Semana 7

Materia: Deterioro Neuropsicológico Profesor: José Bolívar

Doctorante: Mariela Irene Arteaga Rietveldt

C.I. 8698994

Inmunodeficiencia humana, Esclerosis múltiple, Enfermedad de Wilson

Demencia por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)

La demencia asociada a SIDA es una alteración neurológica y un síndrome que tiene una característica que la hace diferente a otras enfermedades relacionadas con el VIH: está causada por el propio virus y no por otros patógenos (hongos, bacterias, otros virus), como ocurre con otras enfermedades oportunistas. La demencia es una enfermedad definitoria de SIDA.

Está causada por el deterioro que el VIH provoca sobre las células nerviosas (neuronas) del sistema nervioso central (SNC). Esta enfermedad provoca alteraciones cognitivas (intelectuales), motoras (del movimiento) y conductuales (comportamentales) que tienen como consecuencia una interferencia grave en la vida de la persona. Es más probable desarrollar demencia cuando los recuentos de CD4 se encuentran por debajo de 200 células aunque en algunos casos la demencia puede aparecer en personas con recuentos más elevados.

CAUSA Se sabe que la demencia asociada a SIDA es consecuencia directa del daño que el VIH causa en el cerebro. Se conocen las áreas cerebrales específicamente afectadas por el virus, las que reúne el patrón denominado frontosubcortical. Sin embargo, no se conocen los mecanismos a través de los que el virus daña las neuronas afectando el funcionamiento del SNC.

SÍNTOMAS Los síntomas tempranos de la demencia son: Pérdida de memoria Dificultades para aprender cosas nuevas Alteraciones de la conducta Confusión Depresión Cuando la demencia progresa, puede causar los siguientes síntomas: Alteraciones del habla Problemas en la visión Incontinencia urinaria Manía (euforia y agitación desproporcionadas) o psicosis (pérdida de contacto con la realidad) Es importante tener en cuenta que muchos de estos síntomas pueden estar relacionados con otras enfermedades, y por ello es necesario establecer un buen diagnóstico en el que se descarten otras causas. Algunos de los síntomas de la demencia, por ejemplo, podrían confundirse con un cuadro depresivo. También enfermedades como la toxoplasmosis, el linfoma y la leucoencefalopatía multifocal progresiva presentan síntomas similares a los de la demencia asociada a SIDA.

Las pruebas más comunes para diagnosticar la demencia asociada a SIDA son:

Pruebas neuropsicológicas: los tests son la principal forma de diagnosticar este

síndrome. Estas pruebas evalúan el rendimiento intelectual (memoria,

resolución de problemas, comprensión, etc.) y también posibles alteraciones el

estado de ánimo.

Técnicas de neuroimagen: técnicas como la resonancia magnética (RMN) o la

tomografía computarizada (TC), entre otras, se usan habitualmente para

descartar otras anomalías en el SNC.

Punción lumbar: se extrae una muestra de líquido cefalorraquídeo (LCR) y se

examina para detectar y evaluar la presencia del VIH o de otros virus que

pudieran ser los causantes de los síntomas.

LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE (EM) Es una enfermedad del sistema nervioso que afecta al cerebro y la médula espinal. Lesiona la vaina de mielina, el material que rodea y protege las células nerviosas. La lesión hace más lentos o bloquea los mensajes entre el cerebro y el cuerpo, conduciendo a los síntomas de la EM. Los mismos pueden incluir: Alteraciones de la vista Debilidad muscular Problemas con la coordinación y el equilibrio Sensaciones como entumecimiento, picazón o pinchazos Problemas con el pensamiento y la memoria

Nadie conoce la causa de la EM. Puede ser una enfermedad autoinmune, que

ocurre cuando el cuerpo se ataca a sí mismo. La esclerosis múltiple afecta más a

las mujeres que a los hombres. Suele comenzar entre los 20 y los 40 años.

Generalmente, la enfermedad es leve, pero algunas personas pierden la

capacidad para escribir, hablar o caminar. No existe una cura para la EM, pero las

medicinas pueden hacer más lento el proceso y ayudar a controlar los síntomas.

