeres
Salón de Cirugía Hombres
Si se toma en cuenta que para noviembre del 2017 según la dirección médica
del HWAT la población adscrita al centro médico es de aproximadamente 99463
habitantes se puede calcular que se tiene 1 cama por 1000 habitantes, cuando en
general se ha establecido como guía una razón de 2.5 camas por 1,000 habitantes
en el área rural y 9 camas por 1,000 habitantes en el área urbana, aunque en
69
realidad el número óptimo, depende de las características de cada comunidad y del
nivel de desarrollo biotecnológico institucional.
Además si se observa esta tasa se podría pensar que necesitan más
recursos, pero, si se compara con los indicadores de utilización de camas no es así
ya que los indicadores señala una subutilización del recurso disponibles, por tanto,
primero se requiere evaluar a fondo y corregir de ser necesario los indicadores de
gestión de camas para de esta manera justificar ante la gerencia de la institución la
asignación de una mayor cantidad de recursos.
4.3.3 Recurso tecnológico
Con el objetivo de introducir mejoras en la gestión hospitalaria, la CCSS, está
implementado, gradualmente desde el 2014, un Sistema Integrado de Atención
Hospitalaria, conocido como SIAH.
Este sistema de información, le permite al director y al administrador de un
centro hospitalario tener información actualizada, de manera que sin desplazarse
de su oficina, ni emplear un teléfono las autoridades pueden tener la información
pertinente para tomar decisiones en relación con la ocupación del centro médico,
sobre traslados a otros servicios u hospitales, procedimientos médicos y quirúrgicos,
entre otros (Solís, 2014).
Anteriormente la institución tenía un sistema de información, pero, con la
limitación de que las estadísticas que ofrecía no eran a tiempo real, es decir, la
información estaba rezagada por un plazo de un mes o más. La actual herramienta
ofrece información en línea (Solís, 2014).
Además dentro de las posibilidades que ofrece el nuevo sistema de
información son las siguientes (Solís, 2014):
• Se puede saber en tiempo real cuál es la ocupación del centro
hospitalario.
• Cuántas camas tiene disponibles.
• Cuál es el giro cama.
• El promedio de estancia.
70
• Puede saber si un paciente está internado por un periodo superior al
esperado.
• Se pueden coordinar mejor con diferentes servicios la realización de
procedimientos médicos y quirúrgicos.
• Se puede mejorar la coordinación de las dietas de los pacientes.
• Se facilita el trabajo de otros servicios como nutrición y enfermería.
• Los familiares de personas internadas podrán tener información sobre
el estado del paciente en forma más actualizada.
• Se podrá tener en un clic información sobre la producción actualizada
de su centro.
• Podrán saber el comportamiento quirúrgico del centro médico.
• Coordinación entre hospitales para el traslado de pacientes o
programación de procedimientos.
• Se puede tomar decisiones para los diferentes niveles de atención
hospitalaria.
• Se puede determinar cuál el tipo de aseguramiento.
• Lugar de residencia del paciente.
• Área de salud a la cual está adscrito.
Es importante señalar que el HWAT cuenta con dos sistemas de información
que permiten de forma digital la comunicación expedita la atención del usuario: el
SIAH y el Expediente Único en Salud (EDUS). Donde, el SIAH contempla los
siguientes módulos:
1 .Módulo de hospitalización del arca (Ingreso y egresos: utilizado en el área
de admisión del hospital)
2. Módulo quirúrgico del arca (utilizado en sala de operaciones).
Mientras que el EDUS contempla estos módulos:
1. Adscripción
2. Agendas
3. Citas
4. Urgencias
5. Reportes
71
6. Laboratorios
7. Expedientes
8. Seguridad
9. Ficha familiar (este utilizado en las áreas de salud).
Este sistema esta implementado parcialmente en el hospital y cuando se
complete en su totalidad va a venir a alimentar al SIAH.
Además el EDUS se puede dividir en dos grandes grupos:
1. Sistema Integrado de Agendas de Consulta (SIAC); el cual contempla los
módulos anteriormente mencionados de citas, agendas, adscripción y
urgencias.
2. Sistema Integrado de Expedientes en Salud (SIES); que contempla a los
módulos de urgencias y consulta externa.
