inicie y ajuste el tratamiento (un llamado

8/14/2019 Inicie y AJUSTE El Tratamiento (Un Llamado

1/45

Inicie y AJUSTE el tratamiento

(un llamado a la accin)

Terapia basal bolos

Algoritmo para el inico yAJUSTE de la terapia ADA/EASD 2009


2/45

Prevencin Tratamiento10 10 AosDiagnstico

Complicaciones macrovasculares

Complicaciones microvasculares

0

IGT/IFG Pre-diabetes Diabetes de tipo 2

HISTORIA NATURAL DE LA DM tipo 2

Glucemia

Funcin de las clulas

Resistencia a

la insulina


3/45

3

Los objetivos de la HbA1c deben ser individualizados

Objetivos de la terapia

En general: HbA1c


4/45

HbA1c Promedio Actualizada (%)

5 7 9 1086 110

20

40

60

80

Incidencia ajustada

por 100 pacientes/ao (%)

Infarto del Miocardio

Eventos finales

microvasculares

Tasas de incidencia ajustadas paraComplicaciones Crnicas (UKPDS)

Stratton et al. BMJ 2000


5/45

5

Algoritmo del consenso de la ADA/EASD

Nathan DM, et al.Diabetes Care 2009;32 193-203.

Al diagnstico:estilo de vida +

metformina

Estilo de vida+ metformina

+ insulina basalEstilo de vida + metformina

+ insulina intensiva

Nivel 1:Terapias bien validadas

PASO 1 PASO 2 PASO 3

Llamada a la accin si HbA1c 7%

Nivel 2:Terapias menosvalidadas

Estilo de vida + metformina+ pioglitazona

No hipoglucemia

Edema/Insuficiencia CardiacaCongestiva

Prdida de hueso

Estilo de vida + metformina

+ pioglitazona+ sulfonilurea

Estilo de vida + metformina+ insulina basal

Estilo de vida + metformina +agonistas GLP-1No hipoglucemiaPrdida de pesoNusea/vmito

Estilo de vida + metformina+ sulfonilurea


6/45

6


Intervencin temprana

Participacin del paciente

Educacin, ajuste del tratamiento

Disminuir retrasos en el cambio de tratamiento

Alcanzar y mantener metas de glucemia normal

Agregar medicamentos, transicin hacia nuevos esquemas de manera ms rpida

Cuando el nivel de HbA1c es 7%

PASO 1: Intervencin en el estilo de vida + metformina

PASO 2: Agregar otro agente insulina basal o SU

PASO 3: Intensificar la terapia

AVGS: auto-vigilancia de la glusoca sangunea

Nathan DM, et al.Diabetes Care 2009;32:193-203.


7/457

Nivel 1: Terapias bien validadas

Estas intervenciones representan la estrategia teraputica mejor

establecida,ms efectivay de mejorcosto-beneficiopara alcanzarlas metas glucmicas

El algoritmo de Nivel 1 es la ruta preferidade terapia para la mayora de los pacientes

con diabetes tipo 2

Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.


8/45

8


Al diagnstico:estilo de vida+ metformina

PASO 1


+ insulina basal


+ sulfonilurea

PASO 2


+ insulina intensiva

PASO 3

Nivel 1: Terapias bien validadas

Cuando HbA1c >8.5% , se recomiendan las clases de frmacos con mayor o ms rpida

efectividad hipoglucemiante ( Insulina), o el inicio potencialmente ms temprano de terapia combinada



9/45

9

Si el paso 1 fracasa en alcanzar o mantener un nivel de HbA1c menor del

7%, debe adicionarse otro medicamento dentro de los siguientes 2 a 3

meses

El nivel de HbA1c determinar (en parte) cual agente debe seleccionarse

para continuar el tratamiento:

La mayora de los pacientes con diagnstico nuevo de DM Tipo 2,

usualmente respondern a una sulfonilurea*

Insulina basal si existe HbA1c >8.5% o sntomas de hiperglucemia

Sulfonilureasdiferentes a glibenclamida (gliburida) o clorpropamida

Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.

