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Instalación de las prótesis totales

Objetivos de esta etapa clínica

El objetivo general cuando se adaptan las pró-tesis totales es asegurar que el paciente tenga el mejor comienzo posible con las prótesis nuevas. Esto puede lograrse al verificar que:

• No exista dolor durante la inserción y remo-ción de las prótesis de la boca, o cuando los dientes entran en contacto oclusal.

• Los dientes ocluyen uniformemente.• Las prótesis permanezcan en lugar cuando

son insertadas y durante la abertura normal de la boca.

• El paciente comprenda: o Cómo controlar las prótesis.o Qué esperar de ellas.o Cómo limpiarlas.

Como resultado de esta preparación, el pacien-te debe estar razonablemente seguro de sí mis-mo al reunirse con la familia y los amigos. De-be recordarse que para alcanzar este resultado satisfactorio con un paciente que no ha usado prótesis previamente necesitará de la recomen-dación e instrucción muy cuidadosa por parte del clínico.

Los principales cambios en la prótesis a par-tir de la etapa de prueba se realizan en la su-perficie de impresión y oclusal. Este capítulo se centrará en la evaluación y corrección de estas dos superficies.

Evaluación y corrección de la superficie de impresión

Antes de insertar las prótesis nuevas por pri-mera vez, la superficie de impresión debe exa-minarse cuidadosamente por cualquier causa potencial de dolor. Si está presente, debe ser eli-minada para garantizar el confort del paciente y también para evitar la adopción de trayecto-rias de cierre anormales de la mandíbula, que puede seguirse para evitar la presión oclusal en el sitio del malestar.

Las causas comunes de dolor que surge de la superficie de impresión de una prótesis son mostradas en la Fig. 14.1:

• Nódulos y espículas acrílicas. Son producidos por la resina acrílica durante el procesa-miento en las indentaciones o porosidad del modelo. Estas áreas de rugosidad pueden

204 Tratamiento protésico en pacientes edéntulos

detectarse por la observación de la superfi-cie seca de la prótesis y pasando una gasa o torunda de algodón sobre la superficie de modo que los hilos se atrapen en las áreas problemáticas. Deben eliminarse cuidado-samente con una piedra sin modificar el adaptado de la prótesis.

• Márgenes de acrílico filosos. Los bordes filosos pueden ser causados por la presencia de un alivio de papel de aluminio en el modelo y pueden identificarse por la observación di-recta. Debe realizarse el biselado de estos bordes.

• Un flanco retentivo. Una buena indicación de si un reborde retentivo tiene la probabilidad de causar dolor o lesión de la mucosa pue-de obtenerse a menudo por una inspección visual cuidadosa de la superficie de impre-sión. Un material revelador, tal como una cera blanda o elastómero de silicona, puede utilizarse para localizar el área problemática con precisión. Se aplica una capa fina y uni-forme de material revelador al área presun-ta y se inserta suavemente la prótesis hasta que el paciente comience a sentir una moles-tia leve, y entonces se remueve. La localiza-ción de la retención que produce el malestar se muestra como un área de acrílico donde el material de revelado ha sido desplazado.

Retención y estabilidad

La retención y estabilidad de las nuevas próte-sis deben evaluarse cuidadosamente en la etapa de instalación. Esto puede lograrse del modo si-guiente.

Retención

Las prótesis son insertadas y, después de un breve intervalo donde la prótesis es envuelta por una película de saliva, normalmente debe-rían permanecer en lugar durante la apertura moderada de la boca. La prótesis superior debe ofrecer resistencia cuando es tirada hacia abajo con el dedo y el pulgar sujetado de los incisi-vos. La prótesis inferior, sin embargo, no suele ofrecer una resistencia significativa al desplaza-miento provocado porque tiene un sellado peri-férico relativamente ineficiente.

Estabilidad

La prótesis no debe oscilar cuando se aplica la presión digital alternativamente a ambos lados de las superficies oclusales en la región del pri-mer molar. El desplazamiento horizontal no debe resultar en un desplazamiento de la línea media mayor a 2 mm.

La discusión adicional sobre la retención y estabilidad puede encontrarse en los Capítulos 4 y 13.

Evaluación de la superficie oclusal

La oclusión de las prótesis se verifica una vez finalizados los ajustes antes mencionados para asegurar que:

• Cada prótesis pueda insertarse y removerse de la boca sin molestia.

• Puede aplicarse una presión firme a la su-perficie oclusal sin provocar dolor.

Antes de discutir los métodos de ajuste oclusal se considerarán las posibles causas de los erro-res oclusales que se originan del procesamiento de las prótesis en el laboratorio.