La fisioterapia y la terapia ocupacional también pueden ayudar.

La esclerosis múltiple es una enfermedad de adultos jóvenes, la edad media de aparición es 29-33 años, pero la gama de edades de aparición es muy amplia, aproximadamente desde los 10 a los 59 años; y las mujeres sufren la enfermedad con una frecuencia algo superior a los varones. Principales síntomas de la esclerosis múltiple: Cansancio Visión doble o borrosa Problemas del habla Temblor en las manos Debilidad en los miembros Pérdida de fuerza o de sensibilidad en alguna parte del cuerpo Vértigo o falta de equilibrio Sensación de hormigueo o entumecimiento Problemas de control urinario Dificultad para andar o coordinar movimientos

La mayoría de personas con esclerosis múltiple experimenta más de un síntoma y, si bien hay algunos muy comunes, cada paciente acostumbra a presentar una combinación de varios de ellos, cuyas posibilidades pueden ser: Visuales: Visión borrosa, visión doble, neuritis óptica, movimientos oculares rápidos e involuntarios, pérdida total de la visión (rara vez). Problemas de equilibrio y coordinación: Pérdida de equilibrio, temblores, inestabilidad al caminar (ataxia), vértigos y mareos, torpeza en una de las extremidades, falta de coordinación. Debilidad: Puede afectar en particular a las piernas y al andar. Rigidez muscular: El tono muscular alterado puede producir rigidez muscular (espasticidad), lo cual afecta. También son frecuentes espasmos y dolores musculares. Sensaciones alteradas: Cosquilleo, entumecimiento (parestesia), sensación de quemazón, otras sensaciones no definibles. Habla anormal: lentitud en la articulación, palabras arrastradas, cambios en el ritmo del habla.

Fatiga: un tipo debilitante de fatiga general que no se puede prever o que es excesiva con respecto a la actividad realizada (la fatiga es uno de los síntomas más comunes y problemáticos de la EM). Problemas de vejiga e intestinales: necesidad de orinar con frecuencia y/o urgencia, vaciamiento incompleto o vaciamiento en momentos no apropiados; estreñimiento y, rara vez, pérdida del control de esfínter (incontinencia). Sexualidad e intimidad: impotencia, excitación disminuida, pérdida de sensación placentera, sensibilidad al calor: el calor provoca muy frecuentemente un empeoramiento pasajero de los síntomas. Trastornos cognitivos y emocionales: problemas con la memoria a corto plazo, la concentración, el discernimiento o el razonamiento. Algunos de los pacientes de EM afirman además que estos síntomas se ven agravados con el calor, ya sea de temperatura o aplicado por ejemplo en duchas calientes. Por tanto, tienen que utilizar medidas para reducir la temperatura como aire acondicionado o beber líquidos fríos para contrarrestar estos síntomas más graves.

Prevención La causa de la enfermedad es, por el momento desconocida, por lo que no es posible su prevención. Sin embargo, los especialistas creen que una exposición habitual y sana a la luz solar (siempre con protección) puede ayudar a controlar uno de los factores que se relacionan con el desarrollo de la enfermedad, como es el déficit de vitamina D. Una vez diagnosticada la patología, es recomendable realizar visitas periódicas al neurólogo para que haga un seguimiento adecuado, puesto que es él quien mejor puede aconsejar e informar de los tratamientos a seguir en cada fase de la evolución de la enfermedad o de las complicaciones que pueden aparecer. La incapacidad suele ser progresiva, lenta y, en ocasiones, irreversible por la aparición intermitente de nuevas placas escleróticas. Pero también es posible observar una cierta recuperación, ya que la conducción a través de las lesiones recientes puede mejorar.

Según las características de la enfermedad, los problemas psicológicos de las personas con esclerosis múltiple no sólo dependen de los síntomas clínicos, sino también de la inseguridad del pronóstico. De hecho, para las personas con mejor pronóstico también persiste el temor a un agravamiento y a quedarse en una silla de ruedas.

