INFECCIONES ESTREPTOCOCICAS: CIENCIAS BSICAS: Son un genero de los ms importantes como patgeno para el ser humano, son bacterias esfrica, erticos facultativos, no forman esporas, catalana negativos e inmviles. El

Streptococcus pyogenes, es el agente etiolgico mas frecuente de faringoamigdalitis aguda,

pudiendo ocasionar secuelas no supurativas, tales como la fiebre reumtica y la glomerulonefritis

post- estreptoccicas. Otro el Streptococcus pneumoniae. De acuerdo con el tipo de hemolisis de

eritrocitos que producen, en beta (hemolisis completa), alfa (hemolisis parcial) y gamma (sin

hemolisis). La primera la presentan prcticamente todos los S. pyogenes y la segunda los S.

pneumoniae y viridans. SALUD PUBLICA: S. pyogenes incidencia mayor en raza blanca, en

adolescencia y sexo masculino. La faringoamigdalitis ms frecuentes en zonas templadas y fras y

en invierno, mientras el imptigo y la piodermitis lo son en los climas tropicales y en meses

calurosos. PATOGENIA: La fuente de infeccin son las secreciones de nariz, garganta y piel de

enfermos, la transmisin se realiza persona a persona, mediante secreciones respiratorias al toser

o estornudar o por transferencia manual (piel con traumatismo previo). Incubacin de 2-4 das, la

fase aguda constituye el periodo de mayor contagiosidad. Ingresa a vas respiratorias superiores y

se disemina, tiene especial afinidad por el sistema linftico y el lugar de implantacin es el tejido

linfoide de faringe. Se extiende por los linfticos o por continuidad a otras reas cercanas,

causando complicaciones tales como adenitis cervical, absceso periamigdalino o retrofaringeo,

sinusitis, otitis. Para el desarrollo de escarlatina, la infeccin farngea es por una cepa productora

de toxina eritrogenica, la cual es antignica y estimula produccin de anticuerpos protectores (por

eso solo da un cuadro). ESTREPTOCOCOS BETA HEMOLITICO DEL GRUPO A o Streptococcus

pyogenes: Tiene una estructura celular compleja, su protena M parece ser su principal factor de

virulencia, las cepas ricas en ellas son resistentes a la fagocitosis. Elabora productos extracelulares;

la toxina eritrogenica es la responsable del exantema en la escarlatina, su produccin es inducida

por un bacteriofago. La estreptomicina O y la S ambas txicas para los eritrocitos y otras clulas,

incluso miocardio. La elevacin de niveles serios de anti estreptomicina O. Es un buen indicador de

infeccin estreptoccica reciente. Por evidencia seroepidemiologica, se considera que ciertos

serotipos, causantes de faringoamigdalitis, estn ms relacionados con fiebre reumtica, los de

piel no causan fiebre reumtica pero ambos son nefritogenicos (glomerulonefritis). DIAGNOSTICO:

Clnica; faringoamigdalitis, forma txica con fiebre alta, nausea y vmitos, comienzo agudo,

odinofagia, cefalea, malestar, faringe hiperemica, exudado blanco-amarillento en parches,

adenopatas anterior dolorosa. Escarlatina; fiebre elevada, vomito, dolor farngeo y cefalea, 12-48

hrs despus aparece exantema y el enantema (lengua=fresa roja, paladar, amgdalas y faringe)

caracterstico. El rash se inicia en el tronco y se generaliza con rapidez, se presenta con una

erupcin con fondo eritematosa y a la vez puntico ene, con seccin tctil de aspereza (papel de

lija), respetando la cara. Siempre se presenta la descamacin en mayor o menor grado. Imptigo;

vescula superficial con poco eritema e indolora, progresiva pstula con costra gruesa, con

secrecin meliserica, mas en extremidades y comisuras nasales y bucales. Erisipela; poco

frecuente, celulitis caracterizada por una lesin eritematosa, con engrosamiento de la piel,

dolorosa y con aumento de temperatura, borde bien definido. Otras infecciones son; piodermitis,

ectima, celulitis o fscitis necrozante. El diagnostico de faringoamigdalitis se fundamenta en la

triada amgdalas con exudado, odinofagia y adenopatias cervical anterior dolorosa, en un paciente

que NO presenta tos, o sntomas nasales. El dx., de certeza aislamiento de S. pyogenes en cultivo

de exudado farngeo, aglutinacin en ltex y coaglutinacion, detectan antgeno. En la escarlatina el

rash, y se puede hacer cultivo y antiestreptolisinas. TRATAMIENTO: Debido a que S. pyogenes

