Información sobre el uso de dabigatrán en pacientes sometidos a intervención coronaria

percutánea

ABREVIATURAS

AAS: ácido acetilsalicílico;

AC: arteriopatía coronaria

ACO: anticoagulantes orales

ACT: tiempo de coagulación activado

aPTT: tiempo de tromboplastina parcial activado

AVK: tratamiento antagonista de la vitamina K.

CAGB: Coronary Artery Bypass Grafting, cirugía de revascularización coronaria.

DAPT: doble terapia antiplaquetaria (Dual Antiplatelet therapy)

EHRA: European Heart Rhythm Association

ESC: European Society of Cardiology

FA: fibrilación auricular

FANV: fibrilación auricular no valvular.

HIC: hemorragia intracraneal

IAM: infarto agudo de miocardio

INR: International normalized ratio

ISTH: Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (International Society on Thrombosis and Haemostasis);

NACO: nuevos anticoagulantes orales

NMCR (hemorragia): no mayor clínicamente relevante.

PCI: intervención coronaria percutánea.

SCA: síndrome coronario agudo

Stent BMS: bare metal stents (BMS), stent metálico convencional.

Stent DES: drug-eluting stents (DES), stent fármaco-activos.

TIMI: Thrombolysis In Myocardial Infarction

UFH: unfractionated heparin, heparina no fraccionada.

INTRODUCCIÓN

La intervención coronaria percutánea (PCI del inglés percutaneous coronary intervention) con colocación de stent es un método bien establecido para la reperfusión/revascularización de los vasos cardíacos ocluidos en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA)[1]. Las recomendaciones europeas indican que los pacientes con enfermedad arterial coronaria sometidos a PCI, deben recibir doble terapia antiagregante (DAPT del inglés dual antiplatelet therapy) con una duración pre-establecida de entre 6 y 12 meses, independientemente de la estrategia de revascularización [2, 3].

Es importante apreciar que la enfermedad coronaria está presente en alrededor de un 20-30% de los pacientes con FA, destacando también que casi un 10% de los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) presentan FA [4]. Según las guías europeas [2, 3], el beneficio clínico neto es favorable a la anticoagulación oral (ACO) en casi todos los pacientes con FA, excepto los que tienen un riesgo muy bajo de ictus isquémico. Por ello, en los pacientes con FA sometidos a PCI, en los que es preciso el empleo de ACO a largo plazo, es necesario balancear el riesgo de ictus y de trombosis del stent por un lado, y los efectos negativos de la hemorragia, con el empleo de un tratamiento antitrombótico combinado: antiagregante y anticoagulante, por otro lado.

Por tanto, la concurrencia de FA, SCA y colocación de un stent supone un reto para el tratamiento [3] debido a que resulta difícil alcanzar el equilibrio entre prevenir las complicaciones isquémicas y evitar las hemorragias graves. Por lo tanto estos pacientes, por someterse a la PCI y sumar otro tratamiento antitrombótico, tienen un riesgo de sangrados mayores elevado y presentan implicaciones sobre la mortalidad a corto y largo plazo [5]

RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO COMBINADO DE ANTICOAGULACIÓN ORAL Y ANTIAGREGACIÓN (PREVIAS a 2018).

Las primeras recomendaciones fueron publicadas por la European Society of Cardiology (ESC) en un documento de consenso en 2010 [6]. Posteriormente, en 2014 y 2016 se publicaron nuevas actualizaciones de estas guías[7, 8] proporcionando nuevas recomendaciones sobre la eficacia y la seguridad de los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) en comparación con los antagonistas de la vitamina K (AVK) para la triterapia (ACO + AAS + Inh P2Y12) tras la colocación de un stent en pacientes con FA. Las guías de la ESC de 2016 [9] recomendaban para los pacientes con FA y enfermedad coronaria estable que deben ser tratados únicamente con ACO, ya que estudios recientes han demostrado que la adición de aspirina en el régimen terapéutico de estos placientes no aporta un beneficio clínico y sin embargo aumenta el riesgo de sangrado. En los casos en los que el paciente presenta un SCA o/y se somete a una PCI las guías contemplan la el tratamiento triple conjunto con ACO, clopidogrel y AAS.