Algoritmo del consenso de la ADA/EASD: paso 2


10/45

10

ADA/EASD recomienda el inicio temprano de la terapiacon insulina para alcanzar el objetivo de la HbA1c

La terapia basal con insulina se recomienda cuando las

modificaciones en el estilo de vida ms metformina, o en

combinacin con sulfonilurea, no mantienen una HbA1c 8.5%

Los regmenes de insulina deben ser diseados tomando en cuenta elestilo de vida de los pacientes



11/45

11

Ventajas de la terapia con insulina

Medicamento ms antiguo, con mayor experiencia clnica

El ms efectivo en la disminucin de la glucemia

Puede disminuir cualquier nivel elevado de HbA1c

Sin dosis mximas de insulina

Efectos benficos en trigliceridos y C-HDL



12/45

El reemplazo de insulina debe imitar lasecrecin fisiolgica

Rgimen de insulina basalbolo:

Insulina

(mU/L)

06:00 12:00 24:0018:000

15

30

45

06:00

Desayuno Almuerzo Cena Insulina Fisiolgica

Insulina basal ideal

Insulina prandial ideal

Tiempo

Figura adaptada de Kruszynska YT, et al. Diabetologia 1987;30:1621


13/45

HOMEOSTASIS GLUCMICAHOMEOSTASIS GLUCMICA

150

125

100

75

8:00 12:00 16:00 20:00 00:00 4:00 8:00

Gluc

em

ia

(mg

/dl)

AEG

AEG

AEG

AEG

Momento del da (horas)

AEG = amplitud de las excursiones glucmicas

Service FJ et al. Diabetes Care 1980;3:5862


14/45

Conceptos de insulina basaly en bolos

Insulina basalInsulina basal Nivel de insulina basal casi constante durante todo el da

Suprime la produccin heptica de glucosa entre comidas ydurante la noche

Cubre el 50% de los requerimientos por da

Insulina en bolos ( prealimentos)Insulina en bolos ( prealimentos)

Aumento de inmediato y pico en una hora.

Limita la hiperglucemia postprandial

Cubre 10% a 20% del total de requerimientos de insulina encada comida.

Idealmente cada componente debe provenir de unainsulina diferente, con un perfil especfico.

RosenStock J. Insulin TherapyADA 49 Annual Course, 2002


15/45

Esquemas de Insulina

Asp, Glu-Lis, Lis-Pro

Glargina

NPH

Regular

08:00 12:00 08:00 24:00

Microinfusora

Intensivo

Convencional

Intensivo


16/45


17/45

EL TRATAMIENTO INTENSIFICADO CONSISTE ENEL TRATAMIENTO INTENSIFICADO CONSISTE ENREALIZAR EL REEMPLAZO INSULNICOREALIZAR EL REEMPLAZO INSULNICOIMITANDO EN FORMA DINMICA LA SECRECINIMITANDO EN FORMA DINMICA LA SECRECINPANCRETICA UTILIZANDO DIFERENTESPANCRETICA UTILIZANDO DIFERENTESESQUEMAS TERAPUTICOS ADAPTADOS A LASESQUEMAS TERAPUTICOS ADAPTADOS A LASNECESIDADES DE CADA INDIVIDUO.NECESIDADES DE CADA INDIVIDUO.

LO ANTERIOR CONTEMPLA LA UTILIZACIN DELO ANTERIOR CONTEMPLA LA UTILIZACIN DE

DOSIS BASALES Y PREPRANDIALESDOSIS BASALES Y PREPRANDIALES


18/45

El Mejor Estudio del Uso de unaTerapia Basal Bolo DCCT

1441 pacientes con DM 1

726 sin ninguna complicacin crnica

Asignados a dos tipos de tratamiento

Terapia convencional (2 inyecciones da) Terapia intensiva (al menos 3 inyecciones da o microinfusora de insulina)

Programa de seguimiento a largo plazo para ver la prevencino retraso en la aparicin de las complicaciones crnicas de la

DM

NEJM Volume 329:977-986 September 30, 1993 Number 14
http://content.nejm.org/content/vol329/issue14/index.shtmlhttp://content.nejm.org/content/vol329/issue14/index.shtml


19/45

19

Una manera sencilla de agregar yajustar la insulina basal

GPA, glucosa plasmtica en ayuno


Iniciar con una inyeccin nica de insulina basal

revisarGPAdiario

En un evento de hipoglucemia oGPA 60 unidades

Al acostarse o por la maana con insulina de accin prolongada

Al acostarse, con insulina de accin intermedia

Dosis diaria: 10 unidades o 0.2 unidades/kg

INICIAR

Incrementar dosis en 2 unidades cada 3 dashsta que la GPA sea (70130 mg/dL

Si GPA es >180 mg/dL, incremente la dosisen 4 unidades cada 3 das

AJUSTAR

Continuar regimen yrevisar HbA1c cada 3 meses

VIGILAR


20/45

20

Tipos de insulina basal

Accin intermedia( NPH)

Accin Lenta(ultralenta)

Anlogos de Accinprolongada

(Glargina, Detemir)

Inicio 1-3 hr(s) 3-4 hrs 1.5-3 hrs

Pico 5-8 hrs 8-15 hrs No hay pico conglargina; con detemir el

pico es dosis-

dependiente

Duracin Hasta 18 horas 22-26 hrs 9-16 hrs (detemir);20-24 hrs (glargina)

Rossetti P, et al. Arch Physiol Biochem 2008;114(1): 3 10.


