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INFECCIONES POR Histoplasma capsulatum Y EL COMPLEJO Paracoccidioides spp EN LA

SEDE 5 DE JULIO DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL DE GUAYANA, CIUDAD

BOLÍVAR. ESTADO BOLÍVAR, VENEZUELA.

Julman R. Cermeño1, Marisol Sandoval de Mora2

1Departamento de Parasitología y Microbiología. Escuela de Ciencias de la Salud “Dr.

Francisco Battistini Casalta”. Universidad de Oriente, Núcleo Bolívar. Avenida José Méndez.

Ciudad Bolívar. Estado Bolívar. Venezuela.

2Departamento de Medicina. Escuela de Ciencias de la Salud “Dr. Francisco Battistini

Casalta”. Universidad de Oriente. Núcleo Bolívar. Avenida Germania. Hospital Universitario

“Ruiz y Páez”. Ciudad Bolívar. Estado Bolívar. Venezuela.

Dirección de correspondencia

Dra. Julman R. Cermeño.

Avenida 17 de Diciembre. Centro Comercial Country. Local 3. Piso 1. Ciudad Bolívar. Estado

Bolívar. Venezuela.

P.O. Box 222. Ciudad Bolívar, estado Bolívar. 8001. Venezuela.

Tel-Fax: + 58- 2-85-6543291. E-mail: jcerme30@gmail.com

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INTRODUCCIÓN

La Histoplasmosis (H) y la Paracoccidioidomicosis (PCM) son micosis sistémicas causadas por

hongos dimórficos, geófilos: Histoplasma capsulatum y el Complejo Paracoccidioides spp,

respectivamente; comunes en América (Prado et al., 2009). Estas micosis son endémicas en

Venezuela (Martínez Méndez et al., 2013) y son consideradas un problema importante de

salud pública en el estado Bolívar (Cermeño et al., 2004; Cermeño et al., 2005, Martínez

Méndez et al., 2013). La H y la PCM están relacionadas con las condiciones ambientales:

humedad, temperatura, pluviometría, características y contenido orgánico del suelo (Da

Silva Lacaz, 1983; Poncio-Mendes et al., 2000), las cuales determinan la distribución de estos

hongos en la naturaleza (De albornoz, 1996).

La infección por H. capsulatum es típicamente adquirida por la inhalación de propágulos o

conidios del hongo después de la manipulación de suelo contaminado con excrementos de

aves o murciélagos. Los nutrientes del guano, junto con componentes del suelo y

condiciones ambientales, constituyen el nicho ecológico de este microorganismo (Taylor et

al., 1999). Las manifestaciones clínicas de la enfermedad varían desde una infección

asintomática o una enfermedad leve similar a la gripe, a una forma diseminada que puede

afectar cualquier tejido (Guimaraes et al., 2009). La mayoría de las personas infectadas o

bien no presentan síntomas o cursan con una enfermedad leve que a menudo no es

reconocida como histoplasmosis (Wheat et al., 2007). De hecho, el 95-99% de las infecciones

primarias no se reconocen o se detectan en huéspedes inmunológicamente normales en

áreas endémicas (Goodwin et al., 1981).

La PCM es la micosis endémica más frecuente en América Latina, desde el sur de México

hasta el norte de la Argentina y Uruguay. Los países con mayor endemia son Brasil (80% de

los casos), Argentina, Venezuela y Colombia. En Venezuela, el mayor número de casos

registrados corresponden a los estados: Carabobo, Monagas y en el Distrito Capital

(Martínez Méndez et al., 2013).

El Complejo Paracoccidiodes spp está constituido por hongos geófilos, cuyo hábitat son

aquellas regiones de suelos con pH ácido, ricos en sustancias orgánicas, con cursos de agua

dulce y abundante vegetación. Los casos clínicos son más comunes entre trabajadores

rurales, especialmente varones entre 35 y 65 años, que habitan áreas con clima húmedo y

abundantes lluvias (Paniago et al., 2003; Corti et al., 2010). La mayoría de las personas

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infectadas con Paracoccidioides spp sólo desarrollan una PCM asintomática o subclínica,

que puede progresar hacia una enfermedad con múltiples formas clínicas (Franco, 1987),

que dependen de factores en el huésped o ambientales y de la virulencia fúngica. Una

reactividad muy alta a la paracoccidioidina (60-75%) en la población adulta de regiones

endémicas, apunta a cifras cercanas a los 10 millones de personas infectadas en América del

Sur, aunque sólo es una fracción la que desarrolla la enfermedad (Restrepo, 1994).

Dado que la PCM comparte algunas características epidemiológicas y clínicas semejantes a la

H en una misma región (Cermeño et al., 2004) y motivados por la solicitud realizada por

representantes de los Trabajadores Administrativos de la Universidad Nacional Experimental

de Guayana (UNEG), debido a la presencia de murciélagos, palomas en la sede del Jardín

Botánico, en la avenida 5 de Julio de la UNEG en Ciudad Bolívar, y la presencia de varios

individuos sintomáticos respiratorios crónicos, se decidió realizar la presente investigación

con la finalidad de determinar la prevalencia de la infección por Histoplasma capsulatum y

del Complejo Paracoccidioides spp en los trabajadores de esa sede y describir la diversidad

microbiológica fúngica presente en algunas instalaciones de la Universidad.

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OBJETIVOS GENERALES

Determinar la prevalencia de infecciones por el Complejo Paracoccidioides spp e

Histoplasma capsulatum en los trabajadores y estudiantes que asisten a la sede del

Jardín Botánico de la UNEG de Ciudad Bolívar, estado Bolívar, Venezuela.

Describir la diversidad microbiológica fúngica en algunas instalaciones de la sede del

Jardín Botánico de la UNEG de Ciudad, estado Bolívar.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Diagnosticar la infección y/o enfermedad fúngica sistémica, paracoccidioidomicosis e

histoplasmosis, mediante la evaluación clínico-epidemiológica en los individuos

evaluados.

Identificar la diversidad microbiológica fúngica ambiental (aire, aires acondicionados,

paredes y superficies) presentes en la sede del Jardín Botánico de la UNEG.

Identificar los factores ambientales asociados que interfieren en el proceso de salud-

enfermedad.