sigue siendo sensible a penicilina, esta es el tx., de eleccin. Nios menores de 4 aos; penicilina

procainica 400,000UI c/24 hrs 2-3 das + p. Benzatinica 600,000UI, en una sola dosis, despus de la

procainica o penicilina benzatinica 600,000UI dosis nica. Nios mayores de 4 aos y adultos;

penicilina procainica 800, 000UI c/24hrs 2-3 das + P. Benzatinica 1,200,000UI dosis nica despus

de la procainica o penicilina benzatinica 1,200,000UI dosis nica. El medicamento sustituto en

alergia a penicilinas es eritromicina oral 30mg/kg/da, en dos o tres dosis diarias durante 10 das

(dosis mxima 2 gramos). En caso de miosotis y fascitis necrozante, se recomienda penicilina,

clindamicina y amikacina , hasta corroborar agente, si es pyogenes continuar solo penicilina y

clindamicina.

INFECCIONES POR ESTAFILOCOCOS:

CIENCIAS BASICAS: Los estafilococos son cocos gram-positivos que forman racimos de uvas en la tincin de Gramm, son catalasa positivo (a diferencia de los estreptococos), no mviles, aerbicos

y anaerobias facultativas. Staphylococcus aureus, se distingue de otros estafilococos por su

produccin de coagulasa, es la especie ms virulentas, causando la enfermedad a travs de ambos

mecanismos no mediadas por toxinas y mediada por toxina. Los estafilococos coagulasa negativos

(ScoN) son menos virulentas que S. aureus, pero son causas importantes y comunes de las

infecciones de dispositivos de prtesis. S. epidermidis con mayor frecuencia causa la enfermedad,

este organismo es un componente normal de la piel, orofarngea, y la flora vaginal. S.

saprophyticus es una causa de las infecciones urinarias. Otras dos especies de ScoN, S. lugdunensis

y S. schleiferi, son ms virulentas y causan infecciones graves tales como vlvulas nativas

endocarditis y osteomielitis. SALUD PBLICA: S. aureus es responsable 25 a 35 % de los casos de

endocarditis bacteriana. Las tasas de mortalidad oscilan entre 20 a 40% a pesar de la

disponibilidad de antibiticos eficaces. PATOGENIA: Una vez que se presenta la infeccin, la

invasin local y sistmica ocurre por va hematgena y liberacin de toxinas. Localmente los

organismos pueden invadir o necrosar el tejido y ocasionar una potente respuesta inflamatoria

(como resultado de abrasiones, quemaduras, herida, inyecciones o a travs de catteres), mediada

principalmente por PMN (respuesta primaria). La formacin de abscesos (microcpsula

polisacrido antifagoctica, facilita la evasin de las defensas del husped, til en la formacin de

absceso) es comn, con un centro necrtico que est formado de pus y una pared de fibrina, que

dificulta la penetracin de antibiticos, y protege de defensas del husped, las bacterias se

adhieren formando una biopelcula similar a la formada por los ScoN. La infeccin puede

diseminarse localmente por la formacin de trayectos sinuosos y abscesos secundarios. La

diseminacin hematgena puede infectar articulaciones, vlvulas cardiacas y otros tejidos. Para el

desarrollo del choque sptico los monocitos y macrfagos tienen el papel principal, liberan TNF ,

IL-1, IL-6, IL-8, posterior al contacto con el estafilococo, peptidoglocano o acido lipoteicoico, en

respuesta a esto las vas del complemento y coagulacin se activan, se metaboliza el acido

araquidnico y le libera el factor de activacin de plaquetas; provocndose hipotensin, fiebre,

fuga capilar, CID y disfuncin multiorgnica. Los estafilococos coagulasa negativos (ScoN), se

adhieren a cuerpos extraos (a travs del acido teicoico en su pared celular y la produccin de

slime que recubre el material extrao) y provocan infecciones difciles de tratar (flebitis hasta

bacteriemia y choque sptico) sin retirar el material protsico (catteres). La bacteriemia por

estafilococo puede complicarse con endocarditis o sndrome sptico. El estafilococo se adhiere

vidamente a la clula endotelial a travs de interacciones adhesina-receptor. Algunos productos

de estafilococos son considerados como superantigenos, que provocan enfermedades graves. La

toxina-1 del sndrome de choque toxico, se une a todas la regiones variables de la clula.