En lo que compete a la gestión de cama hospitalaria, directamente hace uso
del SIAH con su módulo de admisión, el cual se ve alimentado únicamente por la
información del módulo de adscripción y de la información tomada de los
expedientes que de forma física llegan a esta oficina. Y en la parte propiamente
hospitalaria el arca quirúrgica no viene alimentar a el módulo de ingresos más bien
se da lo contrario.
Por otro lado, el personal que cuenta con acceso a este sistema va hacer el
que labora en la oficina de admisión (REDES) y a nivel de arca quirúrgica son los
médicos de las diferentes especialidades quirúrgicas. Se tiene planeado que para
finales del año 2018 ya en su totalidad estén instalados los dos sistemas
informáticos de manera que ambos se alimenten.
El EDUS proporciona en la actualidad a través del SIAC reportes a un plan
piloto en una sola unidad, de laboratorio, y no se está contemplando terminar para
este año 2018, este módulo. El gran compromiso es al finalizar el año 2018 que
tanto el SIAH como el EDUS puedan ser alimentados tanto por los médicos, los
estadísticos del hospital y el personal de redes en sus diferentes consultas.
Entonces a lo largo de este capítulo se determinó que el intervalo de
sustitución incrementó de un año al otro, lo cual por sí solo nos diría que se está
tardando mucho en preparar la cama luego del egreso de un paciente para el
72
ingreso del próximo, sin embargo, al observar el porcentaje de ocupación de los
salones, se está en una situación de baja demanda, donde un índice ocupacional
bajo determina una diferencia importante entre los días cama y los días paciente y
por tanto un alto intervalo de sustitución.
Además se debe trabajar en mejorar el giro cama de los salones de Medicina
de ambos sexos y del Servicio de Ginecología, para lo cual se deben detectar las
causas por las que los valores no corresponden a la meta y así corregirlas
oportunamente.
Para solo algunos momentos puntuales los salones de Medicina Hombres,
Medicina Mujeres y Cirugía Hombres lograron alcanzar índices de ocupación
iguales o superiores al 85%, pero, los demás servicios no alcanzaron en ningún
momento porcentajes por encima de este valor, entonces, surgen varias
interrogantes: primero porqué si el personal del hospital señaló y además se ha
observado la necesidad de ingresar pacientes de un servicio en otro por falta de
espacio, y además se han presentado casos de pacientes que permanecen en
observación más de un día esperando por una cama por falta de espacio, como es
esto posible si en ningún caso se observa un porcentaje de ocupación superior al
100%.
La causa de esto pueden ser varios factores uno de ellos es que el hospital
calcula sus indicadores de lunes a domingo, pero, usualmente los fines de semana
la ocupación del centro médico se reduce ya que en estos días no se realizan
ingresos programados debido a que se cuenta con menos personal en todas las
áreas y por tanto, los ingresos del fin de semana provienen en su mayoría del
servicio de Emergencias.
Otra posible causa sería que se esté fallando en el reporte estadístico de
ocupaciones y que exista una subestimación del indicador, por una inadecuada
alimentación sobre el SIAH.
Además un bajo porcentaje de ocupación implicaría una alta capacidad
ociosa, es decir, se cuenta con recurso humano, material y tecnológico valioso que
no está siendo aprovechado, pero, que sí está generando un costo para la
institución.
73
Esta teoría toma fuerza al encontrar altos valores de capacidad residual,
puesto que el hospital podría estar realizando más egresos y tener mayores
pacientes ingresados, es decir, al tener baja demanda también afecta el indicador
relacionado al egreso hospitalario.
Por otro lado, en referencia a la estancia promedio es compleja de evaluar
ya que implica otros factores que no se desarrollan a fondo en esta investigación
como lo son las infecciones intrahospitalarias, el porcentaje de complicaciones
asociadas a procedimientos, la espera por exámenes o procedimientos entre otras
causas, lo que si podemos inferir del estudio es que se debe prestar mayor atención
a los servicios de medicina en los cuales esta ha ido incrementándose buscando las
posibles causas de este fenómeno para implementar las medidas correctivas a
tiempo.
En cuanto a los procesos de ingreso y egreso hospitalario se encontró una
deficiencia en la retroalimentación oportuna al SIAH y en cuanto a una comunicación
asertiva y constante entre los diferentes servicios involucrados.