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Metodología

Se trata de un estudio descriptivo, transversal y prospectivo. Se realizó un estudio clínico-

epidemiológico en los trabajadores (docentes, empleados administrativos y obreros) y

algunos estudiantes que voluntariamente dieron su consentimiento informado para

participar en el estudio. Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad

de Oriente, respetándose los principios éticos para la investigación médica en seres

humanos, en concordancia a los lineamientos de la Declaración de Helsinki de la Asamblea

Médica Mundial.

Además se realizó una evaluación de la diversidad microbiológica fúngica ambiental, en el

edificio de Turismo y en la Oficina de Servicios Generales, en cuyas áreas algunos

trabajadores referían la presencia de palomas.

Descripción del área de estudio

La Universidad Nacional Experimental de Guayana se ubica en la región de la Guayana

Venezolana, la región más extensa del país, ubicada al sureste y a 700 Kilómetros de Caracas,

la Capital de la República. Tiene varias sedes, dos ubicadas en Ciudad Bolívar: una en la Casa

de las Doce Ventanas y otra en la avenida 5 de Julio en el Jardín Botánico. Las otras sedes se

ubican en Caicara del Orinoco, Ciudad Guayana, Upata, Tumeremo, Guasipati, El Callao y

Santa Elena de Uairen (UNEG, 2010).

La sede ubicada en el Jardín Botánico de Ciudad Bolívar, estado Bolívar, ofrece las carreras

de administración, contaduría, educación integral y turismo. Esta sede cuenta con un área de

60 hectáreas (UNEG, 2010). En sus instalaciones funciona, además, el Herbario Regional de

Guayana, en el que se preservan, catalogan y reproducen especies de plantas obtenidas en

varias zonas del estado Bolívar, así como de Delta Amacuro y Amazonas. Entre estas

destacan los olivos, cujíes, robles, araguaneyes, caujaros, sarrapias, tunas y cardones,

ponsigués, jobos, paraparas, palitroques, guácimos y muchos otros. Existen, según el

catálogo manejado por este centro, más de 4 mil especies de árboles, plantas y arbustos,

con tamaños que van desde unos pocos milímetros hasta más de 20 metros de altura.

También se encuentran árboles traídos de África y Asia y que fueron donados a este centro.

Numerosas especies de aves utilizan estos espacios como dormidero, donde se alimentan y

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reproducen sin ser molestados por el hombre (Ossa, 2012). Entre las aves destacan los

azulejos de jardín, torditos, turpiales de agua, cotorras caracoleras, negroluises, garzas

azules, turpiales de agua, maraqueras, gallitos de agua, canaritos, cristofués y cucaracheros.

Muchas de estas provienen de los ecosistemas ribereños del río Orinoco y en algunos casos

se detectan bandadas de aves migratorias provenientes de Brasil (UNEG, 2010).

La sede de la UNEG ubicada en el Jardín Botánico contó, para el momento del estudio, con

191 trabajadores: 154 docentes, 22 administrativos, 15 obreros y 3.719 estudiantes inscritos.

Recolección de datos clínicos y epidemiológicos

Se realizó una encuesta epidemiológica para la recolección de datos clínico-epidemiológicos

(edad, sexo, oficio, procedencia, tiempo de permanencia en la sede, manifestaciones

clínicas, antecedentes respiratorios previos, hábitos psicobiológicos, factores de riesgo que

interfieren en el proceso salud-enfermedad y sintomatología actual, entre otros). Además,

se colocaron dos pruebas intradérmicas: histoplasmina, en la cara interna del tercio proximal

del antebrazo izquierdo y paracoccidiodina, en la cara interna del tercio proximal del

antebrazo derecho.

En aquellos individuos sintomáticos respiratorios crónicos, con más de tres meses de

evolución, se les realizó una evaluación clínica y les fue solicitado: radiografía de tórax

postero-anterior y lateral, hematología completa, perfil lipídico, glicemia, urea, creatinina,

determinación de Inmunoglobulina IgE, demostración de anticuerpos específicos para

Histoplasma capsulatum, Complejo Paracoccidioides spp y Complejo Cryptococcus spp. Se

recolectaron muestras de esputo, sólo en aquellos casos que los individuos que presentaron

tos productiva al momento del estudio.

Metodología

Para las pruebas cutáneas se emplearon los antígenos elaborados por el Instituto de

Biomedicina, de la Universidad Central de Venezuela. La histoplasmina es un antígeno

metabólico obtenido de la fase filamentosa del Histoplasma capsulatum y la

paracoccidiodina es un polisacárido obtenido de la fase levaduriforme de 8-9 aislados del

Complejo Paracoccidioides spp (Fava y Fava, 1998). Las pruebas cutáneas fueron realizadas

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antes de la toma de muestra para la determinación de anticuerpos específicos contra el

Complejo Paracoccidioides spp, Histoplasma capsulatum y Cryptococcus spp.

Para la demostración de la infección por hongos, se inocularon 0,1 ml de histoplasmina y

paracoccidioidina. La zona de inoculación fue identificada con una marca. Se emplearon

jeringuillas desechables de 1 ml y agujas de calibre 27. Las lecturas intradérmicas fueron

realizadas a las 24 y 48 horas después de las inoculaciones. La prueba se consideró positiva

cuando exista un área de induración con un diámetro de 5 mm o más en el lugar de

inoculación (Albornoz, 1990; Tavares y Apreciada, 1996).

Para la demostración de anticuerpos específicos contra el Complejo Paracoccidioides spp e

Histoplasma capsulatum se empleó la técnica de doble difusión en gel de agarosa. El

antígeno del Complejo Paracoccidioides spp. empleado fue el fabricado por el Instituto de

Biomedicina de la Universidad Central de Venezuela y el suero control procedía de pacientes

con paracoccidioidomicosis sistémica confirmada por biopsia. El antígeno de H. capsulatum

y el suero control empleado fue el fabricado por de Meridian Bioscience, Inc.

La demostración del antígeno capsular de Cryptococcus spp fue realizada en suero,

mediante un ensayo Inmunosenzimático, empleando el kit comercial Cryptococcus, Premier

EIA, de Meridian Diagnostics, siguiendo las recomendaciones del fabricante.

Cada una de las muestras de esputo fueron concentradas mediante centrifugación a 3000 x g

durante 15 minutos, y el sedimento fue resuspendido con 2 mL de tampón fosfato. A cada

una de las muestras de esputo se les realizó la coloración de Ziehl-Neelsen (Z-N), un examen

directo con KOH al 20%, tinción con Giemsa y Metenamina argéntica. Las muestras de

esputo fueron sembradas por duplicado en medios de agar glucosado de Sabouraud

cloranfenicol, Sabouraud Dextrosa más gentamicina y Agar Cerebro Corazón; y las placas

fueron incubadas a 35ºC durante 8 semanas.