DIAGNOSTICO: Infecciones de piel y tejidos blandos; imptigo-infeccin superficial de piel, buloso

(30%) o no buloso (70%), este inicia con una ppula eritematosa, que se presenta en lesiones

previas por picadura de insectos, varicela, eczema, trauma o abrasiones, la ppula progresa a

vescula y despus a costra mielisrica, la topografa de las lesiones es alrededor de nariz y boca

raro en extremidades. Foliculitis- pequeas ppulas o pstulas centradas en el folculo piloso y

rodeado de eritema. Fornculos-ndulo profundo y doloroso de color rojizo con formacin de pus,

forma pequeos abscesos por la necrosis del aparato polisebaceo. Paroniquia-infeccin que rodea

el borde una ua de mano o pie. Celulitis, matitis, infecciones de heridas quirrgicas, conjuntivitis

purulenta, endoftalmitis. Endocarditis infecciosa en asociacin con el uso de drogas inyectables,

vlvula protsica, nosocomial, los pacientes tienen fiebre alta, aspecto txico, y dolor torcico

pleurtico y producir esputo purulento que a veces sangriento. La radiografa de trax puede

revelar embolia sptica: lesiones pequeas y perifricas. Pericarditis como consecuencia de una

diseminacin contigua de una infeccin respiratoria, es rara. Infecciones en huesos y

articulaciones; osteomielitis derivada de la diseminacin hematgena o propagacin contigua

desde un sitio de tejido blando (por ejemplo, lceras diabticas o vasculares). Osteomielitis

hematgena en nios frecuentemente en la metstasis de huesos largos y se presenta con fiebre,

dolor de huesos, y la renuencia a soportar peso. Leucocitosis, aumento de la VSG y hemocultivos

positivos son tpicos. Osteomielitis hematgena en los adultos es a menudo vertebral. La

osteomielitis por infecciones de tejidos blandos contiguos se sugiere por la exposicin del hueso,

un trayecto fistuloso drenaje, la falta de cura, el drenaje continuo. S. aureus es tambin causa

comn de artritis sptica, asociada con el trauma o ciruga, o se debida a la diseminacin

hematgena, hacer hemocultivo y puncin articular, la evaluacin de liquido sinovial debe incluir

cultivo, tincin de gramm, cuenta celular (75% de PMN), glucosa (2/3 de la srica) y protenas.

Infecciones respiratorias; otitis media, traquetis bacteriana, neumona nosocomial-se produce

principalmente en pacientes intubados, en unidades de cuidados intensivos, tienen un mayor

volumen de esputo purulento, fiebre y nuevos infiltrados pulmonares y puede desarrollar

dificultad respiratoria, rara neumona de la comunidad. Infecciones en SNC; meningitis-por

extensin de un foco paramenngeo, durante la bacteriemia se puede producir cerebritis y

posteriormente formacin de un absceso cerebral. La incidencia de bacteriemia durante la

siembra metastsica se ha estimado para ser tan alta como 31 %. Los huesos, las articulaciones,

los riones y los pulmones son los ms comnmente infectados. Las infecciones por SARM pueden

tener muchas presentaciones inusuales (por ejemplo, la fascitis necrotizante, neumona necrtica,

sepsis, prpura fulminante) que reflejan el aumento de la virulencia de las cepas CA MRSA.

ENFERMEDADES MEDIADAS POR TOXINAS; El sndrome de shock txico (TSS): Se presentaba en

mujeres menstruando que utilizaban tampones de gran absorcin. En la actualidad se conoce que

cualquier paciente con infeccin por estafilococo puede presentar TSS, as en la actualidad

sntomas son nuseas y vmitos, pero pueden ocurrir diarrea, hipotensin y deshidratacin. La

fiebre est ausente. Los sntomas se resuelven en 8-10 h. El sndrome de piel escaldada

estafiloccica (SSSS): Tambin conocida como enfermedad de Ritter, caracterstico la piel se

desprende como si se hubiese quemado, afecta ms frecuentemente a los recin nacidos y los

nios. La piel es frgil, se puede formar bullas de pared delgada que contienen lquido, su manejo

es control de electrolitos y lavado de manos estricto as como antibiticos. El signo de Nikolsky la

friccin leve sobre la piel produce un desprendimiento de las capas superficiales de la piel. La bula

tpica se rompe deja una rea denudada dejando una superficie hmeda y finalmente ocurrir

descamacin. TRATAMIENTO: xito inicial con penicilinas semisintticas resistentes a las

penicilinasas como meticilina, oxacilina, nafcilina, cloxacilina y dicloxacilina. Estos agentes fueron

utilizados ampliamente, hasta la aparicin de cepas resistentes a meticilina (SARM), actualmente