Otro tema a trabajar son los horarios de egreso e ingreso hospitalario debido
a que si bien los pacientes por ingresar se convocan de 7:00am a 9:00am de la
mañana, por otro lado la visita médica de la cual dependerán los posibles egresos
queda a disponibilidad del médico y sus otras responsabilidades con el centro
médico, y si a esto sumamos los trámites involucrados en un egreso, preparación
de recetas, programación de citas para control, exámenes o procedimientos, e
incluso la solicitud de transporte, los pacientes pueden ir desocupando su cama
después de las 10 am o incluso hasta horas de la tarde, ocasionando que se
encuentren situaciones en las que los pacientes tienen su internamiento hasta las 2
o 3pm.
Finalmente, en cuanto a la incidencia del recurso disponible, se tiene que el
centro médico cuenta con un sistema de información actualizado y ágil, sin
embargo, el mismo no se aprovecha de la mejor manera ya que no es alimentado
con todos los datos requeridos ni de la manera más eficiente.
Además en relación al recurso humano este va directamente ligado al recurso
material, el cual como se observó dista de lo deseado ya que se cuenta con 1 cama
74
por 1000 habitantes, no obstante, esta es una realidad de nuestro sistema sanitario
el cual no ha crecido a la misma velocidad en la que se ha incrementado la
población, pero, además no podemos asegurar que el centro hospitalario requiere
de una mayor dotación de infraestructura y de personal capacitado, ya que los
indicadores de utilización y gestión de camas reflejan una deficiente eficiencia
administrativa y una alta capacidad ociosa.
Por otro lado en cuanto a los servicios con baja demanda o subutilización
reflejan la necesidad de estudiar los requerimientos de los mismos por parte de la
población o si las necesidades de estas han variado y son otras las áreas médicas
con necesidad de desarrollo en la región.
75
CAPITULO V: Conclusiones y recomendaciones
En el presente capítulo se señalan las conclusiones obtenidas por la
investigación en el desarrollo de los objetivos de la misma, además se brindan una
serie de recomendaciones tanto a las autoridades del centro médico en estudio
como a futuros investigadores de este tema.
5.1 Conclusiones
La utilización de camas durante el periodo comprendido entre junio 2015 y
junio 2017, en el HWAT es complejo ya que varió conforme al tiempo y al
salón en estudio, sin embargo, se puede decir que en términos generales los
indicadores arrojaron una administración ineficiente del recurso cama,
señalada principalmente por un porcentaje de utilización por debajo de la
meta y por altos valores de índice de sustitución, giro cama y capacidad
residual.
Los días cama son una medida de la capacidad, determinada por la dotación
de camas y por la cantidad de días, por tanto para el periodo de estudio se
observaron una mayor cantidad de días cama para los segundos semestres
del año con una pequeña variación para el año bisiesto. Además los Salones
de Medicinas fueron los que mayor número de días cama presentaron esto
en relación a que también son los mejor dotados de camas.
Para el periodo estudiado el HWAT presentó altos índices de sustitución los
cuales además se fueron incrementando de un semestre a otro, siendo el II
Semestre del 2016 el de valor más alto 2,30; estos intervalos altos de
sustitución son ocasionados por la condición de baja demanda del centro
médico.
Solamente los salones de Cirugía para ambos sexos y el Salón de Obstetricia
alcanzaron el valor de giro cama deseado, mientras que, los salones de
Medicina de ambos sexos y el salón de Ginecología presentaron giros de
76
cama por debajo de 25, por lo cual se debe trabajar en mejorar este indicador
para estos salones.
Se determinó que únicamente los salones de Medicina Mujeres y Medicina y
Cirugía Hombres para el I Semestre del año 2016 alcanzaron la meta en
porcentaje de ocupación, para el restante tiempo de estudio y para todos los
salones el HWAT se encontró en condiciones de baja demanda reflejada en
los bajos porcentajes de ocupación siendo los servicios de Ginecología y
Obstetricia los más afectados.
En cuanto a estancia promedio se refiere al comparar los semestres en
estudio se obtuvo que a excepción del servicio de Cirugía Mujeres todos los
servicios presentaron una elevada estancia promedio en el I Semestre del
2016, donde a partir de esta fecha los servicios de Obstetricia, Cirugía ambos
sexos y Ginecología lograron disminuir y/o estabilizar la misma mejorando la
eficiencia administrativa, caso contrario sucedió con los servicios de
Medicina para ambos sexos donde su estancia promedio continuó
incrementándose.
Se documentó que durante todo el periodo en estudio el HWAT presentó
altos índices de capacidad residual, por tanto, se está en presencia de una
situación donde no se aprovechan al máximo los recursos del centro médico,
es decir, hay una baja eficiencia administrativa.
