instilaciones con bcg en cav

5/7/2018 Instilaciones Con BCG en CaV - slidepdf.com

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Ricardo Valderrama Gómez

Residente de Urología de 3er año

Hospital Clínico Viedma



Ca de Vejigay 2do a ás común del tracto urinario

y 7% de a nuev os en hombre

y 2% de a nuev os en mujeres

y May or incidencia en raza blanca y clase social alta

y Edad romedio de Dx es 65 a os

y 75% conf inados a la veji a

y 25% con evidencia de metástasis



Factores de riesgoy Fumar ci arrillos

y 50% en hombres y 31% en mujeres

y Doble de ries o en f umadores y dosis-relacionadoy R ies o ocu acional

y Tintas, imprentas, oma, petr leo

y Carcinógenos

y benzidina, betanaf tilamina, aminobif enily Ciclofosf amida

y Trauma mecánico por inf ecciones, instrumentación y cálculos



Patogénesisy Eventos genéticos exactos son desconocidos

y Activación de oncogenes

y Inactivación de genes supresores de tumoresy Pérdida de material genético en el cromosoma 9,

hallazgoconsistente

y Mutaciones en el gen supresorde tumoresp53, más

común en diversos Cay Deleción del cromosoma 11p y 17p



Característicasy 90% son hallados en las paredes laterales

y 10% son hallados en la cúpula o en el cuello vesical

y

60% son lesione únicasy A la cistoscopía :

y el 50% de la lesiones miden menos de 2,5 cms

y 10% son metastásicos

y

20% son in vasoresy 70% apariencia papilar, y larga historia de recurrencias

y 20% de sujetos con enf ermedad inicial no in vasivadesarrollan malignidad y 2% morirán



Estadificacióny T Tumor Primario

y Ta Carcinoma papilar no in vasiv oy Tis Carcinoma in situ: tumor plano

y

T1 Tumor que in vade el tejido con juntiv o subepitelialy T2 Tumor que in vade el músculoy T2a Capa muscular superf icial (la mitad interna)y T2b Capa muscular prof unda (la mitad externa)

y T3 Tumor que in vade el tejido perivesical (más allá del músculo)y T3a Microscópicamente

y T3b Macroscópicamente (masa extravesical)y T4 Tumor que in vade cualquierade las siguientes estructuras: próstata,útero, vagina,pared pélvica o abdominaly T4a Próstata, útero o vaginay T4b Pared pélvica o abdominal



Estadificacióny N - Ganglios linfáticos

y NX No se pueden evaluar los ganglios linf áticos regionales

y N0 Sin metástasis ganglionares regionales

y N1 Metástasis en un único ganglio linf ático en la pelvis menor(hipogástrica, obturatriz, ilíaca externa o presacra)

y N2 Metástasis en múltiples ganglios linf áticos en la pélvismenor (hipogástrica, obturatriz, ilíaca externa o presacra)

y N3 Metástasis en un ganglio linf ático de la ilíaca primitiva

y M -Metástasis a distancia

y M0 No se demuestran metástasis a distancia

y M1 Metástasis a distancia



Características de los estadiosy EstadioTa

y Conf inado al urotelio

y Conf iguración papilar exof ítica

y No penetran desde el urotelio a la lámina propia ni almúsculo detrusor.



Características de los estadiosy Los tumores en estadio T1

y Se generan a partir del urotelio

y Penetran la membrana basal que separa el urotelio delas capasmás prof undas.

y In vaden la lámina propia, pero no con la prof undidad suf icientepara llegar al músculo detrusor.



Características de los estadiosy Ca in situ (Tis) (anaplásico)

y C arcinoma de grado alto

y

Conf inado al urotelio, plano no papilar.y Mucosa enro jecida y aterciopelada, ligeramente

elevada, pero a veces no es visible.

y Puede ser local o dif uso.y

Tis primario (sin tumores papilares previos o simultáneos)

y Tis secundario (con antecedentes de tumores papilares)

y Tis simultáneo (en presencia de tumores papilares)



Características de gradoy A demásde su arquitectura, las células individualesmuestran distintos grados de anaplasia

y rado 1: tumor bien dif erenciado

y Grado 2: tumormoderadamente dif erenciado

y Grado 3: tumor poco dif erenciado



Diagnósticoy Dependeprincipalmentede:

y

Cistoscopía

y Biopsia

y Citología urinaria, alta sensibilidad y especif icidad (másdel 90%),

y Marcadores tumorales (no mejoran la combinación decistoscopía y citología)



Biopsiay Dx de Tis se basa en la histología de las biopsias. (áreas

sospechosas)

y Pacte con citología urinaria positiva y sin tumorpapilar, se recomiendan biopsias múltiplesde lamucosade aspecto normal, incluida la uretra

prostática (biopsias aleatorias).

