inmunodeficiencias

INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS

Clara Lucia Grizales RFellow de Neumología Pediátrica

Universidad El Bosque

INTRODUCCIÓN

• 130 desordenes que afectan el desarrollo y fx del sistema inmune

• 1:10.000 RNV excepto Deficiencia de IgA (más común)

• Varios tipos

Notarangelo L. Primary immunodeficiencies. J Allergy clin immunol 2009Taussig. Pediatric Respiratory medicine. Second edition. 2005; 51: 725 - 734

EPIDEMIOLOGÍA

Inmunodeficiencias primarias Porcentajes

Anticuerpos 65%

Anticuerpos combinados y Cel T 15%

Fagocitos 10%

Cel T 5%

Complemento 5%

Taussig. Pediatric Respiratory medicine. Second edition. 2005; 51: 725 - 734

Prevalencia

Deficiencia de IgA selectiva 1:500

Inmunodeficiencia Común variable 1:10.000

Inmunodeficiencia severa combinada 1:12.000

Hipogamaglobulinemia transitoria de la Infancia

1:16.000

Enfermedad Granulomatosa crónica 1:125.000

FACTORES DE RIESGO

• Desordenes hereditarios de Fx de Acpos son poco comunes <6m x paso transplacentario de IgG materna

• Alteraciones con defectos de Cel T se manifiestan los primeros 6 meses con: EDA, P.jirovechi (neumonia) y desmedro

• Desordenes fx de fagocitos: lactantes con infecciones x s. aureus, gram (-) y hongos los primeros 2 años de vida


ALTERACION DE FX DE ANTICUERPOS

DEFICIENCIA SELECTIVA DE IgA

• Daño en el paso de IgM a IgA• Valores < 0.05g/L de niveles normales de IgG

e IgM• NO predispone a enfermedades significativas• Lactantes normales: valores bajos (interpretar

x edad)• Bajos de IgA séricos: niveles bajos en

secreciones• Puede ser transitoria


• Saliva: alcanza niveles de adulto a los 6m de vida

• Infecciones respiratorias: igual a niños normales

• Anormalidades en cromosoma 18 se ha asociado

• OMA recurrente – sx respiratorios superior e inferior (Subclase IgG2)



• Puede ser la 1 manifestación de Inmunodeficiencia común variable (CVID), sobretodo si sx SNC (meningitis)



• 4 subclases:– IgG1: 65%– IgG2: 25%– IgG3: 7%– IgG4: <5%

• 1 y 3: Respuesta a Péptidos (atraviezan placenta)

• 2: Respuesta contra Polisacaridos• 4: Se incrementa en Asma y dermatitis atópica


DEFICIENCIA SUBCLASES IgG

DEFICIENCIA SUBCLASES IgG

• Sx: Infecciones VA superior supurativas• Niños con bronquitis crónica en FBC • Rara: Deficiencia IgG1• Aumentan con la edad las subclases

(estudios) – la más común ha sido la IgG3• Vacuna Polisacáridos no conjugados


DEFICIENCIA SELECTIVA DE ANTICUERPOS

• Respuesta defectuosa a antígenos de polisacáridos con IgG normal y niveles de subclases

• Sx: OMAS, bronquitis y sinusitis (similar a deficiencia de subclases IgG)

• Requieren vacunas polisacáridos no conjugados

• Tto: Inmunoglobulina EV 400 – 600mg/kg (Tiempo?)


AGAMAGLOBULINEMIA LIGADA A X (XLA)

• Células pre B fallan en MO para formar Cel B maduras

• Defecto en Tirosina quinasa de Bruton (BTK) en gen BTK del cromosoma X

• BTK es necesaria para desarrollo de Cel B• Defecto autosómico recesivo• “sanos” x 6 a 9 m de vida, a los 18 m sx

persistentes pero hasta 3 años Dx• OMA recurrente y Sx VA superior (Neumococo,

S. aureus y Haemophilus influenzae tipo B)Taussig. Pediatric Respiratory medicine. Second edition. 2005; 51: 725 - 734


• Agenesia o atrofia de Amigdalas sospecha clínica

• Neumonía recurrente de lóbulos dependientes lenta e incompleta

• Pueden tener: bronquiectasias, fibrosis pulmonar y Core pulmonale

• Mueren: Enterovirus diseminadas y severas• Rara: P. jirovechi• Artritis oligo o poliarticular presente en 20%

pacientes (H. influenzae y neumococo)Taussig. Pediatric Respiratory medicine. Second edition. 2005; 51: 725 - 734


• Fx Pulmonar: patrón obstructivo• Sospechado:

– Disminucion de IgG, IgA e IgM– Ausencia de Cel B circulantes – R/ Acpos no específica a Ag Comúnes (Td)

• Confirmado x citometría de flujo BTK• 5% son niñas de inicio temprano


INMUNODEFICIENCIA COMÚN VARIABLE

• Heterogeneo de alteraciones• Causas:

– Defecto cromosoma 6– Detención diferenciación de Cel B– Mutaciones BTK (variable): pero sx más tardíos

• 95% en 2 a 3 década de la vida• Sx: VA superior persistente y Neumonias x

neumococo y H. influenzae – menos común P. jirovechi y Pseuomonas aeruginosa



• Neumonitis intersticial linfóide• Bx pulmonar necesaria para Dx definitivo• Tto: Gamaglobulina puede ser efx• Pueden llegar a Fibrosis pulmonar con

granulomas no caseificantes.• EDA x Campilobacter jejuni y Giardia

lamblia son común• Linfoma: Adultos



• Anemia, Trombocitopenia y neutropenia (dar esteroides)