Dentro de las principales debilidades encontradas en el proceso de
hospitalización ejecutado en el HWAT, son la falta de comunicación y de
conocimiento entre las diferentes áreas involucradas, inconsistencias entre
las horas establecidas para ciertos procesos y un uso inadecuado del recurso
tecnológico disponible.
Los recursos disponibles vienen determinados por la normativa de la CCSS
y corresponden al nivel de atención y a la clasificación del hospital, sin
embargo, se considera que en relación a los resultados de utilización de
camas podría haber un cambio en el perfil demográfico y epidemiológico lo
cual implica que se ajuste la oferta según la demanda actual de la población
adscrita al centro médico.
77
Se proponen una serie de recomendaciones y consideraciones que permitan
mejorar la eficiencia administrativa involucrada en la gestión de camas del
HWAT.
5.2 Recomendaciones
Se le formula a la dirección del HWAT y a la comisión local de Gestión de
Camas la necesidad de realizar una evaluación a su proceso de gestión de
camas debido a que los resultados generados en esta investigación se
contradicen con lo manifestado y observado por el personal y además se
alejan los objetivos perseguidos por la organización, por tanto, se requiere
determinar en cuál o cuáles procesos se está fallando para realizar las
correcciones oportunas.
Partiendo de la premisa en la que la gestión de los servicios de salud basada
en decisiones informadas tiende a optimizar la productividad y el uso racional
de los recursos, y consecuentemente contribuye para mejorar el acceso y la
calidad de la atención, se recomienda a la dirección del HWAT evaluar el
proceso a través del cual se calculan los indicadores de gestión de camas,
con la recomendación puntual de separar o segmentar los indicadores
generados de lunes a viernes y los producidos de lunes a domingo, para de
esta manera poder determinar si la baja demanda reflejada en los indicadores
actuales corresponde a la incidencia del fin de semana, si es real o si esta es
producto de una inadecuada contabilización estadística.
Se le plantea los encargados de registros médicos en conjunto con la
comisión de gestión de camas la importancia de capacitar e informar al
personal involucrado especialmente al servicio de enfermería la necesidad
de retroalimentar el SIAH de manera oportuna y veraz, es decir, con datos
concisos y claros, que permitan tener actualizado el SIAH en todo momento
de manera que se puedan aprovechar sus beneficios al máximo, para ello se
recomienda explicar la importancia que toman los indicadores generados por
78
el sistema para la toma de decisiones y además las ventajas que el sistema
les puede ofrecer tanto al personal como a los pacientes que son el objetivo
primordial del servicio.
Se recomienda a los jefes de servicios médicos y a la dirección del centro
médico revisar las horas establecidas en los procesos de egreso e ingreso
hospitalario, valorar la opción de convocar los pacientes con ingresos
programados al medio día y establecer la evaluación médica para los
pacientes con posibilidad de egreso para la primera hora de la mañana de
manera que se cuente con el tiempo suficiente para llevar a cabo los demás
trámites relacionados al egreso y de esta manera la cama se encuentre
desocupada y preparada para el próximo paciente al momento que este se
presente al centro médico.
Con respecto a este tema también se aconseja crear puentes de
comunicación y lazos de trabajo en equipo entre las diferentes áreas
involucradas enfermería, medicina y servicios de apoyo (Farmacia,
Laboratorio, Transporte) de manera que se le dé prioridad a los trámites
relacionados a egresos hospitalarios de tal forma que se pueda llevar a cabo
el proceso de la manera más eficiente según las capacidades del HWAT.
Al servicio de enfermería se le recomienda establecer roles y controles de
pacientes egresados y así se estaría optimizando un recurso utilizado.
Además de un control estricto de preparación de cama de paciente egresado
y del tiempo de preparación de los trámites requeridos (epicrisis, recetas,
citas de control) para que un paciente sea egresado, de manera que se
puedan detectar el o los posibles cuellos de botella para trabajar en ellos y
producir más con el mismo recurso.
A la gerencia médica de la CCSS se le encomienda valorar el perfil
demográfico y epidemiológico de la región adscrita al HWAT para valorar el
reajuste estructural del centro médico acorde a las necesidades actuales de
sus usuarios ampliando o reduciendo la oferta de ciertos servicios y aplicando
una redistribución de las camas acorde a la demanda de los servicios
actuales.