y El Tis no puede erradicarse porR T , obligatorio realizar Tx adicional.



y Urotelio normal

y

Ca vesical papilar,moderadamentedif erenciado

y Ca in situ



Cistoscopíay Diagnóstico inicial

y A nestesia local

y Tipos de lesiones:y Lesiones superf iciales de bajo grado, son única o múltiples papilares

y Lesiones de alto grado, son más grandes y sésiles

y Ca in situ, aparecen como áreas de eritema eirregularidad de lamucosa.

y isualizado el tumor, se programa R TU



Cistoscopía



Hallazgos

y R utina:y hematuria, piuria,

inf ección urinaria,hiperazoemia en obstrucción ureteral,anemia

y Citología urinaria:y detección del antígeno Lewis X , y actividad detelomerasa



Diagnósticoy Imagenología:

y Utilizada para evaluar el tracto urinario superior

y Evalúa laprof undidad de la inf iltración al músculo y presencia de metástasis local y a distancia

y Urograf ía excretora

y TA C (más precisa)

y Tumores vesicales, imagen pediculada como def ecto dellenado radiolúcidoque se pro yecta en el lumen

y Tumoresno papilares inf iltrantes, f ijación o aplanamiento de la pared



Urografía Excretora

y Gran def ecto de llenado en pared lateralizquierda



Urografía Excretoray Neoplasiamultifocal y Def ecto de llenado en

uréterdistal



Ecografía

y Papiloma, lesión peque a que pro yecta en el lumen de la vejiga, en

la cúpula



Tomografía Axial Computada

y Masa f ija a la pared anterolateral izquierda



Tratamientoy Terapia inicial estándar para los tumores vesicalespapilares Ta y T1 es la erradicación macroscópicacompletapor (R TU)y incluida una parte del músculo sub yacente.

y Considerar una segunda R TU si se sospecha que laresección inicial f ue incompleta

y Quimioterapia o inmunoterapia intravesical(instilaciones)



Pronósticoy Los pacientes con:

y tumoresmúltiples,

y

tumores grandes (> 3 cm),y y tumores altamente recurrentes (> 1 recurrencia/a o)

y tienen el riesgo más alto de recurrencia

y Los pacientes con:y tumores en estadio T1,

y tumores de alto grado y CIS,

y tienen el riesgo más alto de progresión



Q uimioterapia o Inmunoterapia?y Dependedel riesgo de recurrencia y/o progresión delpaciente.

yLa quimioterapia intravesical reduce el riesgo derecurrencias pero NO de progresión

y ef ectos secundarios menores.

y La inmunoterapia intravesical con BCG (inducción y

mantenimiento)y Superior; reducir las recurrencias y prevenir o retrasar laprogresión a Ca vesical con in vasión muscular.

y BCG intravesical es más tóxica.



Inmunoterapiay BCG (Bacilo de Calmette-Guerin)

y Cepa atenuada de Mycobacterium bovis

y Mecanismo exacto desconocido, parece serinmunológicamentemediado.

y Ulceración de la mucosa y formación de granulomas,son apreciados posterior a instilaciones vesicales

y Se identif ican linfocitos T colaboradores en losgranulomas e interleucina 2 en la orina

y La respuesta completa se reporta en 36 71% de pactes



y Tasas de recurrencia se reportan en <27% de pactes,respecto de la R TU por si sola (70%)

y

El régimen de inducción más recomendado es de unainstilación semanal por 6 semanas, seguido de 6semanas sin instilaciones.

y La terapia de mantenimiento se recomienda en

pacientesde alto riesgoy 3 instilaciones semanales con intervalos de 3 a 6 meses,por 3 a os



Efectos adversosy Polaquiruia, urgencia

y Cistitis hemorrágica en 7% de los pacientes.

y Inf ección distante en <2% pacientesy Pacientes con síntomas sistémicos y localesmoderadosdeben ser tratados con Isoniacida 300 mg O c/día y Piridoxina 50mg O c/día y reducción de la dosis de

BCGy Se continúa la Isoniacidamientras persistan los

síntomas y se reinicia 1 día previo a la siguienteinstilación



y En los pacientes con síntomas sistémicos severos,deben detenerse las instilaciones.

y Fiebre alta persistente, prostatitis granulomatosasintomática y evidencia de inf ección sistémica,

requieren adición de R if ampicina 600 mg O c/día

y L

os pacientes con signos y síntomas de sepsis por BCG (f iebre, escalof ríos, f alla respiratoria, conf usión,hipotensión) deben ser tratados son Isoniacida,R if ampicina y Etambutol (1200 mg O c/día)