Muestreo ambiental

Inspección

Se realizó un monitoreo del edificio de turismo, para el reconocimiento de las paredes

deterioradas, con el fin de detectar daños provocados por agentes biológicos, restos de

excrementos de animales, exudados, zonas humedecidas y zonas descamadas. Para ello,

hubo desplazamientos en el interior del edificio de turismo, específicamente en las aulas

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(A): A-18, A-21, A-22; y en las oficinas de coordinación de servicios generales, coordinación

de turismo, coordinación de pasantías, baño de caballeros y baño de damas ubicadas en el

edificio de turismo.

Las muestras fueron recolectadas durante los meses de Abril del año 2013 en placas de Petri

estériles y fue efectuada mediante por un grupo interdisciplinario de especialistas

(Bioanalista, médico tropicalista e infectólogo). Se recogieron muestras de los aires

acondicionados y superficies dañadas, mediante frotis de la superficie de los mismos, con

hisopos estériles y luego aplicados en la superficie de los medios de cultivos y en solución

salina fisiológica estéril (0,85%).

Las muestras de paredes fue realizada por técnicas de raspado y adhesión. Los excrementos

de aves fueron recolectados en placas de Petri estériles. El material fue sembrado en medios

selectivos micológicos (agar Sabouraud dextrosa con cloranfenicol, agar extracto de malta,

medio de Staib, agar Semillas de Girasol-AGA, agar cerebro corazón). Los cultivos fueron

incubados a 35º C y a 25º C. Estos fueron observados hasta por 4 semanas.

Se tomaron muestras del aire ambiental, dentro del edificio de turismo y sala de servicio

general de la sede, realizándose una técnica no volumétrica (Técnica de Sedimentación en

placas de Petri -Técnica gravitacional), exposición de las placas de Petri abiertas por 20

minutos, conteniendo agar de Sabouraud cloranfenicol y Sabouraud dextrosa con

gentamicina como antibióticos, por duplicado. Este método de sedimentación en placa

permite una estimación cualitativa de los elementos fúngicos presentes en el ambiente.

Procesamiento de muestras ambientales

Las placas de Petri fueron incubadas a 25-28ºC y observadas diariamente hasta evidenciar

crecimiento fúngico. Las placas fueron conservadas hasta durante 8 semanas. A las 72 horas

cada colonia fue enumerada e identificada hasta nivel de género, según morfología

macroscópica y microscópica (Calvo et al., 1980: Pitt y Hocking, 1997; Barnett y Hunter,

1998). En los medios micológicos, una vez desarrolladas las estructuras reproductoras,

fundamentales para la identificación, se realizaron preparaciones húmedas tomando

fragmentos de los micetos, luego teñidas y revisadas al microscopio (Olympus CH 20).

Adicionalmente, fueron realizados microcultivos por el método de Ridell y se emplearon

claves dicotómicas para identificación de géneros según Hoog et al. (2000). Las colonias

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levaduriformes desarrolladas en los medios selectivos fueron sometidas a tinciones

especiales y observaciones microscópicas, así como a pruebas bioquímicas utilizando el

sistema API 20 C y 32 C (Biomerieux®, Francia) y test de urea para su caracterización.

La identificación fue realizada por las técnicas estándar de laboratorio aplicando los

siguientes criterios para todos los agentes: las estructuras observadas en el examen directo y

las características macroscópicas y microscópicas de la colonia obtenida. Se aplicaron,

además, otros criterios: para hongos no dermatofíticos, los indicados por Kwong-Chung y

Bennett (1992). Las colonias que no esporularon luego de 8 semanas de incubación fueron

consideradas como Mycelia sterilia (Calvo et al., 1980).

Las bacterias que crecieron en los medios micológicos con antibióticos fueron identificadas

siguiendo los métodos estándares y las recomendaciones del Comité Internacional de

Laboratorios Clínicos (Lennette et al., 1996; CLSI, 2005)

Todas las muestras ambientales y de esputo fueron procesadas en el Departamento de

Parasitología y Microbiología de la Universidad de Oriente, Núcleo Bolívar. La demostración

de anticuerpos específicos y la detección de antígenos para los diferentes hongos se

realizaron en la Unidad de Diagnóstico Biomédico Bolívar (UNDIBIBO, CA). El resto de

exámenes paraclínicos fueron realizados en un laboratorio privado regional y las radiografías

de tórax en la Unidad de Imágenes del Centro Médico Orinoco de Ciudad Bolívar.

Análisis estadístico

Los datos fueron analizados mediante estadística descriptiva utilizando el programa SPSS

versión 11 para Windows, y las pruebas de Ji-cuadrado y prueba exacta de Fisher, con un

nivel de significancia de 0,05.

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Resultados

Se aplicaron 318 pruebas intradérmicas a 159 individuos quienes aceptaron voluntariamente

participar en el estudio. De estos sólo 143 entregaron la encuesta clínico-epidemiológica

completa y acudieron a la lectura de la prueba a las 24 y 48 horas respectivamente. Catorce

individuos no acudieron a las lecturas de las pruebas cutáneas y 2 de ellos no identificaron la

encuesta clínico-epidemiológica. La encuesta demostró que la mayoría de los trabajadores

vivían en el Municipio Heres: Parroquia Catedral (n=39; 27,3%), Vista Hermosa (n=34;

23,8%), Sabanita (n=32; 22,3%), Agua Salada (n=27; 18,9%), Marhuanta (n=5; 3,5%) y José

Antonio Páez (n=1; 0,7%). Cuatro de ellos vivían en el Municipio Caroní (2,7%) y 1 en el

Municipio Independencia del estado Anzoátegui (0,7%). La mayoría era del sexo femenino

(n=36; 25,2%). Con relación a la ocupación, 74 eran docentes (51,7%), 22 administrativos

(15,4%), 16 obreros (11,2%), 1 chofer (0,7%) y 25 estudiantes (17,5%). Los trabajadores eran

predominantemente solteros (n=70; 49%), casados (n=58; 40,6%) y divorciados (n=7; 4,9%),

entre otros. Los sujetos evaluados tenían una media de edad de 39,6 años (DE + 11,1), con

mínimo de 18 y un máximo de 64 años. El grupo de edad más frecuente fue de 46 a 55 años

(n=37; 25,9%).