79
A los profesionales en salud que deseen investigar o profundizar más en este
tema en un futuro se recomienda indagar sobre el proceso de recopilación y
análisis estadístico de estos indicadores, además realizar investigaciones
paralelas o similares en otros centros médicos para poder establecer si este
es un problema aislado o si en otros hospitales de la institución están frente
a una situación similar al HWAT de manera que se puedan tomar medidas
correctivas a nivel institucional y no local, o también prevenir o evitar que
estos inconvenientes se presenten en el futuro en otros centros médicos de
la CCSS.
Finalmente a la dirección médica del HWAT se le recomienda recortar el
número de camas de los servicios de Ginecología y Obstetricia, por ser los
servicios más afectados por los bajos porcentajes de ocupación, los cuales
además en los dos años en estudio presentaron una tendencia decreciente,
también se debe valorar por un periodo adicional los servicios de Cirugía
tanto varones como mujeres y considerar una redistribución de algunas
camas o incluso el recorte de continuar disminuyendo la ocupación de los
mismos.
80
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Gerencia Médica. pp. 3 -11.
85
Apéndice o Anexos
Anexo Nº 1. Cronograma
Fecha Actividad Responsables
03/07/2017 Solicitud autorización escrita para la realización
del trabajo final a la dirección médica del HWAT
Autoras de tesis
17/07/2017-
28/07/2017
Planteamiento de objetivos y justificación del
problema
Autoras de tesis
01/08/2017-
21/08/2017 Elaboración del marco teórico
Autoras de tesis
22/08/2017-
16/09/2017 Planteamiento del marco metodológico
Autoras de tesis
25/09/2017-
31/10/2017 Recolección de datos
Autoras de tesis
22/10/2017 Entrega para revisión I Avance TFG Tutor de tesis
31/10/2017-
15/12/2017 Análisis de datos
Autoras de tesis
18/11/2017 Entrega II Avance TFG Autoras de tesis
19/12/2017 Entrega III Avance TFG Autoras de tesis
16/01/2018-
13/02/2018
Redacción de conclusiones, recomendaciones y
formato anexos
Autoras de tesis
13/02/2018 Entrega I borrador TFG Autoras de tesis
24/02/2018-
27/02/2018
Realización de correcciones finales hechas por
el tutor de tesis
Autoras de tesis
27/02/2018 Entrega II Borrador TFG Autoras de tesis
28/02/2018 Entrega Trabajo Final de Graduación para
revisión del lector y presidente del tribunal
Director de tesis
Anexo Nº 2. Cartas de autorización al estudio
Anexo Nº 3 Entrevista personal de admisión
1. ¿Quién es el o los encargados de notificarle el momento en que las camas
están listas para ingresar un paciente? ¿Normalmente a qué hora ocurre
esto? (Si hay diferencias ¿cuáles cree que son las causas?)
2. Según la normativa de la institución no se debe tardar más de 30 minutos en
preparar una cama luego que se egresó un paciente para que ingrese uno
nuevo. ¿conoce si se cumple esto? De responder no ¿cuáles cree son las
causas?
3. Conforme a la normativa el médico debe informar si el paciente puede
esperar en una silla los trámites de salida para desocupar antes la cama
¿conoce si esta política se aplica en el hospital?
4. Si se cuentan con camas desocupadas ¿quién toma la decisión de llamar
más pacientes que están a la espera de ser internados?
5. ¿Se reservan camas para posibles ingresos de emergencias durante el día?
de ser así ¿cuántas camas se reservan y hasta que hora se dejan disponibles
o se mantienen reservadas las 24h? Si la demanda es muy alta se puede
hacer uso de estas camas o se deben reservar sí o sí.
6. Por el contrario si no se cuenta con las camas suficientes para suplir la
demanda el lineamiento del hospital señala: “se ingresaran primero los
pacientes del servicio de observación, posteriormente los pacientes del
servicio de recuperación, luego deberán ingresar los resultantes de los
consultorios de emergencias, y por último pero no menos importantes los
pacientes derivados de la consulta externa, siguiendo ese orden por ejemplo
de no haber camas suficientes para los pacientes de consulta externa como
se seleccionan los pacientes que si se ingresan y los que no? ¿quién tiene la
decisión final?
7. ¿Cuál es su percepción del proceso de gestión de camas actual del HWAT?
¿cuáles cree son sus principales fortalezas y deficiencias?