INFECCIONES ENDEMICAS EN PAISES DE ORIGENUn Enfoque Práctico

Dra. Yasna Alarcón V.

Hosp. Dr. Sótero Del Río

Hosp. Del Trabajador - ACHS

http://www.extranjeria.gob.cl/estadisticas-migratorias/

1 23 4 56 78

1. PERU

2. COLOMBIA

3. BOLIVIA

4. VENEZUELA

5. HAITI

6. ARGENTINA

7. ECUADOR

8. R. DOMINICANA

MIGRACION EN CHILEPrincipales Países de Origen

¿Cuál es el real “riesgo” en salud que implica la llegada de migrantes?- Salud Pública (¿?)- Salud Individual (¿?)

Recomendaciones para la clasificación y reconocimiento de los migrantes a su llegada.

NO se recomienda realizar screening de salud obligatorio a refugiados y migrantes.

• No hay pruebas concluyentes de que ello sea beneficioso ni costo eficaz.

• Genera ansiedad en refugiados, migrantes y la comunidad en general.

Asegurar acceso a salud:

• Enfermedades transmisibles y no transmisibles.

• Respetando los derechos humanos y la dignidad de los migrantes.

• Independientemente de su estado jurídico, como parte de la cobertura sanitaria universal.

La condición de salud nunca deberá usarse como justificación para expulsión del país.

No existe relación sistemática entre la migración de importación de Enf. Infecciosas.

• Los refugiados y los migrantes están expuestos principalmente a las enfermedades infecciosas comunes.

• El riesgo de que algún agente infeccioso exótico se importe es sumamente bajo y, de suceder, afecta tanto a viajeros habituales como a

refugiados o migrantes.

International Migration, Health and Human Rights- WHO – IOM 2006OMS Feb 2017

EL riesgo será equivalente al de sus países de origen.

Infecciones Endémicas según Presentación Clínica:

1. Sd Febril • CON exantema

• SIN exantema

2. Sd Diarreico

3. Infección Respiratoria

4. Piel y Mucosas

5. Ocular

6. SNC

7. Resistencia bacteriana

B.B.Booth Unusual cause of recurrent fever after travel in South America. IDCases 2015

Sd Febril – Dg Diferenciales: P de incubación

• Migrante que ha llegado recientemente.• Viajes a visitar familiares.• Ruta de migración.

1a. Síndrome Febril CON Exantema

ARBOVIRUS:

• Dengue

• Zika

• Chikungunya

• Fiebre Amarilla (2018: Brasil (920, ✞300), Perú(22))

VIRUS

• Otras fiebres hemorrágicas (Arenavirus)• (Junín (Arg), Machupo(Bol), Guaranito (Vzla), Sabiá(Bra),

Pichinde (Col)…)

• Sarampión

• Rubeola

BACTERIAS• Fiebre Tifoidea • Rickettsiosis• Tifus de los matorrales

PARASITOS• Esquistosomiasis Ag = Fiebre de Katayama (4 – 8 sem post expo)

• Brasil: S. Mansonii (unico país con casos tratados cr en LatAm)

HONGOS• Coccidiomicosis ( Infecc ag: “Fiebre del Valle” )

• Erupción cutánea mediada por complejos inmunes.CMAJ. 2014 May 13; 186(8): E293–E294.

Descartar causas comunes:• VIH• Sifilis 2ria• Meningococcemia…

NEJM 2016

CRONICA: Huevos granulomas

DENGUE

PHAO - OMS

J Infect Public Health. 2018 Apr 26.

CHIKUNGUNYA ZIKA

Azeredo EL, dos Santos Fb et al. Clinical and Laboratory Profile of Zika and Dengue Infected Patients: Lessons Learned From the Co-circulation of Dengue, Zika and Chikungunya in Brazil. PLOS Currents Outbreaks. 2018 Feb 15

Signos y Síntomas

DENGUE ZIKA

CHIKUNGUNYA

ZIKA80% casos asintomáticos.

Zika Virus Trafficking and Interactions in the Human Male Reproductive Tract Pathogens 2018, 7(2), 51

73% de los casos sintomáticos tienen presencia de ZKV en semen a los 7 días.Casos asintomáticos tb excretan virus en semen.Puede perdurar hasta 6 meses, con CV que van en disminución. (50.000 --> 10.000 a 1.000 copias/ml)

JAMA Pediatr. 2017 March 01; 171(3): 288–295.