se ha descontinuado su uso debido a que produce nefritis intersticial. La nafcilina y oxacilina se

usan en otros pases. En Mxico, la dicloxacilina (250mg a 1 gr en adultos y de 50-400mg/kg/da en

nios dividido en 4 dosis), es uno de los frmacos de primera eleccin para el tratamiento de

estafilococos. Una alternativa son las cefalosporinas de primera generacin (cefalozina,

cefalotina), segunda generacin (cefuroxima). En infecciones severas se utiliza la terapia

combinada, generalmente con un aminoglucosido para sinergia. Los antibiticos combinados con

un inhibidor de beta-lactamasa (ac. Clavulanico, sulbactam, tazobactam), tambin pueden

utilizarse en el tratamiento para infecciones por estafilococo sensible a meticilina, pero no son la

primera eleccin. La vancomicina no debe utilizarse en forma rutinaria, porque es caro, toxico y

requiere una estrecha vigilancia por efectos secundarios, lo ms importante es que favorece la

aparicin de cepas resistentes. A pesar de los reportes de resistencia a meticilina, en infecciones

comunitarias por S. aureus, donde se sospeche que la resistencia es elevada, debern emplearse

otras alternativas como clindamicina o trimetropim/sulfametoxaxol. Es indispensable, que se

tomen cultivos antes del inicio de tratamiento, para efectuar modificaciones de acuerdo a los

resultados de sensibilidad y la respuesta clnica del paciente. Cuando el paciente tiene una

infeccin severa y sntomas de sepsis, lo fundamental es reconocer la causa y quitar los factores

precipitantes, el apoyo en un servicio de terapia intensiva y el tratamiento emprico con

antibiticos de acuerdo a la sospecha clnica. En el Sndrome de choque toxico est recomendado:

dicloxacilina + aminoglucocido, cefalotina + aminoglucocido, aminoglucocido + glicopeptidos

(amikacina-vancomicina), linezolid. En infecciones de SNC, se ha utilizado tanto el tratamiento

sistmico como el intraventricular, la limitacin es la penetracin adecuada del frmaco al SNC, los

medicamentos habitualmente utilizados son dicloxacilina, oxacilina y con vancomicina los niveles

no son ptimos. Para tratamiento intraventricular se ha utilizado gentamicina o amikacina.

DEFINICIONES CLINICAS PARA SINDROME DE CHOQUE TOXICO Temperatura > 38.9 Exantema macular difuso Descamacin 1-2 semanas posteriores al inicio de la enfermedad (+en palmas y plantas) Hipotensin: Presin sistlica 15mmHg de acostado a sentado, sincope ortosttico o mareo. Afeccin multisistmica: 3 o ms de las siguientes Gastrointestinal; vomito o diarrea al inicio de la enfermedad Muscular; mialgia severa o elevacin de CPK, 2 veces arriba de lo normal Mucosas; hiperemia en conjuntiva, orofaringe, vagina Renal; nitrgeno ureico o creatinina por lo menos dos veces arriba de lo normal o sedimento urinario con piuria (>5 leucos x campo), en ausencia de infeccin de vas urinarias Heptica; bilirrubina total, transaminasas 2 veces por arriba de lo normal Hematolgica: plaquetas