21/45

21

Los anlogos de insulina basal ofrecen ventajas sobre

la insulina humana basal Comparado con la insulina humana basal, los anlogos de insulina basal:

Tienen un perfil de accin ms fisiolgico

Tienen menor variabilidad

Reducen el riesgo de hipoglucemia

Estn asociados con menor ganancia de peso

Adaptado de Tibaldi J, y Rakel R,Int J Clin Pract2007;61:63344.Adaptado de Choe C, et al. J Natl Med Assoc 2007;99:35767.


22/45

22

Anlogos de insulina basal

1. Lepore M, et al. Diabetes 2000;49:21428.2. Porcellati F, et al. Diabetes Care 2007;30:244752.

Velocidad

deinfusinde

gl

ucosa(mg/kg/min)

Velocidad

deinfusi

nde

glucosa(mol/kg/min)

Tiempo (horas)

0

8

16

4

12

20

24

0

2

4

1

3

0 4 8 12 16 20 24

Inyeccin SC

T1DM Pacientes con DMT1(n=20)1

Velocidad

deinfusinde

glu

cosa(m

mol/kg/m

in)

Velocidad

deinfusi

nde

glucosa(mol/kg/m

in)

Tiempo (horas)

0

8

16

4

12

20

24

0

2

4

1

3

0 4 8 12 16 20 24

Inyeccin SC0.35 IU/kg

Pacientes con DMT1(n=24)2

Insulina detemir

Insulina glargina

NPH 0.3 IU/kg

CSII (insulina lispro)0.3 IU/kg/24h

Insulina glargina

0.3 IU/kg


23/45

23

Menor hipoglucemia con glargina vs NPH

Adaptado de Mullins P, et al. Clin Ther2007;29:1607-1619.

p=0.021

Insulina NPH

Insulina glarginaTasadeHipoglu

cemia

(Eventos

/100paciente-a

os)

200

150

100

50

0

6 7 8 9 10

HbA1c (%)

Anlisis de Meta-Regresin 11 ensayos aleatorizados controlados; n=3,083


24/45

24

El paciente es el jugador clave en el equipodel cuidado de la diabetes


Davies M, et al. Diabetes Care 2005;28:1282-8.Meneghini L, et al. Diabetes Obes Metab 2007;9(6),:902-13.Garber AJ, et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:58-66.

Necesidad de entrenamiento y capacitacin

Prevenir y tratar hipoglucemias

Determinar si el objetivo de la glucosa

sangunea se ha alcanzado

Auto-ajuste del medicamento

(bajo supervisin de un profesionalde la salud)

Alcanzar objetivos glucmicos

Automonitoreo de la glucosa sangunea


25/45

Si HbA1c >77.5%, RestituyaPrimero la Insulina Basal

F. F. F.

FIX FASTING FIRST !


26/45

26

Despus de 2-3 meses

Si la HbA1c es rangos de objetivo:

Ajustar la insulina basal

Si la GPA est en rangos de objetivo:

Intensificar la terapia con insulina



27/45

Haller H. Diabetes Res Clin Pract 1998

Estado estable

Efectos

metablicos

Ateroesclerosis

y complicaciones tardas

Disfuncin

endotelial

Efectosvasculares

Prediabetes Diabetes 2

Comida

Normalcontra-regulacin

Hiperglucemia

Estrs de la

pared vascular

Incremento de glucemia postprandial

Consecuencias


28/45

28

Intensificar la insulina si la HbA1c an es 7%

La ADA/EASD recomienda el ajuste incremental de la insulina

prandial, para intensificar el rgimen de insulina basal

Si la glucosa plasmtica en ayuno (GPA) est en rangos de objetivo pero la HbA 1c es 7%,revisar la glucosa sangunea antes de la comida, cena y al acostarse y


Si la glucosa sangunea pre-acostarse

est fuera de rango...

Si la glucosa sangunea pre-comida

est fuera de rango...o

Si la glucosa sangunea pre-cena

est fuera de rango...o

Agregar

Adicionar una insulina

de accin corta o rpida

en el desayuno

Adicionar insulina NPH en el

desayuno o una insulina de

corta o rpida accin en la

comida

Adicionar una insulina de

corta o rpida accin en la

cena


29/45

29

Caractersticas de la insulina prandial

Adaptado de Hirsch IB,N Engl J Med2005;352:174-83.