Tipo Esclerosis múltiple con recaídas o remisiones: En esta forma de EM hay recaídas imprevisibles (exacerbaciones, ataques) durante las cuales aparecen nuevos síntomas o los síntomas existentes se agravan. Esto puede tener una duración variable (días o meses) y hay una remisión parcial e incluso una recuperación total. La enfermedad puede permanecer inactiva durante meses o años. Esclerosis múltiple benigna: Después de uno o dos brotes con recuperación completa, esta forma de EM no empeora con el tiempo y no hay incapacidad permanente. La EM benigna sólo se puede identificar cuando hay una incapacidad mínima a los 10-15 años del comienzo, e inicialmente habrá sido calificada como EM con recaídas o remisiones. La EM benigna tiende a estar asociada con síntomas menos graves al comienzo.

Esclerosis múltiple progresiva secundaria: En algunas personas que tienen inicialmente EM con recaídas y remisiones, se desarrolla posteriormente una incapacidad progresiva en el curso de la enfermedad, frecuentemente con recaídas superpuestas. Esclerosis múltiple progresiva primaria: Esta forma de EM se caracteriza por la ausencia de ataques definidos, pero hay un comienzo lento y un empeoramiento constante de los síntomas. Se produce una acumulación de deficiencias e incapacidad que puede estabilizarse en determinado momento o continuar durante meses y años.

Diagnóstico El neurólogo se basa en la historia clínica y en la exploración física del paciente. Por eso es muy importante que éste explique al médico todos los detalles y síntomas que haya notado. La esclerosis múltiple temprana puede presentar una historia de síntomas vagos que tal vez se hayan mitigado espontáneamente y muchos de estos signos podrían atribuirse a diversas enfermedades. Por consiguiente, puede pasar cierto tiempo y tal vez haya un proceso diagnóstico prolongado antes de que se sugiera la presencia de esclerosis múltiple

El diagnóstico de la esclerosis múltiple es esencialmente clínico, no hay pruebas específicas para esta enfermedad y ni una sola es totalmente concluyente. Los médicos consideran la posibilidad de una esclerosis múltiple en personas jóvenes que desarrollan síntomas en distintas partes del cuerpo, de forma repentina, como visión borrosa, visión doble o alteraciones motoras o sensitivas.

Para pronunciar un diagnóstico de EM se necesitan varios procedimientos, que comprenden las siguientes exploraciones: Historia clínica. El médico pide una historia clínica, que incluye el registro anterior de signos y síntomas así como el estado actual de salud de la persona. El tipo de síntomas, su comienzo y su modalidad pueden sugerir EM, pero se necesita un reconocimiento físico completo y pruebas médicas para confirmar el diagnóstico. Reconocimiento neurológico. El neurólogo busca anomalías en las vías de los nervios. Algunos de los signos neurológicos más comunes comprenden cambios en los movimientos oculares, coordinación de las extremidades, debilidad, equilibrio, sensación, habla y reflejos. Sin embargo, con este reconocimiento no se puede llegar a la conclusión de qué es lo que provoca la anomalía y, por tal motivo, deben eliminarse otras causas posibles de enfermedad que producen síntomas similares a los de la esclerosis múltiple.

Pruebas de potenciales evocados auditivos y visuales Cuando hay desmielinización, es posible que la conducción de mensajes por los nervios se haga más lenta. Los potenciales evocados miden el tiempo que le lleva al cerebro recibir e interpretar mensajes. Esto se hace colocando en la cabeza electrodos pequeños que monitorizan las ondas cerebrales en respuesta a estímulos visuales y auditivos. Normalmente, la reacción del cerebro es casi instantánea pero, si hay desmielinización en el sistema nervioso central, puede haber una demora. Esta prueba no es invasora ni dolorosa y no requiere hospitalización. Formación de imágenes por resonancia magnética nuclear La resonancia magnética es una de las pruebas de diagnosis más reciente, que obtiene imágenes muy detalladas del cerebro y la médula espinal, señalando cualquier zona existente de esclerosis (lesiones o placas). Si bien es la única prueba en la que se pueden ver las lesiones de la esclerosis múltiple, no puede considerarse como concluyente, en particular porque no todas las lesiones pueden ser captadas por el escáner y porque muchas otras enfermedades pueden producir anomalías idénticas.