Sd Zika Congénito

Alt Morfología craneal

Anomalías cerebrales

Anomalías oculares

Artrogriposis, pie Bott

Secuelas neurologicas

Cuadro pudiese no tener relación temporal típica, al viaje.

2018 Casos / Confirmados Importados Fallecidos

Argentina 3 2

Brasil 693 /103 57 2 Roraima, Amazonas

Colombia 21 14 0

Ecuador 3 1

Perú 2 0

Venezuela 904 2 Bolívar, Distrito Capital

SARAMPION

2018: Brote

Venezuela 1.631 casos desde SE 26 2017.Casos exportados a países vecinos.

55 a Brasil14 a Colombia

OMS

1ra Dosis Sarampión – Rubeola - Parotiditis

OMS

*CHILE:- Nacidos entre 1971 y 1981, no

recibieron esquema de vacunación completo.

SARAMPIONPoblación susceptible

SARAMPION

N Engl J Med 2015; 372:2217

- Rash 10 - 14d post exposición.- 3 – 5 días dps del inicio fiebre.- Maculas, pápulas confluentes.- Progresión cefalodaudal.- Compromiso palmoplantar.- 5-7 días de duración.

- Manchas de Koplik- 1 - 2 días después del rash- Duran 3 5 días- Patognomónicas (no spre ptes)

Fiebre, coriza y tos.

- Conjuntivitis- Faringitis- Linfadenopatías- Esplenomegalia- Leucopenia- Trombocitopenia

COMPLICACIONES: Otitis media, croup, neumonía, encefalitis. (niños < 5)Parto prematuro, aborto.

Precaución respiratoria. (N 95)

PLANINMUNIZACION

ADULTOS(Migrantes, Chilenos susceptibles)

Rickettsias

Abarca, Aproximación clínica y principales rickettsiosis transmitidas por garrapatas presentes en Latinoamérica Rev. chil. infectol. vol.31 Oct. 2014

Clin. Microbiol. Rev. 2013, 26(4):657

apat

óge

nas

Infecta citoplasma de células endoteliales = VASCULITIS INFECCIOSA- LOCAL (escara necrótica)- SISTEMICA edema, aumento permeabilidad vascular,

aumenta interacción endotelio-linfocitos, CID.

Probable sub diagnóstico en América Latina.

1b. Sd Febril SIN exantema

• Malaria

• Leishmaniasis visceral

• Absceso amebiano (E. Histolytica)

• Difteria

• Bartonella bacilliformis (Infecc ag = Fiebre de Oroya)

• Filariasis linfática (Hispaniola) • Fiebre y linfadenitis. Asintomáticos. Eosinofilia.

• Leptospirosis

• Fasciolasis aguda

• Brucellosis

MALARIA

MALARIA

World Malaria Report 2017 - WHO

Malariae

S

Malaria. Lancet. 2018 Apr 21;391(10130):1608-1621

Parasitemia como criterio de severidad:- Zona endémica >10%- No endémica > 2%

Fiebre sin rash. Resto de presentación clínica puede ser MUY variada.

MALARIA

América Latina P falciparum P vivax

P de incubación 7 – 10 días 10 – 14 días

Inicio síntomas 98% en los 3 primeros meses Hasta 1 año (Hipnozoitos)

GR que parasitaTODOS

(Gran Parasitemia, secuestro capilar, shock)

Solo reticulocitos(Parasitemia max 1%)

Sensibilidad a cloroquina (s) solo en La Hispaniola sensible

Sensibilidad a derivadosde Artemisina

Sensible Sensible

MIGRANTE, residente en Chilepor periodo largo, que visita zona endémica de origen, se comporta como no expuesto.

Leishmaniasis visceral (Kala - azar)

WHO

Cuadro puede presentarse meses dpsde la exposición.

Fiebre, baja de peso, CEGHepatoesplenomegaliaCitopenias

Sin compromiso cutáneo.

Oportunista en VIH

Amastigotes

NEJM 2003

Lutzomia spp.

L. chagasi

2. Síndrome Diarreico

• Entamoeba histolytica

• Strongiloides stercoralis

OTROS:

• Coccidios (Cryptosporodium, Ciclospora cayetanensis, Cystoisospora belli)

• Ciliados

• Balantidium coli

• Dientoameba fragilis

• Giardiasis

90% asintomáticos*, de los cuales 4-10% tendrán manifestaciones clínicas

progresivas en 1 año abscesos. (sin eosinofilia)

higiene

Gran citotoxicidad

MIGRANTES:Frente al hallazgo de quistes de Entamoeba spp. en deposiciones,

es imp hacer identificación de especie.Ej: E. dispar apatógena.