Dentro de los antecedentes patológicos de importancia destaca: hipertensión arterial (n=34;

23,4%), diabetes mellitus (n=17; 11,7%), alergias (n=17; 11,7%), bronquitis recurrentes (n=8;

5,5%), asma bronquial (n=13; 9,0%), artritis reumatoide (n=2; 1,4%) y Lupus eritematoso

sistémico (n=1; 0,6%). Dentro de los hábitos psicobiológicos se evidenció: 42 sujetos con

hábitos alcohólicos ocasionales (29,4%), 5 que realizan labores de agricultura (3,5%) y 11 con

hábitos de fumar (7,7%).

Las manifestaciones clínicas señaladas fueron: tos (n=18; 12,6%), fiebre (n=4; 2,8%), disnea

(n=6; 4,2%), expectoración (n=10; 7,0%); y dolor torácico (n=3; 2,1%).

La histoplasmina fue positiva en el 31,5% (n=45) y la paracoccidioidina en el 30,1% (n=43) de

los sujetos evaluados. Sólo en 27 sujetos hubo simultáneamente ambas pruebas positivas

(18,8%).

Hubo predilección por el sexo masculino para la infección por el Complejo Paracoccidioides

spp (p=0,015), predominando las intradermorreacción positiva en mayores de 35 años de

edad (p=0,03); sin embargo para la infección por Histoplasma capsulatum no hubo

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predilección por sexo (p= 0,08), y se observó más frecuente en el los mayores de 35 años (p=

0,01).

La frecuencia de infección por Complejo Paracoccidioides spp y/o Histoplasma capsulatum

resultó independiente del tiempo de permanencia en la sede del Jardín Botánico y de la

visita a la Casa de las Doce Ventanas (p>0,05). Los factores de riesgo encontrados fueron:

contacto con perros 42% (n=60), palomas 27,3% (n=39), murciélagos 11,9%, (n=17), visitas a

la “Cueva del Guacharo”, estado Monagas 12,6% (n=18) y visitas a fincas con gallineros

23,1% (n=33). Sin embargo, estos factores de riesgos no se asociaron con la infección de

hongos (p > 0,05). El mayor porcentaje de intradermorreacción positiva a histoplasmina se

observó en los grupos de edades comprendidos entre > 45 a 55 años (p=0,01). Sin embargo,

con la prueba de paracoccidioidina se observó en el grupo de 50 a 65 años (p= 0,03).

Se evaluaron clínicamente 15 individuos, trabajadores de la UNEG, de los cuales 12 eran

sintomáticos respiratorios crónicos (10,3% de la población total) y 3 portadores de alguna

inmunosupresión (2,1%). El examen físico fue normal en 14 personas y sólo 1 de ellos tenía

escasos estertores y roncus en ambas bases pulmonares. La radiografía de tórax mostró

alteraciones en 9 individuos: reforzamiento hiliar derecho (2), reforzamiento hiliar bilateral

(1), aumento de radiotransparencia ambos pulmones (1), aumento de la trama bronquial

(3), trama bronquial reforzada, paredes bronquiales engrosadas, infiltrado peribronquítico, e

intersticial difuso (2), el resto fue normal. La determinación de Inmunoglobulina E fue

normal en 7 sujetos. Cinco sujetos fueron referidos a otros especialistas: 1 al cirujano de

Tórax y 4 al neumonólogo para su evaluación.

El examen directo de esputo con KOH al 20% y la coloración de Grocott demostró la

presencia de levaduras multigemantes del Complejo Paracoccidioides spp en un solo caso

(0,7%); el cual tenía alteraciones radiológicas y manifestaciones clínicas compatibles de una

PCM pulmonar crónica.

En ningún caso se evidenció serología positiva para Histoplasma capsulatum, Complejo

Paracoccidioides spp ni para el Complejo Cryptococcus spp. No se observó crecimiento de

Paracoccidioides spp, Histoplasma capsulatum ni de Cryptococcus sp en los diferentes

medios de cultivo empleados en el cultivo de esputo después de 8 semanas de incubación; ni

fueron observadas micobacterias.

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Con relación al estudio ambiental, se evidenció algunas (n=4) paredes deterioradas por las

excretas de palomas en el edificio de turismo con pinturas levantadas y con colores variables

de blanco, beige, verde y marrón claro (Foto Nº 1 y Foto Nº2), así como también

deterioradas por la humedad (descamadas). Se evidenció plumas de palomas, nidos y

excretas de las mismas en la parte superior de las aulas: A-18, A-21 (Foto Nº3 y Nº4) y sólo

excretas de murciélagos en el techo del baño de caballeros y en el área de coordinación de

pasantía.

En el área de servicios generales se evidenció exceso de humedad y olor a moho. No se

evidenció presencia de palomas ni excretas en esta área inspeccionada.

En la sede inspeccionada se observa limpieza frecuente de los filtros de los aires

acondicionados y en los pisos de las aulas seleccionadas. Sin embargo, la limpieza es escasa

en las ventanas, en los baños y en la parte superior de las paredes del edificio inspeccionado.

Se evidencia en el baño de caballeros la ausencia de vidrios en una de las ventanas y una

ventana rota, lo que posiblemente implica el paso de murciélagos a esta área.

Es evidente la presencia de perros, flacos, con piel descamada, áreas de alopecia,

hambrientos y en aparente malas condiciones higiénico sanitarias.

Sesenta placas de Petri fueron cultivadas con muestras ambientales. Demostrándose

crecimiento de hongos filamentosos, levaduriformes y bacterias resistentes a cloranfenicol.

Se identificaron los siguientes géneros: Aspergillus sp, Mucor spp, Rhizopus sp, Penicillium

spp, Fusarium spp, y Cryptococcus spp (Ver Tabla Nº 1). Estos géneros representan a una

amplia variedad de hongos ambientales. En 5 placas (8,3%), ubicadas encima de los filtros

de los aires acondicionados de las aulas: A-21, A-18 y coordinación de turismo no hubo

crecimiento de hongos.

Las Unidades Formadoras de Colonias (UFC) fueron entre 1 UFC a 200 UFC. El género

Aspergillus spp, representó el 63,5% del total de las colonias fúngicas observadas, seguido de

Mucor spp (23,8%). Se observó el mayor número de colonias fúngicas en el área de

coordinación de turismo (200 UFC), oficina de servicios generales (150 UFC) y el Aula A-21

(75 UFC).

Se evidenció crecimiento de hongos levaduriformes del Complejo Cryptococcus spp, hongo

patógeno primario, en el área de la coordinación de pasantía, donde se observó

concomitantemente la presencia de excretas de murciélagos y, en el aula A-21 donde se

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evidenció excretas de palomas. Asimismo, hubo crecimiento bacterias, resistentes al

cloranfenicol, de la especie Pseudomona stutzeri en el área de coordinación de pasantía.

Tabla Nº1.

Géneros de hongos identificados en el interior de la sede de la UNEG, Jardín Botánico -5 de

Julio, Ciudad Bolívar, estado Bolívar. Abril 2013.

Ubicación Crecimiento fúngico:

Géneros

Aula A-18 (ambiente) 01 Placa sin evidencia de crecimiento.

Paredes A-18 Aspergillus pp, Mucor sp, Aspergillus niger,

Aspergillus versicolor.

Encima del filtro de aire acondicionado 01 placa sin evidencia de crecimiento

Aula A-21

Excretas de palomas

Rhizopus spp, Aspergillus spp, Mucor sp,

Cryptococcus spp.

Paredes A-21 Aspergillus niger, Aspergillus spp,

Encima del filtro de aire acondicionado

Aula A-22

Paredes

01 placa sin evidencia de crecimiento

Aspergillus spp, Aspergillus niger, Mucor sp,

Fusarium sp.

Encima del filtro de aire acondicionado

01 placa sin evidencia de crecimiento

Coordinación de Turismo

Ambiente

Paredes

Coordinación de Pasantía Excretas de murciélagos y palomas Paredes

01 placa sin evidencia de crecimiento.

Aspergillus spp,

Cryptococcus spp, Mucor sp, Aspergillus spp

Mucor sp, Pseudomona stutzeri

Baños de caballeros

Excretas de murciélagos

Paredes

Aspergillus spp, Mucor sp.

Aspergillus spp

Oficina de Coordinación Servicios Generales

Paredes, aire acondicionado

Aspergillus niger, Penicillium spp,

Aspergillus candidus, Aspergillus versicolor,

Mucor sp, Aspergillus spp.

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DISCUSIÓN

Este estudio demuestra una elevada prevalencia de infección por Histoplasma capsulatum

(31,5%) y por el Complejo Paracoccidioides spp (30,1%) en los sujetos evaluados, similar al

estudio realizado recientemente en la sede de la Casa de las Doce Ventanas de la UNEG en

Ciudad Bolívar (Cermeño y Sandoval, 2013), aunque en esta última sede, la prevalencia fue

superior para ambas infecciones (61,5% y 46,2%, respectivamente). A diferencia de otros

estudios realizados en otras poblaciones del estado Bolívar donde la prevalencia de ambas

infecciones es inferior. Por ejemplo, en San Félix (10,2% y 7,6%) (Cermeño et al., 2009),

Monteralo, área agrícola del estado (8,5% y 11,3%) (Cermeño et al., 2004) y en Upata (25,

7% y 19,6%) (Cermeño et al., 2005). Estos resultados demuestran un mejor conocimiento

epidemiológico de las infecciones causadas por el Complejo Paracoccidioides spp e

Histoplasma capsulatum, hongos patógenos endémicos en el estado Bolívar; observándose

una mayor prevalencia de las infecciones, en áreas urbanas más que en áreas rurales o

suburbanas, a pesar de que 5 individuos desempeñaban labores agrícolas, las cuales se

conocen que juegan una papel importante en la adquisición de la infección ocasionada por el

Complejo Paracoccidioides spp (Mota et al., 2009). En Ciudad Bolívar, sólo existe un estudio

previo de prevalencia de la infección causada por estos hongos en área urbana (Cermeño y

Sandoval, 2013). Esto evidencia una variabilidad en la frecuencia de infección de los

individuos que viven en el estado Bolívar y quizás esa elevada prevalencia en el área urbana,

obedece a las diferentes movilizaciones de tierra, por construcciones de nuevas

edificaciones, viviendas e invasiones que se están observando en diferentes zonas del

municipio Heres y Caroní, a la presencia de aves migratorias y/o a la presencia de palomas

que frecuentan, casas, edificios, plazas, avenidas, calles, mercados, hospitales, entre otras,

donde quedan restos de alimentos (venta ambulantes de maíz y comida rápida) y/o basuras

que se observan en toda la ciudad, sin ninguna preocupación por parte de las autoridades

competentes.

Los hallazgos obtenidos en esta investigación sugieren que en los individuos procedentes del

área geográfica estudiada y que hacen vida en la Sede del Jardín Botánico, coexisten las

infecciones del Complejo Paracoccidioides spp e Histoplasma capsulatum.

Hubo coexistencia de la infección por ambos hongos en el 18,8% (n=27), similar a lo

demostrado por Silva-Vergara y Martínez (1998) en Brasil, quienes efectuaron un análisis de

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asociación similar entre las intradermopositividades a la paracoccidioidina y histoplasmina

en cultivadores de café; concluyendo que la probabilidad de obtener una prueba cutánea

positiva a la paracoccidioidina es seis veces mayor cuando ésta se realiza en personas que

han sufrido infección previa por H. capsulatum y exhiban pruebas dérmicas positivas a la

histoplasmina. No obstante, los investigadores antes mencionados refirieron que las

positividades entre estos antígenos, no necesariamente significan dependencia entre los

resultados, por lo que sus hallazgos fueron explicados debido a la coexistencia de ambos

agentes micóticos en la región objeto de la investigación, tal como ocurrió en el presente

estudio.

En otras regiones de Venezuela, donde la histoplasmosis y la paracoccidioidomicosis son

endémicas, se han señalado prevalencias de infección variables, como en la Sierra de Perijá

(estado Zulia), Paracotos (estado Miranda), Isla de la Culebra (estado Carabobo) y Sierra de

San Luis (estado Falcón), donde la positividad se estimó alrededor del 60% (Albornoz y

Albornoz, 1971; Mirt y Mirt, 1986; Albornoz, 1990).

En Latinoamérica la prevalencia de infecciones por H. capsulatum y el Complejo

Paracoccidioides spp es variable (Mangiaterra et al., 1996; Fava y Netto, 1998; Bonifaz et al.,

2011; Colombo et al., 2011). En áreas endémicas de América Central se ha señalado

prevalencias entre el 12% a 40,4% en personas que han visitado cuevas recientemente

(Negroni, 1984).

El mayor porcentaje de positividad para la paracoccidioidina e histoplasmina se observó en

el grupo de los mayores de 35 años, similar a lo descrito en otras investigaciones en la región

(Cermeño et al., 2009; Cermeño y Sandoval, 2013).

La ocupación de los trabajadores no constituyó un factor de riesgo para adquirir infección.

Las infecciones por Histoplasma capsulatum y del Complejo Paracoccidioides spp en el

estado Bolívar son endémicas (Cermeño et al., 2004; Cermeño et al., 2005; Cermeño et al.,

2007) probablemente sea debido al bioclima tropical húmedo del estado, a las condiciones

de humedad, vegetación, temperatura y características del suelo (27ºC-31ºC, pluviosidad

entre 500-2500 mm/año, humedad entre 67-87% y suelos con alto contenido orgánico) que

determinan la distribución de estos hongos en la naturaleza (Poncio-Mendes et al., 2000).

Hubo un caso de caso de paracoccidioidomicosis pulmonar. Es importante señalar que

cuando se hacen estudios epidemiológicos en busca activa de infecciones por hongos

16

sistémicos es frecuente la detección de casos (Cermeño et al., 2005a; Cermeño et al., 2009,

Cermeño y Sandoval, 2013).

Es importante destacar que la presencia de excrementos de murciélagos frugívoros y

excretas de Palomas (Columba livia) en la Sede, podría constituir riesgos y posibilidad de

adquirir infecciones respiratorias. El papel de la paloma como portadora de hongos

patógenos fue establecido por Emmons en 1955, el cual aisló C. neoformans de las

excreciones de palomas urbanas, siendo el primero en establecer la relación existente entre

el microorganismo y las heces de estas aves (Casadevall y Perfect, 1998). Actualmente

numerosos estudios de casi todo el mundo han demostrado que deposiciones de palomas

son un importante reservorio del Complejo Cryptococcus spp (Ruiz et al., 1981, Pal, 1997;

Rosario et al., 2008) y suele aislarse el hongo en las deyecciones acumuladas de estas aves

tanto frescas como secas en palomares, aleros de edificios, áticos o balcones de casas

abandonadas donde duermen las palomas (Pal, 1997; Rosario et al., 2008; Colom Valiente et

al., 1997; Castañón Olivares et al., 2000; Cermeño et al., 2006).

El hábitat desecado, alcalino, rico en sales y nitrógeno, es ecológicamente restrictivo pero no

es infrecuente en el medio ambiente urbano (Pal, 1997; Cermeño 2006). Parece que la alta

concentración de creatinina en el estiércol de paloma favorece el crecimiento de los

criptococos, pero, además, las heces de pichón, brindan otras características: ambiente

alcalino, hiperosmolar y rico en muchos compuestos nitrogenados, además de la creatinina

(Casadevall y Perfect, 1998).

La permanencia de la levadura en deyecciones de palomas a la sombra, húmedas o

desecadas, puede ser de hasta más de dos años y parece que la capacidad de las especies

patógenas de Cryptococcus para producir pigmentos melanoides no sólo les permite

sobrevivir a la radiación solar, sino que pueden llegar a utilizar las radiaciones como energía

metabólica (Rosario et al., 2008). Este hecho, posiblemente, les permite sobrevivir hasta que

los excrementos se convierten en polvo. El polvo vehicula levaduras de solo 1-2 micras de

diámetro, lo que les permite alcanzar fácilmente el espacio alveolar al ser inhaladas

(Casadevall y Perfect, 1998).

Cryptococcus sp se ha aislado de otras especies de aves (Wegener y Staib, 1983; Rosario et

al., 2008). Por lo tanto, la presencia de aves no debe considerarse un riesgo sanitario para

Cryptococcus spp, ya que es un saprofito del tubo digestivo de un buen número de especies

aviarias, pero los excrementos de estos animales si constituyen un hábitat importante para

17

esta levadura patógena. La elevada capacidad de supervivencia del microorganismo en estos

sustratos, aún desecados e insolados, los convierte en potenciales fuentes de infección,

aunque deben existir factores externos, aún no bien conocidos, que influyen poderosamente

en la persistencia de Cryptococcus en este hongo en el ambiente (Rosario et al., 2008).

No solamente se ha aislado diferentes especies del Complejo Cryptococus neoformans sino

otras especies no neoformans en los excrementos de las palomas (Rosario et al., 2008),

además, de otros hongos patógenos como Histoplasma capsulatum (Cermeño et al., 2006);

así también en los excrementos de murciélagos (Chávez-Tapia et al., 1998; Taylor et al.,

1999; Taylor et al., 2000). El papel del murciélago como potencial reservorio y dispersor en

la naturaleza de H. capsulatum fue propuesto por diferentes autores (Chávez-Tapia et al.,

1998; Hoff y Bigler, 1981; Taylor et al., 2000). Además, se sugiere que estos mamíferos son

responsables de transportar el hongo por ejemplo, entre regiones geográficas distantes

(Taylor et al., 2000). Por ello, es recomendable el cierre entre las paredes y el techo del

edificio de turismo del Jardín Botánico y el arreglo de las ventanas del baño de los

caballeros; en los cuales anidan las palomas, existen excrementos de ellas en las paredes y la

presencia de excrementos de murciélagos en los techos; recomendándose una limpieza

exhaustiva de estos nichos y las paredes.

La criptococosis es la cuarta micosis sistémica frecuente en Venezuela en orden de

frecuencia, llamando la atención que los estados con mayor número de casos corresponden

a los estados Zulia y Bolívar (Martínez Méndez et al., 2013). Es por ello, que deben

considerarse algunas medidas de saneamiento ambiental en esta sede. 16

Por otro lado, la presencia de Pseudomonas stutzeri, bacilo no fermentador aeróbico, es

ubicua del suelo, agua y raras veces ocasiona infecciones nosocomiales o adquiridas en la

comunidad (Bisharat et al., 2012), esta bacteria fue encontrada en las excretas de las

palomas.

Aunque no se puede atribuir la adquisición de la infección, por el Complejo Paracoccidiodes

spp e Histoplasma capsulatum, con la permanencia de los trabajadores y estudiantes en la

sede evaluada (p>0,05), a pesar de que la sede del Jardín Botánico reúne condiciones

propicias para el desarrollo de ambos hongos. Los individuos estudiados viven en una región

donde ambas infecciones son endémicas y coexisten; por lo tanto, es difícil establecer, en

una región endémica, el lugar específico donde ocurrió la infección. Para ello, serían

necesarios estudios epidemiológicos de tipificación molecular, intraespecífica de cepas, que

18

permiten comparar, con un alto grado de discriminación, las cepas encontradas en los

pacientes, suelo y en los animales en su entorno más cercano, para asegurar el lugar preciso

de la adquisición de la infección y la cepa patógena responsable, permitiendo demostrar el

biotipo y genotipo de la cepa que provocó la infección.

Por lo tanto, los hallazgos demostrados en esta investigación indican la necesidad de

promover la búsqueda activa de infecciones respiratorias, por ambos hongos, en el estado

Bolívar, fundamentalmente en individuos con infecciones respiratorias crónicas, que no

mejoran con terapia antibacteriana; debido a que ésta región reúne todas las características

ambientales y geográficas, propicias para el desarrollo de hongos patógenos sistémicos; y

por ello, son necesarios estudios enfocados en conocer la epidemiología del Complejo

Paracoccidioides spp e Histoplasma capsulatum, los cuales serán de gran utilidad para que

los organismos de salud desarrollen medidas de control, destinadas a reducir la incidencia de

la patología micótica en referencia e iniciar programas de vigilancia epidemiológica y de

salud, con el objeto de detectar casos precoces de la enfermedad y administrar el

tratamiento adecuado.

Los hongos filamentosos identificados en Sede del Jardín Botánico de la UNEG de Ciudad

Bolívar, son comunes en los ambientes interiores y exteriores (Sautour et al., 2009; Dubey et

al., 2011; Herrera et al., 2011), excepto las levaduras del Complejo Cryptococcus spp que son

frecuente en ambientes exteriores (Ruiz et al., 1981; Rosario et al., 2008). El aislamiento de

hongos en interiores es debido a que existen condiciones de temperatura, humedad óptima

para su crecimiento y un sustrato adecuado y a que existen excrementos de aves (Colom

Valiente et al., 1997; Rosario et al., 2008), específicamente palomas en el ambiente interior

de la sede.

Aspergillus, fue unos de los géneros más frecuentemente aislados en el ambiente interior, el

cual produce una alta cantidad de conidios que están bien adaptados para la diseminación

aérea, siendo habitualmente inhaladas por el ser humano y otros hospedadores. La

inhalación de conidios de Aspergillus spp por el ser humano no suele producir

manifestaciones clínicas, pero en determinados pacientes puede asociarse con una amplia

variedad de presentaciones clínicas que van desde el aspergiloma a la aspergilosis invasiva,

pasando por varios tipos de cuadros alérgicos como la aspergilosis broncopulmonar alérgica,

la rinitis alérgica, la sinusitis alérgica y la alveolitis alérgica extrínseca (Potón y Cabañes,

19

2000). La exposición a estos hongos, incluso en concentraciones altas, no suele provocar

infecciones en individuos sanos (Zaoutis et al., 2006).

Existen evidencias de asociación de ambientes húmedos con el desarrollo de asma

bronquial, alergias, neumonías por hipersensibilidad, sinusitis crónicas y exacerbaciones de

asma (Feng et al., 2012). Aunque los estudios recientes, que sugieren una relación entre la

presencia de hongos en interiores y el desarrollo de asma o alergias, son limitados y difíciles

de interpretar.

No hay un nivel de los hongos ambientales que puede ser considerado como seguro. Esto

depende de la concentración fúngica en los ambientes exteriores y de los tipos de esporas

presentes en el ambiente interno. Generalmente, la concentración fúngica de los ambientes

internos es menor que la presente en los externos (Burge et al., 1977). Se ha propuesto que

la concentración de hongos en ambientes internos por encima de 2.000 UFC/m3 puede ser

considerada como un factor de riesgo serio para la salud de los ocupantes (Klanova, 2000).

En este estudio el máximo de unidades formadoras de colonias fue de 200 UFC por placa.

Los resultados obtenidos demuestran una diversidad de géneros fúngicos en el edificio de

Turismo y en la oficina de servicios generales de la sede del Jardín Botánico, resultados

similares a los obtenidos por otros investigadores (Medina et al., 1999; San Blas, 2005;

Cermeño y Hernández, 2007-2008; Cermeño y Sandoval, 2013). El número de Unidades

Formadoras de Colonias es bajo con relación a otros estudios realizados en otras

instituciones del país (Medina et al., 1999).

De todos los hongos encontrados en el ambiente interno de la Sede del Jardín Botánico, sólo

las levaduras del Complejo Cryptococcus spp representan un riesgo para la salud de los

usuarios o trabajadores, el resto de los hongos son comunes en ambientes exteriores y salvo

en aquellos individuos con enfermedades de base, como asma, sistema inmunológico

comprometido (inmunocomprometidos) o con antecedentes de alergias, en quienes podrían

exacerbarse sus síntomas.

20

AGRADECIMIENTOS

A la Asociación de Profesores de la Universidad Experimental de Guayana.

A los representantes de los Trabajadores Administrativos de la Universidad Nacional

Experimental.

A las Profesoras: Alba Torres y Yelitza Linares.

A los estudiantes de Turismo quienes colaboraron en el estudio.

21

RECOMENDACIONES:

Es necesario con carácter de urgencia cerrar el espacio entre el techo y las paredes

del edifico de Turismo, donde anidan palomas, empleando láminas plycem, bloques

de cementos, anime, entre otros. Debiendo frisar, empastar y pintar las paredes. Ello

eliminaría el nicho de las palomas y los excrementos de aves en las paredes.

Limpiar las paredes, donde se observan los excrementos de las palomas, con agua y

jabón, detergentes y/o desinfectantes comunes como el hipoclorito sódico (diluido

25-50%), cuando ésta limpieza sea realizada se deberá tomar medidas adicionales

para proteger a los trabajadores y a los ocupantes. Luego pintar la superficie

afectada.

Deberá considerarse el uso de equipo de protección personal, como guantes y

protección respiratoria (por ejemplo, un mascara desechable de tipo N-95) cuando se

realice la construcción de la pared faltante entre el techo y las paredes, cuando se

realice la limpieza de los nidos de las palomas y murciélagos.

Eliminar la entrada de murciélagos en la sede, especialmente en la oficina de

Coordinación de pasantía y en los baños de caballeros. Para ello, pueden emplearse

mallas de plástico o simplemente colocar los vidrios faltantes en las ventanas rotas

y/o arreglar defecto en el techo que permite la entrada de los murciélagos.

Es necesario llamar la atención sobre los problemas de salud pública asociados a la

presencia de animales vagabundos, especialmente perros, en el entorno próximo del

edificio de Turismo. La situación sanitaria de los perros suele ser bastante deficiente,

pudiendo ser frecuente sarnas, dermatofitosis (tiñas) y, en general otras,

enfermedades infecciosas: por lo tanto, la posibilidad de su transmisión a las

personas, además del daño que provocan por esparcimiento de basuras del recinto

universitario, el deterioro del paisaje, entre otras. En definitiva, es esencial para su

control, promover la tenencia responsable de estos animales por parte de las

Autoridades Publicas y Veterinarios Clínicos, es decir, concienciar a sus propietarios,

evitando el abandono y prohibiendo su alimentación en establecimientos públicos.

22

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26

APÉNDICE Nº1

UNIVERSIDAD DE ORIENTE

NÚCLEO BOLÍVAR

ESCUELA DE CIENCIAS DE LA SALUD “Dr. Francisco Battistini Casalta”

DEPARTAMENTO DE MICROBIOLOGÍA Y PARASITOLOGÍA.

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPAR EN EL ESTUDIO: PROYECTO 03/2013

Habiendo sido informado verbalmente del propósito del estudio: “INFECCIONES POR

Histoplasma capsulatum Y EL COMPLEJO Paracoccidioides spp EN LA SEDE 5 DE JULIO DE

LA UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL DE GUAYANA, CIUDAD BOLÍVAR. ESTADO

BOLÍVAR, VENEZUELA” doy mi consentimiento de forma voluntaria, para participar en el

mismo, el cual consiste en una evaluación clínica, toma de datos de interés epidemiológico y

administración de dos pruebas intradérmicas (Paracoccidioidina e Histoplasmina). En caso de

ser sintomático respiratorio, con síntomas de más de tres meses de evolución, entregaré una

muestra de esputo y me extraerán sangre venosa, para la búsqueda de micobacterias y

hongos patógenos primarios respectivamente. Sabiendo que las molestias que me

ocasionará son mínimas (punción intradérmica para las pruebas intradérmicas o punción

venosa, para obtener la muestra de sangre) y que tendré el beneficio de diagnóstico de

alguna de las enfermedades fúngicas o de la infección ocasionada Histoplasma capsulatum

y/o por el Complejo Paracoccidioides spp, si estas estuviesen presentes y/o por

micobacterias. Estoy consciente de que no recibiré ningún tipo de retribución económica por

mi participación en este estudio y que si resultase con una infección fúngica el resultado se

me dará a conocer de una manera oportuna y será sugerido el tratamiento específico.

Ciudad Bolívar, a los 5 días del mes Abril del año 2013.

Firma del sujeto en estudio Firma del Médico-Investigador

Firma del Testigo Firma del Testigo

27

APÉNDICE Nº2

UNIVERSIDAD DE ORIENTE

NÚCLEO BOLÍVAR

ESCUELA DE CIENCIAS DE LA SALUD “Dr. Francisco Battistini Casalta”

DEPARTAMENTO DE MICROBIOLOGÍA Y PARASITOLOGÍA

PROYECTO 02/2013

“INFECCIONES POR Histoplasma capsulatum Y EL COMPLEJO Paracoccidioides spp EN LA

SEDE 5 DE JULIO DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL DE GUAYANA, CIUDAD

BOLÍVAR. ESTADO BOLÍVAR, VENEZUELA”.

FICHA EPIDEMIOLÓGICA

Nº:_____________

Fecha:

Nombres y Apellidos:

_______________________________________________________________

CI. Nº: Sexo: Femenino: О Masculino: О

Edad: _______________

Urbanización en la que vive:

Parroquia: Municipio:

Dirección actual:

Ocupación Actual:

Estado Civil:

Tiempo en la sede (Jardín Botánico-5 de Julio)

PERMANENCIA EN la sede (días u horas):

Visita con frecuencia a la otra sede de la UNEG: Sí: О No: О

Cuantos días a la semana:

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ANTECEDENTES DE RIESGOS:

Contacto con animales: Sí: О No: О

Cuáles:________________________________________________________

Murciélagos Sí: О No: О

Palomas Sí: О No: О

Gallineros Sí О No О

Otros (especificar):_______________________________________________

Visitas a cuevas Si О No О

Cuáles?:

Visita campos, fundos o fincas, con frecuencia, donde existen aves Sí: О No: О

Visita campos, fundos o fincas con frecuencia, donde se realizan actividades agrícolas:

Sí: О No: О

Otros de importancia:

Presenta Fiebre: Sí: О No: О

Tiene Pérdida de peso: Sí: О No: О

MANIFESTACIONES CLÍNICAS ACTUALES:

Síntomas respiratorios (actuales): Sí О No О

Especificar:

(Tos, expectoración, disnea, fiebre, pérdida de peso, dolor torácico, adenopatías, lesiones en

piel, entre otros).

Antecedentes

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Diabetes: Sí О No О

HTA: Sí О No О Tensión arterial:_________________________________

Bronquitis crónica:_____________________________________

Asma Bronquial:__________________________________________

Consumo de alcohol: Sí О No О Especificar

Agricultor: _______________________________________________________

Fuma Sí О No О ________________________________________________

Masca Chimó:____________________________________________________

ENFERMEDAD ACTUAL:

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:

Resultados: Estudio de esputo (KOH, Z-N, Giemsa o Grocott) (Aplica solo en caso de tos y

expectoración en el momento del estsudio)

Responsable

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Foto Nº1. Pintura deterioradas en las paredes, con colores verde-amarillo en el Aula A-18.

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Foto Nº2. Pintura deterioradas en las paredes, con colores variables de blanco, beige y

marrones en el Aula A-21.

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Foto Nº 3. Plumas de palomas y excretas de las mismas en la parte superior de las aulas 21.

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21.

Foto Nº4. Plumas de palomas y excretas de las mismas en la parte superior del aula A-18.