Punción lumbar. Se extrae el líquido de la médula (líquido cefalorraquídeo) introduciendo una aguja en la espalda y retirando una pequeña cantidad de líquido para analizar si en él existen anomalías propias de la esclerosis múltiple. Los síntomas iniciales pueden ser pasajeros, vagos y confusos, tanto para la persona afectada como para el médico. Los síntomas invisibles o subjetivos son frecuentemente difíciles de comunicar a los médicos y profesionales sanitarios y, a veces, se pueden considerar como manifestaciones psicosomáticas.

Tratamientos modificadores de la enfermedad Los tratamientos modificadores de la EM tienen carácter preventivo: Reducen la frecuencia y la intensidad de los brotes Previenen la aparición de nuevas lesiones en la Resonancia Magnética cerebral Pueden retrasar y reducir las discapacidades adquiridas Existen efectos secundarios y no se puede saber con precisión cuál va a ser la reacción al tratamiento en cada persona El tratamiento no le hará sentirse mejor, ni reducirá los síntomas, ni la discapacidad generada por recaídas anteriores A la hora de consensuar con tu neurólogo el tratamiento modificador de la enfermedad, es importante tener en cuenta: Beneficios/riesgos para cada persona con EM Tipo de EM Efectos secundarios que pueden aparecer Modo y frecuencia de la administración Valorar su impacto en la vida cotidiana: impacto emocional, impacto en el estilo de vida, preferencias personales

Principio Activo Nombre comercial Laboratorio titular Año de aprobación (EMA)

Modo de administración

Frecuencia de administración

Acetato de glatirámero

Copaxone® 20 o 40 Teva Pharmaceuticals Ltd

2002 Subcutáneo Cada día o 3 veces por semana

Alemtuzumab Lemtrada® Genzyme Therapeutics Ltd

2013 Intravenoso Ciclos de 5 o 3 días anuales

Dimetilfumarato Tecfidera® Biogen 2014 Oral Dos veces/día

Interferón beta-1a Avonex ® Biogen 1997 Intramuscular Una vez/semana

Interferón beta-1a Rebif® Merck Serono Europe Ltd

1998 Subcutáneo 3 veces/semana

Interferón beta-1b Betaferon® Bayer Pharma Ag 1995 Subcutáneo Cada dos días

Interferón beta-1b Extavia® Novartis Europharm Ltd

2008 Subcutáneo Cada dos días

Interferón beta-1a pegilado

Plegridy® Biogen 2014 Subcutáneo Cada dos semanas

Fingolimod Gilenya® Novartis Europharm Ltd

2011 Oral Cada día

Mitoxantrona (en genérico desde 2006)

Novantrone® Meda Pharma, S.A.U. 1998 (proc. nacional)

Intravenoso

Frecuencia variable. Dosis máxima acumulada: 140 mg/m2

Natalizumab Tysabri® Biogen 2006 Intravenoso Cada 4 semanas

Teriflunomida Aubagio® Sanofi-Aventis Groupe 2013 Oral Una vez/día

Tratamientos modificadores de la Esclerosis Múltiple aprobados por la European Medicines Agency (EMA). Marzo 2016

LA ENFERMEDAD DE WILSON Es un trastorno hereditario poco frecuente que hace que el organismo no pueda deshacerse del cobre adicional. El cuerpo necesita un poco de cobre para mantenerse sano pero tener demasiado puede ser tóxico. Normalmente, el hígado libera el cobre que no necesita en la bilis, un líquido digestivo.

La enfermedad de Wilson es un trastorno hereditario poco frecuente que hace que el organismo no pueda deshacerse del cobre adicional. El cuerpo necesita un poco de cobre para mantenerse sano pero tener demasiado puede ser tóxico. Normalmente, el hígado libera el cobre que no necesita en la bilis, un líquido digestivo. En personas con la enfermedad de Wilson, el cobre es liberado directamente en el torrente sanguíneo. Esto puede dañar el cerebro, los riñones y los ojos.