INFLUENZA (HAEMOPHILUS INFLUENZAE): CIENCIAS BASICAS: Infeccin contagiosa de origen viral, considerada una de las causas ms importantes de infecciones de vas respiratorias. La relevancia de esta infeccin radica en su frecuente asociacin a complicaciones y muerte en poblaciones susceptibles. Este grupo de virus es capaz de asociarse a epidemias y pandemias con consecuencias devastadoras. El virus de la influenza puede afectar la mucosa nasal, faringe, bronquios y a veces hasta los alveolos pulmonares. Los sntomas son parecidos a los del catarro comn o resfriado, sin embargo son ms severos y su inicio es generalmente abrupto. El Haemophilus influenzae es un pequeo gramm negativo, ARN, cocobacilo, pleomrfico. La influenza es ocasionada por 3 virus (influenza A,B,C). Las cepas con una cpsula de polisacrido son ms importante clnicamente, causan la enfermedad invasiva sistmica, principalmente en bebs y nios 65 aos de edad, la neumona e influenza se reportan como la sptima causa de mortalidad. PATOGENIA: Los virus de influenza se diseminan de persona a persona a travs de los actos de toser o estornudar de personas infectadas o enfermas con los virus de influenza, gotitas en el aire o fmites, el periodo de incubacin es de 1-4 das, la patognesis de la replicacin del virus y su relacin al desarrollo de manifestaciones clnicas no ha sido completamente descifrada, no obstante la replicacin viral ocurre primariamente en el epitelio columnar del aparato respiratorio, pero puede ocurrir en cualquier segmento a lo largo del tracto respiratorio. La regeneracin del epitelio columnar toma de 3-4 semanas, tiempo en el cual las manifestaciones pulmonares pueden persistir. DIAGNOSTICO: Clnico; Inicio agudo de fiebre, mialgia, cefalea, debilidad extrema, tos no productiva, odinofagia y rinitis, estos sntomas ocurren en 50-70% de las infecciones. Puede haber dolor retroesternal, fotofobia, dolor abdominal y diarrea, en ancianos puede no haber fiebre solo delirio y postracin, en nios puede asociarse a otitis media y traqueobronquitis. Podemos encontrar linfadenopata cervical. Las definiciones clnicas para diagnosticar influenza varan de 63-78% de sensibilidad y de 55-71% de especificidad. Laboratorio: Aislamiento del virus en muestras de exudado farngeo o nasofarngeo obtenido dentro de los primeros 3 das del inicio de sntomas. Se considera al cultivo viral (permite tipificar y caracterizarlo antignicamente), como el estndar de oro seguido de conformacin por inhibicin de la hemaglutinacin. Las tcnicas serolgicas mas recuente usadas son la fijacin de complemento y la inhibicin por hemaglutinacin. COMPLICACIONES: Neumona primaria por influenza o neumonas secundarias bacterianas (S. pneumoniae, S. aureus), sinusitis bacteriana,

bronquitis, traqueobronquitis y otitis media. Puede ocurrir muerte en 0.5-1 en 1,000 casos. Otras; convulsiones, encefalopata por el virus, o encefalopata asociada a la utilizacin de salicilatos (sndrome de Reye= encefalopata aguda acompaada de degeneracin grasa visceral), miositis, miocarditis y pericarditis. Puede haber diversas manifestaciones a nivel de SNC, incluyendo mielitis transversa y Sx. de Guillan Barr. Meningitis que se asocia con una alta morbilidad, 6 % de los pacientes tienen una prdida auditiva neurosensorial, una cuarta parte tienen algunas secuelas importantes, la mortalidad es de 5 %. Epiglotitis, que ocurre en nios mayores y en ocasiones en adultos, implica la celulitis de la epiglotis y tejidos supraglticos que comienza con dolor de garganta y progresa rpidamente a la disfagia, salivacin, y obstruccin de va area. TRATAMIENTO: Reposo en casa, analgsico o antiinflamatorios que no sean de la familia de los salicilatos, no utilizar antibiticos profilcticamente. Los derivados de amantadino; amantadina (>10 aos 100mgs c/12 hrs >65 100mg c/24 hrs) y rimantadina (>10 aos 100mgs c/12 hrs >65 100mg c/24 hrs) y los inhibidores de la enzima neuraminidasa; oseltamivir (>13 aos 75mg c/12 hrs) y zanamivir (>10 aos de edad 10mg c/12 hrs), los cuatro han demostrado utilidad clnica reduciendo la duracin de los sntomas. Meningitis en adultos por H. influenzae tipo B: ceftriaxona (2 g cada 12 h durante 1-2 semanas). Meningitis por H. influenzae tipo B en nios: ceftriaxona (75-100 mg / kg por da, divididos en dos dosis cada 12 h) y dexametasona (0,6 mg / kg por da en cuatro dosis divididas durante 2 das a la iniciacin del tratamiento con antibiticos para prevenir prdida de la audicin). La epiglotitis: ceftriaxona (50 mg / kg al da durante 1-2 semanas). PREVENCION: Vacunacin anual de personas en grupos de alto riesgo, utilizando la vacuna inactivada trivalente por su eficacia y baja reactogenicidad, los grupos son los siguientes; vacunacin a personal de salud, personal que labora en asilos de ancianos, personas que viven en contacto intradomiciliario con personas con alto riesgo de desarrollar complicaciones, mujeres con embarazo de alto riesgo (2do y 3er trimestre), personas mayores de 65 aos, personas entre 50-64 aos (enfermedades cronicodegenerativas), pacientes de cualquier edad con padecimientos crnicos (principalmente respiratorios y cardiovasculares), vacunacin de nios de 6-59 meses y Viajeros (que van a los trpicos o al Hemisferio Sur). La vacuna se administra por va

intramuscular, en regin deltoidea (nios regin anterolateral de muslo). Contraindicada en

alergia al huevo o a otros componentes de la vacuna o cuadro febril agudo.