• Relación CD4+/CD8+ es disminuída• Infecciones pulmonares más severos que

XLA: Bronquiectasias y Fibrosis


HIPER IgM

• Defecto en posibilidad de Cel B de convertir IgM en IgG e IgA x defecto en ligando CD40

• Enfermedad Asociada al X pero con 4 formas recesivas

• Infecciones supurativas VA superior e inf• 1 año de vida• Neumonia x P. jirovechi es lo más común


HIPER IgM

• Neutropenia cíclica o persistente• Úlceras ORL y TGI superior• Nefritis, infecciones TGI x Cryptosporidium: Colangitis

esclerozante (mueren)• Sospecha:

– IgA e IgG Bajos– IgM normales o Altos– Linfocitos B y T normales– R/ Acpos normales o secundarias normales– Isoaglutininas bajos o ausentes

• Definitivo:– Ausencia Ligando CD40 de Linf T activados– Mutacion Gen ligando CD40


HIPER IgM

• Profilaxis TMP/SMX• Tto: Inmunoglobulina y Filgastrim

(Macrofagos y granulocitos)


HIPOGAMAGLOBULINEMIA TRANSITORIA DE LA INFANCIA

• 2 semestre de vida• Asx la mayoría o infecciones leves• IgG baja pero se aumenta a rango normal

los primeros 2 años de vida• IgA deficiente que puede persistir• Alérgicos• R/ Acps a Ag normales (Td)• Niveles bajos de inmunoglobulinas que se

normalizanTaussig. Pediatric Respiratory medicine. Second edition. 2005; 51: 725 - 734

DESORDENES DE CEL T


INMUNODEFICIENCIA SEVERA COMBINADA

• Deficiencia de cel B y T• 10 defectos moleculares• Más común: mutaciones del gen de

receptor de IL-2 ligada a X• Deficiencia de ADA• Sx primeros 6m de vida: desmedro, EDA y

Neumonia x P. jirovechi – 2m: Neumonitis (Linfopenia severa)



• Neumonitis x CMV, Candidiasis oral y Exantema de dermatitis seborreica

• Sd Omenn: Eritrodermia y esosinofilia• Hepatomegalia y Ascitis: Enf Venooclusiva

de Hígado• Rx: Enf bilateral difusa alveolar o intersticial• Bx: Infiltrados Inflamatorios crónicos con

histiocitos



• AB poca efx – dar Inmunoglobulina (TRANSPLANTE MO HLA identico)

• Epstein Barr (VEB): fcte en transplante de MO

• Sospecha:– IgG, IgA e IgM Bajos– Linfopenia– R/ Acpos específicos ausente

• Definitivo:– NO disponible


SÍNDROME DE DI GEORGE

• Hipoplasia Tímica y Paratiroidea con Anomalías Cardíacas (arco aórtico interrumpido y tronco arterioso)

• Delección Cromosoma 22q11• Lactantes: Cardiopatía + Agenesia de

Timo (Hallazgo Qx)• Traqueo o broncomalacia y formación de

anillo traqueal


SÍNDROME DE DI GEORGE

• Profilaxis: TMP/SMX• Inmunoglobulina• Transplante de timo??• Transplante de MO (exitoso)


LINFOCITOPENIA IDIOPATICA CD4+

• Descenso CD4+– < 300– 20% recuento total Cel T– Infecciones oportunistas

• Varicela, Neumococo, Bronquiectasias


ALTERACION DE FAGOCITOS


ENFERMEDAD GRANULOMATOSA CRÓNICA

• Alteración metabolismo de fagocitosis• Defectos en citocromo B o proteínas

citosolicas requeridas para oxidación• 4 genes causantes:

– 2/3 ligado a X– 1/3 autosómico recesivo

• Germenes: Nocardia, S. aureus, Aspegillus, B. cepacea, Serratia marcenses

• Pulmones, piel, hígado



• Consolidaciones uni o bilateral que no mejora a pesar de AB “neumonía encapsulada”

• Lobectomía o segmentectomía • Infiltrado nodular extendido• Granuloma pequeño múltiple (Aspergillus

diseminado)• Autosomico recesivo: menos severo



• Dx x demostración de superóxidos• Test de Dihidrorodamina• Tto: Transplante MO, Interferón gama 3

veces x semana• Profilaxis: TMP/SMX (dermatitis,

linfadenitis y neumonía) e Itraconazol (Apergillus)


DEFICIENCIA DE MOLECULAS DE ADHESIÓN CELULAR

• Deficiencia de sub unidades de cadena b de moléculas de adhesión celular

• Caída lenta de cordón umbilical, gingivitis, niveles de Neu elevados (20 – 60 x 109 )

• Retardo de cicatrización, lesiones como pioderma gangrenoso

• Dx: demostración de deficiencia de moléculas de adhesion sobre neu con acpos monoclonales (Antimac 1, OKM1, Leu15)

• Transplante de MO


MISCELANEOS


MISCELANEOS


ALTERACIONES CLAVES CLÍNICAS

Síndrome de Hiper IgE Dermatitis y Neumatoceles

Candidiasis mucocutanea Candidiasis ORL persistente

Síndrome de Wiscott - Aldrich Eczema, púrpura y trombocitopenia

Ataxia Telangiectasia Telangiectasias conjuntivales y lesiones cutáneas hipo o hiperpigmentadas

Síndrome de Nijmegen Microcefalia

Síndrome de Deficiencia TAP (Asociado a transporte con presentacion de Ag)

Granulomas necrotizantes cutáneos

Síndrome WHIM Hipogamaglobulinemia, infecciones y neutropenia

Síndrome ICF Anormalidades faciales

Deficiencia receptor de interferon g Diseminacion de BCG y Mycobacterias

GRACIAS

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