La enfermedad está presente al nacer pero los síntomas comienzan entre los 5 y 35 años de edad. El trastorno empieza afectando al hígado, el sistema nervioso central o ambos al mismo tiempo. El síntoma más característico es la presencia de un anillo color marrón alrededor de la córnea del ojo. Se puede diagnosticar la condición con un análisis físico y exámenes de laboratorio.

Clínicamente se manifiesta como una enfermedad hepática, una enfermedad neurológica o neuropsiquiátrica, o como una combinación de ambas. El diagnóstico precoz es fundamental, dado que la lesión que produce en los diferentes órganos es acumulativa. En la actualidad se dispone de alternativas terapéuticas eficaces que impiden la progresión de la enfermedad si el diagnóstico se efectúa en fase temprana

DIAGNÓSTICO El diagnóstico clínico de la EW no es difícil cuando los pacientes muestran una expresión completa, como un descenso de la cifra de ceruloplasmina, una excreción elevada de cobre en la orina, la presencia de anillo de Kayser-Fleischer en el examen ocular, pero más del 10% de los pacientes presenta una ceruloplasmina en suero y una cupruria normales, y más del 50% con enfermedad hepática sin clínica neurológica no presenta anillo de Kayser-Fleischer.

Para el diagnóstico de esta Enfermedad existen las siguientes pruebas: - Orina de 24 horas. Para la EW arroja valores superiores a 100 microgramos /24hrs, (los valores para una persona sana son entre 20 y 50 microgramos/24hrs.), excepto para aquellos con fallo hepático o enfermedad obstructiva del hígado por más de un año. Los portadores sanos arrojan en un 90% de los casos valores entre 65 y 100 microgramos/24hrs. Esta prueba se llama CUPRURIA - Anillo de Kayser-Fleischer: Lo presentan el 90% de los afectados neurológicamente y/o con síntomas psiquiátricos. - Cobre sérico: < 5 mg/dl, el paciente probablemente tenga la EW entre 10 y 20 mg/dl puede ser paciente o portador. Para la prueba hay que ver que no se esté tomando otra medicación (P. Ej. píldoras anticonceptivas o esteroides ya que alterarían el resultado).

Finalmente y solo cuando sea necesario para la confirmación del diagnóstico y cuando las pruebas anteriores no sean concluyentes entonces está la - Biopsia hepática, en la Enfermedad de Wilson aparecen valores superiores a 200 microgramos/gramo de tejido hepático seco. Para los portadores sanos heterozigotos nunca puede ser superior a los 125 microgramos/g.

Tratamiento

Alimentación

• Además de los medicamentos adecuados, se debe aplicar la dieta correcta para el tratamiento de esta enfermedad. Esta consiste fundamentalmente en controlar la ingestión de alimentos que contengan cobre. La lista siguiente contiene una referencia de alimentos ricos en este mineral que los enfermos de Wilson deben evitar.

• Alimentos ricos en cobre: chocolate y todos sus derivados, vísceras en general (hígado, riñón, mollejas, corazón, sesos) todos los patés, frutos secos (nueces, almendras, maní, etc), frutas deshidratadas, brocoli o brecol, verduras oscuras (se desaconsejan los caldos con muchas verduras), pescados, mariscos, champiñones, entre otros.

• Alimentos que no contienen cobre: arroz, pollo. • Los complementos de vitamina E pueden ser interesantes para combatir los

daños que la Penicilamina pueda ocasionar en el hígado; así también se recomienda suministrar algún complemento vitamínico rico en Vitamina B6.

• Se debe abandonar por completo el consumo de alcohol . • También queda prohibido fumar. • No debe beberse agua mineral que contenga más de 100 mg de cobre por litro.

El agua de grifo tampoco resulta muy conveniente porque contiene grandes cantidades de cobre por disolución del mismo de las rocas y conducciones de agua. Mejor beber agua desmineralizada.