Debido al riesgo aumentado de sangrados que implica la triple terapia a lo largo de los últimos años se han planteado estrategias que permitan minimizar este riesgo. En este sentido, el estudio WOEST [10] ensayo controlado y aleatorizado incluyó a pacientes con indicación a largo plazo de anticoagulación oral que requirieron PCI (un 69% de ellos presentaban FA). El objetivo principal fue evaluar la seguridad de la triterapia tradicional (anticoagulación [AVK a dosis ajustada] más terapia antiplaquetaria doble [AAS + clopidogrel] frente a la biterapia (AVK más terapia antiplaquetaria simple [clopidogrel]). Los resultados mostraron que los pacientes que recibieron AVK más terapia antiplaquetaria simple presentaron resultados de eficacia similares a los observados en los pacientes que recibieron AVK más terapia antiplaquetaria doble, pero con un número significativamente menor de hemorragias y menores tasas de mortalidad. Las implicaciones del ensayo WOEST se ven limitadas por el pequeño número de pacientes incluidos, siendo necesarios estudios de mayor tamaño para confirmar los resultados. Pese a ello, WOEST sugirió la posibilidad de combinar tratamiento

anticoagulante y terapia antiplaquetaria (sin AAS) para reducir el riesgo de acontecimientos cardiovasculares en pacientes que se van a someter a una ICP.

En 2016 se publicó el ensayo controlado aleatorizado de fase III PIONEER AF-PCI [11] (clinicaltrials.gov; NCT01830543) que evaluó la seguridad de dosis bajas de rivaroxabán (15 mg OD y 2,5 mg BID – dosis no evaluadas en el ensayo pivotal y por tanto no autorizadas para la prevención de ictus en FANV) en pacientes con FANV que se sometieron a PCI con colocación de stent. El estudio aleatorizó a 2.124 pacientes a dosis bajas de rivaroxabán (15 mg o.d) más un inhibidor de P2Y12 (sin ASA) durante 12 meses; dosis muy bajas de rivaroxabán (2,5 mg b.i.d.) más DAPT durante 1, 6 o 12 meses; o terapia estándar con un AVK ajustado a la dosis más DAPT durante 1, 6 o 12 meses.

La variable principal, de seguridad, evaluó el riesgo de hemorragia TIMI clínicamente significativa (criterio de valoración compuesto), y fue menor en los dos grupos que recibieron rivaroxabán que en el grupo que recibe terapia estándar [16.8% en pacientes tratados con rivaroxabán 15 mg, 18% en pacientes tratados con rivaroxabán 2,5 mg, y 26.7% en pacientes tratados con terapia triple (HR 0.59, IC 95% 0.47-0.76; P <0.001, y HR 0.63, IC 95% 0.50-0.80; P <0.001, respectivamente)]. Cabe mencionar que hasta el 49% de los pacientes en ambos grupos DAPT continuó la terapia triple durante 12 meses y no se observó diferencias en hemorragia mayor o transfusión entre los grupos. Además, en el estudio se recomienda un rango de INR de 2-3, en lugar de 2-2.5, que puede haber incrementado el riesgo de hemorragia en el grupo de control. En este estudio, únicamente un 15% de los eventos fueron evaluados de forma independiente, correspondientes a las hemorragias que requirieron atención médica (a pesar de no ser usada habitualmente como variable principal). El resto, un 85% de estos eventos fueron clasificados mediante algoritmo del protocolo. Las tasas de muerte por todas las causas, muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular fueron similares en los tres grupos. Sin embargo, este estudio no tuvo poder suficiente para la evaluación de diferencias significativas en la incidencia de eventos isquémicos relevantes como la trombosis del stent o las tasas de ictus.

Estos estudios aportaron nuevos datos que orientaban sobre la posibilidad de uso de la terapia dual (ACO + inhibidor P2Y12) y el papel de los ACOD en el manejo de estos pacientes. Sin embargo, ninguno de estos estudios se consideró que aportase suficiente evidencia para implicar un cambio significativo en el manejo de la terapia antitrombótica en este tipo de pacientes, como queda reflejado en la última actualización de las recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), que se publicó en agosto de 2017 [3] por lo que se abría la puerta a continuar investigando y aportando nuevas evidencias con otros estudios.

Las directrices actuales ESC 2017 [3] recomiendan la siguiente estrategia en pacientes con FA tratados con OAC después de PCI:

En la guía se insiste en la necesidad de suspender el AAS o el clopidogrel a partir del año en pacientes que han permanecido estables y libres de síntomas (recomendación IIa B). Esta indicación está basada en la evidencia de que en esta población, la anticoagulación oral junto con AAS no aumenta el efecto protector comparada con la anticoagulación oral sola, pero sí se asocia con un aumento de sangrados. La guía solo considera prolongar la antiagregación añadida a la anticoagulación oral más allá del año para los pacientes con muy alto riesgo isquémico o aquellos con prótesis mecánica y enfermedad ateroesclerótica importante.