Accin rpida(aspart, lispro, glulisina)

Accin corta(Insulina humana regular)

Inicio 5 - 15 minutos 30 - 60 minutos

Pico 30 - 90 minutos 2 - 3 horas

Duracin 4 - 6 horas 8 - 10 horas


30/45

30

Los anlogos de insulina de accin rpida reducen elriesgo de hiperglucemia PP y de hipoglucemia tarda

GSPP=glucosa sangunea post-prandial PP = post-prandial

Bolli GB,Av Diabetol2007;23:32632.

Tiempo despus de la inyeccin de insulina o de la ingestin de alimento (horas)

Menor riesgo de hipoglucemiapostprandial tarda

Insuli

na

libreen

plasma(U/mL

) Mejor controlde la GSPP

0

20

40

60

80

0 2 4 6 8 10 12

Insulinasubcutnea

Comida

Valores normales postprandiales

Insulina humana regular (IHR)

Insulina lispro, insulina aspart,o insulina glulisina

Recursos actuales con los anlogos


31/45

Recursos actuales con los anlogosde accin ultra-rpida

Anlogos de Insulina de Accin Ultra-rpida:

Lispro,Aspart, Glulisina,

Se pueden administrar antes o despus* de los alimentos

Disminuyen las excursiones postprandiales de glucosa enpacientes con DM1 y DM2

Menor incidencia de hipoglucemias que con las insulinasregulares

Menor aumento de peso con el control de la glucosa

*Inmediatamente despus para Aspart y Lispro,Hasta 20 minutos despus para Glulisina (Garg SK, et al. Endocr Pract 2005;11:117)


32/45

32

Inicio y ajuste de la insulina prandial

Puede iniciarse usualmente con ~4 unidades

Ajustar con 1-2 unidades cada 3 das hasta que la glucosa

plasmtica se encuentre en rango

Cuando se inicia la insulina prandial, se deben descontinuar lossecretagogos de insulina (SU o glinidas)



33/45

33

Despus de 2-3 meses

Si la HbA1c es


34/45

34

Intensificacin adicional de la insulinahasta la terapia Basal Bolo

Volver a verificar la glucosa sangunea pre-comidas

Si est fuera de rango, puede ser necesario adicionar una

tercera inyeccin de insulina prandial

Si la HbA1c an est 7%

Revisar los niveles postprandiales a las 2 horas Ajustar la insulina de accin rpida preprandial



35/45

35

Una aproximacin lgica escalonada

Adaptado de Raccah et al. Diabetes Metab Res Rev 2007;23:257.

Basal plus

Basal +1 prandialInsulina basal

Una vez al da

(Tratamiento

hasta objetivo)

Basal plusBasal +

2 prandial

Bolo BasalBasal +

3 prandial

Estilo de vida+

metformina

SU

HbA1c 7.0%, FBG en objetivo

PPG 160 mg/dLHbA1c 7.0%

Tiempo

GPA en rango


36/45

36

Iniciar Insulina de accin intermedia al acostarse, oinsulina de accin prolongada (Iniciar con 10 unidades o 0.2 unidades por kg)

Iniciando y ajustando la insulina

Si HbA1c

< 7%

Checar GPA e incrementar la dosis hasta alcanzar elrango objetivo

Si HbA1c

7%Si GPA en rangos de objetivo, checar GS antes de la comida, cena y al acostarse.

Dependiendo de la GS, agregar una segunda inyeccin (puede usualmente iniciar con~4 unidades y ajustar con 2 unidades cada 3 das hsata tener una GS dentro del rango

Continuar el rgimen; checar

HbA1c cada 3 meses

Pre-comida GS fuera de rango:agregue insulina de accin rpida en

el desayuno

Pre-cena GS fuera de rango:agregue insulina NPH endesayuno o rpida a la hora de la comida

Pre-acostarse GS fuera de rango:agregue insulina rpida en la cena

Si HbA1c

< 7% Si HbA1c

7%

Volver a revisar niveles de GS pre-comidas y si se encuentran fuera de rango, puede necesitaragregar otra inyeccin; si la HbA1c continua fuera de rango, verificar a las 2 h postprandial y

ajustar la insulina de accin rpida preprandial

Continue regimen; Revise

HbA1c cada 3 meses

Rangos objetivo:

(70-130mg/dL)

Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203. GPA = glucosa plasmtica de ayuno GS = glucosa sangunea GA = glucosa en ayuno


37/45

37

BASALBASAL50-65 %50-65 %

PREPRANDIALPREPRANDIAL35-50%35-50%

DesayunoDesayuno

AlmuerzoAlmuerzo MeriendaMerienda

CenaCena

1 U/10-15 g Hde C + 1 U/50mg/dl de glucemia1 U/10-15 g Hde C + 1 U/50mg/dl de glucemia

Ambos criterios se debern ajustar a cada paciente y a cada momento del daAmbos criterios se debern ajustar a cada paciente y a cada momento del da

DISTRIBUCIN DE LA DOSIS DEDISTRIBUCIN DE LA DOSIS DEINSULINA DIARIAINSULINA DIARIA

100%100%Dosis total: 0,7 U/kg/daDosis total: 0,7 U/kg/da


38/45

38

Limitaciones potenciales de los anlogos de insulinapremezcladas en la prctica clnica

Falta de flexibilidad: la relacin de los 2 componentes de insulina no puede ser

ajustada de manera separada.

Se requiere un contenido de alimentos y momento de aplicacin estructurados

Los regimenes de conteo de carbohidratos, son difciles de realizar

La cobertura de la insulina puede no estar dirigida a la hiperglucemia de la maana

y/o post-comida

No es til cuando se suspende temporalmente la ingesta de alimentos (por ej. en el

paciente hospitalizado)

Rizvi AA, et al. Insulina 2007;2:6879.

El rgimen Basal Bolo


39/45

El rgimen Basal-Boloversus las Premezclas

En DM1 y DM2, el Basal-Bolo permite alcanzar los objetivosglucmicos de manera flexible

Las Premezclas contienen un cociente fijo de insulinas delarga y de corta duracin, Hacen difcil la titulacin de manera separada,

No permiten ajustes exactos de la dosis de insulina de maneraindependiente GSA y GPP, esenciales para el control ptimo

de la glucemia

Ms Pacientes Alcanzan la Meta de HbA 7%


40/45

P=0.0013

% de Pacientes con HbA1c 7.0%Y sin Hipoglucemia Nocturna

45%

29%

0

10

20

30

40

50

Glargina + ADO

P

acien

tes(%)

Premezcla

Ms Pacientes Alcanzan la Meta de HbA1c 7%sin Hipoglucemia Nocturna con Glargina +ADOs vs Premezcla

Janka HU et al.Janka HU et al. Diabetes Care 28:254-259, 2005Diabetes Care 28:254-259, 2005


41/45

41

ConclusionesUn nuevo sentido de urgencia

Intervencin temprana

Capacitacin del paciente

Educacin, automonitoreo, ajuste de tratamiento

Acortar retraso en los cambios de tratamiento

Alcanzar y mantener metas normales de glucemia

Agregar medicamentos, transicin hacia nuevos regmenes de

manera rpida

Cuando los niveles de HbA1c sean 7%

Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203. AVGS = auto-vigilancia de glucosa sanguinea


42/45

Ventajas de los Dispositivos

Mejor cumplimiento del tratamiento

Libertad y flexibilidad para los pacientes usuarios de

insulina

Dosis ms exactas que mejoran el control glucmico

Reduce costos del tratamiento.

Haak T, et al. Clinical Therapeutics 2007


43/45

Ventajas de los Dispositivos prellenadosdesechables

Simplicidad

Mnimo entrenamiento requerido

No necesidad de cambiar el cartucho cuando eldispositivo est vaco

Haak T, et al. Clinical Therapeutics 2007

Razonamiento para el uso de las


44/45

Razonamiento para el uso de lasrpidas en los pacientes con DM

tipo 2 Conclusion:

Pacientes con niveles de HbA1c>7% y controlado en GSA

Con valores de HbA1c


45/45

Barreras

Rechazo a mltiplesinyecciones

Temor a hipoglucemias

Temor al aumento de peso

Soluciones propuestas

Pens con agujas ms confortables

Bombas de infusin

Mayor conocimiento de lafarmacocintica de la insulina, mayor

proporcin de insulinas de accinrpida y ultrarpida en la dosis diariatotal

Mejor distribucin horaria de lasinyecciones de insulina y suspensinde las colaciones

BARRERAS Y SOLUCIONES SUGERIDASBARRERAS Y SOLUCIONES SUGERIDASPARA UNA ADECUADA INSULINOTERAPIAPARA UNA ADECUADA INSULINOTERAPIA

inicie y ajuste el tratamiento (un llamado

Documents