Recomendaciones para las

cistoscopias de seguimientoy Tumores con bajo riesgo de recurrencia y progresión deben someterse a una cistoscopia a los 3 meses.

y

Si es negativa, realizar la siguiente cistoscopia a los 9meses y, una vez por a o durante 5 a os.

y Tumores con alto riesgo de progresión, cistoscopia y citología urinaria a los 3 meses.

y

Si es negativa, cistoscopias y citologías, cada 3 mesesdurante 2 a os, cada 4 meses en el tercer a o, cada 6meses hasta los 5 a os y, después, una vez por a o.Exploración anual del tracto superior.



y Los pacientes con riesgo intermedio de progresión:

y esquema de seguimiento intermedio, con cistoscopia y

citología, adaptado según los f actores personales y sub jetiv os.

y Tis deben ser sometidos a un seguimiento de por vidadebido al alto riesgo de recurrencia y progresión, tanto intravesical como extravesical.

y Es esencial realizar una citología urinaria junto con unacistoscopia (y biopsias de vejiga en los casos con citología positiva) para controlar la ef icacia deltratamiento.



Pruebas mínimas ante sospecha de

un cáncer de vejiga

y Exploración f ísica, incluyendo tacto rectal y palpación

pélvica.y Ecograf ía renal y vesical y/o urograf ía intravenosa.

y Cistoscopia con la descripción del tama o del tumor,localización y aspecto.

y A nálisis de orina.y R esección transuretral con:

y biopsias de las dif erentes capas del tejido



Ca esical No In vasor

BCG



Urología Basada en Evidenciay Es la terapia con BCG el tratamiento estándar ?

y Metanálisis Cochrane Library 1966- 2006

y 2658 pacientes en 24 ensay os.

y Parece reducir las tasas de recurrencia y progresión

y Se demostró una baja de 37% en el riesgo de progresión.

y Se requirió 1 a o, mínimo

y Sobrevivencia librede recurrenciay de 35,7 meses en los pacientes que no recibieron terapiade mantenimiento

y de 76.8 meses de los pacientes que si la recibieron



Urología Basada en Evidenciay Cuál es el régimen demantenimiento indicado?



y Régimen comúnmente utilizado es:y Instilaciones vesicales una vez a la semana por 6

semanas

y 3 instilaciones semanales se indican 12 semanas después

mientras no haya indicios de recurrenciay 3 instilaciones adicionales, intervalos de 6 meses, por 2 a

3 a os

y Al menos se requieren 3 ciclos de BCG



Urología Basada en Evidenciay Cuando realizar una segunda TUR deTu v esical ?



y 2da TUR , aumenta la supervivencia librederecurrencia y de progresióny Estadif icación más precisa en 9-49%

y Detecta tumor residual en 26-83%

y R eestadif icación de T1 a T2 en 24-28% (dif er. Tx)y Enf ermedad persistente post R TU de T1 en 33-53%

y Autores recomiendan 2da R TU a las 2 a 6 semanas



Ca esical No In vasor



Pacientey Masculino de 56 a os

y Procedencia: Cbba

y Dx. Ca Papilar de ejiga No In vasor Ta N0 M0 (5 a os)y istoriade exposición: f umador (5 cigarrillos diarios,por 20 a os)

y Actividad: militar

y istoriade hematuriamicro y macroscópicade 3meses de ev olucíon

y Sin otros antecedentes



Terapiay Cistoscopía inicial:

y Masa exof ítica papilar a 2 cms, por detrás de meato ureteralizquierdo

y Terapia inicial:

y R TU de Tu vesical al momento del Dx

y Estudio histopatológico

y Núcleos f ibro vasculares, incremento de las capas celulares y atipia celular mínima, racimos de células pleomórf icaspresentan núcleos de gran v olumen, hipercrómicos.

y Neoplasia urotelial papilar de bajo potencial maligno



Evolucióny A la 6ta semana comienza con instilaciones semanalesde BCG 54 mg semanales por 6 semanas

y Nueva R TU de TU vesical a 3 mesesy Estudio histopatológico, sin actividad tumoral

y Cistoscopía negativa a los 4 meses, post quirúrgico

y R epite al cabo de 6 meses y de 1 a o, nueva serie deinstilaciones por 3 semanas, 54 mg de BCG por 6semanas



y Cistoscopía al 1 a o, sin actividad tumoral

y Terapiade mantenimiento, instilaciones a los 16 y 24meses con 27 mg de BCG intravesical

y Cistoscopía a los 24, 30, 36 y 48 meses, librede

actividad tumoral

instilaciones con bcg en cav

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