Una de las novedades de esta guía es la recomendación del uso de escalas de riesgo para evaluar la duración del tratamiento DAPT, recomendando aquellas que han sido diseñadas con este objetivo por encima de las que evalúan riesgo tromboembólico / hemorrágico. Existen 2 escalas que cumplen esas características:

DAPT (un valor ≥ 2 indica beneficio de prolongar DAPT) [Anexo I]. PRECISE-DAPT (un valor ≥ 25 indica beneficio de acortar DAPT) [Anexo II].

Es bueno recordar que la escala DAPT debe utilizarse tras 12 meses de DAPT sin eventos, y la escala PRECISE-DAPT, en el momento del implante del stent.

Debe ser la valoración del riesgo isquémico y hemorrágico lo que determine el mejor régimen antitrombótico y su duración. De esta manera, el tratamiento triple hasta los 6 meses debería considerarse para pacientes con alto riesgo isquémico (SCA, características anatómicas o ICP complejas) (recomendación IIa, B). En el lado opuesto estarían los pacientes cuyo riesgo hemorrágico es superior al riesgo isquémico, para los que se podría optar por anticoagulación oral y clopidogrel (recomendación IIa, A).

Tras la actualización de las guías se ha publicado nueva evidencia sobre el uso de la terapia antitrombótica en pacientes con FA sometidos a PCI. En base a los buenos resultados

Anticoagulación oral

obtenidos con la doble terapia (ACO + clopidogrel) en el estudio WOEST, se diseña el estudio RE-DUAL PCI, donde se evalúa el uso de la doble terapia (dabigatrán + inh P2Y12) vs triple terapia (AVK + AAS + inh P2Y12), considerado como uno de los estándares de referencia para pacientes con AF sometidos a ICP.

RE-DUAL PCI

El ensayo RE-DUAL PCI [13] (clinicaltrials.gov; NCT02164864) evalúa el uso de dabigatrán en combinación con antiagregación en pacientes con FANV que son sometidos a una PCI. Este ensayo multicéntrico, prospectivo, aleatorizado y abierto con enmascaramiento de los criterios de valoración comparó la doble terapia antitrombótica con dabigatrán versus la triple terapia con warfarina en 2.725 pacientes, de acuerdo con el siguiente diseño:

En este ensayo los pacientes fueron distribuidos aleatoriamente en función del grupo de edad y la localización. Los pacientes de < 80 años de todo el mundo (< 70 años en Japón) y los pacientes de ≥ 80 años en EE. UU fueron aleatorizados a doble terapia con dabigatrán 150 mg bid, 110 mg bid o triple terapia con warfarina. En cambio, para todos aquellos pacientes ≥ 80 años fuera de EE. UU (≥ 70 años en Japón), fueron aleatorizados solo a 2 brazos, doble terapia con 110 mg bid o triple terapia con warfarina. Para la comparación de la dosis de 150 mg de dabigatrán frente a warfarina, se excluyó a los pacientes de edad avanzada de fuera de EE. UU. (≥ 80 años) y Japón (≥ 70 años);

La triple terapia consistió en la combinación de warfarina, un inhibidor P2Y12 (clopidogrel o ticagrelor) y aspirina (entre 1 – 3 meses). La doble terapia consistió en dabigatrán (110 o 150 mg dos veces al día) y un inhibidor P2Y12 (clopidogrel o ticagrelor). En función del tipo de stent, el AAS se suspendió 1 mes después de la implantación de un stent metálico convencional y 3 meses después de la implantación de un stent fármaco-activo. El endpoint de seguridad fue el tiempo transcurrido hasta el primer acontecimiento de:

1. Hemorragia mayor según la ISTH definida como:

Hemorragia sintomática en una zona u órgano críticos (P. ej., intracraneal, intraespinal, intraocular, retroperitoneal, intraarticular o pericárdica, o intramuscular con síndrome compartimental) y/o

Hemorragia asociada con una reducción de la hemoglobina de ≥2 g/dl (1,24 mmol/l) o que requiere una transfusión de ≥ 2 unidades de sangre o concentrado de hematíes (las hemorragias deben ser sintomáticas y la reducción del nivel de hemoglobina debe considerarse debida al acontecimiento hemorrágico y temporalmente relacionada con ella), y/o

Hemorragia mortal

2.- Hemorragia no mayor clínicamente relevante (NMCR) según la ISTH definida como:

No cumple los criterios de una hemorragia mayor pero da lugar a ≥ 1 de las siguientes situaciones:

Ingreso hospitalario Tratamiento farmacológico o quirúrgico indicado por un médico Cambio, interrupción (≥ 1 dosis) o suspensión definitiva del fármaco del estudio

indicados por un médico

El 100% de esto eventos fueron validados por un comité independiente y tiene una potencia estadística suficiente para la comparación de la eficacia.

En relación con el criterio principal de valoración, los resultados mostraron que las tasas de hemorragia mayor o hemorragia no mayor clínicamente relevante fueron menores tanto en la doble terapia con dabigatrán 110 mg comparado con la triple terapia (15.4 vs 26.9%; p<0.001), como en la doble terapia con dabigatrán 150 mg comparado con la triple terapia (20.2 vs 25.7%; p<0.001). La RRA (reducción riesgo absoluto) fue de 11,5% y 5,5% con dabigatrán 110 mg. y 150 mg. respectivamente.

En el criterio de valoración combinado de muerte o acontecimiento tromboembólico (IM, ictus o embolia sistémica) o revascularización no programada (PCI/CABG), la doble terapia con dabigatrán fue no inferior a la triple terapia con warfarina (13.7 vs 13.4%, p=0.005)

La doble terapia con dabigatrán y un antagonista de P2Y12 redujo de forma significativa el riesgo de hemorragias frente a la triple terapia con warfarina, con no inferioridad en lo que respecta a los acontecimientos tromboembólicos en general. Las pautas de doble terapia con dabigatrán, usando anticoagulación a dosis completa con dosis de 110 mg e incluso 150 mg dos veces al día, redujeron de forma significativa el riesgo de hemorragias mayores.

Se han realizado diferentes tipos de subanálisis de los resultados del RE-DUAL para observar si existen diferencias entre distintos subgrupos de pacientes, comparando la doble terapia con dabigatrán frente a la triple terapia con warfarina.

Por un lado se comparó a la población con SCA (n=1.375; 50’5%) frente a los pacientes sin SCA (n=1.349; 49,5%). Se usó stent fármaco-activo (DES) en un 83% de los pacientes, de forma similar en pacientes con SCA como en los que no presentaron SCA. La mayoría de los pacientes recibieron clopidogrel y únicamente un 12% recibieron ticagrelor como parte de la terapia doble con dabigatrán o de la triple con warfarina. Los pacientes que recibieron ticagrelor, presentaron con mayor frecuencia un SCA, fueron naïve a la anticoagulación oral y presentaron factores de complejidad clínicas relacionadas con la doble terapia antiplaquetaria. Además el uso de ticagrelor estuvo asociado con un mayor riesgo de sangrado que clopidogrel. No hubieron otras interacciones significativas en ninguno de los resultados para ninguno de los subgrupos comentados.

Los análisis de subgrupos refuerzan las conclusiones del estudio RE-DUAL, mostrando un beneficio de la doble terapia con dabigatrán frente a la triple terapia con warfarina.

Por tanto, la doble terapia con dabigatrán proporciona una alternativa al tratamiento de los pacientes después de una PCI con las dos dosis autorizadas para la prevención del ictus en la fibrilación auricular, tal y como se ha especificado en las nuevas guías de la EHRA de 2018 [14]: la doble terapia con dabigatrán 150mg parece ser el tratamiento de elección preferible sobre la triple terapia para la mayoría de pacientes en base a los resultados de los ensayos RE-LY [15] y RE-DUAL PCI.

DEFINICIÓN

Protocolo de manejo de la terapia antitrombótica en pacientes tratados con anticoagulación oral con dabigatrán remitidos para coronariografía o revascularización percutánea.

OBJETIVO

Mejorar el tratamiento del paciente con FA sometido a PCI, recogiendo la nueva evidencia en el manejo de la terapia antitrombótica con el anticoagulante dabigatrán.

PROCEDIMIENTO

– Pacientes candidatos Los pacientes candidatos son aquellos pacientes bajo tratamiento con anticoagulación

oral con dabigatrán o indicación de la misma (anexo ficha técnica) que son remitidos para realización de cateterismo cardiaco (izquierdo o derecho), coronariografía y posible revascularización percutánea.

Por otro lado, en pacientes que son sometidos a PCI , que se encuentran en doble tratamiento antiagregante (DAPT) y que necesitan iniciar tratamiento oral anticoagulante, se deben seguir las recomendaciones vigentes en cada centro, según criterios de IPT ([16] - ver Anexo VII) y la evidencia más actualizada disponible.

Se excluyen aquellos pacientes remitidos para procedimientos estructurales o extraordinarios (p. ej. intervencionismo estructural, denervación renal...). En estos casos, se decidirá de forma individual el manejo.

Todos los pacientes deberán poseer un informe clínico. En estos casos, deberá figurar la

indicación de anticoagulación oral (presente o futura), el tipo de anticoagulante y las posibles predisposiciones concretas al sangrado. Figurará si se considera indicado algún tipo de manejo especial o tipo de revascularización especial. Se comentara la indicación presente o futura de anticoagulación oral.

– Antes del procedimiento

En general, antes de 2018 se recomendaba la continuación, sin suspensión ni sustitución temporal del tratamiento anticoagulante oral. Sin embargo, tras la publicación de las últimas recomendaciones de la EHRA 2018 [14], esto solamente se mantiene para warfarina, que recomienda mantener a los pacientes con AVK de forma ininterrumpida, tanto durante una PCI electiva como urgente. Los NOACs deberían suspenderse temporalmente en intervenciones electivas y ante un SCA sin elevación del segmento ST donde se anticipa una angiografía coronaria temprana, de la misma forma en que se han realizado los ensayos pivotales de NOACs versus AVK en FA. En cambio, los NOACs deben continuarse en pacientes con SCA sin manejo invasivo. El procedimiento de realizar una PCI (programada o no) es distinto bajo tratamiento con un NOAC que bajo AVK por distintas razones: la última dosis y la adherencia deben ser cuidadosamente analizadas; existe incertidumbre sobre el alcance de la anticoagulación en ausencia de pruebas y por lo tanto, incertidumbre sobre la acumulación de anticoagulantes adicionales durante el procedimiento; variabilidad dentro de la función renal (especialmente en contexto

agudo); situaciones de bloqueo simple del antifactor II o Xa versus antagonismo multifactorial con AVK, etc. La interrupción temporal de los NOACs de acción corta permite un inicio seguro de la terapia antiplaquetaria y de los peri-procedimientos locales estándar de anticoagulación.

La estrategia clásica de sustituir transitoriamente el tratamiento anticoagulante oral por heparina o la suspensión transitoria se desaconseja por el alto riesgo de hemorragia y eventos embólicos durante las transiciones. Se recomienda, en líneas generales, salvo excepciones concretas el mantenimiento del tratamiento anticoagulante, pero realizando una valoración sobre los riesgos trombóticos y hemorrágicos que pueda presentar el paciente. En los pacientes con riesgo embólico muy bajo se podrá considerar la suspensión del tratamiento anticoagulante previamente al procedimiento. Se consignará en el informe remitido al cateterismo: “se suspende el tratamiento anticoagulante desde el día X dado el bajo riesgo embólico a priori…”

Los pacientes con síndrome coronario agudo acudirán pretratados con aspirina, clopidogrel y anticoagulación oral a las dosis y niveles indicados según su patología de base. En ausencia de contraindicaciones, todos los pacientes en tratamiento con un NOAC que desarrollan un SCA, deberían recibir inmediatamente en el ingreso baja dosis de AAS (150 – 300 mg), así como un inhibidor de P2Y12. Dado que tanto clopidogrel como los más nuevos inhibidores de P2Y12 necesitan un tiempo considerable para alcanzar su máximo efecto antiagregante en pacientes inestables, estos inhibidores de P2Y12 sin AAS no pueden ser recomendados en un contexto agudo.

Los pacientes con cardiopatía isquémica estable e indicación probable de revascularización acudirán pretratados con aspirina junto a la anticoagulación oral salvo que el riesgo hemorrágico lo desaconseje.

Deberá contarse con una coagulación y hemograma de las 24 horas previas al procedimiento. En los pacientes ambulatorios se contara con una analítica de control lo más cercana posible a la fecha del procedimiento. Se extraerá otro control el día del cateterismo.

En los procedimientos urgentes se extraerá la muestra para coagulación en el momento del procedimiento.

– Durante el procedimiento

Se empleará con absoluta preferencia la vía radial salvo que no sea posible, exista contraindicación relativa, o las características del procedimiento indiquen la vía femoral. La evidencia para el empleo de la vía radial le otorga una clase Ia en la mayoría de las indicaciones de coronariografía, en especial en los casos de síndrome coronario agudo con y sin elevación del segmento ST [17-19].

Se administrará la dosis estándar de heparina.. El escenario, altamente trombótico del intervencionismo coronario aconsejan el empleo de heparina, preferiblemente sódica, dada su mayor facilidad para su reversión y monitorización. Los cateterismos diagnósticos, vía radial se realizaran con el protocolo habitual de 5.000 UI de heparina sódica administrados intra-arterialmente a través del introductor radial en el momento de su colocación. Las últimas recomendaciones de la EHRA 2018 [14] recomiendan como opción preferible el uso de heparina no fraccionada (70 UI / kg) o bivalirudina en lugar de exoxaparina. La heparina no fraccionada debe ser administrada para alcanzar niveles de ACT o aPTT según práctica clínica habitual. Una alternativa puede ser bivalirudina debido a su muy corta vida media terapéutica. En casos de IAM con elevación del segmento ST, se recomienda el uso de anticoagulación parenteral adicional

(p. ej. UFH, enoxaparina o bivalirudina, pero no fondaparinux), independientemente del tiempo de la última dosis de NOAC. A menos que se use para situaciones de rescate, se deben evitar los inhibidores de la glucoproteína IIb / IIIa de forma rutinaria. En casos de IAM sin elevación del segmento ST, tras suspender el NOAC y esperar a la disminución de su efecto (12 horas o más tras la última toma), se puede iniciar fondaparinux o enoxaparina. El uso de los inhibidores de la glucoproteína IIb / IIIa deben evitarse. La heparina no fraccionada o la bivalirudina solo se recomiendan en situaciones de rescate.

Se recomienda tener disponible idarucizumab, el agente de reversión de dabigatrán para

que, en caso de complicaciones hemorrágicas durante el procedimiento se pueda proceder a la reversión inmediata del efecto anticoagulante.

El cateterismo derecho será realizado, preferentemente, a través de una vena periférica. El stent fármaco-activo tiene las mismas indicaciones que en el paciente no

anticoagulado. Las últimas guías de SCASEST recomiendan el empleo del stent fármaco-activo de nueva generación sobre el convencional con una indicación IIa B en pacientes anticoagulados [20].

Se seguirán las mismas pautas de compresión que en el resto de procedimientos. En el

caso de empleo de vía femoral se utilizarán dispositivos de cierre de la punción salvo contraindicaciones.

Se prestará especial atención al lugar de punción descartando la presencia de pseudo-

aneurisma u otra complicación.

– Tras el procedimiento

Se realizarán los mismos controles que al resto de pacientes.

En el Informe de Alta se especificará el tratamiento a seguir durante el primer año y la realización de seguimiento planificado por el Servicio de Cardiología / Coronario / Medicina Interna en función de cada hospital.

En base a los resultados del ensayo RE-DUAL PCI, se proponen estas recomendaciones generales para el uso de dabigatrán 150 mg. o 110 mg. dos veces al día en pacientes con FANV sometidos a PCI con implantación de stent.

Se recomienda administrar dabigatrán 6 h después de la retirada de la vaina y como máximo 120 h después de la PCI (es preferible un periodo de ≤72 h).

Para la selección y duración del tratamiento antitrombótico se debe valorar el riesgo trombótico y hemorrágico del paciente. En todos los casos un mayor riesgo hemorrágico del paciente inducirá a acortar la duración o reducir en lo posible la pauta antiagregante. En todos los casos un mayor riesgo tromboembólico llevará a aumentar la duración o el número de tratamientos antiagregantes. La combinación inicial del agente antiagregante y NOAC, así como la duración subsecuente de AAS o inhibidor de P2Y12 deben ser individualizadas.

Como principales condicionantes clínicos para definir la pauta de tratamiento se deben considerar las siguientes características:

SCA recurrente

Diabetes Mellitus Enfermedad multivaso Disfunción ventricular

Como principales condicionantes anatómicos para definir la pauta de tratamiento se deben considerar las siguientes características:

Stents de la DA proximal Múltiples stents (≥ 4 stents o más de 60 mm) Trombosis del stent

Es necesario insistir en una aproximación individualizada y basada en el equilibrio entre los riesgos isquémico y hemorrágico:

• ALTO RIESGO DE SANGRADO (por ejemplo HAS-BLED ≥ 3) / BAJO RIESGO

TROMBÓTICO (DAPT SCORE < 2) / MAYORES DE 80 AÑOS: Dabigatrán 110 mg/12 h + inh P2Y12 (por ejemplo clopidogrel 1 comprimido al día) durante un año. Al cabo de 1 año valorar retirar la antiagregación y continuar con Dabigatrán 110 mg/12 h indefinidamente, según patología de base e indicación de ficha técnica.

• BAJO RIESGO DE SANGRADO (por ejemplo , HAS-BLED < 2)/ ALTO RIESGO

TROMBÓTICO (DAPT SCORE ≥ 2) o MENORES DE 80 AÑOS: Dabigatrán 150 mg/12 h. + inh P2Y12 (por ejemplo clopidogrel 1 comprimido al día) durante un año. Al cabo de 1 año valorar retirar la antiagregación y continuar con Dabigatrán 150 mg/12 h indefinidamente, según patología de base e indicación de ficha técnica.

El tratamiento con DAPT continuado aumenta el riesgo hemorrágico de manera

proporcional a su duración. Por estos motivos, a la hora de decidir la duración del DAPT, se insiste en una aproximación individualizada y basada en el equilibrio entre los riesgos isquémico y hemorrágico.

En los casos de mayor riesgo isquémico (revascularizaciones complejas o de muy alto riesgo), se sugerirá en el informe de hemodinámica, la pauta especial antitrombótica sugerida.

En todos los pacientes se indicará un antagonista de la bomba de protones durante el

tiempo que coexista la antiagregación con la anticoagulación.

INDICADORES PARA SEGUIMIENTO

Una vez formuladas las recomendaciones, es importante conocer si se alcanzan los objetivos que se esperan obtener mediante su puesta en marcha. Para ello, es necesario evaluar las diferentes variables relacionadas con el proceso asistencial y los resultados clínicos más relevantes Cada centro definirá estas variables para asegurar su correcto cumplimiento en función de sus necesidades. Deberán ser indicadores cuantitativas que puedan usarse como guía y que, si se obtienen con cierta periodicidad, permiten analizar la evolución a lo largo del tiempo, y por lo tanto permiten su monitorización.

ANEXO I

DAPT SCORE [21] El score DAPT evalúa los riesgos y beneficios de continuar la terapia antiplaquetaria dual durante más de 12 meses después de la colocación de stents coronarios. La puntuación va del -2 al 10, e incorpora la edad del paciente, el tabaquismo, la diabetes, el infarto de miocardio previo, las intervenciones coronarias anteriores, el tipo de stent y el diámetro, la insuficiencia cardiaca y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. Puntuaciones más bajas se asociaron con un mayor riesgo de hemorragia, con o sin tratamiento continuado con tianopiridinas, y con menor beneficio isquémico. Puntuaciones DAPT ≥ 2 se asociaron con una reducción en eventos isquémicos en pacientes con tratamiento prolongado con tianopiridinas comparado con placebo, con sangrados similares. Puntuaciones DAPT < 2 la terapia prolongada con tianopiridinas se asoció a un aumento significativo de sangrados, pero con una similar proporción de eventos isquémicos.

ANEXO II

PRECISE DAPT [22] La escala PRECISE DAPT (PREdicting bleeding Complications In patients undergoing Stent implantation and subsEquent Dual Anti Platelet Therapy), es un simple algoritmo de predicción basado en 5 ítems, desarrollado para predecir el riesgo de hemorragias en pacientes tratados con DAPT (por ejemplo, AAS + inhibidor P2Y12). Esta herramienta se ha desarrollado para para facilitar la elección del tipo y la duración de la doble antiagregación, no solo en cuanto a prolongar más allá del primer año, sino también en cuanto a seleccionar pautas de tratamiento más cortas (3-6 meses). La escala PRECISE-DAPT estratifica el riesgo hemorrágico de los pacientes tratados con doble antiagregación según 5 variables: edad, antecedente de sangrado, hemoglobina, creatinina y leucocitos. Los eventos hemorrágicos se definieron de acuerdo con la definición de trombosis en infarto de miocardio (TIMI)

ANEXO III.

ESCALA CHA2DS2-VASc [23] La puntuación CHA2DS2-VASc es un refinamiento de la puntuación CHADS2 y se extiende este último mediante la inclusión adicional de ACV y factores de riesgo común que son: edad entre 65 y 74 años, sexo femenino y la enfermedad vascular. En la puntuación CHA2DS2-VASc, 'la edad de 75 y más' también tiene un peso extra, con 2 puntos. La puntuación máxima de CHA2DS2-VASc es 9 (no 10, como podría esperarse de la simple adición de las columnas; la puntuación máxima es de 2 puntos por edad).

ANEXO IV

ESCALA ABC [24] La nueva escala de riesgo ABC basada en biomarcadores (Age —edad—, Biomarkers —

biomarcadores— [GDF-15, troponina T cardiaca de alta sensibilidad y hemoglobina] y Clinical

history —historia clínica, como el antecedente de sangrado—)190, que se ha validado en una gran población de pacientes con FA tratados con antagonistas de la vitamina K (AVK) y nuevos anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K (NACO); esta escala ha mostrado más capacidad predictiva que la HAS-BLED.

ANEXO V

ESCALA HAS-BLED [25]

ANEXO VI

Ficha técnica PRADAXA®/ PRAXBIND®

http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR_-

_Product_Information/human/000829/WC500041059.pdf

http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR_-

_Product_Information/human/003986/WC500197462.pdf

ANEXO VII

Informe de Posicionamiento terapéutico de la AEMPS.

Criterios y recomendaciones generales para el uso de los anticoagulantes orales directos (ACOD) en la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular Fecha de publicación: 21 de noviembre de 2016

https://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/informesPublicos/docs/criterios-anticoagulantes-orales.pdf

ANEXO VIII

Protocolo de cambio de tratamiento de AVK a PRADAXA®

Suspender el AVK y administrar dabigatrán etexilato cuando el INR sea < 2,0.

La determinación del INR no sirve para medir la actividad anticoagulante de Pradaxa®

REFERENCIAS

1. Levine, G.N., et al., 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention. A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. J Am Coll Cardiol, 2011. 58(24): p. e44-122.

2. Camm, A.J., et al., 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J, 2012. 33(21): p. 2719-47.

3. Valgimigli, M., et al., 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J, 2018. 39(3): p. 213-260.

4. Nabauer, M., et al., The Registry of the German Competence NETwork on Atrial Fibrillation: patient characteristics and initial management. Europace, 2009. 11(4): p. 423-34.

5. Chhatriwalla, A.K., et al., Association between bleeding events and in-hospital mortality after percutaneous coronary intervention. JAMA, 2013. 309(10): p. 1022-9.

6. Lip, G.Y., et al., Management of antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing percutaneous coronary intervention/ stenting. Thromb Haemost, 2010. 103(1): p. 13-28.

7. Lip, G.Y., et al., Management of antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing percutaneous coronary or valve interventions: a joint consensus document of the European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis, European Heart Rhythm Association (EHRA), European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) and European Association of Acute Cardiac Care (ACCA) endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS) and Asia-Pacific Heart Rhythm Society (APHRS). Eur Heart J, 2014. 35(45): p. 3155-79.

8. Kirchhof, P., et al., 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J, 2016. 37(38): p. 2893-2962.

9. ESC, Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal, 2016. 37(38): p. 2893-2962.

10. Dewilde, W.J., et al., Use of clopidogrel with or without aspirin in patients taking oral anticoagulant therapy and undergoing percutaneous coronary intervention: an open-label, randomised, controlled trial. Lancet, 2013. 381(9872): p. 1107-15.

11. Gibson, C.M., et al., Prevention of Bleeding in Patients with Atrial Fibrillation Undergoing PCI. N Engl J Med, 2016. 375(25): p. 2423-2434.

12. Heidbuchel, H., et al., Updated European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace, 2015. 17(10): p. 1467-507.

13. Cannon, C.P., et al., Dual Antithrombotic Therapy with Dabigatran after PCI in Atrial Fibrillation. N Engl J Med, 2017. 377(16): p. 1513-1524.

14. Steffel, J., et al., The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation: executive summary. Europace, 2018.

15. Connolly, S.J., et al., Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med, 2009. 361(12): p. 1139-51.

16. AEMPS, Informe de posicionamiento terapéutico (IPT) para el uso de los nuevos anticoagulantes orales (ACOD). 2016.

17. Rubboli, A., et al., Periprocedural and medium-term antithrombotic strategies in patients with an indication for long-term anticoagulation undergoing coronary angiography and intervention. Coron Artery Dis, 2007. 18(3): p. 193-9.

18. Bertrand, M.E., et al., Randomized multicenter comparison of conventional anticoagulation versus antiplatelet therapy in unplanned and elective coronary stenting. The full anticoagulation versus aspirin and ticlopidine (fantastic) study. Circulation, 1998. 98(16): p. 1597-603.

19. UpToDate: Coronary artery disease patients requiring combined anticoagulant and antiplatelet therapy. Feb 12, 2018 [cited 2018 13th, March]; Available from: https://www.uptodate.com/contents/coronary-artery-disease-patients-requiring-combined-anticoagulant-and-antiplatelet-therapy? .

20. Roffi, M., et al., 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J, 2016. 37(3): p. 267-315.

21. Yeh, R.W., et al., Development and Validation of a Prediction Rule for Benefit and Harm of Dual Antiplatelet Therapy Beyond 1 Year After Percutaneous Coronary Intervention. JAMA, 2016. 315(16): p. 1735-49.

22. Costa, F., et al., Derivation and validation of the predicting bleeding complications in patients undergoing stent implantation and subsequent dual antiplatelet therapy (PRECISE-DAPT) score: a pooled analysis of individual-patient datasets from clinical trials. Lancet, 2017. 389(10073): p. 1025-1034.

23. January, C.T., et al., 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol, 2014. 64(21): p. e1-76.

24. Hijazi, Z., et al., The novel biomarker-based ABC (age, biomarkers, clinical history)-bleeding risk score for patients with atrial fibrillation: a derivation and validation study. Lancet, 2016. 387(10035): p. 2302-2311.

25. Pisters, R., et al., A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest, 2010. 138(5): p. 1093-100.