Figura 14.1 Las causas comunes de dolor ocasionadas por la superficie de impresión de una prótesis son indicadas por números: (1) superficie áspera asociada con las proyecciones filosas y los nódulos de acrílico; (2) borde filoso de la cámara de alivio; (3) sobreextensión en las retenciones óseas.

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Errores oclusales de laboratorio

Causas de los errores

Una mala técnica de laboratorio (Fig. 14.2) pue-de dar lugar al movimiento de los dientes indi-viduales o al aumento de la dimensión vertical de oclusión de la prótesis.

1) Las presiones excesivas resultantes del pren-sado de los dientes artificiales en el yeso de revestimiento. Esto puede ocurrir: • Si la resina acrílica ha alcanzado una eta-

pa de masilla avanzada ofreciendo así una mayor resistencia al cierre de la mu-fla. Entonces, una presión excesiva será necesaria para reunir las dos mitades de la mufla.

• Si las dos mitades de la mufla son cerra-das con demasiada rapidez, da lugar a la rápida acumulación de presión en la mufla.

2) Las presiones de prensado normal rompe el yeso de revestimiento y produce el mo-vimiento de los dientes cuando la capa de yeso de revestimiento está debilitado como resultado de: • La porosidad en la mezcla.• El uso de una proporción polvo-agua in-

correcta.• Un espesor inadecuado de yeso entre las

paredes de la mufla y la prótesis.

3) Si la presión de la mufla es liberada durante el ciclo de curado, existe la probabilidad de que las dos mitades se separen, aumentando así la dimensión vertical de oclusión de la prótesis acabada.

4) Separación de las dos mitades de la mufla por una capa de exceso de resina que debió haber sido retirada en el proceso de cierre de la mufla. Este «instante» da lugar a una dimensión vertical de oclusión aumentada de la prótesis.

A pesar de haber tomado todas las precaucio-nes debidas para prevenir los errores acabadas de describir, las inexactitudes oclusales peque-ñas ocurren invariablemente. Se ha demostrado que una prótesis procesada exhibe un aumento promedio en altura de 0,5 mm y un cambio en el contacto dental hacia la región posterior. Es-tos errores pueden corregirse en el laboratorio si se utiliza una técnica de montaje del modelo partido.

Corrección de los errores

Los errores oclusales de laboratorio pueden co-rregirse con eficacia usando la técnica del mode-lo partido. Esta técnica implica el reemplazo de las prótesis procesadas, incluso sobre sus mo-delos, de vuelta en el articulador exactamente en la misma relación intermaxilar que cuando las prótesis de prueba fueron producidas (Figs. 14.3-14.5). Cualquier contacto oclusal deflectivo

Figura 14.2 Error oclusal provocado por el laboratorio (para una descripción de las causas, remítase al texto).

206 Tratamiento protésico en pacientes edéntulos

que resulta del desplazamiento de los dientes individuales puede verse fácilmente. Un au-mento general en la dimensión vertical de oclu-sión será indicado por el vástago incisal que no puede hacer contacto con la mesa incisal.

Hay evidencias que demuestran que si las prótesis totales son procesadas mediante el moldeado por inyección en lugar de la técnica de moldeado por compresión, habrá significa-tivamente menos abertura del vástago incisal y generalmente menos errores oclusales (Noguei-ra y cols., 1999).

Figura 14.3 Técnica de montaje del modelo partido (1). Las prótesis de prueba habían sido montadas en un articulador de movimiento intermedio. Antes de que los modelos maestros sean montados con yeso en el articulador, se cortan unos surcos de localización en cada modelo. Una película de vaselina es aplicada a los surcos de localización y a las áreas periféricas de cada modelo; en consecuencia, los modelos maestros son separados fácilmente del yeso antes del procesamiento.

Figura 14.4 Técnica de montaje del modelo partido (2). En el laboratorio, el modelo con la prótesis aún asentada ha sido separado del yeso de revestimiento después del procesamiento. Ahora puede reposicionarse en el yeso mediante los surcos de localización.

Figura 14.5 Técnica de montaje del modelo partido (3). En el laboratorio, los modelos maestros con las prótesis aún asentadas, han sido reposicionados en el yeso y fijados con cera pegajosa. Ahora la oclusión puede ser refinada.

Errores oclusales clínicos

Si todas las precauciones necesarias han sido tomadas durante el procesamiento de las próte-sis, cualquier error oclusal remanente detectado cuando las prótesis son colocadas en la boca, es probable que sea de origen clínico principal-mente y que ha pasado inadvertido en la etapa de prueba.

Los objetivos del ajuste de la oclusión en las prótesis acabadas son para la consecución de: