informaciÓn hospitales participantesgripe.ciberes.org/dades/not22_46.doc · web viewel índice de...

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INFORMACIÓN HOSPITALES PARTICIPANTES

1. Población de área asignada de hospitalización (Intervalo 0-10.000.000):……………….

2. Población área de referencia (Intervalo 0-10.000.000):……………….

3. Número de pacientes ingresados por todas las causas en 2008 (Intervalo 0-90.000):……………….

4. Número de camas totales (Intervalo 0-2.000):……………….

5. Número de camas de UCI médicas excluyendo pediátricas (Intervalo 0-250):……………….

6. Número de camas de UCI médico quirúrgicas (Intervalo 0-250):……………….

7. Número de camas de Intermedios (Intervalo 0-100):……………….

8. Número total de especialidades MIR disponibles (Intervalo 0-44):……………….

9. Índice de Case-mix en 2008 (Intervalo 0-44):……………….

10. Unidad de investigación SI NO

11. Tipo de hospital Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Grupo 5

Grupo 1: Hospitales pequeños sin apenas dotación de ATM (aparatos de alta tecnología médica ) y case-mix inferior a 1. Menos de 200 médicos. –

Grupo 2: Este grupo contiene muchos hospitales. Menos de 500 camas, peso docente reducido aunque algunos tienen docencia MIR de hasta 8 especialidades distintas, pueden tener algún aparato de ATM y como máximo 2 servicios complejos. El índice de case-mix es superior a 1, con media cercana al 1,3. –

Grupo 3: Hospitales Medianos en torno a 500 camas (aunque con alta variabilidad), hasta 160 MIR y entre 100 y 500 médicos; atiende case-mix con cierta complejidad, 1,39 en promedio. – Grupo 4: Grupo de grandes hospitales, pero con menor homogeneidad que entre los del grupo anterior. Entre aproximadamente 500 y 1000 camas y entre 200 y 900 médicos equivalentes a tiempo completo (ETC). Con una media de 4 servicios complejos, se caracteriza por tener un case-mix promedio medio muy alto (1,84), y por la intensidad docente: todos los hospitales del grupo tienen al menos 25 especialidades MIR acreditadas (media de 30) y más de 100 MIR. –

Grupo 5: Hospitales muy grandes, con gran peso estructural y mucha actividad asistencial; más de 900 camas; más de 470 médicos y un número medio en torno a 300 MIR en 36 especialidades diferentes (mínimo 17). Muy avanzados tecnológicamente, con amplia cartera de servicios complejos (al menos 5 servicios complejos) y un case-mix medio de 1,618. Los grandes complejos entran en este grupo.

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12. ¿Existe en el servicio de urgencias un sistema de triaje o clasificación del paciente? SI NO

13. ¿Existe en el servicio de urgencias un sistema de triaje o clasificación específico para

Gripe? SI NO

14. ¿Existe un sistema centralizado de registro de pacientes con Gripe? SI NO

15. ¿Se derivan pacientes con Gripe que requieren ingreso a otros centros sanitarios?SI NO

16. Existe Grupo/Equipo de seguimiento nombrado ah hoc por la dirección del hospital para la Gripe A (N1H1)?

SI NO

17. ¿Existe un protocolo de manejo clínico para la Gripe?SI NO

18. ¿Existe un protocolo de indicación de toma de muestras para la Gripe?SI NO

19. ¿Se ha creado una unidad de hospitalización específica en UCI para la Gripe?SI NO

20. ¿Dispone el hospital de laboratorio para diagnóstico virológico? DETECCIÓN RÁPIDA DE ANTÍGENO

CULTIVO DE VIRUS

RTC PCR para Gripe Pandémica. Especificar protocolo RTC PCR:

- CDC

- Otros Especificar:……………………….

RT PCR Gripe estacional

- CDC

- Otros Especificar:……………………….

SEROLOGÍA GRIPAL

SEROLOGÍA GRIPE PANDÉMICA

NINGUNO. Especificar dónde lo realiza:…………………………………

21. Número de pacientes ingresados por Gripe “genérica” entre Mayo del 2008 y Mayo del 2009 (Intervalo 0-9.000):……………….

22. Número de casos en adultos enviados a laboratorio entre Junio- Octubre de 2009 para diagnóstico PCR (Intervalo 0-9.000):……………….- Número de casos PCR positivos:…………………………………..

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INFORMACIÓN CASOSCASOS POTENCIALMENTE ELEGIBLES. Todos los casos enviados al

laboratorio para confirmación con PCR

1. Número de caso en la aplicación:………………………………………………………

2. Fuente de la información. Se puede marcar más de una opción LABORATORIO DE MICROBIOLOGÍA

REGISTRO CENTRAL

SERVICIO ADMISIÓN CODIFICACIÓN

3. Número de Historia clínica:……………………………….

DATOS DE IDENTIFICACIÓN: PACIENTES

Número de Tarjeta sanitaria

Número de historia clínica

Tipo de documento de identificación

NIF:NIE:PASAPORTE:OTRO:NINGUNO:

Número de documento de identificación

Nombre y Apellidos (paciente)Domicilio

Código Postal- PoblaciónProvincia

Teléfono fijoTeléfono móvil

4. Diagnóstico microbiológico GRIPE ESTACIONAL GRIPE A (H1N1) PANDÉMICA GRIPE A (H3N2) GRIPE B OTROS DIAGNÓSTICOS MICROBIOLÓGICOS Especificar:…………………………..NO DIAGNOSTICO DE GRIPE- Caso confirmado para estudio CIBERES: SI NO

Se debe considerar que es un caso confirmado cuando se haya contestado a las opciones Gripe A (H1N1) , Gripe A (H3N2) , Gripe B o Gripe estacional

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- ¿Se ha rellenado el consentimiento informado para el estudio CIBERES?SI (se habilita para continuar con el diligenciamiento de información demográfica) NO

A: INFORMACIÓN DEMOGRÁFICA. Todos los casos enviados al laboratorio para confirmación con PCR

A1.- OTROS DATOS DE IDENTIFICACIÓN: PACIENTE

OTROS DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Fecha de nacimiento

País de nacimientoESPAÑA OTRO (Especificar):- Año de llegada a España…………...........

GéneroFEMENINO

MASCULINO

Etnia

GITANA

BLANCA

NEGRA

ASIÁTICA

AMERINDIO

ÁRABE O NORTEAFRICANO OTRA (Especificar):

Estado civil Soltero

Casado o vive con pareja

Viudo

Separado o divorciado A2.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN: HOSPITAL

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Responsable del Equipo Local

Responsable de la recogida de la información

NOTA IMPORTANTE

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La información requerida hasta aquí se refiere a TODOS los casos que ingresen con el diagnóstico de sospecha de Gripe y requieran ingreso a juicio del médico que atiende al paciente.

B: INFORMACIÓN EPIDEMIOLÓGICA. B1.- GENERALES

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1. Nivel de estudios:

No sabe leer ni escribir

Estudios primarios incompletos (pero sabe leer y escribir)

Estudios primarios completos (o EGB hasta 5º)

Primera etapa de educación secundaria

(graduado escolar, EGB hasta 8º, bachiller elemental, ESO 4º o similar)

Estudios de bachiller

(bachiller superior (BUP), bachiller plan nuevo, PREU O COUFP o similar)

FP de grado medio: oficial industrial, FPI, ciclos formativos de grado medio

FP de grado superior: maestro industrial, FPII, ciclos formativos de grado superior

Estudios universitarios medios

(diplomaturas, perito, ingeniería técnica, escuelas universitarias o similar)

Estudios universitarios superiores

(ingeniaría superior, licenciatura o similar)

Estudios universitarios de tercer ciclo (doctorado)

Otros (especificar)

2. Trabaja usted en la actualidad (Incluye tareas del hogar, baja maternal/paternal, baja por enfermedad leve) SI NO -Motivo por el que no trabaja: .....................................................................

3. Ocupación (Empleo actual o última que se ha desempeñado):

estoy jubilado

estoy en paro, con subsidio

estoy en paro, sin subsidio

estoy estudiando

incapacidad laboral

otros (especificar)

4. Situación laboral o de empleo actual

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Trabajador por cuenta propia sin asalariados

Trabajador por cuenta propia con menos de 10 asalariados

Trabajador por cuenta propia con 10 o más asalariados

Gerente de una empresa con 10 o más asalariados

Gerente de una empresa con menos de 10 asalariados

Capataz, supervisor o encargado

Otro asalariado

5. En caso de que no trabaje. ¿Cuál es la ocupación que desempeña la persona responsable del hogar?

jubilado

en paro, con subsidio

en paro, sin subsidio

estudiante

incapacidad laboral

otros (especificar)

6. ¿Cuál es la situación laboral o de empleo en esa ocupación?

Trabajador por cuenta propia sin asalariados

Trabajador por cuenta propia con menos de 10 asalariados

Trabajador por cuenta propia con 10 o más asalariados

Gerente de una empresa con 10 o más asalariados

Gerente de una empresa con menos de 10 asalariados

Capataz, supervisor o encargado

Otro asalariado

TRABAJADOR SANITARIO: SI NO - Médico

- Enfermera

- Auxiliar - Otros (Especificar)…………………………………………………

TRABAJO EN INSTITUCIÓN CERRADA (Cuarteles, Psiquiátricos, Geriátricos, Prisiones, etc).

SI NO

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RESIDENCIA EN INSTITUCIÓN CERRADA(Cuarteles, Psiquiátricos, Geriátricos, Prisiones, etc).

SI NO

3. Noción de contagio general. Exposición reciente (últimos 10 días) a cualquier caso de infección respiratoria aguda

SI NO - Especificar número de días desde última exposición:…………………………………..

4. Noción de contagio específico. Exposición reciente (últimos 10 días) a caso confirmado o probable de Gripe A (N1H1) (Restringir el rango 0-11)

SI NO - Especificar número de días desde última exposición:………………………………….

5. Número de contactos convivientes:…………………………………………………… - Para niños: Edad de los hermanos convivientes: ………años ………..años ……..años

6. Tamaño de la vivienda (m2): …………………

7. Niños en edad escolarSI Especificar edades:

NO - Para menores de 3 años: ¿Asistencia a guardería?

SI Horas semanales:

NO

8. Viajes recientesSI Especificar:

NO

B1.- PROFILAXIS1. Vacuna Influenza Estacional

SI Mes y Año:

NO

2. Vacuna Gripe pandémica NO

1 DOSIS. Fecha:……………………………

2 DOSIS Fecha:……………………………

3. Vacuna Antineumocóccica SI NO

4. Tipo de Vacuna Antineumocóccica

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NO

23 VALENTE. Fecha de vacunación:……………………………

7 VALENTE Nº Dosis /Fecha última:…………………………… 10 VALENTE. Fecha de vacunación:…………………………… SIN INFORMACIÓN

5. ¿Ha recibido quimioprofilaxis frente a la gripe pandémica en los últimos 5 días?SI NO

-Tipo de tratamiento antiviral administrado: Zanamivir Oseltamivir

Fecha de inicio (dd/mm/aa):………………… Dosis/pauta:…………………… Duración en días:……………………………..

- Otros tratamientos: a. Antibióticos SI NO b. Corticoides sistémicos SI NO c. Tratamiento sintomático: antitérmicos/antiinflamatorios SI NO

C: HÁBITOS 7 DÍAS PREVIOS1. Lavado de manos

- ¿Con que frecuencia se lava las manos al día?

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0 - 5 veces 6- 10 veces >10 vecesMarcar con una cruz (X) Siempre La mayoría de

las vecesOcasional-mente

Nunca

¿Con que frecuencia ha utilizado soluciones o geles con base hidroalcohólica para higiene de manos?¿Se ha lavado las manos después de estornudar o toser?¿Con que frecuencia se ha lavado las manos después de tocar superficies que pudieran estar sucias o contaminadas? (Superficies en contacto con otras manos en transporte público, tiendas, etc)

2. Uso de mascarilla- ¿Usa mascarilla alguna vez?

SI - Profesional sanitario

- Iniciativa propia

- Otra Especificar:

NO

3. Utilización de taxiSI - Ocasionalmente

- De forma habitual

NO

4. Utilización de transporte público metropolitanoSI - Ocasionalmente

- De forma habitual

NO

5. Utilización de transporte colectivoSI - Ocasionalmente

- De forma habitual

NO - Tipo de transporte colectivo empleado ESCOLAR EMPRESA AUTOMÓVIL

6. Utilización de transporte de larga distancia (Avión, tren, otros)SI - Ocasionalmente

- De forma habitual

NO

SALUD GENERAL Y EUROQOL- 5D (Marque con una X las afirmaciones que describan mejor su estado de salud una semana antes de su ingreso / visita y en el día de hoy.

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7 días antes

ingreso/visita

El día del ingreso/visita

Movilidad

No Tenía/Tengo problemas para caminar

Tenía/Tengo algunos problemas para caminar

Tenía/Tengo que estar en la cama

Cuidado personal

No Tenía/Tengo problemas con el cuidado personal

Tenía/Tengo algunos problemas con el cuidado personal

Era/Soy incapaz de lavarme o vestirme

Actividades Cotidianas

(ej. trabajar, estudiar, hacer las tareas domésticas, actividades familiares o actividades durante el tiempo libre)

No tenía/Tengo problemas para realizar mis actividades cotidianas

Tenía/Tengo algunos problemas para realizar mis actividades cotidianas

Era/Soy incapaz de realizar mis actividades cotidianas

Dolor/Malestar

No Tenía/Tengo dolor o malestar

Tenía/Tengo moderado dolor o malestar

Tenía/Tengo mucho dolor o malestar

Ansiedad/Depresión

No Estaba/Estoy ansioso ni deprimido

Estaba/Estoy moderadamente ansioso o deprimido

Estaba/Estoy muy ansioso o deprimido

La siguiente pregunta utiliza una escala que va del 0 al 100, en la que 0 es la peor salud que pueda imaginarse y 100 el mejor estado de salud que pueda imaginarse. Basándose en esta escala, Número (0-100)

¿Qué número utilizaría para describir, lo bueno o malo que era

su estado de salud?7 días antes

ingreso/visitaEl día del ingreso/visita

D: ENFERMEDADES Y CONDICIONES PREVIAS

D1.- GENERALES

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1. Género FEMENINO

¿Embarazo? SI Tiempo de gestación (semanas):

Complicaciones: SI Especificar:

NO POSIBLE Tiempo de gestación (semanas):

NO Postparto (< o igual a 1 mes): SI NO MASCULINO

2. Prematuridad SI - Semanas de gestación:………. NO

3. Lactancia materna SI - Meses:………. NO

4. Tabaquismo NO FUMADOR

SI

- FUMADOR ACTUAL

- EXFUMADOR RECIENTE (<= 6 meses)

- EXFUMADOR (> 6 meses)

- ¿Número de cigarrillos/día (0-100):………………………………………………….- Duración del hábito tabáquico (0-100):………………………………………………- En niños: ¿Fuma el padre? ¿Fuma la madre?

5. EnolismoSI (Hombres>40gr/día, Mujeres >24gr/día)

NO

6. Adicto a Drogas Vía Parenteral (ADVP) ACTIVO

PREVIO

NO- ha consumidos alguna vez en los últimos 12 meses tranquilizantes, pastillas para dormir o para los nervios?

SI NO

7. Número de ingresos previos:…………………………………………………….- Fecha del último ingreso no programado en el último año………………………

- ¿Ha consultado los servicios asistenciales en los últimos 7 días?SERVICIOS ASISTENCIALES SANITARIOS

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Centro de atención primaria SI -Nº de veces:…... NO Atención domiciliaria SI -Nº de veces:…... NO Atención médica laboral SI -Nº de veces:…... NO Urgencias Hospitalarias SI -Nº de veces:…... NO Urgencias Centro de atención primaria SI -Nº de veces:…... NO Consultas externas hospitalarias SI -Nº de veces:…... NO Otras (incluye consultas privadas): SI -Nº de veces:…... NO Especificar:………………………………

SERVICIOS ASISTENCIALES NO SANITARIOSCuidador/a remunerado SI -Nº de veces:…... NO NC NA Cuidador/a no remunerados SI -Nº de veces:…... NO NC NA -Especificar (familiar, etc): ……………………………..

NC: no consta NA: en caso de requerir cuidador/es de forma habitual

- ¿Ha ingresado previamente por Gripe A (N1H1)2009?SI - Lugar:…………………………………………….

- Fecha:…………………………………………….- Días de baja previos a ingreso:…………………...- Días de baja posteriores a ingreso:……………….

NO

- ¿Le ha sido practicado algún test diagnóstico para Gripe A (N1H1)?SI - Lugar:…………………………………………….

- Fecha:…………………………………………….- Días de baja:………………………………………

NO

- Baja por enfermedad Gripe A (N1/H1)

- ¿Ha recibido información sobre prevención de contagio desde inicio de la pandemia?SI - De centro sanitario:

- De prensa- De televisión- De internet- Boca a boca

NO

- ¿Ha tenido que asumir alguna de las siguientes medidas de distanciamiento social y variar sus prácticas habituales en los últimos 7 días? NO

CIERRE DE LA ESCUELA

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SUSPENSIÓN DE ACTIVIDADES EXTRAESCOLARES

SUSPENSIÓN DE CLASES EN LA UNIVERSIDAD

SUSPENSIÓN DE OTRAS ACTIVIDADES

- ¿Ha faltado a la escuela/trabajo? 1-3 días

4-7 días

> 7 días

- ¿Ha requerido cuidador (canguro/abuelo/padres)?SI Número de días:…………………..

NO

8. Neumonía en los dos últimos añosSI Tiempo transcurrido desde la última neumonía (0-25 meses):…………

NO

9. COMORBILIDADES:

EPOC Definición SEPAR: Obstrucción crónica y poco reversible al flujo aéreo asociada a una reacción anómala principalmente frente al humo de tabaco. Esta obstrucción al flujo aéreo de define por espirometría cuando el cociente FEV1/FVC post broncodilatador es menos de 0,7 o por debajo del límite inferior de la normalidad en sujetos mayores de 60 años.

SI Valor del mejor FEV1 en el año previo: (%)…………… ml:…………..

NO PROBABLE

Asma: Definición SEPAR: Enfermedad inflamatoria asociada a disfunción del epitelio respiratorio, respuesta exagerada frente a estímulos diversos, y obstrucción variable y reversible del flujo aéreo.

SI NO PROBABLE

Otras enfermedades pulmonares NO

DISPLASIA BRONCOPULMONAR

NEUMOCONIOSIS O NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD

BRONQUIECTASIS

FIBROSIS QUÍSTICA

ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL DIFUSA

SAHS, Síndrome hipoventilación obesidad o Hipoventilación por otra causa

OTRA Especificar:………………………………………………

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Insuficiencia respiratoria crónica: SI NO Hipertensión SI Daño visceral: SI NO

NO Enfermedad cardiovascular crónica: SI NO Insuficiencia cardiaca (Incluye cardiopatía congestiva o congénita hemodinámicamente inestable): SI NO Síndrome nefrótico: SI NO Insuficiencia renal crónica: SI NO

-Paciente con hemodiálisis o diálisis peritoneal: SI NO Diabetes mellitas SI NO

- Daño visceral: SI NO - TIPO I -TIPO II

Hepatopatía NO

HEPATOPATÍA CRÓNICA

Vírica Sin insuficiencia hepatocelular Con insuficiencia hepatocelular

Virus Inmunodeficiencia Humana (VIH)SI - CD4 Recuento:

- CD8 Recuento:

- Carga viral Recuento:

- HAART SI NO - Infección asíntomática por VIH

NO Enfermedades neurológicas activas en el momento del ingreso NO

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

DISFUNCIÓN COGNITIVA RETARDO MENTAL, SINDROME DE DOWN, DEMENCIAS O ENFERMEDADES POR PRIONES MIELOPATÍA Y NEUROPATÍAS ( incluye Miastenia Gravis y Guillán Barré)

ENFERMEDAD EXTRAPIRAMIDAL (incluye Parkinson)

ESCLERÓSIS MÚLTIPLE

EPILEPSIA

INFECCIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL O MENÍNGEA

NEUROPATÍA PERIFÉRICA

TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO CON SECUELAS

TRASTORNOS DEL DESARROLLO (En niños)

OTRAS Especificar:…………………………………………………………..-¿Es una enfermedad neurológica invalidante o se acompaña de un trastorno grave del desarrollo psicomotor? SI NO

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Enfermedades reumatológicas activas en el momento del ingreso NO

ARTRITIS REUMATOIDE

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

VASCULITIS

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMÁTICO U OTRAS ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO DE ETIOLOGÍA AUTOINMUNE OTRAS Especificar:…………………………………………………………….

Neoplasia SI - Sólida - Hematológica - Quimioterapia activa: SI NO

NO Trasplante NO

ÓRGANO SÓLIDO

MÉDULA ÓSEA

Otras causas de inmunodeficiencia celularSI Especificar:……………………………………. NO

Otras causas de inmunodeficiencia humoralSI Especificar:……………………………………. NO

Aesplenia: SI NO

Enfermedad autoinmune congénitaSI Especificar:…………………………………. NO

Otras causas de inmunodeficienciaSI Especificar:………………………………… NO

Hemoglobinopatía o anemiaSI Especificar:………………………………… NO

Alergia a antibióticos SI NO REFIERE

D2.- TRATAMIENTO

1. Antibióticos previosSI Especificar:……………………………………..

Días de tratamiento antibiótico en los últimos 90 días:………………

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NO

2. Corticoides inhalados SI NO

3. Corticoides sistémicos SI - ¿> 20mg/día/15 días último mes? NO

4. AINES: Antiinflamatorios no esteroideos de forma crónicaSI Especificar:………………………………… NO

4. AntiH2: Antihistamínicos SI NO

5. Inhibidor de la Bomba de Protones (IBP) SI NO

6. Estatinas SI NO

7. Inmunomoduladores SI Especificar:………………………………… NO

E: ESTADO CLÍNICO AL INGRESO

E1.- DATOS DE INGRESO

DATOS DE INGRESO

Ingreso por Urgencias SI NOFecha de llegada a

UrgenciasHora de llegada a

Urgencias

Procedencia del paciente

HOSPITALIZACIÓN DOMICILIARIA

DOMICILIO

REMITIDO DE ATENCIÓN PRIMARIA

REMITIDO OTRO CENTRO HOSPITALARIO

REMITIDO DE CENTRO SOCIOSANITARIO

OTRAS CONSULTASFecha de ingreso en

hospitalLugar de ingreso URGENCIAS

UCI

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HOSPITALIZACIÓN GENERAL

HOSPITALIZACIÓN MATERNAL

INTERMEDIOS

OTRAS

Motivos de ingreso

FACTORES DE RIESGO: Grupo de edad, Embarazada, Inmunodeprimido, Transplantado.

DESCOMPENSACIÓN ENFERMEDAD NEUMOLÓGICA PREVIA

AFECTACIÓN GRAVE DEL ESTADO GENERAL

DESCOMPENSACIÓN DE OTRAS ENFERMEDADES PREVIAS: Cardiaca, Neurológica, otras.

SHOCK SÉPTICO: SRISS

FRACASO MULTIORGÁNICO

INDETERMINADO

E2.- ANAMNESISDATOS DE INGRESO

Fecha inicio de la sintomatologia

Duración (días) de los síntomas previos relacionados

con el ingreso¿Ha recibido tratamiento

previo con inhibidores de la Neuroaminidasa?

SI NO

Primer síntoma FIEBRE TOS INFECCIÓN AGUDA DE VÍA RESPIRATORIA ALTA

Fiebre SI Días de fiebre: Temperatura máxima referida: NO

Sintomatologia de vía aérea superior acompañada de

odinofagia

SI NO

Tiritonas SI NO Disnea SI NO

Ortopnea o DPN SI NO Tos SI NO

Expectoración NO MUCOSA PURULENTA

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HERRUMBROSA HEMÁTICA

Sibilancias SI NO Dolor pleural SI NO Artromialgias SI NO

Cefalea SI NO Alteración del nivel de

conciencia SI NO

Convulsiones SI NO

Manifestación digestivas SI Especificar: NO

Descompensación de enfermedades previas

SI Especificar: Asma

EPOC Otra enfermedad pulmonar Insuficiencia respiratoria crónica Hipertensión arterial Enfermedad cardiovascular crónica Insuficiencia cardiaca Insuficiencia renal crónica Diabetes mellitas Hepatopatía VIH Enfermedades neurológicas Enfermedades reumatológicas Neoplasia Transplante u otra inmunodeficiencia Otra Especificar:……………………..

NO

E3.- EXPLORACIÓN FÍSICA: Información obtenida del primer resultado registrado en la historia o primeras 48 horas

EXPLORACIÓN FÍSICA

PESO (Kg)/ Percentil en niños Auto informado Medido

TALLA (cm)/ Percentil en niños Auto informado Medido

ÍNDICE DE MASA CORPORAL (IMC)

FRECUENCIA RESPIRATORIA (rpm)FRECUENCIA CARDIACA (ppm)

TENSIÓN ARTERIAL SISTÓLICA (mmHg)

TENSIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA (mmHg)

TEMPERATURA (ºC)

SATURACIÓN DE OXÍGENO (%)

FIO2 DE INGRESO (%)

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HERPES LABIAL SI NOCREPITANTES SI NOSIBILANTES SI NOSOPLO TUBÁRICO SI NOUSO DE MUSCULATURA ACCESORIA SI NOEDEMAS MALEOLARES SI NOALTERACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA

SI NO

E4.- HEMOGRAMA Y BIOQUÍMICA: Información obtenida del primer resultado registrado en la historia o primeras 48 horas

HEMOGRAMA Y BIOQUÍMICAHEMATOCRITO (%)HEMOGLOBINA (mg/dl)LEUCOCITOS/ μL

NEUTRÓFILOS (%)BANDAS, CAYADOS O GRANULOCITOS INMADUROS (%)

LINFOCITOS (%)

PLAQUETAS/ μL

CREATININA (mg/dl)

BUN (mg/dL)

SODIO (mEq/L)

POTASIO (mEq/L)PCRVSGPROCALCITONINAGLUCEMIA (mg/dl)COLESTEROL TOTAL (mg/100)HDL (mg/dl)

TRIGLICÉRIDOS (mg/100)

ASAT (UI/L)

ALAT (U/L)

CPK (UI/L)

LDH (U/L)

BILIRRUBINA (mg/dl)

PROTEÍNAS (g/dL)

ALBÚMINA (g/dL)

ACTIVIDAD PROTROMBINA (%)

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ÍNDICE DE QUICK (seg.)

apTT (seg.)

FIBRINÓGENO (mg/dl)

E5.- GASOMETRÍA: Información obtenida del primer resultado registrado en la historia o primeras 48 horas

HEMOGRAMA Y BIOQUÍMICA

GASOMETRÍA primeras 48 horas de ingreso

SI

- FIO2 (%):…………………….- PaO2 (mmHg):……………….- PaCO2 (mmHg):……………..- pH:……………………………- Bicarbonato (mEq):………….- EB (mmol/L):………………..

NO

E6.- MICROBIOLOGÍAMICROBIOLOGÍA

Antígeno de legionella No practicado Negativo Positivo

Antígeno de neumococo No practicado Negativo Positivo

Hemocultivo SI Microorganismo: NO

Cultivo de esputo SI Microorganismo: NO

GRAM de esputo SI Microorganismo: NO

PCR-RT

SI GRIPE A (H1N1) ___ NO ____NO REALIZADOGRIPE A (H3N2) GRIPE B

Test rápido de Gripe A SI NO No realizado

Inmunofluorescencia Directa

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Indirecta Ambas Ninguna

Secuenciación SI NO No realizado

Cultivo de virus No practicado Negativo Positivo Especificar:

Otros patógenos respiratorios aislados No practicado Negativo Positivo Especificar:

Serología No practicado Negativo Positivo Especificar:

E7.- RADIOLOGÍA: Información obtenida del primer resultado registrado en la historia o primeras 48 horas

RADIOLOGÍARadiografía de tórax primeras 48 horas de ingreso

SI NO

Infiltrado radiológico

- LSI:- Língula:- LII:- LSD:- LM:- LID:- Difusa:

SI Tipo de infiltrado:- Alveolor- Intersticial- Mixto

NO

Derrame pleuralCavitación

Derecho Izquierdo Bilateral NO

Cavitación SI NO

Otros hallazgos SI Especificar: NO

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E8.- TAC: Información obtenida del primer resultado registrado en la historia o primeras 48 horas

TACTAC primeras 48 horas de ingreso SI NO

Infiltrado radiológico

- LSI:- Língula:- LII:- LSD:- LM:- LID:- Difusa:

SI Tipo de infiltrado:- Alveolor- Intersticial- Mixto- Vidrio deslustrado

NO

Derrame pleuralCavitación

Derecho Izquierdo Bilateral NO

Cavitación SI NO

Otros hallazgos SI Especificar: NO

E9.- ESTADO CLÍNICO TRANSICIONAL AL MOMENTO DEL INGRESO

HEMOGRAMA Y BIOQUÍMICA

Gripe sin complicaciones SI NODescompensación de enfermedad previa que requiere hospitalización

Insuficiencia respiratoria aguda u otras complicaciones de vía aérea sin infiltrado

Insuficiencia respiratoria aguda Complicaciones de vía aérea superior Complicaciones de vía aérea inferior

Neumonía SI Primaria secundaria: NO

Otra afectación visceral directa por virus A

Coinfecciones

- SDRA, Shock, Sepsis o fallo multiorgánico

Otras estados no contemplados en caso afirmativo especificar

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Exitus

F: ESTADOS CLÍNICOS TRANSICIONALES

F1.- GRIPE SIN COMPLICACIONES

1. Tratamiento TAMIFLU

SANAMIVIR

OTROS ANTIVIRALES

ANTIBIÓTICOS

CORTICOIDES

ANTITÉRMICOS

ANTIINFLAMATORIOS

OTRO TRATAMIENTO

2. Evolución

- Diagnóstico microbiológico finalGRIPE ESTACIONAL GRIPE A (H1N1) PANDÉMICA GRIPE A (H3N2) GRIPE B OTROS DIAGNÓSTICOS MICROBIOLÓGICOS Especificar:…………………………..

- Cambio ECT GRIPE SIN COMPLICACIONES: SI NO DESCOMPENSACIÓN DE ENFERMEDAD PREVIA QUE REQUIERE HOSPITALIZACIÓN INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA U OTRAS

- Insuficiencia respiratoria aguda

- Complicaciones de vía aérea superior

- Complicaciones de vía aérea inferior

NEUMONÍA: SI Primaria secundaria

NO OTRA AFECTACIÓN VISCERAL DIRECTA POR VIRUS A

COINFECCIONES

- SDRA, SHOCK, SEPSIS O FALLO MULTIORGÁNICO

OTRAS ESTADOS NO CONTEMPLADOS EN CASO AFIRMATIVO ESPECIFICAR………………………………. EXITUS

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- ComplicacionesCOMPLICACIONES

Descompensación de enfermedad previa

SI NO

Insuficiencia respiratoria aguda SI NO

Complicaciones de vía aérea superior

SI NO

Complicaciones de vía aérea inferior

SI NO

Neumonía primaria SI NONeumonía secundaria SI NONeumonía nosocomial SI NOMiopericarditis SI NOEncefalitis SI NOInsuficiencia renal aguda o agudizada

SI NO

Otra afectación visceral directa por Virus A

SI NO

SDRA SI NOSCHOCK SI NOSepsis SI NOFallo Multiorgánico SI NO

- DesenlaceDESENLACE

Recuperación clínica

SI PARCIAL NO

EXITUS

SI Fecha exitus: Causas exitus: - Relacionado directamente con Gripe A (N1H1)

- Relacionado con complicaciones de Gripe A (N1H1)

- Relacionado con otras patologías

NO

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Necropsia SI NO

Alta

SI Fecha:

- Alta a domicilio

- Alta traslado a otro Centro

- Alta para hospitalización domiciliaria

NO

F2.- DESCOMPENSACIÓN DE ENFERMEDADES PREVIAS

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1. Tipo de enfermedad descompensada ASMA

- ¿Es la exacerbación de asma el motivo principal de ingreso? SI NO- ¿Hay insuficiencia respiratoria aguda o agudizada? SI NO- ¿Hay hipercapnia aguda o agudizada? SI NO- ¿Precisa Ventilación No invasiva? SI NO- ¿Precisa Ventilación invasiva? SI NO

EPOC

- ¿Es la exacerbación de EPOC el motivo principal de ingreso? SI NO- ¿Hay insuficiencia respiratoria aguda o agudizada? SI NO- ¿Hay hipercapnia aguda o agudizada? SI NO- ¿Precisa Ventilación No invasiva? SI NO- ¿Precisa Ventilación invasiva? SI NO

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CRÓNICA

- ¿Es la insuficiencia respiratoria el motivo principal de ingreso? SI NO- ¿Hay hipercapnia aguda o agudizada? SI NO- ¿Precisa Ventilación No invasiva? SI NO- ¿Precisa Ventilación invasiva? SI NO

OTRAS ENFERMEDADES PULMONARES- ¿Es la exacerbación de la enfermedad pulmonar el motivo principal del ingreso?

SI NO- ¿Hay hipercapnia aguda o agudizada? SI NO- ¿Precisa Ventilación No invasiva? SI NO- ¿Precisa Ventilación invasiva? SI NO

HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA

- ¿Es la descompensación de la HTA el motivo principal del ingreso? SI NO- ¿Hay afectación crítica de órgano diana?

NO SNC: encefalopatía hipertensiva Renal: fracaso renal agudo Cardiaca

- ¿Hay shock o precisa ventilación invasiva? SI NO

ENFERMEDAD CARCIOVASCULAR

9

- ¿Es la exacerbación de la enfermedad cardiovascular el motivo principal de ingreso? SI NO

- ¿Hay síndrome coronario agudo? SI NO- ¿Hay shock o precisa ventilación invasiva? SI NO- ¿Hay descompensación cardiovascular?

SI Especificar:…………………………………… NO

INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA- ¿Es la insuficiencia cardiaca descompensada el motivo principal del ingreso?

SI NO- Manifestación predominante Insuficiencia cardiaca izquierda

Insuficiencia cardiaca derecha Biventricular

- ¿Hay insuficiencia respiratoria aguda o agudizada? SI NO- ¿Hay hipercapnia aguda o agudizada? SI NO- ¿Precisa CPAP o Ventilación No invasiva? SI NO- ¿Hay shock o precisa Ventilación Invasiva? SI NO

DIABETES MELLITUS

- ¿Es la descompensación de la DM el motivo principal del ingreso? SI NO- ¿Precisa insulina de acción rápida y controles glucémicos seriados? SI NO- ¿Hay cetósis? SI NO- ¿Hay descompensación hiperosmolar? SI NO

SÍNDROME NEFRÓTICO

- ¿Es la insuficiencia renal agudizada el motivo principal de ingreso? SI NO

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

- ¿Es la insuficiencia renal agudizada el motivo principal del ingreso? SI NO- ¿Precisa ultrafiltración o diálisis o cambio del programa previo? SI NO

HEPATOPATÍA

- ¿Es la hepatopatía descompensada de la DM el motivo principal del ingreso? SI NO

- ¿Presenta descompensación hidrópica? SI NO- ¿Presenta encefalopatía hepática? SI NO- ¿Presenta hemorragia digestiva por varices? SI NO

- ¿Presenta disfunción hepatocelular agudizada? SI NO

9

- ¿Presenta fracaso renal agudo? SI NO- ¿Presenta shock o precisa ventilación mecánica invasiva? SI NO

VIH- ¿Es una complicación infecciosa del VIH no relacionada con afectación gripal directa el motivo principal del ingreso? SI Especificar: ……………………………………………….. NO- ¿Es una complicación no infecciosa del VIH el motivo principal del ingreso?

SI Especificar: ……………………………………………….. NO

ENFERMEDAD NEUROLÓGICA

- ¿Es la enfermedad neurológica agudizada el motivo principal del ingreso? SI NO- ¿Cursa con deterioro del nivel de conciencia? SI NO- ¿Presenta crisis comiciales? SI NO- ¿Presenta meningitis o encefalitis? SI NO

ENFERMEDAD REUMATOLÓGICA- ¿Es una complicación o reactivación de la enfermedad reumatológica el motivo principal del ingreso?

SI NO- ¿Requiere incremento de la medicación antiinflamatoria? SI NO- ¿Requiere incremento de la medicación inmunosupresora? SI NO

NEOPLASIA- ¿Es una complicación o reactivación de la neoplasia el motivo principal del ingreso?

SI NO

TRANSPLANTE U OTRA INMUNODEFICIENCIA- ¿Es una complicación infecciosa del transplante no relacionada con afectación gripal directa el motivo principal del ingreso?

SI NO- ¿Es una complicación no infecciosa del transplante el motivo principal del ingreso?

SI NO- ¿Requiere modificación de la medicación inmunosupresora? SI NO

2. Tratamiento TAMIFLU

SANAMIVIR

OTROS ANTIVIRALES

ANTIBIÓTICOS

CORTICOIDES

ANTITÉRMICOS

9

ANTIINFLAMATORIOS

OTRO TRATAMIENTO

2. Evolución

- Diagnóstico microbiológico final

GRIPE ESTACIONAL GRIPE A (H1N1) PANDÉMICA GRIPE A (H3N2) GRIPE B OTROS DIAGNÓSTICOS MICROBIOLÓGICOS Especificar:…………………………..

- Cambio ECT

GRIPE SIN COMPLICACIONES: SI NO DESCOMPENSACIÓN DE ENFERMEDAD PREVIA QUE REQUIERE HOSPITALIZACIÓN INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA U OTRAS




NEUMONÍA: SI Primaria secundaria: NO

OTRA AFECTACIÓN VISCERAL DIRECTA POR VIRUS A

COINFECCIONES


OTRAS ESTADOS NO CONTEMPLADOS EN CASO AFIRMATIVO ESPECIFICAR

RESOLUCIÓN CLÍNICA

EXITUS

- Complicaciones

COMPLICACIONESDescompensación de enfermedad previa

SI NO



SI NO


SI NO

Neumonía primaria SI NO

9

Neumonía secundaria SI NONeumonía nosocomial SI NOMiopericarditis SI NOEncefalitis SI NOInsuficiencia renal aguda o agudizada

SI NO


SI NO


- Desenlace

DESENLACE


SI PARCIAL NO

EXITUS




NO

Necropsia SI NO

Alta

SI Fecha:

- Alta a domicilio



NO

F3.- INSUFICIENCIA RESPIRATORIA SIN COMPLICACIONES

9

- ¿Existe insuficiencia respiratoria aguda?

SI

- Causa de la insuficiencia respiratoria:

Desconocida

Patología de vía aérea baja: bronquitis, bronquiolitis, obstrucción al flujo aéreo.

Afectación parenquimatosa

Otras. Especificar:

NO Salir de este ETC:

- ¿Es la insuficiencia respiratoria aguda el motivo principal del ingreso? SI NO

- ¿Hay hipercapnia aguda o agudizada? SI NO

1. Tratamiento

TAMIFLU

SANAMIVIR

OTROS ANTIVIRALES

ANTIBIÓTICOS

CORTICOIDES

ANTITÉRMICOS

ANTIINFLAMATORIOS

OTRO TRATAMIENTO

- ¿Precisas Ventilación No invasiva?

SI Protocolo UCI y sugerir cambio de ECT UCI:

NO

- ¿Precisa Ventilación Invasiva?


NO

- ¿Otro tratamiento específico?

SI Especificar:

9

NO

2. Evolución



- Cambio ECT







COINFECCIONES




EXITUS

- Complicaciones


SI NO



SI NO


SI NO

9


SI NO


SI NO


- Desenlace

DESENLACE


SI PARCIAL NO

EXITUS




NO

Necropsia SI NO

Alta

SI Fecha:

- Alta a domicilio



NO

F4.- NEUMONÍA

1. Microbiología

9

DESENLACEANTÍGENO DE LEGIONELLAANTÍGENO DE NEUMOCOCOHEMOCULTIVOCULTIVO DE ESPUTOGRAM DE ESPUTO

CULTIVO DE ASP SI Microorganismo:

NO

GRAM DE ASP SI Microorganismo:

NO

CULTIVO DE BAS SI Microorganismo:

NO

GRAM DE BAS SI Microorganismo:

NO

CULTIVO DE BAL SI Microorganismo:

NO

GRAM DE BAL SI Microorganismo:

NO

CULTIVO DE LÍQUIDO PLEURAL SI Microorganismo:

NO

GRAM DE LÍQUIDO PLEURAL SI Microorganismo:

NO

FROTIS NASOFARINGEO SI Microorganismo:

NO

SEROLOGÍA ATÍPICOS SI Microorganismo:

NOSEROLOGÍA VIRUS SI Microorganismo:

9

NO

2. Gravedad

- PNEUMONIA SEVERITY INDEX (PSI):- CURB-65:

3. Tratamiento

TAMIFLU

SANAMIVIR

OTROS ANTIVIRALES

ANTIBIÓTICOS

CORTICOIDES

ANTITÉRMICOS

ANTIINFLAMATORIOS

OTRO TRATAMIENTO

- ¿Precisas Ventilación No invasiva?


NO

- ¿Precisa Ventilación Invasiva?


NO

- ¿Otro tratamiento específico?

SI Especificar:

NO

2. Evolución clínica

Estabilidad ClínicaDía cuando no hay fiebre estabilidad clínicaDía sin Insuficiencia respiratoriaDía cuando la presión sistólica >89 Día cuando la Frecuencia cardiaca <101Día cuando la Frecuencia respiratoria <25Ventilación mecánica SI NO

9

Días de ventilación mecánica

Complicaciones pulmonares

Lista:

Complicaciones extrapulmonares

Lista:



- Cambio ECT






9


COINFECCIONES




EXITUS

- Complicaciones


SI NO



SI NO


SI NO


SI NO


SI NO


- Desenlace

DESENLACE


SI PARCIAL NO

EXITUS SI Fecha exitus: Causas exitus:

9

- Relacionado directamente con Gripe A (N1H1)



NO

Necropsia SI NO

Alta

SI Fecha:

- Alta a domicilio



NO

F5.- AFECTACIÓN VISCERAL DIRECTA POR VIRUS A

- ¿Hay afectación miopericárdica directa por virus Gripe A (N1/H1)? SI NO

9

- ¿Hay afectación renal directa por virus Gripe A (N1/H1)? SI NO

- ¿Hay afectación directa del sistema nervioso central por virus Gripe A (N1/H1)?

SI NO

- ¿Hay otra afectación visceral directa por virus Gripe A (N1/H1)?

SI Especificar: NO

1. Tratamiento

TAMIFLU

SANAMIVIR

OTROS ANTIVIRALES

ANTIBIÓTICOS

CORTICOIDES

ANTITÉRMICOS

ANTIINFLAMATORIOS

OTRO TRATAMIENTOEspecificar:




- Cambio ECT





9



COINFECCIONES




EXITUS

- Complicaciones


SI NO



SI NO


SI NO


SI NO


SI NO


- Desenlace

DESENLACE


SI PARCIAL NO

9

EXITUS




NO

Necropsia SI NO

Alta

SI Fecha:

- Alta a domicilio



NO

F6.- COINFECCIONES

1. Tratamiento

9

TAMIFLU

SANAMIVIR

OTROS ANTIVIRALES

ANTIBIÓTICOS

CORTICOIDES

ANTITÉRMICOS

ANTIINFLAMATORIOS

OTRO TRATAMIENTOEspecificar:




- Cambio ECT







COINFECCIONES




EXITUS

- Complicaciones

COMPLICACIONESDescompensación de enfermedad SI NO

9

previa



SI NO


SI NO


SI NO


SI NO


- Desenlace

DESENLACE


SI PARCIAL NO

EXITUS




NO

Necropsia SI NO

Alta SI Fecha:

- Alta a domicilio


9


NO

F7.- UCI

1. Motivo de ingreso a UCI

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

HIPOXIA

9

HIPERCAPNIA

AUMENTO DE TRABAJO RESPIRATORIO

TAQUIPNEA

INSUFICIENCIA CARDÍACA

SHOCK (TAS < 90)

SEPSIS GRAVE

DESCENSO DEL NIVEL DE CONCIENCIA

2. Fecha de ingreso en UCI:………………………………………………..

3. Fecha de alta del hospital:………………………………………………..

4. Soporte ventilatorio

Fecha inicio ventilación mecánicaFecha inicio de ventilación noinvasivaDuraciónVentilación invasivaFecha inicio del weaningFecha extubaciónReintubación en 48hTiempo en horasFecha 2ª extubación TraqueotomíaAPACHE II

El APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) es uno de los sistemas más frecuentemente utilizados para cuantificar la gravedad de un paciente con independencia del diagnóstico. En base a este Score podemos predecir la evolución de los pacientes por medio de una cifra objetiva.

Variables fisiológicas Rango elevado Rango Bajo

+4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4Temperatura rectal (Axial +0.5°C)

Presión arterial media (mmHg)

Frecuencia cardíaca (respuesta ventricular)

Frecuencia respiratoria (no ventilado o ventilado)

Oxigenación : Elegir a o ba. Si FiO2 0,5 anotar P A-aO2b. Si FiO2 < 0,5 anotar PaO2

pH arterial (Preferido)HCO3 sérico (venoso mEq/l)

Sodio Sérico (mEq/l)

Potasio Sérico (mEq/l)

Creatinina sérica (mg/dl)Doble puntuación en caso de fallo renal agudo

Hematocrito (%)

Leucocitos (Total/mm3 en miles)

9

Escala de GlasgowPuntuación=15-Glasgow actual

A. APS (Acute Physiology Score) Total: Suma de las 12 variables individuales B. Puntuación por edad (44 = 0 punto; 45-54 = 2 puntos; 55-64 = 3 puntos; 65-74 = 5 puntos; >75 = 6 puntos) C. Puntuación por enfermedad crónica (ver más abajo) Puntuación APACHE II (Suma de A+B+C) Puntuación por enfermedad crónica: Si el paciente tiene historia de insuficiencia

orgánica sistémica o está inmunocomprometido, corresponde 5 puntos en caso de

postquirúrgicos urgentes o no quirúrgicos, y 2 puntos en caso de postquirúrgicos de

cirugía electiva.

Definiciones: Debe existir evidencia de insuficiencia orgánica o inmunocompromiso, previa al ingreso hospitalario y conforme a los siguientes criterios:

Hígado: Cirrosis (con biopsia), hipertensión portal comprobada, antecedentes de hemorragia gastrointestinal alta debida a HTA portal o episodios previos de fallo hepático, encefalohepatopatía, o coma.

Cardiovascular: Clase IV según la New York Heart Association Respiratorio: Enfermedad restrictiva, obstructiva o vascular que obligue a

restringir el ejercicio, como por ej. incapacidad para subir escaleras o realizar tareas domésticas; o hipoxia crónica probada, hipercapnia, policitemia secundaria, hipertensión pulmonar severa (>40 mmHg), o dependencia respiratoria.

Renal: Hemodializados. Inmunocomprometidos: que el paciente haya recibido terapia que suprima la

resistencia a la infección (por ejemplo inmunosupresión, quimioterapia, radiación, tratamiento crónico o altas dosis recientes de esteroides, o que padezca una enfermedad suficientemente avanzada para inmunodeprimir como por ej. leucemia, linfoma, SIDA)

Interpretación del Score

Puntuación Mortalidad (%) 0-4 4 5-9 8 10-14 15 15-19 25 20-24 40 25-29 55 30-34 75 >34 85

5. SEGUIMIENTO: El último día sería el 28º, o antes si es dado de alta de UCI o fallece

9

24h Dia2 Dia3 Dia4 Dia7 Dia14 Dia28Ventilación mecánica no invasivaVentilación mecánica invasivaModo VentilatorioVolumen circulante (en ml)Frecuencia respiratoria (r/m)PEEP (cmH20)Presion Pico (cmH20)Presión PlateauManiobras de reclutamientoPa02 previo y a los 30 minutosPosición en PronoPa02 previo y a los 30 minutosVentilación de alta frecuenciaECMOFi02Pa02/ Fi02Pa02 ( mmHg)PaC02 ( mmhg)pHBicarbonato mEq/LRX tóraxSwan GanzVolumen Minuto Cardiaco L/mPAPS/PAPD (cmH20)TAS/TAD (mmHg)Frecuencia Cardiaca (l/m)Diuresis ( ml/ 24h.)diálisis-hemofilatraciónIngresos ( ml/24h.)Creatinina ( mg/dl)Bilirrubina ( mg/dl)LDH ( UI/L)Plaquetas ( cel./ml)INRLeucocitos (cel./ml)Linfocitos (cel./ml)PCR (mg/L)Acido Láctico (mmol/ml)Glasgow:

Clasificación de Glasgow: Resultado de sumar el puntaje obtenido en las siguientes categorías: 1. Apertura ocular: espontánea=4 puntos, al llamado=3 puntos, al dolor=2 puntos, no hay=1 punto+

9

2. Respuesta motora: movimiento espontáneo=6 puntos, localiza el dolor =5 puntos, retira al dolor=4puntos, decortica=3puntos, descerebra=2 puntos, no responde=1 punto.+3. Respuesta verbal: orientado=5 puntos, confuso=4 puntos, palabras inapropiadas=3 puntos, ruidos=2puntos, no hay=1 punto

6. TRATAMIENTO: El último día sería el 28º, o antes si es dado de alta de UCI o fallece

24h Dia2 Dia3 Dia4 Dia7 Dia14 Dia28Sofa cardiovascularAntibioticosAntiviralesOseltamivir Zanamivir Amantadina RimantadinaCorticoesteroidesSofa cardiovascular

7. EVOLUCIÓN

Diagnóstico microbiológico: El último día sería el 28º, o antes si es dado de alta de UCI o fallece

24h Dia2 Dia3 Dia4 Dia7 Dia14 Dia28HemocultivosEspecificar microorganismo aislado en hemocultivoAspirado bronquialEspecificar microorganismo aislado en aspirado bronquial



DETERMINACIÓN DE VIRUS

-Especificar técnica de inmunofluorescencia: IFI FCR

- Cambio ECT

GRIPE SIN COMPLICACIONES: SI NO DESCOMPENSACIÓN DE ENFERMEDAD PREVIA QUE REQUIERE

9

HOSPITALIZACIÓN INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA U OTRAS




NEUMONÍA: SI Primaria SI secundaria NO


COINFECCIONES

SDRA, SHOCK, SEPSIS O FALLO MULTIORGÁNICO



EXITUS

- Complicaciones

DESCOMPENSACIÓN DE ENFERMEDAD PREVIA

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

COMPLICACIONES DE VÍA AÉREA SUPERIOR

COMPLICACIONES DE VÍA AÉREA INFERIOR

NEUMONÍA PRIMARIA

NEUMONÍA SECUNDARIA

NEUMONÍA NOSOCOMIAL

MIOPERICARDITIS

ENCEFALITIS

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA O AGUDIZADA


SDRA

SCHOCK

SEPSIS

FALLO MULTIORGÁNICO

- Desenlace

RECUPERACIÓN CLÍNICA SI PARCIAL NO

EXITUS

9




NO

MOTIVO DE FALLECIMIENTO

1. Insuficiencia respiratoria: Presencia de hipercapnia, pH bajo e hipoxia

2. Hipoxia: Hipoxia refractaria con niveles inferiores al 70%,acompañada o no de hipotensión

3. Insuficiencia cardiaca: Presencia de criterios clinicos y radiologicos de Edema pulmonar, hipotensión, y mala perfusión periferica

4. Shock refractario: TAS inferior a 90mmHg que progresa a nivels inferiores a 70mmHg pese a la reposición de volumen y a fármacos vasoactivos

5. Fracaso multiorgánico: Presencia de dos o mas de los referidos a continuación : Hematologico, Hepático y Renal, Opciones Si/No.

-Hematológico: Trombocitopenia Plaquetas inferiores a 80.000

-Hepático: Hiperbilirrubinemia Bilirrubina superior a 1.5mgdll

-Renal: Elevación de creatitina Creatinina superior a 2 mg/dl

-Cardiovascular

-Respiratorio

NECROPSIA SI NO

ALTA SI Fecha:………………………………..

- Alta a domicilio



NO

G: DESENLACES

Desenlaces Evaluados dentro de los 30 días posteriores a la fecha de alta

1. Recuperación clínica completa SI NO

9

2. Reingresos SI

- Fecha:…………… -Causas del reingreso: Relacionado directamente con GRIPE A (H1N1) PANDÉMICA Relacionado con complicaciones de GRIPE A (H1N1) PANDÉMICARelacionado directamente con GRIPE ESTACIONALRelacionado con complicaciones de GRIPE ESTACIONAlRelacionado directamente con Gripe A (H3N2) Relacionado con complicaciones de Gripe A (H3N2) Relacionado directamente con GRIPE BRelacionado con complicaciones de GRIPE BRelacionado directamente con OTROS DIAGNOSTICOS MICROBIOLOGICOSRelacionado con complicaciones de OTROS DIAGNOSTICOS MICROBIOLOGICOS

Relacionado con otras patologías

Especificar:…………………………..

NO

3. Exitus SI

- Fecha:……………-Causas del Exitus: Relacionado directamente con GRIPE A (H1N1) PANDÉMICA Relacionado con complicaciones de GRIPE A (H1N1) PANDÉMICARelacionado directamente con GRIPE ESTACIONALRelacionado con complicaciones de GRIPE ESTACIONAlRelacionado directamente con Gripe A (H3N2) Relacionado con complicaciones de Gripe A (H3N2) Relacionado directamente con GRIPE BRelacionado con complicaciones de GRIPE BRelacionado directamente con OTROS DIAGNOSTICOS MICROBIOLOGICOSRelacionado con complicaciones de OTROS DIAGNOSTICOS MICROBIOLOGICOSRelacionado con otras patologías

NO

4. Necropsia SI NO

informaciÓn hospitales participantesgripe.ciberes.org/dades/not22_46.doc · web viewel índice de...

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