Strongyloides stercoralis

Puede ser a / hiposintomático o pasar años antes de manifestarse.(Subdiagnóstico)

Estudiar a contactos intradomiciliarios.

Sd Hiperinfección: HTLV1, Corticoides.MORTALIDAD ASOCIADA

4. 2 tipos de ciclo:a. Suelob. Reingreso

perianal alta carga parasitaria

1. Ingreso a través de piel indemne.“Larva currens”

3. Se aloja en Intestino delgado

2. Ciclo de Loos

N Engl J Med 2014; 371:1051-1060

Hospital Clinic, University of Barcelona, from July 2004 to July2007

Strongyloides stercoralis

23 migrantes

1 a 6 años en España

Motivoexamen

Eosinofilia muchas veces ausente En casos severos o IS.

50% asintomáticos

3. Infecciones Respiratorias

BACTERIAS

• Difteria

• Ántrax

• TBC

HONGOS

• Histoplasmosis

• Coccidiomicosis

PARASITOS

• Paragonimus

Clin Microbiol Rev. 2012 Oct;25(4):649-60

Difteria

N Engl J Med 2013; 369:1544 DOI: 10.1056/NEJMicm1309222

Bull neck

AM: Vacunación incompleta

FiebreOdinofagiaDificultad respiratoria.Aspecto séptico.

COMPLICACIONES: por toxinaBradicardia nodal, descenso ST, inversión T

Dg: Cultivo

Tto: Peni + antitoxina diftérica.

DIFTERIACUTANEA

Corynebacterium diphtheriae

NEJM

Difteria – Situación epidemiológica en America

BROTE VENEZUELA 2017 - 2018 LA HISPANIOLA

PLANINMUNIZACION

ADULTOS(Migrantes, Chilenos susceptibles)

Difteria

3ra dosis DPT

HISTOPLAMOSIS

Reservorio: Guano de murciélagos y aves. (Cuevas)Zonas tropicales, subtropicales y templadas.Transmisión es por inhalación de micelio y microconidios.IMPORTANTE causa de infección oportunista en SIDA.

CLINICA:a) Histoplasmosis aguda

Asintomática. Flu-like, linfoadenopatia hiliar auto limitado.

b) Histoplasmosis crónica 10%Histoplasmosis pulmonar cavitaria (antec. EPOC: hemoptisis, CEG)Histoplasmosis pulmonar no cavitaria

a) Histoplasmosis Progresiva Diseminada a) AGUDA: Niños e IS (VIH). Adenopatias cervicales, hepatoesplenomegalia, fiebre.b) SUBAGUDA: Compromiso de órganosc) CRONICA: 50% Ulcera orofaringea indolora. Inmunocompetente.

Manual de Infecciones Fúngicas Sistémicas API 2015. N Engl J Med 1996; 334:700

Periodos asintomáticos Prolongados.

Aumento de casos Dg en zonas NO endémicas

J Travel Med 2011; 18: 26–33

J Travel Med 2009; 16: 258–

262

Experiencia de 10 años – España

HISTOPLASMOSIS

DISEMINADA

Principales Síntomas:

- Fiebre

- baja de peso

- síntomas respiratorios

- hepatoesplenomegalia

.

.

HISTOPLAMOSIS

Boletín Microbiológico Vol21: 77 – 84 2016

Coccidioidesimmitis

Coccidioidesposadasii

Coccidiomicosis Climas áridos y semiaridos.

FORMAS CLINICAS1. Infección primaria

60% asintomatica / NAC 1 a 3 sem post exposicion.

2. Nódulo pulmonar asintomático3. Coccidiomicosis diseminada

a) sin compromiso SNC (piel, huesos (columna), Articulaciones)b) CON compromiso SNC (Meningitis crónica eosinofilica)Manual de Infecciones Fúngicas Sistémicas API 2015. CDC

Paragonimus

N Engl J Med 2015; 373:e7

Colombia, Perú,

Ecuador, Venezuela

CUADRO CLINICOFase aguda:

Diarrea, dolor abdominalTos, dolor torácico (eos)

Fase Cr: (meses – años después)Fiebre, tos, hemoptisis, CEG

Cavernas pulm,

Viven en pares.

COMPROMISO:- Pulmonar- Extrapulmonar

Dg Dif: TBC

TREMATODO

Clin Microbiol Rev. 2012 Oct;25(4):649-60

CangrejoDe agua

dulce

Prepatencia: 30 días

Despommier. Enf Parasitarias 6ta Ed

4. Piel y Mucosas

BACTERIAS:• Difteria cutánea• Bartonella baciliformis Enf de Carrión: Verruga peruana

MICOBACTERIAS:• Lepra• Ulcera de buruli (sin casos recientes en América)

PARASITOS• Leishmaniasis cutánea / mucosa• Gnatostoma• Filariasis subcutanea --> Oncocercosis

HONGOS• Esporotricosis• Paracoccidiomicosis• Coccidiomicosis (papulas verrucosas o placas)

Rev. chil. infectol. vol.32 no.3.2015

Leishmaniasis Cutánea y mucocutanea

Lutzomia spp.

Despommier. Enf Parasitarias 6ta Ed Medscape

Lesion cutanea

Lesion cicatrizal

Lesion mucosa

Atlas de Enf Infecciosas 2011

Forma Aguda GRAVE: Fiebre de la Oroya (10 – 120d post expo Forma Crónica : Verruga peruana (hemangiomas nodulares)

Enfermedad de Carrión: Bartonella bacilliformisPerú, Ecuador y Colombia

MINSA PERU

Fase Ag: Infección de GR Verruga Peruana“Angiomatosis bacilar-like”

PLoS Negl Trop Dis. 2014 Jul; 8(7): e2919.

Lutzomia verrucarum

J Travel Med 2011; 18: 26–33

Bosques tropicales y subtropicales.

Agricultores de tabaco y café.

Periodos de latencia varían entre10 and 25 años.

Compromiso mucocutáneo es el mas frecuente (90% de los casos),

con importantes secuelas.

Otras formas clínicas: Pulmonar, suprarrenal, SNC, sistémico.

Paracoccidiomicosis

Rev. enferm. infecc. trop. v.1 n.1 Santa Cruz 2009

5. OCULAR

• Oncocercosis = “Ceguera de los Ríos” (Filariasis Subcutánea)

• Queratitis

• Corioretinitis

• Neuritis óptica

• Ceguera corneal

LATINOAMERICA

Originalmente había 13 focos de oncocercosis en seis países:

Brasil, Colombia, Ecuador, Guatemala, Mexico y Venezuela.

Gran éxito de los programas de eliminación:

- La población en riesgo es solo 5% de la población en riesgo

inicial

- Un solo foco compartido entre Brasil y Venezuela.

6. SNC

BACTERIAS

• Rickettsiosis

VIRUS

• West Nile Virus

• (Casos humanos c/ compromiso cerebral: Haití, Cuba, Argentina 2006)

PARASITOS

• Amebas de vida libre

• Malaria por P. falciparum

• Paragonimiasis (2da ubicación mas frecuente)

• Esquistosomiasis del SNC (raro)

HONGOS• Histoplasmosis diseminada con compromiso SNC

• Coccidiomicosis diseminada con compromiso SNC1. Meningitis eosinofílica (curso crónico)2. Mortalidad 90% tras 1 año sin tto. (hidrocefalia)

• Criptococus gatti• Afecta a inmunocompetentes.• Criptococomas mas frec (tto prolongados)

Deborah J. Springer and Vishnu Chaturvedi. Projecting Global Occurrence of Cryptococcus gattii. Emerging Infectious Diseases Vol. 16, No.1, January 2010.

J Infect Dis. 2017 Feb 15; 215(Suppl 1): S28–S36

7. Resistencia bacteriana

• Se recomienda efectuar una clasificación poco después de su llegada para detectar problemas de salud.

• Acceso a diagnóstico y tratamiento adecuados.

• Garantizar atención de salud especialmente a niños, embarazadas y edad avanzada.

• Medidas de prevención (Ej: vacunas)

• Promover la cooperación bilateral y multilateral con relación a la salud de las personas migrantes, entre todos los países

que participan en el proceso de la migración.

Recomendaciones para la clasificación y reconocimiento de los migrantes a su llegada.

International Migration, Health and Human Rights- WHO – IOM 2006OMS Feb 2017

Algunos implican un riesgo para la salud pública.*TB, TB-MDR, Sarampión, Difteria, Resistencia bacteriana.

Riesgo al personal de laboratorio.(Histoplasmosis, coccidiomicosis)

Muchos no son transmisibles sin la presencia del vector.

Riesgo individual para el propio migrante.

Desafíos diagnósticos.

Métodos diagnósticos poco habituales.

Tratamientos de difícil acceso.

Retrasos en los diagnósticos y tratamientos.

CONCLUSIONES

Gracias